Frontotemporal demens kjennetegn, diagnostikk og behandlingstiltak 1

Transkript

1 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING PÅRØRENDEREAKSJONER 1 ARTIKLER Frontotemporal demens kjennetegn, diagnostikk og behandlingstiltak 1 Arvid Skjerve 1 og Leif Brenne 2 1 Institutt for klinisk psykologi, Universitetet i Bergen. 2 Privatpraksis, Bergen Frontotemporal dementia characteristics, diagnostics and treatment Degenerative frontotemporal dementia (FTD) is the second most common form of dementia occurring before 65 years of age. Nevertheless, it remains underdiagnosed in clinical practice. Symptoms are characterised by insidious onset of severe change of behaviour and personality and represent a significant burden to the patient s family. The initial stage or mild FTD may be difficult to differentiate from other dementia conditions and non-organic psychiatric disorders. The early diagnosis of FTD depends primarily on the progressive development of specific behavioural symptoms. Rating scales such as the Frontal Behavioral Inventory may be useful together with neuropsychological testing and neuroimaging techniques. Treatment may help to reduce behavioural symptoms. However it cannot prevent development of FTD or delay its progression. Innledning Frontotemporal demens (FTD) er en samlebetegnelse for en gruppe fokale degenerative tilstander som omfatter frontallappen og temporallappen (Neary et al., 1998). FTD er sjelden, og rammer fortrinnsvis i alderen år. Tidlige kjennetegn er omfattende og alvorlige endringer i atferd og væremåte. FTD er sannsynligvis i stor grad underdiagnostisert, og mange pasienter med FTD utredes aldri for demens på grunn av de dominerende atferdsmessige og psykiatriske symptomene (Miller, 2001). FDT og annen tidlig debuterende demens medfører stor og langvarig belastning på den FTD-rammedes familie (Harvey, 1998; Luscombe, Brodaty & Freeth, 1998). Pårørende rapporterer om høy grad av usikkerhet og frustrasjon, ikke minst fordi det 1 Takk til Knut Engedal for råd i forbindelse med manuskriptarbeidet. vanligvis går mange år før korrekt diagnose blir stilt. Spesielt barna vil oppleve mor eller fars endringer i væremåte og personlighet som vanskelig og uforståelig. Tidlig diagnostikk er av sentral betydning for å unngå feilbehandling og for å utarbeide behandlings- og hjelpetiltak, og dermed redusere den belastningen som pasienten og familien vil oppleve. Dette forutsetter at pasienten blir tilstrekkelig utredet og diagnostisert. En tidlig henvisning fra f.eks. primærlege vil være viktig for tidligst mulig diagnostisering. Psykologer vil kunne møte FTD som diagnostisk uklare tilstander innen psykisk helsevern for voksne og eldre, eller ved hukommelsesklinikker og nevrologiske poliklinikker. Målet med denne artikkelen er å gi en oversikt over hva vi i dag vet om forekomst, kjennetegn og årsaker til FTD, og hvilke metoder som kan benyttes i diagnostisering av begynnende FTD. Historikk Det har lenge vært kjent at degenerative skader bilateralt i frontallappen og temporallappen gir et karakteristisk symptombilde preget av atferdsendringer. Arnold Pick beskrev for over 100 år siden denne typen lidelse, og observerte samtidig særpregede nevropatologiske endringer som ble kalt Pickceller (se Miller, Boone, Geschwind & Wilhelmsen, 1999). Tilstanden ble etter hvert kalt Picks sykdom. Det var ikke før på 1980-tallet at en for alvor begynte å se nærmere på andre degenerative tilstander med samme atrofi-utbredelse, disse var inntil da ansett som varianter av Alzheimers sykdom. Systematiske obduksjonsundersøkelser gjort blant annet i Lund og Manchester viste overraskende nok at de fleste personer med frontotemporal degenerasjon ikke hadde Pick-celle forandringer, og heller ikke forandringer som sees ved Alzheimers sykdom. På bakgrunn av undersøkelsene utarbeidet forskningsmiljøene kliniske og nevropatologiske krite-

2 2 SKJERVE, BRENNE TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING rier for FTD (The Lund and Manchester Groups, 1994; revidert i Neary et al., 1998). Internasjonalt er det nå vanlig å benytte Manchester og Lund kriteriene for å beskrive frontotemporal degenerasjon med og uten Pick-celler. Picks sykdom blir derfor å forstå som en undergruppe av FTD. Med unntak av Picks sykdom er FTD ikke inkludert i DSM-IV eller ICD-10 (American Psychiatric Association, 1994; World Health Organization, 1992). Kliniske karakteristika Forekomst FTD er den nest hyppigste etter Alzheimers sykdom av tidlig debuterende demenstilstander (før fylte 65 år), og en antar at de utgjør opptil 25% av disse tilfellene (Snowden, Neary & Mann, 2002). I en engelsk undersøkelse fant en at FTD utgjorde 8% av demenstilfellene hos eldre hjemmeboende personer som var 65 år eller eldre, mens Alzheimers sykdom, vaskulær demens og demens ved Lewy legme sykdom utgjorde henholdsvis 31%, 22% og 11% (Stevens et al., 2002). I en annen engelsk undersøkelse var prevalensen 15 per i aldersgruppen år (Ratnavalli, Brayne, Dawson & Hodges, 2002). Denne undersøkelsen fant en høy overrepresentasjon av menn i gruppen med FTD (14:3), mens tidligere funn tyder på at det ikke er forskjell i forekomst mellom kvinner og menn. Det er knyttet usikkerhet til forekomst, og det er sannsynligvis geografiske variasjoner i forekomst på grunn av familiære FTD-tilfeller. Vi har ingen sikre forekomsttall fra Norge. Varigheten av FTD fra debut og frem til død varierer fra 3 til 20 år. Symptomer Kjernesymptomer er tidlige forandringer i atferd og væremåte, med reduksjon i kvaliteten av sosial og mellommenneskelig atferd, svekkelse i regulering av personlig atferd, emosjonell likegyldighet og tap av innsikt (The Lund and Manchester Groups, 1994; Neary et al., 1998), se Tabell 1. Atferden preges av impulsivitet, kritikkløshet og hemningsløshet. Hos noen er symptomene overaktivitet i tale og motorisk aktivitet, hos andre er passivitet og mangel på initiativ det mest fremtredende. Evnen til varme, empati, forståelse og sympati forsvinner. Personen har oftest heller ingen forståelse for at hun eller han har problemer og trenger hjelp. Dette kan resultere i at den FTD-rammede ikke ønsker å la seg undersøke av lege, til tross for gjentatte oppfordringer fra pårørende. Svekkelse i evne til sosial samhandling gjør det vanskelig å fungere i jobb og i familielivet, og i samfunnsliv ellers. Tabell 1. Kjernesymptomer og tilleggssymptomer ved FTD (Neary et al., 1998; oversatt av forfatterne) I Kjernesymptomer Snikende start og gradvis progresjon Tidlig reduksjon i sosial/mellommenneskelig atferd Tidlig svekkelse i regulering av personlig atferd Tidlig emosjonell likegyldighet Tidlig tap av innsikt II. Tilleggssymptomer A Atferdsmessig forstyrrelse: (1) Redusert evne til å utføre personlig hygiene og stell; (2) Mental rigiditet og infleksibilitet; (3) Distraherbarhet og redusert utholdenhet; (4) Hyperoralitet og endring i kostvaner; (5) Perseverende og stereotyp atferd; (6) Utnyttende atferd B Tale og språk: (1) Endret taleproduksjon: (a) redusert spontanitet og sparsommelig tale, (b) talepress; (2) Stereotyp tale; (3) Ekkolalia; (4) Perseverasjon; (5) Mutisme C Fysiske tegn: (1) Primitive reflekser; (2) Inkontinens; (3) Akinesi, rigiditet og tremor; (4) Lavt og labilt blodtrykk D Undersøkelser: (1) Nevropsykologi: signifikant svekket frontallappstester i fravær av alvorlig amnesi, afasi eller perseptuspatiell lidelse; (2) Elektroencefalografi: normal ved konvensjonell EEG tross klinisk sett åpenbar demens; (3) Nevroimaginære undersøkelser (strukturell og/eller funksjonell): fortrinnsvis frontal og/eller anterior temporal abnormalitet Kostvanene endres, med stort og ukritisk matinntak og preferanse for søtsaker. Ved mer fremskredet FTD kan gjentatte og stereotype handlingsmønstre forekomme, for eksempel tramping, klapping og humming. Tvangspreget atferd er ofte rapportert, for eksempel at personen ser gjentatte ganger på klokken, eller banker på veggen et visst antall ganger før hun eller han går inn i et rom. Det som synes å være karakteristisk er at atferden ikke knyttes til angst eller angst-reduksjon (Snowden et al., 2002). Stereotyp undersøkelsesatferd av objekter er vanlig. Svekkelse i taleproduksjon sees ved at talen blir mindre detaljert, tiltagende «hakkete» og uten flyt, og personen blir etter hvert stum. Nevrologiske symptomer omfatter primitive reflekser, men sjelden andre symptomer i en tidlig fase. Senere sees til dels alvorlig motorisk symptomer. I følge kriteriene vil tidlige kognitive symptomer omfatter svekkelse i oppmerksomhet, evne til abstraksjon, og svekkelse i evne til å endre mentale løsningsstrategier. Perseptuelle og visuospatielle funksjoner og hukommelsesfunksjoner er ofte godt bevart selv ved langt fremskredet FTD. Rutinemessig EEG (electroencephalografi) er normal, og

3 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING PÅRØRENDEREAKSJONER 3 strukturell og funksjonell billeddiagnostikk viser frontal og temporal abnormalitet bilateralt. Nevropatologi Nevropatologiske endringer ved FTD omfatter atrofi enten med såkalte mikrovakuolare endringer, eller med Pick-endringer. Atrofi viser seg i store kortikale nerveceller i frontallappen og i fremre/ nedre del av temporallappen og celler i striatum. Skadene ved FTD omfatter i liten grad hippocampus, til forskjell fra Alzheimers sykdom der skader oppstår tidlig i dette området. Nevrokjemiske endringer omfatter det serotonerge systemet, men det er ikke påvist endringer i det kolinerge systemet, slik som ved Alzheimers sykdom, og heller ikke i det noradrenerge eller dopaminerge systemet (Yang & Schmitt, 2001). Ulike atferdssyndromer av FTD er kjent, og det er vanlig å dele atferdstypene ved FTD inn i følgende: 1) en disinhiberende eller pseudo-psykotisk variant preget av manglende impulskontroll, motorisk og verbal hyperaktivitet og svekkelse i sosiale ferdigheter; 2) apatisk eller pseudo-depressiv variant som preges av hypoaktivitet, apati, rigiditet og perseverasjon; og 3) en variant preget av stereotyp atferd (Snowdon et al., 2002). En finner at disse ulike syndromene kan knyttes til skadeutbredelse. Variasjoner i hemisfære-dominans sees også. Undersøkelser av personer med FTD med fortrinnsvis høyre versus venstre side degenerasjon, viser at sosiale atferdssymptomer er hyppigere hos dem med overvekt av skade i høyre hemisfære (Mychack, Kramer, Boone & Miller, 2001). I Lund- Manchester-kriteriene er to syndromer beskrevet med de samme celle-endringene som FTD (dvs. mikrovakuolare eller Pick-endringer), men med en noe annen atrofi-utbredelse (Neary et al., 1998). Dette gjelder semantisk demens og progressiv ikkeflytende afasi. Tilstandene kjennetegnes ved svekkelse i begrepsforståelse og språksvikt av mer global art og er sjeldne. Årsaksfaktorer Genetiske faktorer er viktige som årsak til FTD (Lovestone et al., 2002; Snowden et al., 2002). Det er rapportert om familiær FTD i 40 50% av tilfellene. Genetiske studier viser at FTD kan knyttes til kromosom 17 i noen familier med autosomal dominant arvemønster. Mutasjoner i tau-genet er blitt påvist i noen tilfeller av FTD, men på langt nær alle. I andre tilfeller har en knyttet FTD til kromosom 3 og 9. Det er diskutert om hvorvidt FTD har felles årsaksmekanismer, eller om det er snakk om forskjellige og uavhengige tilstander. Det er ikke funnet miljøfaktorer som kan øke eller minske risikoen for FTD. Diagnostikk Diagnostikk av FTD innebærer bred kartlegging som krever tverrfaglig spesialistkompetanse. I avsnittene under beskrives fremgangsmåter for diagnostisk utredning. Kartlegging av atferd Av FTD-kriteriene er det atferdsmessige symptomer som best skiller mellom personer med og uten FTD (Bathgate, Snowden, Varma, Blackshaw & Neary, 2001). I et klinisk intervju med pårørende vil det være viktig å få kartlagt disse symptomene. Samtale med pasienten og observasjon vil også være nødvendig for å få et best mulig inntrykk av atferd. Atferdskriteriene i Neary et al. (1998) i Tabell 1 kan brukes som sjekkliste, og det er også utviklet strukturerte skalaer til dette formålet. Et eksempel på en slik skala er Frontal Behavioral Inventory (FBI) (Kertesz, Davidson & Fox, 1997). Skalaen er oversatt til norsk og gjengis i Tabell 2. FBI baseres på opplysninger fra pårørende, og har 24 ledd som hver beskriver ulike symptomer. I en undersøkelse av 108 pasienter ved en nevrologisk klinikk kunne en ved hjelp av skalaen klassifisere 93% av personer med FTD i et utvalg bestående av personer med FTD, andre demensformer og depresjon (Kertesz, Nadkarni, Davidson & Thomas, 2000). Interraterreliabilitet var tilfredsstillende høy (Cohens kappa.90). De leddene som fikk høyest skåre i FTD-gruppen var perseverasjon (ledd 12), likegyldighet (ledd 3), upassende atferd (ledd 16) og tap av innsikt (ledd 9). Forfatterne av skalaen anbefaler en «cutoff»-skåre på 27 for FTD. Alle med Alzheimers sykdom og de fleste med depresjon hadde skåre på under 24 poeng i undersøkelsen. Nevropsykologi Nevropsykologiske kjennetegn ved FTD er godt beskrevet (se f.eks. Pasquier, 1999; Rahmann, Sahakian, Hodges, Rogers, & Robbins, 1999; Sungaila & Crockett, 1993). Som en tommelfingerregel kan en si at det ved FTD er markert svekkelse i tester på frontal eksekutiv funksjon (for eksempel Ordflyttester, Wisconsin Card Sorting Test og Trail Making Test del B), mens en finner mindre svek-

4 4 SKJERVE, BRENNE TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING Tabell 2. Frontal Behavioral Inventory (FBI) (Kertesz, Davidson & Fox, 1997) Oversatt av Christel Wootton, Leif Brenne og Arvid Skjerve. Etter tillatelse fra dr. Andrew Kertesz. Forklar omsorgsgiver at du ønsker opplysninger om endringer i atferd eller personlighet. Still spørsmålene uten at pasienten er tilstede. Utdyp spørsmålene om nødvendig. Spør om grad av atferdsendring, og sett en skåre i samsvar med følgende: 0 = ingen, 1 = mild, av og til, 2 = moderat, 3 = alvorlig, mesteparten av tiden. 1. Apati: Har hun/han mistet interesse for venner eller daglige aktiviteter? 2. Initiativløshet: Begynner hun/han på noe på egen hånd, eller må hun/han fortelles hva som skal gjøres? 3. Likegyldighet, emosjonell avflating: Reagerer hun/han på lykkelige eller triste hendelser like mye som før, eller har hun/han mistet evnen til å reagere med følelser? 4. Manglende fleksibilitet/ubøyelighet: Kan hun/han ombestemme seg og begrunne endringen, eller virker hun/han sta eller rigid i måten å tenke på for tiden? 5. Konkret: Tolker hun/han det som blir sagt på en passende måte, eller velger hun/han bare å forstå den konkrete måten å tolke det som blir sagt? 6. Forsømming av seg selv/personlig neglekt: Ivaretar hun/han personlig hygiene og utseende som vanlig? 7. Manglende evne til å organisere aktiviteter: Kan hun/han planlegge og organisere komplekse aktiviteter, eller blir hun/han lett distrahert, gir opp, eller er ute av stand til å fullføre et gjøremål? 8. Uoppmerksomhet: Følger hun/han med på hva som foregår, eller ser hun/han ut til å miste sammenhengen i det som skjer, eller lar være å følge med i det hele tatt? 9. Tap av innsikt: Er hun/han oppmerksom på noen problemer eller forandringer, eller ser hun/han ut til å ikke være klar over dem, eller benekte dem når de blir diskutert? 10. Redusert taleflyt: Snakker hun/han som før, eller har mengden tale blitt merkbart redusert? 11. Verbal apraksi: Har hun/han snakket klart og tydelig, eller har hun/han gjort feil når hun/han snakker? Er uttalen utydelig eller er det nøling? 12. Perseverasjon: Gjentar eller persevererer hun/han handlinger eller kommentarer? 13. Irritabilitet: Har hun/han vært irritabel eller hatt hissig temperament, eller reagerer hun/han på belastninger, stress eller frustrasjon på samme måte som før? 14. Overdreven spøking: Har hun/han overdrevet med spøking, spøkt på en støtende måte, eller til upassende tid? 15. Dårlig vurderingsevne: Har hun/han hatt god vurderingsevne i forhold til beslutninger eller i forhold til bilkjøring, eller har hun/han oppført seg uansvarlig, neglisjerende, eller hatt dårlig vurderingsevne? 16. Upassende atferd: Har hun/han fulgt sosiale regler eller har hun/han gått over grensen for hva som er akseptabelt i ord eller handling? Har hun/han vært uforskammet eller barnslig? 17. Impulsivitet: Har hun/han gjort eller sagt noe uten å tenke over konsekvensene, ut fra øyeblikks innfall? 18. Rastløshet: Har hun/han vært rastløs eller hyperaktiv, eller er aktivitetsnivået normalt? 19. Aggresjon: Har hun/han vært aggressiv, eller ropt til noen eller fysisk skadet dem? 20. Hyperoralitet: Har hun/han drukket mer enn vanlig, spist mye av det som er tilgjengelig, eller endatil puttet objekter i munnen? 21. Hyperseksualitet: Har hans/hennes seksuelle atferd vært uvanlig eller overdreven? 22. Eksplorerende atferd: Ser hun/han ut til å ha behov for å berøre, føle på, undersøke, eller plukke opp objekter innen rekkevidde og synsfelt? 23. Inkontinens: Har hun/han mistet kontroll med vannlating/avføring (omfatter ikke somatisk sykdom som urinveisinfeksjon eller immobilitet)? 24. Vansker med å bruke hendene: Har hun/han problemer med å bruke en av hendene sine, og forstyrrer det den andre hånden (gjelder ikke ved leddgikt/artritt, skade, lammelse osv.)? Totalskåre:

5 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING PÅRØRENDEREAKSJONER 5 kelse på tester på hukommelse, språktester og visuospatiale tester. Tester på frontal eksekutiv funksjon er sensitive for perseverasjon og vansker med å hemme overlærte responser, manglende evne til å endre handlingsmønster når det er mest hensiktsmessig, og ellers vansker med å organisere og sekvensiere en handling. Prestasjoner på evnetester som WAIS er som oftest innen normalområdet ved mild FTD, og det er vanligvis ingen forskjell i prestasjoner på verbal- og utføringsdelen på WAIS. Screeningtesten Mini-Mental Status (MMS) vil være normal. I noen tilfeller sees reduksjon i testprestasjoner for hukommelse, språk eller visuospatiale tester, men svekkelse kan da være sekundær i forhold til manglende oppmerksomhet og bekymringsløs unøyaktighet. Det er også påvist at variabiliteten i test-resultatene vil være større når det gjelder fluktuasjon over tid og fra person til person, sammenlignet med f.eks. Alzheimers sykdom (Murtha, Cismaru, Waechter, & Chertkow, 2002). Test-resultatene er ofte uoverenstemmende, dvs. i noen tilfeller gjør personer med FTD det svært dårlig selv på enkle test-ledd, og andre ganger klarer hun eller han vanskelige oppgaver. I mange tilfeller vil det være vanskelig å gjennomføre en mer omfattende nevropsykologisk undersøkelse på grunn av manglende utholdenhet og manglende motivasjon. Denne typen test-atferd vil imidlertid gi viktig informasjon i forbindelse med diagnostisering (Smeding & de Koning, 2000). Bildediagnostikk og EEG Strukturelle endringer målt med MR (magnetisk resonans), og funksjonelle endringer målt med SPECT (singel photon emission computerized tomography) og rcbf (regional cerebral blood flow) er viktig i diagnostisering av FTD (Larsson et al., 2000; Warkentin & Passant, 1997). Noen undersøkelser tyder på at MR og SPECT har lav sensitivitet ved tidlige FTD-endringer (Gregory, Serra- Mestres & Hodges, 1999), så et negativt resultat trenger med andre ord ikke å utelukke FTD. Funksjonell MR (fmr) er lovende i forhold til demensdiagnostikk, men er i liten grad prøvd ut ved FTD. Som nevnt vil rutinemessig EEG være normal. Differensialdiagnostikk FTD eller Alzheimers sykdom? FTD kan forveksles med demens ved Alzheimers sykdom med tidlig debut. Det er viktig å skille dem fordi de to sykdomstypene krever ulik oppfølging miljømessig både i forholdt til pasienten selv og pårørende. Dessuten vil personer med FTD ikke ha nytte av demenslegemidler (kolinesterase-hemmere), og denne typen legemidler vil kunne øke de atferdsmessige symptomene (Miller, 2001). Flere studier har sammenlignet grupper med FTD og Alzheimers sykdom for å se i hvilke grad ulike parametre skiller mellom de to tilstandene. En undersøkelser så på Lund-Manchester-kriterienes evne til å klassifisere en gruppe med FTD (n = 30) versus en gruppe med Alzheimers sykdom (n = 30) (Rosen et al., 2002). Fem ulike kjennetegn atferdsforstyrrelser, hyperoralitet, akinesia, fravær av amnesi og fravær av perseptuell svikt klassifiserte FTD og Alzheimers sykdom korrekt i henholdsvis 93% og 97% av tilfellene. Når det gjelder å skille FTD og Alzheimers sykdom ut fra nevropsykologiske funn, må en sammenligne de to tilstandenes nevropsykologiske profiler. Generelt kan en si at eksekutiv svikt er tilstede ved mild demens ved Alzheimers sykdom, men mindre fremtredende enn hukommelsessvikt. Ved FTD sees eksekutiv svikt tidligere og i en mer alvorlig form sammenlignet med hukommelsessvikt. I en retrospektiv studie av Rascovsky et al. (2002) så en på testprestasjoner hos 14 personer med FTD og 28 med Alzheimers sykdom. Diagnose var bekreftet ved autopsi. FTD-gruppen presterte dårligere på eksekutive tester (ordflyt-tester) sammenlignet med Alzheimers sykdom-gruppen, men bedre på en hukommelsestest (deltest fra Mattis Dementia Rating Scale) og tester som primært er av visuospatial art (Terningmønster fra WAIS og Klokketegning-testen). Bildediagnostikk (MR, SPECT) blir i de fleste tilfellene avgjørende for å skille mellom FTD og Alzheimers sykdom. Volummåling av hippocampus har vært foreslått som en metode i forhold til å skille FTD og Alzheimers sykdom siden atrofi ikke omfatter hippocampus ved FTD, men dette synes å være et usikkert mål (Galton et al., 2001). EEG er normal ved FTD selv ved moderat demens i kontrast til tidlige ikke-spesifikke funn ved Alzheimers sykdom (Forstl et al., 1996). Nylig publiserte data tyder på at visse nevrofysiologiske mål (event-related evoked potential P300) skiller mellom personer med FTD og Alzheimers sykdom (Jimenez-Escrig et al., 2002), men det er for tidlig å si om det vil kunne være nyttig i klinisk-diagnostisk øyemed. FTD eller ikke-organisk psykisk lidelse? De særpregede atferdsmessige endringene, sammen med fravær av markerte kognitive endringer, har mange fellestrekk med ikke-organiske psykiske lidelser. Kasuistikker beskriver pasienter med FTD der tilstanden feilaktig ble diagnostisert som multippel personlig-

6 6 SKJERVE, BRENNE TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING het, uspesifisert dissosiativ lidelse, atypisk manisk lidelse og enkel schizofreni (Gregory, McKenna & Hodges, 1998; Stip, Cournoyer, Caramelli, Leouffre & Cournoyer, 1995). For eksempel har den nevropsykologiske profilen ved FTD og schizofreni mange fellestrekk med svekket frontal eksekutiv funksjon og oppmerksomhetssvikt, slik at differensiering blir vanskelig (Gregory et al., 1998). Bildediagnostikk vil som regel også her være avgjørende. Psykologens bidrag til den diagnostiske utredningen Som nevnt vil diagnostikk av FTD basere seg på en helhetlig og tverrfaglig vurdering. Det vil være naturlig at psykologen bidrar med nevropsykologisk testing og kartlegging av atferdssymptomer. Dersom en i løpet av den innledende utredningen får mistanke om FTD, kan følgende brukes for å bekrefte eller avkrefte mistanken: Frontal Behavioral Inventory (Kertesz et al., 1997) for atferdskartlegging. Nevropsykologiske tester som er sensitive for FTD, som ordflyt-tester (f.eks. Benton & Hamsher, 1976) og Wisconsin Card Sorting Test (Heaton, 1981). Merk at disse testene ikke er spesifikke for FTD da reduserte prestasjoner også sees ved f.eks. Alzheimers sykdom. Nevropsykologiske tester der en vil forvente at personer med mild FTD skårer innen normalområdet, samtidig som at personer med Alzheimers sykdom vanligvis har markert svikt i prestasjoner på testene, f.eks. Hopkins Verbal Learning Test (Brandt, 1991) og Terningmønster fra WAIS. I tilfeller der det fortsatt er usikkerhet om diagnose vil det være aktuelt å gå videre med mer omfattende nevropsykologisk testing, og eventuelt gjenta testing senere. Informasjonen fra testresultater må tolkes i lys av informasjon fra den øvrige tverrfaglige vurderingen som omfatter sykehistorie, somatisk utredning, bildediagnostikk, vurdering av instrumentell ADL («activities of daily living») og generell fungering i dagligliv og jobbsammenheng. Behandling En FTD-diagnose må følges opp med behandlingsog hjelpetiltak. Det finnes foreløpig ikke biologisk behandling for å hindre utvikling av FTD eller redusere progresjon. Selegiline (en monoamine oxidase-b hemmer) har nylig vist seg å bedre både atferdsmessige symptomer og kognitive funksjoner (Moretti et al. 2002), men det trengs mer forskning for å si noe mer sikkert om virkningen av dette medikamentet. Avdekking av mutasjoner i taugenet har øket forståelsen av årsaksmekanismer ved visse tilfeller av FTD og vil være viktig med tanke på fremtidig utvikling av behandlingsmetoder. Det vil være mulig å bruke genanalyse for å bekrefte en FTD-diagnose, men også med tanke på prediktiv testing, f.eks. ved familiære tilfeller av FTD (Lovestone et al., 2002). Impulsivitet, overspising, tvangspreget atferd og andre atferdssymptomer kan reduseres med serotonin-fremmende legemidler (SSRI) (Swartz, Miller, Darby & Schumann, 1997). Vrangforestillinger og hallusinasjoner kan reduseres ved såkalte annengenerasjons antipsykotika som har mindre tendens til å gi motoriske bivirkninger sammenlignet med tradisjonelle førstegenerasjons antipsykotika (Perry & Miller, 2001). Benzodiazepiner bør unngås da de kan virke mot sin hensikt i forhold til denne gruppen. Ikke-medikamentelle eller psykologiske tiltak vil i første rekke være indirekte i forhold til personen med FTD, gjennom oppfølging av familie og rådgiving til helsepersonell. Denne typen tiltak er i liten grad beskrevet i litteraturen, og vi kunne ikke finne systematiske evalueringsundersøkelser av slike tiltak. Basert på en kasuistikk og egne erfaringer med arbeid med denne pasientgruppen, vil vi i en annen artikkelen se nærmere på ikke-medikamentelle behandlings- og omsorgstiltak for personer med FTD og hvilke hjelp som vil være nyttig for familien (Brenne & Skjerve, i trykk).

7 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING PÅRØRENDEREAKSJONER 7 Referanser American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed). Washington, DC: APA. Bathgate, D., Snowden, J. S., Varma, A., Blackshaw, A., & Neary, D. (2001). Behaviour in frontotemporal dementia, Alzheimer s disease and vascular dementia. Acta Neurologica Scandinavica, 103, Benton, A. L., & Hamsher, K. (1976). Multilingual Aphasia Examination. Iowa City: University of Iowa. Brandt, J. (1991). The Hopkins Verbal Learning Test: Development of a new memory test with six equivalent forms. The Clinical Neuropsychologist, 5, Brenne, L., & Skjerve, A. (i trykk). Pårørendereaksjoner og behandlingstiltak ved frontotemporal demens. En kasuistikk. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Forstl, H., Besthorn, C., Hentschel, F., Geiger Kabisch, C., Sattel, H., & SchreiterGasser, U. (1996). Frontal lobe degeneration and Alzheimer s disease: A controlled study of clinical findings, volumetric brain changes and quantitative electroencephalography data. Dementia, 7, Galton, C. J., Gomez-Anson, B., Antoun, N., Scheltens, P., Patterson, K., Graves, M., Sahakian, B. J., & Hodges, J. R. (2001). Temporal lobe rating scale: Application to Alzheimer s disease and frontotemporal dementia. Journal for Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 70, Gregory, C. A., McKenna, P. J., & Hodges, J. R. (1998). Dementia of frontal type and simple schizophrenia: Two sides of the same coin? Neurocase, 4, 1-4. Gregory, C. A., Serra-Mestres, J., & Hodges, J. R. (1999). Early diagnosis of the frontal variant of frontotemporal dementia: How sensitive are standard neuroimaging and neuropsychological tests? Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Behavioral Neurology, 12, Harvey, R. J. (1998). Young onset dementia: Epidemiology, clinical symptoms, family burden, support and outcome. London: Dementia Research Group. Heaton, R. K. (1981). Wisconsin Card Sorting Test. Odessa: Psychological Assessment Resources. Jiminez-Escrig, A., Fernandez-Lorente, J., Herrero, A., Baron, M., Lousa, M., de Blas, G., & Gobernado, J. (2002). Event-related evoked potential P300 in frontotemporal dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 13, Kertesz, A., Davidson, W., & Fox, H. (1997). Frontal behavioral inventory: diagnostic criteria for frontal lobe dementia. Canadian Journal of Neurological Sciences, 24, Kertesz, A., Nadkarni, N., Davidson, W., & Thomas, A. W. (2000). The Frontal Behavioral Inventory in the differential diagnosis of frontotemporal dementia. Journal of the International Neuropsychological Society, 6, Larsson, E. M., Passant, U., Sundgren, P. C., Englund, E., Brun, A., Lindgren, A., & Gustafson, L. (2000). Magnetic resonance imaging and histopathology in dementia, clinically of frontotemporal type. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 11, Luscombe, G., Brodaty, H., & Freeth, S. (1998). Younger people with dementia: Diagnostic issues, effects on carers and use of services. International Journal of Geriatric Psychiatry, 13, Lovestone, S., Philpot, M., Connell, J., Lantos, P., Powell, J., Russ, C., & Anderton, B. (2002). Genetics, molecular biology, neuropathology and phenotype of frontal lobe dementia. British Journal of Psychiatry, 180, Miller, B. L. (2001). Pick s disease and frontotemporal dementias: Clinical and biological overview. Philadelphia: American Academy of Neurology. Miller, B. L., Boone, K., Geschwind, D., & Wilhelmsen, K. (1999). Pick s disease and frontotemporal dementias: Emerging clincial and molecular concepts. The Neurologist, 5, Moretti, R., Torre, P., Antonello, R. M., Cazzato, G., & Bava, A. (2002). Effects of selegiline on fronto-temporal dementia: A neuropsychological evaluation (Letter). International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, Murtha, S., Cismaru, R., Waechter, R., & Chertkow, H. (2002). Increased variability accompanies frontal lobe damage in dementia. Journal of the International Neuropsychological Society, 8, Mychack, P., Kramer, J. H., Boone, K. B., & Miller, B. L. (2001). The influence of right frontotemporal dysfunction on social behavior in frontotemporal dementia. Neurology, 56, S11-15.

8 8 SKJERVE, BRENNE TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING Neary, D., Snowden, J. S., Gustafson, L., Passant, U., Stuss, D., Black, S., Freedman, M., Kertesz, A., Robert, P. H., Albert, M., Boone, K., Miller, B. L., Cummings, J., & Benson, D. F. (1998). Frontotemporal lobar degeneration. A consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology, 51, Pasquier, F. (1999). Early diagnosis of dementia: Neuropsychology. Journal of Neurology, 246, Perry, R. J., & Miller, B. L. (2001). Behavior and treatment in frontotemporal dementia. Neurology, 56, S Rahmann, S., Sahakian, B. J., Hodges, J. R., Rogers, R. D., & Robbins, T.W. (1999). Specific cognitive deficits in mild frontal variant frontotemporal dementia. Brain, 122, Rascovsky, K., Salmon, D. P., Ho, G. J., Galasko, D., Peavy, G. M., Hansen, L. A., & Thal, L. J. (2002). Cognitive profiles in autopsy-confirmed frontotemporal dementia and AD. Neurology, 58, Ratnavalli, E., Brayne, C., Dawson, K., & Hodges, J. R. (2002). The prevalence of frontotemporal dementia. Neurology, 58, Rosen, H. J., Hartikainen, K. M., Jagust, W., Kramer, J. H., Reed, B. R., Cummings, J. L., Boone, K., Ellis, W., Miller C., & Miller, B. L. (2002). Utility of clinical criteria in differentiating frontotemporal lobar degeneration (FTLD) from AD. Neurology, 58, Smeding, H. M. M., & de Koning, I. (2000). Frontotemporal dementia and neuropsychology: The value of missing values. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 68, Snowden, J. S., Neary, D., & Mann, D. M. A. (2002). Frontotemporal dementia. British Journal of Psychiatry, 180, Stevens, T., Livingston, G., Kitchen, G., Manela, M, Walker, Z., & Katona, C. (2002). Islington study of dementia subtypes in the community. British Journal of Psychiatry, 180, Stip, E., Cournoyer, J., Caramelli, P., Leouffre, P., & Cournoyer, G. (1995). Misleading clinical picture due to frontal lobe dementia (Letter). International Journal of Geriatric Psychiatry, 10, Sungaila, P., & Crockett, D. J. (1993). Dementia and the frontal lobes. I R. W. Parks, & R. S. Wilson (Eds.), Neuropsychology of Alzheimer s disease and other dementias (ss ). Oxford: Oxford University Press. Swartz, J. R., Miller, B. L., Darby, A. L. & Schumann, S. (1997). Frontotemporal dementia: Treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. Journal of Clinical Psychiatry, 58, The Lund and Manchester Groups (1994). Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 57, Warkentin, S., & Passant, U. (1997). Functional imaging of the frontal lobes in organic dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 8, World Health Organization (1992). Tenth revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Geneva: WHO Yang, Y., & Schmitt, H. P. (2001). Frontotemporal dementia: Evidence for impairment of ascending serotoninergic but not noradrenergic innervation. Immunocytochemical and quantitative study using a graph method. Acta Neuropathologica, 101, Arvid Skjerve Institutt for klinisk psykologi, Poliklinikk for voksne og eldre, Christiesgt. 12, 5015 Bergen Tlf E-post Arvid.Skjerve@psykp.uib.no