Obduksjon. Forberedelse, gjennomføring og tilbakemelding

Transkript

1 1 Obduksjon Forberedelse, gjennomføring og tilbakemelding Ivar Skjåk Nordrum dr. med. Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, Det medisinske fakultet, NTNU Avdeling for patologi og medisinsk genetikk, St. Olavs Hospital Kurs TH : Obduksjon, dødsårsaker og ikke neoplastisk neuropatologi Trondheim Februar 2010

2 2 Foto: Harm-Gerd Blaas NTNU

3 3 Hvorfor obdusere? Kartlegge dødsårsaken Kartlegge andre forhold av betydning Kvalitetssikre diagnostikk og behandling Undervisning og forskning Korrektiv til dødsårsaksstatistikken

4 4 Stillebilde fra obduksjonsfilm (Nordrum/Eide)

5 5 Disposisjon 1. Læremidler 2. Forberedelse 3. Utvendig undersøkelse 4. Dødstidspunkt og postmortale forandringer 5. Inspeksjon og uttak. Organundersøkelse. Mål, vekt og snittuttak. Hjerte. 6. Demonstrasjon og rapportering

6 6 Læremidler

7 Ledsagende kompendium er tilgjengelig 7 Læremidler - film

8 30 april Læremidler Bøker

9 9 Læremidler Bøker

10 10 Læremidler - Bøker

11 11

12 12

13 13 Turku 1996

14 14 Læremidler - Steder Tor J. Eide Mike Kearney Nordlys 1990

15 15 Læremidler - Steder Charles S. Hirsch NYC Office of Chief Medical Examiner - Manhattan 2005

16 16 Læremidler - Kurs Sheffield 1988 Norge Obduksjon, dødsårsaker og ikke-neoplastisk neuropatologi (kurs holdt 1986, 1992, 1997 og 2010) Rettsmedisin for patologer 2010 (hvert 3. år) Utland The Sheffield Short Course on the Autopsy (årlig siden 1987) AFIP s Basic Forensic Pathology (hver høst)

17 17 Forberedelse

18 18 Foreberedelse 1. Opplæring av erfaren patolog bevarer en referansestandard. Fagansvarlig overlege? 2. Gjennomgang av rekvisisjon og klinisk journal sammen med superviserende overlege foran hver obduksjon (Standard prosedyre? Spesialtilpassing? Tilleggundersøkelse?) Problemstillingen gir strategien. Du må vite hva du skal se etter! Har du sett på relevante bilder? 3. Problemstillinger: a) Død på sykehus med entydig problemstilling, komplekst sykdomsbilde eller mulig komplikasjon til medisinsk prosedyre. b) Død utenfor sykehus som ikke blir rettslig obduksjon. c) Rettslige obduksjoner. 4. Målet er å sikre god kvalitet!

19 19

20 20 Utvendig undersøkelse

21 21 Kilde: Saukko P, Knight B. Knight s forensic pathology

22 22 Kilde: Saukko P, Knight B. Knight s forensic pathology

23 23 Kilde:

24 24 Datering av blåmerker Fargen endrer seg med tiden: blåfiolett blåbrun brungrønn grønn gul Gul farge tyder på at lesjonen er eldre enn 18 timer gammel. Makrofager med jernpigment sees først etter 2 døgn. Umulig å si om en blødning er ferskere enn 24 timer.

25 25 Fortil på øvre del av venstre legg er det en rekke uskarpt avgrensede opptil x cm store rødbrune misfargninger i huden svarende til ferske støtmerker, samt flere uregelmessig formede opp til x cm store hudavskrapninger hvor huden dels er rullet opp i overkant Foto: Nordrum

26 26 Foto: Nordrum

27 27 Forskjellen mellom sykehusobduksjon og rettslig obduksjon? To sider av samme sak. For å være en god rettspatolog må du kunne din patologi

28 28 Dødstidspunkt og postmortale forandringer

29 29 Kilde: Rognum TO (red). Lærebok i rettsmedisin

30 30 Tidlige postmortale forandringer Dødsflekker (postmortal hypostase, livores): Kommer vanligvis etter 0,5 til 2 timer Fiksert etter timer Dødsstivhet (rigor mortis): Kommer vanligvis 2-5 timer etter døden Maksimal timer etter døden Forsvinner gradvis etter 1 3 døgn Avkjøling (algor mortis): Romtemperatur etter ca. 1 døgn

31 31 Når inntrådte døden? Obs.: Tommelfingerregel!! Dersom kroppen varm og myk: mindre enn 3 timer siden Dersom kroppen varm og stiv: Dersom kroppen kald og stiv: Dersom kroppen kald og myk: 3 til 8 timer siden 8 til 36 timer siden over 36 timer siden

32 32 Døden inntrådte med 95 % sannsynlighet (eller i 95 av 100 tilfelle) for 7,5 12,5 timer (10 ± 2,5 t) forut for måletidspunktet Kilde: Henssge C et al: The estimation of the time since death in the early postmortem period. Arnold 2002.

33 33 Kalium (og hypoxantin) konsentrasjonen i øyevæske øker med postmortalt intervall. Den prediktive verdi er for svak til at konsentrasjonene kan brukes i enkelttilfelle til å fastslå dødstidspunktet med rimelig grad av sikkerhet Kilde: Lange Thomsen J (red): Nordisk lærebog i rettsmedicin. FADL 2008 Etter Madea et al. References for determining the time of death by potassium in vitrous humor. Forensic Sci Int. 1989; 40:

34 34 Inspeksjon og uttak Organundersøkelse Mål og vekt

35 35 = Morbid obesity Dersom 184 cm og: 65 kg = BMI kg = BMI kg = BMI 29, kg = BMI kg = BMI 38, kg = BMI 41,35

36 36 Hva må vi ta stilling til i vår obduksjonspraksis? 1. Hvordan vi skal ta ut organene og hvordan vi skal undersøke de? Skal vi undersøke alle? 2. Hvilke organer skal vi veie, hvordan og hvorfor? 3. Hvilke organer skal vi ta snitt fra, hvorledes og med hvilket formål?

37 37 Inspeksjon og uttak av organer 1. Før uttak: Inspeksjon. NB: Patologen begynner ikke arbeidet først når organblokka ligger på bordet. 2. Organene tas ut enten i en blokk (ad modum Letulle) eller i to blokker (hals/bryst og buk). NB: Det anbefales ikke å ta ut organene enkeltvis (ad modum Virchow) 3. Før blokkuttak anbefales: a)tarmene eksamineres in situ og tas ut. Skal de klippes opp? b) Testis tas ut via inguinalkanalen og undersøkes. Brystkjertlene skjæres i skiver fra innsiden. c) Hjertet kan med fordel inspiseres in situ før det tas ut. d) Hvordan er lungene tegn til emfysem?

38 38 Stillebilde fra obduksjonsfilm (Nordrum/Eide)

39 39 Stillebilde fra obduksjonsfilm (Nordrum/Eide)

40 40 Stillebilde fra obduksjonsfilm (Nordrum/Eide)

41 41 Hvilke organer skal vi undersøke? 1. Skal vi undersøke parathyroidea? Hva med hypofysen? Hva med femurmarg? Skal tarmene klippes opp? Klipper dere opp gallegangen? 2. Svar: Standard i Norge er vel at de tre førstenevnte organene ikke undersøkes med mindre sykehistorien tilsier det, eller at inspeksjon av tarm tilsier videre undersøkelse.

42 42 Om hjerte Dødsfall grunnet hjerte-kar sykdommer Dødsårsaker dødsfall hjerte/kar (46,3 % av alle dødsfall) Dødsårsaker dødsfall hjerte/kar (34,8 % av alle dødsfall) 2007 Ca er hjernekarsykdommer eller hjerneslag Nesten 4000 er annen hjertesykdom kode I30-I52 (Ikke iskemisk hjertesykdom)

43 43 Hjerte 1. Koronararteriene: a) Inspiser ostiene (normale avganger/forløp) b) Skjær karene på tvers (maks 5 mm tykke skiver) c) vurder stenosegrad (<1 mm lumen = signifikant stenose), se etter trombe/blødning i plakk og intramurale forløp. 2. Se for øvrig etter: trombe i auriklene, dilatasjon av venstre atrium, forandringer i fremre og bakre papillemuskel, om formen ovale er lukket. 3. Mål og vekt?: Aktuelle: a) hjertevekt b) omkrets av klaffer c) tykkelse av venstre ventrikkelvegg d) vekt av høyre og venstre ventrikkel.

44 44 Hjertevekter og mål 1. Hjertevekt: Hva er normalt?: a) 0,5 % av kroppsvekten? b) 300 g for menn, og 250 g for kvinner? c) Hjertevekten er en funksjon av bl.a. kjønn, høyde og vekt: Tabell i Finkbeiner: Mann 180 cm = 340 ± 40 g. Kvinne 180 cm = 300 ± 30 g 2. Tykkelse av venstre ventrikkelvegg: Er en funksjon av om hjertet har stoppet i systolen eller diastolen. Uegnet mål! 3. Høyre ventrikkel hypertrofi (hvv)? Fjern fettvev. Venstre ventrikkel (vv) inkluderer septum, mens høyre (hv) ikke gjør det. Dersom forholdet vv/hv er < 2/1 så er det tegn på hvv. (Foulton 1952)

45 45 Hjertevekt og mål

46 46 Hjertevekt

47 47 Forensic Sci Int Inklusjon: 684 rettslig obduksjoner som døde av skader med overlevelse < 1 time Ekskludert: De med makroskopiske og histologiske tegn til sykdom??????: De sier ikke noe om tidligere sykehistorie Resultat: Hjertevekt korrelerer positivt med BMI, alder, og hos menn med høyde

48 48

49 49 Anomal koronararterie

50 50 97% 89% 84% 84% 75% 50%

51 51 Patologi i hjertets ledningssystem AV-knutetumor Fibromuskulær dysplasi Foto: Nordrum

52 52 Myokarditt Lymfocytter + myocyte nekrose/degenerasjon Kilde:

53 53 Commotio cordis Kilde: Link MS et al. An experimental model of sudden death due to low-energy chest-wall impact (commotio cordis). N Engl J Med 1998; 338:

54 54 Organvekter Hvilke organer skal vi veie, hvordan og hvorfor? 1. Hvilke? Hjerne, thyroidea, hjerte, lunger, lever, milt og nyrer. 2. Hvordan? Hjerte veies etter oppklipping slik at det er tomt for blod. Lungene veies samlet eller hver for seg etter at hovedbronkiene er klippet i fra. 3. Hvorfor? Påvise sykdom (lungeødem, pneumoni, hjertehypertrofi etc). Referansemateriale.

55 55 Snittuttak (1/2) Hvilke organer skal vi ta snitt fra, hvorledes og med hvilket formål? 1. Royal College of Pathologists:.. from all major organs 2. Min erfaring: Hjerte, lunger, lever og nyrer pluss organer med oppgitt sykdom og/eller makroskopiske forandringer 3. Hvorledes? For eksempel fra ventrikkel septum: i frontalplanet, horisontalplanet eller sigittalplanet (obs kardiomyopati)?

56 56 Snittuttak (2/2) 4. Hvorfor? Stadfeste, dokumentere og tidfeste/presisere sykdom. Opplæring (referanseramme). 5. Hvor mange? Fra fire store lungelapper, et fra høyre ventrikkel og tre fra venstre ventrikkel merket, et fra lever, et fra hvert nyre? Skal den uerfarne i tillegg ta snitt fra thyroidea, milt, pankreas og binyre? Har man et program for biobanking? 5. Hvem skal skjære til/ legge vevet i blokker? Teknikeren eller obdusenten, eller skal man legge direkte i briketten?

57 57 Formalinfiksering og spesialundersøkelser (1/2) 1. Fiksere lungene? Perfusjonsfiksering ved emfysem og pneumokonioser? 2. Fiksere hjernen? Til obdusenten eller neuropatologen? Ved hvilke problemstillinger? 3. Fiksere hjerte? For uttak av hjertets ledningssystem. Ved koronarbypass kirurgi eller stenting etc. For bedre skjære Koronararteriene?

58 58 Formalinfiksering og spesialundersøkelser (2/2) 4. Pneumothorax? To metoder med kniv eller 50 kubikk sprøyte 5: Sjekk låvene ved tromboemboli til lungene? 6: Angiografi av koronararteriene?

59 59 Demonstrasjon, rapportering og dokumentasjon

60 60 Demonstrasjon 1. Gjennomgå funnene først med superviserende overlege 2. Skriv opp foreløpige dødsårsaker på tavla, og alle bifunn 3. Legg frem de viktigste organene 4. La kliniker fortelle sykehistorien 5. Demonstrer det viktigste først bifunn til slutt.

61 61 Foto: Nordrum

62 62 Foto: Nordrum

63 63 Foto: Nordrum

64 64 Dokumentasjon Nitrobluetetrazolium-behandling (NBT) Foto: Alfsen

65 65 Dokumentasjon Foto: Alfsen

66 66 A & D Underwood JCE, Cross SS. General and Systematic Pathology. Churchill Livingstone 2004

67 67 Denne sendes også til Dødsårsaksregisteret

68 68 Skal vi ha ett prosedyredokument om hvordan man utfører obduksjon og om hvordan opplæringen er? Hva har vi i dag? Eller skal vi bare ha muntlige tradisjoner og gammel sedvane?

69 69

70 70 Karene skjæres på tvers i tynne skiver. Fridissikeres, monteres på isopor, og dekalsinere?

71 71

72 72

73 73 Mange takk The Vitruvian Man by Leonardo da Vinci 1492