Vi ser det går an og vi får det til!

Transkript

1 Vi ser det går an og vi får det til! Resultater og erfaringer med opplæringsprogrammet Kvalitetsforbedring gjennom empowerment i Østre Toten kommune våren 2008 aha - kvalitet Anette Hannestad

2 1 Forord Opplæringsprogrammet Kvalitetsforbedring gjennom empowerment tar utgangspunkt i den Nasjonale strategien for kvalitetsforbedring til Sosial og helsedirektoratet (2007). Målet med opplæringsprogrammet er å styrke kompetansen til helsearbeidere ved å lære dem verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid. Som et pilotprosjekt fikk seks helsearbeidere på Østre Toten sykehjem opplæring i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid. Tilbudet om opplæring var begrenset både med hensyn til tid og innhold. Opplæringen foregikk i tiden fra 8.mai til 12.juni Denne rapporten beskriver konkrete resultater, og erfaringer til helsearbeiderne og deres ledere fra dette pilotprosjektet. Denne gangen var formålet med opplæringen i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid todelt: 1. Å lære helsearbeidere bruk av verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid, og dokumentere resultater og erfaringer. 2. Å teste et nytt opplæringsprogram i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid laget spesielt for helsearbeidere i sykepleietjenesten som daglig arbeider med brukere. Jeg takker inkubatorleder Gro Mette Garmo i Lillehammer Kunnskapspark for nyttige innspill og konkrete råd i planleggingsfasen. Så videre en stor takk til Britt Bøen, psykiatrisk sykepleier ved Ullevål sykehus, som har vært en meget god støttespiller og samarbeidspartner i skrivefasen. Prosjektet ble støttet av Innovasjon Norge. Til alle involverte helsearbeidere og ledere i Østre Toten kommune tusen takk for stor interesse, høyt engasjement og entusiastisk stå på vilje! Med hilsen fra Anette Hannestad Lillehammer 25.august 2008 (revidert 15.desember 08)

3 2 INNHOLD 1.0 INNLEDNING GJENNOMFØRING AV OPPLÆRINGSPROGRAMMET Hvem? Hvor og hvorfor? Når og hvordan? INNSAMLING AV DATA RESULTATER Oppfatninger helsearbeiderne i kvalitetsgruppen har av hvordan kvalitetsarbeidet hittil har foregått Oppfatninger lederne har av hvordan kvalitetsarbeidet er organisert på sykehjemmet og i kommunen Konkrete resultater av opplæringen Erfaringer og opplevelser til helsearbeidere og ledere med opplæringsprogrammet Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid og den enkelte helsearbeider Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid og kvalitetsgruppen Informasjon Organisatorisk forankring VURDERING AV RESULTATER Erfaringer med opplæring i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid Resultater av opplæringsprogrammet Erfaringer med organiseringen av opplæringsprogrammet VEIEN VIDERE KONKLUSJON LITTERATUR 18

4 INNLEDNING I denne rapporten blir resultater og erfaringer fra arbeidet med gjennomføringen av opplæringsprogrammet Kvalitetsforbedring gjennom empowerment presentert. Empowerment blir i denne sammenheng forstått som å bli involvert i en bevisstgjørende prosess, lære seg en ferdighet og nå et mål (Andersen, Brok & Mathiasen 2000). Målet med opplæringsprogrammet er å gi helsearbeiderne en grundig opplæring i bruk av verktøy innen kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid, så de selv blir i stand til å kontinuerlig kvalitetsforbedre egne arbeidsprosesser i det daglige arbeidet. Opplæringsprogrammet ble våren 2008 gitt til en tverrfaglig gruppe med helsearbeidere på et sykehjem i Østre Toten kommune. Målet med opplæringen var todelt. 1. Å lære helsearbeidere bruk av verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid, og dokumentere resultater og erfaringer fra opplæringen. 2. Å teste et nytt opplæringsprogram i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid spesielt for helsearbeidere i sykepleietjenesten som daglig arbeider med brukere. Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid er et nytt fagfelt i helse- og sosialsektoren som helsearbeiderne trenger opplæring og veiledning i, for å kunne utføre selv (Sosial- og helsedirektoratet 2007). Hensikten med å lære helsearbeidere i kommunehelsetjenesten metoder og verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid, er å tilføre de tilstrekkelig kunnskap om hvordan de selv kontinuerlig kan forbedre egne arbeidsoppgaver. Formålet med kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid er å sikre at levering av helsetjenester samsvarer med god klinisk praksis. Idéene bak metodene og verktøyene er hentet fra industrien med bakgrunn i kvalitetsledelse. Denne ledelsefilosofien bygger på idéer blant annet til den amerikanske kvalitetsteoretikeren William Deming ( ). Tankene og styringsidéene er overført til helsevesenet på grunn av de kontinuerlige problemene helsevesenet har med levering av helsetjenester med god nok kvalitet. Det er en anerkjent metode der helsearbeidere selv forbedrer innholdet i prosessene som de til daglig utfører. Statens helsetilsyn (2005) anbefaler organisasjoner i helsevesenet å bruke disse metodene, da erfaringer viser at de mest effektive forbedringsmetodene er de som fokuserer på prosesser. Østre Toten kommune deltar i Kvalitetskommuneprogrammet som er et samarbeid mellom staten, Kommunenes Sentralforbund og arbeidstakerorganisasjonene. Målet er å øke kvaliteten og effektiviteten på det kommunale tjenestetilbudet, så brukerne i kommunene merker en endring. I Kvalitetskommuneprogrammet er det lagt vekt på at aktivitetene og tiltakene som kommunen iverksetter, skal utfylle eller forsterke det eksisterende arbeidet. I tillegg skal aktivitetene relateres til de ansattes hverdag og til selve møtet med brukerne. Et særskilt mål med Kvalitetskommuneprogrammet er å redusere sykefraværet i kommunesektoren. I Norge hadde utøvere i helse- og sosial sektoren i 2007 et sykefravær på 9,5 prosent. Det er det høyeste sykefraværet av alle næringer i Norge, der snittet totalt er på 6,9 prosent. Det er fortsatt langt igjen til å nå målet i avtalen om Inkluderende Arbeidsliv fra 2001 om et sykefravær på 5,6 prosent. For prosjektgruppen i Østre Toten kommune var hensikten med å delta i opplæringen, å finne gode metoder som kan redusere det høye sykefraværet i pleie- og omsorgssektoren.

5 4 2.0 GJENNOMFØRING AV OPPLÆRINGSPROGRAMMET 2.1 Hvem? En av avdelingene på sykehjemmet hadde allerede en tverrfaglig gruppe med mandat til å se på hvordan strukturen, planleggingen og organiseringen av arbeidet ble utført i avdelingen. Denne gruppen ble tilbudt opplæring i verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid. Gruppemedlemmene er i alderen fra 31 til 54 år. De har arbeidet på avdelingen fra 7 til 14 år. De sier at de ønsker å lære mer om blant annet hygiene, sårstell, data, kvalitetsarbeid og dokumentasjon. Flertallet svarer at de om fem år enten arbeider på avdelingen de nå er ansatt, eller den nye avdelingen som kommunen planlegger å bygge på sykehjemmet. 2.2 Hvor og hvorfor? Østre Toten kommune ligger på vestsiden av Mjøsa i Oppland fylke. En kommune med nærmere innbyggere. På sykehjemmet er det fire avdelinger med 81 beboere. Der er det 160 ansatte fordelt på 95 årsverk. Med bakgrunn i at Østre Toten kommune deltar i Kvalitetskommuneprogrammet, tok kvalitetsveileder Anette Hannestad kontakt med lederen for prosjektgruppen i kommunen. Spørsmålet var om prosjektgruppen ville samarbeide om testing av det nye opplæringsprogrammet Kvalitetsforbedring gjennom empowerment. Initiativet ble møtt med positiv respons. Sykehjemmet ble bestemt som arena for opplæringen på grunn av det generelt høye sykefraværet i pleie- og omsorgssektoren i kommunen. 2.3 Når og hvordan? Opplæringen varte over fem uker i tiden fra 8.mai til 12.juni To hele dager var avsatt til opplæring og oppsummering av arbeidet. Underveis ble det holdt to møter á to timer der gruppen sammen med kvalitetsveilederen utvekslet erfaringer om resultatene fra arbeidet. Personalet valgte å måle og registrere variabler knyttet til to arbeidsoppgaver. Gruppen bestemte selv hvilke arbeidsoppgaver som ble brukt under opplæringen. De konkrete resultatene med kvalitetsforbedringsarbeidet ble presentert av gruppen sammen med kvalitetsveilederen på et personalmøte for resten av personalet på avdelingen en uke etter at opplæringsperioden var ferdig. 3.0 INNSAMLING AV DATA Innholdet i rapporten bygger på konkrete resultater fra arbeidet underveis og på data samlet inn ved hjelp av fokusgruppeintervju. Helsearbeiderne og deres ledere ble intervjuet to ganger hver. En gang før opplæringsprogrammet startet og en gang etter at det var avsluttet. Analysen av data i intervjuene ble utført med fenomenografi som tilnærmingsmetode. Fenomenografi er en tilnærmingsmetode innen kvalitativ metode. Fordelen er at den undersøker de ulike oppfatninger mennesker har av et fenomen. Malterud (2003) anbefaler fenomenografi som tilnærmingsmetode for å skaffe kunnskap om hvordan helsetjenester kan bli utviklet og administrert.

6 5 4.0 RESULTATER Målet med opplæringen i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid til helsearbeidere på sykehjem var todelt. Det ene målet var å lære helsearbeidere i å bruke og trene på verktøy i kontinuerlig forbedringsarbeid, og dokumentere resultater. Det andre målet var å teste et nytt opplæringsprogram. Dette kapitlet inneholder først en beskrivelse av hvordan helsearbeiderne oppfatter kvalitetsarbeidet i avdelingen. Så en presentasjon av hvordan lederne oppfatter at kvalitetsarbeidet i kommunen er organisert. Videre blir konkrete resultater fra arbeidet med bruk av verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid i avdelingen presentert. Tilslutt følger en presentasjon av erfaringer og opplevelser til helsearbeiderne i kvalitetsgruppen og ledergruppen. 4.1 Oppfatninger helsearbeiderne i kvalitetsgruppen har av hvordan kvalitetsarbeidet hittil har foregått. Helsearbeiderne var av den oppfatningen at kvaliteten på den vanlige pleien til pasientene på avdelingen er av høy standard. Videre var de av den oppfatningen at det meste av kvalitetsarbeidet som blir utført i avdelingen, er i form av skriftlig dokumentasjon. På avdelingen blir to kardexer benyttet - en vanlig kardex og en medisinsk kardex. I den vanlige kardexen blir pleieplaner ført. Der står det oppført hvilke behov og problemer pasientene har og hvilke tiltak som er iverksatt for å hjelpe pasientene. Den fortløpende rapporten om tilstanden til pasientene, blir skrevet ned i den vanlige kardexen. Der blir det også skrevet en evaluering av pleien og hva resultatet har blitt av de tiltakene som ble iverksatt. Den medisinske kardexen innholder opplysninger og informasjon av medisinsk karakter. Personalet i avdelingen skriver avvikskjemaer som blir sendt til øverste leder. Avdelingen har nedskrevne prosedyrer for konkrete arbeidsoppgaver som for eksempel sårprosedyrer. Ellers er helsearbeiderne av den oppfatningen at det er mange faste rutiner i avdelingen som ikke er skrevet ned. Evaluering av prosedyrer oppfatter de er mangelfullt. På direkte spørsmål om hvordan de er tilfredse med disse aktivitetene, svarer helsearbeiderne at kvalitetsarbeidet i avdelingen er litt både óg. Noen ganger er dokumentasjonen meget bra, mens andre ganger er den mangelfull. Å skrive resymé over tilstanden for pasienter som har vært på avdelingen lenge, blir kommentert som noe som burde vært gjort. Årsaker til at dokumentasjonen er mangelfull, oppgir de er liten tid og at annet arbeid blir prioritert framfor å revidere prosedyrer. De opplever at det er vanskelig å planlegge dagen, da mye uforutsett stadig skjer. Videre blir det prioritert blant helsearbeiderne å være hos pasientene framfor å skrive nye og å revidere de gamle prosedyrene. Som forslag på hvordan kvaliteten på kvalitetsarbeidet kan bli bedre enn det den er i dag, mener de at hyppigere avdelingsmøter vil være bra. Videre ønsker de å innføre midtrapport som en fast rutine hver dag. De mener den vil være viktig for å sikre kvaliteten på tjenestene. Evaluerte pleieplaner vil hjelpe på kvaliteten. Bedre struktur og planlegging av arbeidet fra morgen av, vil også heve kvaliteten. Konkrete tilbakemeldinger på avviksmeldinger er ønsket. Helsearbeiderne uttrykte gjentatte ganger at de savnet faglig veiledning i refleksjonsgrupper som en del av et fast program innenfor arbeidstiden.

7 6 4.2 Oppfatninger lederne har av hvordan kvalitetsarbeidet er organisert på sykehjemmet og i kommunen Det er en oppfatning i ledergruppen at det blir gjort en god del kvalitetsjobb direkte mot pasienter og pårørende på avdelingen. Det blir samtidig understreket at det er et stykke igjen, før det er mulig å si at ting er helt som det skal i hverdagen. Graden av kvalitet på tjenestene handler om at den enkelte helsearbeider jobber i tråd med sin egen rolle. Det vil si holder seg faglig oppdatert, tenker fag når de observerer pasienter og når tiltak blir vurdert, iverksatt og avsluttet overfor den enkelte pasient. Faget blir også brukt når helsearbeiderne dokumenterer det arbeidet som blir utført i pleieplaner og rapporter. Kvalitetsarbeidet i avdelingen består også av skriftelige prosedyrer som ligger samlet på et elektronisk fellesområde. I en prosedyre står det beskrevet detaljert hvordan for eksempel medikamenter skal bli håndtert i avdelingen. Avvikshåndtering er et annet eksempel på en slik prosedyre. Det ble erkjent et behov for å rydde opp i prosedyrene på det elektroniske fellesområdet, og også lage en bedre struktur og gjøre det mer tilgjengelig for helsearbeiderne enn det er i dag. En strategi man for tiden har i avdelingen, er å stimulere helsearbeiderne til å fokusere på faget sitt. I den sammenheng blir det arrangert fagdager for personalet i avdelingen. Utenforstående fagpersoner blir invitert til avdelingen og gir undervisning innenfor spesielle temaer som for eksempel om ernæring eller sårbehandling. Et mål i avdelingen er å styrke kvaliteten på arbeidet som blir utført ved å øke fokuset på teamarbeid, helhet og gjøre personalet sterke som gruppe. I dette ligger å bevisstgjøre den enkelte helsearbeider på hva den kan og på hvilken måte hver enkelt kan bidra med sitt overfor den enkelte pasient. Rolleavklaring ble det understreket, var et viktig nøkkelord i den sammenhengen. Lederne oppfatter at bemanningssituasjonen og rekruttering av nye helsearbeidere inn i ledige stillinger er en del av kvalitetsarbeidet som er spesielt viktig for å sikre god kvalitet på tjenester til brukerne. Et krevende og viktig arbeid fordi pleie- og omsorgsektoren er en svært personalintensiv virksomhet. Å arbeide for at nye medarbeidere føler seg ivaretatt og raskt blir trygge på å mestre arbeidssituasjonen, inngår som en del av de aktivitetene. En plan i ledergruppen er å øke kompetansen til helsearbeiderne på sykehjemmet innenfor områdene dokumentasjon og kvalitetsarbeid. Målet er å innføre en bedre struktur på arbeidet så personalet skjønner at det de gjør er godt og at arbeidet er forankret i organisasjonen. En opplæringsplan er på trappene som et tiltak for å nå det målet. I Østre Toten kommune er det opprettet et tildelingskontor med ansatte som blant annet har høy kompetanse innen Helserett. Tildelingskontoret har som oppgave at hver bruker har et formelt vedtak om innhold og kvalitet på de tjenestene de skal motta. Vedtakene som stiller krav til helsearbeiderne om å yte den kvaliteten som brukerne er forespeilet. Videre har det i Østre Toten kommune vært gjort et politisk vedtak om en kvalitetstandard på tjenestene som blir levert. Vedtaket stiller strenge krav til god dokumentasjon av tjenestene som brukerne mottar. På et mer overordnet nivå er Østre Toten kommune med i flere andre prosjekter som direkte og indirekte har betydning for kvaliteten på tjenester som brukerne mottar. Østre Toten kommune har en IA-avtale som er grunnleggende i forhold til å arbeide med sykefraværet og oppfølging av de ansatte.

8 7 Lederne understreker at det fortsatt er en lang vei å gå, når det gjelder å være konkrete på oppfølgingsrutiner, konsekvenser, samarbeid med arbeidstager og arbeidsgiver, dialog med NAV og så videre. Som deltager i Kvalitetskommuneprogrammet, har kommunen et nytt prosjekt for å styrke kvaliteten på tjenester til brukerne i kommunen. Det planlagte prosjektet er helt i oppstartsfasen. Fokuset er kvalitetsutvikling knyttet opp til sykefravær. Østre Toten kommune har gjennomført et prosjekt som heter Omsorg på nye måter. Opprettelsen av tildelingskontoret er et resultat av dette. De har nylig blitt invitert av Helsetilsynet til å være med i et område og overvåkningsprosjekt. Dette er et samarbeidsprosjekt der hensikten er å rapportere kommunikasjonen som skjer mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det blir jobbet med å innføre et nytt elektronisk ressurs-styringsverktøy som inkluderer turnusplanlegging. Dette verktøyet kan synliggjøre bruk av ressurser og gjør det lettere å styre ressursene til avdelingene på en bedre måte. Innholdet i Omsorgsmeldingen nr.25 fra Helse- og omsorgsdepartmentet ( ) har også blitt tatt på alvor blant lederne i kommunen. Utfordringer som blir beskrevet i den, stemmer godt overens med prognoser og analyser som er utarbeidet i kommunen. En av lederne gjorde det klart at de siste tre årene har det vært jobbet mye med organisering spesielt innen pleie- og omsorg. Det ble understreket at tiden nå er inne for å fokusere på tjenesteinnhold, prosesser, ansatte og på kvalitetsutvikling. 4.3 Konkrete resultater av opplæringen Helsearbeiderne i kvalitetsgruppen valgte to arbeidsoppgaver for å trene på bruk av verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedring. Målet med den første arbeidsoppgaven var å måle og registrere hvor mange pasienter som ble stelt før klokken 9.30 hver dag. Verktøyet linjediagram ble brukt da. Målet med den andre arbeidsoppgaven var å måle om de to gruppene på avdelingen gjennomførte midtrapport midt på dagen. Da ble en sjekkliste benyttet som verktøy. Figur nr. 1 nedenfor viser et linjediagram. Figuren gir kun et bilde av en vilkårlig måling og er ment som et eksempel.

9 8 Resultatet av arbeidet med linjediagrammet blir vurdert å være svært tilfredsstillende. Totalt ble det satt et kryss hver eneste dag i alle de 36 dagene opplæringsperioden varte. Personal i avdelingen antok det tok maks 3 minutter å telle antall pasienter som var stelt halv ti hver morgen, og så sette krysset i linjediagrammet. Det er viktig å understreke her og nå: Det er ikke kvaliteten på arbeidet som ble utført som ble målt og registrert. Fokuset var å lære og bruke verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid. Linjediagrammet viste en variasjon over antall stelte pasienter hver dag. Helsearbeiderne foreslo følgende årsaker til denne variasjonen i antall stelte pasienter: pasientenes individuelle behov, rapporten fra nattevaktene til dagpersonalet, opplæring av studenter og elever i avdelingen, faste eller vikarer på jobb, antall pasienter som bader, antall helsearbeidere på jobb, daglige rutiner, helg eller hverdag. Første refleksjonsmøte valgte kvalitetsgruppen å trene på ytterligere en arbeidsoppgave. Denne gangen var hensikten å måle og registrere variabler i forbindelse med gjennomføringen av midtrapporten 1. En type registrering der svar alternativene enten var Ja eller Nei. Figur nr. 2 viser et eksempel på en slik sjekkliste når svaralternativene enten er Ja eller nei. Etter fjorten dager var svarprosenten på sjekklisten lavere enn 50 prosent. Resultatet av arbeidet med å trene på å måle og registrere variabler i forbindelse med en sjekkliste ble dermed karakterisert som ikke tilfredstillende. Kvalitetsgruppen valgte da å avslutte denne målingen og registreringen. 1 Midtrapport er et møte for en gruppe av personalet midt på dagen, ofte etter stellet og før middagserveringen. Hensikten er å utveksle data om pasientene fra helsearbeiderne som har stelt pasientene og til lederen for gruppen den dagen, og vice versa, og å vurdere tiltak som er iverksatt. Gjennomføringen av en midtrapport gir også rom for veiledning og omprioriteringer av arbeidet i avdelingen.

10 9 4.4 Erfaringer og opplevelser til helsearbeidere og ledere med opplæringsprogrammet Kvalitetsforbedring gjennom empowerment Følgende fire kategorier med underkategorier beskriver erfaringer og opplevelser til helsearbeiderne i kvalitetsgruppen og deres ledere fra perioden da helsearbeiderne fikk opplæring i bruk av verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid. Dataene er hentet fra fokusgruppeintervjuene. Tabell nr. 1 Erfaringer til helsearbeidere og deres ledere fra perioden da helsearbeidere lærte kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid og den enkelte helsearbeider Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid og kvalitetsgruppen Informasjon Organisatorisk forankring Økt bevisstgjøring av eget arbeid Å være delaktig Å bli verdsatt Oppleve å få til noe bra sammen Å være positiv er smittsomt Mangelfull informasjon til personalet Læring er arbeid Ledere håndterer endring Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid og den enkelte helsearbeider I begynnelsen var det skepsis blant helsearbeiderne i kvalitetsgruppen til opplæring i verktøy innen kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid. Ny kunnskap ga dem imidlertid fort en forståelse av hvordan disse verktøyene kan være effektive og hensiktsmessige å bruke på avdelingen, for å styrke kvaliteten på sykepleietjenester. Helsearbeiderne sa at den nye kunnskapen om kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid gjorde at de ble mer bevisst på hvordan de utførte egne arbeidsoppgaver i avdelingen. Slik begynte de å reflektere over hvordan de utførte bestemte arbeidsoppgaver. Denne bevisstgjøringen i hvordan arbeidet faktisk blir utført og hvordan det er mulig å gjøre det på en bedre måte, kom som et resultat av målingene og registreringene som ble utført hver dag. Etter opplæringen i fem uker, var det lettere å si fra til hverandre på avdelingen, når de opplevde at oppgaver faktisk kunne bli utført på en bedre måte. Nå hadde de opplevd at å innføre noe nytt var positivt! Videre opplevde helsearbeiderne at opplæringen i verktøyene gjorde dem delaktige i kvalitetsarbeidet. Ved å være delaktig opplevde helsearbeiderne å få et styrket eieforhold til arbeidsoppgavene de til daglig utførte. Det gjorde dem bevist på hvordan arbeidet i avdelingen var organisert. Derfor, hevdet de, at denne arbeidsmåten kan være med på å bidra til at flere kan delta med det de kan. Dette var den største forskjellen med denne måten å jobbe med kvalitetsforbedringsarbeid på, i forhold til hva de var vant med fra tidligere, understreket de.

11 10 Tilretteleggingen av arbeidet bidro også til at helsearbeiderne opplevde å bli hørt og respektert som fagpersoner ved at de fikk ro og rom til å dele sin kunnskap og kompetanse med kollegaer. Gjentatte ganger ble det sagt at de savnet å få veiledning i refleksjonsgrupper som en del av en fast rutine på avdelingen. Sitatene er hentet fra intervjuene: Økt bevisstgjøring av eget arbeid Helsearbeider 4 Jeg var skeptisk i begynnelsen. Jeg tenkte hva skal vi gjøre? Lære struktur bare ved å lage linjediagram? Helsearbeider 2 Og vi har litt mot forestillinger mot forandringer. Helsearbeider 2 For det fører så mye mer med seg, sånn som vi har sittet nå (i intervjusituasjonen) // en blir mye mer reflektert over de arbeidsoppgavene vi faktisk driver med. Leder 1 Leder 1 Målet vårt var å sette krysset, og ikke finne ut hvorfor, men det var veldig spennende å se egentlig hvordan alle assosierte krysset eller mengden med antall pasienter rett på hvorfor, altså. Det var ikke bare nok å sette krysset, men alle funderte på hvorfor og begynte å begrunne krysset overfor seg selv. Nå er det jo veldig synliggjort for oss. // Det har vært veldig positivt. Jeg synes det har hjulpet oss å sette fokus på faget vårt. Å være delaktig Helsearbeider 3 Alle er delaktige- alle eier det vi driver med. Det er veldig viktig! Helsearbeider 5 Og flere kan være med å bidra med det en kan. I dialog Helsearbeider 2 Det hjelper ikke med fine prosedyrer som blir laget på dataen Helsearbeider 3 Hvis ingen leser eller ser de Helsearbeider 4 eller bruker de Å bli verdsatt Helsearbeider 1 Nå føler jeg at jeg virkelig får lov til å være med på noe! Helsearbeider 4... er det en gruppe som bestemmer eller kommer til enighet, er det mye lettere enn om en person som sier da får dere gjør det sånn!. Da føler du at du ikke er respektert. Du er ikke tatt på alvor Leder 2 De er veldig glad for at andre ser dem, ikke sant. Plutselig er vi blitt viktige, og for hele kommunen, liksom, Det er en signal effekt som nesten er mer verdt enn veldig mye annet, altså, synes jeg.

12 Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid og kvalitetsgruppen Helsearbeiderne i kvalitetsgruppen uttrykte seg svært positivt til at de var en hel gruppe som samlet var tatt ut fra avdelingen for å lære noe nytt. Videre opplevde de at seks personer var passe mange. Helsearbeiderne var tydelig på at hvis det hadde vært flere helsearbeidere i gruppen, eller at grupper med helsearbeidere fra andre avdelinger hadde fått opplæring samtidig med dem, ville flere av dem ikke ha tort å si så mye som de faktisk gjorde. Nettopp fordi de var så få og kjente hverandre så godt fra før, torde de å dele med hverandre egne meninger og erfaringer. Kvalitetsgruppen var tverrfaglig i den forstand at hjelpepleiere og sykepleiere var representert. Det ble ville vært en fordel om en assistent også hadde vært med i kvalitetsgruppen, fordi det er mange assistenter uten offentlig godkjent utdanning som er ansatt i avdelingen. Gruppen opplevde at de støttet hverandre godt. Spesielt var dette viktig da de var tilbake i vanlig jobb i avdelingen. For som de sa, ble arbeidet i gruppen litt borte i den travle hverdagen. Da de nå var flere sammen om det kontinuerlige kvalitetsforbedringsarbeidet, var det lettere å huske på og minne hverandre på den positive stemningen fra arbeidet i gruppen. Som gruppe så de fordelene med å være sammen om å utarbeide prosedyrer og rutiner gjeldende for hele personalet i avdelingen. Generelt var det en oppfatning av at gruppearbeid er nyttig, fordi resultatet av arbeidet da hadde større gjennomslagskraft. Når det er flere som står bak et forslag, er det vanskeligere å komme med kritiske bemerkninger. De opplevde at når flere er positive til forandring, smitter det over slik at det faktisk er mulig å få til en endring i avdelingen. Samlet uttrykte de glede over at gruppen hadde fått til noe bra sammen som også resten av personalet hadde vært delaktige i. De var alle i gruppen opptatt av at personalet i avdelingen daglig krysset av på linjediagrammet. Det gjorde at de støttet og oppmuntret hverandre og resten av personalet slik at kvalitetsforbedringsarbeidet ble utført slik som planlagt. Oppleve å få til noe bra sammen Leder 2 Leder 1 (Om gruppen) de har jo frivillig meldt seg. Det og er jo kjempefint. Det er en tverrfaglig gruppe med tillitsvalgte og verneombud, hjelpepleiere og sykepleiere. Gruppearbeid, vi har heller ikke vært så veldig gode på gruppearbeid og jobbe i team. Jeg tror gruppa vår har vært en bidragsyter til å tenke litt mer VI i stedet for en og en. // Det opplevde jeg som kjempepositivt. Helsearbeider 2 Når en begynner med noe nytt er det viktig at det er flere som starter med det. Og at de som starter med det er positive. I dialog Helsearbeider 5 Vi ser det går an og vi får det til! Helsearbeider 2 Selv om vi på forhånd hadde tenkt at nei, dette går ikke! Helsearbeider 1 Så går det likevel. Det er veldig positivt! Å være positiv er smittsomt Helsearbeider 2 Vi må fokusere på det vi får til, det vi rekker og det vi gjør det som er bra, når vi prøver!

13 12 Leder 2 Gruppen er veldig positiv. De har fått veldig mye. Positive på den lærdommen de har fått. Alle sa de har lyst til å fortsette med dette her Informasjon Informasjon ble opplevd å være en av hovedutfordringene da det gjaldt å introdusere det nye fagfeltet kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid inn i en ny personalgruppe. Alle sammen, helsearbeiderne i kvalitetsgruppen, avdelingsleder og virksomhetsleder, var enige om at det var gitt for lite informasjon om hensikten med opplæringsprogrammet og hvordan det skulle gjennomføres i praksis. Selv opplevde helsearbeiderne i kvalitetsgruppen det vanskelig å informere resten av personalet om hva de lærte, da fagfeltet kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid også var nytt og ukjent for dem. Mangelfull informasjon Leder 1 Leder 3 Leder 1 Det eneste jeg kanskje kunne ønske meg var at gruppen var utfordret til å fortelle litt mer for eksempel på ukeslutten. At de kunne informert til hele avdelingen litt mer kanskje. Hva de drev med, hva de tenkte, litt mer sånn oppsummert litt jevnlig, tenker jeg. Det har jeg savnet litt sånn, og det tror jeg flere har lurt på, hva er det gruppa driver med egentlig? Hva er det som skjer der? Det tror jeg kanskje hadde vært positivt for hele arbeidsmiljøet at alle hadde fått litt mer del i den informasjonen gruppen eventuelt hadde gitt, da. Du nevner et nøkkelord som gjelder hele pleie- og omsorgs sektoren. Det er det med turnusarbeid. Det er ekstra utfordrende og små stillinger. Ja, det er det, altså. Alt fra rene nattevaktstillinger til en som er innom en gang i blant og tar en helgevakt. Det er like viktig for alle at de blir synliggjort. Det er ikke bare de i hundreprosent stillinger som skal ha informasjon. Det er en helhet. Det skal fungere både på helg og natt og dag. Helsearbeider 3 Også føler jeg veldig på det kanskje at vi må bli flinkere til litt mer informasjon til de andre. Leder 4 Det ligger mye fin læring og engasjering i at de som har vært med på det må sette ord på det og informere til de andre Organisatorisk forankring Det kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeidet var organisatorisk forankret i toppledelsen i Østre Toten kommune. Prosjektgruppen i Kvalitetskommuneprogrammet tok initiativet til opplæringen overfor virksomhetslederen på sykehjemmet. De bevilget økonomiske midler og vikarer ble leid inn. Helsearbeiderne var dermed frikjøpt til å delta på de planlagte undervisningsdagene. Det sa de var viktig for å lære. Både virksomhetsleder for sykehjemmet og avdelingslederen fokuserte på opplæringen av det kontinuerlige kvalitetsforbedringsarbeidet. Virksomhetsleder viste sin interesse gjennom personlig

14 13 oppmøte begge undervisningsdagene. Avdelingsleder tok saken på alvor blant annet ved å tildele en helsearbeider det personlig ansvaret med å sette kryss på linjediagrammet hver morgen. Læring er arbeid! Helsearbeider 2 Ting vi skal jobbe med, må gjøres i arbeidstida! Leder 1 Leder 2 Det blir viktig for meg å stimulere til å få fokuset tilbake på faget. Hvorfor er vi på jobb? Hvorfor ble vi hjelpepleiere? Hvorfor ble vi sykepleiere? Hva er det som er spennende med avdeling B? Det er pasientene våres. Det er dem vi er der for. Det at disse seks her har fått lov til å være frikjøpt og gått en dag uten hvite klær, men allikevel vært på jobb og fått betalt for det og vite at det er vikarer for dem. Det er i hvert fall signalisert veldig positivt. Ledere håndterer endring! Helsearbeider 4 Også det at du har ledelsen bak deg! Helsearbeider 3 Det tror jeg er noe av det viktigste. Leder 1 Leder 4 Fokus er viktig og synliggjøring av ansvar slik at den enkelte har ansvar for oppgaven. Vi har hatt veldig fokus på organisering. // Vi har arbeidet nå en i en tre-års periode med organisering// håper nå at det vil bli mye mer fokus på innhold, tjenesteinnhold, på ansatte, på prosesser og på kvalitetsutvikling. 5.0 VURDERING AV RESULTATER Målet med opplæringsprogrammet Kvalitetsforbedring gjennom empowerment var for det første å dokumentere resultater og erfaringer fra tiden da helsearbeidere lærte å bruke verktøy i kontinuerlig forbedringsarbeid. Det andre var å teste et nytt opplæringsprogram der helsearbeidere er målgruppen. 5.1 Erfaringer med opplæring i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid Hensikten med å lære helsearbeidere systematisk å bruke verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid, er å gjøre dem i stand til selv å forbedre tjenester de leverer. På avdelingen opplevde de at trening i bruk av slike verktøy synliggjorde godt variasjonen i hvordan en arbeidsoppgave ble levert av personalet. Resultatet var at helsearbeidere ble fokusert på eget fag og opptatt av hvordan arbeidet i avdelingen var organisert. Mandatet til helsearbeiderne i kvalitetsgruppen var i første omgang nettopp å arbeide med en bedre organisering og planlegging av arbeidet på avdelingen. Å utføre et arbeid som synliggjorde organisering av arbeidet i avdelingen, stemte godt overens med en av kvalitetsgruppens opprinnelige oppgaver.

15 14 Helsearbeiderne antok at det tok ca tre minutter å telle opp antall pasienter som var stelt før klokken halv ti hver dag, og å krysse av for rett antall på diagrammet. I Omsorgsmeldingen nr. 25 blir det presisert at det daglig kvalitetsforbedringsarbeidet skal inngå som en del av de daglige aktivitetene (Helse- og omsorgsdepartementet ). Tiden det tok å måle og registrere denne variabelen, viser at dette er praktisk mulig. De tradisjonelle metodene for kvalitetskontroll i helsevesenet har tidligere vært gjennom den offentlige godkjenningen av utdanningene, enighet om yrkesetiske retningslinjer og i form av kollegial kontroll (Vabø 2002). Det er derfor meget interessant å observere hvordan kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid forsterker og støtter opp under metoder helsevesenet tradisjonelt har benyttet til å overføre kunnskap og kvalitetsikre levering av tjenester. Helsearbeiderne var meget positive til hvordan opplæringen ga de mulighet til å reflektere over eget arbeid og tid til å diskutere ulike problemstillinger i avdelingen. Disse uttalelsen klargjør hvordan kvalitetsgrupper i avdelingen legger til rette for å veilede hverandre, til å utøve kollegial kontroll og gi opplæring gjennom mester svenn modellen i avdelingen. Helsearbeiderne opplevde det positivt at de denne gangen fikk lov til å være med på noe i arbeidstiden. Det ga de en følelse av å være respektert og bli tatt på alvor. Å være delaktig i utformingen av hvordan arbeid på avdelingen blir utført, ga helsearbeiderne et eieforhold til egne arbeidsoppgaver. Å få delegert ansvar og prestere blir karakterisert som motivasjonsfaktorer i den anerkjente tofaktorsteorien til Herzberg et al. (1993). I tofaktorteorien blir slike motivasjonsfaktorer vurdert å øke individets opplevelse av jobbtilfredshet på arbeidsplassen. For prosjektgruppen i Østre Toten kommune er dette et argument, når det gjelder å vurdere metoder som kan redusere et høyt sykefravær i pleie- og omsorgssektoren. 5.2 Resultater av opplæringsprogrammet Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid handler om at hver enkelt ansatt gjør den jobben de gjør på en god måte og så hele tiden forsøker å forbedre den jobben de allerede gjør. For å kunne gjøre en forandring, er det nødvendig at helsearbeiderne selv ser behovet for forandring. Helsearbeidere i kvalitetsgruppen opplevde at opplæringen i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid gjorde at de stilte seg selv spørsmålet Hvordan kan jeg gjøre denne arbeidsoppgaven på en annen måte?. Opplæringen førte til en bevisstgjøring i den enkelte helsearbeider om at arbeidsoppgaver kan bli gjort på andre, nye måter. En bevisstgjøring som er avgjørende for at hver enkelt kan vurdere resultatet av det arbeidet de selv utfører. Helsearbeiderne i kvalitetsgruppen hadde støttet og oppmuntert personalet i avdelingen til å måle og registrere variabelen. Slik ble hele personalet involvert i å utføre det kontinuerlige kvalitetsforbedringsarbeidet. Så denne bevisstgjøringen og synliggjøringen av hvordan en arbeidsoppgave ble levert, gjaldt hele personalgruppen på avdelingen og ikke bare de seks helsearbeiderne som deltok i selve opplæringen. Selv om ikke alle i avdelingen var like positivt stemt til dette arbeidet, fikk alle en mulighet til å delta. Det er viktig å presisere at selv om resultatet av treningen med å måle og registrere gjennomføringen av midtrapport ble vurdert å være ikke tilfredsstillende, ga denne type trening nyttig lærdom, verdifulle erfaringer og viktige data. Spesielt ble det tydelig hvilke utfordringer som er knyttet til både å lære og praktisk kontinuerlig kvalitetsforbedre egne arbeidsoppgaver i hverdagen på en avdeling i kommunehelsetjenesten.

16 15 Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid er et nytt fagfelt for helsearbeidere i helsetjenesten. Resultatet av opplæringen har sammenheng med hvordan det blir lagt til rette for læring i organisasjonen. Tiltak prosjektgruppen for Kvalitetskommuneprogrammet i Østre Toten kommune iverksatte for å lære helsearbeidere bruk av verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid, er illustrert ved hjelp av modellen i figur nr. 3 nedenfor. Figur nr. 3 Tiltak Østre Toten kommune iverksatte for å lære helsearbeidere kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid I dette tilfelle innebar det at helsearbeiderne ble frikjøpt fra arbeidet i avdelingen og vikarer ble leid inn. Slik tilrettelegging av arbeidsgiver gjør læringsarbeidet legitimt overfor helsearbeiderne. Det er avgjørende for at helsearbeidere skal kunne være i stand til å lære og bruke verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid (Hannestad 2007). Gode læringsbetingelser er best sikret, når opplæringen er organisatorisk forankret i toppledelsen (Statens helsetilsyn 2005). Som var tilfelle i Østre Toten kommune. 5.3 Erfaringer med organiseringen av opplæringsprogrammet Lederne uttalte at helsearbeiderne i kvalitetsgruppen var svært positive til opplæringen og at de hadde fått mye på flere områder. Det er enighet om at de tiden de investerte i opplæringsprogrammet med fordel kunne vært brukt på en annen måte. Helsearbeiderne selv uttalte at læringsutbyttet var størst de dagene det var avsatt en hel dag til å fordype seg i det nye fagfeltet. De to timene á to ganger som var avsatt til erfaringsutveksling, ville de med fordel bytte ut med systematisk, faglig veiledning i grupper innenfor arbeidstiden.

17 16 Kvalitetsgruppen bestod denne gangen kun av helsearbeidere med offentlig godkjent utdanning. Ledere kommenterte at en assistent burde ha deltatt i kvalitetsgruppen. Utfordringen med kvalitetsgrupper er å arbeide tverrfaglig og innlemme alle yrkesgrupper som deltar i en arbeidsprosess. Gjennom opplæring i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid får alle ansatte i avdelingen en anledning til økt kompetanse om prosesser og innholdet i tjenestene. Personalet i avdelingen savnet generell informasjon om hva kontinuerlig kvalitetsforbedring er, hvorfor det ble gitt opplæring i det. Personalmøter var den informasjonskanalen som ble benyttet denne gangen. Det var ikke tilstrekkelig og hadde kun svært begrenset verdi. Andre tiltak og aktiviteter er derfor nødvendig å vurdere neste gang. 6.0 VEIEN VIDERE Opplæringsprogrammet Kvalitetsforbedring gjennom Empowerment er en praktisk innføring i bruk av verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid. Arbeidet opplæringen medfører, gir helsearbeiderne kunnskap og økt kompetanse om egne arbeidsprosesser som både kan forsterke og utfylle det eksisterende arbeidet. Opplæringen er også et tiltak som direkte berører hverdagen til de ansatte. Økt kompetanse hos helsearbeiderne gir dem en mulighet til å forbedre egne prosesser og tjenester, så brukerne i kommunen kan merke en endring. Samlet under ett er dette konkrete målsettinger i Kvalitetskommuneprogrammet. Bruk av kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid gir helsearbeidere og deres ledere anledning til å fokusere på prosesser og innholdet i dem. Deres kunnskap og praktisk arbeid med å kontinuerlig kvalitetsforbedre egne arbeidsoppgaver, gir organisasjonen som en helhet anledning til å utarbeide en felles faglig standard utfra egne mål og visjoner for helse og omsorgstjenesten i kommunen. Kvalitetsrådgiver Fjermeros hos Fylkesmannen i Oppland har tidligere gitt opplæring i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid til helse- og sosialarbeidere i Oppland fylke (Fjermeros 2002). Han dokumenterer hvordan opplæring og bruk av verktøyene i helsetjenestene kan være kostnadseffektive for kommunene. I Østre Toten kommune framover er et av målene å fokusere på den enkelte ansatte, prosesser, tjenesteinnhold og kvalitetsutvikling. Resultater av denne opplæringen i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid til helsearbeidere i en kvalitetsgruppe bekrefter at helsearbeiderne opplevde å bli verdsatt, fokuset ble satt på prosesser og tjenesteinnhold innenfor en ramme av kvalitetsutvikling. Målet til Østre Toten kommune kan derfor være mulig å realisere ved å tilby helsearbeidere systematisk opplæring og anledning til å bruke metoder og verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid til daglig i arbeidet sitt. 7.0 KONKLUSJON Denne rapporten beskriver konkrete resultater, og erfaringer til seks helsearbeidere og deres ledere fra et pilotprosjekt der helsearbeiderne fikk opplæring i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid. Målet med opplæringen var denne gangen todelt. Det ene målet var å lære helsearbeidere å kontinuerlig kvalitetsforbedre egne arbeidsoppgaver, og dokumentere resultatene og erfaringene fra det arbeidet. Det andre målet var å teste et nytt opplæringsprogram laget for helsearbeidere i sykepleietjenesten. Hovedmålet med opplæringen er å styrke helsearbeidere til å utvikle empowerment, så de er i stand til å levere helsetjenester med god nok kvalitet. Internasjonalt har dette hatt økende interesse de siste ti

18 17 årene, fordi utvikling av empowerment hos helsepersonell blir ansett å være en viktig strategi for å sikre at helsepersonell kan utøve tjenester av god kvalitet (Øvretveit et. al 2002). Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid er et nytt fagfelt for mange: helsearbeiderne selv og deres ledere, brukere av tjenestene og deres nærmeste pårørende, politikere i kommunene og andre. Resultater viser at opplæringen førte til en økt bevisstgjøring hos helsearbeiderne i kvalitetsgruppen, når det gjelder å tenke på om arbeidet de utfører, kan bli gjort på en annen måte. Kvalitetsforbedringsarbeidet gjorde dem delaktige og ga dem en følelse av å bli respektert. Arbeidsmetoden gjorde at de fikk et eieforhold til egne arbeidsoppgaver. Dette er viktige elementer for å bli involvert inn i bevisstgjørende prosesser. Opplæringen involverte og engasjerte også resten av personalet i avdelingen. Variasjonen i diagrammene gjorde at personalet i sin helhet ble interessert i hvordan arbeidet i avdelingen er organisert. Arbeidet med verktøyene i den daglige hverdagen førte fokuset i avdelingen tilbake på sykepleiefaget. Målet med Kvalitetskommuneprogrammet er å øke kvaliteten og effektiviteten på det kommunale tjenestetilbudet, slik at brukerne i kommunen merker en endring. Prosjektgruppen i Østre Toten kommune har som oppgave å finne gode metoder og arbeidsmåter som gjør dette målet mulig å nå. Arbeidet med opplæring i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid ga resultater som var i overensstemmelse med mål ledergruppen hadde satt for de ansatte i pleie og omsorg- tjenesten i tiden framover. I Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i helse- og sosialtjenesten (2007) Og bedre skal det bli!, er et av de fem innsatsområder å styrke utøvere i helsetjenesten. Strategien anbefaler alle virksomheter i sosial- og helsetjenesten å sette i gang med opplæring i kvalitetsforbedring gjennom konkrete forbedringsprosjekter. Virksomheter blir anbefalt å sette av tid og ressurser til kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid, og systematisk styrke erfaringsutvekslingen mellom faggrupper og generell refleksjon over praksis. Det blir vektlagt i strategien at kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid i praksis gir helsearbeidere mulighet til å holde seg faglig oppdatert, da kunnskapshåndtering er en integrert del av kvalitetsforbedringsarbeidet. På sikt er strategien at alle yrkesgrupper i en virksomhet skal lære og bruke verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid. Praktisk og arbeidsnær opplæring i bruk av verktøy i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid med utgangspunkt i motiverte og frivillige medarbeidere i kvalitetsgrupper svarer til disse anbefalingene.

19 LITTERATURLISTE Andersen M. L., Brok P. N. & Mathiasen H. (2000) Empowerment på dansk. Dafolo Forlag, Fredrikshavn. Arntzen, E. (2007) En forutsigbar helsetjeneste. Kvalitet og orden i eget hus. Gyldendal Norsk Forlag AS, Oslo. Båtsvik T. Sekkesæter H. og Skattum C. (2007) Kvalitet i møte med brukeren. Hvordan lykkes med kvalitetsforbedring? Kvalitetskommuneprogrammet Rapport, Asplan Viak AS, Sandvika. Hannestad A. (2007) Empowerment gjennom læring. En studie om utvikling av empowerment hos helsepersonell som lærer forbedringsarbeid i grupper. MPH 2007:19, Nordiska högskolan for folkhälsovetenskap, Göteborg, Sverige. Helse- og omsorgsdepartmentet ( ) Mestring, muligheter og mening. Framtidas omsorgsutfordringer. Stortingsmelding nr. 25, Helse og omsorgsdepartementet, Oslo. Herzberg F., Mausner B. og Snydermann B.B. (1993) The Motivation to work. With a New Introduction by Fredric Herzberg. Transaction Publishers, London (U.K.) Malterud K. (2003) Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Universitetsforlaget, Oslo. Sosial- og helsedirektoratet (2007) Hvordan kommer vi fra visjoner til handling? Oppfølging av.. Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten ( ) Statens helsetilsyn (2005) Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane. Kvalitetsforbedring i allmennlegetjenester. Erfaringer fra et læringsnettverk i Sogn og Fjordane. Førde. (Vabø M. (2002) Kvalitetstyring og kvalitetstrev: Nye styringsambisjoner i hjemmetjenesten. Rapport 18/02. NOVA, Oslo. Øvretveit J., Bate P., Cleary P., Cretin S., Gustatson D., McInnes K., McLeod H., Molfenter T., Plsek P., Robert G., Shortell S., Wilson T. (2002) Quality collaboratives: lessons from research. Quality and Safety in Health Care 11,