SYKEPLEIEDOKUMENTASJON-

Transkript

1 SYKEPLEIEDOKUMENTASJON- ET PROSJEKT I UTVIKLINGSSENTER FOR SYKEHJEM I NORDLAND I VED PROSJEKTLEDER HILDE M. JOHANSSON HØSTKONFERANSEN I BODØ 8. oktober 2014

2 HVORFOR DOKUMENTERE SYKEPLEIE? For at pasienter skal sikres en god behandling og oppfølging er det viktig at dokumentasjonen og dokumentasjonsrutinene er av god kvalitet. Den sykepleiefaglige dokumentasjon skal gjenspeile observasjoner, vurderinger, beslutninger og handlinger og må til enhver tid være ajourført (Heggdal 2006)

3 SYKEPLEIEDOKUMENTASJON Synliggjør våre faglige vurderinger Tydeliggjør hva sykepleie er Synliggjør klinisk erfaringskunnskap

4 SYKEPLEIEDOKUMENTASJON Bidrar til å sikre kvalitet og kontinuitet i pleien Beskriver vurderinger og tiltak vi iverksetter Bidrar til å bedømme virkning og kvalitet på pleie og behandling som gis Hvilket kvalitetsmål har vi? Følger vi normgivende retningslinjer?

5 BAKGRUNN Utviklingssenter for sykehjem (USH) i Nordland og samarbeidende utdanningsinstitusjoner fikk i 2011 en direkte oppfordring om å bidra til økt fokus på dokumentasjon av sykepleie Oppfordringen kom fra Fylkesmannen i Nordland ved representant i Utviklingssenterets Fag- og samarbeidsråd Fylkesmannens erfaringer fra tilsynsbesøk var mangelfull dokumentasjon på individuell og planlagt sykepleie i institusjoner i Nordland fylke og det ble presisert at det er viktig å fokusere på lovkravene i forhold til dokumentasjonsplikten

6 PROSJEKTET- gjennomføring Prosjektet ble gjennomført på Alstahaug sykehjem i perioden og Hilde Johansson har vært prosjektleder i 15 %. Finansiert av Fylkesmannen i Nordland og samarbeidsmidler fra HiNe. Prosjektet har hatt en tverrfaglig prosjektgruppe: Thor Bredvold, sykehjemslege på Alstahaug sykehjem Anita Vean, ledende avd.spl på Alstahaug sykehjem Turid Aaker og Tone Nyland, sykepleiere i hjemmetjenesten i Alstahaug Linda Lysfjord og Stig Sivertsen, Høgskolen i Nesna Øyvind Christiansen, Universitetet i Nordland, avd. Rana Mette Johnsen, samhandlingskoordinator i Alstahaug Åse Albertsen, sykepleier ved Helgelandssykehuset Ellen Mogård Larsen, Utviklingssenter for sykehjem i Nordland

7 NESTEN HELE PROSJEKTGRUPPA

8 PROSJEKTSTART I samarbeid med leder for USH i Nordland, Ellen Mogård Larsen, og leder for Senter for omsorgsforskning i Nord-Norge, Anne Serine Fottland, ble det utarbeidet og distribuert et spørreskjema for ansatte sykepleiere i hjemmetjeneste (10 stk) og sykehjem (17 stk) i Alstahaug kommune høsten Spørreundersøkelsen var delt inn i emner i forhold til: Selvstendighet og trygghet i sykepleierollen Planlagt sykepleie i forhold til grunnleggende behov Organisering og tilrettelegging Verktøy

9 SPØRRESKJEMA - RESULTATER Svarprosent på sykehjemmet var 73,3 % og 58,3 % i hjemmetjenesten. Det fremgikk av resultatene at: Sykepleiedokumentasjon har en sentral plass i sykepleien, men at det ikke er nok tid til dokumentasjon og at den ville blitt bedre med avsatt tid Sykepleiere på sykehjemmet bruker mer tid på dokumentasjon enn sykepleierne i hjemmesykepleien Det ikke er tydelig hvem som har ansvar for nye pasienter og hvem som har ansvar for oppfølging av tiltaks- og pleieplan. Dette kan kanskje tyde på at manglende eller dårlig organisering av arbeidet Sykepleierne ga uttrykk for opplæringsbehov og informantene i hjemmesykepleien uttrykte et større behov for opplæring enn sykepleiere på sykehjemmet

10 SPØRRESKJEMA RESULTATER Forslag til kvalitetsforbedrende tiltak: Opplæring - helt fra grunnleggende til mer avansert Bedre IT-utstyr Mer opplæring, kurs og veiledning i pleieplanskriving og bruk av Cos-Doc som verktøy for dokumentasjon Bedre tid og avsatt tid på hver vakt Møteplikt på opplæring og oppdateringer Arbeidsro - borte fra daglig aktivitet i avdelingen og støy på vaktrommet

11 OPPLÆRING SYKEPLEIERE (VÅR 2013) Samarbeid med HiNe, USH, systemansvarlig og prosjektleder 3 timers kursdag x 2 (2 grupper): Bakgrunn for prosjektet Sykepleiedokumentasjon- teori med eksempler fra praksis Gruppearbeid- case Framlegg i fellesskap på storskjerm Samarbeid med ledende avd.spl og prosjektleder 1,5 timers internundervisning x 8 (4 grupper): Videre jobb med case Opprette tiltaks- og pleieplan Ernæringsstatus Smertekartleggingsskjema IPLOS Ulike typer registreringer ut fra gruppens behov

12 OPPLÆRING- HJELPEPLEIERE O.L. (HØST 2013) 1 times internundervisning x 5 (samme tema 2 ganger) Fem ulike områder innen dokumentasjonsrutiner i journal var fokus på undervisningen (etter gruppenes behov) Deltakerne løftet fram ulike problemstillinger og løsninger innenfor disse fem områdene Interaktiv undervisning med journal på storskjerm

13 RESULTATER ALSTAHAUG SYKEHJEM Kvaliteten- vanskelig å måle, men synes å ha blitt bedre Ansatte samarbeider i større grad ved utarbeidelse av tiltaks- og pleieplaner og annen dokumentasjon Ansatte har fått økt forståelse for dokumentasjonsplikten Alle pasienter har: Tiltaks- og pleieplaner Ernæringsjournal Oppdaterte IPLOS- registreringer Strukturerte legemiddelgjennomganger Årskontroller

14 TILTAK ALSTAHAUG SYKEHJEM På bakgrunn av resultatene fra spørreundersøkelsen har ledelsen ved Alstahaug sykehjem satt i verk flere tiltak: Arbeidsstasjon er nylig installert utenom vaktrom slik at ansatte, studenter og elever får ro i skrivearbeid Èn sykepleier har fått ansvaret for utarbeidelse av prosedyrer/rutiner innenfor flere områder. Sykepleiedokumentasjon er implementert i disse prosedyrene/rutinene Delvis avsatt ukentlig tid til sykepleiedokumentasjon

15 VEIEN VIDERE Iverksettelse av elektronisk arbeidsplan i løpet av våren 2015 for å organisere/strukturere planlagte sykepleieroppgaver og implementere gjeldende prosedyrer og rutiner. Bruk av arbeidsplan i CosDoc kan bidra til å tydeliggjøre ansvar og ansvarsfordeling mellom yrkesgruppene. Dette vil sannsynligvis bidra til å sikre kvalitet og kontinuitet av den planlagte individuelle sykepleie som gis til pasientene. Økt fokus på tverrfaglig samarbeid ved utarbeidelse av tiltaks- og pleieplaner og når behandlingsmål skal settes Økt fokus på involvering og samarbeid med pasienter og deres pårørende gjennom samtaler og jevnlige pårørendemøter Avsatt tid til sykepleiedokumentasjon Kontinuerlig opplæring i sykepleiedokumentasjon ved behov

16 BAKGRUNN FOR MASTERGRADSOPPGAVE Dokumentasjonsrutiner: Fylkesmannen i Nordland har avdekket manglende dokumentasjonsrutiner ved tilsynsbesøk på sykehjem Utviklingssenter for sykehjem i Nordland har pågående prosjekt om dokumentasjonsrutiner generelt Bruke mastergradsoppgaven til å studere dokumentasjonsrutiner på diabetes spesielt Eldre i sykehjem: Varierende forekomst av diabetes Mange diagnoser Kognitiv svikt i varierende grad Nasjonale kliniske retningslinjer omtaler i liten grad de spesielle utfordringer knyttet til diabetes hos de sykeste eldre Lite fokus i forskning

17 MASTERGRADSOPPGAVE KNYTTET TIL SYKEPLEIEDOKUMENTASJON Diabetesrelaterte dokumentasjonsrutiner på sykehjemmene i alle fire HALD- kommuner Gjennomført i perioden november februar 2014 Førmåling Undervisning til 2 sykehjem Ettermåling Oppgaveskriving vår og høst 2014 Undervisning til 2 sykehjem i september 2014 Artikkel søkes publisert i 2015

18 DIABETES- RETNINGSLINJER FOR BEHANDLING OG OPPFØLGING Nasjonale kliniske retningslinjer. Diabetesforebygging, diagnostikk og behandling (2009) Kunnskapsbasert fagprosedyre: Diabetes i sykehjem (Hølleland 2011) International Diabetes Federation (IDF)- egne internasjonale retningslinjer for behandling av diabetes hos eldre (Sinclair 2013)

19 Diabetes- kontroller Kartlegging av risiko for og eventuelle tegn til makro- og mikrovaskulære komplikasjoner Vurdering av symptomer på senkomplikasjoner Risiko for komplikasjoner: Blodprøver (lipider, HbA1c, kreatinin m.m.) urinprøve, BT, fotkontroll Øyelege Vektregistrering Inspeksjon av injeksjonssteder Kartlegging av psykisk helse Justering av behandlingsmål

20 Diabetes hos eldre Hos eldre må man vurdere behandlingsmålene i relasjon til forventet levealder og livskvalitet. Det er viktig å definere/vurdere måloppnåelse på individuelle behandlingsmål Dette inkluderer mål for blodsukker, hva aksepterer vi hos hver enkelt pasient? (Helsedirektoratet, 2009) Noe som løftes fram som helt vesentlig i alle retningslinjer for behandling og oppfølging av diabetes er det å sette klare mål for behandlingen Blodsukker og HbA1c er sentrale indikatorer på behandlingsresultater HbA1c er et svært sentralt mål for blodsukkerreguleringen hos pasienter med diabetes HbA1c er et diagnostisk verktøy

21 Diabetes i sykehjem Det er legens oppgave, i samråd med pasient og pleiepersonalet, å legge en plan for rutinemessige blodsukkermålinger hos hver enkelt beboer med diabetes. Behovet for slike planlagte målinger vil variere mye.

22 Diabetes i sykehjem God blodsukkerregulering innebærer en minimalisering av symptomer på hypo- og hyperglykemi i hverdagen. Hos eldre kan symptomer både på hypo- og hyperglykemi forveksles med symptomer som også kan forbindes med aldersrelaterte symptomer og kognitiv svekkelse. Ved å måle blodsukker og HbA1c etter faste rutiner vil man kunne identifisere hva som er problemet og på denne måten redusere risikoen for mer alvorlig hypoog hyperglykemi.

23 Diabetes i sykehjem Behandlingsmål, behandlings- og pleieplaner bør utarbeides tverrfaglig. Det er spesielt viktig å ha fokus på og rapportere om: Blodsukkerverdier Ernæring Fysisk aktivitet Daglig fotstell og gode sko Fall og beinbrudd (osteoporose) Polyfarmasi Akutte tilstander Behandlingsplanene må evalueres jevnlig for å oppnå best mulig kvalitet og effekt av tiltakene i ft diabetes.

24 Diabetes i sykehjem- prevalens Internasjonalt viser studier store variasjoner i prevalensen av diabetes blant eldre i sykehjem, fra 8,4 % til 53 % (Garcia & Brown 2011) I forbindelse med fagprosedyren: Diabetes i sykehjem (Hølleland 2011), ble det i prosjektperioden gjennomført en måling av prevalens av diabetes på fire sykehjem i Bergen kommune. Disse målingene viste en varierende prevalens på mellom 8,8 % og 23,3 % Målinger i denne studien viste en prevalens mellom 9 % og 27 % Sammenlignet ser vi at prevalensen av diabetes i sykehjem er varierende både nasjonalt og internasjonalt, men at prevalens i denne studien og i Bergen ligger noe lavere enn internasjonalt

25 Diabetesrelaterte dokumentasjonsrutinerhensikt og problemstilling Vi ville i studien fokusere spesielt på dokumentasjonsrutiner knyttet til behandlingen og oppfølgingen av blodsukkerreguleringen til pasienter med diabetes på fire sykehjem i Nordland. Følgende forskningsspørsmål ble stilt i studien: Er diabetesrelaterte dokumentasjonsrutiner på sykehjem i tråd med god forskning og kliniske retningslinjer? Vil undervisning som intervensjon til sykepleiere gi effekt på kvaliteten av diabetesrelaterte dokumentasjonsrutiner?

26 METODE En kontrollert intervensjonsstudie uten randomisering, det vil si et kvasieksperimentelt design. Studiens utvalg ble ikke tilfeldig trukket, men studien inkluderer en intervensjonsgruppe og en kontrollgruppe, samt gjennomføring av før- og ettermåling (Polit & Beck 2012) To sykehjem deltar i studiens intervensjon (loddtrekning) To sykehjem deltar som kontrollsykehjem (loddtrekning) Før- og ettermålingene ble gjennomført som en klinisk audit av diabetesrelatert dokumentasjon i elektroniske pasientjournaler ved hvert av sykehjemmene Førmåling kartlegging av her og nå situasjon på sykehjem 1,2,3 og 4 (november 2013) Undervisning på sykehjem 2 og 3 (desember 2013) Effektmåling på sykehjem 1,2,3 og 4 (januar-februar 2014)

27 Klinisk audit sirkel (Borbasi m.fl. 2010)

28 Kriterier og standard for blodsukkerregulering Kriterier Standard Referanse Kriterie 1 Alle pasienter har rutiner for blodsukkermåling nedtegnet i sin elektroniske journal Kriterie 2 Alle pasienter har individuelle behandlingsmål for HbA1c nedtegnet i sin elektroniske pasientjournal Kriterie 3 Alle pasienter får målt HbA1c minimum hver 6.måned 100 % 100 % 100 % (Helsedirektoratet 2009) (Sinclair 2013) (Hølleland 2011) (Helsedirektoratet 2009) (Sinclair 2013) (Hølleland 2011) (Helsedirektoratet 2009) (Sinclair 2013) (Hølleland 2011)

29 UTVALG ELEKTRONISKE PASIENTJOURNALER (EPJ) Antall pasienter totalt Antall pasienter med diabetes - førmåling Sykehjem Sykehjem Sykehjem Sykehjem Totalt Antall pasienter med diabetes - ettermåling

30 Antall pasienter totalt og med diabetes ved 4 sykehjem* Sykehjem 1-4 Antall pasienter totalt: 121 Førmåling: Antall journaler inkludert Totalt antall pasienter ( ) Sykehjem = kontrollsykehjem 5 (40) Sykehjem = intervensjonssykehjem 15 (81) Totalt: 20 (121) *Dette er antallet ved førmålingen Når det gjaldt utvalget relatert til før- og ettermålingene inkluderte vi elektroniske journaler til pasienter som hadde fast plass ved et av de fire sykehjemmene og som i tillegg hadde diagnosen diabetes registrert og/eller ble behandlet med blodsukkersenkende medikamenter.

31 UTVALG - SYKEPLEIERE INTERVENSJON: Sykehjem 2: 9 sykepleiere Sykehjem 3: 7 sykepleiere

32 DATAINNSAMLING Med utgangspunkt i studiens kriterier ble det utviklet et standardisert datainnsamlingsverktøy i samarbeid med DiaBEST forskningsgruppe ved Høgskolen i Bergen for innhenting av relevante opplysninger fra de elektroniske pasientjournaler. I tillegg til variabler direkte knyttet til kriteriene ble noen demografiske og sykdomsspesifikke tilleggsvariabler også inkluderte. Datainnsamlingsverktøyet ble benyttet til både før- og ettermåling. Datainnsamling relatert til førmåling ble gjennomført 3-5 uker før intervensjonen og ettermåling ble gjennomført 9-11 uker etter at intervensjonen var gjennomført.

33 RESULTATER FRA FØRMÅLING Gjennomført i uke 46 og resultatene er kun fra elektronisk pasientjournal Viser varierende prevalens av diabetes 9%- 27% Viser i stor grad rutiner for dokumentasjon av prøver og undersøkelser Viser i stor grad diagnose for diabetes, men ulik praksis for koding Viser stor grad av manglende rutiner for behandling og oppfølging

34 RESULTATER FRA ETTERMÅLING Vanskelig å finne målbar effekt av intervensjonen Er undervisning en lite egnet intervensjonsmetode for aktuell problemstilling? Hva kan være årsakene til manglende effekt?

35 Er det angitt mål for HbA1c i pasientens EPJ? Førmåling Ja Nei Total Sykehjem Sykehjem Sykehjem Sykehjem Totalt Er det angitt mål for HbA1c i pasientens EPJ? Effekt Ja Nei Total Sykehjem Sykehjem Sykehjem Sykehjem Total

36 Førmåling Er HbA1c måling registrert i EPJ i løpet av de siste 6 måneder? Ja Nei Total Sykehjem 1 Count % 66,7% 33,3% 100,0% Sykehjem 2 Count % 42,9% 57,1% 100,0% Sykehjem 3 Count % 0,0% 100,0% 100,0% Sykehjem 4 Count % 50,0% 50,0% 100,0% Total Count % 100%

37 ANDRE RESULTATER Resultater fra studiens førmåling viste at 15 av de 20 pasientene (75 %) i utvalget stod på blodsukkersenkende behandling. Av disse ble 9 (60 %) pasienter behandlet med blodsukkersenkende medikamenter, som kan gi hypoglykemi. Hypoglykemiske tilfeller og svingninger i blodsukker avdekkes ikke av en HbA1c-verdi De kunnskapsbaserte kliniske retningslinjer anbefaler derfor en kombinasjon av HbA1c-målinger og blodsukkermålinger for å oppnå best mulig blodsukkerkontroll (Helsedirektoratet 2009).