Røykeavvenning i primærhelsetjenesten

Transkript

1 Nasjonale faglige retningslinjer IS-1171 Røykeavvenning i primærhelsetjenesten RETNINGSLINJER FOR PRIMÆRHELSETJENESTENS ARBEID MED RØYKEAVVENNING "Det er få tiltak, om noen, en allmennpraktiserende lege kan gjennomføre som i større grad vil bedre den generelle helsetilstanden for pasientene, enn en vellykket røykeavvenning." Hans Petter Aarseth, Legeforeningen 1999

2 Heftets tittel: RØYKEAVVENNING I PRIMÆRHELSETJENESTEN Retningslinjer for primærhelsetjenestens arbeid med røykeavvenning Utgitt: Juni 2004 Bestillingsnummer: IS-1171 ISBN: Utgitt av: Sosial- og helsedirektoratet Avdeling tobakk / Avdeling for retningslinjer og prioritering Pb Dep, 0031 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Telefon: Telefaks: Design: Heftet kan bestilles hos: Gjerholm Design as Sosial- og helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@shdir.no Telefon: (tirs tors 12 14) Telefaks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-1171 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverkslovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med Sosial- og helsedirektoratet er enhver eksemplarframstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med påtale.

3 Røykeavvenning i primærhelsetjenesten RETNINGSLINJER FOR PRIMÆRHELSETJENESTENS ARBEID MED RØYKEAVVENNING 1

4 FORORD... INNLEDNING... Mål... Målgruppe... Videre prosess... MINIMAL INTERVENSJON... GRUNDIGERE ARBEID MED RØYKEAVVENNING... 8 Hvordan snakke om røyking... 9 Abstinensplager... 9 Tobakk og interaksjon med medikamentomsetning Motivasjon og røykeslutt Strukturert opplegg for pasienter som ønsker å slutte å røyke Pasienter som er ambivalente til å slutte Pasienter som ikke er motiverte til å slutte Pasienter som ikke røyker MEDIKAMENTER TIL HJELP VED RØYKEAVVENNING Nikotinerstatningspreparater (NEP) og bupropion Hvem skal ha medikamentell støtte? Hvilket medikament er egnet? Avhengighet av medikamenter ANNEN HJELP TIL RØYKESLUTT RØYKING OG HELSESKADER... Helsegevinster ved å slutte å røyke... NIKOTINAVHENGIGHET Fagerströms test av nikotinavhengighet 26 TILLEGGSINFORMASJON Praktiske råd for legekontoret Spesielle målgrupper Endringsfokusert rådgivning Passiv røyking Snus Statistiske begreper Takst for røykeavvenning METODE VED UTARBEIDELSE AV FAGLIGE RETNINGSLINJER FRA SOSIAL- OG HELSEDIREKTORATET Hva er en faglig retningslinje? Hvordan bør faglige retningslinjer utarbeides? Kunnskapsgrunnlag, vurdering og anbefaling Prosess og framgangsmåte ved utarbeidelse av disse retningslinjene BAKGRUNN FOR ANBEFALINGENE Minimal intervensjon Medikamenter til hjelp ved røykeavvenning Hvem skal ha medikamentell støtte? Hvilket medikament er egnet? LITTERATUR

5 FORORD Forord Retningslinjene for røykeavvenning i primærhelsetjenesten er utarbeidet av Sosial- og helsedirektoratet. Målsetningen er å bidra til å styrke allmennlegers arbeid med røykeavvenning. I Norge angrer mer enn fire av fem på at de begynte å røyke(1). Det er en bekymring at tobakk bidrar til skjevfordeling av helse i det norske samfunnet. Allmennlegene har kontakt med alle lag av befolkningen, og har derfor en spesielt viktig rolle når det gjelder å forebygge røykerelatert sykdom. Siden helseskadene ved røyking er så omfattende og godt dokumentert mener vi at dette området bør prioriteres høyt. Retningslinjene for røykeavvenning fokuserer ikke på helseskader, men på hvordan vi kan hjelpe pasienter til å få en røykfri tilværelse. Vi håper å bidra til at det blir lettere å ta opp røyking med pasientene. Sosial- og helsedirektoratets faglige retningslinjer gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet. Anbefalingene er gradert etter et system som er beskrevet bak i heftet. Faglige retningslinjer er i prinsippet å anse som anbefalinger og råd, og skal bygge på god, oppdatert faglig kunnskap. Retningslinjene er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger personellet må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Faglige retningslinjer er ikke direkte bindende for mottakerne, men kan langt på vei være styrende for de valg som skal tas. Ved å følge oppdaterte faglige retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet om forsvarlighet i lovverket. Dersom en velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra de faglige retningslinjene, bør man kunne dokumentere dette og gi en faglig begrunnelse for sitt valg. Initiativet til å lage retningslinjer for røykeavvennning ble tatt av Lunger i praksis (nettverk av allmennpraktikere med interesse for lungesykdommer) og Norsk selskap for allmenmedisins (NSAM) referansegruppe for astma og KOLS. Disse gruppene samt Arbeidsgruppen: Den røykende pasient (tilknyttet Fylkesmannen i Aust-Agder) har kommet med innspill til Sosial- og helsedirektoratet ved utarbeidelsen av disse retningslinjene. Retningslinjene har også vært forelagt enkelte organisasjonsledd i Legeforeningen for kommentarer og innspill, og de er en videreføring av arbeidet Legeforeningen tidligere har gjort innen dette feltet, bl.a. ved heftet Røykeavvenning i allmennpraksis (2). Vi takker alle som har vært involvert i arbeidet for innsatsen. Bjørn-Inge Larsen direktør 3

6 4 INNLEDNING

7 INNLEDNING Leger har et stort arbeidspress og knapp tid ved hver konsultasjon. Derfor er det viktig å vite at det finnes enkle, effektive og godt dokumenterte metoder for røykeavvenning som kan tilpasses en travel hverdag. Flere kunnskapsoppsummeringer slår fast at røykeavvenning er kostnadseffektivt (3;4). Pris per reddet leveår estimeres til under halvparten av prisen for å redde et leveår ved behandling av forhøyet blodtrykk. Mål Retningslinjer er systematisk utviklede anbefalinger med det formål å påvirke behandlernes innsats (5). Målsetningen er å gi primærhelsetjenesten praktiske råd og verktøy som har dokumentert effekt når det gjelder å oppnå røykfrihet. Den langsiktige målsetningen er å redusere andelen av befolkningen som røyker. Redusert røykeandel vil gi store helsemessige og samfunnsøkonomiske gevinster. Målgruppe Disse retningslinjene er først og fremst beregnet på leger som arbeider i allmennpraksis, men også annet helsepersonell vil ha nytte av dem i sitt arbeid for å hjelpe folk til å slutte å røyke. Retningslinjene kan brukes overfor pasienter helt ned i ungdomsskolealder. Siden bruk av snus er en relatert problemstilling, inneholder retningslinjene også noe om snus og snusavvenning. Videre prosess Denne utgaven (juni 2004) er en første utgave som skal evalueres og oppdateres i løpet av Alle brukere av retningslinjene inviteres til å komme med tilbakemeldinger innen 1. september Innspill kan sendes til postmottak@shdir.no. Sosial- og helsedirektoratet vil arbeide for å få utvidet takstordningen for hjelp til røykeavvenning bl.a. ved å knytte taksten til bruk av disse retningslinjene. 5

8 6 MINIMAL INTERVENSJON

9 MINIMAL INTER VENSJON Mange leger kvier seg for å ta opp røyking av frykt for å ødelegge et godt lege/pasient-forhold. Norske allmennleger oppgir at de viktigste hindringene for å ta opp røyking er tidsbruk og at man syntes det er ubehagelig å spørre folk om deres røykevaner (6;7). Dette er uheldig siden det å ikke ta opp røyking som tema i en konsultasjon signaliserer at det ikke er viktig for pasientens helse. Minimal intervensjon består av korte samtaler (2-3 minutter) som fokuserer på røykevaner og røykeslutt. Slike samtaler bør gjennomføres ved alle egnede konsultasjoner, også der hvor pasienten ikke har klare symptomer på røykerelatert sykdom. Det overlates til legens kliniske skjønn å vurdere hvilke konsultasjoner som er så spesielle at røyking ikke bør tas opp. Eksempel på minimal intervensjon er: 1. Røyker du? 2. Hva tenker du om det? 3. Jeg vil anbefale deg å slutte, og jeg kan hjelpe deg. En systematisk oversikt over effekten av minimal intervensjon hos allmennleger viste at denne typen intervensjon signifikant økte andelen røykfrie pasienter. Odds ratio (OR) for å bli røykfri var 1,7 blant dem som fikk minimal intervensjon sammenliknet med dem som ikke fikk det (8;9). Dette tilsvarer at andelen pasienter som var røykfrie etter ett års oppfølging, økte med over 2 prosent, eller at gjennomført minimal intervensjon hos omlag 40 pasienter gir én røykfri (NNT=40) (9). Resultatet kan virke lavt, men over tid blir det stor effekt av denne enkle intervensjonen. Prisen per reddet leveår estimeres til mellom og svenske 1998-kroner (3). STYRKE * A ANBEFALING Minimal intervensjon bør gjennomføres ved alle egnede konsultasjoner. * Se avsnitt Anbefalingenes styrke på s. 34 for forklaring. 7

10 8 GRUNDIGERE ARBEID MED RØYKEAVVENNING

11 GRUNDIGERE ARBEID MED RØYKEAVVENNING Hvordan snakke om røyking For å beholde et godt lege/pasient-forhold er det viktig å ikke være moraliserende og å møte dem som røyker med respekt. Informasjon om røyking og helseskader bør gis på en nøytral og ikkebelærende måte. Det bør legges vekt på de personlige fordelene røykeslutt vil gi pasienten. Det er viktig å stille åpne spørsmål, slik at den som røyker selv må sette ord på sine tanker og følelser. La gjerne pasienten fortelle hvorfor hun/han røyker, hvordan det begynte etc. Hva er positivt med å røyke for deg? Hva er negativt med å røyke for deg? Hvilken røyk er den beste? Hva er grunnen til at du ønsker å slutte? Har du forsøkt å slutte tidligere? WHO (10) og amerikanske helsemyndigheter (4) anbefaler en 5-punktsstrategi som er vist i tabellen under. The 5 A s ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE Ask about and record smoking status, keep record up to date. Advise smokers of the benefit of stopping in a personalised and appropriate manner (this may include linking the advise to their clinical condition). Assess motivation to stop. Assist smokers in their stop attempt if possible; this might include the offer of support, recommendation to use Nicotine Replacement Theraphy (NRT) or bupropion and accurate information and advice about them. Arrange follow up if possible. Tabell 1: Internasjonal 5-punkts strategi for røykeavvenning. Abstinensplager Pasienten bør forberedes på at det kan oppstå abstinensplager ved røykeslutt. Det er viktig å snakke med pasienten om at plagene har begrenset varighet og gi tips om hvordan de kan takles. De vanligste symptomene er røyksug, uro, angst, rastløshet, irritabilitet, konsentrasjonsvansker, søvnforstyrrelser eller depresjon. De fleste av disse symptomene gir seg i løpet av fire uker (11). Noen kan føle seg deprimert eller som om de har mistet en venn. La pasienten snakke om hvor alvorlig det føles før du sier at det vanligvis kommer seg etter hvert. Vektøkning kan forventes. Gjennomsnittlig vektøkning er på 2 3 kg, men omlag 5 10 prosent går opp mer enn 10 kg (12;13). Det er viktig å formidle at helserisikoen ved å fortsette å røyke er større enn en lett vektøkning. Samtidig kan man oppmuntre til økt fysisk aktivitet og fokus på kosthold i slutteperioden. (En systematisk oversikt fant at fysisk aktivitet som intervensjon kan øke slutteraten, men resultatene var ikke signifikante (14).) Kaffe kan forverre abstinensplagene (12). Du bør derfor anbefale å kutte ned kaffeforbruket ved røykeslutt. Noen opplever obstipasjon som et problem ved røykeslutt. Pasienter som har røykt mye kan oppleve å få mye tid til overs, og de bør tenke over hva de har lyst til å bruke denne tiden til. For flere konkrete tips se Guide til røykfrihet (bestilles på eller Røyketelefonen ). 9

12 Tobakk og interaksjon med medikamentomsetning Tobakk inneholder blant annet nikotin og ulike hydrokarboner som kan påvirke absorpsjon, effekt og utskilling av medikamenter (12;15). Dette skjer fordi stoffene i tobakk fører til en oppregulering av metabolske enzymer i leveren, særlig cytokrom P450. Når eksponeringen for tobakk avtar vil medikamentkonsentrasjonen kunne øke (15). Legen bør vurdere interaksjoner og justere medikamentdose når tobakk seponeres. Dette kan gjelde for mange ulike medikamenter bl.a. for diabetes, hjertesvikt og høyt blodtrykk. Det kan derfor være aktuelt å vurdere endret effekt og konsentrasjon av medikamenter. Motivasjon og røykeslutt Skal et røykesluttforsøk resultere i varig røykfrihet, må pasienten være motivert. Motivasjon til å endre atferd er noe som utvikles gradvis (se side 28), og de ulike stadiene krever ulik tilnærming fra legen. Kartlegging av motivasjon gjøres best ved å stille åpne spørsmål som ikke legger sterke føringer på hva pasienten skal svare. Avhengig av hvor motivert pasienten er, kan legen foreslå ulike tiltak. ALDRI RØYKER NEI EKS RØYKER ALLE PASIENTER OVER 14 ÅR RØYKER DU? JA MOTIVASJON FOR Å SLUTTE IKKE MOTIVERT AMBIVALENT ØNSKER Å SLUTTE Figur 1: Motivasjonskartlegging Strukturert opplegg for pasienter som ønsker å slutte å røyke Pasienter som ønsker å slutte er de enkleste å hjelpe. Her beskrives et opplegg med tre konsultasjoner og en telefonsamtale. (Se tabell 2 for en oppsummering.) Mange vil erfare tilbakefall i løpet av slutteprosessen. Dette er vanlig, bare 30 prosent av de som har lyktes klarte å slutte på første forsøk (1). 75 prosent av tilbakefallene skjer i løpet av de første seks 10

13 GRUNDIGERE ARBEID MED RØYKEAVVENNING månedene. Etter to år synker sannsynligheten for tilbakefall til 4 prosent (15). Tilbakefall eller glipp er derfor ikke et tegn på at verken pasienten eller legen har mislykkes i sitt arbeid mot røykfrihet. Det er viktig å ha kontakt med pasienten over tid for å oppnå resultater. Behandling av nikotinavhengighet har mange fellestrekk med måten man følger opp ulike kroniske sykdommer som diabetes, hypertensjon og lipiforstyrrelser. Dra nytte av tidligere slutteforsøk. Ta konkret opp hva som gikk galt, og diskuter måter å unngå dette på. Helsegevinstene ved redusert røyking er dårligere dokumentert. Likevel er det viktig å gi positiv tilbakemelding til pasienter som ikke klarer å slutte helt, men reduserer antall daglige sigaretter. Det er et skritt i riktig retning, det blir enklere å oppnå røykfrihet senere. 1. KONSULTASJON: FORBEREDELSE Spør pasienten om motivasjon for å slutte og erfaringer fra tidligere slutteforsøk. Hva er grunnen til at du vil slutte å røyke?, Hva gikk galt sist du sluttet å røyke? Understrek for pasienten at det er viktig å bruke litt tid på å forberede seg til røykeslutt. Det øker sjansen for å lykkes. Avtal dato for røykeslutt om 1 2 uker, gjerne en mandag. Diskuter nikotinavhengighet, forventede abstinensplager og hvordan disse kan takles. Planlegg økt fysisk aktivitet. Gi informasjon om medikamentelle hjelpemidler og forklar bruk og eventuelle bivirkninger. Hvordan man forbereder seg til røykeslutt er beskrevet i brosjyren Guide til røykfrihet fra Sosial- og helsedirektoratet (16). Vi anbefaler at denne brosjyren deles ut til pasientene. Gi pasienten beskjed om å fylle ut loggen i guiden de siste ti dagene før røykeslutt. Brosjyren kan bestilles gratis på eller på Røyketelefonen KONSULTASJON: 2 5 DAGER ETTER RØYKESLUTT De første dagene etter røykeslutt er ofte de verste. Spør hvordan det har gått med pasienten fram til nå, og vær raus med ros og oppmuntring. Diskuter abstinensplager, avledningstiltak mot røyksug og obstipasjon. Snakk om matvaner og fysisk aktivitet. Drøft behovet for og juster eventuelt dosen av medikamentell støttebehandling. Motiver pasienten ytterligere ved å fortelle om helsegevinstene ved røykeslutt. 3. KONSULTASJON: 3 UKER ETTER RØYKESLUTT Røyksuget er fortsatt ikke over for alle, men er i ferd med å reduseres. Gi ros og oppmuntring! Diskuter vektøkning og gi råd om fysisk aktivitet og kosthold. Ikke bli skuffet dersom pasienten har sprukket. Identifiser utløsende faktorer og oppmuntre til nytt forsøk senere. 4. KONSULTASJON: TELEFON FRA LEGEN 3 MÅNEDER ETTER RØYKESLUTT Er pasienten helt røykfri nå? Hvis ja, gi pasienten honnør for innsatsen. Ikke bli skuffet dersom pasienten har sprukket. Identifiser utløsende faktorer og oppmuntre til nytt forsøk. Nikotinerstatningsprodukter bør seponeres. Spør hvordan pasienten har det. Vurder spesielt om pasienten har sorgreaksjoner eller depressive tendenser. 11

14 1. KONSULTASJON FORBEREDELSE Drøft motivasjon for å slutte. Diskuter nikotinavhengighet og mulige medikamentelle hjelpemidler. Avtal dato for røykeslutt. Gi pasienten Guide til røykfrihet og be han/henne bruke loggen. 2. KONSULTASJON 2 5 DAGER ETTER RØYKESLUTT 3. KONSULTASJON 3 UKER ETTER RØYKESLUTT 4. KONSULTASJON TELEFON FRA LEGEN 3 MÅNEDER ETTER RØYKESLUTT Hør hvordan det har gått. Gi ros for røykfrihet eller redusert røyking. Diskuter eventuelle abstinensplager og bivirkninger. Diskuter medikamentelle hjelpemidler. Fortell om helsegevinstene. Gi ros for røykfrihet! Diskuter vektøkning og gi råd om fysisk aktivitet og kosthold. Gi ros for røykfrihet! Seponer nikotinerstatningsprodukter. Vurder eventuelle sorgreaksjoner eller depressive tendenser. Ikke bli skuffet dersom pasienten har sprukket. Identifiser utløsende faktorer og oppmuntre til nytt forsøk. Tabell 2: Strukturert opplegg for pasienter som ønsker å slutte å røyke. Pasienter som er ambivalente til å slutte Noen pasienter kan tenke seg å slutte, men ikke nå. Mange er redde for å mislykkes eller gå opp i vekt. Vær åpen, gi dem en mulighet til å komme tilbake til temaet. Si f.eks. Jeg noterer i journalen din at du egentlig ønsker å slutte, så kan vi ta det opp neste gang vi møtes. Jeg kan hjelpe deg når du ønsker å slutte. Fastlegen er viktig for kontinuerlig oppfølging av pasientens helse, og pasienten vil ofte føle seg forpliktet av et slikt utsagn. Diskuter med pasienten: Hva tenker du om at du røyker?, Hva motiverer deg til å slutte?, Hva gjør at du fortsetter?, Har du noen gang tenkt på å slutte å røyke?, Hva vet du om røykingens effekt på helsen din? Spør etter tidligere slutteforsøk og gi ros dersom pasienten tidligere har klart å slutte i noen tid. Det virker motiverende og bidrar til å styrke alliansen mellom lege og pasient mot røyken. Anbefal røykfrihet. Legg vekt på de positive effektene røykeslutt har for pasientens helse. Hvis pasienten ikke vil slutte nå, bør du kommunisere at det er greit, men foreslå å redusere eller endre røykevaner. Pasienter som ikke er motiverte til å slutte For noen pasienter må man forsøke å øke motivasjonen til røykfrihet. At legen er interessert i temaet gir signaler om at røykfrihet er viktig, og får pasienten til å starte en indre dialog. Husk åpne, ikkemoraliserende spørsmål. Lytt til pasienten, si minst mulig selv. Dersom man har pasienter med annen tung problematikk som psykiatriske lidelser, rus eller lignende må man gjøre en helhetsvurdering før man eventuelt forsøker å motivere til røykfrihet. 12

15 GRUNDIGERE ARBEID MED RØ YKEAVVENNING Pasienter som ikke røyker Pasienter som ikke røyker bør få positiv tilbakemelding på det. Røykfrihet er en god investering i helse både for pasienten selv og for familien. Dersom pasienten har røykt tidligere er det ekstra grunn til ros og støtte. Tilbakefallsraten er høy inntil to år etter røykeslutt (3). Spør derfor om hvordan det går ved hver konsultasjon. Positiv tilbakemelding på røykfrihet er også viktig for ungdom, som er i en sårbar fase hvor mange begynner å røyke. STYRKE D D D ANBEFALING Pasienter over 14 år bør spørres om sine røykevaner. Pasientens røykestatus bør dokumenteres i journalen og oppdateres jevnlig. Pasienter som vil slutte å røyke bør oppmuntres til økt fysisk aktivitet, fokus på sunt kosthold og redusert kaffeforbruk. 13

16 14 MEDIKAMENTER TIL HJELP VED RØYKEAVVENNING

17 MEDIKAMENTER TIL HJELP VED RØYKEAVVENNING Nikotinerstatningspreparater (NEP) og bupropion I Norge er det registrert to typer medikamenter til hjelp ved røykeslutt: nikotinerstatningspreparater (NEP) og bupropion. NEP ble introdusert på 1970 tallet, bupropion kom på markedet i Norge først i september Effekten av NEP er derfor best dokumentert. NEP tilfører nikotin i slutteprosessen, og dermed reduseres de fysiske abstinensplagene. Slutteren kan således konsentrere seg om å bryte den innlærte vanen (3). Bupropion er en type antidepressivum som også har vist seg å ha effekt for å redusere abstinenssymptomer ved røykeslutt (17). Britiske retningslinjer for bruk av medikamenter ved røykeavvenning, anbefaler at medikamenter bare brukes som en del av et strukturert røykesluttopplegg hvor pasienten forplikter seg til å fastsette en sluttedato (18). I Norge er bupropion indisert som et hjelpemiddel til røykeavvenning i kombinasjon med motiverende støtte. EFFEKT OG KOSTNADSEFFEKTIVITET Det er gjort svært få studier som direkte sammenlikner effekt av NEP og bupropion. Systematiske oversikter som har studert effekten av NEP eller bupropion viser at denne typen medikamentbruk signifikant økte andelen røykfrie pasienter. Studiene indikerer at effekten på slutteraten er omtrent lik for de to typene medikamenter. Odds ratio (OR) for å bli røykfri var henholdsvis 1,7 (NEP) og 2,3 (bupropion) blant dem som fikk medikamentell behandling sammenliknet med dem som ikke fikk det. Behandling av 15 pasienter med NEP ga én ekstra røykfri etter ett år (NNT=15). Resultatene for bupropion er basert på kortere oppfølgingstid (6 12 måneder), og det er estimert at 10 pasienter må behandles for å få én ekstra røykfri (NNT=10). (9;17;19) Oversiktsstudien for NEP er basert på over 100 randomiserte kontrollerte studier. Effekten av NEP ble funnet å være uavhengig av type medikament (19). Prisen per reddet leveår med NEP estimeres til mellom og svenske 1998-kroner (3). Oversiktsstudien for bupropion er basert på ni randomiserte kontrollerte studier (17). Det finnes ingen studier som viser effekt av bupropion uten oppfølging av lege (20). KOMBINASJON AV ULIKE MEDIKAMENTER Det er per i dag ikke belegg for å kunne anbefale bruk av NEP og bupropion i kombinasjon (18). Noen retningslinjer anbefaler bruk av ulike NEP samtidig for pasienter som har røkt mye (4;20). Et eksempel kan være å kombinere to preparater med ulike profiler for nikotinopptak, for eksempel plaster og tyggegummi. Man må være oppmerksom på nikotinforgiftning ved overdosering av NEP eller dersom pasienten røyker og bruker NEP samtidig ( BIVIRKNINGER For mer detaljer om bivirkninger, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner henvises til Statens legemiddelverks preparatomtaler som kan finnes på NEP er generelt forbundet med få bivirkninger. Lokale irritasjoner kan forekomme. Man må være oppmerksom på nikotinforgiftning ved overdosering av NEP eller dersom pasienten røyker og bruker NEP samtidig. 15

18 Bupropion har stått på Statens legemiddelverks overvåkingsliste for bivirkninger, men ble fjernet fra listen i november De klinisk viktigste bivirkningene er kramper. Bupropion skal ikke skrives ut til gravide eller personer under 18 år. Kontraindikasjoner er anorexia nevrosa, bulimi, krampetendens, samtidig bruk av MAO hemmere, brå avvenning fra alkohol eller besodiazepiner eller bipolar depresjon. STYRKE A ANBEFALING Medikamentell støtte skal vurderes som tiltak for oppnå røykfrihet. Hvem skal ha medikamentell støtte? Motivasjonen for å bli røykfri er den viktigste faktoren for å oppnå røykfrihet. For pasienter som er motiverte, men som røyker mer enn 10 sigaretter daglig eller er sterkt avhengig av nikotin bør medikamentell hjelp vurderes (12;19;20). Graden av avhengighet kan anslåes ved å bruke Fagerströms nikotinavhengighetstest (Se side 26) (21). STYRKE A ANBEFALING Pasienter som er motivert til å slutte og som har høy score på Fagerströms test, eller som røyker mer enn 10 sigaretter per dag bør tilbys medikamentell støtte. GRAVIDE OG AMMENDE Mors inntak av nikotin påvirker foster og spedbarn via hhv. blodforsyning og morsmelk. Gravide bør derfor bli røykfrie uten hjelp av medikamenter. Bupropion skal ikke brukes av gravide eller ammende. Imidlertid må risikoen ved bruk av NEP veies opp mot risikoen ved at mor fortsetter å røyke. Legen må derfor gjøre en vurdering i hvert tilfelle om pasienten kan greie å slutte uten bruk av NEP. Flere retningslinjer tilrår at NEP kan vurderes dersom mor ellers ikke klarer å slutte å røyke (12;15;20). Det er nødvendig at informasjon gis og at pasienten/mor gir samtykke til behandlingen i samsvar med reglene i pasientrettighetsloven kapitlene 3 og 4. (lov av 2. juli 1999 nr. 63). PERSONER UNDER 18 ÅR Bupropion skal ikke brukes av personer under 18 år. Når det gjelder NEP, mangler man forskning på pasienter under 18 år og effekt av NEP. Legen må derfor gjøre en vurdering i hvert tilfelle om pasienten kan greie å slutte uten bruk av NEP. Personer under 18 år kan ikke kjøpe NEP uten resept fra legen. Det er viktig at doseringen blir angitt. Det er nødvendig med informasjon og samtykke i samsvar med reglene i pasientrettighetsloven kapitlene 3 og 4 jfr. også ovenfor. Når det gjelder umyndige personer vises spesielt til pasientrettighetsloven

19 MEDIKAMENTER TIL HJELP VED RØ YKEA VVENNING PASIENTER MED HJERTE- OG KARSYKDOM Det er ikke vitenskapelig grunnlag for at pasienter med hjerte- og karsykdom ikke skal kunne bruke NEP ved røykesluttforsøk (3;18;20). Disse pasientene må imidlertid følges nøye i røykesluttprosessen. Begynn med lav dose, som kan økes dersom pasientene får abstinensplager (15). PASIENTER SOM STÅR PÅ ANTIDEPRESSIVA Bruk av MAO-hemmere er en kontraindikasjon. For pasienter som behandles med andre medikamenter som senker krampeterskelen bør dosen bupropion halveres, dvs 1x150 mg daglig ( STYRKE D D ANBEFALING NEP kan etter nøye vurdering brukes av gravide, ammende og personer under 18 år. Bupropion skal ikke skrives ut til gravide, ammende, pasienter med nedsatt krampeterskel, pasienter med tidligere diagnostisert anorexi/bulimi eller personer under 18 år. Hvilket medikament er egnet? Ved valg av medikament bør legen vurdere disse momentene (18): Pasientens motivasjon for å slutte, og mulighet for å lykkes Pasientens tilgang på rådgivning og støtte Bruk av medikamenter ved tidligere slutteforsøk Kontraindikasjoner og potensielle bivirkninger Pasientens preferanser NEP er fritatt for reseptplikt, mens bupropion er reseptpliktig. Per desember 2003 er døgnprisen ved bruk som anbefalt omtrent kr 20 for bupropion og kr for ulike typer NEP. NEP er nå tilgjengelig både på apotek og i dagligvarehandelen i Norge. Det finnes ulike preparater som tyggegummi, depotplaster, inhalator, sublingvaltabletter og sugetabletter. Generelt gjelder at pasienter som er sterkt avhengig bør ha sterkere dose. Trapp gradvis ned på inntaket utover i slutteperioden. For pasienter som har mislyktes i tidligere slutteforsøk med ett preparat, kan man vurdere kombinasjon av ulike typer preparater (20). Bupropion finnes kun som depottabletter i en styrke. Se tabell 3 på side 18 for en oversikt. For detaljerte opplysninger om pris, dosering, bruk, kontraindikasjoner og bivirkninger henvises til produsentene, Felleskatalogen eller Statens legemiddelverk. Det er viktig at pasienten følger bruksanvisningen nøyaktig. Legen må derfor kunne forklare hvordan de ulike produktene skal brukes. 17

20 STYRKE A D ANBEFALING Bupropion og NEP sidestilles som alternativer med hensyn til effekt. Ved valg av medikament må det tas hensyn til kontraindikasjoner, bivirkninger og erfaringer fra tidligere slutteforsøk. MEDIKAMENT STYRKER DOSERING (PER DØGN) VARIGHET AV BEHANDLING NIKOTINTYGGEGUMMI 2 mg 4 mg 8 12 Minst 3 måneder, deretter gradvis nedtrapping. Ikke mer enn 12 måneder. NIKOTINPLASTER 5, 10, 15 mg 7, 14, 21 mg 1 3 måneder, deretter gradvis nedtrapping. Ikke mer enn 6 måneder. NIKOTININHALATOR 10 mg / dosebeholder 4 12 doser, ikke mer enn 12 3 måneder, deretter gradvis nedtrapping. Ikke mer enn 6 måneder. NIKOTINSUBLINGVALTABLETT 2 mg 8 12, ikke mer enn 30 Minst 3 måneder, deretter gradvis nedtrapping. Ikke mer enn 6 måneder. NIKOTINSUGETABLETT 1 mg 2 mg 8 12, ikke mer enn 25 Minst 3 måneder, deretter gradvis nedtrapping. Ikke mer enn 12 måneder. BUPROPION 150 mg 1 i en uke deretter uker. Tabell 3: Oversikt over ulike medikamenter til hjelp ved røykeavvenning. 18

21 MEDIKAMENTER TIL HJELP VED RØYKEAVVENNING Avhengighet av medikamenter Bupropion er trolig ikke forbundet med risiko for avhengighet (15). Bruk av NEP er forbundet med enn viss risiko for avhengighet, trolig større for tyggegummi enn for plaster prosent som benytter NEP når de slutter å røyke, bruker NEP mer enn ett år (3). Risikoen for avhengighet er generelt lav, og må ses i forhold til helserisikoen ved å fortsette å røyke (15). STYRKE D ANBEFALING Medikamentene bør kun brukes i begrensede perioder. 19

22 20 ANNEN HJELP TIL RØYKESLUTT

23 ANNEN HJELP TIL RØYKESLUTT RØYKETELEFONEN Røyketelefonen er Sosial- og helsedirektoratets veiledningstjeneste for dem som ønsker å slutte med tobakk. Veilederne bruker metodikken endringsfokusert rådgivning (se side 28). Røyketelefonen tilbyr oppfølging i opptil ett år, og veilederne har taushetsplikt. RØYKESLUTT I GRUPPER For mange er det god hjelp i å slutte å røyke sammen med andre i et organisert gruppeopplegg. Fellesskapet, den gjensidige støtten og den erfaringsbakgrunnen som deltakerne deler, gjør det lettere å opprettholde motivasjonen. Effekten av et røykesluttkurs avhenger av hvilke elementer som inngår i kurset, gruppas sammensetning og kurslederens personlige egenskaper. En systematisk oversikt hvor man sammenlignet individuell veiledning med deltakelse i røykesluttgrupper, viste at begge modeller hadde like stor suksessrate (3). I Norge går de aller fleste røykesluttkursene over seks møter og er basert på en modell som består i a) systematisk nedtrapping av deltakernes nikotinnivå før røykeslutt, b) bevisstgjøring, og c) fokus på røykerens mestring og kontroll av egen røykevane. Som et ledd i å bygge opp hjelp til røykeslutt lokalt har Sosial- og helsedirektoratet i samarbeid med Fylkesmannsembetene utdannet kursledere i røykeslutt over hele landet. Se fylkesvis oversikt på eller Røyketelefonen Det anbefales å henvise pasienter til å delta på røykesluttkurs dersom man ikke har anledning til å prioritere individuell veiledning til røykeslutt ved kontoret, eller dersom pasientene ønsker å delta på et kurs. Det kan også legges opp til røykesluttgrupper i regi av legekontoret. Kurslederpermen Røykfrie sammen kan bestilles gjennom Sosialog helsedirektoratet, avdeling tobakk. BEDRIFTSHELSETJENESTE Røykfrie arbeidsplasser er et viktig satsningsområde for Sosial- og helsedirektoratet. Direktoratets Bedriftspakke for røykfrihet kan kjøpes på eller Røyketelefonen Bedriftspakken inneholder råd om hvordan man kan gå fram for å gjøre bedrifter røykfrie, og er laget ut fra en økende forespørsel fra bedrifter om råd til nettopp dette. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler således alle bedriftshelsetjenester om å tilby hjelp til røykeslutt, gruppebasert så vel som individuell. Grupper kan være særlig egnet i bedrifter. SPESIALISTHELSETJENESTE Ved sykdommer der røyking er en del av årsaksforholdet, er den akutte sykdomsfasen en god anledning til å ta opp røykingen og eventuelt tilby røykeavvenningstiltak. Etter et hjerteinfarkt ser den første uken ut til å være en periode der røykeren er særlig mottagelig for røykesluttintervensjon (22). En nylig publisert norsk studie fant at 37 prosent blir spontant røykfrie etter et hjerteinfarkt, mens 57 prosent blir røykfrie med individuell sykepleierbasert røykeavvenning (23). Det er viktig at røyking blir tatt opp som et tema og at det noteres i journalen. Pasientene bør få råd og begynne prosessen mens de fortsatt er innlagt, og eventuelt følges opp etter utskrivning. De bør også få med seg skriftlige råd om røykeavvenning ved utskrivning, for eksempel brosjyren Guide til røykfrihet som kan bestilles gratis på eller Røyketelefonen ALTERNATIVE OG FRAMTIDIGE OPPLEGG Det er et variert og økende tilbud av hjelp til røykeslutt på markedet. Det er gjort systematiske oversikter innenfor flere alternative behandlingsformer. Oversiktene fant at verken hypnose, akupunktur, laserterapi eller elektrostimulering har effekt på røykeslutt (24;25) Flere aktører utvikler nå interaktive tilbud basert på mobiltelefon og/eller Internett. Både Kreftforeningen, Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke (LHL) og andre aktører arbeider med slike tilbud, men tilbudene er ennå ikke ferdigstilte. 21

24 22 RØYKING OG HELSESKADER

25 RØYKING OG HELSESKADER Tobakksrøyk inneholder over 4000 ulike kjemiske forbindelser, og bruken av tobakk kan forårsake omkring 40 ulike sykdommer. Hjerte- og karsykdommer, kreft og luftveissykdommer forekommer oftest. De fleste som dør av røykerelatert sykdom har ikke vært ekstreme stor-røykere. En av to som fortsetter å røyke etter 35-års alder dør av røykerelatert sykdom. I gjennomsnitt dør røykere 14 år tidligere enn ikke-røykere. I Norge anslår beregninger at det hvert år dør omlag 7500 mennesker av aktiv røyking og nærmere 500 av passiv røyking (26;27). Det er en klar sammenheng mellom utdanningsnivå og andel dagligrøykere, det er en større andel dagligrøykere i lavere sosioøkonomiske lag. Røyking fører dermed til større sykdomsbyrde og tidligere død i lavere sosioøkonomiske lag og er en vesentlig bidragsyter til sosial ulikhet i helse. Mer informasjon finnes i Sosial- og helsedirektoratets informasjonsbrosjyre Tall om tobakk (1). Passiv røyking (se side 30) er også et viktig tema, og sammenhengen mellom eksponering for passiv røyk og sykdom bør diskuteres ved potensielle relaterte lidelser som astma, mellomørebetennelse og bronkiolitt. Mer informasjon finnes i Sosial- og helsedirektoratets informasjonsbrosjyrer Røykfrihet og helse (28) og Passiv røyking og barn (29). Helsegevinster ved å slutte å røyke Mange av de røykerelaterte skadene kan reverseres ved røykeslutt. En viktig dokumentasjon på helsegevinstene ved å slutte å røyke ble utgitt i 1990 av helsemyndighetene i USA (13). Generelt er det viktig å formidle at røykeslutt gir en helsegevinst for folk i alle aldersgrupper uansett om de har symptomer på tobakksrelatert sykdom eller ikke. Den reduserte risikoen for sykdom og død etter røykeslutt er ikke lik for alle røykere, den avhenger blant annet av alder ved røykedebut, hvor mye og hvor lenge pasienten har røykt (3). TID EFFEKT 24 TIMER Nivået av karbonmonoksid og oksygen i blodet er normalisert. Risikoen for hjerteinfarkt synker. 48 TIMER Smaks- og luktesans bedres. 72 TIMER Lungekapasiteten økes. 2 UKER 3 MÅNEDER Blodforsyningen bedres. 1 9 MÅNEDER Vekst av nye flimmerhår i luftveiene faren for luftveisinfeksjoner blir mindre. 3 9 MÅNEDER Hoste og kortpustethet avta. 1 ÅR Tilleggsrisikoen for hjerteinfarkt er halvert. Etter 15 år er risikoen for hjerteinfarkt som hos en som aldri har røykt. 10 ÅR Risikoen for å utvikle lungekreft halvert i forhold til de som fortsatt røyker. Tabell 4: Helsegevinster ved å slutte å røyke (13;15;30). Helsegevinstene ved redusert røyking er dårligere dokumentert. Likevel er det viktig å støtte pasienter som ikke klarer å slutte helt, men reduserer antall daglige sigaretter. 23

26 24 NIKOTINAVHENGIGHET

27 NIKOTINAVHENGIGHET Nikotin er den viktigste avhengighetsskapende faktoren ved sigarettrøyking. Nikotin oppfyller kravene til å være et avhengighetsskapende stoff, etter definisjonene til WHO s ICD 10 (31) og The American Psyciatric Association Diagnostic and Statistical Manual (32). Inhalert røyk bringer nikotinet ned i lungene hvor det absorberes raskt i blodet, for deretter å bli transportert til hjerte og hjerne. Etter om lag 10 sekunder har nikotinet nådd hjernen (33). Nikotin er unikt ved at det virker både stimulerende og beroligende, i motsetning til andre stoffer som hovedsakelig virker enten stimulerende eller dempende på sentralnervesystemet. En stor andel av dem som røyker, omtrent 85 prosent, blir fysisk avhengige (34). Nikotinavhengigheten hos røykere er blitt rangert sterkere enn annen stoffavhengighet (35). Nikotin stimulerer hjernens belønningssystem. Det gir en følelse av velbehag og oppstemthet. Nikotinet utøver sin avhengighetsskapende virkning hovedsakelig gjennom binding til acetylkolinreseptorer og frisetting av dopamin i hjernen. Nikotinreseptorer finnes både på nerveterminalmembranene i akumbenskjernen i det mesolimbiske systemet og i membranene til dopaminproduserende nevroner i mellomhjernen som innerverer akumbenskjernen (33). Ved røykeslutt vil som regel den fysiske avhengigheten gi opphav til abstinensplager av relativt kort varighet, se side 9. Nikotinavhengigheten har også sterke psykiske eller sosiale sider. Å røyke er et innlært mønster. Mange røyker for eksempel når de snakker i telefonen eller etter middag. Andre bruker sigaretten som selskap eller som trøst i vanskelige situasjoner. For mange som slutter å røyke, kan savnet av sigaretten i slike situasjoner bli vanskeligere å håndtere enn den fysiske avhengigheten. Graden av avhengighet kan estimeres direkte ved å måle nikotinmetabolitten kotinin, eller indirekte ved å benytte Fagerströms test av nikotinavhengighet (3). Tiden fra man våkner til første sigarett om morgenen anses å være en viktig indikator på graden av nikotinavhengighet. I teorien har de med sterk nikotinavhengighet størst problemer med å slutte å røyke og størst nytte av medikamentelle hjelpemidler. Imidlertid er litteraturen ikke entydig, og dette avspeiler trolig hvor komplekst begrepet avhengighet er (3). 25

28 Fagerströms test av nikotinavhengighet Fagerström og medarbeidere har utviklet et standardsett med spørsmål for å vurdere grad av nikotinavhengighet (21). Testen bør betraktes som et hjelpemiddel, ikke som en kategorisk fasit. En norsk studie på 421 dagligrøykere fant en gjennomsnitts score på 2,8, dvs. at vanens makt har større forklaringskraft enn nikotinavhengigheten. 42 prosent av deltagerne røykte sin første sigarett i løpet av den første våkne halvtimen om morgenen (36). 1. HVOR LANG TID ETTER AT DU VÅKNER RØYKER DU DIN FØRSTE SIGARETT? Innen 5 min min min 1 Etter 60 min 0 2. ER DET VANSKELIG FOR DEG Å IKKE RØYKE PÅ STEDER HVOR DET ER FORBUDT, FOR EKSEMPEL PÅ KINO ELLER FLY? Ja 1 Nei 0 3 HVILKEN SIGARETT HAR DU MINST LYST TIL Å GI OPP? Morgenens første 1 En av de andre 0 4. HVOR MANGE SIGARETTER RØYKER DU PER DAG? 10 eller mindre eller mer 3 5. RØYKER DU OFTERE DE FØRSTE TIMENE ETTER AT DU VÅKNER ENN RESTEN AV DAGEN? Ja 1 Nei 0 6. RØYKER DU SELV OM DU ER SÅ SYK AT DU ER SENGELIGGENDE MESTEPARTEN AV DAGEN? Ja 1 Nei 0 Regn sammen poengsummen: 7 10 poeng: Sterk nikotinavhengighet. 4 6 poeng: Middels nikotinavhengighet, dvs. like avhengig av vanen som av selve nikotinen. 0 3 poeng: Svak nikotinavhengighet, dvs. vanens makt og det å røyke sammen med andre er viktigst. 26

29 TILLEGGSINFORMASJON TILLEGGSINFORMASJON 27

30 Praktiske råd for legekontoret Klassifiser alle pasienters røykestatus i journalen som: røyker, eks-røyker eller aldri-røyker. Noter dato for registrering og oppdater status jevnlig. Ha røykfritt inngangsparti. Ha materiell om tobakk og røykeslutt lett tilgjengelig. Dette kan bestilles fra Sosial- og helsedirektoratet gjennom eller Røyketelefonen Informer om lokale kursledere i røykeslutt. Informer om Sosial- og helsedirektoratets veiledningstjeneste Røyketelefonen Spesielle målgrupper Disse gruppene er det særlig viktig å følge opp når det gjelder røykfrihet: FORELDRE/OMSORGSGIVERE FOR BARN Krybbedød er assosiert med både røyking i svangerskapet og eksponering for passiv røyking etter fødsel. Barn som utsettes for passiv røyking har økt risiko for luftveissykdommer og ørebetennelse. Det er økt forekomst av astma hos barn under to år i hjem hvor det røykes. I tillegg øker alvorligheten av astmaanfall hos barn med foreldre som røyker inne (40;41). Derfor er det viktig å spørre om passiv røyking ved helsestasjonsbesøk og gi foreldrene rådgivning om røykeslutt. GRAVIDE OG AMMENDE KVINNER Røyking reduserer fertiliteten for både kvinner og menn (42;43). Pasienter som ønsker å bli foreldre bør derfor bli røykfrie. Røyking under svangerskap er assosiert med økt forekomst av lav fødselsvekt, dødfødsel og krybbedød (44;45). Kvinner som slutter å røyke før eller i løpet av det første trimester under graviditeten, reduserer barnets risiko til et nivå som kan sammenlignes med kvinner som aldri har røykt. Selv om røykfrihet tidlig i svangerskapet vil gi de største fordelene til mor og foster, vil det å slutte når som helst under svangerskapet gi fordeler. Derfor bør leger tilby hjelp til røykfrihet for gravide kvinner på alle svangerskapskontrollene. Bruk av medikamenter ved røykeslutt hos gravide er diskutert på side 16. En norsk doktorgradsavhandling fra noen år tilbake viste at det er mulig å hjelpe gravide til å bli røykfri (46). Man bør oppmuntre til røykfrihet også etter fødselen. Nikotinet overføres til morsmelk i høyere konsentrasjon enn i mors plasma, men det er usikkert hvilken effekt dette har på spedbarn (47). De fleste gravide kvinner som slutter å røyke under svangerskapet begynner å røyke igjen etter fødselen (48). Det er derfor viktig at nybakte foreldre hyppig motiveres til røykfrihet. PASIENTER MED RØYKERELATERT SYKDOM For pasienter med sykdommer som kan relateres til røyking er røykfrihet særlig viktig. Hos KOLSpasienter som røyker forverres lungefunksjonen raskere enn hos dem som klarer å slutte å røyke. Spirometri kan brukes for å avdekke udiagnostiserte tilfeller av KOLS. Legeforeningen har både et nettbasert kurs i spirometri (LUPIN) og en Veileder til diagnose, behandling og forebygging av KOLS som er tilgjengelig på Legeforeningens internettsider PREOPERATIVE PASIENTER Data indikerer at reduksjon og kortere røykesluttperioder i forbindelse med operasjoner har gunstige effekter. En studie fra Danmark fant at komplikasjonsraten ble signifikant redusert fra 52 prosent til 18 prosent ved å gjennomføre røykeintervensjon (49). 28

31 TILLEGGSINFORMA SJON UNGDOM Over 80 prosent av dem som røyker begynte da de var 20 år eller yngre (1). Forebygging er derfor essensielt når det gjelder barn og unge. Foreldre, søsken og venner er betydningsfulle rollemodeller. Repeterende, positiv tilbakemelding på røykfrihet og argumenter mot avhengighet er også viktig. En studie blant ungdom i Nord-Trøndelag fant signifikant hyppigere forekomst av lungesymptomer (piping og hoste) hos røykere sammenliknet med ikke-røykere. Effekten var størst blant jenter (50). Bruk av tobakk gir også dårligere effekt av trening og lengre restitusjonsperioder ved skader (51). Endringsfokusert rådgivning Endring av atferd er avhengig av deltakelse og innsats fra pasienten. Det er den som røyker som faktisk skal gjøre endringene. En nyttig rådgivningsstrategi er aktivisering av pasientens motivasjon og følelse av mestring. Endringsfokusert rådgivning bygger på prinsippene om at den som veileder skal være empatisk og utforske klientens egne grunner for å bli røykfri, akseptere ambivalens og styrke mestringstillit. Rådgiveren styrer, samtidig som klientens egenbestemmelse er i fokus (37). Å slutte å røyke kan, i likhet med endring av atferd i sin alminnelighet, sees på som en prosess som går gjennom ulike faser. Startpunktet for en prosess som fører til røykeslutt, vil ofte være at den som røyker er preget av mangel på interesse for å gjøre noe med røykingen, mens slutten på prosessen er stabil og vedvarende røykfrihet (38). ATFERDSENDRING Prochaska og DiClemente har gjennom de siste tiårene utviklet en fasemodell for atferdsendring, se figur 2 (39). Denne modellen brukes også på andre områder enn røykeavvenning. Modellen beskriver faser forut for atferdsendring og etter igangsatt endring. Disse fasene kan vi kalle foroverveielse, overveielse, forberedelse, handling, tilbakefall og vedlikehold. Vedlikehold Foroverveielse Tilbakefall Overveielse Handling Forberedelse Figur 2: Proscaska og DiClementes stadiemodell for endringsprosesser. Modellen blir ofte framstilt som en sirkel eller hjul, der de ulike fasene blir eiker i hjulet eller deler av sirkelen (39). 29

32 FOROVERVEIELSE: Klienten er lite mottakelig for informasjon og lite innstilt på endring. De positive effektene av egen atferd er større enn de negative konsekvensene. Et hovedmål i denne fasen er å øke bevisstheten om at endring er ønskelig eller nødvendig. OVERVEIELSE: Klienten opplever negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er. Han/hun har ofte en stor grad av ambivalens, og personen vurderer endring, men er usikker. Et mål i denne fasen er å utforske og løse ambivalens. FORBEREDELSE: Klienten er mottakelig for råd i denne fasen. Et mål er å ta en beslutning og legge konkrete planer. HANDLING: I handlingsfasen skjer selve endringen, og endringen blir synlig for andre. Et mål i denne fasen er å mestre de vanskelighetene som oppstår. TILBAKEFALL: Tilbakefall kan innebære retur til tidligere atferd, men det kan også være en avgrenset episode eller tilbakesteg, som bidrar til læring. De færreste som får et tilbakefall går tilbake til foroverveielsesfasen. VEDLIKEHOLD: Iverksatt handlig gir ikke alltid varig endring. Hovedmålet i denne fasen er å holde motivasjonen oppe, mestre de vanskeligheter som oppstår, og unngå langvarige tilbakefall. Passiv røyking Tobakk som inhaleres (hovedstrømsrøyk) forbrennes ved en høyere temperatur og med mindre oksygentilførsel enn den som siver ut i rommet når sigaretten holdes i hånden (sidestrømsrøyk). Konsentrasjonen av noen av de farligste stoffene er høyere i sidestrømsrøyk enn i hovedstrømsrøyk (52). Passiv røyking er forbundet med kortvarige helseeffekter (som irriterte øyne og hoste) og langvarige helseeffekter (hjerte- og karsykdommer, lungesykdommer og lungekreft) (52). Barn er særlig utsatt for skader ved eksponering for passiv røyking, se side 29. Snus De siste årene har bruken av snus økt i yngre aldersgrupper. Andelen av menn under 34 år som bruker snus ble doblet i perioden , og i denne aldersgruppen er det nå om lag 20 prosent som bruker snus. Snus inneholder ca ulike kjemikalier, og en pris gir høyere dose nikotin enn en sigarett. Snusbruk kan således gi sterkere nikotinavhengighet enn røyking. Fordi det er relativt nytt at mange benytter snus fra ung alder vet vi ikke nok om langtidsvirkningen av snusbruk. Noen studier har funnet at bruk av snus gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Det er uavklart om snus øker risikoen for kreft i munnhulen, men snus kan føre til dårlig tannhelse og skader på slimhinnene i munnhulen (leukoplaki). STYRKE D ANBEFALING Snus anbefales ikke som hjelpemiddel ved røykeslutt. 30

33 TILLEGGSINFORMASJON Det finnes få studier på kvinner og bruk av snus. Man vet at nikotinet fra snus passerer til fostret i høye konsentrasjoner. En svensk studie fant at snusbruk var assosiert med preklampsi og fødsel før termin, men ikke lav fødselsvekt (53). Mer informasjon finnes for eksempel i heftet Tall om tobakk fra Sosial- og helsedirektoratet (1), Gunilla Bolinders doktorgradsavhandling (54) og rapporten fra Tore Sanner og Erik Dybing Snus og helseskader (55). Statistiske begreper ODDS RATIO (OR) Odds er antall som opplever en hendelse delt på antall som ikke opplever hendelsen i henholdsvis behandlings- og kontrollgruppe. Odds ratio er et mål på effekten av en intervensjon. Det er forholdet mellom odds for å oppleve en hendelse i gruppen som får en intervensjon og odds for å oppleve hendelsen i kontrollgruppen. Er OR større enn 1 har behandlingen en effekt (9). 95 PROSENT KONFIDENSINTERVALL (KI) Det er 95 prosent sannsynlig at effekten ligger innenfor dette intervallet (9). NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT) NNT er et mål på effekten av en intervensjon. Det er det antall pasienter man må behandle med en spesiell intervensjon for å oppnå en ekstra ønsket hendelse (for eksempel røykfrihet) i behandlingsgruppen (9). Takst for røykeavvenning I normaltariffen finnes det en takst for røykeavvenning. Nærmere informasjon finnes i det gjeldende takstheftet eller på legeforeningens nettsted: 31

34 METODE VED UTARBEIDELSE AV FAGLIGE RETNINGSLINJER FRA SOSIAL- OG HELSEDIREKTORATET 32

35 METODE VED UTARBEIDELSE AV FAGLIGE RETNINGSLINJER FRA SOSIAL- OG HELSEDIREKTORATET Hva er en faglig retningslinje? Sosial- og helsedirektoratet er et faglig myndighetsorgan. Et av direktoratets viktigste virkemidler er å gi faglige råd (faglige anbefalinger) til politikere, fagfolk og publikum. Faglige anbefalinger kan gis i ulike former for ulike formål. I vanskelige og viktige spørsmål hvor direktoratet vil medvirke til god og trygg praksis, kan grundig utarbeidelse og skikkelig iverksetting av nasjonale faglige retningslinjer være et egnet virkemiddel, ofte som en del av en større pakke med virkemidler for å få best mulig effekt. Direktoratet har sammen med sentrale samarbeidspartnere utformet metodiske og prosessuelle krav til arbeidet med utarbeidelse og implementering av faglige retningslinjer (56). Sosial- og helsedirektoratets faglige retningslinjer gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet. Nødvendige oppdateringer vil bli publisert på og opplyst om på andre måter etter behov. Faglige retningslinjer er i prinsippet å anse som anbefalinger og råd, og skal bygge på god, oppdatert faglig kunnskap. Retningslinjene er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger fagpersonellet må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Faglige retningslinjer fra Sosial- og helsedirektoratet er ikke direkte rettslig bindende for mottakerne, men kan langt på vei være styrende for de valg som skal tas. Ved å følge oppdaterte faglige retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet om faglig forsvarlighet i lovverket. Dersom en velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gjeldende faglige retningslinjer, bør en være særskilt nøye med begrunnelse, informert samtykke og dokumentasjon. Hvordan bør faglige retningslinjer utarbeides? Sosial- og helsedirektoratet legger til grunn at alle nasjonale faglige retningslinjer skal være utarbeidet etter en enhetlig metode der det legges vekt på: Kunnskapsbasering Brukermedvirkning Tverrfaglighet Tydelig og tilgjengelig dokumentasjon Fokus på praksis Implementering Evaluering Oppdatering Kunnskapsgrunnlag, vurdering og anbefaling KUNNSKAPSGRUNNLAG Når en skal oppsummere aktuell kunnskap på et område, vil de spørsmålene en trenger svar på, bestemme hvilke type kunnskap som er relevant, for eksempel kunnskap fremskaffet ved kvantitativ forskning eller ved kvalitativ forskning, eller begge deler. Hva slags kunnskap som gir det riktigste svaret er avhengig av hvilke spørsmål man trenger svar på. Når det gjelder å bedømme effekten av ulike intervensjoner, inkludert undersøkelsesmetoder (diagnostiske metoder), med stort potensial for både gode eller skadelige virkninger, er randomiserte kontrollerte forsøk ofte nødvendige for å kunne gi sikre bedømmelser av effekter. 33