Pasientsikkerhet i sykehjem sikkerhet og organisasjonskultur

Transkript

1 Pasientsikkerhet i sykehjem sikkerhet og organisasjonskultur Kathrine Cappelen Institutt for helsefag Senter for omsorgsforskning Sør

2 Disposisjon: Pasientsikkerhet Den nye Stortingsmeldingen God kvalitet og trygge tjenester Sikkerhetskultur en forutsetning for implementering av sikkerhetstiltak? Hvordan kan ledere påvirke sikkerhetskulturen? Sykehjemmenes rolle i Samhandlingsreformen Kort om prosjektet «Pasientsikkerhet i sykehjem» Kathrine Cappelen HiT

3 Vi starter opp med funn fra noen norske studier

4 Samsvar mellom praksis og retningslinje for førebygging av fall og vurdering av medikamentordinasjon på sjukeheim. «Sissel Hjelle Øygard fant at fall hos eldre i sykehjem ikke ble fulgt opp med en vurdering av beboernes medikamenter» «Fall hos eldre skyldes ofte medikamentene de står på» «Konklusjon: Resultata frå auditen syner at praksis ved sjukeheimane ikkje er i tråd med anbefalingar i litteraturen når det gjeld førebygging av fall og vurdering av medikament-ordinasjon på sjukeheim» Kilder: Øygard, S.H, Nordtvedt, M.W og Aasekjær K (2013) Samsvar mellom praksis og retningslinje for førebygging av fall og vurdering av medikamentordinasjon på sjukeheim. Sykepleien Forskning nr.3, 2013;8: Kathrine Cappelen HiT

5 Feilmedisinering på sykehus organisasjonskulturens påvirkning Fra studie med fokusgruppeintervju av 22 sykepleiere. «På samtlige avdelinger og spesielt sengepostene, ble sykepleiernes ressurser, erfaringer og engasjement i liten grad utnyttet til å redusere risikoen ved legemiddelbehandling». «Ingen eksempler ble nevnt hvor ledelsen var oppmerksom på kulturelle forhold som påvirket pasientsikkerheten i negativ retning». «Feil og uheldige hendelser utnyttes fortsatt i liten grad som læringsmiddel og organisasjonskulturen synes å være beheftet med gamle tankemåter i sykepleie knyttet til høyt individansvar og vektlegging av personlige egenskaper som ydmykhet.» «For å ivareta pasientsikkerheten bør sykehus legge større vekt på systematisk opplæring i sikkerhetsrutiner og påvirke endring fra skyldkultur til en sikkerhetskultur.» Kilde: Marit Storli (2008). Feilmedisinering på sykehus organisasjonskulturens påvirkning. Vård i Norden 3/2008, pp Kathrine Cappelen HiT

6 Implementation of incident reporting systems in Norwegian nursing homes from a mangement perspective a pilot study Spørreundersøkelse (lav svarprosent)..»misforhold mellom hva respondentene mente skulle registreres og hva som faktisk ble innmeldt, og at dette sannsynligvis skyldes mangel på kunnskap om avvikshåndtering og mislykket implementering».»behov for økt kunnskapsnivå om hvordan man kan nyttiggjøre seg av dataene for å forbedre praksis.» Selv om avvikssystemer er implementert, er de ikke integrert i praksis Mangler forskning på sykehjem Kilde: Lafton og Fagerstrøm (2011) Implementation of incident reporting systems in Norwegian nursing homes from a mangement perspective a pilot study. Vård i Norden 2/2011 pp Kathrine Cappelen HiT

7 Hva handler dette om? Kultur Ledelse Systemer Kunnskap Kathrine Cappelen HiT

8 Pasientsikkerhet

9 Pasientsikkerhet = fravær av uønskede hendelser Pasientsikkerhet er vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Det omfatter: - tiltak som reduserer risiko for skade påført personer av helsetjenesten - prosesser for å overvåke og analysere helsetjenestens resultater - tiltak for å identifisere nye risikoområder (Kunnskapssenteret Nasjonal enhet for pasientsikkerhet) Kathrine Cappelen HiT

10 Uønsket hendelse Uønsket hendelse ; utilsiktet skade eller komplikasjon forårsaket av behandling eller pleie og ikke av pasientens sykdom Aase, basert på Mogensen og Pedersen (2003) Nestenhendelse uønsket hendelse som ikke medfører nevneverdige konsekvenser for pasienten, men kunne ha ført til uønsket hendelse Aase (2010) Kathrine Cappelen HiT

11 Pasientsikkerhet et satsningsområde internasjonalt og nasjonalt Pasientsikkerhetsarbeid i USA Institute for Healthcare Improvement sitt arbeid (IHI) etablert i 1999 (To Err is Human) WHO Patient Safety Curriculum Guide (fokus på sammenhengen mellom utdanning og quality of care) Pasientsikkerhetskampanjer i mange land Danmarks rolle i Norden Peter F Hjort, den norske pioneren Forsvarlighetskravet /Internkontrollforskriften «I trygge hender» Fra nasjonal kampanje nasjonalt program - Kunnskapssenterets rolle Økende fokus på sikkerhetskultur og læring Pasientsikkerhet som tema i forskning Kathrine Cappelen HiT

12 Kvalitet og pasientsikkerhet Kathrine Cappelen HiT

13 Kampanjen i kommunehelsetjenesten Relevante innsatsområder: Riktig legemiddelbruk i sykehjem Samstemming av legemidler Reduksjon av trykksår Reduksjon av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av kateter Reduksjon av fall i helseinstitusjoner Veileder for Ledelse av pasientsikkerhet primært rettet mot sykehus/spesialisthelsetjenesten? Kathrine Cappelen HiT

14 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender i Vestfold Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold har vært pilot for innsatsområdet «Sikker legemiddelbehandling i sykehjem» v/ prosjektleder Vibeke Bostrøm Læringsnettverk Kathrine Cappelen HiT

15 Litt om pasientsikkerhet og forskning Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ) (one of twelve agencies within the US Department og Health and Care Services). Utviklingen av HSOPSC og NHSOPSC var sponset av AHRQ AHRQ - Survey on Patient Safety Culture (SOPS) user network 2nd Nordic Conference on Research in Patient Safety and Quality in Healthcare (København 6-7 mars 2012) 3rd Nordic Conference on Research in Patient Safety and Quality in Healthcare (Stavanger 2-4 oktober 2014) Universitetet i Stavanger, eget programområde Quality and Safety in Health Care Systems, ledet av prof. Karina Aase Den årlige nasjonale pasientsikkerhetskonferansen. I år arrangeres den i Oslo den 8. og 9. september 2014 i samarbeid med KS ( Kathrine Cappelen HiT

16 Pasientsikkerhet og krav til forsvarlighet Forskrift om internkontroll og krav om kvalitetsutvalg i helseforetakene Et helserettslig hovedprinsipp at helsehjelpen skal være faglig forsvarlig Faglig forsvarlighet innebærer krav til sikkerhet (Braut, 2010) Kathrine Cappelen HiT

17 Stortingsmeldingen

18 Meld. St. 10 ( ) God kvalitet og trygge tjenester Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten Noen momenter fra meldingen: Pasienter og brukere skal i sterkere grad involveres Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid er et lederansvar Åpenhet gir trygghet og læring (inkluderer også retten til å uttale seg om forhold som oppleves kritikkverdige) Helhetlige IKT-løsninger Kathrine Cappelen HiT

19 Ny stortingsmelding Samarbeid med forskningsmiljøene Et av de viktigste tiltakene for å få til raskere implementering av ny kunnskap, er å etablere samarbeid mellom vitenskapelige miljøer og helse- og omsorgssektoren. I Norge er det lagt til rette for et tettere samarbeid mellom universitets- og høgskolesektoren og helseforetakene ved opprettelsen av regionale samarbeidsorgan som skal behandle saker om forskning og utdanning. Det er etablert et samarbeid mellom sentrene for omsorgsforskning og utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i kommunene., s Kathrine Cappelen HiT

20 Meld. St. 10 ( ) God kvalitet og trygge tjenester Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten Regjeringen har som mål at kvalitetsarbeidet i større grad enn i dag skal være en integrert del i ordinær virksomhet. Det handler om å utvikle en kultur for kvalitetsforbedring og læring ved å styrke kompetanse hos ledere og ansatte, forbedre og iverksette rutiner for å forebygge og lære av feil, og systematisk ta i bruk ny kunnskap, faglige retningslinjer, og annen kompetanse. Resultater på kvalitet skal måles og etterspørres av ledere på alle nivåer. (s.79) Kathrine Cappelen HiT

21 Fra pasientsikkerhetskampanje til nasjonalt pasientsikkerhetsprogram «Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet skal redusere pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i sykehus og i kommuner» Programmet har tre hovedmål: Redusere pasientskader. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten. Kathrine Cappelen HiT

22 Sikkerhetskultur en forutsetning for implementering av tiltak?

23 Sikkerhetskultur som plattform for sikkerhetsarbeid Økende anerkjennelse for betydningen av å etablere/jobbe med sikkerhetskultur i helseorganisasjoner IHI hevder at et av de første trinnene i arbeidet med pasientsikkerhet er å få et mål på sikkerhetskulturen i organisasjonen Betydningen av å bygge opp under en kultur der helsearbeidere/medarbeidere er på vakt i forhold til ting som kan gå galt eller har en risiko, hvor man tør si ifra og ikke er engstelig for sanksjoner eller straff Ledelsesforankring på alle nivåer åpenhet! Kathrine Cappelen HiT

24 Sikkerhetskultur forts Pasientsikkerhetskultur et integrert mønster av individuell og felles organisatorisk adferd som bygger på felles holdninger og verdier og som stadig søker å redusere pasientskader (fritt oversatt fra dansk versjon) Kathrine Cappelen HiT

25 Individfokus systemfokus (Wiig 2010) Forskning har synliggjort en kultur innenfor helsevesenet der den enkelte helsearbeider, og ikke bakenforliggende faktorer som kan tilskrives helseinstitusjonen eller helsesystemet, ses som årsak til uønskede hendelser, såkalt individfokusert perspektiv (Wiig, 2010, s. 46) Ser et skifte fra individfokus til systemfokus såkalt todelt syn på uønskede hendelser Systemrevisjon tilsynsrapporter som publiseres Kathrine Cappelen HiT

26 Kan vi lære av andre? I moderne luftfart regner man med tap av en passasjers liv per 10 millioner «flights», sammenlignet med ett «unødvendig dødsfall» for hver hundrede eller trehundrede sykehusinnleggelse. Concepts from aviation that could improve patient safety Lewis et. al (Hall 2006; Levinson 2010) Kathrine Cappelen HiT

27 Noen eksempler fra luftfart som har relevans for helse (utdrag fra 15 punkter) Sjekklister «Teamtrening» kommunikasjon «Briefings» (før start med fokus på risikofaktorer) «Minimums standarder/krav», for eksempel knyttet til kompetanse/personell (gjelder alltid, dvs. 24/7) Standardisering (utstyr/it-systemer osv.) Fysisk utforming - design «Black-box» - opptak av samtaler Bruk av fornavn Ansvar for opplæring og kompetanseheving Meldesystemer anonymitet «ikke-straffende» (nestenulykker) Kilde: Lewis et al. (2011) Counterheroism, Common Knowledge and Ergonomics: Concepts from Aviation That Could Improve Patient Safety Kathrine Cappelen HiT

28 Kultur og læring Hvordan skaper vi en læringskultur? Uønskede hendelser og nesten-hendelser som kilder til informasjon om bakenforliggende årsaker og arbeidsoperasjoner Nyttige verktøy som kan definere risiko og gi grunnlag for å forebygge skade Kunnskapsdeling påvirker kulturen? Top-down versus bottom up prosesser Aase og Wiig (2010) Kathrine Cappelen HiT

29 Organisatorisk læring og sikkerhetskultur «En uheldig hendelse har alltid to faser. Den første fasen rommer alt det som går forut for og fører til hendelsen. Den andre fasen er håndteringen av hendelsen etter at den har hendt. Problemene i de to fasene er forskjellige, men henger likevel nært sammen» Kilde: Hjort, P.F (2000) Uheldige hendelser i helsetjenesten forebygging og håndtering, Tidsskrift for Den norske legeforeningen,nr oktober 2000 Kronikk Kathrine Cappelen HiT

30 Hvordan kan ledere påvirke sikkerhetskulturen?

31 «Sikkerhetskultur starter med lederskap» (A conceptual culture of safety framework hospital culture) Modell for begrepet sikkerhetskultur: -Teamarbeid -Kunnskapsbasert praksis -Lederskap -Kommunikasjon -Læring -Rettferdighet -Brukermedvirkning («Patient-Centered») Kilde: Sammer et al.(2010) What is Patient Safety Culture? A review of the litterature. Journal of Nursing Scholarship 42, Kathrine Cappelen HiT

32 Noen «nøkkelfaktorer» av betydning for ledelse og utvikling av sikkerhetskultur Toppledelsens rolle (prioriteringer, strategier, oppfølging, hva etterspørres) Sikkerhetsrunder Lederstil (lederen som rollemodell, åpenhet, synlighet) Nærmeste leders rolle Kathrine Cappelen HiT

33 Noen «nøkkelfaktorer» av betydning for ledelse og utvikling av sikkerhetskultur Å lære av feil læring Tilgjengelig ledelsesverktøy Kunnskap om hvordan man nyttegjør seg av data Hva med ledelsesressurser? Relativt lite litteratur knyttet til ledelse sikkerhetskultur og pasientsikkerhet i helsetjenesten i norsk kontekst! Kathrine Cappelen HiT

34 Modell for systematisk kvalitetsforbedring (Demings sirkel, Kunnskapssenteret) Kathrine Cappelen HiT

35 Rettslig regulering kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Både i ny lov om helse-og omsorgstjenester i kommunene og spesialisthelsetjenesteloven kommer det klart frem at enhver som yter helse- og omsorgstjenester plikter å sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet På sikt en felles forskrift for internkontroll og arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet? Kathrine Cappelen HiT

36 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Kapittel 4. Krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet 4-1. Forsvarlighet Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helseog omsorgstjenestetilbud, b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene. Kathrine Cappelen HiT

37 Sykehjemmenes rolle?

38 Samhandlingsreformen sykehjemmenes rolle Sykehjemmene er sentrale i gjennomføring av reformen Et av målene med reformen er å redusere etterspørselen etter «unødvendige» spesialisthelsetjenester gjennom å overføre oppgaver knyttet til medisinsk behandling og sykepleie til kommunene Kravene til pasientsikkerhet og kvalitet bør være de samme på alle nivå i helsetjenesten og i overgangen mellom nivåene Kathrine Cappelen HiT

39 Øyeblikkelig hjelp i kommunene Illustrasjon:sykepleien.no Kommunene skal sørge for tilbud om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp. Lovbestemmelsen planlegges å tre i kraft fra Kommunen har allerede en plikt ift. øyeblikkelig hjelp i henhold til den nye loven Jmf. oppbyggingen av Distriktsmedisinske sentre Kathrine Cappelen HiT

40 Økonomiske virkemidler Økonomiske ressurser flyttes fra staten til kommunene. Det skal lønne seg å forebygge og bygge opp nye tjenester der folk bor Kommunal medfinansiering av bestemte deler av spesialisthelsetjenesten Betaling for utskrivningsklare pasienter Finansiering av øyeblikkelig hjelp akutt døgntilbud i kommunene Kathrine Cappelen HiT

41 Sykehjemmene har viktige oppgaver og skal gi tilbud til pasientgrupper med mange og sammensatte lidelser Langtidsavdelinger Korttidsavdelinger / avlastning Skjermet enhet Forsterket skjermet enhet Akutt/avklaring/ intermediærenhet Rehabiliteringsenhet Lindrende enhet Kathrine Cappelen HiT

42 Sykepleietjenestens rolle i sykehjemmene Utgjør en stor og viktig yrkesgruppe Faglig ansvar knyttet til både system og pasienter Innehar mange og viktig lederposisjoner - rollemodeller Viktig samarbeidspartnere i tverrfaglig og tverretatlig samarbeid Sykepleiere er derfor sentrale premissleverandører og aktører i det viktige arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i sykehjem Kathrine Cappelen HiT

43 Samhandlingsreformen Hvordan tar de kommunale helse- og omsorgstjenestene i mot det økte antall pasienter som skrives ut fra sykehusene? (NOVA Rapport 8/2013) Ansattes erfaringer med samhandlingsreformen en undersøkelse blant sykepleiere som jobber i de kommunale helse- og omsorgstjenestene kvalitative intervjuer og spørreundersøkelse Kathrine Cappelen HiT

44 Litt om respondentene Totalt 2372 har svart, derav 49% i hjemmesykepleien og 47 % i sykehjem fordelt på ulike avdelinger, 12% i omsorgsboliger/ bofellesskap 82% jobber på samme arbeidssted som før Samhandlingsreformen Kathrine Cappelen HiT

45 Noen resultater: (NOVA Rapport 8/2013. s.33-37) Endringer i oppgaver: Kompleksiteten i de sykepleiefaglige oppgavene har økt (91%) Et stort flertall av sykepleierne gir uttrykk for at de har fått mer varierte og spennende oppgaver (74%), men at de har behov for opplæring og veiledning i utførelse av nye oppgaver (73%) Kompetansehevende tiltak i forbindelse med reformen: 32% oppgir at det er opprettet kontakttelefoner og/eller enheter i sykehus som ansatte i tjenesten/institusjonen kan henvende seg til To av ti svarer at tjenesten/institusjonen har blitt kurset av sykehuspersonell og like mange har fått tilbud om videre- og eller etterutdanning 19% oppgir at ambulerende team fra sykehus har besøkt tjenesten 15% har hospitert på sykehus Kathrine Cappelen HiT

46 Samhandling og kritiske overganger Forskningsprosjekt ved UiS; Laugaland forsker på overføringer av eldre pasienter mellom ulike helsetjenester i Norge; (Illustrasjon: Ingund Svendsen) Kathrine Cappelen HiT

47 Sårbarhetsfaktorer 1. Dokumentasjon og informasjonsoverføring 2. Kunnskap om hverandre 3. Pasientperspektivet medvirkning og informasjon 4. Den eldre pasienten med sammensatte sykdommer 5. Antall overganger 6. Konteksten (organisering og spesialisering) Kilde: Forelesning, Aase, UiS (2013) Betydningen av: Intermediæravdelinger (samarbeid mellom sykehus og sykehjem/kommune)- halvannenlinjetjensete Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenenster Kathrine Cappelen HiT

48 Forskning Forskningsprosjektet Quality and Safety in Elderly Health and Care Services, Universitetet i Stavanger ved prof. Karina Aase Regionalt kompetansesenter for eldremedisin og samhandling (SESAM) Sesam ble opprettet av Helse Vest i 2010 for å styrke samhandling, forskning og fagutvikling, nettverksbygging og undervisning innen fagfeltet eldremedisin. Eldremedisin omfatter fysiske, psykiske og sosiale forhold som kan oppstå i forbindelse med akutt sykdom, ved behandling av kroniske lidelser, rehabilitering og ved livets slutt ww.sesam.no Kathrine Cappelen HiT

49 Behov for kunnskap og ledelsesverktøy Kathrine Cappelen HiT

50 Kort om prosjektet Pasientsikkerhet i sykehjem?

51 Prosjektet Pasientsikkerhet i sykehjem hva er hensikten? Å sette pasientsikkerhet i sykehjem på dagsorden i lys av Samhandlingsreformen og kvaliteten på den pleie- og omsorg som tilbys eldre Å bidra til at kravene til pasientsikkerhet og kvalitet skal være de samme på alle nivå i helsetjenesten og i overgangen mellom nivåene Kathrine Cappelen HiT

52 Hvordan? Gjennomføre spørreundersøkelse blant ansatte om pasientsikkerhet i sykehjem (sikkerhetskultur) Gjenta målinger over tid Eventuelt benytte det samme instrumentet til å evaluere effekten av intervensjoner rettet mot samhandling og pasientsikkerhet (før- og etter målinger) Rekruttering av sykehjem har skjedd i nært samarbeid med Utviklingssentrene for sykehjem og ved å kontakte ansvarlige ledere i deltakende kommuner Kathrine Cappelen HiT

53 Målsetting og forskningsspørsmål Hovedmålet med prosjektet er å øke bevisstheten om pasientsikkerhet og kvalitet knyttet til omsorgen for eldre i sykehjem sett i sammenheng med implementeringen av Samhandlingsreformen og med særlig fokus på sikkerhetskultur 1.Oversettelse og validering av spørreskjemaet Nursing Home Survey on Patient Safety Culture (NHSOPSC) med sikte bruk i sykehjem i norske kommuner 2.Undersøke om gjennomføring av en slik spørreundersøkelse i seg selv påvirker sikkerhetskulturen 3.Gjennomføre to spørreundersøkelser med ca ett års mellomrom 4.Intervensjoner 5.Undersøke om «instrumentet» kan benyttes til å evaluere effekten av tiltak rettet mot å forbedre pasientsikkerheten Kathrine Cappelen HiT

54 The Nursing Home Survey on Patient Safety Culture (NHSOPSC) - Sykehjemsversjonen Utviklet som et svar på sykehjemmenes interesse for et tilsvarende instrument som var utviklet for sykehus Setter fokus på sikkerhetskultur og spør om de ansattes mening om ulike forhold knyttet til pasientsikkerhet Spørreundersøkelsen kan benyttes som: - som et (diagnostisk) verktøy for å måle status for pasientsikkerhetskulturen i sykehjemmet - som en intervensjon i seg selv for å øke bevisstheten knyttet til pasientsikkerhet - som et verktøy for å måle effekten av tiltak og - som en metode for å følge endringer i pasientsikkerhetskultur over tid (fritt oversatt) Kathrine Cappelen HiT

55 Ulike «dimensjoner» i spørreskjemaet 1. Teamarbeid 2. Bemanning 3. Følge prosedyrer 4. Opplæring og ferdigheter 5. Ikke straffende tilbakemelding på feil 6. Overganger 7. Tilbakemelding og kommunikasjon knyttet til uønskede hendelser 8. Kommunikasjon og åpenhet 9. Forventninger til nærmeste leder 10. Helhetsinntrykket av pasientsikkerhet 11. Ledelsesstøtte ( ansvarlig ledelse ) knyttet til pasientsikkerhet 12. Organisatorisk læring (Fritt oversatt) Kathrine Cappelen HiT

56 I tillegg inneholder spørreskjemaet Åtte bakgrunns spørsmål og to overordnede spørsmål: 1.Jeg kan fortelle til venner at dette er et trygt sykehjem for deres familiemedlem 2.Alt i alt, hvordan vurderer du beboeres sikkerhet i dette sykehjemmet? Kathrine Cappelen HiT

57 Peter F Hjort: En pioner i det norske arbeidet med pasientsikkerhet «Errare humanum est, sed perseverare diabolicum, et ignoscere est divinum Sitatet har blandet opprinnelse. De to første linjene stammer fra Cicero ( f.kr.), den tredje fra den engelske forfatter Alexander Pope ( ). I norsk oversettelse: Det er menneskelig å feile, men djevelsk å fortsette å feile, og guddommelig å tilgi «Kilde: Hort, P.F (2000) Uheldige hendelser i helsetjenesten forebygging og håndtering, Tidsskrift for Den norske legeforeningen, nr oktober 2000 Kronikk 57

58 Takk for oppmerksomheten! Kathrine Cappelen HiT