Pasientsikkerhet i sykehjem sikkerhet og organisasjonskultur

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Pasientsikkerhet i sykehjem sikkerhet og organisasjonskultur"

Transkript

1 Pasientsikkerhet i sykehjem sikkerhet og organisasjonskultur Kathrine Cappelen Institutt for helsefag Senter for omsorgsforskning Sør

2 Disposisjon: Pasientsikkerhet Den nye Stortingsmeldingen God kvalitet og trygge tjenester Sikkerhetskultur en forutsetning for implementering av sikkerhetstiltak? Hvordan kan ledere påvirke sikkerhetskulturen? Sykehjemmenes rolle i Samhandlingsreformen Kort om prosjektet «Pasientsikkerhet i sykehjem» Kathrine Cappelen HiT

3 Vi starter opp med funn fra noen norske studier

4 Samsvar mellom praksis og retningslinje for førebygging av fall og vurdering av medikamentordinasjon på sjukeheim. «Sissel Hjelle Øygard fant at fall hos eldre i sykehjem ikke ble fulgt opp med en vurdering av beboernes medikamenter» «Fall hos eldre skyldes ofte medikamentene de står på» «Konklusjon: Resultata frå auditen syner at praksis ved sjukeheimane ikkje er i tråd med anbefalingar i litteraturen når det gjeld førebygging av fall og vurdering av medikament-ordinasjon på sjukeheim» Kilder: Øygard, S.H, Nordtvedt, M.W og Aasekjær K (2013) Samsvar mellom praksis og retningslinje for førebygging av fall og vurdering av medikamentordinasjon på sjukeheim. Sykepleien Forskning nr.3, 2013;8: Kathrine Cappelen HiT

5 Feilmedisinering på sykehus organisasjonskulturens påvirkning Fra studie med fokusgruppeintervju av 22 sykepleiere. «På samtlige avdelinger og spesielt sengepostene, ble sykepleiernes ressurser, erfaringer og engasjement i liten grad utnyttet til å redusere risikoen ved legemiddelbehandling». «Ingen eksempler ble nevnt hvor ledelsen var oppmerksom på kulturelle forhold som påvirket pasientsikkerheten i negativ retning». «Feil og uheldige hendelser utnyttes fortsatt i liten grad som læringsmiddel og organisasjonskulturen synes å være beheftet med gamle tankemåter i sykepleie knyttet til høyt individansvar og vektlegging av personlige egenskaper som ydmykhet.» «For å ivareta pasientsikkerheten bør sykehus legge større vekt på systematisk opplæring i sikkerhetsrutiner og påvirke endring fra skyldkultur til en sikkerhetskultur.» Kilde: Marit Storli (2008). Feilmedisinering på sykehus organisasjonskulturens påvirkning. Vård i Norden 3/2008, pp Kathrine Cappelen HiT

6 Implementation of incident reporting systems in Norwegian nursing homes from a mangement perspective a pilot study Spørreundersøkelse (lav svarprosent)..»misforhold mellom hva respondentene mente skulle registreres og hva som faktisk ble innmeldt, og at dette sannsynligvis skyldes mangel på kunnskap om avvikshåndtering og mislykket implementering».»behov for økt kunnskapsnivå om hvordan man kan nyttiggjøre seg av dataene for å forbedre praksis.» Selv om avvikssystemer er implementert, er de ikke integrert i praksis Mangler forskning på sykehjem Kilde: Lafton og Fagerstrøm (2011) Implementation of incident reporting systems in Norwegian nursing homes from a mangement perspective a pilot study. Vård i Norden 2/2011 pp Kathrine Cappelen HiT

7 Hva handler dette om? Kultur Ledelse Systemer Kunnskap Kathrine Cappelen HiT

8 Pasientsikkerhet

9 Pasientsikkerhet = fravær av uønskede hendelser Pasientsikkerhet er vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Det omfatter: - tiltak som reduserer risiko for skade påført personer av helsetjenesten - prosesser for å overvåke og analysere helsetjenestens resultater - tiltak for å identifisere nye risikoområder (Kunnskapssenteret Nasjonal enhet for pasientsikkerhet) Kathrine Cappelen HiT

10 Uønsket hendelse Uønsket hendelse ; utilsiktet skade eller komplikasjon forårsaket av behandling eller pleie og ikke av pasientens sykdom Aase, basert på Mogensen og Pedersen (2003) Nestenhendelse uønsket hendelse som ikke medfører nevneverdige konsekvenser for pasienten, men kunne ha ført til uønsket hendelse Aase (2010) Kathrine Cappelen HiT

11 Pasientsikkerhet et satsningsområde internasjonalt og nasjonalt Pasientsikkerhetsarbeid i USA Institute for Healthcare Improvement sitt arbeid (IHI) etablert i 1999 (To Err is Human) WHO Patient Safety Curriculum Guide (fokus på sammenhengen mellom utdanning og quality of care) Pasientsikkerhetskampanjer i mange land Danmarks rolle i Norden Peter F Hjort, den norske pioneren Forsvarlighetskravet /Internkontrollforskriften «I trygge hender» Fra nasjonal kampanje nasjonalt program - Kunnskapssenterets rolle Økende fokus på sikkerhetskultur og læring Pasientsikkerhet som tema i forskning Kathrine Cappelen HiT

12 Kvalitet og pasientsikkerhet Kathrine Cappelen HiT

13 Kampanjen i kommunehelsetjenesten Relevante innsatsområder: Riktig legemiddelbruk i sykehjem Samstemming av legemidler Reduksjon av trykksår Reduksjon av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av kateter Reduksjon av fall i helseinstitusjoner Veileder for Ledelse av pasientsikkerhet primært rettet mot sykehus/spesialisthelsetjenesten? Kathrine Cappelen HiT

14 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender i Vestfold Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold har vært pilot for innsatsområdet «Sikker legemiddelbehandling i sykehjem» v/ prosjektleder Vibeke Bostrøm Læringsnettverk Kathrine Cappelen HiT

15 Litt om pasientsikkerhet og forskning Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ) (one of twelve agencies within the US Department og Health and Care Services). Utviklingen av HSOPSC og NHSOPSC var sponset av AHRQ AHRQ - Survey on Patient Safety Culture (SOPS) user network 2nd Nordic Conference on Research in Patient Safety and Quality in Healthcare (København 6-7 mars 2012) 3rd Nordic Conference on Research in Patient Safety and Quality in Healthcare (Stavanger 2-4 oktober 2014) Universitetet i Stavanger, eget programområde Quality and Safety in Health Care Systems, ledet av prof. Karina Aase Den årlige nasjonale pasientsikkerhetskonferansen. I år arrangeres den i Oslo den 8. og 9. september 2014 i samarbeid med KS (www.kunnskapsenteret.no) Kathrine Cappelen HiT

16 Pasientsikkerhet og krav til forsvarlighet Forskrift om internkontroll og krav om kvalitetsutvalg i helseforetakene Et helserettslig hovedprinsipp at helsehjelpen skal være faglig forsvarlig Faglig forsvarlighet innebærer krav til sikkerhet (Braut, 2010) Kathrine Cappelen HiT

17 Stortingsmeldingen

18 Meld. St. 10 ( ) God kvalitet og trygge tjenester Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten Noen momenter fra meldingen: Pasienter og brukere skal i sterkere grad involveres Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid er et lederansvar Åpenhet gir trygghet og læring (inkluderer også retten til å uttale seg om forhold som oppleves kritikkverdige) Helhetlige IKT-løsninger Kathrine Cappelen HiT

19 Ny stortingsmelding Samarbeid med forskningsmiljøene Et av de viktigste tiltakene for å få til raskere implementering av ny kunnskap, er å etablere samarbeid mellom vitenskapelige miljøer og helse- og omsorgssektoren. I Norge er det lagt til rette for et tettere samarbeid mellom universitets- og høgskolesektoren og helseforetakene ved opprettelsen av regionale samarbeidsorgan som skal behandle saker om forskning og utdanning. Det er etablert et samarbeid mellom sentrene for omsorgsforskning og utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i kommunene., s Kathrine Cappelen HiT

20 Meld. St. 10 ( ) God kvalitet og trygge tjenester Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten Regjeringen har som mål at kvalitetsarbeidet i større grad enn i dag skal være en integrert del i ordinær virksomhet. Det handler om å utvikle en kultur for kvalitetsforbedring og læring ved å styrke kompetanse hos ledere og ansatte, forbedre og iverksette rutiner for å forebygge og lære av feil, og systematisk ta i bruk ny kunnskap, faglige retningslinjer, og annen kompetanse. Resultater på kvalitet skal måles og etterspørres av ledere på alle nivåer. (s.79) Kathrine Cappelen HiT

21 Fra pasientsikkerhetskampanje til nasjonalt pasientsikkerhetsprogram «Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet skal redusere pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i sykehus og i kommuner» Programmet har tre hovedmål: Redusere pasientskader. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten. Kathrine Cappelen HiT

22 Sikkerhetskultur en forutsetning for implementering av tiltak?

23 Sikkerhetskultur som plattform for sikkerhetsarbeid Økende anerkjennelse for betydningen av å etablere/jobbe med sikkerhetskultur i helseorganisasjoner IHI hevder at et av de første trinnene i arbeidet med pasientsikkerhet er å få et mål på sikkerhetskulturen i organisasjonen Betydningen av å bygge opp under en kultur der helsearbeidere/medarbeidere er på vakt i forhold til ting som kan gå galt eller har en risiko, hvor man tør si ifra og ikke er engstelig for sanksjoner eller straff Ledelsesforankring på alle nivåer åpenhet! Kathrine Cappelen HiT

24 Sikkerhetskultur forts Pasientsikkerhetskultur et integrert mønster av individuell og felles organisatorisk adferd som bygger på felles holdninger og verdier og som stadig søker å redusere pasientskader (fritt oversatt fra dansk versjon) Kathrine Cappelen HiT

25 Individfokus systemfokus (Wiig 2010) Forskning har synliggjort en kultur innenfor helsevesenet der den enkelte helsearbeider, og ikke bakenforliggende faktorer som kan tilskrives helseinstitusjonen eller helsesystemet, ses som årsak til uønskede hendelser, såkalt individfokusert perspektiv (Wiig, 2010, s. 46) Ser et skifte fra individfokus til systemfokus såkalt todelt syn på uønskede hendelser Systemrevisjon tilsynsrapporter som publiseres Kathrine Cappelen HiT

26 Kan vi lære av andre? I moderne luftfart regner man med tap av en passasjers liv per 10 millioner «flights», sammenlignet med ett «unødvendig dødsfall» for hver hundrede eller trehundrede sykehusinnleggelse. Concepts from aviation that could improve patient safety Lewis et. al (Hall 2006; Levinson 2010) Kathrine Cappelen HiT

27 Noen eksempler fra luftfart som har relevans for helse (utdrag fra 15 punkter) Sjekklister «Teamtrening» kommunikasjon «Briefings» (før start med fokus på risikofaktorer) «Minimums standarder/krav», for eksempel knyttet til kompetanse/personell (gjelder alltid, dvs. 24/7) Standardisering (utstyr/it-systemer osv.) Fysisk utforming - design «Black-box» - opptak av samtaler Bruk av fornavn Ansvar for opplæring og kompetanseheving Meldesystemer anonymitet «ikke-straffende» (nestenulykker) Kilde: Lewis et al. (2011) Counterheroism, Common Knowledge and Ergonomics: Concepts from Aviation That Could Improve Patient Safety Kathrine Cappelen HiT

28 Kultur og læring Hvordan skaper vi en læringskultur? Uønskede hendelser og nesten-hendelser som kilder til informasjon om bakenforliggende årsaker og arbeidsoperasjoner Nyttige verktøy som kan definere risiko og gi grunnlag for å forebygge skade Kunnskapsdeling påvirker kulturen? Top-down versus bottom up prosesser Aase og Wiig (2010) Kathrine Cappelen HiT

29 Organisatorisk læring og sikkerhetskultur «En uheldig hendelse har alltid to faser. Den første fasen rommer alt det som går forut for og fører til hendelsen. Den andre fasen er håndteringen av hendelsen etter at den har hendt. Problemene i de to fasene er forskjellige, men henger likevel nært sammen» Kilde: Hjort, P.F (2000) Uheldige hendelser i helsetjenesten forebygging og håndtering, Tidsskrift for Den norske legeforeningen,nr oktober 2000 Kronikk Kathrine Cappelen HiT

30 Hvordan kan ledere påvirke sikkerhetskulturen?

31 «Sikkerhetskultur starter med lederskap» (A conceptual culture of safety framework hospital culture) Modell for begrepet sikkerhetskultur: -Teamarbeid -Kunnskapsbasert praksis -Lederskap -Kommunikasjon -Læring -Rettferdighet -Brukermedvirkning («Patient-Centered») Kilde: Sammer et al.(2010) What is Patient Safety Culture? A review of the litterature. Journal of Nursing Scholarship 42, Kathrine Cappelen HiT

32 Noen «nøkkelfaktorer» av betydning for ledelse og utvikling av sikkerhetskultur Toppledelsens rolle (prioriteringer, strategier, oppfølging, hva etterspørres) Sikkerhetsrunder Lederstil (lederen som rollemodell, åpenhet, synlighet) Nærmeste leders rolle Kathrine Cappelen HiT

33 Noen «nøkkelfaktorer» av betydning for ledelse og utvikling av sikkerhetskultur Å lære av feil læring Tilgjengelig ledelsesverktøy Kunnskap om hvordan man nyttegjør seg av data Hva med ledelsesressurser? Relativt lite litteratur knyttet til ledelse sikkerhetskultur og pasientsikkerhet i helsetjenesten i norsk kontekst! Kathrine Cappelen HiT

34 Modell for systematisk kvalitetsforbedring (Demings sirkel, Kunnskapssenteret) Kathrine Cappelen HiT

35 Rettslig regulering kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Både i ny lov om helse-og omsorgstjenester i kommunene og spesialisthelsetjenesteloven kommer det klart frem at enhver som yter helse- og omsorgstjenester plikter å sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet På sikt en felles forskrift for internkontroll og arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet? Kathrine Cappelen HiT

36 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Kapittel 4. Krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet 4-1. Forsvarlighet Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helseog omsorgstjenestetilbud, b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene. Kathrine Cappelen HiT

37 Sykehjemmenes rolle?

38 Samhandlingsreformen sykehjemmenes rolle Sykehjemmene er sentrale i gjennomføring av reformen Et av målene med reformen er å redusere etterspørselen etter «unødvendige» spesialisthelsetjenester gjennom å overføre oppgaver knyttet til medisinsk behandling og sykepleie til kommunene Kravene til pasientsikkerhet og kvalitet bør være de samme på alle nivå i helsetjenesten og i overgangen mellom nivåene Kathrine Cappelen HiT

39 Øyeblikkelig hjelp i kommunene Illustrasjon:sykepleien.no Kommunene skal sørge for tilbud om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp. Lovbestemmelsen planlegges å tre i kraft fra Kommunen har allerede en plikt ift. øyeblikkelig hjelp i henhold til den nye loven Jmf. oppbyggingen av Distriktsmedisinske sentre Kathrine Cappelen HiT

40 Økonomiske virkemidler Økonomiske ressurser flyttes fra staten til kommunene. Det skal lønne seg å forebygge og bygge opp nye tjenester der folk bor Kommunal medfinansiering av bestemte deler av spesialisthelsetjenesten Betaling for utskrivningsklare pasienter Finansiering av øyeblikkelig hjelp akutt døgntilbud i kommunene Kathrine Cappelen HiT

41 Sykehjemmene har viktige oppgaver og skal gi tilbud til pasientgrupper med mange og sammensatte lidelser Langtidsavdelinger Korttidsavdelinger / avlastning Skjermet enhet Forsterket skjermet enhet Akutt/avklaring/ intermediærenhet Rehabiliteringsenhet Lindrende enhet Kathrine Cappelen HiT

42 Sykepleietjenestens rolle i sykehjemmene Utgjør en stor og viktig yrkesgruppe Faglig ansvar knyttet til både system og pasienter Innehar mange og viktig lederposisjoner - rollemodeller Viktig samarbeidspartnere i tverrfaglig og tverretatlig samarbeid Sykepleiere er derfor sentrale premissleverandører og aktører i det viktige arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i sykehjem Kathrine Cappelen HiT

43 Samhandlingsreformen Hvordan tar de kommunale helse- og omsorgstjenestene i mot det økte antall pasienter som skrives ut fra sykehusene? (NOVA Rapport 8/2013) Ansattes erfaringer med samhandlingsreformen en undersøkelse blant sykepleiere som jobber i de kommunale helse- og omsorgstjenestene kvalitative intervjuer og spørreundersøkelse Kathrine Cappelen HiT

44 Litt om respondentene Totalt 2372 har svart, derav 49% i hjemmesykepleien og 47 % i sykehjem fordelt på ulike avdelinger, 12% i omsorgsboliger/ bofellesskap 82% jobber på samme arbeidssted som før Samhandlingsreformen Kathrine Cappelen HiT

45 Noen resultater: (NOVA Rapport 8/2013. s.33-37) Endringer i oppgaver: Kompleksiteten i de sykepleiefaglige oppgavene har økt (91%) Et stort flertall av sykepleierne gir uttrykk for at de har fått mer varierte og spennende oppgaver (74%), men at de har behov for opplæring og veiledning i utførelse av nye oppgaver (73%) Kompetansehevende tiltak i forbindelse med reformen: 32% oppgir at det er opprettet kontakttelefoner og/eller enheter i sykehus som ansatte i tjenesten/institusjonen kan henvende seg til To av ti svarer at tjenesten/institusjonen har blitt kurset av sykehuspersonell og like mange har fått tilbud om videre- og eller etterutdanning 19% oppgir at ambulerende team fra sykehus har besøkt tjenesten 15% har hospitert på sykehus Kathrine Cappelen HiT

46 Samhandling og kritiske overganger Forskningsprosjekt ved UiS; Laugaland forsker på overføringer av eldre pasienter mellom ulike helsetjenester i Norge; (Illustrasjon: Ingund Svendsen) Kathrine Cappelen HiT

47 Sårbarhetsfaktorer 1. Dokumentasjon og informasjonsoverføring 2. Kunnskap om hverandre 3. Pasientperspektivet medvirkning og informasjon 4. Den eldre pasienten med sammensatte sykdommer 5. Antall overganger 6. Konteksten (organisering og spesialisering) Kilde: Forelesning, Aase, UiS (2013) Betydningen av: Intermediæravdelinger (samarbeid mellom sykehus og sykehjem/kommune)- halvannenlinjetjensete Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenenster Kathrine Cappelen HiT

48 Forskning Forskningsprosjektet Quality and Safety in Elderly Health and Care Services, Universitetet i Stavanger ved prof. Karina Aase Regionalt kompetansesenter for eldremedisin og samhandling (SESAM) Sesam ble opprettet av Helse Vest i 2010 for å styrke samhandling, forskning og fagutvikling, nettverksbygging og undervisning innen fagfeltet eldremedisin. Eldremedisin omfatter fysiske, psykiske og sosiale forhold som kan oppstå i forbindelse med akutt sykdom, ved behandling av kroniske lidelser, rehabilitering og ved livets slutt ww.sesam.no Kathrine Cappelen HiT

49 Behov for kunnskap og ledelsesverktøy Kathrine Cappelen HiT

50 Kort om prosjektet Pasientsikkerhet i sykehjem?

51 Prosjektet Pasientsikkerhet i sykehjem hva er hensikten? Å sette pasientsikkerhet i sykehjem på dagsorden i lys av Samhandlingsreformen og kvaliteten på den pleie- og omsorg som tilbys eldre Å bidra til at kravene til pasientsikkerhet og kvalitet skal være de samme på alle nivå i helsetjenesten og i overgangen mellom nivåene Kathrine Cappelen HiT

52 Hvordan? Gjennomføre spørreundersøkelse blant ansatte om pasientsikkerhet i sykehjem (sikkerhetskultur) Gjenta målinger over tid Eventuelt benytte det samme instrumentet til å evaluere effekten av intervensjoner rettet mot samhandling og pasientsikkerhet (før- og etter målinger) Rekruttering av sykehjem har skjedd i nært samarbeid med Utviklingssentrene for sykehjem og ved å kontakte ansvarlige ledere i deltakende kommuner Kathrine Cappelen HiT

53 Målsetting og forskningsspørsmål Hovedmålet med prosjektet er å øke bevisstheten om pasientsikkerhet og kvalitet knyttet til omsorgen for eldre i sykehjem sett i sammenheng med implementeringen av Samhandlingsreformen og med særlig fokus på sikkerhetskultur 1.Oversettelse og validering av spørreskjemaet Nursing Home Survey on Patient Safety Culture (NHSOPSC) med sikte bruk i sykehjem i norske kommuner 2.Undersøke om gjennomføring av en slik spørreundersøkelse i seg selv påvirker sikkerhetskulturen 3.Gjennomføre to spørreundersøkelser med ca ett års mellomrom 4.Intervensjoner 5.Undersøke om «instrumentet» kan benyttes til å evaluere effekten av tiltak rettet mot å forbedre pasientsikkerheten Kathrine Cappelen HiT

54 The Nursing Home Survey on Patient Safety Culture (NHSOPSC) - Sykehjemsversjonen Utviklet som et svar på sykehjemmenes interesse for et tilsvarende instrument som var utviklet for sykehus Setter fokus på sikkerhetskultur og spør om de ansattes mening om ulike forhold knyttet til pasientsikkerhet Spørreundersøkelsen kan benyttes som: - som et (diagnostisk) verktøy for å måle status for pasientsikkerhetskulturen i sykehjemmet - som en intervensjon i seg selv for å øke bevisstheten knyttet til pasientsikkerhet - som et verktøy for å måle effekten av tiltak og - som en metode for å følge endringer i pasientsikkerhetskultur over tid (fritt oversatt) Kathrine Cappelen HiT

55 Ulike «dimensjoner» i spørreskjemaet 1. Teamarbeid 2. Bemanning 3. Følge prosedyrer 4. Opplæring og ferdigheter 5. Ikke straffende tilbakemelding på feil 6. Overganger 7. Tilbakemelding og kommunikasjon knyttet til uønskede hendelser 8. Kommunikasjon og åpenhet 9. Forventninger til nærmeste leder 10. Helhetsinntrykket av pasientsikkerhet 11. Ledelsesstøtte ( ansvarlig ledelse ) knyttet til pasientsikkerhet 12. Organisatorisk læring (Fritt oversatt) Kathrine Cappelen HiT

56 I tillegg inneholder spørreskjemaet Åtte bakgrunns spørsmål og to overordnede spørsmål: 1.Jeg kan fortelle til venner at dette er et trygt sykehjem for deres familiemedlem 2.Alt i alt, hvordan vurderer du beboeres sikkerhet i dette sykehjemmet? Kathrine Cappelen HiT

57 Peter F Hjort: En pioner i det norske arbeidet med pasientsikkerhet «Errare humanum est, sed perseverare diabolicum, et ignoscere est divinum Sitatet har blandet opprinnelse. De to første linjene stammer fra Cicero ( f.kr.), den tredje fra den engelske forfatter Alexander Pope ( ). I norsk oversettelse: Det er menneskelig å feile, men djevelsk å fortsette å feile, og guddommelig å tilgi «Kilde: Hort, P.F (2000) Uheldige hendelser i helsetjenesten forebygging og håndtering, Tidsskrift for Den norske legeforeningen, nr oktober 2000 Kronikk 57

58 Takk for oppmerksomheten! Kathrine Cappelen HiT

Pasientsikkerhet i sykehjem. Kort informasjon om prosjektet Hensikt, relevans og gjennomføring Kathrine Cappelen Høgskolen i Telemark

Pasientsikkerhet i sykehjem. Kort informasjon om prosjektet Hensikt, relevans og gjennomføring Kathrine Cappelen Høgskolen i Telemark Pasientsikkerhet i sykehjem Kort informasjon om prosjektet Hensikt, relevans og gjennomføring Kathrine Cappelen Høgskolen i Telemark Hensikt Å sette pasientsikkerhet i sykehjem på dagsorden i lys av Samhandlingsreformen

Detaljer

Pasientsikkerhet i sykehjem

Pasientsikkerhet i sykehjem Pasientsikkerhet i sykehjem Kathrine Cappelen, høgskolelektor HSN/stipendiat UiS Kathrine.Cappelen@hit.no Sykehjemmene en viktig del av behandlingskjeden (overganger) Medisinsk behandling og sykepleieoppgaver

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Ledernesompådriverei pasientsikkerhetsarbeid

Ledernesompådriverei pasientsikkerhetsarbeid Ledernesompådriverei pasientsikkerhetsarbeid Bø 10.02.2016 Kathrine Cappelen 2016 1 Utgangspunkt Pasient- og brukersikkerhetsarbeid handler om koordinerte tiltak, på ulike nivå i organisasjonen, med sikte

Detaljer

Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser?

Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser? Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser? - og et mulig alternativ. Karina Aase Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Universitetet i Stavanger uis.no Den 5. nasjonale konferansen for omsorgsforskning,

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Utdanning - I lys av samhandlingsreformen. Kommunene som læringsarena for helsestudentene Stjørdal 11. november 2011 Prosjektdirektør Tor Åm

Utdanning - I lys av samhandlingsreformen. Kommunene som læringsarena for helsestudentene Stjørdal 11. november 2011 Prosjektdirektør Tor Åm Utdanning - I lys av samhandlingsreformen Kommunene som læringsarena for helsestudentene Stjørdal 11. november 2011 Prosjektdirektør Tor Åm Utfordringer for velferdsstaten Brudd og svikt i tilbudet i dag

Detaljer

SAKSFRAMLEGG. Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29. Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J. Andersen (FrP) tas til orientering

SAKSFRAMLEGG. Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29. Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J. Andersen (FrP) tas til orientering SAKSFRAMLEGG Eldrerådet Hovedkomiteen for helse, omsorg og velferd Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29 SPØRSMÅL FRA OLE J. ANDERSEN (FrP) Forslag til vedtak: Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J.

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet «I Trygge Hender 24/7» Kathrin Enebakk Programleder for Pasientsikkerhetsprogrammet HMR HF

Pasientsikkerhetsprogrammet «I Trygge Hender 24/7» Kathrin Enebakk Programleder for Pasientsikkerhetsprogrammet HMR HF Pasientsikkerhetsprogrammet «I Trygge Hender 24/7» Kathrin Enebakk Programleder for Pasientsikkerhetsprogrammet HMR HF Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet er et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag.

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Regionalt helseprosjekt Valdres 16.01.12 Målfrid Schiager Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland Målfrid Sciager 16.1.12 og bedre skal

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Pasientsikkerhet i sykehjem - sett i lyset av kravet om forsvarlighet - Kathrine Cappelen

Pasientsikkerhet i sykehjem - sett i lyset av kravet om forsvarlighet - Kathrine Cappelen Pasientsikkerhet i sykehjem - sett i lyset av kravet om forsvarlighet - Kathrine Cappelen Institutt for helsefag/senter for omsorgsforskning Sør 09.04.2013 Interessen for pasientsikkerhet Oppvokst med

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Høstkonferansen i Telemark Vrådal 21. oktober 2016 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler

Detaljer

Ledelse av Pasientsikkerhet

Ledelse av Pasientsikkerhet Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Samhandling til beste for brukeren. Gunn Marit Helgesen Styreleder KS

Samhandling til beste for brukeren. Gunn Marit Helgesen Styreleder KS Samhandling til beste for brukeren Gunn Marit Helgesen Styreleder KS Samhandlingsreformen lever fortsatt i kommunene! Kommunene er opptatt av samhandling Gjennomfører tiltak i tråd med forventningene Øyeblikkelig

Detaljer

Erfaringer fra Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester - Utvikling gjennom kunnskap

Erfaringer fra Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester - Utvikling gjennom kunnskap Erfaringer fra Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester - Utvikling gjennom kunnskap Agenda Hva er USHT? Visjon og mål USHT Vestfold Organisering Satsingsområder Noen utvalgte prosjekter Utvikling

Detaljer

Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere?

Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere? Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere? Gudrun Haabeth Grindaker Direktør Mars 2012 KS ønsker en Samhandlingsreform

Detaljer

Blir eldre pasienter tatt med i avgjørelser ved innleggelse og utskrivelse?

Blir eldre pasienter tatt med i avgjørelser ved innleggelse og utskrivelse? Blir eldre pasienter tatt med i avgjørelser ved innleggelse og utskrivelse? Dagrunn Nåden Dyrstad Intensivsykepleier, Førsteamanuensis Universitetet i Stavanger uis.no 07.04.2017 Kvalitetskonferansen 2017,

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

Magnet En reise til pasientsikkerhet og gullstandard for sykepleie. Østfold fylkesmøte 23.03.2011 Tonje Houg

Magnet En reise til pasientsikkerhet og gullstandard for sykepleie. Østfold fylkesmøte 23.03.2011 Tonje Houg Magnet En reise til pasientsikkerhet og gullstandard for sykepleie Østfold fylkesmøte 23.03.2011 Tonje Houg Kunnskapsmål Hva er Magnet? Hvorfor Magnet? Hvordan skal vi få det til? Om prosjektet Kort sagt

Detaljer

Samhandlingsreformen og konsekvenser for rehabilitering og habilitering i kommunene

Samhandlingsreformen og konsekvenser for rehabilitering og habilitering i kommunene Samhandlingsreformen og konsekvenser for rehabilitering og habilitering i kommunene Therese Sivertsen, KS Rogaland Møteplass for koordinerende enhet innen habilitering/rehabilitering, 28.oktober 2010 KS

Detaljer

Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune. Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge

Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune. Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge 1 Samhandlingsreformen Samfunnsreform Ikke bare en helsereform Alle sektorer

Detaljer

Brukermedvirkning i forbedringsarbeid, på system og individnivå

Brukermedvirkning i forbedringsarbeid, på system og individnivå Brukermedvirkning i forbedringsarbeid, på system og individnivå Dagrunn Nåden Dyrstad Intensivsykepleier, Førsteamanuensis Universitetet i Stavanger uis.no Læringsnettverket for utvikling av gode pasientforløp

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Sosialt arbeid og lindrende behandling -hva sier nasjonale føringer?

Sosialt arbeid og lindrende behandling -hva sier nasjonale føringer? Sosialt arbeid og lindrende behandling -hva sier nasjonale føringer? Kompetansesenter for lindrende behandling, Helseregion sør-øst Sissel Harlo, Sosionom og familieterapeut Nasjonalt handlingsprogram

Detaljer

Samhandlingsreformen målsetting og virkemidler

Samhandlingsreformen målsetting og virkemidler Samhandlingsreformen målsetting og virkemidler Petter Øgar, Helse i utvikling11, Oslo 28. oktober 2011 Samhandlingsreformens forståelse og utfordringsbilde Uro for helse- og omsorgstjenestens bærekraft:

Detaljer

Lover, organisering og planer. Komite for helse og sosial

Lover, organisering og planer. Komite for helse og sosial Lover, organisering og planer Komite for helse og sosial 11.01.12 Lov om kommunale helse og omsorgstjenester Ny lov fra 1.1.2012 Sammenslåing av Kommunehelseloven og Sosialtjenesteloven Rettigheter i

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk

Detaljer

Pasientsikkerhet status og perspektiver

Pasientsikkerhet status og perspektiver Pasientsikkerhet status og perspektiver Inger Johanne Bergerød PhD stipendiat UiS/SUS Universitetet i Stavanger uis.no LÆRINGSNETTVERK, Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmebaserte tjenester, 13.01.16

Detaljer

Samhandling for et friskere Norge

Samhandling for et friskere Norge Samhandling for et friskere Norge Jan Tvedt Seniorrådgiver Helsedirektoratet Samhandlingsreformen konsekvenser for psykisk helsefeltet 1 Samhandlingsreformen skal bidra til å forebygge mer behandle tidligere

Detaljer

Konferanse 25.9.14 Fylkeseldrerådet i Troms

Konferanse 25.9.14 Fylkeseldrerådet i Troms Konferanse 25.9.14 Fylkeseldrerådet i Troms Eldreomsorg Erfaringer og utfordringer Presentasjon og dialog Odd Arvid Ryan Pasient- og brukerombud i Troms 2024 En bølge av eldre skyller inn over landet Hva

Detaljer

1. Seksjon Palliasjon - organisering. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud

1. Seksjon Palliasjon - organisering. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud 1. Seksjon Palliasjon - organisering November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud Palliasjon Palliasjon er aktiv lindrende behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp

Detaljer

Meld. St. 26 ( ) Melding til Stortinget. Pasientens helsetjeneste

Meld. St. 26 ( ) Melding til Stortinget. Pasientens helsetjeneste Meld. St. 26 (2014-2015) Melding til Stortinget Pasientens helsetjeneste Utfordringsbildet Pasienten ble spurt Generelle Spesielle Flere sykdommer mer kompleks Tjenestene fragmentert Lite koordinert Mangelfull

Detaljer

Heretter heter vi Fylkesmannen

Heretter heter vi Fylkesmannen Heretter heter vi Fylkesmannen Men Statens helsetilsyn har fremdeles overordnet faglig styring for tilsyn med: helse- og omsorgstjenester i kommunene spesialisthelsetjenesten sosiale tjenester i arbeids-

Detaljer

Samhandlingsreformen. - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN

Samhandlingsreformen. - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN Samhandlingsreformen - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN Helsereformer i Norge 2002: Opprettelse av regionale helseforetak

Detaljer

Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås

Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås Nasjonale føringer og publikasjoner Tilsynserfaringer Oppsummering Spørsmål? Stortingsmeldinger Legemiddelmeldingen (St.meld.nr.18, 2004-2005)

Detaljer

Hjertesviktpoliklinikk hvordan følge opp pasientene og få til et samarbeide med 1. linjetjenesten

Hjertesviktpoliklinikk hvordan følge opp pasientene og få til et samarbeide med 1. linjetjenesten Hjertesviktpoliklinikk hvordan følge opp pasientene og få til et samarbeide med 1. linjetjenesten Ved Kari Korneliussen, kardiologisk sykepleier ved hjertesviktpoliklinikken, SiV, Tønsberg Kari Korneliussen,

Detaljer

Samhandlingsreformen er samhandlingen blitt bedre?

Samhandlingsreformen er samhandlingen blitt bedre? Samhandlingsreformen er samhandlingen blitt bedre? Fylkesmannen i Nordland, Høstkonferansen 18.Oktober 2016 Anne Serine Fottland Bakgrunn for reformen Fragmenterte tjenester; pasientenes behov for koordinerte

Detaljer

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester

Detaljer

Samhandlingsreformen; Implementering psykisk helse. NSH; Nasjonal konferanse om psykisk helse Oslo 17. oktober 2011 Prosjektdirektør Tor Åm

Samhandlingsreformen; Implementering psykisk helse. NSH; Nasjonal konferanse om psykisk helse Oslo 17. oktober 2011 Prosjektdirektør Tor Åm Samhandlingsreformen; Implementering psykisk helse NSH; Nasjonal konferanse om psykisk helse Oslo 17. oktober 2011 Prosjektdirektør Tor Åm Reformer for kvalitet og bærekraft Opptrappingsplan psykisk helse

Detaljer

Faglig forsvarlighet; pasientsikkerhet og kvalitet

Faglig forsvarlighet; pasientsikkerhet og kvalitet Faglig forsvarlighet; pasientsikkerhet og kvalitet Kristin Bie Fagutviklingskonsulent (cand. San) Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, Helse Fonna Hva er god kvalitet? Noe som virker og har

Detaljer

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Orkdal 24.03.10 Tove Røsstad Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Hva menes med samhandling? Samhandling er uttrykk for helse- og

Detaljer

Samhandlingsperspektivene for tannhelsesektoren

Samhandlingsperspektivene for tannhelsesektoren Samhandlingsperspektivene for tannhelsesektoren Avd.dir. Kjell Røynesdal Tannvernseminar 12. mars 2013 Virkemidler i reformen Rettslige Økonomiske Faglige Organisatoriske Hva har relevans for tannhelsetjenesten?

Detaljer

Samhandlingsreformen... og helsetjenesten sett fra et «sentralt» ståsted. Rune Hallingstad Fagleder KS

Samhandlingsreformen... og helsetjenesten sett fra et «sentralt» ståsted. Rune Hallingstad Fagleder KS Samhandlingsreformen.. og helsetjenesten sett fra et «sentralt» ståsted. Rune Hallingstad Fagleder KS Disposisjon Samhandlingsreformen Stortingsmelding om fremtidens primærhelsetjeneste Nasjonal helse-

Detaljer

Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen. Haugesund 10.

Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen. Haugesund 10. Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen Haugesund 0. november 206 Riksrevisjonen Stortingets kontrollorgan Forvaltningsrevisjon:

Detaljer

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: Nettverkssamling for ledere i helse- og omsorgstjenestene Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Seniorrådgiver Richard H Knoff,

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi Myndighetenes forventninger Bergen 28.05.13 Jo Kåre Herfjord, assisterende fylkeslege Bjarne Håkon Hanssen, Helse- og omsorgsminister 2008-2009 Samhandlingsreformen

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur i sykehjem et lederansvar?

Pasientsikkerhetskultur i sykehjem et lederansvar? Pasientsikkerhetskultur i sykehjem et lederansvar? Gunnar Tschudi Bondevik Universitetet i Bergen & Uni Research Helse Høstkonferansen Bodø 11.10.17 Tema Pasientsikkerhetskultur Arbeid på sykehjem risikosport?

Detaljer

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! Litt fra nasjonale føringer Pasientsikkerhet

Detaljer

Når er nok nok! - om faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp

Når er nok nok! - om faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp Når er nok nok! - om faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Sykepleiernes kjernekompetanse Sykepleierprofesjonens særegne kompetanse er rettet mot pasientens sykdom, hjelp til å gjennomføre behandling,

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender

Detaljer

Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010

Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010 Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010 St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid Fem hovedgrep i reformen Klarere pasientrolle

Detaljer

Samhandlingsreformern i kortversjon

Samhandlingsreformern i kortversjon Samhandlingsreformern i kortversjon http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/kam panjer/samhandling/omsamhandlingsreformen/samhandlingsref ormen-i-kortversjon.html?id=650137 Bakgrunn Helse- og omsorgsminister

Detaljer

Noen premisser for planlegging og drift

Noen premisser for planlegging og drift Noen premisser for planlegging og drift Kommunens egen situasjon Befolkning, økonomi, dagens tjenesteprofil, avstander, politiske føringer, samarbeid med andre, tilgang på arbeidskraft Lover, nasjonale

Detaljer

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus avd. for geriatri, slag og rehabilitering Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

Signaler i Prop.1 S ( ), pågående arbeid og satsninger

Signaler i Prop.1 S ( ), pågående arbeid og satsninger Signaler i Prop.1 S (2012-2013), pågående arbeid og satsninger Anette Mjelde avdelingsdirektør avdeling psykisk helse og rus 17.12.2012 Fra St. Olavsplass til Alta 1 Disposisjon Samhandlingsreformen i

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

Hva jeg lærte på. 18 th Annual National Forum for Healthcare. Improvement, Orlando Ellen T Deilkås

Hva jeg lærte på. 18 th Annual National Forum for Healthcare. Improvement, Orlando Ellen T Deilkås Hva jeg lærte på 18 th Annual National Forum for Healthcare Improvement, Orlando Ellen T Deilkås 18 th Annual National Forum for Healthcare Improvement, Orlando Ca 5000 deltagere, hovedsakelig fra USA

Detaljer

Strategi 2012-2015. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust-Agder

Strategi 2012-2015. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust-Agder Strategi 2012-2015 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust-Agder 1 Innholdsfortegnelse Historikk... 3 Mandat og målsetting... 3 Organisering... 4 Fag- og samarbeidsrådet... 4 Referansegruppen...

Detaljer

Tingvoll kommune vil uttale dette til forslaget til ny lov om kommunale helse og omsorgstjenester og ny folkehelselov:

Tingvoll kommune vil uttale dette til forslaget til ny lov om kommunale helse og omsorgstjenester og ny folkehelselov: Uttale Tingvoll kommune vil uttale dette til forslaget til ny lov om kommunale helse og omsorgstjenester og ny folkehelselov: Tingvoll kommune ser positivt på hovedintensjonene i samhandlingsreformen men

Detaljer

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet

Detaljer

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Praktisk forbedringsarbeid Nidaroskongressen, Frie foredrag 22.oktober 2015 Inger Lyngstad, fastlege Trigger tool metoden kan synliggjøre pasientskader

Detaljer

Morgendagens sykepleierrolle i lys av samhandlingsreformen. v/ann-kristin Fjørtoft Diakonova 18.okt 2013

Morgendagens sykepleierrolle i lys av samhandlingsreformen. v/ann-kristin Fjørtoft Diakonova 18.okt 2013 Morgendagens sykepleierrolle i lys av samhandlingsreformen v/ann-kristin Fjørtoft Diakonova 18.okt 2013 Stikkord: Sykepleie i tradisjon og forandring Samhandlingsreformen Visjoner og føringer Konsekvenser

Detaljer

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig

Detaljer

Hva betyr Samhandlingsreformen for kommunene? Hva er viktigst nå?

Hva betyr Samhandlingsreformen for kommunene? Hva er viktigst nå? Hva betyr Samhandlingsreformen for kommunene? Hva er viktigst nå? Marit Hovde Syltebø Husbankens fagdag i Ålesund 22.november 2011 Utfordringsbildet Uro for helse- og omsorgstjenestenes bærekraft Økte

Detaljer

Samhandling i praksis

Samhandling i praksis Samhandling i praksis Inspirasjon mot 2015 Utviklingssentrene roller, organisering og oppgaver Kathrine Cappelen University of Agder Telemark University College Aftenposten 04.11.2010 «Før lå pasientene

Detaljer

Samhandlingsreformen og kommunene - to år ut i reformen

Samhandlingsreformen og kommunene - to år ut i reformen Samhandlingsreformen og kommunene - to år ut i reformen Liv Overaae Seniorrådgiver, KS Fornebu 8.mai 2014 Jeg får den hjelp jeg trenger, når jeg trenger det Strategisk interessepolitikk Kunnskaps- grunnlag

Detaljer

Å ha, ta og overlevere ansvar i pasientbehandling. Hva pålegges helsepersonell, og hvilket ansvar kan pasienten selv få?

Å ha, ta og overlevere ansvar i pasientbehandling. Hva pålegges helsepersonell, og hvilket ansvar kan pasienten selv få? Å ha, ta og overlevere ansvar i pasientbehandling. Hva pålegges helsepersonell, og hvilket ansvar kan pasienten selv få? Gorm Are Grammeltvedt Spesialrådgiver Tema Ansvar for pasientbehandlingen Kort om

Detaljer

Pasientforløp kols - presentasjon

Pasientforløp kols - presentasjon Pasientforløp kols - presentasjon Lungemedisinsk avd. 2015 Elena Titova, overlege og forløpsansvarlig lege Synnøve Sunde, avdelingssjef sykepleie Solfrid J. Lunde, prosjektsykepleier Hva er samhandlingsreformen?

Detaljer

Bachelor i sykepleie. Veiledning til utfylling av vurderingsskjema for praksisstudier - med kriterier for forventet nivå

Bachelor i sykepleie. Veiledning til utfylling av vurderingsskjema for praksisstudier - med kriterier for forventet nivå Bachelor i sykepleie Veiledning til utfylling av vurderingsskjema for praksisstudier - med kriterier for forventet nivå Vurderingsskjemaet skal bidra til studentens utvikling og læring samtidig som det

Detaljer

Trender og utviklingstrekk sett i lys av samhandlingsreformen

Trender og utviklingstrekk sett i lys av samhandlingsreformen Trender og utviklingstrekk sett i lys av samhandlingsreformen FOREDRAG 15.02.2015 DAGLIG LEDER VED SENTER FOR OMSORGSFORSKNING, MIDT-NORGE- KIRSTEN LANGE Senter for Omsorgsforskning, Midt-Norge - hvem

Detaljer

Helsetjeneste på tvers og sammen

Helsetjeneste på tvers og sammen Helsetjeneste på tvers og sammen Pasientsentrert team Monika Dalbakk, prosjektleder, Medisinsk klinikk UNN HF -etablere helhetlige og koordinerte helse-og omsorgstjenester -styrke forebyggingen - forbedre

Detaljer

Samhandling mot felles mål for mennesker med kroniske lidelser mange aktører og ulike roller

Samhandling mot felles mål for mennesker med kroniske lidelser mange aktører og ulike roller 1 1. m a i 2 0 1 2 Samhandling mot felles mål for mennesker med kroniske lidelser mange aktører og ulike roller Guro Birkeland, generalsekretær Norsk Pasientforening 1 1. m a i 2 0 1 2 Samhandling NPs

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre. Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre. Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Implementering av HPH Viktige faktorer for utfallet i vårt materiale:

Detaljer

Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre

Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre Lillestrøm 15.01.2015 Bakgrunn Fall er den alvorligste og hyppigste hjemmeulykken hos eldre mennesker og innebærer ofte sykehusinnleggelse.

Detaljer

Ledelse av pasientsikkerhet Styreinvolvering

Ledelse av pasientsikkerhet Styreinvolvering Ledelse av pasientsikkerhet Styreinvolvering Styreinvolvering Sett et mål Del fakta og pasienthistorier Sett i gang og følg opp tiltak på systemnivå Forbedre pasientsikkerhetskulturen Bygg kompetanse Tydeliggjør

Detaljer

Kravet til faglig forsvarlighet

Kravet til faglig forsvarlighet Kravet til faglig forsvarlighet Solveig Hodne Riska Universitetslektor i helserett Universitetet i Stavanger Kravet om faglig forsvarlighet Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard Det betyr at:

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål: Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Pasientsikkerhetsprogrammet Redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten Oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009)

Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009) Formannskapet 20. oktober 2009 Samhandling i helsetjenesten Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009) 1. Drammen geriatriske

Detaljer

Brukerperspektivet og brukerinvolvert forskning. Marianne Storm Post-doc Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Institutt for helsefag

Brukerperspektivet og brukerinvolvert forskning. Marianne Storm Post-doc Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Institutt for helsefag Brukerperspektivet og brukerinvolvert forskning Marianne Storm Post-doc Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Institutt for helsefag Fokus : 1. Helsepolitiske forpliktelser og forventinger 2. Brukerperspektivet

Detaljer

Kommunehelsetjenesten i nye tider. Sigrid J. Askum, fagleder KS

Kommunehelsetjenesten i nye tider. Sigrid J. Askum, fagleder KS Kommunehelsetjenesten i nye tider Sigrid J. Askum, fagleder KS Prioritering i helse- og velferdstjenestene Langtidsplan for KS 2016-2019 Bærekraftige helse- og velferdstjenester De kommunale helse- og

Detaljer

Trygghetsstandard i sykehjem. Helsedirektoratet, avdeling omsorgstjenester

Trygghetsstandard i sykehjem. Helsedirektoratet, avdeling omsorgstjenester Trygghetsstandard i sykehjem Helsedirektoratet, avdeling omsorgstjenester Regjeringen vil iverksette et systematisk kvalitetsutviklingsarbeid med sikte på å utvikle en standard for kvalitet i sykehjem

Detaljer

Demensplan 2015 veien videre Nasjonal faglig retningslinje om demens Bergen Berit Kvalvaag Grønnestad, prosjektleder

Demensplan 2015 veien videre Nasjonal faglig retningslinje om demens Bergen Berit Kvalvaag Grønnestad, prosjektleder Demensplan 2015 veien videre Nasjonal faglig retningslinje om demens Bergen 20.11.2014 Berit Kvalvaag Grønnestad, prosjektleder DEMENSPLAN 2015 3 HOVEDSAKER Økt kunnskap og kompetanse Smått er godt - Boformer

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer