IS Helsedirektoratets plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om røyke- og snusavvenning

Transkript

1 IS-2006 Helsedirektoratets plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om røyke- og snusavvenning 1

2 Heftets tittel: Helsedirektoratets plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om røyke- og snusavvenning Utgitt: Mai 2012 Bestillingsnummer: IS-2006 ISBN-nr Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling for grupperettet folkehelsearbeid Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-2006 Forfattere: Janne Oftedal Sigrid Skattebo Astrid Nylenna 2

3 Forord I løpet av de siste 15 årene er andelen dagligrøykere i Norge halvert. I 2011 oppga 17 prosent av den voksne befolkningen at de røyker daglig. I tillegg røyker 11 prosent av og til. Nedgangen i antall dagligrøykere har stor betydning for folkehelsen, men fortsatt er det om lag som røyker daglig i Norge. Svært mange av disse ønsker å slutte. De fleste som slutter å røyke, gjør det på egenhånd, men for mange blir det lettere å slutte med litt hjelp. Det er viktig at det finnes gode og lett tilgjengelige tilbud til dem som ønsker denne hjelpen. Verdens Helseorganisasjon (WHO) gjorde i 2010 en evaluering av det norske tobakksarbeidet. Norge har en sterk lovgivning og en sterk avgiftspolitikk, men WHO påpekte at tobakksavvenningstilbudet var for dårlig og for lite systematisk. Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet et plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om tobakksavvenning. Vi håper planen oppleves som nyttig av både helsepersonell og beslutningstakere i planlegging og utføring av tobakksavvenningsarbeidet. Målet er at den som bruker tobakk systematisk skal bli spurt om tobakksvaner av helsepersonell og få tilbud om sluttehjelp. Bjørn-Inge Larsen Helsedirektør 1

4 Innhold 1 Innledning Oppdraget WHOs vurdering av tobakksforebygging i Norge WHOs tobakkskonvensjon EQUIPP-studien og Norges posisjon i tobakksarbeidet 5 2 Etterspørsel etter hjelp til tobakksavvenning Behov for hjelp til tobakksavvenning Generere etterspørsel etter hjelp til tobakksavvenning Massemediekampanjer Mobilisering av lokalt hjelpeapparat Å spørre om tobakksbruk Strukturelle virkemidler Lover, forskrifter og reformer Avgifter Lov- og forskriftsendringer Takster økonomiske incentiver Blåreseptordning 12 3 Hjelp til tobakksavvenning Medikamentell behandling Veiledning Minimal intervensjon Enkle råd Motiverende samtale Sluttekurs Ny teknologi Tekstmeldinger Sosiale medier 18 4 Organisering av tobakksarbeidet i Norge Kunnskapsgrunnlag Overordnet organisering Fylkesmannens rolle Fylkeskommunens rolle Kommunenes og primærhelsetjenestens rolle Fastlegene Frisklivssentraler Helsestasjon og helsesøstre Jordmødre og svangerskapsomsorgen Tannhelsetjenesten 28 2

5 4.6 Tobakksavvenning i spesialisthelsetjenesten Røyketelefonen og slutta.no slutta.no Røyketelefonens og slutta.nos potensiale Frivillige organisasjoner Apotek Arbeidslivet 37 5 Særlige målgrupper Ungdom Snusbruk Psykisk syke Sosialt utsatte grupper Seksuelle minoriteter Etniske minoriteter 46 3

6 1 Innledning 1.1 Oppdraget Helsedirektoratet har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide en nasjonal plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om røyke- og snusavvenning. Utfordringer: - tobakksavvenning er ikke en systematisk del av helsetilbudet - eksisterende tilbud er begrensede og av varierende faglig kvalitet - mangelfull samordning nasjonalt, regionalt og lokalt - begrenset aktivitet på tobakksavvenning i spesialisthelsetjenesten - medikamentassistert røykeslutt brukes i liten grad - helsefaglig utdanning har for lite vekt på forebygging Planen skal i hovedsak adressere fire hovedområder: 1. Hvordan det kan genereres økt etterspørsel etter avvenningstiltak mot tobakk 2. Helsetjenesten og kommunenes rolle 3. Frivillige organisasjoner og privat sektors rolle og samarbeidet mellom den offentlige helsetjenesten og andre aktører i tobakksavvenningsarbeidet 4. Implementering 1.2 WHOs vurdering av tobakksforebygging i Norge WHO gjorde i april 2010 en gjennomgang av arbeidet med tobakksforebygging i Norge (1). Hovedfunnene i evalueringen, som omhandler hjelp til å slutte med tobakk, var at selv om tobakksavvenning er beskrevet som et høyt prioritert område, er det utilstrekkelige planer og finansiering for å gjennomføre politikken. Tobakksavvenningstjenestene er begrensede, sporadiske og ikke lett tilgjengelige for alle som røyker og det mangler samordning. Det er dårlige refusjonsordninger for behandling av tobakksavhengighet. Det finnes ingen nye retningslinjer for tobakksavvenning, minimal intervensjon og behandling av tobakksavhengighet basert på vitenskapelig dokumentasjon. Materiell om tobakksavvenning er ikke oppdatert og ikke systematisk distribuert. WHO etterlyste et systematisk tilbud om tobakksavvenning i Norge. Det finnes ulike tilbud om røyke- og snusavvenning, men det er ikke noe system for å binde dette sammen. WHO anbefalte utvikling av en strategi som omfatter utarbeidelse av en overordnet nasjonal plan for tobakksavvenning, med regionale og lokale handlingsplaner (1). 1.3 WHOs tobakkskonvensjon WHOs rammekonvensjon for tobakkskontroll (2) ( WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC)) er en kunnskapsbasert internasjonal juridisk avtale. Tobakkonvensjonens formål fremkommer av art. 3: Formålet med denne konvensjon og dens protokoller er å beskytte nålevende og framtidige generasjoner mot de ødeleggende helsemessige, sosiale, miljømessige og økonomiske følgene av tobakksbruk og eksponering for tobakksrøyk, ved å stille til rådighet et rammeverk for tiltak til forebygging av tobakksskader som skal iverksettes av partene på 4

7 nasjonalt, regionalt og internasjonalt plan for å oppnå en vedvarende og betydelig reduksjon i utbredelsen av tobakksbruk og eksponering for tobakksrøyk. Konvensjonen er verdens første folkehelsekonvensjon, og trådte i kraft i februar Initiativet ble tatt av Gro Harlem Brundtland i 1999 og var en merkesak under hele hennes funksjonsperiode som generaldirektør for WHO. Konvensjonen har nå 172 parter, og Norge var det første landet som undertegnet og ratifiserte konvensjonen. Ingen annen FNkonvensjon har blitt ratifisert av så mange parter så raskt. Det pågår et løpende arbeid med å omsette Tobakkskonvensjonens artikler til praktisk handling, bl.a. gjennom utarbeidelse av retningslinjer. Konvensjonens bestemmelser gir et stort spillerom for partslandene til å utforme egne lovbestemmelser og tiltak i lys av nasjonale forhold. Konvensjonen fastsetter hva partene skal regulere og hvilke mål som skal etterstrebes, men den sier ikke noe om hvordan reguleringene skal utformes. Retningslinjene er mer detaljerte og noen gir anvisning på hvordan partene har blitt enige om at konvensjonsbestemmelser bør fortolkes og implementeres. Andre gir kun forslag til ulike tiltak og eksempler på beste praksis. Nasjonal plan for tobakksavvenning er et bidrag i arbeidet for å oppfylle Tobakkskonvensjonens artikkel 14: Tiltak for å reduseres avhengigheten av tobakk og fremme røykeslutt: 1. Hver part skal utvikle og spre hensiktsmessige, omfattende og helhetlige retningslinjer basert på vitenskapelig materiale og god metodeutvikling, under hensyntagen til nasjonale forhold og prioriteringer, og treffe effektive tiltak for å få folk til å slutte å bruke tobakk og for å kunne tilby tilfredsstillende behandling for tobakksavhengighet. 2. For dette formål skal hver part gjøre sitt beste for å: a. utvikle og iverksette effektive programmer for å fremme tobakksavvenning i for eksempel utdanningsinstitusjoner og helseinstitusjoner, på arbeidsmiljøer og i idrettsmiljøer, b. inkludere diagnostisering og behandling av tobakksavhengighet og veiledning for folk som ønsker å slutte med tobakken i internasjonale programmer, planer og strategier for helse og utdanning, under medvirkning fra helsearbeidere, samfunnsarbeidere (landsbyarbeidere) og sosialarbeidere, alt ettersom, c. opprette programmer for diagnostisering av og veiledning om, samt forebygging og behandling av tobakksavhengighet i helse- og rehabiliteringsinstitusjoner, og d. samarbeide med andre parter for å gjøre det lettere for folk å få tilgang til og råd til behandling for tobakksavhengighet, inkludert farmasøytiske produkter, i samsvar med artikkel 22. Slike produkter og deres bestanddeler kan omfatte medisiner, produkter som medisinene gis ved hjelp av, og diagnostisering, når det anses hensiktsmessig. 1.4 EQUIPP-studien og Norges posisjon i tobakksarbeidet EQUIPP-studien fra 2011(3) ser på hvordan europeiske land er forberedt på å implementere Tobakkskonvensjonens artikkel 14, som omhandler tiltak for å redusere tobakksavhengighet og tilbud om avvenning. I studien presenteres blant annet hva som kjennetegner et land med ideell tobakksforebygging og hvordan de ulike landene i Europa forholder seg til denne standarden. Tabellen under viser hvordan Norge forholder seg til idealet. 5

8 Politikk Helsetjeneste Utdanning Ideal Norge Ideal Norge Ideal Norge Offisielt anerkjent at tobakksav-hengighet er en sykdom Til en viss grad Bred deltakelse av fastleger i røykesluttarbeidet Ja, og kan henvise videre Leger har kunnskap om og erfaring med røykesluttarbeid Ja Overvåkning av røykeandel og oversikt over effekten av røykesluttilbud Tydelige mål for røykeandel og utviklingen overvåkes Høye tobakkspriser Refusjon for hjelp til røykeslutt veiledning og medikamenter Landsdekkende tilbud om hjelp til røykeslutt Implementering og håndheving av lovverk om røykfrihet Ingen markeds-føring av tobakk Jevnlige undersøkelser av andel dagligrøykere, men ingen systematisk kontroll av sluttetilbudet Tydelige mål om andel dagligrøykere (20 prosent innen 2010), men ikke implementert tilstrekkelig Ja (sammenlignet med snittet i EU) Refusjon av hjelp til røykeslutt kun for dem som har røykrelatert sykdom og følger programmmet Nærmest ikkeeksisterende Ja, men mangler tilstrekkelig overvåkning og håndheving av røykfrie arenaer Ja Alt helsepersonell involvert i røykeslutt Hjelp til røykeslutt er sentralt organisert med et nettverk av røykesluttsentra Det fins en nasjonal strategi for røykeslutt-arbeid. Retningslinjer for helsepersonell om hjelp til røykeslutt distribuert og implementert Til en viss grad Ikke systematisk samarbeid mellom nasjonalt, regionalt og kommunalt nivå når det gjelder røykesluttarbeid Ja Under oppdatering Alt helsepersonell får teori og øvelse i røykesluttarbeid Befolkningen, særlig barn og folk fra lavere sosioøkonomiske grupper, har kunn-skap om røyking og røykeslutt Utdanning i røyking og røykeslutt for medisinstudenter Det tilbys kurs innenfor spesialisthelsetjenesten, men det trengs mer. Ikke tilstrekkelig med ressurser for massemediekampanjer Bare en time på pensum EQUIPPS generelle anbefalinger er økte tobakkspriser, refusjon for både hjelp til og legemidler for røykeslutt samt utvikling og implementering ave retningslinjer. I tillegg må alt helsepersonell få mer kunnskap om røyking og røykeslutt, og fastlegene må bli mer involvert i røykesluttprogrammer. Ut fra tabellen over bør det for Norges del jobbes mer systematisk med tilbudet om hjelp til røykeslutt. Ifølge EQUIPP-studien er tilbudet om hjelp til røykeslutt nærmest ikkeeksisterende i Norge. Det er ikke et fungerende samarbeid mellom nasjonalt, regionalt og kommunalt nivå når det gjelder tobakksavvenning, og dette bør etableres (jf oppdraget fra HOD). Dessuten bør tilbudene om hjelp til tobakksavvenning evalueres og kontrolleres jevnlig. 6

9 2 Etterspørsel etter hjelp til tobakksavvenning I tillegg til informasjon og motivasjon gjennom massemedia og helsepersonell, vil strukturelle tiltak bidra til å øke etterspørselen etter hjelp til å slutte med tobakk. 2.1 Behov for hjelp til tobakksavvenning I 2011 var det 17 prosent av befolkningen mellom 16 og 74 år som røykte daglig. I tillegg røykte 11 prosent av og til. 9 prosent av mennene og 13 prosent av kvinnene i alderen år røykte daglig (4). Samtidig har bruken av snus økt, særlig i de yngre aldersgruppene. I 2000 brukte om lag 5 prosent av menn år snus, og tilnærmet ingen kvinner. Dette har økt til om lag 25 prosent blant menn og 8 prosent blant kvinner i samme aldersgruppe fram til Gjennomsnittlig bruker 8 prosent av den voksne befolkningen snus daglig. Om lag halvparten av alle som røyker daglig har intensjoner om å slutte å røyke i løpet av det neste halve året, mens om lag en av åtte ønsker å slutte i løpet av en måned. 60 prosent av dem som røyker daglig oppgir at de ikke tror de fortsatt røyker om fem år (5). Hardcore-røykere regnes som den gruppen som røyker som det er lite trolig at vil slutte. Tidlig røykestart, høyt antall sigaretter per dag og langvarig røyking er kjennetegn på gruppen av hardcore-røykere, som regnes å være sterkt nikotinavhengige (6). SIRUS har sett på hardcore-røykere i Norge fra og finner at den relative andelen av hardcore-røykere ikke er økende (7) tross jevn nedgang i dagligrøykere. Dette svekker den såkalte hardening -hypotesen, tanken om at når andelen dagligrøykere går ned, vil den relative andelen av hardcore-røykere som ikke ønsker å slutte, øke. Det blir stadig færre dagligrøykere som ikke har noen intensjon om å slutten enten på kort eller lang sikt. 2.2 Generere etterspørsel etter hjelp til tobakksavvenning Massemediekampanjer kan være en effektiv måte å informere hele befolkningen på. Budskapet i kampanjene må på ulike måter gi saklig informasjon om at bruk av tobakk medfører helserisiko, og at det er hjelp å få. En versjon av dette budskapet må befolkningen også få i sitt møte med helsetjenesten. Den enkleste måten helsepersonell kan formidle dette på er via en såkalt minimal intervensjon som består av to enkle innledende spørsmål og en avsluttende anbefaling ( se pkt 3.2.1) Massemediekampanjer Massemediekampanjer er effektive og nødvendige virkemidler i en helhetlig tobakksforebyggende strategi. Kampanjer kan påvirke kunnskap, holdninger og atferd hos unge og voksne. Unge responderer omtrent som voksne på kampanjer. Det er derfor naturlig å utvikle kampanjer med en relativt bred målgruppe. En forutsetning for effektive kampanjer er at de gjennomføres med høy intensitet over en lengre periode og i sammenheng med øvrig bredt tobakksarbeid. Kunnskapsoppsummeringer og erfaringer fra tidligere massemediekampanjer viser at massemediekampanjer har større sjanser for å lykkes hvis (i) kampanjen er omfattende og intensiv, (ii) målgruppen er klart definert, (iii) budskapene er basert på behovene og interessene i målgruppen, (iv) kampanjen er av tilstrekkelig lang varighet og (v) støttes av andre samfunnsbaserte tiltak mot røyking(8). 7

10 Røyketelefonen og kampanjer Innringertallene til Røyketelefonen viser en umiddelbar effekt av massemediekampanjer. Umiddelbart etter at en film er sendt på tv er det massiv innringing. Tabellen viser hvordan innringertallene påvirkes av intensitet så vel som tema. Kampanjer øker innringertallene, men først ved høy intensitet blir økningen markant. År Type kampanje / intensitet Totalt antall anrop i åpningstiden 2003 Hver eneste sigarett + industri / høy intensitet 2004 Hver eneste sigarett + røykfrie serveringssteder / høy intensitet 2005 Hver eneste sigarett / lav intensitet Kols / høy intensitet Hver eneste sigarett + kols / høy intensitet Kols / lav intensitet Kols / lav intensitet Ingen kampanje Mobilisering av lokalt hjelpeapparat Fram til 2015 planlegges det to årlige kampanjer som skal motivere befolkningen til tobakksslutt. Det er svært viktig at hjelpeapparatet er mobilisert til å møte den forventede etterspørselen etter hjelp til å slutte. Forslag til tiltak Det må tydeliggjøres hva man forventer av de ulike yrkesgruppene i helsevesenet, og det bør utvikles råd om hvordan de skal snakke om bruk av tobakk og tobakksavvenning Å spørre om tobakksbruk For å øke etterspørselen etter hjelp til tobakksavvenning er det viktig at bruk av tobakk tas opp som tema i så mange konsultasjoner i helsevesenet som mulig. En slik minimal intervensjon dreier seg om å spørre om tobakksbruk, og det er noe alt helsepersonell kan gjøre. Dersom legen spør, kan det bidra til at 1 av 40 slutter. For tannhelsepersonell er tilsvarende tall 1 av 33 (studiene for tannhelsetjenesten gjelder særlig for smokeless tobacco/snus) (9;10). Forslag til tiltak Det er viktig at kunnskap om tobakk og tobakksavvenning styrkes i relevante helsefaglige utdanninger, og det bør gjelde for hele bredden av helseutdanningene fra hudpleiere og fysioterapeuter til tannleger. Det medisinskfaglige fokuset må styrkes, og aktuelle studentgrupper bør få innføring i egnet veiledningsmetodikk, som motiverende intervju (se pkt 3.2.3), i tillegg til betydningen av å gjennomføre en minimal intervensjon. Det er også viktig at de som jobber i apotek får økt kompetanse når det gjelder tobakk og tobakksavvenning. Det skal utvikles samtaleguider om tobakk for spesielt aktuelle yrkesgrupper. 8

11 2.2.3 Strukturelle virkemidler Bruken av strukturelle virkemidler er særlig viktig i arbeidet med tobakksproblematikk. Dette fordi strukturelle virkemidler når hele befolkningen. Denne planen omhandler tobakksavvenning og går derfor ikke videre inn i andre tiltak, verken strukturelle virkemidler eller alle de forebyggende tiltak som gjøres for å hindre at unge begynner med tobakk Lover, forskrifter og reformer Fra 2012 innføres to nye lover i helse-norge - ny folkehelselov og ny helse- og omsorgslov. I tillegg trer samhandlingsreformen i kraft fra Kommunen får en forsterket rolle for monitorering og iverksetting av tiltak for sine innbyggere, både innen forebygging og behandling. Dette gjør det naturlig at ansvaret for tobakksavvenning også i større grad legges til kommunene, gjerne gjennom frisklivstilbud. Ny folkehelselov Kommunen får et helhetlig ansvar for å ivareta folkehelse. Kommunene har ansvar for å ha oversikt over sine folkehelseutfordringerne og iverksette nødvendige tiltak for å møte disse. Tobakksbruk er en av våre største helseutfordringer nasjonalt og følgelig også kommunalt. 1 Formål..bidra til samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse...sikre at kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk tiltak og samordner sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte. 4 Kommunens ansvar for folkehelsearbeid Det er kommunen som sådan (ikke bare helsetjenesten) som har ansvar for folkehelsearbeidet, innen de oppgaver og med de virkemidler kommunen er tillagt. 5 Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen Kommunen skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. 6 Mål og planlegging 9

12 Kommunen skal i sitt arbeid med kommuneplaner etter plan- og bygningsloven kapittel 11 fastsette overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet som er egnet til å møter de utfordringer kommunen står ovenfor med utgangspunkt i oversikten etter 5 annet ledd. 7 Folkehelsetiltak Kommunen skal iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkhelseutfordringer, jf. 5..Kommunen skal gi informasjon, råd og veiledning om hva den enkelte selv og befolkningen kan gjøre for å fremme helse og forebygge sykdom. Helse- og omsorgsloven To lover slås sammen til en og den nye loven tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester ( sørge-for-ansvar ). Kommunens plikter reguleres tydelig i loven. Loven definerer funksjoner, ikke profesjoner. Målet er bedre styring av kvalitet gjennom funksjonskrav, kommunen gis selv frihet til å bestemme hvordan ansvaret oppfylles. 3 innebærer en tydeliggjøring av kommunens sørge-for -ansvar 3-1 Sørge-for-ansvar Første ledd: Hovedbestemmelsen. Skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester Andre ledd: Presisert at kommunens ansvar gjelder overfor alle pasient- og brukergrupper og alle typer lidelser: Somatisk eller psykisk sykdom, rusmiddelproblem, sosiale problemer, nedsatt funksjonsevne Tredje ledd: Konkretisering av hva ansvaret innebærer. Internkontroll. Femte ledd: Ansvarlig selv om tjenester utføres av andre private/offentlige på vegne av kommunen. 3-2: Egne forebyggende tjenester Dette er egne tjenesteområder i kommunen som har forebygging blant sine hovedmål: Helsestasjons- og skolehelsetjeneste (lovpålagt), svangerskaps- og barselomsorgstjenester (lovpålagt), lærings- og mestringsaktiviteter (frisklivstilbud), forebyggende psykisk helsearbeid og forebygging av rusmiddelavhengighet og opplysning, råd og veiledning. 3-3 første ledd: Forebygging som en del av alle kommunale helse- og omsorgstjenester Bestemmelsen slår fast at alle helse- og omsorgstjenestene har ansvar for forebygging i sin ordinære virksomhet. 3-3 annet ledd: Helse- og omsorgstjenestenes bidrag i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet (følger også av folkehelseloven 5) Helse- og omsorgstjenesten vil fortsatt være den mest sentrale sektoren i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet og tjenestens kompetanse er nødvendig i folkehelsearbeidet. Dette omfatter helsefaglig kompetanse slik som epidemiologi og kunnskap om årsakssammenhenger mellom påvirkningsfaktorer og helseutfall, men også erfaringsbasert kunnskap i møte med pasienter og brukere av tjenesten. Videre vil det ofte være naturlig at noe av gjennomføringen av de tverrsektorielle folkehelsetiltakene administreres av helsetjenesten. Nasjonal helse- og omsorgsplan (NHOP) Planen legger den politiske kursen for helse- og omsorgstjenester og folkehelsearbeidet de neste fire årene. Planen gjelder både helsetjenestene og omsorgstjenestene. Folkehelse er en viktig del av planen. 10

13 Planen skal: være et operativt redskap for politisk styring (Soria Moria II), være et redskap for faglig styring, være et redskap for å utvikle tjenester med god kvalitet i alle ledd og fremme helse og forebygging. Det overordnede er at pasienter og brukere skal få riktig tjeneste på riktig sted til rett tid. Samhandlingsreformen (St. meld nr 47) Fremme helse og forebygge sykdom, helhetlige og sammenhengende tjenester og nært der folk bor - i kommunene. En større del av helsetjenestene skal ytes i kommunene forutsatt at kvaliteten er like god eller bedre og at det er kostnadseffektivt. Folk skal få mer av den helsehjelpen de trenger nær der de bor og en større del av helseressursene skal brukes i kommunehelsetjenesten Avgifter WHOs tobakkskonvensjon konstaterer at avgifter og pristiltak er effektive og viktige tiltak for å redusere tobakkskonsumet, særlig blant ungdom. De 174 landene som har ratifisert konvensjonen oppfordres sterkt til å bruke pris- og avgiftspolitikk aktivt som virkemiddel for å redusere etterspørsel etter tobakk (artikkel 6) (11). Økt pris på tobakksprodukter kan bidra til at flere slutter å bruke tobakk. Generelt ligger priselastisiteten for sigaretter mellom -0.3 og -0.5, det vil si en nedgang på 3-5 prosent i sigarettforbruk ved en prisøkning på 10 prosent. Prisøkning er vist å være enda mer virkningsfullt i ungdomsgruppen hvor en prisøkning på 10 prosent kan gi over 10 prosent reduksjon i sigarettkonsumpsjon (12) Lov- og forskriftsendringer Departementet vil høsten 2011 sende en rekke forslag til lov- og forskriftsendring på høring. Flere av disse tiltakene kan tenkes å bli støttet av ulike former for informasjonstiltak. Dette vil kunne bidra til å øke legitimiteten og oppslutning om lovreguleringen og øke etterspørselen etter tobakksavvenningstilbud Takster økonomiske incentiver Normaltariff for privat legepraksis omfatter honorartakstene for kurativt legearbeid i privat allmenn- og spesialistpraksis. Det finnes i Normaltariffen per i dag (2011) kun en takst som kan brukes til tobakksavvenning. Takst 102: Oppstart (første konsultasjon) av individuell strukturert tobakksavvenning som ledd i behandling av sykdom, etter anerkjent program Taksten kan benyttes inntil to ganger per pasient per år. Taksten er 150 kr. Taksten har vært til vurdering i takstutvalget to ganger i perioden , og det ble da vurdert at bruk av taksten på friske personer var feil bruk av taksten. Takstteksten begrenser bruken av takst 102 til pasienter som har fått en røykerelatert diagnose og ikke som et individrettet forebyggende tiltak i forkant av utvikling av røykerelatert lidelse. Takst 102 Fastleger Fastlønna Legevakt Antall leger som har brukt Gjennomsnittelig 0,60 prosent 0,54 prosent 1,06 prosent bruk Median 0,33 prosent 0,33 prosent 0,57 prosent Maks 16,75prosent 9,83 prosent 11,11prosent Tabell. Det er lite utbredt bruk av takst 102 (13) 11

14 Blåreseptordning I henhold til legemiddelforskriften kan et legemiddel gis forhåndsgodkjent refusjon dersom det skal brukes til behandling av alvorlige sykdommer/risikofaktorer med behov/risiko for gjentatt/langvarig behandling, har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning i en definert pasientpopulasjon, samt at kostnadene står i rimelig forhold til behandlingsmessig verdi og til kostnader ved alternativ behandling. I henhold til den nåværende ordlyden i legemiddelforskriften kan det ikke gis forhåndsgodkjent refusjon for legemidler til behandling av nikotinavhengighet. I evalueringen Verdens Helseorganisasjon (WHO) gjorde av arbeidet med tobakksavvenning i Norge i 2010, ble det påpekt at en refusjonsordning for legemidler vil være et viktig signal om at myndighetene ønsker å hjelpe dem som vil slutte å røyke (1). WHO anbefalte også at nikotinavhengighet blir klassifisert som sykdom som i internasjonale klassifiseringen av sykdommer, og at behandling tilbys på linje med andre sykdommer (1). Røyking som risikofaktor oppfyller kriteriene til refusjon via blå resept både i forhold til alvorlighet og varighet av konsekvensene. Med medikamenter til røykeslutt kan det gis en refusjonsstøttet kortvarig behandling for å unngå langvarig behandling av andre lidelser (eks kols) og unngå kronisk sykdom. Røyking er, som hypertensjon og høyt kolesterol, en betydelig risikofaktor for hjerte/kar-sykdom. Flere røyker i lavere sosioøkonomiske grupper. Røykeslutt kan utjevne sosiale ulikheter (14). En Cochrane-review av finansieringssystemer for å øke røykeslutt konkluderer med at fullfinansierte ordninger kan øke sluttraten, antall som forsøker å slutte og bruk av medikamentstøttet røykeslutt (15). Strukturelle virkemidler, som for eksempel refusjonsordninger, bidrar til å utjevne forskjellene i helseatferd (16). På oppdrag fra Helsedirektoratet har Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten gjort en litteraturgjennomgang om effekten av legemidler til røykeslutt, samt en kostnad/ effektivitetsanalyse av legemidler til tobakksavvenning under norske forhold (17;18). I tillegg har Helsedirektoratets avdeling for Finansiering og DRG gjort en vurdering av de samfunnsøkonomiske konsekvensene (19). Gjennomgått litteratur konkluderer at legemidler til tobakksavvenning er effektive, også ut fra kostnadseffektivitet (18). Analysen fra Kunnskapssenteret oppsummerer for norske forhold (17): Sammenliknet med ingen behandling kan både nikotinerstatningspreparater, bupropion og vareniklin ansees som kostnadseffektive. Når legemidlene sammenliknes innad, kommer vareniklin ut som mest kostnadseffektivt. Helsedirektoratets avdeling for legemiddel- og tannhelserefusjon foreslo i 2009 endringer i forhold til kriteriene for legemidler som ikke gis refusjon (20) slik at det åpnes for at alle legemidler som brukes mot nikotinavhengighet, både de reseptbelagte og de som er unntatt reseptplikt, kan søke om refusjonsordning. Tobakksavvenning i helsetjenesten og refusjon av legemidler behandles i Kvalitets- og prioriteringsrådet for helsetjenesten i Hjelp til tobakksavvenning Størsteparten av de som slutter å røyke, slutter å røyke på egenhånd. For noen er det imidlertid nødvendig med støtte. Hjelp til tobakksavvenning kan gis på flere måter, og det er gjort flere studier som viser hva som har effekt når det gjelder røykeslutt. 12

15 Hovedprinsippene er veiledning og medikamentell behandling (21;22). Veiledningen er like effektiv om den gis individuelt eller i gruppe. Veiledning kan også gis per telefon. Effekten blir større når den som skal slutte får et tilbud som inneholder både veiledning og medikamentell støtte. Med strukturert veiledning og medikamentell støtte kan opptil 40 prosent lykkes med røykeslutt (23). Røykesluttintervensjoner er vurdert som kostnadseffektive, kostnaden per reddet leveår ved rådgivning estimeres til mellom 3000 og SEK (23). Det å slutte å røyke gir rask redusert risiko for sykdomsutvikling. Den som slutter før 40 års alder har ikke økt risiko for tidlig død (24). En oppdatert Cochraneoppsummering fra 2011 konkluderer med at vareniklin og samtaletiltak kan bidra til snus /smokeless tobacco-slutt. Samtaler inkludert oppfølging per telefon eller en muntlig utspørring ser ut til å øke slutteraten (25). Det er et variert og økende tilbud av hjelp til røykeslutt på markedet. Det er gjort systematiske oversikter innenfor flere alternative behandlingsformer. Oversiktene har ikke vist at hypnose, akupunktur, laserterapi eller elektrostimulering har effekt på røykeslutt (26;27) Det foreligger ikke dokumentasjon på at snus er et egnet middel til røykeavvenning (28;29) Svenske autoritative publikasjoner er tydelige på at snus ikke er et røykeavvenningsmiddel (30;31) Medikamentell behandling I Norge er det registrert tre medikamentelle alternativer til hjelp ved røykeavvenning: nikotinlegemidler, bupropion, og vareniklin. Medikamentene demper abstinensplagene, slik at den som skal slutte kan konsentrere seg om å bryte det innlærte røykemønsteret. Nikotinlegemidler tilfører nikotin, mens vareniklin blokkerer nikotinreseptorene i hjernen. Bupropion er et antidepressivum som virker ved å blokkere dopaminreopptaket, dette gir også en reduksjon av abstinenssymptomer ved røykeavvenning. Den forskningsbaserte kunnskapen viser at vareniklin har best effekt, mens det er usikkert om hva som har best effekt av nikotinlegemidler og bupropion. Samtidig er det flest potensielle alvorlige bivirkninger knyttet til vareniklin og bupropion. Flere retningslinjer (32-34) legger vekt på at pasientens ønsker og erfaringer skal vektlegges i valg av legemiddel til røykeavvenning. Dersom de har mislykkes tidligere med ett medikament kan de være motiverte til å prøve et annet ved senere slutteforsøk. Ved samtidig oppfølging og støtte på legekontoret vurderes risikoen for bivirkninger ved medikamentell støtte som liten i forhold til farene ved fortsatt røyking. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har foretatt en litteraturgjennomgang samt en nytte-/kostanalyse av legemidler til røykeavvenning under norske forhold (17;18) som konkluderer at legemidler til røykeavvenning er effektive. Den absolutte slutteraten varierer mellom studier, derfor angis resultatene som relative størrelser. Placebo relativ risiko (95 prosent KI) Number needed to treat (9) Kvaliteten på forskningbasert kunnskap (GRADE) Nikotinlegemidler 1,58 (1,50-1,66) 23 Moderat Bupropion 1,69 (1,53-1,85) 18 Moderat Vareniklin 2,33 (1,95-2,80) 10 Høy (Legemidler til røykeslutt. Rapport fra Kunnskapssenteret nr (GRADE- Kvaliteten på forskningsbasert kunnskap:moderat. Styrken på anbefalingen: sterk)). 13

16 WHO pekte i sin evaluering på at medikamentassistert røykeslutt brukes i liten grad til tross for at forskning viser at dette har god effekt og er kostnadseffektivt (1). 3.2 Veiledning Det er grunnleggende at de som bruker tobakk opplever at hele helsetjenesten er opptatt av deres tobakksbruk og at de får vite at det er hjelp å få. Studier viser imidlertid at helsepersonell ofte synes det er vanskelig å ta opp røyking med pasienter (35). De vanligste årsakene er mangel på kunnskap om kommunikasjonsteknikk, mangel på tid, at det oppleves som invaderende og ubehagelig og tanken om at det ikke vil ha noen effekt. Alt helsepersonell bør derfor gjøres kjent med bruk av en minimal intervensjon, og vite at det å stille pasienten noen enkle spørsmål om bruk av tobakk har dokumentert effekt (9) Minimal intervensjon En minimal intervensjon tar bare et par minutter, og består av tre enkle spørsmål som kan gjennomføres av alt helsepersonell og bør som hovedregel benyttes for alle pasienter og svaret bør følges opp: 1. Røyker/Snuser du? 2. Kan du tenke deg å slutte? 3. Jeg vil anbefale deg å slutte, og jeg kan hjelpe deg (videre). Videre veiledning avhenger av hva pasienten svarer og hvilken yrkesgruppe som har tatt opp temaet. Dersom pasienten gir uttrykk for interesse for å slutte, skal pasienten enten få videre hjelp der og da, eller vises til fastlege, frisklivssentral, Røyketelefonen , eller andre som kan bidra med hjelp. Å tilby materiell kan være en fin måte å avslutte samtalen på Enkle råd Internasjonalt anbefales to hovedkategorier for veiledning av litt lengre varighet: De fem A er for dem som er motiverte for å slutte, og de fem R er for dem som ikke er motiverte (36). Har man mer tid enn et par minutter, vil det å gi noen enkle råd ha stor effekt. De 5 A er i tobakksavvenning Ask Spør alle pasienter om bruk av tobakk. Advise Gi råd om å slutte på en tydelig og individtilpasset måte. Assess Vurder pasientens motivasjon. Assist Gi hjelp til tobakksavvenning. Arrange Avtal videre oppfølging. De 5 R'er for den umotiverte Relevance Få pasienten til å reflektere over hvorvidt tobakksavvenning kan være personlig relevant. Risks Snakk om personlig relatert helserisiko. Rewards Forsøk å få pasienten til å formulere eventuelle fordeler ved å slutte med tobakk. Roadblocks Identifiser barrierene som hindrer pasienten i å gjøre et forsøk på å slutte.. Repetition Forbered pasienten på at du vil snakke om dette også ved neste møte. Det er viktig at anbefalingen om tobakksslutt gis på en måte som ikke skaper motstand, for eksempel ved hjelp av samtalemetoden motiverende intervju (MI). 14

17 3.2.3 Motiverende samtale Det er viktig at alle føler seg godt ivaretatt i møte med helsepersonell. Da er måten man snakker på avgjørende. Det er ulike samtalemetoder som kan brukes for å fremme atferdsendring. En utbredt metode som har vist gode resultater i tobakksavvenning, er motiverende intervju (37). Motiverende intervju (MI) er en samtalemetode som er dokumentert effektiv for atferdsendring når samtalen varer minst 15 minutter (38). MI er en klientsentrert metodikk. Den er ikke-argumenterende og de mest sentrale teknikkene er åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer. Målet er å få fram mest mulig endringssnakk, unngå motstand hos innringerne og hjelpe klienten til selv å finne løsninger på sine problemer. Å bli en god utøver av metoden krever øvelse, men den empatiske lyttingen og den grunnleggende holdningen om å vise respekt, interesse, aksept, selvbestemmelse og optimisme gir et godt samtaleklima. I tillegg til at den kan bidra til at den man snakker med selv ønsker å forandre helsemessig uheldig atferd. 3.3 Sluttekurs Kurs og individuell veiledning er like effektivt med henblikk på slutterate (39). Røykesluttgrupper er mer effektive som hjelp til røykeslutt enn selvhjelpsmateriell uten ansikt-til ansikt-instruksjon og gruppestøtte. Sjansen for å lykkes med røykeslutt er omtrent doblet sammenliknet med å slutte uten noen form for støtte. (40;41). I Norge har helsemyndighetene tilbudt kursing av kursledere i røykeslutt siden 1999, og flere hundre har deltatt på disse kursene, mange fra frivillige organisasjoner som Kreftforeningen, Nasjonalforeningen for folkehelsen og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke. Imidlertid har det vist seg stadig vanskeligere å rekruttere nok deltakere til røykesluttkurs, og det har vært problematisk at hovedtyngden av kurslederne ikke har vært knyttet til faste institusjoner. Videre er det også behov for en sertifisering av kursledere slik at Helsedirektoratet vet at de som tilbyr kurs følger de offentlige anbefalingene og for eksempel anbefaler bruk av legemidler i forbindelse med røykeslutt. Forslag til tiltak Spesialtilpassede samtaleguider skal utarbeides for aktuelle helsepersonellgrupper Frisklivssentralene skal etableres som hovedtilbyder av tobakksavvenningskurs støttet av Helsedirektoratet Faglig oppdatering av materiell og kursledere skal systematiseres Det bør etableres systematisk evaluering av hjelpetilbudene Det skal utvikles sertifisering av slutteveiledere, for eksempel etter svensk modell under: 15

18 s Yrkesföreningar mot Tobaks standard för utbildning av tobaksavvänjare Mål för utbildningen: Att utbilda tobaksavvänjare som med specifikt avsatt tid bedriver tobaksavvänjning med uppföljning under 1 år. Utbildningens omfattning, två nivåer 1. Intyg (2 dagar) För att få intyg på kursen krävs närvaro de två första dagarna. Innehåll: 50prosent teori och 50prosent praktik (motiverande samtal och praktisk tobaksavvänjning). 2. Diplomering: För att gå vidare till diplomering krävs dessutom: En dags uppföljning efter 3-6 månader Kunskapsprov, ca 30 min vid inledning av dag 3. 3 patientfall, skriftlig rapport enligt en mall 3 handledningstillfällen i grupp eller individuellt (live eller på telefon) Diplom utdelas när alla delar fullföljts dvs 2+1 dagars utbildning, kunskapsprov, skriftlig redovisning av 3 patientfall i avvänjning (varav minst en följs under två månader) samt 3 handledningstillfällen (i grupp eller individuellt, live eller på telefon) Obligatoriskt innehåll (de första två dagarna) T = teori och P = praktik T Introduktion: En kort presentation om skador av tobaksbruk, kostnader, beroendet tobakspreventivt arbete (översikt över olika nivåer och områden) och tobaksvanor. T Risker med tobaksbruk och vinster med att sluta T Tobaksavvänjningsmetoder (SBU-rapport 1998:138, Cochrane Library) Utvärderingsmetodik. P Samtalsmetodik samt övningar P Praktisk individuell tobaksavvänjning, upplägg/återfallsprevention, uppföljning 1 samt övningar T Beroende, abstinens, läkemedel T Metoder för olika arenor/grupper, material samt andra resurser T Valfria delar, exempelvis: Lagstiftning, tobaksreklam och globalt perspektiv Innehåll (uppföljande dag) Obligatoriska delar: Kunskapsprov 0,5 tim inledningsvis, 10 frågor varav 5 är flervalsfrågor och 5 är berättande. Gruppbehandling 2,5 tim: planering, gruppledarens roll, struktur på träffar, rekrytering, bedömning, regler i gruppen, gruppsammansättning, dokumentation. Erfarenhetsutbyte/diskussion i små grupper utifrån patientfall och de egna fallen som lämnats in (2 tim). Valfria delar: Aktuella frågor (1 tim), t ex ny lokal statistik, snus, lagstiftning, passiv rök, läkemedel, ungdomar/skola, kvinnor, globalt perspektiv, nytt material. Utvärdering av utbildningen Deltagarna ges möjlighet till utvärdering av utbildningen dels efter de två första dagarna och dels efter den tredje dagen då helheten kan utvärderas. Delar som bör ingå i en utvärdering efter de två första dagarna. 1. Bakgrund, verksamhetsområde/yrkeskategori 2. Innehållet i den teoretiska delen 3. Innehållet i den praktiska delen Delar som bör ingå efter den uppföljande dagen. Innehållet i den teoretiska delen, dag 3 Innehållet i den praktiska delen, dag 3 Handledningen mellan utbildningsdelarna, form och innehåll Helheten i utbildningen Antal patienter i behandling efter del I Reaktivering Tobaksavvänjare som vill reaktiveras ska erbjudas dag tre samt handledning och inlämning av tre patientfall. Erhåller då diplom. 16

19 3.4 Ny teknologi I en slutteprosess kan suget etter tobakk komme til alle døgnets tider. Da er ikke nødvendigvis helsepersonell eller tobakksavvenningskurs tilgjengelige. Ny teknologi med tekstemeldinger og app er til smarttelefon er derfor en ny mulighet for støtte i slutteprosessen. Disse app ene kan også lett distribueres i sosiale nettverk, og potensialet for spredning er stort. Støtte til tobakksavvenning via internett og mobilapps er tilgjengelig for alle, uavhengig av bosted, og til alle døgnets tider. Dette er også tilbud som lett kan reklameres for i sluttplakaten i massemediekampanjer. Røykeslutt-app Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) har lansert en gratis røykesluttapp for smarttelefoner. Bruken av smarttelefoner og nedlasting av applikasjoner øker kraftig, men det har manglet en norsk versjon. Målgruppen er alle som røyker og som ønsker et hjelpemiddel for å slutte. Appen kan være en coach og motivator som man hele tiden har med seg. LHL tror brukere er et realistisk mål for antall brukere. Appen skal gjøres kjent via sosiale media og den spredningseffekten som ligger her. Det er laget en egen reklamefilm om røykesluttappen som blir tilgjengelig på sosiale media, bl.a. You Tube, facebook ( og LHLs kampanjesider og Fagfolk fra LHL Glittreklinikken har utarbeidet og kvalitetssikret det faglige innholdet. Opplegget bygger på røykesluttmetoder hentet fra Helsedirektoratet og slutta.no I røykesluttappen linkes det til andre gode hjelpemidler som kan utfylle røykesluttappen. Med ett tastetrykk kobles man til Helsedirektoratets "Røyketelefon". Det er også henvist til tilbud som "Kolslinjen" på Glittreklinikken. Fastlegen kan være en viktig samarbeidspartner. Forslag til tiltak Sosiale medier (app, blogg, facebook mv) bør testes ut Chattegrupper/blogg bør vurderes som støtte for kursledere/tobakksavvennere Tekstmeldinger I England er det gjennomført en stor studie, Text2stop, om bruk av tekstmeldinger i røykeavvenningsprosessen. Resultatet viste at deltakerne i intervensjonsgruppen som mottok tekstmeldinger med tips og støtte for røykeslutt hadde en signifikant bedre slutterate ved seks måneder (42). Deltakere fikk fem tekstmeldinger daglig i de første fem ukene og så tre meldinger i uken i de neste 26 ukene. Opplegget inneholdt motiverende meldinger og teknikker for endring. Deltakerne kunne selv be om hjelp dersom de trengte ekstra støtte. Ved å sende melding HJELP fikk de umiddelbart melding tilbake med tips om hvordan røyksuget kan håndteres. De kunne også be om mobilnummeret til en annen deltaker i programmet slik at de kunne støtte hverandre. 17

20 Eksempler på tekstmeldinger fra Text2stop-studien: Før slutte-datoen: For å gjøre det enklere for deg selv, forsøk å legge opp til noen personlige strategier du kan bruke når røykesuget kommer Hvorfor ikke skrive en liste med sluttegrunner? Bruk listen som inspirasjon Meldinger relatert til spesifikke problemstillinger Tror du at du kommer til å legge på deg når du slutter? Vi er her for å hjelpe. Vi vil tekste deg råd for trening og vektkontroll, oppskrifter og motiverende tips På sluttedagen: I dag er dagen! Sluttedagen! Kast alle sigaretter, I DAG er første dagen av ditt røykfrie liv. Du kan klare det! Etter sluttedagen: Raske resultater! Karbonomonoksidet har forlatt kroppen din! Dag 4= Den store dagen. Er suget fortsatt sterkt? Ikke bekymre deg- i morgen blir det lettere. Hold hodet og hendene aktive med andre ting. Ta vare på denne meldingen så du kan tekste oss HJELP når som helst i løpet av programmet Som respons til hjelp -melding: Røyksug varer gjennomsnittelig kortere enn 5 minutter. Som distraksjon, forsøk å nippe langsomt til et glass med drikke til suget er over. I respons til glipp -melding: Ikke ha dårlig samvittighet hvis du har hatt en glipp. Du har oppnådd mye ved å slutte i en periode. Glipper kan være normalt i en slutteprosess. Fortsett sluttearbeidet- du kan klare det! Forslag til tiltak Det bør vurderes å utarbeide en tekstmeldingstjeneste som et supplement til Røyketelefonen Sosiale medier Sosiale medier kan være en egnet kanal for å spre budskapet om røyke- og snusslutt. Imidlertid er ikke sosiale medier et egnet sted for tobakksavvenning siden det kan innebære at personlig helseinformasjon blir tilgjengelig for svært mange. I løpet av 2012 vil sosiale medier bli testet ut blant ungdom i forbindelse med et tilpasset nettbasertt røyke- og snussluttprogram for ungdom som utvikles i Helsedirektoratet. Det er basert på Xhale.dk og et samarbeid med Kreftforeningen. Etter planen skal dette ferdigstilles og lanseres i Erfaringer fra Danmark viser at blogg er et av suksesskriteriene for nettbaserte sluttesider for ungdom (personlig meddelelse Aske Panduro). Forslag til tiltak: Teste ut sosiale medier (app, blogg, facebook mv). 18

21 4 Organisering av tobakksarbeidet i Norge 4.1 Kunnskapsgrunnlag Det er tatt utgangspunkt i Cochraneoppsummeringer som er gjort på svært mange områder i forhold til tobakksavvenning. 4.2 Overordnet organisering Figuren viser de ulike aktørene som jobber med tobakksavvenning i Norge. Det er behov for å styrke samarbeidet mellom de ulike nivåene og aktørene slik at de som ønsker hjelp til tobakksavvenning får et kvalitetssikret tilbud som passer dem. 4.3 Fylkesmannens rolle Fylkesmannen skal formidle nasjonal folkehelsepolitikk og blant annet understøtte kommunene i oppfølging av tematiske satsningsområder. Fylkesmannen er spesielt viktig i arbeidet de gjør med å understøtte kommunene i etableringen av frisklivssentraler. Her skal hjelp til tobakksavvenning vil være en del av tilbudet til brukerne. I dag har Fylkesmannen ansvar for utdanning av røykeavvenningsveiledere og sammen med frivillige organisasjoner står de for lokale røykeavvenningskurs. 4.4 Fylkeskommunens rolle Det er gjort avklaringer mellom Fylkesmannen og fylkeskommunen i hvert enkelt fylke for å finne gode og hensiktsmessige lokale løsninger. I de fleste fylkene er det fylkeskommunen som har ivaretatt det meste av oppfølgingen mot kommunene når det gjelder konkrete tiltak og satsinger på levevaneområdene. Fylkeskommunene har også hatt en rolle i etablering og drift av frisklivssentraler. 19

22 4.5 Kommunenes og primærhelsetjenestens rolle Den nye folkehelseloven understreker kommunens ansvar i folkehelsearbeidet og innebærer blant annet at kommunene skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne og ( ) særlig være oppmerksom på trekk ved utviklingen som kan skape ( ) sosiale helseforskjeller ( 5) og iverksette tiltak i henhold til dette (tiltaksplikt 7). Tobakksavvenningstiltak i kommunen kan være et viktig bidrag til å utjevne sosiale helseforskjeller. En kartlegging av tilbud om tobakksavvenning i fylker og kommuner 2011 Tilbudet om tobakksavvenning er organisert på ulike måter i fylkene: Noen kommuner samarbeider med Lærings- og mestringssentra eller andre avdelinger ved sykehus, i ni fylker er det kommunale eller interkommunale tilbud ved frisklivssentraler. Åtte fylker oppgir at bedriftshelsetjenesten er inne og holder kurs for medlemmer eller i enkelte bedrifter, og i noen kommuner/fylker er det samarbeid med frivillige organisasjoner, private aktører eller AOF. I tillegg nevner flere at fastlegen, frisklivssentraler, tannpleiere, jordmødre og helsesøstre tar opp røyking med dem det gjelder individuelt. I noen kommuner finnes det også gruppetilbud for psykisk syke, løpende veiledning ved intensivavdelinger, rehabiliteringssentrer og fysioterapeut (opptrening lungesyke). Historikk I regi av Statens tobakksskaderåd / Helsedirektoratet og Fylkesmannen er det siden 1999 flere hundre som har gjennomført kurslederkurs for røykeslutt. De senere årene har etterspørselen etter røykesluttkurs vært dalende. Noen fylker har inngått partnerskap for folkehelse med Kreftforeningen, Nasjonalforeningen for folkehelse og sykehus. De fleste avlyser kurs dersom det er tre eller færre som melder seg på/møter opp. Det resulterer i lite kontinuitet, dårlig tilbud og at mye avhenger av enkeltpersoner. Erfaringer Det blir for ustabilt å satse på frivillige. Tilbud om tobakksavvenning bør forankres hos det offentlige helsevesenet, og etableres som et fast etablert tilbud ved frisklivssentraler, ev Lokalmedisinske sentre. Tobakksavvenning må være del av arbeidet til fastleger, helsestasjoner og skolehelsetjenesten. Samarbeid med fastlegene kan være avgjørende for rekruttering av kursdeltakere. Flere kommuner sliter imidlertid med forankringen hos sine fastleger og mangler deres interesse for å henvise til frisklivssentralene og røykesluttilbudene. For å nå utsatte grupper må en ha andre strategier for å redusere tobakksbruk. Flere har sammensatte problemer (rus, psykisk helse osv) som krever langsiktig og tett oppfølgingsarbeid med andre tilnærminger/ metoder. Interkommunale løsninger ved etablering og drift av kurs er lurt. Det er en svakhet at man ikke har noe felles dokumentasjon av aktivitet. Jevnt over har det vært for lite ressurser til arbeidet. Det gjelder bl.a. for kommuner og videregående skoler. Bedriftshelsetjenesten er viktig. Det er behov for økt markedsføring for å øke etterspørselen etter tobakksavvenning. Utfordringer Tobakksforebygging/kurstilbud har ikke vært forankret i kommunen. Når forankring mangler blir tilbudet ikke robust. Det har manglet en klar anbefaling på nasjonalt nivå av hvordan røykesluttkurs lokalt skal arrangeres. Mer målrettet aktivitet for å bistå kommunene i oppbygging av et strukturert tilbud etterspørres Fastlegene I nåværende Fastlegeforskriften står det: Fastlegen skal dekke behovet for allmennlegetjenester på dagtid for dem som står på listen. Det skal være mulig å få legetime innen rimelig tid. Fastlegen har videre ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. (Til 7 Fastlegens plikter overfor personer som er tilknyttet listen). 20