Ekstern kvalitetssikring: Idefaserapport Regionale sentre for protonterapi

Transkript

1 Ekstern kvalitetssikring: Idefaserapport Regionale sentre for protonterapi Versjon: 1.0 Sist endret: :00:00 Skrevet av: EY Filnavn: KS Rapport 1 00.docx Status: v1 0 Sider: 27

2 Dokumentinformasjon Dato Versjon Beskrivelse Forfatter(e) Dokument EY Kvalitetssikring av idéfaserapport for regionale protonsentre

3 Sammenfattende vurdering av idéfaserapporten Ernst & Young AS (EY), heretter omtalt samlet som ekstern kvalitetssikrer (EKS), har på oppdrag fra Sykehusbygg HF gjennomført en ekstern kvalitetssikring av idéfaserapport Regionale sentre for protonterapi med vedlegg. Oppdraget er beskrevet i «Bilag A Arbeidsomfang» i underlaget mottatt i forbindelse med Sykehusbygg HFs utlysning av anskaffelse med referanse 15/ «Anskaffelse av Rådgivningstjenester for kvalitetssikring av idefaserapport for regionale protonsenter og samfunnsøkonomiske analyser». Helsedirektoratets veileder for tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter versjon 12/2011, heretter omtalt som veilederen, samt føringene gitt i utlysning er lagt til grunn for EKS sin vurdering. Det er imidlertid verdt å merke at veilederen ikke er tilpasset dette prosjektet da veilederen er et verktøy tilpasset planprosesser for de regionale helseforetak. Overordnet har vi imidlertid vurdert hvorvidt det hittil utførte arbeidet på nasjonalt plan er tilstrekkelig for å gå videre inn i en konseptfase slik denne beskrives i veilederen. Vurdering Det er EKS sin vurdering at det er lagt ned et grundig arbeid i utredningen og at det i rapporten gis et tilstrekkelig grunnlag for å vurdere hvorvidt etablering av regionale protonsentre er relevant, gjennomførbart og levedyktig vurdert opp mot skissert nullalternativ. Alternativ 1 og 2 vurderes imidlertid ikke opp mot hverandre, og det gjenstår etter EKS sin vurdering noen aspekter som bør nærmere avklares før regionale konseptfaser igangsettes. Mål, mandat, organisering og rammer for arbeidet med idéfaserapporten har etter EKS sin vurdering vært noe uklare ettersom den utarbeidede rapporten i begrenset grad passer inn i et idéfaseformat slik det beskrives i veilederen. Det er EKS sin vurdering at det i fremtiden bør etableres krav og veiledning som bedre er tilpasset nasjonale prosesser som denne slik at det blir tydeligere hvordan den nasjonale prosessen skal gjennomføres samt hvordan den skal forholde seg til de regionale prosessene. Siden veilederen ikke gir tydelige føringer for en nasjonal prosess blir det desto viktigere at leveranser i de ulike fasene defineres tydelig og at mandat for påfølgende fase detaljeres tilstrekkelig. Idéfaserapportens mål- og behovsanalyse er godt fundamentert i overordnede føringer og det vises til beregninger for hvorfor en betydelig del av de som i dag mottar fotonstrålebehandling bør motta protonbehandling i fremtiden. EKS stiller imidlertid spørsmålstegn ved grunnlaget for fremskrevet behov for protonbehandling basert på beskrivelsen av de grupper som bør motta denne typen behandling. Det argumenteres for at protonbehandling først og fremst er behandling som bør tilbys unge. Samtidig tilskrives en stor del av forventet økning i kreftinsidens i årene fremover en aldrende befolkning. Fremtidig behov for protonbehandling estimeres som en fast andel av fremtidig kreftinsidens noe som basert på foregående antakelse vil bety en overvurdering av fremtidig behov. Alternativanalysen i rapporten er begrenset og det skilles ikke tydelig mellom alternativ 1 og 2. Dette gjør det utfordrende å vurdere disse to alternativene mot hverandre. Det er ikke etablert tydelige kriterier som man vurderer de tre alternativene opp mot. Spesielt konsekvenser knyttet til gruppen pasienter som bør motta protonbehandling som del av kontrollerte studier og ikke som standardterapi bør beskrives i større detalj. 3

4 Idéfaserapporten skal i henhold til veileder inneholde et tydelig mandat for konseptfasen. EKS vurderer at idéfaserapporten ikke har utarbeidet et slikt mandat. Det beskrives avslutningsvis i idéfaserapporten viktige betraktninger for konseptfasen og aspekter som det bør legges opp til felles vurdering av. I beskrivelse av planprosess refereres det til at dette må skje på regionalt plan. Det er EKS sin vurdering at det er nødvendig med nasjonal koordinering også fremover og at det bør utarbeides en plan som beskriver innholdet i dette arbeidet. Siden veilederen kapittel om tidligfase ikke er tilpasset en nasjonal prosess bør det tydeliggjøres hvilke beslutninger som skal tas på grunnlag av rapporten og hva som skal vurderes videre i en konseptfase. Det bør tydeliggjøres hva leveranser skal være, spesielt i den nasjonale delen av utredningen, og hvordan nasjonale- og regionale utredninger skal samkjøres fremover. Anbefalinger og observasjoner til idéfaserapporten I tabellen under har vi summert opp anbefalinger og observasjoner knyttet til idéfaserapportens ulike kapitler og delkapitler. Anbefalinger og vurderinger beskrives mer i detalj videre i denne rapporten. Første kolonne angir hvilken del av denne rapporten anbefalingen eller observasjonen er nærmere beskrevet, mens kolonne to og tre angir relevant kapittel i idéfaserapporten. Del Idéfaserapport Element Organisering av prosjektet 4 3 Strategisk forankring og målformulering Behovet for partikkelterapi i Norge Behandlingskapasitet Anbefaling/observasjon Det bør vurderes om man i sammensetningen av prosjektgruppen skal søke større variasjon i faglig bakgrunn gjennom også å inkludere personer med økonomisk/administrativ og byggfaglig bakgrunn. Mål og leveranse for idéfasen bør i fremtidige nasjonale utredinger defineres tydeligere siden veilederen ikke er utarbeidet med hensyn til å veilede en nasjonal idéfase og det er derfor uklart hva innholdet og leveransen i en slik fase skal være. Etablering av protonterapi kan på en bedre måte forankres i nasjonal strategi for kreftbehandling. Hovedmål blander sammen tiltak og mål og bør derfor omformuleres. Endring i alderssammensetning i befolkningen bør hensyntas i behovsframskrivning for protonbehandling. Det bør også vurderes for ulikt utslag i de ulike regionene. Det kan beskrives bedre hvordan man skal vurdere konsekvenser for behandlingstilbudet til den gruppen pasienter man antar bør motta protonbehandling som del av kontrollerte studier og ikke som standardterapi. Det er knyttet stor usikkerhet både til fremtidig behov for protonbehandling og til behandlingskapasitet per behandlingsrom. EKS anbefaler at usikkerhet synliggjøres ved hjelp av overordnede sensitivitetsanalyser slik det beskrives i veileder. Usikkerhet kan synliggjøres for eksempel ved bruk av trepunktsestimater. 4

5 5 4.5 Følger for andre behandlingstilbud Opptrappingspl an for ansettelser ved etablering av protonterapitilbud 5 7 Nasjonal samarbeidsmod ell for forskning 5 9 Økonomiske konsekvenser for investering og drift 5 9 Økonomiske konsekvenser for investering og drift Investeringskostnader for etablering av regionale protonanlegg 5 9 Økonomiske konsekvenser for investering og drift 6 10 Mandat for konseptfasen plan og videre prosess Det kan beskrives i større detalj hvordan økt tilbud av protonbehandling forventes å påvirke etterspørsel etter fotonbehandling da det dreier seg om behandling av ulike kreft- og pasientgrupper. Det er stor variasjon i tidsbruk per pasient for ulike grupper og det er derfor grunn til å anta ikke bare antall pasienter som vil motta protonbehandling, men også typen pasienter som mottar protonbehandling vil påvirke i hvilken grad behovet for fotonbehandling reduseres. Rapporten kunne med fordel tallfestet behovsforskjeller mellom de ulike alternativene i forhold til kompetansebygging. Manglende tilgang på tilstrekkelig kompetanse vil kunne være en begrensende faktor for alternativenes gjennomførbarhet. Det bør vurderes videre utredning av ulike alternativer for organisering av forskningsaktivitet, herunder lokalisering og dimensjonering av forskningsrom. Det bør også beskrives hvordan dette eventuelt påvirker behov for kompetanse. Det bør vurderes å gjøre en mer strukturert sammenstilling av de tre alternativene. Det er spesielt uklart hvordan en underdekning av de pasientene som ikke bør motta protonbehandling som standardterapi skal vurderes. Det er også uklart hva alternativ 1 består i da en gradvis utbygging kan løses på veldig mange måter. Det bør vurderes å inkludere beregninger som viser forskjell i økonomi per pasient ved de skisserte løsningene for 7,5 og 13 timers skiftløsninger og for ulik kapasitetsdekning. Det bør utdypes hvorfor man antar et så stort sprang i behov for støttearealer knyttet til treromsløsning opp mot ett- og toromsløsning. Det virker sannsynlig at man overvurderer byggekostnaden for treromsløsning sett i forhold til ettog toromsløsning. Kostnader som presenteres i idéfaserapporten er ikke mye endret fra planrapporten selv om den norske kronen har svekket seg betraktelig mot de store internasjonale valutaene de siste par årene. Det kan vurderes å beskrive hvordan risiko knyttet til en varierende valutakurs bør behandles fremover og om svekkelsen er hensyntatt i siste rapport. Det er EKS sin vurdering at det bør legges opp til en nasjonal prosess også videre inn i konseptfasen. Mandat og plan for denne fasen bør presiseres i henhold til kravene som stilles i veilederen. 5

6 Innhold SAMMENFATTENDE VURDERING AV IDÉFASERAPPORTEN INNLEDNING OPPDRAGET BESKRIVELSE AV IDÉFASERAPPORTEN BESKRIVELSE AV KVALITETSSIKRINGSRAPPORTEN BAKGRUNN, MANDAT OG ORGANISERING AV IDÉFASEN VEDTAK OM OPPSTART IDÉFASE OG RAMMER FOR ARBEIDET ORGANISERING AV PLANARBEIDET KONKLUSJON BEHOVSANALYSEN EN KLART UTTRYKT NYTTEEFFEKT DAGENS SITUASJON OG FORVENTET UTVIKLING KONKLUSJON STRATEGISK FORANKRING REFERANSER TIL UNDERLIGGENDE DOKUMENTER OG VEDTAK MÅLANALYSE KONKLUSJON ALTERNATIVANALYSE IDENTIFISERING AV MULIGE ALTERNATIVE LØSNINGER VURDERING AV ALTERNATIVE PROSJEKTER VALG AV KONSEPTER FOR VIDERE UTREDNING KONKLUSJON MANDAT OG PLAN FOR KONSEPTFASEN MANDAT FOR KONSEPTFASEN PLAN FOR KONSEPTFASEN KONKLUSJON VEDLEGG GJENNOMGÅTTE DOKUMENTER Side 6

7 1 Innledning 1.1 Oppdraget Ernst & Young AS (EY), heretter omtalt som ekstern kvalitetssikrer (EKS) har på oppdrag fra Sykehusbygg HF gjennomført en ekstern kvalitetssikring av idefaserapport Regionale sentre for protonterapi. Oppdraget er beskrevet i «Bilag A Arbeidsomfang» i underlaget mottatt i forbindelse med Sykehusbygg HF sin utlysning av anskaffelse med referanse 15/ «Anskaffelse av Rådgivningstjenester for kvalitetssikring av idefaserapport for regionale protonsenter og samfunnsøkonomiske analyser». «Ekstern kvalitetssikrer skal til enhver tid forholde seg til gjeldende veileder og de krav til dokumentasjon som dette omfatter. Det presiseres at den eksterne kvalitetssikring i utgangspunktet skal være en ren kvalitetssikring av foreliggende dokumentasjon, og at det ikke forutsettes gjennomført egne analyser i regi av ekstern kvalitetssikrer.» «Kvalitetssikringen skal vise om idéfaserapporten med vedlegg gir et godt beslutningsgrunnlag, herunder vurdere kvalitet i: - Strategisk og faglig forankring - Datagrunnlag og beregningsmodeller - Alternativer, analyser og vurderinger - Planprosess» Gjennomføring av kvalitetssikringen Kvalitetssikringen skal vise om idéfaserapporten med vedlegg gir er godt nok beslutningsgrunnlag for å gå videre med konseptfaseutredninger. Kvalitetssikringen er gjennomført med dette utgangspunkt og i tråd med de kravene som følger av: Veileder Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter (Helsedirektoratet, Avdeling sykehustjenester, versjon 12/2011), heretter omtalt som veilederen. Det er imidlertid nødvendig å påpeke at nevnte veileder ikke er tilpasset nasjonale prosjekter på tvers av helseregionene, da veilederen i all hovedsak er et verktøy som er tilpasset planprosesser i det enkelte helseforetak. Dette medfører at en god del av de krav som stilles i veileder er vanskelig henførbare til den nasjonale idéfaserapporten. Det er også verdt å merke at målet med idéfaserapporten ikke er å gi grunnlag for investeringsbeslutninger, men å klargjøre og utarbeide mandat for konseptfasen. De krav som stilles til ekstern kvalitetssikring i veilederen er derfor ikke direkte henførebare da de knytter seg til kvalitetssikring av konseptfasestadiet som ennå ikke er gjennomført. I gjennomføringen av kvalitetssikringen har vi vurdert i hvilken grad den nasjonale idéfaserapporten tilfredsstiller krav som stilles til idéfasen. Vi har vurdert hvorvidt den nasjonale idéfaserapporten gir et godt beslutningsgrunnlag for å beslutte alternativer for videre utredning i konseptfasen, herunder beslutningsgrunnlag for identifiserte alternativers relevans, gjennomførbarhet og levedyktighet. Det skal også beskrives mandat og rammer for konseptfasen samt en plan for gjennomføring av denne. I den nasjonale idéfaseutredningen beskriver man riktignok ikke 7

8 virksomhetsmessige løsninger og fysiske bygg løsninger (investeringsprosjekt) slik det legges opp til i veilederen. En godt utført idéfaserapport bør uansett gi et tilstrekkelig grunnlag for å gjøre nødvendige avklaringer før man går videre inn i en fase der man utreder slike løsninger på relativt detaljert, regionalt nivå. 1.2 Beskrivelse av idéfaserapporten Helse- og omsorgsdepartementet orienterte i foretaksmøtet i Helse Vest den 27. september 2013 om at det ønskes igangsatt idéfase knyttet til etablering av fire regionale sentre for protonterapi lokalisert til Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Helse Vest RHF fikk i oppdrag å lede idéfasearbeidet for etablering av regionale protonsentre. Protonterapi er en form for strålebehandling som gir bedre avgrensning av strålingen enn tradisjonell strålebehandling. Strålebehandling med fotoner, som i hovedsak benyttes i dagens strålebehandling, har god effekt på mange krefttyper. Protonstråler har en tilsvarende effekt som fotoner på svulster og i tillegg en fordel fordi de har en annen vekselvirkning med det friske vevet som omgir en kreftsvulst. Følgen er mindre stråleinduserte skader i det friske vevet. Dette har stor betydning for spesielt barn og unge voksne som på lang sikt kan utvikle alvorlige skader innen tidligere bestrålt område. Basert på tall presentert i planleggingsrapport for etablering av norsk senter for partikkelterapi, datert 15. juni 2013, estimeres det at 100 pasienter vil sendes til utlandet for protonbehandling i Dette antas å være for lavt i forhold til faktisk behov. Det forventes at behovet for protonbehandling vil øke i tiden fremover. Både på grunn av økt kjennskap og kunnskap om behandlingsformen og en økende kreftinsidens i befolkningen. 1.3 Beskrivelse av kvalitetssikringsrapporten I utarbeidelsen av denne rapporten har EKS tatt hensyn til krav som stilles i veileder og krav stilt i bestilling fra oppdragsgiver. EKS har delt inn krav og føringer til idéfaserapporten i fem områder som EKS også har bygget opp sin rapport etter. I utarbeidelsen av rapporten har EKS benyttet seg av erfaring med tilsvarende oppdrag og ledende praksis for kvalitetssikring. 8

9 2 Bakgrunn, mandat og organisering av idéfasen I veilederens kapittel 4 kan man lese følgende om grunnlaget for oppstart av idéfasen: «Grunnlaget for idéfase er en utviklingsplan. Utviklingsplanen viser prioritet for tiltak som kan gjennomføres innen det finansielle handlingsrommet. I idéfasen skal tiltaket presiseres og avgrenses i forhold til andre tiltak både når det gjelder økonomisk bæreevne og tid for gjennomføring.» Vi har vurdert idéfaserapporten i henhold til veiledernes anbefalinger samt kriterier fastsatt i bestilling gjennom bilag A der EKS blir bedt om spesielt å vurdere «Planprosess: Organisering og gjennomføring av prosessen, interessenter og roller». 2.1 Vedtak om oppstart idéfase og rammer for arbeidet I foretaksmøte i Helse Vest den 27. september gis de regionale helseforetakene følgende oppdrag: «Foretaksmøtet ber dei regionale helseføretaka i fellesskap gjennomføre idéfase for etablering av regionale protonsenter lokalisert i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Foretaksmøtet ber Helse Vest lede arbeidet med bidrag frå dei andre regionale helseføretaka. Frist for oppdraget vert sett til 1. desember 2014.» I veilederen heter det at «vedtak om oppstart av planprosessen for et prosjekt forutsetter at det foreligger en utviklingsplan. Planen bør vise prosjektenes prioritet samt avhengighet til hverandre og til investeringsplanen.» Det står videre at for å kunne sette i gang en idéfase for et prosjekt skal det foreligge en utviklingsplan hvor tiltaket inngår, og at tiltaket må være innpasset i investeringsplanen for foretaket. Det henvises i nasjonal idéfaserapport ikke til utviklingsplaner eller investeringsplaner da disse kun finnes på regionalt nivå. I sammendragene av de regionale rapportene fremkommer det imidlertid at utbygging av protonanlegg ikke er faset inn eller gjort plass til i de regionale utviklingseller investeringsplanene. De regionale helseforetakene opplyser at de ikke har kapasitet til å investere i protonanlegg innenfor gjeldende budsjetter og at statlig finansiering er nødvendig for gjennomføring av alternativ 2. Kravene som stilles i veileder til oppstart av idéfase tilfredsstilles derfor ikke for denne prosessen og det kan stilles spørsmål ved hvor hensiktsmessig det har vært å organisere arbeidet i et tidligfaseplanleggingsformat. EKS anbefaler at det for fremtidige nasjonale prosesser defineres et passende rammeverk for nasjonale utredninger som også beskriver relasjon til allerede etablert rammeverk for regional planleggingsfase. 2.2 Organisering av planarbeidet Alle de regionale helseforetakene har vært representert i idéfasearbeidet, og arbeidet har i stor grad bygget på arbeidet som ble gjort i forbindelse med utarbeiding av planleggingsrapport for etablering av norsk senter for partikkelterapi. Prosjektorganisasjonen er i hovedsak videreført fra denne utredningen, kun med et fåtall utskiftninger. 9

10 Prosjektorganisasjonen har bestått av leger, fysikere, ingeniører og akademikere ansatt ved de ulike helseforetakene og universitetene. Vi kan ikke se av rapporten at personer med økonomisk/administrativ eller byggfaglig bakgrunn har vært involvert i prosjektarbeidet. Målet for prosjektet har i følge prosjektdirektivet og bestilling fra HOD vært å utarbeide en idéfaserapport for etablering av regionale protonsentre lokalisert i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. I direktivet beskrives det videre at tidligfaseveilederen ikke er tilpasset nasjonale prosjekter på tvers av helseregionene og at prosjektet derfor må ta noen skjønnsmessige vurderinger. Både i forhold til hva som vil være relevant for en idéfaserapport på nasjonalt plan og hva som allerede er svart ut i planleggingsrapporten av 15. juni I prosjektdirektivet under oppgaver og avgrensninger beskrives områder som gjenstår for å fullføre idéfasen. I kapittel 1.2 av idéfaserapporten beskrives prosjektets avgrensning ytterligere. Det står blant annet at det ikke er aktuelt å utarbeide ny vurdering av alternativer, da valg av alternativ er tatt i foretaksmøtet 27. september Prosjektets oppgaver opplyses i prosjektdirektivet å være å utarbeide: 1. Nærmere beskrivelse av organisasjonsmodell for regionale protonanlegg. 2. Beskrive mulige prinsipper for inntektsmodell med fokus på oppstartsfase for de enkelte anleggene 3. Beskrive mandat for konseptfasen inklusiv mål, forutsetninger og rammer for prosjektet jfr. Tidligfaseveilederen. 4. Beskrivelse av prosess for konseptfasen, herunder blir det viktig å beslutte hvilke forhold som skal utredes lokalt/regionalt kontra nasjonalt. 5. Bygg og utstyr. Tidligfase i veilederen beskriver målet for en idéfase å være «å identifisere mulige, prinsipielle løsninger på et behov». Det stilles også krav om at alternativene som utredes i en idéfase skal være forankret i investerings- og utviklingsplaner. Hvordan prosjektet skal passe inn et idéfaseformat oppleves derfor for EKS som uklart og det blir også uklart hva leveransen for prosjektet skal være. Avhengighetsforhold, ansvarsdeling og samarbeid i mellom de regionale og den nasjonale utredningen fremgår ikke tydelig av rapporten. Ansvarsdeling og avhengighet mellom regional og nasjonal utredning bør bli tydeligere i fasen fremover. 2.3 Konklusjon Den nasjonale utredningen mangler et godt rammeverk og det fremstår for EKS som uklart hvor hensiktsmessig det har vært å legge utredningen under et regime som i liten grad er tilpasset denne type utredning. Det gjør at prosjektets leveranser og tenkte rolle i en videre prosess for EKS fremstår som noe uklar. Det kommer for eksempel ikke tydelig frem hvorvidt man har tenkt å gjennomføre nasjonal konseptfase eller om målet er å gå videre med kun regionale konseptfaser. Hverken den regionale eller den nasjonale idéfaserapporten bygger på utviklingsplaner eller investeringsplaner slik veilederen setter krav om. Dette må derfor gjøres på et senere tidspunkt noe som faller utenfor rammeverket for tildligfaseplanlegging. 10

11 Del Idéfaserapport Element Organisering av prosjektet Anbefaling/observasjon Det bør vurderes om man i sammensetningen av prosjektgruppen skal søke større variasjon i faglig bakgrunn gjennom også å inkludere personer med økonomisk/administrativ og byggfaglig bakgrunn. Mål og leveranse for idéfasen bør i fremtidige nasjonale utredinger defineres tydeligere siden idéfaseveilederen ikke er utarbeidet med hensyn til å veilede en nasjonal idéfase og det er derfor uklart hva innholdet og leveransen i en slik fase skal være. 11

12 3 Behovsanalysen Veilederen beskriver behovsanalysen i idéfasen i som følger: Behovsanalysen beskriver dagens situasjon samt interessenters og aktørers forventninger og behov. Den etablerer for den aktuelle tjenesten/leveransen hva som behøves, når det behøves og i hvilket omfang I bestilling fra Sykehusbygg bes EKS spesielt vurdere «kvalitet og innhold i grunnlagsdata, modeller for beregning av fremskrevet aktivitet og kapasitetsbehov». 3.1 En klart uttrykt nytteeffekt Rapporten argumenterer grundig for hvorfor protonterapi vil kunne gi bedre effekter for en betydelig andel av de pasientene som i dag mottar annen type strålebehandling. Det refereres til en rekke studier og internasjonale trender for behandlingsformen. Det opplyses blant annet om at man vil oppleve færre og mindre langtidsskader, effektforbedring også ved annen type behandling og redusert behov for behandling av kroniske sykdommer. Det opplyses videre i rapporten at selv om kostnader er høyere per behandling i forhold til fotonterapi er kostnadene mest sannsynlig moderate og hos unge individer lavere i et livstidsperspektiv. Det er ikke gjort noe forsøk på å beregne eller tallfeste de positive effektene ved protonbehandling i rapporten, men det refereres til studier blant annet i Sverige som viser til positiv samfunnsøkonomisk effekt når behandlingen gis til de rette pasientgruppene. Det beskrives ikke hvilke grupper dette dreier seg om eller hva slags omfang det er snakk om. 3.2 Dagens situasjon og forventet utvikling Fra vedlegg to i veilederen heter det at følgende punkter bør beskrives i idéfaserapporten: Bakgrunn og beskrivelse av dagens sykehusvirksomhet, tilbud og bygg. Beskriver spesielle problemstillinger. Viser eventuelle endringer og oppdateringer av utviklingsplanen med beskrivelse av konsekvenser. Hentes fra utviklingsplan og investeringsplan. Dimensjonerende forutsetninger, forutsetninger for endring. Beskriver utvikling, fremtidig aktivitet/behov, funksjoner/virksomhet, omstilling, driftsmodell, kapasitet, arealbehov og bygg. Hentes fra utviklingsplan og investeringsplan. Utarbeide følsomhetsanalyser på overordnet nivå Behovet for protonbehandling Det redegjøres godt for hvorfor protonbehandling bør tilbys en betydelig andel av de pasientene som i dag tilbys regulær strålebehandling med fotoner. Det sendes i dag ut et lite antall pasienter for protonbehandling i utlandet og man antar at vi dag har et underforbruk av protonterapi. Det er svært kostbart og ressurskrevende å sende pasienter til utlandet for behandling, samtidig ventes det at det vil bli nødvendig å tilby stadig flere pasienter denne behandlingen fremover. Behovet for protonbehandling beskrives i rapporten å være avhengig av forventet kreftinsidens, andel kreftpasienter man antar vil ha behov for strålebehandling og andel av denne gruppen igjen som man antar vil ha fordel av protonbehandling fremfor fotonbehandling. Det er den siste andelen det er knyttet størst usikkerhet til da det har vært gjennomført for lite god forskning på de positive 12

13 effektene av protonbehandling. Internasjonale anslag for andel av pasienter som kan ha fordel av å motta protonbehandling fremfor fotonbehandling oppgis å ligge mellom 8 % og 17 % av de pasientene som i dag mottar eller burde mottatt strålebehandling. Tallene kan imidlertid stige i takt med at man får flere og bedre forskningsresultater på området. Antall pasienter der man anser fordelen med protonbehandling allerede som godt dokumentert oppgis i rapporten for Norge å gjelde pasienter årlig (tall for 2012, pasienter som bør motta protonbehandling som standardterapi), noe som utgjør omtrent 1 % av det oppgitte behovet for stråleterapi for samme periode. Det opplyses under kapittel om medisinske indikasjoner for partikkelbehandling at protonterapi også bør forfølges med den hensikt å få kontroll med svulster som ellers ikke kan helbredes med fotonstråling eller kirurgi. Det er derfor uklart for EKS hvorvidt man har vurdert om, og i hvilken grad, det finnes et pasientgrunnlag for protonbehandling utenfor den andelen av kreftpasienter man antar har nytte av dagens fotonstrålebehandling. Behovstall for strålebehandling er hentet fra kreftregisteret. EKS finner liten grunn til å stille spørsmål ved disse tallene. Det er uansett ikke her den store usikkerheten ligger. Disse tallene beskriver forventet insidens i de ulike helseregionene frem til Man legger i beregningene til grunn at økt kreftinsidens skyldes både en voksende og aldrende befolkning. Det beskrives samtidig at protonbehandling i all hovedsak vil være aktuelt for den yngre delen av befolkningen (personer opp til 50 år oppgis som aktuell gruppe i rapporten). I vurdering av fremtidig behov for protonbehandling legger man til grunn at en fast andel av befolkningen vil ha nytte av protonbehandling. Det er grunn til å anta at dersom en stor del av økningen i fremtidig kreftinsidens skyldes større andel eldre så vil ikke behovet for protonbehandling øke proporsjonalt. Isolert sett, basert på denne antakelsen, er det derfor grunn til å tro at framskrevet behov for protonbehandling er noe overvurdert. Grafisk fremstilling av behovsscenarioer hentet fra idéfaserapporten 13

14 Samtidig er det verdt å merke at rapporten legger seg på det som antas å være et relativt konservativt anslag for andel som vil dra nytte av protonbehandling. I behovsframskrivningen skilles det mellom to grupper som bør motta protonterapi. De som bør motta denne behandlingen som standardterapi og de som bør motta behandlingen som del av kontrollerte studier. Det fremgår ikke tydelig av denne inndelingen hva den eventuelle konsekvensen av ikke fullstendig å dekke tilbudet til den siste gruppen vil være. Dette er ikke pasienter man legger til grunn at ville ha blitt sendt til behandling i utlandet og sammenlikningen av de ulike alternativene er derfor utfordrende. Dette fordi det er behandlingen av pasienter i denne gruppen som først og fremst vil bli påvirket av hvilket alternativ man velger. Kapasitetsberegninger I forhold til dimensjonering av investeringsbehov er det viktig hvor mange pasienter man antar at man kan behandle per rom. Tallene som presenteres i rapporten er lave, også lavere enn tallene som er lagt til grunn i våre naboland. Rapporten kunne med fordel synliggjort usikkerheten i kapasitetsberegningene og hva som vil kunne påvirke dette tallet. Man kunne ha beregnet et usikkerhetsspenn og vist hvordan dette spennet slår ut på sentrale beslutningsvariable. For EKS fremstår denne variabelen som den mest usikre variabelen i beregningsgrunnlaget. Samtidig har den stor påvirkning på kostnader og dimensjonering av behandlingskapasitet. Variabelen burde etter EKS sin vurdering derfor vært viet mer oppmerksomhet i idéfaserapporten. Behov for medisinsk og annet personell Det opplyses i idéfaserapporten at det vil bli noe økt behov for onkologer som følge av investering i nye sentre grunnet antatt lengre behandlingstid ved protonbehandling fremfor fotonbehandling. Uansett vil det bli behov for å utdanne flere onkologer i tiden fremover som følge av økt kreftinsidens. Det opplyses at det må arbeides for at partikkelterapi kommer inn i pensumet for spesialutdanningen og det må legges til rette for at onkologer skal kunne hospitere ved utenlandske sentre der det tilbys partikkelterapi. Endringen i behov som følge av en investering i protonanlegg tallfestes imidlertid ikke, selv om det opplyses at tilgang på personell allerede med dagens utvikling innen fotonterapi er en betydelig utfordring. Kompetanseutfordringene knyttet til en utbygging av protonanlegg kunne med fordel ha vært synliggjort ved å tallfeste behovet for personell ved de ulike alternativene. Dette er spesielt viktig siden en kompetanseoppbygging vil måtte igangsettes mange år i forveien av en faktisk utbygging. Tilgangen på tilstrekkelig trenet personell er en helt avgjørende faktor for å vurdere hvorvidt de to alternativene er gjennomførbare. Dimensjonering Det fremgår av idéfaserapporten at det vil være utfordrende å dimensjonere utbygging i forhold til regionalt behov da regional romutbygging vil føre til at man vil sitte med betydelig regional og nasjonal under- eller overkapasitet avhengig av hvordan man runder opp eller ned det regionale behovet for behandlingsrom. Det er ikke tydeliggjort i tilstrekkelig grad hvordan man ser for seg at en slik utfordring skal møtes eller hva slags konsekvenser det vil måtte få i dimensjonering og fordeling av kapasitet. Utfordringene knyttet til kostnadseffektiv dimensjonering kompliseres også videre av dimensjonering av økt regionalt behov for fotonbehandling. Eksempelvis vil man i Helse Nord ha behov for bygging av en ny bunker for fotonstrålebehandling uavhengig av om det etableres et protonsenter i regionen. I Helse Nord vil med andre ord et begrenset pasientgrunnlag gjøre at man ikke fullt ut kan ta ut besparelser i redusert behov for fotonbehandling i forbindelse med bygging av nytt protonsenter. 14

15 Investeringskostnaden utgjør en stor del av kostnaden ved protonbehandling. Siden det vil variere mellom de ulike helseregionene hadde det vært interessant med en sensitivitetsanalyse der man synliggjorde effekten eventuell variasjon i kapasitetsutnyttelsen av anleggene vil ha for kostnad per behandlingsserie. Usikkerhet Veileder legger opp til at det skal utføres overordnede følsomhetsanalyser. En god måte å synliggjøre usikkerhet og følsomhetsanalyser på er å etablere trepunktsestimater der man opererer med beste estimat, laveste estimat og høyeste estimat. Dette gir beslutningstaker et godt bilde av hvordan usikkerheten ser ut og hvordan den eventuelt vil kunne slå ut på sentrale beslutningsvariable. Spesielt er dette nyttig der man har skjeve fordelinger i forhold til beste estimat. 3.3 Konklusjon Endring i alderssammensetning i befolkningen bør hensyntas ved beregning av antallet pasienter man antar vil ha behov for kreftbehandling i fremtiden. Det kan også vurderes hvorvidt det finnes et pasientgrunnlag utenfor den pasientgruppen som i dag mottar fotonbehandling. Grunnlaget for beregning av tidsbruk per pasient for protonbehandling er helt avgjørende for vurderingen av i hvilken grad etablering av regionale protonsentre er gjennomførbart og økonomisk levedyktig. Om den økte tidsbruken per pasient ved protonterapi delvis skyldes at man tar over pasienter som også er tidkrevende å behandle innen fotonterapi vil dette påvirke både økningen i behov for utdanning av medisinsk personell og det vil påvirke vurderingen av hvor økonomisk lønnsom investeringen er. EKS anbefaler at man i større grad redegjør for vurderingene som er gjort i forhold til behandlingskapasitet per rom. EKS anbefaler at de ulike alternativenes påvirkning på behov for utdanning og rekruttering av personell tallfestes da dette kan utgjøre en betydelig knapphetsfaktor. I veileder stilles det krav om bruk av overordnede sensitivitetsanalyser og det er også EKS sin vurdering at slike analyser gir god beslutningsstøtte. Det bør i større grad vises hvordan usikkerhet knyttet til de mest sentrale usikkerhetene påvirker sentrale beslutningsvariable. Dette gjelder spesielt usikkerhet knyttet til behandlingskapasitet for behandlingsrommene. Del Idéfaserapport Element Behovet for partikkelterapi i Norge Anbefaling/observasjon Endring i alderssammensetning i befolkningen bør hensyntas i behovsframskrivning for protonbehandling. Det bør også vurderes for ulikt utslag i de ulike regionene. Det kan beskrives bedre hvordan man skal vurdere konsekvenser for behandlingstilbudet til den gruppen pasienter man antar bør motta protonbehandling som del av kontrollerte studier og ikke som standardterapi. 15

16 3 4.4 Behandlingskapasitet Opptrappingspl an for ansettelser ved etablering av protonterapitilbud Det er knyttet stor usikkerhet både til fremtidig behov for protonbehandling og til behandlingskapasitet per behandlingsrom. Spesielt usikkerhet knyttet til behandlingskapasitet per rom burde vært viet mer oppmerksomhet i rapporten. EKS anbefaler at usikkerhet synliggjøres ved hjelp av overordnede sensitivitetsanalyser slik det beskrives i veileder. Usikkerhet kan synliggjøres for eksempel ved bruk av trepunktsestimater. Rapporten kunne med fordel tallfestet behovsforskjeller mellom de ulike alternativene i forhold til kompetansebygging. Manglende tilgang på tilstrekkelig kompetanse vil kunne være en begrensende faktor for alternativenes gjennomførbarhet. 16

17 4 Strategisk forankring I eksempel på oppbygging av en idéfaserapport i vedlegg to av veilederen beskrives det at man bør beskrive overordnede krav, føringer og referanser til strategiske dokumenter og hvordan disse relateres til løsningene som beskrives. I veileder stilles det også krav til at man i idéfasen skal avklare hvorvidt de identifiserte alternativene bidrar til å oppfylle de overordnede målene som gjelder for helseforetakene. I veilederen oppgis det at følgende bør beskrives: «Overordnede mål og strategiske føringer, referanse til spesielle strategiske dokumenter, virksomhetsmessige utviklingsplaner, bygningsmessige utviklingsplaner o.l., hentes fra utviklingsplanen. Gjennomgang av utviklingsplanen og underlaget for denne.» Oppdragsgiver ber EKS spesielt å vurdere «Referanser til underliggende dokumenter og vedtak. Konsistens og etterprøvbarhet.» 4.1 Referanser til underliggende dokumenter og vedtak. Igangsetting av idéfase ble bestilt av HOD i foretaksmøte i Helse Vest den 27. september 2013: «Foretaksmøtet ber dei regionale helseføretaka i fellesskap gjennomføre idéfase for etablering av regionale protonsenter lokalisert i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Foretaksmøtet ber Helse Vest lede arbeidet med bidrag frå dei andre regionale helseføretaka.» Som beskrevet innledningsvis stiller veilederen krav til at prosjektet skal forankres i utviklingsplan og investeringsplan før det kan igangsettes idéfase. Slike planer finnes ikke på nasjonalt nivå, og i sammendrag for de regionale rapportene opplyses det om at dette ikke har blitt gjort. 4.2 Målanalyse Helse og omsorgsdepartementet utgav i 2013 «Sammen mot kreft Nasjonal kreftstrategi ». Det refereres i idéfaserapporten til flere mål og delmål fra strategien som er relevante for etablering av protonterapi i Norge. Særlig trekkes hovedmål fire og fem fra strategien frem som spesielt relevante: 4. Flere skal overleve og leve lenger med kreft 5. Best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende Det opplyses at protonterapi er nevnt eksplisitt som eget delmål, noe som etter EKS sin vurdering ikke er helt riktig da gjengitt tekst vanskelig kan tolkes som et mål: «Behandling med protoner som alternativ til ordinær strålebehandling med fotoner gjør det mulig å gi høyere stråledoser til dyptliggende svulstvev og tilsvarende lavere doser til nærliggende normalt vev. Det finnes i dag ikke tilbud om protonterapi i Norge, men en liten gruppe pasienter, spesielt barn og unge, får behandling med protonterapi i utlandet. 17

18 Helseregionene, under ledelse av Helse Vest, utreder nå muligheten for å etablere et senter for protonterapi i Norge.» Videre er det verdt å merke at strategien ellers også omtaler opprettelsen av et nasjonalt senter for protonterapi og ikke regionale sentre slik idéfaserapporten utreder. Det er imidlertid tydelig at etablering av protonterapi vil være relevant for flere av hoved- og delmålene identifisert i nasjonal kreftsstrategi. I idéfaserapporten er det etablert egne mål for etablering av regionale sentre for protonterapi i Norge. Disse målene anbefales i idéfaserapporten ytterligere operasjonalisert i videre arbeid med regionale utredninger. I overordnet mål blandes tiltak og mål. Det er lite hensiktsmessig å se på etablering av regionale sentre for protonterapi som et mål i seg selv. Heller bør etablering av regionale sentre for protonterapi betraktes som et av flere (mulige) tiltak for å bidra til å helbrede flere kreftpasienter og redusere langtids skadevirkninger. Det er heller ikke tydelig hvordan delmål er utledet, hverken i fra hovedmålet eller fra målene som er hentet fra nasjonal kreftstrategi. Målene brukes ikke i sammenlikning av de ulike alternativene. 4.3 Konklusjon Idéfaserapportens målformulering kan på en bedre måte forankres i nasjonal strategi for kreftbehandling. I kreftstrategien omtales utbygging av et nasjonalt senter for protonterapi og ikke regionale sentre slik denne idéfaserapporten utelukkende har omtalt. Hovedmål blander også sammen tiltak og mål og bør derfor omformuleres. Videre er det ikke lett å se hvordan delmål som presenteres er utledet, hverken fra hovedmål eller mål som er identifisert i nasjonal kreftstrategi. Selv om idéfasen ikke er forankret i utviklings- og investeringsplaner slik veilederen stiller krav om foreligger det en tydelig bestilling fra foretaksmøtet om å igangsette en idéfase for etablering av regionale protonsentre. Del Idéfaserapport Element 4 3 Strategisk forankring og målformulering Anbefaling/observasjon Etablering av protonterapi kan på en bedre måte forankres i nasjonal strategi for kreftbehandling. Hovedmål blander sammen tiltak og mål og bør derfor omformuleres. 18

19 5 Alternativanalyse Målet for idéfasen er å identifisere mulige prinsipielle løsninger på et behov. Videre står det i veileder at idéfasen skal omfatte: «et idésøk som viser bredden i mulige, alternative løsninger. Presisere hvilke alternative løsninger som skal utredes i konseptfasen. Alternativene skal være reelle og kunne skilles klart fra hverandre Idéfasen skal avklare hvilke alternative prosjekter som er "liv laga".» I bestillingen fra Sykehusbygg ble EKS bedt om spesielt vurdere «Sammenhenger mellom anbefaling av alternativer og konsekvenser for kvalitet, kapasitet og økonomi. Kvalitet i analyser av alternativ og kriterier for vurdering av alternativ.» 5.1 Identifisering av mulige alternative løsninger I idéfasen beskriver veileder at det skal gjennomføres idésøk som viser bredden i mulige, alternative løsninger. Idéfasen skal sikre at alle mulige alternativer (både virksomhetsmessige og bygningsmessige) blir vurdert. Bygnings- og virksomhetsmessige løsninger må naturlig nok utredes på regionalt nivå, men det kan imidlertid tenkes flere ulike løsninger for hvordan regionale protonanlegg og forskningsanlegg skal organiseres nasjonalt. Det presenteres innledningsvis tre alternativer inkludert nullalternativet for etablering av regionale protonanlegg. - Alternativ 0; dagens praksis, hvor Norge sender pasientene til utlandet for protonbehandling - Alternativ 1; gradvis oppbygging av regionale protonanlegg - Alternativ 2; etablering av regionale protonanlegg i alle helseregioner innen 2022 Vurderinger knyttet til de ulike alternativene er imidlertid ikke særlig tydelig videre i rapporten da man ikke vurderer alternativ 1 og 2 mot hverandre. Det presenteres heller ikke alternativer for lokalisering av eventuelle forskningsrom eller dimensjonering og finansiering av disse. 5.2 Vurdering av alternative prosjekter Veileder beskriver at idéfasen skal avgjøre hvilke prosjekter som er «liv laga». Det betyr at hvert alternativ skal vurderes i forhold til om det er: Relevant Gjennomførbart Levedyktig Prosjektets påvirkning på andre prosjekter i investeringsplanen skal også vurderes. EKS har videre blitt bedt om å vurdere sammenhenger mellom anbefaling av alternativer og konsekvenser for kvalitet, kapasitet og økonomi. Kvalitet i analyser av alternativ og kriterier for valg av alternativ. 19

20 Idéfaseapportens hovedkonklusjon er at protonbehandling må etableres så raskt som praktisk mulig i Norge. Rapporten sammenligner i liten grad de to alternativene for etablering av protonterapi som skisseres. Det opplyses at protonbehandling er omtrent kroner, eller 2,5 ganger, dyrere per pasient enn fotonbehandling. Det fremkommer ikke hvordan disse tallene er beregnet eller om det vil være forskjeller knyttet til ulike pasientgrupper med hensyn til denne kostnaden. Det er store variasjoner i kostnader og tidsbruk ved behandling av ulike krefttyper og for ulike pasienter innenfor begge behandlingsformer. Det vil derfor kunne være av betydning om forskjellen i kostnadsnivå er knyttet til behandlingskostnaden for en gitt pasient eller om det dreier seg om forskjell i gjennomsnittskostnad for de to behandlingsformene. Det opplyses også om at kostnadene ved medikamentell behandling kan være mye høyere enn for strålebehandling, herunder også protonbehandling. Hvordan protonbehandling kan påvirke denne typen behandling beskrives ikke. Det kunne med fordel vært synliggjort bedre i rapporten hvordan man har kommet frem til de kostnadstallene som presenteres per pasient og hvilke forutsetninger som er lagt til grunn for disse. Eventuelle besparelser ved protonbehandling gjennom redusert behov for fremtidig behandling eller redusert uførhet er ikke beregnet. Spesielt vurdering knyttet til behandling av de pasientene som man ser for seg skal inngå i kontrollerte studier og ikke som standardbehandling burde vært beskrevet nøyere. Det er først og fremst for denne gruppen de identifiserte alternativene vil slå ut ulikt. Det vil ved etablering av protonanlegg være behov også for etablering av støttefunksjoner. Det kunne i rapporten vært synliggjort bedre hvorvidt etablering av protonbehandling vil føre til behov for andre eller ytterligere støttefunksjoner utover det som ville vært nødvendig ved etablering av fotonbehandling. Bygningsmessige løsningsalternativer Investeringskostnad for ulike romløsninger. Hentet fra idéfaserapport Det beskrives i rapporten kostnader knyttet til etablering av tre ulike romløsninger; ett-, to- og treromsløsning. Det store kostnadsutslaget ved å gå fra to- til treromsløsning knyttes i stor grad til at det utløses et vesentlig større behov for støttearealer, samt at treromsløsningen er mindre kompakt enn ett- og toromsløsningen og dermed vanskeligere kan integreres med eksisterende fasiliteter og støttetjenester. I den grad man uansett trenger en økning av tilbudet for stråleterapi, er det uklart for EKS i hvilken grad denne betraktningen er relevant. Etter EKS sin forståelse vil man mest sannsynlig måtte etablere ny infrastruktur og støttetjenester uavhengig av om man bygger ut protonbehandling. 20

21 Det legges også opp til at det er billigere å kjøpe utstyr til en ett- og toromsløsning en til en treromsløsning. Kostnadsbesparelser ved bygging av to- og spesielt treromsløsning beregnes dermed å være relativt små. I følge beregningene over blir det faktisk dyrere å bygge treromsløsning enn toroms. Dette skiller seg ganske mye fra beregninger som er gjort i Danmark der det er store besparelser ved å gå for to- og også treromsløsning. Basert på det underlaget vi har mottatt for byggekostnader er det EKS sin vurdering at man overvurderer byggekostnader for treromsløsningen sammenlignet med for ett og toromsløsningen. Detaljutredninger for de ulike helseregionene i konseptfasen vil gi forhåpentligvis gi et bedre svar på hvorvidt dette er tilfellet. Det er EKS sin vurdering at kostnadsforskjellene per pasient mest sannsynlig vil bli større mellom de ulike regionene enn det beregningene i idéfaserapporten legger opp til. Både som følge av ulike byggekostnader knyttet til romløsninger, men også på grunn av ulik kapasitetsutnyttelse av romløsningene. I avskrivningsberegningene som er mottatt for kostnadsberegningene er det gjort feil ved summering av avskrivninger av IT-utstyr for ett- og toromsløsningene som resulterer i at man regner med for lave avskrivningskostnader. Det er imidlertid ikke snakk om et stort utslag. Investeringskostnadene har holdt seg ganske stabile siden planfaserapporten og det er uklart hvorvidt en kraftig svekket krone er hensyntatt i vurderingene i forhold til investering i utstyr. Valutasvingninger kan medføre en betydelig usikkerhetsfaktor i planleggingen videre når det eventuelt skal gjøres plass til prosjektet i regionale investeringsplaner. Påvirkning på andre investeringsprosjekter Det beskrives i veileder at det er viktig at man beskriver eventuelle avhengigheter mellom ulike prosjekter i en investeringsplan. Protonbehandling er ikke innfaset i de regionale investeringsplanene. Det er allikevel viktig å redegjøre for prosjektets påvirkning på andre investeringer helseforetakene står overfor. På side 41 i idéfaserapporten står det at behov for fotonbehandling vil reduseres tilsvarende som utbygget kapasitet for protonbehandling. Det er ikke nødvendigvis tilfellet om man ser på investeringsbehov. Basert på hva som står i sammendrag av Helse Nord sin rapport synes ikke å være det. Her beskrives det at det vil være nødvendig å investere i et nytt fotonanlegg uavhengig av om det bygges ut et senter for protonbehandling i regionen. Dette henger til dels sammen med at kapasiteten ved et fotonbehandlingsanlegg er beregnet å være nærmere tre ganger så høy som for protonbehandling (350 pasienter per år ved 7,5 timers skift for foton mot 230 pasienter ved 13 timers skift for protonanlegg). Dette vil spesielt kunne gi utslag i de mindre helseregionene der veksten i pasientgrunnlag er minst. Prosjektgruppen opplyser under intervjuer at det er stor forskjell i behandlingstid per pasient for ulike pasientgrupper både innen fotonbehandling og protonbehandling. Det fremkommer ikke fra beregninger hvordan eller i hvilken grad dette er hensyntatt når man sammenlikner behandlingsformene. Hoveddelen av kostnadene knyttet til behandling er knyttet til behandlingstid. I den grad pasientgruppen som vurderes for protonbehandling er «gjennomsnittspasienter» i fotonbehandling vil en slik vurdering være like nødvendig. Det er imidlertid EKS sin forståelse at protonbehandling først og fremst vil gis til barn og pasienter med mer krevende behandlinger. I så fall er det grunn til å anta at en sammenligning mot en gjennomsnittspasient for fotonbehandling ikke vil være hensiktsmessig. Dette forholdet vil gi utslag i forhold til hvor mye kapasitet som frigjøres i fotonterapitilbudet. Dette fordi det ikke kun er antall pasienter som avgjør kapasitet for behandling, men også gjennomsnittlig behandlingstid per pasient. 21

22 5.3 Valg av konsepter for videre utredning I veilederen presiseres det at det bør utredes 3-4 alternativer inkludert null-alternativet i konseptfasen. I idéfasen skal det vurderes hvilke av alternativene som er «liv laga» og som dermed bør vurderes og utredes videre. Det har i denne idéfasen blitt utredet tre alternativer, men det er ikke tydelig hvordan alternativene vurderes i forhold til hverandre. EKS savner også en tydeligere tabellarisk eller grafisk sammenstilling av de ulike alternativene der man basert på noen etablerte kriterier vurderer de ulike alternativene opp mot hverandre. Her blir det spesielt viktig å definere hvordan man skal forholde seg til pasientgruppen som det vurderes at bør motta protonbehandling som del av kontrollerte studier. Basert på det som fremkommer i rapporten er det vanskelig å ta stilling til om alternativ 1 med gradvis oppbygging av regionale protonsentre, eller alternativ 2 med etablering av protonanlegg i alle helseregioner innen 2022 fremstår som det beste. Det bør også tas stilling til om dette er noe som bør avgjøres før en går inn i konseptfasen eller om begge alternativer skal være del av en videre nasjonal og regional utredning. Det er etter EKS sin vurdering flere valg som må tas utover å velge blant de identifiserte alternativene. Blant annet er det ikke diskutert ulike alternativer for lokalisering, organisering og finansiering forskningsrom og fasiliteter som er mulige og som anses som hensiktsmessige. Det bør også beskrives hvordan dette eventuelt påvirker behov for kompetanse. 5.4 Konklusjon Forskjellene og konsekvensene ved de identifiserte alternativene bør synliggjøres bedre. Spesielt gjelder dette mellom alternativ 1 og alternativ 2. Samtidig mener EKS at det i idéfaserapporten ikke er utredet tilstrekkelig løsning for og lokalisering av forskningsaktivitet. Grunnlaget for beregninger i tidsbruk per pasient bør i større grad synliggjøres og det bør vurderes hvordan varierende tidsbruk for ulike pasientgrupper og krefttyper slår ut i sammenlikningen av proton- og fotonbehandling. Forskjellen mellom protonterapi som standardbehandling og som del av kontrollerte studier bør også tydeliggjøres da dette vil være vesentlig i sammenligningen av de forskjellige alternativene. Det er etter EKS sin vurdering stor sannsynlighet for at man overvurderer byggekostnader knyttet til valg av treromsløsning i forhold til ett- og toromsløsningen. Del Idéfaserapport Element Følger for andre behandlingstilbud 5 7 Nasjonal samarbeidsmod ell for forskning Anbefaling/observasjon Det kan beskrives i større detalj hvordan økt tilbud av protonbehandling forventes å påvirke etterspørsel etter fotonbehandling da det dreier seg om behandling av ulike kreft- og pasientgrupper. Det er stor variasjon i tidsbruk per pasient for ulike grupper og det er derfor grunn til å anta ikke bare antall pasienter som vil motta protonbehandling, men også typen pasienter som mottar protonbehandling vil påvirke i hvilken grad behovet for fotonbehandling reduseres. Det bør vurderes videre utredning av ulike alternativer for organisering av forskningsaktivitet, herunder lokalisering og dimensjonering av forskningsrom. Det bør også beskrives hvordan dette eventuelt påvirker behov for kompetanse. 22