Prioriteringsveiledere som styringsverktøy i skjæringspunktet mellom rett og medisin

Transkript

1 Prioriteringsveiledere som styringsverktøy i skjæringspunktet mellom rett og medisin Henriette Sinding Aasen, dr. juris., professor ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen Anne-Mette Magnussen, dr.polit., førsteamanuensis ved Avdeling for helse- og sosialfag, Høgskolen i Bergen Abstract: Artikkelen tar opp et aktuelt politisk og rettslig tema knyttet til regulering av tilgang til helsehjelp og prioritering i helsetjenesten. Særlig fokus rettes mot bruken av et ganske nytt administrativt styringsredskap, nemlig prioriteringsveiledere, som skal fungere som bindeledd mellom rettsreglene på den ene siden og helsepersonell som er beslutningstakere i spesialisthelsetjenesten på den andre. Prioriteringsveilederne skal bidra til større likhet i medisinsk praksis hva gjelder tildeling av ulike former for behandling. Artikkelen analyserer bruken av prioriteringsveiledere i lys av en analytisk modell om samspillet mellom juss, politikk og faglig skjønn, og drøfter om prioriteringsveiledere kan bidra til et bedre samspill mellom juss og medisin på et svært komplekst område av velferdsstaten. Keywords: Helse, rettsliggjøring, rett til spesialisthelsetjeneste, prioritering, prioriteringsveiledere, faglig skjønn, likebehandling 1. Innledning I alle de nordiske land er helse et viktig velferdsgode som er undergitt omfattende rettslig regulering. 1 I lys av den medisinske utviklingen er det også en økende bevissthet omkring behovet for effektiv ressursbruk og rettferdige priorite- 1. Rynning., m.fl., 2010, s ringer i helsetjenesten. Norge er et av landene i verden som har kommet lengst i å utvikle, spesifisere og formalisere prinsipper og kriterier for prioriteringer i helsevesenet, og skiller seg ut ved kodifiseringen av prioriteringskriterier i lov og forskrift. 2 Det overordnete målet med den rettslige reguleringen i alle de nordiske land er å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet. 3 Dette har imidlertid vist seg å være et vanskelig mål å nå i praksis. I Norge har derfor Helsedirektoratet utarbeidet såkalte prioriteringsveiledere på 33 fagområder for å bidra til større grad av likhet i klinisk praksis. Bakgrunnen var påvisning av stor variasjon, både mellom sykehus, mellom spesialiteter og mellom avdelinger på samme sykehus. 4 I denne artikkelen drøfter vi om den norske reguleringsmodellen for tildeling og prioritering av helsetjenester bidrar til å sikre grunnleggende krav til likebehandling og faglig forsvarlig skjønnsutøvelse. Et viktig spørsmål er om prioriteringsveilederne kan fungere som brobyggere mellom det rettslige og medisinske fagfeltet. Formålet er å bidra til en diskusjon om prioriteringsveiledere som styringsinstrument i 2. NOU 2014: 12, s Aasen, Hartlev and Magnussen, 2015; Rynning, Tranvåg, Nygaard og Norheim, 2015, s Side 19

2 Prioriteringsveiledere som styringsverktøy i skjæringspunktet mellom rett og medisin et rett-politikk perspektiv. Vårt fokus er på spesialisthelsetjenesten, fordi det er her myndighetene har tatt i bruk prioriteringsveiledere som beslutnings- og styringsverktøy. 2. Rettslig regulering og faglig skjønn 2.1. Hva er faglig og strukturelt skjønn? Faglig skjønnsutøvelse betyr at en fagperson, for eksempel en lege, foretar faglige vurderinger og treffer beslutninger basert på sin faglige kompetanse. Freidson og Evetts 5 understreker at faglig skjønn kan oppfattes som kjernen i profesjonell autonomi, og da særlig skjønnsutøvelse i klinisk praksis. Den medisinske profesjonen er et typisk eksempel på en ekspertgruppe med stor kontroll både over rekruttering og utdanning av nye medlemmer og over utførelsen av den medisinske praksis. Både i Norge og de andre nordiske landene har leger hatt et omfattende rom for faglig skjønnsutøvelse innenfor velferdsstatens rettslige og administrative rammer. Adgangen til å utøve skjønn har vært basert på en generell tillit til det vitenskapelige grunnlaget for den medisinske praksis og en forventning om at de skal utøve sin skjønnsmakt til fordel for samfunnet. I profesjonslitteraturen er skjønn ofte framstilt som noe positivt som en forutsetning for riktig individuell behandling. 6 Til tross for at skjønn blir sett på som en uunngåelig del av profesjonell praksis, er skjønnsutøvelse også blitt kritisert. 7 Det har blitt hevdet at utstrakt bruk av skjønn i velferdsstaten kan både true prinsippene om rettssikkerhet (forutsigbarhet, lovlighet og likebehandling) og undergrave demokratisk kontroll med implementering av lover og retningslinjer. 8 Med strukturelt skjønn menes at det faglige skjønnet og beslutningene er underlagt begrens- ninger som er pålagt av andre autoriteter enn aktøren selv. 9 Det strukturelle skjønnet avgrenser rommet for det epistemiske skjønnet (vurdering av situasjon og valg av handling). 10 Rettslig regulering vil i denne terminologien være en del av de begrensninger som rammer inn det strukturelle skjønnet. Dworkin (1967) skiller mellom sterkt og svakt strukturelt skjønn: Sterkt skjønn handler om beslutninger som ikke er bundet av standarder satt av myndighetene (Dworkin 1967 s 33), for eksempel en rent faglig vurdering av hvordan en bestemt operasjon skal utføres. Dette er et medisinsk skjønn som ikke kan instrueres av politiske eller juridiske organer (bortsett fra at Helsetilsynet kan foreta tilsyn i etterkant). Svakt skjønn omfatter både det å ha fått tildelt myndighet til å bruke skjønn, f. eks i medhold av helselovgivningens ulike bestemmelser for å sikre faglig forsvarlighet, og skjønnsutøvelse som er underlagt krav om hvilke hensyn som kan eller skal tas ved vurderinger av pasientens situasjon og valg av handlinger. Faglig autonomi og skjønnsutøvelse handler derfor også om i hvilken grad helsepersonell som treffer beslutninger om helsehjelp kan instrueres av overordnete helsemyndigheter. I den grad de kan instrueres, for eksempel med hensyn til utskrivning og bruk av visse medikamenter, vil instruksene begrense rommet for skjønnsutøvelse (discretionary space). 11 Dette illustrerer hvordan beslutninger treffes innenfor et strukturerende og regulerende rammeverk, og hvordan myndighetene gir leger og annet helsepersonell fullmakt til å utøve sterkt eller svakt skjønn i samsvar med de til enhver tid gjeldende kriterier i rettslige reguleringer Freidson, 1986,198; Evetts, Handler,1986; Wallander og Molander, Goodin, 1988; Rohtstein, Molander m.fl., 2012; Wallander og Molander, Dworkin, Molander m.fl, Molander m.fl, Dworkin, 1967; Brodkin, 2012; Magnussen og Skivenes, Side 20

3 Henriette Sinding Aasen og Anne-Mette Magnussen 2.2. Kort om rettslig styring av medisinskfaglig skjønn I denne artikkelen bygger vi på skillet mellom sterkt og svakt strukturelt skjønn, og vi tar utgangspunkt i rettsregler som konstituerer rommet for faglig skjønnsutøvelse, slik som pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Hovedfokuset er likevel på en annen type virkemiddel, nemlig prioriteringsveilederne, som ikke er direkte juridisk bindende, men som likevel har en rettslig funksjon som autoritative anbefalinger, som normalt forventes fulgt i den kliniske hverdag. I tillegg skal de fungere som «bindeledd» mellom retten og det medisinske fagfeltet, for å bidra til en mer effektiv styring i tråd med lovgivningens formål. I løpet av de siste tiårene har det norske helsevesenet utviklet sterke legalistiske trekk. 13 Den omfattende lovreguleringen og det betydelige innslaget av individuelle pasientrettigheter 14 uttrykker stor grad av optimisme med tanke på mulighetene for rettslig styring av det medisinskfaglige skjønnet. I Danmark er den rettslige reguleringen mindre detaljert og gir mer rom for politiske og administrative beslutninger. 15 Svensk rett kjennetegnes ved fravær av en individuell rett til helsehjelp og sterkere fokus på profesjonelle plikter. 16 Reglers og rettigheters gjennomslagskraft påvirkes imidlertid av flere faktorer: Hvor klare, konsistente, stabile og ukontroversielle signaler reglene/rettighetene sender, hvordan de fortolkes av rettsanvendere, i hvilken grad regelen/ rettigheten oppfattes som fornuftig, rettferdig og naturlig av dem som skal anvende regelverket, hvilken motivasjon rettsanvenderne har for å følge regelen, og i hvilken grad ressurstilgang gjør det mulig å leve opp til innholdet i regelen/ rettigheten. 17 Når det gjelder beslutninger om helsehjelp i klinisk praksis, er det legene som tar stilling til om pasienten skal få eller har rett til nødvendig helsehjelp. Legger vi til grunn at faglig skjønn oppfattes som kjernen i den profesjonelle autonomien, og da særlig skjønnsutøvelse i klinisk praksis, kan vi anta at det ikke er en enkel oppgave å regulere legenes utøvelse av dette skjønnet, og særlig dersom den rettslige reguleringen ikke samsvarer med profesjonsnormer og etablert faglig praksis Juridifisering av profesjonsutøvelse og politisering/profesjonalisering av retten Legenes primære rolle som klinikere er å vurdere behovet og ivareta interessene til hver enkelt pasient. Lovgivning vedtatt av Stortinget er imidlertid et felles juridisk grunnlag som er bindende for alle, både pasienter, helsepersonell og myndigheter. Rettens (og rettighetenes) innhold, og graden av skjønn som overlates til helsepersonell, avhenger av hvordan lovbestemmelser utformes, nærmere bestemt av lovens ordlyd, formål og klarhet. Rettigheters innhold og betydning kan videre avhenge av forhold som økonomi, kunnskap og informasjonstilgang, klageadgang og muligheter for domstolsprøving. 18 I diskusjonen av forholdet mellom rettsregler og faglig skjønn tar vi utgangspunkt i en analysemodell som i korthet går ut på at forholdet mellom rettslige, politiske og faglige normer på et sosialt felt i stor grad bestemmes av hva slags reguleringsformer som tas i bruk. 19 I denne artikkelen konsentrerer vi oss om forholdet mellom rettslige og medisinskfaglige vurde- 13. Bernt, 1997; Magnussen og Aasen, 2013; Magnussen og Banasiak, Magnussen og Aasen, Aasen, Hartlev and Magnussen, Rynning, Olsen, 2015, s Kjønstad og Syse, 2012, s. 107 flg. 19. Analysemodellen er utviklet gjennom flere arbeider: Magnussen, A-M. 2007, Magnussen, A-M og Aasen, H.S. 2013, Magnussen, A-M. and Banasiak, A. 2013, Aasen, H.S., Hartlev, M. and Magnussen, A-M Side 21

4 Prioriteringsveiledere som styringsverktøy i skjæringspunktet mellom rett og medisin ringer og hensyn. Forholdet mellom rett og profesjonsutøvelse ved beslutninger om helsehjelp diskuteres med utgangspunkt i to analytiske og til dels overlappende kategorier: Juridifisering 20 av profesjonsutøvelse og politisering eller profesjonalisering av retten. Kategoriene er etter vår oppfatning velegnet til å illustrere forholdet mellom og gjennomslagskraften til henholdsvis juridiske og faglige vurderinger, både på helseområdet og andre sosiale felt. Juridifisering av faglige beslutninger innebærer at det medisinskfaglige handlingsrommet (altså det strukturelle skjønnet) innskrenkes som følge av den rettslige reguleringen. Lovgivningen medfører klare rammer for skjønnsutøvelsen, for eksempel ved at oppfyllelse av bestemte krav utløser en juridisk rettighet. Politisering og profesjonalisering av rettsanvendelsen skjer typisk når vilkårene for rettskrav på ytelser er skjønnspregede og i stor grad avhenger av henholdsvis politiske og/eller faglige vurderinger. Politisering handler ikke bare om verdivurderinger foretatt av folkevalgte politikere og helsemyndigheter, men også om at profesjonen selv foretar vurderinger som ikke kan avledes av deres faglige kompetanse, for eksempel med hensyn til prioritering mellom pasientgrupper. Det er ikke gitt at innføring av et nytt regelverk vil føre til juridifisering av faglige beslutninger eller til politisering og profesjonalisering av rettsanvendelse. Dette vil avhenge av reglenes innhold og utforming og hvordan de fortolkes i praksis. Derfor er heller ingen klare eller absolutte grenser mellom kategoriene, og en bestemt regulering kan i prinsippet omfattes av begge kategoriene. Pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelse om rett til nødvendig helsehjelp (se nedenfor), er en juridifisering av profesjonsutøvelsen (loven skal styre legers beslutninger), samtidig som bestemmelsens utforming (sterkt avhengig av skjønn) indikerer profesjonalisering av rettsanvendelsen. De ana- 20. Vi bruker begrepene juridifisering og rettsliggjøring synonymt. lytiske kategoriene bidrar således til å belyse ulike aspekter ved og mulige konsekvenser av reguleringen. Kategoriene angir også forskjellige typer av hensyn og vurderinger som kan gjøre seg gjeldende i samspillet mellom rettsregler og profesjonsutøvelse. Hensynet til rettssikkerhet (likebehandling, forutberegnelighet) kan trekke i motsatt retning av faglige hensyn, som kan tilsi størst mulig autonomi ved pasientbehandlingen. De ulike hensynene er ikke alltid enkle å avveie og balansere mot hverandre, og de kan også ha varierende tyngde på ulike områder og i ulike situasjoner. 3. Retten til spesialisthelsetjenester i Norge lov, forskrift og veiledere Retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er regulert i lov og forskrift. I tillegg er det altså vedtatt prioriteringsveiledere som ytterligere skal utfylle og presisere hvordan retten skal anvendes i praksis. Det er to innganger til spesialisthelsetjenesten: som øyeblikkelig hjelp, eller som henvist til planlagt nødvendig helsehjelp. Ved øyeblikkelig hjelp oppstår ikke spørsmålet om prioritering, og vi fokuserer derfor kun på retten til nødvendig helsehjelp etter henvisning Pasient- og brukerrettighetsloven Ved lov 21. juni 2013 nr. 79 ble pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 b andre ledd endret. Bestemmelsen lyder nå som følger: «Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden [...] fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal settes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.» Kravet om nødvendighet er det rettslige grunnkravet for rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det skal tolkes slik at «det gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering Side 22

5 Henriette Sinding Aasen og Anne-Mette Magnussen av behov». 21 Hvilket omfang og nivå på hjelpen det er behov for, må vurderes konkret. 22 Kravet innebærer at pasienten må ha et behov for helsehjelp utover det primærhelsetjenesten kan tilby. Pasienten skal som hovedregel henvises av lege eller annet autorisert helsepersonell. Formålet med kravet til henvisning er at pasienten først skal vurderes av behandler i primærhelsetjenesten, som i henhold til prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) kan ta stilling til om pasientens behov kan ivaretas i helse- og omsorgstjenesten. 23 Tidligere inneholdt 2-1 b andre ledd denne presiseringen: «Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.» Denne avgrensningen av pasientens rett til helsehjelp ble ved lovendringen fjernet fra selve lovteksten, og framgår nå i stedet bare av prioriteringsforskriften (se nedenfor). Endringen innebærer at alle pasienter som anses for å ha et behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (jf. kravet om «nødvendig») skal anses som rettighetspasienter med krav på en frist for når nødvendig helsehjelp senest skal iverksettes. Bakgrunnen for endringen var et antatt behov for å skape bedre samsvar mellom den helsefaglige vurderingen av behov for helsehjelp og de juridiske vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp. 24 Bestemmelsen i 2-1 b andre ledd gir pasienten en juridisk rettighet, men innholdet i rettigheten (hva som er «nødvendig helsehjelp») er ikke innlysende, og beror i all hovedsak på et medisinskfaglig skjønn, som må utøves i tråd med gjeldende, utbredte eller autoritative oppfatninger i det medisinskfaglige miljøet (se nær- 21. Prop. 118 L ( ), s Ibid. 23. Ibid. s Prop. 118 L ( ) s. 48. Departementet peker på at de fleste høringsinstansene støttet oppfatningen om at skillet mellom «rettighetspasienter» og «behovspasienter» har vært vanskelig å håndtere i praksis (s. 47). mere punkt 3.3). Retten er nærmere presisert i prioriteringsforskriften, se nedenfor Prioriteringsforskriften Bestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven suppleres av prioriteringsforskriften, 25 som også er juridisk bindende og som presiserer og utdyper lovens innhold. Kravet om nødvendighet presiseres her slik at det kreves at pasienten «kan ha forventet nytte av helsehjelpen», jf. 2 første ledd nr. 2. Kravet om forventet nytte er ytterligere presisert: «at kunnskapsbasert praksis tilsier at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert helsehjelp kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten helsehjelp eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av helsehjelpen», jf. 2 andre ledd. Videre kreves det at «de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt», jf. 2 første ledd nr. 3. Tidligere gjaldt det et krav om alvorlighet for rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten («alvorlighetskriteriet»), nedfelt i prioriteringsforskriften 2 første ledd nr. 1 («pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes»). Dette kravet er nå tatt ut av forskriftens 2, og er ikke lenger et vilkår for rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Derimot skal dette kriteriet tas i betraktning ved prioritering mellom pasienter som har rett til helsehjelp, jf. prioriteringsforskriften 2 a: «Spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra alvorlighets- og hastegrad. I prioriteringen av pasienter skal det legges vekt på prognosetap med hensyn til livslengde og livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes.» Spesialisthelsetjenestens plikt til å prioritere skal tilsynelatende ikke ha betydning for pa- 25. Forskrift nr. 1208, hjemlet i pasientog brukerrettighetsloven 2-1 b sjette ledd. Side 23

6 Prioriteringsveiledere som styringsverktøy i skjæringspunktet mellom rett og medisin sientens rettighetsstatus, men skal kun tillegges betydning for den frist som settes for når helsehjelp senest skal gis, og da slik at de det haster mest med, skal gis kortest frist for behandlingsstart. Pasienter som ikke har rett til (altså vurdert til ikke å ha behov for eller nytte av) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal, i motsetning til tidligere, 26 heller ikke settes på venteliste. 27 Det foreligger nå et forslag om at alvorlighet tas inn i pasient- og brukerrettighetsloven som vilkår for rett til nødvendig helsehjelp, og ikke som nå bare framgå av prioriteringsforskriften 2 a. 28 Begrunnelsen er at dette vil tydeliggjøre alvorlighet som inngangskriterium for rett til nødvendig helsehjelp Prioriteringsveiledere I perioden introduserte Helsedirektoratet nasjonale veiledere og veiledningstabeller for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten («prioriteringsveiledere»), blant annet innenfor geriatri, hud og venerisk sykdommer, kvinnesykdommer, lungesykdommer, onkologi, psykisk helsevern, urologi, hjertesykdommer, kjevekirurgi og munnhulesykdommer, oral kirurgi og medisin, og ortopedi. 29 Formålet var å bidra til større likhet i klinisk praksis, både mellom pasienter og mellom ulike pasientgrupper. 30 Veilederne ble utarbeidet av nasjonale arbeidsgrupper under ledelse av Helsedirektoratet. I lys av endringene i regelverket ble reviderte pri- 26. Jf Prop. 118 L ( ) s. 40, der dette forutsettes besøkt På ramme alvor. Alvorlighet og prioritering. Rapport fra arbeidsgruppe nedsatt av Helseog omsorgsdepartementet, Oktober 2015, s Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, besøkt Prop. 118 L ( ) s. 48. oriteringsveiledere for en rekke områder tatt i bruk fra 1. september Veilederne er utarbeidet som konsensusdokumenter mellom sentrale helsemyndigheter, fagpersoner på ulike fagfelt og sykehuseierne, for å sikre faglig oppslutning og etterlevelse. Helsedirektoratet presiserer at veilederne skal «bidra til at rettighetsvurderingen av «like» pasienter er uavhengig av klinisk fagområde, hvor i landet de bor og hvilket sykehus de henvises til», og det understrekes derfor at de som «rettighetsvurderer» henvisningene må ha en felles forståelse av lov og forskrift. 31 Med like pasienter siktes det her til pasienter som bør vurderes likt vedrørende om de har en rettighet eller ikke, uansett hvilket klinisk fagområde de hører innunder. Helsedirektoratet påpeker at prioriteringsveilederne ikke er «medisinskfaglige veiledere som viser hva slags helsehjelp det er forventet at norsk helsetjeneste skal tilby en pasientgruppe», men snarere er «bindeledd mellom helsefaget og regelverket om prioritering». 32 Prioriteringsveilederen er ment å bygge bro mellom rettsreglene og den kliniske profesjonsutøvelsen, der legen i stor grad har rollen som rettsanvender. Det sier seg selv at det kan være vanskelig, for ikke å si umulig, for en spesialist på ett bestemt fagfelt å treffe beslutninger som ikke bare sikrer pasienten et forsvarlig tilbud men også er forenlig med et krav om likebehandling på tvers av medisinske faggrenser. For å kunne ivareta likhetskravet, er det derfor avgjørende med utfyllende veiledning for hvordan beslutninger skal treffes på individnivå. Ved hjelp av prioriteringsveilederne forsøker derfor myndighetene å «rydde opp» i en svært uoversiktlig og kompleks virkelighet, og klargjøre innholdet av legenes plikter i et språk de forstår (bl a ved hjelp av diagnoser og tilstandsbeskrivelser) besøkt Ibid. Side 24

7 Henriette Sinding Aasen og Anne-Mette Magnussen For å nå sitt formål (bidra til større likhet i anvendelsen av regelverket), er prioriteringsveilederne utformet med en felles mal: alle veilederne starter med en del om regelverket, som gjelder uansett fagområde, og deretter en spesiell del med anbefalinger om rettighetstildelinger og frister tilpasset hvert enkelt fagområde. Den felles delen beskriver hvordan regelverket (dvs. lov og forskrift) skal forstås og brukes i det praktiske pasientforløpet, fra henvisning mottas til helsehjelp påbegynnes, og forklarer også bruken av den fagspesifikke delen. Den fagspesifikke delen består av en liste over tilstander innenfor det aktuelle fagområdet, med veiledning om rettighetsvurdering og siste frist for når helsehjelp skal starte for pasienter som har rett til prioritert helsehjelp. 33 For hver tilstand er det en oversikt over individuelle forhold som skal vurderes før det blir bestemt hva pasienten har rett til og hvilken frist som skal fastsettes Prioriteringsveiledere og samspillet mellom rettsregler og faglig skjønn I det følgende drøfter vi hvordan den gjeldende reguleringen av retten til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten kan ivareta henholdsvis rettslige og medisinskfaglige krav. Vi fokuserer spesielt på prioriteringsveiledernes antatte funksjon som bindeledd mellom juss og klinisk praksis: Åpner de for mer eller mindre juridifisering av faglig virksomhet og skjønnsutøvelse? Eller åpnes det for økt profesjonalisering av retten? Kan de ivareta både rettssikkerhet for pasienten og faglig forsvarlighet og autonomi? Nærmere bestemt er spørsmålet om prioriteringsveiledere kan være et egnet redskap for å bedre samspillet mellom juss og medisin på et svært komplekst område av velferdsstaten, som kan ivareta helsefaglige krav og samtidig bidra til større likhet 33. Prioriteringer i helsesektoren. Verdigrunnlag, status og utfordringer. Rapport Helsedirektoratet s besøkt i klinisk praksis i tråd med overordnede styringsmål for helsetjenesten? 4.1. Lov, politikk og tolkningstvil Til tross for at det overordnede målet med den rettslige reguleringen er å bidra til lik tilgang til helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 1-1 første ledd, er retten til nødvendig helsehjelp som nevnt formulert ganske upresist og skjønnsmessig i pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 b andre ledd. Et medisinskfaglig skjønn vil normalt være avgjørende for å ta stilling til om pasienten har rett til behandling, noe som gjør det vanskelig for pasienten å forutberegne sin rettsstilling. Når innholdet i bestemmelsen i stor grad avhenger av faglige normer, åpnes det for en profesjonalisering av rettsanvendelsen. Bestemmelsen skal også fortolkes og implementeres av helsepersonell, som er vant med å foreta faglige beslutninger, men som ikke har særlig kompetanse i lovtolkning og rettsanvendelse. Likevel er de naturlig nok forpliktet til å følge de lover som vedtas av Stortinget av betydning for deres virksomhet. Mye tyder på at lovbestemmelsen om rett til «nødvendig» helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten i seg selv ikke gir mye beslutningsstøtte. Generelt kan vi legge til grunn at jo mer upresis og skjønnspreget en lovbestemmelse er, jo mer usikkerhet og variasjon må forventes i praksis, og jo mindre konsistent blir regelen. Og omvendt, jo mer utvetydig og presist en bestemmelse er formulert, jo mindre variert vil tolkningspraksis bli, og tilsvarende mer konsistent blir regelen. Den vage og lite presise utformingen av pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 b andre ledd står derfor i en viss kontrast til lovens overordnede formål om å bidra til at befolkningen får lik tilgang til helsehjelp. Lovens nokså vage utforming må sees i sammenheng med at lovgivning ikke bare skal ivareta rettslige formål, herunder rettsavklaring og rettssikkerhet, men også er et politisk virkemiddel. Lovgivning formuleres derfor ofte på en måte som sikrer både politisk oppslutning og Side 25

8 Prioriteringsveiledere som styringsverktøy i skjæringspunktet mellom rett og medisin politisk handlingsrom, med den konsekvens at det ofte vil være usikkert hvordan loven vil fungere i praksis. Det er da gjerne en forutsetning at lovens innhold utdypes og presiseres i forskrift. Prioriteringsforskriften er en slik presiserende forskrift, som skal redusere tolkningstvil og bidra til konkretisering av lovens innhold. Det er grunn til å tro at den har hatt en rettsavklarende funksjon og bidratt til en viss utpensling av retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og derved også til mindre variasjon i klinisk praksis. 35 Utviklingen av prioriteringsveiledere viser likevel at behovet for autoritativ rettsavklaring og lik praktisering ikke har blitt fullt ut tilfredsstilt ved hjelp av lov og forskrift. Prioriteringsveilederne er ikke rettskilder i tradisjonell forstand, men i praksis fungerer de likevel som en del av reguleringen. Departementet omtaler prioriteringsveilederne som viktige «verktøy» for spesialisthelsetjenesten, 36 og forutsetter at innholdet av retten til «nødvendig helsehjelp» fra spesialisthelsetjenesten presiseres ved hjelp av både prioriteringsforskriften og prioriteringsveilederne. 37 I 2012 fikk spesialisthelsetjenesteloven en ny bestemmelse i 7-3 første ledd, som pålegger Helsedirektoratet å «utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere» som understøtter målene for helsetjenesten. Prioriteringsveiledernes rettslige betydning må sees i lys av denne forpliktelsen, lovgivningens mål om lik tilgang til helsehjelp og i lys av et generelt forvaltningsrettslig krav om størst mulig likebehandling Rettslige standarder og behovet for helsefaglig kompetanse og skjønn De nevnte lov- og forskriftsbestemmelsene representerer en ganske omfattende rettslig regulering, samtidig som de forutsetter inngående 35. Magnussen og Aasen, 2012, med videre henvisninger. 36. Prop. 118 L ( ) s Ibid. s. 50. medisinskfaglige kunnskaper og vurderinger med hensyn til om kravet om nødvendighet er oppfylt, herunder kravet om forventet nytte. Retten til «nødvendig helsehjelp», som skal oppfylles i lys av kravet til «forsvarlighet», er begge eksempler på såkalte rettslige standarder som henviser til normer og vurderinger utenfor selve rettsregelen, nærmere bestemt til medisinskfaglige standarder. 38 Et særtrekk ved slik regulering er at den ikke kan anvendes og implementeres uten ved hjelp av et slikt faglig skjønn og medvirkning av fagfolk med særskilt kompetanse. 39 Men samtidig er ikke det faglige skjønnet helt fritt. Tvert i mot, legen er bundet til de kriterier som lov og forskrift oppstiller. Det er nærliggende å karakterisere skjønnet som såkalt rettsanvendelsesskjønn: et skjønn som til tross for forutsetningen om helsefaglige vurderinger likevel ikke er unndratt rettslig styring. 40 Sett under ett kan den nevnte reguleringen både føre til profesjonalisering av rettsanvendelsen og til juridifisering av faglige beslutninger. Det store behovet for faglige vurderinger i rettsanvendelsen, samtidig som vurderingene er bundet av de kriteriene som lov og forskrift oppstiller, trekker i motsatt retning. Empirisk kunnskap om legers faktiske rettsanvendelse er derfor avgjørende for å kunne si noe mer presist om forholdet mellom profesjonalisering og juridifisering på dette feltet Forholdet mellom beslutninger på individog gruppenivå Mens pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften begge er juridisk bindende, er prioriteringsveilederen retningsgivende. Den er en faglig anbefaling eller «beslutningsstøtte» 38. Ragnar Knoph (1939) regnes som «far» til begrepet rettslig standard i norsk rett, (s. 1-17). For en nyere fremstilling, se Sundby 1978, s. 237 flg. 39. Om profesjonelt skjønn, se Molander, 2013; Molander, Grimen og Eriksen, Eckhoff og Smith, 2003, s Side 26

9 Henriette Sinding Aasen og Anne-Mette Magnussen for legespesialisten ved vurdering av henvisninger, som imøtekommer helsepersonells informasjonsbehov og faglige forutsetninger. Selv om veilederne ikke er juridisk bindende, må det likevel som utgangspunkt forventes at individuelle vurderinger av om pasienter har rett til helsehjelp, og hvilken behandlingsfrist som settes, skjer i henhold til den aktuelle veilederen. 41 Veilederens alder, kvalitet, detaljeringsnivå, og hvor konsekvent den er fulgt, vil likevel kunne spille inn med tanke på veilederens juridiske betydning. Veilederne er imidlertid mer fleksible styringsinstrumenter enn lov og forskrift. Dette viser seg blant annet ved at de kan fravikes. Et viktig poeng i denne sammenheng er at prioriteringsveilederne gir anbefalinger på gruppenivå, mens pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften regulerer den enkelte pasients rettigheter. På grunn av denne forskjellen framhever Helsedirektoratet at «[i]ndividuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for tilstandsgruppen som pasienten tilhører». 42 Dette betyr at det ikke nødvendigvis er fullt samsvar mellom veilederens generelle anbefalinger og hva den enkelte pasient har rettskrav på. En ukritisk bruk av prioriteringsveiledere kan derfor i prinsippet medføre at den enkelte pasients rettigheter krenkes. Legen har med andre ord rett og plikt til å utøve faglig skjønn både ved vurderingen av pasientens tilstand, rettigheter og fristfastsettelse. Bruken av prioriteringsveiledere skal ikke endre på det som er grunnsteinen i pasientrettet virksomhet, nemlig vurdering av behovene til den individuelle pasienten. Dette understrekes også av Helsedirektoratet, som sier følgende: «For pasienter som i utgangspunktet ikke har rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten [f eks pga at nyttekriteriet ikke anses oppfylt, eller at kostnadene anses 41. Se også Syse, 2015, s besøkt for å være for høye i forhold til antatt effekt] er det spesielt viktig at spesialisten nøye vurderer individuelle forhold før det konkluderes». 43 Disse betraktningene viser klart at prioriteringsveilederne er retningsgivende, men ikke alltid avgjørende, for utfallet i det enkelte tilfellet. Dersom veilederen fravikes i et tilfelle der den skulle ha vært fulgt (f.eks der pasienten utvilsomt faller innenfor tilstandsbeskrivelsen og ingen spesielle hensyn gjør seg gjeldende), kan dette tilsi at pasienten er utsatt for rettsstridig forskjellsbehandling i strid med lovgivningens formål. Det må imidlertid antas at det kan være vanskelig for leger å vurdere når individuelle forhold tilsier at prioriteringsveilederen fravikes, og når likhetshensyn tilsier at den følges Prioriteringsveiledere et bidrag til rettsavklaring og likebehandling? Prioriteringsveiledere er ikke lovgivning, men kan ses som «lovgivningens forlengede arm» inn i helsetjenesten. De vedtas for å imøtekomme behovet for et mer presist og samtidig medisinskfaglig forankret regelverk, og er således et «svar» på innsigelsene om at de juridiske vurderingskriteriene ikke samsvarer med de medisinske (jf. punkt 3.1) og på dokumentasjonen av uønsket ulikhet i helsetjenesten. 44 Prioriteringsveilederne skal med andre ord bidra til å korrigere en faktisk ulikhet som delvis skyldes lovgivningens uklarhet. Formålet er å bidra til den likhet som loven tilsikter men ikke selv oppfyller. Til tross for at prioriteringsveilederne ikke er juridisk bindende, og således ikke er «regler» i snever forstand, har de likevel en autoritativ 43. Ibid. 44. Se f eks Prioriteringsveilederen for ortopedi (04/2009). I forordet skrevet av helsedirektør Bjørn-Inge Larsen uttales følgende: «Til tross for et felles lovmessig grunnlag, har det vært store forskjeller i praktisering av prioriteringsforskriften, både mellom regionale helseforetak, mellom fagområder og innenfor foretak og fagområder» (s. 3). Side 27

10 Prioriteringsveiledere som styringsverktøy i skjæringspunktet mellom rett og medisin status som tilsier at de ikke uten videre kan ses bort fra. Legen må klart nok ha plikt til å kjenne til veilederne (som ledd i kravet om å holde seg faglig oppdatert) og forholde seg til dem i sitt arbeid, 45 men har altså ikke en plikt til å følge dem slavisk. Det er dette som ligger i at de skal tjene som «beslutningsstøtte» for de som vurderer henvisninger og tar stilling til om pasienten har rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveilederne gir i følge Helsedirektoratet uttrykk for helsemyndighetenes oppfatning av regelverket. Dersom det velges en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør dette i følge Direktoratet være basert på en konkret og begrunnet vurdering. 46 Det er videre naturlig å se veiledernes sammenbindende formål («bindeledd») som et forsøk på å styre det kliniske skjønnet og derved bidra til overholdelse av rettsreglene. Veilederne skal ha en «oversettende» funksjon ved at lovgivningen «bringes ned» til den kliniske virkelighet og blir forståelig ikke bare for jurister men også for helsepersonell. Veilederne fremstilles derfor som «verktøy ved rettighetstildeling». 47 Formålet med dette verktøyet er åpenbart at det skal bli enklere både å forstå, anvende og følge reglene. Undersøkelser etter at veilederne ble innført tyder på at forskjeller i tildelingspraksis har gått ned, men at det fortsatt eksisterer regionale forskjeller. 48 Det er derfor grunn til å tro at også prioriteringsveilederne har bidratt til å konkretisere innholdet i retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og derved til mindre variasjon i praksis. En annen undersøkelse viser at det kun er kriteriene alvorlighet og nytte som har signifikant betydning for rett til prioritert helsehjelp. 49 Selv om det kun er anbefalingene i veilederne 45. Jf. også Syse, 2015, s besøkt Ibid. 48. Helsedirektoratet, 2015; Karstensen, Håndlykken og Andreassen, Tranvåg, Nygård og Norheim, som her er studert, og ikke praktiseringen av veilederne, mener forfatterne at analysen kan ha verdi som et første steg på veien til å forstå prioritering på tvers av fagområder og at prioriteringsveiledernes graderinger kan ses som betydelige bidrag til forenkling av komplekse, skjønnsmessige faglige vurderinger. Analysen omfatter alle de 33 veilederne og beskriver i alt 491 tilstander. Den enkelte veileder dekker fra 2 til 90 tilstander. For 77 % av tilstandene anbefales det rett til prioritert helsehjelp. Innenfor hver spesialitet varierer andelen som tildeles rett til prioritert helsehjelp mellom 38 og 100 %. Forfatterne finner at den samlede vurderingen av de tre prioriteringskriteriene (nytte, kostnadseffektivitet, alvorlighet) til en viss grad predikerer tildeling av helsehjelp. For at prioriteringsveilederne skal kunne bidra til større likhet på tvers av disipliner, antas det at disiplinene bør ha en mer ensartet forståelse av prioriteringsvilkårene. 50 En evaluering foretatt av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten viser at for mange (men langt fra alle) tilstandsgrupper har ventetid til planlagt behandling blitt redusert etter at veilederne ble tatt i bruk. 51 Dette kan blant annet skyldes mer standardisert praksis på enkelte felt. Men på mange medisinske felt er det fremdeles stor variasjon både med hensyn til kriterier for å innvilge behandling («rettighetstildeling») og med hensyn til valg av behandlingstype, f eks mellom ulike behandlingstradisjoner Tranvåg, Nygård og Norheim, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Evaluering av 32 prioriteringsveiledere en systemintervensjon for å redusere ventetider til elektiv behandling i spesialisthelsetjenesten, Rapport nr. 17/2015 s Jf. Prop. 118 L ( ) s. 48. Direktør i Helse Nord, Finn Henry Hansen, sier i et intervju med Dagens Medisin at det ligger effektiviseringsgevinster i å utvikle møteplasser for å diskutere klinisk variasjon, med tanke på endringer i praksis. Et eksempel fra Finnmark er at man i Kirkenes driver «konservativ behandling» for skulderskader, mens Hammerfest har «en aggressiv operativ tradisjon». Side 28

11 Henriette Sinding Aasen og Anne-Mette Magnussen Til tross for at variasjonen i praksis nok har blitt mindre på mange felt, er det likevel grunn til å tro at spesialister tolker, vurderer og anvender regelverket ganske forskjellig. En studie av ortopeder og kardiologer viser eksempelvis en betydelig variasjon i forståelsen av regelverket om rett til nødvendig helsehjelp. Kardiologene i denne studien tolker og anvender regelverket forskjellig til tross for stor faglig konsensus i miljøet, prioriteringsforskriften og utfyllende hjertemedisinske veiledere. 53 Studien viser at det er stor variasjon i anvendelsen av prioriteringsveilederne blant både kardiologer og ortopeder, alt fra noen få som rapporterer at de bruker dem aktivt til noen som hevder at de ikke kan anvendes. Det er behov for flere empiriske analyser for å kunne si noe sikkert om prioriteringsveiledernes funksjon og nytteverdi på ulike felt. 5. Prioriteringsveiledere som styringsinstrumet: Avsluttende diskusjon Hensikten med prioriteringsveiledere er at de skal fungere som kommunikativt bindeledd mellom juridiske, politiske og medisinske forståelsesrammer og krav, og mellom to ulike profesjoner (juss og medisin). Dermed kan de også sees som et instrument for å bidra til autoritative refleksjonsprosesser i komplekse samfunn, 54 og herunder gi mulighet for gjensidig faglig og politisk utveksling og refleksjon. Denne gjensidige kommunikasjonen kan også lette gjennomføringen i praksis ved at helsepersonellet får bedre forståelse for intensjonen med og innholdet i regelverket, samtidig som helsemyndighetene får innsikt i faglige utfordringer og begrensninger knyttet til både regelverk og veiledere. Prioriteringsveilederne kan betraktes som en form for «regulativ hybrid» utviklet i skjæringspunktet mellom rettslige og medisinskfaglige krav og hensyn. De kan sammenlignes med administrative retningslinjer som utvikles innenfor ulike forvaltningsområder. Samtidig 53. Magnussen og Brandt, Teubner 1986; Sand, har de svært mye til felles med kliniske veiledere utviklet av medisinske spesialistmiljøer for å informere og rettlede allmennleger og andre klinikere. Et sentralt spørsmål, både normativt og empirisk, er om prioriteringsveiledere er et egnet supplement til lov og forskrift, og i hvilken grad de er egnet til å oppfylle sin tiltenkte funksjon, nemlig å bygge bro mellom og integrere juridiske, politiske og helsefaglige hensyn og mellom de ulike aktørene på helsefeltet. I det følgende identifiserer vi noen faktorer som vi antar har betydning for den normative diskusjonen om prioriteringsveiledere kan ha en brobyggende funksjon mellom juridiske og medisinskfaglige beslutningskriterier. Diskusjonen handler om tre delvis overlappende forhold: 1) at leger de facto er rettsanvendere, og at regelverket bør utformes med dette for øye, 2) at det er nødvendig med et visst rom for faglig skjønn for å kunne sikre forsvarlige beslutninger overfor enkeltindivider, og 3) at beslutninger om prioritering krever en form for skjønnsutøvelse (faglig og politisk) som handler om noe mer enn om hva som vil være optimalt for den enkelte pasient. Legens rolle som regelfortolker og rettsanvender tilsier at regelverket bør utformes slik at det kan håndteres forsvarlig av leger. I så måte er det positivt at loven og forskriften suppleres med veiledere, som er «skreddersydd» i forhold til den kliniske virkelighet. Det er nokså åpenbart at gjeldende lovregulering ikke gir en klar og konsis regulering, og at prioriteringsveiledere derfor kan spille en viktig rolle med hensyn til å klargjøre og presisere hva regelverket betyr i praksis, herunder gi hjelp («beslutningsstøtte») til å prioritere mellom ulike pasienter og tilstander. Dermed kan veilederne på sikt bidra til at regelverket praktiseres mer ensartet i ulike deler av helsetjenesten. Selv om det er viktig med juridisk forankring av prioriteringsbeslutninger, 55 handler beslutnin- 55. Jf. NOU 2014:12, s. 20. Side 29

12 Prioriteringsveiledere som styringsverktøy i skjæringspunktet mellom rett og medisin ger om helsehjelp og prioritering til syvende og sist om individer, situasjoner og faglige og økonomiske avveininger der mange ulike hensyn og faktorer kan spille inn, og der et bredt faglig og samfunnsøkonomisk perspektiv kan være avgjørende for et forsvarlig resultat både på individ- og samfunnsnivå. Dette tilsier at beslutningene ikke kan styres utelukkende ved hjelp av et presist regelverk. Rettsreglene kan og bør trekke rammene for prioriteringsbeslutninger, men kan ikke fjerne den innebygde kompleksiteten og usikkerheten knyttet til den kliniske anvendelsen av de ulike kriteriene. Vi antar at prioriteringsveiledere og lignende «hybrid-instrumenter» vil kunne bidra til økt normering, standardisering og likebehandling på komplekse områder preget av faglig autonomi og skjønnsutøvelse. Referanseliste Aasen, H.S., Magnussen, A-M. & Hartlev, M Right to hospital care and prioritization from a law and politics perspective experiences from Norway and Denmark. European Journal of Social Security, 17(4). Bernt, J.F Statlig kontroll med kommunene en trussel eller en forutsetning for det kommunale folkestyrets legitimitet? I: Baldersheim, H., Bernt, J.F. & Kleven, T. (eds.) Kommunalt selvstyre i velferdsstaten. Oslo: Tano. Brodkin, E.Z Reflections on Street-Level Bureaucracy: Past, Present and Future. Public Administration Review,72 (6), Dworkin, R.M The model of Ruels.The University of Chicago Law Review, 35(1), Dworkin, R Taking rights seriously. Cambrigde, Mass: Harvard University Press. Eckhoff, T. & Smith, E Forvaltningsrett.Oslo: Universitetsforl. Evetts, J New Directions in State and International Professional Occupations: Discretionary Decision Making and Acquired Regulation. Work, Employment and Society, 16(2), Endringslov til pasient- og brukerrettighetsloven mv. Lov om endring i pasient- og brukerrettighsetloven mv. av 21. juni 2013 nr. 79. Freidson, E Professional power: A Study of the institutionalization of formal knowlede. Chicago: University of Chicago Press. Freidson, E Profession of Medicine. A study of the sociology of applied knowlegde. Chicago: University of Chicago Press. Goodin, R Reasons for welfare: The Political theory of welfare state. Princeton: Princeston University Press. Handler, J.F Conditions of discretions: Autonomy, community, bureaucracy.new York: Russel Sage Foundation. Helsedirektoratet 04/2009. Prioriteringsveileder. Ortopedi.Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet Prioriteringer i helsesektoren. Verdigrunnlag, status og utfordringer. Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet Alle prioriteringsveiledere -om lov og forskrift (gjelder fra 1.november 2015). Oslo: Helsedirektoratet.Tilgjengelig fra: <: Alle%20prioriteringsveiledere%20-%20om%20 lov%20og%20forskrift.pdf>. Helse- og omsorgsdepartementet På ramme alvor. Alvorlighet og prioriteringer. Rapport fra arbeidsgruppen nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Tilgjengelig fra: < d5da48ca5d1a4b128c72fc5daa3b4fd8/paa_ramme_alvor.pdf>. Håheim, L.L Praksis ved bruk av prioriteringsveilederne i spesialisthelsetjenesten -en orientering om analyser. Foredrag/poster holdt på Nasjonalt råd for kvalitet og prioriteringer, Helsedirektoratet.Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.tilgjengelig fra: Håheim, L.L Evaluering av 32 prioriteringsveiledere en systemintervensjon for å redusere ventetider til elektiv behandling i spesialisthelsetjenesten. Rapport fra Nasjonalt kunnskapssenteret for helsetjenesten. nr. 17. Tilgjengelig fra: < Karstensen, A. Håndlykken, E.K. & Andreassen, G-I Ventetider og pasienterettigheter Norsk pasientregister. Oslo: Helsedirektoratet. Side 30

13 Henriette Sinding Aasen og Anne-Mette Magnussen Kjønstad, A. & Syse, A Velferdsrett I. Grunnleggende rettigheter, rettsikkerhet og tvang. Oslo: Gyldendal. Knoph, R Rettslige standarder: særlig Grunnlovens 97.Oslo: I kommisjon hos Grøndahl. Magnussen, A-M Er politikken rettsliggjort? En diskusjon av makt- og demokratiutredningens påstand om at det skjer en rettsliggjøring av politikk. Lov og Rett, 45(3), Magnussen, A-M. & Aasen, H. S Prioritering av helsetjenester og retten til nødvendig helsehjelp noen tanker om rett og politikk. Velferd og Rett. Festskrift til Asbjørn Kjønstad, Magnussen, A-M. & Banasiak, A Juridification -disrupting the balance between law and politics? European Law Journal 19(3), Magnussen, A-M. & Brandt, L.C.M Individual rights and prioritizaion of health care. In: Aasen, H.S., Gloppen, S., Magnussen, A-M. & Nilssen, E. (eds.) Juridification and Social Citizenship in the Welfare State.Cheltenhan, UK. Northampton, USA: Edward Elgar Publishing. Magnussen, A-M. & Skivenes, M The Child`s Opinion and Position in Care Order Proceedings. An Analysis of Juricial Discretion in County Boards Decision-Making. International Journal of children`s rights, 23,1-19. Molander, A Profesjonelt skjønn i velferdsstaten: mekanismer for ansvarliggjøring. In: Molander, A. & Smeby, J-C. (eds.) Profesjonsstudier II. Oslo: Universitetsforlaget. Molander, A., Grimen, H. & Eriksen, O.E Professional Discretion and Accountability in the Welfare State. Journal of Applied Philosophy, 29(3), NOU 2014: Åpent og rettferdig -prioriteringer i helsetjenesten. Oslo: Departementets sikkerhetog serviceorganisasjon. Olsen, J.P Et demokratiprosjekt? Grunnlovsjubileet og folkestyrets organisatoriske basis. Norsk Statsviteskapelig Tidsskrift, 2(31), Pasient- og brukerrettighetsloven. Lov om pasientog brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63. Prop. 188L ( ) Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven mv. (rett til nødvendig helsehjelp og pasientrettighetsdirektivet m.m.). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Rothstein, B Just institutuins matter: The Moral and political logic of the universal welfare state, Cambrigde:Cambridge University Press. Rynning, E., Arnardottir, O.M., Hartlev, M., Aasen, H.S. & Soini, S Recent Development in Nordic Health Law. European Journal of Health Law 17(3), Rynning, E Still no Patients Act in Sweden Reasons and Implications, IN: rynningen, E., & Hartlev, M. (red.) Nordic Health Law in European Context. Boston: Martinus Nijhoff Publishers, Sand, I-J Hva er rettens rolle i dag? Forholdet mellom rett, politikk og makt, belyst ved nyere teori og eksempler fra globaliseringsdiskusjon og Makt- og demokratiutredningen. I: Andenæs, K., Hellum, A. & Sand, I-J. (eds.) Rettsliggjøring, kvinner, makt og politikk. Stensilserien no Institutt for kriminologi og rettsosiologi: Universitetet i Oslo. Storvik, A.G Den kliniske autonomien har stått for sterkt. Dagens Medisin. [Internett].10. september.tilgjengelig fra: < Sundby, N.K Om normer. Oslo: Universitetsforlaget, 2. utgave. Syse, A Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Oslo: Gyldendal. 4.utgave. Teubner, G. (ed.) Dilemmas of law in the Welfare State.Berlin: de Gruyter. Tranvåg, E.J., Nygaard, E. & Norheim, O.F Hvordan påvirker prioriteringsvilkårene rettighetsdelingen i Helsedirektoratets prioriteringsveiledere. Michael 12, Wallander, L. & Molander, A Disentangling Professional Discretion: A Conceptual and Methodological Approach. Professions & Professsionalism, 4(3),1-19. Side 31