Nr Uønsket forhold Årsaker Mulige konsekvenser G K S Tiltak for å redusere risiko Tiltak etter hendelse Kommentarer

Transkript

1 RISIKOVURRING Ved alle tilfeller; tiltak etter hendelse er også bruk av avviksskjema. UTRG V RISIKOSKJM Konsekvensanalyse yreavdelingene TIL KSMPL G= Konsekvensgrad 1: Katastrofal : Kritisk : Farlig : Mindre farlig 5: Ufarlig K=Konsekvenskategori = For mennesker =For dyr =For funksjon/forskning =Økonomiske/materielle verdier =For omdømme S=Sannsynlighetskategori 1: Veldig sannsynlig : Ganske sannsynlig : Sannsynlig : Lite sannsynlig 5:svært lite sannsynlig Nr Uønsket forhold Årsaker Mulige konsekvenser G K S Tiltak for å redusere risiko Tiltak etter hendelse Kommentarer 1 llergi Stadig utsatt for allergener Pustebesvær, utslett, 1 1 God opplæring/informasjon. Melde inn til fakultet og pga arbeid i en hevelser, kvelning. Helsekontrollprogram hos bedriftshelsetjeneste. Vurdere dyreavdeling. Unødig bedriftshelsetjenesten. flytting til avdeling med mindre spredning av allergener. Tilgjengelighet av riktig allergentetthet. ruke mer ruker ikke personlig verneutstyr. Feil bruk av personlig verneutstyr. r allerede allergisk når en begynner å arbeide i en dyreavdeling. personlig verneutstyr. tterfølge bekledningsrutiner. IV-bur i størst mulig grad. Gode og mange burskiftestasjoner. Riktig bruk av ventilasjon i bygningen. avansert personlig verneutstyr, som friskluftmaske etc. rann Feil bruk av gass. ruk av åpen flamme. Feil på elektriske anlegg. Feil oppbevaring av brannfarlige ting. Svært alvorlig både menneskelig og materielt. yretragedie. 1 5 gen skriftlig beredskapsplan for yreavdelingene. rannøvelser, slukkingsøvelser. gen brannansvarlig pr sted. Rutiner for etasjeansvarlige. Jevnlige kontroller fra rannmyndigheter. ruk av brannskap og kjemikalieskap til oppbevaring. Samarbeide med myndigheter. ruk av hansker i korridorer, kontorer, heiser, personalerom. ruke samme sko på sykehuset som i yreavdelingen Mangel av kunnskap. Ignorere rutiner. Slurv. Forglemmelse. Har ikke sko til sykehusbruk. Mangel på kunnskap. Ignorerer rutiner. Slurv. Forglemmelse. Spre smitte, allergener, uønskede variabler i forsøkene. Spre smitte, allergener, uønskede variabler i forsøkene. Informasjon om rutiner. Plakater. Opplæring i håndhygiene og hanskebruk. Prosjektoppstartsmøter, omvisning i avdelingen. Ha egnet skotøy tilgjengelig. Informasjon om rutiner. Plakater. Prosjektoppstartsmøter, omvisning i avdelingen. Lokal desinfeksjon av berøringspunkter (dørhåndtak, døråpner, heisknapper, telefoner, P. Gjøre den ansatte/bruker oppmerksom på avvik. Lokal desinfeksjon av berøringspunkter (gulv). Gjøre den ansatte/bruker oppmerksom på avvik.

2 5 yrebitt Feil håndtering av dyrene. Stressede dyr. ggressiv type stamme. 6 årlig kommunikasjon med brukergruppene Overholder ikke rutine om prosjektoppstartmøte. årlige språk/ engelskkunnskaper. Sjenanse. årlig arbeidsmiljø. Hektisk arbeidssituasjon. Måte vi kommuniserer på (skriftlig eller muntlig). Mange personer som er involvert. Smitte. Såstell. Sårinfeksjon som kan kreve legebehandling. Trenger stivkrampe- og hepatitt vaksine. Feil og farlige situasjoner, mangelfult utført arbeid. Ringvirkning på andre aktiviteter. Manglende informasjonsoverføring. Få god opplæring om sikker håndtering av dyr. Få stivkrampe/hepatitt/ tuberkulose vaksinesprøyte i forkant.sørge for rolige omgivelser for dyrene. vt. anesterese før håndtering. Mulig infeksjonsrisiko skal være kjent før forsøket starter, tema for prosjektoppstartsmøte. 1 Møter m/referat. Skriftlige bestillinger (på fast skjema). Formaliserte prosedyrer (SOP). ekreftende kommunikasjon, klargjøre ansvar, Samtykke til samtale. Plakater/oppslag. rbeidsbok/dagbok. Sårstell. Kontakte bedriftshelsetjenesten, evt dra til akuttmottak om kritisk. Gå gjennom hendelsen for å klargjøre hva som gikk feil, prøve å unngå at det skjer igjen. 7 Fall Glatte gulv pga lekkasjer eller vann/oljesøl. årlig skotøy. Travelt. Personskade, sykemelding Sklisikre sko. Tørke opp søl umiddelbart. Reparere maskiner som lekker. Jevnlig vedlikehold av maskiner. Henge opp OS-plakat når vått gulv som ikke kan tørkes opp uten videre. Ved personskade, fylle ut skademelding evt søke legehjelp. Tørke opp, stoppe lekkasjer. 8 Feil bruk av anestesiapparat Manglende kunnskap om bruk. Nonsjalanse. Stresset situasjon. ksponering for narkosegass for personer, gasslekkasje. yret får ikke tilstrekkelig anestesi, eller blir overdosert. nestesiapparat kan bli ødelagt. Unødig stort forbruk. edre opplæring. Tettere oppfølging fra yreavdelingen på bruk. Tema for prosjektopstartsmøte. Opplæring. Sperre adgang ved nonsjalanse (først informere instituttstyrer og be han/henne ta tak i sin(e) ansatte). 9 Feil bruk av røntgenapparat Manglende opplæring. Ignorerer risiko. Feil på appratet. Feil bruk av apparatet. Strålingsskader, kreft. Fosterskader Opplæring, verneutstyr, vedlikehold, redusere stråledose. Opplæring.

3 10 Feil bruk av verktøy, instrumenter og utstyr Mangelfull kunnskap. Hastverk, stress, nonsjalanse. Manglende oppfølging av feil og mangler. (lvorlig) skade på personer, dyr eller utstyr. Opplæring. ruksanvisninger tilgjengelig ved utstyret. Gode serviceavtaler. Ikke stresse, god organiseing av arbeidet. God kommunikasjon. Følge opp feil. vhenger av hva som har skjedd. Rense sår, evt legehjelp. Veterinærhjelp til dyr, evt avlive. Reparere utstyret. 11 Feil bruk av åndedrettsvern Manglende informasjon. Manglende kunnskap om hva som beskytter (bruker t.d. bare operasjonsmaske ved stell av dyr og ikke filtermaske) 1 Feil eller manglende arbeid med radioaktive isotoper 1 Feil eller manglende cytostatika 1 Feil eller manglende vev av human opprinnelse Manglende opplæring. Ignorerer risiko.feil på appratet, feil bruk av apparatet. Mangelfull kunnskap. Manglende verneutstyr. Manglende opplæring, manglende informasjon. Utvikling av allergi fordi man ikke er beskyttet. Overføre smitte til dyr.omplassering, yrkesufør, omskolering, sykefravær Strålingsskader, kreft. Fosterskader Helseskade. Overføring av sykdom. God informasjon og opplæing om hvilke masker som er effektiv mot støv/allergener og hvilke som kun er for dråpesmitte. Sørge for at rikig type masker er tilgjengelig i avdelingen. Være gode forbilder. Opplæring, verneutstyr, vedlikehold, redusere stråledose. ruk av håndmonitor for å måle stråling. ruke beskyttelse (hansker, frakk, munnbind, hette) ved håndtering av dyr og kasser dyr har oppholdt seg i. Merke rom der dette pågår. ruke hansker og beskyttelse ved håndtering av slikt materiale og de dyrene som har fått satt inn slikt materiale. Opplæring. vfallshåndtering som smitteavfall. Hepatitt vaksine til alle som skal arbeide med dette. Informere om bruk av rett type maske. Informere om konsekvens. vhenger av stråledosen. Vask, frisk luft, oppsøke lege. vhenger av hva som har skjedd. Kontakte helsepersonell etter stikkskade, bittskade, kuttskade o.l. umiddelbart.

4 15 Forskere går inn på andre dyrerom enn sine egne Leter etter utstyr på nærmeste rom. Går feil. Tenker ikke på den mulige konsekvensen. Husker ikke hvor dyrene sine er, prøver mange rom. Gammel vane etter at dyrene er flyttet. Noen ganger mangel på informasjon etter flytting av dyrene. Smitteoverføring, eller overføring av ander dyrs ufarlige parasitter som er farlig for immundefekte dyr. Ødelagt avl pga forstyrrelse av ukjente. Ukjente faktorer i forsøksresultater. Utstyr som forsvinner. Låse kritiske dyrerom (med smitte, usikker smittestatus, karantene, og med immundefekte dyr. Nøkkel til kun de som skal ha tilgang til rommet. I størst mulig grad bruke IV bur der den innelukkede enheten er på burnivå. Forklare om smitte, konsekvensen av forstyrrelser etc i prosjektoppstartmøter. Oppstramming av hvem som har tilgang. Tydelig merking av smitterom og rom med immundefekte dyr. Informasjon til vedkommende for å unngå det igjen. La det bli konsekvenser for personen om det skjer gjentatte ganger til tross for informasjon, som ta fra personen nøkkel og adgang. Sende avvik til instituttledelsen. 16 Frostskade/øyeskade ved fylling av nitrogen på MR 17 Gasslekkasje ved fylling av MR Feil bruk. Mangel på kunnskap. Feil på utstyret. Mangler verneutstyr. Gidder ikke å hente verneutstyret. Feil bruk. Feil på utstyret. Mangel på kompetanse. Frostskader, ødelagt syn. Oksygenmangel, mulig død. Ødelagt MRmaskin. 1 1 Opplæring. Ha riktig utstyr tilgjengelig. ruke egnet verneutstyr. 5 Opplæring. Ha riktig utstyr. God ventilasjon. Konsentrasjon, ikke være stresset i denne type arbeid. ørene ut til korridoren åpen for lett utgang. Legehjelp. Mens en venter på lege; skylle huden med store mengder kroppsvarmt vann, samtidig som tilslørte klær, armbåndsur etc fjernes. Fortsett å skylle i minst 15 minutter. Tildekkes med sterilt kompress. Løpe ut av rommet umiddelbart når det kommer en sky rundt inntaket på MR-maskinen. Åpne dører, lufte ut. ringe person(er) ut i frisk luft og sikkerhet, skaffe øyeblikkelig legehjelp. Ved åndedrettsstans; gi kunstig åndedrett, evt oksygen. Løsne tettsittende klær. Har skjedd ved et tilfelle ved heliumfylling, alle kom seg ut av rommet svært fort, ingen skader. 18 Gi feil fôr til dyr i foringsforsøk Mangel på kommunikasjon. Utydelig kommunikasjon. Feil beskjed. Uoppmerksomhet. Feil merking av bur. Ødelegge for forsøket. Unødvendig forbruk av dyr. Økonomisk tap. Forsinkelse i forsøket. Tydelig merking av burene, Informere forsker. men ikke bruke post-its, de detter lett ned. Klare beskjeder. Fargekoder. Konsentrasjon i arbeidet, kan ikke gjøres hastig eller være stresset. rukerinformasjon lett tilgjengelig ved burene. Informere staben når det er foringsforsøk. ruk av IV-bur gir mindre risiko.

5 19 Gravid person bruker utstyr med anestesigass. 0 Kjører sammen med gasstransport i heis. Mangel på informasjon. årlig informasjon og skilting. Nonsjalanse. Helseskade på foster. Kan for øvrig være reproduksjonsskadelig for menn også. Oksygenmangel ved gasslekkasje, mulig død. Gassforsgiftning, frostskader. Informasjon til ansatte og brukere. Info i prosjektoppstartmøter. Plakater. Si fra til vedkommede om vi observerer det. Vi kan bare anbefale ventilasjon. God opplæring/informasjon. Skilting. Jobbe raskt og få gassbeholderen ut av heisen. Fysisk avsperring. vedkommende å ta kontakt med sin lege. Selv må vi bare fortsette med informasjon om risikoen ved å bli utsatt for anestesigass, og legge til rette med godt utstyr og god Tilsnakk ved tilfeller uten lekkasje. Ved lekkasje: bringe person(er) ut i frisk luft og sikkerhet, skaffe øyeblikkelig legehjelp om nødvendig. Ved åndedrettsstans; gi kunstig åndedrett, evt oksygen. Løsne tettsittende klær. Få luftet godt ut fra heisen, f.eks sende heisen opp til etg og ha dørene åpne helt ut. Vi kan ikke gjøre noe med det om brukeren selv velger å ta risikoen, det er brukerens ege tansvar. Vi kan bare sørge for at informasjonen når ut.