Behandlingsavklaring og hastegrad

Transkript

1 Behandlingsavklaring og hastegrad Aart Huurnink, overlege Boganes sykehjem, Aleris Omsorg Kommuneoverlege fagområde palliasjon, Samfunnsmedisinsk stab, Stavanger kommune

2 kasuistikk Pas er innlagt sykehjem etter et opphold på SUS pga KOLS med forverring av respirasjonssvikt. Pas har VPAP. Hun blir dårlig med feber om ettermiddagen, etter 1 døgn på avdelingen. Hun var innlagt på et annet sykehjem før siste innleggelse på SUS. Spl. på vakt kjenner ikke pas. så godt. Fra utskrivningsnotat: Er under nedtrapping av corticosteroider. Har ikke hatt effekt av peroral antibiotika. Har god effekt av VPAP Hva gjør sykepleier????? Eller hva gjør legen??

3 Spørsmål om evt. innleggelse Hva kunne tale for innleggelse? Hva kunne tale for behandling på sykehjem? pas. tilstand, pas ønske, videre plan beskrevet i utskrivningsnotat, pårørendes ønsker, personalets kompetanse, avd ressurser, mulighet for legetilsyn eller telefonisk kontakt?

4 Behandlingsavklaring ved innkomst Ved innkomst: info fra epikrise Hva mangler/hva ønsker en å vite I samtale med pasient og pårørende Hvordan ser de på situasjonen og utviklingen Hva har endret seg den siste tiden? I samtale med personalet Hva skal vi gjøre når pas blir alvorlig syk, Eller får et illebefinnende? Er behandlingsintensiteten avklart? Hva er fortsatt usikker?

5 Vurdering av ny pasient: Hva er diagnosen? Hva er problemstillingen? Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Hva er funksjonsnivået nå? Hvordan har funksjonsnivået endret seg den siste tiden? Hvordan er symptombyrden? ESAS? Hvordan har beslutningsprosessen vært til nå? Er behandlingsintensiteten avklart? Hva er fortsatt usikker? Hvordan har kommunikasjonsprosessen vært med pas og pårørende? Hva ønsker pasienten?

6 Behandlingsavklaring ved innkomst Ved innkomst: info fra epikrise Hva mangler/hva ønsker en å vite I samtale med pasient og pårørende Hvordan ser de på situasjonen og utviklingen Hva har endret seg den siste tiden? I samtale med personalet Hva skal vi gjøre når pas blir alvorlig syk, Eller får et illebefinnende? Er behandlingsintensiteten avklart? Hva er fortsatt usikker? Når du -basert på tilgjengelig informasjon - har akseptert at pas skal behandles på sykehjem, har du akseptert at pas kan dø i løpet av nærmeste framtid av naturlig årsak, eller ville du da tenke på noe du burde ha gjort? Hvis det siste hadde plaget deg, ville du ha gjort andre vurderinger før du aksepterte at pas skal behandles på sykehjemmet?

7 AMBER stands for: Assessment Management Best practice Engagement Recovery uncertain patients being treated with greater dignity and respect greater clarity around patients' preferences and plans about how these can be met improved decision making a positive impact on multi-professional team communication and working increased nurses confidence about when to approach medical colleagues to discuss treatment plans lower emergency readmission rates

8 Gode beslutningsprosesser Stage 1: Identification Is the patient deteriorating, clinically unstable, and with limited reversibility and Is the patient at risk of dying within the next 1-2 months

9 Ambercarebundle

10 AMBER Carebundle Tiltak innenfor 4 timer: Behandlingsplan dokumentert, inkludert: Aktuelle (medisinske) problemstillingen Mulige forventede utfall HLR status Avgjørelse ved forverring dokumentert: Pas skal til Intensiv Care Unit Pas forblir på avdelingen Pas ønsker å reise hjem Medisinsk behandlingsplan diskutert og det er enighet i personalgruppen

11 AMBER Carebundle Tiltak innenfor 12 timer Samtale med pasient og pårørende ( dokumentasjon) Usikker utfall Forskjellige behandlingstrategier Hvor ønsker pas å være? Håp og bekymringer Hvem var tilstede Stage 3: Daglig monitorering og revurdering

12 AMBER Carebundle Tiltak innenfor 12 timer Samtale med pasient og pårørende ( dokumentasjon) Usikker utfall Forskjellige behandlingstrategier Hvor ønsker pas å være? Håp og bekymringer Hvem var tilstede Stage 3: Daglig monitorering og revurdering

13 Sydvesten Tema: sykehjemsmedisin Den begrensede utredning og behandling Å gjenkjenne mulige vendepunkter Tilgjengelighet og responstid Tverrfaglig samarbeid

14 Sykehjemsmedisin allmennmedisin geriatri alderspsykiatri palliasjon Gode seponeringsstrategier Fokus på livskvalitet

15 Aktuelle tiltak: Hva kan vi gjøre noe med? Hva ønsker du? stor Risiko/ Belastning for pasienten lite Stor nytte Stor evidens Lite belastning Lite bivirkninger/interaksjoner Stor belastning Stor risiko for bivirkninger Lite dokumentert effekt i denne livsfasen Tidsakse med økende sykdomsprogresjon/neds att funksjon

16 Mulige vendepunkter Følgende spørsmål kan hjelpe til med å identifisere mulige vendepunkter i forløpet: Hva har endret seg? Har pasienten skrantet den siste tiden? Er hjelpebehovet økt? Har pasienten hatt hyppige sykehusinnleggelser eller gjentatte infeksjoner? Har pasienten ytret et ønske om å unngå livsforlengende behandling?

17 Gjenkjenne vendepunkter Gjenkjenne viktige hendelser/mulige turning points, gjenkjenne mulige vendepunkter Avklare behandlingsintensitet Redefiner behandlingsmål sammen med pas og pårørende og personalet: hva er realistisk å forvente? - hva gjør vi hvis?

18 Behandlingsavklaring under forløpet Hvordan komme fra pas. ønske til en felles opplegg: Bruk 1-2 uker for å vurdere evt. endringer, sett i lys av endringer inntil da. Tverrfaglige møter: jobbe som team, ikke hver for seg, Få fram pas. perspektiv og ha respekt for pas. valg Second opinion Hos pasienter med begrenset beslutningskompetanse: Ha kunnskap om det naturlige forløpet og variasjoner Legg til rette for og lær av de gode øyeblikkene Få fram felles målsetning med pas. i fokus: pårørendesamtale med snupunkt: Det er viktigst at pas får ha det bra. Bruk tilitsskapende tiltak ( egen slide) og unngå tvang Begynn å legge til rette /skape rom for seponeringsstrategier, basert på felles forståelse: viktigere med fokus på nærmeste framtid, enn langtids effekter, når forventet levetid ( median) er kortere enn 2 år, eller kortere enn 3 år ( de fleste langtidspasienter) se slide om Stavanger og slide nasjonalt om demens

19 Hva har endret seg den siste tiden? Samtaler for å få informasjon

20 Samtaler med pårørende Samtaler for å få informasjon Hva har endret seg Hva tenker de om tiden framover? Snupunktet er : vi ønsker at han/hun har det bra Deretter fokus på hvordan kan en få en god dag Hva med tiden framover. Hva kan vi forvente? Info om at det i forløpet ofte kommer endringer eller komplikasjoner ( bl.a. infeksjoner, spiseproblemer, decubitus ) som kan tyde på at livsforventning blir kortere eller at en gradvis nærmer seg livets slutt. Hva vil dere vi skal gjøre hvis? Hva ville pasienten ha ønsket?

21 Den gode samtalen Bli kjent med deler av pas. fortelling Brukermedvirkning: hva ønsker du, hva er viktig for deg, hva håper du, hva er du bekymret for?, hva gjør dagen til en god dag? Ved igangsetting av behandlingstilbud samtidig si noe om at det kommer en fase hvor dette må avsluttes Ved sykdom : info om at det i forløpet ofte kommer endringer eller komplikasjoner som kan tyde på at livsforventning blir kortere eller at en gradvis nærmer seg livets slutt. Etter akutte hendelser: hva vil du vi skal gjøre hvis?

22 Forslag Prosedyre PEG sonde Ernæringsproblem ja eller nei (svelgtest logoped, utgangsvekt, vektkontroll x1 per uke) Ved ernæringsproblem: Tilsyn ernæringsfysiolog med mål om å unngå PEG (tilrettelegging, næringsdrikker etc..) Vurdering av pas aktuelle sykdom og forventet prognose, komorbiditet og utvikling i funksjonsnivå over tid Hva er nytteverdien av ernæringstiltaket? Har det vært kontakt med fastlegen/sykehjemslegen for å drøfte behandlingsintensiteten? Hva ønsker pasienten? Hva mener pårørende? Er det avtalt en plan for evaluering og er det enighet om kriterier for seponering av PEG sonde? Hvis konklusjon at PEG er best så legges det PEG og kjøre oppskrift av ernæringsfysiolog følger med til fastlegen/sykehjem. Ernæringsfysiolog på SUS kan kontaktes ved spørsmål hos pasienter som fikk PEG på slagposten i tilfelle fastlege/sykehjemslege har spørsmål

23 median 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 100% 1 Overlevelse etter 1. opphold sykehjem i Stavanger kommune i periode 2000 til jan % 93% 83% 78% 75% 72% 51% 14% 92% 85% 73% 64% 62% 59% 31% 6% 88% 78% 65% 56% 47% 48% 17% 4% 84% 70% 54% 49% 39% 36% 9% 3% 80% 64% 46% 42% 32% 27% 75% 58% 39% 36% 25% 19% 4% 2% 2% 0% 0% START 6 MND 1 ÅR 18 MND 2 ÅR 30 MND 3 ÅR sml.-overlevelse 85 åringer sml.-overlevelse 90 åringer SYKEHJEM REHAB N=751 SYKEHJEM DEMENS Langtid N=442 SYKEHJEM KORTTID N=5915 SYKEHJEM LANGTID N=3829 SYKEHJEM LANGTID midlertidig i korttidsseng N=363 SYKEHJEM LINDRENDE ENHET N=831

24 Forberedende kommunikasjon Forhåndssamtaler Føre var samtaler Forberedende samtaler Den nødvendige samtale Advance care planning «Brytpunkt samtaler» Når er sjansen størst for å få en god prosess. Å bli sett, å bli hørt, å bli tatt på alvor Tillit, trygghet,

25 gode prosesser, basert på tillit å bli sett, å bli hørt og tatt på alvor. Felles forståelse : Pasient, pårørende,personalet Å skifte fokus Pasient i førersete Få fram pas. agenda. Hva kan vi gjøre noe med?

26 Om forberedende samtaler Hva er viktig for en god beslutningsprosess på en institusjon for pasienter med demens og deres pårørende Gode relasjoner med pårørende og helsepersonell Gode erfaringer med omsorgen i hverdagen At personen med demens har akseptert at «sykehjemmet» er hjemmet Preferences and priorities for ongoing and of life care; a qualitative study of older people with dementia resident in care homes, Goodman, e,a, Int J. Nurs 2013

27 Har du snakket med familie/med dine nærmeste om det?

28 Den begrensede utredning og behandling Dokumentasjon må legge vekt på: Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Beskriv utviklingen den siste tiden Vurdering av hensiktsmessige tiltak har pasienten spesielle ønsker eller reservasjoner? Hva bør/skal gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner? Hvilken informasjon er formidlet til pasient og pårørende hva vet pasienten? Oppdatert medikamentliste

29 Hva ønsker pasienten: Skriv noe om pas. ønsker og preferanser og om aktuell behandlingsintensitet hvis det er mulig: F.eks. pas ønsker i utgangspunkt behandling på sykehjem. Innlegges kun når det er helt opplagt sykehusindikasjon. Eller: pga langtkommen sykdom og basert på helhetsvurdering og stor risiko for forvirring/for stor belastning behandles pas på sykehjem. Innlegges /henvises kun ved opplagte indikasjoner Eller: Basert på erfaringer etter de siste innleggelser, ønsker pas ikke sykehusinnleggelser ved forverring av KOLS sykdommen Eller: Pas har uttrykt at han har kort tid igjen, og aksepterer det. Han har snakket med familien om det. Ønsker å få god behandling på sykehjem. Ønsker å delta aktivt i avgjørelser om behandlingen så lenge han klarer det. Eller: Pas har sagt at det er viktig at pas ektefelles oppfatning blir lagt stor vekt på ved vurdering av framtidig behandlingsintensitet, når han ikke er i stand til det selv: de har uttrykt lav terskel for innleggelse. Eller : pas ønsker å bli innlagt ved behov. Føler seg tryggere på sykehus, fordi de har all ekspertise.

30 Behandlingsavklaring ved henvisninger

31 Eksempel henv brev Innlegges for.. Diagnoser Aktuell vurdering etter samråd med bl.a. basert på hvor i sykdomsforløpet pas er /hvordan utviklingen har vært den siste tiden ( endring i funksjonsnivå) Problemstilling: Pas ønsker/reservasjoner I epikrisen ønskes beskrevet vurdering/avklaring av behandlingsintensitet, og videre plan for oppfølging av pasienten Hva bør/skal gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner? Hva er nytten av evt. ny innleggelse? Ved spørsmål kontakt legen på telefonnr. Vedlegg: ajourført medikamentliste:

32 Behandlingsavklaring ved henvisninger eks. pas med symptomgivende anemi, hvor behovet er blodtransfusjon. Ta kontakt med moderavdeling? Ta kontakt med OBA? Ta kontakt med lege på Palliativ senter, evt vurder innleggelse Palliativ senter hvis det kan være aktuell.

33 kasuistikk Pas har langtkommen sykdom. Pas er døende. Ikke optimal symptomlindret. Tilkalt som konsulent. Undersøkelse sammen med sykehjemslege: pas virker urolig, og ser ut til å ha smerter. Ved gjennomgang av med. liste: pas har ikke fått hyppig evt. med. T: oppstart sc. pumpe med Morfin, Midazolam, og Haldol. Avtaler telefonisk evaluering i morgen med sykehjemslegen.

34 Om samhandling og symptomlindring 2 spørsmål må stilles ved behov for symptomlindring: Hva er hastegraden ved symptomlindring: Kan det utsettes eller ikke? Si fra hvis du ikke kan gjennomføre tiltak i løpet av 1 time. Må gjøres nå : rød respons Kan vente til maks 1 time : gul respons Gjøres når en får anledning: grønn respons. Symptomlindring er gul eller rød respons. Har personalet nødvendig kompetanse? Gi umiddelbar tilbakemelding, når du ikke kan utføre oppgaven, eller når du er usikker, f.eks. om du har tilstrekkelig kompetanse.

35 Hva kan vi gjøre noe med? Hastegrad: ( rød/gul/grønn, : med engang, i løpet av 1 time, når en får tid) Kompetanse : observasjon, handling, dokumentasjon av effekt, Tenke bredt, kombinere preparater Grunn for teamarbeid, men også for å konferere med andre instanser/kolleger Teamarbeid (Felles forståelse for hastegrad) Legens tilgjengelighet Hvem kan vi kontakte når vi ikke kommer imål? Og ved raske endringer? Brukermedvirkning: Lytte til pas: hva er deres erfaringer og hva er deres ønsker? Hva er viktig? Med. i nattbordskuffe. Ikke gå fra henne ved uro Pårørende fikk legens telefonnummer som en ekstra trygghet for pas og pår. (er ikke brukt, eller muligens 1 x )

36 Kjell Nupen

37 Overganger: et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud

38 Jordbærets lov I stedet for å møte dem der de er, kan vi komme i skade for å hale og dra for mye i dem for å skape forandring. Da kan vi komme til å ødelegge mer enn vi hjelper. Jordbærets lov kan hjelpe oss til å ha respekt for den tid det tar å nå fram til modning, erkjennelse og nytt mot etter tøffe tak på livsferden. Trøste og bære, v/steinar Ekvik

39 Hakkingens samtidighet fra: Ditt ansikt søker jeg. Notto Thelle, Oriens forlag Sottaku doji ( fra Japansk zen tradisjon) En kylling skal ut av egget. Det hakker og hakker fra innsiden. Samtidig hakker hønemor fra utsiden. Begges hakking er nødvendig. Det er livsnødvendig at hakkingen innenfra og utenfra er avstemt til hverandre. Begge må hakke samtidig på den rette tid. Er hønemor for ivrig og forserer hakkingen, kan hun risikere at kyllingen ikke enda er livsdyktig. Kommer hakkingen for sent, kan kyllingen råtne i egget.

40 Livets sluttfase - om å finne passende behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorlig syke og døende Kunnskapssenteret nr

41 Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende IS 1691

42 12.1 Viktige spørsmål når begrensning av livsforlengende behandling vurderes 1. Er det medisinske grunnlag for prognostisk vurdering tilstrekkelig? 2. Er pasienten beslutningskompetent i situasjonen? 3. Hvis ikke, er de pårørende informert og hørt? 4. Er pasientens innstilling til, og ønsker om livsforlengende behandling kjent? 5. Hvordan er forholdet mellom nytte og byrde ved behandling? 6. Er alle aktuelle behandlingsmuligheter uttømt? 7. Hvilke intervensjoner skal begrenses? 8. Er det drøftet i behandlingsteamet? 9. Er god palliasjon og pleie sikret, og pasientens verdighet ivaretatt? 10. Er det uenighet om beslutning, eventuelt hvem skal trekkes inn? 11. Er prosess, begrunnelse og beslutning dokumentert?

43 SME modell: Seks sentrale elementer i den kliniske-etiske løsningsprosessen Hva er de etiske problemer i dette tilfellet? Hva er fakta i saken? Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser ( verdier, holdninger, livsfortelling?) Relevante verdier, prinsipper og erfaringer fra lignende situasjoner og juridiske føringer? Mulige handlingsalternativer Drøfte det ovenstående og forsøke å formulere et eller flere akseptable handlingsalternativer og en konklusjon