REFERAT FRA MØTE I BLÅRESEPTNEMNDA

Transkript

1 REFERAT FRA MØTE I BLÅRESEPTNEMNDA Sak: Multaq (dronedarone) for atrieflimmer. Introduksjonsseminar Til stede: Fra Blåreseptnnemnda: Bjarne Robbestad (leder); Eline Aas (kun dag 1); Knutt Midthaug; Marianne Klemp; Bernhard Lorentzen: Kjartan Sælensminde; Anne Helene Ognøy; Lars Småbrekke Forfall: Trine Bjørner; Hilde Beate Gudim; Sture Rognsttad; Margaret Sandøy Ramberg, Lars Slørdal Øvrige møtedeltagere: Fra Legemiddelverket: Dag 1: Elisabeth Bryn; Kristin Svanqvist; Bjørg Nitteberg Sørensen; Krystyna Hviding; Fredrik Holmboe; Morten Aaserud; Lars Granum; Janicke Nevjar; Pilar Martin; Beate Vadsø; Dag 2: Elisabeth Bryn; Kristin Svanqvist; Bjørg Nitteberg Sørensen; Krystyna Hviding; Fredrik Holmboe; Steinar Madsen Eksterne eksperter (kun dag 2): Ole Gunnar Anfinsen- overlege dr.med, kardiolog på Oslo universitetssykehus Rikshospitalet; Ole Rossvoll- overlege, dr.med, kardiolog på St. Olavs hospital i Trondheim Onsdag 27. oktober Introduksjonsseminar for Blåreseptnemnda Foredrag fra Legemiddelverket, Helse-og omsorgsdepartementet samt tidligere leder i Blåreseptnemnda. Medlemmer i Blåreseptnemnda presenterte seg selv etterfulgt av kort presentasjon av deltagere fra Legemiddelverket. Det ble holdt følgende innlegg: Legemiddelverket og legemiddeløkonomisk avdeling presentasjon av oppgaver og organisasjon. Introduksjon til blåreseptområdet/ refusjon av legemidler ved Kristin Svanqvist, seksjonsleder ved seksjonen for refusjon Blåreseptnemndas mandat og oppgaver, forventninger til nemnda fra Helse og omsorgsdepartementet ved avdelingsdirektør Audun Hågå Erfaringer fra arbeidet i Blåreseptnemnda ved tidligere leder Anne Elise Eggen Kriterier som skal legges til grunn ved prioritering av legemidler Bjarne Robberstad Felles introduksjonsdel ble avsluttet med en kort oppsummering ved Bjarne Robberstad.

2 Siste delen av møtet ble brukt til diskusjon om arbeidsform for nemnda og samarbeidsformer med Legemiddelverket, der følgende saker ble diskuter: Konstituering av Blåreseptnemnda Bjarne Robberstad er av HOD utnevnt som leder for nemnda for perioden Lars Slørdal ble foreslått som nestleder, men på grunn av forfall må dette spørsmålet tas opp igjen på neste møte. Nemnda ser behov for et fastmøtende varamedlem til hvert møte, og foreslår at Lars Småbrekke er fast møtende varamedlem. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) gis mulighet til å delta med 2 representanter på møtene i den utstrekning de selv ønsker det. Møtefrekvens Nemnda diskuterte møtefrekvens og antall møter hvert semester/år. Legemiddelverkets behov for innkalling av nemnda avhenger av innkomne saker hvor legemiddelverket ønsker bistand med å utforme, utdype og kvalitetssikre grunnlaget for beslutninger om godkjenning av legemidler for pliktmessig refusjon. Legemiddelverket anslo behovet til ca 4 møter i 2011 fordelt på 2 møter per semester. Møtestruktur Legemiddelverket innkaller kliniske eksperter for innlegg i nemnda. Det ble foreslått å utarbeide en mal til de kliniske ekspertene i forkant før neste nemndsmøte. Eline Aas tar på seg å lage et førsteutkast til en slik mal for sirkulering til medlemmene for videre oppfølging. Nemnda ønsket å videreføre praksisen med forberedte innlegg innen helseøkonomi og klinisk evidens, og nemnda ønsket også å videreføre praksis med møteevaluering på slutten av hvert møte. Habilitet Det ble bestemt at utfylte habilitetserklæringer til alle medlemmer /varamedlemmer i Blåreseptnemnda skal legges ut på Legemiddelverkets nettsider ( Det skal utarbeides et revidert habilitetsskjema med høyere presisjonsnivå enn skjemaet som er i bruk i dag. Et utkast skal foreligge til neste møte slik at nemnda kan ta stilling til dette og eventuelt fylle det ut på nytt. Alle møter starter med egenerklæring om habilitet i henhold til saker som skal behandles på møtet. I praksis bør alle habilitetsspørsmål avklares i samråd med nemndas leder og SLV i forbindelse med møteinnkalling. Medlemmer i Blåreseptnemnda skal ha et aktivt forhold til egen habilitet og må vurdere den fra sak til sak. Følgende praktiske detaljer ble også avklart: Sakspapirer fra Legemiddelverket skal sendes 3 uker i forveien per e-post. De som ønsker skriftlig utsendelse må selv ta kontakt med Legemiddelverket (krystyna.hviding@legemidelverket.no). Referat fra møter (utkast) skrives ved Legemiddelverket og sendes til godkjenning til Nemnda ved leder. Utkastet bør sendes i

3 løpet av 1 uke etter møtet til innspill og kommentarer fra Nemnda. Redigert utkast skal godkjennes i Nemnda i løpet av 2 uker fra utsendelsen (ved leder). Legemiddelverket er ansvarlig for distribusjon av godkjent referat til alle medlemmer i Blåreseptnemnda, aktuell farmasøytisk firma og for å legge ut referatet på sine nettsider. Det er ønskelig at referatet er ferdigstilt senest 3 uker etter møtet. TORSDAG 28. OKTOBER 2010 SAK 1: MULTAQ VURDERING AV KUNNSKAPSGRUNNLAG 1. Innledning Legemiddelverket ønsker at nemnda vurderer deler av kunnskapsgrunnlaget for refusjonssøknaden til Multaq (dronedarone). Legemiddelverket har nylig startet saksbehandling av søknaden, og ser det som nyttig at Blåreseptnemnda på et tidlig stadium i saksbehandlingen peker på utfordringer og styrker ved refusjonssøknadens kunnskapsgrunnlag. Multaq er indisert til voksne, klinisk stabile pasienter med tidligere eller pågående ikke-permanent atrieflimmer (AF) for å hindre tilbakefall av AF eller for å redusere hjertefrekvensen. Kunnskapsgrunnlaget for møtet Utsendt informasjon: Refusjonssøknaden for Multaq, ATHENA-studien som danner grunnlaget for den helseøkonomiske modellen, beregning av resursbruk og kostnader ved behandling av atrieflimmer og vurderingen av dronedarone utført av NICE og European Society of Cardiology (ESC) sine retningslinjer for behandling av atrial fibrillation (AF). Innledning om atrieflimmer ved klinikere Ole Gunnar Anfinsen og Ole Rossvoll. Diagnostisering, forekomst i Norge og behandling av AF med hovedvekt på medikamentell terapi. Gjennomgang av aktuelle behandlingsalternativer. Diskusjon med klinikerne om hvilken plass dronedarone har i behandlingen av AF og hva som er relevante sammenligningsalternativer. Klinikere antok at det er ca pasienter med atrieflimmer i Norge. Av disse har om lag 25 % paroxysmal form, 25 % har anfallsvis persisterende AF, og ca 50 % har permanent atrieflimmer. Det er de to første gruppene som er mest relevante for behandling med dronedarone. Ekspertene støttet seg til de europeiske retningslinjene for behandling av AF, og mente at Sotalol, Tambocor og Multaq sannsynligvis er likeverdige valg i førstelinjebehandlingen av AF. Dronedarone har bedre bivirkningsprofil enn amidarone, men har dårligere effekt i forhold til å forhindre tilbakefall av AF. Dronedarone kan gi økning i kreatinin som bør kontrolleres jevnlig, men studier har vist at GFR er uendret. De anså det som lite sannsynlig at dronedarone vil fortrenge amidarone fordi en del pasienter

4 har behov for amiodarone. Valg av legemidlet bør gjøres på individuell basis ut fra pasientens respons. De kliniske ekspertene ga utrykk for at det er behov for flere alternativer i behandlingen av AF fordi tilstanden er vanskelig å kontrollere og viser progresjon over tid. Behandlingen av AF er livslang, men behandlingseffekt avtar som oftest over tid. Klinikere antydet at potensielt om lag av pasienter med AF vil egne seg til behandling med dronedarone. Av disse er det pasienter som er utilstrekkelig regulert på nåværende behandling og nye pasienter som er de mest aktuelle grupper for dronedarone. Det er lite sannsynlig at velregulerte pasienter vil bytte til dronedarone så lenge de har nytte av nåværende behandling og ikke er plaget med bivirkninger. 2. Blåreseptnemdas oppsummering av utsendt dokumentasjon 2.1 Klinisk dokumentasjon Marianne Klemp og Lars Småbrekke presenterte kort svakheter og styrker av ATHENE studien og av andre relevante, men ikke vedlagte studier der effekter av dronedarone er studert. Småbrekke ga en oversikt over evidenstilfanget, og påpekte at den siterte ANDROMEDA studien som sammenligner dronedarone med placebo ikke er relevant siden denne studien gjelder hjertesvikt og ikke AF. Han var også kritisk til metaanalysen av Singh et al. (2010) på grunn av heterogenitet i de inkluderte pasientpopulasjonene og valg av ulike primære endepunkter, og mente at studien av den grunn bør tillegges lite vekt. Klemp gikk gjennom ATHENE studien, som er hovedkilden for den kliniske evidensen i refusjonssøknaden. Dette er en stor og overveiende solid studie, men pasientpopulasjonen er noe annerledes og med mer komorbiditet enn populasjonen det er søkt refusjon for. Det er heller ikke vist dokumentasjon for aktiv sammenlikning i ATHENE studien, men DIONYSOS viser bedre effekt av amiodarone enn dronedarone HR 1.59, p< (primary composite outcome) (NICE). ATHENE studien viser lavere kardiovaskulær dødelighet i dronedarone gruppen enn for placebo, men ingen signifikant forskjell i total dødelighet HR 0.84 ( ). Det kan ikke trekkes noen konklusjon vedrørende relativ effekt av dronedarone vs. amiodarone på total dødelighet fra DIONYSOS studien på grunn av for kort oppfølgingstid og for få hendelser) (NICE). Samlet viser effektdokumentasjonen for dronedarone noe bedre effekt enn for placebo, men det er ikke undersøkt relativ effekt av dronedarone i forhold til andre aktive sammenlikninger. 2.2 Helseøkonomisk dokumentasjon Kjartan Sælensminde redegjorde kort om utfordringer med det helseøkonomiske grunnlaget som nemnda hadde fått tilsendt, og drøftet viktige prinsippielle sider i forhold til bruken av evidensen og argumentasjon om kostnadseffektivitet. Han kom imidlertid innledningsvis med en generell påminnelse om at det ikke finnes noen terskerverdier for kostnadseffektivitet med tilhørende beslutningsautomatikk og illustrerte dette i tilknytning

5 til at alvorlighetsgrad også er et sentralt prioriteringshensyn sammen med nytte og kostnadseffektivitet. Sælensminde stilte spørsmål ved om det i analysen av Multaq var brukt et relevant sammenligningsgrunnlag, om de påviste helsegevinstene kunne anses som store (nok) og signifikante, om den beregnede kostnadseffektivitet er god nok, om alvorlighetsgraden for den aktuelle pasientgruppen, og om Multaq virkelig gir redusert dødelighet slik det er antatt i modellen. I den forbindelse trakk Sælensminde frem analysen fra NICE som viste at kostnadseffektiviteten ble mye dårligere når antagelsen om redusert dødelighet ikke ble inkludert i analysen. Dette er relevante problemstillinger i vurderinger av refusjonsverdighet av Multaq. Blåresptnemnda fikk kun utsendt refusjonssøknaden for Multaq og ikke selve analysen og hadde derfor begrenset innsikt i forutsetninger for data som brukes i modellen. 3. Spørsmål til Blåreseptnemnda (nemndas svar er uthevet i kursiv) 3.1 Hva mener Blåreseptnemnda at Legemiddelverket særlig skal vektlegge og fokusere på i arbeidet med refusjonssøknaden? Pasientpopulasjon (sammensetning og omfang) ATHENE er den største antiarrytmikastudien med totalt 4628 pasienter. Nemnda påpekte at pasientpopulasjon i ATHENE skiller seg fra aktuelle norske pasienter (høyere baseline risiko, komorbiditet, høyere alder). Dette kan bidra til at behandlingseffektene kan overestimeres i forhold til effektene man kan se hos den pasientpopulasjonen legemidlet vil bli brukt på. Samtidig mener nemnda at ATHENE studien reflekterer aktuell pasientpopulasjon tilstrekkelig for å kunne brukes som utgangspunkt for modellering av kostnadseffektivitet, og at studien for øvrig er metodisk solid. Nemnda anbefalte bruk av vilkår for refusjon for å identifisere aktuelle pasienter som potensielt vil ha størst nytte av behandlingen dersom en eventuell refusjon innvilges. Dosering og administrasjon av legemidler Nemnda anbefalte at Legemiddelverket ser nærmere på innholdet i standard vedlikeholdsbehandling. Nedsatt compliance som følge av bivirkninger kan påvirke utfall, men kan sannsynligvis ikke vektlegges fordi det også vil gjelde for andre legemidler som er relevante som komparator. Effektmål og kostnadseffektivitet. Nemnda oppfordrer Legemiddelverket til å fremskaffe en bedre oversikt over livskvalitetsdata hos pasienter med AF, da dette kan ha stor innvirkning på kostnadseffektiviteten av behandlingen. Refusjonssøknaden fokuserer på at behandling med dronedarone gir en redusert dødelighet blant pasienter med AF. De kliniske ekspertene mener derimot at den største gevinsten av behandling for atrieflimmer med dronedarone er potensiell økning i pasientens livskvalitet.. Annen informasjonsinnhenting/analyser med mer

6 Nemnda anbefalte at Legemiddelverket sjekker inklusjonskriterier for ATHENE studien. Hvis velregulerte pasienter var ekskludert fra studien kan dette påvirke effektestimatet. Nemnda anbefalte at Legemiddelverket sjekker litteratur referanser og ser nøye på tabell 41. s 78 i søknaden. Denne tabellen presenterer kun parvise sammenligninger mellom dronedarone og fire ulike komparatorer, mens det ikke er presentert inkrementelle analyser som er standard praksis i økonomisk evaluering. 3.2 Hvor pålitelig og relevant er dokumentasjonen og dataene i refusjonssøknaden/den legemiddeløkonomiske analysen? Effekt og nytte Nemnda etterlyste data fra direkte sammenligningsstudie (aktiv komparator). ATHENE studien er velgjennomført stor studie med godt definerte og valide utfallsmål og kan derfor brukes i modellen, men studien er kun placebokontrollert. Stort frafall i studien er håndtert ved at analyse av resultater er utført i ITT populasjon. Oppfølgingstid i studien var på 21 ± 5 måneder. Vi mangler pålitelige data for langtidseffekt. Effektvarighet over tid er også usikker og tidligere erfaringer tyder på at effekten av AF behandling avtar over tid. Dette bør Legemiddelverket ta høyde for ved utarbeidelse av eventuelle refusjonskriterier. Modellen som refusjonssøknaden bygger på forutsetter konstant behandlingseffekt over tid. Nemnda påpekte at denne forutsetningen er høyst usikker, mens de kliniske ekspertene var svært tydelige på at behandlingseffekt avtar over tid. Bivirkninger Nemnda oppfatter at bivirkningsprofilen til dronedarone synes å være bedre enn for amiodarone. Men studiene som er gjort på dronedarone er ikke dimensjonerte for å fange opp sjeldne bivirkninger, så dette er det for tidlig å si noe om per i dag. Det er mulig at dronedarone bør brukes primært hos pasienter som ikke tåler annen relevant behandling. Kostnader Blåreseptnemnda hadde begrenset adgang til modellen i forkant av møtet. Relevante kostnader kan være kostnader knyttet til ekstra oppfølging av pasienter pga. bivirkninger, sykehusinnleggelser knyttet til AF. Viktig å se på hva som inngår i standard behandling av AF da alle pasienter i ATHENE fikk standard behandling samtidig med Multaq. 3.3 Er det andre forhold nemnda ønsker å utdype/kommentere? Blåreseptnemnda oppfordrer Legemiddelverket til å undersøke hva som skjer med kostnadseffektviteten når dødeligheten tas ut av modellen? Vedlagte sensitivitetsanalyse tyder på at kostnadseffektiviteten kun i liten grad påvirkes av endringer i forutsetninger i modellen. Dette står i kontrast til vurderingene fra NICE. Nemnda rådet Legemiddelverket å utføre sensitivitetsanalyse der forutsetning om konstant behandlingseffekt over tid blir testet. MTC analyse er også relevant og Legemiddelverket bør se nærmere på dette.

7 Nemnda savnet bedre data for livskvalitetstap som følge av AF og hvordan behandlingen med Multaq påvirker dette. Nemnda oppfordret Legemiddelverket til å etterlyse mer informasjon om endringer i livskvalitet fordi dette er et viktig utfall. Alvorlighetsgrad av sykdommen bør vektlegges i vurderingen av kostnadseffektivitet. Nemnda påpekte at reduksjon i total dødelighet var ikke statistisk signifikant (hazard ratio- all couse mortality). Athene studien viste signifikant effekt på kardiovaskulæmortalitet og sykehusinnleggelser. Det er ikke gjennomført inkrementelle analyser mellom de ulike behandlingsalternativene og data er kun oppgitt som parvis sammenligning mellom relevante legemidler. Det bør være relativt enkelt for søker å levere inkrementelle analyser som tilleggsinformasjon. Det er behov for studier med direkte sammenligninger mellom dronedarone og aktive komparatorer, men i mangel av dette anbefaler Nemnda at SLV vurderer kritisk mixed treatment comparisons (MTC) analysen (Freemantle et al.). Denne er hovedkilden for sammenligningene mellom de ulike medikamentelle alternativene, og derfor en viktig driver for de helseøkonomiske funnene, men var ikke forelagt nemnda for vurdering. 4. Eventuelt Administrative saker Medlemmer i nemnda ønsker å få tilsendt oversikt over refusjonssøknader (avgrenset til nye virkestoff og nye indikasjoner) SLV har mottatt. En oversikt sendes ut sammen med referatet Skjema for oppdrag for kliniske eksperter: Eline Aas vil utarbeide et standardisert skjema for opplysninger nemnda ønsker at de kliniske ekspertene skal belyse. Habilitetsskjema på nettet: Det var enighet om at utfylte egenerklæringsskjema/habilitetskjema skal legges ut på Legemiddelverkets hjemmeside. Alle medlemmer og varamedlemmer skal sende inn oppdaterte skjema til Krystyna (krystyna.hviding@legemiddelverket.no) som er ansvarlig for å sluttføre saken. Dette skal gjøres etter at et nytt og mer detaljert skjema er behandlet på neste møte i nemnda. Utsendelse av kunnskapsgrunnlag/bakgrunnsinformasjon til møtene: Blåreseptnemnda ønsker en oversikt i tabellform over hvilken dokumentasjon som er vedlagt i refusjonssøknadene, og at denne oversikten inngår i bakgrunnsinformasjonen som nemnda får i forbindelse med møtene. Dette gjør det lettere å vurdere det totale kunnskapsgrunnlaget refusjonssøknaden er tuftet på og ikke bare det materialet som Legemiddelverket har bedt Blåreseptnemnda å vurdere.

8 Innkalling til møter: Det ble presisert at det er de faste medlemmer som innkalles til alle møter, men at varamedlemmer kan også bli innkalt ved behov. Lars Småbrekke skal innkalles som fast møtende vara, og ved meldt frafall av fast medlem utover dette kan SLV innkalle varamedlem ut i fra behov for kompetanse på møtet. Etter forespørsel fra FFU er det gitt adgang til at også varamedlem kan delta hvis FFU ønsker det. Dato for neste møte i Blåreseptnemnda For våren 2011 er følgende møtedatoer foreslått: Torsdag 10. februar 2011 Torsdag 12.mai 2011 Begge møter holdes i Legemiddelverkets lokaler på Kalbakken i Oslo. Tid: kl