RISØR KOMMUNE Rådmannen

Transkript

1 RISØR KOMMUNE Rådmannen Arkivsak: 2012/ Arkiv: G21 Saksbeh: Aase S. Hobbesland Dato: Framtidig organisering av legetjenester Utv.saksnr Utvalg Møtedato 21/15 Helse- og omsorgskomitéen Rådmannens innstilling: Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen utarbeide en fullstendig oversikt på kommunale legepraksiser herunder økonomisk forhold. Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen fortsette utredningsarbeidet med mulige framtidige løsninger for de samlede legetjenestene i kommunen på kort og mellomlag sikt: a. Samlokalisering av legetjenestene, samdrift for både privatpraktiserende leger og fastlønnede b. Utrede muligheten for å inngå avtale om kommunal overtagelse av framtidig ledige legehjemler samt og fortløpende vurdere mulighet for å inngå avtale om kommunal deltagelse i legepraksisene, herunder virksomhetsoverdragelse av legenes hjelpepersonell c. Øke antall legehjemler, 1 2, herunder vurdere turnuslegestillingen d. Det kan åpnes for at nyansatte fastlønte leger får opsjon på å kjøpe legehjemlene, dersom de i fremtiden vil drive som privatpraktiserende lege ved legekontoret istedenfor som fastlønt lege e. Det skal vurderes om det er mest hensiktsmessig at fastlønnede leger skal tillegges allmennlegetjenester som: tilsynslegefunksjon, helsestasjon, skolehelsetjeneste, flyktning/asylmottak, turnuslegeveiledning mv. f. Det skal vurderes hvorvidt privatpraktiserende leger ikke skal ha offentlig deltidsstillinger som en del av sin allmennlegepraksis

2 Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen særlig vurdere åpningstider ved framtidig samlokaliserte helsetjenester. Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen vurdere muligheten til å inngå avtale om eventuelle midlertidige løsninger, dersom det viser seg nødvendig. Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen vurdere hvordan de nye forslagene kan løses innenfor kommunens økonomiske rammer for kommunens samlede legetjenester. Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen legge fram ny sak i august 2015 Helse- og omsorgskomiteen forutsetter at utredningene skjer i dialog med kommunens leger og deres organisasjoner.

3 Kort resymé Risør kommune ønsker å legge til rette for utvikling helsetjenester herunder legetjenester som er framtidsrettede og effektive. Helse- og omsorgskomiteen anmoder rådmannen å fortsette utredning av samlokalisering av legetjenestene, vurdere antall legehjemler, fastlønnede kontra privatpraktiserende leger, åpningstider, kommunal virksomhetsoverdragelse av legenes hjelpepersonell. Saksframstilling Denne saksframstillingen bygger på flere tidligere saker. Hovedutfordringen kommunen står overfor, er å utvikle og organisere helsetjenestene i den retning samhandlingsreformen og st. meld. om primærhelsetjenesten trekker opp. I denne saken ønsker administrasjonen å sette fokus på mulige framtidig organisering av legetjenester. Helse- og omsorgskomiteen drøftet 7. mai 2015 (sak 14/15) om framtidige legetjenester. Fra saksframlegget framgår det at det i en årrekke har vært stabilitet i fastlegehjemlene i kommunen. Risør vil i fremtiden konkurrere med andre kommuner og med helseforetak om å rekruttere leger til fastlegetjenesten. For å fremme attraktivitet og fleksibilitet i kommunens fastlegetjeneste kan opprettelse av fastlønnede fastleger vurderes. Kommunal drift av fastlegekontor vil kunne frigjøre selvstendig næringsdrivende fastleger for arbeidsgiveransvar og driftsoppgaver, tid som i tilfelle vil kunne benyttes til pasientrettet arbeid. I saken var det trukket inn flere momenter som har betydning for framtidas primærhelsetjeneste, blant annet arbeidet med kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) og den interkommunale legevakten. Både samhandlingsreformen, Utviklingsplan for fastlegeordningen og Primærhelsemeldinga (mai 2015) viser tydelig at fastlegene vil få et mer helhetlig og tverrfaglig ansvar for pasientene i framtida. I tillegg går utvikling i retning av at solopraksiser avvikles og at kommunene legger til rette for legesentre med flere helseprofesjoner som kan muliggjøre et mer sømløst behandlingsforløp. I saksprotokollen framgår det følgende: Helse- og omsorgskomiteen drøftet rådmannens saksframlegg og anmodet administrasjonen om å innarbeide komiteens synspunkter i den videre utredningen av kommunens framtidige legetjenester. Rådmannen antar at ny sak om kommunens framtidige legetjenester fremmes tidlig høsten 2015, og at utredningen om framtidige legetjenester vil inngå som en viktig premiss i helsesenterarbeidet. Sentrale føringer I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunene tilrettelegge for samhandling og de skal samarbeide med andre tjenesteytere for å sikre nødvendige og helhetlige tjenester samt gode pasientforløp. Samhandlingsreformen (St. meld 47, 2008) stiller kommunene og den kommunale helsetjenesten overfor store utfordringer. Kommunene har fått flere oppgaver og et større ansvar. Kommunene må ha et tettere samarbeid innen helsetjenestene for å skape et sammenhengende og enhetlig tilbud til pasienter. Et utvidet og styrket kommunalt ansvar for befolkningen vil gjøre det nødvendig å tenke effektivisering og tverrfaglig samarbeid. For kommunen, som har knappe økonomiske rammer for sin virksomhet, er det vesentlig å legge til rette for økonomisk bærekraftighet og en strategisk utvikling som gir kommunen gode helsetjenester.

4 Primærhelsemeldinga (Meld. St 26, ) ble lagt fram 7. mai Meldinga skal gi føringer for framtidas primærhelsetjeneste. Det har skjedd store endringer innen helse- og omsorgsområdet, spesielt kan det trekkes fram at kompleksiteten og bredden i de oppgavene kommunene skal ivareta har økt gradvis over tid. I tillegg er det utfordringer knyttet til brukerorientering, ledelse, rekruttering, tilgjengelighet, finansieringsordninger, roller og ansvar (s 14). I meldinga nevnes også utfordringer knyttet til demografi (flere eldre) og innvandring samt selve sykdomsbildet, i tillegg kommer mangelfulle IKT-systemer og for lite vekt på forebygging. Meldingen omhandler forslag til hvordan den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan utvikles for å møte dagens og fremtidens utfordringer. Utviklingen stiller økte krav til kapasitet og kompetanse i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, men også til samarbeid (s 14). Det påpekes at mange brukere har behov for flere tjenester samtidig og over lang tid. Det er derfor behov for mer teambasert tjenesteyting og en flerfaglig tilnærming for å skape helhet og kontinuitet (s 14). Videre framgår det at Pasientene utfordrer det etablerte skillet mellom helse- og omsorgstjenester i kommunene. Disse tjenestene må arbeide annerledes, de må samarbeide bedre, og det er behov for nye organisatoriske løsninger som bedre reflekterer dagens utfordringer (s 15). I primærhelsemeldinga fokuseres det mye på kommunens organisering av helsetjenestene. Det pekes på at det har oppstått en organisatorisk fragmentering (s16) hvor oppgavene har vokst fram over tid og hvor kommunene ikke har klart å organisere tjenestene på en helhetlig måte, noe også finansierings- og avtalesystemet har bidratt til. Foreslåtte tiltak skal legge til rette for en flerfaglig og helhetlig kommunal helse- og omsorgstjeneste, med god kvalitet og kompetanse. Samlokalisering av tjenester og primærhelseteam er omtalt nærmere bl.a. i kap 13 Team, tilgjengelighet, tverrfaglighet og koordinering. Tidligere kommuneoverlege, Ottar Christiansen, skriver følgende om primærhelsemeldinga: Utfordringsbildet som tegnes i meldingen, og føringene som gis, bare understreker behovet for å forsterke Risør og andre kommuners prosesser for samlokalisering og koordinering av fastlege- og andre helsetjenester. Forslaget i meldingen som har mest sprengkraft i seg, er uten tvil primærhelseteamet. Dette konseptet utfordrer fastlegeordningen hvor mer enn 90 % av fastlegene er selvstendig næringsdrivende. Konseptet vil også utfordre selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter. Også ansvarseierne for allmennlege- og fysioterapitjenestene kommunene vil bli utfordret. Som primærhelsetjenesten tydelig påpeker, stilles det store krav til ledelse og styring av kommunens helse- og omsorgstjenester. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ikke bare yte helsetjenester i tradisjonell forstand, men også fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer og sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre (s 18). Staten legger viktige rammer for kommunenes ansvar og oppgaver, men kommunen har en stor frihet til å gjøre lokale prioriteringer, høyere tjenestekvalitet, riktigere prioritering og mer effektiv bruk av ressursene (s 12). Det framgår følgende: Med sikte på de demografiske utfordringer som venter oss for fullt om år, bør tjenestene organiseres slik at de støtter opp under og utløser alle de ressurser som ligger hos brukerne selv, deres familie og sosiale nettverk, i nærmiljøet og lokalsamfunnet, i ideelle virksomheter og i næringslivet. Dette er i tråd med budskapet i Meld. St. 29 ( ) Morgendagens omsorg, som legger vekt på å utvikle helse- og omsorgstjenestens samspill med samfunnets samlede ressurser gjennom et program for en aktiv pårørendepolitikk, utarbeidelse av en egen frivillighetsstrategi og et utvidet samarbeid både med ideelle organisasjoner og næringsliv. Helse- og omsorgskomiteen sak 20/2015, Mulighetsstudien Med dette bakteppet ønsker en å trekke fram fire aktuelle problemstillinger:

5 Hvorledes skal kommunen forholde seg dersom/når privat legehjemmel blir ledige? Hvilke alternativer finnes for fremtidige løsninger og organisering av kommunens legetjenester? Hvilke utfordringer vil det være å rekruttere lege til henholdsvis privat praksis kontra kommunalt fast ansatt lege? Hvilke føringer og krav legger Samhandlingsreformen og Primærhelsemeldingen i forhold til kommunens legetjenester i fremtiden? Risør kommune har faste møtepunkt med fastlegene. I den forbindelse har dagens legesituasjon og mulige måter å organisere legetjenesten på i fremtiden vært drøftet. Hovedalternativene som har vært oppe er følgende: Privatpraktiserende fastleger (selvstendig næringsdrivende) med avtalehjemmel Mulighet for å omgjøre privatpraktiserende hjemler til fastlønnede kommuneleger. Kombinasjon av privatpraktiserende og kommunalt fastlønte leger. Tilsynslegefunksjon ved Frydenborgsenteret Helsestasjons- og skolehelsetjenestelege Spesielle grupper, som for eksempel asylanter Turnuslege veiledning Åpningstider Felles kommuneoverlege med Tvedestrand Legevakt/nødnett m.v. Aktuell situasjon: Den samlede legetjenesten i kommunen er i dag organisert slik: Risør kommunen har per i dag fem leger og en turnuskandidat. Alle legene er privatpraktiserende. Det er tre legekontor i kommunen. Søndeled Legesenter - en lege Solside Legesenter - to leger Kragsgata Legesenter to leger og en turnuskandidat. I følge Helfo-oversikten står Risør kommune oppført med en ledig legehjemmel.

6 Alle legekontorene har eget hjelpepersonell, ekspedisjon, laboratoriet. Legekontorene har ulike ordninger når det gjelder eie/leie av bygningsmassen. Andre almennlegeoppgaver som legene har som deltidsstillinger (20 %) Tilsynslegefunksjon, Frydenborgsenteret 0.6 årsverk, fordelt på tre leger Helsestasjon og skolehelsetjenestelege 0.2 årsverk, fordelt på en lege Oppfølging av turnuslege, 0, 1 årsverk, fordelt på en lege Oppfølging av asylmottak, 0, 1 årsverk, fordelt på en lege Turnuskandidaten jobber også opp mot sykehjemmet en dag per uke. Samfunnsmedisin, felles kommuneoverlege med Tvedestrand kommune, 0.6 årsverk (1 årsverk) I samtaler med legene er det kommet tydelig fram at det er behov for flere leger/-hjemler. Det er ikke normtall som viser hvor mange legehjemler det bør være i en kommune på Risørs størrelse. Våre tre legekontor har per mai pasienter på listene. Det vil si at legene behandler 685 færre pasienter enn samlet innbyggtall i kommunen. Samlet pasient-tak for våre fem leger er p.t. på 6500 pasienter, det vil si at det er en ledig kapasitet på 270 pasienter. Det er verd å merke seg at fire av legene har kun en ledig kapasitet på 30 pasienter. En fastlege i Norge kan ha maks 2500 pasienter. Lovverket gir kommunen et tydelig ansvar for legetjenesten til sine innbyggere. Det er fritt legevalg, noe som også gir seg utslag i at Risør kommune eksporterer pasienter til andre kommune.. Dette blir kommunen økonomisk kompensert for gjennom oppgjørsordningen mellom kommunene, forvaltet av Helfo. Med dette bakteppet finner man det naturlig å fortsette utredningene langs følgende linje: - En samlokalisert legetjeneste som er en blandingsmodell med privatpraktiserende leger og fastansatt leger. - De fastlønnede legene tillegges den offentlige delen av allmennlege arbeidet mot Frydenborgsenteret, helsestasjon og skolehelsetjeneste, oppfølging av flyktning og asylmottaket, veiledning av turnuslege mv. - Ledelse av samlokaliserte helsetjenester - Kommunens overtar arbeidsgiveransvaret for felles hjelpepersonell. De privatpraktiserende legene kjøper disse tjenestene av kommunen. Det samme kan også være gjeldende for fysioterapeutene. - Øke antall legehjemler. - Vurdering av solopraksis. Det viktigste argument for å avslutte solopraksis på Søndeled er at solopraksis ikke er egnet til å tilby helhetlige, tverrfaglige og koordinerte helsetjenester til

7 brukerne. Nettopp dette er den faglige begrunnelsen for å samlokalisere allmennlege- og andre helsetjenester. Dessuten innebærer solopraksis begrenset tilgjengelighet for pasienten som følge av legens andre gjøremål, ferieavvikling, fravær ifm etterutdannelse og sykdomsfravær m.m. og begrenset fagmiljø for legen. Det siste øker legens faglige sårbarhet. - Tilsynslegefunksjonen ved Frydenborgsenteret utvides med 40 % fra 60 % - Gjennomgang av legeavtaler med tanke på blant annet åpningstider - Samfunnsmedisin, på sikt bør felles kommuneoverlege med Tvedestrand utvides til å være en 100 % stilling. I forhold til rekruttering av nye leger ser det ut til være en utvikling som går i retning av at det er ønskelig med større valgmuligheter for legene, til enten å velge å være privatpraktiserende (næringsdrivende) eller fastlønte kommuneleger (arbeidstaker). Det er nå en større andel kvinner som utdanner seg til leger enn menn. Dette gir muligens en dreining mot flere fastlønte kommuneleger enn privatpraktiserende. Kommunens erfaring ved rekruttering har variert. I den siste rekrutteringen var søkermassen god. Det vil også etter rådmannens vurdering være faglig bedre å kombinere legestillinger med kurativt arbeid (pasientarbeid) med både tilsynslegefunksjonen og med funksjonen som helsestasjons- og skolehelselege. Gjennom å få til to kombinert fastlønte kommunelegestillinger på mellom 1,75 til 2 årsverk ved et samlokalisert legekontor, hvor den faglige vekten vil ligge på allmenn medisin, vil det kunne være med på å utvikle kommunens samlede legetjenester i positiv retning. Dette vil også kunne gi kommunen noe større styringsmulighet, dersom det er ønskelig. Ved dermed å ha to til tre fastlønte kommunale legestillinger og tre privatpraktiserende leger, totalt seks legestillinger, vil det også redusere sårbarheten samlet sett. Gjeldende regelverk på området Lov om helse- og omsorgstjenester, fastlegeforskriften og diverse avtaler mellom KS og Den norske legeforening (Dnlf). Tre avtaler regulerer legetjenesten i kommunen: SFS 2305 (kommunelegeavtalen) regulerer lønns- og arbeidsforhold for fastlønte leger, herunder legevakt. ASA 4310 (rammeavtalen) regulerer forholdet mellom den privatpraktiserende legen og kommunen. ASA 4301 (statsavtalen) regulerer basistilskudd og andre økonomiske vilkår i fastlegeordningen. Medisinsk kompetanse på sykehjem fra KS Legeforeningens Utviklingsplan for fastlegeordningen. HELFO, KOMMUNER OG FASTLEGEORDNING Regelverk og takstar for lege

8 Økonomi Fastleger har en blandingsmodell der de får ca 30 % gjennom rammebasert finansieringssystem (basisgodtgjørelse kr 421,- per pasient), og ca 70 % gjennom aktivitetsbasert finansieringssystem (inntekt etter hvor mange konsultasjoner legen har), etter forhåndsavtalte priser (normaltariffen Framtidig overtakelse av legehjemler, iflg. Dnlf ligger prisnivået mellom mill. kr. Det forutsettes at eventuell overdragelse av fastlegehjemler og eventuell kommunal overtakelse av driften i et nytt legefellesskap i utgangspunktet skal skje innen for netto rammene som er vedtatt for legetjenesten i kommunen. I utgangspunktet er dette en tjeneste som har sin egen inntjening som dekker lønn- og driftsutgifter. Kommunens legekontor har til sammen 6230 pasienter som normalt gir dem forutsigbar og stabil økonomi. Det vil selvsagt være en viss risiko knyttet til inntjeningsevnen til de fastlønte kommunale legene vrs. privatpraktiserende leger. Basistilskuddet er per dato på kr mill. pr. år. Basistilskudd per pasient ( kr. 421) * antall pasienter). Utgifter til andre allmennlegetjenester og vaktberedskap. Lege 1 Sykehjemm et Lege 2 Sykehjemm et Lege 3 Sykehjemm et Lønn 20 %, per måned Praksiskomp, per måned Vakt/beredsk ap, per måned Lege 4 Turnus Asyl Lege 5 Helsestasjon Skolehelsetjene sten , , , , , , , , , , , , , , , Ut over dette har kommunen lønnsutgifter til kommuneoverlegestilling 0.6 årsverk fordelt på to kommuner. Ut over dette har kommunen utgifter til drift av kommuneoverlegekontoret, legevakten i Østre Agder på totalt ca. kr. 1,5 mill. Videre har kommunen lønnsutgifter til turnuslege, kr samt del av lønnsutgifter ved Kragsgata Legesenter ekskl. sosial utgifter, refusjoner fra HELFO og egenandeler. Kommunene har videre avtale med Kragsgata legesenter pga. turnuslege hvor kommunen betaler 1/3 av hjelpepersonellet samt diverse andre utgifter, ca. kr per år. Det er knyttet usikkerhet til flere av tallstørrelsene. Rådmannen vurderer det derfor som hensiktsmessig å ta et skritt av gangen, få erfaringer og vurdere disse før en avgjør veien videre. Rådmannen legger også opp til at de to til tre legene som eventuelt blir fastlønte kommuneleger bør ha

9 opsjon på å kunne kjøpe den ledige legehjemmelen i fremtiden, og bli privatpraktiserende fastleger med pålagte funksjoner som tilsynslege og helsestasjons- og skolehelselege mv. Kommuneplan I forbindelse med kommuneplan ble det utarbeidet et utfordringsdokument som peker på de viktigste framtidige utfordringene i kommunen. En hovedutfordring innen folkehelse og levekår er å effektivisere tjenestene gjennom velferdsteknologi, nye rutiner og samarbeidsmønstre. Kommuneplanen for har hovedmålet Vi skal vokse. Det er vedtatt tre satsingsområder; kunnskap, regionalt samarbeid og attraktivitet, hvor kommunen ønsker å ha spesiell fokus i kommuneplanperioden. Folkehelse, bedre levekår og klima er gjennomgripende tema i hele kommuneplanen. I befolkningsframskrivingene er det innbyggere i gruppene eldre og innvandrere som vil vokse mest i Risør kommune. For kommunen vil det være viktig å tilrettelegge for at disse gruppene blir positive ressurser for lokalsamfunnet som bidrar til ønsket utvikling. Folkehelse og levekår Ny legeorganisering, utvikling av helseteam, økt antall legehjemler, samlokalisering vil kunne gi helsegevinster for brukerne og for de ansatte. Det kan videre gi bedre og mer effektive tjenester. Risør kommune er opptatt av forebygging og tidlig innsats, noe som vil kunne styrkes gjennom en reorganisering av helsetjenestene, herunder legetjenestene mfl. Klima og miljø De enkle lokaliseringsanalysene som ble gjort i forbindelse med utredningen om samlokalisering av helsetjenester viser at en lokalisering i Risør sentrum vil ha flest innbyggere i en radius på 1 km. Det er gunstig med korte avstander til helsesenteret, spesielt fordi reduserer biltransport og muliggjør at flere kan gå/sykle. Vurderinger Hovedutfordringen kommunen står overfor, er å utvikle og organisere helsetjenestene i den retningen som samhandlingsreformen og Primærhelsemeldinga trekker opp. En viktig diskusjon omhandler hvordan kommunen best kan sikre seg god styring og ledelse av de kommunale helsetjenestene. Primærhelsemeldinga er tydelig på at kommunens ledelse av helsetjenestene må forsterkes og forbedres. Det er viktig at Risør kommune, som alle andre kommuner, får mulighet til å bygge en helhetlig og framtidsrettet kommunal helse- og omsorgstjeneste som fyller funksjonen som grunnmuren i pasientens helsetjeneste (Primærhelsemeldinga, side 23). Rådmannen mener det er viktig at kommunen selv har kontroll innenfor sitt handlingsrom, og i dette inngår hvilke tjenester som skal samlokaliseres, hvordan det fysisk gjennomføres og økonomisk forutsigbarhet og styringsmulighet. For å lykkes med den videre utviklingen av helsetjenestene, herunder legetjenestene behøves ledelseskraft, faglig kompetanse, forhandlingsevne, entreprenørskap og prosesskompetanse. Rådmannens konklusjon Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen utarbeide en fullstendig oversikt på kommunale legepraksiser herunder økonomisk forhold. Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen fortsette utredningsarbeidet med mulige framtidige løsninger for de samlede legetjenestene i kommunen på kort og mellomlag sikt:

10 a. Samlokalisering av legetjenestene, samdrift for både privat praktiserende leger og fastlønnede b. Utrede muligheten for å inngå avtale om kommunal overtagelse av framtidig ledige legehjemler samt å fortløpende vurdere mulighet for å inngå avtale om kommunal deltagelse i legepraksisene, herunder virksomhetsoverdragelse av legenes hjelpepersonell c. Øke antall legehjemler, 1 2, herunder vurdere turnuslegestillingen d. Det kan åpnes for at nyansatte fastlønte legene får opsjon på å kjøpe legehjemlene, dersom de i fremtiden vil drive som privatpraktiserende lege ved legekontoret istedenfor som fastlønt lege. e. Det skal vurderes om det er mest hensiktsmessig at de fastlønnede legene skal tillegges allmennlegetjenester som: tilsynslegefunksjon, helsestasjon, skolehelsetjeneste, flyktning/asylmottak, turnuslegeveiledning m.v. f. Det skal vurderes hvorvidt privatpraktiserende leger ikke skal ha offentlig deltidsstillinger som en del av sin allmennlege praksis. Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen særlige vurdere åpningstider ved framtidig samlokaliserte helsetjenester. Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen vurdere muligheten til å inngå avtale om eventuelle midlertidige løsninger, dersom det viser seg nødvendig. Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen vurdere hvordan de nye forslagene kan løses innenfor kommunens økonomiske rammer for kommunens samlede legetjenester. Helse- og omsorgskomiteen ber rådmannen legge fram ny i august 2015 Helse- og omsorgskomiteen forutsetter at utredningene skjer i dialog med kommunens leger og deres organisasjoner. Rådmannen er fullt ut klar over kompleksiteten i den krevende prosessen med å samlokalisere helsepersonell som foreslått, undervurderes.