Norsk Rheumabulletin. Norsk Revmatologisk Forening Nummer Norsk Medlemsblad revmatologisk forening

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Norsk Medlemsblad revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Nummer Julekurs og jubileum i Tromsø Norsk Artrittregister endelig! Mangel på revmatologer krise for pasientene NOKBIL: Hvor blir det av registeret og hva skjer?

2 Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Innhold 3/2012 Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2012: Ansvarlig utgiver Redaktør Produksjon Annonser Design Trykk Distribusjon 23 mars 15 juni 28 september 23 november Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo@mediahuset.se Åkessons Tryckeri AB Box Emmaboda Sverige Omslagsbild: Tromsø havn. (Foto: Per Lundblad) Distribueres som posttidning 2 Informasjon og kommunikasjon i Norsk revmatologisk forening 3 Styret Norsk revmatologisk forening 4 Julekurs og jubileum i Tromsø 7 Historien om landets nordligste Revmatologiske avdeling 8 Hva vil det si å arbeide som revmatolog? 11 Kompendium for LIS-leger, ny og revidert utgave 12 Norsk Artrittregister endelig! 13 Datainnsamlingen til revmatologiske registre må være effektiv 16 NOKBIL: Hvor blir det av registeret og hva skjer? 21 Program Julekurset 22 Revmatologer i hele Norge bidrar til ARCTIC-studien 24 Samhandlingsreformen Har den noen verdi for revmatisk syke? 25 Tidliglig diagnostisering krever flere revmatologer 26 Historien bak anti-tnf-medisiner 29 Omsetningen av biologiske legemidler øker 30 En vaktbikkje på det blide Sørland 31 Revmakalender Norsk Rheumabulletin Nummer

3 Slik leder ser det Informasjon og kommunikasjon i Norsk revmatologisk forening Informasjon er grunnleggende i all kommunikasjon. Kommunikasjon er å formidle informasjon. Styret som utøvende organ i Norsk revmatologisk forening mottar og produserer informasjon som må formidles til medlemmene og andre interessenter. Informasjonsmengden er stor og økende, noe som kan føre til at det relevante drukner i mengden av det uvesentlige. Hva som er relevant og hva som er uvesentlig kan være være vanskelig å holde fra hverandre. Grad av respons på budskapet som formidles kan fortelle noe om medlemmenes og interessentenes engasjement og sakens betydning. Når engasjement skapes, skapes også følelser med fare for at saklighetsnivået synker. Da er det lett bevisst eller ubevisst å glemme fastsatte mål. Årsmøtet er foreningens høyeste organ og gir mandat til styret som er foreningens utøvende organ. Styrets mål og arbeidsoppgaver er nedfelt i strategiplanen som er vedtatt av årsmøtet. Strategiplanen er utformet på en måte som gir styret nødvendig handlingsrom. Årmøtet, som er foreningens viktigste møte, har en fastsatt agenda. Saker til årsmøtetmå fremmes minst 6 uker på forhånd, enten av styret eller av medlemmene og kommuniseres når årsmøtedokumentene gjøres tilgjenglig. Mange kan synes det virker begrensende på ideer og debatt. Innkalling og agenda blir gjort tilgjenglig for medlemmene etter fastsatte tidsfrister i vedtektene, årsrapport og referat blir alltid offentliggjort på hjemmesiden, i fjor også i medlembladet i ettertid. Hjemmesiden og medlemsbladet er derfor viktige medier for å spre informasjon, og er viktige hjelpemidler til å skape åpenhet om foreningens aktiviteter, såkalt transparens. Disse mediene bidrar på den måten til demokrati og åpenhet, helt i tråd med praksis i mange andre av Legeforeningens underforeninger. Årmøtet er ikke tilstrekkelig eller alene egnet til å diskutere aktuelle saker, enten tidsaktuelle eller saker av mer strategisk betydning for fremtiden. Et slikt forum for ideer og debatt er medlemsmøtene, møter hvor styret kan motta innspill og forslag til saker det bør jobbes med. Medlemsmøtene er en viktig kommunikasjons- og informasjonsarena for styret. Styrets ambisjon er å arrangere et medlemsmøte i tilknytning til vår- og julekurset hvert år. Et medlemsmøte fatter ikke vedtak, men gir råd til styret om retningen på fremtidig arbeid og forslag til saker det bør jobbes med. Det lages referat som offentliggjøres på hjemmesiden, et naturlig og viktig tiltak for å spre informasjon til medlemmer som ikke kan delta og også til eventuelle andre med interesse for hva Norsk revmatologisk forening diskuterer og mener er aktuelle saker å jobbe med. I denne styreperioden har styret tatt inititiativ til å arrangere et seminar om aktuelle tema for avdelingsled ere,utdanningsansvarlige ved avdelingene og andre interesserte medlemmer dagen før vår- og julekurset. Etter styrets vurdering har tiltaket vært positivt motatt og blir også videreført før julemøtet i Tromsø. Tema vil da være å belyse aktiviteten i norsk revmatologi med bakgrunn i avdelingenes koding, sette fokus på mer ensartet kodepraksis og DRG systemets konsekvenser. Foreningens DRG-utvalg har laget programmet, som dere finner i dette nummeret av medlemsbladet, mens møtet arrangeres i felleskap med styret. I Norsk Rheumabulletin nummer 2/2011 var mer «kodeentusiasme» etterspurt, uten at noen stor respons ble registrert. Om entusiasmen er uteblitt, er det viktig for revmatologien å ha fokus på riktig kodepraksis. Ved riktig koding kan vi vise myndighetene hvordan revmatologisk praksis utøves. Riktig koding vil også bli enda viktigere i forbindelse med etablering av de kommende registrene NORARTRITT og NOKBIL. Styret oppfordrer alle avdelingsledere, kodeansvarlige ved avdelingene og andre interesserte å ta turen til Tromsø den 28. november. Hva mer gjør styret for å skape åpenhet om sine saker og beslutninger? Temaet som gjelder åpenhet rundt styrets arbeid har stått på agendaen i starten av hver ny styreperiode. Tidligere ønsket ikke styret å offentliggjøre styrereferater. I perioden 2009/2010 vedtok daværende styre å offentliggjøre agendaen for hvert styremøte på hjemmesiden, slik at medlemmene kan følge med i sakene som behandles. Manglende tilbakemeldinger gjør det vanskelig å tolke om tiltaket har hatt noen betydning for å skape åpenhet, i en tid hvor åpenhet anses viktig og manglende transparens kan bli et lettvint argument i saker hvor viktigheten eller ønske om påvirkning først fremkommer i ettertid. Kontinuerlig fokus på større grad av åpenhet har ført til at styret våren 2 Norsk Rheumabulletin Nummer

4 Styret Norsk revmatologisk forening Leder Erik Rødevand St. Olavs Hospital 2012 besluttet å offentliggjøre vedtak av allmenn interesse på hjemmesiden(www. Legeforeningen.no/nrf ). Ved regelmessig bruk av hjemmesiden vil dere kunne følge med i styrets arbeid og vedtak. En ny og viktig kommunikasjonskanal er det nye medlemsbladet Norsk Rheumabulletin. Styrets inntrykk er at det er godt mottatt og bidrar til å tilfredsstille et utvidet informasjonsbehov om det som foregår i foreningen. Medlemmer som blir forespurt er svært positive til å skrive innlegg, utstrakt bruk av bilder har som formål at medlemmer forbinder navn med personer i en tid hvor de fysiske møtene blir færre og bruk av elektronisk kommunikasjon øker. Medlemsbladet har ikke funnet sin endelige form og må utvikles. Det er derfor gledelig om medlemmene kommer med forslag til tema og gjerne skriver et innlegg selv, det er kun fantasien som setter grenser. Innlegg av interesse kan være referat fra studiebesøk i inn- og utland, besøk ved andre avdelinger, synspunkter og kommentarer på tidligere innlegg, innspill til styret, reaksjoner på aktuelle saker med relevans for revmatologien i det offentlige rom, tanker om revmatologiens fremtid eller rett og slett daglige tanker og synspunkter. Engasjement og deltakelse er grunnlaget for en aktiv og åpen forening. Et aktivt styre med nødvendige fullmakter er en forutsetning for å oppnå resultater. Fullmaktene gis av årmøtet og kan kalles tilbake av årsmøtet. Mistillit til styret bør føre til forslag om nyvalg på ordinært eller ekstraordinært årsmøte. Det vil være i tråd med spillereglene i en organisasjon bygget på kjente og demokratiske prinsipper. I en tid med mange «elektroniske møteplasser» er likevel de tradisjonelle møteplassene som kurs, medlemsmøter, årsmøte og ikke minst sosiale arrangementer i tilknytning til kursene viktige for å bevare og utvikle en revmatologisk felleskapsfølelse. Jeg oppfordrer derfor så mange som mulig til å delta på julemøtet i Tromsø både på kurset (programmet finner dere i dette nummer av medlemsbladet) og jubileumsfesten. Jeg håper dere i dette nummer av Norsk Rheumabulletin også finner nyttig informasjon om noen saker som styret jobber med, slik som kvalitetsregistre, synliggjøring av manglen på revmatologer, mulige konsekveser av samhandlingsreformen. I tillegg gis en foreløpig status av det viktigste faglige samarbeidsprosjektet mellom norske revmattologisk avdelinger ARCTIC-studie. Jeg ønsker dere god lesing. Erik Rødevand Leder Norsk Revmatologisk Forening Sekretær Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital Web-red. Frode Fjelberg Betanien sykehus Kasserer Bjørg-Tilde Fevang Haukeland Universitetssykehus Nestleder Anne Bendvold Styremedlem Ragnar Gunnarson Oslo Universitetssykehus- Rikshospitalet LIS-repr Benedikte Døskeland Sykehuset Levanger Styremedlem Gro Østli Eilertssen Univesitetssykehuset i Nord- Norge Norsk Rheumabulletin Nummer

5 JULEKURS OG JUBILEUM I TROMSØ Tromsø blir ofte kalt Porten til Ishavet. Både den robuste nordlige villmark og nærhet til havet har satt sitt preg på byen som også har utviklet seg til et nordnorsk senter for høyteknologi. Byens folketall er tredoblet de siste 40 år, og øker fortsatt med over personer per år. Det er Nord-Norges største by, og byen er den syvende største i Norge. Den eldste og største delen av byen ligger på Tromsøya. Der ligger verdens nordligste universitet og UNN Universitetssykehuset Nord-Norge. Det er den revmatologiske avdelingen ved UNN som er vertskap for årets julekurs. Betjener hele Nord-Norge På revmatologisk avdeling møter vi overlege Synøve Kalstad, som har jobbet som revmatolog i Tromsø siden 2000, da hun kom dit som LIS-lege. Selve enheten heter HØR. I 2009 slo man sammen Hud, øre-nese-hals og revma til én enhet og én sengeavdeling, fortalte Synøve. Det er seks overleger og seks LIS-leger som arbeider på revmatologisk avdeling. Vi ambulerer også til Hammerfest, Alta og Troms militære sykehus (TMS), som ligger i indre Troms, et par timers kjøring herfra. Til Hammerfest og Alta må vi fly, det tar omtrent en halv time, fortsetter Synøve. Pasienter fra Svalbard må derimot selv ta en flytur på rundt to timer til Tromsø for å besøke poliklinikken. I Finnmark er det også revmatolog i delt stilling i Kirkenes og Karasjok. UNN består av tre sykehus det er sykehusene i Harstad, Narvik og Tromsø. Ved UNN i Harstad, er det en revmatolog som er tilknyttet spesialistpoliklinikken der. HØR enheten i Tromsø har syv sengeplasser for revmatologipasienter,. Vi har et pasienthotell som vi også benytter oss av. Vi har dagenhet for infusjonsbehandling og poliklinikk. På universitetet som ligger rett ved siden av sykehuset er det en revmatologisk enhet, med professor og stipendiater. Når Norsk Rheumabulletin kommer på besøk i juni, er det fortsatt Hans Nossent som innehar professoratet. Men Hans slutter hos oss den 1. august for å flytte til Australia, avslører Synøve. Hvem som skal ta over etter Hans er ikke klart ved tidspunktet for vårt besøk. Avdelingsoverlege Lucius Bader kommer også til å slutte for å flytte en måned senere. 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

6 Synøve Kalstad Jorunn Nilsen Marit Seip Utsiktene for våre pasienter har blitt helt forandret, takket være de biologiske legemidlene. Andre strukturer Oversykepleier Jorunn Nilsen har arbeidet ved revmatologisk avdeling i Tromsø i mer enn 30 år. Totalt har vi fem sykepleiere som jobber her på avdelingen, sier Jorunn. Hun synes det er en spennende jobb. Utsiktene for våre pasienter har blitt helt forandret, takket være de biologiske legemidlene. Det har også betydd at vi som jobber på poliklinikken og infusjonsenheten både leger og sykepleiere har fått endrede arbeidsoppgaver, fortsetter Jorunn. Hun påpeker at i 1991 hadde de tilgang på 24 seneplasser i dag har vi, som vi allerede har konstatert, kun syv igjen. Arbeidet har blitt mer intensivt, og i dag blir pasientene mer informert. De har mange flere spørsmål. Behandlingen har fått andre strukturer, med mestringskurser og en rekke ulike diagnoser som RA, SLE, Wegeners granulomatose og Bekhterevs sykdom, sier Jorunn. Før 2009 var den revmatologiske avdelingen en egen enhet. Revmakirurgi hørte også til i den avdelingen. I dag tilhører de avdelingen for ortopedi- og plastikkirurgi. Medisinstudenter Revmatologisk avdeling undersøker og behandler voksne personer (eldre enn 16 år) med mistanke om, eller med kjente revmatiske sykdommer. Antall innlagte pasienter i 2011 var 505, og av disse var det 31 % som ble lagt inn umiddelbart. Antall polikliniske konsultasjoner ved UNN var Av disse var det som ble behandlet i Tromsø, i Harstad og 160 som ble behandlet av ambulerende personal ved Tromsø Militærsykehus. I løpet av 2012 gjennomfører revmatologisk avdeling syv mestringskurs. De ansatte på avdelingen er med ved forskjellige anledninger i løpet av kursene. Vi arbeider alltid tverrfaglig med de pasientene som trenger det, sier Jorunn. Fordi vi er et universitetssykehus, har klinikerne også praktisk undervisning for legestudenter på poliklinikken, sier Synøve. NRF feirer sitt 75-årsjubileum NRF har valgt å holde årets julekurs i Tromsø. Vi treffer Marit Seip, som har jobbet som overlege i Tromsø siden Marit kan fortelle at de ved årets julekurs også kommer til å feire et jubileum. NRF fyller 75 år, forklarer hun. Jubileet blir også markert i programmet, som har fått tittelen Aktualiteter innen generell revmatologi og svangerskapsrevmatologi. Marit sitter i kurskomiteen til NRF sammen med Erik Rødevand og Guro Goll. Vi starter med tre forelesere som gir et tilbakeblikk på revmatologien og den utviklingen som har funnet sted, forteller hun. Disse tre foreleserne er Jan Tore Gran, Jan Arne Lund og Monika Østensen. Monika er professor i revmatologi i Sveits, men er nå pensjonert. Tidlig i sin karriere jobbet hun i Tromsø. Programmet ble innledet av dem. Resten av dagen benytter vi til en generell oppdatering innen revmatologi. Jan Tore snakker da om spondylartritt, Tore Kvien forteller om RA og Gunnstein Bakland om urinsyregikt. I tillegg kommer vår sykehusdirektør Tor Ingebrigtsen til å dele sitt syn på kvalitet og prioriteringer i helsevesenet med tittelen: Revmatologi som en del av helheten. Norsk Rheumabulletin Nummer

7 RICA Ishavshotel er unikt beliggende - på kaikanten strekker hotellet seg utover i Tromsøsundet med flott utsikt over havneområdet, Ishavskatedralen og Tromsdalen. Andre kursdag er temaet svangerskap og revmatisk sykdom. Paneldebatt Kurset blir holdt på Rica Ishavshotell. Hotellet har en unik beliggenhet midt i Tromsø havn, og en unik arkitektur som strekker seg ut i vannet fra kaia. Fra hotellet er det utsikt til blant annet Ishavskatedralen og Tromsdalen. Det er et utmerket sted og har en utrolig vakker utsikt, sier Marit. Andre dag av kurset skal handle om svangerskap og revmatisk sykdom. I kurskomiteen har vi undersøkt hvilke temaer som har vært aktuelle de siste årene. Det var lenge siden vi fokuserte på graviditet. Da skal Monika forelese igjen det er et naturlig valg, fordi hun jobber mye med nettopp disse spørsmålene. Etter lunsj kommer man også til å ha en paneldebatt om komplikasjoner for revmatologisk syke pasienter ved graviditet. Hvis man selv har noen problematiske saker, kan man diskutere det da, sier Marit. Ikke helt mørkt Arbeidet med å sette opp et program har gått meget bra. Marit kan fortelle at samtlige forelesere komiteen kontaktet svarte ja til å delta med en gang. Dagen før kurset starter vil NRF for tredje gang opprette et forum for avdelingsledere og andre interesserte, minner hun om til slutt. Selv om kurset finner sted i den tiden som man i Tromsø kaller mørketid (mellom 20. november og 20. januar, da solen ikke går opp over byen) så ønsker Marit å understreke at det allikevel ikke er helt svart på dagtid. I stedet kan det være utrolige lysfenomen på himmelen. Hvis man er heldig, kan man til og med få se nordlyset! Per Lundblad 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

8 Historien om landets nordligste Revmatologiske avdeling Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø tilbyr spesialistfunksjoner til hele Nord-Norge. Professor Erik Kåss har skrevet et hefte om Norsk revmatologisk forenings historie fra 1937 til Fra omtrent 1994 startet den digiatale tidalderen, og det er vanskelig å finne dokumenter som sier noe om foreningens historie fra Jeg antar de fleste heller ikke har heftet som Erik Kåss skrev. I heftet ble de fleste av de revmatologiske avdelingers historie og utvikling presentert. Gunnar Husby skrev en presentasjon av avdelingen i Tromsø, og siden foreningens 75- års jubileum arrangeres i Tromsø kan et historisk tilbakeblikk på landets nordligste avdeling gi noen perspektiver. Et sammendrag av Gunnar Husbys innlegg, supplert utviklingen de siste årene presenteres. Landet nordligste revmatologiske avdeling ser dagens lys Universitetet i Tromsø ble opprettet i 1972, og i 1976 vedtok Stortinget opprettesen av egen avdeling for revmatologi ved daværende Regionsykehuset i Tromsø. I Nord-Norge var det fra før en egen avdeling i Bodø, men ingen og eller ikke i dag en avdeling i Finnmark. Stortinget vedtok også opprettelsen av et professorat I, det første i Norge, et embede som ble kombinert med stilling som avdelingsoverlege/ avdelingsjef ved Revmatologisk avdeling. Gunnar Husby tiltrådte professorembedet den 20. novemeber 1977 altså for 35 år siden. Avdelingen åpnet 1. april 1978 med 19 senger 13 for revmatologi og 6 for revmakirurgi, samt egen poliklinikk. Avdelingen ble sentralt plassert i sykehuset i nær tilknytning til viktige samarbeidspartnere som ortopedi, gastroenterologi og kardiologi. Legestaben bestod av 4 leger- 1 overlege, 2 reserveleger og 1 assistentlege. Fysioterapeuter, ergoterapeut, sosionom, sykepleiere, hjelpepleiere og kontorpersonale ble også ansatt fra starten. Avdelingen ble opprettet i en landsdel med mye udiagnostisert og ubehandlet revmatisk sykdom. Effektivitet, tverrfaglige behandlingsprinsipper, kortvarige sykehusopphold, utstrakt poliklinisk behandling, samarbeid og samhandling med andre sykehus i landsdelen og primærhelsetjenesten ble vektlagt. I det første virkeåret var gjennomsnittlig liggetid 10.4 døgn, mens det ved andre avdelinger i landet var 38.5 døgn, en revolusjon i liggetid i sykehusbasert helsetjeneste for revmatikere. Driftsformen ble kalt «Tromsø-modellen», og fikk også internasjonal anerkjennelse og oppmerksomhet. Aktiviteten økte raskt og på begynnelsen av 90-tallet var legestaben økt til 5 overleger og 5 utdanningsleger, en professor II stilling, 1 stilling for amanuensis og 4 forskningsstipendiater. Den første amanuensis var Monika Østensen, etterfulgt av Jan Tore Gran senere henholdsvis professorer i Trondheim og Oslo. Revmatologisk forskning har siden starten vært fundamentalt ved avdelingen. Amyloidoseforskningen var en grunnpilar de første årene, men ble raskt supplert med klinisk immunologisk forskning og utviking av internasjonalt samarbeid blant annet med University of New Mexico. Amyloidose forskningen kom raskt i internasjonal toppklasse, og i løpet av noen år resulterte den i 6 medisinske og 1 filosofisk doktorgrad og over 200 vitenska- Norsk Rheumabulletin Nummer

9 pelige publikasjoner. En annen grunnpilar var pionerarbeidet omkring forskning på svangerskap og revmatisk sykdom ved Monika Østensen. Hun tok doktorgrad i 1984, og utviklet senere en internasjonal topp- posisjon innen dette feltet. Hennes mangeårige iherdige arbeid har ført til at det revmatologiske fagmiljøet i 2012 har fått godkjent et nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom lokalisert til St. Olavs Hospital i Trondheim. Grunnpilar 3 i denne perioden er forskning på ankyloserende spondylitt ved Jan Tore Gran og sentrale og nevromuskulære manifestasjoner ved systemisk lupus erythematosus ved Roald Omdal. Tusenårskifet fra 1990 årene til i dag Gunnar Husby sluttet som professor og avdelingsoverlege i 1991 og ble etterfulgt av professor Hans-Jacob Haga, men Huseby fortsatte som professor II, men med hovedstilling som professor i Oslo. Sykehuset fikk etter hvert nye lokaler, men videreførte den effektive driftsmodellen og den omfattende forskningen som ble utvidet til å omfatte bindevevssykdommer og oppfølging av revmatoid artritt. I 1995 var 350 publikasjoner, 8 medisinske og 2 filosofiske doktorgrader utgått fra avdelingen. Antall leger på 2000-tallet har økt til 6 LIS- leger og 6 overleger, mens antallet senger er blitt redusert til 7 i Fra 1979 til 2006 er antall heldøgnsopphold mer enn fordoblet fra 364 til 794, mens liggetiden er redusert fra 10.7 til 4.8 dageri tillegg er det stadig økende dag- og poliklinisk aktivitet. På 1990 og 2000 tallet har avdelingen hatt vekslende avdelingsoverleger i rekkefølge ble Hans Jacob Haga avløst av Jan Tore Gran, Bjørn Yngvar Nordvåg ( ), Tove Riise ( ), Wencehe Koldingsnes ( ), Lucius Bader ( ) og fra september 2012 Synnøve Kalstad. Avdelingen har også vært igjennom betydelig omorganisering de siste årene. Fra en samlet lokalisasjon i B-fløya på plan 8 på Universitetssykehuset Nord-Norge er den nå spredd over flere etasjer og fløyer. Det er etablert felles sengepost med med Hud og Øre-Nese-Hals avdelingen. Dette er en konstellasjon som også utgjør en egen avdeling, som igjen er samorganisert med Ortopedisk avdeling. Nye begreper som Nevro-Orto- klinikken og HØR (Hud-, ØNH- og Revmatologisk avdeling) er nye organisatoriske begreper som en nå må forholde seg til i stedet for bare Revmatologisk avdeling som over lang tid har vært et kjent og identitets-skapende begrep. Også i løpet av 2000 tallet har avdelingen markert seg innen forskning, og i denne perioden er det avlagt i alt 6 doktorgrader. Professor Hans Nossent har både som universitets- og avdelingsansatt bidratt vesentlig til den høye forskningsaktiviteten og høy grad av akademisk kompetanse på områder som revmatoid artritt, vaskulittsykdommer, systemisk lupus erythematosus og spondylitt. For tiden jobber Hans Nossent i Australia, men flere forskningsprosjekter er igangsatt, så det vil bli spennende å følge med på forskningen fra Nord-Norge. Med faget revmatologi i fokus, der pasientbehandling og forskning er infiltrert i hverandre, satser man på en veldreven avdeling med fornøyde pasienter, god forskning og enda flere doktorgrader. Gro Eilertsen, Erik Rødevand og Gunnar Husby Hva vil det si å arbeide som revmatolog? Norsk revmatologisk forenings hovedmål er å arbeide for å fremme revmatologien som fag I strategieplanen for perioden er det nedfelt at styret gjennom aktuelle og strategiske saker skal promotere revmatologi som et interessant fag å utøve praktisk og akademisk. Utdanning.no er en nasjonal fellesportal for utdanning, karriere og læring, og eies av Kunnskapsdepartementet. Websiden gir beskrivelser av over 500 ulike yrker, også en beskrivelse av legespesialiteten revmatolog. Styret har fått en henvendelse fra nettstedet om å gi innspill og kvalitetssikre omtalen av det å arbeide som revmatolog. Ylf representant i styret Benedikte Døskeland har skrevet omtalen som dere kan lese under. Styret ser henvendelsen som en strategisk mulighet til å promotere faget, slik at de som søker utdanning, jobb og karrirere kan lese om faget og forhåpentligvis fatte interesse for revmatiske sykdommer og «et liv som revmatolog». Revmatologen oppgaver Som revmatolog undersøker og behandler man betennelse og endel andre lidelser i kroppens organer. Revmatisk betennelse skiller seg fra infeksjoner ved at betennelsen skyldes at kroppen angriper seg selv. Det er blitt en feil i kroppens immunsystem. De vanligste betennelsene er i ledd og ryggsøylen, men alle kroppens organer kan angripes. Forskning på de revmatologiske sykdommene har ligget helt i fronten av den medisinske forskningen de senere årene og det er blitt utviklet en rekke nye medisiner. På den måten kan vi hjelpe flere og flere pasienter, og det er spennende å være revmatolog! Om jobben En revmatolog er en lege som har spesialisering på det medisinske fagfeltet revmatologi. Utredningen består av å lytte til pasientens fortelling om sine plager, en grundig undersøkelse av pasienten, blodprøver, urinprøver, ulike billedundersøkelser som røntgen, ultralyd, CT, MR og PET-scan. Det er mye samarbeid med andre legespesialiteter siden den revmatiske betennelsen kan affisere flere organer. Ultralyd brukes nå mye både i diagnostikk og oppfølging av pasienter. Revmatologen bruker ultralyd til å se på ledd, sener, blodkar og muskulatur. Det er også en del praktiske prosedyrer, blant annet å stikke i ledd for å undersøke leddvæske i mikroskop, og å sette inn betennelsesdempende medisin, vanligvis kortisonpreparat. Treffsikkerheten har øket betraktelig etter at vi begynte å gjøre 8 Norsk Rheumabulletin Nummer

10 Revmatologen kan også undervise, utdanne helsepersonell eller drive med forskning og utvikling av faget. dette ultralydveiledet. Revmatologer arbeider med mange ulike sykdommer. Eksempler på revmatologiske sykdommer er revmatoid artritt (leddgikt), psoriasisartritt (psoriasisleddgikt), og ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom). I tillegg finnes det ulike typer bindevevssykdom som ofte påvirker nyrer og lunger. Blant disse er såkalt lupus (systemisk lupus erytematosus), muskelbetennelse (myositt), og betennelse i spyttkjertel/tårekjertler (Sjøgrens). I tillegg finnes det sykdommer som er karakterisert ved betennelse i blodkar og disse kan kan gi alvorlig sykdom med affeksjon av flere organer. Benskjørhet (osteporose) finnes i ulike alvorlighetsgrader, og det er flere typer behandlinger mot dette, som er en tilstand som kan gi økt dødelighet og betydelig redusert livskvalitet for dem som er hardt rammet. Smertetilstander, blant annet fibromyalgi, vil man ofte møte på. Årsaker til at enkelte utvikler smertesyndromer, og hvordan lindre smerte, er fremdeles lite klare. Mye spennende forskning foregår her. Vanlige arbeidsoppgaver for revmatologen: utrede på grunnlag av symptomer og funn stille diagnose og igangsette behandling behandle med medisiner og sprøyter i ledd/langs sener følge pasientene over tid for å vurdere nytte av behandling og sykdomsforløp gi råd og veiledning til pasienter og pårørende gjøre administrativt arbeid holde seg oppdatert innenfor faget Revmatologen kan også undervise, utdanne helsepersonell eller drive med forskning og utvikling av faget. Revmatologi har nær tilknytning til andre spesialiteter som indremedisin, fysikalsk medisin, ortopedi, nevrologi, pediatri og psykiatri. Personlige egenskaper For å kunne arbeide som lege må du være interessert i å hjelpe mennesker og du må ha gode kommunikasjonsevner. I tillegg må du være innstilt på å holde deg oppdatert i forhold til medisinsk og teknologisk utvikling. Det er viktig å ha et godt teoretisk grunnlag som, sammen med informasjonen man får ved å snakke med og undersøke pasienten, brukes til å stille ofte sjeldne og vanskelige diagnoser. Som lege må du også kunne takle eventuelle krisesituasjoner, men alvorlige akutte hendelser er sjeldne innenfor revmatologien. Stort sett vil man ha litt tid til å tenke seg om før man tar en viktig beslutning i forhold til behandling. Hvor jobber revmatologen? Revmatologer jobber ved revmatologiske avdelinger ved sykehus eller kompetansesentre for revmatiske sykdommer og det er også en del privatpraktiserende revmatologer. Utdanning For å bli revmatolog kreves det fullført medisinutdanning med ytterligere spesialisering på minimum 6 år. Du har fire års tjeneste i revmatologi og to år i indremedisin. I tillegg kommer obligatoriske kurs på 140 timer, kurs i administrasjon og ledelse, og kurs i sakkyndighetsarbeid. Ett av årene under spesialisering kan brukes på forskning eller annen relevant tjeneste. Utdanningen etter medisinstudiet tas mens du er i arbeid som lege. Profesjonsstudiet i medisin er et seksårig universitetsstudium. Studentene er gjennom hele studiet jevnlig i kontakt med pasienter, og det legges vekt på at praksisen skal være så allsidig som mulig. Etter endt studietid følger en obligatorisk turnusperiode på 1,5 år. Beskrivelse og oversikt over utdanning medisin Opptakskrav Søkere til medisinstudier må ha generell studiekompetanse med realfag, og det stilles krav til gode karakterer. Alle universitetene har forskjellige kvoteordninger på medisinstudiet, så opptakskravene kan variere fra sted til sted. Nye regler sier også at du kan få opptak på grunnlag av relevant erfaring. Se studiesteder og poengkrav hos Samordna opptak er?ord=medisin&laerestedkode=&utdom rkode=&stikkordnr=&type=studier Lønn Gjennomsnittlig månedslønn for leger i private helse- og sosiale omsorgstjenester er kroner. For leger ved sykehus er gjennomsnittslønna kroner pr måned (Kilde: SSB 2010). Gjennomsnittlig årslønn er dermed rundt kroner. Dette er gjennomsnittstall for alle legeyrker uavhengig av spesialisering, Lønnsnivået kan variere mye. Revmatologiske assistentleger har ofte en litt lavere lønn enn en del andre spesialiteter. En forklaring er at det er bruk av passiv vakt (ikke tilstede på sykehuset, men rykker ut ved behov), og enkelte steder ikke vakt i helger og lignende. Fordelen er at man da stort sett får sove om natten. Mer informasjon om revmatologi og revmatiske sykdommer Den norske legeforening Norsk revmatologisk forening Norsk revmatikerforbund Benedikte Døskeland Norsk Rheumabulletin Nummer

11 Seminar om koding og DRG Tidsrom: onsdag 28. November 2012 Sted: Tromsø: Rica Ishavshotellet Tromsø Påmelding til seminaret: Erik Rødevand, eller Erik. Påmeldingsfrist: 20. oktober Seminaravgift: ingen Reise og opphold må betales av deltakerne og kan gjøres via hjemmesiden til Norsk revmatologisk forening eller direkte til hotellet Program (med forbehold om mulige endringer) Tid Tema Ansvarlig Møtestart og velkommen BY Nordvåg Status for aktiviteter ved revmatologiske avdelinger og poliklinikker, Data fra NPR Hva har skjedd siden 2006? Refusjonsordning for biologiske legemidler. Kommunal medfinansiering. Nyheter i DRG og ISF i 2013 HDir HDir Lunsj V/ møteleder Fungerer DRG-systemet slik vi ønsker? Urimeligheter i DRGsystemet sett fra revmatologiske avdelinger. Tilbakemeldinger og kommentarer på presentasjonene Ole G Knudsrød Pause Kodingspraksis ved bruk av biologiske legemidler. E Rødevand Innrapportering av biologiske legemidler til NPR for BY Nordvåg Rehabilitering i alle former og riktig koding Sigrid Ødegaard, NRRK Pause Standardisering av revmatologiske koder ICD-10 og NCMP. Er det mulig eller ønskelig? BY Nordvåg Oppsummering, diskusjon, avslutning E Rødevand Slutt 10 Norsk Rheumabulletin Nummer

12 Kompendium for LIS-leger ny og revidert utgave I 1997 ble første utgave av Kompendium for assistentleger utgitt og er siden revidert flere ganger. Professor Jan Tore Gran er initiativtaker og har vært ansvarlig for at kompendiet regelmessig oppdateres. I begynnelsen forfattet han de fleste kapit-lene selv, men etter hvert er det bidrag fra mange revmatologer og kollegaer som revmatologer vanligvis samarbeider med, kollegaer som alle har spesialkunnskaper på sine fagområder. Det er et omfattende arbeid å skrive og redigere et kompendium. Formålet erpå en kortfattet og forståelig måte å gi en innføring i revmatiske sykdommer og revmatologi for leger i spesialisering. Kompendiet er også egnet for andre faggrupper som sykepleiere, medisin- og andre helseprofesjonsstudenter med interesse for revmatologi og bør bli den grunnleggende «kunnskapskilden» innenfor revmatologisk utdanning i Norge. Utgivers non-profitt strategi gjør at prisen er svært gunstig og bør være et incentiv til at hver nye LIS- lege ved alle landets avdelinger får kompendiet som velkomstgave og kanskje et hint om at ervervelse av kunnskapen som kompendiet formidler er fornuftig bruk av fordypningstiden. Bestilling gjøres enkelt med en e-post til Bente Nyhuus OUS- Rikshospitalet med antall og adresse: Bente.Nyhuus@ous-hf.no. Som en introduksjon kopierer jeg forordet. Inspirert av underordnede leger ved Revmatologisk avdeling i Tromsø ble "Kompendium for assistentleger i revmatologi" første gang utgitt 1. februar Tanken var å gi spesialistkandidater i revmatologi et kompendiumsom kunne brukes i det daglige kliniske arbeidet. Det var ikke ment å skulle erstatte utdypende litteratur fra lærebøker og tidsskriftsartikler. Det er heller ikke intensjonen i dag. Revmatologi som fag har vært og er imidlertid i rask utvikling slik at revidering av kompendiet er blitt utført hvertannet år. Den niende utgaven skal i likhet med tidligere utgaver først og fremst brukes i det daglige kliniske arbeidet som en rask oppslagsbok. Differensialdiagnostikk og medisinske prosedyrer har derfor fått bred plass i kompendiet. Jeg har imidlertid funnet det nødvendig også å inkludere noe teoretisk stoff med håp om at dette kan nyttes ved forberedelse av internundervisning og foredrag. Dessuten har jeg etter de fleste kapitlene anbefalt tilleggslitteratur, fortrinnsvis på norsk. For å kunne forbedre kompendiet ytterligere er jeg imidlertid helt avhengig av innspill fra kolleger innen revmatologi, og jeg kan love at kritiske kommentarer vil bli vel mottatt. Jeg vil takke mine kolleger på Rikshospitalet for å ha revidert og omarbeidet visse kapitler: professor Gunnar Husby amyloidose (2006), overlege Øyvind Midtvedt ultralyd og kapillaroskopi, professor dr.med. Øyvind Molberg immunologi, overlege dr.med. Øyvind Palm artritt ved tarmsykdommer og Takayasu arteritt, overlege Ragnar Gunnarsson MCTD, antihypertensiva og antibiotika, seksjonsoverlege dr.med. Inge-Margrethe Gilboe SLE og antifosfolipid syndrom, og professor dr.med. Berit Flatø har skrevet kapitlet om revmatisk sykdom i barne-og ungdomsalder. Videre har avdelingsoverlege dr.med. Johan Fredrik Skomsvoll, overlege Marianne Wallenius og fagutviklingssykepleier Hege Svean Koksvik ved St. Olavs Hospital skrevet kapitlet om svangerskap og fødsel hos pasienter med revmatisk sykdom. Overlege dr.med. Glenn Haugeberg ved Sørlandets sykehus, Kristiansand har gjennomgått og omarbeidet kapitlet om osteoporose. Jeg vil takke administrasjonssekretær Tove Skålerud for meget verdifull redaksjonell bistand til 6. og 7. utgave. Videre skylder jeg mange takk til radiologene Ragnhild Gunderson, Else Merckol og Eva Kirkhus på Rikshospitalet for å ha skaffet til veie CT og MR illustrasjoner. Jeg vil også takke mine kolleger på Hudavdelingen, Rikshospitalet, Nils- Jørgen Mørk og Joar Austad for bildene av negleforandringer, diskoid lupus og erythema nodosum. Videre skylder jeg takk til overlege Oddvar Andrup, Diakonhjemmets sykehus for bildene av intraartikulære injeksjoner, dr.med. Espen Haavardsholm for omtalen av MR og overlege dr.med. Tor Magne Madland for revisjon av psoriasisartritt. Bildene av histologiske forandringer er skaffet til veie av professorene Helge Scott og Erik Heyerdal, samt overlege David Scheie - alle ved avdeling for patologi, Rikshospitalet. Bildene av sialadenitt er skaffet til veie av tannlege dr.odont. Janicke Liagen Jensen og professor Tore Solheim, begge ved Odontologisk fakultet, UiO. Noen av tegningene er laget av medisinsk illustratør Kari Toverud. Jan Myhre og Roar Broberg skal ikke glemmes for det betydelige og verdifulle arbeidet med å revidere de to siste utgavene av kompendiet. Erik Rødevand Leder Norsk Revmatologisk Forening Norsk Rheumabulletin Nummer

13 Norsk Artrittregister endelig! Styret i Foreningen ser det videre som svært viktig at kunnskapen som oppnås gjennom registeret gis tilbake til behandlerne Björg Tilde Fevang I minst 10 år har styret i Foreningen jobbet for opprettelsen av et nasjonalt artrittregister. Registerarbeidet har vært kjent under ulike navn som NORRE, NO- BIR og nå NorAtritt (Norsk artrittregsiter). I disse årene mange av foreningens medlemmer erkjent behovet for et slikt register, og vi må vedgå at vi er sent ute. Arbeidet med registeret tok for alvor av etter at det i oppdragsdokumentet for 2010 ble pålagt av Helse og omsorgsdepartementet «å utarbeide forslag til etablering av kvalitetsregister for pasienter som benytter kostnadskrevende biologiske legemidler for behandling av autoimmune lidelser». Dette var grunnlaget for arbeidet med opprettelsen av det som nå blir NOKBIL (norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler, se eget innlegg). Under arbeidet med NOKBIL kom det for en dag at ett stort fellesregister ikke ville være tilstrekkelig. Det var nødvendig med underregistre (fagspesifikke kvalitetsregistre) for hver av de store sykdomsgruppene fordi disse, i tillegg til å innhente et felles datasett til NOKBIL, også kan innhente sykdomsspesifikke data, først og fremst effektdata unike for hver sykdomsgruppe (f.eks. psoriasis, MS, ulcerøs colitt og RA). Derved startet et intensivt arbeid for opprettelsen av kvalitetsregistrene. Innenfor nevrologien var arbeidet allerede godt i gang og MS-registeret (med «hovedkvarter» i Bergen) er ett av de første registrene som har fått utviklet den nye nettbaserte registreringsløsningen (MRS). Styret i NRF startet sitt arbeid med etableringen av fagspesifikke kvalitetsregistre, i dette tilfellet Norsk Artrittregister. Arbeidet har foregått med utgangspunkt i foreningens styre, gjennom foreningens registeransvarlige, og i nært samarbeid med SKDE (Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering) i Bergen som har bidratt med uvurderlig hjelp. Like før sommeren fikk vi den gledelige meldingen om at Helse Vest/Helse Bergen påtar seg oppgaven som databehandlingsansvarlig helseforetak for Norsk Artrittregister. Et databehandlingsansvarlig helseforetak er en forutsetning for opprettelsen og driften av et nasjonalt register. Uten dette får ikke registeret nasjonal status og vi ville vært like langt (eller kort ). Nå er det bare et tidsspørsmål før vi kan komme i gang med selve registreringen! Men trenger vi et nasjonalt artrittregister? Er ikke alle de store forskningsspørsmål allerede besvart av våre forgjengere i Skandinavia og Europa? Hva skal vi egentlig med enda et register? Er det verdt det arbeidet som vi vet at hver av oss må legge ned i registreringen? Svaret er overraskende enkelt. Formålet med et nasjonalt register er faktisk ikke primært forskning. Norsk Artrittregister har som formål å registrere vår praksis og derved legge grunnlag for målrettet kvalitetsforbedring. Det er- og har vært en enorm utvikling i vårt fag de senere år. Det revmatologiske forskningslokomotivet raser fram til inspirasjon og stolthet (faktisk!) for oss som revmatologer, men også med det til følge at vi stadig må tilegne oss store mengder kunnskap og må være raske med å innføre nye anbefalte behandlingsmetoder. Solide studier ligger stort sett til grunn for de nye behandlingsalternativene, men vi vet at pasienter som inngår i randomiserte studier ikke nødvendigvis tilsvarer dem vi sitter med på vår poliklinikk. Vi vet også at Norge, som de fleste andre land, har en rekke særegenheter som kan tenkes å påvirke behandlingen av våre pasienter. Blant annet er vår befolkning spredt og vi har flere mindre behandlingsenheter enn i mange andre land, vårt helsesystem og helsepolitikk er særegen og en særdeles god økonomi kan være med å påvirke helse, helsepolitikk, og bruk av helsevesenet. I tillegg kan det tenkes at vi har særegne behandlingstradisjoner som påvirker vår praksis. Alt dette gjør at selv om vi henter kunnskap og behandlingsanbefalinger fra store europeiske eller amerikanske studier, er det nødvendig å undersøke hvordan praksis er i Norge. ALTSÅ: vi må kontinuerlig registrere hva vi faktisk gjør og om det vi gjør er bra. Et viktig formål med registeret er således å registrere vår praksis. Dette innebærer å undersøke HVEM vi behandler. Behandler vi de riktige pasientene? Behandler vi pasienter som er for friske? For gamle? Eller venter vi til de er for syke? Hvordan er oppfølgningen av vår pasienter og hvordan er RESULTATENE av vår behandling? Dette undersøkes i form av effektmål, bivirkninger, komplikasjoner, og død. Mye kunnskap finnes allerede om dette i publiserte studier, men hvordan er resultatene i Norge? På landsbasis? Ved de ulike enheter? Og er det geografiske eller sosioøkonomiske ulikheter i oppfølgnings- og behandlingstilbudet? Styret i Foreningen ser det videre som svært viktig at kunnskapen som oppnås gjennom registeret gis tilbake til behandlerne (altså dem som sitter på sin poliklinikk og rapporterer). Målet er at behandlerne rundt omkring i landet etter hvert vil se på NorArtritt som nyttig. Det- 12 Norsk Rheumabulletin Nummer

14 te har man mangeårig erfaring med i de ortopediske nasjonale registrene (Nasjonalt register for Leddproteser, Norsk hoftebruddregister, og Korsbåndsregisteret) som utgir årsrapporter fra registeret, sykehusvise rapporter til hver enkelt enhet, og der resultater fra registeret ev. med anbefalinger, presenteres på høstmøtet hvert år. Nasjonalt register for Leddproteser har gjennom en årrekke kunnet skryte av en datakompletthet på % og nøkkelen til suksess har nettopp vært at behandlerne opplever registeret som nyttig. Det neste viktige formålet med registeret er at kunnskapen som oppnås skal brukes til kvalitetsforbedring. Altså: når vi vet hvordan vår praksis er må denne kunnskapen brukes til målrettet kvalitetsforbedring, både nasjonalt og lokalt. Når forventes registeret å komme i gang? Med et databehandlingsansvarlig helseforetak som tar ansvar for driften av registeret, har vi oppnådd mye. Likevel gjenstår det en del før vi faktisk kan trykke på startknappen og begynne registreringen. Noe av det aller viktigste er å få til en enkel og god registreringsløsning. Ved de fleste revmatologiske avdelinger i Norge brukes GoTreatIT (GTI) som et verktøy i den kliniske hverdag, og NorArtritt jobber for at disse avdelingene skal kunne bruke GTI som innregistreringsverktøy til registeret. Det beste ville være om alle avdelinger kan bruke samme verktøy, men hvordan den endelige løsningen faktisk blir er ennå uklart. Uansett anses det som avgjørende at dataløsningen blir enkel og brukervennlig. Men når forventes det at startskuddet for registeret blir? Det er to flaskehalser som må forseres før vi er i gang; den første er utarbeidelse og ferdigstillelse av en god dataløsning og den andre er at vi oppnår nasjonal status (her er det kø og vi må vente på tur ). Men, 2013 tror vi likevel blir året, og vi oppfordrer med dette alle kolleger til å være positive til vårt nye nasjonale artrittregister og gi oss en sjanse til å vise vår verdi! Bjørg Tilde Svanes Fevang Datainnsamlingen til revmatologiske registre må være effektiv I Norsk Rheumabulletin nr 1/2012 ble Artrittklinikken ved Sørlandet sykehus presentert. Revmatologisk avdeling ved Sørlandet sykehus er den avdelingen i Norge som lengst har benyttet det kliniske IKT verktøyet Go Treat IT (GTI), et verktøy som ble utviklet ved avdelingen. En omtale av GTI ble også presentert i Norsk Rheumabulletin nr 4/2011. Go Treat IT er ved flere avdelinger blitt det sentrale arbeidsredskapet for å kunne drive effektivt og samtidig oppnå målbar god kvalitet. Systemet har bidratt til så stor grad av effektivisering og «sammensmelting av arbeidsprosesser» at det ikke er rom for å ta i bruk mindre effektive systemer for å samle inn data til nasjonale registre. Vi må kunne jobbe på en arbeidsflate når vi samler inn data til nasjonale registre, i praksis direkte innsamling via EPJsystemet som Go Treat IT betraktes som en del av. Dag Soldal, som er avdelingssjef ved revmatologisk avdeling Sørlandet sykehus, har derfor tatt initiativ til å skrive et brev til det nasjonale servicemiljøet for medisinske kvalitetsregistre (SKDE) om at Go Treat IT må bli innsamlingsverktøyet uansett hvilken annen dataløsning som ellers måtte velges for de kommende nasjonale registrene for revmatiske sykdommer. Brevet ble diskutert og endelig utformet under seminaret for avdelingsledere i Kristiansand den 25. april og fikk stor tilslutning. Vi har nå fått svar fra SKDE svaret kan dere lese i sin helhet på näste side i dette nummeret av Norsk Rheumabulletin, og tolkes som en klar støtte til vårt krav om at det må bli mulig å gjøre innsamling av data til registrene direkte gjennom via EPJ og med GTI som dataløsning. En effektiv IKT løsning er trolig den mest avgjørende faktoren for oppnåelse av kompletthet i registrene, og er dermed en viktig suksessfaktor for at registerene skal bli vellykkete etableringer. Ved bruk av GTI til datafangst for revmatologiske registre, er det viktig at de variabler som ønskes registert, er kompatible med de variabler som brukes i klinikken. Når en bestemmer seg for registervariabler, må en legge vesentlig vekt på hva som er nødvendig og som får tilslutning hos klinikerne. Det må spesielt ikke bli slik at en hele tiden må etterregistrere data som ikke har klinisk relevans. I så fall vil en over tid ikke kunne regne med at klinikeren vil være motivert til et slikt ekstraarbeide som etter hvert vil bli oppfattet som unødvendig og demotiverende byråkrati og ikke et hjelpemiddel for å kunne gi best mulig behandling. Dag Soldal og Erik Rødevand Norsk Rheumabulletin Nummer

15 14 Norsk Rheumabulletin Nummer << Innhold

16 Norsk Rheumabulletin Nummer

17 Norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler NOKBIL: Hvor blir det av registeret og hva skjer? De siste 5 år har medlemsmøtene i Norsk Revmatologisk Forening (NRF) gjentatte ganger støttet arbeidet med å få opprettet et nasjonalt kvalitetsregister for biologiske legemidler. Med oppdragsdokumentet for 2010 til de regionale helseforetakene, kom også bestillingen av det nasjonale kvalitetsregister for biologiske legemidler som vi hadde arbeidet for. Men hvor har det egentlig blitt av registeret? Og enda viktigere - hva kommer det til å bety for oss? I denne artikkel kan du lese om bakgrunn, utvikling og innhold av prosjektet som har fått navnet NOKBIL Norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler. Registeret er forventet klart til lansering innen et halvt år, avhengig av datatilsynets godkjenning. Sammen med en rekke faglige kvalitetsregistre som vil bli etablert i kjølvannet av NOKBIL, vil dette bli svaret på den etterlysning av registre som foreningen har stått for, og som har vært etterspurt av pasientforeningene. Litt historikk Da biologiske legemidler (TNF-hemmere) ble lansert i 1999, skulle dette vise seg å bli et betydelig fremskritt i behandlingen av kroniske inflammatoriske revmatiske sykdommer. Parallelt oppstod det en interesse for å dokumentere virkninger og sikkerhet (kvalitet) ved behandlingen. Flere lokale initiativ ble startet, bl.a i Haugesund, Tromsø og Oslo. I tilknytning til dette ble NOR-DMARD studien startet desember 2000 etter initiativ fra prof Tore K Kvien. Dette var et felles prosjekt mellom Diakonhjemmet sykehus, Universitetsykehuset i Tromsø og Revmatismesykehuset på Lillehammer. Etter vel et år, ble også revmatologisk avdeling ved St. Olavs Hospital, Trondheim og Sykehuset Buskerud, Drammen med i NOR-DMARD. Denne studien har etter hvert blitt betraktet som et kvalitets- og forskningsregister. Internasjonalt er det også opprettet kvalitets- og forskningsregistre relatert til biologiske legemidler innen revmatologi. Tidligst og best kjent i Sverige (ARTIS), Danmark (DANBIO), England (BSR- BR), Spania (BIOBADASER) og Tyskland (RABBIT). Senere har det oppstått registre også i mange andre land. Helsedirektoratets Kvalitetsregisterprosjekt ble avsluttet i mai I dette utredet man hvordan eksisterende og framtidige registre i Norge kunne føres videre til nasjonalt nivå Samtidig ble det lagt visse føringer for hvordan registervirksomheten kunne styrke og forbedre helsetjenesten. I rapporten ble etableringen av to nasjonale kvalitetsregistre innen revmatologi støttet: utvidelse av NOR- DMARD til kvalitetsregister for behandling av inflammatoriske leddsykdommer med sykdomsmodifiserende legemidler, inkludert biologiske, og dernest opprettelse av et nasjonalt register for systemiske juvenile artritter og autoimmune bindevevssykdommer hos barn. I 2006 fullførte Kunnskapssenteret et oppdrag som oppsummerte effekt og sikkerhet ved behandling med TNF-hemmere. Dette ble gjort i samarbeid med NRF og pasientforeningene. I rapporten ble behovet for et nasjonalt kvalitetsregister for biologiske legemidler en av hovedkonklusjonene. På bakgrunn av disse forhold, tok styret i Norsk revmatologisk forening initiativet til en prosess mot opprettelse av et nasjonalt revmatologisk register våren Det ble raskt klart at det mest overkommelige ville være å få etablert et register konsentrert rundt behandling av inflammatoriske leddsykdommer. I denne prosessen ble det gjennomført en workshop om revmatologiske registre i forkant av årsmøtet i Ålesund november Å etablere registre innen f.eks vaskulitter og bindevevsykdommer ble vurdert som svært krevende, og ble lagt på is inntil videre. Prosessen med å opprette et register innen barnerevmatologi var startet og ble kontinuert. NRFs initiativ resulterte i opprettelse av NOBIR-prosjektet i Mandatet var å lage utkast til en protokoll for et nasjonalt register for biologisk behandling av inflammatoriske leddsykdommer. Dette hadde bred støtte i foreningen og fikk også betydelige støtte fra DNLF, med midler fra kvalitetssikringsfondet. NOBIR ble møtt med interesse også innen andre fagmiljø, først og fremst dermatologi og gastroenterologi. Prosjektgruppen fikk raskt gehør fra offentlige myndigheter for et nasjonalt kvalitetsregister for biologiske legemidler, sannsynligvis først og fremst pga kostnadene ved slike legemidler. NO- BIR-gruppen mente det var nødvendig å få opprettet et elektronisk register med online registrering av data gjennom Norsk Helsenett for å forenkle administrative rutiner og tilgangen til egne data. Uavhengighet fra legemiddelindustrien har vært et viktig prinsipp for utvikling og drift av et nasjonalt kvalitetsregister for biologiske legemidler. Dette har ligget i sakens natur pga registerets formål. Det uheldige ved en kobling mellom et slikt kvalitetsregister og industrien har vært uttrykt i klare ordelag både fra Helsedirektoratet, Nasjonal Etisk Komite for medisin (NEM), Regional legemiddelkomite i Helse Sør-Øst RHF og fra DNLF/NRF. Legemiddelindustrien har imidlertid vært svært interessert i opprettelsen av et Norsk biologisk legemiddelregister. Dette vil bli en meget aktuell kilde til informasjon om egne preparater. Etter lang tids usikkerhet, kom bestillingen på et Nasjonalt kvalitetsregister for biologiske legemidler i oppdragsdokumentet til RHF-ene for Den hadde følgende ordlyd: Helse xxxrhf skal sammen med de øvrige regionale helseforetakene utarbeide forslag til etablering av kvalitetsregister for pasienter som benytter kostnadskrevende biologiske legemidler til behandling av autoimmune lidelser. De regionale helseforetak skal påse at det etableres en mest mulig likeverdig behandlingspraksis både innad i og mellom regionale helseforetak, i tråd med de nasjonale faglige retningslinjer. Hva er et kvalitetsregister? Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre har definert kvalitetsregister som... et register som løpende kan dokumentere resultater for en avgrenset pasientgruppe, med utgangpunkt i individuelle behandlingsforløp. Et kvalitetsregisters formål vil derfor være rettet mot å kvalitetssikre og forbedre pasientbehandlingen. Mao vil innsamling av data til et kvalitetsregister bidra til et forbedret beslutningsgrunnlag for behandlingen. Kvalitetsregistre har sin berettigelse bare dersom de kan ivareta sin oppgave med 16 Norsk Rheumabulletin Nummer

18 å gi data tilbake til fagmiljøene om kvaliteten (resultatet) av den behandling som gis. Kvalitetsregistre regnes av mange som å bli den viktigste pådriver for kvalitetsforbedring i helsetjenesten i fremtiden. Resultatene fra kvalitetsregistre kan bl.a benyttes til sammenligninger mellom ulike helseforetak. Kvalitetsregistre skal også skaffe grunnlagsdata for forskning. Mens forskningsprosjekter skal være godkjente av Regional etisk komité, skal kvalitetsregistre være hjemlet i konsesjon eller ved forskrift, evt egen lov ( jfr sentrale kvalitetsregistre som fødselsregisteret, dødsårsaksregister m.fl.). Eneste unntak er lokale kvalitetsregistre, som inngår som en del av kvalitetssikringen av klinisk virksomhet. For slike er det kun meldeplikt til Datatilsynet. Personvernet står sterkt i norske lover, og gir individet rett til kontroll over den informasjon som beskriver dem (personopplysningsloven). Koblinger av personidentifiserbar informasjon mellom ulike virksomheter og registre krever normalt samtykke fra pasienten. Informert samtykke er derfor hovedregelen ved innsamling av data til medisinske kvalitetsregistre. NOKBIL-prosjektet Samtidig med bestillingen på et nasjonalt kvalitetsregister for biologiske legemidler ble det også utformet et mandat for et prosjekt som skulle utarbeide et forslag til hvordan dette kunne gjennomføres i praksis. Myndigheten for prosjektet ble delegert til fagdirektørene i RHF-ene v/ Interregional styringsgruppe for medisinske kvalitetsregistre. Denne har som oppgave å koordinere arbeidet med utviklingen av nasjonale kvalitetsregistre og å foreslå godkjenning av nye slike etter forslag fra fagmiljøene. Prosjektet startet etter tilsetting av undertegnede som prosjektleder i juni 2011, og fikk etter hvert navnet Norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler (NOKBIL). Det er relativt tidlig i prosjektet bestemt at databehandlingsansvarlig instans for NOK- BIL skal legges til St Olavs Hospital HF/ Helse Midt RHF. I rapporten Gode Helseregistre bedre helse blir strategi for modernisering og samordning av sentrale helseregistre og medisinske kvalitetsregistre frem til år 2020 beskrevet ( dokumenter/578213ce59.pdf ) I strategien blir det definert to viktige hovedgrep for å lykkes: 1) Fellesregistre som organisasjonsmodell og 2) Utvikling av en helhetlig modell for tekniske løsninger. Dette skal både sikre en effektiv bruk av registerdata til flere formål, samtidig som personvernet står sentralt. Fellesregistermodellen kan beskrives med at registre innen samme fag- eller behandlingsområder organiseres i et basisregister og flere faglige registre. I basisregisteret samles opplysninger fra alle pasienter, mens de faglige registre også redegjør for spesifikt faglige forhold, f.eks tilknyttet diagnoseområder. Siden biologiske legemidler benyttes av flere fagfelt, er det tatt høyde for at NOK- BIL skal organiseres iht fellesregistermodellen. Dette betyr at det skal opprettes et basisregister med et felles datasett fra alle pasienter som behandles med biologiske legemidler, uavhengig av diagnose. I tillegg skal det utvikles tilkoblede kvalitetsregistre innen de enkelte fagområder, parallelt eller senere i prosessen. Prosjektet har vært krevende. Forståelsen av kvalitetsregisterkonseptet og de prosesser som har vært nødvendige, har utviklet seg etter hvert som prosjektet har skredet fremover. Prosjektgruppen er sammensatt av registerinteresserte fagfolk fra fagområdene revmatologi, barnerevmatologi, dermatologi, gastroenterologi, nevrologi, nefrologi og oftalmologi, i tillegg til representanter for pasientforeningene (Norsk Revmatikerforbund), Norsk Pasientregister (NPR), Reseptregisteret (FHI) og Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (representanter fra SKDE og HEMIT (Helse Midt-Norge IT)). Prosjektgruppen har god geografisk spredning. En av de første og viktigste oppgavene var å definere formålet med NOKBIL. Formålet har vært bestemmende både for utformingen av kvalitetsregisteret (design), for definisjonen av innholdet og for utvelgelse av variabler. I tillegg har stimulering til opprettelse av faglige kvalitetsregistre innen relevante fagområder vært sett på som en viktig delprosess. I forhold til intensjonen om å benytte effektive metoder for datainnsamling og felles teknologiske løsninger, har utvikling av en elektronisk registreringsløsning basert på den godkjente nasjonale standard for medisinske kvalitetsregistre (MRS) innen Norsk Helsenett vært en forutsetning både for NOKBIL og tilkoblede faglige kvalitetsregistre. Formål med NOKBIL Overordnet formål: Sikre fagfeltene gode data om bruken av biologiske legemidler for å kvalitetssikre og forbedre behandlingen med biologiske legemidler ved autoimmune og kroniske inflammatoriske sykdommer, samt tilrettelegge for forskning. Målet er god, sikker, likeverdig og kostnadseffektiv behandling. Formålet er mer konkret definert slik: 1. Fremskaffe og overvåke administrative data tilknyttet forbruket av biologiske legemidler. 2. Fremskaffe og overvåke data om sikkerhet (bivirkninger, adverse reactions ) ved bruk av biologiske legemidler. 3. Fremskaffe data som kan brukes til å kvalitetssikre og -forbedre bruken av biologiske legemidler, sett i relasjon til nasjonale retningslinjer der slike er etablert. Det vil i denne sammenheng som regel være nødvendig å innhente tilleggsdata fra tilkoblede faglige kvalitetsregistre. 4. Evaluere kostnad-nytte forhold ved bruk av biologiske legemidler 5. Bidra til forskning og kvalitetsutvikling bl.a gjennom koblinger mot andre nasjonale og internasjonale registre. Sykdommer som skal registreres i NOKBIL Utgangspunktet har vært at NOKBIL skulle omfatte pasienter behandlet med biologiske legemidler for autoimmune sykdommer. Hva som kan defineres som autoimmune sykdommer er imidlertid ofte uklart eller ufullstendig forstått. F.eks gjelder dette for sykdommene psoriasis og spondyloartritter. Prosjektgruppen har derfor fått støtte fra oppdragsgiver for forslaget om å definere de autoimmune sykdommer liberalt, slik at også kroniske inflammatoriske sykdommer skal inngå. Fagmiljøene skal avklare nærmere hvilke diagnoser som er aktuelle. Definisjon av biologiske legemidler Begrepet Biologiske legemidler har vært forstått på mange forskjellige måter. Det har derfor vært nødvendig å finn frem til en gyldig definisjon for NOKBIL i prosjektgruppen. Også her har man fått støtte for å legge seg på en litt pragmatisk definisjon. Prosjektgruppen har blitt enig om følgende formulering: Legemiddel med immunmodulerende virkningsmekanisme og med behandlingsindikasjon innenfor autoimmune og kroniske inflammatoriske sykdommer. Dette er en definisjon som er fleksibel også ift fremtidige behov. Den skal ikke være knyttet opp mot refusjonsformer innen ISF-systemet, og må også kunne ta høyde for å inkludere nye medikamenter i fremtiden. F.eks vil syntetiske, småmolekylære legemidler (som kinasehemmere) være aktuelle å inklu- Norsk Rheumabulletin Nummer

19 dere i NOKBIL når disse blir lansert, pga sammenfallende terapeutisk område med eksisterende legemidler og tilsvarende behov for å følge med på sikkerhet og effekt. Innefor nevrologi er det også lignende forhold som gjør den valgte definisjon hensiktsmessig. Figur 1: Skjematisk oversikt over registerdesign med tilknytningen mellom ulike registre Faglige kvalitetsregistre tilknyttet NOKBIL: Uten faglige kvalitetsregistre vil man ikke få en fullstendig verdi av basisregisteret. Effektdata for ulike sykdommer skal samles i faglige registre, og er nødvendige bl.a for å gjøre adekvate kostnads-effektivitetsvurderinger av biologiske legemidler. Gjennom faglige registre vil det også bli mulig å registrere opplysninger om pasienter med relevante diagnoser som ikke behandles med biologiske legemidler. Disse vil derfor komme til å fungere som kontroll-kohorter ved ulike former for koblinger og studier på registerdata. Det er også nødvendig å vite hvor store pasientgruppene egentlig er. Innsikt i epidemiologiske forhold er ansett som svært viktige ved registerbasert forskning. I praksis legges det derfor opp til registrering i kvalitetsregistre av ganske mange pasienter. Selv om det kan ta noe tid å få utviklet og innarbeidet registrene i klinisk praksis, er det viktig at man mentalt sett venner seg til tanken om at dette kommer til å bli en naturlig del av den kliniske virkelighet. Figur 1 gir en skjematisk oversikt over registerdesignet med tilknytningen mellom ulike registre. Revmatologi Er det klart dominerende fagområde ift bruk av biologiske legemidler. Det er forslag om opprettelse av tre ulike kvalitetsregistre innen revmatologi: 1. Norsk Barnerevmaregister (Nasjonalt register for leddgikt og autoimmune bindevevsykdommer hos barn NO- BAREV). Er under etablering ved Rikshospitalet. Oslo Universitetssykehus HF / Helse Sør-Øst RHF vil bli databehandlingsansvarlig. 2. Norsk artrittregister (NorArtritt). Dette blir den nasjonale kvalitetsregistervariant av NOR-DMARD. Det er nå bestemt at Haukeland Universitetssykehus HF / Helse Vest RHF skal være databehandlingsansvarlig. 3. Norsk bindevevs- og vaskulittregister. Navnet er ikke endelig fastsatt, og det er per dato enda ikke full konsensus i fagmiljøet rundt dette registeret. Det har ila 2012, med støtte fra styret i NRF, vært utviklet et forslag etter initiativ fra Universitetssykehuset i Nord-Norge rundt opprettelse av et rent vaskulittregister. Det har også vært samarbeid med det nefrologiske fagmiljø rundt dette. Imidlertid har det kommet svært tydelige signaler på at prosessen ikke har vært godt nok forankret i fagmiljøet. Det vurderes derfor om det bør etableres et utvidet registerkonsept, som også skal omfatte bindevevssykdommer, og hvor databehandlingsansvarlig HF/RHF i så fall skal lokaliseres. Det vil neppe bli støtte for opprettelse av to separate registre ut fra rent administrative hensyn. Også faglige hensyn tilsier at ett felles register for vaskulitter og bindevevsykdommer vil være relevant. Et slikt register tenkes basert på det forarbeid som er gjort mtp å få etablert et vaskulittregister fra Helse Nord, men hvor også det arbeid som har vært gjort gjennom flere år rundt register for vaskulitt og bindevevssykdommer på Rikshospitalet skal passes inn. Nevrologi: Norsk MS-register & Biobank ble opprettet i 1998, og ble etablert på elektronisk plattform (MRS) i april Dette skal videreutvikles til å omfatte variablene i NOKBIL, og blir da en del av fellesregisteret. Haukeland Universitetssykehus / Helse Vest RHF er databehandlingsansvarlig. Dermatologi: Norsk forening for dermatologi og venerologi har tatt initiativ til opprettelse av et nasjonalt kvalitetsregister for hudsykdommer (psoriasis med mer). Det er be- stemt at Haukeland Universitetsykehus HF / Helse Vest RHF skal være databehandlingsansvarlig. Gastroenterologi: Interessegruppen for inflammatoriske tarmsykdommer har tatt initiativ til opprettelse av et nasjonalt kvalitetsregister for inflammatoriske tarmsykdommer (IBD- NOR). Databehandlingsansvarlig HF/ RHF er enda ikke avklart. Oftalmologi: Det er tatt initiativ til opprettelse av et nasjonalt kvalitetsregister for inflammatoriske øye- og orbitasykdommer. For å gjøre registeret mer relevant for et større antall pasienter, er det forslag om at dette register også skal omfatte behandling av makuladegenerasjon. Ved denne sykdom brukes det også visse typer av biologiske legemidler. Planene er foreløpig ikke konkretisert nærmere. Nefrologi: Innen nefrologi finnes det fra før to registre: Nyrebiopsiregisteret og Transplantasjons-registeret (terminal nyresvikt). Norsk nefrologisk forening er pålagt av Interregional styringsgruppe for medisinske kvalitetsregistre å slå disse registre sammen. Foreningen har på sin side foreslått opprettelse av et nefrologiregister som også skal om fatte mildere og moderat nyresykdom. Et slikt nyreregister tenkes å inngå som et faglig register i NOKBIL. Hvilke variabler skal registreres? NOKBILs variabelsett skal av praktiske 18 Norsk Rheumabulletin Nummer

20 årsaker være minst mulig, samtidig som det skal være stort nok til å kunne oppfylle formålet med registeret. Prosjektgruppen er enig om at følgende variabler skal inngå i samtlige av de tilkoblede faglige kvalitetsregistre (basisvariabler). Figur 2: Modell for registrering (inklusjon) i NOKBIL og tilkoblet faglig kvalitetsregister 1. Administrative data for pålogging (ID helsepersonell, spesialitet, dato) 2. Pasient ID p.nr og kommunetilhørighet 3. Justeringsvariabler: Utdanning og røykestatus 4. Diagnoseopplysninger: ICD-10, diagnosetidspunkt 5. Forekomst av komorbide tilstander, etter en forhåndsdefinert liste. 6. Medikamentopplysninger: Aktuelt biologisk legemiddel og dosering. 7. Tidligere behandling med biologiske legemidler, - type og seponeringsårsak. 8. Samtidig sykdomsmodifiserende tilleggsmedikament, - type og dosering. 9. Helserelatert livskvalitet, EQ-5D 5L. (Dette er en ny og utvidet versjon med bedre sykdomsbeskrivende egenskaper). 10. Pasientens egen vurdering av sykdomsaktivitet og symptomer (inkl. Patient acceptable symptom state ) 11. Ved oppfølging: a. Evt justeringer av tidligere basisdata (pkt 3 4) b. Evt endringer i aktuell medikamentell behandling c. Årsak til evt seponering av biologisk legemiddel 12. Registrering av uønskede hendelser / bivirkninger av aktuelle medikament, med alvorlighetsgrad og konsekvenser. Det benyttes forhåndsdefinert liste ved registrering av bivirkninger, med manuell registrering av spesielle forhold. En løsning for utskrift av melding om alvorligere / nye bivirkninger til RELIS skal lages. Hvordan skal registrering skje i praksis? NOKBIL skal være et samtykkebasert kvalitetsregister (Jfr Lov om behandling av personopplysninger 8 og 9). Inklusjon av pasienter i registeret krever derfor skriftlig informert samtykke. Ved diagnoser som kan medføre behandling med biologiske legemidler, skal pasientene registreres i relevant faglig kvalitetsregister (så snart disse er opprettet). Dersom behandling med et biologisk legemiddel startes, vil basisvariablene automatisk bli overført til NOKBIL, i henhold til skriftlig samtykke. Det legges opp til kontrollregistreringer 3, 6 og 12 mndr etter oppstart med nye medikamentregimer, senere minst årlig. Ellers registrering ved behovsrelaterte kontroller. Ved kontroller vil nye datasett bli lagt til i registeret. På den måte etableres det forløpsdata som viser sykdomsutviklingen over tid, noe som kan brukes til kvalitetssikring av behandlingen for den enkelte pasient. Det vil også være mulig å inkludere pasienter direkte i NOKBIL med registrering av kun basisvariabler dersom det ikke er blitt etablert noe faglig register relatert til den aktuelle pasients diagnose. Dette vil spesielt bli tilfelle i den første tiden etter at NOKBIL er satt i drift. Pasienter som avslutter behandling med biologisk legemiddel, vil fortsatt bli registrert i det tilkoblede faglige kvalitetsregister, men da uten at nye data overføres til NOKBIL. Som hovedregel vil registreringsperioden vare livet ut eller så lenge pasienten opprettholder sitt samtykke til inklusjon. Elektronisk løsning Arbeidet med å lage en elektronisk løsning for registrering av opplysninger til NOK- BIL er kommet godt i gang. En prototype til registeret kan sees på no. Løsningen ligger innenfor Norsk Helsenett. I drift vil innlogging kreve tilgang med brukernavn og passord via SMS. Det skal også lages påloggingsløsning for pasienter slik at det kan gjøres egenregistreringer på dertil egnet PC i forkant av konsultasjon. På sikt vil det også bli lagt opp til registrering vha nettbrett. Det vil også bli etablert en løsning med online pålogging av pasient, slik at registrering av pasientrelaterte data kan skje hjemmefra, f.eks dagen før konsultasjon. Slike muligheter eksisterer allerede i Sverige, og har vist seg å være svært nyttig. Etter registrering av aktuelle variabler, vil man kunne lage et ekstrakt av opplysningene på en strukturert måte og som kan overføres til pasientens journal i form av et journalnotat. Dermed kan man bruke registreringsprosessen som en del av dokumentasjonen til journal. En spesiell utfordring for NOKBIL har vært knyttet til registrering av EQ-5D som klinisk verktøy for måling av livskvalitet og helseøkonomiske beregninger av behandlingseffekt. Bruk av EQ-5D krever egen lisensavtale med EuroQol Group som har utviklet og eier verktøyet. Det forutsettes at registrering skjer via dataserver som opereres av EuroQol. Dette vil i prinsipp ikke merkes av pasienten, men tillater at en anonymisert kopi beholdes av EuroQol som dokumentasjon.. Etter registrering av verdiene i EQ-5D via EuroQols server, sendes den lovlige registrering tilbake til MRS. Hittil har denne prosess betinget bruk av dataserver plassert i USA. Dette er krevende ift norsk personvernlovgivning og muligheten for konsesjon. Det er derfor satt i gang et arbeid for å få opprettet en slik server også innen EUområdet, evt i Norge. Hva med GoTreatIt? GoTreatIt (GTI) er tatt i bruk ved ca 10 revmatologiske avdelinger som et hjelpemiddel for registrering av journalopplysninger ved oppfølging av pasienter med kronisk revmatisk sykdom. Programmet har på en fin måte vist hvordan registre- Norsk Rheumabulletin Nummer