Retningslinjer for bildediagnostisk utredning i Henvisningsprosjektet

Transkript

1 1 Retningslinjer for bildediagnostisk utredning i Henvisningsprosjektet Faggruppen for manuell terapi

2 2

3 3 Innhold Formål med retningslinjene... 4 Innledning... 5 Bildediagnostiske metoder... 5 Vanlig røntgen ()... 6 Computertomografi (CT)... 6 Magne omografi ()... 6 Myelografi... 7 Diskografi... 7 Ultralyd (UL)... 7 Scintigrafi (SC)... 7 Generelle anbefalinger... 8 Anbefalinger ved uspesifikke korsryggsmerter Anbefalinger ved nerverotaffeksjon i korsryggen Høringsinstanser Referanser Layout: Espen Mathisen/Faggruppen for manuell terapi, september 2003

4 4 Formålet med retningslinjene I forbindelse med oppstart av Henvisningsprosjektet (forsøksordning for kiropraktorer og fysioterapeuter med videreutdanning i manuell terapi, fastsa av Sosial- og helsedeparte mentet 6. juli 2001 med hjemmel i lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd tredje ledd) i september 2001, ble det bestemt at det skulle utvikles 7 forskjellige retnings linjer (veiledere), som ville få betydning for manuellterapeuter i prosjektperioden. Manuellterapeutene i de 3 prøvefylkene ble delt inn i 7 grupper med ansvar for hver sin retningslinje. E er å ha mo a forslagene, bestemte styret i faggruppen at utkastene må e bearbeides noe og 3 kollegaer fikk i oppdrag å fullføre prosjektet. Det ble søkt midler fra Fondet til videre- og e erutdanning til gjennomføring. I søknaden heter det bl.a.at manuell tera peut ene har behov for retningslinjer som ivaretar de utfordringene de får som primær kontakter. Videre heter det at formålet er å bedre kompetansen til fysioterapeuter med videreutdan ning i manuell terapi og at arbeidet kan få betydning for andre fysioterapeuter i primær kon tak trollen. Retningslinjene skal kunne formidles videre til andre brukere gjennom kurs/ kongresser, fagtidsskri og websider. NFF har tidligere utarbeidet en del standarder innenfor ulike områder av fysioterapien. Standardene er for tiden til revidering og er derfor ikke i særlig grad bli beny et som bakgrunnsstoff i de e arbeidet. En god veileder bør kunne bidra til å gi pasienten bedre behandling, redusere risikoen for feilbehandling og bedre effektiviteten i behandlingskjeden. I forhold til kliniske retningslinjer er disse o e bli betegnet som; systematisk utviklete råd og konklusjoner for å hjelpe helse arbeider og pasient til å velge passende/hensiktsmessig behandling for en definert klinisk problemstilling. Retningslinjer er et av mange virkemidler i arbeidet med å kvalitetssikre manuellterapeutens helsetjenester. En forutsetning er at de følges opp av den enkelte og at de oppdateres e er behov, for på den måten å være et effektivt hjelpemiddel i det kontinuerlige forbedrings arbeidet innen manuell terapi. Statens helsetilsyn har utarbeidet følgende forord til sine veiledere. Den re slige stilling vil være den samme også for en veileder fra et annet fagmiljø: «Innholdet i Helsetilsynets faglige veiledere er i utgangspunktet ikke direkte re slig bindende for mo akerne. Veilederne kan inneholde referanser til bestemmelser og beslut ninger som er gi med bindende virkning. Utover det er imidlertid innholdet i prinsippet å anse som anbefalinger og råd. På områder hvor statens helsetilsyn i lov eller forskri er gi myndighet til å gi bindende påbud til helsetjenesten, gis disse i form av enkeltvedtak eller forskri. De e betyr ikke at de anbefalinger og råd som gis i faglige veiledere er uten enhver re slig betydning. Statens helsetilsyn beskriver i sine faglige veiledere o e en prak sis eller fremgangsmåte som må anses å gjenspeile allment aksepterte faglige normer. Helse tilsynet gir på denne måten signaler om hvor listen for forsvarlighet eller helse lovgivning ligger. Den som velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra veiledernes anbefalinger, må være for beredt på å kunne dokumentere og begrunne sine valg. Det er flere eksempler som viser at domstolene i vurderingen av aktsomheten eller forsvarligheten av en handling har lagt vesent lig vekt på de normer for forsvarlig virksomhet som har kommet til u rykk i veiledninger fra tilsynsmyndighet.» Retningslinjene er bli nokså forskjellige fordi de dekker svært ulike områder. I noen forskri er er det mye li eratur å stø e seg til, mens andre hovedsakelig baserer seg på empiri, beskrevet i forskri ene. Kilde: Statens Helsetilsyn; Retningslinjer for retningslinjer. IK 2653 første versjon,nov.1998.

5 5 Innledning Retningslinjene som her er beskrevet, er forsøkt tilpasset manuellterapeutens kjerneområde, arbeidsmål og behandlingstiltak. Det har i utarbeidelsen av forslaget til retningslinjer vært nødvendig å se til generelt aksepterte retningslinjer. Mye er derfor hentet fra retningslinjer der manuellterapeuter ikke har vært representert. Tilbakemeldinger fra brukerne av retningslinjen er nødvendig for y erligere å kunne tilpasse anbefalingene til manuellterapeutens behov. Målsetningen er å etablere gode arbeidsrutiner og en kritisk bruk av bildediagnostiske hjelpemidler i praksis. Generelt Hensikten med enhver røntgen er å stille en diagnose. Det skal som hovedregel være en klar klinisk indikasjon for en og den bør ha en mulig terapeutisk konsekvens. Det er snakk om å gjøre funn som har betydning for behandlingen av pasienten. Andre begrunnelser kan forsvares. Det finnes situasjoner hvor en rekvireres fordi samfunnet eller pasienten krever det; for eksempel kan det ha betydning for å stadfeste diagnoser som gir re til full refusjon. I erstatnings- og forsikringssaker kan behovet for en objektiv dokumentasjon gjøre røntgen ønskelig, selv om den medisinske indikasjonen er tvilsom. Av og til krever eller forventer pasienten et røntgenbilde. I slike tilfeller vil god informasjon fra behandleren o e være tilstrekkelig til at pasienten slår seg til ro. I noen tilfeller kan en heldig psykologisk effekt oppnås ved at pasienten føler seg grundig undersøkt og dermed beroliget. I tillegg til de økonomiske belastningene ved bruk av røntgen, har man også et strålehygienisk aspekt. Man bør bestrebe seg på å gi pasienten relevant informasjon om grunnlaget for å ta røntgen og den strålebelastning han utse es for. Ved r av barn og gravide bør det strålehygieniske aspektet veie tungt ved valg av metode (CT gir stor strålemengde). Et røntgenbilde av lungene (rtg. thorax) tilsvarer ca. tre dagers normal bakgrunnsstråling i naturen (som alle utse es for). En røntgen av nakken tilsvarer fem lungebilder eller to ukers bakgrunnsstråling, av brystryggen seks måneders bakgrunnss tråling, av korsryggen ca. 14 måneders bakgrunnsstråling. En CT- av korsryggen tilsvarer ca. 2,5 ganger større strålemengde enn vanlig røntgen av korsryggen. De e utgjør nesten fire års bakgrunnsstråling. For å unngå dobbeltr, bør man undersøke om det i nær fortid er gjort røntgenr av samme problemstilling. Ved tvil kan de e sjekkes med røntgenavdelingen. I tilfeller der det henvises til spesialist, bør beskrivelse av tidligere røntgenr legges ved. Dobbeltr kan dermed unngås. Er resultatet av n avgjørende for om pasienten skal henvises eller ikke, eller for hvor mye det haster, bør behandleren rekvirere n. Rekvisisjonen skal inneholde en klinisk problem stilling. Hvis man er i tvil om hvilken som bør utføres, bør man kontakte røntgenavdelingen/radiolog. På rekvisisjonen bør det opplyses om tidligere utførte under søkelser og resultatet av disse. Dersom det skal beny es kontrast, er det viktig å opplyse om allergiske disposisjoner, spesielt astma. Annen relevant infor-

6 6 masjon vil bl.a. være cancerdiagnoser og klaustrofobiproblematikk. Det anbefales at manuellterapeuten har en relevant sjekkliste for kontraindikasjoner når det rekvireres og at denne legges ved bestillingen. Sjekklistene som brukes er så like at samme varianten kan brukes ved enhver bestilling. Man kan få tilsendt slike sjekklister ved å kontakte røntgenavdelinger som tar. Bildediagnostiske r kan gjennomføres ved private røntgeninstitu og på offent lige sykehus. Som regel er det kortere ventetid ved de private institu ene, mens kostnaden for pasienten er lavere på de offentlige sykehusene. De e gjelder imidlertid ikke alltid e er at staten har ta over sykehusene og oppre et foretak. De regionale foretakene har inngå avtaler både med private og offentlige institusjoner. Pasienten bør informeres om de e før man anbefaler pasienten hvor n bør gjøres. Det må stilles krav til kvaliteten på svaret fra røntgenavdelingen. Slå deg ikke uten videre til ro med svaret på den bildediagnostiske n dersom klinikken tilsier noe annet. Be eventuelt om at n revurderes, gjentas eller suppleres. Følgende tre spørsmål ønskes besvart ved røntgen: Er det funnet patologi? Har funnet betydning for den kliniske problemstillingen? Er det nødvendig med y erligere utredninger, spesielt bildediagnostisk? Hovedregelen er at rekvirenten har plikt og re til å informere om svaret. Pasienten vil derfor som regel bli sendt hjem med beskjed om å henvende seg til rekvirenten. Det bør derfor avtales med pasienten hvordan resultatet av n skal formidles. Røntgenavdelingen er ansvarlig for å oppbevare bildene i ti år. Bildene er sykehusets eiendom, de tilhører altså ikke pasienten eller rekvirenten. Dersom det er påkrevd, eller dersom pasienten ønsker det, kan bildene lånes ut eller man kan få utlevert kopier. For de private røntgeninstitu ene gjelder ikke denne tiårsgrensen. E er innføring av digitalrøntgen (PACS) må rekvirent/pasient betale for kostnader til kopier av bildene på film. Bildediagnostiske metoder Vanlig røntgen () Kan påvise fraktur, malignitet, infeksjon og inflammasjon, men er mer sensitiv ved disse r. Ved mistenkt spondylolyse, spondylolistese og patologisk bevegelighet. De e kan være nødvendig preoperativt for å unngå kirurgisk intervensjon på feil nivå, f. eks. ved lumbosacral overgangsvirvel som kan være vanskelig å oppdage ved CT og. God metode for å påvise degenerative forandringer med skivereduksjon, beinpåleiringer, beinstruktur/-te het og vurdere akseforhold. Det er imidlertid usikkert samsvar mellom røntgenologiske degenerasjonstegn og kliniske symptomer og funn. Computertomografi (CT) Computertomografi baserer seg på sni fotografering ved hjelp av røntgenstråling. Metoden er relativt billig og tilgjengeligheten er god. Metodens største fortrinn er meget god fremstilling av skjele forandringer. CT vil kunne vise frakturer som ikke synes på konvensjonelle bilder og til nærmere kartlegging av påviste frakturer. I lumbalavsni et gir metoden god fremstilling av bløtdelsforandringer i spinalkanalen, inklusive skiveprolaps. Magnettomografi () Bildedannelsen ved skjer ved hjelp av magnetfelt og radiobølger. har ingen kjente skadelige effekter som ioniserende røntgenstråling kan gi. Magnetfeltet gir imidlertid kontraindikasjoner hos pasienter med pacemaker, vaskulære clips, mistenkt metall-legeme i øyet eller cochlea-implantat. De fleste avdelinger krever at rekvirenten har fylt ut en sjekkliste for de e som legges ved henvisningen til -n. er CT overlegen når det gjelder bløtvevsforandringer. er CT overlegen når det gjelder forandringer i beinmargen, bl.a. i forbindelse med malignitet. er særlig følsom for endret vannin-

7 7 nhold, og viser mørke skiver i nedre lumbalavsni hos flertallet av voksne individer, som tegn på dehydrering ved begynnende degenerasjon. -artrografi, dvs. med kontrast i leddet, brukes stadig mer. Spesielt ved mistanke om o Labrumskader i ho e og skulder. o Meniskskader i knærne. Myelografi Myelografi er i de fleste tilfeller ersta et av CT og, som begge er mer sensitive enn myelografi for å påvise prolaps. Fordelen ved myelografi er at n kan gjøres stående. Spinal stenose er o e mer framtredende i stående enn i liggende stilling og dessuten kan n gjøres i ekstensjon og fleksjon, - såkalt funksjonsmyelografi. Myelografi er kun indisert som en preoperativ ved: Spinal stenose. Prolapspasienter med uklart samsvar mellom klinikk og CT eller. Diskografi Diskografi (punksjon av skiven med innsprøyting av røntgenkontrast) hevdes av enkelte å være nyttig for utvelgelse av riktig nivå forut for spinale fusjoner, men har liten plass i diagnostikken. Ultralyd (UL) Ultrasonografi er en metode der lydbølger blir sendt inn i kroppen og bilder blir dannet av ekko som er omdannet til digitale signaler i en kompleks prosess i datamaskinen. Ultralydmaskinene kan være små eller store/komplekse apparater avhengig av funksjoner og kapasitet i datamaskinen. Bildene som dannes vises som film eller enkeltbilder. Kan vise både morfologi og bevegelse. Kan via dopplerteknikken foreta målinger av flowhastighet i blodkar (spektralanalyse). Kan avbilde blodstrøm i blodkar (fargedoppler) samt blodgjennomstrømning i mindre kar/kapillærer (powerdoppler). Er rimelig, men kvaliteten av n er sterkt avhengig av erfaringen til radiologen som utfører n. Mer komplekse ultralydr med doppler kan bli tidkrevende og kostbare. Er ikke invasiv. Har ingen skadelige effekter, som en ser ved bruk av ioniserende røntgenstråling. Indikasjoner: Vurdering av sykdommer i bløte organer. Ved r av viscera og sirkulasjonssystemet. Godt egnet for av barn og gravide. Undersøkelse av muskler, sener og ledd. UL er lite beny et ved av ryggen. Scintigrafi (SC) Scintigrafi eller nukleærmedisinsk bildediagnostikk blir også kalt isotop. Undersøkelsen foregår ikke alltid på røntgenavdelingen, men på et nukleærmedisinsk laboratorium, og da gjerne på et sentralsykehus. Anvender radioaktive isotoper. Typen isotop velges avhengig av hva som skal undersøkes. Halveringstiden er svært lav, det er lite bivirkninger. Metoden gir lav stråledose. De radioaktive isotopene bindes til farmaka og tilføres kroppen vanligvis intravenøst. Slik oppstår en gammastråling (elektromagnetisk stråling) fra kroppen som blir registrert av et gammafølsomt kamera. Bildet som blir produsert, preges av den varierende opphopingen (strålingen) i de forskjellige vev. Ved et beinsøkende isotop kan opptak være redusert (myelom) eller økt (fraktur, primær eller metastatisk neoplasma) ved sykdom. Det kan forekomme økt opptak også uten patologi (illiosacralledd, pedikler), noe som gjør metoden lite spesifikk, selv om den er svært sensitiv. SC kan gi et bilde av hele skjele et i motsetning til andre bildediagnostiske metoder. Indikasjoner: Fraktur (tre hetsbrudd). Traumatisk skade. Ved utredning av mulige tumorer (primære eller metastaser). Artri. Infeksjon. Metabolsk beinpatologi.

8 8 Generelle anbefalinger Denne veiledningen har til hensikt å gi anbefalinger om bruk av bildediagnostiske hjelpemidler ved tilstander innen muskelskjele systemet. Oversikten er delt opp i fire kolonner. Kolonne en omtaler den kliniske situasjonen som krever n. Kolonne to lister relevante steknikker. Kolonne tre gir anbefalinger om n er nødvendig og hensiktsmessig. Kolonne fire gir utfyllende informasjon eller kommentarer. Til slu i avsni et er det utfyllende kommentarer vedrørende bildediagnostikk ved korsryggsmerter. Som hovedregel bør ingen bilder rekvireres dersom det ikke er et klinisk grunnlag for det og at det vil kunne påvirke den videre behandlingen av pasienten. En grundig klinisk og god journalføring er den beste garanti for å unngå erstatningsansvar. Disse retningslinjene kan y erligere styrke en forsvarlig praksis. Anbefalinger som er gitt i oversikten:. Denne anbefalingen indikerer hvilken smetode som har best mulighet til å gi tilleggsinformasjon til den kliniske n. Ikke anbefalt som rutine. Her må det være ekstraordinære grunner som gjør at bilden skal gjennomføres. De e bør meddeles på rekvisisjonen. Ikke anbefalt. Her er det ikke grunnlag for bilder. e r. De e er r som krever spesiell innsikt i sykdomstilfellet. Indikasjonen kan også være spesiell for valg av tiltak i manuell terapi. Seks ukers anbefaling. Beny es i sykdomstilfeller der erfaringen viser at plagene kommer seg normalt innen kort tid. Dersom plagene fortse er utover seks uker vil bilden være anbefalt som del av en utredning, som for eksempel ved aku e rygg- eller nakkesmerter uten nevrologiske utfall som ikke bedrer seg. Forkortelser benyttet i oversikten: = Vanlig tomrøntgen. CT = Computer Tomografi. = Magnet Resonans Tomografi (-artrografi). SC = Scintigrafi. UL = Ultralyd.

9 2 PDFMAILER.COM Print and send PDF files as s with any application, ad-sponsored and free of charge 9 ANBEFAL- INGER BRYSTRYGGEN Smerte uten trauma: degenerativ sykdom / SC Seks ukers anbefaling Degenerativ endring forventes fra års alderen. Undersøkelsen er ofte ikke nyttig ved fravær av nevrologiske utfall, eller ved fravær av tegn til metastaser og infeksjoner. Tidlig henvisning av eldre ved mistanke om kompresjonsfrakturer. Benytt så scintigrafi ved forsterket mistanke om metastaser. bør benyttes ved vedvarende, behandlingsresistente smertetilstander og ved langbanesymptomer. KORSRYGGEN (Se avsnitt s.14) Kroniske korsryggsmerter uten mistanke til infeksjoner eller neoplasmer (svulster) Ikke anbefalt som rutine Degenerative forandringer er vanlige og ofte asymptomatiske. Anbefales ved yngre pasienter (spondylolistese, Mb. Bechterew), eller hos eldre pasienter ved mistanke om kompresjonsbrudd. Korsryggsmerter med alvorlige tilleggsplager; sphinkter og gangvansker, ridebukseutfall, kraftig eller progredierende redusert muskelkraft, store nevrologiske utfall., Tidligere karsinom (tykktarm-, prostatakreft) og ved alvorlige generelle sykdomstegn (røde flagg) Sammen med akutt henvisning til spesialist/ sykehus er den beste bilden. Henvis straks til spesialist selv uten gjennomført bilde. Akutte korsryggsmerter; skiveskade, isjias uten alvorlige tegn (se over) Ikke anbefalt som rutine Akutte korsryggsmerter har ofte sin årsak i tilstander som ikke kan diagnostiseres med rtg. (unntak; kompresjonsbrudd) Et normalt rtg. kan gi falsk trygghet. Spina bifida occulta (uten kliniske symptomer) Synliggjøring av skiveskade krever eller CT og kan vurderes ved manglende effekt av behandling. er anbefalt fremfor CT på grunn / av strålefare og bedre oversikt. CT Ikke anbefalt Omkring 10% av befolkingen har mindre lumbosacrale anomalier i fravær av symptomer. Coccydyni/skade på coccyx Ikke anbefalt Smerte ved palpasjon er det diagnostiske kravet for diagnosen coccydyni.

10 PDFMAILER.COM Print and send PDF files as s with any application, ad-sponsored and free of charge 10 ANBEFAL- INGER ANDRE LIDELSER I MUSKELSKJELETTSYSTEMET Osteomyelitt + SC Primær beintumor CT u.s. u.s. Scintigrafi er sensitiv, men ikke spesifikk, og bør derfor benyttes sammen med rtg. Dette anbefales i tidlig fase av sykdommen (første 2-3 ukene). Senkning (SR) kan differensiere infeksjon fra andre sykdommer. er gradvis mer benyttet, spesielt ved mulige spinale lesjoner for identifisering av sekvestre og abscesser. CT for å identifisere sekvestre. Vanlig rtg. kan identifisere noen type tumorer. er nyttig ved videre utredning. CT benyttes for å vise detaljer i beinstruktur bedre (osteoid osteom) og dersom ikke er tilgjengelig. Kjent beintumor: skjelettmetastaser Bløtdelstumorer SC CT u.s. Scintigrafi gir oversikt over hele skjelettet og er mye mer sensitiv enn vanlig rtg. Ved økt opptak på scintigrafi, kan lokal rtg. benyttes i tillegg. Ved mistanke om prostatacancer, henvis til diagnostisk blodprøve (PSA). er vanligvis en mer sensitiv enn SC. Ved av ryggraden bør benyttes.. gir den beste oversikten. Ultralyd kan vanligvis differensiere mellom cyste og sollid tumor. I noen tilfeller må CT gjøres. CT er den beste metoden for påvisning av lipom. Traume SC UL Anbefales u.s. u.s. Scintigrafi er nyttig ved vurdering av fissurer, stressfrakturer eller der vanlig rtg. er normalt eller usikkert. benyttes ofte i vanskelige tilfeller (collum femoris, scaphoid og ved stressfrakturer). Ved bløtdelskader benyttes ultralyd (sene- og muskelskader). Myelom/ Myelomatose Tydelige avgrensede ødeleggelsesprosesser vises i skjelettet. Henvis til lege for blodprøve; blodmangel, høy senkning, økt forekomst av umodne plasmaceller i beinmarg, økt nivå av et immunglobulin. Beinsmerter SC Lokalt bilde av aktuelt område. Ved vedvarende symptomer og ved normalt rtg. kan scintigrafi være mer sensitiv og screene et større område. kan benyttes. Osteomalacia (beinoppmykning) SC Generaliserte abnormaliteter så vel som lokale lesjoner kan vises (pseudofrakturer). Osteoporose front og side. TH/LS Lateralt bilde vil vise kompresjonsfrakturer. e målinger for beintetthet kan benyttes: Dual Energy X-ray Absorbtiometri (DEXA). 3

11 PDFMAILER.COM Print and send PDF files as s with any application, ad-sponsored and free of charge 11 KLINISK PROBLEM U.S. ANBEFAL- INGER KOMMENTARER Inflammatorisk leddsykdom Multiple rtg. Ikke anbefalt som rutine Begrens bildetaking til affiserte ledd. Scintigrafi vil vise aktive ledd. Revmatoid artritt Smertefulle proteser av hender og føtter For hjelp til diagnose. av føtter kan vise erusjoner, selv om rtg. av hender er normale. Henvis til spesialist. Vær oppmerksom på nakkeproblemer (instabilitet), spesielt preopr. eller ved manuell behandling av nakken (se nakken).. førstevalg. SC Ved normal scintigrafi er komplikasjoner fra protesen lite sannsynlig. Senkning (SR) kan differensiere mellom løsning og infeksjon. Smertefull skulder Seks uker anbefaling Degenerative endringer i og rundt rotator cuffen er ikke uvanlig. De fleste av disse endringene er ikke synlig på vanlig rtg. Skulder impingement UL Ved manglende effekt av behandling og vedvarende plager. Skulder instabilitet CT-artrografi -artrografi Glenoid labrum skade og skade i leddhulen vises godt. -artrografi er ofte den beste metoden. Rotator cuff skade UL Rotator cuff skader sees på UL, artrografi og. benyttes stadig mer. Husk at rupturer er vanlig og ofte asymptomatisk hos personer over 60. SI ledd lesjon For å få oversikt over evt. inflammatoriske tilstander i/nær leddet (Mb. Bechterew). Unngå rekvisisjon på lumbal-illiosacral og hofte. Vanlig AP bilde av lumbal fremstiller IS ledd adekvat. Ved usikkert rtg. kan SC, CT eller benyttes. Hoftesmerter: normale bevegelsesutslag Ikke anbefalt som rutine Ved vedvarende plager og lite effekt av behandling. Hoftekirurgi vurderes kun ved langtkommet artrose og vedvarende smerter. Hoftesmerter: nedsatt bevegelse -artrografi Seks ukers anbefaling Denne anbefalingen gjelder ikke hos barn (se vedr. barnerøntgen). Ved mistanke om labrumskade, er -artrografi den rette metoden. Hoftesmerter fra avaskulær nekrose kan være nyttig ved normalt rtg. spesielt ved høyrisiko pasienter (alkoholikere og dykkere). kan i tillegg vise evt. andre årsaker til smerte. 4

12 12 PDFMAILER.COM Print and send PDF files as s with any application, ad-sponsored and free of charge KLINISK PROBLEM U.S. ANBEFALIN- GER KOMMENTARER Knesmerter: uten låsninger eller restriksjoner av bevegelse Ikke anbefalt som rutine De fleste årsakene stammer fra bløtvevet. Artroseendringer er et vanlig funn og er ofte asymptomatisk. Knesmerter: med låsningstendenser eller nedsatt bevegelse / Kliniske funn og pasientens alder vil være momenter som avgjør type u.s. Ved noen tilfeller vil videre r med artroskopi være indisert (se under). Knesmerter: når artroskopi er indisert -artrografi er mindre invasivt. Kan benyttes preopr. -artrografi viser sprekker i menisk best. Benyttes også postopr. ved kontroll. Osgood-Schlatters sykdom Ikke anbefalt Diagnosen dannes fra klinisk. Hallus-valgus Plantar fasciit, helsporer calcaneum Ikke anbefalt rutine Ved vurdering av operativt inngrep. Helspore er ofte tilfeldig funn. Årsaken til smerter her er sjelden lokalisert ved hjelp av rtg. UL, SC eller kan vurderes for å vise inflammasjon. Kjeveledd BARNERØNTGEN Kjeveleddsdysfunksjoner er ikke uvanlige; rtg er ofte normale. og evt. er hovedsakelig benyttet av kjevekirurger. Symptomer og røntgenfunn korrelerer ofte dårlig. Rygg- eller nakkesmerter SC Spesial u.s. Spesial u.s. Ryggsmerter gir oftere relevante funn på rtg. hos barn enn hos voksne. Scintigrafi benyttes ved mistanke om infeksjon eller der smerten er vedvarende. gir god oversikt og minimerer stråleeksponering. Muskelskjelettskade uten traume, barnemishandling av skadet sted SC Lokale rutiner gjelder. Tett kontakt mellom kliniker og radiolog er vesentlig. av hele skjelettet for pasienter under 2 år. Scintigrafi er sensitiv for skjulte skader/ ribbefrakturer. Vekstforstyrrelser for knokkelmodning ved visse intervaller 2-18-års alderen: venstre (eller ikke-dominante) hånd/håndledd. Hos spebarn taes bilde av knær. Irritabel hofte UL Ultralyd vil vise væske i og rundt leddet som ikke fremstilles ved rtg. Ved økt væske i leddet må leddvæsken undersøkes ( NB: serøs/bakteriell coxitt). Vurder ØH henvisning. Halting av bekken Inkluder lateralt bilde av begge hofter (froskestilling), da diagnose kan være vanskelig på vanlig AP bilde. Husk å vurdere Ul av hoftene 5

13 13 Anbefalinger ved uspesifikke korsryggsmerter Generelt bør bildediagnostisk utredning av pasienter med uspesifikke plager i aldersgruppen år skje på grunnlag av spesifikk indikasjon. Det er vanligvis ikke nødvendig å henvise til radiologisk som ledd i en generell utredning. Indikasjon for radiologisk er relativ og vil avhenge av smertens intensitet og varighet. I de fleste tilfeller går smerter over av seg selv e er 4-6 uker. Ved vedvarende og sterke smerter utover 4-6 uker, bør det gjøres radiologisk utredning i form av eller CT, evt. CT kombinert med vanlig røntgen. CT gjøres rutinemessig på de nederste tre skivenivå i korsryggen. Dersom det er mistanke om patologi fra de øvre lumbale segmenter, anbefales bildediagnostikk også av disse. Vanlig røntgen dekker områder som CT ikke omfa er, mens viser hele området fra conus medullaris til sacrums nedre del. Vanlig røntgen i tillegg til er vanligvis ikke nødvendig. Anbefalinger ved nerverotaffeksjon i korsryggen Ved symptomer uten bedring ut over 4-6 uker, bør det utføres CT eller, særlig dersom kirurgi overveies. CT og er velegnet til å påvise prolaps med sensitivitet og spesifisitet på over 90%. Hos tidligere prolapsopererte er primærn, og den må utføres med intravenøs kontrast. Arrvev lader opp kontrast i motsetning til et prolaps. Myelografi bør forbeholdes pasienter med uklart samsvar mellom klinikken og CT/ og ved spinal stenose. Kontroll med CT eller ved påvist prolaps er sjeldent indisert. En endring av kliniske symptomer samsvarer godt med forandringer i prolapsets størrelse. Vertebrogen claudicatio bør starte med, særlig dersom kirurgi overveies. Anbefalinger ved mulig underliggende alvorlig patologi: Det er alltid indikasjon for radiologisk utredning. bør være primærn. har høyeste sensitivitet overfor de fleste potensielle bakenforliggende tilstander, blant annet tumorer og infeksjon. Dersom ikke er tilgjengelig, anbefales en kombinasjon av CT og vanlig røntgen. Skjele scintigrafi kan også være ny ig.

14 14 Høringsinstanser Røntgenlege Eivind Strøm, røntgenavdelingen, Haukeland Sykehus. Seksjonsoverlege Jostein Kråkenes, nevroradiologi, Haukeland Sykehus. Seksjonsoverlege Markhus Hordvik, muskel- og skjele radiologi, Haukeland Sykehus. Førsteamanuensis Dr.med. Jarle Rørvik, leder Fagenheten Radiologi, Institu for kirurgiske fag, UiB. Referanser Anbefalinger fra Norsk Ryggne verk. Konsensusrapporten, Billeddiagnostikk ved lumbago og isjias. Dullerud R. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119(12): Diagnostic imaging Armstrong P, Wastie ML. Blackwell Science, Imaging of the spine in clinical practice Greenspan A, Montesano P. Wolfe, Modern imaging of the spine: the use of computed tomography and magnetic resonance. Warren MJ. In: Boyling JD & Palastanga N. Grieve s modern manual therapy. Churchill Livingstone, 1994; Kap.45: Making the best use of a Department og Clinical Radiology. Guidelines for Doctors. Tredje utgaven, 1995, London. ISBN Røntgenboka. Bildediagnostisk utredning i praksis. Inger Marie Stenholt, Ellen Rygh. Tano, ISBN Røntgen lumbosakralcolumna - er henvisningene i samsvar med kliniske anbefalinger?espeland A, Albregtsen G, Larsen JL. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: Squire s Fundamentals of Radiology. Novelline RA. Harvard University Press, Vondt i ryggen. Hva er det? Hva gjør vi? Et konsensusarbeid om rygglidelser utarbeidet av Den norske lægeforening, NorskFysioterapeutforbund, Norsk Kiropraktorforening. Statens Helsetilsyn, Veiledningsserie nr

15 15

16 16