Hukommelsesklinikken. Ullevål 25 år

Transkript

1 Hukommelsesklinikken Ullevål 25 år Foto: Martin Lundsvoll Redaktører: Ingun Dina Ulstein Knut Engedal Anne Brækhus Tor Erling Dahl Anne Brita Knapskog

2

3 Hukommelsesklinikken - en del av Geriatrisk avdeling Nina Bjørgill Tallaksen, avdelingsleder og Torgeir Bruun Wyller, professor og forskningsleder Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus Kjære Hukli! Allerede mens Hukommelsesklinikken på Ullevål ble planlagt, ble kjælenavnet Hukli tatt i bruk. Rett nok er hukommelsesklinikk en direkte oversettelse av britenes memory clinic og svenskenes minnesmottagning. Men på norsk ble det mange stavelser, og det gikk som det ofte går med språket: Det som egentlig var en forkortelse, ble et ord som fikk fotfeste. Vi er stolte av å ha Hukli som en del av vår avdeling! Her vil vi fremme noen perspektiver på Hukommelsesklinikkens plass i en stor geriatrisk avdeling. Klinisk grundighet Moderne medisin trues av en overtro på diagnostisk teknologi. Ikke slik å forstå at slik teknologi er unyttig; for de gamle med komplekse helseproblemer kan den være ekstremt nyttig fordi deres symptomer ofte er vage og ukarakteristiske. Men den diagnostiske teknologien må supplere en grundig klinisk undersøkelse, ikke erstatte den. Hukommelsesklinikken er selvsagt storforbruker av diagnostiske tester som MR, PET, spinalvæskeanalyser osv. Slik skal det være. Men noe av det vi virkelig er stolte av med Hukommelsesklinikken, er at den kliniske undersøkelsen, inkludert anamneseopptak, innhenting av komparentopplysninger og kognitiv testing, er så ordentlig. En demensdiagnose skal ikke være basert på en nål i ryggen og hodet i en PET-skanner! Kartlegging av sykehistorien og fortolkning av den kognitive testprofilen er kjernen i demensdiagnostikken takk for at dere til stadighet fremholder det så tydelig! Det er en viktig påminnelse til hele avdelingen. Tverrfaglighet De medisinske spesialitetene alderspsykiatri, nevrologi og geriatri har alle sine "aksjer" i demensfeltet. Alle tre kan forestå demensutredning på spesialistnivå. Men når man skal gi et tilbud til de mest komplekse pasientene, er det nyttig å benytte seg av at disse spesialitetene har kompetanse som utfyller hverandre. Et felles blikk på pasienten gir et bedre diagnostisk utbytte enn hver av spesialitetene alene. Da er det mye mer effektivt at spesialistene arbeider sammen i samme enhet enn at pasientene skal sendes som en pakke fra poliklinikk til poliklinikk. Hukommelsesklinikken har alle disse tre spesialitetene representert i sin legestab, og dessuten spesialsykepleiere tett integrert i det kliniske arbeidet. Vi synes det er en fremtidsrettet organisering. I fremtiden kan vi håpe at tverrfagligheten blir enda bredere; nevropsykologer, fysioterapeuter, ergoterapeuter og logopeder er yrkesgrupper som ganske sikkert ville ha sin berettigelse. 3

4 Forskning Hukommelsesklinikken er et ektefødt barn av forskningsenheten i Geriatrisk avdeling. Initiativet kom i sin tid derfra, og hele tiden har det foregått forskning på poliklinikkens pasienter. For tiden arbeider flere av legene i delte stillinger der de kombinerer klinisk arbeid og forskning. Det vil vi gjerne tilrettelegge for mer av. Initiativet til Norsk register for personer som utredes for kognitive symptomer i spesialisthelsetjenesten (NorKog) med tilhørende biobank sprang også ut av fagmiljøet rundt Hukommelsesklinikken, som også er en av de største leverandørene av data til dette registeret. Og ikke minst har det vært en svært nær relasjon mellom Hukommelsesklinikken og Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse helt siden denne tjenesten ble etablert. I årene som kommer forventer vi å se enda flere spennende forskningsresultater, både gjennom prosjekter direkte knyttet til arbeidet i poliklinikken, gjennom NorKog-registeret, og gjennom samarbeid med legemiddelindustri og andre eksterne aktører. Spissfunksjon i lokalsykehusavdeling Kjernevirksomheten til de fleste geriatriske avdelinger er drift av akuttgeriatrisk sengepost og generell geriatrisk poliklinikk. Dette er typiske lokalsykehusfunksjoner. Pasientene er komplekse, ikke i kraft av at de feiler sjeldne sykdommer, men i kraft av at de feiler så veldig mange helt alminnelige sykdommer på en gang. Demensdiagnostikk er en viktig del av en slik virksomhet, og har det samme preget: Mange av pasientene har moderat eller alvorlig demens, diagnosen kan være enkel i en stabil fase, men på sengeposten vanskeliggjøres den av akutt sykdom som gir delirium. God demensomsorg omfatter bl.a. optimalisering av samlet legemiddelbruk, generelt funksjonsnivå og samtidige sykdommer. Kognisjonen er ikke et frittsvevende element i organismen, løsrevet fra sykdom og helse for øvrig! Nettopp dette er geriatriens kjerne. Ikke minst derfor mener vi et spisskompetansemiljø i demensutredning og - behandling er så vel plassert innenfor rammene av en geriatrisk avdeling. Mange av Hukommelsesklinikkens pasienter er komplekse på en litt annen måte. De er yngre, og har derfor ikke nødvendigvis så mange samtidige sykdommer. Deres eventuelle demens er mild på grensen til ikke påvisbar. Symptomene er vage og tross klinikkens navn i mange tilfeller mer preget av subtile endringer i atferd og personlighet enn av påvisbar hukommelsessvikt. Og forekomsten av de sjeldne demenssykdommene er mye høyere enn i en generell demenspopulasjon. Derfor er diagnostikken en stor utfordring som krever spisskompetanse på regionalt og av og til nasjonalt nivå. Denne spissfunksjonen må Hukommelsesklinikken klare å foredle midt i en travel avdeling preget av hverdagsgeriatri. Og ikke bare det: Vi ønsker at Hukommelsesklinikken skal overrisle resten av avdelingen med sin kompetanse i kognitiv testing, fortolkning av kognitive testprofiler og vanskelige diagnostiske og terapeutiske utfordringer innen demensfeltet. Dette skjer bl.a. ved at poliklinikkens ansatte er i daglig og tett dialog med resten av avdelingen og bidrar med faglige innspill til de andre seksjonene, og ved at enkelte av avdelingens øvrige ansatte, og da i særdeleshet leger i spesialisering i geriatri, til enhver tid arbeider ved Hukommelsesklinikken. Dermed blir denne virksomheten svært viktig for å løfte avdelingen til det faglige nivået en geriatrisk avdeling i et universitetssykehus bør ha. Vi vil takke Hukommelsesklinikkens ansatte for deres entusiastiske og dyktige innsats, og gleder oss til det videre samarbeidet! 4

5 Innhold Kapittel 1. Hukommelsesklinikken Et tilbakeblikk på 25 års drift Tor Erling Dahl Den typiske pasient før og nå Ingun Ulstein Kapittel 2. Aktuelle diagnostiske tilstander Mild kognitiv svikt (MCI) Anne Brita Knapskog Alzheimers sykdom Ingun Ulstein Nevrologiske sykdommer som kan gi kognitiv svikt Anne Brækhus Depresjon og demens Anne Brita Knapskog og Maria Barca Kapittel 3. Organisering av utredningen Gangen i en vanlig førstegangsutredning Anne Brækhus og Ingun Ulstein Betydningen av å møte både pasient og pårørende Birgit Riise og Ingun Ulstein Er utredningsmodellen på hukommelsesklinikken nødvendig, nyttig eller for komplisert Knut Engedal Kapittel 4. Spesielle metoder i utredningen Bildediagnostikk ved demens Nenad Bogdanovic Demensmarkører i spinalvæsken Anne Brita Knapskog Genetiske undersøkelsers plass i utredningen av demens Knut Engedal Utredning og bruk av kognitive tester tilpasset fremmedspråklige og analfabeter Peter Wetterberg Demens og fysisk funksjon Gro Tangen Kapittel 5. Behandling Medikamentell behandling med antidemenslegemidler i hukommelsesklinikken Ingun Ulstein Behandling av Alzheimers sykdom i framtiden Nenad Bogdanovic Kapittel 6. Ikke-medikamentelle tiltak Erfaringer fra samtalegruppe for yngre personer med Alzheimers sykdom Tor Erling Dahl Samtalegruppe for pårørende Tor Erling Dahl og Ingun Ulstein Hukommelsestrening for personer med subjektive hukommelsesproblemer Andreas Engvig Psykoterapi for personer med mild demens Johanne Bjørnstad Tonga og Ingun Ulstein Kapittel 7. Oppfølging i tiden etter diagnosen/nyttige tiltak Pårørendeskole kommet for å bli? Kirsti Hotvedt Demensteam Mona Michelet Kapittel 8. Andre temaer Juridiske aspekter ved demens Anne Brækhus Betydning av klinikk, kvalitetssikring og forskning «hånd i hånd» - Knut Engedal og Nina Voss Skaane Kapittel 9. Demensutredning i andre land Dansk modell Gunhild Waldemar og Birgitte Bo Andersen Islandsk modell - Minnesmottagningen i Reykjavik Jon Snaedal Svensk model - Anne Rita Øksengård, Nenad Bogdanovic, Lars-Olof Wahlund og Vesne Jelic Etterord veien videre Appendix Aktiviteter ved hukommelsesklinikken fra 1994 til

6 Forfatteroversikt i alfabetisk rekkefølge Andreas Engvig, f For tiden ansatt som lege i spesialisering i geriatri ved Diakonhjemmet sykehus, og postdoktor ved Medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo. PhD i 2012 med fokus på kognitiv trening og pasienter med subjektiv kognitiv svikt. Anne Brækhus, f Spesialist i nevrologi. Dr. med (1999) med fokus på tidlig diagnostikk av demens. Seksjonsoverlege Hukommelsesklinikken, OUS, Ullevål sykehus. Bistilling på nevrologisk avdeling, OUS, Ullevål, og i Aldring og Helse. Spesielt interessert i demens og juridiske problemstillinger, herunder førerkort. Anne-Brita Knapskog, f Lege og spesialist i indremedisin og geriatri. PhD i 2014 med fokus på forekomsten av depressive symptomer i relasjon til kognitiv svikt. Ansatt som overlege ved Hukommelsesklinikken, geriatrisk avdeling, OUS og har i tillegg et post dokstipend fra Nasjonalforeningen for folkehelsen. Anne Rita Øksengård, f Tilknyttet Hukommelsesklinikken, Ullevål, OUS i en årrekke. PhD ved UiO i 2004 med fokus på diagnostikk av demenssykdommer. Klinisk spesialist i indremedisin og geriatri og post doktor ved Karolinska Universitetssjukhuset og Karolinska Institutet. Nå ansatt ved Hukommelsesklinikken, Bærum sykehus og som forskningsleder ved Nasjonalforeningen for folkehelse. Birgit Gjerstad Riise, f Geriater og overlege ved Hukommelsesklinikken, Ullevål, OUS Birgitte Bo Andersen. Spesialist i nevrolog. Dr. med. Overlege og daglig leder av Hukommelsesklinikken og medarbeider ved Nationalt Videnscenter for Demens, Rigshospitalet, København, Danmark. Gro Gujord Tangen, f Fysioterapeut. PhD i 2015 med fokus på mobilitet hos personer med kognitiv svikt. Jobbet klinisk ved geriatriske avdelinger på Bærum Sykehus og på OUS, Ullevål. Nå ansatt som forsker og som post doktor ved Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse. Gunhild Waldemar. Professor i neurologi, koordinerende professor for Neurocentret, leder av Nationalt Videnscenter for Demens, Rikshospitalet, København, Danmark. Ingun Dina Ulstein, f Psykiater med alderspsykiatrisk fordypning. PhD i 2007 med fokus på pårørendes situasjon. Tilknyttet Aldring og helse i flere år. Nå ansatt på Alderspsykiatrisk seksjon, Vardåsen, OUS og som post doktor ved Medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo. Johanne Bjørnstad Tonga, f Ansatt som psykolog ved Alderspsykiatrisk poliklinikk, Grønland, Oslo Universitetssykehus. I tillegg er hun i avslutningsfasen av sitt PhD-prosjekt ved psykologisk institutt, Universitetet i Oslo om kognitiv terapi for personer med demens med midler fra Nasjonalforeningen for folkehelsen. Jon Snædal, f Spesialist i indremedisin og geriatri. Professor. Leder av psykogeriatrisk klinikk og hukommelsesklinikken ved Landspitali Universitetssjukehus, Reykjavik, Island. President i World Medical Association

7 Kirsti Hotvedt, f Utdannet sykepleier 1987 med videreutdanning i administrasjon og ledelse. Master i folkehelsevitenskap ved Nordic School of Public Health (NHV) Har erfaring fra en rekke prosjekter i demensomsorgen og fra organisering av frivillig arbeid ved virksomheter i regi av Stiftelsen Kirkens Bymisjon. Fra 2007 ansatt ved Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse, som prosjektleder i pårørendesatsingen i Demensplan Fra 2016 som prosjektkoordinator i Tilbud for pårørende til personer med demens Demensplan Knut Engedal, f Psykiater med fordypning i alderspsykiatri, professor emeritus (psykogeriatri) ved universitetet i Oslo. Lars-Olof Wahlund f Geriatriker och psykiatriker. Disputerade 1983 i psykiatri. Professor och överläkare i geriatrik vid Karolinska Institutet och geriatriska kliniken på Karolinska, Huddinge. Maria Lage Barca, f Utdannet psykiater med alderspsykiatrisk fordypning i Rio de Janeiro, Brasil. Disputerte for PhD graden i 2010 ved UiO med temaet «Depresjon hos pasienter med demens i norske sykehjem». Har jobbet ved Hukommelsesklinikken, geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål, og har en postdoktor stilling ved Aldring og Helse med temaet «Prognose av Alzheimers sykdom med samtidig depresjon». Mona Michelet, f Ergoterapeut, master i helsefagvitenskap, PhD-stipendiat, ansatt på Aldring og helse siden 2011 og har der jobbet mest med demensteamsatsningen som prosjektleder og forsker. Nenad Bogdanovic. Professor i geriatri og spesialist i neurogeriatri, kliniker, forsker og tidligere seniormedisinsk direktør innen nevrovitenskap og i terapeutisk retning mot Alzheimers sykdom med en bakgrunn med høy grad av måloppnåelse både i akademi og farmasøytisk. Har suksessfullt benyttet analytisk/vitenskapelig tenking til å bygge effektive nettverk både innad i organisasjonene og med eksterne. Kombinerer medisinsk og vitenskapelig ekspertise med utmerket samarbeids-, kommunikasjons- og presentasjonsevner og har en historie med utvikling av Fase IIb-IV program for å demonstrere verdien av nye medikament. Har demonstrert en grundig ekspertise innen neuroanatomi, neuropatologi og nevrologi av nevrodegenerasjon i et internasjonalt, kompetitivt miljø. Innehaver av flere patenter. Nina Voss Skaane, født Medisinstudium ved universitetet i Tübingen Tyskland. Spesialist i indremedisin og geriatri. Har siden 1992 vært ansatt ved Oslo universitetssykehus Ullevål, geriatrisk avdeling. Arbeidet ved Hukommelsesklinikken som seksjonsoverlege fra 1997 til jeg ble pensjonert Arbeidet har i hovedsak vært demensproblematikk der hovedvekten har vært klinisk Alzheimerdiagnistikk. Er fortsatt i arbeid på timebasis som overlege ved Hukommelsesklinikken. Peter Bekkhus-Wetterberg, f Geriater. Siden begynnelsen på 1990-tallet arbeidet med utredning, diagnostikk og behandling av degenerative hjernesykdommer i spesialist- og primærhelsetjenesten. Siden 2005 overlege ved Hukommelsesklinikken, OUS Ullevål. Spesielt interessert i kognitive tester og normering. Tor Erling Dahl, f Klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie. Daglig leder for Hukommelsesklinikken fra 1990 til 1997 og fra 2000 til Har ledet en åpen langtids 7

8 samtalegruppe for pårørende til personer med demens og en samtalegruppe for yngre personer med demens. Har laget seminarer og kurs for primærhelsetjenesten, undervist ved høgskoler, i pårørendeskoler og demensforeninger landet rundt. Har skrevet lærebokskapitler og utviklet brosjyremateriale for pasienter og pårørende. Vesna Jelic. Geriater och neurolog. Med.dr., överläkaere, Karolinska Universitetssjukehuset Geriatriska Kliniken, Huddinge och Karolinska Institutet. 8

9 Kapittel 1. Hukommelsesklinikken Et tilbakeblikk på 25 års drift Tor Erling Dahl Hukommelsesklinikken på Ullevål ble åpnet i september Hovedformålet med poliklinikken var å etablere et enkelt, standardisert, lite tidkrevende tilbud for utredning ved mistanke om demensutvikling eller kognitiv svikt av annen årsak hos en eldre person. Bakgrunnen for etablering av tilbudet var at pasienter med demens ofte ikke ble fanget opp og utredet i allmennpraksis eller i spesialisthelsetjenesten. Organisering Hukommelsesklinikken på Ullevål var i årene 1990 til 1992 ett av 25 prosjekter i Sosial- og helsedepartementets utviklingsprogram om aldersdemens fra [1]. Planleggerne av prosjektet var professorene Knut Laake og Knut Engedal sammen med lege Anne Brækhus. Prosjektet het «Hukommelsesklinikk som diagnosestasjon for gamle med kognitiv svikt». Navnet memory clinic hentet man fra engelsk psykogeriatrisk praksis, der Maudsley Memory Clinic i London ble etablert på begynnelsen av 1980-tallet. Nå finnes det hundrevis av hukommelsesklinikker rundt om i verden. Selve begrepet hukommelsesklinikk betegner prosedyren for undersøkelsen mer enn stedet man holder til. I forkant av vårt prosjekt hadde vi satt inn en annonse i Aftenposten om tilbudet og at man kunne henvende seg uten legehenvisning. Vi fikk en storm av henvendelser per telefon og brev, noe som førte til en ventetid på ett år. I februar 1991 bestemte Helsedirektoratet at man måtte ha legehenvisning for å få en undersøkelse i spesialisthelsetjenesten. Det første halve året holdt poliklinikken åpen bare to dager i uken, siden tre dager ukentlig inntil full uke fra mars Da den formelle prosjekttiden var over høsten 1992 inngikk man et samarbeid med legemiddelfirmaet Sandoz-Pharma om utprøving av legemiddelet som senere skulle bli produktet Exelon. Sandoz-Pharma finansierte sykepleierstillingen. Legene, det vil si de tre initiativtakerne jobbet i denne perioden mest «gratis», og man hadde i lange perioder enkelte ukedager med kveldspoliklinikk fordi det ikke passet inn i legenes formiddagsprogram, eller fordi de ikke arbeidet på Ullevål lenger. Fra 1990 til 1993 hadde man undersøkt 346 nye pasienter. Først i mars 1994, etter mye tautrekking og argumentering ble Hukommelsesklinikken etablert som en fast del av undersøkelsestilbudet ved geriatrisk avdeling. På dette tidspunktet ble flere leger involvert i undersøkelser av nye pasienter, ikke bare de tre om stod bak initiativet. I 1998 ble poliklinikken utvidet med flere ansatte, to sykepleierstillinger og flere leger i deltidsstillinger. I tillegg fikk man bedre og flere kontorer. Virksomheten knyttet også til seg hjemmebesøksordningen og dagutredningen fra psykogeriatrisk døgnavdelingen, det vil si at noen undersøkelser ble gjort i daghospitalet eller i pasientenes eget hjem. Denne ordningen varte i noen år før den ble nedlagt grunnet manglende ressurser. I 1999 fikk poliklinikken tildelt sin egen helsesekretær i samme etasje som den øvrige virksomheten, noe som gjorde koordineringen av arbeidet enklere. I 2001 ble psykogeriatrisk sengepost lagt ned. Hukommelsesklinikken sto da igjen som det eneste rene demensutredningstilbudet ved 9

10 sykehuset ved siden av det alderspsykiatriske tilbudet ved alderspsykiatrisk avdeling, Vardåsen på Dikemark. I 2008 flyttet Hukommelsesklinikken til bedre egnede lokaler. Per 24. september 2015 har Hukommelsesklinikken 14 fast ansatte. Det høres mye ut, men det dreier seg om kun 5 heltidsstillinger, hvorav om lag 3.5 legeårsverk, 3.5 sykepleierårsverk og 1.5 stillinger for helsesekretærer. Faggruppene er leger og sykepleiere, alle med spesialutdannelser innen geriatri, psykiatri eller nevrologi, 4 med doktorgrad. I tillegg deltar leger i spesialisering (LIS) i utredningsarbeidet. Klinikk I prosjekttiden ( ) tok man imot og undersøkte hovedsakelig eldre personer over 70 år. Fra midten av 1990-tallet økte antallet henviste og undersøkte pasienter med alder under 65 år slik at nesten halvparten av alle nye henviste pasienter var under 65 år, se figur I og med at man undersøkte et stadig økende antall yngre personer ble det gjort avtale med nevropsykologisk avdeling på sykehuset om å henvise disse pasientene til utvidet nevropsykologiske undersøkelser der. Det skjer fortsatt, men legene ved hukommelsesklinikken har også tilegnet seg kunnskap om bruk av utvidede nevropsykologiske undersøkelser. Figur Andel pasienter under 65 år fordelt på utredningsår Per 30. september 2015 har man tatt imot og undersøkt vel pasienter siden 1990, altså gjennomsnittlig 250 nye pasienter per år. I 2014 var gjennomsnittsalder på henviste og undersøkte pasienter 64.9 år. Samme år varierte ventetiden mellom 14 og 24 uker. Til sammenligning var den oppe i 28 uker i år Hukommelsesklinikken hadde i mange år samtalegrupper for pårørende til personer med demens. Gruppen startet i sengeposten i 1987 og ble avsluttet i 2012 fordi det da var tilstrekkelig med andre tilbud for pårørende, blant annet pårørendeskoler (Kirkens Bymisjon) og ulike arrangementer i regi av Nasjonalforeningen for folkehelsen i form av kurs og pårørendeforeninger. Fra hadde man en samtalegruppe for yngre personer med demens for å få erfaring med pasientgruppen og fordi primærhelsetjenesten ennå ikke hadde noe å tilby denne gruppen. 10

11 Hukommelsesklinikken benytter seg av en standard undersøkelsesmanual. Dette gjelder både for lege og sykepleietjenesten. Manualen legene bruker har endret seg ni ganger i løpet av 25 år. Sykepleietjenesten har endret sin manual i noe mindre grad. Undersøkelsestiden på nye pasienter har økt fra ca.1.5 time i 1990 til ca. 3 timer i I løpet av de siste femten årene har vi fått flere henvisninger der man ønsker førerkortvurderinger uten at det foreligger en beskrivelse av at pasienten har kognitiv svikt. Antallet henviste for en slik second opinion var i 2009 (første registreringsår) på ni personer og i 2014 på 13 personer. De siste åtte årene har antallet pasienter med innvandrerbakgrunn økt. I de fleste tilfeller må vi bruke tolk der norskkunnskapene hos pasientene ikke er tilstrekkelig gode nok for å delta i undersøkelsen. I det lengste vil man unngå å bruke pårørende som tolk for å få en uhildet tolking og fordi pårørende samtidig som pasientundersøkelsen pågår, vil bli intervjuet av sykepleier. Antall konsultasjoner med bruk av tolk var 13 i 2009 og 48 i Siden mange fremmedspråklige ofte uteblir fra timene uten å gi beskjed, er det spesielt viktig at en nær pårørende informeres om timeavtalene og blir bedt om å følge pasienten. Nye undersøkelsesmetoder som EEG og spinalpunksjoner ble innført i Hukommelsesklinikken har egne undersøkelsesrom for denne typen undersøkelser og sitt eget EEG apparat. I løpet av syv år ( ) har man utført 343 spinalpunksjoner, mens EEG-undersøkelsene har vært knyttet til tre ulike forskningsprosjekter. Fra februar 2015 fikk man anledning til å rekvirere PET-amyloid ved Rikshospitalet i den hensikt å kunne komme nærmere en sikrere Alzheimerdiagnose. Dette har ført til færre spinalpunksjoner i 2015 (58 stk. inntil oktober 2015). Vi har også fått tilgang til en ny metode til å få MR bilder beskrevet. Et dataprogram kalt neuroquant, er tatt i bruk på radiologisk avdeling og denne metoden anvendes for å beskrive volum av ulike strukturer i hjernen. Samhandling I 1991 gav Nasjonalforeningen for folkehelsen ut boken «Å leve med demens. En håndbok for pårørende». Den bygget på originalversjonen utgitt av The Scottish Health Education Group i 1988: «Caring for Dementia A Handbook for Carers». Boken ble oversatt og bearbeidet for norske forhold ved Universitetsseksjonen og Hukommelsesklinikken i geriatrisk avdeling. Den har siden blitt revidert flere ganger med personalet i Hukommelsesklinikken som forfattere og konsulenter, og har i alle år væt anbefalt til pårørende sammen med annet relevant informasjonsmateriale. Fra åpningen av poliklinikken i 1990 har det alltid blitt sendt legeepikriser til henvisende leger. Fra 1994 ble også sykepleierapporter sendt til primærhelsetjenesten der man ønsket introduksjon av nye tjenester eller der pasienten var mottager av hjemmebaserte tjenester fra før av. I alle år har ansatte ved Hukommelsesklinikken undervist ved universitetet, høgskoler, og videregående skoler, i primærhelsetjenesten og i pårørendeforeninger og pårørendeskoler. Mange av oppdragene har skjedd utenom ordinær arbeidstid. Flere av oppdragene har vært i nært samarbeid med Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse som for eksempel seminar for ansatte ved hukommelsesklinikker fra hele landet, i alt fire seminarer fram til

12 Hukommelsesklinikken har også holdt egne kurs for primærhelsetjenesten om demensutredning og dyktiggjøring i pårørendearbeid. Fra 1994 har man tatt i mot ca. 300 hospitanter som har fulgt pasientundersøkelsene i èn eller flere dager. Det har også vært samarbeid om prosjekter med sykehusets lokale bydeler. Personalet har alltid stilt opp for primærhelsetjenesten med veiledning enten lokalt i bydelene eller på telefon. Særlig hjemmebesøkene i tidligere år avdekket et stort behov for veiledning i primærhelsetjenesten. Fagutvikling / formidling Det har ikke vært noen årlig skriftlig registrering av prosjekter i Hukommelsesklinikken før år Ved en omtrentlig oppsummering ser det ut for at Hukommelsesklinikken har bidratt med rekruttering og bistand til gjennomføring av om lag 40 forskningsrelaterte prosjekter pluss 4 legemiddelstudier i løpet av de tjuefem årene som har gått. Ved en grovtelling ser det ut for at 14 personer har skrevet artikler om sine prosjekter i Hukommelsesklinikken som har ledet frem til doktorgrad. I alle år har mange av de ansatte i Hukommelsesklinikken gitt sine bidrag til faglitteratur, utvikling av brosjyrer, håndbøker og til produksjon av informasjonsvideoer. Flere av de ansatte har opp gjennom årene sittet i forskjellige styrer og råd relatert til utfordringer omkring elders situasjon generelt eller vedrørende demensproblematikk spesielt. Mye av dette engasjementet har skjedd utenom fast arbeidstid. Media har ved flere anledninger fått intervjuer med de ansatte om vår virksomhet, både til bruk i radio, fjernsyn, til aviser og fagtidsskrift. Referanse 1. Dahl T. «Jeg har det på tunga» En hukommelsesklinikk som diagnosestasjon for gamle med mistanke om mental svikt. Sem: INFO-banken;

13 1.2 Den typiske pasient før og nå Ingun Ulstein Pasientene som henvises til og utredes ved hukommelsesklinikken har endret seg i løpet av de årene klinikken har vært i drift. Fra eldre pasienter med en relativt klar demenstilstand, har vi de senere årene sett en klar tendens til at pasientene som henvises blir yngre og, og at de dersom de i det hele tatt lider av demens, befinner seg i en svært tidlig sykdomsfase. Kvalitetsregister Vi har data fra 3407 pasienter av 3962 pasienter og deres pårørende som ble utredet ved hukommelsesklinikken fra klinikken ble etablert i september 1990 og fram til januar 2009 da et register for personer som utredes ved hukommelsesklinikker ved sykehus i Helse Sør-Øst (Hukli) ble etablert. Årsaken til at vi ikke har data fra alle pasientene som ble utredet før Hukli ble etablert, er at noen pasienter måtte ekskluderes grunnet mangelfullt utfylte manualer. Senere er flere poliklinikker fra hele landet innlemmet i Hukli som nå har fått status som Nasjonalt demensregister [1] og endret navn til NorKog. Målsetningen med NorKog er som med det opprinnelige kvalitetsregisteret ved hukommelsesklinikken, å kvalitetssikre diagnostikk og behandling, samt å videreutvikle utredningsverktøy for demenstilstander. Registeret er samtykkebasert. Pasienten blir spurt om å samtykke til at data innsamlet i forbindelse med primærutredningen inngår i kvalitetsdatabasen. I tillegg blir de spurt om samtykke til å bli kontaktet ved aktuelle nye forskningsprosjekter, samt å avgi blod og spinalvæske til en forskningsbiobank. Pårørende blir også bedt om å samtykke i å bli kontaktet igjen ved aktuelle forskningsprosjekter. Da Hukommelsesklinikken hadde eksistert i 25 år, var 1727 nye pasienter utredet ved hukommelsesklinikken. Noen hadde reserverte seg mot at data ble innlemmet i registeret, slik at per var data fra 1350 pasienter innlemmet i NorKog. Litt om pasientene De første årene var det en overvekt kvinner som ble utredet ved Hukommelsesklinikken noe som gradvis har endret seg, se figur Figur Prosentvis fordeling av menn og kvinner fordelt på utredningsår 13

14 De første årene var kvinnene som ble undersøkt ved hukommelsesklinikken signifikant eldre enn mennene og det var flere kvinner som fikk en demensdiagnose. Det var også signifikant flere enker/ugifte blant kvinnene og flere møtte med voksne barn, fortrinnsvis døtre som komparent. Dette bildet har endret seg i årenes løp. Pasienten er nå yngre, se tekstboks Det er omtrent like mange menn som kvinner som kommer til utredning. Det har de siste årene heller ikke vært noen signifikant forskjell på kjønnene når det gjelder alder, sosial status, hvem som er komparent og antall som får en demensdiagnose. Figur Pasientens gjennomsnittsalder fordelt på utredningsår Mens over 60 % av pasientene fikk en demensdiagnose i perioden 1900 til 2000, de fleste demens ved Alzheimers sykdom, ser vi at et økende antall pasienter kommer tidligere til utredning og mange får i forbindelse med førstegangsutredningen ingen demensdiagnose eller man konkluderer med at det foreligger en mild kognitiv svikt (MCI). Figur Pasientens gjennomsnitts MMSE-skåre fordelt på utredningsår Vi ser mindre ADL-svikt hos dagens pasienter, men som tidligere er det særlig i forbindelse med administrasjon av egne medisiner og håndtering av egen økonomi at det først svikter og pårørende må ta over. Når det gjelder ledsagende symptomer er det særlig angst og depresjon som dominerer i tidlig sykdomsfase. Noen pasienter får antidepressiva, mens andre henvises til en alderspsykiatrisk poliklinikk for samtaleterapi og/eller medikamentell behandling. 14

15 Siden pasientene kommer tidligere til utredning, rapporterer pårørende mindre belastning enn tidligere, selv om noen fortsatt gir utrykk for uttalt stress som nå som tidligere i første rekke er forbundet med pasientens ledsagende nevropsykiatriske symptomer (APSD) [2]. De diagnostiske prosedyrene er bedret slik at det er mulig å komme fram til en sikrere tidlig etiologisk diagnose, særlig ved den hyppigste demensformen som fortsatt er demens ved Alzheimers sykdom. Det antas at pasienter med vaskulær demens enten fanges opp av Slagenheten eller henvises direkte til Geriatrisk poliklinikk, mens et økende antall henvisninger kommer fra andre spesialavdelinger med spørsmål om ledsagende kognitiv svikt ved nevrologiske sykdommer, eller etter infeksjoner i hjernen eller hodeskader. I årenes løp har fastlegene tatt over utredning av eldre pasienter med demens som gjerne framviser både Alzheimer patologi og tegn på vaskulær cerebral sykdom. Dette er pasienter som i løpet av sykdomsforløpet ofte følges opp av demensteam der dette finnes. Referanser 1. Nåvik M, Engedal K, Ulstein I. Register til nytte eller besvær, hva vet vi etter fem år? Etablering av et kvalitets-og forskningsregister for hukommelsesklinikker i spesialisthelsetjenesten. Nordisk tidsskrift for helseforskning. 2014;9(2): Ulstein ID, Bruun Wyller T, Engedal K. The relative stress scale, a useful instrument to identify various aspect of carer burden in dementia. Int J Geriatr Psychiatry, 2007; 22 (1):

16 Kapittel 2. Aktuelle diagnostiske tilstander 2.1 Mild kognitiv svikt (MCI) Anne-Brita Knapskog Ulike definisjoner for å beskrive stadiet mellom normal aldring og demens er beskrevet. For cirka 30 år siden trodde man at en betydelig reduksjon i kognisjon kunne forårsakes av aldring, og begreper som «benign senescence forgetfulness», «age-associated memory impairment» og «age-associated cognitive decline» ble foreslått. Mye er endret siden den gang, og i dette kapittelet vil jeg belyse hva som ligger i begrepet mild kognitiv svikt (MCI), hva vi vet om forekomsten, prognose og behandlingsmuligheter. Definisjon av begrepet mild kognitiv svikt (Mild Cognitive Impairment, MCI) I dag er mild kognitiv svikt (MCI) et begrep som beskriver kognitiv reduksjon eller svikt utover hva som er forventet for en persons alder og utdannelse, men svikten må ikke være av en slik grad at kriteriene for en demenssykdom er oppfylt. MCI kan beskrives som stadiet mellom kognitiv endring i forbindelse med normal aldring og demens, og er dermed ikke egentlig en diagnose. MCI er derimot et heterogent begrep som også kan opptre samtidig med systemiske, nevrologiske eller psykiatriske lidelser, som ikke vil utvikle seg til demens [1]. Begrepet ble først introdusert på slutten av 1980-tallet, og de første forsøkene på å standardisere kriteriene ble gjort av Petersen og hans kolleger på Mayo-klinikken i USA [2]. De opprinnelige Mayo-kriteriene, som ble formulert på slutten av 1990-tallet, foreslo at for å kunne bruke begrepet MCI skulle det foreligge redusert hukommelse basert på nevropsykologiske testresultater tilsvarende eller dårligere enn 1,5 SD under gjennomsnittet justert for alder og utdannelseslengde. Den generelle kognitive funksjonen skulle være bevart, og dette ble definert som at man på andre nevropsykologiske tester skulle skåre innenfor 0,5 SD av alders- og utdannelseskorrigerte normer. Det skulle ikke foreligge svikt i dagliglivets aktiviteter (ADL). Det var derimot vanskelig å overføre kravene for nevropsykologiske tester til individnivå i vanlig klinisk praksis, og i 2004 ble Mayo-kriteriene for MCI modifisert av en internasjonal arbeidsgruppe for å gjøre dem mer anvendelige i klinisk bruk [3]. I henhold til Winblad-kriteriene blir MCI delt inn i fire undergrupper avhengig av hvilke kognitive domener som er rammet; ren amnestisk MCI, enkel ikke-amnestisk MCI og multidomene MCI med eller uten hukommelsesvansker [3]. Se tabell for sammenligning mellom Mayo- og Winblad-kriteriene. Amnestisk MCI er definert som en tilstand hvor det foreligger klinisk signifikante hukommelsesproblemer som ikke tilfredsstiller kriteriene for demens. Ved ikke-amnestisk MCI er det reduksjon i andre kognitive funksjoner enn hukommelse, for eksempel oppmerksomhet, språk eller visuospatiale evner. Å skille mellom de ulike typene av MCI kan prediktere hva slags type demens det dreier seg om dersom tilstanden utvikler seg til demens. Amnestisk MCI er ofte fenotypen på Alzheimers sykdom i et tidlig stadium, men det er viktig å være klar over at pasienter uten hukommelsesvansker også kan utvikle Alzheimers sykdom. 16

17 Tekstboks MCI i henhold til Mayo- og Winblad-kriteriene De opprinnelige Mayo-kriteriene Hukommelsesplager, helst bekreftet av en informant /pårørende Objektiv hukommelsessvikt / redusert hukommelse for alderen Ingen utfall på andre kognitive områder Normal fungering i dagliglivet Tilfredsstiller ikke kriteriene til demens Typer av MCI Amnestisk MCI Multidomene MCI Enkelt ikke-amnestisk domene Winblad-kriteriene Ikke frisk, ingen demens (Oppfyller ikke kriteriene for en demenssykdom) Kognitiv svikt o Rapportert av personen selv og/eller av pårørende / informant og svikt i en objektiv kognitiv test og/eller o Dokumentasjon på reduksjon over tid på objektive kognitive tester Normal fungering i dagliglivet / minimal svikt i komplekse instrumentelle funksjoner Typer av MCI Amnestisk MCI Amnestisk multidomene MCI Enkel ikke-amnestisk MCI Ikke-amnestisk multidomene MCI Pasientens alder og utdannelse må tas hensyn til når en evaluerer kognitive testresultater. I henhold til Winblad-kriteriene skal svikten ha utviklet seg over tid for å kunne bruke MCIdiagnosen. Dokumentasjon av kognitiv reduksjon over tid på objektive tester bør foreligge, med eller uten rapportert kognitiv svikt av pasienten selv eller av en informant. Personnære aktiviteter i dagliglivet (P-ADL) bør være bevart, og instrumentelle funksjoner (I-ADL) bør bare være minimalt berørt eller ikke i det hele tatt [3, 4]. Flere studier har imidlertid vist at majoriteten av MCI-pasientene har svikt i I-ADL, selv i et tidlig stadium av MCI. I-ADL svikten øker etter hvert som tilstanden forverrer seg (hvis det skyldes en demenstilstand) [5, 6]. En av de tidligste endringene en ser, er sviktende evne til å ivareta personlig økonomi. Dette er også en sterk prediktor for konvertering fra MCI til demens [6]. Nevropsykologisk testing er en viktig undersøkelse for å bestemme om en sykdomstilstand forårsaker MCI, eller om den observerte svikten kun er et resultat av aldring. Hva som er den beste metoden for å vurdere om MCI foreligger er derimot fremdeles kontroversiell, fordi det ikke finnes nok dokumentasjon til å kunne anbefale spesifikke nevropsykologiske tester eller spesifikke grenseverdier på ulike tester [3]. «The European Alzheimer s Disease Consortium» (EADC) har blant annet etablert en arbeidsgruppe for å definere MCI på en ny måte og finne dokumentasjon for en strikt definisjon som kan bli brukt i daglig klinisk praksis [7]. Kriteriene til EADC er i midlertid ikke så forskjellige fra Winblad-kriteriene. Forekomst Forekomsten av MCI i den generelle eldre befolkningen varierer mellom 2 og mer enn 20 prosent i ulike studier. Ren amnestisk MCI har den laveste forekomsten (2-4 prosent) mens forekomsten øker til prosent hvis alle subtypene blir inkludert [1]. Forekomsten av MCI 17

18 er betydelig høyere hos pasienter med depresjon enn hos pasienter uten samtidig depresjon. Pasienter med begge tilstander har mer en dobbelt så stor risiko for å utvikle demens enn dem uten depresjon [8]. De har også en raskere utvikling av sin kognitive svikt [9]. På Hukommelsesklinikken på Ullevål får i dag cirka 30 prosent av pasientene en MCI-diagnose etter første gangs vurdering. Prognose Forløpet av MCI varierer betydelig mellom individer uavhengig av kjønn og alder. Studier har vist at pasienter med MCI har en høy risiko for å utvikle demens. Faktisk er MCI ofte det første kliniske bildet av Alzheimers sykdom. Omlag 5-15 prosent av MCI-pasientene utvikler Alzheimers demens (AD) hvert år, sammenlignet med en 1-2 prosent risiko pr år i den generelle voksne befolkningen i USA [10]. Utviklingen til demens varierer derimot betydelig i ulike studier (fra 2 til 31 prosent hvert år). I hukommelsesklinikker med selekterte pasienter er det rapportert om en konverteringsrate pr år på prosent, og 80 prosent av MCI pasientene har utviklet demens etter cirka seks år. I en oversiktsartikkel som inkluderte 19 oppfølgingsstudier, fant man en samlet konverteringsrate på 10 prosent, fem ganger høyere enn forventet blant personer i samme alder [11]. I populasjonsbaserte studier av eldre personer, utvikler færre MCI-pasienter demens enn det som er funnet i kliniske studier [12]. Disse betydelige forskjellene i overgang fra MCI til demens kan muligens forklares ut fra forskjellige diagnosekriterier for MCI og variasjoner i de populasjonene som er studert. Oppsummert vil ca. 50 prosent av pasientene med MCI utvikle en demenssykdom, de fleste AD. Dette gjelder også MCI pasienter med komorbiditet. De resterende pasientene vil forbli stabile eller bli bedre [1]. Behandling Per i dag finnes ingen medikamentell behandling for MCI. I henhold til en oversiktsartikkel som inkluderte randomiserte kliniske studier (RCT er), har ingen farmakologisk eller nonfarmakologisk intervensjon så langt vist seg å være effektiv for MCI pasienter [13]. Noen studier med kolinersterasehemmere har vist moderat forbedring av kognisjon, men disse medisinene forhindrer ikke overgangen fra MCI til demens eller reduserer forekomsten av demens. Det er rapportert mange bivirkninger ved bruk av kolinesterasehemmere hos MCI pasienter. Kolinesterasehemmere kan øke tilbakefall av alvorlig depresjon hos eldre pasienter. Andre substanser som Gingko biloba, vitamin E eller antiinflammatoriske medikamenter har ikke vist effekt [13]. I en observasjonsstudie i Finland viste Kivipelto og hennes kolleger at vaskulære og livsstilsrelaterte risikofaktorer (særlig midt i livet) var assosiert med senere kognitiv svikt [14]. Denne forskningsgruppen gjennomfører nå en intervensjonsstudie (FINGER-studien, RCT) hvor de intervenerer i forhold til kosthold, fysisk aktivitet, sosiale aktiviteter, kognitiv trening og forebyggende tiltak rettet mot vaskulære risikofaktorer. Ved første måletidspunkt etter to år har man funnet at den komplekse intervensjonen rettet mot personer med vaskulære og livsstilsrelaterte risikofaktorer forbedret eller stabiliserte den kognitive funksjonen. Om effekten vedvarer er foreløpig for tidlig å si, men personene vil bli fulgt opp i syv år [15]. En rekke studier som har gjennomført hukommelsestrening, reminisens, kognitiv stimulering, rekreasjon, sosial interaksjon og fysisk aktivitet. Det foreligger foreløpig ikke god nok dokumentasjon til å kunne si at tiltakene forbygger eller utsetter MCI og demens [13]. 18

19 Referanser 1. Lopez OL. Mild cognitive impairment. Continuum. 2013;19(2): Petersen RC, Doody R, Kurz A, Mohs RC, Morris JC, Rabins PV, et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Archives of neurology. 2001;58(12): Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, Jelic V, Fratiglioni L, Wahlund LO, et al. Mild cognitive impairment--beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med. 2004;256(3): Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia : the journal of the Alzheimer's Association. 2011;7(3): Hesseberg K, Bentzen H, Ranhoff AH, Engedal K, Bergland A. Disability in instrumental activities of daily living in elderly patients with mild cognitive impairment and Alzheimer's disease. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2013;36(3-4): Gold DA. An examination of instrumental activities of daily living assessment in older adults and mild cognitive impairment. Journal of clinical and experimental neuropsychology. 2012;34(1): Portet F, Ousset PJ, Visser PJ, Frisoni GB, Nobili F, Scheltens P, et al. Mild cognitive impairment (MCI) in medical practice: a critical review of the concept and new diagnostic procedure. Report of the MCI Working Group of the European Consortium on Alzheimer's Disease. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2006;77(6): Geda YE, Knopman DS, Mrazek DA, Jicha GA, Smith GE, Negash S, et al. Depression, apolipoprotein E genotype, and the incidence of mild cognitive impairment: a prospective cohort study. Archives of neurology. 2006;63(3): Modrego PJ, Ferrandez J. Depression in patients with mild cognitive impairment increases the risk of developing dementia of Alzheimer type: a prospective cohort study. Archives of neurology. 2004;61(8): Petersen RC. Clinical practice. Mild cognitive impairment. The New England journal of medicine. 2011;364(23): Bruscoli M, Lovestone S. Is MCI really just early dementia? A systematic review of conversion studies. International psychogeriatrics / IPA. 2004;16(2): Ganguli M, Snitz BE, Saxton JA, Chang CC, Lee CW, Vander Bilt J, et al. Outcomes of mild cognitive impairment by definition: a population study. Archives of neurology. 2011;68(6): Cooper C, Li R, Lyketsos C, Livingston G. Treatment for mild cognitive impairment: systematic review. The British journal of psychiatry. 2013;203: Kivipelto M, Solomon A. Alzheimer's disease - the ways of prevention. The journal of nutrition, health & aging. 2008;12(1):89s-94s. 15. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levalahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984):

20 2.2 Alzheimers sykdom Ingun Ulstein Alzheimers sykdom er den vanligste demenssykdommen og ble først beskrevet av den tyske psykiateren Alois Alzheimer i 1906 [1]. Vi deler sykdommen inn i to typer, en tidlig debuterende tilfeldig satt til debut før fylte 65 år og sent debuterende. Ved tidlig debuterende demens ser vi ofte et raskere forløp enn hos eldre. Hos eldre pasienter finner vi ofte en kombinasjon av symptomer som peker i retning av Alzheimers sykdom og symptomer på vaskulær cerebral sykdom. Det antas at de hjerneorganiske endringene starter opp til 20 år før vi ser de første kliniske manifestasjonene. Dette gjør det vanskelig å sette inn forebyggende tiltak, selv om vi i dag har fått økte kunnskaper om risikofaktorer og tiltak som eventuelt kan forsinke sykdomsdebut hos disponerte personer [2-4]. Symptomer Sykdommen utvikler seg gradvis over år og kan i begynnelsen være vanskelig å skille fra normal aldring. Det vanligste debutsymptomet er redusert korttidshukommelse. Andre tidlige symptomer er språkproblemer med vansker med å finne det riktige ordet (anomisk afasi) og lenger ut i forløpet svekket språkforståelse (sensorisk afasi). Etter hvert som sykdommen utvikler seg vil pasienten få økende vansker med å mestre enklere oppgaver i det daglige (handlingssvikt) uten hjelp eller tilrettelegging. Data fra Hukommelsesklinikken viser at evnen til å administrere egne medisiner og penger/økonomi er blant de funksjonene som først svikter [5]. Atferdsmessige og psykiske symptomer (APSD /nevropsykiatriske symptomer) er også en del av det tidlige sykdomsbildet. Pasienten blir tiltagende initiativløs, apatisk med tendens til tilbaketrekking. Disse symptomene er ofte vage og det kan være vanskelig for pårørende å forstå at de ikke er viljestyrte, men en del av sykdommen. Andre symptomer vi ser tidlig i sykdomsforløpet, kanskje før de kognitive symptomene er tydelig for omgivelsene, er angst og depresjon, symptomer som både kan ha en psykologisk årsak og ha sammenheng med de degenerative hjerneorganiske forandringene med tap av neurotransmittere (noradrenalin og serotonin) som stabiliserer stemningsleiet. Senere i sykdomsforløpet kan pasienten utvikle psykotiske symptomer som vrangforestillinger og hallusinasjoner som for eksempel påstander om utroskap fra partneren side eller at pasienten opplever å bli frastjålet penger eller andre ting. Dette er symptomer som pårørende ofte opplever som svært belastende. Antipsykotisk medikasjon har oftest liten eller ingen effekt, mens kolinesterasehemmere (KEH) i noen tilfeller kan dempe symptomene. Andre symptomer er såkalte mis-identifikasjoner eller pseudopsykose som primært har sammenheng med pasientens kognitive svikt. Dette er også symptomer der antipsykotika ikke har nevneverdig effekt. Informasjon til pårørende og råd om avledning er tiltak som har best effekt. I sykdommens sluttfase er det alvorlig svikt i de fleste kognitive funksjoner og pasienten er helt hjelpetrengende. I dette stadiet befinner de fleste pasientene seg på sykehjem. Hukommelses er svært redusert og pasienten kjenner ofte ikke igjen sine nærmeste. 20

21 Språkfunksjonen er svært redusert og ofte er kommunikasjonen non-verbal. Den motoriske funksjon svikter og pasienten må etter hvert ha hjelp til alt. Risikofaktorer/genetikk, diagnostikk, medikamentelle og ikke-medikamentelle behandlingstiltak ved Alzheimers sykdom blir omtalt i senere kapitler. Referanser 1. Alzheimer A. Über eigenartige Krankheitsfälle des späteren Alters : Mit 10 Textfiguren und 2 Tafeln. Zeits.gesamte Neurol.Psychiat. 1911; (11): Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T, Winblad B, Soininen H, Tuomilehto J. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population-based study. The Lancet Neurology. 2006;5(9): Daviglus ML, Plassman BL, Pirzada A, Bell CC, Bowen PE, Burke JR, et al. Risk factors and preventive interventions for Alzheimer disease: state of the science. Archives of neurology. 2011;68(9): Strand BH, Rosness TA, Engedal K, Magnus P, Bergem ALM, Schirmer H, et al. Interaction of Apolipoprotein E Genotypes, Lifestyle Factors and Future Risk of Dementia-Related Mortality: The Cohort of Norway (CONOR). Dementia and geriatric cognitive disorders. 2015;40(3-4): Øksengård AR, Brækhus A, Dahl TE, Engedal K, Laake K. Hukommelsesklinikk; Poliklinisk diagnostikk ved mistanke om mental svikt hos eldre. (Memory clinic, outpatient assessment for mental impairment). Tidsskr Nor Lægeforen 1997;117:

22 2.3 Nevrologiske sykdommer som kan gi kognitiv svikt Anne Brækhus Kognitiv svikt og demens er hos eldre oftest forårsaket av demens av Alzheimers type, vaskulær demens eller en kombinasjon av disse to tilstandene. Det finnes imidlertid svært mange andre årsaker til kognitiv svikt, ikke minst ser man kognitive symptomer som et av flere symptomer ved mange nevrologiske sykdommer [1]. I en del tilfeller vil symptomene på kognitiv reduksjon være milde, slik at tilstanden ikke oppfyller kravene til en demenstilstand. I en del tilfeller vil de kognitive symptomene heller ikke utvikle seg over tid, men være stabile over mange år. I dette avsnittet vil de vanligste andre årsakene til kognitiv svikt og demenssykdommer bli omtalt. Degenerative demenssykdommer FTLD Etter demens av Alzheimers type er frontallappsdemens den nest hyppigste demenssykdommen hos yngre personer med demens [2]. Den forekommer i to hovedvarianter; en atferdsvariant og en språkvariant (som igjen kan deles opp i flere subgrupper): semantisk demens (SD), logopenisk demens (LD), og primær progressiv afasi (PPA). I løpet av de siste årene er det påvist assosiasjoner mellom FTLD og flere andre tilstander, som motornevronsykdom (MND), corticobasal degenerasjon (CBD) og progressiv suprapranukleær parese (PSP). Den kliniske presentasjonen av atferdsvarianten er variabel, og oftest subtil i starten. Typiske symptomer er ulike endringer i personlighet; rigiditet, emosjonell labilitet, impulsivitet, mindre uttalte hemninger, mer kritikkløs, eksekutiv reduksjon, perseverasjoner, og nedsatt evne til abstraksjon. Ofte vil man først tenke i retning av depresjon, andre psykiatriske sykdommer (schizofreni eller bipolar sykdom), eventuelt ekteskapelige problemer, eller midtlivskrise. Det kan være svært vanskelig å skille mellom FTLD og depresjon, noe som klinisk er viktig fordi pasienter med depresjon kan behandles og bli helt friske (ECT-behandling) Motornevronsykdommer (MND) Dette er en gruppe sykdommer med progredierende muskelatrofi. Amyotrofisk lateralsklerose (ALS) er den vanligste, andre former er primær lateral sklerose, progressiv muskulær atrofi og progressiv bulbær (rammer først og fremst muskler i svelg, tunge og gane) parese [3]. Det finnes mange overgangsformer mellom MND og demens, og da vanligvis i form av frontallappsdemens. I sporadisk ALS ses kognitiv svikt hos prosent av pasientene, mens mellom 10 og 15 prosent har en så uttalt kognitiv reduksjon at de fyller kriteriene for en 22

23 demenssykdom. Eksekutiv dysfunksjon og redusert verbal flyt er karakteristisk for den kognitive svikten. Når det gjelder sykdom som både gir motoriske og kognitive symptomer er det viktig å avklare om symptomene kan være forårsaket av den motoriske svikten og ikke representerer en kognitiv svekkelse (eksempel: foreligger det ordleting eller dysartri?). Parkinsons sykdom. Parkinsons sykdom er kjennetegnet ved kardinalsymptomene tremor, bradykinesi, rigiditet og ustøhet. I tillegg ses en rekke andre symptomer som søvnforstyrrelser, autonome fenomener, smerter og vrangforestillinger/hallusinasjoner. Etter hvert som sykdommen forverres utvikler en stor del av pasientene en kognitiv svikt, enkelte studier viser at så mange som 80 prosent får en demenssykdom i forløpet. Atypisk parkinsonisme Atypisk parkinsonisme, som også kalles Parkinson pluss sykdommer, omfatter forskjellige nevrodegenerative sykdommer med parkinsonisme som en del av symptombildet [4]. Sykdommene skiller seg fra Parkinsons sykdom ved at de har mer utbredte patologiske forandringer i hjernen. Pasientene har oftere dårligere effekt av parkinsonmedisiner (levodopa). I motsetning til den ekte Parkinsonsykdommen ses oftere symmetriske symptomer, og rigiditet og akinesi er hyppigere til stede enn tremor. Tilleggssymptomer som autonome symptomer, falltendens og kognitiv svikt ses tidlig i sykdommen. Tradisjonelt har man skilt mellom fire ulike typer, Lewylegemesykdom (DLL), multisystematrofi (MSA), progressiv supranuklær parese (PSP), og corticobasal degenerasjon eller syndrom (CBD), men nyere studier viser at det finnes mange overgangsformer, og sykdommene kan være vanskelige å skille fra hverandre. Lewy-legeme sykdom (DLL) Kliniske manifestasjoner er like hos eldre og yngre pasienter. Sykdommen presenterer seg med subkortical kognitiv reduksjon, med relativt velbevart hukommelse, fluktuerende kognitiv funksjon, detaljerte og velformete visuelle hallusinasjoner, dysautonomi, og parkinsonisme, samt uttalt søvnighet på dagtid. Diagnostiske kriterier krever at den kognitive svikten skal komme innen ett år før eller etter de motoriske symptomene. Multisystematrofi (MSA) MSA er en sporadisk og ofte raskt forløpende nevrodegenerativ sykdom. Den er karakterisert av varierende kombinasjoner av autonom dysfunksjon, parkinsonisme, cerebellar (lillehjerne) ataksi (f. eks ustødig gange), og pyramidale symptomer. Tidligere var oppfatningen at MSApasienter ikke hadde kognitiv svikt, men nyere studier viser at kognitiv reduksjon både kan være debutsymptom, men også komme senere i sykdomsforløpet. Den kognitive svikten er i form av en frontal-eksekutiv dysfunksjon med affeksjon av frontallappene. 23

24 Progressiv supranuklær parese (PSP) Sykdommen er karakterisert ved rigiditet, bradykinesi, postural instabilitet, supranukleær optalmoplegi, pseudobulbær parese, dystoni, dysfagi, dysartri, svekket balanse som medfører hyppige fall og kognitiv reduksjon. Tilstanden feildiagnostiseres ofte som Parkinsons sykdom, men har sjelden tremor i motsetning til ekte Parkinsons sykdom. Den kognitive svikten er karakterisert ved bradyfreni, apati, depresjon, disinhibisjon, og progredierende non-fluent afasi prosent har kognitive symptomer på diagnosetidspunktet. Corticobasalt syndrom (CBS) Dette syndromet ble opprinnelig oppfattet som en distinkt klinopatologisk enhet, men erfaring fra senere år har vist en uttalt heterogenisitet mellom det klassiske kliniske bildet (corticobasalt syndrom) og den underliggende patologiske tilstand. Tilstanden kan variere betydelig i sin kliniske utforming, og patologisk har man påvist flere underliggende årsaker (FTD, AD, PSP) i tillegg til corticobasal degenerasjon (CBD) som er en distinkt patologisk enhet karakterisert ved nevrontap og gliose, mest uttalt i superficielle kortikale områder. Corticobasalt syndrom er karakterisert av symptomer både fra basalgangliene og fra cortex; asymmetrisk motorisk dysfunksjon med både parkinsonistiske og dystone komponenter, samt postural tremor og myoklonus. Kortikale symptomer inkluderer afasi, apraksi, asteriognosi, og alien limb syndrom. Ca. 50 prosent har kognitive symptomer ved debut, i alt vil ca. 70 prosent utvikle kognitive symptomer i løpet av sykdommen. Til gruppen nevrodegenerative sykdommer hører også Huntingtons sykdom og prionsykdommer (Creutzfeldt-Jacobs sykdom). Enkelte nevrologiske tilstander som hereditær spastisk paraparese (HSP) og ataksier er tidligere vurdert som rene motoriske tilstander, men nyere forskning viser at kognitive symptomer også forekommer hos disse pasientene. Vaskulær kognitiv svikt og demens på grunn av hjerneinfarkt Klinisk og nevropatologisk er vaskulær demens på grunn av hjerneinfarkt en heterogen gruppe sykdommer med varierende nevrologiske tegn/symptomer og kognitiv profil avhengig av lokalisasjon: kortikal, subkortikal eller blandet, antall og størrelse av lesjonene [5]. En stor andel av hjerneslagspasientene vil utvikle kognitive problemer på grunn av hjerneslaget. Symptomene kan komme i forbindelse med den akutte hendelsen, men også forverres over tid. De kognitive problemene er ofte et underkjent problem; mange oppleves som friske fordi de motorisk fungerer tilfredsstillende. Såkalte strategiske infarkter kan medføre omfattende utfall til tross for ofte små infarktområder. Thalamisk demens på grunn av bilaterale ischemiske infarkter er karakterisert av markert apati, redusert oppmerksomhet samt anterograd og retrograd amnesi. Vaskulær småkarsykdom kan inndeles i heriditære og sporadiske. Blant de hereditære finner vi blant annet MELAS, CADASIL (se under), og Fabrys sykdom. CADASIL (Cerebral autosomal dominant arteriopathy med subcortikale infarkter og leukoencephalopaty) er en sjelden, men likevel den vanligste arvelige cerebrale angiopatien, 24

25 og skyldes en mutasjon på Notch 3 på kromosom 19 og har en autosomal dominant arvegang. Mutasjonen leder til en non-amyloid, non-aterosklerotisk mikroangiopati. Patologisk er tilstanden karakterisert ved multiple subcorticale infarkter, diffus leukoencefalopathi, hypertrofi av cerebrale perforant- og meningeale arterier og eosinofile inklusjoner. Klinisk ses migrene med aura (hos prosent), gjentatte subcorticale hjerneslag, sakte progredierende kognitiv svikt som utvikler seg til subkortical demens og psykiatriske manifestasjoner (depresjon/mani). Anoksisk hjerneskade Anoksisk hjerneskade er et syndrom som forekommer etter en lang rekke tilstander som hjertestans, forgiftning med karbonmonoksyd (CO), hjerte- og lungesykdommer, status astmatikus, obstruktiv søvnapnoe og akutt respiratorisk syndrom (ARDS). Hippocampus, thalamus og basalgangliene er spesielt sensitive for anoksiskader på grunn av sitt høye energibehov. Forbedringer i hjertelungeresisutering etter hjertestans har økt overlevelsesmuligheten betydelig for personer som har gjennomgått hjertestans. Imidlertid, en konsekvens av dette er en økning i forekomst av personer som lider av alvorlig og ofte underdiagnostisert kronisk kognitiv reduksjon som konsekvens av den hypoxisk ischemiske hjerneskaden. Hyppigst ses hukommelsesproblemer, eksekutiv dysfunksjon og redusert prosesseringshastighet. Anoksiske skader affiserer i første rekke mediale temporallapp, basalgangliene og dyp hvit substans, i tillegg kan det oppstå en diffus skade som ses som en generalisert cerebral atrofi på MR. Infeksiøse tilstander Mange infeksiøse tilstander kan medføre kognitiv svikt. Symptomene kan utvikle seg akutt, og skyldes da oftest en deliriumepisode, men kan også medføre en vedvarende kognitiv svikt. I noen tilfeller kan en infeksjonssykdom medføre en langsomt utviklende reduksjon av kognitiv funksjon. Sistnevnte scenario har blitt hyppigere i de senere år; primært fordi HIVinfeksjon har banet vei for tilstander som var blitt svært sjeldne (for eksempel lues) [6]. HIV-assosiert demens (HAD) HIV ble påvist på begynnelsen av 1980-tallet. Gjennombruddet i behandlingen kom i 1996 med HAART (highly active antiviral therapy). Etter innføring av denne behandlingen har det skjedd en reduksjon i antall med alvorlig kognitiv svikt [7]. Likevel viser nyere studier at omtrent halvparten av HIV-pasientene har en viss kognitiv reduksjon. HIV-pasienter med mindre uttalte symptomer som ikke møter demenskriteriene, diagnostiseres som HIVassosiert kognitiv/motorisk sykdom (MCMD). Akutt/subakutte encefalitter (hjernebetennelser) Hjernebetennelser er alvorlige nevrologiske sykdommer karakterisert ved inflammasjon av hjerneparenchymet. Akutte hjernebetennelser har multiple etiologier og patogenese, det er angitt at over 100 ulike agents kan medføre encefalitt. Den hyppigste er infeksiøs, og da oftest virus. Infeksiøse encefalitter kan inndeles inn i akutte, sub-akutte og kroniske former. De kroniske encefalittene kan utvikle seg over år. Det gjelder i første rekke HIV, lues- og Lyme infeksjon. Herpes simplex type 1(HSV-1) er den hyppigste akutte encefalitten. HSV-1 25

26 affiserer oftest temporal- og frontallappene inkludert hippocampus. Mange av pasientene får sekvele i form av kognitive utfall. Omtrent en tredjedel av encefalittene ansees å ha en imunmediert patogenese. Lymes sykdom Dette er en systeminfeksjon forårsaket av Borrelia. Den kognitive dysfunksjon hos lymepasienter er karakterisert ved nedsatt oppmerksomhet og eksekutiv dysfunksjon. En fullt utviklet demens på grunn av Lymes sykdom er sjelden Lues (syfilis) Lues er fremdeles en viktig, om enn sjelden, årsak til demenssymptomer. Infeksjonen er forårsaket av spirochæt-bakterien Treponema pallidum. CNS kan involveres i ethvert stadium av en luesinfeksjon, mens kognitive symptomer/demens opptrer vanligvis år etter primærinfeksjon. Toksisk-metabolske og endokrine tilstander Flere av disse tilstandene kan være en reell underliggende årsak til de kognitive symptomene, men kan også i mange tilfeller bare være et assosiert fenomen. Det er uansett viktig å identifisere disse årsakene, da en del av dem er mulig å behandle. Alkoholassosiert demens Alkoholrelatert hjerneskade forekommer hyppig, og har oftest en multifaktoriell etiologi [8]. Den klassiske tiaminmangeltilstanden Korsakoffs syndrom er velkjent, men en alkoholavhengig person er også utsatt for gjentatte intoksikasjons- og abstinensepisoder inkludert kramper, ernæringsmangel inkludert vitaminmangeltilstander, traumatisk hjerneskade, cerebrovaskulære skader, og pankreas- og leversykdom, alle som hver for seg kan medføre svekket cerebral funksjon. Det er fortsatt kontroversielt hvilke lesjoner som karakteriserer en alkoholutløst demenstilstand, og hvilke nevropsykologiske prosesser som ligger under, videre er det også usikkert hvor stort alkoholkonsumet må være for å medføre en demenstilstand. Diabetes mellitus (DM) Diabetes mellitus er risikofaktor for utvikling av demens. Den økte risikoen gjelder både AD og vaskulær demens. Man har ingen sikker forklaring på hvordan diabetes bidrar til kognitive problemer, men mye er relatert til det metabolske syndrom ; dyslipidemi, hypertensjon, dannelse av AGE (advanced glycation end products), oksidativt stress, inflammasjon, makroog mikrovaskulære skader. Nyresvikt Forekomsten av kognitiv svikt hos pasienter med kronisk nyresvikt er høy, og forekommer blant prosent av dialysepasienter. Årsakene til kognitiv reduksjon er sammensatt og skyldes grunnsykdommen, komorbiditet, uremi, samt potensielt reversible symptomer som 26

27 anemi og komplikasjoner til dialysebehandlingen. Kognitiv status bedres ved dialyse og nyretransplantasjon. Vitamin B12 Redusert vitamin B12 nivå har vært koblet til kognitiv reduksjon de siste 50 årene, men vitamin B12s rolle i denne prosessen har ikke vært klarlagt. Vitamin B12-mangel forårsaker demyelinisering av medulla, og enkelte eldre studier har beskrevet en reversibel demens relatert til vit B12-mangel. En oversiktsartikkel fra 2012 viser ingen assosiasjon mellom serum vit B12 og kognitiv svikt/demens, derimot viste fire studier som benyttet nyere markører på vit B12-mangel (methylmalonsyre og holotranscobalamin) en økt risiko for kognitiv svikt og demens. Hepatisk encefalopati (HE) Hepatisk encefalopati kan ses både ved akutt og kronisk leversvikt/ levercirrhose. Så mange som 60 prosent av pasientene med levercirrhose har kognitive symptomer. Den er definert som en metabolsk indusert, potensielt reversibel funksjonell forstyrrelse av hjernen, og deles gjerne inn i akutt, recidiverende eller kronisk. Forandringene går fra lett oppmerksomhetssvekkelse til desorientering og atferdsendringer og til koma. Typiske nevropsykologiske forandringer som ses er svekket oppmerksomhetsfunksjon, konsentrasjon, hukommelse og innlæring, abstrakt resonnering, orientering, visuospatielle og visuokonstruktive ferdigheter. Hepatisk encefalopati skal betraktes som en eksklusjonsdiagnose. Leukodystrofier Leukodystrofier er en heterogen gruppe sykdommer som hovedsakelig rammer hvit substans i hjernen. X-bundet adrenoleukodystrofi (X ADL) er den vanligste formen. Den er forårsaket av en mutasjon i ABCD1 genet som koder for et protein (ALDP) som er ansvarlig for transport av lange fettsyrer (VLCFA). En defekt i ALDP medfører økte nivåer av VLCFA i plasma og i vev. Insidensen er 1 av nyfødte. ADL hos voksne er karakterisert av en gradvis utviklende spastisk paraparese, atferdsendring og kognitive endringer. Etter ca. 10 års sykdom utvikler ca. 20 prosent kognitive problemer. Tilstanden bør mistenkes hos menn med konfluerende forandringer i hvit substans Immunmedierte demenstilstander Immunmedierte demenstilstander kan deles inn på flere måter. En mulighet er å inndele i grupper med eller uten påviste antigener eller antistoffer. I gruppen uten påviste antistoffer skal det finnes holdepunkter for inflammasjon (betennelse). Det finnes overlapp mellom gruppene, så det er ingen «clear-cut» inndeling. I noen tilfeller er antistoffene patogene, i andre tilfeller ikke. Flere av tilstandene utvikler seg raskt, og er også mulig å behandle. På denne måten skiller de seg fra de oftest langsomt progredierende nevrodegenerative demenssykdommene. 27

28 Multippel sklerose (MS) Multippel sklerose (MS) er den vanligste autoimmune inflammatoriske demyeliniserende sykdommen i CNS. Den patologiske prosessen forårsaker både demyelinisering og aksonal skade som medfører ulike nevrologiske symptomer. Enkelte kliniske symptomer er typiske for MS, men sykdommen har mange uttrykksformer, svært variabel progresjon og mange atypiske varianter. Sensibilitetsendringer, pareser, synsforstyrrelser inkludert diplopi, koordinasjons- og gangvansker er typiske symptomer. MS er trolig forårsaket av et komplekst samspill mellom multippelle gener og miljøfaktorer. Studier viser at mellom 40 og 60 prosent av pasienter med MS har kognitiv reduksjon [9]. Det dreier seg om lite uttalte symptomer hos de fleste, og kan derfor være vanskelig å påvise ved en ordinær klinisk undersøkelse. Langt færre utvikler så omfattende symptomer at de fyller kriteriene for en demenssykdom. Typiske kognitive symptomer er endring i oppmerksomhet, hukommelse, innlæring, prosesseringshastighet, eksekutive funksjoner, verbale intellektuelle evner, og visuospatielle symptomer. I de siste årene er det kommet dokumentasjon på at kognitive symptomer også kan komme i en tidlig sykdomsfase, sågar i noen tilfeller være et debutsymptom. De klassiske MR-forandringer er cerebrale eller spinale plakk. Disse lesjonene, både når det gjelder antall og omfang, har vist seg å være dårlig assosiert med forekomst av kognitive symptomer, men derimot er graden av atrofi (fokal/generell) i større grad assosiert med kognitiv reduksjon. Limbisk encefalitt Limbisk encefalitt er karakterisert av en subakutt debut av forvirring/kognitiv svikt [10]. Andre vanlige symptomer er kramper og psykiatriske symptomer, Tilstanden affiserer mediale temporallapper, amygdala, insula, og orbitofrontal cortex. Når infeksiøse årsaker, inkludert herpes, er utelukket, er en immunmediert tilstand mest sannsynlig. I tillegg til paraneoplastiske antistoffer finnes det en rekke antistoffer rettet mot celleoverflateantigen. En eventuelt underliggende tumor må påvises og behandles, tumor-negative tilfeller bør raskt behandles med immunosuppresiv behandling. Systemisk lupus erythematosus (SLE) SLE er en kronisk inflammatorisk sykdom av ukjent årsak som kan affisere de fleste organer; blant annet hud, nyrer, lunger og nervesystemet. Tilstanden affiserer hyppigst unge kvinner. SLE påvises i langt større grad enn tidligere, og prevalensen er nesten tredoblet de siste 40 år. SLE kan medføre CNS-vaskulitt, men symptomene skyldes hyppigere en vaskulopati som affiserer blodhjernebarrieren og tillater antistoffer å komme inn i CNS. De hyppigste nevrologiske manifestasjonene er kognitiv reduksjon, slag, kramper, hodepine og perifer nevropati. Kognitive symptomer er redusert hukommelse, språk, visuospatielle problemer og eksekutive funksjoner, og er sannsynligvis forårsaket av en fronto-subcortical skade. Hypertensjon, multiple små infarkter og mange medikamenter kan forsterke den kognitive svikten. Kognitive symptomer forekommer hyppig i alle stadier av SLE. 28

29 Sarkoidose Sarkoidose er en inflammatorisk multisystemsykdom av ukjent årsak, mye tyder på at den skyldes en immunrespons på et hittil ukjent antigen. Praktisk talt ingen organer er immun mot sarkoidosens karakteristiske non-caseating epiteloide granulomer, men vanligst er lungeforandringer, i opptil 90 prosent av tilfellene affiserer sykdommen lungene. Mellom 5 og 25 prosent av pasientene har nevrologiske symptomer, men antakelig er forekomsten av subklinisk nevrosarkoidose langt høyere. Hjernenervepareser, hodepine og ataksi er de hyppigste symptomene, men det sees kognitive symptomer, av og til i form av hurtig-progredierende demens. Man regner med at ca. 10 prosent av de som har involvering av CNS har nevropsykologiske funn. Til denne gruppen hører også enkelte svært sjeldne sykdommer som Hashimotos encephalopati, glutensensitiv demens (GS)/demens assosiert med cøliaki, og CNS-vaskulitt. Andre tilstander Traumatisk hjerneskade (TBI) Traumatisk hjerneskade er den hyppigste årsak til nevrologisk skade i ung alder. Typisk ses nedsatt hastighet i informasjonsprosessering, psykomotorisk tempo, oppmerksomhet, konsentrasjon, hukommelse og eksekutive funksjoner. En alvorlig, enkeltstående TBI er assosiert med økt risiko for Alzheimers sykdom. Kroniske traumatiske encefalopatier (Chronic traumatic encephalopathi, CTE) I løpet av det siste tiåret er man i økende grad blitt klar over langtidskonsekvensene av selv lettgradige milde traumatisk hjerneskader, det vil si hjerneskader som medfører kun kortvarig tap av bevissthet. Oppmerksomheten har primært blitt drevet av økende fokus på progredierende nevrologisk dysfunksjon hos idrettsutøvere som har vært utsatt for gjentatte slag (concussions) i «high-impact» sportsgrener som boksing og amerikansk fotball, samt hos krigsveteraner som i større grad overlever «eksplosive blasts». Ved CTE ser man ulike sykdomstegn som nevropsykiatriske symptomer, demens, parkinsonisme, psykose og aggresjon. Disse sykdomstegnene kan utvikles etter en latensfase på mange år. Årlig utvikler ca. 1 prosent av befolkningen en klinisk relevant TBI. Patogenesen i forhold til utvikling av en kronisk kognitiv reduksjon er noe uklar, men er antatt å være en multifaktoriell prosess initiert av traume mot hjernen. Skaden forårsaker i første omgang aksonal skade som igjen medfører avbrudd av aksonal transport. Skaden kan i enkelte tilfeller oppstå selv uten at traumet er så kraftig at det medfører tap av bevissthet. Normaltrykkshydrocephalus (NPH) Symptomene ved NPH utgjøres av den klassiske triaden kognitiv svikt, urininkontinens og gangvansker, selv om tilstanden også kan være til stede uten at hele triaden foreligger. Diagnosen stilles på bakgrunn av typiske kliniske symptomer og tegn på CT eller MR som ventricolumegali (større hulrom i hjernen enn det som er normalt), og i noen grad avflatet overflaterelieff. De typiske symptomene forekommer ofte ved andre tilstander, noe som gjør at NPH kan være er en nokså vanskelig diagnose å stille. 29

30 Tumor; primær, metastatisk eller paraneoplastisk De fleste pasienter med primære hjernesvulster vil ha kognitive symptomer. Mange faktorer kan bidra, tumors histologi, lokalisasjon, sykdommens progresjonshastighet, assosierte tilstander som epilepsi, men også toksisitet forårsaket av ulike typer behandling. På debuttidspunktet sees oftest subtile forandringer i form av noe atferdsendring, oftest uavhengig av tumors lokalisasjon, mens man ved avansert sykdom ser redusert psykomotorisk tempo, eksekutiv funksjon og hukommelsesproblemer. Insidens av hjernetumor i Norge er 13/ per år, det vil si at ca 1000 personer årlig får diagnostisert primær hjernetumor. Ca personer utvikler en eller annen form for kreftsykdom hvert år, og det er estimert at prosent av disse vil utvikle hjernemetastaser. Paraneoplastisk limbisk encefalitt er det hyppigste paraneoplastiske syndromet. Den oppstår på bakgrunn av en autoimmun respons på tumorantigener. Den ses oftest i assosiasjon med lunge-, testikkel- eller brystkreft. Paraneoplastiske syndromer er en inflammatorisk gruppe tilstander der produksjon av anti-nevronale antistoffer i serum og spinalvæske medfører nevrologiske symptomer. Tilstanden er karakterisert av fokale (begrensede, lokale) symptomer fra CNS, i tillegg ses hallusinasjoner, personlighetsendringer, epilepsi, og kognitiv svikt. Symptomene kommer i mange tilfeller før man kan påvise en underliggende malignitet. Bipolar sykdom Bipolar sykdom (tidligere manisk depressiv lidelse) er en tilstand som preges av store skiftninger i stemningsleie. Tilstanden deles i type 1 og type 2, der symptomene ved type 2 er mindre uttalt og psykotiske symptomer er fraværende, i motsetning til type 1. Mellom 0,5 og 1 prosent av befolkningen har en bipolar type 1 lidelse, tar man med type 2 og syklotymi affiseres mellom 1,5 og 2,5 prosent. Syklotymi er definert som vedvarende ustabilitet i stemningsleiet som medfører en rekke episoder av depresjon og lett heving av stemningsleiet i minst to år hos voksne, men der ingen av dem er tilstrekkelig alvorlige eller langvarige til at diagnosen bipolar affektiv lidelse eller tilbakevendende depressiv lidelse kan forsvares. Personer med bipolar sykdom (type 1 og 2) har vedvarende og stabil svekkelse i informasjonsprosessering, innlæring, hukommelse, og oppmerksomhet, selv i perioder uten affektive symptomer. Schizofreni Schizofreni er den hyppigste diagnosen hos pasienter med en psykotisk lidelse, og er kjennetegnet ved negative symptomer (følelsesavflatning, redusert spontanitet og initiativ samt emosjonell og sosial tilbaketrekking) og positive symptomer (vrangforestillinger, hallusinasjoner, tankeforstyrrelser, bisarr atferd) og varierende grad av kognitive problemer. Pasientgruppen er heterogen, fra pasienter med tidlig debut og langvarig alvorlig sykelighet til personer med god premorbid funksjon og begrenset sykelighet. Forekomst av kognitive problemer hos pasienter med schizofreni er høy, en studie anga en prevalens på hele 85 prosent. Mitokondriesykdommer Mitokondriesykdommer er betegnelsen på en gruppe sykdommer knyttet til organismens energiomsetning. Man regner med en forekomst på 1:8500, det vil si at det finnes pasienter i Norge i dag. 30

31 Mitokondriesykdommer kan være en singel-organ sykdom, men er oftere karakterisert ved sammensatte sykdomsbilder fra flere organsystemer; muskler, hjertet, kognitive symptomer, ataksi, polynevropati, synsvansker og hørselssvekkelse. Mitokondriedefekten finnes ikke alltid i alle vev/organer i samme uttalte grad. Mitokondriesykdommer kan affisere alle vev, kan debutere i alle aldre, og ha alle arvemønstre. Som regel skyldes tilstanden genfeil i form av punktmutasjoner. Gastric by pass (Operasjon for fedme) Fedme er en tilstand som har økt betydelig de senere år, og det er estimert en 25 prosent livsløpsrisiko i USA. For å forhindre ulike komplikasjoner blir mange av pasientene operert med gastric by pass. Tall fra USA viser at antall fedmeoperasjoner tidlig i 1990-årene var , mens antallet i 2008 var Operasjonene kan medføre ulike nevrologiske komplikasjoner med en estimert innsidens på mellom 5 og 16 prosent, som blant annet inkluderer kognitiv reduksjon. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) Elektrokonvulsiv behandling (ECT), også kalt elektrosjokkbehandling, anvendes i behandlingen av psykiske lidelser. I dag brukes ECT hovedsakelig ved alvorlig depresjon. Behandlingen kan påvirke kognitiv funksjon, i de fleste tilfellene ses det en forbigående svekkelse, men nyere studier dokumenterer en effekt på kognitiv funksjon over tid, og da spesielt for hukommelsesfunksjon (gjenkalling av ny informasjon). Strålebehandling Delvis eller total hjernebestråling for primær- eller metastatisk cancer gir vanligvis en forbigående og reversibel effekt på kognitiv funksjon. Likevel er det en del pasienter som opplever en vedvarende, og til dels progredierende, kognitiv svekkelse. Critical illness Pasienter med alvorlig sykdom som er blitt behandlet i intensivenheter viser at en stor andel, mellom prosent har moderat til alvorlig grad av kognitive problemer. Den kognitive reduksjonen kan omfatte flere områder, og er i mange tilfeller permanent. Årsaksforholdene er sammensatte, og det er sannsynligvis en interaksjon mellom antall og type av komorbide sykdommer. I tillegg er den kognitive svikten relatert til faktorer knyttet til oppholdet i intensivenheten som hypoxemi, hypotensjon, glucosedysregulering, inflammasjon og cytokinaktivering. Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en sykdom som i mange tilfeller affiserer kognitiv funksjon, og der faktorer som hypoxemi og hyperkapni bidrar til svikten. Den kognitive svikten er signifikant assosiert med alvorlighetsgrad av (KOLS). Typisk ses svekket oppmerksomhetsfunksjon, verbal hukommelse og evne til abstraksjon. 31

32 Referanser 1. Kuruppu DK, Matthews BR. Young-onset dementia. Seminars in neurology. 2013;33(4): Lashley T, Rohrer JD, Mead S, Revesz T. Review: an update on clinical, genetic and pathological aspects of frontotemporal lobar degenerations. Neuropathology and applied neurobiology. 2015;41(7): Strong MJ, Yang W. The frontotemporal syndromes of ALS. Clinicopathological correlates. Journal of molecular neuroscience. 2011;45(3): Levin J, Kurz A, Arzberger T, Giese A, Hoglinger GU. The Differential Diagnosis and Treatment of Atypical Parkinsonism. Deutsches Arzteblatt international. 2016;113(5): O'Brien JT, Thomas A. Vascular dementia. Lancet. 2015;386(10004): Isaac ML, Larson EB. Medical conditions with neuropsychiatric manifestations. The Medical clinics of North America. 2014;98(5): Crum-Cianflone NF, Moore DJ, Letendre S, Poehlman Roediger M, Eberly L, Weintrob A, et al. Low prevalence of neurocognitive impairment in early diagnosed and managed HIV-infected persons. Neurology. 2013;80(4): Welch KA. Neurological complications of alcohol and misuse of drugs. Practical neurology. 2011;11(4): Patti F, Amato MP, Trojano M, Bastianello S, Tola MR, Goretti B, et al. Cognitive impairment and its relation with disease measures in mildly disabled patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: baseline results from the Cognitive Impairment in Multiple Sclerosis (COGIMUS) study. Multiple sclerosis. 2009;15(7): Flanagan EP, Caselli RJ. Autoimmune encephalopathy. Seminars in neurology. 2011;31(2):

33 2.4 Depresjon og demens Anne-Brita Knapskog og Maria Lage Barca Forekomst av depresjon i den voksne befolkningen generelt Depresjon er en vanlig psykiatrisk lidelse i den voksne befolkningen. På verdensbasis lider omtrent 350 millioner personer av depresjon, og den årlige forekomsten i Norge er ca. 7 prosent [1, 2]. I løpet av livet vil hver femte person bli rammet av depresjon, og to tredeler vil oppleve en ny depresjon i løpet av 10 år. Hvis depresjonssykdommen debuterer i ung voksen alder, vil personen i gjennomsnitt ha fire depressive episoder i løpet av livet. Depresjon er hyppigere blant kvinner enn menn og kan også være ledd i andre tilstander, som for eksempel bipolar lidelse. Vanlige symptomene på depresjon er senket stemningsleie eller tristhet, tap av interesse og glede, tretthet og redusert energi, initiativløshet og beslutningsvegring. I tillegg ses ofte angst, endret søvnrytme, nedsatt, eller økt matlyst, dårlig selvfølelse og selvtillit, skyldfølelse, redusert konsentrasjon og oppmerksomhet og smerter. Mange er pessimistiske med tanke på fremtiden, og kan være psykomotorisk trege eller agiterte. Depresjon kan deles inn i mild, moderat og alvorlig, avhengig av antall symptomer som er til stede. Alvorlig depresjon kan også ledsages av psykotiske symptomer, som for eksempel vrangforestillinger om sykdom eller fattigdom. Risikofaktorer Depresjon med tidlig debut hos voksne er oftere ledsaget av personlighetsforstyrrelser enn hos eldre og familiær opphopning av depresjon er hyppigere. Depresjon kan oppstå som følge av somatisk sykdom, bivirkninger av medikamenter (betablokkere, glukokortikoider, cellegift eller antipsykotiske midler) eller være forårsaket av rusmidler. Andre risikofaktorer knyttet til depresjon er tidligere depresjon, funksjonshemning, lav utdannelse, stress, uløste konflikter og økonomisk bekymring. Tap av foreldre før man har fylt 11 år, tap av partner eller ustabile familieforhold, er med på å øke risikoen for depresjon. Psykososiale faktorer spiller en større rolle for utviklingen av depresjon hos yngre enn hos eldre [2]. Om de samme risikofaktorene utløser en depresjon ved en demenssykdom, vet vi ikke med sikkerhet. Studier har vist at gjennomgått depresjon, familiær opphopning av depresjon, og samtidig somatisk sykdom (vaskulære sykdommer, se nedenfor), øker risikoen for depresjon hos unge personer med demens. Hos eldre personer med og uten demens har en sett at vaskulære sykdommer og risikofaktorer kan øke risikoen for depresjon. Det gjelder diabetes, angina og hjerteinfarkt, hjerneslag, røyking, forhøyede verdier av homocystein og fettstoffer i blodet. Antagelig gjelder dette også hos yngre. Flere genetiske varianter er assosiert med utviklingen av depresjon, men de spiller en større rolle for utviklingen av depresjon hos yngre enn hos eldre. Hvert gen har moderat effekt, men kombinasjon av flere gener øker risikoen for å utvikle depressiv sykdom. Dette gjelder også for personer med samtidig demenssykdom i ung alder. 33

34 Diagnosekriterier ICD-10 er de offisielle diagnosekriteriene som brukes i Norge og resten av Europa [3]. Depresjon deles inn i mild, moderat og alvorlig grad, med krav om at henholdsvis fire, seks eller åtte symptomer (inkludert to kjernekriterier) må være til stede, se tekstboks Symptomene skal ha vart i minimum to uker før diagnosen kan stilles. Tekstboks Diagnostiske kriterier for en depressiv episode i henhold ICD-10 A. Generelle kriterier som må være til stede: 1. Den depressive episoden må ha vart i minst 2 uker 2. Det skal ikke foreligge opplysninger om tidligere manisk eller hypomanisk episode i personens liv 3. Den depressive episoden skyldes ikke en kjemisk substans eller organisk psykisk lidelse B. Minst to av symptomene må være til stede: 1. Senket stemningsleie (nedstemthet) 2. Tap av glede eller interesse 3. Tretthet eller økt trettbarhet C. Et eller flere symptomer fra følgende liste må være til stede slik at det blir minst fire symptomer totalt 1. Svekket selvfølelse eller selvtillit 2. Skyldfølelse og følelse av verdiløshet 3. Tilbakevendende selvmordstanker 4. Nedsatt tenke- og konsentrasjonsevne, som fører til ubesluttsomhet 5. Endret psykomotorisk atferd med uro eller agitasjon 6. Søvnforstyrrelser av enhver art 7. Redusert eller økt appetitt. Endringen skal føre til korresponderende vektendring Den depressive episoden kan deles inn i følgende grader: Mild: Minst fire symptomer Moderat: Minst seks symptomer Alvorlig: Alle symptomene i B må være til stede pluss minst fem fra C, slik at totalt blir minst åtte symptomer a) Det må ikke være psykotiske symptomer I USA er det mer vanlig å bruke DSM-kriteriene for depresjon, og disse anvendes også ofte i Norge og Europa i forskningsprosjekter [4]. For å oppfylle kravene for en alvorlig depressiv episode i henhold til DSM-kriteriene, kreves tilstedeværelse av enten senket stemningsleie, tap av interesse eller glede over aktiviteter i minimum to uker. I tillegg må det foreligge fire symptomer til. DSM-5 kriteriene for «major depression» som nå er i bruk, er strengere enn ICD kriteriene, mens kriteriene for «minor depression» ligner kriteriene for mild grad av depresjon ifølge ICD-10. Se tekstboks

35 Tekstboks Alvorlig depresjon i henhold til DSM-5 A. Fem (eller flere) av symptomene nedenfor skal ha vært til stede i minst to uker og representerer en forandring fra tidligere. Minst ett av symptomene må enten være (1) senket stemningsleie eller (2) tap av interesse eller glede. NB: Ikke inkluder symptomene som er tydelig relater til en annen medisinsk tilstand. 1. Senket stemningsleie mesteparten av dagen, nesten hver dag. 2. Betydelig tap av interesse eller glede i alle, eller nesten alle aktiviteter, mesteparten av dagen, nesten hver dag 3. Redusert eller økt appetitt nesten hver dag, med korresponderende vektendring 4. Søvnforstyrrelser, nesten hver dag 5. Uro eller psykomotorisk retardasjon, nesten hver dag 6. Trettbarhet eller redusert energi, nesten hver dag 7. Skyldfølelse eller følelse av verdiløshet, nesten hver dag 8. Nedsatt tenke- og konsentrasjonsevne eller ubesluttsomhet, nesten hver dag 9. Tilbakevendende selvmordstanker eller et selvmordsforsøk B. Symptomene fører til fortvilelse eller redusert evne til å fungere sosialt, i arbeidslivet eller i andre funksjoner i dagliglivet C. Symptomene er ikke direkte forårsaket av kjemiske substanser, legemidler eller annen medisinsk tilstand. Symptomene er ikke forårsaket av sorg. D. Det er ikke sannsynlig at symptomene er forårsaket av andre tilstander som schizoaffektiv lidelse, schizofreni, schizofreniforme lidelser, vrangforestillingslidelse, eller andre psykoser E. Det skal ikke foreligge opplysninger om tidligere manisk eller hypomanisk episode Depresjon hos pasienter med demens Utbredelse av depresjon ved demens En antar at omlag 50 prosent av pasienter med demens vil utvikle depressive symptomer i større eller mindre grad i løpet av sykdommen [5]. Depresjon er hyppig i alle faser av demenssykdommen, selv om det som utløser en depresjon i de tidlige fasene kan være forskjellig fra det som utløser depresjon senere i sykdomsforløpet. Omtrent 20 til 25 prosent vil oppfylle kriteriene til en depresjonsdiagnose, det vil si halvparten av alle med depressive symptomer. Depresjon er dermed hyppigere blant pasienter med demens sammenlignet med jevnaldrende uten demens. Hos mange, kanskje så mange som halvparten, vil symptomene på depresjon bli værende over lang tid, det vil si at tilstanden blir kronisk, selv om behandling er iverksatt. Er depresjon en risikofaktor for demens eller et tidlig tegn på demens? Depresjon forekommer ofte samtidig ved demens, og kan være første symptom på en begynnende demenssykdom. Depresjon tidligere i livet kan også være en risikofaktor for senere utvikling av en demens. For hver alvorlige episode av depresjon en person gjennomgår, øker langtidsrisikoen for å utvikle demens [6]. Langtidsbehandling med SSRI og 35

36 andre nyere antidepressiva reduserer risikoen for å utvikle demens, spesielt i de tilfellene hvor depresjonen ikke er svært alvorlig. I Sverige fulgte man opp en gruppe menn som var inne til førstegangstjeneste i militæret i 32 til 42 år. I denne undersøkelsen viste det seg at depresjon var en uavhengig risikofaktor for senere å utvikle demens i ung alder [7]. Andre sterke risikofaktorer for å utvikle demens i ung alder var alkoholintoksikasjon og lavt intellektuelt utgangspunkt. Vi kan slå fast at depresjon er en selvstendig risikofaktor for å utvikle demens, men en ser også en økt forekomst av depresjon hos pasienter med demens hvis de også tidligere har hatt en depresjon. Hva utløser depresjon ved demens? Psykologiske faktorer spiller sannsynligvis en større rolle for utviklingen av depresjon i de tidlige stadiene av en demenssykdom, mens biologiske faktorer er viktigere i de senere stadiene. Tidlig i demensforløpet har mange innsikt og forståelse av at de svikter kognitivt og at de ikke mestrer dagliglivets krav som tidligere. Dette kan føre til både angst, tilbaketrekning og depresjon. Problemer med å utføre praktiske oppgaver kan dessuten føre til usikkerhet og isolasjon, og pasienten kommer inn i en negativ spiral. I de senere stadiene av en demenssykdom antar man at organiske årsaker til depresjon er mer vanlig. Depresjon er hyppigere hos dem med subkortikale skader, for eksempel ved lewy legeme demens og ved vaskulær demens, sammenlignet med Alzheimers demens. Strukturelle forandringer i hvit hjernesubstans og i pannelappene er forbundet med en mer kronisk depresjon. I tillegg kommer det stadig mer dokumentasjon på at alvorlig depresjon er forbundet med en lavgradig betennelsesprosess i hjernen. Tegn til lavgradig betennelse kan påvises i blod og spinalvæske. Mange av de samme betennelsesforandringene ser man også ved Alzheimers sykdom. Konsekvenser av depresjon hos personer med demens Mange undersøkelser viser at depresjon ved demens er forbundet med redusert livskvalitet, redusert evne til å klare seg selv i dagliglivet, økt risiko for innleggelse i sykehjem og økt dødelighet. Det går generelt dårligere med pasienter med samtidig depresjon og demens enn med dem uten depresjon. Pårørende til pasienter med demens og depresjon har tendens til selv å bli deprimert. Man har også sett i noen studier at deprimerte personer med mild kognitiv svikt raskere progredierer til demens sammenlignet med dem uten depresjon [8]. Symptomer Hos pasienter med demens er ikke alltid symptomene på depresjon så uttalte, og det kan være vanskelig å skille symptomer på depresjon fra symptomer på demens. Symptombildet er mer blandet og kan ligne på det man ser ved ulike somatiske sykdommer. En del pasienter med demens har redusert innsikt i sin kognitive svikt og i de emosjonelle forandringene dette medfører. En ser derfor ofte at de har en tendens til å underrapportere depressive symptomer sammenlignet med hvordan pårørende og klinikere opplever pasienten. Det er derimot også kjent at deprimerte pårørende har en tendens til å overrapportere depressive symptomer hos familiemedlemmet med demens. I tillegg er det kulturelle forskjeller i hvordan vi oppfatter og rapporterer depressive symptomer. 36

37 På tross av disse forskjellene er mange av de samme symptomene på depresjon man ser hos kognitivt friske eldre også til stede hos pasienter med demens. De er ofte triste, og en ser tap av interesse, agitasjon, nedsatt tempo og nedsatt konsentrasjonsevne. Apati kan være et symptom både ved depresjon og ved begynnende demenssykdom. Apati og depresjon er derimot vanligvis to ulike ting, og apati oppstår ofte som ledd i demenssykdommen [9]. Depressive symptomer hos pasienter med demens er ofte mindre uttalte enn hos kognitivt friske eldre og dette gjelder særlig etter hvert som demenssykdommen progredierer. Andre symptomer som er vanlige ved depresjon er angst, sosial isolasjon og tilbaketrekking, tap av interesse og irritabilitet, søvnforstyrrelser, redusert selvfølelse og skyldfølelse. Diagnostikk De tradisjonelle diagnosekriteriene for depresjon kan være mindre egnet å anvende hos pasienter med demens. For å kunne fange opp flere av disse pasientene, ble det i 2002 publisert forslag til nye diagnosekriterier; provisoriske diagnostiske kriterier for depresjon ved demens (Provisional Diagnostic Criteria for Depression of Alzheimer Disease (PDC-dAD) [10], se tekstboks PDC-dAD er modifiserte DSM-IV kriterier, og de blir anbefalt brukt hos pasienter med Alzheimers sykdom. I stedet for at fem eller flere symptomer må være til stede, må pasienten ifølge disse kriteriene kun ha tre eller flere symptomer på depresjon for å tilfredsstille diagnosekravene. I tillegg er symptomene irritabilitet og sosial tilbaketrekking lagt til, mens noen av de andre symptomene er revidert eller fjernet. Symptomene trenger ikke være til stede hver dag, men kan fluktuere. Tekstboks Provisoriske diagnostiske kriterier for depresjon ved demens (PDC-dAD) A. Tre (eller flere) av symptomene nedenfor skal ha vært tilstede i minst to uker og representerer en forandring fra tidligere. Minst ett av symptomene må enten være (1) senket stemningsleie eller (2) tap av interesse eller glede. 1) Signifikant senket stemningsleie 2) Betydelig tap av interesse eller glede til å delta i sosiale sammenhenger 3) Sosial isolasjon eller tilbaketrekning 4) Redusert eller økt appetitt 5) Søvnforstyrrelser 6) Psykomotorisk endring (agitasjon eller retardasjon) 7) Irritabilitet 8) Trettbarhet eller redusert energi 9) Skyldfølelse eller følelse av verdiløshet 10) Tilbakevendende selvmordstanker eller et selvmordsforsøk B. Kriteriene for Alzheimers demens må være oppfylt C. Symptomene må føre til fortvilelse eller funksjonell forverring D. Symptomene må ikke bare forekomme i forløpet av et delirium E. Symptomene må ikke være forårsaket av kjemiske substanser (legemidler eller narkotika) 37

38 Hvis en bruker PDC-dAD kriteriene, vil flere Alzheimer pasienter få diagnosen depresjon enn hvis en bruker ICD-10 eller DSM-5. Det er derimot en fare for at for mange får en depresjonsdiagnose fordi symptomene kan være vanskelig å skille fra demenssymptomer. Kriteriene er derfor omdiskuterte. For de ulike diagnosekriteriene, se tekstboks 2.4.2, og Bruk av depresjonsskalaer Siden depresjon ved demens er så hyppig og har negative konsekvenser, bør pasienter som kommer til utredning, og også de som allerede har en demensdiagnose, screenes. En psykiatrisk vurdering av alle pasientene ville vært optimalt, men det er vanskelig å få til i en travel klinisk hverdag. Evalueringsskalaer har vist seg å være et nyttig supplement i diagnostisering av depresjon, selv om de har sine begrensninger. Skalaene kan øke sannsynligheten for at sykdom er tilstede, men de kan ikke brukes til å konkludere med at det foreligger en depresjon. Det er mange ulike skalaer i bruk, både for å vurdere mengde og grad av depressive symptomer. Noen skalaer er laget som selvutfyllingsskjemaer til pasientene, mens andre baserer seg på informasjon fra pårørende eller helsepersonell eller fylles ut etter et semistrukturert intervju med pasient (og eventuelle pårørende). Ved bruk av de observasjonsbaserte skalaene er helsepersonalets kunnskap om depresjon av betydning for hvordan symptomene tolkes og dermed hvordan man skårer. Selvutfyllingsskjemaer er mindre egnet ved økende kognitiv svikt fordi mange pasienter har liten innsikt i egen situasjon og har en tendens til å underrapportere depressive symptomer. Bare noen få skalaer er utviklet spesielt til bruk ved demens. De to skalaene som brukes ved Hukommelsesklinikken beskrives. Cornell-skala for depresjon ved demens [11] Cornell skalaen ble spesielt utviklet for å kartlegge tegn og symptomer på depresjon blant eldre med demens, men ble også funnet brukbar hos eldre uten demens. Utfyllingen av Cornell baserer seg på informasjon fra både pasient og pårørende, helst i form av uavhengige semistrukturerte intervjuer med begge parter. I de tilfellene en bare bruker informasjon fra pårørende eller helsepersonell, er man avhengig av god observasjon fra noen som kjenner pasienten godt og har regelmessig kontakt med personen. Det er vanlig å bruke informasjon fra familie eller helsepersonell på sykehus og sykehjem. Cornell inneholder noen spørsmål om kroppslige plager som gjør den dårligere egnet ved mye somatisk plager. Den inneholder 19 spørsmål og hvert spørsmål skåres ut fra alvorlighetsgrad på en skala fra null til to (0 = ikke til stede, 1 = moderat eller periodevis til stede, 2 = mye til stede). Total skåre er 38 poeng. Studier utført i andre land og i sykehjem i Norge viser at en sumskåre på 8-11 indikerer en mulig mild grad av depresjon, mens en skåre på 12 eller mer indikerer moderat til alvorlig grad av depresjon. Resultater fra vår studie utført ved Hukommelsesklikken er beskrevet senere i kapittelet. Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)[12] MADRS ble opprinnelig laget for å måle intensiteten av depressive symptomer for å kunne måle effekt av behandlingen. Skalaen brukes derimot nå i stor grad som et screeningverktøy i diagnostisk øyemed. Den ble utviklet for bruk hos personer uten kognitiv svikt, men brukes i økende grad hos pasienter med mild kognitiv svikt og mild grad av demens. Gyldigheten av svarene blir dårligere med økende kognitiv svikt. Skalaen bør fylles ut basert på et 38

39 semistrukturert intervju med pasienten. Intensiteten av symptomene graderes fra 0-6 poeng på hvert spørsmål med en maksimumskåre på 60 poeng. Hos eldre uten demens er grenseverdi for depresjon 16/17 poeng, mens det ikke er etablert noen grenseverdi blant pasienter med demens. I en studie av yngre personer med demens ble det rapportert en grenseverdi på 19/20, mens man i en annen studie med noe eldre pasienter fant en grenseverdi på 6/7. Muligens kan dette skyldes at yngre rapporterer tydeligere at de er deprimerte sammenlignet med eldre. MADRS inneholder ingen spørsmål om kroppslige symptomer, men noen av spørsmålene overlapper med symptomer på demens, for eksempel konsentrasjonsvansker og redusert initiativ. Resultater fra vår studie i Hukommelsesklinikken vil bli beskrevet senere i kapittelet. Behandling av depresjon Retningslinjene for behandling av depresjon er omtrent de samme for pasienter med og uten en demenssykdom. Dokumentasjonen av effekt er derimot dårligere hos dem med demens. I de nasjonale retningslinjene for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon, anbefaler Helsedirektoratet at psykososiale tiltak bør forsøkes først ved mild grad av depresjon [2]. Eksempler på psykososiale tiltak kan for eksempel være rådgiving i forhold til problemløsning i hverdagen, eller anerkjent, strukturert psykologisk behandling med hjelp til problemløsning og stresshåndtering. Selv ved samtidig demenssykdom er det mulig med enkel psykologisk behandling med fokus på strukturerte problemløsningsteknikker. Hovedfokuset bør være hjelp til å identifisere problemene, finne alternative løsninger og hjelp til å gjennomføre tiltak, helst med støtte av pårørende. Det er viktig å unngå sosial isolasjon og å øke mengden aktiviteter i hverdagen. Aktiviteter bør gi en følelse av mestring og tilfredstillelse. Pasientene bør også oppmuntres til positivt sosialt samvær. Disse tiltakene bør også forsøkes først ved andre atferds- og psykologiske symptomer som følger med en demenssykdom. I tillegg bør det gis råd om søvn og hvordan mestre angstproblemer, reduksjon i bruken av rusmidler, og råd om hvordan begrense grubling og selvkritikk. Fysisk aktivitet har vist seg å beskytte mot depresjon og redusere symptomene ved lett til moderat depresjon. Det er derfor et viktig supplement til annen behandling. Ved søvnvansker bør en forsøke å unngå sovemedisiner, men heller bruke antidepressiva med sedativ effekt. Farmakologisk behandling Ved mer alvorlige depresjoner er en kombinasjon av psykologisk og medikamentell behandling mer effektiv enn de to behandlingsformene hver for seg. Antidepressive legemidler anbefales først hvis pasienten ikke responderer på andre tiltak eller ved depresjoner av moderat til alvorlig grad. Førstevalg ved behandling av depresjon er selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI), som også har vist seg å ha effekt på angst. Mirtazapin og bupropion er anbefalt som andrevalg. Mirtazapin har også vist seg å være et gunstig preparat hos pasienter med vekttap og/eller dårlig søvn. Behandlingen tolereres vanligvis godt, men må følges opp regelmessig. Det blir anbefalt å bytte medikament hvis det ikke sees noen effekt i løpet av den første måneden. Behandling med antidepressiva bør fortsette i minst seks måneder etter remisjon. Ved tilbakefall bør behandlingen fortsette i to år ifølge de norske retningslinjene [2]. Etter seponering er det viktig å følge opp pasienten nøye for tidlig å fange opp et eventuelt tilbakefall. 39

40 Effekten av antidepressive legemidler ved samtidig demens er dårligere dokumentert enn hos dem uten en demenssykdom, og bør fortrinnsvis forsøkes hos dem med moderat til alvorlig grad av depresjon [13]. Ved psykotiske depresjoner bør antidepressiva kombineres med atypiske antipsykotika. Ved depresjon hos pasienter med skade av de frontostriatale områdene, bør dopaminforsterkende stoffer forsøkes. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) kan forsøkes hos pasienter med alvorlig eller refraktær depresjon, og kan spesielt være aktuelt ved psykotisk depresjon. Rapporterte bivirkninger er hukommelsestap (retrograd amnesi) og problemer med nylæring. Dette er forbigående i de aller fleste tilfellene. Depresjon hos pasienter henvist til Hukommelsesklinikken Depressive symptomer er hyppig til stede blant pasientene som kommer til utredning ved Hukommelsesklinikken. Alle pasientene screenes derfor med Cornell, og mange ved hjelp av MADRS. Vi har tidligere undersøkt forekomsten av depresjon hos dem som kommer til første gangs vurdering. I vår studie fant vi at omtrent 40 prosent tilfredsstilte kriteriene for depresjon i henhold til ICD-10 kriteriene [14]. De fleste hadde en mild grad av depresjon. De faktorer som var hyppigst assosiert med depresjon var ung alder, ADL-svikt, tidligere depresjon og demens av annen type enn Alzheimer demens [15]. Samsvaret mellom Cornell (basert på pårørendeopplysninger) og MADRS (basert på pasientopplysninger) var dårlig. Når vi sammenlignet med en klinisk depresjonsdiagnose satt av en psykiater, var MADRS noe bedre til å skille deprimerte fra ikke deprimerte på Hukommelsesklinikken. Ingen av skalaene var imidlertid spesielt gode. Poengsummen som samsvarte best med en klinisk depresjonsdiagnose var 6 eller mer på Cornell og 7 eller mer på MADRS. Dette er lavere skåre enn man finner i andre land, for eksempel Brasil [16]. I vårt materiale klaget pasientene oftere over fysiske plager enn psykiske. Referanser 1. WHO fact sheet N World Health Organization; [cited 2012]. 2. Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed. Washington DC: American Psychiatric Association Press; Lyketsos CG, Olin J. Depression in Alzheimer's disease: overview and treatment. Biol Psychiatry. 2002;52(3): Ownby RL, Crocco E, Acevedo A, John V, Loewenstein D. Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, meta-analysis, and metaregression analysis. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(5): Nordstrom P, Nordstrom A, Eriksson M, Wahlund LO, Gustafson Y. Risk factors in late adolescence for young-onset dementia in men: a nationwide cohort study. JAMA internal medicine. 2013;173(17):

41 8. Modrego PJ, Ferrandez J. Depression in patients with mild cognitive impairment increases the risk of developing dementia of Alzheimer type: a prospective cohort study. Archives of neurology. 2004;61(8): Selbaek G, Engedal K, Bergh S. The prevalence and course of neuropsychiatric symptoms in nursing home patients with dementia: a systematic review. Journal of the American Medical Directors Association. 2013;14(3): Olin JT, Schneider LS, Katz IR, Meyers BS, Alexopoulos GS, Breitner JC, et al. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2002;10(2): Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, Shamoian CA. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol Psychiatry. 1988;23(3): Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979;134: Nelson JC, Devanand DP. A systematic review and meta-analysis of placebocontrolled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc. 2011;59(4): Knapskog AB, Barca ML, Engedal K. A comparison of the validity of the Cornell Scale and the MADRS in detecting depression among memory clinic patients. Dement Geriatr Cogn Disord. 2011;32(4): Knapskog AB, Barca ML, Engedal K. Prevalence of depression among memory clinic patients as measured by the Cornell Scale of Depression in Dementia. Aging & mental health Knapskog AB, Portugal MG, Barca ML, Coutinho ES, Laks J, Engedal K. A crosscultural comparison of the phenotype of depression as measured by the Cornell Scale and the MADRS in two elderly outpatient populations. Journal of affective disorders. 2013;144(1-2):

42 Kapittel 3. Organisering av utredningen 3.1 Gangen i en vanlig førstegangs-utredning Anne Brækhus og Ingun Ulstein Da hukommelsesklinikken ble opprettet i 1990 ble det utarbeidet en utredningsmanual for lege og sykepleier. Manualen er revidert flere ganger på bakgrunn av ny viten, og nye undersøkelsesmetoder er tatt i bruk. Førstegangskonsultasjonen tar nå mellom 2.5 og 3 timer. Pasienten blir i innkallingsbrevet bedt om å komme sammen med en pårørende eller eventuelt en venn som kjenner ham/henne godt. Konsultasjonen starter med at sykepleier informerer pasient og pårørende om gangen i undersøkelsen. Pasienten får tilbud om se skjemaene pårørende skal fylle ut og de fleste godtar at vi snakker med pårørende alene. Pårørende på sin side gir ofte tilbakemelding om at de hos andre leger ikke har fått slippe til alene, og at de av hensyn til pasienten ikke har klart eller ønsket å gi uttrykk for hvor uttalte symptomene er eller hvor vanskelig situasjonen er. Sykehistorie og komparentopplysninger Mens pasienten blir undersøkt og testet av lege, fyller pårørende ut skjemaer med fokus på funksjon i det daglige, psykiske og atferdsmessige symptomer og pårørendes belastning. Dette gjøres i nært samarbeid med sykepleier. Disse skjemaene danner grunnlaget for legens intervju av pårørende. Siden problemområder allerede er blitt identifisert i samtalen med sykepleier, kan tiden hos lege kortes ned ved at det kan fokuseres på de områdene som har mest betydning for differensialdiagnose og eventuelle psykososiale hjelpetiltak. Undersøkelse av pasienten Utredningen hos legen starter vanligvis med at legen spør hvorfor pasienten kommer til undersøkelsen. Mange pasienter kommer til utredning fordi de syntes de husker dårligere enn før, og/eller har foreldre eller andre nære familiemedlemmer med demens, mens andre henvises på bakgrunn av bekymring fra nære familiemedlemmer, fastlege eller andre spesialister. Enkelte henvises til førerkortvurdering. Uansett årsak til henvisningen er en god allianse med pasienten grunnlaget for en vellykket utredning. Utredningsmanualen inneholder forslag til flere enkle spørsmål som gir informasjon om hvorvidt pasienten er orientert for egne data, er bekymret for sin hukommelse og om de er orientert for dagsaktuelle hendelser, se tekstboks Denne innledende samtalen fører vanligvis til at pasienten slapper av før den kognitive testingen begynner. 42

43 Tekstboks Forslag til innledende spørsmål Spørsmål om aktuell situasjon og bakgrunnsopplysninger Hvorfor ble du henvist hit? Når er du født (dato og årstall)? Hvor gammel er du? Hvor bor du (gateadresse)? Hvilket postnummer er det der du bor? Hva er ditt (tidligere) yrke? / Alternativt: Hvor var du sist ansatt? / Når/hvorfor sluttet du å arbeide/jobbe? Hva er din sivilstand? Hvor gammel er din ektefelle/samboer eller annen nær pårørende? Har du barn? I tilfelle ja, hvor mange barn har du? Hvor gamle er barna dine? Hvor mange barnebarn har du? Spørsmål som kan stilles vedr. nyheter, aktuelle og historiske hendelser Kan du fortelle noe fra den siste tidens nyheter? Fokuser på spesielle nasjonale eller internasjonale hendelser Er du interessert i noe spesielt (for eksempel sport og spør ut ifra det)? Eksempel på andre spørsmål som kan brukes Hva heter statsministeren? Hvilke partier er i regjeringen? Hva heter kongen/dronningen/kronprinsen/kronprinsessen? Testbatteriet som benyttes har endret seg i årenes løp [1, 2]. Siden pasientene nå oftere kommer til utredning tidligere i sykdomsforløpet enn for år siden, har vi etter hvert tatt i bruk mer avanserte tester. Fortsatt benyttes et standardtestbatteri med innledende tester se tekstboks Etter testing av kognitiv funksjon gjennomføres en somatisk undersøkelse, orienterende nevrologisk undersøkelse og psykiatrisk vurdering med vekt på komorbid depresjon. Supplerende undersøkelser Blodprøver tas i forbindelse med førstegangsundersøkelsen. For andre supplerende undersøkelser som spinalpunksjon, MR cerebrum eller PET, må pasientene komme tilbake til ny time. Noen henvises til også til nevropsykolog for en mer omfattende kognitiv utredning. Pasientene blir henvist til MR cerebrum for vurdering med tanke på medial temporallappsatrofi, et typisk funn ved Alzheimers demens [3, 4] i tillegg til hvitsubstansskader og generell kortikal atrofi. Positronemisjonstomografi (FDG-PET eller amyloid-pet) rekvireres hos enkelte [5], særlig yngre pasienter. Ved spørsmål om demens med Lewylegemer eller en Parkinson pluss-sykdom rekvireres enfotonstomografi med 1231 FP-CIT (DaT-skann). Fra 2008 gjøres spinalpunksjon hos en stor andel av pasientene, både i differensialdiagnostisk øyemed (celler, protein, glukose, proteinelektroforese og borrelia), og for analyse av demensmarkørene betaamyloid, totalt tau og fosforylert tau. 43

44 Tekstboks Prosedyre for utredning ved Hukommelsesklinikken. Forklaringer: MMSE-NR = Norsk revidert Mini Mental Status-evaluering, TMT A og B = Trail Making Test A og B, COWA = Controlled Oral Word Association, MADRS = Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, IQCODE = Informant Questionnaire for Cognitive Decline, ADL = Activities of Daily Living, I-ADL = Instrumentell ADL, APSD = atferdsmessige og psykologiske (psykiatriske) symptomer ved demens, RSS = Pårørende belastningsskala, NPI = Nevropsykiatrisk intervjuguide Førerkortvurdering En viktig del av arbeidet ved poliklinikken er vurdering av skikkethet for å inneha førerkort. Pasientene vurderes med det ordinære undersøkelsesbatteriet, noen henvises til testing hos nevropsykolog og mange henvises via Fylkeslegen til vurdering av praktiske kjøreferdigheter ved Oslo trafikkstasjon. Den endelige avgjørelsen tas på bakgrunn av all tilgjengelig informasjon. Se også kapittel

45 Diagnostikk Mange pasienter blir diskutert i ukentlige konsensusmøter der legene deltar. Diagnosen stilles i henhold til diagnosekriteriene i ICD-10 [6]. Diagnoser som ikke er inkludert i ICD-10 stilles med bakgrunn i internasjonale konsensuskriterier, som Manchester-Lund-kriteriene for frontotemporallappsdemens [7] og McKeith-kriteriene for Demens med Lewylegemer [8]. I 2007 ble det foreslått nye kriterier for demens av Alzheimers type som krever at det foreligger redusert episodisk hukommelsesfunksjon samt enten medial temporallappsatrofi på MR cerebrum, forandringer i en eller flere av spinalvæskemarkørene, typiske forandringer på PET eller en genetisk mutasjon [9]. Disse kriteriene er imidlertid foreløpig beregnet på forskning. Annengangssamtale Etter at svar på supplerende undersøkelser foreligger og pasienten er blitt diskutert på konsensusmøte, blir pasient og pårørende innkalt til en oppsummerende samtale. De får informasjon om resultater av utredningen, supplerende undersøkelser og diagnose. Der man ikke har klart å konkludere eller pasientens tilstand er oppfattet som mild kognitiv svikt (MCI), får pasienten tilbud om en oppfølgende undersøkelse om fra et halvt til to år, avhengig av forventet progresjonsavhengighet. Yngre pasienter med demensproblematikk følges opp ca. hver 6 til 12 måned. Oppsummering Fordi pasientene henvises i et stadig tidligere stadium av sykdommen er utredningsprosedyren blitt endret flere ganger i årenes løp. Dette sammen med involvering av leger med ulike spesialiteter antas å forklare modellens levedyktighet, noe som er nødvendig siden demenssykdommene ligger i skjæringspunktet mellom spesialiteter som geriatri, nevrologi og psykiatri. Primærhelsetjenesten, geriatriske og alderspsykiatriske poliklinikker har overtatt utredningen av «gårsdagens» hukommelsesklinikkpasienter, det vil si pasienter med langtkommen kognitiv svikt og endret atferd, mens Hukommelsesklinikken på Ullevål nå tar imot yngre pasienter og pasienter med vage symptomer som kan indikere demens, men som ikke nødvendigvis er det. En konsekvens av dette er at et økende antall pasient møter alene, selv om vi erfaringsmessig ser at vi fortsatt har behov for å innhente komparentopplysninger fra en nærstående person. Et annet aspekt ved vår modell er legenes aktive deltakelse i utredningsprosessen. Legene står for de fleste av vurderingene samtale, somatisk status og kognitiv testing. Dette gir et bredt grunnlag for å stille diagnosen, noe som er spesielt viktig i tidlig fase av en demenssykdom. Det kan foreligge subtile forandringer som kan være til stor bekymring for pasienten, uten at dette fanges opp ved kognitiv testing. Sykehistorien kan likevel vekke mistanke om at «noe er på gang» og disse pasientene følges opp og testes med jevne mellomrom. I mange tilfeller vil man kunne påvise en demenssykdom flere år senere. Slike pasienter utgjør en sårbar gruppe, siden mange faller ut av arbeidslivet og er avhengig av å få en diagnose blant annet av hensyn til trygderettigheter (for eksempel sykemelding og uføretrygd). 45

46 Referanser 1. Øksengård AR, Anne B, Knut E. Hukommelsesklinikk poliklinisk utredning ved mistanke om demens. Tidsskr Nor Lægeforen 1997;117: Brækhus A, Ulstein I, Bruun Wyller T, Engedal K. Hukommelsesklinikk poliklinisk utredning ved mistanke om demenssykdom. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2011;131(22): Duara R, Loewenstein D, Potter E, Appel J, Greig M, Urs R, et al. Medial temporal lobe atrophy on MRI scans and the diagnosis of Alzheimer disease. Neurology. 2008;71(24): Engedal K, Brækhus A, Andreassen OA, Nakstad PH. Demensdiagnostikk automatisert kvantifisering av hjernestrukturer. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2012;132(15): Coleman RE. Positron emission tomography diagnosis of Alzheimer's disease. Neuroimaging clinics of North America. 2005;15(4): Organization WH. International statistical classification of diseases and health related problems (The) ICD-10: World Health Organization; Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black Sa, et al. Frontotemporal lobar degeneration A consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. 1998;51(6): McKeith I, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O'brien J, Feldman H, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies third report of the DLB consortium. Neurology. 2005;65(12): Dubois B, Feldman HH, Jacova C, DeKosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J, et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS ADRDA criteria. The Lancet Neurology. 2007;6(8):

47 3.2. Betydningen av å møte både pasient og pårørende utredningsmodellens «myke verdier» Birgit Riise og Ingun Ulstein Mens innholdet i utredningsmanualen er revidert flere ganger i årenes løp, er selve modellen der lege og sykepleier samarbeider om utredning og kontroll/oppfølging av pasienten uendret. I det følgende vil vi fokusere på betydningen av de «myke verdiene» i utredningsmodellen og oppfølgingen av pasient og pårørende. Betydningen av at helsepersonell møter både pasient og pårørende Ved innkallingen til førstegangssamtalen ved hukommelsesklinikken blir pasienten bedt om å møte sammen med en nær pårørende eller en person som kjenner ham/henne godt og som kan være med under hele undersøkelsen. Legen som pasient og pårørende møter ved denne samtalen er vanligvis overlege/spesialist i geriatri, nevrologi eller psykiatri. Opplysninger i henvisningen og spesialkompetanse hos den enkelte lege har betydning for hvilken legespesialist pasient og pårørende tilbys time hos. Utredningen gjennomføres i henhold til utredningsmanualen samtidig som man vurderer individuelle behov hos både pasient og pårørende. Det at pasienten oppfordres til å møte sammen med en nær pårørende også ved kontroller og oppfølgingssamtaler, understreker pårørendes betydning både som viktig ressursperson for pasienten og samarbeidspartner for helsepersonell. Samtidig gir vi gjennom samtaler og kartlegging av pårørendes situasjon signal om at pårørende også bør få oppmerksomhet i forhold til egne behov. Man sier gjerne at en demenssykdom ikke kun rammer den som blir syk, men at hele familien påvirkes av sykdommen. Nærmeste pårørende er derfor naturlige deltakere både ved utredning og oppfølging. Pasient og pårørende blir innledningsvis informert om gangen i undersøkelsen og om at summen av opplysninger fra både pasient og pårørende om premorbid funksjon, første symptom(er) og sykdomsutvikling, har stor betydning for diagnostisering. Det blir gitt informasjon om at sykepleier sammen med pårørende skal gå igjennom noen standard spørreskjema om kognitiv funksjon før og nå (Spørreskjema til pårørende IQCODE) [1], praktisk funksjon i det daglige (P- og I-ADL) [2], om depresjon (Cornell skala for depresjon) [3] og eventuelle andre psykiske eller atferdsmessige endringer (Nevropsykiatrisk intervjuguide NPI) [4], og på hvilken måte endringer hos pasienten påvirker pårørendes situasjon (Belastningsskala pårørende) [5]. Pasienten har mulighet til å reservere seg mot at helsepersonell snakker med pårørende alene, noe som svært sjelden skjer, særlig siden pasienten allerede møter sammen med pårørende. Betydningen av å ha individuelle samtaler Pårørende er viktige samarbeidspartnere for helsepersonell og gir informasjon som er nødvendig for det diagnostiske arbeidet. De har den beste forutsetningen for å informere om pasientens funksjon før sykdommen debuterte. Pårørende kan gi verdifull informasjon om hvilke tegn på sykdom de registrerte først og hvordan symptomene har utviklet seg over tid. Opplysningene fra pårørende er viktige for å kunne bekrefte eller avkrefte en mistanke om 47

48 demens under utvikling, og er også viktige bidrag til differensialdiagnostisk drøfting. De ulike observerte symptomer og utviklingen over tid vil kunne gi styrke i den ene eller andre differensialdiagnostiske retning. Kun et lite antall pasienter møter til førstegangskonsultasjonen alene. Det er flere årsaker til dette. Noen ganger vises det til at man ikke har noen nære pårørende og at man av ulike årsaker ikke ønsker å involvere fjerne slektninger eller bekjente. Andre ganger opplyses det om kompliserte konfliktfylte familieforhold. Det kan også ha sammenheng med redusert innsikt hos pasienten. Det kan også virke som om pasienter med subjektive hukommelsesproblemer der omgivelsene ikke har sett tegn til sykdom, fortrekker å møte alene. Vi gjør hva vi kan for å ufarliggjøre og forklare betydningen av samarbeid med pårørende og oppfordrer pasienten til å ta med seg en komparent til neste konsultasjon. Som oftest, men ikke alltid lykkes vi i å motivere til dette. Der det spesielt av praktiske grunner er vanskelig for pårørende å møte, spør vi pasienten om tillatelse til å ta telefonisk kontakt, og det er kun i få tilfeller dette ikke lar seg gjøre. Gjennomgang av data som er registrert gjennom 25 års drift, viser at rundt 80 prosent av pasientene møter med komparent, som i de fleste tilfellene er ektefelle/samboer eller voksne barn da i første rekke døtre. Vi ser at kvaliteten av informasjonen pårørende gir er avhengig av både hvor ofte de er sammen med pasienten og deres belastning. Samtale med pårørende Som oftest får pårørende sitte for seg selv å fylle ut pårørendeskjemaene i «ro og mak» før man går gjennom skjemaene med sykepleier, blant annet for å oppklare misforståelser. Skjemaene gir et godt utgangspunkt for videre samtale. Noen ganger velger sykepleier å gå igjennom skjemaene sammen med pårørende fra starten av. I samtalen med sykepleier får pårørende mulighet til å snakke om observerte symptomer og endringer på en åpen og ærlig måte, noe som kan gi et mer reelt bilde av type og grad av funksjonssvikt. Man får mulighet til å snakke om temaer det ikke alltid er lett å snakke om med pasienten til stede. Mange pårørende uttrykker lettelse over å kunne få meddele seg på denne måten, noe det ellers i helsevesenet sjelden gis anledning til. De formidler takknemlighet over å bli tatt med på råd, bli lyttet til, og få mulighet til å snakke fritt om pasientens og egen situasjon. Pårørende får anledning til å dele sine tanker om eventuell bekymring og belastning de opplever som følge av pasientens symptomer. De får stille spørsmål til en fagperson uten pasienten til stede og kan ta opp ting de lurer på for egen del. At pårørende får mulighet til å snakke med helsepersonell om symptomer og endringer de har registrert hos pasienten, gir dem en større frihet til å formidle opplysninger som ikke umiddelbart er lette eller naturlige å nevne i en samtale der pasienten tilstede av frykt for å utlevere og såre den de er pårørende til. Det kan være at funksjonen er betydelig mer svekket enn det pasienten selv formidler. Det kan også dreie seg om symptomer det ikke er lett å snakke om i pasientens nærvær. Det er ekstra viktig for pårørende å få denne alenesamtalen dersom pasienten har tydelig redusert sykdomsinnsikt. Pårørende er ikke bare viktige informanter i utredningsprosessen. De er like viktige informanter i oppfølgingen når det gjelder forløp, sykdomsprogresjon og vurdering av effekt (eller bivirkninger) av både medikamentelle og psykososiale hjelpetiltak. De er sannsynligvis best i stand til å vurdere om det foreligger behov for hjelpetiltak i regi av det offentlig og å evaluere om tiltakenes nytteverdi for pasientens kognisjon, funksjon, psykisk helse, trivsel og atferd. 48

49 Samtale med pasienten At pasienten skal ha alenetid med legen for undersøkelse og diagnostikk er selvsagt. Det er samtidig viktig å understreke at pasienten kan ha et like stort behov som pårørende til å snakke alene om følelser og reaksjoner knyttet til egen funksjonsendring. I tillegg kan pasienten ha behov for å meddele tanker og dele eventuell frustrasjon om hvordan han/hun og pårørende samhandler. Av og til kan man fange opp uhensiktsmessige reaksjoner eller væremåte hos pårørende som vil være følelsesmessig, funksjons- og atferdsmessig uheldige både for pasienten selv og for pasientens og pårørendes videre samhandling. Flere studier har vist at manglende forståelse av at pasientens symptomer er uttrykk for sykdom kan føre til uheldig kommunikasjon som kan påvirke både pasient og pårørende negativt [6]. I den påfølgende fellessamtalen kan vi gi noen generelle råd som forhåpentligvis vil komme både pasient og pårørende til gode i det videre forløp. Betydningen av fellessamtalen I den oppsummerende fellesamtalen ved førstegangskonsultasjon med pasient, pårørende, sykepleier og lege, blir det redegjort for funn og foreløpige konklusjoner og gitt informasjon om nødvendige supplerende undersøkelser og videre oppfølging. Det at pasienten og pårørende sammen deltar i den oppsummerende samtalen oppleves av de fleste som positivt idet alle får samme informasjon. Pasienten kan føle seg trygg på at pårørende kan hjelpe dem med å huske det som er sagt. Og det vil være lettere for pårørende å vise til informasjon gitt med begge tilstede dersom pasienten senere har glemt eller misforstått noe av informasjonen. Informasjon vi har mottatt i enesamtaler med pasient eller pårørende blir aldri gjengitt i fellessamtalen uten at det foreligger samtykke til dette. Dersom vi mener at informasjonen er av betydning for diagnose og/eller behandlingstiltak, prøver vi å formidle dette i enesamtalen for om mulig å få samtykke til å benytte informasjonen. Opplysninger fra pasient og pårørende kan også danne grunnlag for mer generelle temaer eller råd i fellessamtalene. Selv om all informasjon behandles konfidensielt, vil mange pårørende kjenne på følelsen av å ha utlevert opplysninger om den man er glad i. Vi må derfor behandle og videreformidle informasjonen vi har fått med stor varsomhet og med godt utvist skjønn. Når endelig demensdiagnose er satt er det viktig å gi både pasient og pårørende informasjon om diagnosen, eventuelle medikamentelle behandlingstiltak og råd om tilgjengelige psykososiale tiltak. Siden pasientene kommer til utredning tidligere i sykdomsforløpet, vil mange ikke oppleve behov for innsats fra det offentlige. «Foreløpig klarer vi oss bra», uttaler mange. Likevel er det viktig å informere om nyttige tiltak som pårørendeskole og demensteam slik at de vet hvor de skal henvende seg når behovet melder seg. Det er også viktig å understreke behovet for at pårørende fortsetter med egne aktiviteter, at de sørger for «friminutt», samtidig som pasienten oppfordres til å fortsette med egne aktiviteter, gjerne sammen med venner. Konsultasjonen avsluttes med at pasient og pårørende får visittkort med navn og telefonnummer til kontaktperson på hukommelsesklinikken og beskjed om at de kan kontakt med oss ved behov. Betydningen av å bruke tid Tiden vi bruker ved førstegangskonsultasjon i hukommelsesklinikken er lang, fra to til tre timer. For oss som arbeider i hukommelsesklinikken sees dette på som vel anvendt tid for å 49

50 innhente nødvendig informasjon og å gjennomføre den psykometriske testingen. De fleste som kommer til poliklinikken er naturlig nok spente. Å bruke tid er nødvendig for å bygge allianse, redusere engstelse og skape en trygg ramme om undersøkelsen. Det er viktig å understreke at de kognitive testene ikke må sees på som prestasjonstester, men som nyttige verktøy sammen med øvrige informasjon som innhentes. Ved å ufarliggjøre testene slik at pasienten slapper av, mener vi at vi får mer valide resultater. Svært få gir tilbakemelding om at de synes testsituasjonen har vært ubehagelig eller krenkende. Å bruke tid kan dessuten avdekke funn man ellers ikke ville ha fanget opp i en kortere konsultasjon. Tiden førstegangssamtalen tar anses derfor som god investering. En trygg atmosfære der vi tar oss tid, øker sannsynligheten for at vi får etablert en god kontakt med pasient og pårørende, også der pasienten i utgangspunktet har vært/er negativ til kontakt. Det er påfallende få, både blant pasienter og pårørende som klager over lang tidsbruk tatt i betraktning alle spørsmålene og testene de har vært i gjennom, og at de sannsynligvis er slitne etter den lange konsultasjonen. Der vi ser at pasienten blir tydelig sliten, har vi mulighet til å legge inn pauser eller be pasienten komme tilbake ved et senere tidspunkt. De fleste formidler tydelig takknemlighet over at vi har satt av denne tiden til dem. All informasjon blir ikke nødvendigvis innhentet i den første samtalen. Ikke sjelden ser vi at både pårørende og pasient har fått tenke seg om til neste konsultasjon. Ved førstegangskonsultasjonen er det mye de blir spurt om. Både pasient og pårørende har naturlig nok vært spente på hva og hvem de møter og hva som skal skje. Noen ganger kommer informasjon om funksjon og endringer lettere fram ved senere konsultasjoner, selv om de aktuelle symptomene, funksjonsendringene og observasjonene som pårørende formidler også var til stede på tidspunktet for førstegangskonsultasjon. Både pasient og pårørende gjennomgår en «modningsprosess» der de lettere klarer å sette ord på ting de har observert. Siden det er knyttet mye tap og sorg til en demenssykdom, åpner samtalene også opp for temaer som engstelse med tanke på framtiden. Å møte dette, stiller krav til oss helsepersonell som må bruke oss selv og tenke gjennom hvordan vi kommuniserer for å skape trygghet i møte med pasient og pårørende. Referanser 1. Jorm A, Jacomb P. The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE): socio-demographic correlates, reliability,validity and some norms. Psychological medicine. 1989;19(04): Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist. 1969;9(3): Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, Shamoian CA. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol Psychiatry. 1988;23(3): Kaufer DI, Cummings JL, Ketchel P, SmithV, MacMillan A, Shelley T, et al. Validation of the NPI-Q, a brief clinical form of the Neuropsychiatric Inventory. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences Greene J, Smith R, GARDINER M, Timbury G. Measuring behavioural disturbance of elderly demented patients in the community and its effects on relatives: a factor analytic study. Age and Ageing. 1982;11(2): de Vugt ME, Stevens F, Aalten P, Lousberg R, Jaspers N, Winkens I, et al. Do caregiver management strategies influence patient behaviour in dementia? Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19(1):

51 3.3 Er utredningsmodellen på hukommelsesklinikken nødvendig, nyttig eller for komplisert Knut Engedal Bakgrunn Modellen for utredning av pasienter som blir henvist til hukommelsesklinikken på Ullevål med mistanke om demens ble utviklet ved oppstart av klinikken for 25 år siden. Den var basert på erfaringer fra hukommelsesklinikker i Storbritannia, på erfaringer fra prosjektet «Gamle med kognitiv svikt og demens i Oslo» og på de ressursene vi hadde ved oppstart i 1990, det vil si en sykepleier (Tor Erling Dahl) i deltidsstilling og tre leger (Knut Laake, Anne Brækhus og undertegnede Knut Engedal) som deltok en dag hver i uken. Den gang var det ikke mulig å inkludere psykolog i klinikken, og heller ikke andre yrkesgrupper. Ved evaluering etter to års drift med utredning av 200 pasienter, konkluderte vi med vår modell var nyttig og ikke minst ressursbesparende. Før etablering av hukommelsesklinikken var det vanlig å utrede pasienter med demens enten ved innleggelse i flere uker i sengeenheten på geriatrisk avdeling, eller i daghospitalet. Modellen for utredning har ikke endret seg nevneverdig siden oppstarten i 1990, men undersøkelsesmetodene har endret seg i takt med at pasientpopulasjonen som blir henvist fra primærhelsetjenesten har endret seg. Økt tilgjengelighet til å anvende nye undersøkelser som MR, SPECT og PET, samt undersøkelse av beta-amyloid og tau protein i spinalvæsken, har også ført til endrede utredningsrutiner. Grunnstammen i modellen har vært stabil. Den består fortsatt av at lege utfører en del av undersøkelsen, nemlig testing med ulike korte screeningtester og nevropsykologiske tester i tillegg til en klinisk nevrologisk og medisinsk undersøkelse som også inkluderer vurdering av psykisk helse og legemiddelbruk. Indikasjon for videre undersøkelser som MR, SPECT, PET og eventuelt mer omfattende nevropsykologiske tester eller henvisning til andre spesialister er det også legen som vurderer. Sykepleier samtaler med pårørende og kartlegger opplysninger om ADL-funksjon, depresjon, atferd, pårørendebelastning, tar blodprøver, assisterer ved lumbalpunksjon og tar EEG i forskningsprosjekter. De er også en viktig samtalepartner for pårørende og kan fange opp hvor «skoen trykker». Sykepleierne er også svært viktige for at informasjon om demenssykdommen når frem til pasient og pårørende og for at samhandling med helsepersonell i primærhelsetjenesten fungerer. De første årene var pasientene som kom til hukommelsesklinikken sykere enn hva de er i dag. Av den grunn var det mindre behov for lange undersøkelser og heller ikke mange ulike undersøkelser for å komme frem til en sannsynlig diagnose. Det at pasientene kommer tidligere til utredning har blant annet medført at en vanlig legeundersøkelse i dag tar fra 2.5 til 3 timer mot 1 til 1.5 time for 20 år siden. Tidlig diagnose eller diagnose tidsnok? Siden det ikke finnes noen kur eller annen behandling som over tid kan bremse progresjon av de ulike demenssykdommene, er det et betimelig spørsmål om hvor tidlig man skal sette en demensdiagnose. Det er også på sin plass å spørre hvor mye ressurser i form av tid og kostbare undersøkelser man skal anvende for å sette en diagnose. I relasjon til forskning er det 51

52 viktig å finne frem til valide metoder for å sette en diagnose, og gjerne også for å sette en svært tidlig diagnose, slik at man kan anvende disse metodene den dagen man forhåpentligvis har en medisin som kan bremse utviklingen av demens. Når den dagen kommer (om den kommer) ønsker vi oss en metode som kan forutsi diagnosen før de kliniske symptomene er merkbare. Men vi er ikke der i dag, og slett ikke i vanlig klinisk praksis. I dag kan vi sette en diagnose den dagen pasienten kommer til utredning enten på egent initiativ eller fordi en pårørende har overtalt vedkommende til å la seg undersøke. Dette er vanligvis på et tidspunkt når symptomer som kan mistenkes å være relatert til en demenssykdom debuterer. Noen, vanligvis nære pårørende, merker at det har skjedd en endring i pasientens atferd eller at evnen til å behandle informasjon, som for eksempel å kunne huske hendelser i nær fortid eller å planlegge og utføre en planlagt hendelse, svekkes. Hukommelsesklinikken får også henvist en del pasienter som har uklare og diffuse symptomer, som har psykiske symptomer, pasienter som har vært til mange ulike utredninger hos andre spesialister for sine vage symptomer. Andre er engstelige for å få demens, mens utredningen viser at de slett ikke har noen symptomer som kan indikere at det kan være demens. Disse pasientkategoriene vil bli omtalt hver for seg i relasjon til hva som er nødvendig av undersøkelser i Hukommelsesklinikkens modell. Er modellen effektiv og nyttig for alle? Når det gjelder gruppen pasienter som har symptomer som indikerer en mulig demenssykdom, symptomer som kan fanges opp i en samtale med ham/henne og/eller en pårørende, eller ved hjelp av en kognitiv test, mener jeg at man skal prøve å besvare spørsmålene i tekstboks 3.3.1, og ta i bruk alle de undersøkelsesmetodene som er tilgjengelig i dag. Modellen og de undersøkelsesmetodene som kan anvendes vil høyst sannsynlig være tilstrekkelige for å kunne gi et godt nok svar på de spørsmålene som er listet opp i tekstboksen. Om man ikke kan svare på noen av utfordringene, kan man stille spørsmål om den diagnostiske utredningen skal gjentas på et senere tidspunkt. Dette er slik man gjør det i dag, noe jeg tror det er riktig strategi. Tekstboks Om man kan bidra med å løse utfordringene beskrevet i denne tekstboksen så har man stilt demensdiagnosen tidsnok 1. «Hva feiler det meg? Hva kan gjøres? Hvordan vil det gå?» Det vil si; Hva er diagnosen, behandlingen og prognosen? 2. Utelukke potensielt reversible tilstander som ligner demens som Normaltrykkshydrocephalus Tumor Subduralt hematom Depresjon Legemiddelbivirkning. 3. Igangsette behandling med antidemens legemidler 4. Behandle co-morbide sykdommer som er assosiert til kognitiv svikt 5. Gi råd og støtte til pasienten og pårørende om Trygdeordninger Førerkort Vergemål Hjelpetiltak (pasientvenn, dagsenter, hjemmetjenester etc.) 52

53 Selvfølgelig er ikke virkeligheten så enkel. Det henvises mange pasienter med diffuse symptomer som kan være presentasjonen av en atypisk start på en demenssykdom, men også en annen sykdom, eller ingen definert sykdom i det hele tatt. Modellen som anvendes i hukommelsesklinikken er godt tilpasset de pasienter som har en målbar kognitiv svikt og hvor det er samsvar mellom den kognitive svikten målt med nevropsykologiske tester, sykehistorie og biomarkører. Men når det spriker i alle retninger og det ikke finnes samsvar mellom informasjonen fra ulike kilder, er jeg redd for at modellen ikke klarer å fange opp pasientens sykdomsbilde godt nok. Da er det, slik jeg ser det, behov for samarbeid med andre spesialister som behersker andre undersøkelsesmetoder og har blikk for andre diagnoser. Jeg tenker spesielt på nevrologer, på psykiatere, på psykologer som arbeider med andre sykdomskategorier som personlighetsforstyrrelser og psykosomatiske lidelser. På Ullevål er vi så heldige at vi har en nevrolog som arbeider både på nevrologisk avdeling og i Hukommelsesklinikken. Man har også en psykiater, men ikke en psykiater som har et «bein» i en annen avdeling. Jeg tror dette er nødvendig for å kunne forstå mange av de atypiske pasientene som i dag blir henvist til hukommelsesklinikken. Om ikke, så bør det etableres et samarbeid med for eksempel psykosomatisk avdeling på Rikshospitalet, og med en avdeling for personlighetsforstyrrelser, eller andre avdelinger hvor det finnes helsepersonell som innehar ekspertise om andre sykdommer enn demens, men hvor kognitiv svikt kan være symptomer ved tilstanden.. Den tredje gruppen som kommer til hukommelsesklinikken er engstelige voksne, som ofte har en slektshistorie med demens. Om de ikke har symptomer utover en følelse av at hukommelsen er svekket, så vil modellen ved Hukommelsesklinikken fange dem opp som «normale», det vil si at modellen virker. Vedkommende blir forsikret om at alt er normalt og det avtales ingen kontroll, men vedkommende får vite at han/hun kan komme tilbake via henvisning fra fastlegen om situasjonen skulle endre seg til det verre. Som skrevet før er det tidsnok å få en diagnose når man har symptomer som indikere demens, i alle fall så lenge vi ikke har en ny effektiv medisin som kan bremse utviklingen av demens. Nye og endrede undersøkelsesmetoder Slik jeg ser det er det en styrke at manualen som beskriver hvilke undersøkelsesmetoder som skal anvendes er endret ni ganger i løpet av 25 år. Det tyder på at alle i hukommelsesklinikken holder seg faglig oppdatert og følger med i hva som skjer forskningsmessig. Når man ser på bruken av nye biomarkører i spinalvæske, bruk av SPECT, PET og MR, slik Tor Erling Dahl har beskrevet det i kapitlet om hukommelsesklinikkens historie og utvikling, tyder det på at de nye biomarkørene anvendes i spesielle situasjoner, hos spesielle pasienter og ikke er rutine hos alle. Rutineundersøkelse med MR med standard beskrivelse er imidlertid nødvendig hos alle for å kunne oppdage hjerneskader og sykdom. Men, utover det tror jeg selektiv bruk av andre biomarkører er riktig, i alle fall så lenge ingen av metodene har høy sensitivitet og spesifisitet for å fastslå en spesifikk demenssykdom. Forskning utført i hukommelsesklinikken viser at ingen av biomarkørene er tilstrekkelige til å skille mellom ulike demenssykdommer når de anvendes hos «vanlige pasienter», og ikke i selekterte pasientgrupper. Endringer i bruk av ulike nevropsykologiske tester gjennom 25 år har også vært en styrke. Det er en fordel at legene selv utfører de fleste av disse testene slik at de erfarer hvordan pasientene oppfører seg i testsituasjonen, om de er sikre, eller famler, noe som er viktig rent diagnostisk. Men selv om legene er blitt flinke til å utføre ulike tester, burde klinikken ha ansatt en erfaren nevropsykolog. 53

54 Konklusjon Hukommelsesklinikkmodellen fungerer godt for de aller fleste pasienter som henvises til utredning for en mulig demenssykdom. Endring i bruk av undersøkelsesmetoder etter hvert som det tilkommer nye metoder er et sunt tegn, og tyder på at man i hukommelsesklinikken er faglig oppdatert. Det er også et sunnhetstegn at man anvender nye metoder på spesielle pasienter etter en faglig vurdering. Men det ville vært en styrke om klinikken hadde ansatt en egen nevropsykolog og at det ble etablert et fast samarbeid med andre spesialavdelinger blant annet innen psykiatri hvor man har blikk for helt andre diagnoser hos personer med atypiske og diffuse symptomer. 54

55 Kapittel 4. Spesielle metoder i utredningen 4.1 Bildediagnostikk ved demens Nenad Bogdanovic Nevrodegenerative sykdommer kjennetegnes av progredierende tap av nervevev i forskjellige områder av hjernen. Forskjellige typer demens har noen lignende mønstre med tap av nerveceller til felles. De underliggende sykdomsfremkallende årsakene er imidlertid mer sykdomsspesifikke, og omfatter blant annet amyloide plakk (Alzheimers sykdom (AD) og enkelte andre former for demens), hyperfosforylert tau (AD, enkelte andre demenstyper, Progressiv supranukleær parese (PSP) og Corticobasalt syndrom (CBS)), eller aggregering av α-synuklein (Parkinson sykdom (PD) og demens med Lewy-legemer (DLL)) samt mangel på kolinerge stoffer (AD, DLL og vaskulær demens), dopaminerge stoffer (PD og noen Parkinson plus tilstander) eller γ-aminosmørsyre ved Huntingtons sykdom (HD). Diagnostisering av demens er tradisjonelt basert på klinisk observasjon av progredierende kognitiv svikt der andre sykdommer kan utelukkes og demenssyndromet foreligger ut fra ICD-10, DSM-V eller NINCDS-ADRDA-kriterier. Særlig for Alzheimers sykdom har hypotesen om amyloid-kaskaden pekt på potensielt nye biomarkører, fulgt av intensiv utvikling av bildediagnostikk-teknikker for å identifisere svært tidlige patologiske forandringer i hjernen, helst mange år før kliniske tegn på demens kan påvises. Denne «venstreforskyvningen» i den diagnostiske prosessen følges av nye diagnostiske kriterier, der diagnostisering av kognitiv svikt støttes av bildediagnostiske funn eller analyse av demensmarkører i cerebrospinalvæske (CSF). Ved bruk av ny og avansert bildediagnostikk og CSF-analyse, kan funn av bestemte biomarkører for demens tidfeste når en mild kognitiv svikt vil utvikle seg til Alzheimer og andre typer demens [1]. En lang rekke undersøkelser har vist at forskjellige aspekter av denne nevropatologiske kaskaden kan identifiseres in vivo ved hjelp av egnede nevroradiologiske metoder som MR og PET. I daglig praksis blir de fleste nevrodegenerative sykdommer diagnostisert gjennom en kombinasjon av klinisk kognitiv testing sammen med biomarkører, som MR-skanning av hjernen, PET, DAT-skanning, SPECT, EEG eller CSF-analyse.. Strukturell CT- og MR av hodet Strukturell CT/MR-bildediagnostikk gjør det mulig å måle atrofi ved mistanke om nevrodegenerative sykdommer. CT er allment tilgjengelig og er ofte første trinn i vurderingen av kognitive problemer for å utelukke andre årsaker til kognitiv svikt (svulster, karskader, posttraumatiske endringer). Den gir god informasjon om blant annet hjernens størrelse, formen på hjernevindinger, ventrikkelbredde og kalsifiseringer. For eldre pasienter kan CTskanning sammen med klinisk vurdering og laboratorieundersøkelse være tilstrekkelig for å diagnostisere demens i regi av primærhelsetjenesten. MR har mye høyere oppløsning og er vanligvis standardundersøkelse ved utrdening i spesialisthelsetjenesten. Høy romlig oppløsning og stor bløtvevskontrast gir ganske spesifikke funn (atrofi) ved forskjellige demenssykdommer og noen bevegelsesforstyrrelser med kognitiv svikt, som MSA og PSP. I miljøer der MR er tilgjengelig, brukes undersøkelsen til å 55

56 identifisere spesifikke mønstre av hjerneatrofi, som kan påvises ved ulike former for nevrodegenerativ demens. Betydelige endringer i hjernevolum er også beskrevet ved «normal» aldring, noe som kan vanskeliggjøre identifisering av spesifikke patologiske endringer. Imidlertid kan økende atrofi i løpet av relativt kort tid (f.eks. 1 år) gi sterke indikasjoner på framtidig kognitiv svikt. Det er allment akseptert at ved Alzheimers sykdom vil graden av atrofi av hjernebarken og hippocampus ligge mellom % og %, og ved normal aldring på henholdsvis 0.4 % og 1.6 %. Tabell Metoder som kan benyttes for å undersøke ulike nevrodegenerative sykdommer Sykdom PET-mål MRI-sekvens Alzheimers sykdom Amyloid-plakk og glukoseforbruk T2 FLAIR og T1 3D GRE FTLD Glukoseforbruk FLAIR og T1 3D GRE Vaskulær demens Glukoseforbruk FLAIR, T2*/SWI og DWI DLB Glukoseforbruk FLAIR og T1 3D GRE Parkinson Dopaminsyntese T1,T2 multiplanar, T2*/SWI Atypisk parkinsonisme Glukoseforbruk T1,T2 multiplanar, T2*/SWI Huntington Glukoseforbruk T1,T2 og T2*/SWI ALS Glukoseforbruk T1 og T2 CJD Glukoseforbruk DWI, FLAIR, T1 og T2 Forskjellige MR-sekvenser kan benyttes for å undersøke ulike nevrodegenerative sykdommer (tabell 4.1.1). Ved hjelp av forskjellige undersøkelsesprotokoller kan MR vise: a) veiledende temporale atrofimønstre ut fra Schelten-skåre [2], global atrofi ut fra GCAskåre eller biparietal atrofi ut fra Koedam-skåre ved AD [3, 4] b) spesifikk og eksklusiv atrofi av midthjernen ("mickey mouse sign") ved PSP [5] c) spesifikke atrofimønstre i pons og cerebellum kombinert med særpregede tegn på nevrodegenerasjon i pons («hot cross bun signs») i Multippel system atrofi (MSA) av cerebellar type d) periputaminal gliose i (MSA) av parkinsontype (tidligere kalt MSA med striatonigral degeneration, MSA-striatonigral degenerasjon) e) isolert atrofi i nucleus caudatus i fremskredne stadier av HD f) unilateral atrofi av primær motorisk kortex med degenerasjon av den kortikospinale trakt i CBD g) jernakkumulering med gliose og spongiose av pallidum ("eye-of-the-tiger sign") i pantotenatkinase-assosiert nevrodegenerasjon (tidligere Hallervorden-Spatz' sykdom), noen ganger PSP og CBD h) hvit substans hyperintensitive endringer (WML) med Fazekas skåre [6] i) typiske signalendringer i basalgangliene og kortex ved CJD med spesifikk MR-sekvens som diffusjonsvektet MR 56

57 Figur A) Frisk hjerne B) Atrofisk hjerne Figur Atrofi av hippocampus Figur Biparietal atrofi ved Posterior Scheltens skala grad 4 hos pasient med AD Kortikal Atrofi syndrom (Koedams skala 3) Figur FTLD A) Atferds variant CT bilde B) Semantisk Demens 57

58 Figur Hyperintensitet i hvit substans (Fazekas' skala 3) Figur CADASIL patognomonisk hyperintensitet i hvit substans av temporal lapp MR gir i hovedsak informasjon som kan brukes til å underbygge resultatene av kliniske undersøkelser og biomarkør-undersøkelser, utover det å utelukke andre nevrodegenerative sykdommer med lignende patologi. Anatomiske tegn på AD omfatter progredierende hjerneatrofi, særlig i hippocampus-området. Basislinjemålinger av hippocampus og grad av atrofi skiller enklest MCI fra pasienter med normal kognisjon, noe som tyder på at atrofi av hippocampus finner sted tidlig ved AD sammenlignet med atrofi i andre hjerneområder [4]. Volummåling av hele hjernen skiller AD fra MCI, noe som tyder på at atrofi av hele hjernen er tydelig i senere faser av AD. En metaanalyse viste en samlet middelverdi for atrofi av hippocampus på 4.7 % per år (sammenlignet med 1.4 % per år for en matchet kontrollgruppe). Strukturell atrofi kan påvises gjennom MR i den prekliniske symptomfrie fasen av AD. En MR-studie av kortikal fortynning hos pasienter (eldre kontrollgruppe, begynnende AD, svært mild AD, og mad) kunne avsløre at flere områder var % tynnere enn normalt. Områdene med størst fortynning var områdene som typisk ble antatt å bli påvirket først i ADforløpet: medial temporal, nedre temporal, fremre del av temporallappen, nedre parietal og bakre cingulum/precuneus. Alvorlighetsgraden av tap av kognitive symptomer (hukommelse, orientering, dømmekraft og problemløsing) var sterkt knyttet til kortikal tykkelse. Diffusion tensor imaging (DTI) blir brukt til å identifisere endringer i hvit substans i hjernen. Undersøkelser har påvist DTI-indikatorer for endringer i hvit substans endringer ved AD og MCI. Økt translasjonsdiffusjon (gjennomsnittlig diffusivitet: MD) og redusert retningsbestemt diffusjon (fraksjonell anisotropi: FA) skade på hvit substans er blitt vurdert for AD. Hos pasienter med AD og MCI er det funnet områder med økt MD og redusert FA i hele hjernen samt i mediale temporallapp-strukturer inkludert hippocampus, entorinal kortex og hvit substans i parahippocampus [7]. MRI spektroskopi (smri) er en ny teknikk som mengdebestemmer forskjellige metabolitter og aminosyrer som kreatinin, kolin, myoinositol og N-acetylaspartat i hjernen. Konsentrasjonen av disse i hjerneparenkymet kan knyttes til kognitive endringer hos pasientene. smri brukes for tiden ikke rutinemessig, men det forskes intenst på å finne en demensspesifikk smri-signatur [8]. 58

59 Positronemisjonstomografi PET PET er en type bildediagnostikk som har vist seg å være verdifull som biomarkør for pålitelig diagnose og differensialdiagnose av demenssykdommer, og også til å forutse sykdom i stadier av predemens, som mild kognitiv svikt. De (pato)biokjemiske målene som for tiden spores gjennom klinisk rutinemessig PET-skanning av nevrodegenerative sykdommer, er oppsummert i tabell PET-FDG funksjonell bildediagnostikk AD er preget av synaptisk dysfunksjon og celledød ledsaget av tilsvarende progressivt tap av cerebral metabolsk rate for glukose (CMRglc). CMRglc-reduksjon påvises først i hippocampus i tidlig fase av AD og fortsetter i parietotemporal og bakre cingulum kortex. CMRglc-reduksjon kan forekomme flere år før debut av kliniske symptomer og er korrelert med alvorlighetsgraden av demens. Positronemisjonstomografi med fluorodeoksyglukose ([ 18 F]FDG )(FDG-PET) måler [ 18 F]FDG-opptak i hjernen i mental hviletilstand. Dette gjenspeiler metabolsk aktivitet i hjernen og integrert synaptisk aktivitet. FDG-PET, som er en indikator på synaptisk aktivitet, kan potensielt fungere som markør for AD. Redusert[ 18 F]FDG-opptak er en indikator på svekket synaptisk funksjon hos pasienter med AD. FDG-PET-undersøkelser av pasienter med AD viser et spesifikt topografisk mønster med redusert [ 18 F]FDG-opptak, som fordeler seg lateralt, temporalt og parietalt i bakre cingulum og precuneus [9]. Redusert PET-aktivitet kan gjenspeile tap av nevroner eller abnorm funksjon i de gjenværende nevronene basert på insulinresistens og glukoseforbruk. Dette skiller seg fra andre demenstyper, som frontotemporallapps-degenerasjon, der i hovedsak frontal- eller temporalregionen eller begge (avhengig av subgruppe), viser reduksjon i [ 18 F]FDG-opptak. Det finnes et tilsvarende scenario for parkinsonisme. Her gjør FDG-PET det mulig å skille mellom primær PD og Parkinson Plus, ettersom store underskudd i glukoseforbruk bare opptrer ved sistnevnte. Særlig ved LBD er [ 18 F]FDG-opptaket redusert i visuell kortex, der «cingular-island-sign» nesten er patognomisk for denne demenstypen. [ 18 F]FDG brukes også til bildediagnostisering av HD (viser i hovedsak opptaksreduksjon i striatum), Amyotrof lateral sklerose (ALS) (viser variable opptaksreduksjonsmønstre avhengig av ALS-undergruppe), og CJD (viser varierende opptaksreduksjoner av forskjellige mønstre i hele kortex og subkortikale strukturer). Figur Cerebral Amyloid Angiopati med mikroblødninger i kortex 59

60 Figur Normalt [ 18 F]FDG opptak (venstre) og nedsatt ved Alzheimers sykdom (høyre) Figur FTLD; A) atferdsvariant ([ 18 F]FDG-PET), B) Semantisk Demens (SPECT) Figur [ 18 F]FDG-PET ved Posterior kortical atrofi med klinisk bild av aperceptuelt visual agnosi Fig [ 18 F]FDG-PET ved Lewy-Legeme demens med typisk «cingular island sign» 60

61 PET Amyloid molekylær bildediagnostikk I tillegg til [ 18 F]FDG, som for tiden er «hovedpillaren» innenfor PET-bildediagnostikk av nevrodegenerative sykdommer, finnes det for tiden to typer sykdomsspesifikke PET-tracere i til klinisk undersøkelse ved AD. β-amyloid plakk, en av de histopatologiske kjennetegnene på sykdommen er blitt sporbare ved hjelp av PET-tracere. Disse tracerne er nå godkjent for klinisk bruk og kan anvendes til å påvise eller utelukke amyloidbelastning i hjernen ved MCI og ved mulig eller tidlig klinisk debut av AD-lignende demens. Akkumuleringen av Aβ-patologi som starter mange år før debuten av påvisbare kognitive symptomer, skaper en mulighet for tidlig intervensjon. Da man fikk Aβ-spesifikk positronemisjonstomografi (PET) ligand 11C-Pittsburgh forbindelse B ([11C]PIB) for mer enn ti år siden, viste dette seg å være et viktig element i rekonseptualiseringen av AD, og belyser potensialet for tidlig diagnose ved hjelp av biomarkører og Aβ-spesifikk legemiddelutvikling. Hittil er tre forbindelser blitt godkjent for klinisk bruk av amerikanske og europeiske tilsynsmyndigheter, herunder [18F]AV-45 ([18F]florbetapir; Amyvid ), [18F]-BAY ([18F]florbetaben; Neuraceq ) og [18F]3 -F-PIB ([18F]flutemetamol; Vizamyl ). Ved hjelp av denne typen bildediagnostikk kan nevrodegenerativ sykdom muligens diagnostiseres ut fra underliggende patologi i stedet for ut fra symptomer som oppstår. Det er gjentatte ganger blitt rapportert at betydelig økt opptak av amyloid-tracer kan dokumenteres hos opp til % av friske eldre forsøkspersoner, noe som muligens gjenspeiler eksisterende nevropatologi i asymptomatiske stadier. En prediktiv verdi av et amyloid-positivt funn hos disse personene med hensyn til senere kognitiv svikt, diskuteres fortsatt heftig i forskningsmiljøer. Disse funnene tyder på at amyloid-skanning muligens også kan være nyttig for å påvise Alzheimerpatologi tidligere enn med 18 F-FDG PET. Særlig når det gjelder nye behandlingsmuligheter rettet mot amyloid-patologi, kan amyloid-skanning være et nyttig hjelpemiddel for å identifisere pasienter med amyloid-patologi i tidlige stadier av sykdommen. Nylige anti-amyloid-forsøk som undersøker behandling med monoklonale antistoffer for pasienter med tidlig Alzheimers sykdom, lyktes ikke i å nå sine forhåndsdefinerte endepunkter, men har vist en positiv innvirkning på reduksjon av amyloid i hjernen. Men amyloid-skanning viste at opptil 36 % av forsøkspersonene som deltok, ikke oppfyller bildediagnostikk-kriteriene for amyloidavleiring i kortex (økt neokortisk traceropptak sammenlignet med referanseområdet i cerebellum). Det er svært sannsynlig at disse kausale behandlingsstrategiene ville måtte igangsettes på et tidligere stadium av sykdommen, det vil si før irreversibel nevronskade. Dermed kan amyloid-skanning gi tidligere og mer pålitelig dokumentasjon på målpatologien for disse forsøkene. Når det gjelder differensialdiagnose kan amyloid-skanning også ha et visst potensiale. Selv om amyloidavleiringer ikke utelukkende forekommer ved Alzheimers sykdom, men for eksempel også ved demens med Lewy-legemer, kan vurderingen av forekomst av amyloid også være relevant i det diagnostiske skillet mellom forskjellige etiologiske former for nevrodegenerasjon. Amyloid-skanning kan muliggjøre klassifisering av atypiske former for Alzheimers sykdom, som bakre kortikal atrofi CBS-syndrom eller den logopeniske varianten av progressiv afasi Amyloid-skanning har også vist seg å være nyttig for å skille mellom amyloid-negativ frontotemporal demens og Alzheimers sykdom. Amyloid-skanning kan dessuten være nyttig for objektiv longitudinell behandlingsovervåking. Selv om man ikke kan forvente en større reduksjon av amyloidbelastningen i hjernen selv med vellykket behandling, 61

62 anses det som mulig at ytterligere amyloidavleiringer vil stagnere sammenlignet med en placebogruppe. Andre PET-tracere Det brukes også PET-tracere som retter seg mot ulike komponenter av den dopaminerge transmisjonen, i hovedsak dopaminforstadium-tracer 3,4-dihydroksy-6-[ 18 F]-fluoro-lfenylalanin ([ 18 F]FDOPA) eller [ 18 F]fluoropropylkarbometoksyiodofenylnortropan (FP-CIT) rettet mot presynaptisk dopamintransportør (DAT), til kliniske rutineundersøkelser i spesialistsentre for å diagnostisere parkinson plus tilstander (Tabell 4.1.1). [ 18 F]FDG, amyloid-tracerne, og ved noen sentra [ 18 F]FDOPA/[ 18 F]FP/CIT, blir for tiden brukt sammen til rutinemessig bildediagnostikk ved nevrodegenerative sykdommer. 18 F-FDNNP kan ha en rolle her ettersom det har affinitet til NFT, som finnes i den mediale temporallappen tidlig i sykdomsprosessen. Noen av de nye PET-tracerne retter seg mot nevroinflammatoriske prosesser som man vet forekommer ved f.eks. HD og ALS. Hjerne-PET er følsom for tidlige nevrodegenerative prosesser, slik at tidlig sykdom kan oppdages. Men bruken av hjerne-pet i denne sammenhengen anses for tiden kun som et tillegg til standard anatomisk bildediagnostikk utført med MR. En mer omfattende klinisk bruk av PET-bildediagnostikk på nevrodegenerative sykdommer begrenses også av høyere tracer-kostnader (i hvert fall delvis) og spørsmål om refusjon samt organisasjonsmessige utfordringer for pasientene og deres omsorgsgivere fordi nevrodegenerasjons-pet for tiden utgjør andrelinjen innen bildediagnostikk. Integrert bildediagnostikk med PET/MR Det har vist seg at kombinasjonen av PET- og MR-bildediagnostikk kan gi ulike metodiske fordeler og potensielt lede til bedre diagnostisk klassifisering, definisjon av sykdomsstadier, og prognoseevaluering i tillegg til å fremme en bedre forståelse av beslektede patologiske mekanismer for sykdommen. Integrert PET/MR-teknologi kan egne seg svært godt til vitenskapelig og klinisk vurdering av nevrodegenerative sykdommer. I tillegg til systemer som kombinasjon av de to metodene i samme rom, ble det introdusert en fullt ut integrert løsning i Den første prototypen på en integrert PET/MR-skanner besto av en MRskanner-kompatibel hjerne-pet plassert inne i en kommersielt tilgjengelig 3-T MR-skanner. Anatomisk informasjon som kan utledes av PET-skanningen er relativt begrenset, til dels på grunn av den begrensede oppløsningen i PET. Men enda viktigere er det at hjernens opptak av spesifikke PET-tracere bare muliggjør visualisering av spesifikke strukturer (f.eks. basalganglier) eller patologi (f.eks. inflammasjon, svulstvev). For øvrig kan de påfølgende fordelingsmønstrene være grunnleggende forskjellig mellom pasienter og friske forsøkspersoner, og vise større opptak (f.eks. amyloid-skanning) eller mindre opptak (f.eks. 18 F-FDG PET ved demens eller PET av dopaminreseptorer ved Parkinson sykdom). Systematisk tillegg av informasjon fra høyoppløselig MR-skanning til PET-data gir nøyaktig og ensartet informasjon om underliggende strukturer, bidrar til å håndtere problemer med anatomisk lokalisering på PET-bildene, og forbedrer tolkingen av skanningen. Historisk har dette blitt gjort gjennom samregistrering av uavhengige PET- og MR-bildediagnostiske datasett etter datainnhenting. Definisjon av interessante regioner på grunnlag av nøyaktig samregistrerte MR-data kan forbedre påliteligheten og ensartetheten av den kvantitative evalueringen av PET-data i betydelig grad. Denne fordelen er særlig relevant i situasjoner der PET-tracerne binder seg spesielt til subkortikale eller mindre hjerneområder, det vil si uten omfattende opptak i større kortikale hjerneområder, og muliggjør direkte samregistrering av 62

63 bildedata fra PET- og MR-data som er innhentet separat. For øvrig gir integrert PET/MRskanning mulighet til å utføre atrofikorreksjon av PET-data på systematisk grunnlag ved konsekvent MR-informasjon og til å foreta effektkorreksjon av delvolumer i et klinisk bildediagnostikk-miljø [10]. Se figur PET/MRI SPECT SPECT er en utbredt teknologi, og det finnes 12 ganger så mange SPECT-anlegg som PETanlegg. Ved å bruke radioaktive legemidler som er tilgjengelige i dag, avbilder perfusjons- SPECT regional cerebral blodgjennomstrømning (rcbf) nøyaktig. Ytterligere tracere er blitt tilgjengelige (en er kommersielt tilgjengelig) for å måle reseptortetthet og punkttetthet for dopamintransportør. rcbf er en pålitelig markør for nevronal aktivitet i størstedelen av det fysiologiske området med cerebral blodgjennomstrømning, fordi rcbf under de fleste omstendigheter er nært knyttet til nevronal metabolisme. Dette prinsippet ligger til grunn for SPECT perfusjonsscintigrafi og funksjonell MR. SPECT-perfusjon ble først målt med xenon ( 133 Xe), en nøytral gass som mengdebestemmer cerebral blodgjennomstrømning nøyaktig. Ofte brukte radioaktive legemidler omfatter for tiden 99m Tc-heksametylpropylen-aminoksim(HMPAO), 99m Tc-etylcysteinat-dimer (ECD), N-isopropyl-p- 123 I-jodamfetamin (IMP), og 123 I-N,N,N -trimetyl-n -(2-hydroksy-3-metyl-5-jodbenzyl)-1,3-propandiamin (HIPDM). Alle tracerne som finnes i dag, følger 133 Xe-avledede rcbf-verdier over det fysiologiske området tett. HMPAO har mange fordeler, blant annet lav risiko for allergisk reaksjon, høyere ekstraksjon og bedre signal/støy-forhold. 125 I-IMP brukes i omfattende grad utenfor USA med svært gode resultater. Radioaktive legemidler til SPECT perfusjonsscintigrafi er allment tilgjengelige, mens radioaktive legemidler til PET, som er avhengig av en syklotron for produksjonen og generelt har kort levetid, ikke på langt nær er like tilgjengelige. På grunn av den begrensede tilgangen til PET bildediagnostiske sentre, er PET stadig en attraktiv, men upraktisk løsning på det omfattende behovet for å diagnostisere rundt 123 millioner personer globalt med risiko for demens. SPECT tilbyr en mer utbredt og rimelig bildediagnostiseringsteknikk, med lite tap av diagnostisk nøyaktighet sammenlignet med FDG-PET bildediagnostikk. Moderne bildediagnostisering med perfusjons-spect har en oppløsning som er bare litt lavere enn FDG-PET. For praktiske kliniske formål, med noen få unntak (hippocampus, amygdala), er den oppløsningen som nå er mulig, tilstrekkelig for å tolke rcbf-endringer relatert til demens og andre nevropsykiatriske sykdommer. SPECT hadde en sensitivitet på 79 % og en spesifisitet på 84 %. Når AD skal differensieres fra friske eldre kontrollgrupper, viste undersøkelser som brukte relativt lavoppløselige, enhodede gammakameraer, en generell sensitivitet på 84 % og en generell spesifisitet på 83 %. Undersøkelser som benyttet flerhodede gammakameraer og vanligvis kvantitativ analyse, viste en beskjeden, men klinisk signifikant økning i generell sensitivitet fra % og i generell spesifisitet fra %. Longitudinelle undersøkelser av perfusions-spect i diagnostisering av AD med sammenligning med histopatologi, viste sensitivitet i området % og en spesifisitet i området %. SPECT nevroradiologi kan være særdeles nyttig for å evaluere demens med vaskulær etiologi. Vaskulær demens (VaD) kan vise svært varierende regionale blodgjennomstrømningsmønstre som gjenspeiler varierende vaskulære kilder. Det er ofte det varierte, bilateralt ulike og uregelmessige mønsteret som gjør at man kan diagnostisere vaskulær demens. Nevroradiografiske data tyder på at man kan skjelne mellom forskjellige typer VaD ved hjelp av SPECT. Det er blitt hevdet at SPECT er mer nyttig enn PET for å diagnostisere vaskulær 63

64 sykdom. SPECT vil ofte vise en perfusjonsdefekt som stemmer overens med det vaskulære området for store arterier i hjernen. Særlig kan hypoperfusjon i fremre cingulum kortex i stor grad skille AD fra VaD. Det er allment erkjent at perfusjonsdefekter i thalamus, fremre cingulum kortex og basalganglier kan hjelpe til å skille VaD fra AD, og funnene kan også skille subkortical VaD fra AD og kontrollgrupper. Vasodilatasjon med acetazolamid (Diamox) eller økt CO 2 for å teste vaskulær reserve, kan være en nyttig test for å skille VaD fra AD. Ved kontroller er det en ensartet økning i perfusjon som respons på acetazolamid. På lignende vis vil pasienter med AD vise økt perfusjon når de blir gitt en vasodilator. Men pasienter med VaD (i likhet med pasienter med transitorisk iskemiske anfall) har ofte nådd grensen for sin vasoreaktive reserve. Dermed er det liten endring i perfusjon når det gis acetazolamid. Generelt sett er SPECT stadig et verdifullt redskap for å identifisere AD, differensiere andre typer demens og påvise MCI [11]. Sammenligning av SPECT og FDG-PET FDG-PET gir bedre resultater enn SPECT ved generell klinisk bruk der det bare brukes visuell inspeksjon til diagnostisk evaluering. Da har FDG-PET en sensitivitet på % og en spesifisitet på %. Sammenlignet med histopatologisk bekreftet AD, har den visuelle tolkingen av FDG-PET en sensitivitet på 84 % og en spesifisitet på 74 %, som gir lavere nøyaktighet enn perfusjons-spect på grunn av forskjellen i spesifisitet (sensitivitet 93 % / spesifisitet 84 %). Med tanke på at SPECT er mer allment tilgjengelig og kan utføres til mye lavere kostnad, er det viktig å vurdere merverdifordelene ved å velge bildediagnostikk med PET eller SPECT. Når PET og SPECT sammenlignes, er det verdt å påpeke at sensitiviteten og spesifisiteten til PET og SPECT overlapper i betydelig grad. Bruken av kvantitativ analyse forbedrer både PET og SPECT i høy grad. Med egnet kvantitativ analyse kan begge nevroradiologiske metoder oppnå høy sensitivitet og spesifisitet i den diagnostiske evalueringen av AD og MCI, og også skille AD fra LBD [12]. EEG Flere målinger av hjernens struktur og funksjon er blitt rapportert som nyttige for å skille individer med forskjellige grad og type kognitiv svikt fra friske forsøkspersoner, samt for å identifisere utsatte personer. Ut fra sin egenart er EEG en potensielt foretrukket metode for å undersøke forstyrrelser i kognitiv funksjon, da den gjengir elektrisk aktivitet på funksjonelt enhetsnivå i hjernesynapsene, med en oppløsning på ett millisekund. I tillegg er EEG en ikkeinvasiv metode med enkel logistikk. Den forstyrrer ikke biologiske systemer under registreringsprosedyren og har derfor ingen begrensninger på serieregistrering, noe som gjør den til et godt verktøy for å måle sykdomsprogresjon og/eller behandlingseffekt [13]. Hvilende EEG avviker ved forskjellige typer av primær degenerativ demens, MCI, VaD og CJD, som oppsummert i Tabell Generalisert EEG-demping, som vurderes visuelt som en demping av den dominerende bakgrunnsrytmen eller kvantitativt gjennom en dataanalyse som økning i langsom EEG-amplitude og -effekt, er karakterisk for både AD og DLB. DLB har imidlertid en mer utpreget EEG-demping tidlig i sykdomsforløpet. Dette er inkludert som en støttefunksjon i de reviderte diagnostiske kriteriene Mac Keith (2005) [14]. Ved VaD er endringene vanligvis fokale. FTD kjennetegnes av en godt bevart EEG-rytme tidlig i sykdomsforløpet, og diagnosen av CJD, særlig den sporadiske formen, støttes av forekomsten av periodiske skarpe bølgekomplekser. 64

65 Tabell Rapporterte hvilende EEG-funn ved mild kognitiv svikt og utvalgte undertyper av demens Diagnostisk hovedkategori Alzheimers sykdom Mild kognitiv svikt (progredierende) Frontotemporallappsdemens Demens med Lewy-legemer Vaskulær demens Hovedfunn Økt theta- (tidlig), redusert alfa- og beta-effekt (tidlig). Økt delta-effekt (sen), redusert middelfrekvens Redusert dominerende oksipital frekvens Redusert alfablokkering når øynene åpnes Korrelasjon med MMSE-verdier Korrelasjon med alvorlighetsgrad av kognitiv svikt og dårligere prognose EEG-demping er diffus eller mer tydelig i temporale og parietale områder Endringer er tydeligere under REM-søvn Forskyvning av kilder til alfa-aktivitet mot frontale regioner Redusert koherens i høyfrekvens-bånd (alfa-beta) Langdistanse-koherens mer påvirket enn lokal koherens Reduserte og lengre EEG-mikrotilstander Redusert EEG-synkronisering (SL og GFS i alfa-båndet) Redusert dimensjonskompleksitet Økt theta, redusert alfa-effekt Reduksjon av alfa 1-kilder, parieto-oksipitale og temporale Forskyvning av kilder til alfa- og beta-aktivitet mot frontale regioner Delta-kilder korrelerer med volumtap i frontalhjernen Redusert alfa- og gamma-koherens Redusert global felt-synkronisering (GFS) i alfa-båndet Bevart dominerende bakre alfa-aktivitet Normal funksjonell konnektivitet i hviletilstand Grad av EEG-abnormalitet korrelerer med demensens alvorlighetsgrad Mer EEG-abnormalitet i temporal enn i frontal variant Demping av bakgrunnsaktivitet tydeligere enn ved AD Bekreftet i obduksjonsbaserte tilfeller Langsom-bølge temporallapp-transienter Frontal periodisk delta-aktivitet Fokal demping Redusert pre- og post-rolandic-koherens Creutzfeldt-Jacobs sykdom Generalisert, overveiende symmetrisk periodisk mønster av 1 Hz trefasede eller tofasede skarpe bølgekomplekser I en obduksjonsbasert undersøkelse korrelerer frekvensen av den dominerende oksipitale rytmen med kolinacetyltransferaseaktivitet i frontal kortex, men det kunne ikke påvises en sammenheng med kjennetegnene for AD: amyloide plakk og nevrofibrillære floker. Man kan spekulere på om det er tap av nevroner og synapser og ikke akkumulert patologisk amyloid betaprotein som bidrar til EEG-demping ved AD. Imidlertid var det svært få kontrollpersoner som ble obdusert, så disse funnene bør fortolkes med varsomhet på grunn av potensiell verifikasjonsbias. 65

66 Mens visuell EEG-analyse fortsatt er mest vanlig i rutinemessig klinisk praksis, er den vanligste metoden innenfor forskning frekvensanalyse og fordeling av amplitude og effekt ved hjelp av Fast Fourier Transform (FFT) av enkeltvise EEG-kanaler eller bipolare montasjer, topografisk kartlegging eller mer komplekse, men romlig mindre tvetydige kildeberegninger. Kvantitativ EEG (qeeg) gir mer pålitelige og reproduserbare målinger som kompletterer vanlig EEG ved undersøkelser av sykdomsrelaterte endringer i hjernefunksjonen. Det finnes fortsatt ikke nok informasjon om hvor god metoden er, særlig når det gjelder pasienter med begynnende kognitiv svikt. Ikke desto mindre viser qeegmålingene korrelasjon med målinger av generell kognisjon, nevropsykologiske testresultater, kliniske graderingsskalaer, regional cerebral blodgjennomstrømning og metabolisk rate av glukosemetabolisme målt med henholdsvis SPECT og PET. Disse assosiasjonene gir håp om at qeeg-målinger kan fungere som surrogatmarkører for sykdomsprosessen. Undersøkelser av EEG-koherens som en indeks på EEG-konnektivitet ved demens og særlig AD, har gitt interessante resultater som støtter hypotesen om at AD er et såkalt «neocortical disconnection syndrome», dvs. at neokortex frakobles. Det ble nylig rapportert om en ny utvikling innen qeeg, der det brukes statistiske mønstergjenkjenningsmetoder (SPR) for å skille ADpasienter fra eldre personer uten demens og fra andre demenspasienter. l utgangspunktet kan denne metoden skille DLB/PD-demenspasienter fra både friske kontrollgrupper og pasienter med andre demenssykdommer, men den er dårlig på å skille mellom AD-pasienter og pasienter med andre kliniske diagnoser. Anvendelse av denne metoden på tidlig eller preklinisk stadium av demenssykdommer er i fremgang [14, 15]. Man har fortsatt ikke nok evidens om diagnostisk nytte av hvile-eeg ved demens og MCI til å innføre denne undersøkelsen i det innledende vurderingsregimet for en pasient med kognitiv svikt, siden det ikke er konsensus om de optimale grenseverdiene eller om hvilke kanaler som konsekvent gir best grad av klassifisering. Det er nødvendig å definere enhetlige standarder for å gjennomføre multisenter-studier på klart definerte kliniske kohorter. Den prospektive undersøkelsen med klinisk oppfølging og serieregistreringer kan teste validiteten av den opprinnelige kliniske diagnosen. Dessuten gjenstår det fremdeles å fastslå pasientrelaterte målinger og interindividuell variasjon på grunn av genetiske, miljømessige og komorbiditetsfaktorer. EEG har et stort potensiale, men det er viktig å definere bidraget fra EEG og særlig qeeg til den diagnostiske prosessen ut fra et multimodalt vurderingsregime. Konklusjon Oppsummert har moderne bildediagnostikk et stort, men i stor grad uutforsket potensiale til å forbedre tidlig diagnose og differensialdiagnose av mange nevrodegenerative sykdommer. Ved bruk av nye PET-tracere, som tracere som binder seg til avleiringer av β-amyloid, tau eller α-synuklein, og ny MR-teknologi som DTI, rs-fmri eller ASL. Det gjenstår fortsatt å gjøre EEG-teknikken til en del av den diagnostiske verktøykassen. Ut fra nåværende kunnskap om anvendelse av kombinert PET/MRI på nevrodegenerative sykdommer, kan det konkluderes med at det er mulig å etablere denne teknikken som et rutinemessig bildediagnostikk-verktøy, med alt på ett sted, da dette gir bedre pasientkomfort, og alle biomarkøropplysninger kan innhentes på en gang, i stedet for at pasienten må komme flere ganger. En forbedret algoritme for arbeidsflyten ved differensialdiagnose kan etableres. Referanser 1. Frisoni GB, Fox NC, Jack CR, Jr., Scheltens P, Thompson PM. The clinical use of structural MRI in Alzheimer disease. Nature reviews Neurology. 2010;6(2):

67 2. Scheltens P, Leys D, Barkhof F, Huglo D, Weinstein H, Vermersch P, et al. Atrophy of medial temporal lobes on MRI in" probable" Alzheimer's disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1992;55(10): Koedam EL, Lehmann M, van der Flier WM, Scheltens P, Pijnenburg YA, Fox N, et al. Visual assessment of posterior atrophy development of a MRI rating scale. European radiology. 2011;21(12): Pasquier F, Leys D, Weerts JG, Mounier-Vehier F, Barkhof F, Scheltens P. Inter- and intraobserver reproducibility of cerebral atrophy assessment on MRI scans with hemispheric infarcts. European neurology. 1996;36(5): Groschel K, Kastrup A, Litvan I, Schulz JB. Penguins and hummingbirds: midbrain atrophy in progressive supranuclear palsy. Neurology. 2006;66(6): Fazekas F, Chawluk JB, Alavi A, Hurtig HI, Zimmerman RA. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer's dementia and normal aging. AJR American journal of roentgenology. 1987;149(2): Tournier JD, Mori S, Leemans A. Diffusion tensor imaging and beyond. Magnetic resonance in medicine. 2011;65(6): Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology, the requisites. Philadelphia: Mosby Inc; Mainta CI, Perani D, Delattre MA, Assal F, Haller S, Vargas IM, et al. FDG PET/MR imaging in major neurocognitive disorders. Current Alzheimer research Sanchez-Catasus CA, Stormezand GN, van Laar PJ, De Deyn PP, Sanchez MA, Dierckx RA. FDG-PET for Prediction of AD Dementia in Mild Cognitive Impairment. A Review of the State of the Art with Particular Emphasis on the Comparison with Other Neuroimaging modalities (MRI and Perfusion SPECT). Current Alzheimer research Galton CJ, Patterson K, Xuereb JH, Hodges JR. Atypical and typical presentations of Alzheimer's disease: a clinical, neuropsychological, neuroimaging and pathological study of 13 cases. Brain : a journal of neurology. 2000;123 Pt 3: Davison CM, O'Brien JT. A comparison of FDG-PET and blood flow SPECT in the diagnosis of neurodegenerative dementias: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2014;29(6): Jelic V, Kowalski J. Evidence-based evaluation of diagnostic accuracy of resting EEG in dementia and mild cognitive impairment. Clinical EEG and neuroscience. 2009;40(2): McKeith I, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O'brien J, Feldman H, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies third report of the DLB consortium. Neurology. 2005;65(12): Lindau M, Jelic V, Johansson SE, Andersen C, Wahlund LO, Almkvist O. Quantitative EEG abnormalities and cognitive dysfunctions in frontotemporal dementia and Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2003;15(2): Engedal K, Snaedal J, Hoegh P, Jelic V, Bo Andersen B, Naik M, et al. Quantitative EEG Applying the Statistical Recognition Pattern Method: A Useful Tool in Dementia Diagnostic Workup. Dement Geriatr Cogn Disord. 2015;40(1-2):1-1 67

68 4.2. Demensmarkører i spinalvæsken Anne Brita Knapskog Biomarkører brukes i økende grad som et supplement til den kliniske diagnosen ved utredning av kognitiv svikt, og inkluderer spinalvæskeundersøkelse i tillegg til genetiske undersøkelser, CT, MR og PET. Spinalvæsken undersøkes for å utelukke andre sykdommer, og for å måle mengden av de ulike demensmarkørene som beta-amyloid og tau protein. Disse brukes spesielt i diagnostikken av Alzheimers sykdom (AD). Patofysiologi ved Alzheimers sykdom (AD) Vanligvis ser en de første tegnene på AD i entorhinal cortex, det vil si parahippokampalt i den mediale delen av tinninglappen. Senere brer sykdommen seg til store deler av fremre cortex, og deretter også til de bakre delene av cortex [1]. Amyloide plakk og nevrofibrillære floker er vanlige funn, men i de senere årene har man også funnet andre mulige medvirkende prosesser. Eksempler på dette er oksidativt stress, nevroinflammasjon og mitokondriell dysfunksjon. De nevropatologiske forandringene starter mange år før pasienten får symptomer. Ifølge hypotesen om den amyloide kaskade skyldes AD ekstracellulær avleiring av amyloide plakk, og etter hvert dannelse av nevrofibrillære floker intracellulært, med påfølgende nevronskade og vaskulær skade [2]. Det amyloide plakket består av aggregert beta-amyloid som dannes ved spalting av amyloid prekursor protein (APP). Tau-proteinet er en del av celleskjelettet. Ved AD tvinner disse proteinene seg sammen, det skjer en fosforylering som fører til dannelsen av floker, og cellene skades og dør. Amyloide plakk og nevrofibrillære floker ser en derimot også i økende grad hos friske eldre, det vil si at forskjellene mellom frisk og syk blir mindre med økende alder. Obduksjonsundersøkelser viser at nesten halvparten av AD pasientene har funn forenlig med betydelig cerebrovaskulær sykdom, og hos nesten alle med alvorlig cerebrovaskulær sykdom finner en AD-patologi. I tillegg er ofte AD- og lewylegeme-patologi til stede samtidig, og hos mange gamle pasienter finner en alle de tre patologiske forandringene. Det betyr at de aller eldste med demens ofte har blandingstilstander. Spinalvæskeundersøkelser I tillegg til å undersøke for de spesifikke AD markørene i spinalvæsken gjøres det også flere andre undersøkelser av spinalvæsken [3]. Spinalvæsken skal være klar. Hvis den er blakket, tyder det på bakteriell infeksjon. Blodig spinalvæske kan skyldes innstikkblødning. Spinalvæsken blir da vanligvis klar etter noen dråper. Det kan derimot også skyldes forutgående blødning til cerebrospinalvæsken. Noen timer etter en blødning, blir spinalvæske gulaktig (xantochrom). Antall hvite blodlegemer telles og skal være under 5 x 10 6 /L. Forhøyete verdier tyder på en betennelsestilstand. Ved bakteriell meningitt får en svært høye verdier med overvekt av granulocytter, mens en ved for eksempel virale infeksjoner, tuberkulose, syfilis og Borrelia får 68

69 lavere verdier og overvekt av lymfocytter. Glukoseverdien skal være lavere enn i blod (ratio normalt >0,6), men svært lave verdier kan tyde på en bakteriell infeksjon. Man måler total mengde protein og albumin. Ved infeksjoner øker mengden protein, men proteinmengden kan også øke ved tumorer, blødninger eller cerebrale infarkter. Ved multippel sklerose (MS) ser en ofte en isolert forhøyet IgG i spinalvæsken som ikke gjenfinnes i serum. Immunglobuliner måles ellers ikke rutinemessig i forbindelse med demensutredning. Ved vaskulær demens og nevroborreliose ser man økt albumin ratio (spinalvæske/serum), som indikerer en forstyrrelse i blod/hjernebarrieren. Antistoffer mot en rekke bakterier og virus kan påvises og eventuelt sammenlignes med antistoffverdiene i serum for å avgjøre om det foreligger en intratekal antistoff produksjon. Ved AD kan en få forhøyede verdier av total-tau (T-tau) og fosforylert-tau (P-tau) og lave verdier av beta-amyloid i spinalvæsken. Lavt nivå av beta-amyloid i spinalvæsken er ofte et av de første tegnene på AD, og nivået i spinalvæsken reflekterer inverst mengden av amyloid i hjernen. Hos enkelte pasienter kan en måle lave verdier flere år før de kliniske symptomene opptrer. Man antar at verdien av amyloid i spinalvæske faller før tau patologi [4], men enkelte studier har funnet tau patologi før amyloid patologi [5]. Lave verdier av beta-amyloid er ikke spesifikt for AD, det ses også ved vaskulær demens og demens med lewylegemer [6]. T-tau er en uspesifikk markør på nevronskade og blir forhøyet ved akutt skade (for eksempel hjerneslag og hodetraumer) og kroniske nevrodegenerative sykdommer. Det er samsvar mellom mengde T-tau i spinalvæsken og grad av sykdom eller skade. Høye konsentrasjoner av tau er assosiert med raskere progresjon av AD og andre nevrodegenerative sykdommer. P- tau reflekterer flokepatologi og er mer spesifikk for AD [7, 8]. De største forandringene i spinalvæskemarkørene skjer før pasienten får symptomer, og markørene endrer seg lite i symptomatisk fase av sykdommen. Spinalvæskemarkørene kan derfor brukes til å diagnostisere AD, men kan ikke brukes til å gradere AD eller til å anslå hvor fort sykdomsutviklingen vil gå [4]. Diagnostiske retningslinjer Det argumenteres for at hvis eller når kurativ behandling blir tilgjengelig i fremtiden, vil det være viktig å kunne diagnostisere AD på et tidlig tidspunkt, aller helst i en preklinisk fase. Det er også ønskelig å øke spesifisiteten på AD diagnosen ved å påvise patofysiologiske forandringer allerede mens pasienten lever. Dette har ført til en økende interesse for å finne pålitelige biomarkører som kan styrke en klinisk diagnose. Flere initiativ er tatt for å revidere retningslinjene for diagnostikk av AD. I 2011 ble det publisert en revisjon av NINCDS- ADRDA kriteriene fra 1984 for diagnostikk av AD [9]. I denne revisjonen ble det poengtert at AD fremdeles er en klinisk diagnose, men at forskjellige biomarkører bør brukes i forskning. En internasjonal gruppe (the International Working Group [IWG-2]), reviderte i 2014 sine retningslinjer fra 2010, og denne gruppen ønsker å inkludere in-vivo tegn på AD patofysiologi (amyloid PET, spinalvæskemarkører eller autosomal genmutasjon) i diagnosekriteriene hvis tilgjengelig [7]. Begge gruppene anbefaler dermed biomarkører i klinisk praksis, men kun hvis slike undersøkelser er tilgjengelige. De betoner at biomarkører ikke skal brukes alene til å stille en diagnose, og før de skal bli en del av rutineundersøkelsene, må det mer forskning, validering og standardisering til. Siden biomarkører heller ikke er tilgjengelig i alle land, må hovedvekten fortsatt legges på klinikk. Spinalvæskemarkørene anbefales ikke brukt hver for seg, men i kombinasjon fordi enkeltmarkørene har vist lavere nøyaktighet enn hvis en kombinerer beta-amyloid med T-tau 69

70 eller P-tau [7, 10, 11]. Gyldigheten av spinalvæskemarkørene blir også dårligere med økende alder på grunn av den tidligere nevnte blandete patologien en ofte finner hos eldre, og fordi AD lignende forandringer er vanlige hos eldre personer uten demens. [10, 12]. Kognitivt friske eldre har hyppigere verdier som ligner det en ser hos syke eldre. Spinalvæskemarkører anses derfor for mere nyttige ved diagnostikk av yngre enn av eldre og er anbefalt ved atypisk symptomatologi [7]. Begrensninger En alvorlig bekymring ved bruk at spinalvæskemarkører er den store variasjonen i prøveresultatene mellom laboratoriene. Spesielt er beta-amyloid sensitiv for analyseskjevhet (bias) mellom laboratoriene ved bruk av ulikt analyseutstyr og selv når en bruker likt utstyr. Referanseverdiene varierer derfor avhengig av hvilket laboratorium som foretar analysene, og det foreligger ingen enighet om hvilke grenseverdier som bør brukes [7]. Sannsynligvis anbefales det i dag for lave grenseverdier for beta-amyloid, som indikerer AD. Som et forsøk på å minimere disse forskjellene har Alzheimer s Association innført et kvalitetsprogram for analyse av spinalvæskemarkører. En rekke laboratorier i Europa får flere ganger i året tilsendt spinalvæske for analyser i den hensikt å redusere metodefeil [13]. I tillegg til potensielle feilkilder i laboratoriene, er prøvene følsomme for feil håndtering ved prøvetaking. Dette øker variasjonen ytterligere. Spinalvæskemarkører i hukommelsesklinikken Mange pasienter som kommer til Hukommelsesklinikken for utredning, blir spinalpunktert. I praksis er det en overvekt av pasienter hvor vi mistenker AD. Vi har tidligere undersøkt samsvaret mellom klinisk diagnose (satt blind for resultatet av spinalvæskemarkørene) og spinalvæskemarkørene [14]. Det viste seg at kun om lag 20 prosent av pasientene med klinisk AD diagnose hadde tre patologiske markører. Omtrent 35 prosent hadde to patologiske og 29 prosent hadde en patologisk spinalvæskemarkør. Hos 16 prosent av AD pasientene var alle tre markører i normalområdet i henhold til laboratoriets referanseverdier. I vår studie fant vi lavere sensitivitet og spesifisitet for spinalvæskemarkørene og kombinasjonen av disse enn hva som er rapportert tidligere. Når vi kombinerte lav beta-amyloid med høy T- tau eller P- tau, fikk vi en sensitivitet på 32 prosent og en spesifisitet på om lag 93 prosent. Det vil si markørene var bedre til å utelukke enn til å påvise AD. Selv når vi brukte andre grenseverdier, ble sensitiviteten og spesifisiteten aldri veldig høy. Som forventet var gjennomsnittsverdiene for beta-amyloid lavere og tau høyere i AD gruppen. Yngre pasienter hadde mer normale verdier enn eldre. Vi fant også en kjønnsforskjell mellom yngre pasienter med AD. Yngre menn med AD hadde høyere verdier av beta-amyloid enn yngre kvinner med AD. Dette førte til at i vår studie var beta-amyloid bedre til å skille AD fra andre diagnoser hos yngre kvinner (< 65 år) sammenlignet med menn. Beta-amyloid skilte bedre mellom AD og andre diagnoser med økende alder hos menn. Dette resultatet har vi ikke funnet beskrevet tidligere. Konklusjon Ved utredning av demens undersøkes spinalvæsken primært for å styrke den kliniske AD diagnosen, men kan også utføres ved mistanke om andre sykdommer. Spinalvæskemarkørene er forbundet med en rekke mulige feilkilder. Dette gjelder spesielt beta-amyloid, hvor referanseverdien som brukes i dag sannsynligvis er for lav. Det er viktig ikke å henge seg opp i et enkeltsvar, og heller se om de tre markørene har et karakteristisk mønster. Ikke alle 70

71 pasienter har klassiske funn på sykdom, og det blir også mindre variasjon mellom friske og syke med økende alder. Dette gjelder også ved bruk av andre biomarkører som CT, MR og PET. Den kliniske diagnosen bør derfor fremdeles veie tyngst ved diagnosesetting. Referanser 1. Braak H, Zetterberg H, Del Tredici K, Blennow K. Intraneuronal tau aggregation precedes diffuse plaque deposition, but amyloid-beta changes occur before increases of tau in cerebrospinal fluid. Acta neuropathologica. 2013;126(5): Hardy JA, Higgins GA. Alzheimer's disease: the amyloid cascade hypothesis. Science. 1992;256(5054): Deisenhammer F, Bartos A, Egg R, Gilhus NE, Giovannoni G, Rauer S, et al. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. European journal of neurology. 2006;13(9): Blennow K, Dubois B, Fagan AM, Lewczuk P, de Leon MJ, Hampel H. Clinical utility of cerebrospinal fluid biomarkers in the diagnosis of early Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia Jan;11(1): Braak H, Braak E. Frequency of stages of Alzheimer-related lesions in different age categories. Neurobiology of aging. 1997;18(4): Slaets S, Le Bastard N, Theuns J, Sleegers K, Verstraeten A, De Leenheir E, et al. Amyloid pathology influences abeta1-42 cerebrospinal fluid levels in dementia with lewy bodies. Journal of Alzheimer's disease. 2013;35(1): Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Hampel H, Molinuevo JL, Blennow K, et al. Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer's disease: the IWG-2 criteria. Lancet neurology. 2014;13(6): Zetterberg H, Blennow K. Cerebrospinal fluid biomarkers for Alzheimer's disease: more to come? Journal of Alzheimer's disease. 2013;33 Suppl 1:S McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR, Jr., Kawas CH, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia. 2011;7(3): Mattsson N, Rosen E, Hansson O, Andreasen N, Parnetti L, Jonsson M, et al. Age and diagnostic performance of Alzheimer disease CSF biomarkers. Neurology. 2012;78(7): van Rossum IA, Vos S, Handels R, Visser PJ. Biomarkers as predictors for conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer-type dementia: implications for trial design. Journal of Alzheimer's disease. 2010;20(3): Andreasen N, Hesse C, Davidsson P, Minthon L, Wallin A, Winblad B, et al. Cerebrospinal fluid beta-amyloid(1-42) in Alzheimer disease: differences between early- and late-onset Alzheimer disease and stability during the course of disease. Archives of neurology. 1999;56(6): Blennow K, Dubois B, Fagan AM, Lewczuk P, de Leon MJ, Hampel H. Clinical utility of cerebrospinal fluid biomarkers in the diagnosis of early Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia. 2015;11(1): Knapskog AB, Engedal K, Braekhus A. Performance of Cerebrospinal Fluid Biomarkers of Alzheimer Disease in a Memory Clinic in Norway. Alzheimer disease and associated disorders. 2016; 30(1):

72 4.3 Genetiske undersøkelsers plass i utredningen av demens Knut Engedal Når det gjelder arvelighet må vi skille mellom to former: Dominant arvelighet, som skyldes en mutasjon på et gen (genfeil), som kan arves fra slektsledd til slektsledd og føre til at omtrent 50 prosent av avkommet kan få samme sykdom. Den andre type arvelighet vi kjenner til, er en arvelighet hvor risiko for en sykdom kan økes eller reduseres, det vil si at arvemassen kun er en av flere faktorer som kan endre risiko for sykdom. Det dreier seg da om naturlige varianter av ulike gener. Vi kaller det polymorfisme av genet, eller sårbarhetsgen. Arvelighet og demens Alzheimers sykdom Langt færre enn 1 prosent av alle med Alzheimers sykdom har en dominant arvelig form, det vil si en mutasjon. Per i dag kjenner vi til mutasjoner på tre ulike kromosomer som fører til dominant arvelig demenssykdom: mutasjoner på kromosom nr. 1 (presenilin 2), på kromosom nr.14 (presenilin 1) og kromosom nr.21 (amyloid prekursor protein). Hyppigst av de tre er mutasjoner på kromosom nr. 14. Om det finnes flere vet vi ikke i dag, trolig ikke. Den dominante arvelige formen for Alzheimers sykdom opptrer vanligvis tidlig i livet, når personene er mellom 40 og 60 år, noen har symptomer sågar fra 40 års alderen [1-3]. Apolipoprotein E (ApoE) e4 allele er en naturlig genvariant på kromosom 19 som øker risikoen for Alzheimer sykdom hos både unge og eldre personer. Den forårsaker ikke Alzheimer sykdom, men er med på, sammen med andre faktorer, å øke risikoen. De som har arvet denne genvarianten fra en av foreldrene har en dobbelt så stor risiko for å få Alzheimers sykdom sammenlignet med de som har allelet e3. Å ha to e4 allele er sjelden, men til gjengjeld har disse personene en svært høy risiko for å utvikle Alzheimers sykdom. Om man har arvet genvarianten e4 fra både mor og far er risikoen 15 ganger større sammenlignet med personer som ikke har denne genvarianten. I tillegg ser man at Alzheimers sykdom debuterer med kliniske symptomer tidligere i livet hos disse personene [1]. I Norge har om lag 15 prosent av alle personer minst et ApoE e4 allele. Hyppigst er varianten ApoE e3, mens varianten ApoE e2 forekommer sjelden. Personer med e2 varianten har redusert risiko (50 prosent reduksjon) for å få Alzheimers sykdom [1]. I løpet av de siste 10 årene har det skjedd en rivende utvikling på den genetisk-teknologiske siden. Det er i dag ikke lenger kostbart eller komplisert å lete etter genvarianter som kan øke eller redusere risikoen for en spesifikk sykdom, heller ikke for Alzheimers sykdom. Per skrivende stund har man funnet at følgende genvarianter kan endre risikoen for Alzheimers sykdom (men det kommer helt sikkert flere etter at denne boka er gitt ut): CLU, PICALM, CR1, SorL1, BIN1, MS4A, CD2AP, TOMM 40, CD33, GSK 3 beta, ABCA7, EPHA OG TREM2 [2-5]. Så langt har man ikke funnet noen genvariant som spesifikt øker risikoen for at Alzheimers sykdom opptrer før 65 års alderen (muligens kan PICALM være en slik variant, men vi har ikke nok kunnskap om dette). 72

73 Frontotemporal demens (FTD) Ved FTD antar man at 30 prosent til 40 prosent av alle med denne demenssykdommen har en dominant arvelig variant, det vil si at de har en medfødt mutasjon som kan forårsake FTD i ung alder. De fleste med arvelig dominant FTD (omtrent 80 prosent) har enten mutasjoner på kromosom 9 (C9ORF72), FTD-Motor nevron sykdom mutasjon på kromosom 17 (MAPT), FTD med parkinsonisme på kromosom 17 (mikrotubuli assosiert protein tau MAPT) eller mutasjon på kromosom 17 (progranulin GRN). Per i dag kjenner vi til to andre sjeldne mutasjoner som kan føre til FTD; på kromosom 9 (Valosin containing protein (VCP), og på kromosom 3 (kromatin modifiserende protein 2B CHMP2B) [6-9]. Det kan finnes flere! Demens med lewylegemer En assosiasjon mellom opptreden av demens med lewylegemer og endringer i arvemassen er funnet, men dette er funn som ikke er bekreftet i ulike studier, så vi må avvente før vi kan konkludere med betydning av arvelighet for denne demenssykdommen. Vaskulær demens Cerebral autosomal dominant arteriopati med subkortikale infarkter (CADASIL) en godt kjent VaD variant, er en dominant arvelig vaskulær demenssykdom. Den er sjelden og skyldes en mutasjon på Notch 3 på kromosom19q12. Bruk av genetiske undersøkelser i utredningen Preklinisk diagnostikk Med den økende kunnskap vi i dag har og vil få i fremtiden, er det naturlig å spørre om genetiske undersøkelser kan bidra til at en etiologisk demensdiagnose kan stilles tidligere enn hva vi gjør i dag. Noen har sågar pekt på at denne typen undersøkelser med stor grad av sannsynlighet kan brukes i preklinisk diagnostikk. Når det gjelder mutasjoner som har sammenheng mellom Alzheimers sykdom og FTD så er det helt åpenbart at genetiske undersøkelser med påvisning av de kjente mutasjonene kan anvendes i diagnostikken. Det neste spørsmålet som da dukker opp er om vi kan ta i bruk prekliniske genetiske undersøkelser [1, 7, 10]. Ja, vi kan, men ikke i en hukommelsesklinikk, om det da ikke er ansatt en spesialist i klinisk genetikk. Ifølge Bioteknologiloven kan preklinisk diagnostikk kun utføres av spesialist i klinisk genetikk, og den som vil la seg teste må møte til rådgivning både før, under og etter testing. Opp gjennom årene har en god del unge mennesker i 20- og 30-års alder, som er barn av unge personer med Alzheimers sykdom, tatt kontakt med hukommelsesklinikken på Ullevål og spurt om å få utført en genetisk test. De som undertegnede har snakket med har alle latt være etter en til to konsultasjoner, hvor vi har snakket om sannsynligheten sett i relasjon til hvor mange i slekta som har fått Alzheimers sykdom før 60-års alder, samt diskutert konsekvenser av en eventuell positiv test på en mutasjon. Preklinisk testing for å påvise genvarianter som kan øke risikoen kan jeg ikke se nytten av i det hele tatt, så lenge det ikke finnes en behandling som kan stoppe eller bremse de patologiske prosessene i hjernen som fører til demens. Klinisk gentesting Om pasienten som kommer til undersøkelse har kliniske symptomer som indikerer en demenssykdom gjelder ikke Bioteknologiens bestemmelser, og en genetisk undersøkelse stiller på samme linje som en annen biomarkør. Dubois-kriteriene for Alzheimers sykdom, kriterier som er foreslått til bruk i forskning, har genetisk undersøkelse med som en mulig biomarkør. Om man har redusert episodisk hukommelse og en kjent mutasjon på kromosom 73

74 nr. 1, 14 eller 21. kan man på dette grunnlag stille diagnosen Alzheimers sykdom. Duboiskriteriene sier imidlertid ingenting om hvorvidt man kan anvende kjente genvarianter som øker risikoen for demens i demensdiagnostikken. Den mest kjente genvarianten som øker risiko for Alzheimers sykdom er, som beskrevet ovenfor, ApoEe4 allelet. Genotyping av ApoE genet kan man få gjort på en rimelig og enkel måte i dag, og mange har spurt seg om slik genotyping bør inngå som rutine i diagnostikken. En evidensbasert oversikt utført av det svenske kunnskapssenteret for om lag 10 år siden, konkluderte med at ApoE genotyping ikke har noen plass i rutinediagnostikken av demens, både fordi påvisning at et e4 allele i liten grad kan skille mellom personer som utvikler demens og de som ikke utvikler demens, og at påvisning av dette allelet iliten grad kan anvendes for å skille mellom ulike former for demens [11]. Andre kunnskapssentra i verden støtter denne anbefalingen. La meg forklare dette med et eksempel. Risikoen for Alzheimers sykdom øker med det doble hos en person med e4 allelet. Det gjør den også for de som har høyt blodtrykk, er overvektig, eller har røykt mye gjennom livet. Det betyr at genotyping ikke har mer diagnostisk styrke enn å spørre en person om han eller hun har høyt blodtrykk eller har røkt mye. Likehood ratio er under 2 for denne typen markører for sykdom, noe som er ansett som en svak styrke til å kunne påvise en sykdom [1]. Konklusjon Så lenge vi ikke har en sikker og god behandling som kan kurere, stoppe eller redusere de patologiske prosessene ved en demenssykdom, har preklinisk genetisk testing for å påvise en mutasjon som kan føre til en demenssykdom i fremtiden en svært tvilsom indikasjon, og bør etter min mening ikke anbefales. Men, om noen absolutt vil, så må man henvise vedkommende til en spesialist i medisinsk genetikk. Å påvise en kjent mutasjon for en spesifikk demenssykdom kan derimot være indisert om pasienten har kliniske symptomer som indikere at han eller hun har demens. Dette vil være en situasjon som sjelden forekommer og skal ikke være en rutine hos unge pasienter med demenssymptomer. Det bør foreligge en klar familiær belastning for at det skal foreligge en indikasjon for mutasjonsanalyse. Genotyping av genvarianter som kan øke risikoen for en demenssykdom har ingen plass i rutinediagnostikken fordi den diskriminerende styrken til de genvariantene vi kjenner er for svake til å kunne kalles en god biologisk markør, både når det gjelder å skille personer med ulike demenssykdommer og mellom de med og uten en demenssykdom. Genotyping i forskningsprosjekter kan derimot være aktuelt for å finne interaksjoner mellom genvarianter og andre faktorer (sykdom, miljøfaktorer), som kan som betydning for prognosen av en demenssykdom. Referanser 1. Liddell M, Lovestone S, Owen M. Genetic risk of Alzheimer's disease: advising relatives. The British Journal of Psychiatry. 2001;178(1): Loy CT, Schofield PR, Turner AM, Kwok JB. Genetics of dementia. The Lancet. 2014;383(9919): Bruni AC, Conidi ME, Bernardi L. Genetics in degenerative dementia: current status and applicability. Alzheimer Disease & Associated Disorders. 2014;28(3): Mihaescu R, Detmar SB, Cornel MC, van der Flier WM, Heutink P, Hol EM, et al. Translational research in genomics of Alzheimer's disease: a review of current practice and future perspectives. Journal of Alzheimer's Disease. 2010;20(4):

75 5. Ruiz A, Hernandez I, Ronsende-Roca M, Gonzalez-Perez A, Rodriguez-Noriega E, Ramirez-Lorca R, et al. Exploratory analysis of seven Alzheimer's disease genes: disease progression. Neurobiol Aging. 2013;34(4):1310.e Goldman JS, Farmer JM, Van Deerlin VM, Wilhelmsen KC, Miller BL, Grossman M. Frontotemporal Dementia:: Genetics and Genetic Counseling Dilemmas. The neurologist. 2004;10(5): Goldman JS. Genetic Testing and Counseling in the Diagnosis and Management of Young-Onset Dementias. Psychiatric Clinics of North America. 2015;38(2): Rohrer JD, Isaacs AM, Mizielinska S, Mead S, Lashley T, Wray S, et al. C9orf72 expansions in frontotemporal dementia and amyotrophic lateral sclerosis. The Lancet Neurology. 2015;14(3): Rademakers R, Neumann M, Mackenzie IR. Advances in understanding the molecular basis of frontotemporal dementia. Nature reviews Neurology. 2012;8(8): Roberts JS, Uhlmann WR. Genetic susceptibility testing for neurodegenerative diseases: ethical and practice issues. Progress in neurobiology. 2013;110: SBU. Demenssjukdomar. Stockholm: Statens beredning för medicinsk, utvärdering;

76 4.4 Utredning og bruk av kognitive tester tilpasset fremmedspråklige og analfabeter Peter Bekkhus-Wetterberg Det finnes i dag veletablerte modeller og rutiner for utredning ved mistanke om kognitiv svikt. Disse rutinene forutsetter, eksplisitt eller implisitt, at personene som skal utredes har grunnleggende skolekunnskaper, en vestlig kulturbakgrunn og behersker et språk som undersøkeren også kan. Ved Hukommelsesklinikken, Oslo Universitetssykehus, Ullevål og ved andre sentra som utreder kognitiv funksjon får man nå i økende grad henvist personer med annen kulturell bakgrunn, varierende norskkunnskaper og meget varierende skolekunnskaper, fra analfabetisme til høyere utdanning. Denne delen av befolkningen eldes også, og behovet for faglig godt funderte vurderinger av deres kognitive funksjon vil øke i de kommende årene [1, 2]. Det finnes likevel ingen rutiner eller retningslinjer for vurdering av denne type pasienter, hverken i Norge eller andre steder i Europa [3]. Kognitive tester er kun én del av utredningen av kognitive symptomer. De andre delene er like viktige, og kanskje enda viktigere hos personer med lite skolegang og/eller dårlige norskkunnskaper. Her avses for eksempel grundig anamnese og somatisk, nevrologisk og psykiatrisk status. Tolkningen av kognitive testresultater er vanskelig hos disse personene, selv om man bruker anbefalte tester. Hvor omfattende utredningen skal være avgjøres på samme måte hos disse pasientene som hos andre. Eldre pasienter med typisk sykdomsbilde og uttalte problemer utredes som regel mindre omfattende enn yngre, yrkesaktive personer med lette eller atypiske symptomer. Utfordringer ved kognitiv testing Det finnes en rekke utfordringer når man skal teste kognitiv funksjon hos personer med annen kulturell bakgrunn og annet språk enn undersøkerens og/eller ingen eller lite skolegang. Tre viktige faktorer er kultur, språk og utdanningsnivå [3]. Kulturell kontekst Kultur kan defineres som en oppsetning innlærte tradisjoner og levesett som deles av medlemmer av et samfunn. Dette innbefatter måter å tenke, å føle, og å oppføre seg på. Disse normene for atferd er vanligvis implisitte, det vil si at man ikke kan slå opp i en bok og finne normene for hvordan man bør oppføre seg i ulike miljøer. Normene varierer mellom ulike land, men også innenfor ulike miljøer i et og samme land [3]. Man kan for eksempel ikke uten videre sammenligne normene i et bedehus på Nord-Vestlandet med normene i en pub på Grünerløkka i Oslo. En kognitiv testing er også en sosial situasjon som styres av implisitte kulturelle regler [4, 5]. Som undersøker forventer man seg en viss type atferd og respons fra den som blir undersøkt. Disse uuttalte forventningene er ikke på noen måte universelle, og deles ikke nødvendigvis av den som blir undersøkt. Dette er avhengig av avstanden mellom tester og testperson, altså hvor ulike de er hverandre med henblikk på språklig og kulturell bakgrunn, kjønn og alder. 76

77 Alfredo Ardila har beskrevet ulike kulturelt betingende forventninger eller regler som spiller inn ved kognitiv testing [6, 7]: 1. En-til-en-relasjon i et isolert miljø. Dette sikter til at man ved kognitiv testing normalt sett bare har to personer til stede, og at man sitter isolert fra andre i et lukket rom. For den som kommer fra en kultur der normen er at problemer skal løses i samarbeid med andre, så vil denne situasjonen kunne være kunstig og fremmed. 2. Bakgrunnsautoritet. Dette sikter til at testeren selv anser seg ha den autoritet som kreves for å få testpersonen til å utføre ulike mer eller mindre meningsløse oppgaver. Det kan dreie seg om å kopiere tegninger, huske ord eller fortellinger eller å utføre konsentrasjonskrevende tester med penn og papir. Det er ikke nødvendigvis slik at testpersonen deler oppfatningen om autoritet knyttet til den personen som ber henne/ham å utføre slike oppgaver. 3. Best mulig prestasjon. Kognitiv testing forutsetter at testpersonen presterer sitt beste og anstrenger seg for å få gode resultater. Dersom man ikke har skolegang og ikke er vant til eksamens- og testsituasjoner er det ikke selvsagt at man gjør sitt beste i en slik situasjon. 4. Spesiell type kommunikasjon. Mange tester har nøyaktige instruksjoner som skal leses ordrett, og som ofte er skrevet på et veldig formelt språk. Det er ikke rom for personlige kommentarer eller vanlig, høflig sosial kommunikasjon, da dette anses å virke forstyrrende på testen og resultatet. En slik atferd fra testerens side kan virke merkelig og fremmed for den som ikke er innforstått med den underliggende vurderingen av at det er slik det skal gjøres. 5. Hastighet. Mange kognitive tester vurderes ut fra hvor raskt de blir utført. Raskere gjennomføring er lik bedre resultat. I mange kulturer er nøyaktighet og høy kvalitet imidlertid noe som verdsettes høyere enn hastighet i utførelsen. Å være rask kan da oppfattes som å være slurvete. 6. Bruk av spesifikke testelementer og strategier. Mye av testmaterialet som brukes er utviklet i USA, og en del i Storbritannia. Materialet bærer preg av dette i bilder og kulturelle referanser. Videre kan tegnede geometriske figurer, kuber og klosser virke like fremmed for personer fra andre kulturer som baseball, cricket eller amerikansk fotball er for oss. For å oppsummere kan man si at alle disse faktorene vil kunne føre til at en person fra en annen kultur som blir testet i Norge blir oppfattet som kognitivt svekket, selv om vedkommende egentlig er helt normalfungerende. Språk Å utføre kognitiv testing på testpersonens andre eller tredje språk medfører automatisk at testpersonen har en ulempe og vil skåre lavere enn om vedkommende ble testet på sitt morsmål. Testing med tolk er ikke uten problemer. Fra studier av tolkebruk vet vi at ikke alt som sies, blir tolket [4, 5]. Tolker har en tendens til å forenkle testpersonens svar, og å tilpasse svarene til kulturen i det land der tolkingen foregår. Undersøkelser har vist at en tolk kan la være å oversette utsagn som tolken ikke oppfatter som vesentlige for sammenhengen, eller som tolken oppfatter som stigmatiserende. Det er også en betydelig usikkerhet knyttet til validiteten av en tolket test. Det vil si, innebærer 50 poeng på en tolket test det samme som 50 poeng på en test utført på testpersonens eget språk uten tolk? Det finnes også spesifikke egenskaper i ulike språk som influerer på testresultater [7]. For eksempel betegnes årets måneder i mange asiatiske språk som «måned 1, måned 2», etc. En test der man skal si månedene i omvendt rekkefølge blir dermed mye enklere å utføre på et 77

78 slikt språk enn på et europeisk språk. Semantiske kategorier er ikke naturlige i alle språk, og tester der man for eksempel skal sortere ord etter semantiske kategorier vil dermed gi varierende resultat avhengig av språklig bakgrunn. Videre har tallenes navn ulik lengde i ulike språk. På kantonesisk er alle tall enstavelsesord, mens de på andre språk har både to og tre stavelser. Oppmerksomhetstester der man skal gjenta tallrekker gir derfor bedre resultater hos kantonesisktalende enn hos personer med annen språklig bakgrunn. Et annet eksempel på feilkilder knyttet til språk, er tester som fokuserer på å produsere flest mulig ord på en bestemt begynnelsesbokstav, noe som ikke fungerer på et språk som ikke har bokstavalfabet [7]. De språklige barrierene kan dermed være betydelige. Man kan heller ikke direkte oversette testmateriale til et ubeslektet språk. De resultater man får da vil ikke bety det samme som lignende testresultater på personer av samme etnisitet og med samme morsmål som det opprinnelige testmaterialet var utformet for. I tillegg finnes det kulturelle forskjeller i hvordan man oppfatter for eksempel slike ting som tegninger, bilder, bildesekvenser, abstrakte begreper og sammenhenger mellom begreper. Man kan mangle ord som dekker tilstander som kognitiv svikt, demens og hukommelsessvikt, og man kan ha manglende kunnskaper om kognitiv funksjon og demens generelt [3]. Utdanningsnivå Utdanning har en avgjørende effekt på resultatet av kognitive tester [8]. Effekten er ikke lineær. Den største forskjellen i testresultater ses mellom de som ikke har noen skolegang overhodet, og de som har 4-5 års skolegang. Forskjellen per skoleår blir mindre jo flere år man har gått på skole. Effekten er imidlertid ulik på ulike typer tester. Spesielt resultatene på verbalt krevende tester blir bedre jo flere års skolegang man har [7]. Det at man har gått et bestemt antall år på skole, betyr heller ikke alltid det samme. For eksempel er ni års koranskole på landsbygda i Pakistan ikke det samme som niårig grunnskole i London eller Oslo. Sjuårig skole i Finnmark under annen verdenskrig er heller ikke det samme som sjuårig skole på Oslos vestkant. Sammenligner man personer fra ulike kulturer, finner man at forskjellene i testresultater er små dersom man har utdanning tilsvarende videregående skole, det vil si års skolegang [3]. Utdanning gir ikke bare faktakunnskaper, utdanning øker også evnen til informasjonsbearbeiding og mental prosesshastighet [3]. Skolegang gir også det man kaller testwiseness, det vil si en forståelse for hvordan tester er konstruert og hva de krever, uansett innhold. Man blir helt enkelt vant til å testes og eksamineres, og forstår hva situasjonen krever [3, 7]. Personer helt uten skolegang oppviser lavere skår på mange typer av tester, også når de er helt friske og kognitivt normalfungerende. Det gjelder tester på generell kognitiv funksjon, hukommelsestester, språktester, tester på eksekutiv funksjon, visuospatial funksjon og på motoriske tester [3, 7]. Friske, kognitivt helt normalfungerende personer uten skolegang har som regel en skår på poeng på Mini Mental Status Examination (MMSE). De har også klart dårligere resultater på verbale hukommelsestester enn personer som har gått på skole. De har vansker med å tegne, og kan for eksempel ofte ikke tegne rette vinkler, og heller ikke gjengi perspektiv. De har vansker med å sette tall og visere riktig på en klokke (Klokketest). Alt dette gjør at tester 78

79 som man vanligvis bruker for å vurdere kognitiv funksjon, ikke egner seg til diagnostikk av kognitiv svikt hos analfabeter, ettersom selv friske analfabeter ikke klarer disse testene [3]. Disse forholdene gjør at det er viktig å utforme rutiner og standardiserte modeller for hvordan man vurderer kognitiv funksjon hos personer med annen kulturell bakgrunn, med varierende norskkunnskaper, og med varierende grad av formell utdanning. Utforming og normering av et testbatteri Det er blitt utformet et testbatteri, CNTB (Cross-cultural Neuropsychological Test Battery) av nevropsykolog Rune Nielsen ved Hukommelsesklinikken i København. Utvalget av tester er bygget på eksisterende kunnskap om utredningsmetoder og tester som har vist seg å være mulige å bruke tverrkulturelt, og som er minst mulig påvirket av skolekunnskaper og språklige ferdigheter. Nielsen valgte å fokusere på tyrkiske innvandrere i sitt doktorgradsprosjekt fordi de er den største eldre innvandrergruppen i Danmark [3]. I Oslo har samme testbatteri blitt normert på punjabitalende personer med bakgrunn fra India og Pakistan. Rent tallmessig er det andre innvandrergrupper i Norge som er større, for eksempel polakker og svensker. Inderne og pakistanerne har imidlertid i gjennomsnitt vært i Norge lengre enn polakkene. Gruppen inneholder også flere eldre enn den polske innvandrergruppen, som hovedsakelig består av yngre personer som er kommet til Norge fordi de har fått arbeid her. Testbatteriet er utformet slik at alle testene er mulige å gjennomføre, også for dem som ikke har lese- og skriveferdigheter. Noen av testene forutsetter grunnleggende regneferdigheter, men også analfabeter har oftest ferdigheter i hverdagslig regning og kjenner igjen tallene [8]. Testbatteriet består av følgende tester Generell kognitiv funksjon RUDAS; Rowland Universal Dementia Assessment Scale [9]. Dette er et antatt kulturnøytralt demensscreeningsinstrument, utviklet i Australia. Kan på lignende måte som MMSE brukes for en rask kartlegging av kognitiv funksjon. Dette screeningsinstrumentet er testet også i andre land, og er utformet for å være lett å bruke med tolk. Gjennomsnittspoengsum ved bruk av RUDAS hos friske eldre innvandrere i Norge og Danmark er 27/30 uansett utdanningsnivå. I Rune Nielsens materiale så man en liten forskjell hos de helt uten skolegang, som skåret cirka ett poeng lavere enn dem med skolegang [3]. Hukommelse a. Recall of pictures test (RPT). Dette er en bildehukommelsestest med ti bilder [3]. Det finnes en meget liten utdannelseseffekt på RPT, men variasjonen i resultat mellom friske forsøkspersoner skyldes hovedsakelig alder, både på indeksen umiddelbar hukommelse og på utsatt hukommelse. b. Enhanced Cued Recall er en test som er hentet fra The 7 Minute Screen [10]. I denne testen skal man skal lære seg 16 bilder med ledetråder (for eksempel en frukt druer; et dyr tiger), og deretter prøve å huske bildene med og uten ledetråder. Denne testen er betydelig lettere enn RPT, og normalt husker man alle eller nesten alle bildene når man får ledetrådene. 79

80 Språkfunksjon a. Semantisk ordflytstest, «Supermarket fluency». I denne oppgaven skal man si så mange varer man kan komme på fra et supermarked på ett minutt [3]. Denne testen er også ufølsom for utdanningsnivå, i motsetning til ordflytstesting med dyr ( Animal naming test ) eller begynnelsesbokstaver [3]. Kjønn spiller heller ingen rolle for resultatet. b. Benevning av bildene i Recall of Pictures Test. Dette er en relativt enkel benevningsoppgave, men kan gi en pekepinn om mulige språkproblemer. Eksekutiv funksjon a. Color Trails Test. Her skal man i del én skal binde sammen nummererte sirkler spredt ut over et papir, i nummerrekkefølge. I del to skal man i tillegg veksle mellom to ulike farger. Testen går på tid og tester evnen til å tenke raskt under en enkel og en mer sammensatt betingelse. Testen er en variant av den klassiske Trail Making Test fra 1944, men uten alfabet. Dermed kan den også brukes også til på personer som ikke er fortrolige med latinsk alfabet [11]. Her ser man en betydelig utdanningseffekt, og testen egner seg ikke til bruk for personer med <5 års skolegang. b. Five Digits Test. Her skal man lese rekker med tall raskt under ulike betingelser av økende vanskelighetsgrad. Dette er også en test på evnen til å tenke og handle raskt [12]. Her ser man også en tydelig utdanningseffekt, men testen er gjennomførbar også for personer uten formell skolegang, forutsatt at de kan telle til fem og lese tallene 1-5. Den fjerde og vanskeligste betingelsen anbefales dog ikke brukt til personer med <5 års skolegang. Hoderegning a. Gjentatt subtraksjon. Dette er en enkel hoderegningsoppgave der man begynner på 20 og subtraherer tre gjentatte ganger til man er nede på tallet to [3]. Gjennomføres som regel uten vansker også av analfabeter, med maksimalt én feil. b. Test på regneferdighet i hverdagen med sedler og mynter. Dette er en test hvor man får riktige sedler og mynter og får telle opp ulike beløp i kontanter, samt beregne hvor mye man skal ha i vekslepenger når man betaler ulike beløp. Gjennomføres som regel uten vansker også av analfabeter, med maksimalt én feil. Visuospatial funksjon a. Enkel figurkopiering (sirkel, rombe, overlappende rektangler, stjerne). Etter CERADs testbatteri [13]. b. Kopiering og gjenkalling av en sammensatt figur. Dette er en forenklet variant av Rey- Osterriethfiguren [3]. c. Klokketegning. Dette er en test hvor man får et papir med en sirkel på, der man skal fylle i tall og sette på visere, slik at det blir en klokke som viser ti over elleve. Disse tre visuospatiale testene anbefales ikke for bruk til personer helt uten skolegang. d. CRT, Clock Reading Test. Dette er en test hvor man skal lese av tolv ulike klokkeslett på klokker uten tall [14]. Dette er en oppgave man som regel klarer dersom man har vokst opp og levd i et samfunn der man må passe tider, rekke tog, komme i tid til arbeid og så videre. Også analfabeter klarer denne testen med få feil. 80

81 Anbefalinger De foreløpige anbefalingene nedenfor er basert på fullførte og pågående studier og tilgjengelig litteratur på dette området. Anbefalinger om bruk av kognitive tester Hos personer med lite eller ingen skolegang bør man ikke bruke enkel standard kognitiv testing med MMSE og Klokketest, da det sannsynligvis vil føre til en betydelig overdiagnostikk av kognitiv svikt i disse gruppene [15]. Dette gjelder uansett om personen har norsk som morsmål eller ikke. Hos personer med skolegang mindre enn videregående skole og annen kulturell eller språklig bakgrunn enn norsk, bør man bruke CNTB-testene [3]. Hos personer med skolegang tilsvarende videregående skole og annen kulturell eller språklig bakgrunn enn norsk, kan man bruke standardiserte ikke-verbale tester. Når det gjelder verbale tester bør man kun bruke disse dersom de finnes tilgjengelig i validerte og normerte versjoner på personens morsmål. Selv hos personer med gode norskkunnskaper og lang levetid i Norge, må man forvente signifikant svakere skår på norske verbale tester enn hos dem som er født og oppvokst i Norge og har vært norsktalende fra barndommen. Standard norsk nevropsykologisk testing, med eller uten tolk, må vurderes med stor forsiktighet hos personer med lite eller ingen skolegang, og personer som ikke har norsk som morsmål. Det finnes få eller ingen normdata for personer uten skolegang, eller for personer som testes på sitt andrespråk eller med tolk. Selv om skårene blir lave er det langt fra sikkert at det representerer en kognitiv svikt. Anbefalinger om bruk av tolk Man bør bruke profesjonell tolk på pasientens primærspråk. Tolkene bør få opplæring i hvordan man skal tolke ved kognitiv testing. Her er det enda mer vesentlig enn ellers at undersøkeren får vite hva personen faktisk sier, og ikke en omskrivning av innholdet. Bruk av tolk medfører ikke at man kan bruke standard tester. Testene som brukes må være utformet med tanke på tolkning, og utprøvd og validert med tolkning. Anbefalinger til fastleger Med tanke på at vurderingen av kognitiv funksjon er svært vanskelig hos personer med lite skolegang, lite eller ingen norskkunnskaper og annen kulturell bakgrunn, bør fastleger som hovedregel ikke utrede og diagnostisere slike pasienter. Referanser 1. Ingebretsen R, Nergård TB. Eldre med innvandrerbakgrunn. Tilpasning av pleie og omsorgstilbudet NOVA rapport. 2007;13(07). 2. Ingebretsen R, Romøren TI. Omsorgstjenester med mangfold? Oslo: NOVA; Nielsen TR. Evaluation of dementia in patients from ethnic minorities : a European perspective. København: Universitetet i København; s. + art. p. 81

82 4. Sørheim TA. Innvandrere med funksjonshemmede barn i møte med tjenesteapparatet: Gyldendal Norsk Forlag; Flores G, Laws MB, Mayo SJ, Zuckerman B, Abreu M, Medina L, et al. Errors in medical interpretation and their potential clinical consequences in pediatric encounters. Pediatrics. 2003;111(1): Ardila A. Cultural values underlying psychometric cognitive testing. Neuropsychology review. 2005;15(4): Uzzell BP, Ponton M, Ardila A. International handbook of cross-cultural neuropsychology: Psychology Press; Deloche G, Souza L, Braga LW, Dellatolas G. A calculation and number processing battery for clinical application in illiterates and semi-literates. Cortex. 1999;35(4): Storey JE. The Development, Pilot and Validation of a Multicultural Cognitive Assessment Scale: University of New South Wales; Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD, et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer's disease. Archives of neurology. 1998;55(3): Maj M, D'Elia L, Satz P, Janssen R, Zaudig M, Uchiyama C, et al. Evaluation of two new neuropsychological tests designed to minimize cultural bias in the assessment of HIV-1 seropositive persons: a WHO study. Archives of Clinical Neuropsychology. 1993;8(2): Sedó M. ['5 digit test': a multilinguistic non-reading alternative to the Stroop test]. Revista de neurologia. 2003;38(9): Morris JC, Mohs R, Rogers H, Fillenbaum G, Heyman A. Consortium to establish a registry for Alzheimer's disease (CERAD) clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Psychopharmacology bulletin. 1987;24(4): Schmidtke K, Olbrich S. The Clock Reading Test: validation of an instrument for the diagnosis of dementia and disorders of visuo-spatial cognition. International Psychogeriatrics. 2007;19(02): Nielsen TR, Vogel A, Phung T, Gade A, Waldemar G, Over-over under-diagnosis of dementia in ethnic minorities: a nationwide register-based study. International journal of dementia geriatric psychiatry. 2011;26(11):

83 4.5 Demens og fysisk funksjon Gro Gujord Tangen Fysisk funksjon har i liten grad vært vektlagt ved utredning av pasienter med kognitiv svikt og demens. Fysioterapeuter har også sjelden vært involvert i denne pasientgruppen med mindre de har hatt behov for behandling for andre samtidige plager. I dette kapittelet vil resultatene fra en studie gjennomført ved Hukommelsesklinikken i perioden bli presentert. Bakgrunn for studien I demenskriteriene framgår det at pasientens kognitive svikt er av en slik grad at den påvirker funksjonsevnen. Når det snakkes om funksjonssvikt hos pasienter med demens, så tenker nok de fleste på svikt i kognitive funksjoner, i sosiale funksjoner og i dagliglivets funksjoner. I langt mindre grad har det vært fokus på hvordan fysisk funksjon påvirkes av demenssykdom. Pasienter med mild grad av Alzheimers demens ble lenge ansett for ikke å ha motoriske symptomer som ledd i sykdommen. Denne forståelsen er også nedfelt i diagnosekriterier som for eksempel NINCDS-ADRDA fra 1984, hvor gangforstyrrelser i tidlig stadium av Alzheimers demens taler imot diagnosen [1]. Tilsvarende er fysisk funksjon nærmest fraværende i skalaer som beskriver stadier i demensutvikling. Betyr det så at fysisk funksjon er uberørt av demenssykdom generelt og Alzheimers demens spesielt? De siste to tiårene har det kommet en rekke studier som tyder på at utviklingen av kognitive og motoriske symptomer går relativt parallelt i demensutviklingen. De tidligste studiene av fysisk funksjon hos personer med demens ble ofte utført av nevrologer, og de fokuserte gjerne på parkinsonistiske tegn som rigiditet (motstand mot passiv bevegelse) og bradykinesi (redusert evne til hurtig repeterende bevegelser). Man så gjerne at slike tegn var til stede i mild grad tidlig i demensforløpet, samtidig som de predikerte behov for sykehjem og økt dødelighet senere i forløpet [2]. Senere har fokuset endret seg over mot andre aspekter ved fysisk funksjon som gange, balanse og fysisk form [3]. Denne endringen i fokus kan skyldes at andre faggrupper enn nevrologene begynte å interessere seg for pasientgruppen, som geriatere, fysioterapeuter og bevegelsesvitere. Samlet er det nå stor enighet om at pasienter med Alzheimers demens har dårligere fysisk funksjon enn jevnaldrende uten demens. Likevel er Alzheimers demens den demenssykdommen hvor den fysiske funksjonen rammes i mindre grad enn de øvrige demenssykdommene [4, 5], og slik sett er demenskriteriene fra 1984 fortsatt gyldige. I min avhandling «Mobility and cognition in patients with cognitive impairment and Alzheimer s disease» baserte jeg to av artiklene på undersøkelser av pasienter hovedsakelig rekruttert fra Hukommelsesklinikken. I disse to artiklene ønsket jeg å undersøke sammenhenger mellom mobilitet og grad av kognitiv svikt og i tillegg hvilke kognitive domener som hadde betydning for mobilitet. Hvilke balanseproblemer har pasientene? Den første av disse artiklene har balanse i hovedfokus [6]. Balanse er i denne studien undersøkt ved hjelp av et omfattende klinisk utredningsverktøy som heter Balance Evaluation 83

84 Systems Test (BESTest) [7]. Formålet med denne testen er å kunne kartlegge hvilke aspekter ved balanse som er affisert, for dermed å kunne skreddersy en eventuell intervensjon. Vi undersøkte sammenhengen mellom balanse og grad av kognitiv svikt gjennom å sammenligne pasienter i tre ulike grupper: subjektiv og mild kognitiv svikt ble samlet i en gruppe, mild grad av Alzheimers sykdom og moderate grad av Alzheimers demens. Resultatene var entydige. Vi fant signifikante forskjeller mellom gruppene på alle de seks aspektene av balanse som inngår i BESTest. Det ser dermed ut til at balanse generelt er redusert allerede hos pasienter med mild grad av Alzheimers demens. For å undersøke hvilke kognitive domener som hadde betydning for balanse, inkluderte vi de vanligste testene fra NorKog i modeller hvor vi også kontrollerte for alder, kjønn, utdanning, komorbiditet og fysisk aktivitet. Testene vi brukte var: Tiordstest for hukommelse, Klokketest for visuo-konstruksjon, Trail making test A for oppmerksomhet og Trail making test B for eksekutiv funksjon, Ordflyt-test (kategori) for språk og Mini Mental Status for global kognitiv funksjon. Resultatene var også i disse analysene relativt entydige: Trail making test B (eksekutiv funksjon) var signifikant assosiert med alle aspektene for balanse, i tillegg til alder, kjønn og komorbiditet. Denne modellen forklarte hele 64 prosent av variasjonen i resultatene på BESTest, hvorav Trail making test B bidro med å forklare 13 prosent av variasjonen. Tabell Karakteristika for pasientene som inngikk i de to artiklene Studie 1 Balanse (n=170) Studie 2 Romlig orientering (n=128) Alder, gjennomsnitt (standardavvik) 72.4 (9.1) 69.8 (8.1) Menn, n (%) 85 (50 %) 69 (54 %) Utdanning i år, gjennomsnitt (standardavvik) 12.7 (3.6) 13.9 (3.4) Kolinesterasehemmere, n (%) 51 (31 %) 28 (22 %) Mini Mental Status Evaluering, median (interkvartilavstand) Grupper, n (%) Subjektiv kognitiv svikt Mild kognitiv svikt Mild Alzheimers demens Moderat Alzheimers demens 25.0 (6) 26.0 (4) 13 (8 %)* 20 (12 %)* 99 (58 %) 38 (22 %) * Subjektiv kognitiv svikt og mild kognitiv svikt ble slått sammen til én gruppe i studie (15 %) 20 (16 %) 89 (70 %) --- Klarer pasientene å orientere seg i omgivelsene? I den andre studien fokuserte vi på romlig navigasjon eller orienteringsevne [8]. Det å kunne fastlegge en rute og finne fram fra ett sted til et annet er en kognitiv ferdighet, som samtidig er av avgjørende betydning for pasientenes mobilitet i samfunnet. Selv om endringer i romlig orienteringsevne ofte blir omtalt som et av de tidligste tegnene på Alzheimers demens, så er det ikke systematisk undersøkt i for eksempel Registerstudien. Et hinder for å undersøke romlig orienteringsevne er at det ikke foreligger en enkel «gullstandard» måte å undersøke dette på. I vår studie brukte vi Floor Maze test som er basert på de tradisjonelle Porteuslabyrintene [9]. Testen utføres ved at pasienten skal gå gjennom en 9 m 2 stor 2-dimensjonal labyrint som er angitt med hvite linjer på blå bakgrunn (se bilde). Vi registrerte hvor lang tid 84

85 pasientene brukte på å planlegge hvordan de skulle gå, hvor lang tid de brukte på å gå og om de gjorde feil veivalg underveis. Figur Floor maze test. Her demonstrerer spesialsykepleier Mette Vinke et hyppig feilaktig veivalg i labyrinten. Foto: Anbjørg Kolaas. Vi ønsket å fokusere på de aller friskeste pasientene i denne studien, og inkluderte derfor noen flere pasienter med subjektiv kognitiv svikt. Gruppen med mild kognitiv svikt brukte signifikant lenger tid på alle deler av testen enn gruppen med subjektiv kognitiv svikt. Imidlertid gjorde gruppene med mild kognitiv svikt signifikant færre feil enn gruppen med mild grad av Alzheimers demens. En tolkning av resultatene kan være at det er slik pasienter med mild kognitiv svikt utfører en rekke oppgaver i dagliglivet: at de bruker lengre tid og større anstrengelse, men at de klarer å utføre oppgavene. Vi ønsket også å se i hvor stor grad demografiske faktorer og de vanligste kognitive testene forklarte variasjonen på oppgavene i Floor Maze testen. Vi utførte derfor regresjonsanalyser med alder, kjønn, utdanning og ganghastighet i tillegg til de vanligste testene fra registerstudien. Ingen av de demografiske variablene hadde betydning for utførelsen av Floor Maze test, mens Trail making test B var den kognitive testen som var signifikant assosiert med utførelsen av Floor Maze test. Modellen forklarte kun 23 prosent av den totale variasjonen i tiden det tok å utføre Floor Maze testen. Det er dermed liten grunn til å tro at man fanger opp romlige problemer ved hjelp av dette kjernesettet av kognitive tester. Oppsummering Oppsummert viser disse to studiene at endringer i balanse og romlig orienteringsevne, begge ferdigheter med stor betydning for mobilitet, ses allerede hos pasienter med svært mild grad av Alzheimers demens, og at det er eksekutiv funksjon som særlig har betydning for pasientenes mobilitet. Det vil derfor være viktig å oppmuntre pasienter som kommer til 85

86 utredning til å fortsette å være i fysisk aktivitet for å forebygge unødig funksjonstap. Pasienter som har vansker med gange og balanse kan ha god nytte av trening med fysioterapeut. Vi vil også anbefale at pasientene og deres pårørende rutinemessig blir spurt om pasienten har vansker med å kjenne seg igjen i og orientere seg i omgivelsene ettersom testbatteriet ikke fanger opp slike problemer. Disse pasientene vil ha behov for tilrettelegging for å holde seg i jevnlig fysisk aktivitet, slik som gruppetrening eller en turvenn. Referanser 1. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology. 1984;34(7): Scarmeas N, Albert M, Brandt J, Blacker D, Hadjigeorgiou G, Papadimitriou A, et al. Motor signs predict poor outcomes in Alzheimer disease. Neurology. 2005;64(10): Pettersson A, Olsson E, Wahlund L-O. Motor function in subjects with mild cognitive impairment and early Alzheimer s disease. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2005;19(5-6): Allan LM, Ballard CG, Burn DJ, Kenny RA. Prevalence and Severity of Gait Disorders in Alzheimer's and Non Alzheimer's Dementias. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53(10): Tangen GG, Londos E, Olsson J, Minthon L, Mengshoel AM. A longitudinal study of physical function in patients with early-onset dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders extra. 2012;2(1): Tangen GG, Engedal K, Bergland A, Moger TA, Mengshoel AM. Relationships between balance and cognition in patients with subjective cognitive impairment, mild cognitive impairment, and Alzheimer disease. Physical therapy. 2014;94(8): Horak FB, Wrisley DM, Frank J. The balance evaluation systems test (BESTest) to differentiate balance deficits. Physical therapy. 2009;89(5): Tangen GG, Engedal K, Bergland A, Moger TA, Hansson O, Mengshoel AM. Spatial navigation measured by the Floor Maze Test in patients with subjective cognitive impairment, mild cognitive impairment, and mild Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr. 2015: Sanders AE, Holtzer R, Lipton RB, Hall C, Verghese J. Egocentric and exocentric navigation skills in older adults. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2008;63(12):

87 Kapittel 5. Behandling 5.1 Medikamentell behandling med antidemenslegemidler i hukommelsesklinikken Ingun Ulstein Bakgrunn Allerede før kolinesterasehemmere (KEH) ble introdusert i Norge, ble behandlingen ansett å være kontroversiell på grunn av den sparsomme effekten som ble rapportert i de fleste studier [1,2]. En eventuell effekt var vanskelig å måle med tradisjonelle skalaer og effekten var vanligvis ansett å være av kort varighet. Det hersket også uenighet i fagmiljøet om effekten hadde noen klinisk relevans. På hukommelsesklinikken på Ullevål valgte vi å benytte et utvalg kognitive tester som vi mente ville kunne fange opp effekt på de områdene der vi forventet effekt. Testene som ble benyttet var MMSE, Kendrick OLT og Trail-making-test A og evt. B. Da materialet ble gjort opp var konklusjonen at ingen at testene var spesielt egnet til effekt evaluering, og at klinisk skjønn sammen med særlig pårørendes vurdering var mest nyttig. Likeledes fant vi heller ikke noen god metode for på forhånd å kunne forutsi hvilke pasienter som ville ha effekt av behandlingen. De tidlige KEH-studiene var initiert av og sponset av legemiddelindustrien med strenge inklusjonskriterier der «vanlige» pasienter med co-morbide somatiske og/eller psykiatriske sykdommer ble ekskludert. Derfor stilte mange klinikere spørsmål ved hvorvidt pasientene som var inkludert i disse studiene var representative for pasienter som lider av Alzheimers sykdom [3]. Etter hvert viste det seg også å være vanskelig å gjennomføre dobbel-blindede placebokontrollere studier innen en klinisk setting idet preparatene ble tilgjengelig gjennom «blå-resept-ordningen» (AD-2000). Pasienter og deres pårørende ønsket å prøve aktiv medisin, og var ikke interessert i å bli randomisert til en mulig placebogruppe. Etter hvert som årene gikk, og de fleste studier konkluderte med at KEH syntes å ha noe effekt i opp til 50 % av tilfellene [2], ble det ansett å være uetisk å gjennomføre en lengrevarig blindet studie. Derfor bestemte vi oss for å utføre en åpen multisenterstudie hvor de primære målene var å studere hvordan KEH behandling ble utført i Norge, effekten av behandlingen og hvordan pasienten tolererte behandlingen. Vi ønsket også å undersøke grunner for å seponere behandlingen og hvorvidt pasient og pårørende var tilfredse med behandlingen. Studien ble gjennomført fra , og målet var å inkludere opptil 600 pasienter som ble diagnostisert med demens ved deltakende hukommelsesklinikker i Norge, der det forelå indikasjon for standard behandling med en av de tre KHE ene som var registrert i Norge; donepezil, rivastigmin eller galantamin. Oppfølgingen varte i inntil to år. Metode og materiale Pasienter som i henhold til standard utredningen ved deltagende Hukommelsesklinikker fylte ICD-10 kriteriene for demens av Alzheimers type, fikk tilbud om behandling med en av de tre tilgjengelige KEH og inkludert i studien. Regional komité for medisinsk forskningsetikk ble informert om studien, men siden studien ble ansett å være et kvalitetssikringstiltak ble det etter datidens regler ikke funnet grunnlag for muntlig eller skriftlig samtykke. Dataene som 87

88 ble samlet inn var data som inngikk i rutinemessig utredning og oppfølging ved deltakende hukommelsesklinikker. Utredningen omfattet informasjon om premorbid fungering, kognitive symptomer, psykometrisk testing, somatisk og nevrologisk orienterende undersøkelse, blodprøver og bildediagnostikk med cerebral CT eller MR. I noen tilfeller ble også SPECT eller PET scan utført. Pasienter fra 20 hukommelsesklinikker lokalisert enten ved geriatriske eller alderspsykiatriske klinikker deltok. Tekstboks Et spørreskjema ble utarbeidet der følgende data ble registrert; Bakgrunnsdata (kjønn, alder, sivilstand, år skolegang,/utdanning, varighet av symptomer, relevante somatiske og psykiatriske sykdommer, ADL-funksjon, nevropsykiatrisk symptomer (psykiatriske og atferdsmessige symptomer (APSD)) og nevromotoriske symptomer Global effekt av KEH behandling i forhold til kognisjon, ADL-funksjon, nevropsykiatriske symptomer, inkludert mangel på initiativ Type KEH og varighet av KEH behandling Årsaker til seponering, endring av behandling og justering av dosering Bivirkninger, type og grad Svarte behandlingen til pårørendes/pasientens forventninger Demografiske data Seks hundre og femtifem pasienter ble inkludert hvorav 66 % var kvinner, 49 % var gift, 41 % var enker/enkemenn og 10 % enslige. Gjennomsnittsalderen var 78 år (SD 6.9), gjennomsnittlig MMSE 22/30 (SD 4.4). Varigheten av demenssymptomer varierte fra et halvt år til 16 år. Trettini prosent av pårørende var ektefeller, 45 % voksne barn og 16 % var andre (fjernere slektninger eller venner). Fordelingen av diagnoser viste at de fleste av pasientene led av Alzheimers sykdom eller blandet Alzheimers sykdom og vaskulær demens, mens 10 % av pasientene ble klassifisert som å ha en mild kognitiv svikt (MCI), og skulle så ledes i henhold til indikasjon på KEH verken ha fått behandling eller vært inkludert i studien. Siden diagnostisk praksis er forskjellig og vi så en tendens til at klinikere ventet med å sette endelig diagnose til sykdommen var mer framskreden og fordi en av målsetningene med studien var å undersøke hvordan KEH behandling ble gjennomført i Norge, valgte vi å beholde MCI-pasienten i studien. Åtti-sju prosent av pasientene hadde en eller flere nevropsykiatriske symptomer med apati (48 %) og depresjon (33 %) er de vanligste. Trettini prosent av pasientene hadde en eller flere motoriske symptomer og åtte prosent var ifølge pårørende inkontinente ved baseline. Oppfølging Hovedmålet med den første oppfølging etter syv til ni uker var å undersøke toleranse av KEH og justere dosen. Deretter ble pasientene fulgt opp hver sjette måned for vurdering av behandlingseffekt i inntil 24 måneder etter at de ble inkludert i studien. Behandlingseffekt ble vurdert på bakgrunn av MMSE-skåre og pårørendes vurdering av ADL-funksjon og forekomst av nevropsykiatrisk symptomer. Evt. tilfredshet med behandlingen ble registeret. I tillegg ble eventuell seponering av behandlingen og årsak til dette, bivirkninger, justering av 88

89 dosering, bytte til annen KEH eller Memantine registrert. Bruk av psykofarmaka, bilkjøring og evt. institusjonsinnleggelse ble også registrert. Resultater Som forventet siden dette var en naturalistisk studie, var det relativt mange pasienter som seponerte behandlingen i løpet av den to-årige oppfølgingsperioden. Årsak til tidlig seponering var bivirkninger, mens seponeringer lengre ute i behandlingsforløpet var på grunn av manglende effekt. Rapporterte bivirkningene var hovedsakelig milde til moderate og forbigående. Selv om klinikere ble oppfordret til å benytte alle tre KEH, fikk flertallet av pasientene donepezil (61 %), mens rivastigmin og galantamin ble gitt til henholdsvis 18 og 21% av pasientene. Få pasienter byttet KEH-preparat. De hyppigste bivirkningene som ble rapportert var gastrointestinale plager som diare og kvalme. Basert på MMSE resultatene fant vi en sparsom effekt av behandlingen fra baseline til 1. kontroll ved 7. til 9. uke med en gjennomsnittlig MMSE økning på 0.7 poeng (SD 1.3). Ved åtte til ni måneder var MMSE-skåren den samme som ved baseline, deretter fulgte en gradvis reduksjon. Ved de tre første oppfølgingen var 37 % av pårørende til gjenværende pasienter fornøyde med KEH- behandlingen, mens antall fornøyde økte ved 18 og 24 måneders kontrollene til henholdsvis 42 % og 55 %, samtidig som de pasientene som ikke hadde effekt eller bivirkninger seponerte behandlingen. Gruppen der pårørende var tilfredse med behandlingen hadde en signifikant høyere på MMSE-skåre ved hver kontroll, se figur Figur Pårørende tilfredshet med behandlingen og MMSE-skåre Konklusjon Denne åpne studien viste en effekt av KEH som syntes å være sammenfallende med det man har funnet i RCTs initiert av legemiddelindustrien. Preparatene ble relativt godt tolerert. Bivirkninger og manglende effekt var hovedårsak til tidlig seponering. Det var samsvar mellom pårørendes vurdering av/tilfredshet med behandlingen og MMSE-skåre, noe som indikerer at pårørende er nyttige samarbeidspartnere ved vurdering av behandlingseffekt. 89

90 Referanser 1. Courtney C, Farrell D, Gray R, Hills R, Lynch L, Sellwood E, et al. Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer's disease (AD2000): randomised double-blind trial. Lancet. 2004;363(9427): Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1):Cd Schneider LS, Olin JT. Clinical global impressions in Alzheimer's clinical trials. Int Psychogeriatr. 1996;8(2):277-88; discussion

91 5.2 Behandling av Alzheimers sykdom i framtiden Nenad Bogdanovic Bakgrunn Patologiske tegn på Alzheimers sykdom (AD) omfatter aggregert amyloid (senile plakk) og nevrofibrillære floker som består av hyperfosforyliserte tau-proteiner. For tiden er kun symptomatisk legemiddelbehandling godkjent av FDA (U.S. Food and Drug Administration) i USA og EMA (European Medicines Agency) i Europa for behandling av Alzheimers sykdom. Pasienter med mild til moderat sykdom kan behandles med kolinesterasehemmere (KEH), og pasienter med moderat til alvorlig sykdom kan behandles med enten memantin, en NMDAreseptoragonist, eller donepezil, en KEH. Dette er i utgangspunktet symptomatisk behandling som verken stopper sykdomsutviklingen eller reparerer nevrokjemiske skader. Diagnostisering av Alzheimers sykdom post mortem er avhengig av om det finnes aggregert amyloide og nevrofibrillære floker. Nye behandlingsmetoder fokuserer på mulighetene til å fjerne amyloide plakk og fosforylert tau fra sentralnervesystemet og transportere dem til periferien, hvor de vil bli løst opp. Mulige behandlingsstrategier Helt til nylig var amyloid-hypotesen utgangspunktet for utviklingen av nye legemidler ut i fra en ide om at reduksjon av beta-amyloid (Aβ) overproduksjon hos pasientene kunne gi bedring. I henhold til amyloid-hypotesen setter Aβ-produksjonen i hjernen i gang en kaskade av hendelser som fører til det kliniske syndromet Alzheimers demens [1]. Aβ er et protein som finnes i to hovedformer, Aβ40 og Aβ42. Aβ42 er den mest løselige formen, og har en tendens til å klumpe seg i fibriller som utgjør den største avleiringene av amyloide plakk. Dette er også den dominerende formen som finnes i hjerneparenkymet hos pasienter med Alzheimers sykdom. Aβ40 opptrer stort sett i hjernens blodkar i forbindelse med «cerebral amyloid angiopati». Aβ har en tendens til å danne klynger av oligomerer (mindre strukturer av patologisk samling av beta-amyloid). Oligomerer kan danne Aβ-fibriller og protofibriller som etter hvert vil danne amyloide plakk, som antas å være mindre toksiske. Det at det dannes amyloid-oligomerer skader derimot nervene, og setter i gang den amyloide kaskaden. Elementene i kaskaden omfatter lokal inflammasjon, oksidasjon, eksitotoksisitet (en prosess der nervecellene skades fordi de blir overstimmulert) og tau-hyperfosforylering. Som følge av denne prosessen folder tau-proteiner seg i intranevronale floker, som gir celledød. Progredierende nevronal ødeleggelse fører til mangel på og ubalanse mellom forskjellige nevrotransmittere (for eksempel acetylkolin, dopamin, serotonin) og kognitiv svikt som ved AD [1,2]. På grunnlag av funnene ved AD-patogenesen, har nye behandlinger under utvikling som mål å gripe inn i den patologiske prosessen i et forsøk på å blokkere sykdomsforløpet i tidlige stadier [1,3]. Av den grunn er de blitt kalt «sykdomsmodifiserende» legemidler. Både Aβ og tau er hovedmål for sykdomsmodifiserende behandling, der hypotesen er at AD skal kunne forhindres eller behandles effektivt ved å redusere produksjonen av Aβ og tau; hindre at disse proteinene hoper seg opp eller folder seg feil; nøytralisere eller fjerne toksisk opphopning eller feilfoldede former av disse proteinene eller en kombinasjon av dem. Forskjellige sykdomsmodifiserende behandlingsstrategier er blitt foreslått med legemidler som modulerer; 91

92 1) opphopning av amyloid 2) interferens med metaller 3) selektiv Aβ42-senking (β-punkt AP-spaltende enzym og hemming av γ-sekretase, α- sekretase-potensiering, immunterapi) 4) avleiring av tau 5) inflammasjon og oksidativ skade 6) kolesterol- og kar-relaterte risikofaktorer Anti-amyloide-aggregeringsmidler Selektive Aβ42-senkende midler Aβ genereres ved proteolytisk behandling av transmembran-peptidet APP. APP kan spaltes med to konkurrerende proteaser, α-sekretase og β-sekretase. Produksjonen av Aβ kan reduseres ved å hemme β-sekretase og γ-sekretase eller ved å øke spalting av α-sekretase [2]. 1) β-punkt AP-spaltende enzymhemming β-sekretase-enzymet BACE1 er et lovende terapimål, selv om utviklingen av en behandling med BACE1-hemmer er problematisk av to grunner. For det første har BACE1 vist seg å ha viktige fysiologiske funksjoner. Hemming av enzymet kan derfor få toksiske konsekvenser. For det andre er det aktive punktet for BACE1 relativt stort, og mange av forbindelsene som trenges for å hemme BACE1-aktiviteten, kan sannsynligvis ikke passere blod-hjerne-barrieren. Det er for tiden få lovende forbindelser som har kommet så langt som til klinisk fase III utprøving globalt. 2) 2γ-sekretase-hemmer γ-sekretase er et kompleks med minst fire forskjellige proteiner, hvorav presenilin PS-1 og PS-2 ser ut til å være ansvarlige for enzymvirkningen på APP. γ-sekretase har i tillegg til APP mange andre substrater, og det spalter flere andre proteiner inkludert Notch-reseptor 1, som er nødvendig for vekst og utvikling. Notch-relaterte bivirkninger av γ-sekretasehemming (alvorlige bivirkninger på mage-tarm og dannelsen av blodlegemer) har hindret utviklingen av klinisk brukbare γ-sekretase-hemmere frem til nå [4]. To store fase III kliniske utprøvinger av semagacestat på pasienter med mild til moderat AD måtte avbrytes, da det ble observert skadelig effekt på kognisjon og funksjon hos pasienter som fikk legemidlet, sammenlignet med dem som fikk placebo. 3) α-sekretase-potensiering Etazolat stimulerer den nevrotrofiske α-sekretase og hemmer Aβ-indusert celledød, noe som har vist seg å gi symptomlindring og modifisere sykdomsprogresjonen. En nyere randomisert, dobbeltblindet, placebokontrollert, multisenter, fase IIA pilotstudie med parallellgrupper, ble utført på 159 pasienter med mild til moderat AD. Etazolat viste seg å være et trygt preparat og ble generelt godt tolerert. Immunterapi 1) Mot amyloid Mekanismen som ligger til grunn for amyloidspalting gjennom immunterapi, er ikke fullstendig klarlagt. Minst seks mekanismer anses å fremkalle en humoral respons: a) gjennom direkte oppløsning av plakk ved hjelp av konformasjonspesifikke selektive antistoffer 92

93 b) gjennom antistoff-indusert aktivering av mikrogliaceller og fagocytose av patologiske avleiringer av protein c) gjennom ikke-komplement medifiseert fagocytose-aktivering av mikrogliaceller d) gjennom nøytralisering av toksiske, løselige oligomerer e) gjennom en likevektsforskyvning mot utstrømming av bestemte proteiner fra hjernen, som skaper en perifer «sink» hypotese ved å skille ut sirkulerende Aβ-cellemedierte immunresponser f) immunglobulin M (IgM)-mediert hydrolyse Etter lovende prekliniske resultater fra dyreforsøk, ble et av de første aktive vaksineringsforsøkene satt i gang med humant Aβ1-42 (AN-1792), men i 2002 måtte fase II av vaksineringsforsøket avbrytes grunnet meningoencefalitt hos 6 prosent av deltagerne [5]. Dessuten utviklet bare 19,7 prosent av pasientene som ble behandlet med AN-1792, den forhåndsdefinerte antistoff-responsen. Etter fem år hadde denne gruppen en betydelig bedring i ADL-funksjon, noe som tyder på en mulig biologisk virkning med klinisk effekt av denne metoden. Det er siden gjort større fremskritt med forsøk med de monoklonale antistoffene bapineuzumab og solanezumab der det ble startet fase III-testing i Denne fremgangsmåten omfatter passiv immunisering med humanlignende humanisert monoklonalt antistoff. Enkelte pasienter i behandlingsgruppen fikk vasogent ødem, som er en alvorlig bivirkning. I en subgruppe av deltakere som ikke hadde apolipoprotein E (ApoE) ε4-allelet, ble det imidlertid registrert forskjellige klinisk signifikante effekter og MR viste redusert tap av hjernevolum. Når man ser på de beste resultatene i de forskjellige gruppene, ser det ut til at en mindre undergruppe av pasienter, det vil si ikke-bærere av ApoE ε4 som fikk den nest laveste av fire doser seks ganger, responderte svært bra i 78 uker. Begge legemidlene er imidlertid blitt stoppet på grunn av manglende markant bedring under interimsanalysen i fase III. Én av grunnene til at de mislyktes, var fraværet av amyloid patologi i hjernen på pasientene (henholdsvis 34 og 28 prosent). Den nyeste bioteknologiske metoden, kalt «reverse translational medicine», har lykkes med å fremstille det lovende preparetet BIIB037, som er et fullstendig humant IgG1 monoklonalt antistoff mot en konformasjonsbindingssted som finnes på Aβ. Grunntanken var å injisere antistoffer fra immunsystemet fra menneskelige donorer som ikke har utviklet Alzheimers sykdom. De første analysene tydet på at BIIB037, avhengig av dose, fjernet amyloid fra hjernen og i betydelig grad reduserte den kognitive svikten hos pasienter med tidlig Alzheimer til tross for høy grad av ARIA-E-og ARIA-H bivirkninger (amyloid-relaterede imaging anormaliteter med ødem eller blødning). 2) Mot Tau I 2016 ventes resultatene fra to fase 3-forsøk med TRx0237, en formulering av metylenblått som påstås å redusere opphopning av tau. Når det gjelder tau-immunterapi, var AAD-vac1 en vaksine som angivelig var trygg og fremkalte antistofftitre, og den går nå inn i et fase 2- forsøk. Andre antistoffer som RG7345, C2N og ACI er under utvikling. Referanser 1. Golde TE. The Abeta hypothesis: leading us to rationally-designed therapeutic strategies for the treatment or prevention of Alzheimer disease. Brain pathology (Zurich, Switzerland). 2005;15(1):

94 2. Cummings J. The black book of Alzheimer s disease. Primary Psychiatry. 2008;15: Galimberti D, Scarpini E. Disease-modifying treatments for Alzheimer's disease. Therapeutic advances in neurological disorders. 2011;4(4): Wong GT, Manfra D, Poulet FM, Zhang Q, Josien H, Bara T, et al. Chronic treatment with the gamma-secretase inhibitor LY-411,575 inhibits beta-amyloid peptide production and alters lymphopoiesis and intestinal cell differentiation. The Journal of biological chemistry. 2004;279(13): Gilman S, Koller M, Black RS, Jenkins L, Griffith SG, Fox NC, et al. Clinical effects of Abeta immunization (AN1792) in patients with AD in an interrupted trial. Neurology. 2005;64(9):

95 Kapittel 6. Ikke-medikamentelle tiltak 6.1 Erfaringer fra samtalegruppe for yngre personer med Alzheimers sykdom Tor Erling Dahl Bakgrunn Forekomsten av Alzheimers sykdom med tidlig debut, her kalt «yngre personer», kan dreie seg om ca. 2 prosent [1-3]. Fra midten av 1990-tallet ble et økende antall yngre personer henvist til Hukommelsesklinikken. Mange av dem fikk påvist en demenssykdom og hadde innsikt i og forståelse for konsekvensene av sin sykdom. Erfaringer fra samtalegrupper for pårørende hadde vist at det kan være nyttig å dele tanker og bekymringer med andre som er i samme situasjon [4]. Det måtte vel gå an å benytte de samme prinsippene overfor pasientene? I dette kapittelet vil erfaringene vi gjorde bli beskrevet sammen med noen tips om hvordan man gjennomfører slike samtalegrupper. Formål Våren 1996 dannet jeg en samtalegruppe der deltagerne kunne drøfte sin situasjon med hverandre, dele opplevelser og eventuelt gi hverandre tips om hvordan man kan forholde seg praktisk og emosjonelt overfor sykdommen. Jeg var nysgjerrig på om det var mulig å få tak i mestringsstrategier som var overførbare i form av råd til andre yngre personer eller kunnskaper som kunne øke forståelsen hos fagfolk og pårørende. Det var naturlig å arrangere samtalegruppen slik at også pårørende fikk treffe hverandre i en egen gruppe. Metoder Samtalegruppens ideologiske grunnlag bygger på anerkjente prinsipper for psykoterapeutisk virksomhet. Psykiatrisk sykepleielitteratur sier: «At helsepersonell også har begynt å arbeide med pasienter som har en felles problembakgrunn, viser at man ser betydningen av å utnytte gruppeeffekten. Det ligger nemlig et opplagt terapeutisk potensiale i det å føre sammen mennesker som er i samme livssituasjon, fordi medlemmene kan dele erfaringer og gi hverandre konkret støtte og råd» [5, s. 385]. I faglitteraturen beskrives ulike kommunikasjonsmetoder og holdninger ved demenstilstander [6]. I denne gruppen med relativt godt fungerende personer var det naturlig å benytte en realitetsorienterende stil, men med innslag og holdning preget både av reminisens og validering. Til å begynne med ledet jeg gruppen alene, men etter at halvt år ble geriatrisk sykepleier Liv Patel, som også hadde flere års erfaring med pårørendearbeid, knyttet til gruppen. Det fantes den gang lite litteratur på området. Men vi fikk tak i èn artikkel som beskrev erfaringer fra nettopp denne type gruppevirksomhet og som ga oss god motivasjon [7]. Deltagere Alzheimers sykdom rammer forskjellige områder av hjernen. Sykdommen fører til redusert eller forandret evne til å bearbeide ny kunnskap om seg selv rent psykologisk. Bruk av forsvarsmekanismer (for eksempel benekting og fortrenging) og evne til å mestre opplevelser og forandringer svekkes, endres eller forsterkes [8]. For å få til en så aktiv gruppeprosess som 95

96 mulig ble pasienter som hadde en viss grad av innsikt i og forståelse av sin sykdom, inkludert. Jeg kontaktet fire pasienter og deres pårørende både pr. telefon og brev med innbydelse til første møte. Fem nye deltagere kom til etter hvert, På det meste har syv deltatt samtidig. Bare èn deltager var med alle de fire årene gruppen varte. Alder ved starttidspunkt var fra femtifem til sytti år. Til sammen deltok tre kvinner og seks menn. Syv var gift, èn skilt, èn var enslig. Ifølge pasientjournalene hadde èn person mild grad av demens, de øvrige moderat grad. Ingen av deltagerne hadde ved starten av samtalegruppen noen form for offentlig hjelp, men i løpet av de fire årene gruppen varte fikk alle deltagerne hjelp som hjemmesykepleie, dagsenterplass og sykehjemsplass. Rammer Man avtalte i første omgang å møtes en time èn gang i måneden på kveldstid. Ved evaluering etter et halvt år ble man enige om å forlenge møtevirksomheten på ubestemt tid. Etter to og et halvt år ble vi enige om å møtes annenhver måned, men utvidet samtidig møtetiden til å vare i halvannen time. Pårørende som fulgte deltagerne fikk treffe hverandre i et tilstøtende lokale den tiden samtalegruppen pågikk. Gruppemøtene Temaene som ble drøftet gjennom nitten møter avspeiler de klassiske symptomer hos yngre personer med demens: språkproblemer og handlingssvikt [1, 9]. Det viste seg etter hvert at flere deltagere hadde varierende innsikt i sin situasjon. Tiden jobbet også mot deltagere, siden sykdomsutviklingen gikk relativt raskt og berøvet dem kognitive ressurser og evne til kommunikasjon underveis. Sykdomsopplevelse Da det ble spurt om hvordan de opplevde å få demensdiagnosen var mennene i gruppen raske med å fortelle om da de måtte levere inn sitt førerkort. Flere antydet at de på forhånd visste hvilken sykdom de hadde. To deltagere fortalte om hvor skrekkelig det var å gå seg bort i kjente omgivelser, særlig på vei til sin fastlege. Et par deltagere fortalte om hvor vanskelig og energikrevende det var å finne fram i svømmehallen med mange trapper og ganger og i kjøpesentre hvor butikkene går over i hverandre. Flere deltagere nikket gjenkjennende når èn fortalte om hvor irriterende det er at de i kolonialbutikken jevnlig forandrer varenes plassering. Den eldste deltageren hadde problemer med å kjenne igjen personer i sitt nærmiljø når hun traff dem på gaten. Hvis de kom i prat, hendte at hun måtte be dem om å fortelle hvem de var. Hun mente det var et problem at ingen kunne se på henne at hun var syk, og derfor ikke trodde henne når hun fortalte det. Det samme problemet oppsto i kolonialbutikken. Hun husket ikke fra gang til gang hvor de ulike varene sto. Hun gikk rundt inntil hun råkte på det hun trengte og syntes det var flaut å spørre om hjelp til å finne melk og brød i en butikk hun hadde vært kunde i de siste femten årene. Flere innrømmet at det var vanskelig å huske egen alder. Seks deltagere brukte medisiner for å bremse sykdomssymptomene (kolinesterasehemmere). Det ble hver gang livlig diskusjon når temaet medisiner kom på banen: om virkninger og bivirkninger, om de hadde noen hensikt i det hele tatt. Engasjementet vitner antagelig om at medisiner representerer et håp og at det å ta medisiner for å bekjempe sykdommen er av stor betydning. Men èn sa: «det blir jo ikke bedre» og «vi kommer jo ikke videre her, vi blir jo ikke friskere av å prate sammen!» 96

97 På ett av møtene hadde en av deltagerne med seg en avisartikkel om Alzheimers sykdom som ble diskutert. Det var imidlertid stor grad av gjenkjenning blant gruppemedlemmene på våre møter: de holdt rede på sine faste plasser rundt bordet, og fravær ble oppdaget og kommentert. Vi hadde inntrykk av at deltagerne sammenlignet seg med hverandre. Det kom aldri direkte frem i gruppen, men ved samtaler med den enkelte utenom gruppen. Praktiske problemer i hverdagen Tre av deltagerne hadde uttalte problemer med å finne ord for hva de ville fortelle, men det virket som om de fulgte godt med i samtalene. Èn sa at språkproblemene førte til at hun snakket mindre, særlig med fremmede. Det gikk med en god del tid for å få tak i meninger og sammenhenger fordi deltagerne glemte hva de ville fortelle mens de lette etter ordene de skulle bruke. Det var gruppelederne som måtte huske for deltagerne. To deltagere hadde allerede ved starten av gruppen problemer med å lese, mens flere hadde skriveproblemer. Èn av kvinnene klarte ikke å skrive "tannlege" i sin avtalebok. Den eldste av kvinnene foreslo at hun i stedet kunne tegne noen tenner. Forslaget ble tatt i mot med latter. Èn av kvinnene fortalte at hun måtte gi opp både å bake brød og å lage fiskegrateng. Hun fikk det ikke til lengre, «noe går galt», det ble uspiselig. Hun trøstet seg med at «alt kan jo kjøpes ferdiglaget». Det viste seg også at mange hadde vanskeligheter med å håndtere egen økonomi fordi de hadde mistet evnen til å forstå mynter og sedlers verdi. En deltager sa at hun flere ganger mente å ha blitt lurt av ekspeditører når hun fikk igjen vekslepenger. Hun bestemte seg for at hun ikke skulle ta med seg store sedler, men maksimum fem hundrelapper når hun gikk for å handle i nærbutikken. Det kom frem at i de fleste av tilfellene hadde familie eller ektefeller overtatt styringen av økonomien. Flere deltagere nikker gjenkjennende når problemet med kølapper i banken ble nevnt. Ikke bare var det vanskelig å følge med på når det ble ens egen tur, men det var heller ikke sikkert at man fikk den ekspeditøren som kjente til ens problemer med tall og underskrift. Da vi en gang snakket om julen, fortalte en av mennene at han gruet seg til jul. Han syntes det var vanskelig å kjøpe julegaver, både å huske på alle som skulle få, men også å finne riktige gaver til familie og venner. Etterhvert ble deltagerne førtidspensjonerte fordi de ikke fungerte i arbeidslivet. To nevnte overgangen til elektronisk databehandling på arbeidsplassen som en av årsakene. Det ble umulig å lære seg det nye hjelpemidlet. En ble «degradert» fra arkitektstilling til sjåfør i samme firma. Etterhvert var han heller ikke egnet til å kjøre bil. I gruppen fortalte ingen om nederlagsfølelse da de måtte gå ut av arbeidslivet, heller lettelse. Men pårørende har bekreftet at det var tunge perioder de måtte igjennom. Følelser og psykiske plager Faglitteraturen peker på angst og depresjon som tidlige tegn på Alzheimers sykdom [2]. Bare den eldste av deltagerne slet med angst. Hun kunne sitte hjemme i stuen og kjenne angstsymptomene bli kastet på henne uten noen foranledning. En av mennene fortalte at når det var noe praktisk han ikke fikk til å gjøre, ble han redd og deretter aggressiv. Tristhet eller depresjon ble sjelden nevnt uoppfordret i samtalegruppen, og bare èn deltager brukte antidepressiva og uttalte; «den er god for nervene mine». En annen deltager som nylig hadde blitt sykemeldt fra jobben, hadde sagt til kona at han ikke ville leve lengre. Kommentarer av typen «jo, det hender at jeg feller noen tårer om kvelden, jeg er vel sliten» og «jeg trøster meg med at jeg har hatt et godt liv før» kan tyde på at hverdagen ikke var så lett å bære. Av og til kom selvbebreidelse til uttrykk: «jeg er blitt så dum», eller «jeg kan det ikke lengre». Eller var 97

98 dette en form for konstatering av faktum? Vonde følelser og humor syntes imidlertid av og til å gå hånd i hånd. En av kvinnene reagerte først med å bli kvalm da hun hadde bakt brød og oppdaget at de var uspiselige. Umiddelbart viste hun resultatet til et par av sine naboer, og da lo de sammen. En av deltagerne åpnet flere ganger møtene med å si at «jeg føler meg sykere». De andre kommenterte ikke dette noe videre, og det var ikke mulig for oss gruppeledere å oppdage noen umiddelbar forverring hos henne. Heller ikke kontrolltesting hos legen kunne bekrefte dette utsagnet. Vi vil likevel tro at hun hadde rett. Av erfaring vet vi at den subjektive opplevelse av forverring ved demenssykdom kan være riktig nettopp fordi sykdommen er progredierende, men at den ikke alltid er målbar eller observerbar. Problemløsende metoder Å presentere sitt hukommelsesproblem for andre i sammenhenger hvor en kommer til kort, har stor nytte. Deltagerne fortalte ofte om at de fikk forståelse eller nødvendig hjelp når de tilkjennega sin situasjon. Det ble mye latter i gruppen da den enkelte fortalte om hvordan de informerte sine omgivelser om hukommelsesproblemene. Begrepet demens er vanskelig å huske, Alzheimer synes å være lettere. Forklaringer av typen «du skjønner det er noe med hodet mitt, kan du hjelpe meg?» var også gangbar. En deltager sa at «det må være lov å jukse litt» da han kom inn i fargehandelen og ikke husket hva han skulle ha. Det endte med at han avsluttet besøket med at «jeg må utsette handelen». Vi forstår at det er av betydning å ikke gi opp før man har forsøkt. En deltager forklarte også at «det er viktig å ikke legge lista for høyt, for da kan man glede seg når ting går bra». Å trøste seg selv kan ha sin betydning: «bena mine er best». Bare en deltager skrev lapper til seg selv. Hun hadde for eksempel med seg huskelapp i håndvesken med alle våre navn på. Motivasjon for deltagelse Stort sett var det fravær fra møtene bare ved forbigående sykdom Avskalling fra gruppen kom først etter halvannet år. Årsakene som ble gitt var at deltageren ikke ville mer, betydelig forverring av demenstilstanden med stor grad av afasi, eller at pårørende tvilte på om deltageren hadde noe utbytte av å være med lengre. Ett medlem ga ved flere anledninger uttrykk for at hun følte ulyst til å delta. I slike tilfeller pleide ektefellen å minne henne om at hun alltid sa at hun likte seg i samtalegruppen når de gikk derfra. De siste par gangene hun deltok sa hun at hun gjorde det fordi hun mente ektefellen hadde så godt av å treffe andre pårørende. Pårørende var nysgjerrige på om deres familiemedlem hadde noen nytte av å komme til gruppen, og det ble drøftet med dem underveis. De brakte oss den erfaring at det var vanskelig å få menn i femtiårene til å ta imot en ordinær dagsenterplass i sykehjem hvor deltagerne stort sett var kvinner over åtti år. Derfor ble samtalegruppen et godt alternativ enda så sjeldent den var samlet. Gruppeprosessen og samtalene Vi forsøkte å skape et meningsfylt og trygt samvær med lav grad av provoserende konfrontasjon og ville på den måten oppmuntre til åpenhet og ekthet. Vi stilte ofte spørsmål til deltagerne, og spørsmålene ble besvart og kommentert. Temaene ble til ved at gruppelederne holdt fast ved et tema og forsøkte å hjelpe deltagerne til å holde fast ved dette. Det kom også spontane forslag til tema som ble drøftet, og da var det som oftest kvinnene som tok initiativet. Men det var mest meningsfylt sammenheng og "trøkk" i samtalene det første året. Noen deltagere "fant" hverandre, og praten gikk lett dem i mellom. Det var stadig en tendens til at noen pratet mye med sin sidemann, og stadig oftere uten at de andre kunne følge med i samtalen. Det var også påfallende at mennene henvendte seg mer til hverandre enn til kvinnene i gruppen. Gruppelederne forsøkte iherdig å få alle deltagerne til å snakke 98

99 sammen. Men det var vanskelig for oss å avbryte samtaler som var kommet i gang, det ville virke uhøflig! Vi forsto etter hvert at det var viktigere for deltagerne å treffe hverandre nå som de var blitt kjent med hverandre, og at temaene kanskje ikke hadde så stor betydning. Det siste året ble det mye famling og avbrudd i samtalene på grunn av store språkproblemer hos flere av deltagerne. Luften gikk så og si ut av ballongen, eller skal vi si samtalen. Av og til, når samtalene stoppet opp, foreslo vi å ta en sang i stedet for å snakke. En deltager som hadde store ordfinningsproblemer klarte ikke å synge teksten, men klarte godt å nynne med på melodiene. Refleksjon Samtalegruppen dannet de første par årene et fristed med mulighet for å dele opplevelsen av utilstrekkelighet og fortvilelse med andre i samme situasjon. Særlig den åpenheten deltagerne viste, omtanken for hverandre og den gode evnen til gjenkjennelse av hverandre gjør at vi kan kalle dette for en «psykologisk varmestue». Møtene var også preget av humor og latter omkring sykdomsfenomener; et godt våpen mot en strevsom hverdag. Til sammenligning med samtalegrupper for pårørende, virket det ikke som at deltagerne i denne gruppen kunne nyttegjøre seg hverandres erfaringer eller tilegne seg nye mestringsstrategier. Men nytten av den følelsesmessige bearbeidingen synes å være lik i begge type grupper. Pårørende fortalte at deltagerne alltid virket fornøyde etter møtene. I ettertid ser vi at vi kunne ha avsluttet gruppen tidligere, antagelig etter to og et halvt år. Da så vi at deltagerne hadde liten evne til å formidle seg verbalt. Men deltagerne ville gjerne se hverandre igjen og pårørende ville svært gjerne stille opp for at det skulle skje. Etterhvert som deltagerne fikk plass i sykehjem uteble de fra gruppen, og det var liten rekruttering av nye deltagere. Pårørende satte pris på å møte hverandre. Flere ganger delte vi gruppeledere oss slik, at den ene var sammen med pårørende. Dermed fikk de også anledning til å drøfte sine bekymringer og problemer under kyndig ledelse. Flere pårørende og noen gruppedeltagere ytret ønske om at dette burde bli permanente tilbud rundt om i kommunene, enten som samtalegrupper eller i form av egne dagsentre for yngre personer. Erfaringer fra annen klinisk virksomhet viser at det er forbundet med store motivasjonsproblemer å få yngre personer til å gå i ordinære dagsentre sammen med tjue til tretti år eldre brukere. Haugen drøfter disse problemene inngående i "Evige utfordringer" [10] og i "Yngre personer med demens" [3]. Særlig spennende og oppløftende er det å lese om erfaringer fra prosjekter i kategorien «Grønn Omsorg» som satser på og lage aktiviteter som underbygger følelsen av mestring for denne gruppen, utenfor institusjonene [11] og «Møteplass for mestring» [12]. Referanser 1. Dahl T. «Jeg har det på tunga» En hukommelsesklinikk som diagnosestasjon for gamle med mistanke om mental svikt. Sem: INFO-banken; Engedal K, Haugen PK, et al. Demens. Fakta og utfordringer : Lærebok. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; p. 3. Haugen PK. Demens før 65 år. Fakta, utfordringer og anbefalinger : Rapport.Utviklingsprogram om yngre personer med demens, Demensplan Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; p. 4. Nygård A-M, Øvereng A, Dahl E, Finne BH, Patel L, Egeland J. Det er ingen andre som forstår... : Om gruppevirksomhet for pårørende til aldersdemente. Sem: Infobanken; p. 99

100 5. Hummelvoll JK, Dahl TE. Helt - ikke stykkevis og delt : psykiatrisk sykepleie. 5. utg. ed. Oslo: Ad notam Gyldendal; Dahl T. Om å møte mennesker med sviktende hukommelse. In: Hummelvoll J, editor. Helt - ikke stykkevis og delt. Oslo: Gysldendal Akademisk; p Duff G, Peach E. Mutual support groups : A response to the early and often forgotten stage of dementia. Stirling: University of Stirling; s. p. 8. Wogn-Henriksen K. Siden blir det vel verre... : Nærbilder av mennesker med aldersdemens. Sem: Info-banken; p. 9. Andersen AE, Holthe T. Fra sansing til handling. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; p. 10. Haugen PK. En må selv være pådriver. I: Krüger RME, red.. Evige utfordringer. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; p Fjalestad E, Heier J, Kleiven T. "Så bra at eg trefte på døkk" : Grøn omsorg; dagsenter for personar med demens. Sem: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens; p. 12. Møteplass for mestring: Aldring og helse; 2016 [updated ; cited 2016]. Available from: 100

101 6.2. Samtalegruppe for pårørende Tor Erling Dahl og Ingun Ulstein Internasjonale og nasjonale studier har vist at pårørende til personer med demens er en utsatt gruppe. De står i fare for å utvikle helseskader på grunn av omsorgsoppgavene de i økende grad påtar seg etter hvert som sykdommen progredierer og familiemedlemmet får økende vansker med å klare seg i det daglige. De fleste, både personen med demens og hans/hennes pårørende, ønsker å klare seg uten støtte fra det offentlige så lenge som mulig. Når pårørende først ber om hjelp, opplever mange at tiltakene som tilbys er utilstrekkelig. Konsekvensen av dette er at pårørende ofte forstrekker seg, noe som i det lange løp går ut over både fysisk og psykiske helse [1, 2]. En rekke studier har vist at det er sammenheng mellom pårørendes helse og tidlig institusjonsinnleggelse av pasienten [3]. Hukommelsesklinikken har derfor vært opptatt av å finne fram til gode tiltak som også ivaretar pårørende. I dette kapittelet vil vi ta for oss to modeller for samtalegruppe for pårørende. Åpen langtidsgruppe for pårørende Når diagnosen er satt, får pårørende muntlig og skriftlig informasjon om sykdommen og om hjelpetiltak samt tilbud om å kontakte hukommelsesklinikken ved behov. Da vi så at denne informasjonen ikke var nok for de mest belastede pårørende, ble de invitert til en samtalegruppe som allerede var startet i psykogeriatrisk sengepost ledet av sykepleiere [4-6]. Gruppen fungerte i 25 år som en såkalt «slow-open» gruppe, det vil si at pårørende kunne møte uten henvisning fra lege, delta så lenge de følte behov for det, avslutte, og komme igjen på et senere tidspunkt når nye utfordringer oppsto. Det betyr at noen deltok i flere år og at gruppelederne fikk anledning til å følge dem gjennom flere ledd i omsorgstrappen fra ingen ekstern hjelp, via hjemmesykepleie og dagsenter til sykehjemsopphold. Flere deltagere kom tilbake etter at personen med demens døde for å avslutte kontakten og takke gruppen for støtte og hjelp. Deltagerne var stort sett ektefeller, de fleste var kvinner. Stress i mellommenneskelige forhold kan gi økt risiko for depresjon. Litteraturen peker på en tendens til at kvinner er mer fortvilet og nedfor enn menn [7]. Gruppemøtene fant sted på kveldstid én gang i måneden de fleste årene. Deltagerantallet var fra fem til ti personer hver gang. Møtene besto som regel av temaer/problemstillinger som pårørende selv brakte på banen, men også av undervisning fra gruppelederne om sykdomsårsaker, sykdomssymptomer, undersøkelsesmetoder, behandling med medikamenter og omsorgstilbud. Tema som eldrepolitikk, trygdeytelser, arvelighet og aktuell forskning innen området ble også diskutert. Sykepleiernes rolle var å samle trådene, trekke paralleller og få deltagerne til å snakke med hverandre. I sjeldne tilfeller måtte gruppelederne passe på at forslag om skadelige eller straffende handlinger mot personen med demens ikke ble bifalt. Det var også viktig for gruppelederne å fokusere på den sykes gjenværende ressurser og minne pårørende om å vedlikeholde gode minner, slik at problemfokuseringen ikke ble altomfattende Filosofien var at det å være flere «i samme båt» ville lette trykket og belastningen for den enkelte. Ved at de fikk treffe andre som slet med de samme utfordringene, ble det skapt en felles kunnskap hvor den enkelte pårørende, som var ekspert på sitt eget familiemedlem, kunne gi tips til de andre i gruppen om hva som var smart eller mindre heldig å gjøre. 101

102 Pårørende fikk dele sorger og gleder med hverandre. Samlingene var en blanding av høylytt latter, alvor og ettertenksomhet. Slik fikk pårørende nye krefter til å holde ut vanskelige situasjoner, og det skjedde en dyktiggjøring når de fikk mer kunnskap om sykdommen og seg selv [4, 8]. Samtalene var ofte preget av at pårørende hadde et stort behov for å fortelle om hendelser i samvær med familiemedlemmet med demens etter at sykdommen brøt ut. Det handlet om å klare å forholde seg til sykdommens natur og de følelsesmessige belastninger det medførte. Det faktum at sykdommen ubønnhørlig progredierer, fikk mange pårørende til å si at de mistet den de var glad i bit for bit gjennom flere år. Når døden inntrådte kunne det fortone seg som en lettelse. Men da kunne også en ny følelse dukke frem: følelsen av skyld fordi man følte lettelse. Følelsen av skyld ble også drøftet i forbindelse med innleggelse i sykehus og sykehjem fordi pårørende ikke klarte omsorgen mer. Karakterforandringen som mange med demenssykdom gjennomgikk, betød en fremmedgjøring overfor de pårørende. Personen med demens ble gradvis «en annen». Mange pårørende fortalte at personen med demens sin sviktende evne til å gjenkjenne sine egne var sårt å oppleve. Det opplevdes som en belastning og et slags svik. Tapene ble mange. Avvikende atferd hos personen med demens kunne føre til opplevelse av skam hos pårørende. Særlig når pårørende var slitne av omsorgen og fikk sinneutbrudd rettet mot den syke, kom en skamfølelse over egne reaksjoner. Følelsen kunne også knytte seg til at de ikke hadde informert omgivelsene om sykdommen som ga seg utslag i en annerledes væremåte enn det som er normalt. I sin fortvilelse kunne pårørende forsøke å dekke over, skjule eller unnskylde atferden for å verne om den sykes gode navn og rykte. Det endte med isolasjon for begge parter. Det ble mindre støtte og oppfølging å hente fra omgivelsene. Svært mange pårørende understreket hvor viktig det var å informere omgivelsene om at deres familiemedlem var syk, og hva det kunne innebære. Erfaringene som kom frem i gruppen viste at omgivelsene (nærbutikken, frisøren osv.) satte stor pris på å få slik informasjon for å kunne handle hensiktsmessig og respektfullt. Dynamikk og samspill i parforholdene var ofte et tema. Ingebretsen og Solem [7] fant i sitt materiale at de som hadde hatt relativt stabile og konfliktfrie ekteskap tidligere, klarte å tilpasse seg endringene i hverdagen med færre belastninger på forholdet enn de som hadde hatt et vanskelig forhold før sykdomsstart. Men friske ektefeller fra de «gode» forhold kunne også være ekstra sårbare for bruddene i samspillsmønsteret og endringene i tilknytningen til den syke ektefellen [7]. Ektefeller og samboere i gruppen hevdet at rollene i forholdet ble kraftig endret når den ene fikk demenssykdom. En hustru som aldri hadde stelt med familiens økonomi eller hatt interesse av det, fikk nå det hele og fulle ansvar for å holde rede på inntekter og utgifter. En ektemann i et tradisjonelt kjønnsrollemønster måtte tre inn på sin hustrus arena i kjøkkenet, blande seg inn i gjøremålene, fortrenge konas plass og lære seg å lage mat. Dette kan beskrives som et kontraktsbrudd eller svik fra den sykes side og krever stor evne til fleksibilitet både praktisk og følelsesmessig hos den friske pårørende [7]. Ikke alle pårørende i gruppen hadde en slik fleksibilitet eller vilje til å ta den rollen som presset seg på, mens andre opplevde vekst og utvikling på grunn av de nye oppgavene. Noen syntes det var et nederlag å ikke makte omsorgen mer, og for noen ektefeller opplevdes det som et svik mot løftet de hadde gitt om å holde sammen i gode og vonde dager. I noen grad sto de pårørende i fare for å ødelegge egen helse. Ektefeller som selv hadde helseproblemer fortalte at deres plager ble forsterket i perioder, og at det slet på reservene å ta 102

103 seg av en hjemmeboende person med demens. Det kreves en viss grad av overskudd og innsikt i egne grenser for å kunne be om hjelp fra det offentlige hjelpeapparat. Mange i gruppen kviet seg for dette fordi de var redde for å bli avhengige av andres hjelp. I de fleste slike tilfeller hjalp det at andre gruppemedlemmer presset dem til å ta kontakt med helsevesenet. Gruppeledernes tydelige oppfordringer hadde ikke den samme effekten. Oppsummering Gruppen fungerte i tjuefem år som en såkalt «slow-open» gruppe, det vil si at pårørende kunne møte uten henvisning fra lege og delta så lenge de følte behov for det. Gruppemøtene fant sted på hukommelsesklinikken en gang i måneden. I perioder var tilnærmingen primært basert på kunnskapsformidling, mens man i andre perioder hadde samtaler rundt temaer/problemstillinger pårørende tok opp. Opplevde man at pårørende var for belastet til å kunne nyttiggjøre seg denne type gruppesamtaler, at de tok for mye plass uten å kunne ta inn det som ble formidlet, prøvde man å motivere dem til å be fastlegen om henvisning til individuell terapi hos psykolog eller psykiater. Lukket korttidsgruppe erfaringer fra prosjektet «Demens i familien» Fra 2001 til 2004 ble prosjektet «Demens i familien», en randomisert, kontrollert multisenter studie» gjennomført, der pårørende til personer med demens som var utredet ved deltagende hukommelsesklinikker deltok. I denne studien fant vi blant annet at 50 prosent av de pårørende ga uttrykk for redusert psykisk velvære målt med General Health Questionnaire (GHQ) [9]. Videre fant vi at nærmere 50 prosent rapporterte høy forekomst av depressive symptomer målt med Geriatrisk depresjons skale (GDS) [10]. Det var samsvar mellom høy GHQ score, høy GDS score og høy forekomst av problematferd hos pasienten målt med Nevropsykiatrisk intervjuguide (NPI) [11]. Intervensjonen Pårørende i intervensjonsgruppen deltok i en kortvarig psykososial intervensjon som bestod av tre timer undervisning om demens, med fokus både på definisjon, årsaksforhold, typer demens, medikamentell og ikke-medikamentell behandling. Videre ble det satt fokus på behandling av nevropsykiatriske symptomer, og de ble informert om hensikten med de kommende gruppesamtalene. Etter dette deltok de i til sammen seks gruppesamtaler á to timers varighet. Det var opptil åtte pårørende i hver gruppe, og gruppen ble ledet av spesialsykepleier enten i geriatri eller psykiatri. Gruppen var lukket, det vil si at de samme deltagerne møtte hver gang, dette i motsetning til gruppetilbudet som er beskrevet ovenfor. Tilnærmingen som ble benyttet, bygger på kognitiv atferdsterapi og kalles «strukturert problemløsning» [12]. Gruppemøtene hadde en fast agenda. Etter en kort introduksjon ble pårørende bedt om å fortelle hva de slet med i det daglige. På denne bakgrunn valgte gruppeleder en problemstilling som var generell slik at alle deltagerne på ett eller annet vis kunne kjenne seg igjen i, enten fordi de selv sto oppe i en lignende situasjon eller kanskje hadde klart å løse et tilsvarende problem. Vi valgte å bruke betegnelser som gruppeleder, ikke terapeut, og kurs i stedet for behandling, idet pårørende ikke var pasienter og heller ikke definerte seg som dette. Tvert imot ble de invitert til å samarbeide om problemene. Gruppeleder var spesialist på demenssykdommer, mens den enkelte pårørende var spesialist på sitt familiemedlem. Målsetningen var å komme fram til gode løsninger til beste for pasient og pårørende. Når en 103

104 problemstilling var valgt, ble den skrevet opp på tavle eller flip-over. Den blant pårørende som var «eier» av problemet, ble invitert til å komme med alternative løsningsforslag. En vanlig respons kunne være at «vi har prøvd alt og ingenting nytter». Gruppeleder kunne da svare: «OK, men la oss likevel se på hva slags løsninger som finnes» og forslag ble deretter skrevet opp på tavle eller flip-over. Når «eieren» av problemet ikke hadde flere løsningsforslag å komme med, ble øvrige gruppemedlemmer invitert til å komme med sine forslag. Dersom gruppeleder til slutt så at det var forslag som ikke var nevnt, hadde gruppeleder anledning til å skrive opp disse. Deretter ble hvert løsningsforslag drøftet «pro et kontra» og eieren av problemet fikk til slutt mulighet til å velge et løsningsforslag eller kombinasjon av løsningsforslag. Gjennomføring og tidspunkt for gjennomføring ble deretter planlagt i detalj. Det neste gruppemøtet startet med evaluering av problemløsningen. Hadde pårørende ikke klart å gjennomføre det som var avtalt, tok gruppeleder ansvaret for dette. Resultater Statistisk bearbeiding av materialet som ble samlet inn viste at det ikke var noen signifikant forskjell på den gruppen pårørende som hadde deltatt i denne intervensjonen og pårørende som hadde fått vanlig oppfølging ved hukommelsesklinikkene, det vil si cirka halvårlige kontroller og mulighet til rådgivning ved behov. På subgruppenivå så vi imidlertid noen forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgruppen. Det virket som om de mest belastede hustruene hadde minst utbytte av den strukturerte kortidsintervensjonen som la opp til problemfokusert mestring og ga lite rom for emosjonell bearbeiding. Ektemenn og voksne barn, for det meste døtre, i intervensjonsgruppen rapporterte signifikant mindre problematferd ved oppfølging etter 12 måneder enn hustruene. Effekten var størst der pasienten hadde mild til moderat grad av problematferd forut for intervensjonen [13]. Funnet var ikke overraskende siden det ikke er å forvente at pårørende skulle kunne håndtere alvorligere grad av nevropsykiatriske symptomer, et ansvar som bør overføres hjelpeapparatet. Erfaringene tilsier også at pårørende som rapporterte høy grad av belastning/depressive følelser sannsynligvis ville vært bedre tjent med henvisning til samtale hos psykolog eller psykiater. I kjølvannet av denne studien så vi et klart behov for å skreddersy tiltakene rettet mot pårørende, noe som også er i tråd med nyere forskning på dette området. Nyere studier har konkludert med at det er behov for lengere tids oppfølging av både pasient og pårørende, og at effekten av pårørendetiltak er størst dersom pasienten også er inkludert [14]. Det kan også være nyttig å tilby samtaler der ikke bare pasient og primæromsorgsgiver deltar, men også andre i familien, som voksne barn. Fordelen med dette er at det fremmer åpenhet i familien og at alle får samme informasjon og også lettere kan fordele oppgaver for å avlaste primæromsorgsgiver. Generelle tips for gjennomføring av samtalegrupper Samtalegrupper anses fortsatt å være et gunstig tiltak selv om det er vanskelig å dokumentere signifikant effekt at tiltaket. Pårørende er vanligvis svært fornøyde og rapporterer høyere grad av mestring etter å ha deltatt i en samtalegruppe. At den generelle belastningen ikke reduseres kan ha sammenheng med sykdommens progressive natur. Over tid øker behovet for hjelp i det daglige. Pårørende opplever å bli mer bundet og å måtte gi avkall på egne aktiviteter. I tillegg ser vi ofte at de nevropsykiatriske symptomene endrer uttrykk, noe som betyr at pårørende stadig må tilpasse seg nye utfordringer. 104

105 Mye tyder på at særlig lukkede korttidsgrupper bør være så homogene som mulig med hensyn til pårørendes alder, slektskap, pasientens alder og bosted, sykdomsstadium og demenstype. Der dette ikke er mulig, for eksempel i mindre kommuner, bør man tilstrebe at minst to av gruppemedlemmene har relativt lik problematikk. Erfaringsmessig er det flest kvinner som takker ja til deltagelse i samtalegrupper, men der gruppen er blandet, bør man tilstrebe at det minst er to av samme kjønn blant deltagerne. Jo mer heterogen gruppen er, jo større krav stilles det til gruppeleders kompetanse. Gruppeleder må da aktivt fokusere på likheter blant deltagerne for å hindre at noen melder seg ut, og sørge for at alle kommer til orde på hvert gruppemøte. Gruppeleder har det administrative ansvaret enten det dreier seg om en lukket gruppe eller en slow-open langtidsgruppe. Han/hun må sørge for at gruppen begynner og slutter presis, at bord og stoler er satt på plass, at eventuell bevertning er satt fram og at en eventuell agenda følges. I studien «Demens i familien» var det kun en gruppeleder, mens senere erfaringer tyder på at det kan være gunstig med to gruppeledere. Der det er to gruppeledere, må arbeidsoppgaver avtales på forhånd, for eksempel at den ene styrer samtalen mens den andre skriver på tavle/flip-over der dette benyttes. Videre anbefales det i korttidsgrupper å benytte vanlige arbeidsbord noe som gjør det lettere å holde på struktur og fokus. Bordet form har også betydning; enten runde eller ovale bord, mens rektangulære bord kan settes sammen slik at de danner et kvadrat. I tradisjonell gruppeterapi sitter terapeutene vanligvis vis à vis hverandre, mens det i problemløsningsgrupper kan være gunstig at de sitter ved siden av hverandre. Et dominerende gruppemedlem bør ikke få sitte ved kortsiden av et langt bord, da denne personen lett vil kunne ta ledelsen og utmanøvrere gruppelederne. I grupper der to av deltagerne har tendens til å engasjere seg i en samtale som utelukker de andre (såkalt pairing/pardannelse), kan det være gunstig at en av gruppelederende setter seg mellom disse personene for å hjelpe dem med å holde fokus. I passive, såkalt avhengige grupper der deltagerne syntes å forvente at gruppeleder skal gi svar eller løse alle problemer, er det viktig at gruppeleder finner temaer som inkluderer alle og aktivt prøver å la alle komme til orde. Åpne, undrende spørsmål kan da være til hjelp. Referanser 1. Etters L, Goodall D, Harrison BE. Caregiver burden among dementia patient caregivers: a review of the literature. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2008;20(8): Pinquart M, Sörensen S. Correlates of physical health of informal caregivers: a metaanalysis. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences. 2007;62(2):P126-P Spruytte N, Van Audenhove C, Lammertyn F. Predictors of institutionalization of cognitively impaired elderly cared for by their relatives. International journal of geriatric psychiatry. 2001;16(12): Ingebretsen R. Mine, dine og våre erfaringer. Oslo: Norsk gerontologisk institutt; Nygård A-M, Øvereng A, Dahl E, Finne BH, Patel L, Egeland J. Det er ingen andre som forstår... : Om gruppevirksomhet for pårørende til aldersdemente. Sem: Infobanken; Dahl T. Om å møte mennesker med sviktende hukommelse. In: Hummelvoll J, editor. Helt - ikke stykkevis og delt. Oslo: Gysldendal Akademisk; p Ingebretsen R, Solem PE. Aldersdemens i parforhold. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring, NOVA;

106 8. K H, Lislerud KS. Fra fortvilelse til forståelse. Sem: INFO-banken; Goldberg D, Williams P. User1s Guide to the General Health Questionnaire. Berkshire: NFER-Nelson; Yesavage JA, Brink T, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of psychiatric research. 1983;17(1): Cummings JL The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in dementia patients. Neurology 48: Øxnevad A, Grønnestad T, Arntzen B. Familiearbeid ved psykoser mot samme mål. Stavanger: Stiftelsen Psykiatrisk opplysning; Ulstein ID, Sandvik L, Bruun Wyller T, Engedal K. A one-year randomized controlled psychosocial intervention study among family carers of dementia patients effects on patients and carers. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2007;24(6): Parker D, Mills S, Abbey J. Effectiveness of interventions that assist caregivers to support people with dementia living in the community: a systematic review. International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2008;6(2):

107 6.3 Hukommelsestrening for personer med subjektive hukommelsesproblemer Andreas Engvig Bakgrunn Subjektive hukommelsesproblemer er vanlig i den eldre befolkningen [1]. For en del er problemene så bekymringsfulle at de henvises til en hukommelsesklinikk for utredning: Ifølge Brækhus og kollegaer [2] fikk 27 prosent av alle pasientene ved Hukommelsesklinikken diagnosen subjektiv kognitiv svikt i Diagnosen brukes om pasienter som selv opplever at hukommelsen er blitt dårligere, men hvor kognitive testresultater er innenfor normalområdet. Forslag til nye diagnosekriterier er nylig publisert [3]. En meta-analyse av 28 studier viser at personer som rapporterer selvopplevde hukommelsesvansker i eldre år har doblet risiko for demens ved oppfølgning, sammenlignet med personer uten slike vansker [4]. Mange av pasientene spør hva de selv kan gjøre; men dessverre mangler det et etablert behandlingstilbud. Kognitiv trening Et mulig tiltak for pasienter med subjektive hukommelsesproblemer er kognitiv trening. Litteraturen viser at både friske eldre og noen pasienter med mild kognitiv svikt kan ha utbytte av slik trening [5]. Det neste avsnittet gjennomgår hva kognitiv trening er og hvilke studier som er gjort på pasienter med subjektiv kognitiv svikt. Definisjon og kjennetegn Kognitiv trening er strukturerte læringsprogrammer der pasienter øver, med gjentatte repetisjoner, på oppgaver som er relevante for bestemte kognitive funksjoner [6]. Frem til begynnelsen av 2000-tallet fokuserte forskere hovedsakelig på målrettet trening av nærhukommelse for eldre, og begrepet hukommelsestrening ble derfor brukt som et synonym til kognitiv trening. I dag forekommer kognitiv trening av ulike kognitive funksjoner, både databasert og med tradisjonelle virkemidler som pen, papir og lærebok. Mange treningsprogrammer inkluderer også instruksjon og opplæring i huskestrategier. Den meste kjente hukommelsesstrategien heter Method of loci (Loci-metoden), og innebærer å se for seg det en skal huske langs en forestilt rute i langtidshukommelsen [7]. Det er viktig å merke seg at effektiv kognitiv trening innebærer mer enn å tilegne seg en huskestrategi: Det handler også om gjentatt trening med gradvis økende vanskelighetsgrad over tid. Kognitiv trening ved subjektiv kognitiv svikt Rasjonale og kunnskapsgrunnlag Personer med subjektiv kognitiv svikt er en interessant pasientgruppe å tilby kognitiv trening fordi disse pasientene har 1) økt risiko for demens [4], og 2) bedre kognitiv funksjon sammenlignet med pasienter med mild kognitiv svikt og demens. Flere kognitive treningsprogrammer er såpass krevende at pasienter med demens ikke vil klare å nyttiggjøre seg dem. Likevel er det er få publiserte studier av kognitiv trening hos eldre voksne med subjektive vansker: Én systematisk oversikt identifiserte kun ti treningsstudier publisert før 107

108 2010 [8]. Et fåtall intervensjonsstudier er publisert etter 2010, hvorav en har rekruttert pasienter fra Hukommelsesklinikkene på Ullevål og Bærum sykehus [7]. Studie av kognitiv trening ved Hukommelsesklinikken I undersøkelsen fra Hukommelsesklinikken inkluderte vi 20 pasienter med en gjennomsnittsalder på 60 år til å delta i et hukommelsestreningsprogram [7]. Programmet var basert på tradisjonell hukommelsestrening med pen og papir-oppgaver, og lærte deltagerne å bruke husketeknikken Loci-metoden. Deltagerne brukte metoden til å trene på hukommelsesoppgaver fem dager i uken i to måneder. Hver treningsøkt varte cirka 25 minutter. Programmet inkluderte en ukentlig gruppesamling. I tillegg til formell hukommelsestrening brukte vi gruppesamlingene til å lære bort praktiske husketeknikker og lot deltagerne ta opp utfordringer med egen hukommelse i hverdagen. Detaljer om treningsopplegget kan lastes ned fra nettet [9]: Det var høy deltagelsesprosent og studien viste at det er mulig å gjennomføre kognitiv trening med denne pasientgruppen. Resultatene viste også at pasientene gjorde det signifikant bedre på nevropsykologiske tester etter treningen sammenlignet med en matchet frisk kontrollgruppe som ikke hadde trent [10]. I et spørreskjema anga flere av deltagerne at treningen hadde ført til økt konsentrasjon og oppmerksomhet i hverdagene, men dette ble ikke målt kvantitativt. En svakhet ved studien er at vi ikke målte overføringsverdi av treningen til mer hverdagslige ferdigheter, som evnen til å huske navn eller en ny kjørerute på veien. Hvilke pasienter har utbytte av kognitiv trening? Et fellestrekk for subjektiv og mild kognitiv svikt er at pasientene er heterogene. Som klinikere ønsker vi å plukke ut de pasientene som vil ha nytte av en intervensjon. For hukommelsestrening påvirker alder treningsutbyttet uten at det foreligger noen spesifikk aldersgrense. Seleksjon basert på kronologisk alder bør være skjønnsmessig og ta i betraktning den biologiske alder inklusive syn, hørsel, kognitiv hastighet og evnenivå. Den største randomisert-kontrollerte studien av deltagere med subjektive hukommelsesvansker viste at lav utdanning var forbundet med positivt utbytte av kognitiv trening [11]. Sannsynligvis har flere personer med høyt utdannelsesnivå allerede etablert ulike kognitive strategier og vaner på egen hånd, mens deltagere med lavt utdannelsesnivå relativt sett kan profitere mer på et strukturert treningsopplegg. I studien fra 2012 fant vi at pasienter som anga subklinisk depresjon hadde større utbytte av treningen sammenlignet med pasienter som ikke gjorde det [7]. Vi fant også at hippocampusstørrelse, vurdert med MR-bilder før trening, korrelerte med treningsutbytte. De som hadde mindre hippocampusatrofi hadde bedre effekt av treningen, uavhengig av totalt hjernevolum, alder og kjønn. Anekdotisk kan jeg tillegge at vi tilbød trening til fem deltagere som ikke ble inkludert i studien: Disse hadde komorbiditet som posttraumatisk stresslidelse, epilepsi, klinisk depresjon og mild Alzheimer sykdom. Ingen av disse pasientene viste nevneverdig fremgang under treningsperioden, og samtlige anga at de opplevde treningsopplegget som stressende. Konklusjon Kognitiv trening er effektivt for utvalgte pasienter med subjektiv kognitiv svikt. Effekten er vist på kognitive testmål, men det er ukjent om treningen har en klinisk betydningsfull effekt eller utsetter demensrisiko. Fremtidens behandlingstilbud i en hukommelsesklinikk bør 108

109 inkludere en kombinasjon av kognitiv trening og andre livsstilstiltak, for eksempel fysisk trening og justering av andre risikofaktorer for hjertekarsykdom. Som et eksempel vil jeg trekke frem et nylig og elegant eksempel på en tverrfaglig intervensjon utført på en finsk befolkning [12]: Deltagerne var alle i risikosonen for å utvikle kognitiv svikt basert på en klinisk risikokalkulator (CAIDE). Intervensjonen gikk over to år: Deltagerne gjennomgikk både regelmessig fysisk trening ledet av fysioterapeuter, kostholdsoppfølging av ernæringsfysiolog og veiledet hukommelsestrening; de fikk også legeoppfølging av risikofaktorer, som for eksempel blodtrykk og lipidverdier. Etter to år ble deltagerne sammenlignet med en kontrollgruppe. Resultatene viste at intervensjonsgruppen hadde små, men signifikante forbedringer på flere standardiserte kognitive mål sammenlignet med kontrollgruppen. Om fem-seks år vil langtidsresultatene foreligge, som blant annet vil se på andelen som utvikler kognitiv svikt. Mitt inntrykk etter å ha jobbet med personer med subjektiv kognitiv svikt, er at disse pasientene er særlig motivert for å gjøre noe selv. Kanskje bør den neste tverrfaglige intervensjonsstudien utføres på nettopp denne pasientgruppen ved norske hukommelsesklinikker? Referanser 1. Iliffe S, Pealing L. Subjective memory problems. BMJ. 2010;340:c Brækhus A, Ulstein I, Wyller TB, Engedal K. The Memory Clinic--outpatient assessment when dementia is suspected. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;131(22): Jessen F, Amariglio RE, van Boxtel M, Breteler M, Ceccaldi M, Chetelat G, et al. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2014;10(6): Mitchell AJ, Beaumont H, Ferguson D, Yadegarfar M, Stubbs B. Risk of dementia and mild cognitive impairment in older people with subjective memory complaints: meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2014;130(6): Gates NJ, Sachdev PS, Fiatarone Singh MA, Valenzuela M. Cognitive and memory training in adults at risk of dementia: a systematic review. BMC Geriatr. 2011;11: Martin M, Clare L, Altgassen AM, Cameron MH, Zehnder F. Cognition-based interventions for healthy older people and people with mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011(1). 7. Engvig A, Fjell AM, Westlye LT, Skaane NV, Sundseth O, Walhovd KB. Hippocampal subfield volumes correlate with memory training benefit in subjective memory impairment. Neuroimage. 2012;61(1): Metternich B, Kosch D, Kriston L, Harter M, Hull M. The effects of nonpharmacological interventions on subjective memory complaints: a systematic review and meta-analysis. Psychother Psychosom. 2010;79(1): Engvig A. Linking brain and cognitive plasticity in aging : a longitudinal magnetic resonance imaging study of memory training in middle and late life: University of Oslo; Engvig A, Fjell AM, Westlye LT, Skaane NV, Dale AM, Holland D, et al. Effects of cognitive training on gray matter volumes in memory clinic patients with subjective memory impairment. J Alzheimers Dis. 2014;41(3):

110 11. Kwok TC, Bai X, Li JC, Ho FK, Lee TM. Effectiveness of cognitive training in Chinese older people with subjective cognitive complaints: a randomized placebocontrolled trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(2): Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levalahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984): Psykoterapi for personer med mild demens Johanne Tonga og Ingun Ulstein I dette kapittelet vil vi fokusere på hva helsepersonalet kan gjøre for å støtte personer som befinner seg i tidlig sykdomsfase og som nettopp har fått en demensdiagnose. Vi vil fokusere på en psykoterapeutisk metode, Kordialstudien, som er utprøvd i Tyskland med lovende resultater [1]. Metoden består av kognitiv atferdsterapi, bruk av hukommelseshjelpemidler og biografiarbeid. Den tyske manualen er oversatt til norsk og tilpasset norske forhold. Vi vil i det følgene trekke fram de erfaringer vi har gjort og komme med forslag om hvordan tilpasse og bruke metoden i vanlig klinisk praksis. Hvorfor skal personer med demens tilbys psykoterapi? Personer med demens står overfor store utfordringer. De har uansett alder behov for å bearbeide at de har fått en demenssykdom, og støtte til å håndtere sykdommen. I tillegg viser forskning at tidlig sykdomsfase er preget av apati, depresjon og angst [2]. Psykoterapi kan bidra til at personen håndterer disse symptomene på en mer hensiktsmessig måte. Hvordan tilpasse psykoterapi for personer med demens? Det er flere utfordringer knyttet til psykoterapi for personer med demens, blant annet fordi den kognitive svikten kan gjøre det vanskelig å huske hva det ble arbeidet med i terapitimene [3]. Tekstboks viser noen tips som kan være til hjelp for å tilpasse behandlingen til personer med kognitiv svikt. Tekstbok Nyttige tips for å tilpasse behandlingen til hukommelsesproblemene Terapeuten må innta en mer aktiv rolle Kortere timer enn vanlig fordi pasienten kan bli sliten på grunn av redusert kognitiv kapasitet Benytt skriftlig materiale som arbeidsark og informasjonsmateriell i timene Gjenta og oppsummer ofte hva som er sagt, bruk langsommere tempo hvis nødvendig Hjemmeoppgaver må skrives ned, være realistiske og konkrete. Terapeuten bør hjelpe til med å løse praktiske utfordringer når hjemmeoppgavene skal utføres Tilby en nær pårørende å ta del i noen av samtalene, både for å få informasjon om det som skjer i terapien og for å kunne hjelpe til med gjennomføring av eventuelle hjemmeoppgaver Alder har betydning. Yngre personer med demens kan ha andre preferanser enn eldre når det gjelder bruk av moderne teknologi, som smarttelefoner og nettbrett enn eldre 110

111 Hva slags psykoterapi og støtte er viktig å gi? Studier har vist at kognitiv adferdsterapi har effekt på depressive symptomer [4] og angstsymptomer [5] hos personer med demens, uavhengig av alder. Systematisk bruk av hukommelseshjelpemidler [6] og biografiarbeid (reminisens) kan også bedre humøret [7] og føre til opplevelse av bedret mestring. Den norske Kordialstudien Behandlingen består av 11 terapitimer fordelt på seks moduler med spesifikke temaer, se tekstboks 2. En nær pårørende deltar på annenhver time. Det er utarbeidet en strukturert manual basert på kognitiv atferdsterapi som terapeuten skal følge. Rekkefølgen av modulene kan endres dersom dette er hensiktsmessig. Videre er det utarbeidet arbeidsark til oppgaver det arbeides med i timene og til pasientens hjemmeoppgaver. Pårørende får brev med informasjon om innholdet i timene de ikke deltar i, såkalte pårørendebrev. Tekstboks Behandlingens struktur Modul 1 Introduksjon 1. time* Introduksjon av programmet og behandlingsmål Modul 2 Lystbetonte aktiviteter 2. time Identifisering av lystbetonte aktiviteter 3. time* Utførelse av lystbetonte aktiviteter med pårørende Modul 3 Hukommelseshjelpemidler 4. time Introduksjon av hukommelseshjelpemidler 5. time* Utførelse av hukommelseshjelpemidler med pårørende Modul 4 Etablering av gode vaner 6. time Identifisering av daglige rutiner 7. time* Utførelse av daglige rutiner med pårørende Modul 5 Biografiarbeid 8. time Introduksjon av biografiarbeid 9. time* Utførelse av biografiarbeid med pårørende Modul 6 Avslutning 10. time Oppsummering av programmet og veien videre 11. time* Veien videre med pårørende Note. *Både pårørende og pasient er med i timen. Innholdet i de ulike modulene Lystbetonte aktiviteter Lystbetonte aktiviteter bedrer humøret og reduserer depressive symptomer ved mild til moderat grad av depresjon ved demens [4]. Hva lystbetonte aktiviteter er, vil imidlertid variere fra person til person, og kan for eksempel være å gå tur, spille piano eller lage mat. Det er ikke nok å finne aktiviteter personen liker, det må også være meningsfylte aktiviteter. Den kognitive reduksjonen gjør det vanskeligere for personen med demens å planlegge, iverksette og gjennomføre aktiviteter. Det er derfor viktig at en nær pårørende deltar i planlegging og gjennomføring av aktivitetene. I Kordialstudien er det utarbeidet en liste over vanlige lystbetonte aktiviteter som kan være til hjelp for personen med demens. Denne listen kan også helsepersonell bruke som en guide. Et eksempel er en dame som kom på dagsenter, men som ikke trivdes. Da benyttet personalet listen over lystbetonte aktiviteter hun hadde fylt 111

112 ut for å bli bedre kjent med personen og tilrettelegge aktiviteter som hun likte. Videre benyttes kognitive teknikker for å få personen til å innse at regelmessige lystbetonte aktiviteter kan motvirke apati og passivitet. Hukommelseshjelpemidler Hukommelseshjelpemidler, som for eksempel. avtalebøker, GPS er, forskjellige memo er og planleggere, har i mange år blitt brukt for å hjelpe personer med demens. Yngre personer med demens vil ofte være mer vant med moderne teknologi som pc, smarttelefon, nettbrett og GPS. Siden ikke alle vil være like fortrolige med moderne teknologi, er det viktig å skaffe oversikt over pasientens tidligere bruk av hukommelseshjelpemidler og bygge videre på den enkeltes tidligere funksjon og nåværende behov. Fortsatt vil mange velge å bruke mer klassiske hukommelseshjelpemidler som kalender, almanakk eller avtalebok. I behandlingsstimene kan man kartlegge hva slags hukommelseshjelpemidler personen med demens er vant til og fortrolig med å bruke, og eventuelt justere eller tilpasse disse. Ofte er det små endringer som skal til som i det følgende; En mann brukte avtalebok, men klarte ikke å holde styr på dagens dato og skrive ned avtalene sine på riktig dato. En løsning ble derfor å sette en binders for dagens dato, slik at det ble lettere å sette inn avtalen på riktig dag i boken. Etablering av gode vaner Det er en utfordring for personer med demens at korttidshukommelsen gjør det vanskeligere å huske hvor man har lagt tingene sine, som for eksempel nøkler, lommebok og briller. Derfor er det viktig å etablere gode vaner med faste steder til slike ting for å unngå å lete. Gjennom trening blir en vane automatisert og når hjernen går på autopilot, blir hukommelsen avlastet. I tekstboks 3 er det noen eksempler på gode rutiner som kan være til hjelp for å avlaste hukommelsen. Tekstboks Eksempler på gode rutiner som hjelpemiddel Eksempel/situasjon Mulig avlastning Lete etter brillene Ha en fast plass til brillene Bruk briller med bifokale glass slik at brillene kan være på hele dagen Benytt brillekjede Lommebok Plakat/lapp med alt som skal tas med før man forlater boligen (f.eks. nøkkel, lommebok, mobil, og at komfyren er slått av) Tren på å se på denne plakaten før boligen forlates Brev blir mistet/forlagt eller blir ikke besvart Bli enig om en fast plass der posten legges; ha et bestemt sted for regninger og brev som skal besvares Glemme klær i vaskemaskinen Klokke/varselur/mobiltelefon som kan stilles inn på tidspunktet for når vasken skal være ferdig 112

113 Biografiarbeid Biografiarbeid, det vil si arbeid med tidligere minner eller hendelser, har lenge blitt brukt i behandlingen av personer med demens uavhengig av alder, fordi hukommelsen knyttet til opplevelser fra tidligere i livet rammes senere i sykdomsforløpet. I tillegg kan det være fint for en person som opplever å ikke mestre hverdagen på samme måte som før, å kunne fortelle om gamle opplevelser de mestret, noe som kan være med på å styrke selvfølelsen [7]. Pårørende kan også bidra med historier om hyggelige opplevelser fra pasientens tidligere liv. Det er like viktig å understreke at de fleste «mimrer» om tidligere felles opplevelser når de treffes eller kommer sammen i festlig lag. En utfordring nå til dags er at mange, også personer med demens, har en historie knyttet til en tidligere partner. Her må det fremheves at begge parter sannsynligvis vil ha en historie fra tidligere forhold som det kan være viktig å sette ord på. Informasjon til personer med demens I tillegg til konkrete terapiteknikker, er det viktig å gi informasjon om diagnosen. Personer med demens trenger å få informasjon om sykdommen de lider av, om medisiner som kan hjelpe og om forskjellige hjelpetiltak. Det er viktig med muntlig informasjon og skriftlig materiale, og at en nær pårørende deltar slik at alle mottar samme informasjonen. Selv om en demensdiagnose kan skape bekymring om framtiden, viser forskning at personer med demens ikke opplever det negativt å få diagnosen [8]. Tvert imot har det blitt rapportert om at særlig i den tidlige sykdomsfasen opplever personen selv at noe skjer med dem. Å få informasjon om diagnosen kan gi en forklaring på de forandringene som skjer, både for personen selv og for pårørende. Når de er informert om diagnosen, kan de aktivt være med på å ta stilling til og bestemme behandling, både medikamentelle og psykososiale tiltak. Hvorfor blir pårørende invitert til å delta i terapien? Demens er en sykdom som ikke bare rammer den som er syk. Sykdommen har også konsekvenser for den øvrige familie. Fortsatt opplever mange familier at det tar tid før riktig diagnose blir stilt og at behandlingstilbudene i liten grad er tilpasset deres behov i tidlig sykdomsfase. I Kordialstudien er personen med demens hovedfokus, noe vi mener er viktig for å øke deres selvfølelse og hindre at pårørende tar over og dominerer. Samtidig er det viktig at pårørende deltar, både for å støtte opp under terapien, hjelpe til med hjemmeoppgavene og at de får samme informasjon som personen med demens. Dette oppnår vi dels gjennom pårørendebrevene og ved at de deltar i annenhver time der forrige times tema blir repetert. Noen ganger kan det være hensiktsmessig å invitere pårørende inn i slutten av pasientens individualtime for å sikre at de får nødvendig informasjon. På samme måte som noen personer med demens kan mangle sykdomsinnsikt og benekte at de er syke, har noen pårørende vanskelig for å akseptere at familiemedlemmet er sykt og kan stille for store og urealistiske krav. Informasjonen de får gjennom pårørendebrevene og den systematiske oppbyggingen av aktiviteter gjennom kognitiv terapi med påfølgende evaluering, kan hjelpe dem til å få et mer realistisk syn på hva familiemedlemmet med demens mestrer. De trenger også å bli informert om betydningen av å bygge på eksisterende ferdigheter og ikke prøve å introdusere nye krevende aktiviteter. Noen pårørende har også lett for å hjelpe til for mye, noe som øker personens hjelpeløshet og samtidig kan føre til at pårørende sliter seg ut. I arbeidet med pårørende blir betydningen av realistiske mål for å opprettholde familiemedlemmets opplevelse av mestring og selvfølelse ofte gjentatt, slik at de finner en bedre balanse mellom å hjelpe og ikke hjelpe for mye. 113

114 Konklusjon Det er mulig å gjennomføre psykoterapi til personer med mild grad av demens der fokuset er konkret og tilpasset den enkeltes funksjon og hans/hennes problemer i hverdagen. Spesielt tiltak som lystbetonte aktiviteter, hukommelseshjelpemidler, gode rutiner og biografiarbeid kan hjelpe til med å redusere apati og øke mestringsfølelsen. Vi anbefaler også at pårørende får mulighet til å være med for å få støtte og informasjon, samt å kunne bidra på en realistisk og støttende måte. Referanser 1. Kurz A, Thöne-Otto A, Cramer B, Egert S, Frölich L, Gertz H-J, et al. CORDIAL: cognitive rehabilitation and cognitive-behavioral treatment for early dementia in Alzheimer disease: a multicenter, randomized, controlled trial. Alzheimer Disease & Associated Disorders. 2012;26(3): Leontjevas R, van Hooren S, Waterink W, Mulders A. Apathy and depressive mood in nursing home patients with early-onset dementia. American journal of Alzheimer's disease and other dementias. 2009;24(4): Scholey KA, Woods BT. A series of brief cognitive therapy interventions with people experiencing both dementia and depression: a description of techniques and common themes. Clinical Psychology & Psychotherapy. 2003;10(3): Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences. 1997;52(4):P159-P Stanley MA, Calleo J, Bush AL, Wilson N, Snow AL, Kraus-Schuman C, et al. The Peaceful Mind program: A pilot test of a cognitive behavioral therapy based intervention for anxious patients with Dementia. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2013;21(7): Wilson BA. Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation. Neuropsychological rehabilitation. 2002;12(2): Cotelli M, Manenti R, Zanetti O. Reminiscence therapy in dementia: A review. Maturitas. 2012;72(3): Haase T. Early-onset dementia the needs of younger people with dementia in Ireland

115 Kapittel 7. Oppfølging i tiden etter diagnosen/nyttige tiltak Behandlingen på hukommelsesklinikken omfatter vanligvis initiering av behandling med et antidemenslegemiddel. I noen tilfeller kan det også bli aktuelt å starte behandling med psykofarmaka, vanligvis antidepressiva. Når medikamentell behandling er optimalisert, vil de fleste pasientene bli tilbakeført fastlegen for videre behandling og oppfølging. Mange opplever dette å være utilstrekkelig, derfor blir de fleste pasienten og deres pårørende oppfordret til å etablere kontakt med bydelens eller kommunens demensteam eller demenskoordinator. Pårørende oppfordres også å delta på pårørendeskole et tilbud som i henhold til Demensplan 2015 skal etableres i alle landets kommuner. I dette kapittelet vil disse to tiltakene bli omtalt. 7.1 Pårørendeskole kommet for å bli? Kirsti Hotvedt Pårørendeskole er en kursmodell der målet er å gi pårørende informasjon og støtte til å mestre de praktiske og følelsesmessige utfordringene som følger med det å gi omsorg til et nært familiemedlem med demens. Dette skjer gjennom forelesninger og temabaserte gruppesamtaler. Bakgrunn for etablering av pårørendeskoler Landets første pårørendeskole ble etablert i Oslo i 1992 i et samarbeid mellom Ammerudhjemmet i Stiftelsen Kirkens Bymisjon Oslo og Nasjonalforeningen for folkehelsens demensforening i Oslo [1]. Årsaken til initiativet var at de ansatte på sykehjemmet hadde observert at pårørende generelt hadde fått lite informasjon om demens og de støtteordninger som fantes før familiemedlemmet med demens flyttet inn på sykehjemmet. Samtidig var det behov for å videreutvikle samarbeidsrutiner og tiltak for pårørende på sykehjemmet. Mangelen på informasjon og støtte til pårørende var også et gjennomgående tema på medlemsmøter i Demensforeningen i Oslo. Pårørendeskolen skulle være en byomfattende kurstilbud der pårørende til både personer med demens som bodde i eget hjem og på sykehjem kunne delta. Det viste seg at kursmodellen som besto av faglige forelesninger som dekket et bredt spekter av sentrale temaer innen demensområdet i kombinasjon med gruppesamtaler, var svært vellykket. Etter hvert spredte pårørendeskolemodellen seg til flere av landets større byer og kommuner. Evaluering av de første pårørendeskolene Den første evalueringen av pårørendeskolemodellen ble gjennomført etter tre kurs i Oslo fra 1992 til 1994, med midler fra Sosialdepartementets utviklingsprogram om aldersdemens. Resultatene omfattet 45 svar fra 65 deltakerne som fikk tilsendt spørreskjema i etterkant av kurset. På spørsmål om det faglige innholdet vurderte nesten alle pårørende temaene som veldig eller til en viss grad aktuelle, og at gruppesamtalene var interessante og bidro til læring deltakerne imellom. Evalueringen avdekket også pårørendes behov for informasjon og oppfølging fra helsetjenesten i deres daglige omsorgsoppgaver. På spørsmål om pårørende snakket med helsearbeidere om sin situasjon, svarte to tredeler av de pårørende der personene 115

116 med demens hadde kontakt med helse- og omsorgstjenestene, enten som beboer på institusjon eller bruker av hjemmetjenester, at de ikke snakket med helsepersonell [2]. En evaluering av Pårørendeskolen i Horten i viste blant annet signifikant reduksjon av belastning målt med Belastningsskala-pårørende [3] og redusert forekomst av nevropsykiatriske symptomer hos familiemedlemmet med demens etter gjennomført kurs (4). Resultatet ble tolket som uttrykk for at kunnskapene pårørende hadde fått på pårørendeskolen reduserte belastningen knyttet til omsorgsoppgavene og økte deres evne til å hanskes med utfordrende atferd. Nasjonal satsing på pårørendeskoler Gjennom Demensplan 2015 ble det en bred satsing på pårørendeskoler, som ledd i ønsket om å gi pårørende kunnskap og støtte til å mestre utfordringer og oppgaver i omsorgen. Målet i Demensplan 2015 var at pårørende i alle landets kommuner skulle få tilgang til pårørendeskole og/eller samtalegruppe i løpet av planperioden [4, 5]. Fra 2007 til 2010 ble utviklingsprogrammet Tilbud til pårørende pårørendeskoler og samtalegrupper gjennomført. I alt 49 kommuner deltok, flere i et forpliktende interkommunalt samarbeid, om etablering av 38 pårørendeskoler Evaluering av kursvirksomheten og erfaringsdeling kommunene imellom var en sentral del av utviklingsprogrammet, som var i regi av Aldring og helse på oppdrag fra Helsedirektoratet [6]. Fra 2011 til 2015 bevilget Stortinget ekstra midler for videre satsing i planperioden. Prosjektet Pårørendesatsing Pårørendeskoler og samtalegrupper i demensomsorgen besto av en tilskuddsordning for etablering og drift av pårørendeskoler. I tillegg ble det gjennom ulike delprosjekter prøvd ut tilbud for yngre personer med demens og deres pårørende, pårørende til eldre innvandrere med demens og andre målgrupper. Prosjektet var i regi av Aldring og helse i samarbeid med Nasjonalforeningen for folkehelsen, på oppdrag fra Helsedirektoratet [7]. Resultater fra pårørendeskolesatsingen i Demensplan 2015 Utviklingsprogrammet Fra 2007 til 2010 ble kursene ved pårørendeskolene i modellkommunene evaluert [6] og andre pårørendekoler som var etablert før programmet ble inkludert i brukerevalueringen, og omfattet totalt 55 kurs ved 46 pårørendeskoler, med svar fra 963 pårørende. Av pårørende som deltok var 77 prosent kvinner og 23 prosent menn. Det var flest pårørende i aldersgruppen 51 til 60 år, noe som utgjorde omtrent en tredel av alle deltakerne. Om lag halvparten (46 prosent) av deltakerne var døtre, mens 32 prosent var ektefeller/samboere. I overkant av 11 prosent av deltakerne var sønner. Om lag 65 prosent av deltakerne var pårørende til personer med demens som bodde i eget hjem, mens 35 prosent var pårørende til personer med demens som bodde på sykehjem. Nesten en tredel av personene med demens som bodde i eget hjem, hadde ingen offentlig hjelp, som hjemmehjelp, hjemmesykepleie, dagsenter, støttekontakt eller korttids/avlastningsplass. På spørsmål om hvilken helhetlig nytteverdi kurset hadde hatt, vurderte 77 prosent av de pårørende at kurset hadde hatt stor nytteverdi og 21 prosent at det hadde til en viss grad nytteverdi, mens et fåtall pårørende syntes at kurset ikke hadde noen nytteverdi. 116

117 Noe av målet med pårørendeskole er å styrke pårørendes kunnskap om demenssykdommer, utfordringer og endringer som følger med, og gi styrke til å håndtere hverdagen best mulig. Pårørende ble bedt om å vurdere i hvilken grad de opplevde omsorgssituasjonen belastende og hvordan de opplevde å takle omsorgsoppgavene etter å ha gjennomført pårørendeskole. Blant de 823 som besvarte begge spørsmålene var det 42 prosent som svarte at omsorgsoppgavene ble taklet bedre på grunn av kursdeltakelsen, 40 prosent svarte av og til bedre, mens 19 prosent svarte at hvordan de taklet omsorgsoppgavene var uforandret. Det var flest pårørende som vurderte omsorgssituasjonen som ikke/litt belastende eller middels belastende, og som i større grad opplevde at de taklet omsorgsoppgavene bedre etter pårørendeskole sammenlignet med gruppen som vurderte omsorgssituasjonen som svært belastende. Resultatene viste at 76 prosent av pårørende ikke hadde deltatt på lignende kurs tidligere, og flere mente at pårørendeskole var et nødvendig og viktig tilbud for pårørende til personer med demens [7]. Tilskuddsordningen Fra oppstarten av tilskuddsordningen for etablering og drift av pårørendeskoler og samtalegrupper i 2011 og frem til utgangen av demensplanen i 2015, var 351 kommuner representert med søknad som hovedsøker og/eller som samarbeidspart i interkommunalt samarbeid. Dette utgjorde 82 prosent av alle landets kommuner [7]. Deltakelsen av kommunene varierte fra fylke til fylke, der alle fylker hadde en kommunedeltakelse på minst 50 prosent. I 15 fylker var det mer enn 70 prosent av kommunene hvor pårørende hadde hatt tilgang til pårørendeskole og/eller samtalegruppe i satsingsperioden. I ni av disse fylkene hadde 90 prosent av kommuner tilbud. I kommunene var det totalt 346 instanser som sto som hovedsøkere til tilbud. Dette omfattet 286 kommunale instanser, 46 frivillige organisasjoner og 14 spesialisthelsetjeneste/andre. I flere kommuner var det mer enn én søkerinstans. I satsingsperioden ble det innvilget midler til totalt 1405 tilbud, herav til 677 pårørendeskolekurs, mens resten var samtalegrupper. Det ble innvilget tilskudd til totalt 444 pårørendeskolekurs i én kommune og 233 interkommunale kurs. Om lag 61 prosent av søkerne oppga at tilbudene var i samarbeid med frivillige organisasjoner. Blant de totalt 270 frivillige instansene som ble oppgitt, var den største andelen Nasjonalforeningens demensforeninger og/eller helselag (190). Øvrige samarbeidsparter var frivilligsentraler, lokallag i Norske Kvinners Sanitetsforening og andre frivillige organisasjoner. I rapportene fra arrangørene var det 98 prosent som oppga at de ønsket å videreføre pårørendeskole, mens resten rapporterte at de ikke ønsket det, eller var usikre. Mange ga uttrykk for at tilskuddsordningen var av stor betydning for at pårørendeskole var blitt etablert i kommunen. Informasjons- og undervisningsmateriell ble samlet i en Temakoffert Pårørende og sendt ut til arrangørene. Innholdet ble av de aller fleste vurdert som meget nyttig Det var flest pårørendeskoler der undervisning er en stor del av kursopplegget, som rapporterte at de hadde vesentlig nytte av materialet [7]. 117

118 Faglig innhold og struktur på pårørendeskole Med bakgrunn i erfaringene fra det første utviklingsprogrammet ble det utviklet en håndbok i etablering og drift av pårørendeskole som ble lansert i det videre arbeidet. Det oppfordres til et samarbeid mellom kommuner, spesialisthelsetjeneste og frivillige organisasjoner og viktigheten av at lokale krefter blir involvert og får et "eierforhold" til tilbudet [8]. Pårørendeskolen arrangeres over flere samlinger, med minimum totalt 12 timer. Det mest vanlige er fire eller fem samlinger på henholdsvis to og en halv time eller tre timer. Tekstboks Forslag til struktur på samlingene ved pårørendeskole (eksempel på 2 ½ time) Velkommen i plenum (5 minutter) Undervisning i plenum i kjernetema for pårørendeskole (50 minutter) Avsatt tid til spørsmål i plenum (15 minutter) Kaffepause (20 minutter) Temabasert gruppesamtale (50 minutter) Avslutning gruppevis eller i plenum (10 minutter) Undervisningstemaene Det er fem kjernetemaer på pårørendeskolen, mens andre temaer kan tas opp i tilknytning til disse eller som egne forelesninger. Tekstboks 6.2 viser oversikt over disse kjernetemaene Tekstboks Kjernetemaer 1. Demenssykdommene sykdomslære 2. Kommunikasjon med personer med demens 3. Pårørendes opplevelse og egenomsorg 4. Juridiske temaer som arv, testamente, førerkort, samtykkekompetanse og vergemål, og rettigheter nedfelt bl.a. i Pasientrettighetsloven 5. Informasjon om tilbud i regi av de offentlige helse- og omsorgstjenestene og frivillige organisasjoner Eksempler på andre temaer som bør berøres er holdninger til demens, taps- og sorgreaksjoner hos personer med demens og pårørende, stress og mestringsstrategier, hvordan håndtere psykiske symptomer og atferdsendringer, tekniske hjelpemidler. I formidlingen er det viktig at foreleserne bruker eksempler som pårørende kan kjenne seg igjen i og at både fagpersonell og pårørende blir engasjert som forelesere. Gruppesamtalene I gruppesamtalene bør det aktuelle temaet på samlingen være utgangspunkt for samtale og erfaringsutveksling. Deltakerne deles inn i mindre grupper, ideelt sett mellom fem og åtte deltakere. Hvis mulig bør gruppene være så homogene som mulig med hensyn til alder, kjønn og slektskap med personen med demens. Samtalegruppene ledes av en til to gruppeledere, fortrinnsvis med erfaring med gruppebehandling og demens. Gruppeledernes oppgave er å hjelpe deltagerne til å holde fokus på dagens forelesningstema og å sørge for at alle får komme til orde. De blir også instruert i å fange opp deltagere som åpenbart er i behov av annen type oppfølging. Siden de er av kortere varighet enn tradisjonelle samtalegrupper, får man ikke mulighet til å gå så dypt inn i den enkeltes problematikk. Generelt fungerer 118

119 gruppesamtalene som et møtested for pårørende der de opplever fellesskap med andre i samme situasjon, og der de innenfor trygge rammer kan dele tips og erfaringer. Forskning har vist at å treffe andre som er i en lignende situasjon, er av stor betydning for livskvalitet og mestring, faktorer som kan være med på å utsette sykehjemsinnleggelse [9]. Videre satsing på pårørendeskoler Evalueringer fra pårørendeskolene viser at kursmodellen oppleves som nyttig for pårørende og at det er behov for denne type kurs både for pårørende til personer med demens som bor i eget hjem og på sykehjem. Tilskuddsordningen har hatt stor betydning for etableringen. For å bidra til at pårørende i alle kommuner skal få tilgang til pårørendeskole, videreføres ordningen i Demensplan 2020 [10]. Kommuner og spesialisthelsetjeneste kan søke om midler både til pårørendeskoler og samtalegrupper. Samtalegruppene er selvstendige tilbud og etableres ofte lokalt på ulike virksomheter i helse- og omsorgstjenestene. I mange kommuner får deltakerne tilbud om å fortsette i en samtalegruppe etter endt kurs. Pårørendeskole skal bidra til å forebygge belastninger og bidra til mestring for pårørende og være et supplement til andre tilbud pårørende har behov for i den daglige oppfølgingen fra helse- og omsorgstjenestene. Referanser 1. Borg K, Hotvedt K. Pårørendeskole - et satsingsområde In: Krüger RME, editor. Det går an! Muligheter i miljøterapi. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; p Hotvedt K. Pårørendeskolen - kurs for aldersdemente i Oslo. In: Hotvedt K, Smedbye KL, editors. Fra fortvilelse til forståelse. Sem: INFO-Banken; p Ulstein I, Jacobsen S, Lille KA. Demens i familien. Har kunnskaper betydning for pårørendes opplevelse av stress? Demens. 2005;9: Helse- og omsorgsdepartementet. Demensplan 2015 Den gode dagen. Delplan til Omsorgsplan Sosial-og Helsedirektoratet. Glemsk, men ikke glemt. Om dagens situasjon og framtidas utfordringer for å styrke tjenestetilbudet til personer med demens Oslo Hotvedt K. Samarbeid og nye muligheter Utviklingsprogram om tilbud til pårørende pårørendeskoler og samtalegrupper Demensplan Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; Hotvedt K, Fossberg M, Garden MH. Pårørendesatsing Pårørendeskoler og samtalegrupper i demensomsorgen Demensplan 2015 rapport for perioden Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; 2016 [cited Available from: 8. Hotvedt K. Etablering og drift av pårørendeskole. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; Mittelman MS, Haley WE, Clay OJ, Roth DL. Improving caregiver well-being delays nursing home placement of patients with Alzheimer disease. Neurology. 2006;67(9): Helse- og omsorgsdepartementet. Demensplan Et mer demensvennlig samfunn. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; For mer informasjon om pårørendeskole 119

120 7.2 Demensteam Mona Michelet De fleste norske kommuner har opprettet demensteam som bistår fastlegene i utredning av demens og har ansvar for å sikre en strukturert oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Dette inkluderer å kartlegge hjemmesituasjonen og konsekvensene av sykdommen når det gjelder funksjonsevne og hjelpebehov. Resultatet fra kartleggingen vil være til hjelp for fastlegen til å stille diagnose og gi grunnlag for å kunne vurdere videre behov for tiltak og støtte til pasienten og pårørende. Disse kommunale teamene kan også kalles hukommelsesteam eller oppfølgingsteam. Bakgrunn Ett av tiltakene i Demensplan 2015 «Den gode dagen» var etablering av kommunale demensteam [1]. I revidert handlingsprogram ble demensteam eller demenskoordinator framholdt som mulige måter å følge opp det helhetlige demensarbeidet på, med fokus på utredning og diagnostisering samt på planlegging, iverksetting og oppfølging av tiltak overfor personer med demens og deres pårørende. Demensteamene kan således være kommunens «motor» i arbeidet med å gi gode tilbud til personer med demens og deres pårørende. En viktig oppgave for demensteamet er å bistå fastlegene ved utredning av personer over 65 år der det er mistanke om demens. Norge har som ett av få land gitt ansvaret for utredning av de «vanlige» tilfellene av demens til kommunehelsetjenesten, med hovedansvaret hos fastlegene [1, 2]. Dette er i tråd med Kommunehelsetjenesteloven 1-3 nr 2: «Kommunens helsetjeneste skal omfatte følgende oppgaver: Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte.» Yngre personer med symptomer på demens skal få utredning i spesialisthelsetjenesten. Dersom utredningen er for vanskelig for kommunehelsetjenesten i forhold hvilken kompetanse og hvilke ressurser de har, hvis det er kompliserende faktorer i sykdomsbildet, som for eksempel alvorlige nevropsykiatriske symptomer, eller dersom andre grunner tilsier det, skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten [3]. Noen kommuner opprettet allerede i årene rundt og etter tusenårsskiftet demensteam. Opprettelsen av demensteam i norske kommuner skjøt virkelig fart med Demensplan 2015 og siden 2007 har antall kommuner som har demensteam eller koordinator stadig økt. I 2007 var det 108 (25,1 %) norske kommuner som hadde etablert demensteam/koordinator for å sikre at personer med symptomer på demens blir utredet. I den nasjonale kartleggingen 2014 oppgir 332 (77,6 %) kommuner at de har en slik tjeneste, som oftest kalt demensteam eller hukommelsesteam, eller demenskoordinator [4]. I 2007 var det hovedsakelig de litt større kommunene som hadde opprettet team eller koordinator, nå er det like mange små som store kommuner som har dette tilbudet. Demensteamene er som oftest tverrfaglig sammensatt, med sykepleier og ergoterapeut/ hjelpepleier/ vernepleier. Omtrent en tredjedel av teamene har lege fast tilknyttet teamet [5]. Utredning Det er utviklet egne verktøy til bruk ved utredning av demens i kommunehelsetjenesten, et for fastlegene og et for helsepersonell, samt en veileder [6]. Her finnes blant annet råd for legen om hvilke undersøkelser som bør gjøres, veiledning i forhold til diagnostisering av demens, 120

121 samt noen utvalgte kartleggingsredskaper. Her inngår Spørreskjema til pårørende, vurdering av Aktiviteter i DagligLivet, Cornell skala for depresjon ved demens, Mini Mental Status, Klokketest (de to siste i norsk revidert versjon) og Pårørende belastningsskala. Videre er det en sjekkliste for sikkerhet i hjemmet. ( Det er utarbeidet en håndbok for etablering og drift av demensteam [7] som snart kommer i revidert utgave. En undersøkelse som ble utført blant 190 norske demensteam i 2012 viser at disse teamene til sammen utredet rundt 3200 personer og gav oppfølging til rundt 3800 personer med demens i løpet av ett år. Kommunene sendte i undersøkelsen inn informasjon om til sammen 423 personer som de hadde vært med å utrede. Av disse var det fylt inn informasjon om diagnose for 402 personer og 63 prosent av dem hadde fått stilt en diagnose som et resultat av utredningen. I denne gruppen som ble diagnostisert var det 90 % som fikk en demensdiagnose, mens de siste 10 prosentene fikk en annen diagnoses [5]. Erfaringene fra en tidligere studie ved Engedal og medarbeidere tilsier at et samarbeid mellom demensteam og en lege med interesse og erfaring med personer med demens er en suksessfaktor for å få stilt diagnose i kommunehelsetjenesten [8]. Oppfølging Etter hvert som demensteamene har blitt godt etablert i kommunene ser vi en klar tendens til at oppfølging etter diagnose er blitt en svært viktig del av arbeidet til teamene. Teamene er som oftest organisert i eller i tilknytning til de kommunale enhetene som yter tjenester i hjemmet, og samarbeider i stor grad med disse. Etter å ha vært med i utredningen får teamet førstehåndskjennskap til personenes ressurser og behov, og kan derfor bidra til å gi skreddersydde tjenester til rett tid til personene med demens og deres pårørende. Ofte vil teamet være kontaktpersoner for de som har fått diagnose og i begynnelsen vil de være den eneste kommunale tjenesten som disse brukerne har kontakt med. Sentralt i denne tidlige perioden står informasjon om sykdommen og konsekvenser av den og om tilgjengelige tjenester, samt veiledning og rådgivning. Etter hvert som det blir behov for flere kommunale tjenester, som dagsenter og/ eller hjemmesykepleie får demensteamene en viktig rolle med koordinering av tjenester og veiledning av helsepersonell som yter tjenestene i hjemmet samt å følge opp og vurdere endring i funksjon og medfølgende behov for endring av tjenester. Det vil fortsatt være viktig med fokus på veiledning av personen selv og dennes pårørende. I undersøkelsen blant 190 norske demensteam ble det spurt om tidsbruk. Teamene oppgav at når det gjelder oppfølging, brukte de mest tid på veiledning av pårørende, personen selv og helsepersonell samt funksjonsvurdering og retesting. I alt 85 prosent oppgir dessuten at de driver med undervisnings- og informasjonsarbeid. Det var 24 prosent av teamene som rapporterte at de har oppgaver i forhold til eldre med depresjon, angst eller rusproblemer. Dette fordi slike symptomer kan henge sammen med demenssykdommen, men også fordi kommunene ofte mangler et psykiatritilbud til eldre hjemmeboende og demensteamene derfor påtar seg utvidede oppgaver [5]. Flere demensteam driver samtalegrupper for personer med demens og deres pårørende, lunsjgrupper og demenscafeer og bidrar i å holde pårørendeskole. Mange deltar dessuten i planleggingen av kommunale tilbud til personer med demens. 121

122 Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Personer som er utredet av spesialisthelsetjenesten vil også trenge tett oppfølging av demensteamet, om kommunen har dette. Erfaringer fra blant annet Helse- og Omsorgsdepartementets dialogmøter i forberedelsene til Demensplan 2020 tyder på at personer med demens og deres pårørende ofte opplever mangelfull oppfølging etter diagnostisering. Denne perioden omtales av flere som svært tung og frustrerende, da mange ikke har visst hvor de kunne henvende seg for å få kunnskap om sykdommen, kjennskap til kommunenes tjenester og ordninger eller informasjon om hvilke tilbud som eksisterer [9]. Det er svært viktig med god kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og demensteamene i sykehusets nedslagsfelt slik at en sikrer god oppfølging etter at diagnosen er stilt. Dersom spesialisthelsetjenesten tar for gitt at fastlegene henviser videre til demensteamet i kommunen framfor å ta direkte kontakt, kan det hende at ikke all informasjon når fram. I tidlig fase etter diagnose er pasienten kanskje ikke klar for å ha kontakt med kommunens demensteam, og dersom de mottar oppfølging fra hukommelsesklinikken oppleves dette ofte som tilstrekkelig. Senest når oppfølgingen på hukommelsesklinikken skal avsluttes bør det være en rutine på hukommelsesklinikkene å informere pasienten om demensteamet der dette er etablert og å be om samtykke til å overføre informasjon til demensteamet. Informasjon kan ikke sendes til demensteam uten slikt samtykke. Mange personer med demens rapporterer et tomrom mellom diagnose og igangsatt oppfølging og det er viktig å motivere for kontakt med det kommunale hjelpeapparatet og ikke slippe tak i pasienten før oppfølging i kommunen er initiert. Dersom pasienten ønsker det kan det organiseres et nettverksmøte der pasienten, pårørende, representanter fra spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten deltar. Der demensteamet har kontakt med en person med demens som også følges opp av hukommelsesklinikken, bør demensteamet holde hukommelsesklinikken oppdatert om vurderinger/ kartlegginger som er gjort og tiltak som er iverksatt i kommunen. For å sikre god informasjonsflyt kan hukommelsesklinikken tilby de kommunale demensteamene en kontaktperson og «direkte linje inn», og demensteamene må sørge for at hukommelsesklinikken har oppdatert kontaktinformasjon og informasjon om kommunens tilbud. Hukommelsesklinikkene har en viktig rolle som veiledningsinstans for demensteam og fastleger. Det at kommunehelsetjenesten kan få bistand fra spesialisthelsetjenesten i form av råd og veiledning for hvordan de kan gi et best mulig tilbud til personer med demens som de utreder og følger opp, er en svært viktig suksessfaktor for god demensomsorg. Konklusjon Personer med demens og deres pårørende har ofte sammensatte og komplekse behov. Demensteamene/hukommelsesteamene i kommunene har en viktig funksjon i å bistå fastlegene ved utredning og etterpå å sikre tilrettelagte og koordinerte tjenester til denne gruppen. For å kunne gi et faglig godt tilbud og å komme på banen til rett tid overfor pasienter som er utredet i spesialisthelsetjenesten er det viktig med et godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Referanser 1. Helse- og omsorgsdepartementet. Demensplan 2015 Den gode dagen. Delplan til Omsorgsplan Engedal K. The Norwegian dementia plan 2015 making most of the good days. International journal of geriatric psychiatry. 2010;25(9):

123 3. Sosial-og Helsedirektoratet. Glemsk, men ikke glemt. Om dagens situasjon og framtidas utfordringer for å styrke tjenestetilbudet til personer med demens Oslo Gjøra L, Kirkevold Ø, Eek A. Nasjonal kartlegging av tilbudet til personer med demens 2014 : Demensplan Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; Michelet M. Demensteam - godt i gang, fortsatt i utvikling : Rapport. Tønsberg: Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse; Etablering og drift av demensteam. Håndbok : Demensutredning i primærhelsetjensten. Tønsberg: Helsedirektoratet og Nasjonalt komepatansesenter for aldring og helse; Veileder - Demensutredning i kommunehelsetjenesten. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; Engedal K, Gausdal M, Gjøra L, Haugen PK. Assessment of dementia by a primary health care dementia team cooperating with the family doctor the Norwegian model. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2012;34(5-6): Oppsummering fra regionale dialogmøter knyttet til utviklingen av Demensplan In: Helse- og omsorgsdepartementet, editor. Oslo: Departementet

124 Kapittel 8. Andre temaer 8.1. Juridiske aspekter ved demens Anne Brækhus Innledning I løpet av livet dukker det opp en rekke spørsmål og problemstillinger av juridisk karakter som vi må forholde oss til. Eksempler på dette er opprettelse av testament og muligheten til å kjøre bil. Hos pasienter med redusert kognitiv funksjon og demenssykdom vil evnen til å vurdere eller utføre disse oppgavene svekkes. Når i forløpet av sykdommen problemene vil oppstå, er imidlertid avhengig av flere forhold, blant annet hvor uttalt symptomene er, og oppgavens vanskelighetsgrad. Det er derfor ikke mulig å angi en bestemt grense for når man ikke lenger er i stand til å skrive et testament eller kjøre bil på en forsvarlig måte. En demensdiagnose vil for eksempel ikke automatisk bety at noen av disse oppgavene er umulig å utføre. Dette kapittelet vil gjennomgå ulike juridiske problemstillinger, hvilke utfordringer personer med kognitiv svikt og demens kan møte, og hvordan vurderinger innenfor disse områdene best kan utføres. Førerkort og demens De fleste demenssykdommer kjennetegnes av at det gradvis, over år, skjer en generell svekkelse av kognitiv funksjon. Symptomene medfører etter hvert svekket funksjon i dagliglivets oppgaver (ADL). I første omgang påvirkes krevende intellektuelle ferdigheter, etter hvert rammes andre funksjoner. På et eller annet tidspunkt i sykdomsutviklingen rammes også evnen til å kjøre bil på en trygg måte. Symptomer ved demens som kan påvirke evnen til å kjøre bil De fleste symptomer ved demenssykdom kan påvirke kjøreferdigheter. Tidligere studier viser at de viktigste funksjonene for å kunne kjøre trygt er oppmerksomhetsfunksjonen, spesielt delt oppmerksomhet, rom-retningssans, psykomotorisk tempo samt eksekutiv funksjon. Derimot vil en isolert hukommelsesreduksjon ofte ikke påvirke kjøringen i negativ retning så lenge pasienten fungerer tilfredsstillende på andre kognitive områder. Lover og retningslinjer I henhold til lov om helsepersonell m.v. ( 34) [1] har leger, psykologer og optikere meldeplikt til Fylkesmannens helseavdeling når en pasient ikke fyller førerkortforskriftens helsekrav. Til hjelp i vurderingen har Helsedirektoratet utgitt en veileder beregnet på leger, psykologer og optikere samt én beregnet til bruk av Fylkesmannens helseavdeling [2]. Alle personer med en helsesvekkelse av mer enn seks måneders varighet skal ha skriftlig beskjed fra lege, psykolog eller optiker (avhengig av hvilken av disse tre yrkesgruppene pasienten er til undersøkelse hos) om at de ikke lenger oppfyller helsekravene for å inneha 124

125 førerkort. For en del pasienter bør denne utformes enkelt, slik at pårørende kan vise til dette skrivet når pasienten spør om hvorfor han ikke lenger får lov til å kjøre bil. Legen skal samtidig sende melding til Fylkesmannens helseavdeling om at personen ikke fyller helsekravene for å inneha førerkort. Mange pasienter med kognitiv svikt har forbigående symptomer, en såkalt deliriumtilstand, en tilstand der akutt fysisk sykdom eller bivirkning av medikamenter er årsaken til pasientens kognitive reduksjon. Etter at underliggende årsak er behandlet, vil de kognitive symptomene bedres. I henhold til førerkortforskriftens helsekrav foreligger det ikke skriftlig meldeplikt til Fylkesmannen ved tilstander med forventet varighet under seks måneder. Ved en akutt forvirringstilstand (eller andre tilstander av kort varighet) bør derfor personen få en muntlig advarsel om ikke å kjøre. Det er viktig at legen journalfører denne vurderingen, og at pasienten er informert. Tidligere måtte alle bilførere over 70 år medbringe «liten legeattest» i tillegg til førerkort, men i 2013 ble det slutt på denne ordningen. De nye reglene krever at førerrettighetene alltid skal framgå av selve førerkortet. Man må fortsatt få helseattest fra lege, men nå først fra fylte 75 år. Hvor ofte helseattesten må fornyes, avhenger at helsetilstanden, men kan ikke gis mer enn tre års varighet. Ferdig utfylt helseattest må leveres på Trafikkstasjonen, som så utsteder førerkort med like lang varighet som helseattestens gyldighetstid. Dersom en person mister førerkortet av helsemessige årsaker, kan han søke Fylkesmannen om dispensasjon fra førerkortforskriftens helsekrav. Dersom Fylkesmannen avslår, kan vedtaket påklages. Opprettholder Fylkesmannen sitt vedtak, sendes saken automatisk til Helseklage for endelig avgjørelse. Det finnes dessverre ingen enkel metode for å avgjøre om en person med demens er skikket til å kjøre bil på en forsvarlig måte [3, 4]. Noen slutter å kjøre etter påtrykk fra pårørende, andre slutter på eget initiativ, selv om det langt fra er sikkert at det er de mest risikoutsatte som slutter. I mange tilfeller må helsepersonell vurdere. Hvor omfattende vurderingen må være, avhenger av flere forhold. Hvis pasienten skårer poeng eller lavere på MMSE-NR (NB: personen er i en stabil tilstand, har normal utdannelseslengde, ingen ordletingsproblemer og har norsk som morsmål!), er det sjelden nødvendig med ytterligere utredning, bortsett fra grundig informasjon fra lege til pasient og pårørende. Der det foreligger mindre uttalte symptomer, bør det utføres en mer omfattende vurdering. Spesielt gjelder det vurderinger der personen og/eller pårørende overhodet ikke innser at fortsatt bilkjøring kan være et problem. Klinisk undersøkelse og testing Samtale med personen Vurderingen bør alltid starte med at legen har en samtale med pasienten. Punkter som bør vektlegges, er følgende: Har pasienten innsikt i at dette kan være et problem? Aksepterer han at det kan stilles spørsmål ved hans evne til å kjøre bil? Har pasienten sykdomsinnsikt og innsikt i sine egne begrensninger? Har han lang kjøreerfaring? Medfører sykdomsinnsikten restriksjoner på egen kjøring? 125

126 Benytter han kompensatoriske strategier, for eksempel kjører lite i mørke, på glatt føre, osv.? Hvordan oppfører han seg under samtalen; er han psykomotorisk treg, virker han forvirret? Tester av kognitiv funksjon Et stort antall studier har vurdert ulike nevropsykologiske testers evne til å forutsi ulykkesrisiko i trafikken. Den viktigste konklusjonen er at det ikke finnes én test eller en kombinasjon av tester som kan forutsi hvilke pasienter som er sikre i trafikken. En systematisk gjennomgang utført av American Academy of Neurology viser derimot at CDR (KDV klinisk demensskala) er den beste metoden til å forutsi hvilke pasienter som vil bestå en vurdering av praktiske kjøreferdigheter [5]. Flere studier viser en øket risiko for å stryke på en kjøretest for pasienter med KDV 0.5 og 1, som tilsvarer henholdsvis mulig og mild grad av demens. Skalaen dekker ulike funksjoner, og fylles ut av helsepersonell i samarbeid med pårørende basert på all tilgjengelig informasjon. Denne litteraturgjennomgangen finner derimot ingen overbevisende holdepunkter for at nevropsykologiske tester bidrar ytterligere utover dette. At kognitive tester bare til en viss grad kan forutsi kjøreevne, er ikke overraskende. Det bunner blant annet i forhold som ikke fanges opp av tester. Omfang og kvalitet av pasientenes kompensatoriske strategier er vanskelige å bedømme på et legekontor. Det gjelder tidligere kjøreevne, kjøreerfaring og -lengde, og forhold som kan påvirke testresultatene i negativ retning, som lite skolegang og dårlig kjennskap til det latinske alfabetet. Pasienter med liten formell skoleutdanning vil ofte skåre betydelig dårligere på kognitive tester enn deres reelle funksjon tilsier. Nedsatt hørsel, fremmedspråklig lege eller nervøsitet kan spille inn og påvirke resultatet i stor grad. Likevel vil testing av kognitiv funksjon være nyttig og i mange tilfeller en vesentlig del av en leges vurdering. Det er lite aktuelt og heller ikke nødvendig for flertallet av demenspasientene å gjennomgå en full undersøkelse hos nevropsykolog. Alle allmennleger bør ha et utvalg av tester som de kan bruke i denne sammenhengen, og som de bør bruke ofte og dermed får et godt kjennskap til. Minimental status test (MMSE), Trail making test A og B og Klokketest egner seg i denne sammenhengen. Det er viktig å utføre mer enn én test. Allmennleger kan for eksempel gjennomføre testene en gang i året for å påvise eventuelle endringer i kognitiv fungering. Dersom man påviser et resultat som kan være uforenlig med tilstrekkelig kjøresikkerhet, anbefales det at testene gjentas etter noen måneder, slik at ikke avgjørelsen baseres kun på en kortvarig undersøkelse. Det er viktig å være klar over at det IKKE eksisterer etablerte grenser (cutpoint) for hva som er godkjent for kjøring. Noen (sykehus)miljøer opererer for eksempel med en maksimal grense på 180 sekunder for Trail making test B, noe som etter manges oppfatning er en altfor streng grense. Mange institusjoner bruker UFOV (useful field of view) og NorSDSA. Sistnevnte er dårlig tilpasset denne gruppen pasienter og bør fortrinnsvis benyttes hos pasienter som har gjennomgått hjerneslag. UFOV har i mange tilfeller vist seg å være en god test, men det er i enkelte studier stilt spørsmål ved om den kan være for utfordrende for pasienter selv i et svært tidlig stadium av en demenssykdom. 126

127 Samtale med pårørende Pasientens pårørende gir i de fleste tilfeller gode komparentopplysninger. Det er likevel viktig å være på vakt mot underrapportering (trenger sjåfør og kjører ikke selv), eller i enkelte tilfeller også overrapportering (spesielt engstelige), eller kan man en enkelt gang få mistanke om ønsker bilen selv. Innhenting av komparentopplysninger kan gjøres ved hjelp av skjemaet «Kjøreferdigheter komparentintervju»[6]. Skjemaet har ingen definerte grenseverdier, men gir en oppfatning av hvordan pårørende vurderer kjøringen, og kan være nyttig å ha med i totalvurderingen. Somatisk status, nevrologisk undersøkelse og medikamentanamnese Alle eldre pasienter der det er spørsmål om de er kognitivt skikket til å kjøre bil, bør vurderes med tanke på om det kan foreligge annen sykdom. Ulike lidelser i muskel- og skjelettsystemet, polynevropati, sekvele etter hjerneslag, visusreduksjon eller medikamenter kan, kombinert med den lett kognitive svikten, gjøre dem uegnet som bilførere. Vurdering hos nevropsykolog Enkelte pasienter kan være aktuelle for vurdering av nevropsykolog. Det kan være tilfeller der man mistenker fokale (isolerte) utfall, eller tilfeller der pasienten er meget motvillig til å gi opp kjøringen, og det er nyttig at flere vurderer. Det er imidlertid viktig å vurdere resultatet av testingen nøye. Noen ganger klarer pasienten seg bra på enkle tester, men faller ut på sammensatte oppgaver. Det kan selvfølgelig skyldes at svikten rammer mer komplekse funksjoner, men av og til kan årsaken være at pasienten på grunn av sin reduserte hukommelsesfunksjon ikke husker en komplisert testinstruksjon, og dermed yter for dårlig ut fra sin totalfunksjon. Vedkommende kan likevel være en tilstrekkelig god sjåfør. Simulatorvurdering av pasienter med demenssykdom utføres enkelte steder i landet, men er ikke veldig utbredt. Vurdering av praktiske kjøreferdigheter Ofte er det en gråsone der det er usikkert om en pasient med lett til moderat grad av demens er tilstrekkelig sikker som sjåfør. Da kan det være nyttig med en vurdering av praktiske kjøreferdigheter. Denne vurderingen oppfattes av mange som en «gullstandard», selv om det er mange grunner til at den ikke bør betraktes som det. Dersom pasienten ikke består kjøretesten, er det all grunn til å vurdere om pasienten er en god nok sjåfør. Riktignok kan det være en del tilfeller der man kan stille spørsmål ved «stryk»; pasienten var fryktelig nervøs, har ikke kjørt bil på lenge, har vanskeligheter med å forholde seg til en ukjent bil, sensor var for streng, eller vurderingen ble utført under altfor krevende forhold (fremmede områder i dårlig vær). Det er vanligvis grunn til å være mer observant på falske negative der kjøringen blir godkjent til tross for manglende ferdigheter; sensor/sjåførlærer var for snill, eller at den funksjonsnedsettelsen som er av betydning for kjøresikkerheten, ikke blir tilstrekkelig utfordret i en kjøreprøve under ordinære trafikale forhold. 127

128 Hvis legen bestemmer seg for at pasienten ikke fyller helsekravene, og det sendes melding til Fylkesmannen, bør det settes av god tid til informasjon av pasienten. Det er for mange pasienter et voldsomt nederlag å miste førerkortet, men min erfaring er at det er lettere for en person å akseptere avgjørelsen når legen viser innsikt i hvor sårt dette kan være. Oppsummering om førerkort Alle leger er pålagt meldeplikt dersom en persons helsetilstand ikke oppfyller helsekravene i førerkortforskriften. Det kan i mange tilfeller være en vanskelig oppgave å vurdere dette, og retningslinjene åpner på mange områder for en stor grad av skjønn. Avgjørelsen om en person med demenssykdom kan fortsette å kjøre, må avgjøres på bakgrunn av all tilgjengelig informasjon. Det kan være lurt at legen tar opp problemet med pasienten ved en konsultasjon i startfasen av sykdommen. Dermed kan pasienten venne seg til tanken på at han på et eller annet tidspunkt ikke lenger vil være skikket til å kjøre bil på en tilstrekkelig sikker måte. Vergemål og samtykkekompetanse I utgangspunktet har alle personer over 18 år fullstendig råderett over seg selv, men ulike sykdommer, deriblant demenssykdom, kan medføre at man ikke alltid i stand til å ivareta egne interesser i alle sammenhenger, ikke minst i økonomiske forhold; som for eksempel arv, eller kjøp og salg av hus eiendom. Det er ulike måter å ivareta en persons behov for bistand. En mulighet er opprettelse av en verge. Før man vurderer verge er det imidlertid andre, ofte mindre inngripende, ordninger som kan være aktuelle. Det kan være tilstrekkelig at sykehjemmet forvalter kontantytelsen etter at oppholdsutgifter er dekket, eller at nærståendes representasjonsrett (legalfullmakt) brukes, eller at det er opprettet frivillig eller tvungen forvaltning ved NAV. Dersom dette ikke er tilstrekkelig eller ønskelig, kan det opprettes en vergeordning. Det er en rekke krav som må oppfylles før det kan opprettes verge for en person over 18 år. 1) Man er ikke i stand til å ivareta sine interesser, og den medisinske tilstanden må være årsak til at man ikke er i stand til dette. 2) Det må være et konkret behov for verge som for eksempel ved salg eller kjøp av bolig, behov for å få orden på en vanskelig økonomisk situasjon, forhindre utkastelse m.m. 3) Samtykke er gitt der det er mulig- Vergemålsordningen er i utgangspunktet en frivillig ordning. Den som har behov for verge må samtykke, såfremt personen selv er i stand til å forstå hva samtykke innebærer. Samtykket må omfatte: Om vergemål opprettes Vergemålets omfang Hvem som skal være verge Dersom man har evne til å samtykke, men ikke vilje til det, og det likevel er behov for en vergeordning, er hel eller delvis fratakelse av rettslig handleevne eneste alternativ. Opprettelse av et vergemål baseres på en begjæring eller en melding til Fylkesmannen om at det foreligger et behov. Fylkesmannen kan også, basert på annen informasjon, opprette sak og vurdere nærmere om det er behov for verge. 128

129 Samtykkekompetanse er et viktig begrep i vergemålsloven. Det er legen til den som har verge eller har behov for verge, som uttaler seg om personen har samtykkekompetanse i forhold til den beslutningen som ønskes tatt. Å mangle samtykkekompetanse innebærer at han eller hun mangler forståelse for nødvendigheten av tiltaket og hva tiltaket innebærer. Det er ikke krav om full kognitiv/mental kapasitet for å ha samtykkekompetanse. En demensdiagnose betyr ikke at vedkommende er uten samtykkekompetanse på alle områder. Å kunne uttrykke et valg Det er ikke et krav om at man foretar objektive, rasjonelle valg, men man må kunne utrykke et valg. Man må ha evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen og de mulige konsekvensene av å beslutte det motsatte. Samtykkekompetanse innebærer at man har evne til å resonnere og avveie alternativene. Samtykkekompetanse kan fås tilbake Legens vurdering om manglende samtykkekompetanse er ikke evigvarende eller altomfattende. En person kan få samtykkekompetansen tilbake, for eksempel etter bedring av helsetilstanden. Selv om man mangler samtykkekompetanse på et område, kan man ha samtykkekompetanse på andre områder. Samtykkekompetanse har betydning i flere sammenhenger innen vergemålsområdet. Dersom man har behov for verge og er samtykkekompetent, må man samtykke før det fattes vedtak om vergemål og oppnevning av verge. Når søknaden behandles, har Fylkesmannen plikt til å ha en samtale med den som trenger verge. Samtykket omfatter innholdet av vergemålet, blant annet hvem som skal oppnevnes som verge, om forvaltningen av midler skal overtas av Fylkesmannen m.m. Den enkeltes rett til selv å bestemme Den enkeltes rett til selv å bestemme er en viktig del av vergemålsreformen. Den som har verge og ikke er fratatt den rettslige handleevnen, kan selv bestemme når han eller hun er i stand til det. Dersom det senere skal fattes vedtak av betydning for den som har verge, må det tas en ny vurdering i forhold til det aktuelle vedtaket. Testament Et testament er et dokument som redegjør for hvordan en person vil fordele sine verdier etter sin død. Personen som oppretter et testament, kalles testator. Ved opprettelse av testament må det tas hensyn til flere forhold. Personen må forstå rekkevidden av sin disposisjon, det vil si være testasjonshabil. I tillegg foreligger det en rekke krav formkrav som må oppfylles. Blant annet skal testamentet underskrives av to vitner, som skal signere testamentet samtidig med testator. Testamentvitnene skal kjenne til at det er et testament, men trenger ikke å ha kunnskap om selve innholdet i testamentet. Det er ingen sjeldenhet at det oppstår uenighet rundt et testament i etterkant av en persons død. Det er sannsynlig at denne typen uenighet vil tilta, med en aldrende befolkning med høy forekomst av kognitiv svikt og demenssykdom, og til dels mer komplekse familiestrukturer enn kun for få år tilbake, med flere ekteskap og flere kull barn samt store eiendommer og verdier som skal fordeles. 129

130 Testasjonshabilitet Testasjonshabilitet er betegnelsen på at testator er i stand til å opprette et testament, det vil si at han eller hun forstår rekkevidden av sine disposisjoner. Arveloven 62 angir følgende når det gjelder å utferdige et testament: Ein testamentarisk disposisjon er ugyldig når testator var sinnsjuk eller i høg grad hemma i sjeleleg utvikling eller i høg grad sjeleleg svekt då testamentet vart gjort, med mindre det er usannsynleg at sinnsstoda hans har hatt innverknad på innhaldet i disposisjonen. Arvekomiteen har uttalt følgende: «Disposisjonen er likevel gyldig når det er usannsynlig at hans sinnstilstand har hatt innvirkning på disposisjonens innhold.» I praksis betyr det at testator må ha tilstrekkelig kognitiv kapasitet til å forstå rekkevidden av sin disposisjon. Det innebærer at testator må ha oversikt over sine eiendeler, sin familie og innsikt i hvem som blir og hvem som ikke blir tilgodesett i testamentet. Det medfører også at en demensdiagnose ikke automatisk diskvalifiserer for å skrive et gyldig testament. Kravet til nivå av kognitiv kapasitet vil variere avhengig av hvor komplekse testators familieforhold er, og hvilke verdier vedkommende råder over. I et tilfelle der testator er enkemann med to barn fra samme kull og minimale verdier som skal fordeles, vil kravet til kognitiv kapasitet være nokså lavt. Derimot vil kravet til kognitive evner være større hos en testator som er skilt, gift på nytt, har flere barn med hver partner og der det foreligger uoverensstemmelser mellom barna, og der han eller hun besitter store verdier med flere eiendommer og en betydelig forretningsvirksomhet. Pasienter med mild og moderat grad av demens anses oftest som testasjonshabile, mens en person med langtkommet demens ikke lenger vil ha evnen til å veie ulike hensyn mot hverandre i saker av noe mer kompleks natur. Et problem er imidlertid at det ikke er faste grenser mellom de ulike sykdomsstadiene mild, moderat og langtkommet. Stadiene vurderes gjerne ut fra hvor uttalte symptomene er, eller ut fra resultater på ulike tester [7]. Vurdering av testasjonshabilitet Vurdering av testasjonshabilitet kan skje på to måter: 1. Vurdering av testator på tidspunktet for opprettelse eller endring av testamentet 2. Vurdering av testasjonshabilitet etter testators død 3. Vurdering av testator på tidspunktet for opprettelse av testament Som en forebyggende strategi kan det være hensiktsmessig å gjennomføre en legeundersøkelse av eldre og syke personer som skal skrive testament. Legeundersøkelsen må vurdere generell kognitiv kapasitet, selv om hovedtemaet skal være om den kognitive kapasiteten er tilstrekkelig til å ha innsikt i den testamentariske disposisjonen. Faktorer som må vektlegges: Har testator oversikt over sine eiendeler? Har testator oversikt over sin familie? Har testator oversikt over hvem som blir og hvem som ikke blir tilgodesett i testamentet? Kan testator uttrykke sine ønsker klart og konsistent? Kan testator etablere en klar og logisk sammenheng mellom hans/hennes ønsker, familieforhold, og disposisjon av sine eiendeler? 130

131 Er det konsistens i ønskene over tid? Testator bør ha en vanlig normal evne til å avveie mellom motstridende motiver, det vil si evne til å se de testasjonsalternativer som foreligger. Det er vesentlig at det stilles åpne spørsmål, og ikke bare spørsmål som skal besvares med ja/nei. Bruk av kognitive tester Mini Mental Status-test (MMSE-NR) er den mest brukte korttesten verden over til vurdering av kognitiv kapasitet. Vanligvis ansees MMSE skåre 0-13 som forenlig med langtkommet grad av demens, mens er moderat grad av demens [8]. MMSE-NR-testen er et meget nyttig hjelpemiddel i flere henseender, men flere aspekter ved kognitiv funksjon blir ikke målt (som eksekutiv funksjon), andre funksjoner i liten grad. Resultatet av en Mini Mental Status-test er avhengig av utdanning (positivt korrelert) og alder (negativt korrelert), det vil si at jo høyere utdanning, desto høyere skår, mens skår reduseres med økende alder. Et annet problem er at MMSE-skåren varierer betydelig avhengig av hvem som utfører testingen. En annen mulighet ved bruk av MMSE-testen i denne sammenhengen er at det kan foreligge en demenstype som er kjennetegnet av betydelig fluktuasjon i sykdomsbildet der symptomene kan variere ikke bare i løpet av en dag, men også fra dag til dag. Til tross for alle problemene rundt en MMSE-test er den ofte en del av vurderingsgrunnlaget. For eksempel foreligger det en Høyesterettsdom der testator ble vurdert testasjonshabil med en MMSE-skår på 14, det vil si moderat grad av demens. Det er riktignok presisert at det var lagt flere andre forhold til grunn i denne vurderingen. I eldre år rammes mange av en akutt svekkelse av kognitiv funksjon. Dette er en tilstand som har flere betegnelser: akutt forvirring, delirium eller akutt konfusjon. En akutt forvirringstilstand kan ramme en person som i utgangspunktet har en normal kognitiv funksjon, eller den kan oppstå som et tilleggsproblem til en allerede etablert kronisk kognitiv svikt. Typisk for tilstanden er perioder med uttalt forvirring som veksler med perioder da personen er kognitivt intakt (eller på sitt vanlige nivå av den kroniske kognitive svikten). Foreligger det en akutt forvirringstilstand, bør et testament ikke opprettes. Dersom det likevel er nødvendig, for eksempel dersom symptomene forekommer på slutten av livet, er det vesentlig at ønskene som er gjengitt i testamentet, blir bekreftet i de klare intervallene som er en del av tilstanden. Vurdering av testasjonshabilitet etter testators død Hvis noen bestrider et testaments gyldighet etter testators død, må det foretas en retrospektiv vurdering av testators kognitive kapasitet. Det kan i mange tilfeller være en stor og vanskelig oppgave. All tilgjengelig informasjon som journalnotater, samtale med pårørende og andre personer som sto personen nær, må benyttes for å danne seg et så komplett bilde av testators kognitive kapasitet som mulig. 131

132 En vurdering som gjøres i etterkant, må få fram opplysninger som på en best mulig måte kan belyse kognitiv funksjon og andre relevante forhold på disposisjonstidspunktet. Ofte må man ekstrapolere fra personens generelle og spesifikke kognitive status. Et forhold som er av stor betydning og må belyses spesielt, er om disposisjonen var i tråd med ønsker og oppfatninger som personen har ytret tidligere i livet. Personer med redusert kognitiv funksjon har lettere for å videreføre oppfatninger fra tidligere i livet enn å ta stilling til en ny disposisjon. Som tidligere nevnt er ikke demensdiagnosen i seg selv diskvalifiserende for å opprette et testament. Likeledes vil et MR- eller CT-bilde av hodet i de fleste tilfeller ikke kunne tillegges betydning. Det kan være massive forandringer på et CT- eller et MR-bilde, til tross for at personen kan ha innsikt i og oversikt over aktuelle problemstillinger. Utilbørlig påvirkning En person med kognitiv reduksjon vil i større grad enn andre være utsatt for påvirkning fra andre. Ofte vil en person med kognitiv svikt være enig med «sistnevnte taler», selv om det ikke foreligger en konkret påvirkning, for eksempel i form av overtalelse. Om det foreligger en «utilbørlig» eller «tilbørlig» påvirkning, kan være vanskelig å avgjøre, og er i første rekke noe retten må ta stilling til. Referanser 1. LOV om helsepersonell, (1999). 2. Helsedirektoratet. Veileder for behandling av førerkortsaker Oslo: Helsedirektoratet; Brækhus A. Demens og bilkjøring. In: Engedal K, Haugen PK, editors. Demens, fakta og utfordringer. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse; p Reger MA, Welsh RK, Watson G, Cholerton B, Baker LD, Craft S. The relationship between neuropsychological functioning and driving ability in dementia: a metaanalysis. Neuropsychology. 2004;18(1): Iverson D, Gronseth G, Reger M, Classen S, Dubinsky R, Rizzo M. Practice Parameter update: Evaluation and management of driving risk in dementia Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;74(16): Strobel C, Braekhus A, Johansen H. Kjøreferdigheter - komparentintervju 2014 [cited ]. Available from: 7. Kennedy K. Testamentary capacity: a practical guide to assessment of ability to make a valid will. Journal of forensic and legal medicine. 2012;19(4): Forsell Y, Fratiglioni L, Grut M, Viitanen M, Winblad B. Clinical staging of dementia in a population survey: comparison of DSM-III-R and the Washington University Clinical Dementia Rating Scale. Acta psychiatrica Scandinavica. 1992;86(1):

133 8.2. Betydning av klinikk, kvalitetssikring og forskning «hånd i hånd» Knut Engedal og Nina Voss Skaane Bakgrunn Ved etablering av hukommelsesklinikken i 1990 var vi som deltok enige om at det skulle anvendes en standardisert utredning, slik det ble gjort ved klinikker i Storbritannia. Siden etableringen av klinikken var et prosjekt som skulle evalueres, lå det også i kortene at dette var den eneste måten man kunne arbeide på for å få gjennomført en god evaluering. Evalueringen av driften de første to årene ga mersmak og vi mente at standardisert utredning var veien å gå, slik at data også kunne anvendes i forskning. Det ble tatt kontakt med leder for forskningsetisk komité på Østlandet som det den gang het. Leder ga tydelig beskjed om at vi kunne anvende data innsamlet i klinisk virksomhet til forskning uten at vi måtte be om informert samtykke, eller forelegge dette for forskningsetisk komité. Dette var i Mye har endret seg siden den gang, og i dag er en slik fremgangsmåte ikke lenger akseptabel. Pasienter må gi et skriftlig samtykke til at data samlet inn i klinisk virksomhet skal kunne anvendes til forskning. Kliniske data betydning for kvalitetssikring Ved den standardiserte innsamlingen av kliniske data har man i alle år kunne evaluere betydningen av hvert enkelt instrument, hvor mye informasjon de har gitt i utredningen, hvor pålitelig og gyldig instrumentene har vært og om de fortsatt har like gode egenskaper når pasientpopulasjonen har endret seg. Dette er en god kvalitetssikring av utredningsmodellen. Når legemanualen har vært endret ni ganger og sykepleiemanualen noen færre ganger, tyder det på at man har tatt kvalitetssikringsaspektet på alvor. Flere instrumenter er blitt skiftet ut og nye er lagt til. Det gjelder alle typer instrumenter fra spørreskjema som pårørende har fylt ut, til nevropsykologiske tester, bruk av CT og MR, SPECT, PET og spinalvæskeundersøkelser. De eneste instrumentene som er beholdt i 25 år er faktisk bare MMSE intervjuet (selv om det også er revidert noen ganger), Kendrick OLT og Relatives Stress Scale. Hverken Spørreskjema til pårørende (IQCODE) eller Klokketest, to pilarer i utredningsverktøyet, var med fra starten i Flere i Hukommelsesklinikken så verdien i at man kunne forbedre og kvalitetssikre diagnostikken ved kontinuerlig å evaluere verdien av ulike diagnostiske metoder og instrumenter. Dette arbeidet tok ikke helt form før Ingun Ulstein «brettet opp ermene» og arbeidet med å få godkjent et hukommelsesregister i datatilsynet og REK som kvalitets- og forskningsregister for flere poliklinikker som benyttet Ullevåls modell for demensutredning. Konsesjon fra Datatilsynet ble gitt 16. desember 2008 og REK i Helse Sør-Øst godkjente også registeret for forskning. Flere og flere poliklinikker sluttet seg til registeret, og ideen ble unnfanget at man skulle søke Helse Sør-Øst om å bli godkjent som et nasjonalt kvalitetsregister for demens. Ingun Ulstein, Marit Nåvik og undertegnede stod for søknaden som ble sendt i april 2012, og ble kronet med hell slik at det fra og med 2013 finnes et nasjonalt kvalitetsregister for demens som får støtte fra Helse Sør-Øst. Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse drifter registeret som heter NorKog 133

134 Kliniske data betydning for forskning Per definisjon var hukommelsesklinikk-konseptet en poliklinikk som skulle la klinisk virksomhet og forskning gå «hånd i hånd». Mange klinikker ble etablert i den hensikt å utrede pasienter som skulle delta i kliniske legemiddelutprøvinger. Slik var det også en kort stund i hukommelsesklinikkens historie, fra 1992 til 1994, da Sandoz Pharma betalte lønn til sykepleier for å samle inn data som skulle anvendes i forskning om legemidlet rivastigmine som senere ble lansert som Exelon. Fra starten av fikk man erfaring med at standardiserte helseopplysninger kunne brukes i klinisk forskning, noe som har ført til at mange medarbeidere har skrevet vitenskapelige artikler og disputert for doktorgraden med bruk av klinisk informasjon innsamlet i vanlig klinisk praksis. Det som har vært fordelen med en slik type forskning, er at man har unngått å forske på pasienter og friske kontrollpersoner, det vil si grupper som klart skiller seg fra hverandre og hvor man muligens oppnår for gode resultater av ulike diagnostiske instrumenters nytteverdi i demensdiagnostikken. Hukommelsesklinikkens pasienter har kognitiv svikt av ulik grad og på ulike områder. Skillet mellom syk og frisk er mange ganger hårfint. Dette gjelder særlig pasienter md MCI og demens i et tidlig stadium. Ved å inkludere alle pasienter som kommer til hukommelsesklinikken i forskningsprosjekter, får man et mye mer nyansert bilde av ulike instrumenters nytteverdi til å anvendes i diagnostikken. Faktorer som kan påvirke resultatene avdekkes. For eksempel har man funnet at pårørendes stress og byrde og pasientens atferd påvirker hvordan Relatives Stress Scale fylles ut. Alder og grad av hukommelsessvikt influerer på resultatene som framkommer ved anvendelse av biomarkører som spinalvæskeundersøkelse, kvantitativt EEG og MR (og det samme gjaldt CT da det var i bruk). Validering av instrumenter som anvendes for å diagnostisere depresjon har også vært av stor nytte idet man har sett at anbefalte grenseverdier for depresjon ikke er gyldige for personer med demens. Forskning med bruk av kliniske data er derfor av stor viktighet for å validere ulike instrumenter som anvendes i demensdiagnostikken. Man får tak i feilkilder som kan påvirke resultatene. Men forskning på kliniske data kan anvendes til andre formål enn å validere diagnostiske instrumenter. Et annet viktig område har vært å beskrive komorbiditet, som for eksempel depresjon hos både eldre og yngre personer med demens, og dessuten livskvalitet for denne gruppen pasienter og symptomulikheter mellom unge personer med frontotemporal demens og Alzheimers demens. Et tredje område er å studere forløpet av MCI og demens og å undersøke hva som påvirker forløpet. Kan det være komorbiditet som depresjon og kardiovaskulær sykdom, legemiddelbruk, inflammatoriske prosesser (cytokiner), stress (kortisolnivå) eller genetikk (ApoE genotype). Et slikt prosjekt pågår nå. Et helt annet eksempel er intervensjonsforskning rettet mot pasientene eller pårørende, noe som har vært utført i flere forskningsprosjekter gjennom deltagelse i flere legemiddelutprøvinger. En annen type forskning er opplæring av pårørende til å takle stress og effekten det kan ha på pasientens atferd, eller hukommelsestrening og opplæring av pasientene til takle hverdagen gjennom depresjonsmodifiserende tiltak. 134

135 Vitenskapelige artikler hvor data fra Hukommelsesklinikken er brukt For å gi et bilde av forskning som har vært utført ved Hukommelsesklinikken på Ullevål refereres her til samtlige vitenskapelige artikler som har utgått fra klinikken: Ingen artikler hvor pasienter fra Hukommelsesklinikken var inkludert Øksengård AR, Braekhus A, Laake K, Engedal K. The set test as a diagnostic tool in elderly outpatients with suspected dementia. Aging Clin. Exp. Res. 1995;7: Øksengård AR, Brækhus A, Dahl TE, Engedal K, Laake K. Hukommelsesklinikk; Poliklinisk diagnostikk ved mistanke om mental svikt hos eldre. (Memory clinic, outpatient assessment for mental impairment). Tidsskr Nor Lægeforen 1997;117: Fonnum F, Myhrer T, Paulsen RE, Wangen K, Oksengård AR. Role of glutamate and glutamate receptors in memory function and Alzheimer's disease. Annals of the New York Academy of Sciences 1995 May 10; 757: Laake K, Oeksengaard AR. D-cycloserine for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD Review. Brækhus A, Øksengård AR, Engedal K, Laake K. Social and depressive stress suffered by spouses of patients with mild dementia. Scand J of Prim Health Care Winblad B, Engedal K, Soininen H, Verhey F, Waldemar G, Wimo A, Wetterholm AL, Zhang R, Haglund A, Subbiah P; Donepezil Nordic Study Group. A 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients with mild to moderate AD. Neurology Aug 14;57(3): Thommessen B, Aarsland D, Braekhus A, Oksengaard AR, Engedal K, Laake K. The psychosocial burden on spouses of the elderly with stroke, dementia and Parkinson's disease. Int J Geriatr Psychiatry Jan;17(1): Øksengård AR, Haakonsen M, Dullerud R, Babovic A, Laake K, Engedal K. Bildediagnostiske metoder ved demensutredning. Tidsskr Nor Laegeforen Mar 10;122(7):710-4.Review Øksengård AR, Engedal K. Arvelige forhold ved Alzheimers sykdom. Tidsskr Nor Laegeforen Feb 20; 122(5): Review. Oksengaard AR, Haakonsen M, Dullerud R, Engedal K, Laake K. "Accuracy of CT scan measurements of the medial temporal lobe in routine dementia diagnostics". Int J Geriatr Psychiatry 2003:18: Årsland D, Engedal KA, Nygaard HA, Louhija J, Ulstein I, Holm A. Cholinesterase inhibitors in Norway - effectiveness and side effects in clinical practice Tidsskr Nor Laegeforen, 2003; 29:123(11):

136 Winblad B, Wimo A, Engedal K, Soininen H, Verhey F, Waldemar G, Wetterholm AL, Haglund A, Zhang R, Schindler R. 3-years study of donepezil therapy in Alzheimer s disease: effects of early and continuous therapy. Dementia Geriatr Cogn Disord 2006; 21(5-6): Brækhus A, Øksengård AR. Demensutredning i allmenpraksis for hvem, av hvem og hvorfor? Utposten, nr. 1, Øksengård AR. Brækhus A. Demensutredning i primärvården exempel från Norge. Nordisk Geriatrik nr.4, Ulstein ID, Bruun Wyller T, Engedal K. The relative stress scale, a useful instrument to identify various aspect of carer burden in dementia. Int J Geriatr Psychiatry, 2007; 22 (1): Ulstein I, Bruun Wyller T, Engedal K. High score on the Relative Stress Scale, a marker of possible psychiatric disorder in family carer of patients with dementia. Int J GeriatricPpsychiatry, 2007; 22(3): Kjelvik G, Sando SB, Aasly J, Engedal K, White LR. Use of the brief smell identification test for olfactory deficit in a Norwegian population with Alzheimer s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22(10): Skjerve A, Nordhus IH, Engedal K, Pallesen S, Braekhus A, Nygaard HA. Seven minute screen performance in a normal elderly sample. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22((): Ulstein I, Sandvik, Wyller TB, Engedal K. A one-year randomized controlled psychosocial intervention (PSI) study among family carers of demented patients. Effects on patients and carers. Dementia Geriatr Cogn Disord 2007; 24(6): Skjerve A, Nordhus IH, Engedal K, Brækhus A, Nygaard HA, Pallesen S, Haugen PK. Validation of the seven minute screen and syndrome Kurz test among elderly Norwegian outpatients. Int J Geriatr psychiatry 2008, 20(4): Rosness T, Haugen PK, Passant U, Engedal K. Frontotemporallobe dementia a complex diagnosis, Int J Geriatr Psychiatry, 2008; 23(8): Rosness T, Haugen PK, Engedal K. Support to family carers of patients with frontotemporal dementia. Ageing and Mental Health, 2008; 12(4): Ulstein I, Wyller TB, Engedal K. Correlates of intrusion and avoidance as stress response symptoms in family carers of patients suffering from dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 2 (10): Rosness T, Ulstein I, Engedal K. Stress affect carers before patient's fist visit to a memory clinic. Int J Geriatr Psychiatry 2009, 24(10):

137 Rosness T, Barca ML, Engedal K. Occurrence of depression and its correlates in early onset dementia patients. Int J Geriatr Psychiatry, 2010; 25(7): Rosness T, Engedal K. The Clinical Dementia Rating scale could be helpful in differentiating frontotemporal dementia from Alzheimer s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26(8): Rye PD, Booij BB, Grave G, Lindahl T, Kristiansen L, Andersen HM, Horndalsveen PO, Nygaard HA, Naik M, Hoprekstad D, Wetterberg P, Nilsson C, Aarsland D, Sharma P, Lönneborg A. A novel blood test for the early detection of Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis. 2011;23(1): Booij BB, Lindahl T, Wetterberg P, Skaane NV, Sæbø S, Feten G, Rye PD, Kristiansen LI, Hagen N, Jensen M, Bårdsen K, Winblad B, Sharma P, Lönneborg A. A gene expression pattern in blood for the early detection of Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis. 2011;23(1): Nataf R, Lien ED, Engedal K, Reichelt KL. Urine metabolites in Alzheimer s disease. Preliminary observations. Current Trends in neurology; 2011; 5: Brækhus A, Ulstein I, Wyller TB, Engedal K. Hukommelsesklinikk - poliklinisk utredning ved mistanke om demenssykdom. Innsendt til Tidsskr Nor Legeforening Rosness T, Mjoerud M, Engedal K. Quality of life and depression in carers of patients with early onset dementia. Aging Ment Health, 2011; 15(3): Ommundsen N, Engedal K, Oeksengaard AR. The Validity of the Quantitative EEG Statistical Pattern Recognition Method in Diagnosing Alzheimer's Disease. Dement Geriatr Cogn Disorder, 2011; 31: Knapskog AB, Barca ML, Engedal K. A Comparison of the Cornell Scale of Depression in Dementia and the Montgomery-Aasberg Rating Scale in a Memory Clinic Population. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2011; 32 (4): Engedal K, Davis B, Richarz U, Han J, Schäuble B, Andreasen N. Two galantamine titration regimens in patients switched from donepezil. Acta Neurol Scand., 2012; 126(1): Rosness TA, Haugen PK, Gjøra L, Gausdal M, Engedal K. Carers of patients with early onset dementia, their burden and needs: a pilot study using a new questionnaire - Care-EOD. Int J Geriatr Psychiatry, 2012; 27(10): Engedal K, Brækhus A, Andreassen OA, Nakstad PH. Demensdiagnostikk - automatisert kvantifisering av hjernestrukturer. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: Truzzi A, Ulstein I, Valente L, Engelhardt E, Coutinho ES, Laks J, Engedal K. Patterns of neuropsychiatric sub-syndromes in Brazilian and Norwegian patients with dementia. Int Psychogeriatr. 2012; 31:

138 Jonsson T, Stefansson H, Ph D SS, Jonsdottir I, Jonsson PV, Snaedal J, Bjornsson S, Huttenlocher J, Levey AL, Lah JJ, Rujescue D, Hampel H, Giegling I, Andreassen OA, Engedal K, Ulstein I, Djurovic S, Ibrahim-Vrebass C, Hofman A, Ikram MA, vanduijn, Torsteinsdottir U, Kong A, Stafansson K. Variant of TREM2 Associated with the Risk of Alzheimer's Disease. N Engl J Med, 2012, Nov 14. Epub Truzzi A, Valente L, Ulstein I, Engelhardt E, Laks J, Engedal K. Burnout in familial caregivers of patients with dementia. Rev Bras Psiquiatr. 2012; 34(4): Kvaal K, Engedal K, Ulstein I. Anxiety Symptoms in Carers of Persons suffering from Dementia. Vård i Norden, 2013; 4; 4-8. Knapskog AR, Da Portugal G, Barca ML, Coutinho E, Laks J, Engedal K. A cross-cultural comparison of the phenotype of depression as measured by the Cornell scale and the MADRS in two elderly outpatient populations. J Affect Disord, 2013; 22 (1): Nåvik M, Engedal K, Ulstein I. Register til nytte eller besvær. Hva vet vi etter 5 år? Nordisk tidsskrift for helseforskning, 2013; 2; Hesseberg K, Bentzen H, Ranhoff AH, Engedal K, Bergland A. Disability in instrumental activities of daily living in elderly patients with mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord 2013; 36(3-4): Lara Hvidsten, Knut Engedal, Geir Selbaek, Torgeir Bruun Wyller, Peter Høgh, Jon Snaedal, Aud Johannessen, Per Kristian Haugen and Hege Kersten. Young Onset Dementia study A Prospective Cohort Study of Quality of Life and Specific Needs in Persons with Young Onset Dementia and their Families. J Clin Trials. 2014;5:204.doi: / Tangen GG, Engedal K, Bergland A, Moger TA, Mengshoel AM. Relationships between balance and cognition in patients with subjective cognitive impairment, mild cognitive impairment, and Alzheimer disease. Phys Ther Aug;94(8): Knapskog AB, Barca ML, Engedal K. Prevalence of depression among memory clinic patients as measured by the Cornell Scale of Depression in Dementia. Aging Ment Health Jul;18(5): Barca ML, Thorsen K, Engedal K, Haugen PK, Johannessen A. Nobody asked me how I felt: experiences of adult children of persons with young-onset dementia. Int Psychogeriatr. 2014;26(12): Tangen GG, Engedal K, Bergland A, Moger TA, Hansson O, Mengshoel AM. Spatial navigation measured by the Floor Maze Test in patients with subjective cognitive impairment, mild cognitive impairment, and mild Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr Feb 3:1-9. Desikan RS, Schork AJ, Wang Y, Thompson WK, Dehghan A, Ridker PM, Chasman DI, McEvoy LK, Holland D, Chen CH, Karow DS, Brewer JB, Hess CP, Williams J, Sims R, O'Donovan MC, Choi SH, Bis JC, Ikram MA, Gudnason V, DeStefano AL, van der Lee SJ, Psaty BM, van Duijn CM, Launer L, Seshadri S, Pericak-Vance MA, Mayeux R, Haines JL, Farrer LA, Hardy J, Ulstein ID, Aarsland D, Fladby T, White LR, Sando SB, Rongve A, 138

139 Witoelar A, Djurovic S, Hyman BT, Snaedal J, Steinberg S, Stefansson H, Stefansson K, Schellenberg GD, Andreassen OA, Dale AM. Polygenic Overlap Between C-Reactive Protein, Plasma Lipids and Alzheimer's Disease. Circulation Apr 10. pii: CIRCULATIONAHA [Epub ahead of print] Steinberg S, Stefansson H, Jonsson T, Johannsdottir H, Ingason A, Helgason H, Sulem P, Magnusson OT, Gudjonsson SA, Unnsteinsdottir U, Kong A, Helisalmi S, Soininen H, Lah JJ; DemGene, Aarsland D, Fladby T, Ulstein ID, Djurovic S, Sando SB, White LR, Knudsen GP, Westlye LT, Selbæk G, Giegling I, Hampel H, Hiltunen M, Levey AI, Andreassen OA, Rujescu D, Jonsson PV, Bjornsson S, Snaedal J, Stefansson K. Loss-of-function variants in ABCA7 confer risk of Alzheimer's disease. Nat Genet May;47(5): Epub 2015 Mar 25. (doi: /ng.3246). Mellingsæter MR, Wyller TB, Ranhoff AH, Bogdanovic N, Wyller VB. Reduced sympathetic response to head-up tilt in subjects with mild cognitive impairment or mild Alzheimer's dementia. Dement Geriatr Cogn Dis Extra Mar 13;5(1): Engedal K, Snaedal J, Hoegh P, Jelic V, Bo Andersen B, Naik M, Wahlund LO, Oeksengaard AR. Quantitative EEG Applying the Statistical Recognition Pattern Method: A Useful Tool in Dementia Diagnostic Workup. Dement Geriatr Cogn Disord Apr 14;40(1-2):1-12. Barca ML, Engedal K, Selbaek G, Knapskog AB, Laks J, Coutinho E, et al. Confirmatory factor analysis of the Cornell scale for depression in dementia among patient with dementia of various degrees. J Affect Disord. 2015;188: Tonga JB, Karlsoeen BB, Arnevik EA, Werheid K, Korsnes MS, Ulstein ID. Challenges With Manual-Based Multimodal Psychotherapy for People With Alzheimer's Disease: A Case Study. Am J Alzheimers Dis Other Demen Sep 17. pii: [Epub ahead of print] Tonga JB, Arnevik EA, Werheid K,Ulstein ID. (2015) Manual-based cognitive behavioral and cognitive rehabilitation therapy for young-onset dementia: a case report, accepted for publication in International Psychogeriatrics 2015, Nov 10:1-4 Vijayaraghavan S, Darreh-Shori T, Rongve A, Berge G, Sando SB, White LR, Auestad BH, Witoelar A, Andreassen OA, Ulstein ID, Aarsland D. Association of Butyrylcholinesterase-K Allele and Apolipoprotein E ɛ4 Allele with Cognitive Decline in Dementia with Lewy Bodies and Alzheimer's Disease. J Alzheimer s Dis Jan 6. [Epub ahead of print] Svendsboe E, Terum T, Testad I, Aarsland D, Ulstein I, Corbett A, Rongve A. Caregiver burden in family carers of people with dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry Jan 14. doi: /gps [Epub ahead of print] 139

140 Kapittel 9. Demensutredning i andre land 9.1. Dansk modell Gunhild Waldemar og Birgitte Bo Andersen Hukommelsesklinikken og Nationalt Videnscenter for Demens i København Hukommelsesklinikken blev etableret i 1995 som den første multidisciplinære memory clinic i Danmark, og vi har netop kunnet fejre 20 års juliæum. Klinikken har siden udviklet sig hastigt og har dannet platform for et landsdækkende videnscenter og mange forskningsaktiviteteter. I dag er der ansat over 60 medarbejdere. Milepæle i vores historie er vist i tekstboksen. Organisering NVD er forankret i Neurologisk Klinik, men har selvstændig ledelse og budget og består af Hukommelsesklinikken et landsdækkende videnscenter og en forskningsenhed. Om Hukommelsesklinikken Patienterne (ca nye per år) henvises til Hukommelsesklinikken fra de praktiserende læger eller fra andre afdelinger. Klinikken har højt specialiserede funktioner for arvelige neurodegenerative sygdomme, og for normal tryks hydrocephalus. Derfor kommer der patienter både fra København by og fra andre dele af Region Hovedstaden og fra hele landet. Vi tilbyder diagnostisk udredning, behandling og opfølgning af patienter, samt rådgivning af pårørende og undervisning til patienter og til pårørende. Vi tilbyder også genetisk rådgivning til raske familiemedlemmer, hvor dette er relevant. Der er ansat læger fra flere specialer (neurologi, psykiatri og klinisk genetik) og neuropsykologer, sygeplejersker, lægesekretærer, socialrådgiver og bioanalytiker i det kliniske team. Samarbejdet mellem 5 demensklinikker, de 29 kommuner og de praktiserende læger er struktureret i et Forløbsprogram for demens, hvor roller og ansvar er aftalt. Der afholdes jævnligt møder for at styrke det tværsektorielle samarbejde. Om Nationalt Videnscenter for Demens Nationalt Videnscenter for Demens (NVD) blev etableret som et udviklingsprojekt med støtte fra Helsefonden og Sundhedsministeriets puljemidler i Formålet med videnscentret var dels at styrke og koordinere den sundhedsfaglige forskning, dels at sikre en fast forankret videnspredning og formidling til regioner og kommuner. Det landsdækkende videnscenter blev knyttet til Hukommelsesklinikken og demensforskningen på Rigshospitalet, som Helsefonden allerede siden 1998 havde bidraget til udviklingen af. Centret fik en styregruppe, der med koncerndirektør Svend Hartling som formand og repræsentanter fra Rigshospitalets direktion, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Socialministeriet, Sundhedsministeriet og Helsefonden skal bidrage til at sikre centrets drift i henhold til den fastsatte strategi, mål og videreførelse efter projektperioden. En faglig referencegruppe med repræsentation fra kommuner, regioner, Socialstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, praktiserende 140

141 læger, og patientforeninger bidrager løbende til de faglige aktiviteter. Efter etableringen af NVD er det blevet muligt at rekruttere et større team af specialister, som sammen med konsulenter fra hele landet driver en række aktiviteter. Et netværk for kommunale demensambassadører og et andet netværk for alle demensklinikker i Danmark bidrager til at sikre kommunikation om nyheder, erfaringsudveksling og ikke mindst kvalitetsudvikling. Hvert år deltager flere end 3500 på NVDs kurser, temadage og konferencer rundt om i landet med skandinavisk lederkonference og internationalt PhD-kursus som de nyeste tilbud. NVD har etableret en portal som er indgangen til viden om demens for alle. Her kan man lære mere ved e-learningskurser (ABD demens). Her kan man også finde viden om diagnose, pleje og behandling, emne-relaterede faktaark for patienter og pårørende, værktøjer til udredning, forskningsnyheder og meget andet. NVDs stand rejser rundt til større konferencer og bidrager til formidlingen. I 2012 lancerede NVD Danmarks første app med viden om demens. Forskningsområder og internationalt samarbejde Forskningen foregår nu i flere teams og omfatter bl.a. 1) epidemiologisk forskning, baseret på registre og cohorte-studier, 2) udvikling og validering af biomarkører, inkl. neuroimaging; 3) neurogenetik; 4) udvikling af nye behandlingsprincipper og modeller for afprøvning; og 5) kliniske interventionsstudier. Et landsdækkende projekt (ADEX) med involvering af otte demensklinikker undersøgte effekten af hård fysisk træning ved Alzheimers sygdom, med støtte fra Innovationsfonden. Samtidig skabtes en forskningsalliance mellem de otte klinikker, som bliver af stor betydning for fremtidig klinisk forskning i Danmark. I 2010 var Nationalt Videnscenter for Demens (Danish Dementia Research Centre) blandt de første 10 modtagere af Global Excellence i Sundhed prisen fra Region Hovedstaden. Denne anerkendelse har haft stor betydning for den videre udvikling af internationalt samarbejde. Blandt andet som følge heraf blev det i 2012 igen muligt at etablere et eksternt finansieret professorat i demens, som blev besat af overlæge Steen Hasselbalch i Hukommelsesklinikken og kompetencecenter for demens (Aldring og Helse) i Oslo har altid været fremragende samarbejspartnere og har været til stor inspiration. Vi takker for samarbejdet ønsker Hukommelsesklinikken i Oslo tillykke med 25 års jubilæum! Læs mere på 141

142 Hukommelsesklinikken/Nationalt Videnscenter for Demens highlights 1995 Hukommelsesklinikken etableres som et udviklingsprojekt med intern og ekstern fondsstøtte som den første af sin art i landet og åbner for de første patienter den 1. maj Officiel åbning af Hukommelsesklinikken ved et åbningssymposium på den internationale Alzheimerdag den 21. september Driften af Hukommelsesklinikken kommer delvist på Rigshospitalets interne budget, og der etableres en forskningsenhed i tilknytning til klinikken Hukommelsesklinikken afholder for første gang den årlige landsdækkende 2-dages konference DemensDagene på Rigshospitalet med 250 deltagere, er siden afholdt årligt i april eller maj måned Der etableres et nyt tidsbegrænset (5-årigt) professorat i demens, finansieret af Alzheimerforskningsfonden, og Gunhild Waldemar tiltræder professoratet DemensDagene vokser og må nu afholdes i Falkoner Centret, og Hukommelsesklinikken flytter til nye lokaler i en pavillon nær Psykiatrisk Klinik En ny bevilling fra H:S sikrer videreførelsen af Hukommelsesklinikken efter udløb af projektperioden Socialministeriet, Sundhedsministeriet og Helsefonden bevilger midler til et landsdækkende forsknings- og udviklingsprogram om psykosocial støtte til nydiagnosticerede patienter og deres pårørende, DAISY programmet, udviklet af kursusleder Ane Eckermann DemensDagene vokser og har nu tilslutning af 1000 deltagere, flyttes til Bella Center Der etableres en daglig ledelse af de kliniske funktioner i Hukommelsesklinikken, bestående af overlæge, dr.med. Birgitte Bo Andersen og afdelingssygeplejerske Hanne Sørensen Rigshospitalet bevilger finansiering til en udvidelse af Hukommelsesklinikken med et nyt program for patienter (og familier) med arvelige neurodegenerative sygdomme, og overlæge, PhD Jørgen Nielsen får ansvar for funktionen Gunhild Waldemar udnævnes til professor i neurologi, efter udløbet af demens-professoratet Hukommelsesklinikken tager initiativ til en kvalitetsdatabase for demensudredning i H:S (og siden Region Hovedstaden), som koordineres af overlæge Peter Johannsen H.M. Dronning Silvia på officielt besøg i Hukommelsesklinikken i forbindelse med det svenske kongepars statsbesøg i Danmark Sundhedsministeriet og Helsefonden går sammen om at finansiere et nyt landsdækkende videnscenter for demens som et projekt i tilknytning til Hukommelsesklinikken Nationalt Videnscenter for Demens (NVD) åbnes officielt af sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen på den internationale Alzheimerdag den 21. september, centret omfatter nu både Hukommelsesklinikken, en forskningsenhed og et landsdækkende videnscenter NVD etablerer et netværk for demensklinikker i Danmark og en biobank for demens Alle danske kommuner udnævner en demensambassadør til samarbejdet med NVD 2010 NVD får Global Excellence in Health status i Region Hovedstaden NVD får ansvar for regions- og højt specialiserede funktioner vedr. demens og neurogenetik i Sundhedsstyrelsens nye specialevejledning for neurologi Danmarks Strategiske Forskningsråd bevilger midler til et større forskningsprojekt og til etablering af en forskningsalliance mellem otte danske demensklinikker, ADEX projektet NVD deltager i det første forskningsprogram i JPND (EU's Joint Programming on Neurodegenerative Diseases), med støtte fra Forsknings- og Innovationsstyrelsen NVD lancerer Danmarks første app om demens ved DemensDagene Steen Hasselbalch tiltræder et nyetableret 5-årigt professorat i kognitiv neurologi og demens NVD samles i nye lokaler i Rockefeller bygningen NVD er sammen med Alzheimerforeningen vært ved den internationale Alzheimerkonference AAIC i København. 142

143 9.2 Islandsk modell - Minnesmottagningen i Reykjavik Jon Snaedal Innan det hela startade I år 1988 fanns två geriatriska kliniker i Reykjavik och på den tiden fanns tre vanliga sjukhus. På Geriatriska kliniken på National sjukhuset (Landspitalinn) höll man på med omorganisering och en speciell psykogeriatrisk avdelning etablerades. Tidigare hade dementa patienter med psykiska störningar kommit till en vanlig psychiatrisk avdelning. På denna tid fanns ett gott samförstånd om att demens tillhörde geriatrik medan funktionella störningar tillhörde psychiatrin. Två år tidigare hade den första dagenheten för demens stiftats med, knuten med ett kontrakt med geriatrin. Den ny-etablerade psykogeriatriska avdelningen användes bl.a. till diagnostisering av demens, men samtidigt gjordes detta också ambulant på den geriatriska mottagningen. I januari 1995 stiftades minnesmottagningen inom den geriatriska mottagningen och den har därför nu fyllt 20 år. År 1997 fördes de två geriatriska kliniker i Reykjavik samman till en enhet på Reykjavik sjukhus och samtidigt etablerades en speciell Psychogeriatrisk klinik med tre delar, en avdelning, minnesmottagningen och två dagenheter genom kontrakter. De första åren Minnesmottagningen stiftades i början av 1995 men kom inte ordentligt i gång för en 1997 när en sammanslutning av all geriatrik hade ägt rum. Under de första två åren kom endast patienter/år för ambulant utredning men i år 1997 ökade antalet något till 76 och i 1998 till 156 (se bild). I 2000 gjordes den sista stora omorganisering av sjukhusen i Reykjavik och Landspitali Universitetssjukhus blev det enda sjukhuset i huvudstaden. Organisering Den primära uppgiften är att ge professionell service till patienter med demens och däras familjer. Forskning kommer således sekundärt. En tvärfaglig utvärdering av individer och däras familjer är basen till behanding och service. En stor del av patienter som sätts på behandling följs upp i minnesmottagningen. Det primära teamet utgördes i början av läkare, sjuksköterska och kurator, men eftersom allt större andel av patienter kommer i ett tidigt skede av sjukdommen och behövde minimalt eller inget socialt stöd flyttades kuratorn till det sekundära teamet. Det har ökat under åren och utgörs nu av neuropsycholog, gerontopsykologer, kurator, ergoterapeut och logoped. I regel kommer var och en minnst två gånger, den första för evaluering av symptom och för beslut om behov av närmare granskning och den sista för diagnostisering. Läkarna har kliniska guidelines att hålla sig till och i vissa fall har man ett konsensus möte för diagnostisering men det finns intresse för att göra det till en rutin. Drift På en bild ses hur antalet patienter de första 20 åren har utvecklats men med nuvarande kapacitet undersöks nya individer per år. 143

144 Under tiden har patientgruppen ändrat sig. Under de första åren var demensen fortskriden men i dag är genomsnittet för kognitive svikt mindre enligt MMSE (20.4 i 1995; omkring 26 under de senaste åren) och andelen med demens har gått ner medan antalet mild kognitive svikt har gått opp från 11% de första åren till över 20% de senaste åren. Samarbete Samtliga patiente behöver remiss och majoriteten kommer från primärläkare. Det finns flera skäl till att stor del av uppföljning görs på mottagningen. Primärvården har sedan länge varit lågt prioriterat i Island och andel primärläkare lägre än i andra Nordiska länder. Till följd av detta sköts en stor del av kroniska patienter av vederbörande organspecialister och demens har följt den traditionen inom geriatriken även om denna disciplin kan knappast ses som organspecifik. Den tredje orsaken är den att psykogeriatriska kliniken tar genom kontrakt hand om flesta dagvårdsplatser och därmed styr flödet av patienter ditt och därifrån. Det finns också samarbete med Alzheimer föreningen men fram för allt genom bidrag med föreläsningar och kurser för anhöriga och skriftligt material för dennas hemsida. Annat samarbete är genom forskning (se den delen). Samarbete med andra Nordiska minnesmottagningar inleddes i 2010 (Nordic network In Dementia Diagnostics (NIDD)) och har resluterat i ett vetenskapligt projekt och en del möten och seminarer. Till netvärket anknyts för tilfället fyra doktorander i tre länder. Forskning Forskning har med vissa undantag blivit eftersatt på grund av brist på medel och kunnig personal men i de senaste åren har detta ändrats sakta.: I 1998 inleddes dock ett stort projekt med DeCode Genetics i Reykjavik, ett ledande genetiskt laboratorium. I första hand letade man efter mutationer inom familjer med hög frekvens av Alzheimer för senare att utvidga detta till samtliga patienter med Alzheimer och deras anhöriga. Två typer av kontroller användes, den ena samtliga andra som har deltagit i andra projekt inom företaget och den andra superkontroller, de som är över 85 år, bor på hem för äldre och är inte dementa. Resultaten dröjed och först eftir 11 år kom de första publikationerna men till följd av ny teknologi med hel genotypning kunne man hitta relativt sällsynta mutationer med hög impakt. Två sådana har sedan publicerats i högt rankade journaler (Nature och NEJM), båda genom samarbete med forskare i många andra länder, bl.a. Norge [1-4]. I början av seklet startades den stora AGES studien på Reykjavik Heart Association med finansiering av NIA i Bethesta, US. Vissa delar av detta projekt har utarbetats av läkare och neuropsychologer på minnesmottagningen [5, 6]. Ett annat projekt har nu helt avslutats, på endogent försvar på fria radikaler (ceruloplasmin funktion, superoxid-dismutase och koppar och järnmetabolisering). Detta resulterade i 12 publikationer och ett PhD [7]. Samarbete med Mentis Cura, ett företag som utvecklar en ny metod att analysera EEG påbörjades i 2004 och fortsätter [8, 9]. En doktorand har avklarad halvtid på dessa projekt. Ett Nordiskt projekt på denna teknik har fullföljts (NORD-EEG) [10]. För tillfället pågår forskningssamarbete med ett sömnlaboratorium på sjukhuset på obstructive sleep apnea och med ögonkliniken på en ny teknik att mäta syrgas i retinala blodkärl [11]. Samarbete med Fakultetet för psykologi har slutförts, på patienternas egna erfaring av att få diagnos på Alzheimer och hur detta påvärkar deras liv (QoL) och psykisk hälsa. 144

145 På minnesmottagningen pågår en prospektiv studie på MCI och en annan studie har financierats och startar 4Q 2015, på kolinergisk markör i EEG med hensyn till effekt av kolinergisk medicin. En forskningssjuksköterska har en deltidstjänst i dessa projekt. Forskningen ökar således eftervart och med den ny-rekrytering som vi ser nu de närmaste åren är vi säkra på att kunna öka medel och personal så småningom. Framtiden Efterfrågan på utredning av kognitive svikt ökar ständigt och Minnesmottagningen har sedan flera år etablerat sig som en viktig del av sjukhuset. De som arbetar på minnesmottagningen hoppas dock på omprioritering för att kunna imötesgå de förväntningar som samhället har. Samtidigt ökar interresset för forskning inte minnst blant yngre läkare som vi hoppas kommer till minnesmottagningen under de närmaste åren. Medel för forskning i samhället ökar och därmed möjligheterna för nya projekt. Vi ser därför med optimism fram till det närmaste årtionde. Urval av publicationer Hollingworth P, Harold D, Sims R, Gerrish A, Lambert JC, Carrasquillo MM, et al. Common variants at ABCA7, MS4A6A/MS4A4E, EPHA1, CD33 and CD2AP are associated with Alzheimer's disease. Nat Genet. 2011;43(5): Jonsson T, Atwal JK, Steinberg S, Snaedal J, Jonsson PV, Bjornsson S, et al. A mutation in APP protects against Alzheimer/'s disease and age-related cognitive decline. Nature. 2012;488(7409): Jonsson T, Stefansson H, Steinberg S, Jonsdottir I, Jonsson PV, Snaedal J, et al. Variant of TREM2 associated with the risk of Alzheimer's disease. New England Journal of Medicine. 2013;368(2): Steinberg S, Stefansson H, Jonsson T, Johannsdottir H, Ingason A, Helgason H, et al. Loss-of-function variants in ABCA7 confer risk of Alzheimer's disease. Nat Genet. 2015;47(5): Chang M, Jonsson PV, Snaedal J, Bjornsson S, Saczynski JS, Aspelund T, et al. The effect of midlife physical activity on cognitive function among older adults: AGES Reykjavik Study. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2010:glq Chang M, Saczynski JS, Snaedal J, Bjornsson S, Einarsson B, Garcia M, et al. Midlife physical activity preserves lower extremity function in older adults: age gene/environment susceptibility Reykjavik study. Journal of the American Geriatrics Society. 2013;61(2): Kristinsson J, Snaedal J, Tórsdóttir G, Jóhannesson T. Ceruloplasmin and iron in Alzheimer s disease and Parkinson s disease: a synopsis of recent studies. Neuropsychiatr Dis Treat. 2012;8: Snaedal J, Johannesson GH, Gudmundsson TE, Blin NP, Emilsdottir AL, Einarsson B, et al. Diagnostic accuracy of statistical pattern recognition of electroencephalogram registration in evaluation of cognitive impairment and dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2012;34(1): Johannsson M, Snaedal J, Johannesson GH, Gudmundsson TE, Johnsen K. The acetylcholine index: an electroencephalographic marker of cholinergic activity in the living human brain applied to Alzheimer's disease and other dementias. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2014;39(3-4):

146 10. Engedal K, Snaedal J, Hoegh P, Jelic V, Bo Andersen B, Naik M, et al. Quantitative EEG applying the statistical recognition pattern method: a useful tool in dementia diagnostic workup. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2015;40(1-2): Einarsdottira AB, Hardarsonb SH, Kristjansdottirb JV, Bragasonb DT, Snaedalc J, Stefánssonb E. Retinal Oximetry Imaging in Alzheimer s. Methods. 2015;10:

147 9.3 Den svenske modellen - med fokus på Minnesmottagningen ved Geriatriska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm Anne Rita Øksengård, Nenad Bogdanovic, Lars-Olof Wahlund og Vesne Jelic I Sverige er forekomsten av demens omtrent som i Norge og man antar at ca svensker har en demenssykdom. Etter lanseringen av nasjonale retningslinjer for demens i 2010 [1] kan svensk demensomsorg dokumentere en kunnskapsbasert nasjonal kvalitetsutvikling [2]. Dette kan følges i de to tilknyttede kvalitetsregistrene for demens, SveDem [3] og BPSD-registeret [4], som leverer data som grunnlag for kvalitetsforbedring, fagutvikling og forskning. I Sverige har man lagt enkel demensutredning i de fleste län (fylker) til hukommelsesklinikker organisert under primærhelsetjenesten. I SveDem [3] får man suksessivt tall på forekomst av demens, lokasjon for utredning og hvilke diagnoser som stilles. Mer enn 95 % av de som utredes i primærhelsetjenesten er over 65 år, og den største andelen har demens av Alzheimers type, vaskulær demens eller en kombinasjon av disse. Personer som er yngre enn 65 år og som har et komplisert sykdomsbilde utredes oftest i spesialisthelsetjenesten. Minnesenheten ved Karolinska universitetssjukhuset Ved Minnesenheten, Geriatriska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge finnes en av de første hukommelsesklinikker som ble etablert i spesialisthelsetjenesten i Skandinavia tidlig på 1990-tallet. Tilbudet gjelder alle med mistanke om demensutvikling i Huddinges opptaksområde ( innbyggere) samt unge (< 65 år) pasienter tilhørende hele Stockholms län. De fleste har subjektiv /mild kognitiv svikt eller demenssykdom i svært tidlig fase. Andre kommer for en annenhåndsvurdering. Geriatriska kliniken har i tillegg til Minnesmottagningen en døgnavdeling som inngår i Minnesenheten med 16 senger som tar imot pasienter med rask utvikling av kognitiv svikt, og / eller med komplisert og sammensatt symptomatologi og /eller ved behov for inneliggende kognisjon -og funksjonsutredning eller medikamentjustering. Avdelingen tar imot pasienter fra andre institusjoner (sykehjem, andre avdelinger på sykehuset eller andre sykehus) ved behov for spesialistbedømming (atferdsendringer, medikamentjustering, somatisk utredning etc.). I tillegg er en trafikkmedisinsk-, en genetisk- og en klinisk utprøvningsenhet samlokalisert med og koplet til Minnesenheten. Disse har alle eget personalet der noen også arbeider i deltidsstillinger ved Minnesmottagningen. Utredningen ved Minnesmottagningen på Huddinge likner på den som skjer ved Hukommelsesklinikken ved OUS, Ullevål [5, 6], men er gradvis utvidet og har hatt en omfattende utvikling siden oppstart. Det foregår en utstrakt akademisk virksomhet i samarbeid med Seksjon for klinisk geriatrik [7] ved Karolinska Institutet, og flere akademiske grupper koplet til Swedish Brain Power [8]og Svedem[3] er knyttet til Minnesenheten. Minnesenheten har som alle enheter ved Karolinska universitetssjukhuset ansvar for å delta i opplæring av studenter knyttet til alle medisinske fagutdanninger som tilbys ved Karolinska Institutet [9]. I perioder er det også hospitanter fra andre institusjoner som får opplæring og deltar i deler av virksomheten. Det foregår en aktiv kontinuerlig rekrutering av tverrfaglig personale med både vitenskapelig og klinisk kompetanse. Man motiverer personalet til forskningsaktivitet og søker kontinuerlig å være i forkant av utviklingen innen 147

148 demensområdet. Det foregår utstrakt nasjonal og internasjonal samarbeidsaktivitet både på vitenskapelig og klinisk nivå. Flere så vel skandinaviske leger og kolleger fra hele verden har fått deler av sin kliniske og vitenskapelige spesialist- og etterutdannelse ved institusjonen og mange er fortsatt akademisk tilknyttet. Minnesmotagningen og Hukommelsesklinikken, OUS, Ullevål har pågående samarbeid gjennom Nordisk Nettverk for Demensutredningen (NIDD, [10]) der også danske (København og Roskilde) og en Islandsk (Reykjavik) hukommelsesklinikk deltar. Forskningsarbeid i regi av NIDD viser at rutineutredningen av demens i de tilknyttede skandinaviske hukommelsesklinikker samsvarer og er reliabel [11]. Klinisk virksomhet ved Minnesmottagningen Pasientene sluses avhengig av henvisningsårsak enten til en fullstendig teamutredning, en basis (forkortet) utredning eller en enkel vurdering av lege. Det faste kliniske teamet består p.t av 2,7 legeårsverk (nevrolog, geriater, psykiater i deltid), fire sykepleiere, tre nevropsykologer, en logoped, en fysioterapeut, en ergoterapeut, en sosionom og en ernæringsfysiolog. Alle fast ansatte leger arbeider % klinisk tjeneste og de fleste har i tillegg akademisk tjeneste eller tilknytning til den kliniske utprøvningsenheten. I tillegg er til enhver tid er én eller flere leger i utdannelsesstilling tilknyttet Minnesmottagningen på full tid. Sykepleierne har etablert en sykepleierpoliklinikk som en del av tjenesten i hukommelsespoliklinikken, og står ofte for en første basisutredning av pasienten før møtet med det øvrige fagpersonalet. Hvilket utredningsnivå og fagspesialitet som er nødvendig for den enkelte pasient avgjøres ukentlig ved teamgjennomgang av henvisningene. Totalt undersøkes i gjennomsnitt 5000 pasienter årlig, derav omtrent 600 førstegangsundersøkelser og 3500 øvrige konsultasjoner. Gjennomsnittsalder ved henvisning er / år. Gjennomsnittsskår på MMSE ved henvisningstidspunkt er 26,3 +/- 3,7 poeng. På lik linje med andre Hukommelsesklinikker på samme tjenestelinje nivå i Skandinavia er pasientpopulasjonen som henvises i svært tidlig fase av en eventuell demensutvikling. I løpet av 2014 ble det utført 396 spinalpunksjoner. Subjektiv redusert hukommelse var den vanligste diagnosen og ble stilt hos 38 %, 32 % fikk diagnosen mild kognitiv svikt, mens 21 % fikk diagnosen demens av Alzheimers type. Resten fordelte seg på andre typer demens samt depressive tilstander. Utredningsspor En basiskonsultasjon tilbys der det allerede ut ifra henvisningen er sterk mistanke om demensutvikling. Sykepleier og lege samarbeider om basisutredningen som tar samlet omtrent 1,5 timer pluss journalskriving. Teamutredning tilbys dersom det etter basisutredningen er usikkerhet om diagnosen eller om det ut ifra henvisningen er tydelig at flere teammedlemmer bør innlemmes for å fullføre utredningen, og tar i gjennomsnitt 3,5-4 måneder avhengig av tilgang til spesialiserte supplerende undersøkelser. Dersom det ut ifra henvisningen eller etter besøket ved sykepleierpoliklinikken er liten eller ingen mistanke om en reell demensutvikling (overvekt av psykiatri, lav risikoprofil for demensutvikling, ingen kjent heriditet), avsluttes utredningen hos den mest egnede legespesialisten og henvises tilbake til primærhelsetjenesten eller videre til annen spesialist utenfor Minnesenheten. Pasienter som henvises for annenhåndsvurdering kommer direkte til den mest egnede legespesialisten. Alle pasientforløp ved Minnesmottagningen gjennomgås i et konsensusmøte der alle som har deltatt i aktuelle utredning er til stede for å formidle sine spesialistvurderinger og sitt inntrykk av pasienten. I tillegg er det gjennomgang av bilder (MR, PET) flere ganger ukentlig ved sykehusets røntgenmøter. 148

149 Behandling og oppfølgning Behandlingen som tilbys, omfatter både medikamentelle og ikke-medikamentelle tiltak. Når det gjelder ikke-medikamentelle tilbud, gis det omfattende informasjon til pasient og pårørende. Dersom det påvises tydelige tegn til depressiv sykdom eller depressive symptomer anbefales henvisende lege å starte antidepressiv behandling før antidemensbehandling igangsettes. Totalt er det årlig pasienter som følges opp som ledd i ulike behandlingsregimer. Både sykepleierne og legene har ukentlig definert tid til telefonkonsultasjoner som ledd i oppfølgning av pasientene. Konklusjon Minnesmottagningen på Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge er fundamentert på et kontinuerlig oppdatert vitenskapelig grunnlagt hvilket er en forutsetning for virksomhetens resultater og utvikling. Det fordrer at personalet kan ha delte vitenskapelige og kliniske stillinger, og at systemet tillater fleksibilitet. Det har vært en omfattende utvikling siden oppstart, og stadig flere tilstøtende kliniske virksomheter innen Karolinska universitetssjukhuset (Røntgen-, Nevrologisk-, Psykiatrisk-, Hjerte og Nyremedisinsk avdeling) er naturlige samarbeidspartnere både klinisk og vitenskapelig. Det er enn stor fordel at man kan tilby kunnskapsbasert poliklinisk virksomhet og inneliggende utredning og behandling i regi av Geriatriska kliniken med tilhørende tverrfaglig spesialistkompetanse. At man i tillegg tilbyr trafikkmedisinsk og genetisk utredning samt driver en omfattende klinisk utprøvningsenhet gjør at samfunnsoppdraget man har påtatt seg langt på vei lykkes. Revisjonen av de svenske nasjonale retningslinjer for demens pågår samtidig med utviklingen av de første retningslinjene for utredning, behandling og omsorg for demens i Norge. Med bakgrunn i felles skandinavisk tilnærming til demens er det innledet et i samarbeid om kunnskapsgrunnlaget for retningslinjearbeidet mellom Soscialstyrelsen i Sverige og Helsedirektoratet i Norge hvor flere fra fagpersonalet tilknyttet både Hukommelsesklinikken, OUS, Ullevål og Minnesenheten, Karolinska univeritetssjukhuset, Huddinge deltar. Referanser 1. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Stockholm: Socialstyrelsen; Nägga K, Minthon L, Eriksdotter M. Modern demensvård på gång tack vare nationella riktlinjer. Läkartidningen. 2013;110(45): Eriksdotter M. SveDem. Svenska demenregistret Available from: 4. Minthon L. Svensk register for Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens Available from: 5. Øksengård AR, Anne B, Knut E. Hukommelsesklinikk poliklinisk utredning ved mistanke om demens. Tidsskr Nor Lægeforen 1997;117: Brækhus A, Ulstein I, Bruun Wyller T, Engedal K. Hukommelsesklinikk poliklinisk utredning ved mistanke om demenssykdom. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2011;131(22): Sektionen for kinisk geriatrik Available from: 8. Swedish Brain Power Available from: 9. Karolinska Institutet Available from: Nordic Network in Dementia Diagnostics Available from: 149

150 11. Engedal K, Snaedal J, Hoegh P, Jelic V, Bo Andersen B, Naik M, et al. Quantitative EEG applying the statistical recognition pattern method: a useful tool in dementia diagnostic workup. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2015;40(1-2):

151 10. Etterord veien videre Hukommelsesklinikkens funksjoner i årene framover Organisering Hukommelsesklinikken har i løpet av de årene den har eksistert utviklet seg til å få en viktig funksjon i forhold til diagnostisering av demens, spesielt for dem under 65 år. Hukommelsesklinikken mottar henvisninger fra hele Østlandsområdet og i tillegg en rekke forespørsler om «second opinion» fra andre deler av landet. Denne spesialkompetansen bør rendyrkes ytterligere slik at Hukommelsesklinikken blir en spesialistpoliklinikk på tredjelinjenivå. Andelen komplekse pasienter er økende, og noen spesialoppgaver bør lokaliseres til vår poliklinikk. Utredning av innvandrere og vanskelige kjørevurderinger er to slike oppgaver, og et tredje eksempel er sjeldne sykdommer som også kan føre til demens/kognitiv svikt. For å oppnå dette kunne og en kan tenke seg en modell som ligner Hukommelsesklikken i København. Denne Hukommelsesklinikken er organisert under nevrologisk klinikk, Rigshospitalet, men er uavhengig av resten av klinikken. Hukommelsesklinikken i København inngår også som en del av Nationalt Videnscenter for Demens. For å ivareta nærhet til forskning og utdanning, bør det vurderes om Hukommelsesklinikken skal knyttes tettere til Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse. Klinikk For å kunne ivareta den økende mengden komplekse pasienter, ville det være ønskelig å styrke staben med flere ulike legespesialister i deltidsstillinger. Foruten nevrolog, ville også alderspsykiater og muligens psykiater med erfaring med personlighetspatologi og psykosomatikk, men med ansettelse også i annen avdeling være med på å øke kompetansen i hukommelsesklinikken. En egen nevropsykolog ville være et verdifullt bidrag spesielt for å utrede særlig yngre pasienter med mindre kognitive utfall som ikke alltid fanges opp av vårt standardbatteri. Et tettere samarbeid med de radiologiske og nukleærmedisinske avdelingene med faste avtaler for MR, PET, SPECT ville redusere utredningstiden og øke kvaliteten på utredningen for våre pasienter. Det bør også vurderes om det skal opprettes samarbeid med genetisk avdeling mtp en klinisk genetisk enhet for genetiske nevrodegenerative sykdommer. Samarbeidet med slagenheten bør styrkes. Mange pasienter utvikler kognitiv svikt etter et hjerneslag og et tettere samarbeid om disse pasientene bør tilstrebes. Sykepleiere med spesialkunnskap om demens er en forutsetning for en veldrevet poliklinikk. I tillegg ville tilgang på egen ergoterapeut og fysioterapeut styrke vår diagnostikk og vurdering av funksjonsnivå. De ville kunne bidra med en praktisk vurdering av for eksempel handlingsvikt som ikke fanges opp i en strukturert testsituasjon. Dette ville gi riktigere forslag til hukommelses- og praktiske hjelpemidler som kunne lette hverdagen for pasienten. Videre ville mulighetene for en fast tilknyttet sosionom bedre tilbudet til oppfølging for pasientene. Mange av pasientene og deres pårørende trenger hjelp med juridiske spørsmål, kontakt overfor NAV og bestillerkontorene i kommunene. 151

152 152

153 11. Appendix Registrering av aktiviteter ved Hukommelsesklinikken fra 1994, - det året poliklinikken ble en fast del av spesialisthelsetjenesten ved Ullevål universitetssykehus Undervisning/kurs: 12 oppdrag eksternt. Veiledning: sykepleiefaglig veiledning i to grupper ukentlig, geriatrisk avdeling (avsluttes i 1997) og psykiatrisk avdeling (avsluttes i 1996) + 4 eksterne oppdrag Hospitanter: 21 Samtalegrupper: en gruppe månedlig for pårørende til personer med demens på kveldstid. Startet i 1987 i psykogeriatrisk sengepost. Avsluttes i Undervisning/kurs: 13 eksternt, 3 internt. Veiledning: kvartalsvis veiledning av kursdeltagere som vil danne samtalegrupper i bydelene (avsluttes i 2005) + seks eksterne veiledningsoppdrag. Hospitanter: 6 Samarbeidsprosjekter. Avslutning av en toårig medikamentutprøving (Rivastigmin) med legemiddelfirmaet Sandoz Pharma. Rekruttering av pårørende til prosjekt: Norsk Gerontologisk Institutt, «Situasjonen til ektefeller av aldersdemente, - tilknytning, tap og mestring.» Folkeopplysning: mange oppdrag i årene som kommer, for det meste på eldresentre Undervisning/kurs: 18 oppdrag eksternt og internt. Veiledning: ukentlig 1 gruppe for utdanning av sykepleiefaglige veiledere (avsluttes i 1997), mye veiledning av fagpersoner pr. telefon. To kriseintervensjoner, pårørende. Hospitanter: 11 Samtalegrupper: månedlig en gruppe for yngre personer med demens på kveldstid. Avsluttes i Folkeopplysning: 4 undervisningsoppdrag Undervisning/kurs: 15 oppdrag eksterne, 3 interne Veiledning: ukentlig èn gruppe sykepleiefaglig i psykogeriatrisk sengepost (avsluttes i 1999), èn gruppe hver fjortende dag i fire uker på et sykehjem i forhold til utagerende atferd. Avsluttes etter to måneder. Hospitanter: 8 Samarbeidsprosjekter. Medikamentutprøving: en cholinesterasehemmer, Donepzil (Aricept tabletter) i samarbeid med legemiddelfirmaet Pfizer. Avsluttes i Folkeopplysning: bare telefonisk Ingen registrering av undervisning/kurs. Hospitanter:

154 Utvidelse av poliklinikkens ansvarsområde: innlemmelse av hjemmebesøk og dagutredning fra psykogeriatrisk sengepost. Tilskudd av flere sykepleiere og leger Undervisning/kurs: 35 eksterne oppdrag, 7 interne. Veiledning: i dagsenter og sykehjemsavdeling, om utredningsverkstøy i primærhelsetjenesten. Avsluttes i Hospitanter: 27 Nettverksmøter: tre sammen med primærhelsetjenesten, pasienter og pårørende. Samarbeidsprosjekter. Utprøving av legemiddelet Propentophyllin i samarbeid med legemiddelfirmaet Hoechst. Revisjon av håndbok for pårørende: «Å leve med demens», i samarbeid med Nasjonalforeningen for Folkehelsen Deltagelse i rådgivingsgruppe for sykehjem som vil starte med forsterket skjermet av deling. Avsluttes i inneværende år Undervisning/kurs: 41 eksterne (9 på kveldstid), 5 interne. Veiledning: til sykepleiere som kvalifiserer seg til kliniske spesialister. Avsluttes i Hospitanter: 17 Deltagelse i faglige fora: 9 registrerte konferanser og møter. Norrlands Universitetssjukehus i Umeå, Sverige: diskusjon og case-seminar om utredning av demenssykdommer. Utveksling av kunnskaper, hospitering. Samarbeidsprosjekter. «Utlån» av en overlege èn dag pr. måned nesten hele kalenderåret til geriatrisk poliklinikk på Gjøvik sykehus for utvikling og veiledning av deres demensutredningsarbeid Undervisning/kurs: 24 eksterne, 2 interne. Hospitanter: 18 Deltagelse i faglige fora: 6 registrerte konferanser og møter. Samarbeidsprosjekter. Sykehuset i Kaunas, Litauen, Hukommelsesklinikken ved Ullevål universitetssykehus og Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse samarbeider om å bygge opp en hukommelsesklinikk i Litauen etter vår modell. Prosjektet var ment å strekke seg over et par år frem i tid, men strandet året etter på grunn av knapphet på økonomiske midler i Litauen. Laboratoriefirmaet Diagenic og Hukommelsesklinikken ved Ullevål universitetssykehus, en pilot om gènekspresjon av Alzheimers sykdom i blodet av 15 pasienter. Avsluttet i løpet av inneværende år. Stipendiat (Ringstiftelsen). Prosjekt: «Aktivitet av acetylkolinesterase betydning for terapeutisk effekt ved behandling av Alzheimers sykdom». Rekruttering av 40 pasienter til regelmessige blodprøvetagninger. Avsluttet i Post doc. prosjekt: «Bilkjøring og demens». Pasienter undersøkes av lege, nevropsykolog, øyelege og Trafikkstasjonen i Oslo (praktisk prøve). Avsluttes i Yngre personer med demens. Rekruttering av pasienter til en forekomstundersøkelse i Telemark, Vestfold og Oslo. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Avsluttes i Stipendiat (psykiater) ved Universitetsseksjonen i geriatrisk avdeling, Ullevål universitetssykhus, prosjekt: «Demens i familien» - sammenheng mellom APSD, Expressed 154

155 Emotions og effekt av psykoedukativ behandling. Bidro med en sykepleier i 20 % stilling til rekruttering og gjennomføring av intervjuer med pårørende. Avsluttes i Homocystein og demens en eksplorativ studie. Avsluttes i Medikamentutprøvingsprosjekt: utprøving av måleinstrumenter for å vurdere effekt av legemiddelet galantamin (Reminyl tabletter) i samarbeid med legemiddelfirmaet Jansson- Cilag. Avsluttet innenfor inneværende år Undervisning/kurs: 11 eksterne, 1 internt. Hospitanter: 12 Samarbeidsprosjekter. ENABLE: rekruttering av pasienter til utprøving av tekniske hjelpemidler til hjemmeboende personer med demens. Et europeisk prosjekt. Avsluttet i inneværende år. Nasjonalforeningen for folkehelsen. Utvikling av informasjonsbrosjyre for personer med demens i samarbeid med pasienter. Avsluttes i Geria, Oslo kommune. Utvikling av kartleggingsverktøy for hjemmebesøk. Avsluttet i Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Revisjon av brosjyren for pårørende til personer med demens «Hva er aldersdemens?». Avsluttes i inneværende år. Rosenborgsenteret, Lovisenberg diakonale sykehus. Utarbeidelse av observasjonsmal for dagpasienter. Avsluttes i inneværende år. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Dekltagelse i utarbeidelse av dokumentarfilmen om pårørende «På vei bort» i samarbeid med filmselskapet SIB solutions. Avsluttes i inneværende år Undervisning/kurs: 12 eksterne, 2 interne. Arrangerte den første landsdekkende konferansen for hukommelsesklinikk-virksomheter sammen med Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Hospitanter: 9 Samarbeidsprosjekter. Utvikling av et måleinstrument for pasienttilfredshet i samarbeid med stipendiat (sykepleier) i Universitetsseksjonen i geriatrisk avdeling, Ullevål universitetssykehus. Avsluttes i Revisjon av «Håndbok for pårørende til personer med demens» i samarbeid med Nasjonalforeningen for folkehelsen. Avsluttet i Undervisning/kurs: 27 eksterne, 3 interne. Hospitanter: 6 Samarbeidsprosjekter. Firmaet Diagenic mottar blodprøver til analyser av genekspresjon. Avtalen er å levere blodprøver av 300 pasienter. Avsluttet i Rekruttering av femten pasienter til et prosjekt om luktesans ved hukommelsessvikt. Et samarbeid mellom Universitetet i Oslo, nevrologisk avdeling ved Ahus og Hukommelsesklinikken ved Ullevål universitetssykehus. Avsluttet i inneværende år. Utvikling av brosjyren «Mulige tegn på demens» i samarbeid med Geria, Oslo kommune. Avsluttet i inneværende år Undervisning/kurs: 26 eksterne, 6 interne. Hospitanter:

156 Intervjuer: to ganger til NRK, både fjernsyn og radio, om demenssykdommer. Samarbeidsprosjekter. Utprøving og dyktiggjøring i bruk av demensutredningsverktøy for primærhelsetjenesten i to av Ullevål sykehus` bydeler. Etablering av demensteam. To halve ergoterapeutstillinger i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Avsluttet i Deltagelse i Geria`s faglige referansegruppe noen år fremover. Deltagelse i Nasjonalt kompetansesenter for aldersedemens` programkomitè for planlegging av Demensdagene. Avsluttet i Bidrag til faglitteratur: Forlaget Gyldendal Akademisk. Ett kapittel i «Eldre i en brytningstid» Undervisning/kurs: 27 eksterne, 2 interne. Hospitanter: 25 Samarbeidsprosjekter. Orientering og undervisning ved alle fastlegekontorer i to utvalgte bydeler i forbindelse med dyktiggjøring av primærhelsetjenestens utredning av demenssykdommer. Avsluttet i inneværende år. Måling av hippocampustykkelse ved bruk av MR caput på Sentrum Røntgeninstitutt, Oslo City. Utvikling av demensprotokoll for radiologi. Overtas etter hvert av Curato Røntgen og pågår i årene fremover. Bidratt med ti blodprøver av pasienter til et prosjekt angående mulig sammenheng mellom glaucom og Alzheimers sykdom. Et samarbeid mellom Ålesund sykehus, St.Olavs Hospital og Hukommelsesklinikken, Ullevål. Avsluttet i Deltagelse i Geria`s referansegruppe angående utarbeidelse av praktiske hjelpemidler til personer med demens. Avsluttet i inneværende år. Bidrag til faglitteratur: Forlaget Aldring og helse. Ett kapittel i «Evige utfordringer. Helsetjenester og omsorg for eldre» Undervisning/kurs: 15 eksterne, 1 internt. Hospitanter: 7 Samarbeidsprosjekter. Arrangerte den andre landsdekkende konferansen for hukommelsesklinikk-virksomheter sammen med Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Innspilling av demonstrasjons DVD med illustrasjon av utredningsverktøy for primærhelsetjenesten i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Avsluttet i inneværende år. Nytten av EEG-undersøkelser utført i Hukommelsesklinikken. Samarbeid med firmaet Mentis Cura, Reykjavik. Avsluttet i Bidrag til faglitteratur: Forlaget Aldring og helse. Ett kapittel i «Det går an! Muligheter i miljøterapi» Undervisning/kurs: 16 eksterne, 2 interne. Startet med eget kurs for pårørende til personer med demens som er utredet ved alle seksjoner ved geriatrisk avdeling, Ullevål universitetssykehus. Holdes to ganger i året kontinuerlig i årene fremover. Hospitanter:

157 Startet med å gjøre spinalpunksjoner i Hukommelsesklinikken. Bidrag til faglitteratur: Forlaget Aldring og helse. Ett kapittel i «Å leve med demens. Erfaringsbasert utvikling av tilbud» Undervisning/kurs: 22 eksterne, 6 interne. Hospitanter: 6 Samarbeidsprosjekter. Registerstudien: elektronisk database etableres for registrering av utfylte manualer/undersøkelser/diagnoser. Omfatter utvalgte hukommelsesklinikk-virksomheter landet rundt. Organisert evaluering og forbedring av manualen gjennom møter og seminarer. Målet er utarbeidelsen av en felles nasjonal manual for demensutredning. Pågår frem til 2014 da et nasjonalt register for demens etableres og overtar registreringen Undervisning/kurs: 34 eksterne, 3 interne. Hospitanter: 6 Samarbeidsprosjekter. Arrangerte den tredje landsdekkende konferansen for hukommelsesklinikk-virksomheter sammen med Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. MR neuroquant, - matematisk måling av hippocampusvolum. Et samarbeid med nevroradiologisk avdeling ved Oslo universitetssykehus, Ullevål. Pågår med enkelte avbrudd i årene fremover. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse/helse- og Omsorgsdepartementets «Demensplan 2015»: rekruttering av yngre personer med demens til intervju og kartlegging av deres behov for hjelpemidler, informasjon, støtte og veiledning. Avsluttes i Undervisning/kurs: 25 eksterne, ett internt. Arrangerte 20-års jubileumsseminar for Hukommelsesklinikken. Hospitanter: 11. Samarbeidsprosjekter. Deltagelse i NAKMI`s (Nasjonalt kompetansesenter for minoritetshelse) fokusmøter angående flerkulturelt helsearbeid. Avsluttes i NIDD, - Nordic Network in Dementia Diagnostic. Et nordisk samarbeid om nytten av EEGundersøkelser. Pågår i årene fremover. Stipendiat (sykepleier) ved Høgskolen i Agder: rekruttering av pasienter med mild grad av demens til et prosjekt om «Verdighet ved demens». Avsluttes i Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, ernæringsfysiologisk laboratorium ved Aker sykehus: «Er det sammenheng mellom ernæring og hukommelsesvansker?» Avsluttes i Undervisning/kurs: 14 eksterne, 3 interne (ufullstendig registrering). Hospitanter: 6 Samarbeidsprosjekter. NAKMI og NOVA (Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring): rekruttering av pasienter og pårørende til prosjektet «Eldre innvandrere og deres pårørende». 157

158 2013 Undervisning/kurs: 9 eksterne, ett internt (ufullstendig registrering). Hospitanter: 7 Samarbeidsprosjekter. Arrangerte den fjerde landsdekkende konferansen for hukommelsesklinikk-virksomheter sammen med Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Nasjonalforeningen for folkehelsen: planlegging og gjennomføring av «Møteplass for mestring», - helgeseminar for yngre personer med demens og deres pårørende. Pågår årlig i årene fremover. Stipendiat (psykolog) ved Nasjonalforeningen for folkehelsen: Cordial-studien. Prosjekt om kognitiv terapi for personer med demens. Pågår i årene fremover. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Prosjekt om yngre personer med demens: «Yngre personer med demens den vanskelige diagnosen og utfordringene for hele familien» (YOD). Pågår i årene fremover. Legemiddelfirmaet Merck Sharp and Dohme: forberedelser til inkludering av pasienter til et legemiddelutprøvingsprosjekt (APECS-studien). Avsluttet i Undervisning/kurs: 25 eksterne, 4 interne. Hospitanter: 5 Samarbeidsprosjekter. Stipendiat (nevropsykolog) ved Sørlandets sykehus, Arendal: «Databasert arbeidsminnetrening av eldre med mild kognitiv svikt». Et prosjekt for bedrefungerende pasienter med MCI Undervisning/kurs: 46 eksterne, 4 interne Hospitanter: 2 158

159

160 Aldring og helse, 2017 ISBN: Aldring og helse Postboks 2136, 3103 Tønsberg Tlf: E-post: