Fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Rapport fra tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge. ved. Helse Nord-Trøndelag HF Barne- og ungdomspsykiatrisk

Transkript

1 Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Rapport fra tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved Helse Nord-Trøndelag HF Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Namsos Virksomhetens adresse: Sykehuset Namsos, Havikvegen 8, 7800 NAMSOS Tidsrom for tilsynet: 8. juli desember 2016 Kontaktperson i virksomheten: Kvalitetskoordinator Randi Nordahl Løding Sammendrag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal, gjennomførte tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved Helse Nord-Trøndelag HF Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Namsos, 1-2. november Tilsynet omfattet helseforetakets polikliniske virksomhet. Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av: God fremdrift og kontinuitet. God kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten, samt eventuelt skole/ppt og barnevern. Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet: Mottak og vurdering av henvisninger. Utredning og diagnostisering. Behandling. Avslutning og oppfølging av behandling. 1

2 God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og grundige utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet. For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige er det av praktiske årsaker valgt ut følgende to pasientgrupper: Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD. Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon. Det ble under tilsynet gitt ett avvik: Helse Nord Trøndelag HF sikrer ikke gjennom sin styring og ledelse at målgruppen for tilsynet får forsvarlig utrednings- og behandlingsløp ved BUP Namsos. Dato: 20. desember 2016 Åse Hansen Revisjonsleder Mariann Markussen Revisor 2

3 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Vurdering av virksomhetens styringssystem Regelverk Dokumentunderlag Deltakere ved tilsynet

4 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF - Barneog ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Namsos, i perioden 8. juli desember Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen var å vurdere om virksomheten ivaretok ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av: Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter. Om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres. Om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling er underlagt Barn- og familieklinikken (BFK) ved Helse Nord-Trøndelag HF (HNT). Avdelingen består av Seksjon poliklinikk i Levanger, Familieseksjonen i Levanger, Seksjon sengepost i Levanger og Seksjon BUP i Namsos. Avdelingen har sin virksomhet på henholdsvis Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos og gir et psykiatrisk utrednings- og behandlingstilbud til barn og unge i alderen 0-18 år. Tilsynet fant sted ved poliklinikken ved Seksjon BUP i Namsos. Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ledes av avdelingsleder som er sykepleier, og direkte underlagt klinikkleder. Seksjon BUP i Namsos er lokalisert til Sykehuset Namsos. Administrasjonen/toppledelsen ved HNT har hovedkontor ved Sykehuset Levanger, ca. to timers kjøring fra Sykehuset Namsos. Hver seksjon ledes av en seksjonsleder som har det overordnede administrative, faglige og personalmessige ansvaret. Avdelingsleder utgjør sammen med de fire seksjonslederne, avdelingsoverlege og psykologfaglig rådgiver, ledergruppen ved avdelingen. Avdelingsoverlege ved BUP Levanger er medisinskfaglig rådgiver for avdelingsleder. 4

5 Organiseringen av poliklinikken er inndelt i team med egen teamkoordinator og tverrfaglig sammensetning. BUP Namsos skal gi et psykiatrisk utrednings- og behandlingstilbud til barn/unge i alderen 0 18 år med tilhørighet til Sykehuset Namsos. Tilbudet må sees i sammenheng med BUP Sykehuset Levanger. Poliklinikken ved BUP Namsos er fra 26. september 2016 organisert i tre team; Nevro-, Allmenn- og Førskoleteam. Poliklinikken har et tilbud kun på dagtid. Ansvaret for øyeblikkelig-hjelp-henvendelser på dagtid rullerer etter egen liste. Henvendelser utenfor kontortiden ivaretas av vakthavende ved BUP Levanger. Antall henvisninger i 2015 var 356, antall henvisninger i 2016 (per 12. september) var 185. Periodetall i perioden 1. januar 11. august 2016 viser følgende: Januar: August: Venter: Igangsatt: Sum aktuelle: Øvrige tall for perioden viser: Nyhenviste: 161 Igangsatt: 159 Avsluttet: 148 Derav avvist: 31 Kompetanseplan for BUP i perioden viser at utfordringer er og fortsatt vil være stor turnover blant leger og psykologer, samt rekruttering av kritisk kompetanse i norddelen av Nord-Trøndelag, blant annet ved Sykehuset Namsos. BUP Namsos har to journalsystem; elektronisk pasientadministrativt system, BUPdata, samt pasientjournalsystemet DocuLive. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 8. juli Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag». Formøte ble ikke avholdt. Åpningsmøte ble avholdt 1. november Intervjuer 8 personer ble intervjuet. Sluttmøte ble avholdt 2. november

6 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten, gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne. Tilsynet omfatter helseforetakets polikliniske virksomhet. Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av: God fremdrift og kontinuitet. God kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten, samt eventuelt skole/ppt og barnevern. Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet: Mottak og vurdering av henvisninger. Utredning og diagnostisering. Behandling. Avslutning og oppfølging av behandling. God behandling er helt avhengig av korrekt diagnose basert på gode henvisninger og grundige utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen. For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, ble det av praktiske årsaker valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper: Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD. Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon. Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barneog ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår i tema for tilsynet. 5. Funn Avvik 1 Helse Nord Trøndelag HF sikrer ikke gjennom sin styring og ledelse at målgruppen for tilsynet får forsvarlig utrednings- og behandlingsløp ved BUP Namsos. Kommentar: Mangelfull stedlig kompetanse ved BUP Namsos, poliklinikken, fører til mangelfull kontinuitet og fremdrift i utrednings- og behandlingsforløpet. Utredning og diagnostisering av barn og unge med psykiske lidelser er en omfattende og 6

7 sammensatt prosess, og stiller store krav til virksomhetens organisering av arbeidet. Mangelfull stedlig kompetanse som fører til forsinkelser og utsettelser underveis, medfører risiko for at pasienter ikke mottar nødvendig helsehjelp til rett tid. Etablerte styringsaktiviteter etterleves ikke. Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om spesialisthelsetjenesten, m.m Lov om pasient- og brukerrettigheter 2-1b, andre ledd og 2-2, femte ledd. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4. Tilsynsmyndigheten har observert følgende: Mottak av henvisninger: Henvisningenes hastegrad sjekkes av inntakssekretær som tar kontakt med vaktansvarlig dersom det er behov for øyeblikkelig hjelp: o Vaktansvarlig vurderer henvisningen og iverksetter eventuelle tiltak Seksjonsleder (psykologspesialist) sjekker daglig mottatte henvisninger i elektronisk postkasse: o Alle teamkoordinatorer har tilgang til elektronisk postkassen, men det foreligger ingen rutiner for hvem som har ansvaret for gjennomgang ved seksjonsleders uventede fravær Ved mangelfulle henvisninger innhentes opplysninger telefonisk. Ingen henvisninger avvises på grunn av manglende opplysninger. Prosedyre følges. Vurdering av henvisninger: Henvisninger vurderes hver tirsdag i inntaksmøte hvor psykologspesialist, teamkoordinatorer og inntakssekretær deltar. Frist settes i henhold til prioriteringsveileder: o Frist for pasienter med mistanke om depresjon: 4-8 uker ut fra en individuell vurdering o For pasienter henvist med mistanke om ADHD settes alltid maksfrist på 13 uker, individuell vurdering som ligger til grunn for fristen gjenfinnes i svært liten grad Avslag begrunnes og dokumenteres. Sak går til teamkoordinator/teammøte hvor PAB (pasientansvarlig behandler) utnevnes: o Frist kan endres ut fra pasientansvarlig behandlers kalender/tilgjengelighet Oppstart av utredning: Inntakssamtale gjennomføres, frist for oppstart av helsehjelp overholdes. Det kan gå lang tid mellom første og andre konsultasjon. Utredningstiden er gjennomgående lang. Utredning forsinkes blant annet på grunn av mangel på legeressurs og begrenset tilgang til psykologspesialister. Forventet tidsaspekt/hyppighet på konsultasjoner angis ikke utover diagnosesetting innen 3 måneder. Utredningsplan skal foreligge der det er aktuelt, jf. ID: 14529: o Prosedyre følges for ADHD-pasienter i 55 % av tilfellene o Prosedyre følges for depresjonspasienter i 1 av 11 tilfeller Selvmordsfare og rusproblematikk kartlegges og dokumenteres. 7

8 Eget utredningsforløp for pasienter med mistanke om ADHD utprøves i Nevroteamet. Diagnostisering: Tentativ diagnose skal, i henhold til ID 20525, settes etter 5 konsultasjoner. Utredningsfasen avsluttes ved diagnostisering. Ved diagnostisering kodes det på alle 6 akser. Diagnosevurderinger (DV) er i varierende grad dokumentert/underbygget, prosedyre 6195 følges bare delvis. Diagnose settes ikke alltid innen fastsatt og anbefalt frist, en eventuell faglig begrunnelse for utsettelse fremgår ikke av journal, noe som innebærer brudd på prosedyre Behandling og avslutning: Behandlingsplan gjenfinnes ikke i journaler - brudd på prosedyre Oppsummeringsnotat skal i henhold til prosedyre 7719 skrives hver sjette måned - dette gjennomføres ikke. PAB har et stort individuelt ansvar: o Drøfting med spesialist om fremdrift/retning, diagnose, planer, osv o PAB kontakter lege i Levanger direkte ved medisinske spørsmål Utprøving av medikamentell behandling - retningslinjer: o BUP har ulik praksis i Levanger og Namsos hva angår utprøving av medikamentell behandling ved ADHD Legeundersøkelser: o Leger fra BUP Levanger kommer til Namsos eller pasientene reiser til Levanger eller til Steinkjer Fastlege informeres/trekkes i liten grad med underveis i forløpet - brudd på flere prosedyrer. Pasient og foresatte involveres i forløpet/behandlingen. Nødvendig samarbeid med eksterne aktører, herunder skole/ppt, helsestasjon og barneverntjeneste, er dokumentert. Epikrise sendes henviser og fastlege i henhold til prosedyre. Avslutningssamtaler dokumenteres ikke alltid. Styring og ledelse: Kvalitetssystem/internkontroll fremstår som oversiktlig, oppdatert og lett tilgjengelig. Det meldes avvik når ting tar for lang tid. Det foreligger opplærings/kompetanseplan. Egne pasientforløp for ADHD og depresjon. Teamkoordinator skal ha spesialistkompetanse innen sitt fag. Det foreligger periodevis rekrutteringsvansker, noe som medfører vakanse i behandlerstillinger: o Medisinskfaglig rådgiver for avdelingsleder er utpekt o I BFK benevnes avdelingsoverleger og psykologfaglig rådgiver som medisinskfaglige rådgivere, jf prosedyre s.2 Ledelsens gjennomgang for 2015: o Det er ikke er samsvar mellom oppgaver/ansvar/funksjon og kompetanse ved BUP Namsos 8

9 o På tilsynstidspunktet har BUP Namsos ikke stedlig ansvarlig overlege/- psykiater eller lege i spesialisering og oppfyller derfor ikke krav til utdanningsinstitusjon for LIS BUP Namsos har ikke stedlig legeressurs: o Legeundersøkelser forsinkes o Opplæring og vedlikehold av kompetanse ivaretas i varierende grad o Risikoanalyse av sårbare områder er ikke gjennomført etter lang tid med mangel på ressurser og kompetanse o Ingen rapportering/kontroll av intern ventetid mellom konsultasjoner o Ny overlege er ansatt og forventes å tiltre i løpet av november 2016 Kommentar Oppstart helsehjelp skal være reell. Det vil si at det skal være oppstart av en strukturert og planlagt utrednings- og diagnostiseringsprosess. Pasientforløpet skal preges av planmessighet, god fremdrift og kontinuitet, og helsehjelpen skal ha prioritet i hele utrednings- og behandlingsperioden. Det er en kjent risiko at første konsultasjon ikke etterfølges av et kontinuerlig pasientforløp. Ved BUP Namsos tas alle pasienter inn til inntakssamtale i henhold til individuell frist eller tidligere, men gjennomsnittspasienten i målgruppen for tilsynet blir stående og vente på neste konsultasjon i henholdsvis 5,6 uker (ADHD) og 3,3 uker (depresjon). Dette følger gjennomgående av tilgjengelige journaler og representerer en risiko for at enkeltpasienter ikke gis adekvat og riktig utredning/behandling. Helse Nord-Trøndelag HF har etablert en rekke styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet i utrednings- og behandlingsforløpet. Disse styringsaktivitetene synes, etter tilsynsmyndighetens vurdering, i utgangspunktet å være velegnet til å oppnå de ønskelige resultater, men tiltak er ikke konsekvent gjennomført. Det fremstår som uklart hvem som har myndighet til å beordre/gjennomføre korrektive tiltak når interne prosedyrer og faglige retningslinjer ikke følges. Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg Fylkesmannen gjennomførte i 2013/2014 tilsyn med samme tema og målgruppe. Alle barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker ble da bedt om å gjennomføre en vurdering av egen praksis opp mot utvalgte sjekkpunkt. Det er vår vurdering, etter tilsyn med poliklinikken ved BUP Namsos i 2016, at enkelte forbedringstiltak fra forrige tilsyn kan spores ved journalgjennomgang: Selvmordsfare og rusproblematikk kartlegges og dokumenteres Ved diagnostisering kodes det på alle 6 akser 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Alle som yter helsetjenester er pålagt å etablere internkontroll/styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Eier og ledelsen skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. 9

10 Helse Nord-Trøndelag HF har etablert en rekke styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet i utrednings- og behandlingsforløpet ved BUP Levanger og BUP Namsos etter tilsynet i 2013/2014. Det er imidlertid vanskelig for tilsynet å ha noen formening om hvorvidt de styringsmessige tiltak som er satt er tilstrekkelige ut fra dagens situasjon. Disse styringsaktivitetene synes etter tilsynsmyndighetens vurdering i utgangspunktet å være velegnet til å oppnå de ønskelige resultater, men de er ikke konsekvent gjennomført. Tilsynet har avdekket at det tar lang tid mellom første og andre konsultasjon, samt at det tar lang tid før diagnose settes. Dette følger gjennomgående av journalene for de pasientgrupper tilsynet omfatter, og representerer en risiko for at enkeltpasienter ikke gis adekvat og riktig utredning/behandling. På tilsynstidspunktet har BUP Namsos ingen stedlig overlege eller lege i spesialisering, og utredning forsinkes grunnet mangel på legeressurs og begrenset tilgang til psykologspesialist. Ledelsen gjennomgang for 2015 konkluderer med at det ikke er samsvar mellom oppgaver/ansvar/funksjon. Det fremstår som uklart hvordan ledelsen følger opp og kontroller at etablerte styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet og fremdrift i utrednings- og behandlingsforløpet faktisk etterleves. Det fremstår videre som uklart hvordan samsvar mellom oppgaver/ansvar/funksjon sikres. Avdelingsleder gjør oppmerksom på at kvalitetssystemet gjennomgås av kvalitetskoordinator på seksjonsmøte hvert halvår i alle seksjoner. Oppdateringer/nye dokumenter sendes ut som epost til alle ansatte mellom gjennomgangene. I intervju kommer det imidlertid frem at kvalitetssystemet er lite i bruk. 7. Regelverk Lov om spesialisthelsetjeneste m.m. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Lov om pasient og brukerrettigheter. Lov om helsepersonell. Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd Forskrift om pasientjournal. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. 8. Dokumentunderlag 1. Beskrivelse av organisasjonen, organisasjonskart, avklaringer av ansvar og myndighet, stillingsbeskrivelser og lignende a. Organisasjonskart: i. HNT ii. BFK iii. BUP iv. BFK ledelse og ansvar b. Funksjonsbeskrivelse seksjonsleder BUP. 10

11 c. BFK funksjonsbeskrivelse behandlere poliklinikk BUP og HABU: i. PAB ii. Journalansvarlig iii. BUP funksjonsbeskrivelse for teamkoordinator 2. Bemanningsplaner, vaktplaner og lignende BUP Namsos a. Oppdatert oversikt over nye team. b. Ansvar for vakthendelser til BUP høsten Oversikt over pasientbelegg og annen driftsinformasjon a. Oversikt pasienter ved BUP, Namsos, per b. Nøkkeltallrapport. 4. Virksomhetsplan, strategidokumenter, og lignende a. BFK Virksomhetsplan b. VP BUP. c. Styringskrav og rammer for HNT d. Barn/unge, kvinner og familier i fokus. 5. Beskrivelse av møtestrukturer både administrativt og faglig i BUP a. Aktivitetsplan BFK. b. Møteoversikt BUP. c. Møteplan ledermøter BUP. d. Møteplan BUP Namsos. e. BUP Internundervisning høst Kompetanseoversikt/kartlegging, herunder kompetanseplan a. Kompetanseplan BUP avdeling BFK, HNT, b. Kompetanseplan BFK, Gjeldende prosedyrer/retningslinjer/rutiner, standardiserte verktøy og lignende for pasientforløpet a. BUP, inntak og spesialistens rolle i inntak. b. BUP, registreringer i BUP data ved inntak av pasient. c. BUP, inntak av pasienter i seksjonene/team. d. BFK, prosedyre samarbeidssaker BUP/HABU. e. BUP, henvisninger og fordeling pasienter til team/seksjoner/sykehus. f. BUP, mal for førstegangsnotat. g. SN BUP, samtykkeerklæring til innhenting av opplysninger. h. Anamnese BUP i. BUP, utredningsplan. j. BFK, spørreskjema og utredningsverktøy. k. BUP, diagnostisering. l. BUP, DK-drøfting i team. m. BUP, behandlingsplan. n. BUP, epikrise. o. BUP, retningslinjer for kommunikasjon om pasient. p. SL-BUP, legeundersøkelse. q. BUP, individuell plan. 11

12 8. Rutiner for kartlegging og oppfølging av selvmordsrisiko og rusproblematikk a. BUP, selvmordsfare kartlegging og vurdering og oppfølging av pasienter som ikke møter til timeavtaler. b. BUP, retningslinjer for kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko etter alder. 9. Rutiner og praksis for brukermedvirkning. a. Brukermedvirkning, HNT. b. BFK, brukerundersøkelser. c. Til deg som har vært på BUP poliklinikk (brev med anmodning om tilbakemelding). d. Brev til foreldrene. e. Tilbakemelding angående familiebehandling Namsos. 10. Rapporteringer til ledelsen, herunder ledelsens gjennomgang a. Kartleggingsskjema ledelsens gjennomgang BUP. b. Kartleggingsskjema ledelsens gjennomgang BFK. 11. Avviksrapporter, avvikslogg, samt prosedyre/retningslinje for avviksmeldinger a. HNT melderutiner for avvikshendelser. b. Tekstrapport SN-BUP. c. Lysark gjennomgått BUP høst Depresjon a. BUP, pasientforløp depresjon. b. BUP, pasientforløp depresjon, utredning. c. BUP, pasientforløp depresjon, behandling. d. BUP, pasientforløp depresjon, avslutning. 13. ADHD a. BUP, pasientforløp ADHD, utredning. b. BUP, pasientforløp ADHD, behandlingstiltak og oppfølging. c. BUP, pasientforløp ADHD, informasjonsdag. d. BUP, pasientforløp ADHD, medisinutprøving. e. BUP, ADHD mal for medisinkontroll. 14. Lovverk 15. SN-BUP, poliklinikk, behandlingsprosessen a. BUP, poliklinikk, retningslinjer for utredning. b. BUP, poliklinikk, behandling og evaluering. c. BUP, avslutning av sak. Ettersendt: 16. Siste utgave av lovverk 17. Årsberetning 2015 fra Helse Nord-Trøndelag HF 12

13 Det ble gjort følgende utvelgelse av pasientjournaler: Tema - pasientgrupper Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD. Omfang 10 journaler innkommet 14 dager før tilsynet ble varslet. Minst 15 journaler: uttrekk Innskrevet for minst 6 måneder siden Siste utskrevne Noen av henvendelsene må være fra barneverntjenesten. Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon. 10 journaler innkommet 14 før tilsynet. Minst 15 journaler: uttrekk Innskrevet for minst 6 måneder siden Siste utskrevne Noen av henvendelsene må være fra barneverntjenesten. Avviste henvisninger De siste Totalt 46 journaler ble gjennomgått ved Sykehuset Levanger uken før tilsynsbesøket. Av disse omhandlet 16 journaler pasienter hvor det var mistanke om ADHD og 17 journaler pasienter hvor det var mistanke om depresjon. Avviste henvisninger fremkom av 13 journaler. Korrespondanse mellom virksomheten og fylkesmannen: 1) Varsel om tilsyn, datert 8. juli ) Etterspurt dokumentasjon fra virksomheten, datert 12. oktober ) Endelig program sendt til virksomheten 27. oktober ) Telefoner og diverse eposter mellom kontaktperson og revisjonsleder i forbindelse med forberedelse og tilrettelegging av tilsynet. 13

14 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet: Navn Funksjon/stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Siegbrit Tranaas Seksjonsleder/psykologspesialist x x x Åsmund Bang Avdelingsleder Telefonintervju Reiel Pedersen Psykologspesialist x x x Ann Ingrid Haukø Sekretær x x Marianne Almvik Klinisk pedagog x x x Jan Egil Wold Rannveig Sæthre Avdelingsoverlege LIS-lege Telefonintervju Telefonintervju Inger Lise Rasmussen Klinisk pedagog x x Trude Thorsen Psykolog x x x Randi N. Løding Kvalitetskoordinator x x Tina Eilertsen Klinikkleder x x Ingvild Jostad Psykolog x Richard A. Raaen Klinisk pedagog x Hanne Belsvik Barnevernpedagog x Paul Georg Skogen Fagsjef x Fra tilsynsmyndigheten deltok: Revisor, ass. fylkeslege Øyvind Alexandersen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Revisor, seniorrådgiver/jurist Mariann Markussen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Revisjonsleder, psykiatrisk sykepleier Åse Hansen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal 14