Oslo universitetssykehus HF

Transkript

1 Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 8. desember 2009 Dato møte: 17. desember 2009 Saksbehandler: Direktør for pasientsikkerhet, kvalitet og kontinuerlig forbedring Vedlegg: Målekort Oslo universitetssykehus (1) Tilbakemelding til Konsernrevisjonen (2-7) SAK 160/2009 LEDELSENS GJENNOMGANG 3. TERTIAL 2009 I forbindelse med arbeidet med opprettelse av Oslo universitetssykehus har administrerende direktør funnet det riktig å fravike noe fra kravene til ledelsens gjennomgåelse styringsdialogen på foretaks nivå. Dette begrunnes i at ny organisasjon er under etablering og at de tre sykehusene har selvstendig resultatansvar ut Tredje 2009 avkortes til perioden september-november for å avslutte de tre driftsorganisasjonene Aker, Rikshospitalet og Ullevål før oppstart av ny organisasjon 1. januar Tidligere styrevedtak Sak 82/2009 Ledelsens gjennomgang Enstemmig vedtak: 1. Styret tar rapporten om ledelsens gjennomgang 1. til etterretning. 2. Styret ber om at Oslo universitetssykehus videreutvikler felles metodikk og rutiner for god virksomhetsstyring slik at dette er på plass senest 1. januar Virksomhetsstyring i 2010 Administrerende direktør har etablert organisasjonsstruktur, innplassert ledere til og med avdelingsnivå, utarbeidet styringsdokumenter som beskriver ansvar, myndighet, hvilke krav som stilles til ledelse og utøvelse av god virksomhetsstyring i Oslo universitetssykehus fra og med 1.januar Dette arbeidet har pågått gjennom hele 2009 og bygger på en harmonisering og forbedring av praksis fra de tre tidligere driftsorganisasjonene, Aker, Rikshospitalet og Ullevål. Prosessene for etablering av nye standarder har vært tuftet på premisser som likeverdighet i deltakelse fra de tre

2 Oslo universitetssykehus HF styresak 160/2009 Side 2 av 9 sykehusene, forankring i fag og ledelse og forankring med partssammensatte arbeidsgrupper der temaet berører de ansattes arbeidsmiljø. Det er etablert infrastruktur for styring og rapportering, samt etablert organisatorisk støtte og rutiner for risikostyring og internkontroll i Oslo universitetssykehus. Styringsdokumenter vil ligge tilgjengelig for alle ansatte i ny virksomhetsportal fra 1.januar Alle ledere på klinikk og avdelingsnivå har i løpet av desember fått en gjennomgang av de standarder og forventninger administrerende direktør har til god virksomhetsstyring gjennom det påbegynte lederutviklingsprogrammet i Oslo universitetssykehus. I tillegg arrangeres det en rekke temakurs for ledere og medarbeidere innen ulike områder, kurs i omstilling, opplæring i arbeidsmiljø, pasientsikkerhet og avvikshåndtering kan nevnes blant flere. Risikobilde per 3 : De tre driftsorganisasjonene følger sine tidligere rapporterte risikoanalyser med tiltaksplaner ut Oslo universitetssykehus sitt samlete risikobilde per desember fremkommer gjennom den ukentlige risikorapporteringen fra integrasjonsprosessen, gjennom innrapportering fra arbeidsmiljøavdelingene og gjennom diskusjon i klinikkledergruppene. Det rapporteres høy risiko innen følgende områder: Økonomi og aktivitet Til tross for en positiv utvikling i 3. vil ikke Oslo universitetssykehus nå målet om balanse inneværende år. Det er stor aktivitet i klinikker og stab for å få etablert et realistisk budsjett med forankring hos ledere og tillitsvalgte. Det skal etableres kontrakter med klinikkene og det er etablert rutiner for oppfølging og rapportering. Støtte og bistand til klinikkene i etablering og utvikling av god virksomhetsstyring vil bli prioritert. IKT Til tross for stor pågående aktivitet for samordning av de ulike systemene vurderes utfordringene innen IKT fortsatt som høyrisiko. Det er av betydning for effektiv kommunikasjon og drift at de administrative systemene er på plass fra 1. januar Tiltaksplan er etablert med ukentlig rapportering. Det vises også til styresak 169/2009. Ansattes arbeidsmiljø Mange ledere og ansatte fra de tre sykehusene har gjennom 2008 og 2009 vært delaktige i planlegging av en rekke omstillinger og aktiviteter som skal gjennomføres i løpet av Virksomheten har vært preget av store krav, høye forventninger og mye arbeid. Mange ansatte har i 2009 hatt doble roller, både i gammel og ny struktur. Ny sykehusstruktur, overføringer av opptaksområder og nedskalering av bemanning og areal vil naturlig nok medføre usikkerhet i organisasjonen inn i Medarbeidere fra ulike deler av organisasjonene, med til dels ulike kulturelle og ledelsesmessige erfaringer skal samorganiseres.

3 Oslo universitetssykehus HF styresak 160/2009 Side 3 av 9 Dette i kombinasjon med at ledere på nivå 4 og 5 ikke vil være på plass før i løpet av første kvartal 2010 gjør at det er mange faktorer som kan påvirke i negativ retning. Administrerende direktør har definert arbeidsmiljø som et av målområdene for bærekraftig utvikling og vil gi det videre arbeidet høy prioritet. I samarbeid med arbeidstakerorganisasjonene og vernetjenesten skal det etableres handlingsplaner for å sikre de ansattes arbeidsmiljø. Dette gjelder sykehusomfattende, klinikk og avdelingsvis. Administrerende direktør vil følge opp temaet på månedsrapportering og hvert med klinikkene og øvrige enheter. Moderat risiko: Pasientsikkerhet Integrasjonen skal ikke innvirke direkte på pasienttilbudet før etter Dag 2. Dagens avdelinger, kliniske IKT systemer og ulike fagprosedyrer vil fortsette som før inntil Dag 2. Meldeplikt for pasienthendelser, nestenuhell og rutiner for tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende er etablert. Bortsett fra at de ansattes arbeidsmiljø er definert som høyrisiko er det ikke forhold som i dag tilsier at det skal være økt risiko for pasientene i Oslo universitetssykehus. Administrerende direktør vil sørge for at pasientsikkerheten overvåkes og følges nøye i ny organisasjon. Interne revisjoner / tilsynsaktivitet Interne revisjoner Ullevål Det er gjennomført 3 interne revisjoner i alle vedrørende legemiddelhåndtering ingen avvik. I tillegg er det kjøpt inn bistand fra Sykehusapotekene som har ut ført 3 revisjoner innen tema legemiddelhåndtering. Rapport fra Sykehusapotekene er ikke kommet. Revisjonene betraktes som etterlevelses (compliance) revisjoner og på det grunnlag virker den interne kontroll på områdene tilfredstillende, effektiv og hensiktsmessig. Alle avvik fra tidligere interne revisjon er er lukket. Oversikt divisjon Prehospital Avdeling Revisjonstema Antall avvik Ambulanse Sentrum Legemiddelhåndtering 0 Akutt Akuttmottaket Legemiddelhåndtering 0 Kvinne Barn Nyfødt (intensiv og sengepost) Legemiddelhåndtering 0 Alvorlighetsgrad v/revisjonstidspunkt Status nå

4 Oslo universitetssykehus HF styresak 160/2009 Side 4 av 9 Status åpne avvik fra 3. Tilsyn Divisjon Avdeling Revisjonstema Antall avvik Alvorlighets grad Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Sykehus omfattende Flere Elektriske anlegg, elektrisk utstyr, MTU, intern-kontroll, mm 2 Status 3. Fylkesmannen i Oslo og Akershus Nedre Romerike brannog redningsetat Oslo brann- og redningsetat Medisinsk service Prehospital Flere Ytre miljø 4 Lørenskog ambulansestasjon Brannsikkerhet Bygg 2, UUS Brannsikkerhet Rapport foreligger ikke Statens Helsetilsyn Psykiatrisk Akutt psykiatrisk Håndtering av selvmordstruede pasienter 0 Rikshospitalet: Helsetilsynet: 2 tilsyn, hvorav ett med 1 avvik (rapport ikke mottatt) Direktoratet for Samfunnsikkerhet og beredskap: 3 avvik. Det pågår i tillegg en egen initiert faglig gjennomgang med skandinavisk ekspertgruppe på Nevrokirurgisk avdeling. Aker: Tilsynsmyndighet Statens Helsetilsyn / Helsetilsynet i Oslo og Akershus Statens legemiddelverk Helsedirektoratet Datatilsynet Mattilsynet HMS: Arbeidstilsynet Lovområde for tilsyn - Pasientrettighetsloven - Helsepersonelloven - Spesialisthelsetjenesteloven - Lov om psykisk helsevern - Smittevernloven - Lov om helsemessig og sosial beredskap - Lov om legemidler - Øvrige helse- og sosiallover - Lov om legemidler - Apoteklloven - Lov om medisinsk utstyr - Personopplysningsloven - Helseregisterloven - Matloven - Arbeidsmiljøloven - Ferieloven, - Tobakkskadeloven, - Lov om lønnsgaranti, - Lov om 1.og 17.mai, Antall tilsyn i 3. Antall avvik i 3. Ikke lukkede avvik i 3. Kommentarer Tilsyn med blodbankvirksomheten på Ski Dokumenter for granskning oversendt Kontroll vedrørende behandling av personopplysninger Kontroll vedrørende behandling av person-opplysninger : Vedtak om pålegg: Gjennomføre helhetlig risikovurdering, med fokus på sikring av pasientopplysninger. Samt sikkerhetsrevisjoner Sendt svar med bl.a. dokumentasjon av risikovurdering. Avsluttet (?)

5 Oslo universitetssykehus HF styresak 160/2009 Side 5 av 9 Tilsynsmyndighet Lovområde for tilsyn - Permitteringsloven Antall tilsyn i 3. Antall avvik i 3. Ikke lukkede avvik i 3. Kommentarer HMS: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap HMS: Statens forurensningstilsyn Statens strålevern Statens Helsetilsyn/Statens institutt for folkehelse Fylkesmannen Kommunene Lokalt el-tilsyn Kommunalt brannvesen Riksrevisjonen - Brann- og eksplosjonsvernloven, - Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr, - Produktkontrolloven, - Sivilforsvarsloven - Forurensningsloven - Miljøinformasjonsloven - Produktkontrolloven - Lov om strålevern og bruk av stråling - Genteknologiloven - Forurensningsloven - Bygningsloven - Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr - Brann- og eksplosjonsvernloven Tilsyn med elektromedisinsk utstyr og elektro : 6 avvik og 1 anmerkning: Ikke dokumentert opplæring i bruk av utstyr, manglende mål, rutiner og styringssystemer innen elektroenheten. I tillegg er det kommentert at vi ikke har lukket tre avvik fra 2008 som skulle vært lukket i henhold til handlingsplanen Nordre Follo brannvesen Branntilsyn på avd Ski : Avvik 1. Mangelfull risikoanalyse. Avvik 2. Mangelfull gjennomføring og dokumentasjon av egenkontroll. 1 Brann- og redningsetaten (BRE) varslet brannforebyggende tilsyn/ nattkontroll 2009 i perioden ved Enheten Montebello. Totalt for Andre ikke lukkede avvik fra tidligere tilsyn: Det lokale elektrisitetstilsynet (DLE) gjennomført tilsyn ved el. anlegg og el. utstyr ved Furuset BUP Avvik: 1. Virksomheten har ikke innført internkontroll som omfatter lov om tilsyn med el. anlegg og el. utstyr. 2. Tavlerom hadde mangelfull branntetting. Ingen avvik lukket. Brann- og redningsetaten (BRE) i Oslo gjennomførte uanmeldt inspeksjon vedrørende rømnings- og personsikkerheten ved sykehuset (oppfølging av tilsyn da vi fikk en engangsmulkt på kr ): Vedtak om pålegg vedrørende brannsikkerheten på Aker universitetssykehus: o Sykehuset har ikke gjennomført tiltak som sikrer at person- og rømningssikkerheten blir ivaretatt. o Det er ikke definert en konkret målsetning som synliggjør en handling for å unngå overbelegg, korridorpasienter.

6 Oslo universitetssykehus HF styresak 160/2009 Side 6 av 9 o Avviksbehandlingssystemet for innrappporterte feil og mangler fungerer ikke etter sin hensikt. Tilbakemelding med handlingsplan sendt Konsernrevisjonen Helse Sør/øst Det har ikke vært gjennomført revisjoner siste. Administrerende direktør har innrapportert status for oppfølging av konsernrevisjonens tidligere merknader til Helse Sør-Øst. Det refereres til vedlegg 2-7. Kommentarer til målekortet (vedlagt) Prevalensundersøkelser Ullevål: Sykehusinfeksjoner i oktober 2009 var totalt for OUS-Ullevål 6,1%, og generert av sykehuset selv: 5,3%. Det var ingen pågående epidemi i sykehuset, men utbrudd av svineinfluensa i samfunnet for øvrig. For somatiske pasienter var prevalensen 7,8% og generert av sykehuset selv: 6,8%. Fremdeles får for mange opererte pasienter postoperative infeksjoner;14,5%, og hele 9,1% av opererte får postoperative sårinfeksjoner, derav generert av UUS selv 8,6%. Dette er klart over målet som er < 5%. Andel reinnleggelser på grunn av sykehusinfeksjoner - en meget viktig registrering - ligger høyere enn vanlig;0,8%, og er særlig assosiert til ortopedi. Ortopedi blir ekstra belastet med postoperative sårinfeksjoner og reinnleggelser til dels overført fra andre sykehus. Pasienter på generell intensiv har i stor grad (7/12) sykehusinfeksjoner og utgjør et smitteproblem for hverandre og for personell/miljø. Postoperativ avdeling er igjen noe belastet med sykehusinfeksjoner ved denne målingen. Konklusjon Sykehusinfeksjoner ved OUS- Ullevål synes fremdeles å være noe redusert sammenlignet med Andel postoperative sårinfeksjoner ligger fremdeles over målet og gjør utslag på for høy andel reinnleggelser pga alvorlige sykehusinfeksjoner. Forbedringsarbeidet rettes spesifikt mot postoperative infeksjoner (nedre luftveier, urinveisinfeksjoner, sepsis, postoperative sårinfeksjoner) som helt dominerer sykehusets nosokomiale problem.

7 Oslo universitetssykehus HF styresak 160/2009 Side 7 av 9 Aker: Årets siste prevalensundersøkelse for sykehusinfeksjoner ble foretatt den 25. november. Prevalensen er høyere enn forrige gang og den høyeste på mange år. Vi hadde registrert 324 pasienter og 29 sykehusinfeksjoner (derav 6 som pasientene kom inn med fra andre institusjoner). Fra i år av blir ikke Medisinsk dagpost tatt med i registreringen og dermed er antall pasienter lavere enn før. Prevalensen for somatikken ved Aker universitetssykehus er 9,0%. Trekker man fra de infeksjonene vi har fått fra andre institusjoner, er prevalens på egenproduserte sykehusinfeksjoner 7,2%. Tallene blir innrapportert til Folkehelsa og der blir vi registrert med 21 infeksjoner og 6,6% i prevalens. Prevalens for postoperative sykehusinfeksjoner var 8,3%. Prevalens for antibiotika er veldig høy, men likevel i bra samsvar med det samlede antall av infeksjoner. Prevalensen for det samlede antibiotikabruk er på 31,5%, mens prevalens for behandling er 28,7%. Det er registrert 100 (30,9%) infeksjoner hos de innlagte pasientene, dvs. at minst hver fjerde pasient hadde en infeksjon. Klinikk ant.pas. Pas.m/shi Antall Prevalens Ant. Pas. Andel shi m/ab* pas.m/ab Medisin m/ak.mot ,7 % 54 41,2 % Kirurgisk m/int ,8 % 43 29,1 % Rehab ,1 % 5 11,1 % TOTALT ,0 % ,5 % *ab = antibiotika (omfatter både profylakse og behandling). De 23 infeksjonene våre består av 7 UVI, 5 nedre luftveisinfeksjoner, 5 kirurgiske sårinfeksjoner, 4 septikemier og to andre infeksjoner. Det var en nedre luftveisinfeksjon, 3 osteomyelitter, en kirurgisk sårinfeksjon og en annen infeksjon som vi fikk utenfra. 84 (25,9%) pasienter registrert den dagen, var blitt operert innenfor siste måned.

8 Oslo universitetssykehus HF styresak 160/2009 Side 8 av 9 P r o s e n t ju96 ma97 Prevalens Aker univ.sykehus med Ski ja98 ok98 ju99 ma00 ja01 ok01 ju02 Tidspunkt Aker ma03 ja04 ok04 ju05 Ski ma06 ja07 ok07 no08 no09 Pasientundersøkelsen Ullevål: Ved Ullevål har svarprosenten på Pasientundersøkelsen økt fra 52,5% i 2008 til 68,2% i De divisjonene som har økt sin svarprosent mest er Medisinsk divisjon som har økt med 28,0 prosentpoeng og Kreft- og kirurgidivisjonen som har økt med 20,8 prosentpoeng. Medisinsk divisjon har med sine 86,5% nådd opp i en svarprosent på over 80 i overensstemmelse med det målet Ullevål har satt. Alle divisjoner ligger i år over minstegrensen for representativitet som er satt til 50%. Medisinsk servicedivisjon har hatt en nedgang i svarprosenten fra 82,4% i 2008 til 51,6% i 2009, en nedgang på 30,8 prosentpoeng. Kvinne- og barndivisjonen har i år deltatt på den reviderte Pasientundersøkelsen for første gang. Divisjonen har en svarprosent på 74,5 og gjennomgående høy score på indikatorene Respekt, Trygghet og Kvalitet og dermed også på hovedindikatoren Pasienterfaringer. Psykiatrisk divisjon er den divisjonen som i størst grad og gjennomgående har økt sin score på alle indikatorer fra 2008 til Det indikerer at de strategiene divisjonen iverksetter fremmer økt pasienttilfredshet. I de fleste divisjoner er det mindre endringer i scorene fra 2008 til Svarprosent Pasienterfaringer Respekt Trygghet Kvalitet Endr Endr Endr Endr Endr. Ullevål som helhet 52,5 68,2 + 16,3 87,8 88,2 + 0,4 89,6 90,2 + 0,6 84,7 85,4 + 0,7 88,9 89,1 + 0,2 Kreft- og kirurgidiv. 50,5 71,3 + 20,8 89,5 89,0-0,5 90,7 90,3-0,4 86,6 85,9-0,7 91,0 90,8-0,2 Bevegelsesdivisjonen 39,8 56,1 + 87,5 87,9 + 0,4* 88,8 89,4 + 0,6* 85,1 86,0 + 0,9* 88,5 88,4-0,1* 16,3* Kvinne- og barndiv. 74,5 89,6 91,3 87,3 90,1 Medisinsk divisjon 58,5 86,5 + 28,0 90,1 89,5-0,6 91,6 90,8-0,8 87,2 86,9-0,3 91,5 90,7-0,8 Psykiatrisk divisjon 67,6 71,9 + 4,3 82,9 84,3 + 1,4 87,2 88,2 + 1,0 79,1 80,6 + 1,5 82,5 84,1 + 1,6 Medisinsk service div. 82,4 51,6-30,8* 86,9 87,5 + 0,6* 88,7 90,1 + 0,4* 83,4 83,7 + 0,3* 88,5 88,8 + 0,3*

9 Oslo universitetssykehus HF styresak 160/2009 Side 9 av 9 Stjernetegn betyr at divisjonens resultater i 2009 ikke er direkte sammenlignbare med resultatene fra 2008 da det er færre enheter som deltar i Svarprosent med grønn bakgrunn betyr svarprosent på 80 eller mer. Svarprosent med gul bakgrunn betyr svarprosent på mellom 50 og 79,9. Blåfarget tall viser en vesentlig høyere score i 2009 enn i Rosafarget tall viser en vesentlig lavere score. Aker: Pasientundersøkelsen ble gjennomført i september men resultatene er ennå ikke bearbeidet. Rikshospitalet: På Rikshospitalet blir det kontinuerlig foretatt måling av pasienttilfredshet Skader på ansatte: Ullevål: I (kun perioden september november) er det hittil registrert 247 yrkesskader. Av disse var 35 kutt/stikkskader med fare for blodsmitte. Det er rapportert 13 skader som medførte fravær. De fleste skadene har lav alvorlighetsgrad, men det kan i 2009 synes å være en viss økning i skader med fravær selv om tallene for 2. og 3. er normalisert. Forslag til vedtak Styret tar ledelsens gjennomgang 3. til etterretning. Oslo, 9. desember 2009 Siri Hatlen