Smerte-diagnostikk og smertebehandling. pasienter og hos demenssyke pas. med utfordrende adferd

Transkript

1 Smerte-diagnostikk og smertebehandling hos demenssyke pasienter og hos demenssyke pas. med utfordrende adferd Hvorfor er det viktig og hvorledes kan det gjøres? Olav Aga Hamar 14.mai 2013

2 Noen definisjoner Hypoalgesi nedsatt smerterespons Hypoestesi nedsatt berøringssans Hyperalgesi / dysestesi økt eller endret smerterespons / endret sensibilitet for temperatur Allodyni smerterespons på ikke-smertefulle stimuli (lett berøring, temperaturendring varme / kulde osv.)

3 Smertetyper og hva som forårsaker de ulike smertetypene Nociceptiv smerte: forårsaket av skade på annet kroppsvev, f.eks. kuttskader, inflammasjon, leddsmerter, frakturer Nevropatisk smerte: en direkte konsekvens av skade / sykdom som affiserer det sentrale eller perifere somato-sensoriske nervesystem Sentral nevropatisk smerte: Parkinson, MS, etter hjerneslag og ryggmargsskade Perifer nevropatisk smerte: diverse tynnfibernevropatier, postherpetisk nevralgi, polynevropati, diabetisk nevropati, kreft, etter cytostatikabehandling, kompresjon / entrapment av nerver, lesjoner etter traume og kirurgi

4 Vanlige beskrivelser av smertekvaliteter Nociceptiv smerte ofte verkende, skarp, bankende Perifer nevropatisk smerte ofte brennende, jagende, lynende, sjokkaktig, dyp, murrende, stikkende, utstrålende, kriblende, og gjerne ledsaget av overømfintlighet for berøring / kulde / varme Sentral nevropatisk smerte generell, diffus og uspesifisert smerteopplevelse

5 Smerte hos eldre Mange studier har vist at smerte ofte blir utilstrekkelig utredet og behandlet hos eldre Likeså er det vist at pas. på sykehjem plages av vedvarende, underdiagnostisert og mangelfullt behandlet smerte (AGS-Panel 2009; Weiner 1999; Frampton 2003; Schofield et al: Age and Ageing. 2013;42(2): ) En forklaring kan være at eldre har en tendens til ikke å fortelle om sine smerteplager De aksepterer at når man har nådd en høy alder, må man regne med å ha litt smerter For too many older patients, old age and pain are synonymous Og mange vil pga. kognitiv svikt ha vansker med å formidle sin smerteopplevelse (språkproblemer / språkløse / er ute av stand til å forstå og angi hvor smerten er lokalisert og ute av stand til å tolke smerten / forstår kanskje ikke engang at det er smerte som plager dem )

6 Smerte hos eldre 25-50% av hjemmeboende eldre har smerte som påvirker normal ADL-funksjon (AGS-Panel 2009; Weiner 1999; Frampton 2003; Schofield et al: Age and Ageing. 2013;42(22013;42(2): ) 83% av sykehjemspasientene opplever regelmessig smerte som fører til inaktivitet, depresjon og redusert livskvalitet (Ferrell FL et al. Pain Symptom Manage 1995;10:591-8) Pasienter uten kognitiv svikt (og derfor er i stand til å fortelle om sine smerter) får 3 ganger mer analgetika enn demenssyke pasienter (som ikke klarer å formidle informasjon om sine plager) (Cohen-Mansfield 2002)

7 Smerte hos eldre Eldre pasienter har ofte multiple medisinske problemer og dermed også mange mulige årsaker til smerte - Artroser Osteoporose Cancer-smerter Diabetisk nevropati Hjertekarsykdommer osv... Denne multimorbiditeten gjør både diagnostikk og behandling vanskeligere

8 AGSs Panel on Persistent Pain in Older Persons anbefaler at: Geriatriske pasienter rutinemessig bør vurderes med tanke på både smerte, kognisjon og depresjon Vedvarende smerte som påvirker fysisk eller psykososial funksjon skal betraktes som et vesentlig problem..og skal føre til utredning for å finne en mulig utløsende smerte-årsak som evt. kan behandles (og uansett om man finner årsaken eller ikke, skal naturligvis pasienten likevel få god symptomatisk smerte-behandling) AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons J Am Geriatr Soc. 2009;57: Schofield et al:age and Ageing. 2013;42(2):

9 Smerte hos eldre Smerter ved ondartede sykdommer (lokal tumorsmerte / metastase-smerter / nevropatisk smerte enten pga. tumorinfiltrasjon i eller pga. kompresjon av nerver, eller smerter utløst som en paraneoplastisk effekt) Ledd-, skjelett- og muskelsmerte er den vanligste typen av smerte hos eldre Artrose i hvilke som helst ledd, hofter og knær vanligst Osteoporose smerter - av forskjellige kategorier Generelle muskel- og leddsmerter (fra polymyalgia rheumatica til hele spekteret av revmatiske lidelser) Postapoplektiske skuldersmerter Postapoplektisk (sentral nevropatisk) smerte (antiepileptika)

10 Parkinson sykdom og smerte Hvorfor blande inn Parkinson når temaet egentlig dreier seg om demenssyke personer med smerte? Fordi: Hele 40 % av Parkinson-populasjonen også har en alvorlig kognitiv svikt (Og i løpet av de årene man lever med sin PD utvikler 80 % kognitiv svikt) 40 % - 80 % av de Parkinson-syke har smerter NB: UPDRS (=Unified Parkinsons Disease Rating Scale) inneholder intet om smerte! 70 % av Park.-pas. har muskel-skjelettsmerter 40 % har smertefull dystoni 20 % har radikulær, nevropatisk smerte 10 % har sentral nevropatisk smerte Kun 34 % fikk analgetika Sentral nevropatisk smerte og dystoni varierer med motoriske fluktuasjoner. Disse smertene lindres ofte av Parkinsonbehandlingen med dopaminergika * Madopar / Sinemet / Stalevo (Antonie G. Beiske et al.: Pain 2009;141:173-7)

11 Er smerte annerledes hos eldre? Ved sammenligning av rapportert smerte hos eldre og yngre, angir eldre konsekvent mindre smerte Dette gjelder også ved bruk av Visuell Analog Smerteskala (VAS) Porter FL et al. Pain 2006;21:413-21

12 Er smerte annerledes hos eldre? Tilstander som vanligvis ledsages av smerte hos yngre, kan hos eldre opptre helt uten smerte eller med kun beskjeden smerte, og i stedet gi symptomer som: Forvirring Depresjon / Angst Rastløshet Aggresjon / Agitasjon Søvnforstyrrelser / Trøtthet Kjente eks.: Hjerteinfarkt uten smerter, akutt appendisitt uten smerter (men evt. med ett eller flere av ovennevnte symptomer) Resultatet blir da lett feildiagnoser, underdiagnostikk, feilbehandling og underbehandling

13 Akutt smerte kontra kronisk smerte hos eldre I motsetning til den nettopp omtalte reduserte følsomheten for akutt smerte, er der både eksperimentelle og kliniske holdepunkter for at man med økende alder får økt følsomhet for kroniske smerter Kongsgaard Ulf et al: Tidskr.DNLF 2008;128:590-1

14 Mange grunner til hvorfor det er viktig å påvise og behandle smerte hos demenssyke Demenssyke har naturligvis samme krav på og samme behov for god smertelindring som ikke-demenssyke pasienter Smerte er like hyppig hos demenssyke som hos ikke-demenssyke Diagnostikken vanskelig Ubehandlet smerte hos demenssyke kan medføre en rekke uheldige konsekvenser

15 Litt om demens, atferd og smerte

16 Smerteatferd hos demenssyke pasienter kan til forveksling ligne på demensatferd, og blir derfor lett mistolket til bare å være et symptom på selve demens-sykdommen Dermed risikerer man at den bakenforliggende smerteplagen ikke blir erkjent

17 Faktorer som kan forklare atferd hos demenssyke pasienter (Modifisert etter Knut Engedal & Per Kristian Haugen Demens 2004) Smerte Somatisk sykdom

18 Smerte har alvorlige konsekvenser for demenssyke, men også for eldre ikkedemenssyke mennesker Ubehandlet og underbehandlet smerte Søvnforstyrrelse Underernæring Redusert deltakelse i sosiale akt./ fritidsaktiviteter Redusert fysisk funksjonsevne Økt falltendens Svekker kognitiv funksjon Utløse agitasjon/aggresjon/ nevropsykiatriske symptomer Utløse delir/konfusjon Utløse/forverre depresjon/angst Redusert Livskvalitet (Qualid)

19 Sammenheng mellom smerte og atferdsproblemer hos demenssyke personer Har vært etablert klinisk erfaring gjennom mange år Nå også vist i en randomisert kontrollert studie publisert som hovedartikkel i BMJ sommeren 2011 (og fyldig kommentert på lederplass i samme utgave av BMJ )

20

21 BMJ 2011;343:d4065 Behandling: 70% fikk paracetamol (3g/d), 20% fikk buprenorphine (=Norspan pl.) og de siste 10% fikk enten morfin eller pregabalin (=Lyrica) (n= 175)

22 Systematisk smertebehandling hos moderat til alvorlig demenssyke pasienter med agitasjon (n=175) Paracetamol. Maksdose 3 g/d (70%) Norspan plaster 5 µg/t, maks 10 µg/t (20% ) Pregabalin 25 mg x 1, maks 300 mg/d ) Morfin 5 mg x 2, maksdose 20 mg/d ) I: P+M= 10% Husebo B S et al. BMJ 2011;343:bmj.d4065

23 Fig 2 Cohen-Mansfield agitation inventory poeng, med 95% konfidensintervaller Husebø B S et al. BMJ 2011;343:bmj.d by British Medical Journal Publishing Group

24 BMJ 2011;343:d3913 Smertebehandlingen ga klinisk og statistisk signifikant reduksjon av både agitasjon og smerte. Avslutningsvis skrev de at pga. av de store bivirkningene av antipsykotika, og pga. den beskjedne effekten som antidemensmidlene KEH og memantin har på agitasjon:.. så ville det vært interessant å vite om behandling av agitasjon (hos demenssyke pasienter der man ikke finner noen forklaring på atferdsendringene) egentlig bør starte med et empirisk behandlingsforsøk med paracetamol.

25 Vurdering / diagnostikk av smerte hos eldre

26 Hvilke smertekomponenter som forsøksvis bør kartlegges: 1. Smerteanamnese (+ øvrig sykehistorie med legemiddelanamnese inkl. det å kartlegge også evt. bruk av reseptfrie medik. og naturmidler) 2. Smertens intensitet 3. Smertens karakter 4. Smertens lokalisasjon 5. Smertens fysiologiske effekter 6. Smertens påvirkning på pasientens atferd

27 Vanlige (og pga. kommunik.probl. de eneste?) tegn på smerte hos demenssyke pasienter Ansiktsuttrykk Språklige uttrykk eller lyder Kroppsbevegelser / kroppsholdning Endring i interaksjon med andre Endring i aktivitetsmønstre eller vaner Endring i mental tilstand The Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc. 2002;50:205-24

28 Ansiktsuttrykk Lett rynkede bryn, trist, redd Grimasering, rynket panne, lukkede eller sammenknepne øyne Forvridde ansiktsutrykk Rask blinkning

29 The Faces Pain Scale

30 Språklige uttrykk eller lyder Sukking, jamring, stønning Grynting, messing, roping Høylydt pusting Rop om hjelp Kjefting, bannord

31 Kroppsbevegelser Stiv, anspent stilling Rastløst aktiv Urolig, kaster seg omkring i sengen (nyrestenssmerter) Mindre bevegelse (fraktursmerte / peritoneal irritasjon) Endring i gange eller forflytningsevne

32 Endring i interaksjon med andre Aggressiv, slåss, gjør motstand Endret sosial interaksjon Sosialt inadekvat, forstyrrende Tilbaketrukket, stille

33 Endring i aktivitetsmønstre eller vaner Spisevegring, appetitt-endring Endret søvn- og hvilemønster Plutselig endring i vanlige rutiner Økt vandring

34 Endring i mental tilstand Gråt eller tårer Økt konfusjon / delir Irritabilitet eller uro

35 Enkle hjelpemidler / skalaer i smertediagnostikken

36 Smertetermometer Visuell Analog Smerteskala (VAS)

37 McGill Pain Questionnaire

38 Astellas / Mundipharma

39

40 Representasjonen / dekningsområdet for perifere nerver i huden (entrapment)

41 Skalaer for smertekartlegging CNPI (finnes i Demenshåndboken) DOLOPLUS 2 (finnes i Demenshåndboken) MOBID Pain Scale Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia Pain Scale (Journal of Pain and Symptom Management, Vol 34 July 2007)

42

43

44

45

46

47

48 MOBID-2 smerteskala Mobilization Observation Behaviour Intensity Dementia Husebø et al. Pain Sympt Manage 2007; JAMDA 2008; SJCS 2009; SJCS 2010

49

50

51 Nytten av smerteskalaer Nyttig hjelpemiddel, men ikke et presist og objektivt smertemålings-instrument Men et viktig og nyttig verktøy for å evaluere effekten av igangsatt smertebehandling Dessuten en påminnelse for å få personalet til rutinemessig å tenke på smerte og somatikk i denne pasientgruppen

52 Behandling

53 Behandlingsmål hos eldre Kan ikke forvente fullstendig smertefrihet Men: Opprettholde og forbedre livskvalitet og funksjonsnivå God søvn Smertefrihet i hvile Aktivitet minst mulig hemmet av smerte Evt. gunstig effekt på atferd

54 Ikke-farmakologisk behandling (de fleste av disse tiltakene er ugjennomførlige hos pas. med alvorlig kognitiv svekkelse) Pasientopplæring Kognitiv atferdsterapi Avslappingsteknikker Biofeedback Fysisk aktivitet Fysikalsk behandling (varme, kulde, massasje osv.) Kiropraktikk, akupunktur eller TENS

55 Kommunikasjon med pasient- / pårørende- / pleierstab Informasjon om smertens natur Hvordan bruke verktøy for smertevurdering Informere om behandlingsstrategier Opplæring av pårørende / pleierstab

56 Kognitiv atferdsterapi Passer ikke for pasienter med kognitive problemer Hos kognitivt friske eldre taler resultater fra kontrollerte studier for positiv effekt på kronisk smerte

57 Avslappingsteknikker (stort sett umulig hos sterkt kognitivt svekkede pasienter) En måte å avlede oppmerksomheten fra smerten Sterke beviser for at avslappingsterapi og hypnose hjelper mot smerte

58 Fysisk aktivitet Regelmessig fysisk aktivitet er gunstig for de aller fleste Randomiserte kontrollerte studier viser at regelmessig fysisk aktivitet reduserer smerte og øker funksjonsnivå Øvelser som øker smidighet, styrke og utholdenhet er viktigst NB: Vær på vakt mht. eventuell medisin som kan øke fallrisiko (f.eks. analgetika, psykofarmaka, diuretika og antihypertensiva) Fysioterapi kan redusere muskelspenning og bedre funksjonen

59 Farmakologisk behandling

60 WHO s smertebehandlingstrapp Tilleggsmedisin Antidepressiva NB: ikke TCA hos eldre / nortriptylin (=Noritren) Antiepileptika (ved nevropatiske smerter Neurontin / Lyrica / Lamictal) NSAIDs (forsiktig i høy alder / alt: gel-applikasjon Orudis/Voltarol/Ibux) Kortison (bivirkninger: diabetes + GI) III STERKE OPIOIDER I KOMBINASJON MED I Qutenza (alt. Lidokain-plaster / kortvarig effekt) Laksantia Antiemetika II SVAKE OPIOIDER I KOMBINASJON MED I + tilleggsmedikasjon! I IKKE-OPIOIDER TRINN II UTGÅR!! (NB:Palliativ strålebehandling av cancer-metastaser)

61 Reduksjon av densitet i ENF som resultat av Qutenza-behandling (ENF = epidermale nerve-fibre) Kennedy et al. J Pain, 2010 April 16.

62 Preparatnavn Paracetamol: Paracet, Pinex Morfin: Dolcontin, Morfin, Morfin-Skopolamin Hydromorfon: Palladon Oksykodon: OxyContin, OxyNorm Oksykodon + nalokson: Targiniq Kodein: Paralgin forte/major/minor/pinex forte/ major Ketobemidon: Ketorax, Ketogan Tapentadol: Palexia depot Petidin Fentanyl: Actiq, Durogesic, Fentanyl HEXAL Capsaicin: Qutenza-plaster Buprenorfin: Norspan, Temgesic (og Subutex) Tramadol: Nobligan, Tradolan, Tramagetic

63 Balanse mellom effekt og bivirkning Start med det minst toksiske Paracetamol: regelmessig 1gx3 (ASA kun korttidsbeh., NSAIDs likeså evt. gel-appl.: Orudis / Voltarol / Ibux / Ibumetin) Unngå: svake opioider, TCA, neuroleptika Antiepileptika: ved nevropatisk smerte Forsiktig opptrapping av dosen Qutenza: ved perifer nevropatisk smerte (ingen systemisk effekt!) (Lidokain-plaster / akuttbehandling / kortvarig effekt) Opioider Ved moderat og alvorlig smerte Forsiktig opptrapping av dosen, starter med kortvirkende sterkt opioid, etter funnet effektiv og tolerabelt dosenivå, over til depotpreparat Vanlige opioid-bivirkninger må forventes Evt. beholde paracetamol i bunnen NB: Obligat profylakse mot obstipasjon og evt. kvalme AGS Panel on Persistent Pain Older Persons - JAGS 2009

64 Tapentadol Palexia depot Grünenthal Opioid effekt og noradrenerg effekt Vist mindre GI-bivirkninger enn oxykodon Elimineres via nyrene (Norspan via lever) 50 mg Palexia 10 mg oxykodon

65 Sammenligning døgndoser peroralt / transdermalt P forte Buprenorfin (Norspan plaster) Tramadol Morfin Oxykodon (Oxynorm/ Oxycontin) 2 tabl 5 µg/t 100 mg 10 mg 5 mg Tapentadol (Palexia depot) 4 tabl 10 µg/t 200 mg 20 mg 10 mg 8 tabl 20 µg/t mg 40 mg 20 mg 100 mg 80 mg 40 mg 200 mg 160 mg 80 mg 400 mg 320 mg 160 mg 640 mg 320 mg

66 Viktige forhold å ta med i vurderingen Nyrefunksjon Væskebalanse Leverfunksjon Redusert aktivitet for en del enzymer Lavt serumprotein Nedsatt lungefunksjon NB: Husk antiobstipasjonsregime!!

67 Valg av medikamenter til eldre Bruk den minst invasive måten å administrere medisin Start low and go slow NSAIDs bør brukes med forsiktighet på grunn av GI-, hjerte- og nyrebivirkninger Opioider er effektive for lindring av moderat til alvorlig smerte Farmakologisk behandling er mest effektiv når den kombineres med ikke-farmakologisk behandling Adjuvant behandling antidepressiva/antiepileptika (Noen SSRI små enkeltstudier, og Cymbalta Lilly har godkjent indikasjon ved perifer diabetisk nevropatisk smerte)

68 Ikke-opioide analgetika

69 Ikke-opioide analgetika til eldre Paracetamol Qutenza (kortvarig plaster-applikasjon, vedvarende effekt i 2-3 måneder) (NSAIDs / Selektive COX-2-hemmere) Alternativt: gel-applikasjon av NSAID (Orudis o.l.)

70 NSAIDs og blødende ulcus NSAIDs alene gir 4 ganger økt risiko for blødende ulcus NSAIDs + steroider øker den risikoen fire ganger igjen 1 (=16 ganger) NSAIDs + SSRI = ganger økt risiko 2 NSAIDs + ASA eller AK = ganger økt risiko årlige NSAID-relaterte dødsfall i USA hos pas med RA og artrose (tilsv. 256 Norge) 4 1. Lanza FL. Am J Gastroenterol. 1998;93: Dalton SO. Arch Intern Med 2003;163: Hernandez-Diaz S. Arch Intern Med 2000;160: Wolfe, Lichtenstein & Singh. NEJM 1999;340:

71 Paracetamol Førstehåndspreparat ved artrose og mild-moderat muskel-skjelett-smerte (når inflammasjon ikke er et problem) Relativt atoksisk (men 6.mai på FDA watch-list pga. noen rapp. alv. hudreaksjoner: FDA is not suggesting that clinicians should stop prescribing it, or patients stop taking it) Maksdose 4000 mg/d (evt mg/d) NB! Bruk av kombinasjonspreparater og vedbehovs -medisin kan gi for høye døgndoser!

72 Paracetamol Ceiling-effekt Kombinasjon med NSAID gir ikke bedre effekt (bortsett fra ved inflam.komponent) Kan øke effekten av warfarin (Marevan) Kronisk bruk kan gi nyreskader Leverskader forekommer, spesielt ved langvarig ikke ubetydelig alkoholbruk ( 2-3 drinks per day )

73 Paracetamol- / kodeinkombinasjoner og andre svake, korttidsvirkende opioider Paralgin forte major - minor Pinex forte - major Tramadol Disse bør helst unngås (evt. kun benyttes ved kortvarige akutte smertetilstander) Ref. både norske og internasjonale smertebehandlingsmiljøer

74 DDD av analgetika solgt i Norge i % paracetamol 13% sterke opioider 57% korttidsvirkende svake opioider (Paralgin Forte /Major / Minor og Pinex Forte /Major også inkl. en liten andel tramadol) 57% overraskende på bakgrunn av SLVs anbefaling om at ved smerter som forventes å bli sterke og vedvarende, er det hensiktsmessig å starte direkte med lengrevirkende, sterke opioider i stedet for kortvirkende svake

75 Bakgrunn for SLVs anbefaling Mye bivirkninger i forhold til oppnådd smertestillende effekt Kodein i seg selv har ingen smertestillende effekt! Kodein (dels også tramadol) er nemlig prodrugs og helt avhengig av å bli aktivert av cytokrom P450- isoenzymet CYP2D6 til en aktiv smertestillende morfinmetabolitt 10% mangler aktivt CYP2D6 Dessuten hemmes CYP2D6 bl.a. av SSRIene paroxetin (=Seroxat) og fluoksetin (=Fontex), samt av bupropion (=Zyban / Wellbutrin Retard) og av enkelte antipsykotika Multifarmasi m/interaksjonsproblemer kan også hemme CYP2D6

76 Alternativ Lavdosert lengrevirkende opioid: f.eks. buprenorfin smerteplaster (=Norspan) er i samsvar med SLVs anbefalinger

77 Smertebiblioteket 1.) prof. Harald Nygaard: Kroniske ikke-maligne smerter hos personer med demens 2.) dosent Dagmar Westerling: Behandling av smerte eldre pasienter 3.) dosent Mads Werner og prof. Ulf E. Kongsgaard: Opioidindusert obstipasjon

78 Presentasjonen er egentlig slutt her, men de fem første etterfølgende slidene ble helt kort kommentert til slutt i forelesningen. Etter de fem slidene følger en del slides som det ikke var tid til å ta med i presentasjonen, men som muligens kan være av interesse for noen av dere.

79 Lister med medikamentadvarsler Norsk Geriatrisk Forenings STOPP-liste over risiko -medikamenter for gamle: www. legeforeningen.no/asset/51074/1/51074_1.pdf NorGeP-kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter: www. legeforeningen.no/asset/45377/1/45377_1.pdf

80 Interaksjoner Reppe LA, Sandstad HG, Spigset O, Schjøtt J. Hvordan er kvaliteten på omtalen av interaksjoner i Felleskatalogen? Farmaceutisk Tidsskr 2011; 119(10): Felleskatalogens omtale av effekter og håndteringsanbefalinger for interaksjoner er mangelfull. Det er vanskelig å skille klinisk relevante interaksjoner fra ikke klinisk relevante. Dette taler for at andre informasjonskilder bør foretrekkes i hverdagen. NB: DRUID / Komplett medik.liste for alle nye pas. legges inn i DRUID, gjentas ved endring.

81 DRUID:

82 NB: Man vil så få opp advarsler på fire forskjellige alvorlighetsnivåer (evt. en melding om ingen interaksjonsfare ):

83 Forts. varsler man evt. får opp:

84 Strukturert elektronisk pasientjournalsystem for fremtiden Nærmere omtale på: Et komplett, godt integrert journalsystem for både pleie- og lege-delen Min drøm: Full sammensmelting av SAM-AKS / Kompetanse-sentrets utredningsverktøy og Emetras journalsystem Kjell Krüger / Magne Rekdal (NB:DRUID) Automatiske interaksjonsanalyser! (DRUID) Automatisk varsling ved brudd på NorGeP Automatisk varsling om patologiske lab.verdier / patologisk INR osv.

85 Takk for oppmerksomheten!

86 Her følger noen slides som det ikke var tid til å ha med i presentasjonen. Det er i selve presentasjonen ovenfor også lagt inn noen få slides som jeg pga. tidsaspektet måtte plukke ut av presentasjonen i siste liten.

87 Ikke-farmakologisk behandling av smerte De tiltak som oftest blir anbefalt, er de som eldre liker dårligst (trening og øvelser +medisiner) Eldre foretrekker massasje, lokalbehandling (varme, kulde), samt kognitive strategier som sosiale sammenkomster, besøke naboen, musikk, bønn og humor. Gloth FM. J Am Geriatr Soc Feb;49(2): Lansbury. Disabil Rehabil. 2000; 22(1-2):2-14.

88 Smerteanamnese (evt. komparentbasert) Debut, mønster, varighet, lokalisasjon, intensitet og karakter Forverrende eller lindrende faktorer Smertens virkning på pasienten Fullstendig legemiddelanamnese, også reseptfrie midler og naturpreparater Øvrige sykdommer Smertens virkning på kognisjon, sinnsstemning, søvn, ADL, appetitt og naturlige funksjoner

89 Paracetamol på FDAs obs.liste (6.mai 2013) All products containing acetaminophen appear on the latest watch list ( ) because of reports of severe skin reactions. By putting the drug on the watch list, the FDA is not suggesting that clinicians should stop prescribing it, or patients stop taking it, FDA says.

90 Bivirkninger av NSAIDs ( inkl. COX-2-hemmere) Nedsatt nyrefunksjon Hjertekarpåvirk. / kan utløse hjertesvikt Hjerneslag Hyperkalemi Gastrointestinale sår og blødning Kognitiv dysfunksjon Griffin 2000, Page & Henry 2000, Brater et al 2001

91 Smerteutredning En enkel fysisk funksjonstest som Timed Up and Go (TUG) bør også inngå i utredningen Fra sittende stilling skal man reise seg opp, gå tre meter, snu, gå tilbake og sette seg ned. Dersom pas. ikke klarer dette på 20 (30) sekunder, indikerer det både et hjelpebehov og økt fallrisiko Herr, K. Pain assessment in cognitively impaired older adults. Am J Nurs. 2002;102:65-67

92 I USA 16,500 årlige NSAID-relaterte dødsfall blant pas med RA eller artrose 1 Tilsvarer 256 / år i Norge Behandling med PPI reduserer risikoen for ulcus med 60-70%, men eliminerer den ikke 2 og beskytter ikke mot de andre bivirkningene 3 1. Wolfe, Lichtenstein & Singh. NEJM 1999;340: Laine Dubois et al, 2004.

93 NSAIDs Noe bedre effekt enn paracetamol ved inflammatorisk smerte Når paracetamol ikke virker og der er identifiserbar inflammasjon, kan NSAID evt. COX-2-hemmer komme på tale som et kortvarig behandlingsforsøk

94 ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) Et mer holistisk verktøy Ni VAS-skalaer om smerte og ulike typer av fysisk og psykisk ubehag Én VAS-skala med et generelt spørsmål om hvordan man har det. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.

95 ESAS 1. Smerte i ro 2. Smerte ved bevegelse 3. Slapphet 4. Kvalme 5. Tungpust 6. Munntørrhet 7. Matlyst 8. Angst / uro 9. Trist / deprimert 10. Alt tatt i betraktning: Hvordan har du det i dag?

96 Smerteutredning Vurdering av kognitiv funksjon skal inngå i utredningen Alle geriatriske pasienter skal vurderes med tanke på depresjon En enkel funksjonstest bør inngå, som for eksempel Up and Go Test Fra sittende skal man reise seg opp, gå tre meter, snu, gå tilbake og sette seg ned. Tid >20 sekunder indikerer økt fallrisiko Både pasientens egen beskrivelse og resultat av tester skal dokumenteres Herr, K. Pain assessment in cognitively impaired older adults. Am J Nurs. 2002;102:65-67

97 Opiater, dosering Start med kortvirkende sterke (f.eks. Oxynorm) Skifte til langvirkende når dosen er uttitrert (Oxycontin) Dersom det ofte er behov for ekstradoser, bør den faste dosen økes

98 Opiater, avhengighet Frykten for avhengighet er overdreven Erfaringsmessig ikke et problem hos eldre uten tidligere misbruk Utilstrekkelige doser et større problem Fast dosering heller enn ved behov

99 Opiater Opiater er grunnsteinen i behandling av cancersmerte Begynner å bli stadig mer brukt også ved kronisk ikke-malign smerte Langtidsbruk av opiater betydelig mindre farlig enn langtidsbruk av NSAID

100 Opiater Fysisk avhengighet er en uunngåelig konsekvens av langtidsbruk Seponering går likevel greit dersom man trapper ned på en adekvat måte

101 Opiater bivirkninger hos eldre Nevrologiske, kognitive, atferdsmessige og gastrointestinale Ataksi, svimmelhet, fall, sedasjon Nedsatt konsentrasjonsevne, kløe, forstoppelse Alvorlige bivirkninger er sjeldne Myoklonus Bevissthetstap Delirium Hypoxi eller livstruende respirasjonsdepresjon

102 Opiater, Kardiovaskulære effekter Perifer vasodilatasjon som kan gi ortostatisk hypotensjon. Histaminfrisetting med kløe, flushing, røde øyne og svetting kan opptre og bidra til ortostatisk hypotensjon

103 Opiater - Forstoppelse Skal forebygges Kontaktlaksantia må brukes Sennapreparater: Pursennid, Senokot, X- prep Andre kontaktlaksantia: Dulcolax / Toilax (inneholder begge samme stoff) og Laxoberal NB: Prof. Ulf E. Kongsgaard: Opioidindusert obstipasjon (Mundipharmas Smertebibliotek)

104 Forstoppelse, forebygging Unngå bulkpreparater Tilstrekkelig væskeinntak Trim og fysisk aktivitet Etter 3 dager uten avføring, rektalpalpere!

105 Hvordan få mistanke om depresjon? 1. Er du stort sett tilfreds med livet ditt? 2. Kjeder du deg ofte? 3. Føler du deg ofte hjelpeløs? 4. Foretrekker du å bli hjemme fremfor å gå ut og gjøre nye ting? 5. Føler du deg ganske nytteløs slik du er nå? 2 depressive svar: sens 97%, spes 85%

106 Prof. H. Nygaard & al. Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: Påpeker i likhet med andre studier at kognitiv svikt og demenssykdom gir dårligere smertebehandling Og at sykehjemspasienter med kommunikasjons vansker ofte blir underbehandlet for smerte

107 Forts. prof. H. Nygaard & al. Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: Flere enn 30% av sykehjemspasienter med alvorlig mental svikt er likevel i stand til å formidle sine smerteinntrykk Men der er et stort forbedringspotensial mht. smerte-vurdering hos pas. med komm.vansker Likeså også et stort behov for mer systematisk vurdering av mulig smerte hos pas. som kommuniserer dårlig

108 Diagnosen gjør forskjellen Pasienter med kognitiv svikt (og som i hht. ICD10 kunne vært klassifisert som demente, men som IKKE hadde fått diagnose-merkelappen demens i sykehjemsjournalen) fikk smertestillende ( behovsmedisin ) like ofte som kognitivt velfungerende pasienter Men dersom diagnosen demens var ført i journalen, viste forskjellene seg: de uten demensmerkelappen fikk smertestillende behovsmedisin utdelt 3 ganger så ofte som de som hadde fått demensmerkelapp ALTSÅ: Også i helsetjenesten(!) tror man på det folk rapporterer om sin smerte, men tydeligvis IKKE dersom man vet at de er demente H. Nygaard et al: Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125:

109 Prof. H. Nygaard & al. Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: Sykehjemspasienter med kommunikasjons vansker er ofte underbehandlet for smerte Kognitiv svikt og demens gir dårligere smertebehandling

110 Prof. H. Nygaard & al. Tidsskr. DNLF nr.10, 2005; 125: Sykehjemspasienter med kommunikasjons vansker er ofte underbehandlet for smerte Pasienter som ikke kunne besvare spørsmål om de hadde hatt smerte siste 7 dager ble kategorisert som ikke-kommunikative 42 % av de alvorlig kognitivt reduserte kunne besvare spørsmålet om smerte 68 % av de moderat kognitivt reduserte do. 97 % av de kognitivt velfungerende likeså