9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking"

Transkript

1 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking Sverre Røed-Larsen Arbeidsforskningsinstituttet (AFI) Hvorfor granskningskommisjoner? Hensikten med denne artikkelen er å beskrive framveksten av offentlige granskningskommisjoner generelt og i Norge spesielt og synliggjøre noen kritiske forhold knyttet til slike kommisjoner.innledningsvis beskrives i korte trekk historikken til ulykkes- og katastrofeforskningen i Vest-Europa og Nord-Amerika på 1900-tallet. Bruken av begrepene «ulykke» og «katastrofe» problematiseres, og ulykkesgranskingen ses i sammenheng med en rekke andre samfunnskritiske forhold som ikke gjøres til gjenstand for tilsvarende analyser. Til slutt gjengis eksempler på nye trusselbilder, på internasjonale trender og på utviklingen i Norge. Fra ragnarok til moderne katastrofer Gjennom menneskehetens historie har brå død og ødeleggelser vært et hyppig forekommende fenomen: ulykker, katastrofer, pest og andre smittsomme sykdommer. Mens de opprinnelige ødeleggelsene var rene naturkatastrofer, som meteorittnedslag, skred, jordskjelv, flom, tørke, skogsbranner forårsaket av lynnedslag, ble etter hvert nye typer storulykker føyd til opplevelsen av farer: skipshavarier, by- og bygningsbranner, boliger som raste sammen osv. Gjennom 183

2 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking utviklingen fra bondesamfunn, via industrisamfunn til moderne IKT-samfunn har nye former for ulykker og katastrofer blitt føyd til trusselbildet: menneskeskapte katastrofer fra konsekvenser av jorderosjon og vannregulering, via nye teknologibaserte transportformer, som jernbane, biler, skipsfart, luftfart og moderne bosetting, til trusler knyttet til informasjonssamfunn, globalisering og avansert teknologi. Frykten for ulykker og katastrofer har alltid fulgt menneskeslekten. Forestillingen om en syndflod eller et ragnarok fins i mange mytologier. Flere urkulturer er visstnok forsvunnet på grunn av naturkatastrofer som jordskjelv, flodbølger eller brann. Men etter den andre verdenskrigen har både antallet av katastrofer økt og skadevirkningene blitt større. En OECD-studie av nye samfunnsrisikoer i det 21. århundre (OECD 2003) baserer bl.a. sin historiske analyse på data fra OFDA-CRED Internasjonale Katastrofe Database 1. Disse data viser at utviklingen i perioden innebærer en økning av katastrofenes betydning på en rekke områder: antallet naturkatastrofer og teknologiske katastrofer har økt markert i perioden; antallet drepte pga. teknologiske katastrofer har også økt dramatisk i perioden. Kostnadene (målt i milliarder US$) har også økt, spesielt for naturkatastrofer i hele perioden og for de teknologiske katastrofene i de siste 15 år. Den internasjonale databasen har også utarbeidet egne ulykkesprofiler for en rekke typer ulykker. Ulykkesprofilen for transport-ulykker viser at den største transportulykken skjedde på Filippinene 20. desember 1987 med drepte. Gjennomsnittlig medførte de ti største transportulykkene i denne 50-årsperioden drepte i hver ulykke. Hva er «ulykke» eller «katastrofe»? Ennå fins det ikke noen ensartet og felles begrepsbruk innenfor storulykkesfeltet. En rekke begreper betegner dels hendelser som skjer forut for en ulykke eller trusler som betegner faren for at en ulykke kan skje, mens andre betegner hva slags ulykke som har oppstått eller angir konsekvensene av ulykken. Eksempler på slike begreper er nestenulykke, ulykkestilløp, fare og risiko, ulykker, storulykker og kriser, og til slutt katastrofer og ragnarok eller syndflod. Truslene kan være rettet inn mot mennesker på ulike nivåer: individ, grupper, samfunn, regioner, kontinenter og menneskeheten. Ulykkene kan karakteriseres som naturkatastrofer eller menneskeskapte ulykker. Konsekvensene kan omfatte død, invalidisering og helseskader på mennesker, materielle ødeleggelser, miljøskader og/eller 1 Denne databasen omfatter ulykker som må oppfylle ett av følgende kriterier: 10 eller flere personer er drept, hendelsen skader minst 100 personer, oppfordring til internasjonal assistanse eller erklæring av unntakstilstand. 184

3 Sverre Røed-Larsen ødeleggelser av infrastrukturer eller sosiale systemer. Svekket omdømme og tillit nevnes også. Ofte måles skaden av en ulykke i omfanget av den umiddelbare eller kortsiktige konsekvensen, mens mange skader kan opptre som langtidsskader, spesielt av psykologisk eller psykiatrisk natur, som følgeskader eller langtidsskader av helsemessig art. I tillegg kostnadsberegnes mange ulykker/katastrofer. Vanligvis brukes begrepet «ulykke» for å betegne en hendelse som kan karakteriseres ved en rekke egenskaper: en ikke-intendert hendelse 2 skjer i løpet av kort tid store skadelige konsekvenser (personskader, materielle ødeleggelser, miljøskader, produksjonstap, omdømmesvekkelse) 3 er lokalisert til ett bestemt sted eller en avgrenset region ansvaret er ofte vanskelig å plassere. Bruken av betegnelser kan være kultur- eller samfunnsbestemt. For eksempel er bruken av ulykkesbegrepet (accident) ganske utbredt og allment akseptert i Europa, mens betegnelsen nærmest er bannlyst i USA 4. Der brukes begrepet skade (injury), spesielt i medisinsk sammenheng. Begrunnelsen er at man vil unngå å assosiere en ødeleggelse med noe som oppfattes som skjebnebestemt og utenfor menneskelig kontroll, som ufravikelig eller som uunngåelig. En annen bruksmåte av ulykkesbegrepet er knyttet til bestemte faser av et forløp, for eksempel selve transportfasen i luftfart og jernbane. Den tradisjonelle definisjonen av en ulykke innenfor luftfart eller jernbane er en ulykke som skjer i perioden etter at ombordpersonale eller passasjerer har entret flyet og inntil alle har forlatt flyet, og hvor hendelsen medfører død eller alvorlig skade/medfører omfattende materiell skade på flyet 5, eller i perioden etter at toget har satt seg i bevegelse fra en stasjon og til det har stanset ved en annen. Moderne HMS-filosofi, systematisk HMS-ledelse og kvalitetsledelse bygger ikke på en slik avgrenset steds- 2 Ut fra dette kriteriet var ikke 11. septembertragedien en ulykke, siden den var planlagt og intendert. Men den utviklet seg i høyeste grad til en katastrofe med vidtrekkende konsekvenser. 3 Tids-ogkonsekvenskriterietkanværeproblematisk.EksempelvisskjeddeTsjernobylulykkeni løpet av kort tid, men på lang sikt fikk ulykken konsekvenser av sykdomskarakter (for eksempel kreft etter mange år pga. opptak av radioaktivt nedfall i næringskjeden). Seinskader, som sykdom eller miljøskader, kan derfor egentlig være forårsaket av en ulykke som skjedde mange år tidligere. 4 Girasek, D.C (1999), «How members of the public interpret the word accident». Page 19. Referansen hans er til US National Highway Traffic Safety Administration i De amerikanske institusjonene Federal Aviation Administration (FDA) og National Transportation Safety Board (NTSB) definerer en flyulykke slik: «Aviation accident an occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place between the time any person boards the aircraft with the intention of flight and all such persons have disembarked, and in which any person suffers death or serious injury, or in which the aircraft receives substantial damage.» 185

4 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking eller driftsbasert ulykkesdefinisjon. Nå brukes snarere begreper som «uønskede hendelser», mangler eller kvalitetsavvik om alle typer rapporter om HMS- eller K-relevante aktiviteter innenfor hele virksomheten. Storulykker i Norge Norge har gjennom 1900-tallet hatt en rekke store ulykker ikke minst innenfor transport-sektoren og noen alvorlige naturkatastrofer, ikke minst skred og flom. SINTEF har flere ganger gjennomført omfattende datainnsamling og analyser av alle storulykker i Norge. Den siste SINTEF-rapporten omfatter større ulykker (minst 5 drepte) i perioden (Jersin 2003) 6. Studien viser at det i perioden i alt skjedde 63 storulykker som medførte 922 omkomne innenfor transportsektoren. Det totale antallet storulykker med minst fem omkomne er i alt 80 i perioden med samlet antall på omkomne. Storulykkesbildet i transport-sektoren fordelt på transportform og antallet omkomne, er følgende: 21 luftfartsulykker med 423 omkomne, 23 sjøfartsulykker med 360 omkomne, 4 jernbaneulykker med 56 omkomne og 13 veitrafikkulykker med 83 omkomne. Transportsektoren står altså samlet for en meget stor andel av storulykkene og tilsvarende for skadealvoret målt i antall omkomne i denne perioden dvs. 79 %. (Se også kapittel 7 om storulykker i Norge av Snorre Sklet i denne boka). Årsaker til ulykker: noen tilnærminger i forskningen fra 1917 til i dag Noen hovedtilnærmingsmåter fra 1917 til i dag 6. desember 1917 kl skjedde det en stor eksplosjon på havna i Halifax. Det franske skipet Mont Blanc, som da var lastet med ammunisjon til bruk i den første verdenskrigen, støtte sammen med den norske båten IMO fra Sandefjord. Eksplosjonen og følgeskadene førte til at personer ble drept mens ca ble skadet. Store deler av byen ble utslettet. Denne katastrofen ble inngående analysert av psykologen Samuel Henry Prince, som skrev en sosiologisk doktorgradsavhandling om hendelsen: Catastrophe and Social Change (1920). Dette vitenskapelige arbeidet regnes som starten på kriseforskningen. Halifax- 6 Definisjonen av en storulykke er i SINTEF-rapporten en plutselig, ikke villet hendelse som tilfredsstiller minst ett av følgende kriterier: * fem omkomne ellere flere, * materielle skader for ca. 30 mill. kroner eller mer (etter datidens kroneverdi) og/eller * store natur-/miljøskader. 186

5 Sverre Røed-Larsen katastrofen ble seinere gjenstand for en rekke vitenskapelige analyser og verk som utmerker seg ved variert bruk av kilder, metoder og beskrivelser. Likevel skjedde det ingen store framskritt i katastrofeforskningen før etter andre verdenskrig. Temaet ble berørt av flere sosiologiske teoretikere, som Carr (1932) og Sorokin (1942), men det var først på slutten av 1940-åra at samfunnsforskningen igjen fokuserte på vitenskapelig tilnærming til kriser og katastrofer. Foranledningen var erfaringer fra andre verdenskrig og utviklingen av den kalde krigen med vekt på forskning om individuell og sosial atferd i ekstreme stresssituasjoner. USA ledet forskningsutviklingen og etablerte i 1952 et eget program for katastrofeforskning som i 1957 ble overtatt av den nyetablerte Disaster Research Group (DRG). DRG var i mange år toneangivende innenfor katastrofeforskningen både med hensyn til teoriutvikling og praktisk anvendelse av forskningsfunn. Flere typologier er benyttet for å klassifisere utviklingen av ulykkes- og katastrofeforskning eller sikkerhetsforskningen. To av dem blir omtalt nedenfor. Utviklingen innenfor katastrofeforskningen kan klassifiseres slik 7 : Atferdsparadigme; med vekt på å overvåke og å forutsi trusler, forklare befolkningens kriseatferd og utvikle kriseberedskapsopplegg, vanligvis knyttet til profesjonsgrupper som geologer, seismologer og metrologer supplert med samfunnsvitere. Atferdsparadigmet ble etablert på 1950-tallet med Gilbert White som atferdsforsker og stimulert av forskningsbehovene etter den andre verdenskrigen og av trusler om atomkrig og rakettangrep. Strukturelt paradigme; med vekt på folkegruppers sosiale utsatthet, ikke minst i utviklingsland, og et samfunns sårbarhet som strukturelle faktorer for forekomsten av katastrofer. Denne retningen understrekte lokalbefolkningens rolle som kunnskapsbærere og støttespillere for kriseberedskapsopplegg og for krisereduksjon. Utviklet rundt 1980-tallet. Kompleksitetsparadigmet; legger vekt på den gjensidige trussel om og sårbarhet overfor katastrofer som skyldes den komplekse samhandlingen mellom natur og samfunn. Samtidig tolkes trusler om katastrofer i økende grad som et resultat av menneskelig aktivitet. Utviklet mot slutten av tallet. Denne inndelingen er langt på vei basert på erfaringer fra forskningen på naturkatastrofer og etter hvert også fra forskning på samspillet mellom naturmiljø og sosiale forhold. 7 Basert på min sammenfatning av inndeling hos Hilhorst, Dorothea (2003), «Responding to Disasters: Diversity of Bureaucrats, Technocrats and Local People». International Journal of Mass Emergencies and Disasters, Vol. 21, No. 1, pp Mennnonite Press, Kansas/USA. Research Committee on Disasters/International Sociological Assosiation. ISSN

6 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking En annen tilnærning er knyttet til utviklingen innenfor selve sikkerhetsforskningen ved ulykker i transportsektoren (Stoop 2003). Stoop skiller mellom fire «Schools of Thought» som starter med ingeniørenes designarbeid ved den amerikanske jernbanen på slutten av 1800-tallet og ender foreløpig med en skoleretning om systemmangler og endring som starter på 1990-tallet. De fire skoleretningene er: Juridisk ansvar og designutvikling Sikkerhetsfilosofien var knyttet til ingeniørbaserte løsninger på sikkerhetsproblemer og bruk av sertifisering og standardisering av produkter og utforming. Granskingsarbeidet etter ulykker ble ikke bare konsentrert om feil ved produkter siden erfaringene viste at selve designprosessen i seg selv var vel så viktig for sikkerhetsutfallet. Pålitelighetsbasert ingeniørarbeid Denne ingeniørskolen var særlig influert av erfaringene fra den andre verdenskrigen og stimulerte utviklingen av teknikker basert på sannsynlighetsvurderinger. Menneskelig feilhandlinger, ergonomiske vurderinger og menneske-maskin-faktorer stod sentralt i starten, men perspektivet ble etter hvert utvidet fra tekniske forhold til analyser og vurderinger av organisasjonssystemer, organisasjonskultur og sikkerhet. Systembasert ingeniørarbeid Denne skoleretningen redefinerte storulykkes- eller katastrofebegrepet: Fra vekt på risikoakseptering og akseptkriterier ble fokuset etter hvert flyttet til sosiale rammer og konsekvenser av ulykker; fra sektorbaserte og tekniskanalytiske sammenhenger til vekt på sikkerhetsledelse og krisehåndtering. Lederansvar i bedrifter og offentlig ansvar i forvaltningen ble tydeliggjort. Ad hoc-baserte ulykkesgranskinger ble vanligere, og i sine hendelsesanalyser satte de også søkelys på forvaltningsmessige og ansvarsmessige forhold på høyere nivåer, inkludert nasjonale aktører. Systemmangler og endring På 1990-tallet utviklet den fjerde skoleretningen seg. Skolen baserer seg på en betoning av mangler ved systemer framfor systemavvik som årsak til sikkerhetssvikt. Den fremmer behovet for varige endringer i sikkerhetssystemer framfor å anbefale enkeltvise forbedringstiltak av standardiserte systemer og betoner kompleksitet og dynamikk ved sosio-tekniske systemer i alle faser framfor normaltilstand. Denne tilnæringsmåten sprenger de tradisjonelle grensene for ulykkesgranskning og forutsetter uavhengige granskningsinstitusjoner, et integrert sikkerhetsbegrep og et tverrsektorielt anvendelsesområde. Til sammen viser disse to eksemplene på den vitenskapelige utviklingen innenfor katastrofeforskningen og ingeniørbasert sikkerhetsutvikling at det er til dels store 188

7 Sverre Røed-Larsen forskjeller i teoriutvikling og begrepsbygging. Dette speiler noe av mangfoldet innenfor forskningsfeltet, men sprikene avdekker også svakhetene ved mangelen på et systematisk, felles teori- og begrepsapparat. Konsekvensene for det forebyggende arbeidet er ikke kartlagt. Årsaker til storulykker en utviklingslinje i granskningsarbeidet Opprinnelig baserte arbeidet i ulykkesgranskningskommisjoner seg på enkle årsaksteorier hvor sammenhengen mellom selve ulykkesskaden og utløsende faktor var direkte og lett identifiserbar. Som oftest var årsaken «den menneskelige faktor» (menneskelig svikt) eller teknisk (teknisk svikt). Denne forklaringsmodellen var populær i mange år, ble anvendt innenfor mange ulykkesområder og fikk bred geografisk utbredelse. Den direkte utøvende aktøren kapteinen, lokomotivføreren, buss- eller lastebilsjåføren, piloten, privatbilkjøreren, maskinføreren eller legen ble tillagt det strafferettslige ansvaret, ofte også det moralske. Ledende forskere utviklet etter hvert andre forklaringsmodeller med vekt på systemforståelse og -faktorer. Den direkte utøvende aktøren var bare den umiddelbare årsaken. Forklaringer på ulykken fant man ved å identifisere mellomliggende og bakenforliggende årsaker. Et slikt fokus skjøv årsaksforståelsen over på arbeidsforhold og arbeidsledelse, på egnet utrustning og opplæring og etter hvert også på styrings- og ledelsesmessige sikkerhetsforhold. I moderne granskingsmetodikk benyttes en rekke metoder for årsaksanalyse og dermed også et bredere spekter for forebyggende eller skadereduserende tiltaksforslag. 8 Etablering av offentlige granskningskommisjoner Utviklingen av ulykkeskommisjoner innenfor luftfart, sjøfart, jernbane og vei Den første moderne granskningskommisjonen ble etablert i Det var den britiske militære flykommisjonen som gransket ulykker under «The Royal Flying Corps», Accident Investigation Branch (AIB). Etter den første verdenskrig ble mandatet utvidet til å omfatte både militære og sivile flyulykker. En lovregulering i 1920 ga luftfartsmyndighetene hjemmel til å gi regler for gransking (1922). AIB 8 En bred beskrivelse av utviklingen av ulike ulykkesmodeller, ulykkesforståelse, faser i ulykkesgranskning og hovedkilder for innsamling av faktainformasjon fins i denne bokas artikkel «I etterpåklokskapens klarsyn: Gransking og læring av ulykker» av Hovden, Sklet og Tinmannsvik. 189

8 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking var opp gjennom årene underlagt en rekke departementer inntil det i 1983 ble overført til Samferdselsdepartementet. I 1987 ble navnet endret til Air Accident Investigation Branch (AAIB). Den britiske utviklingen er på mange måter symptomatisk for utviklingen innenfor luftfartssikkerheten i de fleste land: den startet med granskning av militærflyulykker mandatet ble utvidet til å omfatte både militære og sivile luftfartsulykker, arbeidet er hjemlet i nasjonalt lovverk, men etter hvert påvirket av internasjonale regler (ICAO Annex 13) og av regionale krav (EU-direktiv 94/56/EC), rapporterte over tid til vekslende departementer, og en utvikling i retning av et uavhengig sektororgan. Innenfor sjøfarten har utviklingen vært annerledes. Selv om enkelthendelser som forliset av RMS Titanic i 1912 stilte store spørsmål ved sjøsikkerheten, kom den første internasjonale sikkerhetskonvensjonen seint i mellomkrigstiden (International Convention for the Safety of Life at Sea 1929). Kombinasjonen av prinsippene om havenes frihet, flaggstatenes suverenitet og kyststatenes overhøyhet over eget territorialfarvann har gjort det vanskelig å få gjennomslag for internasjonale sikkerhetsregler. I tillegg har tradisjonen med bruk av juridiske sjøforklaringer som granskningsmetode og årsaksidentifisering ført til en sterk vektlegging av individuelt personansvar og personlig skyld. Internasjonalt ble Den internasjonale sjøfartsorganisasjonen (IMO) først etablert i 1948 som et konsultativt organ under FN og da uten et opplegg tilsvarende ICAOs klare satsning på harmonisert sikkerhetsarbeid. Utviklingen innenfor IMO går imidlertid etter en rekke konvensjons-revisjoner og resolusjoner over mange år i retning av nye, samlede bestemmelser om granskningssystemer for sjøfartsulykker. En rekke store sjøhavarier og båtbranner i Vest- Europa fra slutten av 1980-tallet (Herald of Free Enterprise 1987, Jan Heweliusz 1993, Scandinavian Star 1990, Sally Albatross 1990, Estonia 1994) understrekte nødvendigheten av skjerpede sikkerhetskrav på nasjonal eller regional basis. Et slikt regionalt opplegg er blitt videreført gjennom flere nye EU-direktiver. I en del land er det imidlertid blitt etablert egne havarikommisjoner for sjøfartsulykker, for eksempel Maritime Accident Investigation Branch (MAIB) i Storbritannia. Både luftfart og sjøfart er transportområder som i sin opprinnelse og nåværende karakter er sterkt preget av sin internasjonale operasjonsmåte. De legale, nasjonale rammene er derimot blitt influert av utviklingen av et internasjonalt regelverk med vekt på uniformitet og harmonisering på vidt forskjellig måte. Granskningsarbeidet innenfor luftfarten er langt på vei ensartet på grunn av ICAOs pionerarbeid og innflytelse, mens det tilsva- 190

9 Sverre Røed-Larsen rende arbeidet innenfor sjøfarten er langt mindre strukturert og harmonisert. Innenfor jernbaneområdet har all granskning tradisjonelt skjedd på bedriftsintern basis. Hvert nasjonalt jernbaneselskap gransket i hovedsak sine egne togulykker uten noen form for internasjonal samordning via Den internasjonale jernbaneunionen (UIC). Denne tradisjonen ble i flere land brutt på 1990-tallet: Gjennom fragmentering av de gamle nasjonale monolittiske jernbaneselskapene i operatører og infrastrukturforvaltere og opprettelsen av nye, private togselskaper ble det i en rekke land etablert statlige jernbanetilsyn og til dels også egne, offentlige granskningskommisjoner for togulykker. EU har i sitt nye direktiv om jernbanesikkerhet påbudt etablering av uavhengige granskningsinstitusjoner av jernbaneulykker. Innenfor veitrafikken har bruken av ulykkeskommisjoner vært lite utbredt. En forklaring kan være ulykkesmønsteret: Selv om ulykkesarenaen samlet sett er den største målt i antall drepte pr. år, så er de aller fleste dødsulykkene knyttet til ulykker hvor én enkelt person er blitt drept i hver ulykke. En annen forklaring kan være mangel på politisk press: De fleste ulykkene skjer med privatbiler både samfunnsmessig og individuelt er det større risikovillighet ved en slik transportform framfor ved offentlig transport. En tredje forklaring er knyttet til manglende mediefokusering på slike hyppige fatale enkeltulykker. En annen utviklingsretning innenfor transportulykkesgranskning har skjedd i bl.a. USA, Canada, Finland, Sverige, Australia, New Zealand, Nederland og nå også Norge og til dels Danmark. Selv om alle disse landene historisk sett hadde tradisjoner med egne granskinger av ulykker innenfor luftfart, sjøfart og jernbane på bedriftsintern eller offentlig basis, så har utviklingen gått i retning av tverrsektorielle granskningskommisjoner for transportulykker (til dels unntatt veitrafikkulykker), offentlig basert og finansiert, og etter hvert også med sterkere preg av uavhengighet. Denne utviklingen startet med etableringen av US Transportation Safety Board (NTSB) i NTSB har internasjonalt sett langt på vei i mange år vært et forbilde for oppbygging og arbeidsform for transportgranskningskommisjoner i andre land. Transportulykkesgranskning i Norge Det er viktig å framheve den systematiske rapportering, analyse og kategorisering som har utviklet seg innenfor de store transportområdene i Norge. Denne utviklingen har vært særlig sterk de siste par tiår; før det var den permanente granskningen hovedsakelig konsentrert om luftfartsulykker. Slike ulykker ble i mange år gransket av ad hoc-kommisjoner. En egen Havarikommisjon for sivil luftfart (HSL) underlagt Samferdselsdepartementet (SD) ble etablert i I 1999 ble HSL en egen etat under SD. Opp gjennom årene har det imidlertid 191

10 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking vært en rekke forslag til vurdering eller etablering av bredere granskningskommisjoner. Forslagene har vært mange. Noen eksempler er: Jan Erik Vinnem (1982, s. 74) foreslo i sin utredning Sikkerheten i Norge at spørsmålet om «å opprette faste, uavhengige ulykkeskommisjoner for forskjellige samfunnsaktiviteter» burde vurderes. I forbindelse med jernbaneulykken ved Kolbotn i 1985 foreslo LO en egen granskningskommisjon. Regjeringen anmodet i stedet Samferdselsutvalget om å utrede spørsmålet om ansvar for granskning av ulykker ved skinnegående transport. En intern arbeidsgruppe i Samferdselsdepartementet leverte en utredning av behovet for opprettelse av ulykkeskommisjon for granskning av storulykker Høringsrunden viste at det ikke var stor interesse for en slik kommisjon. I 1993 avviste Justisdepartementet forslaget om en storulykkeskommisjon. Flere offentlige komiteer har imidlertid støttet forslaget om tverrsektorielle kommisjoner. Flertallet i Sjølovutvalget foreslo i sin innstilling i 1999 at ordningen med sjøforklaringer skulle oppheves og erstattes av en fast havarikommisjon (NOU 1999:30). Sårbarhetsutvalget anbefalte i sin innstilling at det «bør etableres en felles, nasjonal ulykkes- og krisekommisjon med ansvar for å granske større hendelser og ulykker uavhengig av sektor» 9. Samferdselsdepartementet ledet en arbeidsgruppe som i februar 2002 la fram en rapport om etablering av en felles granskningskommisjon for transportsektoren men anbefalte ikke opprettelsen av en fast Storulykkeskommisjon. Regjeringen tok i St. meld. nr. 17 ( ) om samfunnssikkerhet ikke direkte stilling til forslaget om en nasjonal ulykkes- og krisekommisjon slik Sårbarhetsutvalget hadde foreslått. Fra 1. juli 2002 ble mandatet til HSL utvidet til også å omfatte granskning av jernbaneulykker. Politisk har både Stoltenberg- og Bondevik II-regjeringen satt spørsmålet om etablering av en felles, permanent transportulykkeskommisjon på dagsorden, og i februar 2004 foreslo Regjeringen etablering av en slik felles granskningskommisjon for alle transportformer. Forslaget vil bli fremmet for Stortinget i Forsvaret har lang tradisjon for selv å granske ulykker av militær art. Den særskilte undersøkelseskommisjonen for ulykker i Forsvaret har ansvaret for slik gransking. Dette vil ikke bli endret. Et alternativ til faste granskningskommisjoner har vært bruk av ad hoc-kommisjoner, slik det i lang tid var vanlig innenfor luftfarten. Selv om bruk av ad hoc offentlige granskningskommisjoner ikke har vært særlig vanlig i Norge, så har tendensen gått i retning av hyppigere bruk av denne typen offentlige granskninger 10. En oversikt viser at Regjeringen i perioden har nedsatt 11 9 NOU (2000:24) Et sårbart samfunn, s Jersin, Erik (2000), «Trenger vi en fast, felles granskingskommisjon for storulykker?» Innlegg på Sikkerhetsdagene 2000, Trondheim. 192

11 Sverre Røed-Larsen ad hoc granskingskommisjoner ved storulykker. Disse kommisjonene har ved flere tilfeller hatt problemer med å gjennomføre en inngående årsaksanalyse, med å samle en allsidig kompetanse og med å manifestere kommisjonens uavhengighet. Hvem skal granske en storulykke? Tradisjonelt har en ulykke blitt gransket av det selskapet som har ansvaret for virksomheten hvor ulykken er skjedd. Denne tradisjonen er fremdeles nærmest enerådende innenfor off-shore-virksomheten. På enkelte områder og da spesielt innenfor luftfarten er det forholdsvis tidlig blitt vanlig med offentlig granskning. Det samme gjelder for naturkatastrofer. Granskning i regi av det ansvarlige selskapet er blitt begrunnet med at selskapet besitter nødvendig kompetanse, har ressurser internt og har en egen interesse av at årsakene til slike ulykker blir identifisert med tanke på å iverksette forebyggende tiltak. På den annen side kan et selskap ha økonomiske og andre interesser i å tildekke omstendighetene rundt en ulykke, bl.a. for å unngå straffeforfølgning. Mange av de spisskompetente medarbeiderne kan være inhabile. Selskapet vil ofte holde informasjonen for seg selv få interne gransknings-rapporter er offentlig tilgjengelig og erfaringsoverføringen til andre selskaper med tilsvarende virksomhet er liten eller helt fraværende. Utviklingen har derfor gått i retning av å etablere offentlige granskningseller undersøkelseskommisjoner. Basert på tidligere granskningskommisjoner innenfor luftfarten har både Sverige (1990) og Finland (1990) utviklet tverrsektorielle, nasjonale granskningskommisjoner med et bredt mandat og vidt virkeområde. Andre granskningsaktører For å bøte på manglene ved bedriftsintern gransking er det innenfor noen bransjeorganisasjoner etablert felles granskningskommisjoner. Et eksempel er Norges Dykkeforbund som opp gjennom årene har gransket en lang rekke alvorlige dykkeulykker gjennom en egen komité. Flere større bransjeforbund har lang tradisjon for bruk av egne granskningsorganer for ulykker innenfor eget virkefelt. En egen fast kommisjon for granskning av dykkerulykker som fungerte på 1980-tallet, ble nedlagt av Stortinget etter noen få års virksomhet. En annen fast undersøkelseskommisjonen for visse ulykker innenfor fiskeflåten ble opprettet 193

12 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking i 1980 med hjemmel i Sjøloven ( 485). Videre fins det en særskilt granskningskommisjon for ulykker i petroleumsvirksomheten som oppnevnes etter ulykkens karakter og omfang. Ulykker uten granskinger En del ulykker blir ikke gransket. Det gjelder særlig trafikkulykker hvor det hittil ikke fins en permanent granskningsinstitusjon med unntak av Finland hvor en egen forsikringsfinansiert granskningskomité har analysert alle dødsulykker på veiene i Finland i en rekke år. I Norge ble alle fatale veitrafikkulykker analysert i I tillegg er en rekke alvorlige veitrafikkulykker blitt analysert gjennom et eget prosjektopplegg. Men både i Norge og i svært mange andre land er det en rekke andre områder innenfor vare- og tjenesteområdet som ikke omfattes av noen systematisk og permanent ordning for ulykkesgranskning. Eksemplene på slike «oversette» ulykker er mange. To ulykker kan nevnes som eksempler, dels fordi ulykken er beskrevet på fremragende samfunnsvitenskapelig måte, dels fordi ulykken er blitt aktualisert: flomtragedien i Buffalo Creek, West Virgina, i USA 26. februar 1972 (Erikson 1976), som krevde mange menneskeliv og ellers førte til omfattende og irreversible sosiale og personlige konsekvenser, og sykehustragedien i Linköping i 1983 hvor tre pasienter døde som følge av en dialyseulykke 11. En sykepleier ble dømt som skyldig og ansvarlig for ulykken til tross for at hun ble satt til å betjene en meget uryddig, ikke utprøvd laboratoriemodell uten bruksanvisning. Hun fikk heller ikke egnet opplæring. Poenget til direktøren for den svenske granskningskommisjonen er at når årsakene til visse typer ulykker ikke blir systematisk analysert og kartlagt gjennom et kommisjonsarbeid, så setter dette rettssikkerheten i fare. Visse yrkesgrupper får derved dårligere rettssikkerhet enn andre. Dilemmaer for granskningskommisjoner og myndighetene Både forskningen om og arbeidet i granskningskommisjoner viser at man står overfor en rekke dilemmaer. Et dilemma innebærer et valg mellom to goder eller mellom to onder hvor det ikke fins noen ideell gitt løsning. For det praktiske 11 Data fra artikkel i Dagens Nyheters nettside, 28. november 2003: «Rättsäkerheten i fara när olyckor utreds» av generaldirektør for Statens Havarikommisjon, Lena Svenaeus, i forbindelse med kommisjonens forslag til nytt, utvidet mandat som ble sendt den svenske regjering. 194

13 Sverre Røed-Larsen arbeidet i en granskningskommisjon i 2004 kan noen aktuelle dilemmaer være knyttet til: Granskningkommisjonens mandat, sammensetning, kompetanse, institusjonelle forankring, ressurser, uavhengighet, integritet og habilitet, metodikk, forklaringsmodell, forebyggingstiltak, åpenhet og gjennomslagskraft. Disse dilemmaene er gjenstand for både intern og ekstern analyse og drøfting. Enkle svar finnes ikke. Forebygging: Kan vi lære noe av granskninger? En hovedgrunn til systematiske studier av tidligere ulykker eller katastrofer er utsagnet om at «dette skal ikke kunne skje igjen». Granskning skal virke forebyggende. Gjennom å avklare årsaker til ulykker kan man fremme hensiktsmessige forslag som skal kunne hindre gjentakelse. Etterpåklokskapen skal få sin belønning. Den amerikanske transportgranskningskommisjonen NTSB bruker forebyggingsargumentet aktivt som et moment i legitimeringen av sin eksistens. NTSB hevder at 80 % av de anbefalingene som kommisjonen har kommet med, er gjennomført. Resultatet har vært en merkbar økning i sikkerhetsnivået innenfor kommisjonens virkeområder. En eldre finsk undersøkelse analyserte de finske trafikkskadekommisjonenes rolle på 1970-tallet 12. Studien analyserte bl.a. forholdet mellom foreslåtte tiltak fra trafikkskadekommisjonene til nye bestemmelser i lover og forskrifter og gjennomføringen av slike forslag. En rekke kommisjonsforslag ble faktisk akseptert av politikerne og nedfelt som juridiske krav i perioden med et etterslep på mellom 2 og 5 år regnet fra tidspunktet for framføring av forslaget til lov- eller forskriftsbestemmelse. Studien konkluderte også med at trafikkskadekommisjonenes forslagsvirksomhet hadde større gjennomslagskraft enn FoUvirksomheten på trafikksikkerhetsområdet(bare 10 % av trafikksikkerhetslovene kom som resultat av forskningsfunn). Kynisk uttrykt kan man si at nærheten til direkte menneskelige lidelser (død/invalidisering/varige men) veide tyngre enn akademiske argumenter. Det er av interesse å notere seg at også andre sentrale aktører som bilimportører, reklamebyråer, konfeksjonsindustrien m.fl. viste interesse for kommisjonenes forslag til forbedring av trafikksikkerheten. I Norge formidler Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane (HSLB) sine anbefalinger til Luftfartstilsynet og til Statens jernbanetilsyn i tillegg til de direkte involverte virksomhetene. Oppfølgingen av tilrådingene foretas av 12 Se Salusjärvi, M. (1985), s

14 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking Samferdselsdepartementet. Det fins ingen vitenskapelig analyser av effekten av de foreslåtte tiltakene. Strid om granskningskonklusjoner Gransking av en ulykke selv med egne, kompetente granskere i en offentlig kommisjon og med bruk av systematiske metoder borger ikke for at granskningens konklusjoner forblir udiskutable. Uenigheten kan være rotfestet i fagmiljøer, i impliserte parter, i vitnegrupper eller blant ofre og etterlatte. Fra de seinere tids ulykkesgranskninger har vi to eksempler på slik mangel på legitimitet ved konklusjoner om årsaker: Kommisjonsrapportene fra ulykken med fiskebåten Utvik Senior og fra flyulykken ved Mehamn. Rapporten fra den andre ad hocoppnevnte granskningskommisjonen for Utvik Senior-ulykken er nylig levert, mens Mehamn-ulykken er for tredje gang under gransking denne gang av en ad hoc-kommisjon som vil avgi sin konklusjon i løpet av Det er også stilt store spørsmålstegn ved rapporten fra granskningen av brannen om bord i Scandinavian Star. Internasjonalt kan nevnes de omstridte konklusjonene i rapporten fra den ad hoc-oppnevnte trelands-kommisjonen om årsakene til «Estonia»- havariet. Etter at den endelige rapporten ble lagt fram for offentligheten i 1997, har det oppstått flere konspirasjonsteorier om den egentlige årsaken til havariet. Noen av disse teoriene er ganske spekulative. Granskningene av flykatastrofen på Linate-flyplassen i Italia er nok et ferskt eksempel på at konklusjonene kan være omstridte. Noen avsluttende perspektiver og konklusjoner Katastrofer risikobilder framover Verden vil stå overfor store katastrofer i årene som kommer. Den nevnte OECDstudien om Emerging Systemic Risks for 21st Century argumenterer for nødvendigheten av å bruke risikobegrepet på en utvidet måte og identifiserer noen hovedområder hvor risikoen vil bli svært stor. Verdens befolkning står nå overfor risikoer med et skadepotensiale av en størrelsesorden som man tidligere ikke kunne forestille seg. Truslene har aldri vært større. De viktigste drivkreftene bak risikoutviklingen er: demografien (i 2050 vil en større andel av verdens befolkning på 9 milliarder mennesker bo i megabyer, til dels lokalisert i jordskjelvtruede områder som vil mangle egnede planleggings- og bygningsmessige standarder, aldring, migrasjon); 196

15 Sverre Røed-Larsen miljøet (klimaendringer, vannknapphet, reduksjon i biologisk mangfold); teknologi (sammenknytning, endringers hurtighet og gjennomtrengelighet, ny teknologiutvikling), og sosioøkonomiske faktorer (inntektsforskjeller, fattigdom, informasjonens sentrale rolle, økt sentralisering, endringer i reguleringskapasiteten). De tradisjonelle risikomodellene er for enkle og ensidige. De tar ikke hensyn til behovet for tverrfaglige tilnærminger, endringer i vilkårene for drivkreftene, umiddelbare systemkonsekvenser og ødeleggende langtidskonsekvenser på systemnivå, inklusiv skadelige dominoeffekter på andre systemer, og nødvendigheten av en global horisont. På grunn av en stadig mer sammenvevd internasjonal økonomi og tettere samfunnsrelasjoner vil skadelige risikoutviklinger i utviklingsland lett spre seg. Internasjonalt samarbeid og koordinering er også nødvendig overfor nye trusler som oversvømmelser, kjernefysiske ulykker, antibiotika-resistente sykdommer, cyber-kriminalitet og bio-terrorisme. Rapporten understreker at beslutninger om risiko ikke må være forbeholdt forskere eller eksperter. Slike avgjørelser må inkludere mange grupper, fra medarbeidere i offentlig forvaltning til berørte sosiale grupper. Nødvendigheten av å inkludere en bred borger-medvirkning som en legitim aktør i beslutningsprosessene bygger bl.a. på argumenter om en økt demokratisk prosess, behovet for bedre relevans og kvalitet på analysene og bredere aksept for sluttavgjørelsen. I rapporten foreslås det til sammen 41 tiltak. OECD har startet et nytt prosjekt om «Risk Management Policies in Selected OECD Countries » 13 hvor Norge deltar. Internasjonale trender og utviklingen i Norge Den internasjonale trenden innenfor gransking av større ulykker kan oppsummeres slik: Tendens til å etablere permanente, offentlige tverrsektorielle kommisjoner med bredt mandat framfor bedriftsintern eller offentlig ad hoc-granskning av enkeltulykker på enkeltsektorer. Utvikling av slike granskningskommisjoner i retning av markert uavhengighet fra både myndigheter og næringsliv med vekt på åpenhet, integritet, habilitet og offentlighet, og med klar avgrensning mot politietterforskning og påtalemyndighet. Satsing på behovene for intern kompetanseutvikling og faglig helhetstilnærming. 13 se 197

16 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking Metodisk fornyelse med økt bruk av harmoniserte metoder, internasjonale standarder og utvikling av mer felles teoridannelse og begrepsbruk. Bedre utnyttelse av ulykkesdata og skadefremmende innsikt ved økt vekt på sikkerhetsforbedringer og forebyggende tiltak, bl.a. gjennom flere analyser av likartede hendelser (sikkerhetsstudier). Bedre rutiner for oppfølging av videre behandling og ev. gjennomføring av foreslåtte tiltak i kommisjonsrapporter. Tendens til å pålegge granskningskommisjoner ansvar for informasjon og oppfølging overfor etterlatte og skadde. Enkelte av disse tendensene er tydelige også i fornyelsen av det norske opplegget for offentlige granskninger. Det kommer klarest til uttrykk gjennom de politiske føringene mot en felles transportgranskningskommisjon og kritisk vilje til å revurdere konklusjonene knyttet til omstridte granskninger. Det gjenstår imidlertid mye på en rekke områder før Norge erkjenner behovene for en mer prinsipiell, moderne organisering av et gransknings- og oppfølgingsapparat for alle typer ulykker og katastrofer og trekker konklusjoner av en slik innsikt. En del større bedrifter har etablert gode prosedyrer og rutiner for bedriftsintern granskning av egne ulykker, men på dette området fins det store mangler og et stort potensial for forebyggende arbeid. Ulykker og katastrofer har store konsekvenser i form av menneskelige lidelser, materielle skader, miljøbelastninger og tillitssvikt. Både det offentlige Norge og næringslivet har store oppgaver foran seg: Utfordringen består bl.a. i å vitalisere et stort potensial av kunnskap og innsikt til direkte forebygging og skadereduserende tiltak. Risikoen for ulykker kan reduseres. Referanser Aven, T.; Boyesen, M.; Njå, O.; Olsen, K.H.; Sandve, K., (2004) Samfunnssikkerhet. Oslo: Universitetsforlaget. ISBN Carr, L. (1932), «Disaster and the sequence-pattern Concept of Social Change», American Journal of Sociology 38, pp Erikson, K. T. (1976), Everything in Its Path Destruction of Community in the Buffalo Creek Flood. New York: Simon and Schuster. ISBN Girasek, D.C. (1999), «How members of the public interpret the word accident». Injury Prevention 1999, 5: Jersin, E. (2003), Storulykker i Norge SINTEF-rapport STF38 A Trondheim: SINTEF. ISBN Kortversjon av rapport STF38 A Kjellén, U. (2000), Prevention of Accidents Through Experience Feedback. London: Taylor & Francis. ISBN

17 Sverre Røed-Larsen Malmberg, L-G. (2000), Havariutredningar en rättslig studie över undersökningar i samband med olyckor i luften och til sjöss. Stockholm: Nordstedts juridik AB. NOU (1999:30) Undersøkelse av sjøulykker. NOU (2000:24) Et sårbart samfunn utfordringer for sikkerhets- og beredskapsarbeidet i samfunnet. OECD (2003), Emerging Systemic Risks in 21st Century An Agenda for Action. Paris: OECD. Salusjärvi, M. (1985), «Utredningsstrategier av trafikolyckor: kommissioner, utvärdering av erfarenheter». VTT Symposium 55: Fjärde nordiska olycksfallforskningsseminariet. Pp Tampere: VTT. ISBN Sorokin, P. (1942), Man and Society in Calamity. New York: Dutton. Stoop, J.A,(2003),«Divergenceand convergence:trendsinaccidentinvestigations».in Proceedings from 2 nd Workshop on Investigating and Reporting of Incidents and Accidents. Virginia, USA: NASA. Vinnem, J. E. (1982), Sikkerhet i Norge oversikt over og vurdering av samfunnets virkemidler. SINTEF rapport STF 18 A Trondheim: SINTEF. ISBN Quarantelli, E. L. (ed) (1998), What is a disaster? Perspectives on the question. London: Routledge. ISBN

GRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen

GRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen GRANSKNING AV ULYKKER Svein Ivar Johannessen 64 år. Fra Sarpsborg Min bakgrunn Første kontakt med luftsport i 1972 - Rygge Flyklubb. Nå elev i Mikoflyklubben Øst NSB fra 1978 til 2013 Lokomotivfører, instruktør

Detaljer

14 år med norsk forskning på transportsikkerhet? Finn H Amundsen, tidligere styreleder for RISIT

14 år med norsk forskning på transportsikkerhet? Finn H Amundsen, tidligere styreleder for RISIT 14 år med norsk forskning på transportsikkerhet? Finn H Amundsen, tidligere styreleder for RISIT 1 Drepte i transportulykker 1970-2015 600 500 Kilder: SSB, Sjøfartsdir, SVV 400 300 200 100 0 1970 1975

Detaljer

Fra flis i fingeren til ragnarok. En innledning

Fra flis i fingeren til ragnarok. En innledning Fra flis i fingeren til ragnarok. En innledning Stian Lydersen NTNU stian.lydersen@medisin.ntnu.no Tittelen på denne boka henspeiler på at sikkerhet handler om å unngå alt fra enkle arbeidsulykker («flis

Detaljer

Gransking av uønskede hendelser

Gransking av uønskede hendelser Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten

Detaljer

Tilsynsstrategi Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB)

Tilsynsstrategi Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) Tilsynsstrategi 2008-2012 Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) Januar 2008 Tilsynsstrategi Tilsynsstrategien utdyper etatens strategiske plan når det gjelder beskrivelse av virkemiddelet

Detaljer

TRAGISKE STORULYKKER OG KATASTROFAL MANGEL PÅ LÆRING?

TRAGISKE STORULYKKER OG KATASTROFAL MANGEL PÅ LÆRING? TRAGISKE STORULYKKER OG KATASTROFAL MANGEL PÅ LÆRING? Av Sverre Røed-Larsen NoFS 2011 Revinge, Sverige, 21. juni 2011 By learning from the past we aspire to improve the future. Johanna Runarson, SRSA:

Detaljer

JUST1SDEPARTEMENTET 12 NUV ARKZZbuE:

JUST1SDEPARTEMENTET 12 NUV ARKZZbuE: JUST1SDEPARTEMENTET Justisdepartementet PB 8005 Dep 0030 Oslo SAKSW: AVD1cONT/BrHr DUK,NR 12 NUV 7009 CZ, ARKZZbuE: Oslo, 10.11.2009 Vår ref.: EK Deres ref.: 200903639 E0 KG/an Høring Offentlige undersøkelseskommisjoner

Detaljer

ACCILEARN. Noen kritiske og forhåpentligvis konstruktive synspunkter på forskningsprosjektet. Kommentarer ved. Sverre Røed-Larsen

ACCILEARN. Noen kritiske og forhåpentligvis konstruktive synspunkter på forskningsprosjektet. Kommentarer ved. Sverre Røed-Larsen ACCILEARN Noen kritiske og forhåpentligvis konstruktive synspunkter på forskningsprosjektet Kommentarer ved Sverre Røed-Larsen Norges forskningsråds årskonferanse om samfunnssikkerhet og risiko Stavanger,

Detaljer

Anbefalinger til Standardiseringsrådet vedrørende utredning av standarder for informasjonssikkerhet

Anbefalinger til Standardiseringsrådet vedrørende utredning av standarder for informasjonssikkerhet Anbefalinger til Standardiseringsrådet vedrørende utredning av standarder for informasjonssikkerhet Bakgrunn Utredningen av standarder for informasjonssikkerhet har kommet i gang med utgangspunkt i forprosjektet

Detaljer

Endres samfunnet vesentlig av terrorhandlinger og trusler?

Endres samfunnet vesentlig av terrorhandlinger og trusler? Konferanse og innspillsdugnad om forskning på ekstremisme og terrorisme 18.juni 2015 Endres samfunnet vesentlig av terrorhandlinger og trusler? Dr. Sissel H. Jore Senter for Risikostyring og Samfunnssikkerhet

Detaljer

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss «Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss Avd dir. Rolf Mellum, SHT SHT gir bidrag til bedre trafikksikkerhet gjennom undersøkelser.. Siden 2005: 47 ulykker undersøkt. 33 rapporter avgitt 105

Detaljer

NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT. Rapport nr Statens jernbanetilsyn. Rapport Side 1 av 11

NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT. Rapport nr Statens jernbanetilsyn. Rapport Side 1 av 11 NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT Rapport nr 10-03 Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-03 Side 1 av 11 NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 10-03 Arkivkode: 03/30 T632 Møtedato: 20.05.03

Detaljer

Beredskap for internasjonale kriser. Odd Einar Olsen Risikostyring og samfunnssikkerhet

Beredskap for internasjonale kriser. Odd Einar Olsen Risikostyring og samfunnssikkerhet Beredskap for internasjonale kriser Odd Einar Olsen Risikostyring og samfunnssikkerhet Beredskap for internasjonale kriser Beredskap: (NOU 2006:6): Beredskap er planlegging og forberedelse av tiltak for

Detaljer

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *

Detaljer

Hvorfor går det galt?

Hvorfor går det galt? Hvorfor går det galt? Hvordan aktører i havbruksnæringen forklarer og håndterer uønskede hendelser 21.04.2010 Jørn Fenstad & Rolf Bye, Studio Apertura Hva omfatter sikkerhet? Personsikkerhet Drukning,

Detaljer

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort»

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Til: -Helse og omsorgsdepartementet Oslo, 1. mars 2016 Vår ref.: 39/16/IA/ph Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Norsk psykologforening vil innledningsvis takke for en bred og god gjennomgang

Detaljer

Lysaker, 18. august Deres ref. 14/7996 ETABLERING AV FAST BRANNKOMMISJON

Lysaker, 18. august Deres ref. 14/7996 ETABLERING AV FAST BRANNKOMMISJON Til: Justis- beredskapsminister Anders Anundsen Lysaker, 18. august 2015 Deres ref. 14/7996 ETABLERING AV FAST BRANNKOMMISJON Vi takker for et positivt svar forrige måned, hvor Statsråden «mener det er

Detaljer

Ulykkesgranskning og Rapport Perspektiver fra den granskete. Jens Körte Considium Consulting Group

Ulykkesgranskning og Rapport Perspektiver fra den granskete. Jens Körte Considium Consulting Group Ulykkesgranskning og Rapport Perspektiver fra den granskete Jens Körte Considium Consulting Group Innhold Hva skjer i organisasjonen når ulykken skjer? Undersøkelsen og rapporten Åpenhet og interessekonflikter

Detaljer

Internasjonalisering og transportsikkerhet

Internasjonalisering og transportsikkerhet Internasjonalisering og transportsikkerhet Hvordan kan bedrifter og myndigheter innenfor ulike transportformer skape gode rammebetingelser for sikkerhet i en tid med internasjonal konkurranse? Ragnar Rosness,

Detaljer

Forslag til felles nytt rundskriv om nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten.

Forslag til felles nytt rundskriv om nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten. Forslag til felles nytt rundskriv om nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet har med bakgrunn i teksten til gjeldende rundskriv, lagt inn forslag til ny tekst basert på denne

Detaljer

Ambisjoner for lokal og regional beredskap

Ambisjoner for lokal og regional beredskap Ambisjoner for lokal og regional beredskap Cecilie Daae direktør DSB 15. januar 2016 Et trygt og robust samfunn der alle tar ansvar Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) Samordningsansvar

Detaljer

HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER. Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport

HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER. Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport DISPOSISJON: Hvem er SHT? Historikk og bakteppe for hvorfor og hvordan vi arbeider som vi gjør Kan

Detaljer

Fremtiden på skinner. Havarikommisjonens rolle og arbeid, eksempel Sjursøya. 26. oktober 2010.

Fremtiden på skinner. Havarikommisjonens rolle og arbeid, eksempel Sjursøya. 26. oktober 2010. Fremtiden på skinner Havarikommisjonens rolle og arbeid, eksempel Sjursøya 26. oktober 2010. Noen viktige prinsipper i lovgivningen Plikt til å rapportere til Statens havarikommisjon for transport. Kan

Detaljer

Hvordan skal SHT undersøke fritidsbåtulykker. Fritidsbåtkonferansen 2017

Hvordan skal SHT undersøke fritidsbåtulykker. Fritidsbåtkonferansen 2017 Hvordan skal SHT undersøke fritidsbåtulykker Fritidsbåtkonferansen 2017 20. april 2017 Dag Sverre Liseth, avdelingsdirektør Statens havarikommisjon for transport, sjøfart Statens havarikommisjon for transport

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Delavtale 11 Akuttmedisinsk kjede og omforente beredskapsplaner Endelig utkast 04.12.11 (Etter utsjekk 6/12-11) 1.0 Parter Partene i denne delavtalen

Detaljer

Sikring av kritiske samfunnsfunksjoner Erfaringer fra Norge

Sikring av kritiske samfunnsfunksjoner Erfaringer fra Norge Sikring av kritiske samfunnsfunksjoner Erfaringer fra Norge Erik Thomassen, avdelingsleder Analyse & utredning Work-shop Stockholm 28. oktober 2010 1 Samfunnssikkerhet og beredskap i Norge Sektoransvarsprinsippet

Detaljer

Sikkerhetskonferanse 2006 Sikkerhetsnivå på norsk jernbane (Erik Ø. Johnsen, Direktør, Statens jernbanetilsyn)

Sikkerhetskonferanse 2006 Sikkerhetsnivå på norsk jernbane (Erik Ø. Johnsen, Direktør, Statens jernbanetilsyn) Sikkerhetskonferanse 2006 Sikkerhetsnivå på norsk jernbane (Erik Ø. Johnsen, Direktør, Statens jernbanetilsyn) Historisk tilbakeblikk Tilsynet ble etablert 1. oktober 1996. Det feirer 10 år i disse dager.

Detaljer

Harlans Seminar Solstrand Hotel & Bad 4. november Havarikommisjonen våre oppgaver (ulykkesundersøkelser til sjøs)

Harlans Seminar Solstrand Hotel & Bad 4. november Havarikommisjonen våre oppgaver (ulykkesundersøkelser til sjøs) Harlans Seminar 2010 Solstrand Hotel & Bad 4. november 2010 Havarikommisjonen våre oppgaver (ulykkesundersøkelser til sjøs) Greier sivil skipsnæring å overholde kravene gitt i skipssikkerhetsloven? Bjørn

Detaljer

Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram

Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram Programstyreleder Finn Harald Amundsen Statens vegvesen, Vegdirektoratet Oslo, Norge Trafikdage på Aalborg Universitet

Detaljer

Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige

Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige 1. Granskingskommisjoner oppnevnes av det offentlige for å utrede et bestemt saksforhold.

Detaljer

Organisatorisk læring av alvorlige hendelser

Organisatorisk læring av alvorlige hendelser Organisatorisk læring av alvorlige hendelser Sikkerhetsforums årskonferanse 3. juni 2010 Siri Wiig Petroleumstilsynet Agenda Kort om organisatorisk læring Granskning som et verktøy for organisatorisk læring

Detaljer

Innst. O. nr. 107 ( )

Innst. O. nr. 107 ( ) Innst. O. nr. 107 (2000-2001) Innstilling fra samferdselskomiteen om lov om endringer i lo v 11.juni 1993 nr. 100 om anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (jernbaneloven)

Detaljer

FFI-NOTAT Eksternnotat 17/01184

FFI-NOTAT Eksternnotat 17/01184 FFI-NOTAT Eksternnotat 17/01184 Sammendrag av rapporten Vurdering av samfunnets behov for sivile beskyttelsestiltak Forfattere Tonje Grunnan 21. desember 2016 Godkjent av Kjersti Brattekås, fung. forskningsleder

Detaljer

Definisjon av Samfunnssikkerhet i St.meld. nr. 17 (2001-2002)

Definisjon av Samfunnssikkerhet i St.meld. nr. 17 (2001-2002) Samfunnssikkerhet Definisjon av Samfunnssikkerhet i St.meld. nr. 17 (2001-2002) Evnen samfunnet har til å opprettholde viktige samfunnsfunksjoner og ivareta borgernes liv, helse og grunnleggende behov

Detaljer

Frivillighetserklæringen. erklæring for samspillet mellom regjeringen og frivillig sektor

Frivillighetserklæringen. erklæring for samspillet mellom regjeringen og frivillig sektor Frivillighetserklæringen erklæring for samspillet mellom regjeringen og frivillig sektor Forord Formål Frivilligheten er en stor og selvstendig del av vårt samfunn som gir en merverdi til den som bidrar

Detaljer

Sikkerhetsrapport 2014

Sikkerhetsrapport 2014 Sikkerhetsrapport 2014 Innhold 1 Sikkerhet i tall... 3 1.1 Bakgrunn for statistikk... 3 1.2 Innrapporterte hendelsestyper... 3 1.3 Jernbaneulykker og personskader... 5 1.4 Uregelmessig passering av restriktivt

Detaljer

Entreprenørsamling 31. oktober 2006

Entreprenørsamling 31. oktober 2006 Entreprenørsamling 31. oktober 2006 Trepartssamarbeidet Samarbeid for sikkerhet (SfS) Svein Anders Eriksson Fagleder F-logistikk og beredskap Myndighetenes utgangspunkt ved oppretting av SfS St.meld.7

Detaljer

Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger

Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger Hurtigbåt og sikkerhet 2. desember 2010 Sjøulykke med hurtigbåten Helgeland ved Lovund 13. desember 2009. Gjennomgang av funnene fra sikkerhetsundersøkelsen

Detaljer

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN)

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) Petroleumstilsynet (Ptil) Statens forurensingstilsyn (SFT) Sosial- og helsedirektoratet (SHDIR) INNHOLD KAP I STYRING AV RISIKO...3 1

Detaljer

Forholdet mellom revisjon og veiledning Riksrevisjonens rolle. Tor Saglie Institutt for statsvitenskap, UiO Partnerforum 8.12.11

Forholdet mellom revisjon og veiledning Riksrevisjonens rolle. Tor Saglie Institutt for statsvitenskap, UiO Partnerforum 8.12.11 Forholdet mellom revisjon og veiledning Riksrevisjonens rolle Tor Saglie Institutt for statsvitenskap, UiO Partnerforum 8.12.11 Påstander 1. Riksrevisjonen er en viktig aktør og medspiller i utviklingen

Detaljer

FAFO ØSTFORUM. «Lovløse forhold i norske farvann?» 26. November Advokat Mari Kimsås-Otterbech Norges Rederiforbund

FAFO ØSTFORUM. «Lovløse forhold i norske farvann?» 26. November Advokat Mari Kimsås-Otterbech Norges Rederiforbund FAFO ØSTFORUM «Lovløse forhold i norske farvann?» 26. November 2016 Advokat Mari Kimsås-Otterbech Norges Rederiforbund NORGES REDERIFORBUND (NR) NÆRINGS- OG ARBEIDSGIVERORGANISASJON FOR SKIPSFART OG OFFSHORE

Detaljer

Samfunnssikkerhetskonferansen 2013: «Det robuste Norge» 10. Januar Bjørn Otto Sverdrup, sekretariatsleder direktør Statoil

Samfunnssikkerhetskonferansen 2013: «Det robuste Norge» 10. Januar Bjørn Otto Sverdrup, sekretariatsleder direktør Statoil Samfunnssikkerhetskonferansen 2013: «Det robuste Norge» 10. Januar 2013 Bjørn Otto Sverdrup, sekretariatsleder direktør Statoil NOU 2012:14 Rapport fra 22. juli kommisjonen REDNING PÅ STRANDEN

Detaljer

NOU 2012:4 Trygg hjemme Brannsikkerhet for utsatte grupper

NOU 2012:4 Trygg hjemme Brannsikkerhet for utsatte grupper NOU 2012:4 Trygg hjemme Brannsikkerhet for utsatte grupper Møteplass Trygghet i hjemmet Fornebu 9. 10. desember 2013 Anders Leonhard Blakseth Avdelingsleder forebygging 1 Agenda Hva er bakgrunnen for Trygg

Detaljer

Rettslig ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker og nestenulykker innen yrkestransport

Rettslig ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker og nestenulykker innen yrkestransport 1 Rettslig ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker og nestenulykker innen yrkestransport RISIT-seminar 1. oktober 2007 Erik Jersin, Terje Skjønhals, Yngve Frøyen, Per Anders Engelsen og Lillian

Detaljer

Nasjonalt risikobilde - Sellafield scenariet

Nasjonalt risikobilde - Sellafield scenariet Nasjonalt risikobilde - Sellafield scenariet Nasjonalt risikobilde Har utkommet i 2011, 2012, 2013 og 2014 Katastrofer som kan ramme det norske samfunnet Hovedhensikt bidra til økt risikoforståelse og

Detaljer

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014 Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014 Introduksjon Denne rapporten har fokus på tilløp hendelser - ulykker som har oppstått i en gitt periode. Målsetting for disse rapportene er at de skal være offentlig tilgjengelige

Detaljer

Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg

Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Aktørene i 1975 Samferdselsdepartementet Eier, politikkutformer og betaler

Detaljer

Risiko og sårbarhet - et perspektiv. Per Brekke. avdelingsdirektør for analyse og nasjonal beredskap

Risiko og sårbarhet - et perspektiv. Per Brekke. avdelingsdirektør for analyse og nasjonal beredskap Risiko og sårbarhet - et perspektiv Per Brekke avdelingsdirektør for analyse og nasjonal beredskap Opplegg og regi Nasjonalt Risikobilde (NRB) Pers manglende risikoerkjennelse Kritisk infrastruktur kritiske

Detaljer

OMRÅDER. ROS analyser sammenhenger

OMRÅDER. ROS analyser sammenhenger OMRÅDER Lov om kommunal beredskapsplikt 25.6.2010 Forskrift til loven datert 22.08.2011 Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt februar 2012 NOU 2006:6 Plan og bygningsloven 01.07.2010 ROS analyser

Detaljer

Karl Henrik Sivesind, Instititt for samfunnsforskning, Oslo

Karl Henrik Sivesind, Instititt for samfunnsforskning, Oslo Karl Henrik Sivesind, Instititt for samfunnsforskning, Oslo Velferd uten stat: Ikke-kommersielle velferdstjenesters omfang og rolle Presentasjon på jubileumsseminar for Ann-Helén Bay: Velferd uten stat.

Detaljer

Mål og forventninger til beredskapen i Østfold. Trond Rønningen assisterende fylkesmann

Mål og forventninger til beredskapen i Østfold. Trond Rønningen assisterende fylkesmann Mål og forventninger til beredskapen i Østfold Trond Rønningen assisterende fylkesmann Hva må vi være forberedt på? https://www.youtube.com/watch?v=3foyzk33l0y&feature=youtu.be eller https://youtu.be/3foyzk33l0y

Detaljer

HR-STRATEGI FOR FORSVARSSEKTOREN

HR-STRATEGI FOR FORSVARSSEKTOREN HR-STRATEGI FOR FORSVARSSEKTOREN Vårt samfunnsoppdrag Eksempler Forsvarssektoren har ansvar for å skape sikkerhet for staten, befolkningen og samfunnet. Endringer i våre sikkerhetspolitiske omgivelser

Detaljer

Kunnskapsgrunnlaget for utarbeidelse av faglige retningslinjer

Kunnskapsgrunnlaget for utarbeidelse av faglige retningslinjer Kunnskapsgrunnlaget for utarbeidelse av faglige retningslinjer Fanger faglige retningslinjer for rusfeltet opp hva sentrale teorier for forståelse av rusavhengighet sier er viktig i behandling av rusavhengighet?

Detaljer

Hvordan utvikler vi en god sikkerhetskultur, og hvem har ansvaret for ulykkene?

Hvordan utvikler vi en god sikkerhetskultur, og hvem har ansvaret for ulykkene? 1 Hvordan utvikler vi en god sikkerhetskultur, og hvem har ansvaret for ulykkene? Et bidrag til svar fra: Lillian Fjerdingen, SINTEF Torbjørn Rundmo, NTNU Lone Sletbak Ramstad, NTNU Ansvar og sikkerhetsmessige

Detaljer

Kommuneplanens samfunnsdel. for Eidskog 2014-2027

Kommuneplanens samfunnsdel. for Eidskog 2014-2027 Kommuneplanens samfunnsdel for Eidskog 2014-2027 Innholdsfortegnelse Hilsen fra ordføreren...5 Innledning...6 Levekår...9 Barn og ungdom...13 Folkehelse... 17 Samfunnssikkerhet og beredskap...21 Arbeidsliv

Detaljer

Program for ansvarlig innovasjon og bedriftenes samfunnsansvar. Programplan

Program for ansvarlig innovasjon og bedriftenes samfunnsansvar. Programplan Program for ansvarlig innovasjon og bedriftenes samfunnsansvar Programplan 2015-2024 1 Sammendrag Forskningsrådets dedikerte programmer innenfor og bedriftenes samfunnsansvar og ansvarlig teknologiutvikling

Detaljer

Flernivåstaten og det norske statsapparatet. Morten Egeberg og Jarle Trondal

Flernivåstaten og det norske statsapparatet. Morten Egeberg og Jarle Trondal Flernivåstaten og det norske statsapparatet Morten Egeberg og Jarle Trondal Plan: Hva er administrativ suverenitet? Ideen om flernivåforvaltning Flernivåforvaltningens realitet: Empiriske observasjoner

Detaljer

Gransking av transportulykker: Blir kunnskapen brukt?

Gransking av transportulykker: Blir kunnskapen brukt? Gransking av transportulykker: Blir kunnskapen brukt? Fridulv Sagberg Transportøkonomisk institutt RISIT sluttkonferanse, 29. april 2010, Grand Hotell Oslo 30.04.2010 Side 1 Gransking av transportulykker

Detaljer

Sikkerhetsforums prioriteringer 2012 og framover

Sikkerhetsforums prioriteringer 2012 og framover 1. Storulykkesrisiko 2. Arbeidsmiljørisiko 3. Partssamarbeid og medvirkning 4. Kapasitet, kompetanse og rammebetingelsers betydning for sikkerhet og arbeidsmiljø 5. Gjensidig deling av kunnskap og informasjon

Detaljer

SPISSKOMPETANSE GIR BEDRE INTERNREVISJON

SPISSKOMPETANSE GIR BEDRE INTERNREVISJON 30.05.2016 SPISSKOMPETANSE GIR BEDRE INTERNREVISJON Vi er opptatt av å kombinere internrevisjonskompetanse med spisskompetanse på relevante problemstillinger. Unike problemstillinger krever unike team.

Detaljer

Nordisk samarbeid. Borgerne i Norden om nordisk samarbeid. En meningsmåling i Norge, Danmark, Finland, Island og Sverige

Nordisk samarbeid. Borgerne i Norden om nordisk samarbeid. En meningsmåling i Norge, Danmark, Finland, Island og Sverige Nordisk samarbeid Borgerne i Norden om nordisk samarbeid. En meningsmåling i Norge, Danmark, Finland, Island og Sverige Nordisk samarbeid. Borgerne i Norden om nordisk samarbeid. En meningsmåling i Norge,

Detaljer

Forvaltning for samfunnssikkerhet

Forvaltning for samfunnssikkerhet Forvaltning for samfunnssikkerhet NVE 7. desember 2011 Peter Lango Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap Universitetet i Bergen Organisering for samfunnssikkerhet Tema: Samfunnssikkerhet

Detaljer

Mandat informasjonssikkerhet. Avdelingsdirektør Arne Lunde Uh-avdelingen KD

Mandat informasjonssikkerhet. Avdelingsdirektør Arne Lunde Uh-avdelingen KD Mandat informasjonssikkerhet Avdelingsdirektør Arne Lunde Uh-avdelingen KD Definisjoner Informasjonssikkerhet handler om hvordan informasjonens konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet blir ivaretatt.

Detaljer

Instruks om koordinering av tilsynet med helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten på norsk kontinentalsokkel, og på enkelte anlegg på land

Instruks om koordinering av tilsynet med helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten på norsk kontinentalsokkel, og på enkelte anlegg på land Vedlegg: Instruks om koordinering av tilsynet med helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten på norsk kontinentalsokkel, og på enkelte anlegg på land 1 Koordineringsordning 1.1 Oppgaver Petroleumstilsynet

Detaljer

Just culture" Trygghet og ikke frykt for straff ved melding om avvik og feil er en forutsetning for en bra sikkerhetskultur

Just culture Trygghet og ikke frykt for straff ved melding om avvik og feil er en forutsetning for en bra sikkerhetskultur Just culture" Trygghet og ikke frykt for straff ved melding om avvik og feil er en forutsetning for en bra sikkerhetskultur Kan vi lære noe av luftfarten? Det er langt sikrere å fly enn å kjøre bil Konsekvensene

Detaljer

(UOFFISIELL OVERSETTELSE)

(UOFFISIELL OVERSETTELSE) NOR/312D0226.tona OJ L 115/12, p. 27-34 COMMISSION DECISION of 23 April 2012 on the second set of common safety targets as regards the rail system (UOFFISIELL OVERSETTELSE) KOMMISJONSBESLUTNING av 23.

Detaljer

Klimatilpasning Norge

Klimatilpasning Norge Klimatilpasning Norge Klimatilpasning Norge ble opprettet i mai 2007 og er et ledd i regjeringens satsing på klimatilpasning. Arbeidet koordineres av en gruppe som består av representanter for 13 departementer.

Detaljer

Representantforslag. S (2013 2014) fra stortingsrepresentantene Abid Q. Raja, Terje Breivik og Pål Farstad. Dokument 8: S (2013 2014)

Representantforslag. S (2013 2014) fra stortingsrepresentantene Abid Q. Raja, Terje Breivik og Pål Farstad. Dokument 8: S (2013 2014) Representantforslag. S (2013 2014) fra stortingsrepresentantene Abid Q. Raja, Terje Breivik og Pål Farstad Dokument 8: S (2013 2014) Representantforslag fra stortingsrepresentantene Abid Q. Raja, Terje

Detaljer

Mellom kontroll og samarbeid: Det norske transporttilsyn

Mellom kontroll og samarbeid: Det norske transporttilsyn Sammendrag: Mellom kontroll og samarbeid: Det norske transporttilsyn TØI rapport 1404/2015 Forfatter: Beate Elvebakk Oslo 2015 87 sider I løpet av de siste par tiårene har organisering av tilsyn og styringsmodeller

Detaljer

Fakta-ark om kommunereformen Politisk aktualitetsnotat 4/2014

Fakta-ark om kommunereformen Politisk aktualitetsnotat 4/2014 Fakta-ark om kommunereformen Politisk aktualitetsnotat 4/2014 Skrevet av: Senterpartiets Hovedorganisasjon post@sp.no www.sp.no Senterpartiet har blitt oppfordret til å utarbeide et fakta-ark for å orientere

Detaljer

Planer og meldinger 2007/2. Statistisk sentralbyrå. Strategier 2007

Planer og meldinger 2007/2. Statistisk sentralbyrå. Strategier 2007 2007/2 Planer og meldinger Statistisk sentralbyrå Strategier 2007 Ledelsen har ordet Hvordan vil rammebetingelsene for produksjon av offisiell statistikk utvikle seg framover? Det kan vi ikke svare presist

Detaljer

Samfunnsplanlegging for rådmenn. Solastrand hotell 14.januar 2016. Guro Andersen Seniorrådgiver DSB

Samfunnsplanlegging for rådmenn. Solastrand hotell 14.januar 2016. Guro Andersen Seniorrådgiver DSB Samfunnsplanlegging for rådmenn Solastrand hotell 14.januar 2016 Guro Andersen Seniorrådgiver DSB Hva skal jeg snakke om? Kort om DSB Helhetlig og systematisk samfunnssikkerhetsarbeid: Kommunal beredskapsplikt

Detaljer

1. Fylkestinget vedtar Regional plan for samfunnssikkerhet og beredskap for Hedmark. - Regional plan for samfunnssikkerhet og beredskap for Hedmark.

1. Fylkestinget vedtar Regional plan for samfunnssikkerhet og beredskap for Hedmark. - Regional plan for samfunnssikkerhet og beredskap for Hedmark. Saknr. 12/4157-27 Saksbehandler: Hans Ove Hjelsvold Regional plan for samfunnssikkerhet og beredskap Fylkesrådets innstilling til vedtak: ::: Sett inn innstillingen under denne linja Fylkesrådet legger

Detaljer

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/3 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013. Dokument

Detaljer

PARLAMENTARISK GRANSKING AV SCANDINAVIAN STAR

PARLAMENTARISK GRANSKING AV SCANDINAVIAN STAR 1 Stortingets presidentskap 0026 Oslo Oslo, 18. juni 2015 PARLAMENTARISK GRANSKING AV SCANDINAVIAN STAR Takk for invitasjon til å møte presidentskapet i forbindelse med Stortingets vedtak om å oppnevne

Detaljer

Strategi for Datatilsynets internasjonale engasjement. Juli 2012

Strategi for Datatilsynets internasjonale engasjement. Juli 2012 Strategi for Datatilsynets internasjonale engasjement Innholdsfortegnelse En verden i rask forandring... 3 1. Vi skal delta i sentrale internasjonale fora... 4 2. Vi skal være en pådriver i det nordiske

Detaljer

UTFORDRINGER OG MULIGHETER I TILPASNINGEN TIL FREMTIDENS JERNBANE

UTFORDRINGER OG MULIGHETER I TILPASNINGEN TIL FREMTIDENS JERNBANE UTFORDRINGER OG MULIGHETER I TILPASNINGEN TIL FREMTIDENS JERNBANE VÅR VISJON: Mantena skal være best på vedlikehold av skinnegående kjøretøy i Europa Mantena A/S Mantena AS ble etablert 1. januar 2002

Detaljer

Høring - NOU 2016:25 - Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Høring - NOU 2016:25 - Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Innland 21971935 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 16/6520 Vår ref.:

Detaljer

2. Metode. 2.1 introduksjon

2. Metode. 2.1 introduksjon 2. Metode 2.1 introduksjon Dokumentet inneholder overordnet risiko- og sårbarhetsanalyse for kommunen, vurdering av alle innspill sendt inn i forbindelse med revideringen av kommuneplanen med spesifikk

Detaljer

SAMFUNNSSIKKERHET - ANSVAR OG OPPGAVER PÅ REGIONALT OG KOMMUNALT NIVÅ. FOKUS PÅ NOEN FORVENTNINGER OG MULIGHETER TIL SAMHANDLING MED LANDBRUKET.

SAMFUNNSSIKKERHET - ANSVAR OG OPPGAVER PÅ REGIONALT OG KOMMUNALT NIVÅ. FOKUS PÅ NOEN FORVENTNINGER OG MULIGHETER TIL SAMHANDLING MED LANDBRUKET. SAMFUNNSSIKKERHET - ANSVAR OG OPPGAVER PÅ REGIONALT OG KOMMUNALT NIVÅ. FOKUS PÅ NOEN FORVENTNINGER OG MULIGHETER TIL SAMHANDLING MED LANDBRUKET. Dag Auby Hagen Fylkesberedskapssjef Telefon: 370 17522 og

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

Høringsuttalelse til ny folkehelselov Forslag til ny folkehelselov. Samhandlingsreformen Fra Nasjonalt nettverk for helsefremming.

Høringsuttalelse til ny folkehelselov Forslag til ny folkehelselov. Samhandlingsreformen Fra Nasjonalt nettverk for helsefremming. Bergen, 17.01.2011 Til Helse- og omsorgsdepartementet Høringsuttalelse til ny folkehelselov Forslag til ny folkehelselov. Samhandlingsreformen Fra Nasjonalt nettverk for helsefremming. Nasjonalt nettverk

Detaljer

REFLEKSJONER ETTER 22.JULI -SIKKERHETSFORUM ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER

REFLEKSJONER ETTER 22.JULI -SIKKERHETSFORUM ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER REFLEKSJONER ETTER 22.JULI -SIKKERHETSFORUM ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER Oppdraget 2 Min bakgrunn Jurist Konserndirektør i Hydro HR, HMS, CSR, integritet Linjeleder i Hydro og Statoil Styrearbeid

Detaljer

NFAS - Regelverk og flaggstat

NFAS - Regelverk og flaggstat NFAS - Regelverk og flaggstat Olav Akselsen, sjøfartsdirektør Charles Holland Duell Leiar av US Patent and trademark office, sa i 1899: Everything that can be invented has been invented Auka miljø krav

Detaljer

Perspektivanalyser trender og drivkrefter

Perspektivanalyser trender og drivkrefter Perspektivanalyser trender og drivkrefter Riksvegskonferansen 7. april 2011 Gunnar Markussen 1 NTP 2014-2023. Perspektivanalyse Analyser i et 30-års perspektiv => 2040 Transportbehov = transportetterspørsel

Detaljer

Etiske dilemmaer og paradokser i sikkerhetsarbeid Hvordan skape både et trygt regjeringskvartal og samtidig et åpent og levende byområde.

Etiske dilemmaer og paradokser i sikkerhetsarbeid Hvordan skape både et trygt regjeringskvartal og samtidig et åpent og levende byområde. Etiske dilemmaer og paradokser i sikkerhetsarbeid Hvordan skape både et trygt regjeringskvartal og samtidig et åpent og levende byområde. Frokostmøte 29. mai 2013 Litteraturhuset, Oslo Bjørn Ivar Kruke

Detaljer

KULTUR OG SYSTEM FOR LÆRING 2012-2013

KULTUR OG SYSTEM FOR LÆRING 2012-2013 KULTUR OG SYSTEM FOR LÆRING 2012-2013 NÆRING FOR LÆRING Jorunn E Tharaldsen, prosjektleder PhD Risikostyring og samfunnssikkerhet Petroleumstilsynet, Arbeidsmiljø/organisatorisk HMS jet@ptil.no Bakgrunn

Detaljer

Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret

Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret Forsvarssjefen fastsetter Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret til bruk i Forsvaret Oslo, 10. desember 2010 Harald Sunde General Forsvarssjef

Detaljer

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Fra sikkerhet i hverdagen til nasjonalt risikobilde. Et trygt og robust samfunn - der alle tar ansvar

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Fra sikkerhet i hverdagen til nasjonalt risikobilde. Et trygt og robust samfunn - der alle tar ansvar Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Fra sikkerhet i hverdagen til nasjonalt risikobilde 1 Dette innlegget noen refleksjoner rundt; 1. Departementstilsyn JD/DSB - fra system mot norm 2. Beredskapen

Detaljer

Samfunnssikkerhet i veileder for knutepunktutvikling

Samfunnssikkerhet i veileder for knutepunktutvikling Samfunnssikkerhet i veileder for knutepunktutvikling Frank Væting, Jernbaneverket Beredskapskoordinatorsamling i Aust- og Vest-Agder Bakgrunn og oppdrag Brev av 4. februar 2016 fra SD til VD: Bestilling

Detaljer

Sikkerhetsforums prioriteringer 2012 og framover - UTKAST

Sikkerhetsforums prioriteringer 2012 og framover - UTKAST - UTKAST 1. Storulykkesrisiko 2. Partssamarbeid og medvirkning 3. Arbeidsmiljørisiko 4. Kostnadsnivå og lønnsomhets betydning for sikkerhet og arbeidsmiljø 5. Gjensidig deling av kunnskap og informasjon

Detaljer

Høring - forslag om endringer i spesialisthelsetjenesteloven 4-1

Høring - forslag om endringer i spesialisthelsetjenesteloven 4-1 Arkivsak-dok. 17/00014-1 Saksbehandler Kyrre Kvistad Saksgang Møtedato Arbeidsutvalget for Fellesnemnda for Trøndelag fylke 07.03.2017 Høring - forslag om endringer i spesialisthelsetjenesteloven 4-1 Forslag

Detaljer

Direktoratet for samfunns sikkerhet og beredskap det generelle koordineringsansvaret og ansvaret for koordinering av tilsyn med aktiviteter, objekter

Direktoratet for samfunns sikkerhet og beredskap det generelle koordineringsansvaret og ansvaret for koordinering av tilsyn med aktiviteter, objekter Direktoratet for samfunns sikkerhet og beredskap det generelle koordineringsansvaret og ansvaret for koordinering av tilsyn med aktiviteter, objekter og virksomhet med potensial for store ulykker Kongelig

Detaljer

Modellen vår. Jens Stoltenberg

Modellen vår. Jens Stoltenberg Modellen vår Sterke fellesskap og rettferdig fordeling har gjort Norge til et godt land å bo i. Derfor er vi bedre rustet enn de fleste andre til å håndtere den internasjonale økonomiske krisen vi er inne

Detaljer

Presentasjon i forbindelse med at kommisjonen mottar DSBs samfunnssikkerhetspris 4. februar 2013

Presentasjon i forbindelse med at kommisjonen mottar DSBs samfunnssikkerhetspris 4. februar 2013 Presentasjon i forbindelse med at kommisjonen mottar DSBs samfunnssikkerhetspris 4. februar 2013 Kommisjonen ble oppløst 13. august 2012. Presentasjonen står for Alexandras regning Mandatet Oppnevnt av

Detaljer

NOR/306R0736.00T OJ L 129/år, p. 10-15

NOR/306R0736.00T OJ L 129/år, p. 10-15 NOR/306R0736.00T OJ L 129/år, p. 10-15 COMMISSION REGULATION (EC) No 736/2006 of 16 May 2006 on working methods of the European Aviation Safety Agency for conducting standardisation inspections KOMMISJONSFORORDNING

Detaljer

2008-12. Ledende land: Norge. Stockholm 25.november 2010. Formann Even Myhre

2008-12. Ledende land: Norge. Stockholm 25.november 2010. Formann Even Myhre 1 NVF-ITS 2008-12 Formann Even Myhre Ledende land: Norge Status Stockholm 25.november 2010 2 ITS- Intelligente transportsystemer (og tjenester) Arbeidsområder: Anvendelse av ITS, og oppnådde effekter (tema:

Detaljer

Agnete Vabø 03/11 2014

Agnete Vabø 03/11 2014 Agnete Vabø 03/11 2014 «Robuste fagmiljø». Hva sier forskningen? Går veien til økt kvalitet i forskning og høyere utdanning via færre og større institusjoner? Forskningspolitisk konferanse, Oslo 3 November

Detaljer

Årlig møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT

Årlig møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Årlig møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr 17-05 Møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 17-05 Arkivkode: 05/335 SF-632 Møtedato: 04.10.05. Foretak: Green

Detaljer

Veileder. Melding og rapportering av ulykker. Sammen for økt sjøsikkerhet i rent miljø

Veileder. Melding og rapportering av ulykker. Sammen for økt sjøsikkerhet i rent miljø Veileder Melding og rapportering av ulykker Foto: Kystverket Ulykker knyttet til drift av fartøy skal meldes og rapporteres til Sjøfarts direktoratet eller annen relevant instans. Sammen for økt sjøsikkerhet

Detaljer