9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking"

Transkript

1 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking Sverre Røed-Larsen Arbeidsforskningsinstituttet (AFI) Hvorfor granskningskommisjoner? Hensikten med denne artikkelen er å beskrive framveksten av offentlige granskningskommisjoner generelt og i Norge spesielt og synliggjøre noen kritiske forhold knyttet til slike kommisjoner.innledningsvis beskrives i korte trekk historikken til ulykkes- og katastrofeforskningen i Vest-Europa og Nord-Amerika på 1900-tallet. Bruken av begrepene «ulykke» og «katastrofe» problematiseres, og ulykkesgranskingen ses i sammenheng med en rekke andre samfunnskritiske forhold som ikke gjøres til gjenstand for tilsvarende analyser. Til slutt gjengis eksempler på nye trusselbilder, på internasjonale trender og på utviklingen i Norge. Fra ragnarok til moderne katastrofer Gjennom menneskehetens historie har brå død og ødeleggelser vært et hyppig forekommende fenomen: ulykker, katastrofer, pest og andre smittsomme sykdommer. Mens de opprinnelige ødeleggelsene var rene naturkatastrofer, som meteorittnedslag, skred, jordskjelv, flom, tørke, skogsbranner forårsaket av lynnedslag, ble etter hvert nye typer storulykker føyd til opplevelsen av farer: skipshavarier, by- og bygningsbranner, boliger som raste sammen osv. Gjennom 183

2 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking utviklingen fra bondesamfunn, via industrisamfunn til moderne IKT-samfunn har nye former for ulykker og katastrofer blitt føyd til trusselbildet: menneskeskapte katastrofer fra konsekvenser av jorderosjon og vannregulering, via nye teknologibaserte transportformer, som jernbane, biler, skipsfart, luftfart og moderne bosetting, til trusler knyttet til informasjonssamfunn, globalisering og avansert teknologi. Frykten for ulykker og katastrofer har alltid fulgt menneskeslekten. Forestillingen om en syndflod eller et ragnarok fins i mange mytologier. Flere urkulturer er visstnok forsvunnet på grunn av naturkatastrofer som jordskjelv, flodbølger eller brann. Men etter den andre verdenskrigen har både antallet av katastrofer økt og skadevirkningene blitt større. En OECD-studie av nye samfunnsrisikoer i det 21. århundre (OECD 2003) baserer bl.a. sin historiske analyse på data fra OFDA-CRED Internasjonale Katastrofe Database 1. Disse data viser at utviklingen i perioden innebærer en økning av katastrofenes betydning på en rekke områder: antallet naturkatastrofer og teknologiske katastrofer har økt markert i perioden; antallet drepte pga. teknologiske katastrofer har også økt dramatisk i perioden. Kostnadene (målt i milliarder US$) har også økt, spesielt for naturkatastrofer i hele perioden og for de teknologiske katastrofene i de siste 15 år. Den internasjonale databasen har også utarbeidet egne ulykkesprofiler for en rekke typer ulykker. Ulykkesprofilen for transport-ulykker viser at den største transportulykken skjedde på Filippinene 20. desember 1987 med drepte. Gjennomsnittlig medførte de ti største transportulykkene i denne 50-årsperioden drepte i hver ulykke. Hva er «ulykke» eller «katastrofe»? Ennå fins det ikke noen ensartet og felles begrepsbruk innenfor storulykkesfeltet. En rekke begreper betegner dels hendelser som skjer forut for en ulykke eller trusler som betegner faren for at en ulykke kan skje, mens andre betegner hva slags ulykke som har oppstått eller angir konsekvensene av ulykken. Eksempler på slike begreper er nestenulykke, ulykkestilløp, fare og risiko, ulykker, storulykker og kriser, og til slutt katastrofer og ragnarok eller syndflod. Truslene kan være rettet inn mot mennesker på ulike nivåer: individ, grupper, samfunn, regioner, kontinenter og menneskeheten. Ulykkene kan karakteriseres som naturkatastrofer eller menneskeskapte ulykker. Konsekvensene kan omfatte død, invalidisering og helseskader på mennesker, materielle ødeleggelser, miljøskader og/eller 1 Denne databasen omfatter ulykker som må oppfylle ett av følgende kriterier: 10 eller flere personer er drept, hendelsen skader minst 100 personer, oppfordring til internasjonal assistanse eller erklæring av unntakstilstand. 184

3 Sverre Røed-Larsen ødeleggelser av infrastrukturer eller sosiale systemer. Svekket omdømme og tillit nevnes også. Ofte måles skaden av en ulykke i omfanget av den umiddelbare eller kortsiktige konsekvensen, mens mange skader kan opptre som langtidsskader, spesielt av psykologisk eller psykiatrisk natur, som følgeskader eller langtidsskader av helsemessig art. I tillegg kostnadsberegnes mange ulykker/katastrofer. Vanligvis brukes begrepet «ulykke» for å betegne en hendelse som kan karakteriseres ved en rekke egenskaper: en ikke-intendert hendelse 2 skjer i løpet av kort tid store skadelige konsekvenser (personskader, materielle ødeleggelser, miljøskader, produksjonstap, omdømmesvekkelse) 3 er lokalisert til ett bestemt sted eller en avgrenset region ansvaret er ofte vanskelig å plassere. Bruken av betegnelser kan være kultur- eller samfunnsbestemt. For eksempel er bruken av ulykkesbegrepet (accident) ganske utbredt og allment akseptert i Europa, mens betegnelsen nærmest er bannlyst i USA 4. Der brukes begrepet skade (injury), spesielt i medisinsk sammenheng. Begrunnelsen er at man vil unngå å assosiere en ødeleggelse med noe som oppfattes som skjebnebestemt og utenfor menneskelig kontroll, som ufravikelig eller som uunngåelig. En annen bruksmåte av ulykkesbegrepet er knyttet til bestemte faser av et forløp, for eksempel selve transportfasen i luftfart og jernbane. Den tradisjonelle definisjonen av en ulykke innenfor luftfart eller jernbane er en ulykke som skjer i perioden etter at ombordpersonale eller passasjerer har entret flyet og inntil alle har forlatt flyet, og hvor hendelsen medfører død eller alvorlig skade/medfører omfattende materiell skade på flyet 5, eller i perioden etter at toget har satt seg i bevegelse fra en stasjon og til det har stanset ved en annen. Moderne HMS-filosofi, systematisk HMS-ledelse og kvalitetsledelse bygger ikke på en slik avgrenset steds- 2 Ut fra dette kriteriet var ikke 11. septembertragedien en ulykke, siden den var planlagt og intendert. Men den utviklet seg i høyeste grad til en katastrofe med vidtrekkende konsekvenser. 3 Tids-ogkonsekvenskriterietkanværeproblematisk.EksempelvisskjeddeTsjernobylulykkeni løpet av kort tid, men på lang sikt fikk ulykken konsekvenser av sykdomskarakter (for eksempel kreft etter mange år pga. opptak av radioaktivt nedfall i næringskjeden). Seinskader, som sykdom eller miljøskader, kan derfor egentlig være forårsaket av en ulykke som skjedde mange år tidligere. 4 Girasek, D.C (1999), «How members of the public interpret the word accident». Page 19. Referansen hans er til US National Highway Traffic Safety Administration i De amerikanske institusjonene Federal Aviation Administration (FDA) og National Transportation Safety Board (NTSB) definerer en flyulykke slik: «Aviation accident an occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place between the time any person boards the aircraft with the intention of flight and all such persons have disembarked, and in which any person suffers death or serious injury, or in which the aircraft receives substantial damage.» 185

4 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking eller driftsbasert ulykkesdefinisjon. Nå brukes snarere begreper som «uønskede hendelser», mangler eller kvalitetsavvik om alle typer rapporter om HMS- eller K-relevante aktiviteter innenfor hele virksomheten. Storulykker i Norge Norge har gjennom 1900-tallet hatt en rekke store ulykker ikke minst innenfor transport-sektoren og noen alvorlige naturkatastrofer, ikke minst skred og flom. SINTEF har flere ganger gjennomført omfattende datainnsamling og analyser av alle storulykker i Norge. Den siste SINTEF-rapporten omfatter større ulykker (minst 5 drepte) i perioden (Jersin 2003) 6. Studien viser at det i perioden i alt skjedde 63 storulykker som medførte 922 omkomne innenfor transportsektoren. Det totale antallet storulykker med minst fem omkomne er i alt 80 i perioden med samlet antall på omkomne. Storulykkesbildet i transport-sektoren fordelt på transportform og antallet omkomne, er følgende: 21 luftfartsulykker med 423 omkomne, 23 sjøfartsulykker med 360 omkomne, 4 jernbaneulykker med 56 omkomne og 13 veitrafikkulykker med 83 omkomne. Transportsektoren står altså samlet for en meget stor andel av storulykkene og tilsvarende for skadealvoret målt i antall omkomne i denne perioden dvs. 79 %. (Se også kapittel 7 om storulykker i Norge av Snorre Sklet i denne boka). Årsaker til ulykker: noen tilnærminger i forskningen fra 1917 til i dag Noen hovedtilnærmingsmåter fra 1917 til i dag 6. desember 1917 kl skjedde det en stor eksplosjon på havna i Halifax. Det franske skipet Mont Blanc, som da var lastet med ammunisjon til bruk i den første verdenskrigen, støtte sammen med den norske båten IMO fra Sandefjord. Eksplosjonen og følgeskadene førte til at personer ble drept mens ca ble skadet. Store deler av byen ble utslettet. Denne katastrofen ble inngående analysert av psykologen Samuel Henry Prince, som skrev en sosiologisk doktorgradsavhandling om hendelsen: Catastrophe and Social Change (1920). Dette vitenskapelige arbeidet regnes som starten på kriseforskningen. Halifax- 6 Definisjonen av en storulykke er i SINTEF-rapporten en plutselig, ikke villet hendelse som tilfredsstiller minst ett av følgende kriterier: * fem omkomne ellere flere, * materielle skader for ca. 30 mill. kroner eller mer (etter datidens kroneverdi) og/eller * store natur-/miljøskader. 186

5 Sverre Røed-Larsen katastrofen ble seinere gjenstand for en rekke vitenskapelige analyser og verk som utmerker seg ved variert bruk av kilder, metoder og beskrivelser. Likevel skjedde det ingen store framskritt i katastrofeforskningen før etter andre verdenskrig. Temaet ble berørt av flere sosiologiske teoretikere, som Carr (1932) og Sorokin (1942), men det var først på slutten av 1940-åra at samfunnsforskningen igjen fokuserte på vitenskapelig tilnærming til kriser og katastrofer. Foranledningen var erfaringer fra andre verdenskrig og utviklingen av den kalde krigen med vekt på forskning om individuell og sosial atferd i ekstreme stresssituasjoner. USA ledet forskningsutviklingen og etablerte i 1952 et eget program for katastrofeforskning som i 1957 ble overtatt av den nyetablerte Disaster Research Group (DRG). DRG var i mange år toneangivende innenfor katastrofeforskningen både med hensyn til teoriutvikling og praktisk anvendelse av forskningsfunn. Flere typologier er benyttet for å klassifisere utviklingen av ulykkes- og katastrofeforskning eller sikkerhetsforskningen. To av dem blir omtalt nedenfor. Utviklingen innenfor katastrofeforskningen kan klassifiseres slik 7 : Atferdsparadigme; med vekt på å overvåke og å forutsi trusler, forklare befolkningens kriseatferd og utvikle kriseberedskapsopplegg, vanligvis knyttet til profesjonsgrupper som geologer, seismologer og metrologer supplert med samfunnsvitere. Atferdsparadigmet ble etablert på 1950-tallet med Gilbert White som atferdsforsker og stimulert av forskningsbehovene etter den andre verdenskrigen og av trusler om atomkrig og rakettangrep. Strukturelt paradigme; med vekt på folkegruppers sosiale utsatthet, ikke minst i utviklingsland, og et samfunns sårbarhet som strukturelle faktorer for forekomsten av katastrofer. Denne retningen understrekte lokalbefolkningens rolle som kunnskapsbærere og støttespillere for kriseberedskapsopplegg og for krisereduksjon. Utviklet rundt 1980-tallet. Kompleksitetsparadigmet; legger vekt på den gjensidige trussel om og sårbarhet overfor katastrofer som skyldes den komplekse samhandlingen mellom natur og samfunn. Samtidig tolkes trusler om katastrofer i økende grad som et resultat av menneskelig aktivitet. Utviklet mot slutten av tallet. Denne inndelingen er langt på vei basert på erfaringer fra forskningen på naturkatastrofer og etter hvert også fra forskning på samspillet mellom naturmiljø og sosiale forhold. 7 Basert på min sammenfatning av inndeling hos Hilhorst, Dorothea (2003), «Responding to Disasters: Diversity of Bureaucrats, Technocrats and Local People». International Journal of Mass Emergencies and Disasters, Vol. 21, No. 1, pp Mennnonite Press, Kansas/USA. Research Committee on Disasters/International Sociological Assosiation. ISSN

6 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking En annen tilnærning er knyttet til utviklingen innenfor selve sikkerhetsforskningen ved ulykker i transportsektoren (Stoop 2003). Stoop skiller mellom fire «Schools of Thought» som starter med ingeniørenes designarbeid ved den amerikanske jernbanen på slutten av 1800-tallet og ender foreløpig med en skoleretning om systemmangler og endring som starter på 1990-tallet. De fire skoleretningene er: Juridisk ansvar og designutvikling Sikkerhetsfilosofien var knyttet til ingeniørbaserte løsninger på sikkerhetsproblemer og bruk av sertifisering og standardisering av produkter og utforming. Granskingsarbeidet etter ulykker ble ikke bare konsentrert om feil ved produkter siden erfaringene viste at selve designprosessen i seg selv var vel så viktig for sikkerhetsutfallet. Pålitelighetsbasert ingeniørarbeid Denne ingeniørskolen var særlig influert av erfaringene fra den andre verdenskrigen og stimulerte utviklingen av teknikker basert på sannsynlighetsvurderinger. Menneskelig feilhandlinger, ergonomiske vurderinger og menneske-maskin-faktorer stod sentralt i starten, men perspektivet ble etter hvert utvidet fra tekniske forhold til analyser og vurderinger av organisasjonssystemer, organisasjonskultur og sikkerhet. Systembasert ingeniørarbeid Denne skoleretningen redefinerte storulykkes- eller katastrofebegrepet: Fra vekt på risikoakseptering og akseptkriterier ble fokuset etter hvert flyttet til sosiale rammer og konsekvenser av ulykker; fra sektorbaserte og tekniskanalytiske sammenhenger til vekt på sikkerhetsledelse og krisehåndtering. Lederansvar i bedrifter og offentlig ansvar i forvaltningen ble tydeliggjort. Ad hoc-baserte ulykkesgranskinger ble vanligere, og i sine hendelsesanalyser satte de også søkelys på forvaltningsmessige og ansvarsmessige forhold på høyere nivåer, inkludert nasjonale aktører. Systemmangler og endring På 1990-tallet utviklet den fjerde skoleretningen seg. Skolen baserer seg på en betoning av mangler ved systemer framfor systemavvik som årsak til sikkerhetssvikt. Den fremmer behovet for varige endringer i sikkerhetssystemer framfor å anbefale enkeltvise forbedringstiltak av standardiserte systemer og betoner kompleksitet og dynamikk ved sosio-tekniske systemer i alle faser framfor normaltilstand. Denne tilnæringsmåten sprenger de tradisjonelle grensene for ulykkesgranskning og forutsetter uavhengige granskningsinstitusjoner, et integrert sikkerhetsbegrep og et tverrsektorielt anvendelsesområde. Til sammen viser disse to eksemplene på den vitenskapelige utviklingen innenfor katastrofeforskningen og ingeniørbasert sikkerhetsutvikling at det er til dels store 188

7 Sverre Røed-Larsen forskjeller i teoriutvikling og begrepsbygging. Dette speiler noe av mangfoldet innenfor forskningsfeltet, men sprikene avdekker også svakhetene ved mangelen på et systematisk, felles teori- og begrepsapparat. Konsekvensene for det forebyggende arbeidet er ikke kartlagt. Årsaker til storulykker en utviklingslinje i granskningsarbeidet Opprinnelig baserte arbeidet i ulykkesgranskningskommisjoner seg på enkle årsaksteorier hvor sammenhengen mellom selve ulykkesskaden og utløsende faktor var direkte og lett identifiserbar. Som oftest var årsaken «den menneskelige faktor» (menneskelig svikt) eller teknisk (teknisk svikt). Denne forklaringsmodellen var populær i mange år, ble anvendt innenfor mange ulykkesområder og fikk bred geografisk utbredelse. Den direkte utøvende aktøren kapteinen, lokomotivføreren, buss- eller lastebilsjåføren, piloten, privatbilkjøreren, maskinføreren eller legen ble tillagt det strafferettslige ansvaret, ofte også det moralske. Ledende forskere utviklet etter hvert andre forklaringsmodeller med vekt på systemforståelse og -faktorer. Den direkte utøvende aktøren var bare den umiddelbare årsaken. Forklaringer på ulykken fant man ved å identifisere mellomliggende og bakenforliggende årsaker. Et slikt fokus skjøv årsaksforståelsen over på arbeidsforhold og arbeidsledelse, på egnet utrustning og opplæring og etter hvert også på styrings- og ledelsesmessige sikkerhetsforhold. I moderne granskingsmetodikk benyttes en rekke metoder for årsaksanalyse og dermed også et bredere spekter for forebyggende eller skadereduserende tiltaksforslag. 8 Etablering av offentlige granskningskommisjoner Utviklingen av ulykkeskommisjoner innenfor luftfart, sjøfart, jernbane og vei Den første moderne granskningskommisjonen ble etablert i Det var den britiske militære flykommisjonen som gransket ulykker under «The Royal Flying Corps», Accident Investigation Branch (AIB). Etter den første verdenskrig ble mandatet utvidet til å omfatte både militære og sivile flyulykker. En lovregulering i 1920 ga luftfartsmyndighetene hjemmel til å gi regler for gransking (1922). AIB 8 En bred beskrivelse av utviklingen av ulike ulykkesmodeller, ulykkesforståelse, faser i ulykkesgranskning og hovedkilder for innsamling av faktainformasjon fins i denne bokas artikkel «I etterpåklokskapens klarsyn: Gransking og læring av ulykker» av Hovden, Sklet og Tinmannsvik. 189

8 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking var opp gjennom årene underlagt en rekke departementer inntil det i 1983 ble overført til Samferdselsdepartementet. I 1987 ble navnet endret til Air Accident Investigation Branch (AAIB). Den britiske utviklingen er på mange måter symptomatisk for utviklingen innenfor luftfartssikkerheten i de fleste land: den startet med granskning av militærflyulykker mandatet ble utvidet til å omfatte både militære og sivile luftfartsulykker, arbeidet er hjemlet i nasjonalt lovverk, men etter hvert påvirket av internasjonale regler (ICAO Annex 13) og av regionale krav (EU-direktiv 94/56/EC), rapporterte over tid til vekslende departementer, og en utvikling i retning av et uavhengig sektororgan. Innenfor sjøfarten har utviklingen vært annerledes. Selv om enkelthendelser som forliset av RMS Titanic i 1912 stilte store spørsmål ved sjøsikkerheten, kom den første internasjonale sikkerhetskonvensjonen seint i mellomkrigstiden (International Convention for the Safety of Life at Sea 1929). Kombinasjonen av prinsippene om havenes frihet, flaggstatenes suverenitet og kyststatenes overhøyhet over eget territorialfarvann har gjort det vanskelig å få gjennomslag for internasjonale sikkerhetsregler. I tillegg har tradisjonen med bruk av juridiske sjøforklaringer som granskningsmetode og årsaksidentifisering ført til en sterk vektlegging av individuelt personansvar og personlig skyld. Internasjonalt ble Den internasjonale sjøfartsorganisasjonen (IMO) først etablert i 1948 som et konsultativt organ under FN og da uten et opplegg tilsvarende ICAOs klare satsning på harmonisert sikkerhetsarbeid. Utviklingen innenfor IMO går imidlertid etter en rekke konvensjons-revisjoner og resolusjoner over mange år i retning av nye, samlede bestemmelser om granskningssystemer for sjøfartsulykker. En rekke store sjøhavarier og båtbranner i Vest- Europa fra slutten av 1980-tallet (Herald of Free Enterprise 1987, Jan Heweliusz 1993, Scandinavian Star 1990, Sally Albatross 1990, Estonia 1994) understrekte nødvendigheten av skjerpede sikkerhetskrav på nasjonal eller regional basis. Et slikt regionalt opplegg er blitt videreført gjennom flere nye EU-direktiver. I en del land er det imidlertid blitt etablert egne havarikommisjoner for sjøfartsulykker, for eksempel Maritime Accident Investigation Branch (MAIB) i Storbritannia. Både luftfart og sjøfart er transportområder som i sin opprinnelse og nåværende karakter er sterkt preget av sin internasjonale operasjonsmåte. De legale, nasjonale rammene er derimot blitt influert av utviklingen av et internasjonalt regelverk med vekt på uniformitet og harmonisering på vidt forskjellig måte. Granskningsarbeidet innenfor luftfarten er langt på vei ensartet på grunn av ICAOs pionerarbeid og innflytelse, mens det tilsva- 190

9 Sverre Røed-Larsen rende arbeidet innenfor sjøfarten er langt mindre strukturert og harmonisert. Innenfor jernbaneområdet har all granskning tradisjonelt skjedd på bedriftsintern basis. Hvert nasjonalt jernbaneselskap gransket i hovedsak sine egne togulykker uten noen form for internasjonal samordning via Den internasjonale jernbaneunionen (UIC). Denne tradisjonen ble i flere land brutt på 1990-tallet: Gjennom fragmentering av de gamle nasjonale monolittiske jernbaneselskapene i operatører og infrastrukturforvaltere og opprettelsen av nye, private togselskaper ble det i en rekke land etablert statlige jernbanetilsyn og til dels også egne, offentlige granskningskommisjoner for togulykker. EU har i sitt nye direktiv om jernbanesikkerhet påbudt etablering av uavhengige granskningsinstitusjoner av jernbaneulykker. Innenfor veitrafikken har bruken av ulykkeskommisjoner vært lite utbredt. En forklaring kan være ulykkesmønsteret: Selv om ulykkesarenaen samlet sett er den største målt i antall drepte pr. år, så er de aller fleste dødsulykkene knyttet til ulykker hvor én enkelt person er blitt drept i hver ulykke. En annen forklaring kan være mangel på politisk press: De fleste ulykkene skjer med privatbiler både samfunnsmessig og individuelt er det større risikovillighet ved en slik transportform framfor ved offentlig transport. En tredje forklaring er knyttet til manglende mediefokusering på slike hyppige fatale enkeltulykker. En annen utviklingsretning innenfor transportulykkesgranskning har skjedd i bl.a. USA, Canada, Finland, Sverige, Australia, New Zealand, Nederland og nå også Norge og til dels Danmark. Selv om alle disse landene historisk sett hadde tradisjoner med egne granskinger av ulykker innenfor luftfart, sjøfart og jernbane på bedriftsintern eller offentlig basis, så har utviklingen gått i retning av tverrsektorielle granskningskommisjoner for transportulykker (til dels unntatt veitrafikkulykker), offentlig basert og finansiert, og etter hvert også med sterkere preg av uavhengighet. Denne utviklingen startet med etableringen av US Transportation Safety Board (NTSB) i NTSB har internasjonalt sett langt på vei i mange år vært et forbilde for oppbygging og arbeidsform for transportgranskningskommisjoner i andre land. Transportulykkesgranskning i Norge Det er viktig å framheve den systematiske rapportering, analyse og kategorisering som har utviklet seg innenfor de store transportområdene i Norge. Denne utviklingen har vært særlig sterk de siste par tiår; før det var den permanente granskningen hovedsakelig konsentrert om luftfartsulykker. Slike ulykker ble i mange år gransket av ad hoc-kommisjoner. En egen Havarikommisjon for sivil luftfart (HSL) underlagt Samferdselsdepartementet (SD) ble etablert i I 1999 ble HSL en egen etat under SD. Opp gjennom årene har det imidlertid 191

10 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking vært en rekke forslag til vurdering eller etablering av bredere granskningskommisjoner. Forslagene har vært mange. Noen eksempler er: Jan Erik Vinnem (1982, s. 74) foreslo i sin utredning Sikkerheten i Norge at spørsmålet om «å opprette faste, uavhengige ulykkeskommisjoner for forskjellige samfunnsaktiviteter» burde vurderes. I forbindelse med jernbaneulykken ved Kolbotn i 1985 foreslo LO en egen granskningskommisjon. Regjeringen anmodet i stedet Samferdselsutvalget om å utrede spørsmålet om ansvar for granskning av ulykker ved skinnegående transport. En intern arbeidsgruppe i Samferdselsdepartementet leverte en utredning av behovet for opprettelse av ulykkeskommisjon for granskning av storulykker Høringsrunden viste at det ikke var stor interesse for en slik kommisjon. I 1993 avviste Justisdepartementet forslaget om en storulykkeskommisjon. Flere offentlige komiteer har imidlertid støttet forslaget om tverrsektorielle kommisjoner. Flertallet i Sjølovutvalget foreslo i sin innstilling i 1999 at ordningen med sjøforklaringer skulle oppheves og erstattes av en fast havarikommisjon (NOU 1999:30). Sårbarhetsutvalget anbefalte i sin innstilling at det «bør etableres en felles, nasjonal ulykkes- og krisekommisjon med ansvar for å granske større hendelser og ulykker uavhengig av sektor» 9. Samferdselsdepartementet ledet en arbeidsgruppe som i februar 2002 la fram en rapport om etablering av en felles granskningskommisjon for transportsektoren men anbefalte ikke opprettelsen av en fast Storulykkeskommisjon. Regjeringen tok i St. meld. nr. 17 ( ) om samfunnssikkerhet ikke direkte stilling til forslaget om en nasjonal ulykkes- og krisekommisjon slik Sårbarhetsutvalget hadde foreslått. Fra 1. juli 2002 ble mandatet til HSL utvidet til også å omfatte granskning av jernbaneulykker. Politisk har både Stoltenberg- og Bondevik II-regjeringen satt spørsmålet om etablering av en felles, permanent transportulykkeskommisjon på dagsorden, og i februar 2004 foreslo Regjeringen etablering av en slik felles granskningskommisjon for alle transportformer. Forslaget vil bli fremmet for Stortinget i Forsvaret har lang tradisjon for selv å granske ulykker av militær art. Den særskilte undersøkelseskommisjonen for ulykker i Forsvaret har ansvaret for slik gransking. Dette vil ikke bli endret. Et alternativ til faste granskningskommisjoner har vært bruk av ad hoc-kommisjoner, slik det i lang tid var vanlig innenfor luftfarten. Selv om bruk av ad hoc offentlige granskningskommisjoner ikke har vært særlig vanlig i Norge, så har tendensen gått i retning av hyppigere bruk av denne typen offentlige granskninger 10. En oversikt viser at Regjeringen i perioden har nedsatt 11 9 NOU (2000:24) Et sårbart samfunn, s Jersin, Erik (2000), «Trenger vi en fast, felles granskingskommisjon for storulykker?» Innlegg på Sikkerhetsdagene 2000, Trondheim. 192

11 Sverre Røed-Larsen ad hoc granskingskommisjoner ved storulykker. Disse kommisjonene har ved flere tilfeller hatt problemer med å gjennomføre en inngående årsaksanalyse, med å samle en allsidig kompetanse og med å manifestere kommisjonens uavhengighet. Hvem skal granske en storulykke? Tradisjonelt har en ulykke blitt gransket av det selskapet som har ansvaret for virksomheten hvor ulykken er skjedd. Denne tradisjonen er fremdeles nærmest enerådende innenfor off-shore-virksomheten. På enkelte områder og da spesielt innenfor luftfarten er det forholdsvis tidlig blitt vanlig med offentlig granskning. Det samme gjelder for naturkatastrofer. Granskning i regi av det ansvarlige selskapet er blitt begrunnet med at selskapet besitter nødvendig kompetanse, har ressurser internt og har en egen interesse av at årsakene til slike ulykker blir identifisert med tanke på å iverksette forebyggende tiltak. På den annen side kan et selskap ha økonomiske og andre interesser i å tildekke omstendighetene rundt en ulykke, bl.a. for å unngå straffeforfølgning. Mange av de spisskompetente medarbeiderne kan være inhabile. Selskapet vil ofte holde informasjonen for seg selv få interne gransknings-rapporter er offentlig tilgjengelig og erfaringsoverføringen til andre selskaper med tilsvarende virksomhet er liten eller helt fraværende. Utviklingen har derfor gått i retning av å etablere offentlige granskningseller undersøkelseskommisjoner. Basert på tidligere granskningskommisjoner innenfor luftfarten har både Sverige (1990) og Finland (1990) utviklet tverrsektorielle, nasjonale granskningskommisjoner med et bredt mandat og vidt virkeområde. Andre granskningsaktører For å bøte på manglene ved bedriftsintern gransking er det innenfor noen bransjeorganisasjoner etablert felles granskningskommisjoner. Et eksempel er Norges Dykkeforbund som opp gjennom årene har gransket en lang rekke alvorlige dykkeulykker gjennom en egen komité. Flere større bransjeforbund har lang tradisjon for bruk av egne granskningsorganer for ulykker innenfor eget virkefelt. En egen fast kommisjon for granskning av dykkerulykker som fungerte på 1980-tallet, ble nedlagt av Stortinget etter noen få års virksomhet. En annen fast undersøkelseskommisjonen for visse ulykker innenfor fiskeflåten ble opprettet 193

12 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking i 1980 med hjemmel i Sjøloven ( 485). Videre fins det en særskilt granskningskommisjon for ulykker i petroleumsvirksomheten som oppnevnes etter ulykkens karakter og omfang. Ulykker uten granskinger En del ulykker blir ikke gransket. Det gjelder særlig trafikkulykker hvor det hittil ikke fins en permanent granskningsinstitusjon med unntak av Finland hvor en egen forsikringsfinansiert granskningskomité har analysert alle dødsulykker på veiene i Finland i en rekke år. I Norge ble alle fatale veitrafikkulykker analysert i I tillegg er en rekke alvorlige veitrafikkulykker blitt analysert gjennom et eget prosjektopplegg. Men både i Norge og i svært mange andre land er det en rekke andre områder innenfor vare- og tjenesteområdet som ikke omfattes av noen systematisk og permanent ordning for ulykkesgranskning. Eksemplene på slike «oversette» ulykker er mange. To ulykker kan nevnes som eksempler, dels fordi ulykken er beskrevet på fremragende samfunnsvitenskapelig måte, dels fordi ulykken er blitt aktualisert: flomtragedien i Buffalo Creek, West Virgina, i USA 26. februar 1972 (Erikson 1976), som krevde mange menneskeliv og ellers førte til omfattende og irreversible sosiale og personlige konsekvenser, og sykehustragedien i Linköping i 1983 hvor tre pasienter døde som følge av en dialyseulykke 11. En sykepleier ble dømt som skyldig og ansvarlig for ulykken til tross for at hun ble satt til å betjene en meget uryddig, ikke utprøvd laboratoriemodell uten bruksanvisning. Hun fikk heller ikke egnet opplæring. Poenget til direktøren for den svenske granskningskommisjonen er at når årsakene til visse typer ulykker ikke blir systematisk analysert og kartlagt gjennom et kommisjonsarbeid, så setter dette rettssikkerheten i fare. Visse yrkesgrupper får derved dårligere rettssikkerhet enn andre. Dilemmaer for granskningskommisjoner og myndighetene Både forskningen om og arbeidet i granskningskommisjoner viser at man står overfor en rekke dilemmaer. Et dilemma innebærer et valg mellom to goder eller mellom to onder hvor det ikke fins noen ideell gitt løsning. For det praktiske 11 Data fra artikkel i Dagens Nyheters nettside, 28. november 2003: «Rättsäkerheten i fara när olyckor utreds» av generaldirektør for Statens Havarikommisjon, Lena Svenaeus, i forbindelse med kommisjonens forslag til nytt, utvidet mandat som ble sendt den svenske regjering. 194

13 Sverre Røed-Larsen arbeidet i en granskningskommisjon i 2004 kan noen aktuelle dilemmaer være knyttet til: Granskningkommisjonens mandat, sammensetning, kompetanse, institusjonelle forankring, ressurser, uavhengighet, integritet og habilitet, metodikk, forklaringsmodell, forebyggingstiltak, åpenhet og gjennomslagskraft. Disse dilemmaene er gjenstand for både intern og ekstern analyse og drøfting. Enkle svar finnes ikke. Forebygging: Kan vi lære noe av granskninger? En hovedgrunn til systematiske studier av tidligere ulykker eller katastrofer er utsagnet om at «dette skal ikke kunne skje igjen». Granskning skal virke forebyggende. Gjennom å avklare årsaker til ulykker kan man fremme hensiktsmessige forslag som skal kunne hindre gjentakelse. Etterpåklokskapen skal få sin belønning. Den amerikanske transportgranskningskommisjonen NTSB bruker forebyggingsargumentet aktivt som et moment i legitimeringen av sin eksistens. NTSB hevder at 80 % av de anbefalingene som kommisjonen har kommet med, er gjennomført. Resultatet har vært en merkbar økning i sikkerhetsnivået innenfor kommisjonens virkeområder. En eldre finsk undersøkelse analyserte de finske trafikkskadekommisjonenes rolle på 1970-tallet 12. Studien analyserte bl.a. forholdet mellom foreslåtte tiltak fra trafikkskadekommisjonene til nye bestemmelser i lover og forskrifter og gjennomføringen av slike forslag. En rekke kommisjonsforslag ble faktisk akseptert av politikerne og nedfelt som juridiske krav i perioden med et etterslep på mellom 2 og 5 år regnet fra tidspunktet for framføring av forslaget til lov- eller forskriftsbestemmelse. Studien konkluderte også med at trafikkskadekommisjonenes forslagsvirksomhet hadde større gjennomslagskraft enn FoUvirksomheten på trafikksikkerhetsområdet(bare 10 % av trafikksikkerhetslovene kom som resultat av forskningsfunn). Kynisk uttrykt kan man si at nærheten til direkte menneskelige lidelser (død/invalidisering/varige men) veide tyngre enn akademiske argumenter. Det er av interesse å notere seg at også andre sentrale aktører som bilimportører, reklamebyråer, konfeksjonsindustrien m.fl. viste interesse for kommisjonenes forslag til forbedring av trafikksikkerheten. I Norge formidler Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane (HSLB) sine anbefalinger til Luftfartstilsynet og til Statens jernbanetilsyn i tillegg til de direkte involverte virksomhetene. Oppfølgingen av tilrådingene foretas av 12 Se Salusjärvi, M. (1985), s

14 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking Samferdselsdepartementet. Det fins ingen vitenskapelig analyser av effekten av de foreslåtte tiltakene. Strid om granskningskonklusjoner Gransking av en ulykke selv med egne, kompetente granskere i en offentlig kommisjon og med bruk av systematiske metoder borger ikke for at granskningens konklusjoner forblir udiskutable. Uenigheten kan være rotfestet i fagmiljøer, i impliserte parter, i vitnegrupper eller blant ofre og etterlatte. Fra de seinere tids ulykkesgranskninger har vi to eksempler på slik mangel på legitimitet ved konklusjoner om årsaker: Kommisjonsrapportene fra ulykken med fiskebåten Utvik Senior og fra flyulykken ved Mehamn. Rapporten fra den andre ad hocoppnevnte granskningskommisjonen for Utvik Senior-ulykken er nylig levert, mens Mehamn-ulykken er for tredje gang under gransking denne gang av en ad hoc-kommisjon som vil avgi sin konklusjon i løpet av Det er også stilt store spørsmålstegn ved rapporten fra granskningen av brannen om bord i Scandinavian Star. Internasjonalt kan nevnes de omstridte konklusjonene i rapporten fra den ad hoc-oppnevnte trelands-kommisjonen om årsakene til «Estonia»- havariet. Etter at den endelige rapporten ble lagt fram for offentligheten i 1997, har det oppstått flere konspirasjonsteorier om den egentlige årsaken til havariet. Noen av disse teoriene er ganske spekulative. Granskningene av flykatastrofen på Linate-flyplassen i Italia er nok et ferskt eksempel på at konklusjonene kan være omstridte. Noen avsluttende perspektiver og konklusjoner Katastrofer risikobilder framover Verden vil stå overfor store katastrofer i årene som kommer. Den nevnte OECDstudien om Emerging Systemic Risks for 21st Century argumenterer for nødvendigheten av å bruke risikobegrepet på en utvidet måte og identifiserer noen hovedområder hvor risikoen vil bli svært stor. Verdens befolkning står nå overfor risikoer med et skadepotensiale av en størrelsesorden som man tidligere ikke kunne forestille seg. Truslene har aldri vært større. De viktigste drivkreftene bak risikoutviklingen er: demografien (i 2050 vil en større andel av verdens befolkning på 9 milliarder mennesker bo i megabyer, til dels lokalisert i jordskjelvtruede områder som vil mangle egnede planleggings- og bygningsmessige standarder, aldring, migrasjon); 196

15 Sverre Røed-Larsen miljøet (klimaendringer, vannknapphet, reduksjon i biologisk mangfold); teknologi (sammenknytning, endringers hurtighet og gjennomtrengelighet, ny teknologiutvikling), og sosioøkonomiske faktorer (inntektsforskjeller, fattigdom, informasjonens sentrale rolle, økt sentralisering, endringer i reguleringskapasiteten). De tradisjonelle risikomodellene er for enkle og ensidige. De tar ikke hensyn til behovet for tverrfaglige tilnærminger, endringer i vilkårene for drivkreftene, umiddelbare systemkonsekvenser og ødeleggende langtidskonsekvenser på systemnivå, inklusiv skadelige dominoeffekter på andre systemer, og nødvendigheten av en global horisont. På grunn av en stadig mer sammenvevd internasjonal økonomi og tettere samfunnsrelasjoner vil skadelige risikoutviklinger i utviklingsland lett spre seg. Internasjonalt samarbeid og koordinering er også nødvendig overfor nye trusler som oversvømmelser, kjernefysiske ulykker, antibiotika-resistente sykdommer, cyber-kriminalitet og bio-terrorisme. Rapporten understreker at beslutninger om risiko ikke må være forbeholdt forskere eller eksperter. Slike avgjørelser må inkludere mange grupper, fra medarbeidere i offentlig forvaltning til berørte sosiale grupper. Nødvendigheten av å inkludere en bred borger-medvirkning som en legitim aktør i beslutningsprosessene bygger bl.a. på argumenter om en økt demokratisk prosess, behovet for bedre relevans og kvalitet på analysene og bredere aksept for sluttavgjørelsen. I rapporten foreslås det til sammen 41 tiltak. OECD har startet et nytt prosjekt om «Risk Management Policies in Selected OECD Countries » 13 hvor Norge deltar. Internasjonale trender og utviklingen i Norge Den internasjonale trenden innenfor gransking av større ulykker kan oppsummeres slik: Tendens til å etablere permanente, offentlige tverrsektorielle kommisjoner med bredt mandat framfor bedriftsintern eller offentlig ad hoc-granskning av enkeltulykker på enkeltsektorer. Utvikling av slike granskningskommisjoner i retning av markert uavhengighet fra både myndigheter og næringsliv med vekt på åpenhet, integritet, habilitet og offentlighet, og med klar avgrensning mot politietterforskning og påtalemyndighet. Satsing på behovene for intern kompetanseutvikling og faglig helhetstilnærming. 13 se 197

16 9. Fra ragnarok til Rocknes storulykker og ulykkesgransking Metodisk fornyelse med økt bruk av harmoniserte metoder, internasjonale standarder og utvikling av mer felles teoridannelse og begrepsbruk. Bedre utnyttelse av ulykkesdata og skadefremmende innsikt ved økt vekt på sikkerhetsforbedringer og forebyggende tiltak, bl.a. gjennom flere analyser av likartede hendelser (sikkerhetsstudier). Bedre rutiner for oppfølging av videre behandling og ev. gjennomføring av foreslåtte tiltak i kommisjonsrapporter. Tendens til å pålegge granskningskommisjoner ansvar for informasjon og oppfølging overfor etterlatte og skadde. Enkelte av disse tendensene er tydelige også i fornyelsen av det norske opplegget for offentlige granskninger. Det kommer klarest til uttrykk gjennom de politiske føringene mot en felles transportgranskningskommisjon og kritisk vilje til å revurdere konklusjonene knyttet til omstridte granskninger. Det gjenstår imidlertid mye på en rekke områder før Norge erkjenner behovene for en mer prinsipiell, moderne organisering av et gransknings- og oppfølgingsapparat for alle typer ulykker og katastrofer og trekker konklusjoner av en slik innsikt. En del større bedrifter har etablert gode prosedyrer og rutiner for bedriftsintern granskning av egne ulykker, men på dette området fins det store mangler og et stort potensial for forebyggende arbeid. Ulykker og katastrofer har store konsekvenser i form av menneskelige lidelser, materielle skader, miljøbelastninger og tillitssvikt. Både det offentlige Norge og næringslivet har store oppgaver foran seg: Utfordringen består bl.a. i å vitalisere et stort potensial av kunnskap og innsikt til direkte forebygging og skadereduserende tiltak. Risikoen for ulykker kan reduseres. Referanser Aven, T.; Boyesen, M.; Njå, O.; Olsen, K.H.; Sandve, K., (2004) Samfunnssikkerhet. Oslo: Universitetsforlaget. ISBN Carr, L. (1932), «Disaster and the sequence-pattern Concept of Social Change», American Journal of Sociology 38, pp Erikson, K. T. (1976), Everything in Its Path Destruction of Community in the Buffalo Creek Flood. New York: Simon and Schuster. ISBN Girasek, D.C. (1999), «How members of the public interpret the word accident». Injury Prevention 1999, 5: Jersin, E. (2003), Storulykker i Norge SINTEF-rapport STF38 A Trondheim: SINTEF. ISBN Kortversjon av rapport STF38 A Kjellén, U. (2000), Prevention of Accidents Through Experience Feedback. London: Taylor & Francis. ISBN

17 Sverre Røed-Larsen Malmberg, L-G. (2000), Havariutredningar en rättslig studie över undersökningar i samband med olyckor i luften och til sjöss. Stockholm: Nordstedts juridik AB. NOU (1999:30) Undersøkelse av sjøulykker. NOU (2000:24) Et sårbart samfunn utfordringer for sikkerhets- og beredskapsarbeidet i samfunnet. OECD (2003), Emerging Systemic Risks in 21st Century An Agenda for Action. Paris: OECD. Salusjärvi, M. (1985), «Utredningsstrategier av trafikolyckor: kommissioner, utvärdering av erfarenheter». VTT Symposium 55: Fjärde nordiska olycksfallforskningsseminariet. Pp Tampere: VTT. ISBN Sorokin, P. (1942), Man and Society in Calamity. New York: Dutton. Stoop, J.A,(2003),«Divergenceand convergence:trendsinaccidentinvestigations».in Proceedings from 2 nd Workshop on Investigating and Reporting of Incidents and Accidents. Virginia, USA: NASA. Vinnem, J. E. (1982), Sikkerhet i Norge oversikt over og vurdering av samfunnets virkemidler. SINTEF rapport STF 18 A Trondheim: SINTEF. ISBN Quarantelli, E. L. (ed) (1998), What is a disaster? Perspectives on the question. London: Routledge. ISBN

GRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen

GRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen GRANSKNING AV ULYKKER Svein Ivar Johannessen 64 år. Fra Sarpsborg Min bakgrunn Første kontakt med luftsport i 1972 - Rygge Flyklubb. Nå elev i Mikoflyklubben Øst NSB fra 1978 til 2013 Lokomotivfører, instruktør

Detaljer

Fra flis i fingeren til ragnarok. En innledning

Fra flis i fingeren til ragnarok. En innledning Fra flis i fingeren til ragnarok. En innledning Stian Lydersen NTNU stian.lydersen@medisin.ntnu.no Tittelen på denne boka henspeiler på at sikkerhet handler om å unngå alt fra enkle arbeidsulykker («flis

Detaljer

Gransking av uønskede hendelser

Gransking av uønskede hendelser Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten

Detaljer

TRAGISKE STORULYKKER OG KATASTROFAL MANGEL PÅ LÆRING?

TRAGISKE STORULYKKER OG KATASTROFAL MANGEL PÅ LÆRING? TRAGISKE STORULYKKER OG KATASTROFAL MANGEL PÅ LÆRING? Av Sverre Røed-Larsen NoFS 2011 Revinge, Sverige, 21. juni 2011 By learning from the past we aspire to improve the future. Johanna Runarson, SRSA:

Detaljer

Anbefalinger til Standardiseringsrådet vedrørende utredning av standarder for informasjonssikkerhet

Anbefalinger til Standardiseringsrådet vedrørende utredning av standarder for informasjonssikkerhet Anbefalinger til Standardiseringsrådet vedrørende utredning av standarder for informasjonssikkerhet Bakgrunn Utredningen av standarder for informasjonssikkerhet har kommet i gang med utgangspunkt i forprosjektet

Detaljer

ACCILEARN. Noen kritiske og forhåpentligvis konstruktive synspunkter på forskningsprosjektet. Kommentarer ved. Sverre Røed-Larsen

ACCILEARN. Noen kritiske og forhåpentligvis konstruktive synspunkter på forskningsprosjektet. Kommentarer ved. Sverre Røed-Larsen ACCILEARN Noen kritiske og forhåpentligvis konstruktive synspunkter på forskningsprosjektet Kommentarer ved Sverre Røed-Larsen Norges forskningsråds årskonferanse om samfunnssikkerhet og risiko Stavanger,

Detaljer

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss «Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss Avd dir. Rolf Mellum, SHT SHT gir bidrag til bedre trafikksikkerhet gjennom undersøkelser.. Siden 2005: 47 ulykker undersøkt. 33 rapporter avgitt 105

Detaljer

Beredskap for internasjonale kriser. Odd Einar Olsen Risikostyring og samfunnssikkerhet

Beredskap for internasjonale kriser. Odd Einar Olsen Risikostyring og samfunnssikkerhet Beredskap for internasjonale kriser Odd Einar Olsen Risikostyring og samfunnssikkerhet Beredskap for internasjonale kriser Beredskap: (NOU 2006:6): Beredskap er planlegging og forberedelse av tiltak for

Detaljer

Organisatorisk læring av alvorlige hendelser

Organisatorisk læring av alvorlige hendelser Organisatorisk læring av alvorlige hendelser Sikkerhetsforums årskonferanse 3. juni 2010 Siri Wiig Petroleumstilsynet Agenda Kort om organisatorisk læring Granskning som et verktøy for organisatorisk læring

Detaljer

Internasjonalisering og transportsikkerhet

Internasjonalisering og transportsikkerhet Internasjonalisering og transportsikkerhet Hvordan kan bedrifter og myndigheter innenfor ulike transportformer skape gode rammebetingelser for sikkerhet i en tid med internasjonal konkurranse? Ragnar Rosness,

Detaljer

Definisjon av Samfunnssikkerhet i St.meld. nr. 17 (2001-2002)

Definisjon av Samfunnssikkerhet i St.meld. nr. 17 (2001-2002) Samfunnssikkerhet Definisjon av Samfunnssikkerhet i St.meld. nr. 17 (2001-2002) Evnen samfunnet har til å opprettholde viktige samfunnsfunksjoner og ivareta borgernes liv, helse og grunnleggende behov

Detaljer

Sikkerhetsrapport 2014

Sikkerhetsrapport 2014 Sikkerhetsrapport 2014 Innhold 1 Sikkerhet i tall... 3 1.1 Bakgrunn for statistikk... 3 1.2 Innrapporterte hendelsestyper... 3 1.3 Jernbaneulykker og personskader... 5 1.4 Uregelmessig passering av restriktivt

Detaljer

Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger

Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger Hurtigbåt og sikkerhet 2. desember 2010 Sjøulykke med hurtigbåten Helgeland ved Lovund 13. desember 2009. Gjennomgang av funnene fra sikkerhetsundersøkelsen

Detaljer

Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram

Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram Programstyreleder Finn Harald Amundsen Statens vegvesen, Vegdirektoratet Oslo, Norge Trafikdage på Aalborg Universitet

Detaljer

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014 Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014 Introduksjon Denne rapporten har fokus på tilløp hendelser - ulykker som har oppstått i en gitt periode. Målsetting for disse rapportene er at de skal være offentlig tilgjengelige

Detaljer

Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg

Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Aktørene i 1975 Samferdselsdepartementet Eier, politikkutformer og betaler

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Delavtale 11 Akuttmedisinsk kjede og omforente beredskapsplaner Endelig utkast 04.12.11 (Etter utsjekk 6/12-11) 1.0 Parter Partene i denne delavtalen

Detaljer

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN)

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) Petroleumstilsynet (Ptil) Statens forurensingstilsyn (SFT) Sosial- og helsedirektoratet (SHDIR) INNHOLD KAP I STYRING AV RISIKO...3 1

Detaljer

Forholdet mellom revisjon og veiledning Riksrevisjonens rolle. Tor Saglie Institutt for statsvitenskap, UiO Partnerforum 8.12.11

Forholdet mellom revisjon og veiledning Riksrevisjonens rolle. Tor Saglie Institutt for statsvitenskap, UiO Partnerforum 8.12.11 Forholdet mellom revisjon og veiledning Riksrevisjonens rolle Tor Saglie Institutt for statsvitenskap, UiO Partnerforum 8.12.11 Påstander 1. Riksrevisjonen er en viktig aktør og medspiller i utviklingen

Detaljer

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/3 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013. Dokument

Detaljer

Karl Henrik Sivesind, Instititt for samfunnsforskning, Oslo

Karl Henrik Sivesind, Instititt for samfunnsforskning, Oslo Karl Henrik Sivesind, Instititt for samfunnsforskning, Oslo Velferd uten stat: Ikke-kommersielle velferdstjenesters omfang og rolle Presentasjon på jubileumsseminar for Ann-Helén Bay: Velferd uten stat.

Detaljer

Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige

Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige 1. Granskingskommisjoner oppnevnes av det offentlige for å utrede et bestemt saksforhold.

Detaljer

Klimatilpasning Norge

Klimatilpasning Norge Klimatilpasning Norge Klimatilpasning Norge ble opprettet i mai 2007 og er et ledd i regjeringens satsing på klimatilpasning. Arbeidet koordineres av en gruppe som består av representanter for 13 departementer.

Detaljer

Just culture" Trygghet og ikke frykt for straff ved melding om avvik og feil er en forutsetning for en bra sikkerhetskultur

Just culture Trygghet og ikke frykt for straff ved melding om avvik og feil er en forutsetning for en bra sikkerhetskultur Just culture" Trygghet og ikke frykt for straff ved melding om avvik og feil er en forutsetning for en bra sikkerhetskultur Kan vi lære noe av luftfarten? Det er langt sikrere å fly enn å kjøre bil Konsekvensene

Detaljer

NOU 2012:4 Trygg hjemme Brannsikkerhet for utsatte grupper

NOU 2012:4 Trygg hjemme Brannsikkerhet for utsatte grupper NOU 2012:4 Trygg hjemme Brannsikkerhet for utsatte grupper Møteplass Trygghet i hjemmet Fornebu 9. 10. desember 2013 Anders Leonhard Blakseth Avdelingsleder forebygging 1 Agenda Hva er bakgrunnen for Trygg

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

(UOFFISIELL OVERSETTELSE)

(UOFFISIELL OVERSETTELSE) NOR/312D0226.tona OJ L 115/12, p. 27-34 COMMISSION DECISION of 23 April 2012 on the second set of common safety targets as regards the rail system (UOFFISIELL OVERSETTELSE) KOMMISJONSBESLUTNING av 23.

Detaljer

Representantforslag. S (2013 2014) fra stortingsrepresentantene Abid Q. Raja, Terje Breivik og Pål Farstad. Dokument 8: S (2013 2014)

Representantforslag. S (2013 2014) fra stortingsrepresentantene Abid Q. Raja, Terje Breivik og Pål Farstad. Dokument 8: S (2013 2014) Representantforslag. S (2013 2014) fra stortingsrepresentantene Abid Q. Raja, Terje Breivik og Pål Farstad Dokument 8: S (2013 2014) Representantforslag fra stortingsrepresentantene Abid Q. Raja, Terje

Detaljer

En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM)

En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM) Sammendrag: TØI-rapport 912/2007 Forfatter: Fridulv Sagberg Oslo 2007, 50 sider En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM) Denne undersøkelsen

Detaljer

UTFORDRINGER OG MULIGHETER I TILPASNINGEN TIL FREMTIDENS JERNBANE

UTFORDRINGER OG MULIGHETER I TILPASNINGEN TIL FREMTIDENS JERNBANE UTFORDRINGER OG MULIGHETER I TILPASNINGEN TIL FREMTIDENS JERNBANE VÅR VISJON: Mantena skal være best på vedlikehold av skinnegående kjøretøy i Europa Mantena A/S Mantena AS ble etablert 1. januar 2002

Detaljer

Ekstremvær og krisehåndtering i samferdselssektoren

Ekstremvær og krisehåndtering i samferdselssektoren Ekstremvær og krisehåndtering i samferdselssektoren Eva Hildrum, departementsråd i Samferdseldepartementet Fagkonferanse Øvelse Østlandet, 19. november 2013, Oslo Konferansesenter Ekstremvær og kritisk

Detaljer

OMRÅDER. ROS analyser sammenhenger

OMRÅDER. ROS analyser sammenhenger OMRÅDER Lov om kommunal beredskapsplikt 25.6.2010 Forskrift til loven datert 22.08.2011 Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt februar 2012 NOU 2006:6 Plan og bygningsloven 01.07.2010 ROS analyser

Detaljer

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015 Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Oktober 2015 Arbeidsprosessen 2012-2015 Prosjektleder og sekretariat, PHMR og SPRF Intern referansegruppe

Detaljer

Etablering av statlig aksjonsledelse under forurensningssituasjoner med ekstremt omfang der petroleumsindustrien er ansvarlig

Etablering av statlig aksjonsledelse under forurensningssituasjoner med ekstremt omfang der petroleumsindustrien er ansvarlig Etablering av statlig aksjonsledelse under forurensningssituasjoner med ekstremt omfang der petroleumsindustrien er ansvarlig Kathrine Idås Seniorrådgiver BEA Kystverkets beredskapsplan Utvides til å omfatte

Detaljer

Forvaltning for samfunnssikkerhet

Forvaltning for samfunnssikkerhet Forvaltning for samfunnssikkerhet NVE 7. desember 2011 Peter Lango Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap Universitetet i Bergen Organisering for samfunnssikkerhet Tema: Samfunnssikkerhet

Detaljer

Kommuneplanens samfunnsdel. for Eidskog 2014-2027

Kommuneplanens samfunnsdel. for Eidskog 2014-2027 Kommuneplanens samfunnsdel for Eidskog 2014-2027 Innholdsfortegnelse Hilsen fra ordføreren...5 Innledning...6 Levekår...9 Barn og ungdom...13 Folkehelse... 17 Samfunnssikkerhet og beredskap...21 Arbeidsliv

Detaljer

Mellom kontroll og samarbeid: Det norske transporttilsyn

Mellom kontroll og samarbeid: Det norske transporttilsyn Sammendrag: Mellom kontroll og samarbeid: Det norske transporttilsyn TØI rapport 1404/2015 Forfatter: Beate Elvebakk Oslo 2015 87 sider I løpet av de siste par tiårene har organisering av tilsyn og styringsmodeller

Detaljer

Helhetlig ROS-analyse. Dønna kommune. Vedtatt av kommunestyret 19.06.2012, sak 67/12 W DøNNA KOMMUNE. Sentraladministrasjonen k_snr-= IS! Ho?

Helhetlig ROS-analyse. Dønna kommune. Vedtatt av kommunestyret 19.06.2012, sak 67/12 W DøNNA KOMMUNE. Sentraladministrasjonen k_snr-= IS! Ho? E E Dom: P5004980 (151765-3) n' ANALYSE El. VVVV ÅTT ~ HELHETLIGE ROS» Vedtatt av kommunestyret 19.06.2012, sak 67/12 W DøNNA KOMMUNE Sentraladministrasjonen k_snr-= IS! Ho? ~ '6 Mouélt Helhetlig ROS-analyse

Detaljer

HR-STRATEGI FOR FORSVARSSEKTOREN

HR-STRATEGI FOR FORSVARSSEKTOREN HR-STRATEGI FOR FORSVARSSEKTOREN Vårt samfunnsoppdrag Eksempler Forsvarssektoren har ansvar for å skape sikkerhet for staten, befolkningen og samfunnet. Endringer i våre sikkerhetspolitiske omgivelser

Detaljer

KULTUR OG SYSTEM FOR LÆRING 2012-2013

KULTUR OG SYSTEM FOR LÆRING 2012-2013 KULTUR OG SYSTEM FOR LÆRING 2012-2013 NÆRING FOR LÆRING Jorunn E Tharaldsen, prosjektleder PhD Risikostyring og samfunnssikkerhet Petroleumstilsynet, Arbeidsmiljø/organisatorisk HMS jet@ptil.no Bakgrunn

Detaljer

Perspektivanalyser trender og drivkrefter

Perspektivanalyser trender og drivkrefter Perspektivanalyser trender og drivkrefter Riksvegskonferansen 7. april 2011 Gunnar Markussen 1 NTP 2014-2023. Perspektivanalyse Analyser i et 30-års perspektiv => 2040 Transportbehov = transportetterspørsel

Detaljer

Nordisk samarbeid. Borgerne i Norden om nordisk samarbeid. En meningsmåling i Norge, Danmark, Finland, Island og Sverige

Nordisk samarbeid. Borgerne i Norden om nordisk samarbeid. En meningsmåling i Norge, Danmark, Finland, Island og Sverige Nordisk samarbeid Borgerne i Norden om nordisk samarbeid. En meningsmåling i Norge, Danmark, Finland, Island og Sverige Nordisk samarbeid. Borgerne i Norden om nordisk samarbeid. En meningsmåling i Norge,

Detaljer

Nasjonal enhet for karriereveiledning

Nasjonal enhet for karriereveiledning Nasjonal enhet for karriereveiledning Bodø, 5. oktober 2011 avdelingsdirektør Ingjerd Espolin Gaarder Nasjonal enhet for karriereveiledning Opprettet 1. januar 2011 Ligger i Vox, fått sitt oppdrag fra

Detaljer

Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18

Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18 Oslo universitetssykehus HF Postboks 4956 Nydalen 0424 Oslo Sentralbord: 02770 Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18 Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst

Detaljer

Årlig møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT

Årlig møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Årlig møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr 17-05 Møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 17-05 Arkivkode: 05/335 SF-632 Møtedato: 04.10.05. Foretak: Green

Detaljer

Endringer i spesialisthelsetjenesteloven kapittel 4 Forslag til endringer i forskrift om godkjenning av sykehus.

Endringer i spesialisthelsetjenesteloven kapittel 4 Forslag til endringer i forskrift om godkjenning av sykehus. Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Oslo 21.01.2013 Endringer i spesialisthelsetjenesteloven kapittel 4 Forslag til endringer i forskrift om godkjenning av sykehus. Høringsinnspill

Detaljer

Flernivåstaten og det norske statsapparatet. Morten Egeberg og Jarle Trondal

Flernivåstaten og det norske statsapparatet. Morten Egeberg og Jarle Trondal Flernivåstaten og det norske statsapparatet Morten Egeberg og Jarle Trondal Plan: Hva er administrativ suverenitet? Ideen om flernivåforvaltning Flernivåforvaltningens realitet: Empiriske observasjoner

Detaljer

Instruks om innføring av internkontroll og systemrettet tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet i departementene

Instruks om innføring av internkontroll og systemrettet tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet i departementene Instruks om innføring av internkontroll og systemrettet tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet i departementene Kongelig resolusjon 03.11.2000 Justisdepartementet KONGELIG RESOLUSJON Statsråd: Hanne

Detaljer

PARLAMENTARISK GRANSKING AV SCANDINAVIAN STAR

PARLAMENTARISK GRANSKING AV SCANDINAVIAN STAR 1 Stortingets presidentskap 0026 Oslo Oslo, 18. juni 2015 PARLAMENTARISK GRANSKING AV SCANDINAVIAN STAR Takk for invitasjon til å møte presidentskapet i forbindelse med Stortingets vedtak om å oppnevne

Detaljer

Anbefalinger om åpenhet rundt IKT-hendelser

Anbefalinger om åpenhet rundt IKT-hendelser Vår saksbehandler Vår dato Vår referanse 2015-05-18 A03 - S:14/04372-24 Antall vedlegg Side 1 1 av 5 Anbefalinger om åpenhet rundt IKT-hendelser Innledning Norske virksomheter opplever stadig flere dataangrep.

Detaljer

SAMRISK startkonferanse 11. desember 2006, Norges forskningsråd. Statssekretær Terje Moland Pedersen, Justisdepartementet

SAMRISK startkonferanse 11. desember 2006, Norges forskningsråd. Statssekretær Terje Moland Pedersen, Justisdepartementet SAMRISK startkonferanse 11. desember 2006, Norges forskningsråd Statssekretær Terje Moland Pedersen, Justisdepartementet God morgen alle sammen; Det er en stor dag i dag da vi kan lansere det første større

Detaljer

Samfunnssikkerhet. Jon A. Lea direktør DSB

Samfunnssikkerhet. Jon A. Lea direktør DSB Samfunnssikkerhet 2015 Jon A. Lea direktør DSB DSBs visjon Et trygt og robust samfunn der alle tar ansvar Hendelser den siste tiden Ekstremværene «Jorun», «Kyrre», «Lena», «Mons» og «Nina» Oversvømmelser

Detaljer

Høringsuttalelse til ny folkehelselov Forslag til ny folkehelselov. Samhandlingsreformen Fra Nasjonalt nettverk for helsefremming.

Høringsuttalelse til ny folkehelselov Forslag til ny folkehelselov. Samhandlingsreformen Fra Nasjonalt nettverk for helsefremming. Bergen, 17.01.2011 Til Helse- og omsorgsdepartementet Høringsuttalelse til ny folkehelselov Forslag til ny folkehelselov. Samhandlingsreformen Fra Nasjonalt nettverk for helsefremming. Nasjonalt nettverk

Detaljer

Næringslivets Sikkerhetsråd 2013-2017 Mot kriminalitet - for næringsliv og samfunn

Næringslivets Sikkerhetsråd 2013-2017 Mot kriminalitet - for næringsliv og samfunn VEIEN MOT 2017 Innledning Kursen for de neste årene er satt. Strategien er et verktøy for å kommunisere retning og prioriteringer internt og eksternt. Strategien er et viktig styringsdokument, og skal

Detaljer

Undersøkelse av sjøulykker Læring eller lærepenge?

Undersøkelse av sjøulykker Læring eller lærepenge? Undersøkelse av sjøulykker Læring eller lærepenge? ESRA seminar 9.6.2009 William J. Bertheussen Sjøkaptein, LL.M, M.Sc. Avdelingsdirektør havarikommisjonen 1 Undersøkelser av sjøulykker Bakteppe og ulike

Detaljer

Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn

Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Nationellt forum för olycksutredningar 1. februari 2012, Stockholm Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil

Detaljer

SAMFUNNSSIKKERHET - ANSVAR OG OPPGAVER PÅ REGIONALT OG KOMMUNALT NIVÅ. FOKUS PÅ NOEN FORVENTNINGER OG MULIGHETER TIL SAMHANDLING MED LANDBRUKET.

SAMFUNNSSIKKERHET - ANSVAR OG OPPGAVER PÅ REGIONALT OG KOMMUNALT NIVÅ. FOKUS PÅ NOEN FORVENTNINGER OG MULIGHETER TIL SAMHANDLING MED LANDBRUKET. SAMFUNNSSIKKERHET - ANSVAR OG OPPGAVER PÅ REGIONALT OG KOMMUNALT NIVÅ. FOKUS PÅ NOEN FORVENTNINGER OG MULIGHETER TIL SAMHANDLING MED LANDBRUKET. Dag Auby Hagen Fylkesberedskapssjef Telefon: 370 17522 og

Detaljer

Stortingsmelding g nr 35 2008-2009 Brannsikkerhet

Stortingsmelding g nr 35 2008-2009 Brannsikkerhet Stortingsmelding g nr 35 2008-2009 Brannsikkerhet DLE konferansen 2009 Kari Jensen DSB 1 2 Bakgrunn Oppfølging av Soria Moria-erklæringen om styrket samfunnsikkerhet Rapporterer resultater av St.meld.nr

Detaljer

Strategi for Datatilsynets internasjonale engasjement. Juli 2012

Strategi for Datatilsynets internasjonale engasjement. Juli 2012 Strategi for Datatilsynets internasjonale engasjement Innholdsfortegnelse En verden i rask forandring... 3 1. Vi skal delta i sentrale internasjonale fora... 4 2. Vi skal være en pådriver i det nordiske

Detaljer

Rapport om samarbeid mellom de nordiske landene ved kriser og katastrofer i utlandet

Rapport om samarbeid mellom de nordiske landene ved kriser og katastrofer i utlandet Rapport om samarbeid mellom de nordiske landene ved kriser og katastrofer i utlandet Bakgrunn rapport Utenriksministermøtet 26. august 2005 - beslutning om å styrke samarbeidet mellom nordiske land ved

Detaljer

Sikkerhetsforums årskonferanse 2005

Sikkerhetsforums årskonferanse 2005 Sikkerhetsforums årskonferanse 2005 Framtidsutfordringene - hvordan møter vi disse? - Gruppesamtaler Spørsmål 2: Hva må til for at vi skal vi videreutvikle HMS-nivået i virksomheten? (medvirkning, organisasjon,

Detaljer

Statsråd: Grete Faremo. Ref nr Saksnr 2011/00704- /FD II 5/JEH/ Dato 23.03.2011

Statsråd: Grete Faremo. Ref nr Saksnr 2011/00704- /FD II 5/JEH/ Dato 23.03.2011 Forsvarsdepartementet Statsråd: Grete Faremo KONGELIG RESOLUSJON Ref nr Saksnr 2011/00704- /FD II 5/JEH/ Dato 23.03.2011 Fullmakt til deltakelse med norske militære bidrag i operasjoner til gjennomføring

Detaljer

Veileder. Melding og rapportering av ulykker. Sammen for økt sjøsikkerhet i rent miljø

Veileder. Melding og rapportering av ulykker. Sammen for økt sjøsikkerhet i rent miljø Veileder Melding og rapportering av ulykker Foto: Kystverket Ulykker knyttet til drift av fartøy skal meldes og rapporteres til Sjøfarts direktoratet eller annen relevant instans. Sammen for økt sjøsikkerhet

Detaljer

Samfunnsplanlegging for rådmenn. Solastrand hotell 14.januar 2016. Guro Andersen Seniorrådgiver DSB

Samfunnsplanlegging for rådmenn. Solastrand hotell 14.januar 2016. Guro Andersen Seniorrådgiver DSB Samfunnsplanlegging for rådmenn Solastrand hotell 14.januar 2016 Guro Andersen Seniorrådgiver DSB Hva skal jeg snakke om? Kort om DSB Helhetlig og systematisk samfunnssikkerhetsarbeid: Kommunal beredskapsplikt

Detaljer

Aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT) Opplæringsseminar i regi av NAPHA, Trondheim 24. sept Anette Mjelde prosjektleder avd.

Aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT) Opplæringsseminar i regi av NAPHA, Trondheim 24. sept Anette Mjelde prosjektleder avd. Aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT) Opplæringsseminar i regi av NAPHA, Trondheim 24. sept. 2009 Anette Mjelde prosjektleder avd. psykisk helse 1 Disposisjon Satsing rettet mot de alvorligst psykisk

Detaljer

PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT

PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr 14-10 Peterson Rail AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 14-10 Saksnr: 10/533 SF63 Inspeksjonsdato: 4.11-5.11.2010 Foretak: Peterson Rail AB Kontaktperson: Dag Olsson,

Detaljer

1-2. Virkeområde Forskriften gjelder for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet og for jernbanevirksomheter som driver tunnelbane.

1-2. Virkeområde Forskriften gjelder for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet og for jernbanevirksomheter som driver tunnelbane. Forskrift om sikring på jernbane Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål Formålet med denne forskriften er at jernbanevirksomheten skal arbeide systematisk og proaktivt for å unngå tilsiktede uønskede

Detaljer

SJT Sikkerhetsseminar 2007

SJT Sikkerhetsseminar 2007 SJT Sikkerhetsseminar 2007 Et blikk på statistikken og noen sikkerhetsmessige utfordringer sett fra Jernbanetilsynets side Utarbeidet av: Øystein Ravik Side 1 17.10.2007 Organisasjonskart Direktør Erik

Detaljer

ITS Handlingsplan for Statens vegvesen

ITS Handlingsplan for Statens vegvesen ITS Handlingsplan for Statens vegvesen Trafikksikkerhet med ITS NTNU 07.01.2010 Per J. Lillestøl INNHOLD Hva er ITS? Utfordringer og bakgrunn Statens vegvesen sin tilnærming til bruk av ITS ITS-Tiltak

Detaljer

Samfunnsviktig infrastruktur og kritiske objekter

Samfunnsviktig infrastruktur og kritiske objekter Samfunnsviktig infrastruktur og kritiske objekter Kapt Trond Sakshaug Planoffiser HV-01 Orienteringen er UGRADERT Innhold Begreper og perspektiv Generelle hovedinntrykk fra prosessen Trussel Trussel Hva

Detaljer

Foreløpig ulykkesstatistikk 2013

Foreløpig ulykkesstatistikk 2013 Foreløpig ulykkesstatistikk 2013 10.01.2014 Innholdsfortegnelse 1 Innledning... 3 2 Forklaring til statistikken... 3 3 Ordinær jernbanevirksomhet... 4 3.1 Trafikktall 2013... 4 3.2 Oversikt over jernbaneulykker...

Detaljer

HMS-kultur i en globalisert virksomhet Mulighetsrom eller begrensningsrom?

HMS-kultur i en globalisert virksomhet Mulighetsrom eller begrensningsrom? HMS-kultur i en globalisert virksomhet Mulighetsrom eller begrensningsrom? Jorunn Tharaldsen, RF-Rogalandsforskning Lars Bodsberg, Sintef Bevegelig kapital Bevegelig arbeidskraft Endrede kommunikasjons-

Detaljer

Helhetlig ROS i Trondheim kommune. Senior sikkerhetsrådgiver Eliin Rødal 20. november 2013 Dialogkonferanse, Klimatilpasning Vestfold

Helhetlig ROS i Trondheim kommune. Senior sikkerhetsrådgiver Eliin Rødal 20. november 2013 Dialogkonferanse, Klimatilpasning Vestfold Helhetlig ROS i Trondheim kommune Senior sikkerhetsrådgiver Eliin Rødal 20. november 2013 Dialogkonferanse, Klimatilpasning Vestfold Safetec er en ledende leverandør av risikostyringstjenester. Med en

Detaljer

Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015. Per Christian Stubban

Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015. Per Christian Stubban Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015 Per Christian Stubban NHO SJØFART Bransje- og arbeidsgiverforening tilknyttet NHO Ca. 30 medlemsrederier Ca.

Detaljer

Veien mot en sektorlov

Veien mot en sektorlov Helse- og omsorgsdepartementet Veien mot en sektorlov Regjeringens satsninger innen vannområdet Seniorrådgiver Stig Atle Vange Arctic Entrepreneur, Gardermoen, 20. januar 2016 Sektorlov innen vann og avløp

Detaljer

Nordisk samarbeid Ingunn Moholt Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) Et trygt og robust samfunn - der alle tar ansvar

Nordisk samarbeid Ingunn Moholt Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) Et trygt og robust samfunn - der alle tar ansvar Nordisk samarbeid Ingunn Moholt Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) 1 Nordisk samarbeid, Hagaerklæringen Erklæring om nordisk samarbeid vedtatt på nordisk ministermøte i 2009, Hagaerklæringen

Detaljer

Strategisk plan 2012 2016. kunnskap for et tryggere samfunn

Strategisk plan 2012 2016. kunnskap for et tryggere samfunn Strategisk plan 2012 2016 kunnskap for et tryggere samfunn FOTO: Scanpix FORORD side 3 Forord Strategisk plan 2012-2016 er Politihøgskolens overordnede, styrende dokument som gir retning og angir ambisjonsnivået

Detaljer

Utdanning av personell i brannvesenet

Utdanning av personell i brannvesenet Utdanning av personell i brannvesenet Fagforbundet Brannkonferansen 3. april 2014 Hans K. Madsen, DSB 1 Bakgrunnen for arbeidet med ny utdanningsmodell NOU 1992:22 Anbefalte allmenn tilgjengelig utdanning

Detaljer

Ulykker, øvelser og læring et luftfartsperspektiv

Ulykker, øvelser og læring et luftfartsperspektiv Ulykker, øvelser og læring et luftfartsperspektiv DSB konferanse «Samfunnssikkerhet 2013» Av Otto Lagarhus 1 Innhold i foredraget Hvordan luftfarten bruker erfaring fra operasjoner, øvelser/trening og

Detaljer

Bachelor i sykepleie. Veiledning til utfylling av vurderingsskjema for praksisstudier - med kriterier for forventet nivå

Bachelor i sykepleie. Veiledning til utfylling av vurderingsskjema for praksisstudier - med kriterier for forventet nivå Bachelor i sykepleie Veiledning til utfylling av vurderingsskjema for praksisstudier - med kriterier for forventet nivå Vurderingsskjemaet skal bidra til studentens utvikling og læring samtidig som det

Detaljer

Retningslinje for omforente helseberedskap mellom.. kommune og St. Olavs Hospital HF.

Retningslinje for omforente helseberedskap mellom.. kommune og St. Olavs Hospital HF. Utkast 10.12.15 Retningslinje for omforente helseberedskap mellom.. kommune og St. Olavs Hospital HF. 1 BAKGRUNN Partene er etter lov om kommunale helse og omsorgstjenester av 14. juni 2011 pålagt å inngå

Detaljer

SPISSKOMPETANSE GIR BEDRE INTERNREVISJON

SPISSKOMPETANSE GIR BEDRE INTERNREVISJON 30.05.2016 SPISSKOMPETANSE GIR BEDRE INTERNREVISJON Vi er opptatt av å kombinere internrevisjonskompetanse med spisskompetanse på relevante problemstillinger. Unike problemstillinger krever unike team.

Detaljer

1 Om Kommuneplanens arealdel

1 Om Kommuneplanens arealdel 1 Om Kommuneplanens arealdel 1. 1 Planens dokumenter Kommuneplanens arealdel 2013-2022 består av tre dokumenter. Figuren beskriver hvordan de virker og sammenhengen mellom dem. Planbeskrivelse Plankart

Detaljer

Fra Stockholm til Svalbard. Norsk genressursarbeid i nordisk og internasjonalt perspektiv

Fra Stockholm til Svalbard. Norsk genressursarbeid i nordisk og internasjonalt perspektiv Fra Stockholm til Svalbard Norsk genressursarbeid i nordisk og internasjonalt perspektiv Åpningsseminar Norsk Genressurssenter Hamar 28.11.2006 Per Harald Grue Opptakten 1960-70årene Økende bekymring for

Detaljer

Hvordan blir Nasjonalt risikobilde til?

Hvordan blir Nasjonalt risikobilde til? Hvordan blir Nasjonalt risikobilde til? Valg av scenarioer, analysemetode og særtrekk ved NRB. Ann Karin Midtgaard, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Hensikten med NRB Analysere mulige katastrofale

Detaljer

Kunnskapsgrunnlaget for utarbeidelse av faglige retningslinjer

Kunnskapsgrunnlaget for utarbeidelse av faglige retningslinjer Kunnskapsgrunnlaget for utarbeidelse av faglige retningslinjer Fanger faglige retningslinjer for rusfeltet opp hva sentrale teorier for forståelse av rusavhengighet sier er viktig i behandling av rusavhengighet?

Detaljer

NOR/306R0736.00T OJ L 129/år, p. 10-15

NOR/306R0736.00T OJ L 129/år, p. 10-15 NOR/306R0736.00T OJ L 129/år, p. 10-15 COMMISSION REGULATION (EC) No 736/2006 of 16 May 2006 on working methods of the European Aviation Safety Agency for conducting standardisation inspections KOMMISJONSFORORDNING

Detaljer

Skal vi danne en folkebevegelse for sikker behandling i helsevesenet?

Skal vi danne en folkebevegelse for sikker behandling i helsevesenet? Skal vi danne en folkebevegelse for sikker behandling i helsevesenet? For oss som kjenner til sikkerhetskulturen i Luftfarten, er helsevesenets innstilling til sikkerhet helt uforståelig. Det er nesten

Detaljer

www.vestforsk.no Tilpasning til klimaendringer: den nye store utfordringen for beredskaps-norge?

www.vestforsk.no Tilpasning til klimaendringer: den nye store utfordringen for beredskaps-norge? Tilpasning til klimaendringer: den nye store utfordringen for beredskaps-norge? Innlegg på konferansen SAMFUNNSSIKKERHET OG NYE TRUSSELBILDER Nasjonal konferanse Universitetet i Stavanger 03. Januar 2011

Detaljer

Innovasjon i offentlig sektor som del av det regionale innovasjonssystemet

Innovasjon i offentlig sektor som del av det regionale innovasjonssystemet Innovasjon i offentlig sektor som del av det regionale innovasjonssystemet VINN Agder Rica Dyreparken Hotel 25. september 2014 Henrik Dons Finsrud Fagleder KS Innovasjon Denne presentasjonen Innovasjon

Detaljer

Presentasjon i forbindelse med at kommisjonen mottar DSBs samfunnssikkerhetspris 4. februar 2013

Presentasjon i forbindelse med at kommisjonen mottar DSBs samfunnssikkerhetspris 4. februar 2013 Presentasjon i forbindelse med at kommisjonen mottar DSBs samfunnssikkerhetspris 4. februar 2013 Kommisjonen ble oppløst 13. august 2012. Presentasjonen står for Alexandras regning Mandatet Oppnevnt av

Detaljer

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser Dok.id.: 1.2.2.2.13.0 Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede Utgave: 1.00 Skrevet av: VB Gjelder fra: 18.02.2013 Godkjent av: HAMU Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 5 1. Formål

Detaljer

Agnete Vabø 03/11 2014

Agnete Vabø 03/11 2014 Agnete Vabø 03/11 2014 «Robuste fagmiljø». Hva sier forskningen? Går veien til økt kvalitet i forskning og høyere utdanning via færre og større institusjoner? Forskningspolitisk konferanse, Oslo 3 November

Detaljer

Nasjonalt risikobilde nye utfordringer

Nasjonalt risikobilde nye utfordringer Nasjonalt risikobilde nye utfordringer Avdelingsleder Erik Thomassen ESRA-seminar Endret risikobilde - sårbarhet i transportsektoren Onsdag 8. februar 2012 kl 11:30-15:30 1 Forebygge Redusere sårbarhet

Detaljer

Besl. O. nr. 73. (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73. Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005)

Besl. O. nr. 73. (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73. Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005) Besl. O. nr. 73 (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73 Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005) År 2005 den 19. mai holdtes Odelsting, hvor da ble gjort slikt vedtak til lov om varsling,

Detaljer

Tilsyn - samfunnets risikostyring

Tilsyn - samfunnets risikostyring Tilsyn - samfunnets risikostyring Utvikling i offentlig styring Fra Styring gjennom offentlig produksjon: Offentlig produksjon Monopol Til Styring gjennom krav og tilsyn: Privatisering Nye aktører Utvikling

Detaljer

Tilleggsendringer i sif i kursiv. Selve begrepene i 1-3 første ledd og overskriftene står imidlertid i kursiv i gjeldende rett.

Tilleggsendringer i sif i kursiv. Selve begrepene i 1-3 første ledd og overskriftene står imidlertid i kursiv i gjeldende rett. FORSLAG TIL SIKRINGSBESTEMMELSER I FORM AV ENDRINGER I SIKKERHETSSTYRINGSFORSKRIFTEN (sif) Tilleggsendringer i sif i kursiv. Selve begrepene i 1-3 første ledd og overskriftene står imidlertid i kursiv

Detaljer

Kulturdepartementet. Høringsnotat. Forslag om å innføre en ny støtteordning for kvalitetsjournalistikk. Høringsfrist 21.

Kulturdepartementet. Høringsnotat. Forslag om å innføre en ny støtteordning for kvalitetsjournalistikk. Høringsfrist 21. Kulturdepartementet Høringsnotat Forslag om å innføre en ny støtteordning for kvalitetsjournalistikk Høringsfrist 21. november 2013 1 Innledning Store strukturelle endringer har preget mediebransjen de

Detaljer

EØS-KOMITEENS BESLUTNING. nr. 33/95 av 19. mai 1995. om endring av EØS-avtalens vedlegg XIII (Transport)

EØS-KOMITEENS BESLUTNING. nr. 33/95 av 19. mai 1995. om endring av EØS-avtalens vedlegg XIII (Transport) Nr.43/00 63 EØS-KOMITEENS BESLUTNING 95/EØS/43/06 nr. 33/95 av 19. mai 1995 om endring av EØS-avtalens vedlegg XIII (Transport) EØS-KOMITEEN HAR - under henvisning til avtalen om Det europeiske økonomiske

Detaljer

NOR/ 310R0072.00T OJ L 23/2010, p. 1-5 COMMISSION REGULATION (EU) No 72/2010 of 26 January 2010 laying down procedures for conducting Commission

NOR/ 310R0072.00T OJ L 23/2010, p. 1-5 COMMISSION REGULATION (EU) No 72/2010 of 26 January 2010 laying down procedures for conducting Commission NOR/ 310R0072.00T OJ L 23/2010, p. 1-5 COMMISSION REGULATION (EU) No 72/2010 of 26 January 2010 laying down procedures for conducting Commission inspections in the field of aviation security KOMMISJONSFORORDNING

Detaljer