meldingar om uønskte hendingar skal sikra betre kvalitet
|
|
- Haakon Langeland
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Kva skal til for at bruk av Kunnskapsesenterets nye PPT-mal meldingar om uønskte hendingar skal sikra betre kvalitet Dr. philos Unni Krogstad Bergen, februar 2010
2 God kunnskap former helsetjenesten
3 Ålære av feil Egne erfaringer strekker ikke til. Vi trenger aggregater av alles erfaringer for å få et bilde av hva som skjer ofte, hvor og med hvem Og: vi trenger erfaringer fra de spesielle hendelsene som ikke skjer så ofte at alle får erfaring Derfor: Et lager med rapporterte hendelser er en kunnskapskilde
4 Professor Lucian Leape: "One of the most frustrating aspects of patient safety is the apparent inability of health care systems to learn from their mistakes. Tragic errors recur in new places over and over again. The solution to this problem is to investigate our errors and share lessons learned through a reporting system. The WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems provide the conceptual background information and practical advice for those who want to establish or improve a national reporting and learning system."
5 Hvilke kunnskapskilder har vi? Meldesystemer Helsetilsynet 3-3 (IK 2448) NPE Sykehusinterne system (Docmap, Synergi, EQS o.l) Nasjonale kvalitetsregistre Lårhalsregisteret Norsk Intensivregister NOIS osv. Lokale og sentrale indikatorer Lokale undersøkelser ved systematisk journalanalyse
6 WHOs gjennomgang av nasjonale meldesystemer Australia: voluntary(?) Czech Republic: mandatory Denmark: mandatory England & Wales: voluntary The Netherlands: voluntary Ireland: mandatory Slovenia: voluntary Sweden: mandatory USA: 21 of 50 States operate mandatory reporting systems Japan: mandatory WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems kap 5
7 WHO: Fire kjerneprinsipper for retningslinjer om meldesystemer Hensikt: å lære Melding må være trygt. No name, no shame, no blame Melding er bare verdifull hvis den fører til konstruktiv respons. Minimum: feedback av resultater Ideelt: anbefaling for endringer i system eller praksis Meningsfull analyse, læring og disseminering krever ekspertise og menneskelige og finansielle ressurser. Nivåer som mottar rapporter må være i stand til å spre informasjon, lage anbefalinger om endringer og gi tilbakemelding om utviklingen av resultater
8 Meldeordninger i dag: Statens helsetilsyn 3-3 skal gis til helsetilsyn i fylket som formidler til Helsetilsynet sentralt (ca 2000/år) Statens helsetilsyn 17: helsepersonell skal rapportere om forhold som kan medføre fare for pasientens sikkerhet Helsedirektoratet: melding om feil ved medisinsk utstyr Dir. for samfunnssikkerhet og beredskap: melding om avvikshendelser ved elektromedisinsk utstyr (ca 200/år) Statens legemiddelverk: uventede bivirkninger (ca /år) Politiet: unaturlig dødsfall Arbeidstilsynet: skade på personalet I tillegg: Lokale ordninger: internkontrollforskriften, regionale meldesystemer, lokale kvalitetsutvalg Norsk pasientskadeerstatning (NPE )
9 Ålære av feil 1 Planlegge rapporteringssystem Bestemme nivå Allokere ressurser 4 Forbedre Iverksette tiltak tilbakemelde 2 Gjennomføre Rapportering fordele resultater til rett nivå 3 Vurdere Analysere
10 Helsetjenestens beslutningsnivåer Makronivå Mesonivå Mikronivå
11 Hva kan vi lære av meldinger på nasjonalt nivå? Utvikling økning eller reduksjon? Hva meldes til ulike mottakere? Hvilke kategorier er de største? Hvilke regioner / HF melder mest? Viktige diskusjoner: Meldekultur vs sikkerhetskultur MÅ vi ha 8 eksterne og X antall ulike interne meldesystem? Etablere ett system for å ta ut meldinger på ulike nivå?
12 Mulig å besvare kvantitativt Hvilke typer skader meldes? (infeksjoner, fall, feilmedisinering) På hvilke pasienter meldes skader? (pasientkarakteristika) På hvilke sykdomsgrupper meldes skader? (diagnosegruppe nivå?) Hvilke typer årsaker angis? (kommunikasjonssvikt, informasjonssvikt) Hvilken del av behandlingskjeden er mest utsatt? (diagnostikk, behandling, pleie ) På hvilke sykehus meldes skader? På hvilke avdelinger meldes skader?
13 Regional fordeling NPE medholdssaker pr befolkningsenhet ortopedi, , NPEs statistikk for RHF 2007 Antall medholdssaker/ innbyggere ortopedi 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Ortopedi Kreft Gastrokirurgi Føde/gyn Hjerte Helse Nord Helse Midt Helse Vest Helse Sør-Øst Hele landet
14 Helsetilsynet Det ble registrert meldinger i 2007 Fordelt på skadegrad 38 % Betydelig personskade 49 % Forhold som kunne ha ført til betydelig personskade 13 % Unaturlig dødsfall Tjueen prosent av alle meldingene hadde feil ved bruk av legemidler som årsaksforhold.
15 How has incident reporting changed over the past three years? Akuttsykehus: median melderate økt fra 18,8 / 1000 i til 48,2 / 1000 i Forklaring: forbedret meldeprosess og/eller endret pasientsikkerhetskultur. Melderate mer konstant i øverste kvartil enn i laveste. Sykehus i øverste kvartil rapporterer lavest andel alvorlig skade eller død (alle tre år), mens de med lav rapportrate rapporterer en høyere andel av dette. Sammenlikning av sykehus over tid viser reduksjon av andel rapporter om fall i sykehus med høyere rapporteringsrate enn gjennomsnitt mens det var en økning i i andel rapporter om fall hos de sykehus med lav rapproteringsrate. Dette tyder på at høyrapporterere melder om andre typer hendelser enn lavrapporterere.
16 Hva kan vi ikke lære av meldinger på nasjonalt nivå? Hvor stor andel av (innlagte) pasienter utsettes for Infeksjoner Fall Legemiddelfeil Trykksår Forsinkelse / forglemmelse med alvorlige eller fatale konsekvenser
17 Hvordan skal vi bruke meldingene? Nasjonalt Identifisere problemområder Følge utvikling Nasjonal prioritering Benchmarking Lokalt Følge utvikling Løse problemet Hindre gjentakelse
18 Kan nasjonale mål og lokale forbedringsbehov forenes? Makronivået = Nasjonalt nivå de følge-med-aktivitetene nasjonale myndigheter må gjøre for å ivareta sitt overordnede ansvar og styring med helse- og sosialtjenestene Kan være delegert, for eksempel RHF Mellomnivået kan være et HF, et sykehjem eller et større behandlingsprogram Mikrosystemnivået er behandlingsteamet i kommunene eller sykehuset.
19 Meldesystemene gir nyttig informasjon Decades of research, mostly from outside healthcare, has confirmed our medical experience: Most errors are made by good but fallible people working on dysfunctional systems, which means that making care safer depends on buttressing the system to prevent or catch the inevitable lapses of mortals. Det er behov for å designe sikkerhet Kaveh Shojania
20
21 Systemet skal hindre feil i å nå fram til pasienten Sikkerhetsfiler bygges inn i systemet
22 Designe sikkerhet På nasjonalt nivå: Ressursallokering Kompetanseutvikling Funksjonsfordeling Rapporteringskrav På lokalt nivå: Vaktlister /turnus / prosedyrer /retningslinjer Arbeidsfordeling kontinuitet/kompetanse Undervisning / veiledning Sikkerhetskultur /meldekultur
23 Sømløst meldesystem lokalt nasjonalt Lokal utvikling - ulike nivå Årsaksanalyse/ROS Lokal ledelse Enkel innmelding lokalt Meldinger går automatisk til begge NAPS Nasjonal oversikt / forskning Nasjonale indikatorer Internasjonal sammenlikning
24 Hensikt med meldinger Forbedring: Beslutningsstøtte organisasjon Lavterskel innmelding automatisk videresending Vurdering, tilbakemelding, relevant videresending sykehuset Helsetilsyn, HOD, NAPS Pasientskadeerstatning Beslutningsstøtte avdelingsrutiner Læring/undervisning Endring av prosedyrer/behandling Lokale evalueringsprosjekter Lokale veiledete endringsprosjekter Forskning/evaluering Følge med/prioritere Eventuell endring av lov/forskrift Eventuelle sanksjoner Erstatning
25 Meldekultur må skapes lokalt Fremme no name, no blame, no shame Undervisning, kurs, konferanser Skape etterspørsel Holdninger hos autoriteter Meldinger Si ifra før noe går galt Holdninger hos melder autoritet er ikke synonymt med autoritær Lett å melde om feil ved utstyr? Vanskelig å melde om andres feil? Vanskeligere å melde om egne feil?
26 Riskanalys och händelseanalys - Handbok för patientsäkerhetsarbete Framgångsfaktorer för patientsäkerheten är att någon i den högsta ledningen tar ansvar för frågorna att det finns kunnande i riskhantering och avvikelsehantering i organisationen, att läkarna är aktiva och att rutinerna för information och lex Maria-hantering är tydliga.
27 EXEMPEL Varför framgick det inte vid läkarbesöket att patienten hade pågående antikoagulantiabehandling? Därför att läkaren inte tog fullständig anamnes. Varför tog inte läkaren fullständig anamnes? Därför att läkaren var så trött att han glömde att ta fullständig anamnes. Dessutom var det hög belastning på mottagningen vid det aktuella tillfället vilket ytterligare försämrade läkarens omdöme. Varför var läkaren trött? Därför att han hade ett långt arbetspass innehållande ordinarie arbetstid och jourpass. Varför hade han ett långt arbetspass? Därför att det vid schemaläggning inte togs hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande på förmågan att utföra arbete. Här har nu den bakomliggande orsaken identifierats inom orsaksområdet Procedurer, rutiner & riktlinjer
28 Svakheter i dagens system Ikke utgangspunkt i læring Mange ulike systemer med ulike hensikter Ingen koordinering Mangler felles rammeverk og begrepsapparat Ingen analyse av hva som trengs på hvilket nivå Mangler apparat for uthenting og analyse
29 Så: kva skal til? Strukturelle tiltak: Felles rammeverk og begrepsapparat Koordinering av ulike systemer med ulike hensikter Infrastruktur og kompetanse for uthenting og analyse på ulike nivå Prosesstiltak Analyse av hva som trengs på hvilket nivå Kulturelle tiltak Etablere læring som utgangspunkt
30 Professor Lucian Leape: Systemet for respons er viktigere enn systemet for rapportering
Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn
Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig
DetaljerKunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet
Kunnskapsesenterets Pasientsikkerhet - hvordan nye komme PPT-mal videre? Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Innhold Begrepsapparat Pasientsikkerhetsindikatorer Kunnskap Meldekultur
DetaljerPasientsikkerhet ved norske sykehus
Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og
Detaljeruønskede hendelser Anne Grimstvedt Kvalvik, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Foredrag NSH _ Melding om uønskede hendelser 1
Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Melding om uønskede hendelser: Hva, hvem, hvor og hvorfor? Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Anne
DetaljerKunnskapsesenterets nye PPT-mal
Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kunnskapsbasert praksis - pasientsikkerhet og kvalitet Unni Krogstad, seniorforsker, dr. philos oktober 14 Hva betyr kunnskapsbasert? Pasientsikkerhet - hva vet vi om det?
DetaljerDen nye meldeordningen
Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
DetaljerPASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN
PASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN Renata Norton Anestesisykepleier, Volvat Medisinske Senter Oslo Student, Master i Folkehelsevitenskap Universitet for Miljø og Biovitenskap
DetaljerPasientsikkerhet og statistikk
Pasientsikkerhet og statistikk Hva viser statistikken vår? Ida Bukholm Medholdssaker i NPE Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Vaksinasjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt
DetaljerMeldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med
DetaljerHvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?
Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon
DetaljerEller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot
DetaljerEn av kjernekompetansene. Gjenkjenne god pedagogisk praksis og veilede lærerne til å bli bedre
En av kjernekompetansene Gjenkjenne god pedagogisk praksis og veilede lærerne til å bli bedre Line Tyrdal 2014 Stikkord Bevis på læring underveis i økta Gode spørsmål som fremmer tenkning og refleksjon
DetaljerHvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital
Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital 1 2 I kjølevannet av 22.juli og A-hus - Planer blir utarbeidet og
DetaljerMelding av hendingar kvifor og korleis?
Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte?
DetaljerAlvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
DetaljerHva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen?
Trondheim 26.september 2012 Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen? Øystein Flesland, seksjonsleder Bakgrunn for ny meldeordning Våre oppgaver Enkeltsvar Analyser
DetaljerPROM OG PREM hva er det og hvordan kan det brukes
PROM OG PREM hva er det og hvordan kan det brukes Kjersti Oterhals Spesialrådgiver, Fagsenter for pasientrapporterte data, SKDE Fag og forskningssykepleier, Hjerteavdelingen, Helse Bergen Førsteamanuensis,
DetaljerBrukermedvirkning i forskning og innovasjon
Brukermedvirkning i forskning og innovasjon Maiken Engelstad, D Phil, MPH Avd. dir. Seksjon for forskning og utvikling November 2011 Langsiktig satsing på forskning NFR, RHF, FHI, AFE, Omsorg Stort forskningsfinansierende
DetaljerEvaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
DetaljerMeldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.
Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.nov 2012 Notat fra Kunnskapssenteret Desember 2012 Nasjonalt kunnskapssenter
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerN y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus
Gleder og utfordringer med meldesystemer får man gjort noe i eget hus? N y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus Lærende organisasjoner Hvorfor meldesystemer? Hva er
DetaljerHva jeg lærte på. 18 th Annual National Forum for Healthcare. Improvement, Orlando Ellen T Deilkås
Hva jeg lærte på 18 th Annual National Forum for Healthcare Improvement, Orlando Ellen T Deilkås 18 th Annual National Forum for Healthcare Improvement, Orlando Ca 5000 deltagere, hovedsakelig fra USA
DetaljerMeldeordningen for uønskede pasienthendelser. En ledelsesmessig utfordring og mulighet!
Kunnskapssenterets Årskonferanse Tromsø 31052012: Meldeordningen for uønskede pasienthendelser til Kunnskapssenteret fra 1. juli 2012: En ledelsesmessig utfordring og mulighet! Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør
DetaljerHelsedirektoratets organisasjon og rolle for bedre kvalitet i helsetjenesten
Helsedirektoratets organisasjon og rolle for bedre kvalitet i helsetjenesten Kurs A, Samfunnsmedisin Primærmedisinsk uke Oslo 24.08.2018 Svein Lie Helsedirektoratets roller Faglig rådgiver Forvalte lover,
DetaljerL esson Learned Bransjesamarbeid for bedre læring fra uønskede hendelser. 30. 31. mai 2011, Clarion Airport Hotel Sola. Chul Aamodt, Mintra AS
L esson Learned Bransjesamarbeid for bedre læring fra uønskede hendelser 30. 31. mai 2011, Clarion Airport Hotel Sola Chul Aamodt, Mintra AS Lesson Learned Bedre læring fra uønskede hendelser Lesson Learned
DetaljerHVORDAN KAN VI KLARE Å IMPLEMENTERE FORBEDRINGER? Anne Mette Koch
HVORDAN KAN VI KLARE Å IMPLEMENTERE FORBEDRINGER? Anne Mette Koch 08.06.17 Implementering handler om å omsette kunnskap fra forskning til praksis. Flottorp et al. Implementeringsforskning: vitenskap for
DetaljerKunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos
Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje nye PPT-mal -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Fakta EU Council offisielle tall: 8 % - 15 % av pasienter innlagt på sykehus opplever uheldige hendelser
DetaljerHvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr.
Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. philos Hva er kvalitetsindikatorer? A measurable element that provides
DetaljerNår EPJ består av flere systemer - påvirker det utøvelsen av sykepleie? Bente Christensen prosjektleder pasientforløp
Når EPJ består av flere systemer - påvirker det utøvelsen av sykepleie? Bente Christensen prosjektleder pasientforløp NSFs ehelse konferanse 16-17 februar 2017 Mangelfull kommunikasjon og manglende informasjon
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos
Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten
DetaljerGEOV219. Hvilket semester er du på? Hva er ditt kjønn? Er du...? Er du...? - Annet postbachelor phd
GEOV219 Hvilket semester er du på? Hva er ditt kjønn? Er du...? Er du...? - Annet postbachelor phd Mener du at de anbefalte forkunnskaper var nødvendig? Er det forkunnskaper du har savnet? Er det forkunnskaper
DetaljerStyresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak
Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål
DetaljerNye artikler som publiseres i forbindelse med publiseringen av nye nasjonale kvalitetsindikatorer
Nye artikler som publiseres 29.06.2017 i forbindelse med publiseringen av nye nasjonale kvalitetsindikatorer Innhold Legemiddelgjennomgang hos beboere på sykehjem... 2 Oppfølging av ernæring hos beboere
DetaljerSikkerhetskultur. Fra måling til forbedring. Jens Chr. Rolfsen 301012
Fra måling til forbedring Jens Chr. Rolfsen Innhold Perspektiver på sikkerhet Rammeverk for vurdering av sikkerhetskultur Et praktisk eksempel Kultur og endringsevne 2 Perspektiver på sikkerhet Sikkerhet
Detaljer3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen
3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
DetaljerKunnskapsesenterets. MELDESYSTEMER nye PPT-mal. Bente Kristin Johansen, seniorrådgiver.
Kunnskapsesenterets MELDESYSTEMER nye PPT-mal Bente Kristin Johansen, seniorrådgiver. Kort historikk Statsbudsjettet 2005 Implementering av et system for registrering, analyse og forebygging av uheldige
DetaljerLegeutdanning i lys av kvalifikasjonsrammeverket. Prodekan Hilde Grimstad Det medisinske fakultet NTNU. Dekanmøte i medisin 2011
1 Legeutdanning i lys av kvalifikasjonsrammeverket Prodekan Hilde Grimstad Det medisinske fakultet NTNU Dekanmøte i medisin 2011 2 Etter innlegget mitt skal dere KUNNSKAP kjenne til hvordan det nasjonale
DetaljerStyringssystem og internkontroll i SSHF
Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll
DetaljerEmnedesign for læring: Et systemperspektiv
1 Emnedesign for læring: Et systemperspektiv v. professor, dr. philos. Vidar Gynnild Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her. 2 In its briefest form, the paradigm that has governed
DetaljerKvalitet i sykehus. Torunn Janbu President i Legeforeningen Polyteknisk forening 11. mai 2011
Kvalitet i sykehus Torunn Janbu President i Legeforeningen Polyteknisk forening 11. mai 2011 Norge mangler kvalitetsinformasjon kvalitetsinformasjonen i Norge er begrenset OECD og Commonwealth Fund uakseptabelt
DetaljerAlvorlige hendelser innen obstetrikk
Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 09.05. 16 06.06.2016 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerFIRST LEGO League. Härnösand 2012
FIRST LEGO League Härnösand 2012 Presentasjon av laget IES Dragons Vi kommer fra Härnosänd Snittalderen på våre deltakere er 11 år Laget består av 4 jenter og 4 gutter. Vi representerer IES i Sundsvall
DetaljerHvorfor og hvordan skal styrene etterspørre pasientsikkerhet?
Hvorfor og hvordan skal styrene etterspørre pasientsikkerhet? Bjørn Erikstein Ekspedisjonssjef Spesialisthelsetjenesteavdelingen - SHA 2 first, do no harm! Nasjonal strategi for kvalitetsheving i sosial-
Detaljernye PPT-mal behandlingsretningslinjer
Nasjonal forskningskonferanse Ny satsing innen muskel- og skjelettskader, sykdommer og plager 15-16 november 2012 Kunnskapsesenterets Implementering av behandlingsretningslinjer nye PPT-mal Gro Jamtvedt,
DetaljerVilkår for bruk av nye legemidler før MT
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Vilkår for bruk av nye legemidler før MT
DetaljerNasjonale faglige retningslinjer. Børge Myrlund Larsen, avdeling medisinsk utstyr og legemidler Under study: Hege Wang Kristiansand 16.
Nasjonale faglige retningslinjer Børge Myrlund Larsen, avdeling medisinsk utstyr og legemidler Under study: Hege Wang Kristiansand 16. januar 2018 Helsedirektoratet jobber for at flere har god helse og
DetaljerLærere som lærer. Elaine Munthe. Professor / Dekan Universitetet i Stavanger uis.no 26.10.2015
Lærere som lærer Elaine Munthe Professor / Dekan Universitetet i Stavanger uis.no Plan for innlegget: Læreres profesjonelle læring i et kontinuum Kunnskaps- og kompetanseområder for lærere Hvordan fremme
DetaljerHELSE MIDT-NORGE RHF STYRET
HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato
DetaljerLæring av hendelser og ulykker. Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten
Læring av hendelser og ulykker Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten Hvorfor er det så vanskelig Synet på ulykker helsetjeneste er uansett en risiko Samfunnet leter etter syndebukker Helsepersonellets
DetaljerOm Norsk pasientskadeerstatning
Om Norsk pasientskadeerstatning Tillitsvalgtkurs modul II Legeforeningen 13. mai 2016 Avdelingsdirektør Gorm Are Grammeltvedt Kort om NPE Statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet Opprettet
DetaljerMini-HTA. Hurtigvurdering av nye medisinske metoder
Mini-HTA Hurtigvurdering av nye medisinske metoder Brynjar Fure, Forskningsleder, Seksjon for spesialisthelsetjenesten, Kunnskapssenteret Overlege dr med, nevrolog og geriater, Seksjon for hjerneslag,
DetaljerEt mål uten en plan er bare et ønske...
Et mål uten en plan er bare et ønske... Systematisk planlegging av brukermedvirkning i et forskningsprosjekt som skal utvikle en ehelseløsning InvolveMe Berit Seljelid, PhD -stipendiat Cecilie Varsi, Lise
DetaljerInteraction between GPs and hospitals: The effect of cooperation initiatives on GPs satisfaction
Interaction between GPs and hospitals: The effect of cooperation initiatives on GPs satisfaction Ass Professor Lars Erik Kjekshus and Post doc Trond Tjerbo Department of Health Management and Health Economics
DetaljerHvordan ser pasientene oss?
Hvordan ser pasientene oss? Safio Bilqeyr Jimale og Arild Aambø Migrasjonshelse PMU 2018 Hva gruer du mest for når du skal til legen? Konsultasjonstiden strekker ikke til Legene ser bare det som er interessant
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus
Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus Rapport fra Kunnskapssenteret nr 28 2009 Intervjuundersøkelse Bakgrunn: Nasjonal enhet for pasientsikkerhet gjennomførte en intervjuundersøkelse høsten 2008 ved
DetaljerKvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013
Kvalitetsforbedring Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Brukerens behov skal være førende Gode, verdige og rettferdige tjenester til alle som trenger det, når de trenger det. mandag, 30. september 2013
DetaljerHVEM ER PASIENT- OPPLÆREREN. Jan Ole Bolsø Kompetansesenter for pasientinformasjon og pasientopplæring
HVEM ER PASIENT- OPPLÆREREN Jan Ole Bolsø Kompetansesenter for pasientinformasjon og pasientopplæring For få år siden var 80 prosent av aktiviteten ved våre sykehus knyttet til akutt medisinsk behandling.
DetaljerSAK 10/17 - MØTE 01/17 SATSINGSOMRÅDE: ØKT BRUKERMEDVIRKNING
SAK 10/17 - MØTE 01/17 SATSINGSOMRÅDE: ØKT BRUKERMEDVIRKNING Lilly Ann Elvestad, FFO Cathrin Carlyle, Helse Nord RHF Knut Inge Klepp, FHI Bernadette Kumar, NAKMI Dagfinn Bjørgen, KBT Midt-Norge Pål Kraft,
DetaljerStatus for kvalitet i Helse Nord
Status for kvalitet i Helse Nord Styreseminar Helse Nord RHF, 29. 30. oktober 2014 Helsedirektoratet, Hanne Narbuvold Innhold Nasjonale kvalitetsindikatorer i Helse Nord i et nasjonalt perspektiv og mellom
DetaljerVed Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen
Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?
DetaljerKurskategori 2: Læring og undervisning i et IKT-miljø. vår
Kurskategori 2: Læring og undervisning i et IKT-miljø vår Kurs i denne kategorien skal gi pedagogisk og didaktisk kompetanse for å arbeide kritisk og konstruktivt med IKT-baserte, spesielt nettbaserte,
DetaljerNasjonalt system for metodevurdering Direktør Bjørn Guldvog, Helsedirektoratet
Nasjonalt system for metodevurdering Direktør Bjørn Guldvog, Helsedirektoratet Fagseminar i Helse- og omsorgsdepartementet Torsdag 24. januar 2013 Bakgrunn Varierende eller manglende praksis for vurdering
DetaljerHvorfor jobbe. kunnskapsbasert?
Regional ReHabiliteringskonferanse Sunnaas sykehus HF og Helse Sør-Øst RHF 22. Oktober 2013 Kunnskapsesenterets Hvorfor jobbe nye PPT-mal kunnskapsbasert? Gro Jamtvedt, avdelingsdirektør, professor i fysioterapi
DetaljerAnsvar og oppfølging ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Gro Ramsten Wesenberg Direktør, Legemiddelverket
Ansvar og oppfølging ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon Gro Ramsten Wesenberg Direktør, Legemiddelverket Innhold: Bakgrunn Definisjoner Hovedutfordringer Hva er mulig fra et regulatorisk
DetaljerForskning på tverrfaglig samarbeid og kontinuitet mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten.
Forskning på tverrfaglig samarbeid og kontinuitet mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten Ragnhild Hellesø MUNI-HEALTH-CARE 20. september 2018 Agenda Samhandlingsforskning
DetaljerSørlandet sykehus og Kunnskapssenteret
Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Sørlandet sykehus og Kunnskapssenteret Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør Lene Kristine Juvet, fung seksjons leder Tema Bestillinger og bestillingsprosessen i Kunnskapssenteret
DetaljerUndersøkelse om pasientsikkerhet og kvalitet i norske helsetjenester. Befolkningsundersøkelse gjennomført april 2012
Undersøkelse om pasientsikkerhet og kvalitet i norske helsetjenester Befolkningsundersøkelse gjennomført april 2012 Utvalg og metode Bakgrunn og formål På oppdrag fra Forbrukerrådet og Nasjonalt kunnskapssenter
DetaljerUNIVERSITETET I BERGEN. «Aldringsbiologi» Bettina Husebø, MD, phd, prof. Senter for alders- og sykehjemsmedisin, UiB og Bergen kommune
UNIVERSITETET I BERGEN «Aldringsbiologi» Bettina Husebø, MD, phd, prof. Senter for alders- og sykehjemsmedisin, UiB og Bergen kommune Where do people wish to die Norway? 11% 74% 15% UNIVERSITY OF BERGEN
DetaljerGaute Langeland September 2016
Gaute Langeland September 2016 Svak krone 10,4 10 9,6 9,2 8,8 8,4 EURNOK 8 7,6 7,2 6,8 3jan00 3jan02 3jan04 3jan06 3jan08 3jan10 3jan12 3jan14 3jan16 2 12.10.2016 Ikke helt tilfeldig 3 12.10.2016 Hvordan
DetaljerEt lite skritt for fremtiden, et stort skritt for fremtidens helsevesen!
Et lite skritt for fremtiden, et stort skritt for fremtidens helsevesen! Bjørn Myrvold Vice President Tieto, Healthcare Scandinavia bjorn.myrvold@tieto.com Fremtiden vil bli skapt. Enten av oss eller
DetaljerDen europeiske byggenæringen blir digital. hva skjer i Europa? Steen Sunesen Oslo,
Den europeiske byggenæringen blir digital hva skjer i Europa? Steen Sunesen Oslo, 30.04.2019 Agenda 1. 2. CEN-veileder til ISO 19650 del 1 og 2 3. EFCA Guide Oppdragsgivers krav til BIMleveranser og prosess.
DetaljerVeileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt
Detaljer30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt
HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde
DetaljerEvaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2014
Evaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2014 Kriterier i denne evalueringen bygger på regelverk fastsatt i forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus
Detaljer<LOGO HELSE ØST. Helse Øst RHF Styremøte 8 mars 2007. SAK NR xxx-2007 REVISJONSPLAN HELSE ØST 2007. Forslag til: V E D T A K
Helse Øst RHF Styremøte 8 mars 2007 SAK NR xxx-2007 REVISJONSPLAN HELSE ØST 2007 Forslag til: V E D T A K Styret i Helse Øst RHF godkjenner den fremlagte revisjonsplanen med forbehold om at endringer må
DetaljerMeldesentralen oppsummeringsrapport 2008 2011
Rapport fra Helsetilsynet 4/2012 Mars 2012 241 570 Rapport fra Helsetilsynet 4/2012 Mars 2012 ISSN: 1503-4798 (elektronisk utgave) ISBN: 978-82-90919-51-3 (elektronisk) ISBN: 978-82-90919-52-3 (trykt)
DetaljerInternrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
1 Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 28. januar 2009 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2
DetaljerHvordan styrke kvalitetsforbedringens og. utdanningen? Jo Inge Myhre og Unni Gopinathan Medisinstudenter Universitetet i Oslo
Hvordan styrke kvalitetsforbedringens og pasientsikkerhetens plass i utdanningen? Jo Inge Myhre og Unni Gopinathan Medisinstudenter Universitetet i Oslo Healthcare will not realise its full potential unless
DetaljerMeldesentralen årsrapport 2010
Rapport fra Helsetilsynet 7/2011 April 2011 241 570 Rapport fra Helsetilsynet 7/2011 April 2011 ISSN: 1503-4798 (elektronisk utgave) ISBN: 978-82-90919-43-1 (elektronisk) ISBN: 978-82-90919-44-8 (trykt)
DetaljerArbeidsgruppe 1. tvang. Direktørmøte. Nasjonal Strategigruppe II. Nasjonalt implementeringsseminar 30.09.10
Arbeidsgruppe 1 Direktørmøte Riktigere og redusert aina.olsen@helse-nord.no bruk av tvang Nasjonal Strategigruppe II Nasjonalt implementeringsseminar 30.09.10 Mandat for arbeidsgruppe 1: Utarbeide innspill
DetaljerNasjonalt kvalitetsindikatorsystem - Status og krav til indikatorer
Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem - Status og krav til indikatorer Helse- og kvalitetsregisterkonferansen 2016 Hanne Narbuvold, Avdelingsdirektør, Helsedirektoratet Avdeling statistikk Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem
DetaljerWorkshop 23. aug Meldeordningen. Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler. Jordmor PhD Eli Saastad, forsker
Workshop 23. aug 2013 Meldeordningen Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler Jordmor PhD Eli Saastad, forsker Mottatt 9666 meldinger (1.7.12 31.7.2013) 9051 meldinger første driftsår
DetaljerTryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste
Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år
DetaljerIntegrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology
Integrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology Kathryn Mølstad, RN, Norwegian Nurses Organisation Kay Jansen, MSN, PMHCNS-BC, DNPc, University of Wisconsin- Milwaukee,
DetaljerEvaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2013
Evaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2013 Kriterier i denne evalueringen bygger på regelverk fastsatt i forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus
DetaljerAntall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)
Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til
DetaljerAdministrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin
Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin - forvaltningssystemets oppbygning - organisering av helsetjenesten - politisk og administrativ styring Kari Jussie Lønning, Leder Helse Disposisjon:
DetaljerMed fastlegen i sentrum: Hvordan styrke det tverrfaglige samarbeidet? Monica Sørensen, PhD-student/Seniorrådgiver
Med fastlegen i sentrum: Hvordan styrke det tverrfaglige samarbeidet? Monica Sørensen, PhD-student/Seniorrådgiver 18.10.2018 Læring & Mestring 2018 for god kvalitet og likeverdige tjenester Tverrfaglig,
DetaljerEvaluering av nasjonale kompetansetjenester 2011
Evaluering av nasjonale kompetansetjenester 2011 Navn på tjenesten: Lokalisering: Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne epilepsirelaterte tilstander Oslo Universitetssykehus HF Tjenestens innhold: Tjenesten
DetaljerEvaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2014
Evaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2014 Kriterier i denne evalueringen bygger på regelverk fastsatt i forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus
DetaljerKartlegging Region Midt- Norge
tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen
DetaljerEvaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2015
Evaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2015 Kriterier i denne evalueringen bygger på regelverk fastsatt i forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus
DetaljerNasjonale. nye PPT-mal
Nasjonale Kunnskapsesenterets brukererfaringsundersøkelser: nye PPT-mal status og utviklingstrekk Øyvind Andresen Bjertnæs, Forskningsleder Seksjon for brukeropplevd kvalitet Innhold 1. Innledning 2. Utvalgte
Detaljer