Barkley, R.A (1997). ADHD and the nature of self- control. The Guilford Press

Transkript

1 1 Hypoteser om ADHD Sentralt i forskning på underliggende faktorer ved ADHD har vært studier av antatte forstyrrelser i flere funksjoner, blant annet oppmerksomhetsprosesser, aktivitetsnivå, motoriske funksjoner, egenledelses funksjoner (eksekutive funksjoner), impulsivitet, tidsberegnings ferdigheter, effekt av belønning og variabel fungering. Studier av egenledelses funksjoner har vært dominerende. Endringer i motivasjonsprosesser og variabilitet i fungering har hatt en mindre dominerende plass, men har i det siste fått økt oppmerksomhet (Castellanos et al 2006). At forskningen har vært spredt over mange og til dels ulike områder, underbygger at de store variasjonene vi ser i gruppen ADHD kan ha flere årsaker og at vi derfor trenger flere forskningshypoteser. Flere (Castellanos & Tannock 2002, Nigg et al 2005, Castellanos et al 2005 og 2006, Aase 2007), har foreslått at forskning på ADHD må ta utgangspunkt i forskjellige modeller for ADHD (endofenotyper) for å beskrive ADHD kjennetegn (fenotyper). Ulike typer ADHD kan vise seg å ha forskjellig prognose og behov for behandling. Barkley (1997) tok tidlig opp behovet for å utvikle en teori om ADHD og ut fra den utvikle påstander som det var mulig å teste (testbare hypoteser). Siden da har det vært flere modeller/teorier. Eksempler er Barkelys (1997, 2006) teori om grunnleggende svikt i hemmingsmekanismer, dysfungerende eksekutive funksjoner og dårlig selvkontroll, modeller basert på en bred tilnærming til eksekutive funksjoners rolle (Castellanos et al 2006, Castellanos & Tannock 2002), kognitive energimodeller (Sergeant 2000), modeller basert på en kombinasjon av eksekutive funksjoners rolle og motivasjonsprosesser (Sonuga- Barke 2005, Nigg et al 2005, Castellanos et al 2006), og teorier som legger vekt på endringer i forsterkningmekanismer og variabilitet som sentrale faktorer (Aase 2007, Sagvolden et al 2005, Johansen 2005). I følge Barkley (1997) er svikt i hemmingsmekanismer i hjernen grunnlaget for utvikling av symptomene på ADHD. Denne svikten leder til forstyrrelser i utvikling av eksekutive funksjoner. Vansker med vedvarende oppmerksomhet er en konsekvens av at de eksekutive funksjonene ikke fungerer som normalt. Han viser til studier av motivasjonsprosesser og deres betydning for utvikling av evnen til vedvarende oppmerksomhet, men hevder at det kan være to former vedvarende oppmerksomhet (2006). Den ene, som er karakteristisk for ADHD, er vansker med pålagte oppgaver hvor det kreves indre selvregulering av motivasjon for å opprettholde oppmerksomheten om målrettet, vedvarende aktivitet. Den andre er knyttet til vedvarende oppmerksomhet som formes av belønning fra omgivelsene eller de umiddelbare belønnende komponentene ved selve aktiviteten. Barn med ADHD har ikke problemer med den sistnevnte formen og kan følgelig la seg engasjere over tid med aktiviteter som enten har en innebygget belønnende komponent eller hvor omgivelsene manipulerer med konsekvensene av å gjennomføre aktiviteten. Nyere studier tyder på sviktende hemmingsmekanismer ikke er spesifikke for ADHD, men at problemene også gjelder andre atferdsforstyrrelser (Sergeant et al 2002). Det kan heller ikke påvises at alle barn med ADHD har svikt i eksekutive funksjoner slik disse måles på diverse

2 2 nevropsykologiske tester (Castellanos et al 2006, Nigg et al 2005). Nigg et al (2005) har foreslått å skille mellom ADHD med svikt i eksekutive funksjoner og ADHD uten slike problemer. I en undersøkelse fant de at mellom 35 og 50 % av barn diagnostisert med ADHD kombinert type hadde svikt i eksekutive funksjoner slik disse ble målt på utvalgte tester. I en annen analyse av samme materialet, fant de at 29 % av barna hadde svikt i eksekutive funksjoner og forstyrrelser i motivasjonsprosesser (motvilje mot venting, se nedenfor), 27 % hadde bare problemer knyttet til motivasjon, 15 % hadde bare svikt i eksekutive funksjoner og 29 % hadde ikke problemer med noen av disse. Flere forskere har tatt til orde for å kombinere forskning på eksekutive funksjoners rolle med motivasjonsprosesser og variabilitet for å se hvordan de påvirker utvikling hver for seg og eventuelt samtidig (Sonuga- Barke 2005, Nigg et al 2005, Castellanos et al 2006). Sonuga-Barke (2005) har foreslått at motvilje mot venting er et sentralt aspekt ved ADHD og at noen av barna primært er motivert av å unngå venting. Motvilje mot venting er forårsaket av forstyrrelser i motivasjonsprosesser i noen områder av hjernen. Konsekvensen kan være at atferd som har som formål å minske utsettelser eller venting øker. Eksempler på slik atferd kan være å la seg forstyrre av hendelser i omgivelsene som ikke har noe med oppgitt oppgave å gjøre (avledbarhet), desorganisert atferd/ å være som drevet av en motor dvs. stadig finne på nye ting å gjøre eller løpe fra det ene til det andre. Alternativt øker atferd som vil gi umiddelbar belønning, som for eksempel å rette oppmerksomheten mot forhold som umiddelbart virker mer spennende enn den aktiviteten man er satt til å gjøre (dvs. observert som uoppmerksomhet), eller overaktivitet som følge av at man fysisk søker opplevelser som virker spennende og som utkonkurrerer de konsekvensene man kan oppnå ved å vente eller holde fokus på oppaven. I en gjennomgang av studier på betydningen av belønning på prestasjoner viser Luman et al (2005) at alle barn fikk bedre prestasjoner når de fikk belønning. Effekten så imidlertid ut til å være noe tydeligere hos barn med ADHD. Sammenlignet med typiske barn så barn med ADHD ut til i økt grad å foretrekke umidddelbare og mindre, fremfor utsatte og større belønninger. Castellanos et al (2006) har utviklet en forskningspåstand (hypotese) om kalde og varme eksekutive funksjoner. De varme synes å være knyttet til nevrobiologiske motivasjonssystemer og preger læringsstilen til de barna med mye hyperaktivtet og impulsivitet. Disse barna vil muligens ha økt følsomhet for hyppige belønninger. De kalde er nærmere knyttet til funksjoner som arbeidsminne og evnemessige forutsetninger og synes i større grad å prege læringsstilen til barn med store problemer knyttet til vedvarende oppmerksomhet. Sergeant et al (2002) har foreslått at motivasjon og belønning har en mer generell og uspesifikk rolle i forhold til fungering. I hans kognitive- energi modell står eksekutive funksjoner og deres betydning for kognitiv kontroll og utvikling av målrettede handlinger sentralt. Lav motivasjon som ofte kjennetegner barn med ADHD vil gi mindre energi eller aktivering og følgelig virke negativt på utviklingen av eksekutive funksjoner. Carlson et al (2002) så på læringsstil hos barn med ADHD- kombinert type og barn med uoppmerksom type og sammenlignet dem med barn uten kjente vansker. Barn med begge typer av ADHD viste avvikende motivasjon for læring ved at de foretrakk lette oppgaver for

3 3 vanskeligere, viste mindre glede over å lære og la mer vekt på ytre enn indre faktorer når de skulle vurdere prestasjonene sine sammenlignet med barn uten kjente vansker. De så også noen forskjeller i læringsstil hos de to gruppene med ADHD. De med ADHD kombinert type ble mer motivert av konkurranse og behov for å være bedre enn andre, mens den uoppmerksomme gruppen var mindre samarbeidsorienterte og hadde en mer passiv læringsstil. Undersøkelsen støtter andre funn på ulikheter i læringsstil innad i gruppen av barn med ADHD, selv om de også har noen felles trekk. Luman et al (2008) undersøkte forskjeller mellom barn med og uten ADHD i forhold til hvordan de fungerte på oppgaver hvor de skulle beregne tid og om prestasjonene varierte med former for tilbakemeldinger barna fikk. Former for tilbakemelding var: feedback, feedback kombinert med belønning, stor vs. liten belønninger og tap av belønning for gale svar. Barn med ADHD viste tendens til å beregne tid dårligere enn kontrollbarna, men denne tendensen så ikke ut til å variere med ulike former for belønning eller tap av belønninger. (Luman (ibid) knytter sine funn vedrørende tidsberegning til funn fra andre studier som viser problemer med den interne klokken. En rask intern klokke kan knyttes til impulsivitet eller til aversjonen mot venting og opplevelse av tid som går.) Imidlertid så de at variabilitet i prestasjoner viste seg å være avhengig av hva slags former for feedback eller belønninger barna fikk. Bare feedback på riktige svar ga ingen effekt på variabiliteten i prestasjonene, men dersom feedback ble kombinert med belønning, så ble graden av variabilitet betydelig redusert. De fant også at barn med ADHD var mindre variable når belønningen kom ofte. Muligens lider barn med ADHD av en redusert sensitivitet for betydningen av feedback når feedback ikke kombineres med belønninger. Sagvolden et al 2005, Johansen 2005, Aase 2007, har utviklet en teori som beskriver trekk ved læringsstil hos barn med ADHD. Gjennom sin forskning både på dyremodeller og på barn har de til dels påvist hvordan forandringer i forsterkningsmekanismene ved ADHD gir en annerledes læringsstil. De grunnleggende vanskene ser ut til å være knyttet til: å lære lengre rekker av handlinger, la atferd og handlinger bli styrt av instruksjoner /beskjeder og at det er betydelige variasjoner i prestasjoner hos barn med ADHD. De prøver å vise hvilke konsekvenser en avvikende læringsstil kan få for atferd, utvikling av indre kontroll over egen atferd og for utvikling av selvinstruksjoner. Litteratur Barkley, R.A (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. 3.ed. The Guilford Press Barkley, R.A (1997). ADHD and the nature of self- control. The Guilford Press

4 4 Carlson, C.L., Mann, M.(2002). Sluggish Cognitive Tempo Predicts a Different Pattern of Impairment in the Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Predominantly Inattentive Type jouornal of Clinical Child and Adolescent psychology, Vol 31, No.1, Castellanos, F.X, Sonuga- Barke, E.J:, Milham, M.P. & Tannock, R. (2006) Characterizing cognition in ADHD: beyond executive dysfunction. Tends in Cognitive Science, 10, Castellanos, F.X, & Tannock, R. (2002) Neuroscience of attention- deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nature Reviews, Neuroscience, 3, Johansen, E.B. (2005) Reinforcement and Ectinction processes in the Spontaneously Hypertensive Rat (SHR), an Animal model of Attention- Deficit/ hyperactivity disorder (ADHD) Luman, M Oosterlaan, J Sergeant, J (2008). Modulation of Response Timing in ADHD, Effects of Reinforcement Valence and Magnitude. J. Abnorm Child Psychol 36: Luman, M Oosterlaan, J Sergeant, J: (2005). The impact of reinforcement contingencies on AD/HD: a review and theoretical appraisal. Clinical Psychology Review, 25, Nigg, J. T., Willcutt, E.G., Doyle, A.E., & Sonuga Barke, E.J.S. (2005) Hetrogenity in Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder: Do We Need Neuropsychological Impaired Subtypes? Biological Psychoatry, 57, Sagvolden, T, Aase, H, Johansen, E.B., Russel, V.A. (2005). A dynamic developmental theory of attentionn-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD) predominantly hyperactive/impulsive and combined subtypes. Behavioral and Brain Sciences 28, Sergeant, J (2000): The cognitive- energetic model: an empirical approach to attention- deficit hyperactivity disorder. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 24, 7-12 Sergeant, J, Geurts,H, Oosterlaan, J (2002): How specific is a deficit of executive functioning for Attetion-Deficit / Hyperactivity Disorder? BEhavioural Brain Research 130, 3-28 Sonuga- Barke, E.J.S. (2005). Causal Models of attention- Deficit/ Hyperactivity Disorder: From Common Simple Deficits to Multiple Developmental Pathways. Biological Psychiatry, 57, Aase, H (2007). Altered Reinforcement Mechanisms in Children with Attention- Deficit/ Hyperactivity Disorder (ADHD). Department of Psychology. Facculty of Social Sciences. UIO 2007: Aase, H, Sagvolden, T.(2006) Infrequent, but not frequent, reinforcers produce more variable responding and deficient sustained attention in young children with attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Child Psychology and Psychiatry 47:5,,

5 5 Aase, H, Meyer, A, Sagvolden; T (2006): Moment-to moment dynamics of ADHD behavior in South African Children, Behavioral and Brain Functions, :2:11 Aase, H, Sagvolden T (2005): A moment-to moment dynamics of ADHD behaviour. Behav. And Brain Functions, 1:12