CTA-SPECT som gatekeeper for invasiv utredning ved koronarsykdom. Jan Dag Solli Overlege/kardiolog STHF Skien

Transkript

1 CTA-SPECT som gatekeeper for invasiv utredning ved koronarsykdom Jan Dag Solli Overlege/kardiolog STHF Skien

2 Bakgrunn STHF Skien måtte oppgradere sitt gammakamera, gjort SPECT siden Startet med Coronar CT angiografi 2009 med 32 slice CT med rel store stråledoser Valgte hybrid CTA-SPECT (GE Discovery NM/CT 570) ut fra en totalvurdering og mhp kostnad.

3 Dødsfall Norge 2006 Statistisk Sentralbyrå

4 Bakgrunn Aldersjustert dødelighet for hjerte-karsykd har nærmest halvert seg for menn og gått ned med nær 30% for kvinner sml periodene med Fortsatt utfordringer i å finne risikopasienter som vil ha nytte av behandling i form av PCI og medikamentell- og livsstilsmessig intervensjon før evt. koronar hendelse inntrer. Våre risikoestimater er ikke gode nok. Brystsmerter hyppigste presentasjonsform i akuttmottaket. (20%, hvorav ca 20% ACS med STEMI, NSTEMI og UAP) Oversett ACS utgjør en av de største malpractice utfordringer i USA

5 Koronar angiografi 2009 Norge 48% - Ingen eller medisinsk behandling (normale kar eller ateromatose) 44% - utført PCI 8% - Kirurgi 4% - Utredning ifm annen hjertesykdom 15% helt normale angiografier Risiko mht død, infarkt, slag < 1%

6 Påvisning av ischemi Guidelines anbefaler sterkt (IA) at det foretas testing og påvisning av ischemi før man foretar invasiv behandling med PCI/ACB-opr ved koronarsykdom. Eur Heart J 2006;27: I mange tilfeller, kanskje 30% (tall fra USA), kan det dokumenteres at stenting blir foretatt på stenoser som ikke forårsaker ischemi. (Ad hoc PCI ut fra eye-balling ) Det er ikke rutinemessig krav om trykkmåling eller ischemidiagnostikk før PCI. 70% av plaque rupturer som fører til hjerteinfarkt oppstår fra områder med ikkestenoserende plaque

7 FAME-I study

8 COURAGE TRIAL COURAGE results In the COURAGE trial, angioplasty was no better than medical therapy for preventing later cardiovascular problems. Outcome Angioplasty plus stent Medical therapy Death or nonfatal heart attack 19.0% 18.5% Death, nonfatal heart attack, or stroke 20.0% 19.5% Heart attack 13.2% 12.3% Subsequent angioplasty or bypass surgery 19.8% 30.6% 20.8% difference in intervention between groups

9 FAME-II study NEJM 2012;367: Koronarsyke pas n=888 Optimal Medical Therapy (OMT) Vs OMT + PCI / FFR Stoppet prematurt, men ikke sign mht død og reinfarkt. Betydelig sign mht behov for akutt revaskularisering. Kun effekt der FFR< 0.8.

10 Pasientperspektiv Behov for god, non-invasiv metode for å påvise eller utelukke koronar hjertesykdom hos brystsmertepasienter. AEKG ca 50-60% prediktiv verdi, med sensitivitet og spesifisitet på rundt 70%. Mindre egnet hos kvinner enn menn.

11 RISIKOSTRATIFISERING AV PASIENTER MED MISTENKT KORONARSYKDOM

12 Risikoestimering Gjøres ofte ikke systematisk i klinisk sammenheng Aldersavhengig og tenderer til å underestimere risiko hos yngre pas og kvinner. 80% av kvinner under 70 år med ACS ville ikke kvalifisert for primærprofylaktisk behandling iht Risk Score. Pas under 65 med infarkt hvor bare 30% kvalifiserte til primærprofylakse JACC 2003;41: Vi trenger bedre risikoestimater!

13 TIMI score ved akutte brystsmerter Kjent Koronarsykdom 1p Angina 2 anfall/24timer 1p ASA siste 7 dager 1p ST-deviasjon > 0.5mm 1p Troponiner 1p Alder 65 år 1p 2 av 3 1p Røyking Familiær risiko Hypertensjon Kolesterol Diabetes mellitus 1 eller 2 Sum 6 poeng 0-1 gir 4.7%, 2 gir 8.3%, 3 gir 13.2%, 4 gir 19.9%, 5 gir 26.2% og 6-7 gir 40.9% sjanse for MACE på 30 dager TIMI study group

14 Klassiske risikofaktorer* Framingham, HeartScore og Norrisk** m.fl Alder Kjønn Lipider LDL + HDL Røking Blodtrykk Familiehistorie (x 1.5?)*** Diabetes mellitus (Høyrisiko) Perifer karsykdom (Høyrisiko) * Estimerer risiko for hendelse ila 10 år. ** Norrisk gjelder kun for mortalitet, ikke morbiditet *** Fam ved Menn 55 år og Kvinner 65 år

15

16 Forenklet Risk Score Risiko over 10 år Ant Risikofaktorer Risiko 10% 0-1 Lavrisiko % 2 Intermediær 40 >20% >2 Høyrisiko 25 Greenland P et al; NEJM 2003;349: % av befolkn>45 år Etablert koronarsykdom = høyrisiko Diabetes mellitus = høyrisiko? Perifer karsykdom inngår i score. Data-program for risikoanalyse

17 Koronarkalk som risikomarkør

18 Smartscore (Agatston)

19

20

21

22 Div cardiol & Radiol; Emoty Hospital, Atlanta Georgia, US

23

24 Pooled data CAC fra 6 studier 2007 ACC/AHA consensus pasienter CAC 0 0.4% risiko på 3.5 år CAC % ( ) CAC % ( ) CAC > % ( ) Alle p-verdier Anbefales å gjøre CAC på intermediær RS pasienter for å bedre klassifiseringen Ikke nødvendigvis luminal obstruksjon men korrelasjon til stenose og ACS ANBEFALER IKKE SOM SCREENING

25 Kombinere Framingham og CCS Gjelder pas 45 år Lav-riskio 0-1 risk faktor 10% på 10 år Intermediær risk 2 risk faktorer 10-20% på 10 år Høyrisiko 3 risk faktorer >20% på 10 år CCS uten betydn for klassifiserig? CCS CCS uten betydn for klassifisering <100 >100 Lav risiko, ingen primærprofylakse Høyrisiko, primærprofylakse

26

27 SPECT OG CTANGIOGRAFI OG HYBRID (CTA-SPECT)

28 GTSPECT De siste 30 år etablert seg som god metode for å diagnostisere flowbegrensende stenoser. Sensitivitet 85-89% og spesifisitet 73-75%. Stor mengde data omring risikovurdering og prognostisk betydning. Vil ikke detektere ikke-flow begrensende stenoser

29

30 SPECT med Alcyone teknologi Alcyone technology CZT (cadmium-zinc-telluride semiconductor detector for MPI Mer sensitiv metodikk Ultrafast, scan tid fra 15 til 2-5 min Mindre artefakter Bedre pasientcompliance Kan redusere stråledosen fra ca 7.5 til 2.5 msv ved bruk av stress-only protokoll. Attenuasjonskorrigering Agatston Calsium Score Index

31 Fokusert kollimering Multi pinhole kollimering Fokusert på hjerte Ultrafast 2-5 min Quality field of view automatisk posisjonering på hjerte Komplett synsfelt av hele organet

32 Prognostic value of normal exercise Tc-MPI and CAD with angio 90 pas retrospektivt fulgt 3-4 år 69 pas tilsvarende som kontrollgruppe ble behandlet medikamentelt + Opr. Konkl: Normal stress-tc-mpi med CAD har lav årlig event rate (MACE) (0.8 vs 0.3%) men mange gjennomgikk revaskularisering senere. Nucl Med Commun 2006 Apr; 27(4):333-8 fra China

33 Calsiumscore (CCS) og SPECT CCS og SPECT har uavhengig komplementær prognostisk verdi. Pas med negativ SPECT og høy CCS har dårligere langtidsprognose enn de med lav CCS. Disse pas har atheromatose og øket risiko. Vi har derfor anbefalt primærprofylaktisk behandling til de med høy CCS selv om SPCT er normal. Hva med Cut-off : 75% percentil? CCS > 100 eller 300?

34 MPI neg, ICA pos Overestimert luminal stenose, FFR>0.8 Kollateralflow Inadekvat stresstest <85% maxpuls Non-respons Adenosin (evt koffein) Balansert ischemi ved HS og 3-kar sykdom

35 MPI pos, ICA negativ Underestimert luminal stenose inadekvat Oblique view ved ekseintrisk lesjon Lang stenose 50% kan gi ischemi Mikrovaskulær sykdom (Syndrom-X) og endothel-dysfunksjon Artefakter Attenuasjon, Bevegelse, LBBB, PM

36 CT koronarangiografi

37 CT koronarangiografi

38 CT koronarangiografi Mange mindre studier fra erfarne single sentre har vist høy sensitivitet og spesifisitet på % Ofte sterkt preselekterte pasienter Resultatene svært avhengig av pasientseleksjonen. Forventes høy negativ prediktiv verdi på 96-99%.

39 CORE-64 Multisenter studie av 291 pas Fant 83% sensitivitet og 90% spesifisitet mht å detektere stenoser >50%.

40 CORE-320 ESC 2012; Arch Int Med Sept CT angiografi + CT-perfusjon sml - ICA + SPECT-MPI Multisenter, 381 pas med risikofaktorer ICA 59% og 39% ICA+SPECT CTA AUC 0.81 og økte til 0.87 med CTP. KONKL: CTA+CTP hadde tilsvarende diagnostisk betydning som ICA+SPECT

41 ROMICAT-II NEJM 2012, juli CCTA vs konvensjonell utredning ved mistenkt akutt koronarsyndrom. Begge metodene fant pas med ACS som utgjør ca 8%. (flere studier) Lik kostnad men raskere diagnostisk avklaring 46.7% utskrevet direkte mot 12.4% for konv.utredn. men mange overført obspost.

42 CONFIRM AHA 2011, Small Gary et al pas retrospektivt, multisenter med CCTA. 271 dødsfall. No CAD 0.36% årl. mort Non-obstr.CAD 1.14% Non-high-risk CAD 1.41% High-risk CAD 2.63% -»incremental prognostic value obove and beyond clin predictors and LVEF»

43 PROMISE Prospective Multisenter Study for Eval Chest Pain requiering Non-emergent Non-invasive testing Symptoms susp CAD Randomization Anatomical Strategy 64 slice CT Functional Strategy Pharm. Stress imaging Exercise Stress imaging Evaluation for subsequent strategy MACE 30 d, Complications, Hospitaization, Cost, QOL

44 Hybrid CTA-SPECT Komplementær diagnostisk og prognostisk informasjon Anatomi mht stenosegrad og forekomst av ateromatose Funksjonelt mht forekomst av ischemi. Har den anatomiske lesjonen funksjonell betydning? Småkarsykdom metabolisme i myokard. Diskordans i ca 15-20%

45 Consensusdokument ACC/AHA JACC 2010;55: Taken together, these studies suggest that MPI and CTA measures different parameters relevant to ischemic heart disease. Of note, a normal MPI does not exclude presence of CAD, but it does signfy a very low risk of short to mid term adverse cardiac events. Coronary CTA allows detection of atherosclerotic plaques that are not hemodynamically significant.

46 Graph of cumulative event-free survival from angina or myocardial infarction (MI) in patients who underwent multidetector CT (MDCT) versus those who underwent myocardial perfusion Min J K et al. Radiology 2008;249: by Radiological Society of North America

47 Comparative analysis between SPECT and CTA for Diagnosisi of Coronary Artery Disease. Jian-ming Li et al Int J Molecular Imaging; 2012 N=504

48 CTA-SPECT Hybrid Studie viste at CT-PET hybrid sml med koronarangiografi og FFR-måling økte PPV fra 76 til 96% sml med CTangiografi alene. Circulation 122(6):

49 Circulation 2010 Aug 10;122(6): Epub 2010 Jul 26. Cardiac positron emission tomography/computed tomography imaging accurately detects anatomically and functionally significant coronary artery disease. Kajander S, Joutsiniemi E, Saraste M, Pietilä M, Ukkonen H, Saraste A, Sipilä HT, Teräs M, Mäki M, Airaksinen J, Hartiala J, Knuuti J. Source Turku PET Centre, Turku, Finland. 107 patients with an intermediate (30% to 70%) pretest likelihood of coronary artery disease. All patients underwent PET/CT (quantitative PET with (15)O-water and CT angiography), and the results were compared with the gold standard, invasive angiography, including measurement of fractional flow reserve when appropriate. Although PET and CT angiography alone both demonstrated 97% negative predictive value, CT angiography alone was suboptimal in assessing the severity of stenosis (positive predictive value, 81%). Perfusion imaging alone could not always separate microvascular disease from epicardial stenoses, but hybrid PET/CT significantly improved this accuracy to 98%. The radiation dose of the combined PET and CT protocols was 9.3 msv (86 patients) with prospective triggering

50 Coronary CTA and Myocardial perfusion imaging to detect flow-limiting stenosis:a potetial gatekeeper for coronary revascularization. 78 pts, CA and CTA+MPI, (blinded) QCA(quantitative c-angiography) + MPI vs CTA/SPECT(MPI) on basis of flow-limiting stenosis justifying revascularization Sensitivity, specificity, PPV and NPV for flow-limiting stenosis was 100% with CTA/SPECT Revascularization was performed on 53% (21/40) patients without flow-limiting stenosis and 76% (47/62) of revascularized vessels were not assosiated with ischemia on MPI. CTA + MPI as non-invasive method could be a good gatekeeper for detection of flow-limiting coronary stenosis compared with gold-standard of QCA + MPI. Eur Heart J aug 2009, Kauffman et al

51 Functional relevant CAD: comparing 64-S CT with Myocardial Perfusion SPECT Radiology Aug 78 pts, 1093 coronary segments, 310 coronary arteries. Sens, spec, NPV and PPV for CTA and SPECT for reversibility was : 95%, 53%, 94% and 58% per pt basis 95%, 75%, 96% and 72% per aretry basis CT and Angiography : 96% and k=0.92 per pt basis 93% and k=0.84 per vessel based analysis CTA can rule out hemodynamic stenosis in med-tohigh pretest likelihood, but abnormal CTAwas a poor predictor of ischemia.

52 CT-SPECT CardIQ- Fusjonsbilde

53 Hybrid CTA-SPECT

54 CTA og SPECT SKIENSMODELLEN

55 Alcyone teknologi gir: QC MPI w/ac CardIQ-Fusion Calcium Scoring Coronary CT Angio

56 SPECT eller CTA Pretest sannsynlighet for CAD Pasientkarakteristika Sannsynlighet for å oppnå god testkvalitet Minst mulig stråledose Riktig cost-benefit Comparativ effecticeness

57 SPECT eller CTA CTA Lav-til-intermediær risikopasient Koronarkaranomali Subklinisk aterosklerose Lav koronarkalk Stabil lav sinusrytme Neg test gir excellent progose SPECT Høyrisikopas Etablert CAD Behov for ny revaskularisering CTA uegnet Hvis mulig, STRESS- ONLY Protokoll

58 Seleksjon av pasienter fra henvisningsbunken til AEKG Vanlig Arbeids-EKG Lavrisiko menn < 55 og kvinner < 65 år Vurdere CTA-SPECT Uavklart AEKG Kan ikke gjennomføre AEKG Pas med 2 ell flere risikofaktorer Menn over 55 og kvinner over 65 år Etablert kardiovaskulær sykdom Diabetes Ve-Grenblokk eller Pacemakerrytme

59 Tolkning CTA negativ = normal CTA<50% stenose = ateromatose CTA 50%stenose = stenose, vurdere SPECT CTA okklusjon = CAD CTA ikke tolkbar, vurdere SPECT

60 Tolkning SPECT-SO neg + CCS lav = normal SPECT-SO neg + CCS høy = ateromatose SPECT-SR defekt og/eller ischemi, vurdere CTA avh CCS eller ICA SPECT+CTA ved tidl ACB-opr SO= stress-only SR= stress-rest protokoll

61 Tolkning CTA neg + SPECT neg = normal CTA<50% + SPECT neg = ateromatose CTA>50%+SPECT pos = stenose CTA>50%+SPECT neg = ikke sign stenose CTA<50%+SPECT pos = ikke sign stenose med patologisk mikrosirkulasjon CTA ikke tolkbar+spect neg = ikke sign stenose CTA ikke tolkbar+spect pos=stenose

62 Strålebelastning Calsium score index 1.0 msv Attenuasjonskorrigering 0.5 msv SPECT stress only 2.0 msv SPECT stress-rest 7.0 msv CTAngio prospektiv msv ICA diagnostisk 6-10 msv ICA terapeutisk msv SUM msv

63 PASIENTSELEKSJON CTA-SPECT ZÜRICH MODELL 55år 75år 25% 50% 25% CTA CTA-SPECT SPECT

64 Erfaring Zwolle, Holland Stress only alle pas + CCS Normal 59% Rest SPECT + CT-Angio 16% 25% SPECT sens/spec 71/92% CTA sens/spec 86/90

65 Skiensmodellen Brystsmerter TIMI 2 (uten troponiner) Framingham > 10% ell HeartScore > 5% Pos eller uavklart AEKG Alder < 60 år CCS < 500 Sinusrytme Alder 60 år CCS 500 Atrieflimmer Koronarsykdom CT-angio SPECT Med.behandling ell friskemeldt IC-Angio evt PCI Medisinsk Behandling ell friskemeldt

66 Status etter 982 pas CTA-SPECT SKIEN

67 Kjønnsfordeling Menn % Kvinner % Alder Mean år Median år

68 Risikofaktorer CAD % Hypertensjon % Diabetes % Familiær risiko % Kolesterol % Røyk % Perifer karsykd %

69 Fordeling av risikofaktorer Risikofaktorer (ant) Frequency Percent Cum Percent ,8% 8,8% ,1% 28,9% ,8% 60,7% ,7% 86,4% ,4% 97,8% ,1% 99,9% 6 1 0,1% 100,0% Total ,0% 100,0% Risikofaktorer registrert: Alder 65, Kolesterol, DM, HTN, Røyk, Familiært, Perifer karsykdom Men ikke CAD (coronary artery disease)

70 Framingham alle pas Framingham Frequency Percent Cum Percent Høy ,9% 39,9% Intermediær ,4% 73,3% Lav ,7% 100,0% Total ,0% 100,0% CAD = Høy risiko

71 Framingham pas uten CAD Framingham Frequency Percent Cum Percent Høy ,8% 18,8% Intermediær ,5% 62,3% Lav ,7% 100,0% Total ,0% 100,0%

72 Risikoscore og CCS Risikoscore/Framingham CCS TOTAL <100 Row % Col % ,0 78, ,9 61, ,1 51, ,0 64, Row % Col % 24 24,5 11, ,6 13, ,9 21, ,0 15,5 >300 Row % Col % 22 17,2 10, ,2 24, ,6 26, ,0 20,2 TOTAL Row % Col % ,6 100, ,2 100,0 1=lav, 2=intermediær, 3=høy risikoscore ,1 100, ,0 100,0 Mann-Whitney (chi-square) 32.5 p=0.0000

73 Risikoskår og koronarkalk Gjelder pas uten CAD Antall pasienter Framingham Calsiumskår Kolonne Lavrisiko Intermediær Høy risiko

74 Type utredning Utredning Frequency Percent CTA % SPECT % CTA-SPECT % CTA etter SPECT 31 3,2% SPECT etter CTA % Total ,0% Totalt 1058 undersøkelser SPECT % CTA % CTA+SPECT (komb) %

75 SPECT SPECT Frequency Percent Cum Percent Negativ ,6% 64,6% Usikker tolkning 50 6,4% 71,0% Opptaksdefekt 97 12,4% 83,3% Ischemi m/u opt.defekt ,7% 100,0% Total ,0% 100,0%

76 Coronar CT angiografi CTANGIO Frequency Percent Cum Percent Ikke tolkbar 38 14,6% 14,6% Ikke utført Negativ ,3% 70,9% Positiv 53 20,3% 91,2% Uavklart 23 8,8% 100,0% Total ,0% 100,0% 20% pos Coronar CT angiografi

77 CTA vs SPECT der begge us er gjennomført SPECT CTANGIO Negativ Uavklart Defekt Ichemi±defekt TOTAL Negativ Row % Col % Ateromatose Row % Col % Positiv Row % Col % TOTAL Row % Col % 7 35,0 21, ,7 36, ,0 42, ,4 100,0 7 35,0 63,6 3 16,7 27,3 1 4,0 9, ,5 100,0 2 10,0 66,7 1 5,6 33,3 0 0,0 0,0 3 4,8 100,0 Kruskal-Wallis (chi-square) 11.07, p= ,0 25,0 2 11,1 12, ,0 62, ,4 100, ,0 31, ,0 28, ,0 39, ,0 100,0

78 Korrelasjon CTA/SPECT og ICA CT og/ell SPECT ANGIOGRAFI Negativ Ateromatose Positiv TOTAL Negativ Positiv TOTAL Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 11,9551 Degrees of freedom = 2 P value = 0,0025

79 Konklusjon Cardiovaskulær sykdom fortsatt hyppisgte dødsårsak på tross av store behandlingsmessige fremskritt siste 20 år Koronar hjertesykdom er en dynamisk tilstand som kan endre seg fra stabil til ustabil sykdom på kort tid Påvirkes av kjente og ukjente faktorer og medikamentell behandling

80 Konklusjon Behov for god non-invasiv diagnostisk metode(r). Diagnostisk metode må tilpasses pasienten individuelt ut fra tilstand og risikoprofil, for best mulig kostnadnytte effekt Alle kjente diagnostiske metoder har styrker og svakheter og kan ikke alltid gi et sant bilde av situasjonen

81 Konklusjon Kombinasjonen CTA og SPECT gir komplementær diagnostisk og prognostisk informasjon Kan tjene som gatekeeper for henvisning til invasiv utredning Ca 20% reduksjon i henvisning til invasiv utredning av elektive pasienter tilsier erfaring fra STHF Skien