H I V H E L S E F O N N A. Pr

Transkript

1 H I V H E L S E F O N N A Pr

2 Hiv tilfeller i Norden per million innbyggere Antall meldte tilfeller per million innbyggere Norge 20 Sverige Danmark 10 Finland Island Kilde: ECDC og nasjonale smitteverninstitutter

3

4 Estimert hiv-transmisjonsrate per eksponering MMWR 2005; 54 (RR-02):1 Blodoverføring % Deling av sprøyteutstyr 0.67 % Reseptivt analt samleie 0.50 % Stikkskade 0.30 % Reseptivt vaginalt samleie 0.10 % Insertivt analt samleie 0.065% Insertivt vaginalt samleie 0.05 % Reseptivt oralt samleie 0.01 % Insertivt oralt samleie 0.005%

5 Særlig risikoutsatte vil være: De som har mye usikker/tilfeldig sex De som har seksuell kontakt i miljøer med høy forekomst av hiv De som har seksualpraksis med høyere smitterisiko (analsex)

6 Seksuelt overførbare infeksjoner blant MSM i Norge Meldt til MSIS Antall meldte tilfeller 120 Gonoré HIV- infeksjon 90 Syfilis

7 Mulige årsaker til HIV-økning blant MSM Økende smittsomhet Høy forekomst av andre STI øker smittsomheten Mange nysmittede (viremi) øker smittsomheten Økt HIV-prevalens i miljøet akselerer spredningen Mindre beskyttelse Redusert trusseloppfatning pga mer effektiv HIV-behandling HIV mindre synlig - få syke AIDS-informasjonstretthet i miljøet Mer risikosex Lettere tilgang - tilfeldig sexarenaer, nettsjekking Økende sexpress og sexfiksering generelt

8 Antall tilfeller HIV-tilfeller smittet heteroseksuelt. Meldt MSIS per Innvandrer smittet før ankomst Norge Innvandrer smittet etter ankomst Norge Født i Norge Diagnoseår

9 Antall døde 80 ANTALL DØDSFALL AV AIDS I NORGE

10 Noen karakteristika: Personer født i Norge og heteroseksuelt hivsmittet (Meldt MSIS ) Menn: ~ 22 tilf. per år. 75 % smittet i utlandet. Hyppigst Thailand 50% (10-15 tilf. per år) 60% smittet av tilfeldig partner. Med. alder 47 år (24-73) Kvinner: ~ 6 tilf. per år. 60 % smittet i Norge. 80% smittet av ektefelle/fast partner. Med. alder 38 år (18-68) Ungdom: Svært lite hiv-smitte. 2 tilf. på fem år under 20 år. Generelt lite hivsmitte fra stoffmisbrukere og biseksuelle menn til heteroseksuelle i Norge

11 Hiv-infeksjon hos norskfødte kvinner etter diagnoseår Meldt MSIS per Smittemåte < Totalt Blod/transpl 6 6 Heteroseksuelt Mor-barn Sprøyter Annet/Ukjent Totalt

12 AIDS cases and deaths HIV-infected individuals are now living longer Living with HIV Death rates AIDS rates Year AIDS Deaths Living with HIV People living with HIV EUROHIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe: End-year report 2004, No. 71 available at (accessed April 2006)

13 HIV-1 structure and genome

14 HIV-forløp og immune responser

15 Primær HIV Infeksjon (Acute Retroviral Syndrome) Maculopapulært utslett hos 50% av personer med symptomatisk akutt HIV infeksjon Immunologisk reaksjon Mononucleose lignende bilde Feber Tonsilitt Muskelsmerter GI-symptomer

16 Maskinell måling av CD4 tall flowcytometri

17 Pneumokokk infeksjoner pneumoni / meningitt/ sepsis HIV+ disponert for kapslede bakterier pga defekt B-celle/granulocytt funksjon; H. influensa, Strept. pneumonia. Pseudomonas. X 6 risiko for pneumokokkpneumoni x 100 risiko for bakteremi Pneumokokk vaksine Skal helst gis ved CD4 tall > 200 Usikker langtidseffekt, revaksinasjon hvert 5. år.

18

19 Pneumocystis (carinii) jiroveci Pneumonia (PCP) Hypoksi. Dyspnoe. Brystsmerter (Ikke-produktiv) hoste CD4 tall < 200 (80% < 100) Behandling: Co-trimoxazole (Bactrim) Rtg. thorax: Normalt hos 10-40% Billat. diffust alveolære infiltrat Tett perihilart infiltrat (v/aids) Cavitet øvre lapp som v/tb Lobære infiltrat Pleuravæske Pneumothorax

20 Tuberkulose hos HIV+ I endemiske områder: 20-70% av nye tilfeller av aktiv TB hos HIV+. Tidlig HIV infection Sen HIV infection 50% Mantoux < 40% PPD pos Pulmonal TB Extrapulmonal Kaviteter Uvanlige Rtg. funn God respons på behandling Høy mortalitet

21 Cryptokokk infeksjoner Pneumoni: Brystsmerter (40%), hoste (20%), hemoptyse Meningoencephalitt: Vanligste årsak til meningitt hos AIDS pasienter. CD4 tall <100/L. Hos 20% av afrikanske AIDS pas. Disseminert: Hudlesjoner (10%), lymfadenopati, palatale sår, arthritt, gastroenteritt, myocarditt, renale og osteolytiske abscesser, prostatitt (reservoir). Diagnose: Dyrkning av ekspekt. Histologi Cryptococc antigen test ( alle pos) Behanding: Mild /moderat sykdom: Fluconazol Alvorlig sykdom: Amphotericin B

22 Toxoplasmose encephalitt /abscess Sen komplikasjon; CD4 tall < 100 Reaktiveringssyndrom: x 10 hos IgG+ IgG neg <10% sjangs for Toxo CNS: feber, hodepine, fokale nevr. utfall, kramper, hemiparese, cerebralt ødem: confusjon, demens, coma. Diff. diagnose: primært CNS lymfom TB, sopp eller bakterielle abscesser. Diagnose: CSF, PCR (50% sens) biopsi CNS toxoplasmose. T1 vekted MR: perifer lesjon i ve. frontal lapp ass. med essentrisk nodulært område (inflammasjon og sentral nekrose). Ofte multiple lesjoner. Event. ta dobbel kontrast CT.

23 Gastrointestinale parasitter og HIV Cryptosporidier (parvum) Isospora bella Cyclospora cayentanensis Mikrosporidier (Enterocytozoon bieneusi) Entamoeba histolytica Giardia lamblia Strongyloides Økende forekomst av bærerskap og sykdom korrelert til grad av immunsvikt og CD4 tall Alkohol risikofaktor for infeksjon

24 HIV and Malaria co-infection HIV Immunaktivering Malaria HIV øker risiko og alvorlighetsgrad av malaria Semi-immune kan utvikle klinisk malaria (Withworth, Lancet 2000) Recurrence og parasittemi øker ved red. CD4 tall HIV viremi (og sykdomsutvikling) øker under malaria episoder. Økning av HIV-1 og malaria prevalens generelt

25 Rasjonale for behandling av HIV infeksjon Pågående HIV replikasjon ødelegger immunforsvaret og fører til AIDS. HIV RNA nivå indikerer graden av virusreplikasjon og raten av CD4 celle destruksjon. CD4+ T celle tall indikerer det aktuelle nivået av immunkompetanse. Sykdomsprogressjon er ulik hos ulike individer oppstart av behandling må individualiseres basert på plasma HIV RNA nivå og CD celletall. Maksimal suppressjon av virus replikasjon er behandlingsmål; jo større suppressjon jo mindre sannsynlig med medikamentresistente quasispecies. Modifisert fra; 2004 Principles of Therapy of HIV Infection, USPHS

26 HIV replikasjon RTI-Nukleosidanaloger CCR5-hemmere RT DNA DNA RNA Proviralt DNA Integrase RNA Transkripsjon Viralt RNA transkript Integrasehemmere PI-Proteasehemmere Fusjonshemmere Viralt mrna Virale proteiner Protease

27 ART: Active antiretroviral therapy NRTI Zidovudine, AZT/ZDV Didanosine, DDI Stavudine, d4t Lamivudine, 3TC Abacavir, ABC Zalcitabine, Emtricitabine, FTC. NNRTI Nevirapine, NVP Efavirenz, EFV Delaviridine, DLV NRTI Tenofovir, TDF PI Lopinavir /ritonavir Saquinavir, tabl/hard gel, SQV Indinavir, IDV Ritonavir, RTV Nelfinavir, NFV Amprenavir, APV Fos-amprenavir, FPV Atazanavir, ATZ Tripanavir, TPV Darunavir DRV Integrase hemmere Raltegravir CCR5 blokkere Maraviroc Fusjonshemmere Enfuvirtide

28 Testing av medikamentresistent i klinisk praksis Anbefales tatt av alle HIV positive ved første konsultasjon For alle gravide før oppstart av behandling Til hjelp for å velge rette medikamenter ved endring av ART regime ved sviktende virologisk respons Vurderes ved suboptimal HIV-RNA reduksjon Testes under sviktende behandling eller innen 4 uker etter seponering av behandling Ikke anbefalt ved HIV RNA <1,000 copies/ml (test upålitelig) SPREAD (europeiske resistens-overvåkningsprogrammet): alle nyoppdagete HIV positive resistenstestes og reg. i database ved FHI.

29 FENOTYPISK resistens analyse- gir et reelt svar på resisistensen- gjøres ikke i Norge. GENOTYPISK resistensbestemmelse: Gjøres mens pas. står på medisinene Rapporterer mutasjoner Vanskelig å tolke svaret:må vite hvilke mutasjoner som gir resistens for hvilke grupper antivirale midler. Stanford database

30 Cumulative risk (%) Resistance increases with time on HAART N = on first HAART regimen (57% NNRTI, 39% PI, 4% 3 NRTIs) Virological failure At least one resistance mutation Years from start of HAART Philips A, et al. AIDS :

31 Vanlige metabolske og cardiovaskulære risiko faktorer ved HIV-infeksjon og behandling Risk factors shown to be induced/increased of most HAART

32 Lipodystrofi (fettomfordeling) Dyslipidemia Insulin resistens Fett akkumulering Visceralt, bryst og/eller lokalt Lipoatrofi Gen. tap av subcutant fettmasse (fettcelle tap)

33 Tidsskr.Norske legefor.2006;126: Studien omfatter alle pas.kontrollert ved Ullevål U.sykehus (1632 pas.) 32% er døde. Andelen døde : 47% Andelen døde : 11% MANGE DØR FORDI DE KOMMER SENT I siste 10årsperiode døde 22,til tross for behandling: 7 av kreft-6 behandl.svikt-1 ukjent årsak-8 andre årsaker.

34 De 6 som døde som følge av beh.svikt,hadde ved diagnosetidspunktet meget lave CD4-nivåer og alvorlige opportunistiske infeksjoner. FORTOLKNING:prognosen for de som starter trippelbehandling mot HIV er GOD! De har sanns.økt risiko for hjerte.karsykdom og visse kreftformer. HIV/AIDS er blitt en KRONISK SYKDOM med GOD PROGNOSE!

35 HIV-kontroller ved Hgsd.sjukehus Per , Helse Fonna

36 Går til kontroll v/med.pol. Norsk Afrika Annet utland Totalt MSM På beh Ikkedetekterbar HIV CD4>350 Menn (75%) 10 (63%) Kvinner (91%) 18 (86%)

37 Dødsårsak Pneumoni (Hep C) Cancer AIDS (waisting) AIDS (TBC i thorax, buk) AIDS (atypiske Mycobakterier i lunger, columna møllspist (cancer sannsynlig), collaps med sepsis

38 SMITTEMÅTE : 5 sikker homofilt smittet 1 homoseks./sprøyter 3 sprøyter 3 sex-arbeider De resterende 35 pas.ansees aksidentielt heterofilt smittet i høyendemisk hjemland, som norsk turist,eller etnisk norsk i hjemland.

39 BEHANDLING BEHANDLINGSINDIKASJONEN sammensatt : CD4 tall (N: ) HIV-RNA-PCR :kopier/ml Tilleggsdiagnoser (HepB,HepC,Tb. o.a.lar) Pasientens tablettmotivasjon Graviditet er indikasjon alene, sep.etter sv.sk. Alder > 50

40 HIV formeringssyklus med angrepspunkt for legemidler

41 BEHANDLINGSMÅL: Non-detectable HIV-RNA-PCR Normalt CD4 tall Klinisk frisk pasient Færrest mulig bivirkninger

42 KVALITETSMÅL (tall ) Svensk hiv-register : Død < 2% Beh.med HIV-RNA<50 :>90% Ubeh.med CD4 <350 : <5% Beh.med CD4 < 200 : <10% Beh.m.plagsomme biv.:<25%

43 HIV test Tester vi for få- for sent-for sjelden?

44 HIV pasienter diagnostisert Knapt 4 år 12 pasienter, 3/år CD4 ved diagnosetidspunkt: Snitt 286 CD4 ved diagnosetidspunkt Def.: Late presenters <350 CD4 6 av pasientene <350 50%

45

46 Takk for oppmerksomheten