Behandling av nevropatisk smerte

Transkript

1 Behandling av nevropatisk smerte med Neurontin og Lyrica

2 Nevropatiske smerter og smerter med mulig nevropatisk komponent Smertefull diabetesnevropati Postherpetisk neuralgi Trigeminusnevralgi Kreftsmerter Smerter etter stråleskade Postoperative arrsmerter Smerter etter hjerneslag Smerter ved MS Smerter etter ryggmargsskade Nerveskader Nevropatiske korsrygg- og nakkesmerter Fantomsmerter Entrapment Avulsjoner Komplekst regionalt smertesyndrom/refleksdystrofi/causalgi

3 Hvordan forskrive Neurontin ved nevropatisk smerte? Neurontin indikasjon 1 : Behandling av perifer nevropatisk smerte som f.eks. smertefull diabetisk nevropati og postherpetisk nevralgi hos voksne Tilleggsmedikasjon ved partiell epilepsi Forhåndsgodkjent refusjon Refusjonsberettiget bruk: Tilleggsbehandling ved partielle epileptiske anfall med eller uten sekun dære generaliserte anfall hos pasienter som ikke er tilfredsstillende kontrollert med andre tradisjonelle antiepileptika. Symptomatisk behandling av kronisk, sterk neuropatisk smerte med betydelig redusert livskvalitet og funksjonsevne. Palliativ behandling i livets sluttfase. Bivirkinger ved behandling av latent eller aktiv tuberkulose. Refusjonskode: ICPC/ICD Vilkår nr -71 Kroniske, sterke smerter 111, Bivirkninger ved tuberkulosebehandling Palliativ behandling i livets sluttfase 136 G40 Epilepsi - Vilkår: 111 Smerteanalyse skal være utført, og dokumenteres i journal. Det skal brukes et validert verktøy for diagnostikk, vurdering av smertegrad og evaluering av effekt av legemiddeltiltak. 112 Behandlingen skal følges opp etter 3 måneder. Legen skal spesielt vurdere effekten opp mot bivirkninger, og behandlingen skal bare kontinueres dersom det har skjedd en vesentlig eller betydelig effekt som påvirker pasientens livskvalitet og/ eller funksjonsevne. Dette skal dokumenteres i journal. 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.

4 Hvordan forskrive Lyrica ved nevropatisk smerte? Lyrica indikasjon: Behandling av perifer og sentral nevropatisk smerte hos voksne Behandling av generalisert angstlidelse hos voksne Tilleggsbehandling ved epilepsi hos voksne med partielle anfall med eller uten sekundær generalisering. Når Neurontin ikke gir tilfredstillende resultat kan det søkes om individuell refusjon for Lyrica ved sterke nevropatiske smerter ( 3a) 1 Fyll ut søknadsskjema, Skriv samtidig ut resept Det er viktig at behandlende lege i søknaden: - Opplyser om at gabapentin har vært forsøkt uten tilfredsstillende resultat - spesifiserer at pasienten har nevropatiske smerter - Dokumenterer at relevant spesialist er konsultert Send søknad til HELFO Pasienten får melding når søknad er innvilget og tar med seg bekreftelsen og resepten til apoteket Ved et eventuelt vedtak om individuell refusjon er dette uten tids begrensning 1) nav.no/rettskildene/virkestoffer/ cms

5 Hvordan kan et bytte mellom Neurontin og Lyrica gjøres? 1,2 1. Det nye legemidlet trappes opp gradvis i henhold til anbefaling (se doseringstabeller side 5-6). 2. Legemidlet som seponeres skal trappes ned over minst en uke (se Felleskatalogtekst bakerst i heftet). Generelt om bytte mellom Neurontin - Lyrica Samtidig bruk av Lyrica og Neurontin er ikke kontraindisert eller forbundet med spesielle forsiktighetsregler, det er derfor ikke nødvendig å seponere første legemiddel før oppstart med det andre. Legemidlene påvirker ikke hverandres farmakokinetikk 1. Eksempel på bytte Neurontin - Lyrica Nedtrapping av Neurontin-dosen over et tidsrom på minst 1 uke. Samtidig startes behandling med Lyrica med 150 mg daglig fordelt på 2 doser. Opptrapping av Lyrica-dosen etter vanlige anbefalinger (etter 3-7 behandlingsdager opp til 300 mg/dag; etter ytterligere 7 dager opp til 600 mg/dag.) Se doseringstabell på side 7. Eksempel på bytte Lyrica - Neurontin Nedtrapping av Lyrica over et tidsrom på minst 1 uke. Start samtidig behandling av Neurontin med; dag 1:1x300 mg, dag 2:2x300 mg og dag 3:3x300 mg. Se doserings tabell på side 6 for anbefaling av videre opptrapping. 1) SPC, Neurontin ) SPC, Lyrica

6 Neurontin (gabapentin) Effektiv ved behandling av nevropatisk smerte1 Forhåndsgodkjent refusjon2 Dosering: Oppstart Titrering Morgen Middag Kveld Titrering Det må brukes minst 1 uke på opptitrering til en dose på 1800 mg/dag, minst 2 uker på opptitrering til en dose på 2400 mg/dag og minst 3 uker på opptitrering til en dose på 3600 mg/dag. Dosejustering kan være nødvendig hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, se egen doseringstabell i felleskatalogteksten. Sikkerhetsinformasjon: Pasientene bør overvåkes for tegn på selvmordstanker eller selvmordsrelatert adferd. Behandling kan gi svimmelhet og somnolens, som kan øke forekomsten av fallulykker. Pasienter rådes til å utvise forsiktighet inntil de er kjent med mulige effekter. Tilfeller av misbruk og avhengighet er rapportert. Undersøk pasientene nøye med tanke på tidligere rusmisbruk og observer dem med tanke på mulige tegn på gabapentin-misbruk, f.eks. legemiddelsøkende oppførsel, doseeskalering, toleranseutvikling. Pasienter som også bruker morfin bør følges nøye mht tegn på CNS-depresjon slik som søvnighet, og gabapentin- eller morfindosen bør reduseres tilstrekkelig. Svært vanlige bivirkninger er somnolens, svimmelhet og ataksi. 1) SPC, Neurontin ) legemiddelverket.no refusjonsøk Neurontin E _Neurontin-Lyrica_A4 folder.indd :49:05

7 Lyrica (pregabalin) Effektiv ved behandling av nevropatisk smerte 1 Raskt innsettende effekt 2, 3 Dosering 2 ganger daglig 1 Ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner 1 Dosering: Maks Startdose (3-7 dager) 75 mg 2 ganger daglig Vedlikeholdsdose 150 mg 2 ganger daglig Maksdose etter 2 uker 300 mg 2 ganger daglig Ved nevropatisk smerte Neurontin skal alltid prøves før eventuell forskrivning av Lyrica på individuell refusjon ( 3a). Sikkerhetsinformasjon: Behandling kan gi svimmelhet og søvnighet, noe som kan øke forekomsten av skade ved uhell (fall) hos eldre. Pasienter bør rådes til å utvise forsiktighet til de kjenner effektene av legemidlet. Etter seponering av korttids- og langtidsbehandling er det sett seponeringssymptomer, pasienten bør informeres om dette ved behandlingsstart. Tilfeller av feilbruk, misbruk og avhengighet er rapportert. Forsiktighet utvises hos pasienter med kjent tidligere rusmisbruk og pasienten bør overvåkes for symptomer på feilbruk, misbruk eller avhengighet (utvikling av toleranse, doseeskalering, legemiddelsøkende oppførsel er rapportert). Kvinner i fertil alder skal bruke sikker prevensjon. Svært vanlige bivirkninger er svimmelhet, søvnighet og hodepine. 1) SPC, Lyrica ) Pohl et al. Efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol. 3) Chieciho et al. Pregabalin in the Treatment of Chronic Pain. Clin Drug Invest 2009; 29 (3):

8 C Neurontin Pfizer Antiepileptikum. ATC-nr.: N03A X12 T KAPSLER, harde 100 mg, 300 mg og 400 mg: Hver kapsel inneh.: Gabapentin 100 mg, resp. 300 mg og 400 mg, laktosemonohydrat, hjelpestoffer. Fargestoff: 100 mg: Indigotin (E 132), titandioksid (E 171). 300 mg og 400 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172), indigotin (E 132), titandioksid (E 171). T TABLETTER, filmdrasjerte 600 mg og 800 mg: Hver tablett inneh.: Gabapentin 600 mg, resp. 800 mg, hjelpestoffer. Indikasjoner: Tilleggsbehandling ved partiell epilepsi med og uten sekundær generalisering hos voksne og barn 6 år. Indisert som monoterapi ved behandling av partiell epilepsi med og uten sekundær generalisering hos voksne og ungdom 12 år. Til behandling av perifer nevropatisk smerte som f.eks. smertefull diabetisk nevropati og postherpetisk nevralgi hos voksne. Dosering: Tabell 1 viser anbefalt dosetitreringsskjema for alle indikasjoner ved oppstart av behandling av voksne og ungdom 12 år. Tabell 1 Dag 1 Dag 2 Dag mg 1 gang daglig 300 mg 2 ganger daglig 300 mg 3 ganger daglig Preparatet bør seponeres gradvis over minst 1 uke uavhengig av indikasjon. Epilepsi: Individuell behandling på basis av toleranse og effekt. Ved dosereduksjon, seponering eller bytte til et annet legemiddel, bør dette gjøres gradvis i løpet av minimum 1 uke. Det er ikke nødvendig å følge gabapentinplasmakonsentrasjonen for å optimere gabapentinbehandlingen. Gabapentin kan brukes i kombinasjon med andre antiepileptika uten at det vil gi endring av plasmakonsentrasjonen av gabapentin eller serumkonsentrasjonen av andre antiepileptika. Voksne og ungdom 12 år: Effektiv dose varierer fra mg/dag. Behandling kan initieres ved å titrere dosen som beskrevet i Tabell 1 eller ved å gi 300 mg 3 ganger daglig på dag 1. Deretter, avhengig av den enkelte pasients respons og tolerabilitet, kan dosen økes med 300 mg/dag hver dag opptil en maks. dose på 3600 mg/dag. Langsommere titrering av gabapentindosen kan være nødvendig for enkelte pasienter. Det må brukes minst 1 uke på opptitrering til en dose på 1800 mg/dag, minst 2 uker på opptitrering til en dose på 2400 mg/dag og minst 3 uker på opptitrering til en dose på 3600 mg/dag. Doser opptil 4800 mg/dag er godt tolerert. Total daglig dose bør fordeles på 3 enkeltdoser. For å hindre gjennombruddsanfall skal maks. tidsintervall mellom dosene ikke overskride 12 timer. Barn 6 år: Startdosen bør ligge mellom mg/kg/dag, og effektiv dose oppnås ved å titrere opp i løpet av en periode på ca. 3 dager. Effektiv gabapentindose for barn 6 år er mg/kg/dag. Doser opptil 50 mg/kg/dag er godt tolerert. Total daglig dose bør fordeles på 3 enkeltdoser med maks. 12 timer mellom hver dose. Perifer nevropatisk smerte: Voksne: Behandlingen kan startes ved å titrere dosen som beskrevet i Tabell 1 eller med 900 mg/dag fordelt på 3 like doser. Deretter, basert på den enkelte pasients respons og tolerabilitet, kan dosen økes videre med 300 mg/dag hver dag inntil en maks. dose på 3600 mg/dag. Langsommere titrering kan være nødvendig for enkelte pasienter. Det må brukes minst 1 uke på opptitrering til en dose på 1800 mg/dag, minst 2 uker på opptitrering til en dose på 2400 mg/dag og minst 3 uker på opptitrering til en dose på 3600 mg/dag. Ved behandling av perifer nevropatisk smerte, som smertefull diabetisk nevropati og postherpetisk nevralgi, er effekt og sikkerhet ikke undersøkt for behandlingstid >5 måneder. Tiden mellom kveldsdose og påfølgende morgendose bør ikke overskride 12 timer. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyrefunksjon/hemodialysepasienter/eldre >65 år: Ved nedsatt nyrefunksjon og/eller til hemodialysepasienter gis redusert dose. Nyrefunksjonen bør vurderes hos eldre. Følgende doser anbefales hos voksne basert på nyrefunksjon: Tabell 2 Kreatininclearance (ml/minutt) Døgndose 1 (mg) < Døgndosen fordeles på 3 doser. 2 Gis som 300 mg annenhver dag. 3 Daglig dose bør reduseres i forhold til kreatininclearance (f.eks. bør pasienter med kreatininclearance på 7,5 ml/minutt få halv dose i forhold til pasienter med kreatininclearance på 15 ml/minutt). Hemodialysepasienter: Til anuriske pasienter som får hemodialyse og som tidligere aldri har fått gabapentin, anbefales det en startdose på mg, deretter mg etter hver 4. time med hemodialyse. På dialysefrie dager skal det ikke gis gabapentin. For pasienter med nedsatt nyrefunksjon som får hemodialyse, bør vedlikeholdsdosen av gabapentin baseres på de doseanbefalinger som er gitt i Tabell 2. I tillegg til vedlikeholdsdosen er det anbefalt å gi ytterligere mg etter hver 4. time med hemodialyse. Pasienter med generelt redusert helsetilstand, f.eks. lav kroppsvekt, etter organtransplantasjon osv.: Dosen bør opptitreres langsommere, enten ved å bruke lavere doser eller lengre intervaller mellom hver doseøkning. Administrering: Kan tas med eller uten mat. Kapsler: Bør svelges hele med rikelig drikke. Kapslene kan åpnes og innholdet svelges med vann eller blandes med mat som skjuler smaken. Det er da viktig å få i seg hele dosen og innholdet må inntas direkte etter kapselen er åpnet. Tabletter: Bør svelges hele med rikelig drikke. Kan deles i to Δ like deler (delestrek). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Selvmordstanker og selvmordsrelatert atferd: Selvmordstanker og selvmordsrelatert atferd er rapportert ved behandling med antiepileptika. En metaanalyse av antiepileptika har vist en liten økning i risiko for selvmordstanker og selvmordsrelatert atferd. Mekanismen bak risikoen er ukjent og tilgjengelige data kan ikke utelukke muligheten for økt risiko ved behandling med gabapentin. Pasienten bør overvåkes for tegn på selvmordstanker eller selvmordsrelatert atferd, og nødvendig behandling vurderes. Pasienten (og pårørende) bør oppfordres til å søke medisinsk hjelp omgående dersom selvmordstanker eller selvmordsrelatert atferd oppstår. Akutt pankreatitt: Hvis en pasient utvikler akutt pankreatitt under gabapentinbehandling, bør seponering vurderes. Epileptiske anfall: Selv om det ikke foreligger holdepunkter for tilbakefall av epileptiske anfall med gabapentin, kan brå seponering av antikonvulsiva hos epileptikere utløse status epilepticus. Enkelte pasienter kan oppleve en økning i anfallshyppighet eller nye anfallstyper. Gabapentin anses ikke å være effektiv mot primære, generelle anfall som absenser, og kan hos noen pasienter forverre denne type anfall. Bør derfor brukes med varsomhet hos pasienter med blandede anfall inkl. absenser. Svimmelhet og somnolens med økt forekomst av fallulykker kan oppstå. Forvirring, bevisstløshet og mental svekkelse er også sett. Forsiktighet bør utvises til effekten er kjent. Pediatrisk populasjon: Effekten av langtidsbehandling med gabapentin (>36 uker) på læring, intelligens og utvikling hos barn og ungdom er ikke tilstrekkelig undersøkt. Fordelene ved langtidsbehandling må derfor vurderes opp mot mulig risiko. Misbruk og avhengighet: Misbruk og avhengighet kan forekomme. Undersøk pasienten nøye med tanke på tidligere rusmisbruk og observer med tanke på gabapentinmisbruk (f.eks. legemiddelsøkende atferd, doseeskalering, toleranseutvikling). Legemiddelindusert utslett med eosinofili og systemiske symptomer

9 (DRESS): Alvorlige, livstruende, systemiske overfølsomhetsreaksjoner, som legemiddelindusert utslett med eosinofili og systemiske symptomer er rapportert ved bruk av antiepileptika, inkl. gabapentin. Det er viktig å være oppmerksom på at tidlige tegn på overfølsomhetsreaksjoner, som feber eller hovne lymfekjertler, kan være tilstede selv om utslett ikke er påvist. Pasienten skal undersøkes umiddelbart ved slike symptomer og gabapentin skal seponeres dersom ingen annen forklaring til symptomer kan gis. Laboratorietester: Falske positive resultater kan sees ved semikvantitative bestemmelser av total mengde protein i urinen ved bruk av dipstick-tester. Inneholder laktose: Kapslene bør ikke benyttes ved sjeldne arvelige former for galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Nedsatt nyrefunksjon: Se Dosering. Bilkjøring og betjening av maskiner: Utvis forsiktighet da reaksjonsevnen kan nedsettes. Utvis forsiktighet ved bl.a. bilkjøring. Interaksjoner: Samtidig inntak av gabapentin og antacida minsker biotilgjengeligheten med inntil 24%. Gabapentin bør derfor inntas tidligst 2 timer etter antacida. Ved samtidig bruk av morfin bør pasienter følges nøye mht. tegn på CNS-depresjon slik som søvnighet, og gabapentineller morfindosen bør reduseres tilstrekkelig. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Erfaring fra gravide er begrenset og gabapentin skal kun gis til gravide hvis fordelen for moren klart oppveier mulig risiko for fosteret. Brå seponering av behandling bør ikke foretas, da det kan føre til gjennombruddsanfall som kan ha alvorlige konsekvenser for både mor og barn. Dyreforsøk har vist reproduksjonstoksiske effekter. Mulig risiko for humane fosterskader er ukjent. Amming: Går over i morsmelk. Påvirkning av barnet er ukjent og forsiktighet skal utvises når gabapentin gis til ammende. Skal kun administreres til ammende hvis fordelen klart oppveier risikoen. Bivirkninger: Svært vanlige ( 1/10): Infeksiøse: Virusinfeksjoner. Nevrologiske: Somnolens, svimmelhet, ataksi. Øvrige: Tretthet, feber. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Oppkast, kvalme, tannmisdannelser, tannkjøttbetennelse, diaré, abdominal smerte, dyspepsi, forstoppelse, tørrhet i munn eller hals, flatulens. Hjerte/kar: Hypertensjon, vasodilatasjon. Hud: Ansiktsødem, purpura, oftest beskrevet som blåmerker etter skade, utslett, pruritus, akne. Infeksiøse: Pneumoni, luftveisinfeksjon, urinveisinfeksjon, infeksjon, mellomørebetennelse. Kjønnsorganer/bryst: Impotens. Luftveier: Dyspné, bronkitt, faryngitt, hoste, rhinitt. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerter, muskelrykninger. Nevrologiske: Kramper, hyperkinesi, taleforstyrrelser, hukommelsestap, tremor, søvnløshet, hodepine, fornemmelse av prikking i huden, nedsatt berøringssans, unormal koordinasjon, nystagmus, forsterkede, nedsatte eller fraværende reflekser. Psykiske: Fiendtlighet, forvirring og følelsesmessig labilitet, depresjon, angst, nervøsitet, unormal tankegang. Stoffskifte/ernæring: Anoreksi, økt appetitt. Undersøkelser: Redusert antall hvite blodlegemer, vektøkning. Øre: Vertigo. Øye: Synsforstyrrelser som synssvekkelse, dobbeltsyn. Øvrige: Perifert ødem, unormal gange, asteni, smerte, utilpasshet, influensasyndrom, skade ved uhell, fraktur, hudavskrapning. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Palpitasjoner. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner (f.eks. urticaria). Nevrologiske: Hypokinesi. Undersøkelser: Forhøyede leverfunksjonsverdier SGOT (ASAT), SGPT (ALAT) og bilirubin. Øvrige: Generalisert ødem, fallulykke. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Nevrologiske: Bevisstløshet. Etter markedsføring: Ukjent: Blod/lymfe: Trombocytopeni. Immunsystemet: Hypersensitivitetssyndrom inkl. systemiske reaksjoner som feber, utslett, hepatitt, lymfadenopati og eosinofili. Gastrointestinale: Pankreatitt. Hud: Stevens-Johnsons syndrom, angioødem, erythema multiforme, alopesi, legemiddelindusert utslett med eosinofili og systemiske symptomer. Kjønnsorganer/bryst: Brysthypertrofi, gynekomasti, seksuell dysfunksjon (inkl. endringer i libido, ejakulasjonsproblemer og anorgasme). Lever/galle: Hepatitt, gulsott. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse, myoklonus. Nevrologiske: Andre bevegelsesforstyrrelser (f.eks. choreoatetose, dyskinesi og dystoni). Nyre/urinveier: Akutt nyresvikt, urininkontinens. Psykiske: Hallusinasjoner. Undersøkelser: Svingende blodglukosenivåer hos diabetikere, økt kreatinfosfokinase i blod. Øre: Tinnitus. Øvrige: Seponeringsreaksjoner (hovedsakelig angst, søvnløshet, kvalme, smerter, svette), brystsmerter. Plutselig uforklarlig død er rapportert uten at relasjonen til gabapentin er klarlagt. Generelt: Tilfeller av akutt pankreatitt er rapportert, men årsakssammenheng med gabapentin er uklar. Hos pasienter som får behandling med hemodialyse ved terminal nyresvikt, er det rapportert om myopati med økt kreatinkinasenivå. Luftveisinfeksjoner, mellomørebetennelse, kramper og bronkitt er kun rapportert i kliniske studier hos barn. Aggressiv oppførsel og hyperkinesi ble rapportert hyppig hos barn. Overdosering/Forgiftning: Akutt livstruende toksisitet er ikke observert ved overdosering av gabapentin med opptil 49 g. Overdose, spesielt ved kombinasjon med andre CNS-hemmende legemidler, kan føre til koma. Symptomer: Svimmelhet, dobbeltsyn, utydelig tale, døsighet, bevisstløshet, letargi og mild diaré. Behandling: Symptomatisk. Gabapentin kan fjernes fra plasma ved hemodialyse. Se Giftinformasjonens anbefalinger N03A X12. Egenskaper: Klassifisering: Vannløselig aminometylcykloheksaneddiksyre. Har strukturell likhet med nevrotransmittoren GABA (gamma-aminosmørsyre), men virkningsmekanismen skiller seg fra andre substanser som påvirker GABA-synapsen. Virkningsmekanisme: Ikke fullstendig klarlagt. Antiepileptisk effekt kan relateres til et nytt peptidbindingssete i hjernen. Gabapentin i terapeutiske konsentrasjoner binder seg ikke til andre kjente reseptorer for legemidler eller nevrotransmittere i hjernen, slike som benzodiazepin-, GABA-A, GABA-B, glutamat-, glysin- eller N-metyl-d-aspartatreseptorer (NMDA). Gabapentin interfererer ikke med natriumkanaler in vitro. Gabapentin reduserer frisettingen av monaminnevrotransmittere noe og øker syntesen av GABA i ulike deler av hjernen. Absorpsjon: Doseavhengig, ca. 60% ved 300 mg og ca. 42% ved 800 mg. Påvirkes ikke av samtidig inntak av mat. Gjennomgår ikke first pass-metabolisme. Maks. plasmakonsentrasjon 4-5,5 μg/ml etter 2-3 timer. Proteinbinding: <3%. Fordeling: Distribusjonsvolum ca. 58 liter. Halveringstid: 5-7 timer. Utskillelse: Uforandret via nyrene. Hos eldre pasienter og pasienter med nedsatt nyrefunksjon er plasmaclearance redusert. Eliminasjonshastighetskonstanten, plasmaclearance og renal clearance er direkte proporsjonale med kreatininclearance. Pakninger og priser: Kapsler: 100 mg: 100 stk. (blister) kr 105, mg: 50 stk. (blister) kr 117, stk. (blister) kr 204, mg: 100 stk. (blister) kr 273,70. Tabletter: 600 mg: 100 stk. (blister) kr 366, mg: 100 stk. (blister) kr 493,70. Refusjon: Refusjonsberettiget bruk: Tilleggsbehandling ved partielle epileptiske anfall med eller uten sekundære generaliserte anfall hos pasienter som ikke er tilfredsstillende kontrollert med andre tradisjonelle antiepileptika. Symptomatisk behandling av kronisk, sterk nevropatisk smerte med betydelig redusert livskvalitet og funksjonsevne. Palliativ behandling i livets sluttfase. Bivirkninger ved behandling av latent eller aktiv tuberkulose. Refusjonskode: ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr -71 Kroniske, sterke smerter 111, Kroniske, sterke smerter 111, Bivirkninger ved tuberkulosebehandling Bivirkninger ved tuberkulosebehandling Palliativ behandling i livets sluttfase Palliativ behandling i livets sluttfase 136 N88 Epilepsi - G40 Epilepsi - Vilkår: 111 Smerteanalyse skal være utført, og dokumenteres i journal. Det skal brukes et validert verktøy for diagnostikk, vurdering av smertegrad og evaluering av effekt av legemiddeltiltak. 112 Behandlingen skal følges opp etter 3 måneder. Legen skal spesielt vurdere effekten opp mot bivirkninger, og behandlingen skal bare kontinueres dersom det har skjedd en vesentlig eller betydelig effekt som påvirker pasientens livskvalitet og/eller funksjonsevne. Dette skal dokumenteres i journal. 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Sist endret:

10 C Lyrica Pfizer Antiepileptikum. ATC-nr.: N03A X16 T KAPSLER, harde 25 mg, 75 mg, 150 mg, 225 mg og 300 mg: Hver kapsel inneh.: Pregabalin 25 mg, resp. 75 mg, 150 mg, 225 mg og 300 mg, laktosemonohydrat, hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). MIKSTUR, oppløsning 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Pregabalin 20 mg, metyl- og propylparahydoksybenzoat (E 218 og E 216), hjelpestoffer. Jordbærsmak. Indikasjoner: Perifer og sentral nevropatisk smerte hos voksne. Tilleggsbehandling ved epilepsi hos voksne med partielle anfall med eller uten sekundær generalisering. Behandling av generalisert angstlidelse hos voksne. Dosering: Doseområdet er mg (7,5-30 ml mikstur) daglig fordelt på 2 eller 3 doser. Behovet for behandling bør revurderes jevnlig. Ved seponering anbefales gradvis nedtrapping over minst 1 uke, uavhengig av indikasjon. Nevropatisk smerte: Behandlingen kan initieres med maks. 150 mg (7,5 ml mikstur) pr. dag fordelt på 2 eller 3 doser. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg (15 ml mikstur) pr. dag etter 3-7 dager. Etter ytterligere 1 uke kan dosen økes til maks. dose på 600 mg (30 ml mikstur) pr. dag. Epilepsi: Behandlingen kan initieres med maks. 150 mg (7,5 ml mikstur) pr. dag fordelt på 2 eller 3 doser. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg (15 ml mikstur) pr. dag etter 1 uke. Etter ytterligere 1 uke kan dosen økes til maks. dose på 600 mg (30 ml mikstur) pr. dag. Generalisert angstlidelse: mg (7,5-30 ml mikstur) fordelt på 2 eller 3 doser. Behandlingen kan initieres med maks. 150 mg (7,5 ml mikstur) daglig. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg (15 ml mikstur) daglig etter 1 uke. Etter ytterligere 1 uke kan dosen økes til 450 mg (22,5 ml mikstur) daglig. Maks. dose på 600 mg (30 ml mikstur) daglig gis etter ytterligere 1 uke. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering ikke nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon/hemodialysepasienter: Dosejustering er nødvendig. Dosereduksjon individualiseres iht. kreatininclearance (ClCR), som angitt i tabellen. Kreatininclearance kan regnes ut ifra serumkreatinin (μmol/liter) etter følgende formel: ClCR (ml/minutt)=[1,23 (140-alder (år)) kroppsvekt (kg)]/serumkreatinin (μmol/liter). For kvinnelige pasienter multipliseres denne brøken med 0,85.For kvinnelige pasienter multipliseres denne brøken med 0,85. Kreatininclearance Total daglig dose pregabalin 1 (ml mikstur) Doseringsregime (Cl CR ) (ml/minutt) Startdose (mg/dag) Maks. dose (mg/dag) (7,5 ml) 600 (30 ml) 2 eller 3 ganger daglig (3,75 ml) 300 (15 ml) 2 eller 3 ganger daglig (1,25-2,5 ml) 150 (15 ml) 1 eller 2 ganger daglig <15 25 (1,25 ml) 75 (3,75 ml) 1 gang daglig Supplerende dose etter hemodialyse (mg) 25 (1,25 ml) 100 (5 ml) enkeltdose 2 1 Total daglig dose (mg/dag) skal deles opp som indikert for doseringsregimet for å gi mg/dose. 2 Supplerende dose gis som enkeltdose. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke dokumentert. Data er ikke tilgjengelig. Eldre >65 år: Kan være behov for dosereduksjon pga. redusert nyrefunksjon, se Nedsatt nyrefunksjon. Administrering: Kun til oral bruk. Tas med eller uten mat. Kapsler: Svelges hele med vann. Kapslene kan åpnes og innholdet blandes i vann. Det er da viktig å få i seg hele dosen og innholdet må inntas direkte etter at kapselen er åpnet. Δ Mikstur: Se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Justering av hypoglykemisk behandling kan være nødvendig hos diabetespasienter som får vektøkning under pregabalinbehandling. Etter markedsføring er hypersensitivitetsreaksjoner inkl. tilfeller av angioødem rapportert. Pregabalin skal seponeres umiddelbart ved symptomer på angioødem, som f.eks. hevelse i ansiktet, rundt munnen eller i øvre luftveier. Kan gi svimmelhet og søvnighet, noe som kan øke forekomsten av skade ved uhell (fall) hos eldre. Det er også rapportert om tap av bevissthet, forvirring og mental svekkelse. Pasienter bør utvise forsiktighet ved bl.a. bilkjøring. I studier er sløret syn rapportert, men dette opphørte hos de fleste ved fortsatt dosering. I studier hvor oftalmologiske undersøkelser er utført, er det rapportert redusert synsskarphet og synsfeltforandringer. Etter markedsføring er det rapporter om bivirkninger på syn, inkl. tap av syn, synsforstyrrelser eller andre synsforandringer. Mange av tilfellene var raskt forbigående. Seponering kan oppheve eller forbedre synsforstyrrelsene. Tilfeller av nyresvikt er rapportert, i noen tilfeller reversibel ved seponering. Pregabalin som monoterapi ved partiell epilepsi etter oppnådd anfallskontroll er ikke tilstrekkelig dokumentert. Ved avslutning av kort- og langtidsbehandling er det observert seponeringssymptomer hos enkelte pasienter (insomni, hodepine, kvalme, angst, diaré, influensasyndrom, nervøsitet, depresjon, smerte, kramper, svetting, svimmelhet) som kan indikere fysisk avhengighet. Data tyder på at insidens og alvorlighetsgrad av seponeringssymptomene kan være doserelatert. Pasienten skal informeres om dette ved behandlingsstart. Kramper, herunder status epilepticus og grand mal-anfall, kan forekomme under behandling og kort tid etter seponering. Etter markedsføring er kongestiv hjertesvikt rapportert. Kongestiv hjertesvikt er hyppigst sett hos eldre med kardiovaskulære lidelser og som får behandling med pregabalin for nevropatisk smerte. Pregabalin bør brukes med forsiktighet hos disse pasientene. Seponering av pregabalin kan reversere reaksjonen. Ved behandling av sentral nevropatisk smerte forårsaket av ryggmargsskade er forekomsten av bivirkninger høyere. Dette kan skyldes en additiv effekt ved samtidig medisinering med andre nødvendige legemidler (f.eks. legemidler mot kramper). Ved forskrivning av pregabalin ved denne tilstanden skal dette tas med i vurderingen. Selvmordstanker og selvmordsrelatert atferd er rapportert ved behandling med antiepileptika. En metaanalyse av antiepileptika har vist en liten økning i risiko for selvmordstanker og selvmordsrelatert atferd. Mekanismen bak risikoen er ukjent, og tilgjengelige data kan ikke utelukke muligheten for økt risiko ved behandling med pregabalin. Pasientene bør overvåkes for tegn på selvmordstanker eller selvmordsrelatert atferd, og nødvendig behandling vurderes. Pasienten (og pårørende) bør oppfordres til å søke medisinsk hjelp omgående dersom selvmordstanker eller selvmordsrelatert atferd oppstår. Etter markedsføring er det rapportert om hendelser relatert til nedsatt mage-tarmfunksjon (f.eks. intestinal obstruksjon, paralytisk ileus, forstoppelse), når pregabalin gis samtidig med legemidler som potensielt kan medføre forstoppelse, slik som opioid analgetika. Når pregabalin og opioider gis i kombinasjon, bør det tas forholdsregler for å unngå forstoppelse (spesielt hos kvinner og eldre pasienter). Tilfeller av feilbruk, misbruk og avhengighet er rapportert. Forsiktighet bør utvises ved kjent tidligere rusmisbruk og pasienter bør overvåkes for symptomer på feilbruk, misbruk eller avhengighet av pregabalin (utvikling av toleranse, doseeskalering, legemiddelsøkende oppførsel er rapportert). Tilfeller av encefalopati er rapportert, primært hos pasienter med en underliggende tilstand som kan utløse encefalopati. Kapsler: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved sjeldne arvelige lidelser som galaktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller lapp-laktasemangel. Mikstur: Inneholder metyl- og propylparahydroksybenzoat som kan gi allergiske reaksjoner (muligens forsinket). Interaksjoner: Pregabalin ser ut til å være additiv i påvirkning av kognitive funksjoner og store bevegelser forårsaket av oksykodon. Pregabalin kan potensere effekten av etanol og lorazepam. Gjentatte doser gitt sammen med oksykodon, lorazepam eller etanol har ikke vist klinisk signifikant effekt på respirasjonen. Det er rapportert om åndedrettssvikt og koma ved samtidig bruk med andre CNS-beroligende legemidler. Det er ikke sett noen

11 farmakokinetiske interaksjoner mellom pregabalin og fenytoin, karbamazepin, valproinsyre, lamotrigin, gabapentin, lorazepam, oksykodon eller etanol. Kan tas sammen med perorale antikonseptiva. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Da erfaring fra gravide er begrenset, skal pregabalin bare gis til gravide hvis fordelen for moren oppveier en mulig risiko for fosteret. Resultater fra dyreforsøk har vist reproduksjonstoksiske effekter ved eksponering over anbefalt human eksponering, og dette indikerer en mulig risiko for humane fosterskader. Sikker prevensjon må brukes av kvinner i fertil alder. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Pregabalin skilles imidlertid ut i melk hos rotter. Det kan ikke utelukkes at barn som ammes påvirkes. Skal derfor ikke brukes under amming. Fertilitet: Ingen data på kvinnelig fertilitet tilgjengelig. Ikke observert effekter på spermmotilitet. Fertilitetsstudier hos hann- og hunnrotter har vist skadelige effekter på reproduksjon. Bivirkninger: Bivirkningene er oftest milde til moderate. Ved behandling av sentral nevropatisk smerte forårsaket av ryggmargsskade er forekomsten av bivirkninger generelt og bivirkninger relatert til sentralnervesystemet, spesielt søvnighet, høyere. Svært vanlige ( 1/10): Nevrologiske: Søvnighet, svimmelhet, hodepine. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Oppkast, kvalme1, munntørrhet, forstoppelse, diaré1, flatulens, abdominal distensjon. Infeksiøse: Nasofaryngitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Muskel-skjelettsystemet: Muskelkramper, artralgi, ryggsmerter, smerte i lemmene, cervikalspasmer. Nevrologiske: Ataksi, koordinasjonsproblemer, tremor, dysartri, hukommelsesvansker, hukommelsestap, oppmerksomhetsproblemer, parestesier, hypoestesi, sedasjon, balanseproblemer, letargi. Psykiske: Eufori, forvirring, irritabilitet, redusert libido, desorientering, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Økt appetitt. Undersøkelser: Vektøkning. Øre: Vertigo. Øye: Sløret syn, diplopi. Øvrige: Unormal gange, fall, unormal følelse, følelse av å være full, utmattelse, perifert ødem, ødem. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Nøytropeni. Gastrointestinale: Gastroøsofageal reflukssykdom, hypersekresjon av spytt, oral hypoestesi. Hjerte/kar: Takykardi, 1. grads AV-blokk, sinusbradykardi, kongestiv hjertesvikt1, rødme, hetetokter, hypotensjon, hypertensjon, kalde hender og føtter. Hud: Papuløst hudutslett, urticaria, hyperhidrose, kløe1. Immunsystemet: Hypersensitivitet1. Kjønnsorganer/bryst: Seksuell dysfunksjon, forsinket ejakulasjon, dysmenoré, brystsmerter. Luftveier: Dyspné, neseblødning, hoste, nesetetthet, rhinitt, snorking, tørrhet i nesen. Muskel-skjelettsystemet: Muskelsammentrekninger, hevelse i ledd, myalgi, nakkesmerter, muskelstivhet. Nevrologiske: Synkope, stupor, myoklonus, tap av bevissthet1, psykomotorisk hyperaktivitet, dyskinesi, postural svimmelhet, intensjonstremor, nystagmus, kognitive forstyrrelser, mental svekkelse1, problemer med å snakke, hyporefleksi, hyperestesi, brennende følelse, ageusi, uvelhet1. Nyre/urinveier: Urininkontinens, dysuri. Psykiske: Hallusinasjoner, panikkanfall, rastløshet, agitasjon, depresjon, redusert stemningsleie, økt stemningsleie, aggresjon1, humørsvingninger, depersonalisering, problemer med å finne ord, unormale drømmer, økt libido, anorgasmi, apati. Stoffskifte/ernæring: Anoreksi, hypoglykemi. Undersøkelser: Forhøyet kreatinfosfokinase i blod, forhøyet alaninaminotransferase, forhøyet aspartataminotransferase, forhøyet blodglukose, redusert platetall, forhøyet kreatinin i blodet, redusert kalium i blodet, vektreduksjon. Øre: Hyperakusi. Øye: Perifert synstap, synsforstyrrelser, hovne øyne, synsfeltdefekter, tåkesyn, øyesmerter, synstretthet, fotopsi, tørre øyne, økt tåreproduksjon, øyeirritasjon. Øvrige: Generelt ødem, ansiktsødem1, tett bryst, smerte, pyreksi, tørste, frysninger, asteni. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Gastrointestinale: Ascites, pankreatitt, hoven tunge1, dysfagi. Hjerte/kar: QT-forlengelse1, sinustakykardi, sinusarytmi. Hud: Stevens-Johnsons syndrom1, kaldsvette. Immunsystemet: Angioødem1, allergisk reaksjon1. Kjønnsorganer/bryst: Amenoré, utskillelse av væske fra brystene, brystforstørrelse, gynekomasti1. Luftveier: Lungeødem1, tett hals. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse. Nevrologiske: Kramper1, hypokinesi, parosmi, dysgrafi. Nyre/urinveier: Nyresvikt, oliguri, urinretensjon1. Psykiske: Manglende hemninger. Undersøkelser: Redusert antall hvite blodlegemer. Øye: Tap av syn1, keratitt1, oscillopsi, endret dybdesyn, mydriasis, skjeling, synsklarhet. Følgende er rapportert ved seponering etter korttidsog langtidsbehandling: Insomni, hodepine, kvalme, angst, diaré, influensasyndrom, kramper, nervøsitet, depresjon, smerte, hyperhidrose, svimmelhet, som kan indikere fysisk avhengighet. Overdosering/Forgiftning: De vanligste bivirkningene ved overdose er somnolens, forvirringstilstand, agitasjon og rastløshet. I sjeldne tilfeller er det rapportert om koma. Behandling av pregabalinoverdose bør omfatte generell støttende behandling og kan omfatte hemodialyse om nødvendig. Se Giftinformasjonens anbefalinger N03A X16. Egenskaper: Klassifisering: Pregabalin (S-aminometyl-5-metylheksaninsyre) har strukturell likhet med nevrotransmittoren GABA (gamma-aminosmørsyre). Virkningsmekanisme: Pregabalin bindes til en subenhet (α2-δ-protein) på spenningskontrollerte kalsiumkanaler i sentralnervesystemet. Absorpsjon: Rask i fastende tilstand, maks. plasmakonsentrasjon innen 1 time etter administrering av enkel eller gjentatt dose. Administrering av pregabalin med mat reduserer Cmax med omtrent 25-30% og forsinker Tmax med omtrent 2,5 timer, men mat har likevel ingen klinisk signifikant effekt på graden av pregabalinabsorpsjon. Biotilgjengelighet: 90%, uavhengig av dose. Steady state oppnås innen timer. Proteinbinding: Pregabalin bindes ikke til plasmaproteiner. Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum etter peroral administrering: Ca. 0,56 liter/kg. Halveringstid: 6,3 timer, men sikkerhet og effekt er lik for dosering 2 eller 3 ganger daglig. Plasmaclearance og renal clearance er direkte proporsjonal med kreatininclearance. Metabolisme: Ubetydelig. Ingen indikasjon på racemisering av pregabalin S-enantiomer til R-enantiomeren. Utskillelse: Uforandret via nyrene. Hos eldre pasienter og pasienter med nedsatt nyrefunksjon avtar utskillelseshastigheten direkte proporsjonalt med kreatininclearance. Pakninger og priser: 25 mg: 56 stk. (blister) kr 209, mg: 14 stk. (blister) kr 145, stk. (endose) kr 812, mg: 14 stk. (blister) kr 203, stk. (endose) kr 1199, mg: 56 stk. (blister) kr 880, mg: 56 stk. (blister) kr 949, mg/ml 473 ml (HDPE-flaske inkl. 5 ml doseringssprøyte og flaskeadapter) kr 1357,80. Refusjon: Refusjonsberettiget bruk: Palliativ behandling i livets sluttfase. Tilleggsbehandling ved epilepsi med partielle anfall med eller uten sekundær generalisering. Refusjonskode: ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr -90 Palliativ behandling i livets sluttfase Palliativ behandling i livets sluttfase 136 N88 Epilepsi - G40 Epilepsi - Vilkår: 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Sist endret:

12 E Pfizer AS - Postboks Lysaker - Telefon: Faks: E-post: norway@pfizer.com -