Prosjektrapport. Fagteam Hverdagsrehabilitering

Transkript

1 Prosjektrapport Fagteam Hverdagsrehabilitering

2 Forord Prosjektet er forankret i HOS som også er styringsgruppe, prosjektansvarlig er kommunalsjef Heidi Eriksen Laksaa, tidligere leder enhet Helsetjenester. Rapport «Plan for oppstart og gjennomføring i Narvik kommune» utarbeidet av forprosjekt i 2013 var mandat for prosjekt Fagteam Hverdagsrehabilitering og har vært et godt grunnlag for gjennomføringen av prosjektet. Narvik kommune har deltatt i følgeevaluering på hverdagsrehabilitering i regi av Helsedirektoratet som også har vært førende for innhold og gjennomføring av prosjektet. Prosjektets varighet var fra juni 2014 og fullført i desember Fagteam Hverdagsrehabilitering er et tverrfaglig team forankret i både enhet Helsetjenester og enhet Hjemmetjenester. Teamet består av: Ergoterapeut Sykepleier Fysioterapeut Hjemmetrener Hjemmetrener Harald Karlsen Åshild Kristiansen «vakant» Toril Lund Mona Sjåfjell I prosjektperioden har vi hatt godt samarbeid med enhet Helsetjenester og enhet Hjemmetjenester. Vi har også hatt en viktig og god samarbeidspartner i det kommunale Tildelingskontor og koordinerende enhet. UNN Narvik og fastlegene i kommunene har også vært involvert i informasjonsarbeid og brukersaker. Prosjektet har vært lærerikt og utviklende for prosjektgruppen. Vi håper at prosjektrapporten kan brukes i videre utviklingsarbeid innen rehabilitering i Narvik kommune. 2

3 INNHOLD Forord Bakgrunn og formål Bakgrunn for prosjektet Formål Felles kunnskapsgrunnlag Hverdagsmestring og Hverdagsrehabilitering Kompetansegrunnlag Demografiske utfordringer Hverdagsrehabilitering i forhold til lover og forskrifter Målgruppe for hverdagsrehabilitering Suksesskriterier for å lykkes med hverdagsrehabilitering Modell for hverdagsrehabilitering i Narvik kommune Organisering Økonomi Personalressurser i prosjektperioden Målgruppe Kartleggingsverktøy SPPB COPM IPLOS Vedtakstimer Helserelatert livskvalitet og psykisk helse Kartleggingsbesøk Dokumentasjon / Journalføring Registrering av data Prosjektresultat Forløp Hverdagsrehabilitering Aktivitet i prosjektperioden Fagutvikling og samarbeid Informasjonsmateriell Resultat av dataregistrering Resultat målt med SPPB, COPM, IPLOS Resultat målt på tjenester Erfaringer fra prosjektet Egne erfaringer Erfaringer fra samarbeidspartnere Erfaring fra Følgeevaluering i regi av Helsedirektoratet Konklusjon Anbefalt videreføring Litteratur Vedlegg

4 1. Bakgrunn og formål 1.1 Bakgrunn for prosjektet Helsefremming, forebygging og rehabilitering er en lovpålagt oppgave for kommunene nedfelt i Helse- og omsorgstjenesteloven (2011). Aktiv aldring, rehabilitering og forebyggende helsearbeid er satt økt fokus på ved innføring av Samhandlingsreformen og reviderte lover fra Samhandlingsreformen utfordrer helse- og omsorgstjenestene til å sette inn rett tjeneste til rett tid og på rett sted. Dette krever at kommunene har større fokus på tverrfaglig samarbeid, økt brukermedvirkning og tidlig innsats i nærmiljøet. Kortere behandlingstid på sykehus stiller større krav til rett kompetanse og tilstrekkelig tjenestetilbud i kommunen (Ness et al., 2012). Innføring av hverdagsrehabilitering skal gi en mer effektiv rehabiliteringstjeneste både for den som mottar tjenesten og for tjenesteyterne. Ved å flytte rehabiliteringsarenaen fra kommunens institusjoner til pasientens hjem og nærmiljø, oppnår man effektiv trening med god kvalitet som er bedre tilpasset den enkeltes ønsker og behov, samtidig som det frigjøres institusjonsplass. Stortingsmeldingen «Morgendagens omsorg» (Meld. St. 29, ) 2012) beskriver behovet for å utvikle nye omsorgsformer ved å bruke teknologi, benytte seg av nye faglige metoder og arbeidsformer og endringer av organisatoriske og fysiske rammer. Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering innen helsetjenesten (2012) viser at det ikke har vært mulig å registrere en styrking av rehabiliteringsfeltet siden Hverdagsrehabilitering kan være et av flere tiltak for å bidra til bedre helse og aktiv alderdom. Dette har vært utprøvd i Sverige siden I Danmark er samtlige 98 kommuner i gang med å etablere en eller annen form for hverdagsrehabilitering. Både i Danmark og Sverige inkluderer dette en omlegging av hjemmetjenestene og en bevisstgjøring av et forebyggende og rehabiliterende tankesett (Ness et al., 2012). 1.2 Formål Høsten -13 ble det etter oppdrag fra HOS 2013 satt sammen en arbeidsgruppe som skulle planlegge arbeidsform for hverdagsrehabilitering i Narvik kommune. Arbeidsgruppen kom også frem til ulike mål som prosjektet skulle prøve ut over en planlagt periode på to år. Målene var: o Narvik kommune har prøvd ut en arbeidsmetode og organisering for gjennomføring av hverdagsrehabilitering som er tilpasset lokale behov og tilgjengelige ressurser. Dette inngår som en større omstilling i kommunens hjemmebaserte tjenester. o Narvik kommune tilbyr kvalitativ god hverdagsrehabilitering for de innbyggerne som har nytte av et slikt tilbud. o Dokumentering underveis i prosjektet skal gi målbare resultater med tanke på effekt og betydning av tiltakene for bruker, samt økonomisk effekt for kommunen. o Hjemmebaserte tjenester bygger på verdien hverdagsmestring. Det ble under prosjektperioden gjort en endring på siste punktet til: 4

5 o Hjemmebaserte tjenester skal ha kunnskap om, og kjenne til verdien hverdagsmestring. Endringen ble gjort da dette er et mer realistisk mål som kan gjennomføres i daglig arbeid i prosjektperioden med brukere i hjemmetjenesten. Endringsarbeid tar tid, målet er fortsatt at tjenesten skal bygge på verdien hverdagsmestring. Narvik kommune fikk mulighet til å delta på Helsedirektoratets følgeevaluering av hverdagsrehabilitering i regi av Helsedirektoratet fra Dette er et prosjekt med en varighet på to år. Følgeevalueringen utføres av Senter for omsorgsforskning Vest i samarbeid med Forskningssenter for habilitering- og rehabiliteringstjenester (CHARM). Det deltar 39 kommuner i forskningen, og det vil være ca 500 brukere med i studien. Formålet er å følge opp og undersøke effekten av hverdagsrehabilitering for hjemmeboende personer med behov for rehabilitering. I tillegg undersøkes evt. økonomiske effekter for kommunene, samt hvordan hverdagsrehabilitering implementeres for å få mer kunnskap om ulike modeller. Følgeevalueringen vil også evaluere om kravene til faglig forsvarlige tjenester og god praksis ivaretas og i hvilken grad kommunale prosjekt sikrer implementering i ordinær drift. Resultat av følgeforskning skal presenteres i mai Felles kunnskapsgrunnlag 2.1 Hverdagsmestring og Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering som begrep er, i følge Ness et al. (2012), ikke benyttet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (2011), eller i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (2011). I rapporten beskrives det at hverdagsrehabilitering likevel kan sees som en arbeidsform i samsvar med lovens intensjoner og definisjon av rehabilitering. Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet (Forskrift om habilitering og rehabilitering 2, 2011). Hverdagsrehabilitering er tidsavgrenset rehabilitering hvor opptrening i dagliglivets gjøremål skjer hjemme hos bruker eller i brukers nærmiljø. Et tverrfaglig team bestående av ergoterapeut, sykepleier og fysioterapeut gjør en systematisk kartlegging av brukers funksjon. Under kartlegging kommer bruker fram til sine mål som er viktig for han / henne å mestre i hverdagen. Det tas utgangspunkt i personens egen opplevelse av situasjonen med fokus på egne behov for styrking av viktige hverdagsaktiviteter. Det er en tverrfaglig intervensjon med fokus på ressurser og deltagelse. Med dette som utgangspunkt lages det en plan for aktivitet i rehabiliteringsperioden. Hva som gir mening for den enkelte person er avgjørende for videre plan. Med bakgrunn i planen jobber hjemmetrenere, personal i hjemmetjenesten, ergoterapeut, sykepleier og fysioterapeut sammen med bruker mot felles mål. Tiltakene for å nå målene iverksettes og evalueres jevnlig. Oppfølgning og opptrening foregår i brukerens hjem og nærmiljø. Innsatsen fra bruker vil være intensiv i begynnelsen og avtar etter hver som det oppnås forbedring i brukers funksjon. Aktiv periode er begrenset fra fire til seks ukers oppfølgning. 5

6 Hverdagsrehabilitering skiller seg fra ordinære pleie- og omsorgstjenester ved at det fokuseres på brukers rehabiliteringsmulighet for å oppnå mest mulig selvstendighet, fremfor å iverksette passive eller kompenserende tilbud. Hverdagsrehabilitering er allikevel av mer generell art og kan ikke erstattes av spesifikk rehabilitering. Evalueringer i svenske og danske kommuner viser til resultater med gjennomgående mer fornøyde brukere som mestrer mer og bor lenger hjemme, fornøyde ansatte som ikke ønsker seg tilbake til tradisjonelle hjemmehjelpsoppgaver og i de fleste tilfeller lavere utgifter for kommunene (Ness et al. 2012). Pyramiden under illustrerer skillet mellom ulike nivåer av rehabilitering og forholdet mellom antall brukere og hvilke rehabiliteringstjenester som bør benyttes. Forhold mellom antall brukere og hvilke rehabiliteringstjenester som benyttes (Helsefremmingsplanen 2013, Kristiansand kommune). Innen rehabilitering er helsefremmede tiltak og fokus på hverdagsmestring grunnlaget i møte med brukerne. Hverdagsrehabilitering skiller seg fra arbeidet i et tradisjonelt innsatsteam. Innsatsteamet er en subakutt tjeneste, hvor målgruppen er brukere med et akutt funksjonsfall. Brukerne har da behov for spesifikk rehabilitering utført av terapeuter med mer utdypet kunnskap om sykdom, skade, behandling og trening. Brukerne trenger ikke ha et rehabiliteringspotensial. Brukere som mottar tjenester fra innsatsteamet kan allikevel i forløpet bli vurdert som aktuelle for hverdagsrehabilitering. 6

7 2.2 Kompetansegrunnlag Hverdagsrehabilitering bygger på tverrfaglig kompetanse. Det tverrfaglige teamet har fokus på å tilrettelegge og støtte den enkelte bruker til å øke sin mestring av hverdagslige aktiviteter. Brukere i hjemmetjenesten kan ha behov for store pleie- og omsorgstjenester, der ansatte i hjemmetjenesten utfører oppgaver for bruker etter innvilget vedtak. I stedet for å ta utgangspunkt i mål formulert av kommunen basert på rettigheter, tar hverdagsrehabilitering utgangspunkt i mål formulert av brukeren selv. På den måten unngår man en standardpakke som nødvendigvis ikke er godt nok tilpasset den enkelte brukers behov. Eksempel på standardpakke kan være Ola som ikke lengre klarer å ivareta egen hygiene ved dusj. Han får da hjelp til dusj av personalet til et fast tidspunkt en gang i uken. Det er nødvendigvis ikke tilpasset Ola s behov, da det ikke kommer frem godt nok hvilken deler av oppgaven han ikke klarer. Det kan være ubalanse ved inn- og utstigning i dusjkabinettet som gjør at Ola ikke lengre klarer å ivareta sine behov. I slike tilfeller har han ikke behov for hjelp til dusj, men hjelp til å trygges i forflytning. I hverdagsrehabilitering søker man å unngå hjelpefeller der ansatte, i god tro om at man vil hjelpe, gjør oppgaver for bruker som han / hun selv kan klare å gjøre. En hjelpefelle kan være å ta med avisen på tur inn til bruker, i stedet for at bruker selv kan få fordelene ved å bevege seg litt til postkassen eller døren for å hente dagens avis. Der tidsbruken i hjemmetjenesten tradisjonelt er konstant, og evt. stigende over tid, er innsatsen med hverdagsrehabilitering avgrenset. Tilbudet er intensivt i starten for så gradvis å reduseres, og ideelt sett avsluttes etter endt innsats. Hos brukere som har stort behov for hjelp av hjemmetjenesten, kan det være at hverdagsrehabilitering vil bidra til at hjelpebehovet går noe ned, eller holder seg konstant uten å øke over tid. Hverdagsrehabilitering kan i tett samarbeid med hjemmetjenesten bidra til økt fokus på å hjelpe bruker til å klare daglige oppgaver selv. I de tilfeller hvor bruker bedres i sin helsetilstand skal den hjelpen som har blitt utført tidligere vurderes på ny. Hjemmetjenesten har ofte en stor arbeidsbelastning og begrenset tid hos den enkelte bruker. Det går da raskere å utføre oppgaver for bruker i den tro at man er til hjelp, i stedet for å vente på at bruker skal klare å gjøre dette selv. Det er ofte et spørsmål om tid når den ansatte velger hvilken løsning som brukes. Eksempelvis er det lett å bruke medbrakt nøkkel for å låse seg inn hos bruker, i stedet for å vente på at bruker åpner døren selv. Der man i omsorgstjenesten tidligere har hatt fokus på å løse oppgaver for bruker, søker hverdagsrehabilitering å hjelpe bruker til å kunne løse oppgavene selv. Metodikken krever kunnskap om rehabilitering, hverdagsmestring og bruke den grunnleggende kompetansen som er i fagene. Det må derfor skapes arena for fagutvikling og refleksjon på praksis. 2.3 Demografiske utfordringer Norge står overfor store demografiske utfordringer med økende antall eldre (Statistisk sentralbyrå 2004), der de fleste blir friske, aktive, ressurssterke innbyggere som deltar i samfunnslivet. Samtidig vil det økende antall eldre også føre til flere eldre med funksjonssvikt, mange blir skrøpelige, risikerer diabetes, kreft, lidelser i hjerte-kar og muskel-skjelett, samt psykisk uhelse og demens (Folkehelseinstituttet 2010). Tall fra Statistisk Sentralbyrå viser at frem mot 2035 vil andelen personer mellom år i Narvik øke med 992 personer. Andelen innbyggere over 80 7

8 år er estimert til å øke med 498 personer. Dette skjer samtidig som antallet innbyggere i aldersgruppen år reduseres (Helse og omsorgsplan ). Ut fra tall i Profil har vi de siste årene sett en vedtaksvekst både innen hjemmetjenesten og i fysio- og ergoterapitjenesten i Narvik kommune. Med bakgrunn i dette må man se på nye måter å organisere det kommunale helse- og omsorgstilbudet på. Dette for å utnytte ressursene best mulig både hos brukere og tjenesteytere, samtidig som man sikrer et godt tjenestetilbud. 2.4 Hverdagsrehabilitering i forhold til lover og forskrifter Stortingsmeldingen «Morgendagens omsorg» (Meld. St. 29, ) 2012) beskriver hverdagsrehabilitering som et satsningsområde for å bidra til økt livskvalitet og bedre funksjonsnivå hos brukerne, ved å fokusere på egne ressurser og personlige mål. Tidlig tverrfaglig kartlegging av rehabiliteringspotensialet hos brukeren og tilsvarende tidlig og intensiv opptrening øker mestringsevnen og reduserer behovet for hjelp fra det offentlige. Hverdagsrehabilitering har et forebyggende aspekt og imøtekommer Samhandlingsformens fokus på forebyggende helsearbeid. Arbeidsformen er i tråd med intensjonen i Samhandlingsreformen om forebygging, tidlig intervensjon og rehabilitering (St. Mld.47., ) 2008). Et av hovedmålene i regjeringens plan for omsorgsfeltet, Omsorg 2020 (2015) er å legge til rette for egenmestring hos brukere med alvorlige sykdommer og lidelser. Det er et mål å styrke brukerens muligheter for å opprettholde eget funksjonsnivå lengst mulig. Det beskrives også her at for kommunene kan hverdagsrehabilitering være et av flere tiltak som blir viktig i utviklingen av nye forebyggende tjenester. Erfaring viser at tidlig kartlegging av rehabiliteringspotensialet og tilsvarende tidlig og intensiv opptrening øker mestringsevnen og reduserer hjelpebehovet. Regjeringen vil derfor bidra til utvikling og spredning av hverdagsrehabilitering til kommuner. Helse- og omsorgstjenesteloven (2011) beskriver kommunens ansvar for helsefremmede og forebyggende tjenester. Hverdagsrehabilitering er en arbeidsform som har fokus på tidlig innsats, med forebyggende og rehabiliterende tiltak (Ness et.al. 2012). Meld. St. 26 ( ) Fremtidens primærhelsetjeneste- nærhet og helhet, beskriver etablering av primærhelseteam som kan bidra til riktigere arbeidsfordeling mellom de ulike faggruppene og bedre bruk av eksisterende ressurser. Kommunale tjenester kan utvikles til et bedre tjenestetilbud for alle brukere og spesielt for de som har behov for forebyggende tilbud, opplæring til egenmestring og tettere oppfølgning i eget hjem enn de har i dag. Hverdagsrehabilitering kan være en del av dette tjenestetilbudet. 2.5 Målgruppe for hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering er først og fremst et tilbud til eldre uten nedre aldersgrense. Det gjelder brukere som står i risiko for å miste funksjon eller brukere med fallerende funksjon som søker bistand og hjelp til omsorgstjenester for første gang, eks. hjelp til personlig stell eller handling. Det er viktig å kunne tilby hverdagsrehabilitering tidlig nok, særlig i den gruppen hjemmeboende som er i risiko for å miste funksjonen. Se figur i pkt

9 2.6 Suksesskriterier for å lykkes med hverdagsrehabilitering Når Narvik kommune innfører hverdagsrehabilitering medfører det at innbyggerne blir møtt på en annen måte enn ved tradisjonelle helse- og omsorgstjenester. Det fører til en innovasjon og endring av tjenestene og krever iflg. Næss et al (2012) at politikere og administrasjon må ha eierskap til slike endringer og være aktive pådrivere. Helsearbeidere og ildsjeler må ikke bli stående alene uten støtte i møte med brukerne og deres pårørende som forventer andre tjenester. For å lykkes med hverdagsrehabilitering er følgende faktorer viktig: o Må ha tydelig støtte i politisk og administrativ ledelse og ha klare mål. o Ledelsen må ha forståelse for og et eieforhold til tankesett og arbeidsform som brukes. o Kommunene må ha planlagt hverdagsrehabilitering med tilstrekkelig og riktig kompetanse, tverrfaglighet og tett samarbeid vektlegges. o Samarbeidspartnere spesielt hjemmetjenesten må ha nok personal og tid til å kunne prioritere å jobbe med hverdagsrehabilitering / hverdagsmestring. Ha personale som kan være drivkraft for tankesettet hverdagsmestring i hver enkelt sone. o Hverdagsrehabilitering er tverrfaglig forpliktende. Alle i teamet må ha en felles forståelse for arbeidsform og jobbe mot de samme målene. o Mulighet for kompetanseutvikling, både internt og til samarbeidspartnere. o Tverrfaglig fokus på at bruker har riktig hjelp ut i fra reelle behov. Større fokus på ressurser og egenmestring hos bruker. o Behovsstyrte tiltak, ikke tiltaksstyrte behov. Hverdagsrehabilitering tar utgangspunkt i innbyggers ønsker og individuelle mål. Den enkeltes mestring vektlegges før passive eller kompenserende tilbud gis. o Innføring av hverdagsrehabilitering må ha fokus på utvikling av kvalitativt bedre tjenester for innbyggerne framfor økonomiske innsparinger. Derfor er det viktig at personalgruppen i helse- og omsorg jobber ut ifra tankesettet hverdagsmestring 3. Modell for hverdagsrehabilitering i Narvik kommune 3.1 Organisering Oppdragsgiver og styringsgruppe er HOS Prosjektansvarlig er enhetsleder for helsetjenester. Fagteam Hverdagsrehabilitering består av yrkesgrupper fra enhet helse- og omsorg. Teamet er tverrfaglig sammensatt med ergoterapeut og fysioterapeut fra helsetjenester og sykepleier og to hjemmetrenere fra omsorgstjenesten. 3.2 Økonomi Finansiering av prosjekt hverdagsrehabilitering og Plan for oppstart og gjennomføring i Narvik kommune (forprosjekt) er delvis finansiert av egne midler og tilskudd fra Helsedirektoratet. Det ble også søkt fylkesmannen om midler i 2014 med avslag. Det ble derfor ikke sendt søknad om midler i Fra 2013 til 2015 er finansieringen som følger: 9

10 2013 Helsedirektoratet: kr , Helsedirektoratet: kr ,- Egenfinansiering Narvik kommune: kr , Helsedirektoratet: kr ,- Egenfinansiering Narvik kommune: kr ,- Lønnskostnader høsten 2015 til hjemmetrenere inngår ikke i kostnadsberegningen ovenfor. 3.3 Personalressurser i prosjektperioden For å nå målene skissert i pkt.1.2. skulle det tilsettes følgende personale ved oppstart: o 4 x 50 % hjemmetrener / fagarbeider o 100 % fysioterapeut o 100 % ergoterapeut o 100 % sykepleier Personalansvar for ergoterapeut og fysioterapeut er i enhet helse. Hjemmetrenere og sykepleier har tilsvarende i enhet omsorg. Fra oppstart i juni-14 var personalressursene justert til: o 2 x 65 % hjemmetrenere o 100 % fysioterapeut o 100 % ergoterapeut o 80 % sykepleier Planlagt oppstart var Det ble forsinket med 3 måneder da utlysningsprosessen tok lengre tid en planlagt og ansettelse i stillinger ikke var klart før Det skulle opprinnelig evalueres etter 6 mnd for å legges frem i forbindelse med budsjett for Dette utgikk pga. forsinket oppstart. Prosjektet-perioden var fra Kommunen hadde søkt på fylkeskommunale midler for Disse ble ikke innvilget. På grunn av dette og kommunens vanskelige økonomiske situasjon ble det besluttet å ha sommerstengt to måneder. Aktiviteten ble redusert frem mot sommeren og startet opp med nye brukere etter sommeren. Av den grunn tok det noe tid å få etablert driften tilbake. For i størst mulig grad kunne fullføre prosjektet etter intensjonene ble det besluttet at fra august til desember-15 skulle sykepleier og ergoterapeut reduseres til 60 % i hverdagsrehabilitering og resterende 40 % i henholdsvis hjemmetjenesten og fysio- og ergoterapitjenesten. Alternativet var nedleggelse av prosjektet. Prosjektperioden ble totalt 17 mnd.. I den perioden hadde prosjektet egen fysioterapeut i ca.7 mnd., og etter det fysioterapeut på sak, opp til 40 % stilling i 3 måneder. Resten av perioden var det ingen fast fysioterapeut i teamet, ressurser ble innhentet ved behov i enkeltsaker fra den kommunale fysio- og ergoterapitjenesten. I prosjektperioden var det også fravær at hjemmetrener i 4 mnd. 10

11 Personellsituasjonen og økonomi har vært en utfordring i store deler av prosjektperioden. Det har vært krevende å ivareta kontinuitet i pasientforløp, rekruttering av nye pasienter, fagutvikling og samarbeid i tjenestene. Prosjektet deltok i nasjonal følgeforskning og skulle også sørge for god ivaretagelse av det. Vi har klart å innfri egen målsetning i prosjektperioden om å rekruttere brukere. 3.4 Målgruppe For å rekruttere gode kandidater til Hverdagsrehabilitering legges noen kriterier til grunn. Det er vesentlig at de aktuelle brukere fanges opp i en tidlig fase. Etter hvert som fagteamet gjør erfaringer, er det mulig at kriteriene endres. Mennesker i alle aldre uavhengig av diagnose, oftest eldre, som med et avgrenset og intensivt tilbud med kartlegging og trening i hjemmet og nærmiljøet kan oppnå et bedre funksjonsnivå og økt selvhjulpenhet. Det er en målsetning å kunne forebygge og utsette behov for helsetjenester, og å gi brukere et riktig nivå på tjenester ut i fra BEON prinsippet (Best Effektive Omsorgs Nivå). Det kan gjelde mennesker som: risikerer- eller har funksjonsnedsettelse i hverdagsaktiviteter er utskrivningsklare fra sykehus eller døgnrehabilitering søker om hjemmebaserte tjenester for første gang søker om økt behov for tjenester søker om fysio- og ergoterapitjenester, inkl. tekniske hjelpemidler Som beskrevet under kunnskapsgrunnlaget, er det et viktig poeng å tilby tidlig intervensjon, særlig i den gruppa eldre som er i risiko for å miste funksjon. Det settes noen inklusjons- og eksklusjonskriterier som følges for inntak av brukere: Inklusjonskriterier o Bruker er over 18 år o Bruker har hatt eller står i fare for å få funksjonsfall o Bruker må ha rehabiliteringspotensiale o Bruker må være motivert. Dette jobbes det også med under hele perioden. o Må kunne fungere i eget hjem uten døgntilsyn. Eksklusjonskriterier o Personer med stor kognitiv svikt eller demens o Alvorlig rus eller psykiske problemer o Brukeren har behov for institusjonsbasert rehabilitering (dagbasert eller døgnbasert). 3.5 Kartleggingsverktøy I forprosjektet ble det avklart at det skulle brukes standardiserte kartleggingsverktøy. SPPB og COPM brukes i de fleste kommuner som har etablert hverdagsrehabilitering. Disse er også brukt og skal evalueres i den nasjonale følgeforskningen. I tillegg registreres IPLOS og vedtakstimer før og etter rehabilitering. Vi brukte samme metode for datainnsamling på alle henviste brukere der det var mulig. Datainnsamlingen foretas ved oppstart av rehabilitering, etter 10 uker, 6 måneder og evt. Etter 12 måneder for den enkelte bruker. 11

12 3.5.1 SPPB Short Physical Performance Battery er en test for screening av fysisk funksjon hos eldre. Testen har vist seg å ha god prediksjonsevne for sykehus-/sykehjems innleggelser, fremtidig funksjonsfall, økt hjelpebehov og død (Den Norske Legeforening, 2013). Dette er en tredelt funksjonstest som måler ganghastighet, balanse og styrke i beina hos bruker. I tillegg gir den også nyttige informasjon om brukers evne til å motta instruksjon og evne til å planlegge. Testen er enkel i bruk, og kan gjennomføres i brukers hjem. Maks score er 12 poeng, 10 poeng eller mindre indikerer risiko for funksjonssvikt, 8 poeng eller mindre indikerer en begynnende funksjonssvikt ift ADL. Testen kan måle endring over tid og effekten av iverksatte tiltak. 1 poeng i endring regnes som en klinisk meningsfull. Den kan brukes av ulike faggrupper og egner seg slik sett til tverrfaglig bruk på ulike arenaer og gjennom hele tiltakskjeden COPM Formålet med «The Canadian Occupational Performance Measure er å avdekke aktivitetsproblemer og få informasjon om brukers egen og vurdering av viktige hverdagsaktiviteter. Bruker vurderer egen fysiske funksjon i utførelse og hvor tilfredshet de er ved gjennomføringen av viktige aktiviteter (Kjeken, 2008). Dette gir grunnlag for å bli enig om mål og tiltak. Brukeren gir seg selv en score på en skala fra 0-10 i forhold til hvor store problemer bruker opplever at han har med å utføre de definerte aktivitetene og hvor tilfreds bruker er med nåsituasjonen. Scoring krever at bruker kan forholde seg til og forstå tallskala som brukes. Det gjøres på nytt ved avsluttet intervensjon, og man kan dermed måle effekt av tiltak. Man ender her med en totalscore på forskjell i utførelse og tilfredshet. Totalscoren angir differansen mellom score før og etter rehabiliteringsperiode. Om totalscoren er 2 poeng eller mer regnes den som klinisk meningsfull, og indikerer en endring i positiv retning ifht. måloppnåelse. Den egner seg godt for å kartlegge og evaluere rehabiliteringsforløp IPLOS «Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk» er et sentralt helseregister med data som på en standardisert måte skal beskrive bistandsbehov i daglige aktiviteter til personer som søker om, eller mottar pleie- og omsorgstjenester, og hvilke tjenester kommunen gir. IPLOS er en individbasert pleie-og omsorgsstatistikk. Registeret er hjemlet i egen forskrift under helseregisterloven og skal danne grunnlag for nasjonal statistikk for pleie-og omsorgssektoren (Helsedirektoratet, 2009). I prosjektet er ADL-registreringsdelen av IPLOS brukt for å kartlegge funksjonsnivå og bistandsbehov hos den enkelte bruker i hjemmetjenesten før og etter rehabilitering. Registreringen i Profil gjennomføres før og etter rehabilitering. Variablene registreres på en skala fra 1-5. Det er et klart skille mellom score 2 og 3. Ved score på 2 er det ikke behov for bistand, men det er utfordringer, eller endret standard i gjennomføring av aktiviteten. Score på 3 tilsier behov for personbistand, men bruker klarer deler av aktiviteten selv, Score fra 3-5 forutsetter behov for personbistand i økende grad. 12

13 3.5.4 Vedtakstimer I prosjektperioden er ressursbruk i hjemmetjenesten registrert ved oppstart av rehabilitering (vedtakstimer) og bistandsbehov ved avslutning av rehabilitering. Dette er gjennomført og registrert i eget regneark Helserelatert livskvalitet og psykisk helse I forprosjektet ble det diskutert behov for test som måler helserelatert livskvalitet. I den nasjonale følgeforskningen er dette gjennomført. På alle pasienter som samtykket til å delta i den nasjonale følgeevalueringen ble det brukt verktøy som måler positiv psykisk helse (MHC-SF), Mestring (SOC 13) og helserelatert livskvalitet (EQ-52) (Formi, 2013). Våre erfaringer underveis var at disse tar tid og er krevende å svare på for mange av brukerne. Ut over de 14 brukerne som samtykket i å delta på følgeevalueringen valgte vi derfor ikke å bruke disse kartleggingsverktøyene Kartleggingsbesøk Etter mottagelse av henvisning av bruker til hverdagsrehabilitering, tas det kontakt med bruker for å avklare om de er interessert og vurdere mulig rehabiliteringspotensial. Det etableres kontakt med hjemmetjenesten og innhentes informasjon om felles bruker. Vi avtaler kartleggingsbesøk som utføres av to personer fra tverrfaglig team. Det er en samtale hvor vi tar utgangspunkt i brukerens utfordringer, behov og egen opplevelse av sin hverdag. Bruker får selv bestemme hva som skal være målet for rehabiliteringen i samarbeid med hverdagsrehabiliterings-teamet. SPPB og COPM gjennomføres, eventuelt presentere følgeforskningen. I noen tilfeller kan kartleggingen deles opp på to hjemmebesøk, dette vurderes etter behov. Hos brukere som takker ja til å delta i følgeforskning avtales det nytt besøk da denne kartleggingen er mer tidkrevende Dokumentasjon / Journalføring Hverdagsrehabilitering er opprettet som tjeneste i saksbehandlings- og journalsystemet Profil. Det opprettes vedtak på alle brukere som får tjenesten. Dokumentasjon ved oppstart, underveis og ved avslutning gjøres i Profil Registrering av data Teamet har tatt utgangspunkt i en beregningsmodell utviklet av KS. Regnearket bygger på registreringer som gjøres i den nasjonale følgeevalueringen. I regnearket registreres score på SPPB, COPM og vedtakstimer før og etter hverdagsrehabilitering. Vedtakstimer registrerer vurdert behov for hjemmetjenester ved oppstart. Det vil si de ressursene kommunen har måttet sette inn om bruker ikke får hverdagsrehabilitering. Ut over dette kan en ta ut fortløpende statistikk på kjønn, alder, soner, henvisende instans og oversikt på antall brukere som fullfører og/eller avbryter rehabiliteringen. Denne oppdateres fortløpende ved nye registreringer underveis i forløpet. 13

14 4. Prosjektresultat 4.1 Forløp Hverdagsrehabilitering Alle henvisninger går gjennom kommunens Tildelingskontor hvor det opprettes vedtak om hverdagsrehabilitering. Det gjennomføres samarbeidsmøter med aktuelle instanser ved behov. Ved oppstart, underveis og ved avslutning av tjenesten hverdagsrehabilitering er målet samarbeid med kommunens øvrige tjenester. Fysio- og Ergoterapitjenesten, Hjemmetjenesten, REO, fastleger og UNN melder aktuelle brukere. Tildelingskontoret (TK) kan både melde og fatte vedtak på brukere som gis tilbud. Videre kan brukere og pårørende ta direkte kontakt med teamet. Følgende struktur og rutine er utarbeidet i samarbeid med tildelingskontor. - Henvisningsskjema opprettes på aktuell bruker ang. Hverdagsrehabilitering.. Før endelig henvisning til Hverdagsrehabilitering, skal det avklares med aktuell bruker om dette er av interesse. - Henvisning sendes TK som registrerer inn henvendelsen og setter brukeren opp til inntaksmøte. - Gjennomgang av aktuelle brukere på inntaksmøte mellom TK og Fagteam Hverdagsrehabilitering. - TK oppretter tjenesten saksforberedende hverdagsrehabilitering på aktuelle brukere. - Fagteam Hverdagsrehabilitering har som mål å starte kartleggingen innen første uke: o Først i Profil og ved samtale med aktuell sone i hjemmetjenesten eller andre samarbeidspartnere, før evt. hjemmebesøk. o 1. kartleggingsbesøk gjennomføres COPM, SPPB og evt. presentere følgeforskningen. o Ved behov kan det gjennomføres et 2. kartleggingsbesøk. - Påfølgende inntaksmøte: på bakgrunn av kartleggingen fatter TK vedtak om Hverdagsrehabilitering og bruker flyttes fra saksforberedende til opprettelse av tjenesten Hverdagsrehabilitering. Dersom bruker ikke er aktuell for Hverdagsrehabilitering avslutter TK tjenesten Saksforberedende med dato dagen etter tjenesten ble opprettet. TK vurderer alternative tiltak og iverksetter disse. Henviser blir informert om sakens status. - Vedtaket er tidsbegrenset inntil 6 uker og det totale tjenestebildet skal evalueres ved avslutning av hverdagsrehabilitering. Evalueringen skjer i samarbeid med involverte tjenester. Det er TK som formelt og praktisk avslutter vedtaket i Profil. Vedtak til øvrige tjenester evalueres i forhold til aktuelt hjelpebehov. 14

15 Rød skrift: Viser til egen mal, dokument, se vedlegg. TK = Tildelingskontoret Forløp illustrert i flytskjema over. Vi erfarer at de kommunale helse- og omsorgstjenestene er viktige samarbeidspartnere for å kunne identifisere bruker før funksjonsfall. Målet er å fange opp brukerne i tidlig fase, «stoppe de i døra» og hindre og/eller utsette ett hjelpebehov. Det har vært utfordrende å fange opp brukere før behov for hjemmebaserte tjenester oppstår. Informasjon og videre samarbeid med fastleger og sykehus kan nok bidra til flere brukere hvor fokus er forebygging og å leve lengst mulig aktivt i eget liv i eget hjem. Det utarbeides mål og tiltaksplaner sammen med alle brukerne på grunnlag av COPM, SPPB og faglige vurderinger i teamet og hjemmesykepleien. Planen skal være et felles verktøy for bruker, teamet, hjemmetjenesten og andre involverte for en målrettet innsats. Målarbeid med bruker kan være utfordrende i tilfeller der de ikke lenger er så aktive på ulike arenaer i hverdagen. Det kan være daglige aktiviteter som matlaging, husarbeid, handling og sosiale aktiviteter som de er sluttet med, eller gjør i mindre grad enn før. Målet har da kunnet være å bli sterkere fysisk for om mulig få et bedre grunnlag til å gjenoppta aktiviteter. I noen tilfeller har brukere klart dette, mens i andre tilfeller har de vansker med å komme i gang igjen med aktiviteter som de har «avsluttet». Det er derfor viktig med tett samarbeid for å motivere, utfordre, ha fokus på mestring, følge opp funksjonstrening og trening på ADL aktiviteter. For å sikre samarbeidet gjennomføres veiledning/drøftingsmøter med involverte tjenester i de enkelte pasientforløpene når det er nødvendig. Målet er å oppnå felles forståelse, kunnskap om egenmestring og på arbeidsformen i daglig praksis. Dette har vist seg å være krevende å få til. Det er mange fagfolk involvert til ulike tider på grunn av turnus. Ut over de avtalte veiledningsmøtene er det ikke etablert fast arena for samarbeid. I drift bør det avklares med ledelsen for hvordan sikre best mulig kontinuitet i oppfølging rundt den enkelte bruker. Vi tenker at det bør avtales faste rammer i tillegg til løpende kommunikasjon. Dette vil kunne bidra til å skaffe alle involvert mer erfaring og vurderinger på nårtid samarbeidsmøter er påkrevd. Fast 15

16 møtearena vil også kunne bidra til implementering på metodikken og verdien hverdagsmestring i de kommunale tjenestene. Vi erfarer at personell i hjemmetjenesten er dyktige på å følge opp tiltak for å vedlikeholde funksjon og mestring etter avsluttet hverdagsrehabilitering når dette avklares og planlegges. Implementering av tankesettet hverdagsmestring er en prosess som krever kontinuitet, og målrettet innsats. I flere tilfeller ser vi at praktisk erfaring gir ringvirkninger til andre brukere For brukere som det er aktuelt for, blir det opprettet kontakt med frivillighetssentralen, besøkstjenesten eller tilbud om fritidskontakt. I noen tilfeller har brukere ønsket tilbud fra andre frivillige organisasjoner. Andre har vært lenge borte fra denne type aktiviteter og ikke ønsket, eller klart å gjenoppta aktivitetene. Alle tjenester kan informere og motivere til deltakelse i andre aktiviteter etter endt periode med hverdagsrehabilitering, for eksempel fallforebyggende gruppetrening, Pensjonistforeningen, LHL, dagsenter, seniordans, kor osv. 4.2 Aktivitet i prosjektperioden Fagutvikling og samarbeid Teamet er lokalisert i samme bygg som hjemmetjenesten. Dette bidrar til tettere samarbeid og god kontakt, både på system og pasientarbeid. Teamet har prioritert samarbeidet med hjemmetjenesten og har tatt initiativ til 4 møter med avdelingsledere og ansatte i alle fem sonene i hjemmetjenesten. Eget informasjonsmøte for personalet ved Ellas Minne. Fokus er samarbeid, rutiner for henvisning, informasjonsutveksling, egenmestring og hverdagsrehabilitering. I tillegg kommer fortløpende kontakt med hjemmetjenesten ved felles pasienter / brukere som er i rehabiliteringsforløp. Det ble senere arrangert faglunch enkeltvis for alle fem soner i hjemmetjenesten. Etter individuelle ønsker i hver sone ble det avtalt fra to til fire fagluncher. Tema var fokus på hverdagsmestring og eksempel på ulike brukercaser. Brukerrepresentanter fra Eldrerådet og Rådet for Likestilling av Funksjonshemmede var i prosjektperioden invitert med på fire av prosjektmøtene. Det ble da lagt vekt på informasjon, innspill og spørsmål på drift og videre planer. Vi har i hele perioden hatt et tett samarbeid opp mot fysio- og ergoterapitjenesten, og deltatt på ukentlige inntaksmøter. Dette ble særdeles viktig å opprettholde da vi har manglet egen fysioterapeut i store deler av prosjektperioden. I starten av prosjektperioden var det ukentlige møter med tildelingskontoret for å kartlegge aktuelle brukere. Etter hvert som driften ble etablert, gikk vi over til møtepunkter annenhver uke. Samarbeid med tildelingskontor og øvrige tjenester er avgjørende for videre utvikling. Vi ble invitert til dagskonferanse av representanter fra Høgskolen i Narvik- og Harstad og planleggere for Harstad kommune, hvor prosjektet ble presentert og felles dialog om temaet. Harstad kommune planla oppstart av hverdagsrehabilitering og tok kontakt med ønske om 16

17 hospitering. Representanter fra ledelse og fagpersoner var en dag sammen med oss og fikk innblikk i vårt arbeid så langt vi var kommet på det tidspunktet. Tilbakemeldinger de gav var også nyttige i vårt videre arbeid. Hele prosjektgruppen deltok på «Den 3.nasjonale erfaringskonferansen om hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering» i Trondheim høsten -14. Tema «Å være i endring, fra prosjekt til vanlig drift». Fagteamet har også i gjennomført 6 orienteringsmøters med administrasjon og politikere på status og framdrift i prosjektet. Vi presentere prosjektet ved UNN Narvik, representanter ved fysio-og ergoterapigruppen, sengepost, geriatriteam og ambulant rehab.team deltok. Senere ble det holdt nytt informasjonsmøte / samarbeidsmøte til legene ved de ulike avdelingene UNN Narvik. Det var også en intensjon å få informere felles til alle fastleger i Narvik, dette lot seg ikke gjøre i prosjektperioden og ble tatt til etterretning. Leger har allikevel fått noe muntlig informasjon i de tilfeller vi har hatt samarbeid om felles pasienter / brukere. Informasjon er også gitt i form av sluttrapport til fastlegen ved avsluttet rehabiliterings-periode. Vi har også formidlet kontakt mellom bruker og besøkstjeneste, frivillighetssentralen og Frelsesarmeén. Vi har møtt forening i frivillig sektor med informasjon om tilbudet og forebyggende arbeid. Videre samarbeid med frivillige organisasjoner anbefales prioritert. Dette er områder som også beskrives i kommunens Helse- og omsorgsplanen ( ) Informasjonsmateriell Prosjektgruppen har utarbeidet og produsert informasjonsfolder som blir utdelt til brukere, pårørende, samarbeidspartnere og øvrige interesserte. Vi tok også kontakt med avisen og fikk førstesideoppslag og omtale i avisen, representert med brukererfaring. Parallelt foregår systematisk arbeid med å skape forståelse for hva hverdagsrehabilitering er og hverdagsmestring som verdi i arbeid innen helse og omsorg. 4.3 Resultat av dataregistrering Det er fulgt opp 56 brukere i prosjektperioden. De er tatt inn i prosjektet med utgangspunkt i at det er vurdert et rehabiliteringspotensiale. Av disse har 22 brukere gjennomført forløp hvor det har vært mulig å benytte kartleggingsverktøyene fra oppstart, og til avslutning med evaluering. Tallmaterialet tar utgangspunkt i disse. Målet har vært å rekruttere brukere med rehabiliteringspotensiale som er i målgruppen, og deltagere til følgeevalueringen hvor 14 brukere av 22 samtykket til å delta. Ved avslutting av prosjektet hadde vi 3 aktive saker, som følges opp videre i Resterende 31 brukere som ble tatt inn i prosjektperioden ble vurdert til å kunne dra nytte av et rehabiliteringsforløp, men hvor det viste seg at det ikke var mulig, eller hensiktsmessig å kartlegge med COPM og SPPB. Sakene var både kortvarige og langvarige forløp. Noen avbrøt underveis, enten på grunn av kognitive utfordringer, eller annen somatisk og psykisk sykdom. Motivasjon er en sentral faktor i rehabilitering, i enkelte tilfeller var dette en utfordring. 17

18 Det har vært tilfeller av kortvarig oppfølging for tilrettelegging i hjemmet, utskriving fra korttidsavdeling og REO. Andre brukere har hatt oppfølging av teamet mer enn 4 6 uker på grunn av komplekse behov, og rehabilitering i tidlig fase etter sykdom. I noen tilfeller ble det avdekket underveis at det var behov for annet tilbud enn hverdagsrehabilitering. Totalt 56 brukere. Tabellen over viser hvilke instanser som har meldt brukere til hverdagsrehabilitering i prosjektperioden. Alle har mottatt formelt vedtak fra tildelingskontoret. Det er relativt få henvisninger fra UNN Narvik og fastlegene. I møte med leger og annet personell ved sykehuset gis det tilbakemelding at det er potensial til en økning på henvisninger herfra. Vi er av oppfatning at det samme gjelder henvisninger fra fastlegene. Ett tettere samarbeid og dialog med sykehuset og det enkelte legesenter vil kunne bidra til å fange opp brukere tidligere, helst før behovet for hjemmebaserte tjenester melder seg. Dette er områder som prioriteres framover. Aldersfordelingen på alle brukerne er som vist i tabellen over. Den største gruppen er mellom 80 og 89 år. I gruppen år er det få brukere. I denne gruppen og yngre ligger potensial i forhold til forebygging og utsette behov for hjemmebaserte tjenester. Jmf. demografisk utvikling pkt

19 Aldersfordeling mellom kjønn og om de bor alene i husstanden på alle henviste brukere (56 personer) Resultat målt med SPPB, COPM, IPLOS Tabellene under viser score ved oppstart og avslutning av rehabiliteringsforløpet på de 22 sakene hvor det var mulig å gjennomføre kartlegging og sluttevaluering. 22 registreringer. I snitt scoret brukerne 5,68 poeng ved oppstart (lav score). Ved avslutning scorer brukerne i snitt 7,59 poeng. (middels score) Dette er en positiv endring på 1,91 poeng. En endring på 1 poeng eller mer er klinisk relevant. Resultatet viser bedret styrke, balanse og utholdenhet. I praksis gir dette brukerne et bedre grunnlag for mestring og selvstendighet i hverdagen. I flere tilfeller ser vi en større praktisk forskjell i hverdagen for den enkelte etter endt oppfølging enn hva som 19

20 indikeres ut fra resultatet på SPPB. Noen kan fortsatt score under 8 poeng, men har økt selvstendighet på flere områder i ADL. Eksempelvis klare å gå på toalettet, stelle og kle på seg selv. Dette gjenspeiler seg i scoring på COPM. Jmf. pkt Resultatet bekrefter at intensiv innsats over en avgrenset periode har en positiv effekt. Endring utførelse: 3,64 Endring tilfredshet: 4,08 22 registreringer. Diagrammet viser brukernes egen vurdering på aktiviteter som er viktige for den enkelte å mestre i hverdagen. Eksempler på aktivitet kan være å gå i trapp, handle, klare å gå ute, personlig stell osv. Blå søyle illustrerer brukers egenvurdering av hvordan de fysisk og praktisk klarer prioriterte aktiviteter. Rød søyle viser hvor tilfreds brukerne er med mestringen av de valgte aktivitetene før og etter rehabilitering. Resultatet i utførelse og tilfredshet har en bedring på henholdsvis 3,64 og 4,08 poeng. I COPM er en økning på 2 poeng eller mer klinisk relevant. Det er en betydelig positiv endring som gir økt mestring og livskvalitet. IPLOS: De 22 brukerne som gjennomførte har ved oppstart en gjennomsnittlig score på 2,55. Ved avslutning 2,25. Resultatet viser en svak nedgang i bistandsbehovet. Vi ser likevel at bruker kan bli selvstendig, i personlig hygiene, eller det å bevege seg innendørs/utendørs uten at totalscore forandres. Variabler på enkelte områder trenger dermed ikke alltid gi utslag på totalscoren. Resultatet på innsatsen kan likevel ha gitt betydningsfulle endringer på funksjon og aktivitetsutførelse for bruker, noe som underbygges i score på SPPB, COPM og tilbakemelding brukere. 20

21 4.3.2 Resultat målt på tjenester Ressursbruk hjemmetjenester, 22 registreringer: Resultatet viser en reduksjon på vedtakstimer fra oppstart til avslutning på 36,17 timer. 10 uker etter oppstart er reduksjonen 38,25 timer. Dette er en ytterligere reduksjon på hjelpebehovet og viser at intensiv innsats gir positiv effekt. Samarbeidet med hjemmesykepleien er viktig for å oppnå resultat underveis, opprettholde og styrke brukers selvstendighet over tid. Resultatene viser i tråd med formålet med hverdagsrehabilitering, at nivå på tjenester er blitt justert etter rehabilitering. Reduksjonen er naturlig ekstra tydelig der hvor bruker har hatt eller står i fare for å få behov for mer omfattende og hyppige hjemmetjenester. Noen av brukerne har vært i en situasjon hvor det har vært snakk om tidlig forebyggende innsats. Det gir derfor ikke så tydelig utslag på reduksjon i tjenestebehov. Da har målet vært å utsette behov for tjenester og gi økt livskvalitet. Vi skal likevel være forsiktig med å generalisere det til å gjelde alle som mottar hjemmesykepleie. Dette fordi brukerne som tas inn i hverdagsrehabilitering er vurdert til å ha et rehabiliteringspotensiale og utgjør en liten andel av det totale antallet brukere i hjemmetjenesten. Videre er det ikke gjennomført målinger med egen referansegruppe i prosjektet. For å oppnå best mulig selvstendighet og egenmestring hos innbyggere som har rehabiliteringspotensiale er det viktig å ha et kontinuerlig fokus på hverdagsmestring, for å kunne sette inn riktig tiltak ut fra reelle behov. Jmf. Pkt Målet må være å kontinuerlig fange opp brukere som kan nyttiggjøre seg av rehabilitering. Tallmaterialet er ikke stort, likevel utgjør nedtrekket 34,4 vedtakstimer pr uke i direkte bistand hjemme hos bruker. For å yte 1 time bistand hjemme hos bruker kreves det i tillegg ressurser på administrasjon, kjøring, dokumentasjon og lignende. Man kan anslå at 1 vedtakstime hjemme hos bruker totalt krever ca. 1,5 timer kommunale ressurser. Det vil si at per. uke kan Narvik kommune frigjøre/omdisponere ca. 51,5 timer som kan brukes i videre utvikling av tjenesten. For Narvik kommune utgjør resultatet 1,45 årsverk pr uke i de hjemmebaserte tjenestene. Resultatet viser at å gi rehabilitering til brukere med potensiale for bedring gir en positiv effekt både for brukers mestring og utnyttelse av kommunale ressurser. I prosjektperioden utgjør dette et snitt pr. bruker på 2,35 vedtakstimer i uken. Når en ser på mulig pasientgrunnlag for Narvik kommune i dag, fulgte hjemmesykepleien i

22 opp 106 nye brukere. Erfaringer fra Danmark tilsier at ca 1/3 av disse har potensial, eller bør vurderes for rehabiliteringsbehov. I Narvik vil det utgjøre ca 30 brukere. Fra Universitetssykehuset Nord Norge, Narvik (UNN) skrives det ut pasienter med funksjonsfall, og fastlegene følger opp et stort antall personer i kommunen. Om 20 av disse pasientene har potensiale for rehabilitering (med eller uten hjemmesykepleie), i tillegg til 20 fra helse- og omsorgstjenesten utgjør dette grovt anslått mellom personer som kan ha nytte av tilbudet. Tar en de demografiske utfordringene i betraktning kan en anta at behovet for rehabilitering er økende i årene som kommer. Med utgangspunkt i god rekruttering og optimalt treff i fht. til målgruppen kan redusert behov for hjemmesykepleie frigjøre ressurser til andre satsningsområder i helse- og omsorgssektoren. Mindre behov for hjemmesykepleie kan gjøre det mulig å frigjøre ressurser som skissert i tabellen under: 2014/ Antall gjennomførte forløp 22 pas. 40 pas. 50 pas. Sparte ressurser pr. uke: 56,1 t. 94 t. 117,5t. Sparte ressurser (vedtakstime og adm. tid) pr. uke i snitt pr. pasient i prosjektperioden: 2,35 t. 2,35 t. 2,35 t Sparte årsverk pr uke: 1,45 2,65 3,3 I tillegg kommer effekt av forebygging, økt mestring, og selvstendighet for den enkelte bruker som gjør det mulig å bo lengre i egen bolig og utsatt behov for kommunale tjenester. Større fokus på metodikken og hverdagsmestring i tjenestene generelt vil også kunne gi positive ringvirkninger for både bruker og arbeidstaker. Effekt av hverdagsrehabilitering viser at brukerne oppnår økt funksjon og mestring i eget liv. Fokus på hverdagsmestring, tidlig innsats av tverrfaglige rehabiliteringsressurser og tett samarbeid med alle helse- og omsorgstjenester er en god investering. Dette bidrar til reduksjon og utsetter behov for kostnadskrevende hjemmetjenester, sykehjemsplasser og gi handlingsrom til andre viktige oppgaver i helse- og omsorgstjenestene. Samlet sett gir fokus på mestring og rehabilitering en god helsemessig gevinst for bruker, bruk av ressurser og kommunens økonomi. 22

23 4.4 Erfaringer fra prosjektet Egne erfaringer I prosjektperioden har vi møtt engasjerte og positive ansatte i helse- og omsorgstjenesten, som har interesse for tankegangen hverdagsmestring og hvordan man på best måte kan jobbe sammen med bruker for å nå felles mål. Det vises interesse for arbeidsformen blant personalet, som igjen bidrar til faglige diskusjoner i personalgruppen. Vi har erfart at det gis best resultat når vi lykkes å ha en tett dialog med hjemmetjenesten ved felles bruker. Det gir også bedre målstyring og forståelse for arbeidsmetoden. I praksis har det vært utfordrende og gjennomføre faste møtepunkter med personalet, da deres arbeidshverdag hovedsakelig er ute hos bruker/pasient. Arbeidet med kompetanse og fagutvikling har vært utfordrende og gjennomføre på grunn av ressursutfordringer i teamet. Det har i prosjektperioden vært nødvendig å foreta valg og prioriteringer. I siste halvdel av prosjektperioden er fagutvikling ut over det som er gjort i praktisk arbeid ikke vært mulig å gjennomføre etter intensjonene, det er viktig å prioritere framover. Ved aktivt å ha fokus på målstyring, samarbeid og kommunikasjon mellom de ulike tjenestene gir det gode resultater og mer effektiv ressursbruk. Tverrfaglig samarbeid gir bedre utnyttelse av de ulike profesjonene, da vi har vårt faglige grunnlag som overlapper hverandre og til sammen danner en helhet i vår samhandling for å jobbe til beste for bruker. Ved å bruke kartleggingsverktøy finner vi sammen med bruker prioriterte områder for intervensjon. De synliggjør forbedringer både ovenfor personale og den enkelte bruker. I denne sammenheng kan de være motiverende. Ved å være tydelig ved oppstart og underveis er det enklere å vurdere når tjenester kan avsluttes og når mål er oppnådd. Over tid kan de også brukes for funksjonsstatus i dag og ved en senere retest. De pasienter som er blitt henvist til hverdagsrehabilitering er brukere som er vurdert å ha et rehabiliteringspotensiale. Det har vært læring i prosessen i forhold til å finne «rette» kandidater i målgruppen. Vi må tilby kvalitativt gode tjenester, derfor er det viktig at personalgruppen i helseog omsorg jobber ut ifra tankesettet hverdagsmestring Vi ser at fokus på egenmestring og opptrening gir brukere mulighet til å styrke egne ressurser og selvstendighet, som igjen gir mer fornøyde brukere som ser sine egne muligheter tydeligere og gir økt livskvaliteten Erfaringer fra samarbeidspartnere Avdelingsledelsen i hjemmetjenesten og REO har gitt tilbakemelding om hvordan de har erfart samarbeidet omkring felles brukere. De formidler at de har rådført seg med oss i teamet ved behov når det har oppstått ulike problemstillinger og utfordringer hos felles bruker. Det kan gjelde forhold til hjelpemidler, fortløpende vurdering av behov for tjenester, å kartlegge endring 23

24 av behov. Teamet har bistått hjemmetjenesten med veiledning i forhold til hvordan på en best mulig måte kan hjelpe brukere til å bli så selvstendig som mulig. Teamet har bidratt til å kartlegge brukerne, både de som er nye for hjemmetjenesten og de som har hatt, eller står i fare for funksjonsfall. Hjemmetjenesten gir tilbakemelding om av vi på faglunch har diskutert og hatt gode tankeprosesser rundt de ulike måter å jobbe på, i forhold til å kunne gi brukere mer riktig og meningsfulle tjenester. Det fører til mer fokus på egenmestring og opptrening som gir brukere mulighet til å styrke egne ressurser og selvstendighet. Hjemmetjenesten uttrykker også at det gir godt samarbeid og gode resultater som fører til mer effektiv ressursbruk når tjenestene kommuniserer godt og er bevisst på å jobbe mot felles mål. I prosessen ser vi at det er viktig å ha riktig kompetanse og ha fagutvikling i fokus. REO gir tilbakemelding om at de har hatt god erfaring med prosjekt Hverdagsrehabilitering. Dette gjelder særlig pasienter som har vært gjennom et lengre rehabiliteringsforløp og pasienter som har hatt få offentlige tjenester fra tidligere. I flere tilfeller har teamet vært avgjørende for å sikre god overgang fra institusjon til hjem, og gjøre bruker selvhjulpen i størst mulig grad etter hjemkomst. Samarbeidet med prosjektgruppen har i flere tilfeller gjort at REO har kunnet skrive ut pasienter tidligere. De ser derfor et stort behov for videreføring av denne type tjeneste i Narvik. I Helse- og omsorgsplan for Narvik kommune ( ) settes det fokus på de eldre sine muligheter til å være aktive lengst mulig i eget hjem. Her er hverdagsrehabilitering nevnt i forbindelse med oppsøkende virksomhet som kan bidra til bedring av brukers livssituasjon og boforhold Erfaring fra Følgeevaluering i regi av Helsedirektoratet Deltagelsen i følgeevalueringen var en svært god starthjelp og grunnlag for å komme i gang med tjenesten da struktur og forløp var definert. Dette kunne vi bygge på i utviklingen av hverdagsrehabilitering i Narvik kommune. Det var en god erfaring med konsekvent bruk av kartleggingsverktøy, registrering og oppsummering av resultat. Det har vært positivt med faste kartleggingsverktøy som vi etterhvert er blitt ganske gode på. Registrering av data har lært oss å være bevisste og konsekvente, noe som gjør resultatene tydeligere og lettere å presentere for andre. Inklusjons- og eksklusjonskriterier er lik de som er satt opp i forprosjektet. Kriteriene var til hjelp i utvelging og prioritering av brukere. Dette var spesielt viktig i prosjektperioden for å kunne få et optimalt grunnlag for å prøve ut og etablere hverdagsrehabilitering i Narvik kommune. Det kreves erfaring både i teamet og hos samarbeidspartnerne for å identifisere aktuelle brukere, i perioder var det utfordrende å identifisere disse. Når vi ser på de 56 brukerne som er henvist var det mulig å gjennomføre forløp med de oppsatte verktøyene på 22 personer, hvorav 14 av disse samtykket til å delta i følgeevalueringen. Prosjektorganiseringen og følgeevalueringen var en støtte underveis i prosjektet for å holde fokus på formålet i prosjektet, og kriteriene for inntak av brukere til følgeforskningen. På bakgrunn av mulig rekruttering tenker vi at det skal være mulig å identifisere og treffe bedre, jmf. Pkt Dette har vært, og er en læringsprosess som teamet og kommunens helse- 24

25 og omsorgstjenester fortsatt må ha i fokus. Følgeevalueringen og erfaringene herfra har og vil fortsatt være være viktige i implementeringen av tjenesten i Narvik kommune. Følgeevalueringen har også gitt oss mulighet til å få og gi innspill underveis og delt erfaringer med andre kommuner. Resultatet fra følgeevalueringen er også svært interessant da Narvik kommune har vært en del av denne, og resultatene fra følgeevalueringen er viktig og kan gi anbefalinger for videre utvikling av tjenestene i Narvik kommune. Økonomisk var følgevalueringen avgjørende for å kunne realisere og gjennomføre prosjektet i kommunen. Dette og rammene for evalueringen har bidratt til at kommunens prosjekt ble vedtatt å gå over i drift fra januar Konklusjon Prosjektet har i stor grad innfridd målene som var satt i plan for oppstart og gjennomføring av hverdagsrehabilitering i Narvik kommune. Det er etablert et grunnlag for videreføring av hverdagsrehabilitering. o Narvik kommune har prøvd ut en arbeidsmetode og organisering for gjennomføring av hverdagsrehabilitering som er tilpasset lokale behov og tilgjengelige ressurser. Dette inngår som en større omstilling i kommunens hjemmebaserte tjenester. Forankring og støtte i den politiske og administrative ledelsen, samt ledere og fagpersonell i helse- og omsorgstjenesten har vært avgjørende for resultatet av prosjektet, hvor det fra januar 2016 er vedtatt videreført i drift. Det er en forutsetting for å lykkes med hverdagsrehabilitering videre som en del i omstillingsarbeidet som pågår i kommunen. Teamet er lokalisert i samme bygg som hjemmetjenesten og REO. Kort avstand til viktige samarbeidspartnere har stor betydning, det er enklere å ha løpende dialog på brukersaker, i øvrig samarbeid og fagutvikling. Lokalisering i samme arealer som hjemmesykepleien kan gi en gevinst ved at synligheten til teamet økes ytterligere. Det er i prosjektet prøvd ut en modell og organisering som kan fungere etter intensjonene. Vår erfaring bekrefter hvor viktig det er at arbeidet er godt organisert i enhetene, med tverrfaglig kompetanse for å kunne oppnå potensialet som ligger i arbeidsmetoden. Det er avgjørende for å kunne kalle arbeidsmetoden for hverdagsrehabilitering at alle nødvendige ressurser er på plass i teamet, slik at god tverrfaglig fokus er forankret. Hverdagsrehabilitering bidrar med å løfte arbeidet med rehabilitering, fremme utvikling av nye forebyggende tiltak og bidra til å forebygge og utsette behov for helsetjenester og gi et riktigere nivå på tjenester som ytes. For å oppnå videre utvikling av tjenesten kan det være nødvendig å vurdere ressursene i rehabiliteringsarbeidet og prioritere kompetanseutvikling både i hjemmetjenesten og fysio- og ergoterapienheten. 25

26 Det er viktig å ha alle profesjoner godt representert i teamet. I prosjektperioden har det vært redusert ressurser i teamet. Dette har gitt utfordringer for å kunne opprettholde en god faglig kvalitet i bruker og systemarbeid. o Narvik kommune tilbyr kvalitativ god hverdagsrehabilitering for de innbyggerne som har nytte av et slikt tilbud. Resultat av metode og arbeidsform viser at brukerne opplever positiv og målbar effekt på funksjon og egen mestring i hverdagen. Vi ser et potensial for bedre rekruttering innen eksisterende målgruppe, både når det gjelder forebyggende arbeid og de som er nye og eksisterende søkere av helse- og omsorgstjenester. Det er en forutsetning å kvalitetssikre arbeidsformen før det vurderes utvidelse til andre målgrupper og potensielle oppgaver. o Dokumentering underveis i prosjektet skal gi målbare resultater med tanke på effekt og betydning av tiltakene for bruker, samt økonomisk effekt for kommunen. Resultatet fra prosjektet viser at det gir positiv effekt på brukers funksjon, egenmestring og livskvalitet. Dette bekreftes av utført kartlegging og evaluering, samtidig som det bidrar til reduksjon i bruk av øvrige helsetjenester. o Hjemmebaserte tjenester bygger på verdien hverdagsmestring. Hverdagsrehabilitering omtales som en «ny» arbeidsform, og innebærer endring i det tradisjonelle tilbudet innen pleie og omsorg. For å oppnå felles forståelse av hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering må systematisk arbeid og fagutvikling fortsatt prioriteres for videre utvikling av tjenesten i Narvik kommune. På grunnlag av resultat og erfaringer i prosjektperioden er tjenesten Hverdagsrehabilitering vedtatt videreført med 2 årsverk i teamet fra januar I tillegg til 1 årsverk hjemmetrenere finansiert i hjemmetjenesten. 6. Anbefalt videreføring Hverdagsrehabilitering er nå videreført fra januar 2016, som egen tjeneste i enhet for helse- og omsorg. Selv om prosjektet er avsluttet er det fortsatt en tjeneste i utvikling. Det er derfor viktig med fortsatt god forankring på alle nivå i kommunen med oppfølging og evaluering underveis. Vi foreslår at teamet fortsatt skal dokumentere aktivitet og resultat ved systematisk registrering av vedtakstimer før og etter rehabilitering, bruk av kartleggingsverktøy ved oppstart, avslutning og ved evaluering etter 3 mnd. Selv om erfaringer nasjonalt og følgeevaluering viser/vil vise at arbeidsformen er formålstjenlig vil en fortsatt dokumentasjon i kommunen bidra til holde fokus og være et av flere elementer som grunnlag i en kontinuerlig evaluering og videre utvikling av 26

27 rehabiliteringstilbudet i kommunen. Vi foreslår at teamet årlig rapporterer til HOS på status i pasient- system- og arbeid med fagutvikling innen rehabilitering. (politikere om dette er ønskelig.) Det er et definert mål at hjemmebaserte tjenester skal bygge på verdien hverdagsmestring. I fob. med omstillingsarbeidet i kommunen bør (hverdags)rehabilitering være på agendaen. Av våre samarbeidspartnere er det hjemmetjenesten vi har tettest dialog med når det gjelder felles brukere. For å ha best mulig forutsetning bør det besluttes faste møtepunkt mellom teamet og ledelsen i hjemmetjenesten. Dette for å kunne utvikle og drøfte tiltak hos den enkelte bruker, fagutvikling og tjenesteutvikling e.l. Det må være forpliktende for alle involvert med mål etablering av gode rutiner og strukturer i utviklingsarbeid. I prosjektperioden var det klare rammer for utvelgelse av brukere. I ordinær drift er det fremdeles viktig å prioritere de brukere som vil ha nytte av rehabilitering for å få mest mulig utbytte av tjenesten. Teamet må fortsatt arbeide for å øke kunnskap og forståelse på hverdagsrehabilitering hos øvrige samarbeidspartnere, brukerorganisasjoner, pårørende, fastleger, UNN, osv. Det planlegges informasjonsmøter med alle legekontor i kommunen, samt avklaring om informasjon på felles fastlegemøte. Videre skal det gjennomføres samarbeidsmøte med personalet v. UNN Narvik og tilbys informasjon om hverdagsrehabilitering i de ulike brukerorganisasjonene. I forbindelse med stortingsmelding Meld. St. 26 ( ) Fremtidens primærhelsetjenestenærhet og helhet, beskrives etablering av primærhelseteam i kommunene. Kommunens rehabiliteringstjeneste/hverdagsrehabilitering bør være deltagende i utviklingen av innhold og funksjon om dette etableres i Narvik kommune. 27

28 7. Litteratur Den Norske Legeforening (2013). Short Physical Performance Battery. Hentet 5. januar 2016 fra Formi (2013).Helserelatert livskvalitet. Hentet 5. januar 2016 fra Helsedirektoratet (2009) IPLOS. Hentet 5.januar 2016 fra Helse- og Omsorgstjenesteloven.(2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Hentet 10. februar 2016 fra Helse- og omsorgsdepartementet (2011) Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Hentet 10 januar 2016 fra Kjeken, I (2008). Canadian occupational performance measure. Norsk oversettelse Kristiansand kommune (2013) Helsefremminsplanen. Hentet 27 januar 2016 frahttps:// Meld. St. 26 ( ) Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet. Hentet 25. januar 2016 fra dddpdfs.pdf Meld. St. 29 ( ). (2012). Morgendagens omsorg. Hentet 6 januar 2016 fra stm dddpdfs.pdf Narvik kommune. Helse- og omsorgsplan ( ). Hentet 2. februar 2016 fra Ness, N. E., Laberg, T., Haneborg, M., Granbo, R., Færevaag, L., Butli, H. (2012). Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering. Ved prosjektgruppe «Hverdagsrehabilitering i Norge». Norsk Sykepleierforbund, Norsk Fysioterapeutforbund og Norsk Ergoterapeutforbund. Omsorg Regjeringens plan for omsorgsfeltet (2015) Hentet 21. januar 2016 fra pdf 28

29 St. Mld..47. ( ). Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. Hentet 9.februar 2016 frahttps:// fs/stm dddpdfs.pdf 29

30 Vedlegg Vedlegg 1: Henvisningsskjema HENVISNING / SJEKKLISTE HVERDAGSREHABILITERING NAVN FØDSELSDATO HENVISNINGSGRUNN kort oppsummering av dagens situasjon og hvorfor man tenker hverdagsrehabilitering. RELEVANTE DIAGNOSER TIDLIGERE BEHANDLING / INTERVENSJON NÅVÆRENDE TJENESTER OG HJELPEMIDLER I BRUK KONTAKTPERSON / HENVISER DATO TLF.NR. DISTRIKT / SONE 30

31 Vedlegg 2: COPM CANADIAN OCCUPATIONAL PERFORMANCE MEASURE NORSK VERSJON Navn Forfattere: Mary Law, Sue Baptiste, Anne Carswell, Mary Ann McColl, Helene Polatajko, Nancy Pollock The Canadian Occupational Measure (COPM) er et individualisert vurderingsinstrument, utviklet av og for ergoterapeuter. COPM brukes for å dokumentere klienters selvopplevde forandring i aktivitetsutførelse over tid. Oversatt av Ingvild Kjeken NRRK, Diakonhjemmets sykehus, Oslo, 2001 Fødselsnummer: Adresse: Tlf.nummer: Diagnose/problemstilling: Innleggelsesdato: Informant (hvis ikke klienten selv): Dato for vurdering: Planlagt dato for ny vurdering: Dato for ny vurdering: Ergoterapeut: Institusjon/arbeidssted: 31

32 Trinn 1: IDENTIFISERE PROBLEMER MED AKTIVITETSUTFØRELSE For å identifisere problemer med aktivitetsutførelse intervjues klienten. Spør om daglige aktiviteter innen personlige daglige aktiviteter, produktivitet og fritid. Be klienten fortelle om daglige aktiviteter som hun/han gjerne vil gjøre, må gjøre eller forventes å gjøre ved å oppmuntre henne eller ham til å tenke gjennom en vanlig dag. Be deretter klienten fortelle hvilke av disse aktivitetene som er vanskelige å utføre slik hun/han ønsker det nå. Noter ned disse aktivitetene under trinn 1A, 1B eller 1C. TRINN 2: VURDERE BETYDNING Bruk vurderingskortet for betydningm og be klienten angi på en skala fra 1 til 10 hvor viktig hver aktivitet er. Skriv tallene i rubrikkene under 1A, 1B eller 1C. Trinn 1A: Personlige daglige aktiviteter BETYDNING: Personlig stell (f.eks. påkledning, Spise, personlig hygiene) Mobilitet (f.eks. forflytning Innendørs/utendørs) Fungere i samfunnet (f.eks. transport, Innkjøp, økonomi) Trinn 1B: Produktivitet BETYDNING: Lønnet/ulønnet arbeid (f.eks. få/beholde en jobb, flivillig arbeid) Husarbeid (f.eks. rengjøring, Matlaging) Lek/skole/utdanning (f.eks. lek, lekser) 32

33 Trinn 1C: Fritid BETYDNING: Rolige fritidsaktiviteter (f.eks. hobbyer, Håndverk, lesing). Fysisk krevende fritidsaktiviteter (f.eks. sport, turer, reiser). Sosiale aktiviteter (f.eks. ta imot besøk, gå på besøk, ringe, brevveksling) TRINN 3 OG 4: POENG FØRSTE VURDERING OG OPPFØLGING Bli enig med klienten om de fem viktigste problemene og noter dem nedenfor. Gjennom å bruke scoringskortene bes klienten om å vurdere hvert enkelt problem med hensyn til utførelse og tilfredshet. Beregn deretter totalt antall poeng. Totalt antall poeng beregnes ved å legge sammen poeng for utførelse eller tilfredshet for samtlige problemer, og dele på antall problemer. Ved oppfølging scorer klienten igjen hvert problem med hensyn til utførelse og tilfredshet. Beregn nye poeng og forskjellen. Første vurdering: Oppfølging: Problemer med å Utførelse 1 Tilfredshet 1 Utførelse 2 Tilfredshet 2 utføre aktiviteter

34 Totalscore: Utførelse 1 Poeng 1 Total utførelse- el. Total = tilfredshetscore poeng Tilfredshet 1 Poeng 1 Utførelse 1 Poeng 2 Tilfredshet 2 Poeng 2 Antall problemer = = = = FORSKJELL I UTFØRELSE = Utførelse score 2 FORSKJELL I TILFREDSH. = Tilfredsh. Score 2 - Utførelse score 1 = - Tilfredsh. Score 1 = 34

35 Vedlegg 3: Kartleggingsnotat Kartleggingsnotat Hverdagsrehabilitering dato dokumentet opprettet Hyperkobling AKTUELT/FRA HENVISNING Aktuelle opplysninger fra andre instanser: Aktuelle diagnoser: Personlige faktorer: COPM Personlige daglige aktiviteter Betydning Personlig stell Mobilitet Fungere i samfunnet Produktivitet Lønnet/ulønnet arbeid Husarbeid Lek/skole/utdanning Fritid 35

36 Rolige fritidsaktiviteter Fysisk krevende fritidsaktiviteter Sosiale aktiviteter Brukers mål basert på COPM Utførelse Tilfredshet Kroppsfunksjon: Aktivitet og deltakelse: Miljø: FAGLIG VURDERING: 36

37 Vedlegg 4: SPPB 37

38 Vedlegg 5: Mål og tiltaksplan Mål og tiltaksplan for hyperkobling navn Hovedmål: Delmål Tiltak/Oppgaver Ansvar Dato for oppstart og evaluering 38

39 Vedlegg 6: Brosjyre 39

40 Vedlegg 7: Timekort 40