SIKRE HENDER. En eneste person som ikke oppdages i forbindelse med smittespreding, kan spre MRSA til hundrevis av andre.

Transkript

1 SIKRE HENDER NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING En eneste person som ikke oppdages i forbindelse med smittespreding, kan spre MRSA til hundrevis av andre.

2 2 Oversikt over fire forskjellige måter å måle proteinnivået på i kirurgiske hansker av naturgummilateks DR. JAN ROGERS, FORSKNINGS- OG UTVIKLINGSSJEF, REGENT MEDICAL Naturgummilateks inneholder cirka 250 proteiner, noen av disse proteinene (57) er identifisert som antigene, og kan fremkalle allergiske reaksjoner type 1 hos enkelte personer (1). Av disse 57 proteinene er 37 karakterisert og navngitt (2). En signifikant andel av proteinene som er til stede i naturgummilateks, blir fjernet fra kirurgiske hansker under produksjonsprosessen, men en liten mengde vandig protein, som kan trekkes ut, kan være igjen i hanskene. Derfor er det viktig å utvikle prøvemetoder som kan måle og kvantifisere mengden protein som er til stede i hanskene etter sluttbehandling. Det finnes to typer proteintesting, for begge metodene utføres testen på et vandig uttrekk av hansken. Testmetodene er: Kjemisk test for totalt protein Modifisert Lowry Antigen-proteinvurdering ELISA-inhibisjonstest, RAST-, FitKIT TM -test Modifisert Lowry og ELISA-inhibisjonstest anerkjennes som bransjestandardene for påvisning av nivået av uttrekkbart protein i kirurgiske hansker. RAST-inhibisjon og FitKIT-test brukes også av bransjen, men disse er ikke anerkjent som bransjestandarder. Det finnes fordeler og begrensninger ved alle nåværende testmetoder som brukes til påvisning av nivået av proteiner som er til stede i kirurgiske hansker. Nedenfor gis en kort oversikt over hver testmetode. Modifisert Lowry Dette er den anerkjente standard testemetoden for påvisning av totalt uttrekkbart proteininnhold Kjemiske tester for proteiner Skiller ikke mellom antigene og ikke-antigene proteiner. Alle resterende vannløselige proteiner utvinnes fra hansken og utfelles med syre for å fjerne all påvirkning fra andre vannløselige stoffer. Proteinene løses opp på nytt i alkali og får reagere med en rekke reagenser (kopper og de syreholdige sammensetningene molybden og tungsten), slik at det oppstår blå farge. Proteininnholdet kan så fastsettes ved spektrofotometri med intensiteten til den blå fargen. Laveste tillatte etikettkrav er <50 µg/g i EU. Fordeler Lett å utføre Billig Ulemper Ingen differensiering mellom antigene og ikkeantigene proteiner Mulig interferens Begrenset følsomhet Referanser 1. I.T Palosuo, Identifying and quantifying NRL protein allergens. European Rubber Journal, endagskonferanse Amsterdam, feb Databasen Allergome, Søk på Hevea Brasiliensis, juni T. Palosuo et al.the major latex allergens Hev B 6.02 (hevein) and Hev B 5 are regularly detected in medical gloves with moderate or high allergen contents. J.Allergy Clin Immunol årgang 107, nr. 2: HY.Yeang et al.the 14.6 kd rubber elongation factor (Hev b 1) and 24 kd (Hev b 3) rubber particle protein are recognized by IgE from patients with spina bifida and latex allergy. J.Allergy Clin Immunol 1996; årgang 98, nr. 3: T. Palosuo et al. Recombinant allergen-based ELISA for the simultaneous detection of IgE to clinically relevant latex allergens. Poster presentation No 423; AAAAIs årsmøte, Denver, USA.

3 ELISA-inhibisjonstest (Enzyme Linked Imjuno-Sorbant Assay) Dette er amerikanske ASTMs standard testmetode for immunologiske målinger av antigent protein i naturgummilateks. Denne testmetoden skiller mellom antigene og ikke-antigene proteiner. Det vandige uttrekket blandes med et lateksspesifikt antistoff (som tas fra kaninserum) og legges på en testplate som er immobilisert med et lateksspesifikt antigen. Lateksspesifikt antistoff som ikke er bundet til det løselige lateksproteinet i prøveuttrekket, bindes til det immobiliserte antigenet. Etter ytterligere behandling med et sekundært antistoff, kan mengden antigent protein påvises ved hjelp av kolorimetri. Grensen for påvisning ved bruk av denne teknikken, er 0,2 µ /g. Fordeler Ulemper Mer sensitiv enn Bruker kaninserum modifisert Lowry fremfor humant Skiller mellom antigent serum og ikke-antigent protein Måler antigene proteiner, ikke allergent protein RAST-inhibisjon (Radioallergosorbant Test) Måler allergene proteiner Ligner ELISA-inhibisjon med unntak av at serumet tas fra lateksfølsomme personer, derfor lateksspesifikke IgE-antistoffer. Latekssensitive personer har tidligere fått bekreftet lateksallergi via prikktesting på hud. Det finnes 57 kjente antigene naturgummilateksproteiner (1). Forskjellige personer kan være allergiske for forskjellige allergener, og derfor samles serum fra alle personene for å sikre at hele spekteret av antistoffer er til stede. Testen kan også være populasjonsspesifikk, noe som vil si at proteinene som personene er allergisk for, blir begrenset til de som de har vært eksponert for. Dette kan variere fra region til region. Dette er ikke en bransjeanerkjent standard testmetode, resultatene kan kun brukes til informasjon. Fordeler Svært sensitiv teknikk Bruker humant serum Ulemper Kan være populasjonsspesifikk Ikke standardisert serum og kan ikke tilberedes reproduserbart Dyrt Ikke lett tilgjengelig FITKit -test En sensitiv og nøyaktig immunologisk testmetode for påvisning av 4 spesifikke større lateksallergen-proteiner (Hev b1, Hev b3, Hev b5, Hev b 6.02). De fire spesifikke lateksallergenene som brukes i testen, har tidligere blitt identifisert som klinisk relevante. Hev b5 og Hev 6.02 er kjent for å tåle de fleste hanskeproduksjonsprosesser (3), Hev b1 og Hev b3 er de to viktigste lateksallergenene for pasienter med spina bifida (4). Ved en nylig studie (5) hadde 93 % av lateksallergipasientene IgE for Hev b6.02, 57 % for Hev b5, 57 % for Hev b1 og 36 % for Hev b3. FITKit -testen viser utmerket korrelasjon til allergenisiteten til hanskene målt med de IgEbaserte metodene som er tilgjengelig nå. Proteinene trekkes ut fra hanskene og kommer i kontakt med de individuelle, spesifikke antistoffene. Antistoffene er syntetisert, og er monoklonale (spesifikke for hver av de fire lateksallergenene). Det foretas en direkte måling av det spesifikke allergenproteininnholdet for hanskene. Sensitivitetsnivåene for de fire allergenene er: Hev b1 = 0,05 µg/g Hev b3 = 0,05 µg/g Hev b5 = 0,025 µg/g Hev b6.02 = 0,025 µg/g Dette er ikke en bransjeanerkjent test. Resultatene av denne testmetoden kan kun brukes i forskningsøyemed. Fordeler Bra spesifisitet Lett å utføre Svært sensitiv Ulemper Krever utføring av 4 separate tester Måler kun 4 større allergener Testens robusthet er ennå ikke påvist 3

4 4 Scenariet er det samme overalt. Infeksjoner med meticillinresistente stafylokker MRSA, blir stadig vanligere i Danmark, Finland og Norge, så vel som i Sverige. Allikevel ligger disse landene fremdeles bra an, når vi sammenlignes internasjonalt. Men dersom ingenting gjøres raskt for å bremse økningen, vil disse nordiske landene raskt følge på. Tidligere forekom MRSA-smitte så godt som utelukkende i form av sykehusinfeksjoner. Men i de senere år har såkalt samfunnservervet MRSA, som angriper tidligere fullt friske mennesker, blitt mer og mer vanlig. For å forhindre en på sikt ukontrollerbar spredning av resistente mikrober, kreves en konsekvent håndtering av smittetiltak, smittesporing og etterkontroll. En eneste person som ikke oppdages i forbindelse med smittespreding, kan spre MRSA til hundrevis av andre. MRSA i epidemisk vekst: Skrekkscenariet er at det kommer ut av kontroll AV LINE SIERT, JOURNALIST Retningslinjer for primærsektoren, retningslinjer for undersøkelse av personale, meldeplikt og etablering av regionale infeksjonshygieniske enheter er viktige elementer i innstillingen til nasjonale retningslinjer fra Statens Serum Institut til Sundhedsstyrelsen Situasjonen er helt klart alvorlig. Økningsfrekvensen for MRSA har i løpet av de seneste årene vært og er voldsom. Antallet pasienter fordobles på under ett år. Skrekkscenariet er at det kommer ut av kontroll, slik at vi ikke er i stand til å bremse økningen. England er et skremmende eksempel. For ti år siden var de i den situasjonen vi befinner oss i nå. Og deres innsats var ikke god nok. Derfor har de i dag problemer med å kontrollere utviklingen. Dette opplyser Elsebeth Tvenstrup Jensen, mikrobiolog og avdelingsleder hos Statens Serum Institut. Det er derfor uhyre viktig å sette inn en ekstrainnsats nå, slik at vi i det minste kan bremse økningsfrekvensen og i beste fall også redusere det nåværende antallet tilfeller, sier Elsebeth Tvenstrup Jensen. Tidligere har antallet av MRSA-tilfeller vært på under 1 % av alle stafylokokk-tilfeller. Det har utelukkende vært et sykehusrelatert fenomen og problem, som oftest har oppstått i forbindelse med pasienter som har vært sykehusinnlagt i utlandet. Dem var det mulig å ta hånd om og isolere, slik at smitterisikoen var minimal. I dag ser vi en stadig voksende forekomst i primærsektoren, på pleiehjem, på spesialinstitusjoner og i hjemmesykepleien. Det er umulig å utpeke en enkelt årsak til fenomenet, men en del av forklaringen ligger i det faktum at selve bakterien har endret karakter. Den spres lettere i dag, og den er vanskeligere å få bukt med. Så delvis kan vi ikke lenger kun skrive ut en pasient fra sykehuset og regne med at bakterien forsvinner av seg selv etter endt behandling, som til en viss grad har vært tilfelle tidligere, og delvis må vi også håndtere problemet i primærsektoren, hvor vi ennå ikke har så mange erfaringer. Større mortalitet og morbiditet Den eksplosive veksten i utbredelsen av MRSA har konsekvenser både på det personlige og det samfunnsøkonomiske planet. For den enkelte pasienten betyr det en lett økning i mortalitet og morbiditet i forhold til stafylokokker i alminnelighet. I tillegg behandles et tilfelle av mistenkt stafylokokkinfeksjon generelt sett med antibiotika som ikke har effekt på MRSA, slik at MRSA-behandlingen først igangsettes når en har konstatert at det er det som er problemet. Derfor kan det bli nødvendig å endre den empiriske praksisen som er benyttet hittil. Økes eller endres behandlingene, risikerer en samtidig å delta i å utvikle ny resistens. I denne sammenhengen er det heller ikke samfunnsøkonomisk uvesentlig at MRSA-behandlingen er mye dyrere enn standardbehandlingen. På vei: Nasjonale retningslinjer I de siste månedene har en ekspertgruppe sammensatt av relevante aktører, blant annet Elsebeth Tvenstrup Jensen, utarbeidet en innstilling med en rekke anbefalinger til nasjonale retningslinjer, som akkurat nå er til behandling hos Sundhedsstyrelsen. Anbefalingene omfatter for eksempel: Undersøkelse av personale I dag er det frivillig for helsepersonale å la seg teste som bærere av MRSA. Langt de fleste velger å si ja fremfor å leve med risikoen for å være smittebærer uten å vite det, og dermed bidra til utbredelse. Men jeg kan også godt forstå at noen sier nei, sier Elsebeth Tvenstrup Jensen. De frykter at bakterien ikke kan fjernes, og at det kan innebære at de mister jobben sin. Det er likevel viktig å understreke at det er ytterst få eksempler og ingen i Danmark på at bakterien ikke har kunnet fjernes totalt. Forslaget spesifiserer når det er relevant å undersøke helsepersonale og underbygger de fornuftige argumentene for å la seg undersøke. Det er for øvrig ikke bare Sundhedsstyrelsen, men også Helbreds-

5 rådet, som skal ta stilling til om det kan innføres plikt til å la seg teste, da det i siste instans er en juridisk beslutning. Oppgradering av infeksjonshygienen Da infeksjonshygienen på sykehusene ble kraftig oppgradert på slutten av 1960-tallet, kunne en raskt avlese et drastisk fall i antallet MRSA-tilfeller, som på det tidspunktet også var voldsomt. Derfor er ennå en oppgradering av infeksjonshygienen med i innstillingen til Sundhedsstyrelsen, sammen med en oppfordring til i det hele tatt å overholde de generelle retningslinjene som allerede er fastsatt. En bedre håndhygiene er klart det viktigste, sier Elsebeth Tvenstrup Jensen. Hendene er ubetinget den primære vektor ved overføring av smitte. Vi anbefaler økt bruk av hansker ved enhver kontakt med urene områder, sekreter og ekskrementer, samt hyppig håndvask og hånddesinfeksjon med sprit. Videre anbefaler vi ved MRSA økt bruk av verneutstyr, ikke bare hansker, men også i mange tilfeller frakk og eventuelt maske. Økt påpasselighet Vi oppfordrer til økt påpasselighet i hele primærsektoren. Det vil si hos primærleger, i hjemmesykepleien, på pleiehjemmene, hos fysioterapeuten, tannlegen, fotterapeuten osv. Alle steder hvor en kommer i direkte kontakt med mennesker som i denne sammenheng har status som pasienter. Regionale infeksjonshygieniske enheter Vi foreslår videre etablering av infeksjonshygieniske enheter i de kommende regionene. En sentral organisatorisk enhet i hver region, som er sammensatt av eksperter innenfor sitt relevante område av behandlingssystemet, f.eks. fastleger, hygienesykepleiere, mikrobiologer, praktiserende leger, pleiehjemsledere osv. Enheten skal delvis fungere som rådgivende organ og informasjonskilde for alle behandlere, delvis medvirke til at pasienten holdes fast så lenge det er nødvendig på tvers av sykehus, primær helse- og pleiesektor. Meldeplikt Langt de fleste tilfellene registreres i dag ved innsending til Stafylokoklaboratoriet hos Statens Serum Institut. Men fordi det ikke er obligatorisk, kan det forekomme enten at noe hoppes over, eller at det ikke gjøres med det samme. Vi anbefaler meldeplikt. Og vi anbefaler også at det tas prøver ved hver infeksjon der Staphylococcus aureus er den sannsynlige årsaken, spesielt i forbindelse med sår som ikke gror som forventet. Og ikke bare i forbindelse med særlige risikofaktorer, slik praksis er i dag. Samme problem i sammenlignbare land Danmark er langt fra alene med problemene. I de landene vi vanligvis sammenligner oss med, som Sverige, Norge, Finland, Island og Nederland, er problemet akkurat det samme. Også her er man i ferd med å utarbeide, eller har utarbeidet, nasjonale retningslinjer, som den danske ekspertgruppen naturligvis har latt seg inspirere av. Det finnes land der utbredelsen av sykehusoverført MRSA utgjør opptil 80 % av stafylokokkinfeksjonene. Kilder: Avdelingsleder Elsebeth Tvenstrup Jensen, Statens Serum Institut Ugeskrift for Læger 2005; 167(12-13): 1396 Kuren er enkel Ansatte i Sundhedssektoren som tester positivt som bærere av MRSA-bakterien, skal gjennom en kur som er relativt enkel. Den består i tillegg til antibiotika av behandling med nesekrem flere ganger daglig, samt dusj med klorheksidinholdig såpe daglig over fem dager. Kuren er effektiv, bortsett fra de sjeldne tilfellene der bakterien sitter i svelget, men det finnes også andre midler. Det er ingen danske eksempler på at det ikke har vært mulig å fjerne bakterien. Historie og utbredelse På slutten av 1960-tallet utgjorde MRSA 20 % av alle Staphylococcus aureus-tilfellene og over 40 % i bloddyrkninger. Det medførte en kraftig oppgradering av den danske sykehushygienen, en etablering av lokale kliniske mikrobiologiske avdelinger, samt ikke minst en restriktiv antibiotikapolitikk. Mindre enn ti år senere utgjorde MRSA under 0,5 % av staphylococcus aureus-tilfellene i Danmark. Det var situasjonen frem til for et par år siden. I dag er antallet påviste tilfeller i epidemisk økning. I England og Tyskland har økningen over ti år gått fra rundt 1 % til %. I Danmark er det akkurat nå omtrent 1 %, men antallet fordobles på under ett år. Og langt over halvparten av tilfellene forekommer som noe hittil enestående utenfor sykehusmiljøet, i primærsektoren. I 2004 var det i alt omtrent 600 tilfeller. I 2003 rundt 250. I 2002 rundt 125. I 2005 kan det derfor forventes over

6 6 MRSA smitte; påvisning, isolering, sanering og oppfølging BJØRG MARIT ANDERSEN MD, PHD, AVDELINGSOVERLEGE, SYKEHUSHYGIENIKER AVDELING FOR HYGIENE OG SMITTEVERN, ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS Stafylococcus aureus; gule stafylokokker, er den hyppigste årsak til hud- og sårinfeksjoner og sykehusinfeksjoner. Bakterien er årsak til septikemi/ bakteriemi, osteomyelitt og pneumoni, og bakteriens toksiner er en hovedårsak til raskt innsettende matforgiftning (1). S aureus er ofte en normalflora i nese, hals og på huden og kan være et problem med hensyn til smittespredning og infeksjoner både i og utenfor helseinstitusjoner. Meticillinresistente S aureus; MRSA, er som andre gule stafylokokker og finnes på de samme steder på kroppen. MRSA har ett (MecA gen) eller flere resistensgener som gjør bakterien resistent (motstandsdyktig) mot alle typer penicilliner, kefalosporiner og karbapenem/meropenem, og ofte også mot andre stafylokokkmidler (1). MRSA, ble observert like etter at man begynte med meticillinbehandling av pasienter i begynnelsen av 1960-årene. Penicillin var før et meget godt middel mot S aureus, men mange bakterier utviklet etter hvert resistens ved å produsere et penicillinnedbrytende enzym; penicillinase. Derfor ble et penicillinase-stabilt penicillin laget; meticillin. Det varte ikke lenge før S aureus utviklet motstand mot meticillin og alle beslektede stoffer. Uforstandig bruk av antibiotika i stedet for hygiene og smittevern de siste 50 år har gjort at MRSA har fått full anledning til å spre seg globalt. Spredning og resistens S aureus har en formidabel evne til å utvikle resistens og tilegne seg virulensgener med et stort spredningspotensiale. MRSA ble beskrevet i England i 1961 like etter introduksjon av meticillinbehandling for S aureus hos sykehuspasienter. Etter hvert oppsto det i 1970-årene epidemiske stammer (EMRSA) av multiresistente MRSA, først i Australia (Øst), senere tilbake til Europa og USA, med tendens til horisontal smittespredning mellom pasienter og sykehus via infiserte pasienter (1). Epidemiske utbrudd av MRSA er nå et stort og økende globalt problem. Dette er særlig observert i England, Sør- Europa, Australia, Japan og USA. Tidligere var MRSA-utbrudd assosiert til sykehus og sykehjem og ble definert som sykehusinfeksjon. I dag har MRSA vandret ut i samfunnet, til friske personer som tidligere ikke har vært i kontakt med helsevesenet: community-acquired/ associated/onset MRSA (CA-MRSA eller CO-MRSA) (1). Disse kommunale MRSA bakteriene bærer oftere med seg virulensgenet PVL (panton valentin leukocidin) som øker bakteriens farlighet. Heldigvis er CA- MRSA mer følsomme for stafylokokkmidler enn nosokomiale (sykehus) -MRSA. Resistens mot andre gode stafylokokkmidler som aminoglykosider, klindamycin, kinoloner osv påvises oftest hos importpasienter fra land med høyt antibiotikaforbruk og manglende smittevern. Infeksjoner med MRSA har sammen med en rekke andre faktorer som blant annet manglende hygiene og smittevern generert økt forbruk av vankomycin som igjen har ført til selektering av vankomycin-tolerante eller resistente MRSA (VISA, VRSA). Dette er et økende problem i Asia, Europa og USA. MRSA er derfor både et alvorlig epidemisk smitteproblem og et stort behandlingsmessig problem. Forekomst i Norge MRSA er et økende problem i Norge og i andre Skandinaviske land. I Sverige og Finland anser man nå MRSA situasjonen som kritisk, endemisk og delvis ute av kontroll i enkelte regioner. MRSA var tidligere stort sett importsmitte i Norge med unntak for et stort utbrudd ved RIT i Trondheim i midten av 1970-årene (1-4). I 1990-årene ble det ved utbrudd i Oslo observert sensitive norske MRSA, av og til med fucidinresistens (1-4). Antall MRSA pasienter i Norge er steget: ett tilfelle i 1993, 21 i 1995, 210 i 2003, og 222 infeksjoner i 2004 (1, 3,4, MSIS 2005). Det er påvist spredning mellom sykehus og til og fra primærhelsetjenesten.

7 Smittespredning i sykehjem kan tyde på at den nasjonal veilederen ikke fungerer I hovedsak skyldes økningen i 2003 ukontrollerte utbrudd i Vest-Agder, Hordaland, Nord-Trøndelag og Finnmark. Antallet var høyest i Hordaland; nærmere 30 tilfeller, til tross for at dette fylket har mindre importbelastning enn Østlandsområdet og særlig Oslo. I 2004 var det en firdoblet økning av MRSA i Osloområdet; fra 18 personer smittet i 2003 til 76 personer i 2004, med 51 infeksjonstilfeller i primærhelsetjenesten i Oslo. Økningen skjedde først og fremst i sykehjem der MRSA var ute av kontroll. Dette utviklet seg parallelt med at man i Oslo kommune reduserte tiltak mot MRSA. Fra tidligere å ha benyttet Ullevål-standarden for smitteoppsporing og smitteverntiltak gikk Oslo kommune i 2004 over til å benytte Nasjonal veileder for MRSA. Den nasjonale veilederen har en lavere standard med færre kontrolltiltak og mindre smitteoppsporing/testing, noe som kan medføre at en relativt høy andel smittede personer ikke blir oppdaget. Tabell 1 viser i store trekk rutiner for screening og oppfølging ved MRSA; Nasjonal veileder sammenlignet med Ullevål-standarden. Infeksjonskontroll Infeksjonskontroll er den eneste farbare vei for å redusere det globale problem med resistente mikrober (1, 6). Det er trolig bare et tidsspørsmål før Norge er blitt som et annet europeisk land med hensyn til forekomst av MRSA og andre resistente bakterier, dersom ikke infeksjonskontroll blir tatt på alvor. Det mangler fremdeles kunnskap og forståelse fra helsemyndigheter med hensyn til å bekjempe et felles problem, også i Norge (1). De sykehusrettede tiltak blir sterkt svekket av at det er en fullstendig mangel på informasjon, kontroll og oppfølging ved langtidsinstitusjoner, i primærhelsetjenesten, og ved paramedisinske og andre tjenester tilknyttet pasientene. MRSA-pasienter utskrevet til primærhelsetjenesten vil spre smitten der og utgjør en boomerang -effekt for sykehus. Smittevern krever ressurser og må gjennomføres helhetlig og tilstrekkelig. Smitten følger alle mulige veier og må bekjempes på en fullstendig måte. En smittet person som ikke blir oppdaget under en smitteoppsporing kan medføre store utbrudd. Hvor påvises gule stafylokokker (S aureus) og MRSA? MRSA påvises på de samme steder som vanlige gule stafylokokker og finnes samtidig med disse eller 7 Tabell 1. MRSA-rutiner for screening og oppfølging; Nasjonal veileder sammenlignet med Ullevål-standarden Pasienter Nasjonal standard Ullevål standard Registreres/flagges ut infeksjoner alle Testes Import/eksponert siste 6 mndr (unntak: Norden og Nederland) siste 12 mndr -all import Tidligere MRSA < 6 mndr - ved risiko-alltid alltid Test lokalisasjon nese, perineum (+ ) nese, hals, perineum, hender/håndledd (+) Test sett to sett med 1-2 timers mellomrom ett sett Sanering/behandling x 5 dager x 5-10 (14) dager Kontroll x 3 sett (varierer) x 3 sett (som ovenfor) Oppfølging 6 mndr 12 mndr ( 3, 6, 9, 12 mndr) Kontrollprøver x 2 sett x 3 sett (hver gang) Personell Nasjonal standard Ullevål standard Registreres infeksjoner alle Testes Import/eksponert siste 6 mndr (unntak: Norden og Nederland) siste 12 mndr -all import Tidligere MRSA siste 6 mndr alltid Test lokalisasjon nese (+) nese, perineum, hals, hender/håndledd (+) Antall test sett to sett med 1-2 timers mellomrom ett sett Sanering/behandling x 5 dager x 5-10 (14) dager Kontroll x 3 sett (varierer) x 3 sett (som ovenfor) Oppfølging 6 mndr 12 mndr (3, 6, 9, 12) Kontrollprøver x 2 sett (hver gang) x 3 sett (hver gang)

8 8 erstatter disse i perioder. Vanlige gule stafylokokker finnes hos friske personer i: nese, hals, aksiller, perineum, feces, eller mellom tær hos henholdsvis 20-40%, 4-64%, 10%, 15-20%, 20% og 5% av en normalbefolkning (1). Ca 35% av voksne har gule stafylokokker i fremre del av nesens innside; 65% av disse har bakterien i nasofarynks, og nesebærere har oftere bakterien i rektum/feces enn ikke-bærere % av bærere har en kronisk bærertilstand, 30-70% av og til, og 10-40% er aldri bærere av S aureus i nesen (1). Bakterien er ofte bare transitorisk eller periodevis til stede, men noen ganger som permanent flora på hud og i hår. Den er enda hyppigere forekommende som normalflora hos pasienter ved sykehus og sykehjem enn utenfor institusjoner. Samtidig som gule stafylokokker er en del av normalfloraen på hud og slimhinner hos mange mennesker, er den en av de vanligste årsaker til infeksjoner både i og utenfor sykehus. Bakterien forårsaker 70% av hud- og bløtdelsinfeksjoner i og utenfor sykehus. I alt 1-2% av inneliggende pasienter ved norske sykehus har gul stafylokokk infeksjon. Bakterien kan aldri penetrere frisk hud eller hele slimhinner og er derfor stort sett ufarlig for friske mennesker. Kolonisering påvises hyppigst i nese (10 80% innside, fremre del), perineum (15-40% og kan ofte bare finnes her; ca. 15%), hals (15-50% eller mer, og kan etter en tid bare påvises her) og hender (inkludert håndledd), i tillegg til sår, forandret hud og eksem (1). Coello undersøkte 403 MRSA bærere og påviste MRSA i nese alene hos: 78,5%, nese + hals: 85,6%, nese + perineum: 93,4%, hals + perineum: 98,3%, lyske 15,6%, aksiller 10,1%, perineum 38,1%, og hals 30,8%. I alt 51% av MRSA-pasienter var koloniserte i hals under et utbrudd av EMRSA- 16, og manglende prøvetaking fra hals forlenget utbruddet (1). Infeksjon med MRSA. Pasienter med MRSA infeksjon kan samtidig ha bakterien over hele kroppen, inkludert luftveier og sår. Særlig affisert er kateteråpninger, rundt trakealtuber, dren, sår, arr og hudforandringer som eksem. Visse pasientkategorier som dialysepasienter og pasienter med kroniske hudlesjoner har generelt større tendens enn andre til å bli kronisk infisert av MRSA. Helsepersonell blir oftest infisert i eksem og neglebånd. Primærtesting av MRSA Ullevål-standarden (Tabell 2) Ullevål-standarden inkluderer screening, oppfølging og kontroll av mulige MRSA - eksponerte pasienter og personell ved Ullevål universitetssykehus. Ullevål-standarden er ett prøvesett av nese, hals, perineum, hender og håndledd + sår/arr/eksem/fremmedlegeme gjelder alle eksponerte/smittede personer; pasienter og personell gjelder siste 12 mndr etter MRSA-eksponering eller alltid dersom tidligere MRSA positiv pasient Mer enn to prøvesett er trolig unødvendig dersom ikke reeksponert/smittet eller som ledd i smitteoppfølging av MRSA positiv person (1). Uansett antall prøver avslører man ikke alle bærere/infiserte på grunn av periodevis (intermitterende) bærertilstand (1). Før behandling må pasienten være grundig kartlagt mht bærertilstand; nese, hals, perineum, hender sår, etc, for å forhindre reinfeksjon/residiv. Kontakt med helsevesenet (primæreller sekundær) ved kjent MRSA Informasjonsplikt. Innleggende lege/annet helsepersonell/hjemmesykepleie/ sykehusavdeling/annen helseinstitusjon osv. plikter å melde fra om kjent MRSA (aktuell eller tidligere påvist) til mottaker og til andre som skal behandle/undersøke pasienten Innleggelse bør planlegges i god tid før overføring med opplæring av personell som skal ta hånd om pasienten Informasjon til personell på avdelingen. Isolat. Pasienten legges direkte på isolat/enerom, med forgang og eget toalett/dusj i et bygg tilpasset isolasjon. Helst luftsmitteisolat med undertrykk og eget ventilasjonssystem Plassering. Pasienten må ikke innlegges i skjermet enhet på sykehjem eller på flersengsrom. Serviceenheter som tøy, lager, desinfeksjon, bøttekott, avfallsrom bør etableres tilknyttet isolatenheten og det må ikke være sambruk med andre pasienter Restriksjoner. Ved påvist MRSA skal pasienten holdes isolert fra andre pasienter. Det er ikke restriksjoner for pasienten utenfor helseinstitusjon/helsevesen Unngå ubeskyttet kontakt mellom pasient og helsepersonell Personlig smittevernutstyr. Personell behandler pasienten som kontakt- og luftsmitte med bruk av munnbind, frakk med lang arm og mansjett og hansker Pasienten kartlegges og saneres for MRSA og følges opp over en 12 mndr periode (se tabell 2 og sanering). I denne tiden bør han holdes atskilt fra andre pasienter, men kan motta besøk og kan gå ute fritt utenfor helseinstitusjon/helsevesen Besøk til pasienten tilbys bruk av personlig smittevernutstyr og oppholder seg ikke andre steder i institusjonen

9 Tabell 2. Ullevål-standard for påvisning, isolering og oppfølging ved mistanke om MRSA hos pasienter eller personell (Innleggelse/poliklinikk/annen kontakt med sykehuset) NB! Ingen undersøkelse eller behandling utsettes på grunn av mistanke om MRSA. 9 Spør pasienten Svar Tiltak 1: Importsmitte? Direkte i isolat og testes (polikl. eller innlagt) - har pasienten vært behandlet*/arbeidet i helsevesenet i utlandet siste 12 mnd.? JA Smittevernutstyr: munnbind, smittefrakk, hansker 2: Tidligere MRSA-smittet? Direkte i isolat og testes (polikl. eller innlagt) - har pasienten tidligere hatt MRSA JA Smittevernutstyr: munnbind, smittefrakk, hansker 3: Utsatt for smitte med MRSA siste 12 mnd. Direkte i isolat og testes (polikl. eller innlagt) - har pasienten vært utsatt for kjent smitte? JA Smittevernutstyr: munnbind, smittefrakk, hansker * Undersøkt eller behandlet ved sykehus, poliklinikk, primærhelsetjenesten i utlandet. Unntak er samtale, resept- eller attest hos lege. Ved tvil kontakt: Avdeling for hygiene og smittevern, tlf / / MRSA-test/screening Dersom pasienten svarer ja på spørsmål 1, 2 eller 3 Helst poliklinisk eller hos fastlegen før innleggelse. Ved behov isoleres i sykehus og testes. Bruk smittevernutstyr ved testing av mistenkt MRSA. Personalet Ved smitteoppsporing på avdelinger screenes personalet på samme måte som pasienter, dvs. samme tester. Det gjennomføres på aktuelle avdelinger med avdelingsoverlege som rekvirent. Lag liste over antall eksponerte personer og gi melding til Mikrobiologisk. Avdeling om antall personer som skal testes. IKKE-helsepersonell henvender seg til Arbeidsmiljøavdelingen etter avtale. Viktig Personalet som har vært i nærkontakt med MRSA pasienter, utstyr/seng, testes på MRSA. I påvente av testsvar (3-5 dg.) bruker personalet munnbind, frakk og hansker ved all pasientbehandling. Remisse - En remisse per prøvesett fra en pasient/person. - Noter navn, dato og prøvested på remisser og prøvene. - Merk remissen MRSA (import osv.) - Avdelingsoverlegen eller delegert er rekvirent ved screening av personell. Prøveglass ett sett: buntes sammen med strikk og remisse Leveres Mikrobiologisk avdeling snarest mulig direkte. Ikke send prøvene pr. post. Det tar for lang tid. Tolking av prøvesvar Dersom tidligere ikke påvist MRSA positiv og alle prøver er negative, erklæres pasienten smittefri etter ett komplett prøvesett. forskriftsmessig og at pasienten ikke nylig har stått på antibiotika eller nettopp ferdig med sanering. Dersom tidligere MRSA positiv skal tre påfølgende prøvesett være negative før pasienten defineres lite MRSA-aktiv. Følges opp over 12 mndr med 3 prøvesett x 5. Etter 15 fortløpende negative prøvesett (0, 3, 6, 9, 12 mndr) er det mindre sjanse for varig MRSA-tilstand. Prøvetakingsutstyr Steril pensel, transportmedium (Mikrobiologen), sterilt vann/saltvann. Penselen vætes med vann/saltvann. Prøvesteder Nesebor - innside fremre tredel Hals tonsiller og ganebue Hender og håndledd Perineum mellom urinrørsåpning og endetarm Eksem, sår, arr, kateter og dren. Ett vanlig prøvesett består av: nese,hals,hender,perineum Fremgangsmåte Nese begge nesebor Væt penselen Rull penselen tre ganger rundt i hvert nesebor, ytterst. Hals Væt penselen. Stryk penselen over ganebuen og tonsillregionen tre ganger Hender begge Væt penselen. Stryk penselen på begge sider av håndflaten, mellom fingrene, over fingertuppene, rundt håndleddet. Perineum Væt penselen Stryk penselen mellom urinrørsåpning og endetarmsåpning. Personalet tar prøven selv. forskriftsmessig og at pasienten ikke nylig har stått på antibiotika Sår/arr/eksem Væt penselen og stryk den over områder med sår, eksem, arr Alle typer kateter/dren Væt penselen og stryk den godt rundt innstikkstedet /kateter/ dren Avdeling for hygiene og smittevern mai 2005

10 10 Smittevask og annen miljøsanering (for eksempel gassing av rom) gjennomføres rutinemessig for å redusere smittemengde MRSA miljøundersøkelser er unødvendig (andre pasienter og personell) dersom rutiner er fulgt helt fra innleggelsen og eksponering for smitte ikke har forekommet Tilfeldig funn eller mistanke om MRSA hos innlagt pasient Isolasjon. Pasienten isoleres (se ovenfor) Eksponerte medpasienter isoleres separat, eventuelt kohortisoleres og MRSA-testes (se ovenfor). Unngå flytting av medpasienter til andre avdelinger/institusjoner. Dersom nødvendig flytting til andre helseinstitusjoner, hjemmesykepleie etc testes pasienten før overføring Informasjon til alt personell på avdelingen, institusjonsledelse og bistandsenhet for sykehushygiene Smittevask/miljøsanering gjennomføres på de rom pasienten har oppholdt seg før smitte ble påvist Eksponert personell MRSA-testes (direkte kontakt med pasienten eller pasientens brukte utstyr). Husk deltidsjobb, nattvakter, fysioterapeuter, ergoterapeuter, fotterapeuter, legevaktstilsyn, hjemmebasert tjeneste, etc Arbeidsrestriksjon for personell utenom aktuell avdeling (ikke annet helsearbeid ved andre avdelinger / helseinstitusjoner) mens smitteoppsporing pågår Personlig smittevernutstyr: hansker, munnbind og smittefrakk, brukes på alle pasientrom før smitteoppsporing og andre tiltak er avklaret Håndhygiene og bruk av hånddesinfeksjonsmiddel vektlegges Informasjon til pårørende/besøkende som orienteres om smitten, personlig smittevernutstyr, vask av hender/hånddesinfeksjon før rommet forlates, og unngå kontakt med andre pasienter Vurder inntakstopp til avdelingen Uventet funn av MRSA hos to eller flere inneliggende pasienter Isoler pasientene og tiltak som ovenfor Inntakstopp ved aktuelle avdeling/post Hele posten/avdelingen er eksponert. Alle pasienter og personell tilknyttet posten/avdelingen regnes som smitteeksponerte og behandles som sådan. MRSA test av alle pasienter og personell på posten og andre som har vært i arbeid med pasientene på posten (se ovenfor) Informasjon til alle som har mottatt pasienter fra aktuelle avdeling siste mndr relatert til når man tror den første pasienten ble smittet. Disse pasienter testes umiddelbart der de pleies. Personlig smittevern og isolasjon som for eksponerte pasienter inntil prøvesvar foreligger Personlig smittevernutstyr: hansker, munnbind og smittefrakk, brukes på alle pasientrom i posten før smitteoppsporing er ferdig og andre tiltak er avklaret. Dette for å beskytte de andre pasientene og personell før smittestatus er kartlagt Pasient utsatt for MRSA smitte eksponert- siste 12 mndr (Import fra institusjon i utlandet eller utsatt for smitte i Norge i løpet av siste 12 mndr, se tabell 2. MRSA ikke tidligere påvist)

11 Isolat. Pasienten legges direkte på isolat/enerom, med forgang og eget toalett/dusj Personlig smittevernutstyr: hansker, munnbind og smittefrakk MRSA-test av pasienten - ett prøvesett (hals, hender, nese, perineum, sår, eksem, dren etc). Obs flere prøvesett dersom pasienten nylig har fått antibiotika Isolasjon oppheves ved negative funn Uventet funn av MRSA hos helsearbeider Helsearbeider sykemeldes og behandles Inntakstopp ved aktuelle avdeling/post til smitteoppsporing er ferdig Arbeidssted(er) (avdeling, post etc) MRSA testes; pasienter og personell Miljøsanering omfang vurderes i samarbeid med bistandsenhet for sykehushygiene Personlig smittevernutstyr: hansker, munnbind og smittefrakk, brukes på alle pasientrom til smittestatus er avklaret Prøvetaking (se tabell 2) Disse testes: tidligere påvist MRSA/eksponert for MRSA/behandlet i utlandet siste 12 mndr Ett prøvesett er: hals, nese, perineum, hender, eksem, sår, arr, dren, kateterurin (se skjema) Ett prøvesett er nok ved vanlig smitteoppsporing eksponerte personer Flere prøvesett er nødvendig dersom nylig antibakteriell behandling eller tidligere kjent MRSA For veiledning kontakt bistandsenhet for sykehushygiene. Gi beskjed om antall personer (pasienter og personell) som har vært i kontakt med pasienten og hvor mange prøver som planlegges å tas til Mikrobiologisk avdeling. Bruk personlig smittevernutstyr (frakk, hansker, munnbind) ved prøvetaking av pasient. Etter gjennomført sanering eller ved antibakteriell behandling må prøvetaking utsettes i 5-7 dager slik at man får tak i MRSA som kan være supprimert av saneringen/ behandlingen. Tolking av pøvesvar Dersom tidligere ikke påvist MRSA positiv og alle prøver er negative, erklæres pasienten smittefri etter ett komplett prøvesett. Forutsetning er at MRSA-tester er gjennomført forskriftsmessig og at pasienten ikke nylig har stått på antibiotika eller nettopp ferdig med sanering. Dersom tidligere MRSA positiv skal tre påfølgende prøvesett være negative før pasienten defineres lite MRSA-aktiv. Følges opp over 12 mndr med 3 prøvesett x 5. Etter 15 fortløpende negative prøvesett (0, 3, 6, 9, 12 mndr) er det mindre sjanse for varig MRSA-tilstand, men kan ikke utelukkes. Behandling Pasienter skal behandles med kontakt- og luftsmitteregime, inkludert bruk av munnbind, på eneromhelst luftsmitteisolat (1-3). Smitteoppsporing og oppfølging av pasient og kontakter og desinfeksjon er nødvendige rutinetiltak dersom man skal beholde kontrollen over MRSA. Alle tiltak må gjennomføres samtidig og pasienten må være godt kartlagt mht bærertilstand. Behandlingen kan svikte, særlig ved MRSA i hals eller sår. MRSA fjernes hos 64%, 2 9 dager etter avsluttet behandling, men det kan skje en rekolonisering. Ved bærertilstand i hals skjer residiv/rekolonisering i opptil 60%. Mupirocinresistens utvikles under profylaktisk bruk og blir ikke anbefalt brukt som profylakse ved endemiske tilstander av MRSA. Noen pasienter har MRSA både i feces og i luftveier, og sanering av disse kan være vanskelig. Standard behandling. Mupirocin intranasalt (dersom positiv, x 3/dag i dager), kroppsvask inkludert hår med hibiscrub (klorhexidin x 1/dag dager) eller andre sanerende midler som Stellisept, og daglig skifte av sengetøy og eget tøy etter kroppssanering. Obs behandling av tannbørste, tannpasta, glass, proteser etc. for å unngå reinfeksjon fra slik pasientnært utstyr. MRSA overlever i opptil 10 måneder i miljøet. Halssanering. For å fjerne bærertilstanden i hals er det nødvendig å behandle nesen med mupirocin samtidig med at man forsøker klorheksidin halsskyllevann (x 2 i 10 dager), eventuelt andre typer desinfiserende munnskyllevann, eller i tillegg systemisk behandling; rifampicin (600 mg x2/dag i 2 d), minocyclin (100 mg x 2/dag i 10 d), linezolid (10 dager) eller kombinasjonen rifampicin/teikoplanin. Cystisk fibrosepasienter har god nytte av forsøk på sanering av bærertilstand, særlig med hensyn til å redusere bruk av antibiotika (1). Sårsanering inngår i den generelle standard behandling ved at man benytter fortynnet klorheksidinsprit (til slimhinner), desinfiserende sårsalver eller Stellisept. Sanering av MRSA bærertilstand/infeksjon Kartlegg MRSA forekomst på kroppen før sanering med ett eller flere prøvesett og be om komplett resistensskjema fra Mikrobiologisk avdeling Pasient og pårørende orienteres om behandlingen All sanering bør foregå samtidig, eventuelt med tillegg av antibakteriell behandling. 11

12 12 Smittevask og miljøsanering - daglig- er viktig i prosessen for å unngå resmitte fra eget miljø Desinfiser kropp og hår x 1 per dag (Hibiscrub/ Stellisept) i 7-10 (-14) dager. Skyll av middelet grundig etterpå ellers problemer med huden! Desinfeksjonsmiddelet må tåles! Skift til rent personlig tøy og sengetøy etter hver helkropps desinfeksjon Tøyet må tåle vask; C Desinfiser nesehulen med Bactroban nasal (mupirocin) x 3 per dag i 7-10 dager Desinfiser munnen med klorheksidin munnskyllevann x 3 per dag i 7-10 dager Desinfiser tannbørste, gebiss, protese etc x 2 per dag i 7-10 dager (vask ved temp > 65 C, 70 % klorheksidin sprit eller lignede). Nytt glass/engangsbeger for hvert munnstell. Ikke forurens tannpastaen (eller porsjoner i engangsbeger). Håndhygiene med 70% klorheksidin sprit/glycerol: ganger per dag, eventuelt bruk spritserviett Spesielle problemer Overfladiske sår/eksem: kroppsdesinfeksjonmiddelet (Hibiscrub/Stellisept) tåles som regel dersom overfladisk sår, eventuelt bruk klorheksidin 0,5-1 mg/ml i vandig oppløsning x 3-4/dag (Obs klorheksidin ikke i øret, og kort holdbarhet; 1 uke). Alternativt ved sår: Klorheksidin liniment/skyllevæske til sår/slimhinner, Bactroban salve x 3/dag, Bacimycin sårpulver/salve, ikke bruk fucidinsalve. Be om resistenssvar. Eksem: Kontakt hudspesialist dersom utbredte overfladiske sår/eksem Bærertilstand i hals etc. Kontakt infeksjonsmedisiner for valg av antibakterielt middel til systemisk terapi Infeksjon med feber. Kontakt infeksjonsmedisiner Oppfølging, kontroll og reinnleggelse Oppfølging starter 3-7 dager etter gjennomgått behandling. Tre dager fortløpende blir ett daglig prøvesett (nese, hals, perineum, hender og håndledd + sår/eksem) tatt. Når tre påfølgende prøvesett er negative, erklæres MRSA «inaktiv». Men bærertilstanden kan være intermitterende og vanskelig å oppdage. Derfor er det nødvendig å følge både pasient og helsepersonell med kontrollprøver i opptil ett år med testing 3 prøvesett- hver tredje måned. Dersom man i denne tiden blir positiv, vil ny test runde og kontroll påbegynnes etter ny behandling. Noen følger opp «inaktive» MRSA personer (med tre negative testsett) med prøvetaking hver uke i 10 uker, eller venter i 10 uker og så gjennomgår nye tre testsett med ett døgns mellomrom, før erklært negative. Cox og Conquest har fulgt opp 75 MRSA positive helsepersonell med ukentlige prøvesett i en måned, fulgt av månedlige prøvesett i 6 mndr. I 30% av tilfellene var det vanskelig å fjerne MRSA, særlig fra nese og hals. Ved reinnleggelse kan opptil 62% av tidligere MRSAbærere være positive. Journalen må derfor merkes tydelig MRSA, og prøver bør alltid tas ved innleggelse. Helsepersonell kan spre MRSA til hjemmet og ha en betydelig MRSA kilde for egen reinfeksjon i sin familie og miljøet i hjemmet. I en undersøkelse fra Paris ble det påvist en prevalens av MRSA blant helsepersonell på 6,2% (60 av 965 personer), og i 4 av 10 undersøkte familier av smittet helsepersonell fant man bærertilstand av MRSA. Oppfølging av helsepersonell for å sikre at de ikke blir persisterende bærere er derfor viktig. I Norge må det sikres en god oppfølging av MRSA-smittede personer både i og utenfor sykehus, og full sanering av smitten slik at vi ikke får endemiske forhold. Fra Spania er det nå rapportert om vankomycin brukt profylaktisk til intensivt behandlede pasienter for å kontrollere endemisk MRSA. Dette er tiltak som øker presset på en lett påvirkelig mikrobe til en enda større grad av farlighet for mennesker. Oppfølging av MRSA smittet person Informasjon og registrering Pasient med påvist MRSA kan periodevis være bærer i 12 måneder eller mer (40-60%), særlig hvis ikke grundig sanert Pasient og pårørende bør orienteres om MRSA og må gi opplysninger til annet behandlende helsepersonell om at pasienten har hatt MRSA Pasientskriv for informasjon Journalen må merkes MRSA! Pasienten må senere kontrolleres for MRSA bærertilstand ved innleggelser eller polikliniske behandlinger Ved varig bærertilstand av MRSA og andre resistente mikrober, kontaktes kommunelegen/smittevernlegen og bistandsenhet for sykehushygiene Kontrollprøver Etter sanering avventer man 5-7 dager før kontrollprøver tas Pasienten kontrolleres med 3 prøvesett (ett prøvesett er: hals, nese, perineum, hender, eksem, sår dren etc) hver tredje måned i 12 mndr. Etter fortløpende negative funn i 12 mndr dvs 15 prøvesett ansees smittefaren som minimal, men residiv kan ikke utelukkes Dersom det er påvist stor smittespredning i miljøet på en avdeling, kan det være aktuelt med

13 gjentatte kontroller av pasienter og personalet, ut over vanlige rutiner og hyppigere hver uke til 14 dager Isolasjon Vurderes opphevet etter tre eller flere negative prøvesett, avhengig av klinikk, sanering, risiko for smittespredning etc. Dersom pasienten tidligere har vært MRSA-positiv, eller har sår, dren, eksem etc. bør isolasjonstid vurderes utvidet til flere kontroller er gjennomført. Personell med bærertilstand Personell med påvist MRSA og andre resistente mikrober sykemeldes og følges opp, behandles og etterkontrolleres av bedriftslege/infeksjonsmedisiner i samarbeid med bistandsenhet for sykehushygiene Testes på samme måte som pasienter, både ved primær screeening og ved oppfølging av positiv person MRSA smitte blant personell i helseinstitusjoner regnes som yrkesskade Administrative tiltak og oppheving av restriksjoner 1. MRSA-pasient er isolert på tilfredsstillende måte, informert skriftlig og muntlig (også pårørende), og registrert som MRSA positiv. Informasjonsskriv medsendes pasienten ved senere undersøkelse og behandling andre steder 2. Personell som er bærere/infiserte er sykemeldt og skademeldingsskjema (RTV blankett ) fylles ut og sendes trygdekontoret. Henvises for sanering 3. Smittevask og annen miljøsanering skal være gjennomført 4. Personlig og generell hygiene skal være skjerpet 5. Første gangs kontroll av smitteutsatte pasienter og personell bør stort sett være gjennomført med negative funn 6. Personell som har vært eksponert for smitte, har ikke jobbet i annen helseinstitusjon mens smitteoppsporing pågikk 7. Aktivitet normaliseres, etter avtale med bistandsenhet for sykehushygiene 13 Litteratur 1. Andersen BM. Bakterier og sykdom. Epidemiologi, infeksjoner og smittevern. Gyldendal akademisk, Oslo Andersen BM (red).. Håndbok i hygiene og smittevern, Ullevål universitetssykehus, Andersen BM, Bergh K, Steinbakk M, Syversen G, Magnæs B, Dalen H, Bruun JN. A Norwegian nosocomial outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus resistant to fusidic acid and susceptible to other antistaphylococcal agents. J Hosp Infect 1999; 41: Andersen BM, Lindemann R, Bergh K, Nesheim B-I, Syversen G, Solheim N, Laugerud F. Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive unit associated with understaffing, overcrowding and mixing of patients. J Hosp Infect 2002; 1: MRSA-veilederen. Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet, smittevern 10, Wernitz MH, Swidsinski S, Weist K, Sohr D, Witte W, Franke K-P et al. Effectiveness of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriers at hospital admission to prevent hospital-acquired MRSA infections. Clin Microbiol Infect 2005; 11: Bjørg Marit Andersen Bakterier og sykdom Epidemiologi, infeksjoner og smittevern Denne fagboken gir en oversikt over de farligste, sykdomsfremkallende bakteriene, som bl.a. kan forekomme i helseinstitusjoner og på sykehus. Boken gir informasjon om hvordan bakteriene kan påvises og bekjempes, samt hvordan man kan sette inn forebyggende tiltak. Boken er beregnet for alle som er opptatt av hygiene på sykehus og institusjoner, samt alle grupper av helsepersonell med smitteforebyggende ansvar innen helsevesenet. Boken vil også være av nytte personell tilknyttet forsvar og sanitet. Bjørg Marit Andersen er professor dr. med. og avdelingsoverlege ved Avdeling for hygiene og smittevern, Ullevål universitetssykehus. Hun er også konsulent ved Forsvarets Sanitet.

14 14 Nye skritt tatt mot nordisk samarbeid AV LINE SIERT, JOURNALIST Felles forståelse og felles utfordringer. Det er et godt grunnlag for å styrke det tverrnordiske samarbeidet ytterligere. Og det ble tatt mange nye skritt mot dette på Nordisk Hygiejnekonference i DGI-byen i København mellom 24. og 26. august. Konferansen var arrangert av Nordisk Sammenslutning for Hygiejnesygeplejersker, som ble etablert i 2003 Det ble bygd både faglige og sosiale broer gjennom de 15 lærerike foredragene, over en vellykket festmiddag og under tallrike besøk på en interessant og bredspektret utstilling med 35 forskjellige utstillere, blant disse de tre hovedsponsorene: Getinge, Sterisol og Regent Medical. Det var rundt 350 deltakere fra Sverige, Norge, Island, Finland og Danmark på konferansen, med hygienesykepleiere som den sterkest representerte yrkesgruppen. En styregruppe på 10 medlemmer har lagt ned nesten tre års forarbeid i den vellykkede og godt besøkte konferansen. Hovedformålet var å ytterligere styrke det tverrnordiske samarbeidet innenfor hygieneområdet. Vi har mye å være stolte av på dette området, sa møteleder for første dag, Jette Houlind, sekretær i Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker. Men det er også fortsatt noe å lære, og det er nå lagt opp til en kontinuerlig prosess med konferanser, om ikke årlig, så i hvert fall hvert år, om nye kunnskaper på hygieneområdet i Norden. Så mange er det I de fem representerte landene er antallet hygienesykepleiere som følger: Sverige 90 Norge 80 Finland 60 Danmark 60 Island 8 MRSA i Europa - et felles problem MRSA var av svært gode grunner et av hovedemnene på den nordiske hygienekonferansen. Åpningsforelesningen MRSA in a European Perspective ble holdt av professor i hygiene og infeksjonskontroll, Andreas Voss, Nijmegen University Center for Infections i Nederland. Han understreket blant annet viktigheten av å ikke bare se på prevalensen, men også mye på utviklingen og variansen. Han tegnet også det kjente bildet av et Europa, med et epidemisk økende MRSA-problem, størst i Sør-Europa og England, minst i Norden. Andreas Voss understreket i tillegg viktigheten av internasjonalt samarbeid. Selv om forekomsten er relativt lav i de nordiske landene, vil den ikke fortsette å holde seg på dette nivået med mindre det dels gjøres en stor innsats i de respektive landene, dels samarbeides på tvers av landegrensene, som MRSA er kjent for ikke å respektere. Rundt dør hvert år i EU-landene på grunn av MRSA MRSA kan dukke opp hvor som helst i dag. Og det er den største trusselen. I EU-landene dør det hvert år mellom og mennesker som følge av MRSA. Det opplyste professor Otto Cars, Smittskyddsinstitutet i Sverige, som også ønsket de nordiske hygienesykepleierne til lykke med foreningen og understreket viktigheten av et nordisk samarbeid. Generell antibiotikaresistens er et stigende globalt problem. Forbruket stiger, i mange land tas det mot stort sett alle sykdommer, og det kan kjøpes uten resept til og med på tilbud! Frankrike har det største forbruket. Nederland det laveste. Norden ligger relativt lavt, sa Otto Cars i sitt innlegg MRSA en nordisk utfordring. Det er alltid sammenheng mellom forbruk og resistens. Men det er ikke bare forbruket som styrer utviklingen. Det samme gjør hygienen, og det kan vi i hvert fall gjøre noe med umiddelbart. Vi ser en kraftig økt dødelighet som følge av MRSA. På europeisk basis er situasjonen verst i Romania, minst problematisk på Island. I EU-landene topper Malta kurven, tett fulgt av Portugal, England, Belgia og Tyskland. I Norden er økningen størst i Finland, men vi er alle i risiko for å miste kontrollen med England som skremmende og nærliggende eksempel. Hva kreves? For å unngå en lignende situasjon i Norden kreves: Politisk prioritering. Vi vet at det alltid er vanskelig å få penger til forebygging, men kan eksempelvis dokumentere at et utbrudd i Göteborg kostet 12