MASTEROPPGAVE. Master i sykepleie klinisk forskning og fagutvikling. September 2016

Transkript

1 MASTEROPPGAVE Master i sykepleie klinisk forskning og fagutvikling September 2016 Støy, lys og sedering av den kritisk syke respiratorpasienten En spørreundersøkelse om intensivsykepleieres oppfatninger Vivian Nystrøm Fakultet for helsefag Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid

2 Veileder: Idunn Brekke ii

3 Sammendrag Bakgrunn og hensikt: Studier viser at respiratorpasienter forstyrres av støy og belysning på natten, og at pasientene har dårlig søvnkvalitet. Dette kan resultere i angst og uro. Hensikten med studien var å kartlegge intensivsykepleiers oppfatning av praksis for sedering i egen avdeling, samt å undersøke om støy og belysning har betydning for praksis for sedering på natt. Teoretisk perspektiv: Spørreskjema er rettledet, og resultatene er tolket i lys av Symptomhåndteringmodellen til Dodd et al.,2001. Hovedfokus i modellen er om "forhold i omgivelsene" som støy og belysning i intensivrommet, og om "sykepleiernes etterlevelse og fortolkning" har betydning for "symptomhåndtering" av pasientens "symptomerfaringer". Metode: Studien er en tverrsnittstudie. Data er innhentet ved spørreskjema. Intensivsykepleiere fra tre generelle intensivavdelinger i Norge ble spurt om å delta. Det er utført statistiske analyser ved bruk av beskrivende statistikk, Spearmans korrelasjonsanalyse, og logistisk regresjonsanalyse. Kruskal-Wallis test er brukt for å signifikansteste forskjeller mellom intensivavdelingene. Resultater: 193 sykepleiere svarte på spørreundersøkelsen (87%). Resultatet tyder på at sykepleiere mener det er store forskjeller mellom intensivavdelingene i praksis for sedering. Analgosedasjon rapporteres implementert i ulik grad ved de tre intensivavdelingene. RASS antydes implementert ved alle intensivavdelingene. Daglig vekking og skriftlige sedasjonsprotokoller rapporteres ikke implementert. Sykepleierne svarte at støy bidrar til behov for sederende medikamenter på natt, noe som ser ut til å henge sammen med sykepleiernes sensibilitet for støy, holdning til støy og om analgosedasjon er implementert. Sykepleierne er usikre på om belysning på natt bidrar til behov for sederende medikamenter, noe som påvirkes av om avdelingen skiller mellom dag og natt i intensivrommet, og sykepleierens holdning til belysning. Alarmer fra respiratorer og monitoreringsutstyr, samt sykepleiere som prater rapporteres som de hyppigste kildene til støy i intensivrom. Sykepleierne rapporterer det brukes i liten grad vegg-og takbelysning som lyskilde på natt, men det av og til brukes små lamper som lyskilde. Konklusjon: Resultatene tyder på at praksis for sedering av de kritisk syke respiratorpasientene utføres ulikt ved de tre intensivavdelingene. Intensivsykepleierne mener støy kan øke behov for sederende medikamenter til de kritisk syke respiratorpasientene på natten. Antall ord: ord iii

4 Summary and English Title: Noise, light and sedation on mechanically ventilated patients - a survey about intensiv care nurses perceptions. Background and aim: There is evidence demonstrating that intensive care unit (ICU) patients are disturbed by noise and light at night, and that they suffer from poor quality of sleep. This can result in anxiety and distress. The aims of this study were to investigate the perceptions of ICU nurses related to sedation methods, as well as investigate whether noise and light can affect these methods. Theoretical framework: A guided survey was used to investigate perception, and results were interpreted following "The system management model" proposed by Dodd et al., The main focus of this model is whether "environmental factors" such as noise and light in the patient's room, and whether "adherence and interpretation" influence "the strategies used in order to manage symptoms" and of the patients "symptom experience". Method: A cross-sectional study was carried out with intensive care nurses from three ICU in Norway. Data was collected via the use of a questionnaire. Descriptive statistically analyses were carried out in the form of: Spearmans correlation analysis and logistic regression analysis. The Kruskal-Wallis test was carried out in order to determine whether there were statistically significant differences between the results for the three ICUs. Results: 193 nurses supplied answers to the questionnaire (87%). The results suggested that the nurses believed there were major differences between the sedation practices used by different ICU. The use of analogue sedation was variable for the three ICUs. RASS was used by all three ICUs. The practice of daily waking and written protocols was not implemented in any of the three ICUs. The nurses responded that noise contributed to the need for sedation medication at night, and this seemed to be related to the nurse's sensitivity to noise, attitude to noise and whether analgosedation was used. Results showed that nurses were unsure whether night lighting contributed to the need for sedation medication, a factor which itself was affected by whether the ICU distinguished between day and night in the patient's room and also by the nurses' attitude towards lighting. The most frequent sources of noise in the patient's rooms were shown to be alarms from respirators and monitoring equipment, and nurses talking. The nurses reported that wall and ceiling lighting was not widely used as the light source at night, however small lamps are occasionally used at night. Conclusion: The results indicated that different practices were used by the three ICUs in order to sedate critically ill patients. The intensive care nurses were of the opinion that noise can increase the need to use sedation medication for critically ill ventilator patients at night. iv

5 Forord: Jeg har i hele mitt yrkesaktive liv som sykepleier arbeidet med kritisk syke pasienter, både ved overvåkings- og intensivenheter. Da jeg var ferdig utdannet sykepleier i 1999 ble det raskt klart at mitt engasjement var hos intensivpasienten, således var jeg ferdig utdannet intensivsykepleier i Den unike muligheten til å kunne jobbe helhetlig med pasientene i et tverrfaglig miljø gjør fremdeles at arbeidsdagene oppleves engasjerende. Som intensivsykepleiere spiller man en sentral rolle i å vurdere pasientens komfort og sikkerhet. Man skal som intensivsykepleier tilstrebe at pasientens krefter knyttes til helsefremmende prosesser, og at stress, smerte og ubehag lindres eller fjernes. Erfaringsmessig synes jeg det kan være vanskelig å vurdere pasientens behov for sederende medikamenter, og jeg tror det er mange faktorer som influerer på pasientens behov. Gjennom intensivutdanningen og videre erfaring som intensivsykepleier har jeg tilegnet meg mye kunnskap om patofysiologien til kritisk syke pasienter i alle aldere, og kunnskap om hvordan man skal håndtere avansert medisinsk teknisk utstyr. Derfor er det nærmest et paradoks at de eldste og enkleste sykepleietiltakene som begrensing av støy og tilrettelagt belysning er mindre vektlagte temaer med tanke på hvor mye ubehag denne pasientkategorien opplever. Dette masterstudier er gjennomført på heltid, i tillegg til å arbeide redusert stilling som intensivsykepleier ved Intensivavdelingen ved Sykehuset Østfold. Det ble to veldig krevende år, men arbeidet med masteroppgaven har hele tiden vært givende og spennende. Nærheten til klinikken, og tverrfaglig diskusjon med kollegaer har utvilsomt vært en stor fordel gjennom arbeidet. Jeg har hatt et stort læringsutbytte under prosessen med masteroppgaven. Uten godvilje fra ledelse og turnusgruppa i intensivavdelingen, ved å tilrettelegge turnus, hadde det nok ikke vært gjennomførbart å være heltidsstudent. Takk til gode kollegaer for deres bidrag til diskusjoner, pilottester og vurdering av oppgaven, en spesiell takk til Brita Fosser Olsen for stor innsats gjennom hele masterutdanningen. Takk til May Karin Rognstad for god veiledning under masterseminarene. Og til sist men ikke minst, takk til min fantastiske veileder Idunn Brekke, for din store tro på dette prosjektet og dine pedagogiske evner til å gjøre statistikk morsomt. Og til mine barn og min mann - nå skal dere få mer oppmerksomhet! Vivian Nystrøm Fredrikstad 1.september 2016 v

6 Innholdsfortegnelse Sammendrag... iii Summary... iiii Forord... v Innholdsfortegnelse... vi 1.0 Innledning Bakgrunn for valgt av tema, hensikt og problemstilling Definisjon av sentrale begreper Samfunnsmessig relevans, intensivsykepleiers funksjon og ansvar Avgrensning av oppgaven Oppgavens oppbygning Teoretisk ramme Den kritisk syke respiratorpasienten Å være pasient på intensivavdeling Søvn og delir Medikamentell sedering av respiratorpasienten Sykepleievitenskapelig referanseramme Sykepleievitenskapens metaparadigme Symptomhåndteringmodellen De tre sykepleiedomenene Symptomerfaring, symptomhåndtering og resultat Etterlevelse av symptomhåndtering Litteraturgjennomgang Litteratursøk og kildekritikk Sedering og respiratorpasienter Analgosedering av respirator pasienter Formelle hjelpemidler ved praksis for sedasjon Betydning av stressorer som støy og belysning for sedering av respiratorpasienter Støy og belysning i intensivrommet vi

7 2.2.2 Om støy og lys er stressorer som har betydning for sykepleierens vurdering av respiratorpasientens behov for sedasjon? Forhold ved sykepleieren som kan ha betydning for vurdering av respiratorpasientens behov for sedasjon Metode og design Forskningsmetodens vitenskapsteoretisk perspektiv Valg av design og metode Forskningsfelt Populasjon og utvalg Datainnsamling Utvikling av spørreskjema Pilottest Formaliteter og etikk Operasjonalisering av variablene Variablenes målenivå De avhengige variabelene De uavhengige variablene Begrunnelse for valg av kontrollvariabler Reliabilitet og validitet Ytre validitet Indre Validitet Begrepsvaliditet Reliabilitet Analyser Resultater Deskriptiv presentasjon av data Utvalg Praksis for sedasjon Betydelige støy og lys kilder i intensivrommet Sederingsbehov ved støy og lys Spearman s korrelasjonsanalyse for sedering ved støy Spearman`s korrelasjonsanalyse behov for sedering ved belysning vii

8 5.6 Om sykehuskultur, sykepleiernes alder og sykepleiernes erfaring har betydning sykepleiernes vurdering av pasientens behov for sedasjon Logistisk regresjonsanalyse ved støy Logistisk regresjonsanalyse ved belysning Drøfting av resultater Praksis for sedering Analgosedasjon Formelle hjelpemidler og kartleggingsverktøy Kartleggingsverktøy Sykepleierens vurdering av behov for sedasjon hos respiratorpasienten Støy og lys kilder i intensivrommet Om støy og lys har betydning pasientens behov for sedasjon Om sykehuskultur, sykepleierens alder og sykepleiernes erfaring har betydning for sykepleiernes vurdering av pasientens behov for sedasjon? Styrker og svakheter i oppgaven Konklusjon Litteraturliste Vedlegg 1: Litteratursøk med PICO skjema Vedlegg 2: Spørreskjema Vedlegg 3: Skjema for pilottest Vedlegg 4: Informasjonsskriv til respondentene Vedlegg 5: E-post REK Vedlegg 6: NSD tillatelse Vedlegg 7: Søknad til avdelingssjefer ved sykehus A, B og C Vedlegg 8: Poster til NSFLIS fagseminar 7.-9.september 2016 viii

9 Figurer i oppgaven Figur 2.1 Symptomhånderingsmodell Figur 2.2: Symptomhånderingsmodell tilpasset denne studien. Figur 4.1: Skjematisk oversikt over spørreskjemaet Figur 5.1: Praksis for analgosedasjon, n=193 Figur 5.2: Formalisert praksis for sedasjon, n=193 Figur 5.3: Kartleggingsverktøy, n=193 Figur 5.4 : Støykilder i intensivrommet, n=193 Figur 5.5 : Lyskilder i intensivrommet, n =193 Figur 5.6: Ved støy på natt har respiratorpasienten behov for sedering for å sove, n=193 Figur 5.7: Ved lys i rommet har respiratorpasienten behov for sedering for å sove, n=193 Tabeller i oppgaven Tabell 5.1: Deskriptiv statistikk demografiske variabler Tabell 5.2: Deskriptiv statistikk over alle variablene Tabell 5.3: Spearman`s korrelasjonsanalyse mellom respiratorpasientene har behov for sedering ved støy og faktorer som innvirker på dette, n=193 Tabell 5.4: Spearman`s korrelasjonsanalyse mellom respiratorpasientene har behov for sedering ved lys og faktorer som innvirker på dette, n=193 Tabell 5.5: Logistisk regresjonsanalyse ved støy, n=193 Tabell 5.6: Logistisk regresjonsanalyse ved belysning, n=193 ix

10 1.0 Innledning Denne masteroppgaven handler om respiratorpasientene på intensivavdeling og sykepleierens oppfatning av deres behov for sederende medikamenter ved avbrutt søvn på natt. Oppgaven tematiserer spesielt betydning av i hvilken grad støy og belysning påvirker pasientenes sederingsbehov. Kritisk syke respiratorpasienter har dårlig søvnkvalitet under intensivoppholdet (Delaney, Van Haren, & Lopez, 2015; Little et al., 2012). Søvnen karakteriseres som lett søvn med hyppige oppvåkninger (Little et al., 2012). Dette har betydelig patofysiologisk effekt, og manglende søvn hemmer gjenvinning av helse og øker mortaliteten (Kamdar, Needham, & Collop, 2012). Mangel på søvn bidrar til at pasienten blir mer sårbar for å føle usikkerhet, utrygghet, frykt og angst (Sauls & Warise, 2010). Dårlig søvn er også en disponerende faktor for delir (forvirring) (Zhang et al., 2015). Det er flere årsaker til dårlig søvn hos denne pasientgruppen. Både subjektive og objektive studier trekker frem miljømessige stressfaktorer som støy og belysning (Engwall, Fridh, Johansson, Bergbom, & Lindahl, 2015; Johansson, Bergbom, Waye, Ryherd, & Lindahl, 2012; Little et al., 2012). På intensivavdelingen er den kritisk syke respiratorpasienten omgitt av høyteknologisk utstyr som støtter og overvåker vitale tegn (Tunlind, Granstrom, & Engstrom, 2015). Respirator, infusjonspumper, monitorer og dialyse maskiner er alle kilder til betydelig støy (Tembo & Parker, 2009). Både helsepersonell som prater og lyd fra utstyr, er de mest uttale støykildene gjennom hele døgnet i intensivavdeling (Tembo & Parker, 2009). For å unngå avbrutt søvn anbefales et lydnivå under 35dB (WHO, 2016, lesedato: ). Måling av lyd foretatt på intensivavdeling viser jevnt lydnivå mellom 55dB og 70dB (Alm-Kruse, Slaaen, Varma, & Stafseth, 2013; Johansson et al., 2012; Merilainen, Kyngas, & Ala-Kokko, 2010). Lydnivået er målt høyest ved vaktskiftet, med 120dB (Alm-Kruse et al., 2013). I arbeidsmiljøloven er det krav om hørselsvern på arbeidsplasser ved lydnivå over 85dB (Arbeidsmiljøloven, 2005, lesedato: ). 1

11 Belysningen i intensivrom er en av årsakene til dårlig søvn hos den kritisk syke respiratorpasienten (Engwall, Fridh, Bergbom, & Lindahl, 2014). Teknisk utsyr er en kilde til belysning i intensivrom. I tillegg har helsepersonell behov for belysning for å kunne observere pasienten, og også ved mottak eller akutte hendelser i sidesengen. Subjektive studier fremhever lys som en av årsakene til søvnavbrudd (Engwall et al., 2015). Opprettholdelse av døgnrytme er en sentral faktor for god søvnkvalitet (Bjorvatn & Pallesen, 2009). Imidlertid peker objektive studier mot en tendens til dempet belysning gjennom hele døgnet (Merilainen et al., 2010; Verceles et al., 2012). Det medfører at det kan være vanskelig å opprettholde døgnrytme (Bjorvatn & Pallesen, 2009). Intensivbehandling er for pasienten assosiert med mange traumatiske opplevelser (Kamdar et al., 2012; Puntillo et al., 2010). Opplevelsene kan være knyttet til problemer med å puste, å være intubert (pusterør i halsen), smerter, kommunikasjonsproblemer, følelse av hjelpeløshet, forvirringer og hallusinasjoner (Puntillo et al., 2010). På bakgrunn av dette opplever ofte den kritisk syke respiratorpasienten angst (Tate, Devito Dabbs, Hoffman, Milbrandt, & Happ, 2012). På intensivavdelingen brukes sederende medikamenter for å lindre angst og uro ved å senke pasientens bevissthet, og for å fremkalle dyp søvn (Mogensen, Rasmussen, & Vester-Andersen, 2014). Tidligere ble det antatt at de kritisk syke respiratorpasientene burde sederes dypt (senke bevissthetsnivået) for å sikre en human behandling og for å kunne tollerere respiratoren (Toft et al., 2014). Moderne respiratorer har innstillinger som synkroniseres med pasientens pusterytme. Maskinene er dermed tilpasset pasienten, i motsetning til tidligere der pasienten ble tilpasset maskinen (Mogensen et al., 2014). Intensivbehandling i sin helhet og respiratorbehandling spesielt er forbundet med stor risiko for komplikasjoner (Strøm, Martinussen, & Toft, 2010). Både internasjonale og nasjonale studier har rettet oppmerksomhet mot effekten ved å gi mindre sederende medikamenter til de kritisk syke respiratorpasientene. Sentrale funn som fremheves er redusert tid med respiratorbehandling, og kortere liggetid på sykehus generelt og på intensivavdeling spesielt (Brattebø et al., 2002; Kollef et al., 1998; Kress, Pohlman, O'Connor, & Hall, 2000; Strøm et al., 2010). På bakgrunn av at intensivbehandling er en kostnadskrevende behandling, poengteres også de økonomiske 2

12 besparelsene ved at denne pasientgruppen holdes mer våkne under behandling (Kress et al., 2000; Strøm et al., 2010). Posttraumatisk stress syndrom (PTSD) er en av de hyppigste psykiske forstyrrelsene intensivpasienter har etter intensivopphold (Kamdar et al., 2012). Imidlertid kan ikke studier vise til økt forekomst av PTSD når de kritisk syke pasientene er mer våkne under respiratorbehandlingen (Kress et al., 2003; Strøm, Stylsvig, & Toft, 2011). Dette er bakgrunnen for at praksis for sedering av kritisk syke respiratorpasienter er endret de siste 15 årene. Det er utarbeidet nye retningslinjer for behandling av smerter, sedasjon og delir internasjonalt og nasjonalt (Barr et al., 2013; OUS, 2016; Wøien, Stubhaug, Storsveen, & Berntzen, 2014). Internasjonale retningslinjer for sedering av respiratorpasienten anbefaler en lett sedert pasient. Pasient vil således være i stand til å kommunisere med omverdenen (Barr et al., 2013). For å nå dette målet anbefaler de internasjonale retningslinjene at det brukes analgosedasjon. Det vil si at de kritisk syke respiratorpasientene først og fremst skal smertelindres, og deretter kun på indikasjon sederes. Videre anbefales en formalisert praksis for sedasjon, det vil si bruk av kartleggingsverktøy og retningslinjer i avdelingen. Høye doser sederende medikamenter reduserer søvnkvaliteten til kritisk syke respiratorpasienter (Cooper et al., 2000; Tamburri, DiBrienza, Zozula, & Redeker, 2004). Derfor er anbefaling fra internasjonale retningslinjer at sykepleieren tilrettelegger for søvn ved å kontrollere belysning og støy i intensivrommet (Barr et al., 2013). 1.1 Bakgrunn for valgt av tema, hensikt og problemstilling I denne oppgaven blir tre kjente problemområder innen sykepleie til kritisk syke respiratorpasienter belyst; støy, belysning og sedering. Oppgaven handler om intensivsykepleiernes oppfatninger av praksis i egen avdeling. Den kritisk syke respiratorpasienten kan ikke selv verbalt gi uttrykk for sine behov og ubehag. Pasienten er totalt prisgitt intensivsykepleierens fortolkninger av symptomer og tegn. Fortolkninger er i stor grad preget av forutforståelse: Våre oppfatninger om verden basert på tidligere erfaringer (Thomassen, 2006). Derfor vil det være viktig å fremskaffe kunnskap om intensivsykepleierens oppfattelse av forekomst av støy, belysning og om dette har en sammenheng med praksis for sedering i egen 3

13 avdeling. Denne kunnskapen kan på sikt være med på å påvirke fremtidige intervensjoner i praksis i forhold til håndtering av pasientens symptomer grunnet støy og belysning. Min oppfatning og erfaring fra egen intensivavdeling har medført at jeg har en antagelse om at støy og belysning er faktorer som uroer søvnen til de kritisk syke respiratorpasientene. Etter å ha lest litteratur og forskning om temaet ser jeg at studier støtter disse antakelsene (Engwall, Fridh, Bergbom, & Lindahl, 2014; Johansson, Bergbom, Waye, Ryherd, & Lindahl, 2012; Luetz et al., 2016). Ved mange intensivavdelinger ligger flere pasientene på samme rom. Flere av maskinene som er i bruk rundt pasientene er støyende. Utstyret rundt pasienten har alarmer ment som hjelp for sykepleierens årvåkenhet. Studier viser det er mye støy på intensivavdelinger (Johansson et al., 2012; Kamdar et al., 2012; Maidl-Pultz, McAndrew, & Leske, 2014; Tembo & Parker, 2009). Ved mottak av ny pasient er det behov for sterkere belysning. Dette vil forstyrre de andre pasientene i rommet som sover (Engwall, Fridh, Bergbom, & Lindahl, 2014). I tillegg har det vært en diskusjon i egen avdeling om belysning på natten. Sykepleiere synes det er tungt å jobbe i mørket, og mer belysning letter nattarbeidet. Intensivsykepleiere har en delegert myndighet til å gi sederende medikamenter forordnet av lege som kontinuerlig infusjon, en enkelt bolus eller regulere en kontinuerlig infusjon innen et gitt intervall. Intensivsykepleieren overvåker den kritisk syke respiratorpasienten kontinuerlig, og har således et ansvar for i best mulig grad sikre pasientens komfort og sikkerhet. En typisk situasjon er at pasienten våkner om natten, og ikke faller til ro igjen. Noen ganger blir pasienten bare liggende våken, andre ganger blir pasienten forvirret og uroen øker. Erfaringsmessig bidrar dette ofte til en forverring i tilstand. Egen erfaring er at bolus med sederende medikament, eller infusjon med sederende medikament har god effekt for søvn hos den kritisk syke pasienten Oppgaven er utformet som en kartlegging av sykepleierne oppfattelser om støy, belysning og praksis for sedasjon. Jeg ønsker å få økt kunnskap om hvorvidt analgosedasjon er implementert i intensivavdelingene, og hvilke hjelpemidler sykepleiere har tilgjengelig. Hvordan sykepleiere oppfatter støy og belysning i egen avdeling, om det har innvirkning på sedering av de kritisk syke respiratorpasientene. Hvilke forhold innvirker på intensivsykepleiernes vurderinger som leder fram til sedasjonstiltak, som sykepleierens alder, erfaring og hvilket sykehus de kommer fra. 4

14 Det er tidligere utført kartlegging av praksis for sedering nasjonalt (Brattebø et al., 2002; Dahl, Foss, & Fossum, 2015; Randen & Bjork, 2010; Wøien, Stubhaug, & Bjork, 2012), og internasjonalt (Egerod, Albarran, Ring, & Blackwood, 2013; Guttormson, Chlan, Weinert, & Savik, 2010; Payen et al., 2007; Samuelson, Larsson, Lundberg, & Fridlund, 2003). I denne oppgaven ønsker jeg å evaluere om nåværende praksis for sedasjon har endret seg sammenlignet med tidligere praksis: Om analgosedasjon nå er implementert. Det har ikke lykkes meg å finne studier som undersøker intensivsykepleierens oppfattelse om støy og belysning innvirker på sedering av den kritisk syke respiratorpasienten: Øker sedasjonsbehovet hos den kritisk syke respiratorpasienten når det er støy og belysning i intensivrommet på natten? Deler av denne oppgaven belyser et problemområde jeg ikke har lykkes finne i litteraturgjennomgangen. Dette leder over til følgende problemstilling og tilhørende forskningsspørsmål: Problemstilling: I hvilken grad har støy og lys i intensivrommet betydning for administrasjon av sederende medikamenter til respiratorpasienter? Forskningsspørsmål: 1.I hvilken grad praktiseres analgosedasjon ved tre intensiv avdelinger i Norge? 2.I hvilken utstrekning bruker intensivsykepleierne kartleggingsverktøy og formalisert praksis for sedasjon? 3.Hvilke støy og lys kilder er betydelige i pasientrom på intensivavdelinger? 4.I hvilken grad har sykehus, sykepleierens alder og sykepleiernes erfaring betydning for deres vurdering av pasientenes behov for sedasjon på natten? 5.I hvilken grad har støy og lys i intensivrommet betydning for sykepleiernes vurdering av pasientens behov for sedasjon på natten? 5

15 1.2 Definisjon av sentrale begreper Den kritisk syke respiratorpasient: Den kritisk syke respiratorpasienten er en pasient som ligger på intensivavdeling og behandles med respirator. En pasient er intensivpasient når det foreligger truende eller manifest, akutt svikt i en eller flere vitale funksjoner, og svikten antas å være helt eller delvis reversibel (NSFLIS, 2002). En respirator er en pustemaskin. Maskinen kan overstyre pusten helt eller delvis avhengig av innstillinger (Morton & Fontaine, 2013). Sedering: En medikamentelt fremkalt tilstand som spenner fra døsighet eller søvnighet, lett sedasjon, til relativt dyp søvn, dyp sedasjon. Sedative medikamenter påvirker nervesystemet slik at pasientens bevissthetsnivå reduseres (Gulbrandsen & Stubberud, 2015, s. 203). Analgetika: Analgetika er smertelindrende medikamenter (Gulbrandsen & Stubberud, 2015, s. 190) Analgosedering: Medikamentell behandling der det først og fremst utføres tiltak for smerte og ubehag, men med supplerende sedasjon og hypnotisk medikamenter der det er nødvendig. Analgo-sedasjon er en strategi, hvor pasienten først og fremst smertelindres, og deretter kun hvis det er nødvendig, sederes (Wøien et al., 2014, s. 2). Intensivsykepleier: Sykepleiere med videreutdanning i intensivsykepleie som overvåker, pleier og behandler akutt og/eller kritisk syke pasienter. Det er intensivsykepleierens oppgave å lindre smerter og annet ubehag etter kirurgi og anestesi. Intensivsykepleiere pleier pasienter som er eller kan komme i en akutt og fysiologisk krise på grunn av sykdom eller skade (NSFLIS, 2002). Støy: Støy defineres innen akustikken som uønsket lyd. Lyd er mekaniske forstyrrelser som sprer seg som bølger i omgivelsene, og fremkaller fysiologisk respons i øret og hørselsganger. Psykologisk er lyden en sensorisk persepsjon av fysiologiske prosesser i hjernen. Fysisk er det ingen skiller mellom lyd og støy. For mennesket som lytter er derfor støy er klasse av uønskede lyder, og blir derfor et subjektivt begrep. Støy kan påvirke helse og velvære (Berglund et al., 1999), og kan forårsake vekking og redusert søvnkvalitet. Videre kan støy gi fysiologiske 6

16 endringer i hjerte-karsystemet (økt blodtrykk) og også påvirke andre funksjoner i kroppen, så som åndedrett og fordøyelse. Høye lydnivåer kan dessuten gi fysiologiske skader på hørselen (Maidl-Pultz, McAndrew, & Leske, 2014) I følge verdens helseorganisasjon (WHO) kan støy påvirke mennesker fysisk og psykisk, og innvirkningen av støy kan være forbigående eller bli permanent. Kroppens endokrine og autonome nervesystem kan bli påvirket, og en respons på støy kan være økt blodtrykk, hjertefrekvens og vasokonstriksjon. Langvarig påvirkning med lydnivå over db har blitt assosiert med ischemisk hjertesykdom. Støy i omgivelsene kan medføre angst og stress, og reaksjon på høyt støynivå har blitt assosiert med nervøsitet og irritabilitet (Berglund et al., 1999). Belysning: Lys er signaler som fanges opp på netthinnen i øyet, og formidles videre til sentrale strukturer i hjernen. Dagslyset påvirker en rekke hormonrytmer, og har derfor betydning for om man er opplagt om dagen, og har god søvnkvalitet på natten. Belysning påvirker vår orienteringsevne, evne til a oppfatte farer, og i hvilken grad vi klarer å koble av og hvile. Døgnrytme reguleres spesielt av melatonin utskillelsen, og lysets påvirkning på øyet hemmer utskillelsen av melatonin til blodet. Døgnrytmen hjelper mennesket til å regulere aktivitet og hvile (Dijk & Archer, 2009). I denne oppgaven er lys begrenset til belysning fra lamper: Taklys, lys på veggen og små lamper. Årsaken er at oppgavens omfang er begrenset til de belysningsmåter vi erfaringsmessig bruker i intensivavdelinger. 1.3 Samfunnsmessig relevans, intensivsykepleiers funksjon og ansvar pasienter behandles hvert år i norske intensivenheter. Disse pasientene bruker cirka liggedøgn og respiratordøgn i intensivavdeling. Intensivbehandling foregår i et tverrfaglig samarbeid mellom intensivlege og intensivsykepleier. Behandlingen er ressurskrevende. I en generell intensivenhet er bemanning 1 intensivlege per 3-4 pasienter, og 1-2 intensivsykepleiere per pasient (Søreide et al., 2014). Derfor er det også av samfunnsmessig interesse å fremskaffe kunnskap om praksis for sedering av de kritisk syke respiratorpasientene. Kunnskapen kan være et lite bidrag i en større helhet for å prioritere helseressurser til beste for befolkningen. 7

17 Generelt må helsepersonell forholde seg til lovverk og retningslinjer i sitt arbeid. I funksjonsbeskrivelsen til intensivsykepleiere står det at intensivsykepleieren skal utøve intensivsykepleie til akutt og kritisk syke pasienter i alle aldre, og sikre at pasienten får et faglig forsvarlig behandlingstilbud i overensstemmelse med NSF ś yrkesetiske retningslinjer, Lov om pasientrettigheter, Lov om helsepersonell og Lov om spesialisthelsetjenesten (Helsepersonelloven, 1999; NSFLIS, 2002; Pasientrettighetsloven, 1999; Spesialisthelsetjenesteloven, 1999). I følge NSF går kravet om faglig forsvarlighet igjen i alle helselovene, men er eksplisitt nedtegnet i lov om helsepersonell $4 (Helsepersonelloven, 1999). Krav om forsvarlighet er ment å være et fundament som setter standard for all yrkesutøvelse i helsevesenet. Krav om faglig forsvarlig kunnskapsbasert praksis vil ha sitt grunnlag i fagutvikling og forskning. Det som således regnes for å være faglig forsvarlig sykepleie vil kunne endres i takt med ny kunnskap (NSF, 2013, s. 7). I henhold til sykepleiernes yrkesetiske retningslinjer har sykepleiere et faglig, etisk og personlig ansvar for egne handlinger og vurderinger i utøvelsen av sykepleie. Det som regnes som faglig forsvarlig minstemål må imidlertid ikke forveksles med hva som er god sykepleie (NSF, 2011, s. 5). God sykepleie er god omsorg, og innebærer at vurderinger også må være basert på holdninger og verdier som ivaretar pasienten på en god måte (NSF, 2013). I følge lov om helsepersonell skal helsepersonell utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig (Helsepersonelloven, 1999). I henhold til rammeplanen for videreutdanning i intensivsykepleie skal intensivsykepleieren behandle og forebygge komplikasjoner og lindre lidelse, smerte og ubehag. Pleieren skal kontinuerlig observere og vurdere forandringer i pasientens tilstand og utføre og overvåke avansert medisinsk behandling ordinert av lege (Utdannings-forskningsdepartementet, 2005, s. 5). Intensivsykepleier har altså et selvstendig ansvar i å vurdere pasientens behov for sederende medikament, eller vurdere både bivirkning og virkning av sederende medikamenter. Dette er en funksjon som er delegert fra lege og er regulert ved lov om helsepersonell $5 (Helsepersonelloven, 1999). Videre har sykepleieren et ansvar for å tilrettelegge omgivelsene for å fremme søvn, hvile og rehabilitering (NSF, 2013). Tilrettelegge for søvn og hvile er blant annet 8

18 å redusere støynivå og regulerer belysning i intensivrom. Det utarbeidet retningslinjer ved praksis for sedasjon. Oslo Universitetssykehus har utarbeidet en nasjonal veileder for praksis ved sedering og smertelindring av respiratorpasienter. Denne veilederen gjelder for både leger og sykepleiere. Veilederen er utformet som et flytskjema og gir klare føringer for anbefalt behandling (OUS, 2016). Til tross for veiledende retningslinjer vil valget av praksis for sedering være en avveiing av risiko og nytte mellom medikamentets terapeutiske område og risikoen og belastningen ved å over eller underdosere (Legemiddelloven, 1992). Ansvarlig lege har ansvar for at veiledende retningslinjer for sedering brukes (OUS, 2016). I henhold til Stortingsmelding nr.11 skal helsepersonellets gi trygg og sikker behandling til pasienter innlagt i sykehus (Stortingsmelding nr. 11, 2013). Utilsiktet ekstubering grunnet agitasjon eller angst kan sette respiratorpasientens liv i stor fare. Intensivsykepleier har et ansvar for å bidra til sikker pasientbehandling under respiratorbehandlingen, jamfør pasientsikkerhet og kvalitetssikring i Stortingsmelding nr. 11 (Stortingsmelding nr. 11, 2013). Intensivsykepleiere kvalitetsikrer sitt arbeid ved å systematisere og dokumentere vurderinger av sedasjonsnivå, følge opp forordnede mål for sedasjonsnivå. Sykepleiere har en lovfestet plikt til å dokumentere pasientenes helseopplysninger, jamfør lov om helsepersonell $39 og 40 (Helsepersonelloven, 1999) 1.4 Avgrensning av oppgaven Det skilles ikke mellom ulike sedativer i denne oppgaven. Med sedasjon menes det gjennom oppgaven de medikamentene som virker angstreduserende og søvninduserende. Det skilles heller ikke mellom de tracheostomerte (pusterør i hull på halsen) og de endotrachealintuberte (pusterør fra munn til lunge) pasientene. Det er vesentlig mer ubehagelig å være trachealintubert. Når det her henvises til de kritisk syke respiratorpasientene visers det til begge former for intubering. 9

19 Sykepleieren er bedt om å vurdere praksis for sedasjon til voksne intensivpasienter som sederes og respiratorbehandles i mer enn 24 timer, og pasienter som har fått muskelrelakserende medikamenter utelukkes. Dette er det informert om i følgeskrivet til spørreskjema. Oppgaven skiller ikke på intensivsykepleier eller vanlig sykepleier fordi det utelukkende er tilsatt intensivsykepleiere i avdelingene ved de tre intensivenhetene som er inkludert i studien. Det skilles ikke på konsekvensene av søvndepresjon i oppgaven, enten det er delirutvikling (forvirring) eller at pasienten blir sliten psykisk og fysisk. Videre er hensikten ved denne studien å fremskaffe kunnskap om sykepleiernes vurderinger. Det betyr at de rent objektive data om forekomst av støy, belysning og praksis for sedering ved norske intensivavdelinger ikke fremkommer fra denne studien. 1.5 Oppgavens oppbygning I oppgaven introduseres leseren for oppgavens tema som er den kritisk syke respiratorpasientene i et høyteknologisk miljø. Oppgaven er inndelt i syv kapitler, og oppsettet er gjennomført etter Retningslinjer for oppgaveskriving ved institutt for sykepleie (Retningslinjer for oppgaveskriving, 2016, lesedato: ). Kapittel en har gitt leseren en innføring i tematikk, og en redegjørelse for viktige begreper i oppgaven. Kapitel to presenterer leseren for det teoretiske perspektivet. Det gis en utførlig redegjørelse for teori og modell, sykepleierelevansen fremheves kort på metaparadigmenivå, men også på et mer konkret teoretisk nivå. Dette viser den grunnleggende forståelsesrammen som ligger til grunn for oppgaven i sin helhet. Kapitel tre presenterer tidligere forskning på området knyttet opp mot forskningsspørsmålene. I kapitel fire presenteres metode og design, med vitenskapsteoretisk begrunnelse. Videre i dette kapitelet presenteres oppgavens utvalg og operasjonalisering av variabler. Deretter presenteres etiske overveielser i studien, og til slutt studiens reliabilitet og validitet. Kapitel fem inneholder en deskriptiv fremstilling av dataene, samt resultatene av analysene foretatt i oppgaven. I kapitel seks drøftes analyseresultatene opp mot det teoretiske rammeverket og tidligere forskning, samt oppgavens styrker og svakheter. I det siste avsluttende kapitelet presenteres oppgavens konklusjon, funnenes relevant for praksis, og funnenes implikasjon for videre forskning. 10

20 2.0 Teoretisk ramme Denne oppgavens fundament er hos den kritisk syke respiratorpasienten. I dette kapitelet er hensikten å gi en beskrivelse av den tilstanden et menneske som er alvorlig syk befinner seg i. En kritisk syk respiratorpasient har en kropp som er fysiologisk stresset (Lusk & Lash, 2005). Den eksistensielle trusselen er et psykisk stress (Egerod et al., 2015). Stress og påvirkning har betydning for hvordan pasienten opplever sine symptomer (Dodd et al., 2001). Dette kapitelet presenterer først den totale stress påkjenningen for den kritisk syke respiratorpasienten. Deretter settes dette i sammenheng med et teoretisk perspektiv for denne oppgaven. 2.1 Den kritisk syke respiratorpasienten Sykdom defineres som en tilstand der kjennetegnene er forstyrrelser i kroppens normale funksjoner (Lusk & Lash, 2005). Respiratorpasienter på intensivavdeling er rammet av truende eller manifest, akutt svikt i en eller flere vitale funksjoner, og svikten antas a være helt eller delvis reversibel (NSFLIS.no: lesedato ). Den akutte svikten kan være en akutt sykdom som oppstår brått, og kan være raskt reversibel. Det kan være en fysisk skade eller en kraftig infeksjon. Akutt sykdom kan også utvikles til kritisk sykdom. Når sykdom blir kritisk er tilstanden alvorlig, og det kan være trussel for pasientens liv. Situasjonen betegnes da som en ustabil tilstand. Kritisk sykdom kan utvikles fra pasienter som har kroniske lidelser. Kronisk syke pasienter tåler dårligere infeksjoner enn ellers friske mennesker gjør, de blir ofte mer syke av de samme infeksjonene. Denne pasientgruppen har allerede en belastning i organismen, og har slikt et dårligere utgangspunkt for å forsvarer seg mot sykdom (Morton & Fontaine, 2013). Ved sykdom søker organismen å normalisere sine funksjoner. Ved svikt i en eller flere organer mobiliserer kroppen store ressurser. Det innebærer aktivering av stressresponsen. Hypotalamushypofyse-binyrer systemet (HPA aksen) aktiveres. Dette resulterer i økt utskillelse av katekolaminer, glukokortikoider og mineralkortikoider i blodet. Resultatet er en kaskade av fysiske responser med økt puls, økt slagkraft i hjertet og økt blodtrykk. Kroppen prioriterer blod til de viktigste organene i kroppen, som er hode, hjerte og lunger. Kroppen er kraftig katabol 11

21 (nedbrytende). Proteinlagre er mobilisert for å respondere på skade eller påkjenning (Lusk & Lash, 2005). Karakteristisk ved de kritisk syke respiratorpasientene er at stressresponsen er betydelig eller at den har hatt lenger varighet. Kroppen klarer ikke selv å gjenopprette normalitet. En forlenget aktivering av stressresponsen kan medføre immusupresjon, hypoperfusjon, vevshypoksi og død (Lusk & Lash, 2005). Intensivbehandling rettes mot å behandle hele organismen, med det formål å eliminere stressfaktorer og gi støttende behandling. Hensikten er å avlaste organene slik at organismen kan vinne tid til å gjenopprette forstyrrelse i kroppens funksjoner (Morton & Fontaine, 2013). Således karakteriseres intensivbehandling som organstøttende behandling. Ved monitorering av hjertefunksjonen, oksygeninnholdet i blodet, blodtrykket, urinproduksjonen og pustefunksjonen kan avvik raskt oppfattes, deretter reverseres ved medikamentelle tiltak. 2.2 Å være pasient på intensivavdeling Den kritisk syke respiratorpasienten behandles i et høyteknologisk miljø. Teknologiens hensikten er å behandle, støtte og monitorere vitale tegn. Tunlind, 2014 antyder i sin kvalitative studie at teknologien både være til hjelp, men også til hinder for å utøve god sykepleie til de kritisk syke respiratorpasientene. Sykepleieren kan tidlig identifisere tegn på forverring, og raskt iverksette behandling. Slik kan medisinsk teknisk utstyr øke pasientsikkerheten, men sykepleieren må også bruke mye tid på medisinsk teknisk utstyr. Dette kan gå på bekostning av tid til pasienten. Det er hygieniske tiltak for å forhindre bakterievekst på utstyr som går inn i kroppen på pasienten. Det tar tid å koble opp dialysemaskin. Sykepleieren beskriver situasjoner der pasienten ikke kan vendes i en komfortable stilling på natten. Dette fordi dialysemaskinene ikke alltid tollerere endring i leie. Sugetrykket i dialysekateter gjør at det lett kan suge seg til åreveggen ved endring i leie. Dialysemaskinene alarmerer til pasienten befinner seg i en adekvat posisjonen. Medisinsk teknisk utstyr kan også hindre sykepleieaktiviteter som mobilisering (Tunlind et al., 2015). Intensivpasienters opplevelse med intensivbehandling er samlet i en meta-syntese av 22 nordiske artikler. Hovedfunnet er at pasientene opplever en sterk angst for trusselen av egen eksistens (Egerond et al.,2015). Intensivpasientene fremhever at det oppleves vanskelig å miste kontroll, 12

22 være avhengig, og å ikke kunne kommunisere sine tanker og følelser. Dette medfører sårbarhet og eksistensiell trussel (Karlson et al.,2012 i Egerond et al.,2015). I en annen studie opplevde pasientene en generell slitenhet, angst og tørste som de mest fremtredende symptomene de hadde under intensivoppholdet (Puntillo et al., 2010 i Egerond et al.,2015). Samuelson et al., 2011 fremhever intensivpasientenes opplevelser er plager som tørste, frykt og angst. Videre opplever intensivpasientene andre fysiske plager som smerte og ubehag når ekspektorat ble sugd opp fra luftveier, og fra ernæringssonde som ble lagt ned. Intensivpasientene beskrev også ubehagelige opplevelser som hallusinasjoner, og beskriver at de har sett figurer, skygger, insekter og dyr i rommet. Dessuten var støy og uro på intensivrommet plagsomt. Intensivpasientene ble vekket av sykepleiere som pratet med hverandre. I tillegg til alle de ubehagelige opplevelsene beskrev også intensivpasientene behagelige opplevelser under intensivoppholdet. Det var behagelig å ha en stille stund på dagen. Personalets holdninger og adferd ble vurdert som positive sider ved oppholdet. Til tross for at de ubehagelige opplevelsene overskygget de behagelige opplevelsene, kan balansen mellom opplevelsene reduserer stressopplevelsen av intensivoppholdet (Samuelson, 2011 i Egerond et al.,2015). Wassenaar, Schouten, og Schoonhoven, 2014 beskriver i et artikkelreview med 11 inkluderte internasjonale artikler hvordan intensivpasientene opplever trygghet under intensivbehandling og intensivsykepleie. Hovedfunnet er at god intensivsykepleie er den viktigste faktoren for å oppleve trygghet. Intensivpasientene beskriver viktige egenskaper hos intensivsykepleierne som gode holdninger, mye kunnskaper, gode til å kommunisere, til å skape rolige omgivelser og flinke til å håndtere teknikk. Andre personer som bidrar til trygghet hos intensivpasientene er pårørende, og annet helsepersonell som legen (Wassenaar, Schouten, & Schoonhoven, 2014). I føle Holm og Dreyer, 2015 beskriver intensivpasienter som har vært våkne under intensivbehandling tuben i munnen som svært ubehagelig. Tuben var smertefull og igangsatt brekningsrefleks ved bevegelse. Mulighet til å kontrollere situasjonen ved å kunne dytte vekk sykepleier når ubehaget ble for stort, var et bidrag til mestring i situasjonen. Intensivpasientene i denne studien beskrev den konstante overveldende tørsten som en plagsom opplevelse (Holm & Dreyer, 2015). 13

23 2.3 Søvn og delir Delir er betegnet som en akutt forbigående cerebral dysfunksjon. Tilstanden fremstår som uoppmerksomhet og forvirring. En person i delir klarer ikke å tenke klart eller ha en adekvat oppfattelse av det som skjer rundt seg ( lesedato: ). En intensivpasient i delir kan sette sin egen sikkerhet i fare ved å dra ut tube, ledninger og katetre. Intensivpasienter har høy risiko for å utvikle delir (Ely et al., 2004). Studier viser forekomst av delir hos intensivpasienter i mellom 20% og 80% av pasientene (Ely et al., 2004). Tilstanden er assosiert med mortalitet, lengere opphold på respirator og i intensivavdelingen (Ely et al., 2004; Pisani et al., 2015). Studier antyder at delir er forbundet med langtids kognitiv svekkelse inntil 12 måneder etter intensivopphold (Girard et al., 2010; Pandharipande et al., 2013). Internasjonale retningslinjer anbefaler en tidlig identifisering av delir, reorientering og mobilisering av pasienten. Andre ikke-medikamentelle tiltak er å tilrettelegge for søvn og etablere en døgnrytme (Barr et al., 2013). Er klinisk artikkelreview fra Kamdar et al.,2012 beskriver søvn som en kompleks fysiologisk og atferdsmessig prosess som er nødvendig for restitusjon, trivsel og overlevelse (Carskadon & Dement, 2005; Collop, Salas, Delayo, & Gamaldo, 2008 i Kamdar et al., 2012). Søvn er definert som en reversibel tilstand av kognitiv og sensorisk løsrivelse fra omgivelsene. Det er ulike faser av søvn. Rapid eye movement (REM) er en lettere søvn, men det er i denne fasen er muskulaturen mest avslappet. Non rapis eye movement (NREM) er delt i tre faser (1-3) fra lett søvn til dyp søvn (Carskadon & Dement, 2005 i Kamdar et al., 2012). Den dype søvnen er assosiert med de restituerende prosesser i kroppen (Stickgold & Walker, 2007 i Kamdar et al., 2012). Søvnkvalitet hos intensivpasienter er målt med polysomnografi (PGS)(Aurell & Elmqvist, 1985; Friese, Diaz-Arrastia, McBride, Frankel, & Gentilello, 2007). Resultatet av søvnregistreringene tyder på at intensivpasientene har dårlig søvnkvalitet. Intensivpasientene bruker lang tid på innsovning, søvnen er fragmentert og det er mange oppvåkninger. Søvnregistreringene peker mot at det er en overvekt av stadium to av NREM søvn, fravær av stadium tre (dyp søvn), og et kraftig redusert forekomst av REM søvn hos intensivpasientene. Den totale gjennomsnittlige 14

24 søvntiden avviker ikke fra gjennomsnittlig antall timer søvn hos voksne friske mennesker, men 50% av søvnen forekommer på dagtid. Søvnen på dagtid karakteriseres som lett, med hyppige oppvåkninger (Friese et al., 2007; Kamdar et al., 2012). Et artikkel review fra Pisani et al.,2015 antyder at hovedfaktorer for søvnavbrudd hos intensivpasientene er type og alvorlighet av sykdom, selve patofysiologien av sykdom, smerte, stress og angst. Til tross for de dirkete pasientrelaterte årsakene pekes det på eksterne faktorer som støy og belysning i intensivrommet (Pisani et al., 2015). 2.4 Medikamentell sedering av respiratorpasienten Sedering kommer fra ordet "sedare", som betyr berolige. Indikasjon for å gi sederende medikamenter er angst og uro. Tidligere ble begrepet sedering i praksis brukt om både smertelindrende og angstdempende medikamenter, noe som bekreftes i den danske kartleggingsstudien fra 2003 (Egerod, Christensen, & Johansen, 2006). Ny kunnskap om sedering av de kritisk syke respiratorpasientene har medført et skarpere skille mellom sedasjon og smertelindring, og det som tidligere ble benevnt som sedering kalles nå analgosedering. Intensivpasienter har smerter (Payen et al.,2007). Symptomer på smerte skal behandles først, jamfør veileder for analgosedering (Wøien et al., 2014). Dersom en pasient med smerter får sederende medikamenter, kan en risikere en sedert pasient som ikke kan gi uttrykk for sine smerter. Denne oppgaven handler kun om behovet for de medikamentene som er i gruppen sedativer og hypnotika. I denne sammenhengen omfatter det medikamentene benzodiazepiner (Midazolam) og propofol (Propofol). Lave legemiddeldoser gir vanligvis angstdempende og beroligende effekt. Men med økende dosering sees en gradvis overgang fra dypere sedasjon med amnesi til generell anestesi og total bevisstløshet. Midazolam gir rask og sikker innsovning ved intravenøs injeksjon, uttalt amnesi, men har ingen analgetisk effekt. Midazolam går også inn under betegnelsen hypnotika/anxiolytika. Propofol har kort innsovningstid, men ikke analgetisk effekt. Oppvåkningstiden er kortere for propofol enn for benzodiazepiner, og oppvåkningsfasen er ofte forbundet med velbehag (Legemiddelhåndboka, 2016, lesedato: ). 15

25 Internasjonale retningslinjer anbefaler å ikke bruke sederende medikamenter til intensivpasienter der indikasjon er delir eller søvnvansker (Barr et al., 2013). Sedative medikamenter er assosiert med dårligere søvnkvalitet (Cooper et al., 2000; Tamburri et al., 2004), og med øket risiko for å utvikle delir (Pandharipande et al., 2008; Pandharipande & Ely, 2006). 2.5 Sykepleievitenskapelig referanseramme Et fenomen i praksis kan fremstå innlysende frem til den blir satt inn i et teoretisk perspektiv. Ved hjelp av teori kan man se bak det som oppfattes som opplagt eller selvsagt i praksis. Christoffersen et al., 2015 definerer en teori som en generell påstand om virkeligheter (Christoffersen, Johannessen, Tufte, & Utne, 2015). Hva vi ser, hva vi forstår vil i stor grad være preget av vår forforståelse. En forståelse må forstås i den sammenhengen den er satt inn i (Thornquist, 2003). Et teoretisk perspektiv dreier seg om å undersøke et fenomen ut i fra en spesiell synsvinkel, eller ut i fra en bestemt betraktningsmåte. Valg av perspektiv får avgjørende betydning for hvilke sider av virkeligheten man undersøker (Christoffersen et al., 2015). Slik kan sykepleiervitenskapelige teorier være nyttige når sykepleierfaglige fenomener skal forklares eller utdypes Sykepleievitenskapens metaparadigme Denne masteroppgavens problemstilling har sin forankring i et sykepleievitenskapelig perspektiv. I dette perspektivet defineres sykepleierens kunnskapsområde. Sykepleiens metaparadigme er ifølge Fawcett det mest generelle og abstrakte sykepleieteorinivået, og består av de fire overordnede begrepene: menneske, sykepleie, helse og omgivelser knyttet til sykepleie (Fawcett,1989 i Kristoffersen,1996 s. 316). Fawcett fremhever videre at sykepleievitenskapen forholder seg til interaksjonen mellom disse fire begrepene, og at sykepleien studerer helheten, eller helsen til mennesket ut fra en erkjennelse av at mennesket er i et kontinuerlig samspill med sine omgivelser (Fawcett,1989 i Kristoffersen,1996 s. 316). Det internasjonale sykepleierrådet (ICN) fremhever at sykepleierens fundamentale ansvar innebærer å fremme helse, forebygge sykdom, gjenopprette helse og lindre lidelse. Iboende i all sykepleie er respekten for menneskers 16

26 liv, rettigheter og verdighet (Yrkesetiske retningslinjer, 2016,lesedato: ; International Council of Nurses, 2016,lesedato ). Slik begrepene på metaparadigmenivå anskueliggjør sykepleiefaget på et høyere abstraksjonsnivå, vil teorier på et lavere abstraksjonsnivå kunne beskrive konkrete empiriske fenomener mer detaljert. Sykepleiens overordnede fundament vil være styrende for hva sykepleierne ser og oppfatter. Gjennom sin utdanningen har sykepleierne fått en forforståelse av yrkets fundament. Det teoretiske perspektiv valgt i denne masteroppgaven er en teori i gruppen benevnt som Middle range teorier, altså "midt rangerte teorier". Dette er betegnelsen på gruppen teorier på lavere abstraksjonsnivå. Teoriene fungerer som konkretet forklaringsmodeller for praksisfeltet. 2.6 Symptomhåndteringmodellen Symptomhåndteringmodellen "Theory of system management" er valgt som teoretisk perspektiv for denne oppgaven (Dodd et al., 2001). Teorien er utviklet av Larson og kolleger i 1994 ved Universitetet i California, San Francisco School of Nursing (UCSF) (Larson et al., 1994). Forskere ved instituttet var av den oppfatning at det manglet en modell for å forklare symptomhåndtering. Derfor ble Symptomhåndteringmodellen utviklet med formålet å drive forskning, og kliniske praksis med mer organisert refleksjon om symptomerfaring, symptomhåndtering og resultatene av symptomhåndtering. Modellen er omfattende testet, og videreutviklet av Dodd. Det er Dodds versjon av systemhåndteringmodellen som ligger til grunn for det valgt teoretisk perspektiv i oppgaven. Modellen skiller mellom tegn på sykdom og opplevelse av symptomer. Et symptom er definert som en persons subjektive opplevelse eller erkjennelse av en fysisk, psykisk eller sosial endring. I motsetning er tegn definert som enhver abnormalitet som indikerer sykdom. Tegn og symptomer er viktige aspekter ved helse og sykdom, og forstyrrer menneskets funksjon fysisk, mentalt og sosialt (Dodd et al., 2001). 17

27 Symptomhåndteringmodellen legger til grunn tre domener ved sykepleievitenskapen: person, helse/sykdom og omgivelser. Disse tre domene ses på som kontekstuelle variabler ved alle tre dimensjonene i modellen: opplevelse av symptomene, håndteringsstrategier og resultat (Dodd et al., 2001). Teorien består av tre indre deler som påvirkes av ytre faktorer vist i illustrasjonen nedenfor: Figur 2.1 Symptomhånderingsmodell Den engelske originalversjonen er forfattet av: Dodd, M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J., Lee, K., Miaskowski, C., Puntillo, K., Rankin, S., & Taylor, D. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33, Modellen oversatt og tilpasset norske forhold. Eli Haugen Bunch, May Solveig Fagermoen, Margrethe Lorensen, Randi Nord og Nina Aarhus Smebye, Note: Gjengitt i denne oppgaven med tillatelse fra May Solveig Fagermoen. 18

28 2.6.1 De tre sykepleiedomenene Person: Modellen betrakter demografiske, psykiske, sosiale og forhold som iboende substanser hos hver enkelt person. Forholdene enkelt individet har i seg vil prege personens respons på symptomopplevelsene. Den enkelte persons utviklingsmessige modenhet vil således også prege symptom opplevelsen (Dodd et al., 2001). Person er her representert som den kritisk syke respiratorpasienten. Iboende forhold ved pasienten vil kunne være betydningsfulle for hvordan pasienten opplever og mestrer det å være en kritisk syk respiratorpasient. Noen pasienter kan ha behov for lite beroligende medikamenter, mens andre kan ha behov for mer. Individuelle forhold som hvor godt pasienten tolererer å være intubert (Holm & Dreyer, 2015), og hvordan pasientens vanlige søvnrytme er og eventuelle tidligere søvnproblemer vil kunne spille inn (Kamdar et al., 2012). Pasientene kan ha ulik sensibilitet for støy og lys. En eldre pasient utvikler lettere delir enn en ung pasient. Tidligere psykisk lidelse øker også risiko for delir. Nære pårørende kan opplever som støttende (Wassenaar et al., 2014) Helse/sykdom: Domenet helse/sykdom består av faktorer som er unike for en persons helse eller sykdomstilstand, og inneholder risikoer, skader eller funksjonshemminger. Variablene som inngår i helse og sykdomsdomenet har både direkte og indirekte virkning på hvordan symptomer erfares, hvordan de håndteres og resultatet av håndteringen (Dodd et al., 2001). De kritisk syke respiratorpasientene befinner seg i en situasjon der de har en manifesterende trussel mot sitt liv: de er alvorlig og kritisk syke. Graden av sykdom en faktor som har stor betydning for hvor mye sederende medikamenter pasientene får. Noen pasienter skal være tungt sedert ut fra en medisinsk vurdering (Flaatten, 2016, lesedato: ). Intensivpasientene behandles i en høyteknologisk avdeling. Kroppene til intensivpasienter er i stor grad monitorerte, det vil si de har sentralvenøse kateter, de har en tube ned i halsen, de har urinkateter, de kan ha dialysekateter og de kan ha PICCO kateter. Noen katetre er lokalisert til halsen, andre kateter er lokalisert til lyskeregionen (Tunlind et al., 2015). Ofte vil intensivpasienter være ute av stand til å bevege seg selv. Det er behov for at sykepleierne snur pasienten. Dersom sykepleierne ikke 19

29 endrer pasientens leie kan det medføre smerter og uro (Egerod et al., 2015). Den kritisk syke respiratorpasienten er overbelastet både fysisk og psykisk grunnet den medisinske tilstanden. Det høyteknologiske miljøet i avdelingen, med støy og belysning kan øke stresset (Engwall et al., 2014). Kamdar et al.,2012 antyder at intensivpasienter kan være mer sensitive for miljømessige belastninger som støy, grunnet sin medisinske tilstand (Kamdar et al., 2012). Omgivelser: Omgivelser referer til summen av forhold eller til den kontekst som symptomer oppstår i. Omgivelsene inkluderer fysiske, sosiale og kulturelle faktorer. Det fysiske miljøet kan omfatte hjem, arbeid og sykehus. Det sosiale miljøet omfatter det sosiale nettverket og mellommenneskelige relasjoner. Det kulturelle aspektet er de holdninger og den praksis som er ulik for etnisitet og religion (Dodd et al., 2001). Flere studier tyder på et høyt lydnivå hele døgnet, og mangel på døgnrytme i intensivavdeling (Engwall et al., 2014; Johansson et al., 2012). Utformingen av intensivavdeling og intensivrom vil være viktig for pasientens opplevelse av oppholdet (Engwall et al., 2014; Johansson et al., 2012). Det er eksempelvis store forskjeller på moderne og eldre intensivavdelinger. Moderne intensivavdelinger har mulighet for behandling av pasienter i enerom, mens eldre intensivavdelinger behandler intensivpasientene på flersengsstuer. Utforming av lysforhold og bruk av støydempende materialer kan også være betydningsfulle faktorer (Engwall et al., 2014; Johansson et al., 2012). Helsepersonell kan også være en betydelig støyende faktor for pasientene, høy prat og skramling med utstyr kan forstyrre pasienten (Tembo & Parker, 2009). Søvnen forstyrres ofte ved støy og sterk belysning (Kamdar et al., 2012). Døgnrytme, med mørkt om natten og lys på dagen er viktig for å oppnå god søvn (Engwall et al., 2015) Symptomerfaring, symptomhåndtering og resultat Symptom erfaring: En symptomerfaring foregår i et samspill mellom en persons opplevelse av symptomet, en vurdering av symptomets betydning og en reaksjon på symptomet. Opplevelsen av et symptom handler om personen merker en endring i adferd eller følelser. Personer vurderer sine symptomer ved å bedømme alvorlighetsgrad, årsak, om det kan behandles og hvordan symptomene innvirker på livet. Den reaksjonen et individ har på sine symptomer inkluderer 20

30 fysiologiske, psykologiske, sosiokulturelle og atferdsmessige komponenter. Det er en toveis relasjon mellom de ulike komponentene i dimensjonen symptomerfaring. Både vurderingen og reaksjonen kan endre opplevelsen av symptomet. Dersom pasienten tror symptomet kan være tegn på alvorlig sykdom kan oppfattelsen av intensiteten forsterkes (Dodd et al., 2001). Her har den kritisk syke respiratorpasienten problemer med angst, uro og søvn. Avbrutt eller mangel på søvn kan føre til angst, uro og delir (Kamdar et al., 2012). Hvordan pasienten opplever å ikke få sove, kan avhenge av hvordan han opplever situasjonen helhetlig. Om pasienten blir plaget av støy og belysning kan være avhengig av hvor sensitiv pasienten er, og om hvor sterk støy og belysning er (Europarådet, 2005). Subjektive studier beskriver at våkne eller lett sederte pasienter kan ha angst for egen eksistens (Egerod et al., 2015), eller oppleve ubehag ved å være vitne til alvorlige hendelser i sidesengen (Engwall et al., 2015). Symptomhåndtering: Målet med symptomhåndtering er å avverge eller forsinke et negativt utfall. Symptomer kan håndteres med medikamenter, eller det kan være sykepleiere som utfører tiltak for å helbredelse eller lindre symptomet. Pasienten kan selv også utføre tiltak for sine symptomer. Symptomhånteringen begynner med en vurdering av symptomerfaringen, enten fra pasienten selv eller fra sykepleieren. Symptomvurderingen fører til et identifisert fokus. Pasienten, sykepleieren eller pårørende kan iverksette en eller flere tiltak rettet mot symptomerfaringen. Symptomhåndtering er en dynamisk prosess som ofte vil kreve en endring i strategi over tid, enten fordi håndteringen lykkes i å lindre eller helbrede symptomet, eller fordi symptomopplevelsen fremdeles eksisterer. Hvordan intervensjonen utføres er avhengig av kunnskap og vitenskapelig utvikling for det spesielle symptomet (Dodd et al., 2001). De tiltakene som iverksettes kan være rettet mot en eller flere komponenter av den enkeltes symptomerfaringer for å oppnå en eller flere ønskede utfall. Symptomhåndtering er en dynamisk prosess som ofte vil kreve en endring i strategi over tid, eller som svar på aksept eller manglende aksept av de tiltak som blir iverksatt. Hvordan intervensjonen fremstår er avhengig av kunnskap og vitenskapelig utvikling for det spesielle symptomet (Dodd et al., 2001). Her vi det være sykepleieren som håndterer den kritisk syke respiratorpasientens symptomer fordi pasienten ikke 21

31 er i stand til å håndtere symptomer selv. Intensivsykepleierne kan tilrettelegge for søvn ved å dempe belysningen, reduserte støy og eventuelt gi sederende medikamenter. Resultater: I symptomhåndteringsmodellen vil resultatene bygge på opplevelsen av symptomerfaring, og håndteringen av opplevelsene. Når et symptom er vellykket behandlet eller helt løst, vil ikke modellen være relevant lengere. Dersom symptomerfaringen fortsatt er tilstede eller som en tilbakevendende symptomerfaring, er det behov for nye symptomhåndteringstrategier. Modellen vil i tilfelle fortsette å være relevant, og kan fortsatt være veiledende for symptomhånteringen (Dodd et al., 2001). Resultatet fra en god symptomhåndtering vil her være at intensivsykepleieren redusere belastninger fra støy og belysning slik at den kritisk syke respiratorpasienten oppnår søvn Etterlevelse av symptomhåndtering Figur 2.1 viser modellen illustrert i sin helhet. Mellom symptomhåndteringstrategier og resultater illustreres en pil som potensielt kan brekke. Illustrasjonen viser at symptomerfaringene kan håndteres slik at ønskede resultater ikke oppnås. Det kan være at pasienten ikke får et medikament, eller at sykepleieren ikke benytter en hensiktsmessige strategi. Et annet problem er at sykepleieren faktisk ikke utfører en strategi, symptomopplevelsen blir ikke håndtert. Det kan oppstå konflikt mellom sykepleier og pasient om hva som er riktig behandlingsvalg. Hvem bestemmer dose og mengde av et medikament? Intervensjonsstrategien kan også være for krevende, og vil kunne økt risikoen for at symptomet ikke blir håndtert tilfredsstillende. Egenskaper ved helsevesenet eller ved helsepersonale som også vil kunne influere på etterlevelsen av symptomhånteringen (Dodd et al., 2001). Det er flere muligheter her for at de kritisk syke respiratorpasienten ikke får håndtert sin symptomopplevelse. Intensivsykepleieren må klare å tolke den kritisk syke pasientens symptomerfaringer. Her kan det f.eks. være hurtig respirasjon, angst, uro, delir, redsel, og slitenhet grunnet søvnmangel. Fordi pasienten ikke klarer å kommuniserer verbalt, må pasientens symptomopplevelser fortolkes av sykepleieren. Respiratorpasientene klarer ikke alltid å formidle 22

32 sine behov og ønsker, og bli helt overlatt til sykepleierens evne til fortolkning. Hvorvidt sykepleierne selv opplever og tenker over at støy og lysforhold kan være både belastende, men kanskje også beroligende for pasienten er en kontekstuell faktor i pasientens omgivelser. Kulturelle innslag som for eksempel at sykepleierne ved en avdeling er vant til å ha på lyset på natten, vil kunne påvirke pasientens behov for sederende medikamenter. Det kan være forskjeller mellom avdelinger i forhold til hvilken praksis de har på bruk av sederende medikamenter. I følge Puntillo et al.,2012 er symptomhåndteringsteorien godt egnet til å veilede symptomhånteringen hos de kritisk syke pasientene som ikke selv kan gi uttrykk for sine ubehag. Intensivsykepleiere og nær familie som må fortolke pasientens symptomer på ubehag (Puntillo et al., 2012). Figur 2.2: Symptomhånderingsmodell tilpasset denne studien. 23

33 3.0 Litteraturgjennomgang I dette kapitlet presenteres tidligere forskning som er av interesse for undersøkelse av oppgavens problemstilling. Kapitlet er inndelt i fire underkapitler. Det første underkapitlet presenterer søkestrategi og kildekritikk. Det andre underkapitlet presenterer tidligere forskning om praksis for sedasjon. Det tredje underkapitlet presenterer tidligere forskning som omhandler støy og lys i intensivavdeling, og det fjerde underkapitlet omhandler faktorer som påvirker intensivsykepleierens oppfatning om praksis for sedering. Etter hvert kapitel presenteres tilhørende forskningsspørsmål. 3.1 Litteratursøk og kildekritikk Det er rikelig med studier som omhandler praksis for sedering av kritisk syke respiratorpasienter. Det er utført to hovedsøk, og i tillegg er det gjort mindre søk fortløpende gjennom arbeidet med masteroppgaven. Litteratursøk til denne oppgaven er utført i perioden februar 2015 til august 2016, siste søk utført 15.august For å systematisere søkene ble det utarbeidet et PICOskjema for å dekke fenomenene "Patient, Problem", "Intervention", "Comparison" og "Outcome" (Nortvedt, Jamtvedt, Graverholdt, Nordheim, & Reinar, 2012). På bakgrunn av ord i problemstillingen har jeg funnet engelske MeSH termer gjennom SweMed (Nortvedt et al., 2012). Ordene det er søkt etter er: intensiv care, intensiv care units, conscious sedation, ICU, critical care patient, mechanically ventilated, critically ill, adult, hypnotics and sedatives, sedation, clinical assessment tool, critical care nursing, noise, light, disturb, environment, sleep, delirium. Et viktig prinsipp er å søke på et og et begrep om gangen, deretter med OR mellom emneordene under hvert enkelt fenomen, og tilslutt med AND mellom hvert enkelt fenomen. I tillegg er det benyttet trunktering av søkeord (Nortvedt et al., 2012). Det er ikke emneord i "comparison" fordi det ikke foreligger en sammenligning mellom to fenomener i problemstillingen. Det var rikelig med artikler på begge hovedsøk. Totalt er det inkludert 31 fagfellevurderte primærartikler. Artikler publisert siste 5-10 år er innlemmet i oppgaven, imidlertid er eldre artikler som har hatt stor innflytelse på praksis også inkludert. 24

34 Hovedsøkene er veiledet av bibliotekar Ann-Kristin Guldvåg på sykehusbiblioteket ved Sykehuset Østfold, datert: 7 og 9..mars 2015 og 3. og 4. desember 2015, vedlegg nr. 1a og 1b. Vedlegget viser PICO skjema brukt for systematisering av litteratursøk, og vedlegget dokumenterer den systematisk fremgangsmåten. Systematiske litteratursøk er gjort i søkermotorer Pubmed/Medline for å få med artikler fra medisinske og helsefaglige tidsskrift, Cinahl for å få med artikler fra sykepleiefaglige tidsskrift og SweMed for å få med artikler fra nordiske tidsskift. I tillegg er det gjort McMaster pyramidesøk. Det er også søkt i EBSCOhost, som gir tilgang til flere søkermotorer i et søk. Artikler som omhandler barn og nyfødtmedisin er utelatt. Jeg har valgt ut relevante artikler blant de treffene jeg har fått i tillegg til at jeg har funnet relevante artikler i related citations som søkemotorene foresla r. Jeg har ogsa ga tt gjennom referanselister på de artiklene jeg har valgt ut, og funnet relevant litteratur (Bjørk & Solhaug, 2008; Nortvedt et al., 2012). Jeg har spesielt sett i litteraturlister til doktorgradsarbeider og større forskningsprosjekter med nærliggende temaer. Hovedsakelig henvises det til primærartikler. Primærstudiene som anvendes er kritisk vurdert i forhold til reliabilitet og validitet. Det er benyttet sjekklister fra kunnskapssenteret for kritisk vurdering av artikler. Det henvises også til noen Chochrane reviewartikler og til noen reviewartikler. En litteraturgjennomgang skal i følge Polit og Beck være en oppsummering av tidligere forskning. Litteraturgjennomgangen skal gjenspeile hva som allerede er kjent, definere begreper, og skal bidra til å klargjøre hva studien kan tilføre av ny kunnskap (Polit & Beck, 2012). Denne studien undersøker i hvilken grad støy og lys i intensivrommet har betydning for administrasjon av sederende medikamenter til respiratorpasienter. De to første forskningsspørsmålene tar for seg praksis for sedasjon av respiratorpasienter, og hvilke formaliserte hjelpemidler som er tilgjengelig i praksis. De tre siste forskningsspørsmålene tar for seg om lys og støy påvirker pasientens behov for sedative medikamenter. Litteraturgjennomgangen presenteres i tilknytning til hvert enkelt forskningsspørsmål. 25

35 2.1 Sedering og respiratorpasienter Her presenteres tidligere forskning som ligger til grunn for de to første forskningsspørsmålene Analgosedering av respirator pasienter For å bidra til en mer human behandling av de kritisk syke respiratorpasientene på intensivavdeling, har det tradisjonelt vært en praksis å sedere denne pasientgruppen. I 1970 ble standard behandling kontinuerlig infusjon av sederende medikamenter til kritisk syke pasienter under respiratorbehandling (Toft et al., 2014). De siste 20 årene har derimot praksis for sedering endret seg i retning av å benytte en analgosederende strategi (Devabhakthuni, Armahizer, Dasta, & Kane-Gill, 2012), som innebærer at pasientene først og fremst får smertelindrende medikamenter, og deretter kun på indikasjon får sederende medikamenter (Wøien et al., 2014). Internasjonale retningslinjer fra 2013 anbefaler å bruke en analgosederende strategi, og at indikasjon for å bruke sederende medikamenter er symptomer på angst og uro (Barr et al., 2013). Historisk startet denne endringen med en retrospektiv kohortstudie fra USA i 1998 som tydet på at bruk av kontinuerlig infusjon med sederende medikamenter forlenger liggetid på respirator (Kollef et al., 1998). Brook et al., 1999 antyder i en randomisert kontrollert studie (RCT) at bruk av sedasjonsprotokoll kan redusere liggetid på respirator, antall intensivdøgn og total liggetid på sykehus (Brook et al., 1999). En banebrytende RCT fra USA ble utført av Kress et al.,2000 der funnene peker i retning at daglig vekking av sederte respiratorpasienter reduserer akkumulasjonen av sederende medikamenter. Dette kan medføre redusert liggetid på respirator, antall intensivdøgn og total liggetid på sykehuset, samt bidra til reduserte helsekostnader (Kress et al., 2000). Resultatet fra en norsk implementeringstudie utført på intensivavdelingen på Haukeland sykehus viste at innføring av kartleggingsverktøy og retningslinjer for sedasjon, reduserte gjennomsnittlig liggetid i respirator med 28%, og gjennomsnittlig liggetid på intensivavdelingen med 11% (Brattebø et al., 2002). En annen viktig RCT fra USA antyder at liggetiden på respirator, antall intensivdøgn og total liggetid på sykehus reduseres dersom respiratorpasienten er våken i et selvpustende modus på respiratoren (Girard et al., 2008). En dansk randomiser kontrollert singelsenterstudie gjennomført av Strøm et al.,2010 tyder på at en ikke-sedering strategi gir flere respiratorfrie dager, kortere liggetid på intensiv avdeling og på 26

36 sykehus (Strøm et al., 2010). Disse studiene har gitt viktig kunnskap om praksis for sedering, og har fått stor betydning for hvilket syn vi har på sedering av respiratorpasienter. Det er nå en anerkjent kunnskap at sederende medikamenter har uheldig virkning på pasienter, som lengere liggetid i respirator, økt forekomst av ventilator assosiert pneumoni (VAP), økt liggetid i intensivavdeling og økt liggetid på sykehus (Toft et al., 2014). Respiratorbehandling er forbundet med stor risiko for infeksjon og lungeskade. Derfor er det viktig at pasientene får denne behandlingen kun i den tiden det er helt nødvendig for å kompensere for pasientens lungesvikt, eller som behandling ved medisinske tilstander der pasienten må være i narkose (Toft et al., 2014). En sedert pasient kan befinne seg i et intervall i bevissthet fra nesten helt våken til tung søvn (Sessler et al., 2002). Intensivpasienter er i stor grad utsatt for delir, opp mot 82% av alle pasienter på intensivavdeling har delir (Ely et al., 2004). Sedative medikamenter kan potensere delir (Pandharipande & Ely, 2006), og en anbefalt behandling av delir er å bruke antipsykotiske medikamenter fremfor sederende medikamenter (Barr et al., 2013). I den kliniske hverdagen kan vurdering om behov for sedasjon være et etisk dilemma. På den ene siden er man klar over de negative sedene med sedative medikamenter, mens man på den andre siden ønsker å øke komforten og sikkerheten til pasienten. Intensivsykepleieren har et selvstendig ansvar for å vurdere pasients komfort og sikkerhet, og evaluere hvorvidt pasienten har behov for sederende medikamenter, og også vurdere effekt av en igangsatt sedering. En norsk studie peker på at det forekommer uenighet mellom anestesileger og intensivsykepleiere om hvor dypt pasientene bør sederes for å oppnå komfort (Nortvedt, Kvarstein, & Jønland, 2005). En studie fra USA antyder et behov for å modifiserer sykepleiernes holdninger for å kunne gjennomføre en strategi med analgosedasjon. Sykepleierne rapporterte at de var av den oppfatning at de kritisk syke pasientene har behov for medikamentell sedering for å tollerere respiratorbehandling (Guttormson et al., 2010). Det er tidligere utført kartleggingsstudier for å undersøke i hvilken grad sederende medikamenter er i bruk i klinikken. En europeisk studie fra 2013 viser at det er store forskjeller mellom nordiske 27

37 og ikke nordiske land, der de nordiske landene er nærmere de anbefalte retningslinjene for analgosedering (Egerod, Albarran, et al., 2013). En norsk tverrsnittstudie fra 2007 der det ble kartlagt bruk av smerte og sederende medikamenter på norske intensivavdelinger antyder at pasientene fremdeles er for tungt sedert (Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Randens norske tverrsnittstudie fra 2008 støtter denne antagelsen (Randen & Bjork, 2010). Men en annen norsk studie fra 2013 peker mer i retning av at norske intensivavdelinger følger anbefalte retningslinjer for sedering av respiratorpasienter (Dahl et al., 2015). Dette kan tyde på at implementering av ny kunnskap tar lang tid. Jeg ønsker å evaluere resultatene fra tidligere kartleggingsstudier. Utledet fra Wøiens og Randens tidligere studier er det første forskningsspørsmålet i hvilken grad analgosedasjon praktiseres ved tre intensivavdelinger i Norge Formelle hjelpemidler ved praksis for sedasjon Flere tverrsnittstudier der de kartlegger praksis for smertelindring og sedasjon rapporterer høye forekomster av negative effekt som for dyp sedasjon. Forfatterne antyder at mulige forklaringer kan være at det ikke benyttes formelle hjelpemidler som subjektive kartleggingsverktøy, skriftlige protokoller og daglig vekking i klinikken (Egerod et al., 2006; Payen et al., 2007; Samuelson et al., 2003; Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Sedasjon etter protokoll er foreslått som forbedringstiltak ved praksis for sedasjon (Kress et al., 2000). Norske studier viser at sedasjonsprotokoller og daglig vekking er lite i bruk ved intensivavdelinger (Randen & Bjork, 2010; Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Daglig vekking er en strategi der sederende medikamenter blir stoppet en gang om dagen, for så å bli startet igjen dersom pasienten viser symptomer på angst og uro. Med daglig vekking reduseres akkumulasjonen (opphopning) av sederende medikamenter i kroppen (Wøien et al., 2014). En tidligere norsk studie antyder at det er sammenhenger med implementering av skriftlige protokoller og kartleggingsverktøy og lavere sedasjonsnivå hos pasientene (Brattebø et al., 2002). 28

38 Et Cochrane review fra 2015 med sammenligning av RCT tyder imidlertid på at det ikke er forskjeller i liggetid på respirator, intensivopphold og sykehusopphold mellom de pasientene som hadde protokollstyrt sedasjon og de pasientene som mottok vanlig sykepleievurdert sedasjon (Aitken et al., 2015). Et annet Cochrane review fra 2014 med sammenligning av RCT peker også på at daglig vekking av respiratorpasientene ikke har effekt på respiratortid og liggetid (Burry et al., 2014). I Aitken et al.,2015 ble likevel resultatet modifisert ved bredere metodisk tilnærming, med flere type studiedesign ble sammenlignet. Den samlede konklusjonen ved inkludering av flere type studier var at innføring av retningslinjer og protokoller generelt sett bedret resultater av respiratortid og liggetid i intensivavdeling (Aitken et al., 2015). Det er grunn til å anta at systematiske arbeidsmetoder for intensivsykepleierne som å benytte kartleggingsverktøy, vil kunne forbedre behandlingen av komfort og sikkerhet hos respiratorpasientene. En norsk implementeringstudie målte effekten av å implementere tre kartleggingsverktøy, hhv. for å måle smerte, sedasjon og delir hos intensiv pasienter. Hyppighet av dokumenterte smerte og sedasjons målinger ble registret over 958 intensivdøgn hos 139 intensivpasienter. 55 intensivsykepleiere besvarte spørreskjema om effekten å bruke kartleggingsverktøy før og etter implementeringen. Resultatene fra denne studien viste at sedasjonsnivå ble ordinert i 70% av dagene. I 27% av dagene var ordinert sedasjonsnivå det samme som pasientens dokumenterte sedasjonsnivå. Det ble observert signifikant forbedringer i behandling av sedasjon etter implementering av kartleggingsverktøy. Til tross for at kartleggingsverktøyene ble akseptert av intensivsykepleierne, ble de ikke brukt så hyppig som anbefalt. Hjelpemidlene ble ansett av intensivsykepleierne som god hjelp til å fokuserte på viktige tegn og symptomer for å vurdere smerte, sedasjon og delir (Wøien, Værøy, Aamodt, & Bjørk, 2012). En fransk studie antyder at dersom intensivpasientene blir systematisk vurdert for smerte og sedasjon har de større sannsynlighet for å motta smertelindrende medikamenter, og mindre sederende medikamenter (Payen et al., 2009). Randen finner også i sin studie at sedasjonsprotokoll i liten grad er i bruk i klinikken, men at kartleggingsverktøyet MAAS er i bruk (Randen & Bjork, 2010) En norsk kvalitativ studie peker på at kartleggingsverktøy øker bevisstheten hos intensivsykepleierne for å vurdere pasientens komfort og sikkerhet (Wøien & Bjørk, 2012). En annen studie antyder også at kartleggingsverktøy kan forbedre kommunikasjonen mellom intensivpersonale (Sessler et al., 2002). 29

39 Internasjonale retningslinjer anbefaler at lege ordinerer et sedasjonsnivå daglig for hver enkelt pasient, og at sykepleier vurderer og dokumenterer sedasjonsnivå minimum en gang pr. vakt (Barr et al., 2013). Ved psykometriske tester gjennomført på de kartleggingsverktøy som måler sedasjonsnivå, er The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) det mest pålitelige verktøyet (Barr et al., 2013), og det er oversatt til norsk (Wøien, Værøy, et al., 2012). RASS er en skala som går fra -5 til +4, der -5 er en ikke vekkbar pasient, 0 er en våken og rolig pasient, og +4 er en agitert og urolig pasient (Wøien, Værøy, et al., 2012). Subjektiv vurdering av sedasjon ansees ikke som optimalt, fordi vurderingene i stor grad påvirkes av sosiale, personlige og profesjonelle forhold (Guttormson et al., 2010). Derfor er det foreslått å bruke et objektiv verktøy, monitorering av bispectral indeks (BIS) til å måle sedasjonsnivå hos intensivpasienter. Den bispectrale indeksen måles på bakgrunn av et electroencephalogram (EEG). Elektroder er festes til hodet på pasienten slik at elektronisk aktivitet i hjernen kontinuerlig blir fanget opp via et electroencephalogram (EEG). Dette er en metode som brukes for å måle anestesidybde under kirurgi (Mogensen et al., 2014). En studie viser imidlertid at det kun er under spesielle forhold, som ved lav muskelaktivitet og stabil kroppstemperatur, at BIS kan være nyttig for å vurdere sedasjon hos kritisk syke pasienter (Riess, Graefe, Goeters, Van Aken, & Bone, 2002). En review-artikkel støtter denne antagelsen (LeBlanc, Dasta, & Kane-Gill, 2006). Dette kan tyde på at overføringsverdien til å måle sedasjonsnivå hos intensivpasienter blir liten. På bakgrunn av denne litteraturgjennomgang om formalisert praksis for sedasjon er det grunn til å anta at en systematisk vurdering av respiratorpasienter forbedrer praksis. Siden norske studier tidligere har vist at formalisert praksis for sedasjon ikke er tilstrekkelig implementert ved norske intensivavdelinger, vil denne studien evaluere om det har skjedd en endring siden sist kartlegging i 2007, da Hilde Wøien og Irene Randen utførte sine kartlegginger ved intensivavdelinger i Norge. Forskningsspørsmål to etterspør i hvilken utstrekning intensivsykepleierne bruker kartleggingsverktøy og formalisert praksis for sedasjon. Det er ønskelig å få kunnskap om hvor godt ny kunnskap og nye retningslinjer for sedering er implementert i praksis. 30

40 2.2 Betydning av stressorer som støy og belysning for sedering av respiratorpasienter Her presenteres forskning som ligger til grunn for de to av forskningsspørsmålene, som tar for seg om lys og støy er stressorer i intensivmiljøet som påvirker pasientens behov for sedative medikamenter Støy og belysning i intensivrommet Litteraturen nedenfor gir grunnlag for hvordan begrepene støy og belysning er operasjonalisert, dvs. hvordan de er gjort målbare. Støy Støy er identifisert som et stort problem i intensivavdeling (Johansson et al., 2012; Kamdar et al., 2012; Maidl-Pultz, McAndrew, & Leske, 2014; Tembo & Parker, 2009). Et crescendo av alarmerende apparater som respiratorer, monitorer, dialysemaskiner, i tillegg til helsepersonell som prater (Tembo & Parker, 2009), kan gjerne oppleves som helt normal for en erfaren intensivsykepleier (Maidl-Pultz et al., 2014). For en intensivpasient kan det oppleves ganske uutholdelig (Johansson et al., 2012). Flere studier har målt lydnivå i intensivavdelinger. I en norsk intensivavdeling ble det nylig målt lyd opp mot 120 db ved vaktskiftet, mens det jevne lydnivå i døgnet var på 60 db (Alm-Kruse et al., 2013). I en svensk studie ble det målt lyd på 55 db 23 timer i døgnet, og topper med lyd opp mot 101 db (Johansson et al., 2012). Et artikkel-review med flere internasjonale studier bekrefter funnene i de norske og svenske studiene. I internasjonale studier er det målt mellom db i gjennomsnittlig lydnivå gjennom døgnet i intensivavdeling (Maidl-Pultz et al., 2014). Til sammenligning er lyd over 70 db betraktet som et lydnivå der det er vanskelig å oppfatte tale når annen lyd forstyrrer, og arbeidstilsynet krever hørselsvern der arbeidstakere utsetter som støy som overstiger 85 db (Arbeidstilsynet, 2016). Fordi pasienter har mindre evne til å takle stressorer enn friske, bør i følge WHO ikke støynivå på sykehus overstige 35 db i rom der pasienter behandles eller observeres. WHO legger til at særlige hensyn for støy bør ivaretas på intensivavdelinger. På natten bør ikke lydnivå over 30 db 31

41 overstiges, slik at søvnavbrudd og generelt stress tilskrevet lyd kan unngås (Berglund, Lindvall, & Schwela, 1999). Fagartikkelen til Alm-Kruse et al., 2013 og forskningsartikkelen til Johannson et al., 2012 beskriver lydintensitet på to skandinaviske intensivavdelinger. Det er grunn til å anta at disse forholdene også kan gjelde ved flere av intensivavdelingene i Skandinavia. Det har imidlertid ikke lykkes meg å finne artikler som beskriver hvordan sykepleierne oppfatter lyd i intensivavdeling. Det kan være vanskelig for sykepleieren å vurdere pasientens symptomer på ubehag i et støyende rom dersom sykepleieren ikke oppfatter styrken av lyd. Kilder til støy er identifisert i en review-artikkel fra 2009 som alarmer fra monitorer, respiratorer og annet utstyr, helsepersonell som prater og fra telefoner som ringer (Tembo & Parker, 2009). Lys Engvall et al., 2015 antyder at intensivpasientene, til tross sin kritiske sykdom, klarer å være reflektere over belysningen i intensivrom (Engwall et al., 2015). Pasientene i intensivavdeling oppfatter sterk belysning på natten som plagsomt, det er vanskelig å få sove. Imidlertid opplever også pasienter en dempet belysning beroligende, de har mulighet til å orientere seg i rommet, og til å se sykepleieren som passer på (Dijk & Archer, 2009; Engwall et al., 2015; Matthews, 2011; Tembo, Parker, & Higgins, 2013). Enkelte medikamenter, sedering, stress, engstelse, smerteopplevelse, etc., kan forsterke sensibiliteten for lys og dermed øke følsomheten for blending (Dijk & Archer, 2009). Den Europeiske Standard EN anbefaler belysning i undersøkelsesrom til 300 lux, og belysning i behandling og undersøkelsesrom til 1000lux (Europeisk standard, 2011, lesedato: ). Lysstyrke målt i to ulike intensivavdelinger varierte fra natt belysning på 2,4 lumen til 145 lumen, og på dagen fra 55,3 lumen til 165 lumen (Merilainen et al., 2010; Verceles et al., 2012). Disse funnene støttes av Engvall et al.,2015 der deres resultater også antyder at belysningen er for svak på dagen og for sterk på natten. Engvall et al.,2015 identifiserer en vanlig belysning i intensivrom til å være belysning fra taket, belysning fra veggen og liten lampe til nattlys (Engwall et al., 2015). 32

42 Litteraturen peker på at både støy og belysning er stressorer respiratorpasientene opplever mens de er på intensivavdeling. Kilder til støy i intensivavdelingen kan være alarmer fra monitorer, respiratorer og annet utstyr, helsepersonell som prater og fra telefoner som ringer, og er i denne oppgaven utledet fra artikkelen til Tembo og Parker,2009 (Tembo & Parker, 2009). Mens kilder til belysning kan være fra taket, veggen eller fra liten nattlampe, og kildene til belysning er i denne oppgaven utledet fra artikkelen til Engwall et al.,2015 (Engwall et al., 2015). Sykepleierne ble bedt om å evaluere kilden i støy i intensivrommet, og forekomst av belysning på natt i intensivrommet. Det vil være hensiktsmessig å finne ut av om sykepleiere vurdere disse forholdene ved omgivelsene. Slik at det tredje forskningsspørsmålet omhandler hvilke kilder til støy og lys som er betydelige i pasientrom på intensivavdelinger Om støy og lys er stressorer som har betydning for sykepleierens vurdering av respiratorpasientens behov for sedasjon? Flere faktorer kan ha betydning for praksis for sedasjon. Norske Randen et al.,2013 har tidligere utført studie som omhandler hvilke symptomer og tegn intensivsykepleier vurderer ved praksis for sedasjon (Randen, Lerdal, & Bjork, 2013). Både Norske Wøien et al.,2012 og amerikanske Guttormson et al.,2010 finner at sykepleieres holdninger, samarbeid med lege, kunnskap om sedering, og pasientens sykdomstilstand, er betydningsfulle faktorer for vurdering av praksis for sedasjon (Guttormson et al., 2010; Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Wøien et al, 2012 finner også at en systematiske arbeidsmetode er en viktig faktor (Wøien, Værøy, et al., 2012). Internasjonale artikler støtter overnevnte funn (Egerod, Albarran, et al., 2013; Egerod et al., 2006; Hofhuis, Langevoort, Rommes, & Spronk, 2012; J.F Payen et al., 2007; Randen & Bjork, 2010; Samuelson et al., 2003; K. Samuelson, 2011; Svenningsen & Tønnesen, 2011). Norske Dahl et al.,2015 har undersøkt hvorvidt søvn hos intensivpasientene er en faktor som bidrar til økt sedering (Dahl et al., 2015). Støy og sterk belysning i intensivrommet vil kunne være faktorer som kan bidra til at pasienten får økt aktivering av det sympatiske nervesystemet, med økt utslipp av adrenalin, noe som gjør 33

43 det vanskeligere å slappe av (Kamdar et al., 2012). Pasientene kan oppleve mer angst (Johansson et al., 2012), og dårligere søvnkvalitet (Dahl et al., 2015; Engwall et al., 2015). Søvn og hvile er essensielt for tilheling av sykdom (Kamdar et al., 2012; Matthews, 2011). Intensivpasientene selv har uttrykt ønske om bedre søvn og hvile (Trompeo et al., 2011). I intensivmiljøet blir respiratorpasientene ofte vekket av at sykepleieren må utføre tester, prosedyrer og ulike behandlinger, og også av generelt høyt støynivå (Konkani & Oakley, 2012). Dette bidrar til avbrudd i søvn for pasienten (Desai, Chau, & George, 2013; Svenningsen & Tønnesen, 2011). En konsekvens av påvirkning av stressorer som støy og belysning, og manglende søvn og hvile, er delir (Desai et al., 2013; Kamdar et al., 2012; Svenningsen & Tønnesen, 2011). Administrasjon av sederende medikamenter som benzodiazepiner øker risikoen for delir (Pandharipande & Ely, 2006; Trompeo et al., 2011). En review-artikkel fra 2015 med 42 studier inkludert utførte sammenligning av pasientgruppe med og uten delir. Resultatene i studiene antyder at pasienter med delir har signifikant høyere mortalitet, lengere liggetid på respirator og lengere liggetid i sykehus. Resultatet tyder på at delirium er sterkt assosiert med dødelighet. Samlede funn fra 42 studier antyder også at det er en sammenheng mellom delir og lang tids kognitiv svekkelse (Salluh et al., 2015). En europeisk multisenter tverrsnittstudie avdekket at helsepersonell rapporterte at de behandlet nesten alle intensivpasienter med delir med antipsykotiske medikamenter (98%), og at de behandlet de fleste av disse pasientene med sederende medikamenter (82%). Resultater fra denne studien antyder at helsepersonell i stor grad bruker sederende medikamenter til respiratorpasienter med delir (Luetz et al., 2014). Mer våkne respiratorpasienter gir høyere forekomst av delir (Strøm et al., 2010), og årsaken antydes i en norsk studie til å være at dypere sedasjon gjør vurdering av delir vanskelig (Wøien, Balsliemke, & Stubhaug, 2013). En annen konsekvens av manglende søvn og hvile er fatig (Figueroa-Ramos, Arroyo-Novoa, Lee, Padilla, & Puntillo, 2009). Denne tilstanden er forbundet med muskeldysfunksjon og forlenget liggetid på respirator (Delaney et al., 2015). En ny norsk tverrsnittstudie hadde til hensikt å kartlegge hvordan norske sykepleiere vurderte intensivpasientenes søvn og sedasjonsbehov, og også å undersøke faktorer som var viktige for å forbedre søvn hos kritisk syke pasienter ved 34

44 intensivavdeling. Spørreskjema ble utdelt til alle ledere ved norske intensivavdelinger, n= 50. De mest vanlige intervensjonene sykepleierne rapporterte var å skru av lyset, legge dyne over pasienten, redusere lyder fra helsepersonell, bruke klokke og redusere sykepleieintervensjoner på natt. Imidlertid rapporterte 44% at de aldri/sjelden justerte alarmer på monitor, 36% at de aldri/sjelden justerte alarmer på respirator, 48% rapporterte de aldri/sjelden justerte respiratorinnstillingene, 32% at de aldri/sjelden reduserte støy fra respiratoren og 80% rapporterte de aldri/sjelden tilbyr ørepropper til pasientene. Studien konkluderer også med at de mest vanlige sedativer er dexmedetomidine og propofol, noe som er i tråd med nye retningslinjer. Det var ikke implementert kartleggingsverktøy for å vurdere søvn hos respiratorpasientene. Denne studien antyder at norske intensiv avdelinger er på vei mot den praksis som er anbefalt for sedasjon og uro. Praksis for å vurdere søvn og intervensjoner relatert til søvn bør undersøkes videre (Dahl et al., 2015) Svenske Johannson et al.,2012 hadde til hensikt å måle støy i intensivrom gjennom et døgn, samtidig som pasientens psykiske status og symptomer på delir ble vurdert. Det ble benyttet en kvantitativ metode, totalt ble 13 pasienter inkludert i studien dager etter intensivoppholdet ble pasientene intervjuet. I den kvantitative delen av studien ble det brukt deskriptiv statistikk for å måle om tegn til delirium hadde sammenheng med støy. I det statistiske materiale ble det ikke funnet sammenhenger mellom de som hadde mange faktorer på delir og høyt støynivå. Men disse funnene er lite pålitelige siden antallet pasienter er lite i studien. I den kvalitative delen fremkom det at pasientene opplevde lyder både som positive og negative. De positive var lyder fra sykepleiere som arbeidet, det ga en opplevelse av trygghet og sikkerhet. Pasientene gav uttrykk for at stillhet kunne føles skremmende. Det var også uønskede lyder som ble betraktet som støy. Pasientene opplevde det både foruroligende og ubehagelig å høre lyder fra en syk pasient i sidesengen. Videre opplevde pasientene det ubehagelig å høre helsepersonell diskuterer andre pasienter. Støyende apparatur opplevdes skremmende (Johansson et al., 2012). For å møte utfordringene som både intensivsykepleierne og også de lett sederte eller våkne respiratorpasientene opplever, er foreslåtte tiltak som gjennomføring av stilletime og døgnrytme i intensivavdelingen. En prospektiv studie er utført av McAndrew et al.,2016 i USA med hensikt å undersøke om innføring av protokoll med stille-time har innflytelse på administrasjon av 35

45 sederende medikamenter til respiratorpasienter. 72 respiratorpasienter var inkludert i studien. Det ble gjennomført 210 perioder med stilletime. Bemanningen var 2 intensivsykepleiere per respiratorpasient. Intensivsykepleier besvarte syv spørsmål om pasientens søvnkvalitet og sedasjonsbehov under stilletime. Funnene i studien var at pasientene fikk lavere dose av sedative medikamenter etter stilletime. De pasientene som var vurdert til å være under sedert før stilletime ble vurdert til å være adekvat sedert etter stilletime. Intensivsykepleier rapporterte adekvat til god søvnkvalitet hos pasientene under stilletime. Resultatet antyder at innføring av protokoll men stilletime kan redusere behovet for sederende medikamenter til respiratorpasienter på intensiv avdeling (McAndrew et al., 2016). Døgnrytme i intensivavdelingen er også foreslått som tiltak for å bidra til bedre søvn og hvile hos respiratorpasientene. I Sverige har Engvall et al., 2015 gjennomført en interessant studie om belysning i intensivrom. I den samme intensivavdelingen er det både vanlige intensivrom med belysning fra tak, vegg og liten lampe til nattlys og rom med ny type belysning. I nye rom er det installert et 24 timers styrt syklisk belysningssystem, med tilnærmet normalt naturlig lys på dagen med lysstyrke og farge på lyset. På natten er lyset dempet. Lyskilder har andre plasseringer enn tradisjonell belysning. Belysning i intervensjonsrommet er lokalisert på gulvet, og med lys fra taket som er dekket av en plate 45 cm under taket slik at lyset skinner oppover og ikke rett ned på pasienten. Resultatene indikerer at det kan være fordeler med en slik belysning av intervensjonsrommet. Pasientene har en oppfatning av at lyset på dagtid er sterkere, og at lyset på natten har en mer varierende styrke i et vanlig intensivrom. I etterkant ble pasientene intervjuet om opplevelsen av belysningen i intervensjonsrommet. Et viktig funn i denne studien er at pasientene kunne reflektere og vurdere belysning i omgivelsene til tross for et alvorlig og komplekst sykdomsbilde. Pasientene hadde erfaringer med redsel og angst når de ikke kunne orientere seg i omgivelsene på natt, dempet belysning i rommet ga trygghet. Andre pasienter hadde opplevelser med at for mye belysning i de vanlige intensivrommene var årsak til at deres søvn ble forstyrret. De opplevde både god og dårlig søvn, men de fleste erfarte dårlig søvn under intensivoppholdet (Engwall et al., 2015). Både Johannson et al., 2012 og Engwall et al., 2015, Dahl et al., 2015 og tilslutt McAndrew et al., 2016 bidrar med kunnskap om pasientenes opplevelse av støy og belysning i intensivrommet, om 36

46 sykepleieren bruker sederende medikamenter for å promotere søvn, og effekt av innføring av stilletime på sedasjonsbehov. I denne oppgaven ble intensivsykepleierne spurt om støy og belysning i intensivrommet er stressorer som har betydning for praksis for sedasjon. Jeg har ikke lykkes finne artikler som beskriver faktorer som sykepleiernes sensitivitet for støy, og om de mener støy og belysning er et problem, om det er døgnrytme i deres avdeling, og om støy og belysning har betydning for praksis for sedering. Dette munner ut i forskningsspørsmål fire: i hvilken grad støy og lys i rommet på natten har betydning for sykepleiernes vurdering av pasientens behov for sedasjon. 2.3 Forhold ved sykepleieren som kan ha betydning for vurdering av respiratorpasientens behov for sedasjon I tillegg til forhold i omgivelsene, kan det som nevnt være forhold ved sykepleieren som har betydning for praksis for sedasjon. Fordi respiratorpasientene ikke kan formidle sine behov verbalt, er de avhengig av at sykepleieren kan fortolke deres tegn og symptomer riktig. Studier antyder at sykepleieren relativt ofte feiltolker respiratorpasientenes symptomer på ubehag, og at pårørende kan tolke pasienten bedre enn sykepleieren (Puntillo, Smith, Arai, & Stotts, 2008; Schindler et al., 2013). Om sykepleierens alder og erfaring har betydning vil kunne være interessant å få svar på. Det kan tenkes at sykepleierens alder har betydning for hvordan støy blir oppfattet. I studien til McAndrew et al., 2016 var det de sykepleierne som var mest fornøyd med protokoll for stilletime som rapporterte om best søvnkvalitet hos pasientene. Forfatterne antyder at stilletime ikke bare er gunstig for pasienten, men at det også kan ha en gunstig effekt hos sykepleieren (McAndrew et al., 2016). Sykepleiere kan påvirkes av belysning (Oyane, Pallesen, Moen, Akerstedt, & Bjorvatn, 2013). Arbeidsmiljølover, $ 5 krever god belysning og regulering av lydstyrke (Arbeidsmiljøloven, 2005). For sykepleierne som arbeider om natten vil lyset kunne påvirke deres arbeid og deres presisjon i arbeidet. Et godt lysanlegg vil bedre arbeidsmiljøet og medføre mer effektiv behandling, færre feilbehandlinger etc. og større trivsel for alle. Dette vil kunne være 37

47 interessekonflikt mellom sykepleierens behov for belysning ved nattarbeid, og pasientenes behov for dempet belysning for å sove. En norsk studie på intensivsykepleiere viser det er sammenhenger mellom nattarbeid og angst, depresjon innsovningsproblemer, søvnproblemer og fatig (Oyane, Pallesen, Moen, Akerstedt, & Bjorvatn, 2013). Det er indikasjoner for at den konstante variasjonen i døgnrytme slik intensivsykepleiere arbeider, øker risikoen for kreft, infeksjoner og auto-immune sykdommer (Lockley, Brainard, & Czeisler, 2003). Randen et al, 2010 norske studie tyder på at uerfarne intensivsykepleiere bruker kartleggingsverktøy i større grad enn de erfarne (Randen,2010). En Taiwanske studie peker mot at erfaring har stor betydning for sykepleier vurderinger, og at erfarne sykepleiere i større grad bruker sin erfaringskunnskap i tillegg til sin formelle kunnskap i vurderingen av pasienten (Chen et al.,,2016). Dette funnet støttes også av en Nederlandsk studie (Hoffmann,2009). Tidligere studier har meg bekjent ikke beskrevet forskjeller mellom avdelinger i syn på praksis for sedering. En kvalitativ studie fra Danmark peker mot at sykepleierne opplever at pasientene uten sedering har det bra under respiratorbehandling, at sykepleierne synes det er mer givende å ha våkne pasienter (Laerkner, Egerod, & Hansen, 2015). Imidlertid beskriver også forskeren i denne artikkelen at funnene muligens kan være påvirket av at sykepleieren er veldig positive til en protokoll der sedasjon kun gis på indikasjon, og ikke som rutine hos respiratorpasienter (Laerkner et al., 2015). Artikkelen peker samlet mot et funn av at kultur i avdeling, hva man anser som rett, preger sykepleiernes førforståelse. Jeg har ikke lykkes finne studier som beskriver sykepleiernes alder som faktor som kan ha betydning for vurdering av sedasjonsbehov. I denne studien er det derfor av interesse å finne ut om sykepleiernes meninger avhenger av det miljøet de befinner seg i, og om alder og erfaring har betydning. På bakgrunn av dette utleder forskningsspørsmål fem i hvilken grad sykehus, sykepleierens alder og sykepleiernes erfaring har betydning for deres vurdering av pasientenes behov for sedasjon på natten. 38

48 4.0 Metode og design Innledningsvis i dette kapitlet begrunnes metodevalg vitenskapsteorietisk. Deretter beskrives studiedesignet og utvalget. Så beskrives konstruksjonen av det instrumentet datamateriale er innhentet med. Den formelle søknadsprosessen gjøres rede for, og de etiske hensyn diskuteres før en presentasjon av operasjonaliseringen av oppgavens variabler. Begrunnelse for valg av de ulike kontrollvariablene presenteres samlet i etterkant. Det gjøres rede for valg av analysemetode og avslutningsvis i kapitlet diskuteres oppgavens reliabilitet og validitet. 4.1 Forskningsmetodens vitenskapsteoretisk perspektiv Ontologi handler om de grunnleggende antagelser vi gjør om verden og dens eksistens, mens epistemologien interesserer seg for hva vi kan vite, og hvordan vi skaper viten. Disse to begreper henger tett sammen, og har betydning for de metodiske fremgangsmåter vi velger (Thornquist, 2003). Både problemstilling og forskningsspørsmål i denne studien er lite induktivt eksplorerende, men heller mer deduktivt testende. Derfor har jeg valgt den kvantitative metode for å besvare problemstilling og forskningsspørsmål. Valg av forskningsmetode medfører noen epistemologiske grunnantagelser, eller erkjennelser av hvordan denne fremgangsmåten kan gi sann og gyldig kunnskap, og de forhold som kan ha innvirkning på forskningsprosessen (Johannessen, Tufte, & Christoffersen, 2010; Thomassen, 2006; Thornquist, 2003). Thornquist hevder at skillet mellom kvantitativ og kvalitativ forskning ofte kan ha uklare grenser innen samfunnsforskning. Videre påpeker hun et problem innen helsefagligforskning, som er at forskere ikke gjør rede for spørsmål av ontologisk og epistemologisk art. Det kan være et bidrag til misforståelser og skarpe skiller mellom kvalitativ og kvantitativ forskning (Thornquist, 2003). Flere av spørsmålene i spørreskjemaet har kvalitative innslag, det etterspørres om sykepleierens oppfatninger om forekomst av fenomenet lys og støy i pasientrommet. Sykepleierens oppfatninger vil være preget av den kontekst sykepleieren befinner seg i. Har sykepleieren 39

49 nettopp vært i et intensivrom med mye støy vil det være en slik kontekstuell faktor. Svarer sykepleieren på spørreskjemaet på en undervisningsdag, der støy og belysning i intensivrommet ikke er tilstede, vil det dermed også kunne prege hvilket svar som krysses av på spørreskjemaet. Dersom flere fyller ut spørreskjema samtidig, vil det også kunne påvirke resultatene. I følge Thornquist vil aldri samfunnsforskning være helt fri for fortolkninger. Det vil si at forskningsresultatene også bør ses i lys av et hermeneutisk perspektiv (Thornquist, 2003). Slik vil resultatet fra undersøkelsen i en viss grad kunne være påvirket av sykepleiernes forforståelse og fortolkning. Derfor vil det være fruktbart i denne studien å se resultatene av sykepleiernes svar i lys av deres kontekstuelle situasjon. Likevel befinner denne studien seg nærmest det positivistiske vitenskapsperspektivet. Det positivistiske perspektivet legger til grunn det som er sansbart og kan erfares empirisk som grunnlag for kunnskapsdannelse (Thornquist, 2003). Den kvantitative metode bygger på naturvitenskap og har sitt utspring og grunnlag i den positivistiske retning (Drageset & Ellingsen, 2009). Ved det positivistiske perspektiver vil teoridannelse i stor grad bli utført gjennom hypotetisk deduktiv metode (HDM), en metode der hypoteser testes statistisk (Thomassen, 2006). De spørsmålene datainnsamlingen i studien er basert på er dedusert, dvs. utledet fra tidligere forskning. I studien ønsker jeg å statistisk teste ut noen få sammenhenger i et stort innsamlet datamateriale. I bearbeidelsen av data brukes hypoteser og statistiske metoder for å finne ut om det eksiterer sammenhenger eller ikke. Noen forhold er tidligere testet ut, der jeg ønsker å evaluere tidligere funn. Andre forhold er ikke testet ut tidligere, men dedusert fra tidligere forskning og vil belyses i denne masteroppgaven. I det positivistiske perspektivet skal forskning kunne verifiseres, den skal kunne etterprøves en gang til under samme betingelser (Thomassen, 2006). Dermed vil den nøyaktige beskrivelsen og begrunnelsen for studiens fremgangsmåte kunne gjøre den mulig å gjenta studien en gang til, med de samme betingelsene. Videre legger det positivistiske perspektivet til grunn at forskningen skal være verdifri og objektiv (Thomassen, 2006). Forskeren skal ikke kunne påvirke resultater fra undersøkelsen. I denne studien er data anonymt samlet inn, det er ingen mulighet for gjenkjennelse av 40

50 enkeltpersoner. Men hvorvidt data kan være objektive er sentrale epistemologiske spørsmål i denne studie. Hensikten med studien er å innhente data fra sykepleiernes oppfattelse om praksis for sedasjon og om støy og belysning influerer på praksis for sedasjon. Hvorvidt data innhentet med denne hensikten kan være helt objektive vil kunne diskuteres. Således er den postpositivistiske retningen i innen vitenskapsteorien kritiske til at data basert på mellommenneskelige fenomener noen ganger kan være helt objektive (Thomassen, 2006). De hevder det vil alltid være rom for fortolkning (Thornquist, 2003). Dette vil også kunne gjelde min rolle i studien. Sett i lys at jeg er intensivsykepleier og jobber i den avdelingen jeg har studert er det viktig å være seg bevisst på det man forteller respondentene om før innsamling av data. Men også videre i bearbeidelsen, analyse og drøfting av data vil min forskerrolle som intensivsykepleier og forsker i egen avdeling kunne prege studien, og dermed også funn og konklusjon. 4.2 Valg av design og metode Et forskningsdesign er i følge Johannssen et al., 2010 en plan over alle de metodiske overveielser og valg forskeren gjør (Johannessen et al., 2010). Designet skal være den beste fremgangsmåten for å besvare problemstilling og forskningsspørsmålene (Polit & Beck, 2012). I denne oppgaven var det best egnede designet for å besvare problemstilling og forskningsspørsmålene et tverrsnittsdesign, da forskningsspørsmålene etterspør sammenhenger og utbredelse. Hensikten med studien er å kartlegge i hvilken grad sykepleiere oppfatter at sedering av respiratorpasienter praktiseres, og hvilke forhold i egen avdeling de oppfatter som kan influerer på denne praksisen. Et tverrsnittsdesign er best egnet til å finne utbredelse og sammenhenger mellom fenomener (Polit & Beck, 2012), og ikke så egnet til å finne årsaker, eller kausale forbindelser til fenomener (Johannessen et al., 2010). Tverrsnittsundersøkelser kan derfor betegnes som et korrelerende design i gruppen for beskrivende ikke-eksperimentelle design (Polit & Beck, 2012), og designet er dermed velegnet i denne studien. En tverrsnittsundersøkelse er en engangsmåling som er utført på et tidspunkt (Johannessen et al., 2010). I denne studien ble det valgt å bruke spørreskjema for selvrapportering. Det foreligger flere artikler på sedering av respiratorpasienter, og på forhold som influerer på praksis for sedering. 41

51 Pasientopplevelser knyttet til støy og lys i intensivrommet er beskrevet noe i kvalitative intervjuer. Strukturerte spørreskjemaer er et godt egnet instrument der det foreligger kvalitative studier på området (Haraldsen, 1999). Det ikke har lykkes meg å finne artikler der de har brukt spørreskjemaer som beskriver om lys og støy i intensivrommet influerer på praksis for sedering. På dette grunnlaget ble et eget utviklet spørreskjema konstruert, for å utdype de forholdene som kan influere på praksis som ikke er testet ut tidligere; støy og belysning i intensivrommet. Data ble samlet inn med et eget utviklet spørreskjørreskjema for selvrapportering til denne studien. Totalt ble det levert ut 221 spørreskjemaer, og returnert 193 spørreskjemaer, dvs. en svarresponsen på 87%. Datainnsamlingen ble gjennomført i perioden oktober 2015 til februar Spørreskjema er godt egnet som metode når forskeren ønsker å samle inn et større datamateriale fra flere områder. I tillegg gir metoden mulighet for fullstendig anonymitet og frivillighet. Forskeren er også mer distansert til respondenten, slik at svarene ikke blir påvirket av forskeren selv (Polit & Beck, 2012). En medstudent har delt ut spørreskjemaer i sin intensivavdeling. Spørreskjemaene er helt anonyme. 4.3 Forskningsfelt I Norge er det 45 intensivavdelinger per 2015, det er ca. 50, 100% stillingshjemler i gjennomsnitt ved disse avdelingene. Anbefalt bemanning ved intensivenhet er at alle sykepleiere i intensivenheter skal ha videreutdanning eller master i intensivsykepleie med minimum 90 studiepoeng (NSFLIS, 2015; Rammeplan, 2005). Totalt vil det si at det er ca. 2250, 100% stillingshjemler ved de norske intensivavdelingene. Det er samlet inn 193 spørreskjemaer, dvs. at ca. 9% av alle intensivsykepleiere i Norge har besvart spørreskjemaet. Dette betyr at en relativt stor andel av populasjonen i hele forskningsfeltet har besvart spørreskjemaet. Intensivsykepleiere ved tre generelle intensivavdelinger ble spurt om å delta. En av intensivavdelingene er på et universitetssykehus, og benevnes da som intensivavdeling ved et regionsykehus. To av intensivavdelingene er fra sentralsykehus. Jeg har med hensikt ikke innlemmet intensivavdelinger fra lokalsykehus, fordi de har et lavere belegg av kritisk syke pasienter. Det var viktig at 42

52 respondentene skulle ha noenlunde lik tyngde av en kritisk syk pasientgruppe, med truende eller manifest, akutt svikt i en eller flere vitale funksjoner som bakgrunn når de besvarte spørreskjema. Alle intensivpasientene ved disse tre intensivavdelingene er i en slik tilstand at de kan ha behov for smertelindrende og sederende medikamenter. Intensivsykepleiere ved disse tre avdelingene står daglig ovenfor de samme komplekse vurderingene, og har det samme utgangspunktet når de besvarer spørsmålene i spørreskjemaet. Den kunnskap det søkes om i spørreundersøkelsen kan derfor også være aktuell for de intensivsykepleiere som arbeider med respiratorpasienter ved de andre 42 intensivavdelingene. 4.4 Populasjon og utvalg Idealet ved det positivistiske perspektivet er at kunnskapen som fremskaffes skal kunne generaliseres og den skal kunne verifiseres (Thomassen, 2006). For å kunne generalisere et utvalg må det være representativt trukket, en sannsynlighetsutvelgelse fra hele populasjonen (Johannessen et al., 2010). En populasjon kan defineres til å være alle de enhetene som en problemstilling gjelder for (Johannessen et al., 2010). Alle intensivsykepleierne som er ansatt ved hver intensivavdeling ble spurt om å delta. Derfor kan utvalget med en statistisk sannsynlighet representere hele populasjonen av intensivsykepleiere ved de tre intensivavdelingene. I følge Johannessen er dette et ikke-sannsynlighets utvalg av gruppen intensivsykepleiere som helhet fordi det ikke er utført en tilfeldig trekking av deltagerne (Johannessen et al., 2010). Dermed kan ikke resultatene uten videre generaliserer til å gjelde for alle sykepleiere ved alle intensivavdelinger i Norge, men kan generaliseres til å gjelde for de avdelingene studien er gjennomført på. 43

53 Bruttoutvalget i studien er spørreskjemaer utfylt av alle sykepleiere fra 3 generelle intensiv avdelinger i Norge (brutto n=221). Størrelsen på de tre avdelingene er som følger: *Sykehus A (Universitetssykehus/Regionsykehus): 10 senger, generell intensiv enhet, alle pasient kategorier, intensiv enhet som tilbyr alle behandlinger. *Sykehus B (Sentralsykehus): 8 senger, generell intensiv enhet, alle pasient kategorier med unntak av nevrokirurgi, avansert kar/thorax kirurgi, hjerte-lunge maskin (ECMO), aortaballongpumpe. *Sykehus C (Sentralsykehus): 5 senger, generell intensiv enhet, alle pasient kategorier med unntak av nevrokirurgi, avansert kar/thorax kirurgi, hjerte-lunge maskin (ECMO), aortaballongpumpe. Inklusjonskriterier i studien * Intensivsykepleiere som er ansatt i intensivavdelingene. Eksklusjonskriterier i studien *Ledere *De som er syke *Sykepleiere i permisjon *De som ikke har deltatt på undervisningsdagene *Vikarer Eksklusjon av de som er syke, sykepleiere i permisjon og de som ikke har deltatt på undervisningsdager er utelatt av hensyn til studiens omfang. Fordi masteroppgaven skulle gjennomføres på 1 år ble det vurdert at det ikke var rom for å sende spørreskjemaer i posten til de som ikke er tilstede på arbeidsplassen. Ledere er ekskludert fordi jeg antar at de ikke har en oppdatert teoretisk og erfaringsbasert kunnskap ved å vurdere sedasjonsbehov hos respiratorpasienter. Grunnlaget for denne antagelsen er at praksis for sedasjon for respiratorpasientene er i en endringsprosess, og at det ikke er oppnåelig for ledere å få erfaringsbasert kunnskap ved å ikke være deltagende i direkte pasientrettet arbeid. Vikarer er også ekskludert fra studien, da det var sentralt å få innsyn i hvordan sykepleiere vurderte praksis 44

54 for sedasjon i sin avdeling, dette for å undersøke om det foreligger forskjeller mellom avdelingene. 4.4 Datainnsamling Datainnsamlingen ble gjennomført i perioden oktober 2015 til februar Innsamling av data er utført med eget spørreskjema, utviklet til denne studien. Spørreskjema finnes i vedlegg 2. Utviklingen av spørreskjemaet har vært en svært arbeidskrevende og omfattende prosess, som det redegjøres for nedenfor. Ved utdeling av spørreskjemaer har jeg samarbeidet med en medstudent på dette masterstudie. Studenten skriver en egen oppgave og har et eget spørreskjema. Vi er begge til daglig ansatt på intensivavdeling ved to sykehus med stor geografisk avstand i Norge. De to spørreskjemaene er distribuert av oss på hver vår intensiv avdeling. I tillegg har jeg delt ut spørreskjemaer ved min egen avdeling, videre ved en tredje avdeling. Ved to av de tre avdelingene har spørreskjema blitt utdelt på undervisningsdager, slik at alle har fått mulighet til å krysse av spørreskjema i avsatt tid. Ved en avdeling er spørreskjemaet satt i en eske i avdelingen, de ansatte har selv hatt ansvar for å hente seg et spørreskjema for så å krysse av og levere det tilbake. På undervisningsdager har jeg hatt en kort presentasjon av temaet ved PowerPoint. Jeg har selv møtt opp på to av sykehusene. Min medstudent har kort informert om min studie i sin avdeling. Datainnsamlingen foregikk over en 2 ukers periode ved den avdelingen der spørreskjemaene ble satt i en eske på vaktrommet. For å oppfordre intensivsykepleierne til å fylle ut skjemaene ble det informert i et ukebrev, dessuten purret i neste ukebrev. I tillegg var sykepleier ansvarlig for drift i avdelingen behjelpelig med å minne intensivsykepleierne på å være med på undersøkelsen. 4.5 Utvikling av spørreskjema Ved spørreundersøkelser er det anbefalt å bruke spørsmål fra tidligere undersøkelser, der det er blitt utført validitets- og reliabilitetstester (Johannessen et al., 2010). Derfor kontaktet jeg seks forskere, som har publisert artikler med nærliggende tematikk. Jeg fikk deres spørreskjemaer 45

55 tilsendt og tillatelse til bruk i dette prosjektet. I første omgang ble det valgt et engelskspråklig skjema. 1 Det engelskspråklige spørreskjemaet hadde ikke spørsmål om støy og belysning. Et annet skjema hadde vært i bruk i Norge, utviklet for å evaluere sykepleieres vurdering av smerte og sedasjonsbehov til intensivpasienter. Dette spørreskjemaet ble tidligere brukt i 2006 av Wøien (Wøien, Stubhaug, et al., 2012), og i 2008 av Randen (Randen & Bjork, 2010). Wøien har oversatt hele det aktuelle spørreskjemaet fra studien til danske Egerod (Egerod et al., 2006) til norsk og pilottestet skjemaet i 2006 (Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Spørreskjema ble tilsendt av Randen med hennes erfaringer med skjema og forslag til forbedringer. Et nytt eget spørreskjema ble utarbeidet, der spørsmål fra Randen og Wøiens studier ble benyttet, og i tillegg to spørsmål om støy og belysning. Dette første egenutviklede skjemaet ble pilottestet for innhold, substans, kapasitet, tidsaspekt og konsistens (Haraldsen, 1999), og det ble oppdaget svakheter, forklart nærmere i kapitlet om pilottesting. Det endelige spørreskjemaet brukt i denne studien satt sammen 6 spørsmål fra Randens og Wøiens tidligere studier, og 4 spørsmål jeg selv har utviklet tilpasset denne studien. Ved utvikling av deler eller et nytt instrument hevder Ringdal det går over to trinn. Det første trinnet innebærer at sentrale begreper skal belyses på bakgrunn av relevant litteratur (Ringdal, 2013). I denne oppgaven er det allerede utført gjennom litteraturgjennomgang. Det neste trinnet innebærer å utarbeide målbare definisjoner, operasjonalisere begreper som er interessante i denne sammenhengen (Ringdal, 2013). 1 Spørreskjemaet ble brukt i studien til Guttormson, 2010 fra San Francisco School of Nursing (Guttormson et al., 2010). En norsk-amerikansk anestesisykepleier og en intensivsykepleie med master i sykepleievitenskap, som tidligere har bodd i England ville bistå med oversettelsesprosessen, "back-translation" beskrevet av Brislin, 1970 i Polit og Beck,2012 (Polit & Beck, 2012). Men spørsmål fra dette skjemaet ble ikke brukt i selve studien. 46

56 Figur 4.1: Skjematisk oversikt over spørreskjemaet: Sedering av respiratorpasienter Medikamenthåndtering Hjelpemidler ved vurdering av sedasjonsbehov Omgivelsenes innvirkning på sederingsbehov Demografiske forhold spm 1 spm 2,3 spm 4,5,6,7 spm 8,9,10 Figur 4.1 viser spørreskjemaet som inneholder totalt 10 spørsmål, syv spørsmål om sedering av respiratorpasienter og i tillegg tre demografiske spørsmål om intensivsykepleierne. Spørsmål 1 er tidligere brukt i Wøiens studie om omhandler administrering av sederende medikamenter, og spørsmål 2 og 3 er brukt både i Wøiens og Randens studie og omhandler bruk av formelle hjelpemidler og kliniske kartleggingsverktøy for å vurdere sedasjonsnivå hos respiratorpasienter. Spørsmål 8, 9 og 10 er standardiserte demografiske spørsmål som: sykepleiernes alder, erfaring og kjønn samt hvilket sykehus de kommer fra, også med utgangspunkt fra Wøien og Randens studier. Spørsmål 4 er operasjonalisering av begrepet støy, og måler kilder til støy. Begrepet støy er operasjonalisert på bakgrunn av Tembos indentifiserte støykilder i intensiv avdeling (Tembo & Parker, 2009). Spørsmål 5 etterspør sykepleierens oppfatninger og holdninger til støy i pasientrom der respiratorpasienter behandles, og om de har erfaring med at støy influerer på respiratorpasientenes sederingsbehov. Spørsmål 6 er operasjonalisering av belysning i intensivrom. Begrepet belysning er operasjonalisert på bakgrunn av Engwalls identifiserte kilder til belysning i ordinære intensivrom (Engwall et al., 2015). Spørsmål 7 etterspør sykepleierens oppfatninger og holdninger til belysning i rom der respiratorpasienter behandles, om det er døgnrytme, og om belysning influerer på behov for sederende medikamenter. 47

57 Det ble utviklet spørsmål i spørreskjema for å fange opp intensivsykepleiernes oppfattelse og erfaring med praksis for sedering til respiratorpasienter, og om støy og belysning i intensivrommet influerte på pasientens behov for sederende medikamenter. Spørsmålene ble utviklet slik at ord og uttrykk skulle forstås av respondenten i klinikken, og ble utformet ut fra hvilke opplysninger de skulle hente frem og hvilke målestokk de skulle svare i forhold til. I spørreskjemaet er det benyttet lukkede svaralternativer, og konsekvent benyttet svaralternativer med Likert-skala på fem verdier. I følge Haraldsen fungerer det best med 5- eller 7-punktsskalaer i bipolære skalaer, skalaer som går fra aldri-alltid og fra uenig til enig (Haraldsen, 1999). Skalaene er forenklet fra Randens studie, der skalering på spørsmålene var fra Grunnlag for forandring var tilbakemelding på pilottest, beskrevet nedenfor. Det er også konsekvent ikke valgt å ikke benytte "vet ikke" som alternativ. Dette fordi respondentene har en videreutdanning i intensivsykepleie, og spørsmålene vurderes til å være velkjente tematisk for gruppen. Likert-skala med fem verdier ble i utgangspunktet valgt fordi det i følge Johannessen et al., 2010 gjør det mulig å gjennomføre mer avanserte analyser (Johannessen et al., 2010 s. 271). Antallet svaralternativer er grunnlaget for å vurdere målenivået til variablene (spørsmålene) (Johannessen et al., 2010), beskrevet i kapitel om analyser og variabler. Et spørreskjema bør ikke være for stort, og i følge Haraldsen bør et spørreskjema ha maksimalt 12 sider med tilsammen 100 spørsmål (Haraldsen, 1999). I følge Johannsen et al., 2010 kan et stort spørreskjema bidra til lav svarprosent (Johannessen et al., 2010), og det kan medføre respondenttretthet under utfylling, dvs. respondentene krysser av uten å vurdere spørsmålene nøye (Polit & Beck, 2012). Dette spørreskjema består av 10 hovedspørsmål, med underspørsmål. Spørreskjemaet er på tilsammen 3 sider. Således bør spørreskjemaet være overkommelig å fylle ut. Spørreskjemaer bør være utformet enkelt og ryddig, og ha en god layout (Johannessen et al., 2010). Forskningsavdelingen ved Sykehuset Østfold har vært behjelpelig med å lage spørreskjema i teleformformat. Spørreskjemaet fremstår således ryddig med nummererte spørsmål og tydelig presenterte hovedkategorier. 48

58 Ved utarbeidelsen av spørreskjemaet er rekkefølgen av spørsmålene vurdert nøye. Spørreskjemaet startet med konkrete spørsmål om medikamenter, det anses enkelt å svare på. I følge Johannessen,2010 bør det startes med enkle spørsmål (Johannessen et al., 2010). Det er lagt vekt på at utformingen skal være logisk. Slik at videre spørsmål omhandler bruk av kjente hjelpemidler for vurdering av sedasjon. Deretter er støy operasjonalisert som støykilder. De mer sensitive spørsmålene handler om hvorvidt sykepleierne mener støy og lys bidrar til økt sederingsbehov hos respiratorpasientene. Johannsen,2010 anbefaler å ha de mer sensitive spørsmålene midt i spørreskjema (Johannessen et al., 2010). Slik Johannessen foreslår er spørsmål om personalia som er av interesse for undersøkelsen til sist i spørreskjema. Etter nærmere bearbeidelse av masteroppgaven har jeg valgt å utelate et spørsmål fra oppgaven slik at det totale antallet spørsmål for denne oppgaven er blitt syv spørsmål. Spørsmål 1.1 er utelatt fordi spørsmålet ble av noen oppfattet som støtende under selve datainnsamlingen. 4.6 Pilottest Til denne oppgaven ble det totalt utarbeidet to spørreskjemaer. Under prosessen med utarbeidelse av spørreskjemaet ble det foretatt pilottest to ganger, skjema for pilottest foreligger som vedlegg nr. 3. I følge Haraldsen,1999 kan en pilottest ha to hensikter. Den første hensikten kan være å identifisere frafallsproblemer, en slik pilottest er ikke gjennomført i denne oppgaven grunnet oppgavens begrensinger tidsmessig. Den andre hensikten er å identifisere problemer med spørsmålene (Haraldsen, 1999). Jeg har fått tilsendt og innhentet tillatelse til bruk av et skjema til pilottest fra Irene Randen, som senere også er benyttet av Brita Fosser Olsen. Spørreskjemaer bør evalueres ut fra innhold, substans, kapasitet, tidsaspekt og konsistens (Haraldsen, 1999). Fem intensivsykepleiere deltok i pilottesten, slik Johannessen anbefaler (Johannessen et al., 2010). Alle sykepleiere hadde videreutdanning i intensivsykepleie, med erfaring fra 1 år til 25 år. To av sykepleierne hadde masterutdanning i sykepleie i tillegg, og en av sykepleierne var også PhD student. Pilotgruppen hadde dermed en variert erfaringsbakgrunn, og skulle dermed være godt representert til å reflektere populasjonen som helhet. Selve pilottesten foregikk ved at det ble gitt instruksjon om å først svare på spørsmålene i spørreskjemaet, deretter svare på evalueringsskjema. I ettertid hadde jeg samtale med hver enkelt om hvordan de evaluerte spørsmålene i spørreskjemaet, slik Haraldsen,1999 foreslår. 49

59 Pilottesten besto av tre deler. Del en var om spørsmålsformulering, svaralternativ og innhold/substans. Hensikten var å få kunnskap om intensivsykepleiernes erfaring var i overenstemmelse med innhold og begreper i spørreskjemaet. Del to handlet om kapasitet og tidsaspekt. Hensikten var å finne ut om intensivsykepleierne hadde forutsetning og tid for å besvare skjemaet. Del tre av pilottest var om konsistens i spørreskjema. Hensikten var å få kunnskap om spørsmålene ble oppfattet som like, og om respondenten mistet interessen utover i skjemaet. Polit og Beck, 2012 fremhever at det kan oppstå respondenttretthet dersom spørreskjemaet er for langt (Polit & Beck, 2012). Resultatet fra den første pilottesten viste behov for utbedring av spørreskjema. Til tross for at dette spørreskjemaet hadde vært brukt tidligere syntes sykepleierne det var vanskelig å ta stilling til flere av spørsmålene. De savnet mer instruksjon om hvordan spørsmålene skulle besvares. De uerfarne intensivsykepleierne hadde flere kommentarer enn de erfarne intensivsykepleierne, og samlet syntes de det var forvirrende med mange ulike skaler i spørreskjemaet. Sykepleierne bruke mellom 30 og 60 minutter på å fylle ut spørreskjemaet. På bakgrunn av resultatene av den første pretesten ble det foretatt en vurdering i samråd med veileder: det var nødvendig å utarbeide et nytt spørreskjema. Resultatet fra den andre pilottesten utført på det endelige spørreskjemaet ble forenklet. Dette fordi mange av spørsmålene allerede var evaluert i den første pilottesten. Denne gangen ble det brukt fem nye intensivsykepleiere med erfaring fra 1 til 30 år. Ingen av sykepleierne hadde masterutdanning i tillegg til sin intensivutdanning. I denne pilottesten fikk de muntlig informasjon om å vurdere skjema ut i fra innhold, forståelse, kapasitet, konsistens mellom svarene og skjemautforming. Sykepleierne besvarte spørreskjemaet muntlig, og de tok tiden på hvor lang tid de brukte på å besvare spørsmålene. Denne pilottesten foregikk på en rolig aftenvakt i klinikken. Dette spørreskjema ble vurdert til å være enkelt å besvare, det var ingenting sykepleieren synes var uklart. Det ble etterlyst flere svaralternativer i det første spørsmålet. De brukte mellom fem og ti minutter på å besvare skjemaet. Utforming og testing av spørreskjemaene ble omfattende, men det viste seg å være svært nyttig for studien. 50

60 4.6 Formaliteter og etikk I denne studien er det fulgt føringer fra helseforskningsloven (Helseforskningsloven, 2008, lesedato: ), personopplysningsloven (Personopplysningsloven, 2000, lesedato: ), forvaltningsloven (Forvaltningsloven, 2014, lesedato: ) og retningslinjer nedtegnet av forskningsetisk komite (Forskningsetiskekomite, 2015, lesedato: ). Alle respondentene har fått muntlig og skriftlig informasjon, finnes i vedlegg 4. Det er informert om fritt informert samtykke, og at et ferdig utfylt spørreskjema vil gjelde som innhentet fritt informert samtykke (Ruyter, Førde, & Solbakk, 2014). Respondentene har fått informasjon om at konfidensialitet og anonymitet ved databehandling vil bli ivaretatt (Forvaltningsloven, 2014, lesedato: ; Personopplysningsloven, 2000, lesedato: ). For den avdelingen der spørreskjemaene ble satt i avdelingen ble det informert om en frist for innlevering. Ved to av avdelingene fikk sykepleierne mulighet til å fylle ut spørreskjemaet i avsatt tid på undervisningsdag. Vi oppmuntret alle til å svare på skjema ved at vi presiserte formålet og nytten av å delta i undersøkelsen (Ruyter, 2003). Prosjektet er ikke søknadspliktig for REK godkjenning, og blir ikke regnet som helseforskning, men som et kvalitetsforbedringsprosjekt (Helseforskningsloven, 2008, lesedato: ). Jeg har kontaktet REK via epost for å kvalitetsikre at min fortolkning av retningslinjer for dette prosjektets ikke er søknadspliktig til REK, REK har bekreftet e-posten, finnes i vedlegg 5. Prosjektet er registrert og godkjent hos NSD, dataregister for personvernopplysninger med prosjektnummer 44726, (NSD., 2015), finnes i vedlegg 6. Videre er prosjektet registrert i Helse Sør-Øst, Sykehuset Østfold. Prosjektprotokoll og spørreskjema er sendt til fag og forskningsavdelingene ved Sykehuset i Østfold. Tillatelse til å benytte sykepleietjenesten ved hvert enkelt sykehus er innhentet. Søknader med prosjektprotokoll og ferdig utarbeidet spørreskjema ble sendt til avdelingssjefene ved de tre sykehusene. Søknader finnes i vedlegg 7. Prosjektplan og søknad om tillatelse til å benytte sykepleietjenesten ved hver enkelt avdeling er sendt til hver enkelt avdelingssjef ved de tre intensiv avdelingene ved hvert enkelt sykehus. 51

61 Jeg har personlig skannet inn spørreskjemaene, og lagt dette over i teleformprogram. Alle filer er umiddelbart slettet slik at det ikke finnes spor etter datafilen i teleform programmet. Teleformfilen er overført til statistikkprogrammet SPSS på egen maskin. 4.7 Operasjonalisering av variablene Nedenfor presenteres variablenes operasjonalisering av de inkluderte variablene. I denne oppgaven er det to avhengige variabler, og flere uavhengige variabler. Operasjonalisering av begreper er å gjøre begrepene målbare (Johannessen et al., 2010). Det vil si at begrepene konkretiseres slik at de lar seg måle Variablenes målenivå I spørreskjemaet har hver variabel svaralternativer på en Likert skala med fem verdier. Skalaen er gradert med verdier kodet på to følger måter: Aldri = 1 I liten grad = 2 Av og til = 3 Ofte = 4 Alltid = 5 Uenig = 1 Litt uenig = 2 Usikker = 3 Litt enig = 4 Enig = 5 52

62 Skalaen uenig-enig er benyttet ved de avhengige variablene, der det spørres etter sykepleierens oppfatninger og erfaringer. Skalen aldri-alltid er benyttet der det måles forekomst og utbredelse. Variablene betegnes som kategoriske variabler, og er på ordinalnivå. I arbeidet med masteroppgaven er det diskutert hvorvidt skalaene kan betraktes som kontinuerlige variabler. Årsaken til diskusjonen er at variabler med fem eller flere verdier befinner seg i et grenseland for å kunne presse målenivået opp, og dermed behandle variablene som kontinuerlige (Ringstad,2013; Johannessen et al.,2010). Datagrunnlaget for studien er diskutert med statistiker, som mener det mest riktige i dette datamateriale er å betrakte variablene som kategoriske De avhengige variabelene I studien er det to avhengige variabler. Praksis for analgosedasjon: Dette er den første avhengige variabelen, og den gir informasjon om hvor implementert nye retningslinjer for behandling av smerte, sedasjon og delir er i praksis. Jeg ønsker å få kunnskap om hvor bevisste sykepleiere er på å gi smertelindrende medikamenter først, for så å gi sedasjon kun på indikasjon. En ny studie viser at praksis for sedasjon er i overenstemmelse med internasjonale retningslinjer (Dahl et al., 2015). Mange sykepleiere har kanskje ikke kjennskap til begrepet analgosedasjon. Derfor har jeg valgt å konkretiserer praksis for analgosedasjon med spørsmålet: Til respiratorpasientene i min avdeling brukes smertelindrende medikamenter som basis medikament, og sedasjon kun på indikasjon. Det er benyttet Likertskala med fem verdier fra uenig til enig, kodet 1-5, Variabelen betegnes som en kategorisk variabler, og er på ordinalnivå. Behov for sederende medikamenter på natt: Dette er den andre avhengige variabelen, og her er ønsket å finne ut om støy og lys er faktororer som bidrar til økt bruk av sederende medikamenter til respiratorpasientene på natt. Denne avhengige variabelen er operasjonalisert ved to spørsmål i spørreskjema. Spørsmål 1 er om støy bidrar til behov for sederende medikamenter på natten. Fra egen erfaring 53

63 har jeg en antagelse om at mye støy rundt pasientene gjør pasienten urolig og uroer nattesøvn, og at pasientene får sederende medikamenter som reduserer uro og også for å fremme nattesøvn. Studier viser at støy i intensivrommer bidrar til dårligere nattesøvn hos intensivpasientene (Dahl et al., 2015; Hofhuis et al., 2012). Støymålinger foretatt ved intensivavdelinger viser at det er et høyt støynivå i intensivrommet (Alm-Kruse et al., 2013; Johansson et al., 2012). Dette spørsmålet stilles for å få kunnskap om den uroen som pasientene har grunnet støy (Johansson et al., 2012) gjør at sykepleieren gi pasientene mer sedering. Kompenserer sykepleieren for støy med sederende medikamenter? Den avhengige variablene er operasjonalisert ved spørsmål 1: Ved støy i rommet har respiratorpasienten behov for sedering for å sove. Variabelen er benyttet i to analyser. I den ene analysen er den benyttet som kategorisk variable, på ordinalnivå med Likertskala på fem verdier med svaralternativer uenig til enig, kodet 1-5. I den andre analysen er variabelen dikotomisert, slik at den fremstår som en dikotom variabel på nominalnivå, der svaralternativene fremstår som enig og uenig Den opprinnelige variabelen med fem svaralternativer er gitt verdien 1 på de som har svart "litt enig" og "enig" = "enig", og verdien 0 på de som har svart "uenig", "litt uenig" og " usikker" = "uenig". Medianverdien var grunnlaget for dikotomisering av svaralternativer. Spørsmål 2 er om lys på natten bidrar til behov for sederende medikamenter. Min erfaring er at sykepleierne kan ha på lys i intensivrommet på natten fordi det gjør det lettere for dem å arbeide på natten. Arbeidsmiljøloven $4-4 stiller krav til god belysning på arbeidsplassen (Arbeidsmiljøloven, 2005, lesedato ). En studie utført på norske sykepleiere viser at man får mer problemer med insomni ved skiftarbeid (Oyane et al., 2013). Stimulering med lys er en måte kroppen kan klare å holde seg våken på (Bjorvatn & Pallesen, 2009). Min erfaring er at denne interessekonflikten kan medføre sterkere belysning i intensivrommet på natten. Men for pasienten kan belysning på natten fører til dårligere søvn (Bjorvatn & Pallesen, 2009). Derfor ønsker jeg å undersøke om sykepleierne kompenserer pasientens uro grunnet lys på natten med sederende medikamenter. Den avhengige variabelen er operasjonalisert ved spørsmålet: Ved lys i rommet på natten har respiratorpasienten behov for sedering for å sove. Variabelen er også her benyttet i to analyser. I den ene analysen er den benyttet som kategorisk variable, på ordinalnivå med Likertskala på fem verdier med svaralternativer uenig til enig, kodet 1-5. I den andre analysen er variabelen dikotomisert, slik at den fremstår som en dikotom variabel 54

64 på nominalnivå, der svaralternativene fremstår som enig og uenig Den opprinnelige variabelen med fem svaralternativer er gitt verdien 1 på de som har svart "litt enig" og "enig" = "enig", og verdien 0 på de som har svart "uenig", "litt uenig" og " usikker" = "uenig". Medianverdien var grunnlaget for dikotomisering av svaralternativer De uavhengige variablene Formalisert praksis for sedering: Her ønsker jeg å finne ut i hvilken grad formelle hjelpemidler brukes ved praksis for sedering. Wøien (Wøien, Stubhaug, et al., 2012) og Randen (Randen & Bjork, 2010) har tidligere stilt det sammen spørsmålet, og jeg ønske å evaluere om dagens praksis er endret. Spørsmål 2 i spørreskjema har seks underspørsmål: Min avdeling benytter prosedyrer for sedasjon av respiratorpasientene, min avdeling benytter subjektive skåringssystemer for sedasjonsnivå (f.eks RASS o.l. ), min avdeling benytter objektiv vurdering av sedasjonsnivå (f.eks. Bispectral Index/ EEG), det er rutine at lege forordner sedasjonsnivå på avdelingens intensivpasienter, pasientens sedasjonsnivå blir rutinemessig dokumentert, evaluert og/eller fulgt opp i forhold til forordnet nivå, i min avdeling praktiseres daglig avbrytelse av sederingen/daglig vekking rutinemessig. Variabelen er kategorisk på ordinalnivå, Likertskala med fem verdier fra "aldri" til "alltid", kodet 1-5. Kartleggingsverktøy: Kartleggingsverktøy er hjelpemidler som brukes for å måle sedasjonsnivået til respiratorpasienten. Det finnes flere kartleggingsverktøy til bruk på intensivpasienter å velge mellom. Dette spørsmålet er fra Randens spørreskjema (Randen & Bjørk, 2010), og jeg ønsker her å evaluere om tidligere praksis er endret. Under dette spørsmålet har jeg valgt å undersøke om sykepleierne brukes noen kartleggingsverktøy som gjelder spesielt for vurdering av sedasjonsnivå. De kartleggingsverktøyene jeg har valgt å undersøke hvor hyppig bli brukt er: Motor Activity Assessment Scale (MAAS), Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), Glascow Coma Scale (GCS). I spørreskjema ble også sykepleierne forespurt om å oppgi evt. andre kartleggingsverktøy som var i bruk i deres avdeling. Dette spørsmålet hadde en skalering som er forandret, et forbedringsforslag fra Randen selv, og deres erfaring med bruk av skjemaet. Variabelen er kategorisk på ordinalnivå, Likertskala med fem verdier fra "aldri" til 55

65 "alltid", kodet 1-5. Kilder til støy: Støy kan være et vidt begrep, og det er her et behov for å operasjonalisere begrepet støy. Konkretisering av støy er basert på Tembos identifiserte kilder til støy i intensivrommet (Tembo & Parker, 2009). Operasjonalisering av støy er gjort ved at sykepleierne ble bedt om å ta stilling til i hvilken grad følgende støykilder i intensivrommet forkommer: Respirator med alarm, monitoreringsalarm, sug trachea/svelg, telefoner som ringer, legevisitt, sykepleiere som prater, pårørende, søppelbøtte med lokk, radio/tv, generelle omsorgsaktiviteter. Variabelen er kategorisk på ordinalnivå, Likertskala med fem verdier fra "aldri" til "alltid", kodet 1-5. Kilder til belysning: I de studiene jeg har funnet på belysning i intensivrommet er lysmengde målt i lumen (Engwall et al., 2015; Hofhuis et al., 2012). Denne operasjonaliseringen er imidlertid for omfattende for denne masteroppgaven. Derfor er kilder til belysning operasjonaliser ved Engwall et al., 2015 som beskriver kilder til lys i ordinære intensivrom som lys i taket, lys på veggen og lys fra små lamper (Engwall et al.,2015). Variabelen er kategorisk på ordinalnivå, Likertskala med fem verdier fra "aldri" til "alltid", kodet 1-5. Oppfattet støy: Denne variabelen måler i hvilken grad sykepleierne oppfatter støy i avdelingen. Variabelen måler hvor sensibel sykepleieren er for støy, fordi sykepleieren besvarer spørsmålet ut fra sin egen evne bedømmelse av nivå på støy. Spørsmålet som ble stilt var følgende: I hvilken grad mener du respiratorpasientene er utsatt for støy i din avdeling? Variabelen er kategorisk på ordinalnivå, Likertskala med fem verdier fra "aldri" til "alltid", kodet 1-5. Støy bidrar til redusert søvn: Denne variabelen måler sykepleiernes oppfatning om at støy uroer søvn hos respiratorpasientene. Spørsmål som ble stilt er: I hvilken grad mener du støy uroer respiratorpasientenes nattesøvn i din avdeling? Variabelen er kategorisk på ordinalnivå, Likertskala med fem verdier fra "aldri" til "alltid", kodet 1-5. Døgnrytme: Denne variabelen måler om det konsekvent skilles mellom dag og natt i avdelingene. Spørsmålet som ble stilt er: I hvilken grad mener du dere skiller på dag og natt lys for respiratorpasientene i din avdeling? Variabelen er kategorisk på ordinalnivå, Likertskala med fem verdier fra "aldri" til "alltid", kodet

66 Lys i intensivrommet bidrar til redusert søvn: I dette spørsmålet ønsket jeg å finne ut sykepleiernes holdninger til lys i intensivrommet. Spørsmålet var: I hvilken grad mener du lys på natten uroer respiratorpasientenes nattesøvn i din avdeling? Variabelen er kategorisk på ordinalnivå, Likertskala med fem verdier fra "aldri" til "alltid", kodet 1-5. Sykepleiernes erfaring: Sykepleierens erfaring er valgt å beholde som kontinuerlig variabel, der sykepleieren selv har angitt antall års erfaring som intensiv sykepleier. Sykepleiernes alder: Sykepleierens alder er valgt å beholde som kontinuerlig variabel, der sykepleieren selv har angitt egen alder. Sykehus: Det er laget en dummyvariabel for hvert enkelt sykehus, tilsammen tre variabler. For sykehus A, er dummyvariabelen kodet 1 for sykehus A, og 0 for sykehus B og C. For sykehus B, er dummyvariabelen kodet 1 for sykehus B, og 0 for sykehus A og C. For sykehus C er dummyvariabelen kodet 1 for sykehus C, og 0 for sykehus A og B. 4.8 Begrunnelse for valg av kontrollvariabler I analysene er det inkludert tre kontrollvariabler: alder, erfaring og sykehus. Opprinnelig hadde jeg også en fjerde kontrollvariabler inkludert: Kjønn. Studier viser at menn og kvinner kan vurdere smerte hos intensivpasienter ulikt (Safdar et al., 2009). Denne interessante sammenhengen ønsket jeg å teste ut da ingen tidligere meg bekjent har testet ut sammenhengen når det gjelder sedasjon. Imidlertid er antall menn i svarprosent svært lav, og derfor ansees ikke antallet stort nok til å egne seg i en statistisk analyse. I følge Johannesen bør det være minst 30 deltagere i en gruppe for å kunne gjøre statistiske analyser (Johannessen et al., 2010). Sykepleiernes alder: Alder er ofte brukt som kontroll variabler da det ofte kan si noe om livsløpsforandring. Kan det tenkes at de yngste har en annen vurdering av sedasjonsbehov enn de som er eldre. Kan det tenkes at de yngste som ofte har små barn og er slitne, har en annen vurdering enn de som er noe eldre enn seg og lever et roligere liv. Eller kan det tenkes at de eldste opplever arbeidsbelastningen så stor at det innvirker på den vurderingen de gjør av pasientene? I utgangspunktet var det en plan om å dele alder inn i grupper på bakgrunn av antatt påkjenning gjennom livsløp: periode med barn, roligere periode og periode som eldre. Men 57

67 grunnet den totale forbruk av økte frihetsgrader i analysene ved å dele opp alder, ble valget å beholde alder som kontinuerlig variabel. Sykepleiernes erfaring: I utgangspunktet var hensikten å dele opp sykepleiernes erfaring. Imidlertid er det få sykepleiere i denne studien som har mindre enn 5 års erfaring i intensivavdelingen. Derfor er denne inndeling av erfaring en lite hensiktsmessig måte å dele inn på. Variabelen er derfor beholdt som en kontinuerlig variabel. Sykehus A, B og C: Det kan forekomme kulturelle variasjoner mellom de tre avdelingene. Kulturelle barrierer kan hindre effektiv symptomhåndtering, de vil kunne påvirke de evalueringene sykepleierne vurdere (Jablonski & Wyatt, 2005). Derfor har jeg valgt å kontrollere for hvert enkelt sykehus ved hjelp av dummy variabler. Det er vanlig å sette det største sykehuset som referanse, slik at de andre variablene i dummysettet måles opp mot referansen. Her er sykehus B referanse. 4.9 Reliabilitet og validitet Validitet betegner i hvilken grad studien målte det den var tiltenkt å måle, og er således et mål på studiens gyldighet. Hvor godt representerer data i materiale fenomenet i virkeligheten? Det finnes forskjellige typer validitet, i denne oppgaven beskrives begrepsvaliditet, ytre validitet og indre validitet (Johannessen et al., 2010; Polit & Beck, 2012; Ringdal, 2013). Prosjektet som helhet blir først beskrevet, deretter blir utviklingen av spørreskjemaet kommentert til sist Ytre validitet Den ytre validiteten dreier seg om resultatene i denne studien kan overføres til å gjelde hele populasjonen, det vil si alle intensivsykepleiere og intensivavdelinger. Grunnlaget for å kunne generalisere er at det må utføres et sannsynlighetsutvalg for de som skal inkluderes i studien. I denne studien er deltageren ikke trukket ut tilfeldig, utvalget er trukket ut med henblikk på at studien skal kunne praktisk la seg gjennomføre som et mastergradstudie på normert tid, og at studien kan få tillatelse til å gjennomføres av praksisfeltet. Utvalget er fra tre intensivavdelinger. Imidlertid er svarprosenten høy (87% totalt) og antall deltagere relativt høyt (n=193), og alle sykepleieren ved avdeling har fått mulighet til å delta. At det kun er 13% av alle sykepleieren som ikke har svart på spørreskjema styrker validiteten på at resultatet ville vært ganske likt 58

68 dersom alle hadde svart. At studien er gjennom ført på tre avdelinger gir en styrket validitet sammenlignet med om studien hadde vært gjennomført på to, eller evt. en avdeling Indre Validitet Den indre validiteten dreier seg om problemstilling, forskningsspørsmål og spørreskjema etterspør det som er fenomenet i virkeligheten (Polit & Beck, 2012). Tema og problemstilling er utledet på bakgrunn av samtaler med intensivsykepleiere og anestesileger i klinikken, og et stort litteraturstudie. Artikler om pasientenes opplevelses rundt tematikken bekrefter også antagelsen om problemstillingens relevans. På den måten anser jeg den indre validiteten rundt problemstilling, forskningsspørsmål og spørreskjema som styrket Begrepsvaliditet Begrepsvaliditeten dreier seg om fenomenene fra virkeligheten er abstrahert på en allmenngyldig måte: om det gir en felles forståelse for alle (Polit & Beck, 2012). I spørreskjemaet ble spørsmålene instruert via enkle beskrivende setninger. Det fulgte med et følgeskriv stiftet sammen med alle spørreskjemaene. I følgeskrivet var det også en enkelt beskrivelse av prosjektet og problemstillingen. Begrepene ble også operasjonalisert gjennom spørreskjema. Støy og belysning er begreper som er tydelige konkretisert betydningen i en intensivavdeling Reliabilitet Reliabilitet betegner i hvilken grad studien kan etterprøves, og er et mål på studiens pålitelighet. Reliabilitet deles også opp i indre og ytre reliabilitet. (Johannsen, 2010; Ringstad, 2013; Polit & Beck, 2012). Den ytre reliabiliteten handler om i hvilken grad andre forskere vil oppdage det samme fenomenet, eller studien vil generere det samme resultatet dersom en annen forsker hadde gjennomført studien. Det er lagt stor vekt på å forklare alle trinn i prosessen nøyaktig slik at det skal være mulig å gjennomføre studien en gang til. Den indre reliabiliteten omhandler hvorvidt en annen forsker kan anvende begrepsapparatet for analysen av data på samme måte som det her er utført (Polit & Beck, 2012). Her vil det bety at en 59

69 annen forsker vil kunne få de samme svarene med det samme spørreskjemaet en gang til. Det er målt Chronbachs alfa mellom de to spørsmålene som danner grunnlag for den siste avhengige variabelen. En Chronbachs alfa målt til 0,7 mellom spørsmålet "støy bidrar til behov for sederende medikamenter på natten "og" belysning i rommet bidrar til behov for sederende medikamenter på natten". Chronbachs alfa måler den samlede korrelasjonen mellom alle enkeltspørsmål i en dimensjon, og bør være over 0,7 (Pallant, 2013). Dette styrker den interne konsistensen i den avhengige variabelen, og styrker relabiliteten i studien. Den indre reliabiliteten er altså knyttet til om spørreskjemaet måler det var ment å måle. I denne oppgaven er det ikke utført en test-retest av de spørsmålene i spørreskjema som er utviklet for denne masteroppgaven. Forut for datainnsamlingen burde instrumentet vært testet på samme gruppe to ganger for å sammenligne resultatet. Stabiliteten, i hvilken grad svarene forandret seg, ville gitt et mål på spørreskjemaets reliabilitet. Imidlertid er det utført en grundig pilottest av spørreskjemaet, og intensivsykepleiere har uttalt seg om innhold og konsistens via et veiledende skjema for pilottest. Det vil i så måte styrke reliabiliteten av spørreskjemaet. Datafilen i SPSS er sjekket for feil og mangler, opp mot papirutgaven av spørreskjema. Det ble funnet flere feil som ble rettet opp Analyser I følge Polit og Beck, 2012 er det forskningsspørsmålene forskeren stiller som bør avgjøre hvilke analyser som bør utføres (Polit og Beck, 2012). Nedenfor presenteres analysene valgt i denne studien. Variablenes målenivå angir hvilke statistiske analyser det er meningsfylt å foreta under databehandlingen (Johannssen et al.2010). I spørreskjemaet har de fleste variablene Likert skala på fem verdier, og er derfor på ordinal nivå. Det gir grunnlag for å benytte ikke-parametriske tester (Pallant, 2010). Univariante analyser: I presentasjonen av resultatene beskrives først utvalget og demografiske data. Univariante analyser viser hvordan enhetene fordeler seg på en variabel. Her er det benyttet analyser som antall (frekvens), gjennomsnitt og standardavvik i tabell 5.1. Standardavviket viser i hvilken grad sykepleiernes svar avviker fra gjennomsnittet (Johannessen et al., 2010). Angitt standardavviket er her innenfor 95% av rapporterte svar. Det brukes beskrivende statistikk med univariante analyser for å fremstille sykepleierens svar ved hvert sykehus. Alle variablene oppgis 60

70 med gjennomsnitt og standardavvik i tabell 5.2. Hver enkelt spørsmål i spørreskjema er illustrert ved gjennomsnitt i figur figur 5.7. Det er utført slutningsstatestikk for å undersøke hvordan enkelte av variablene fordeler seg forskjellig mellom de ulike utvalgene fra hvert enkelt sykehus. Den ikke-parametriske Kruskal- Wallis testen er foretatt for å undersøke om sykepleiernes rapporterte svar er forskjellig avhengig av hvilket sykehus de kommer fra. Bivariante analyser: Det er utført ikke-parametriske Spearmans korrelasjonsanalyser for å finne samvariasjoner mellom sykepleierens praksis for sedasjon ved hhv. støy og belysning, og variabler som måler erfaringer og holdninger til støy og belysning i intensivrommet, samt hvor godt analgosedasjon er implementert og om sykepleieren brukes hjelpemidler for å måle sedasjonsnivå, tabell 5.4 og 5.5. I Spearmans korrelasjonsanalysene brukes avhengige variabler med fem verdier. Multivariante analyser: For å finne årsakssammenhenger mellom sykepleierens praksis for sedasjons ved hhv. støy og belysning og sykepleierens alder, erfaring og hvilket sykehus de kommer fra er det utført en multivariant logistiske regresjonsanalyse, tabell 5.6 og 5.7. Prinsippet ved logistisk regresjonsanalyse er å undersøke sannsynligheten for at et hendelse skal inntreffe avhengig av en eller flere bestemte forutsetninger, angitt med en odds ratio. Analysen er hensiktsmessig å bruke for å undersøke om uavhengige variabler kan være årsak til den avhengige variabelen. Jo høyere odds ratio, desto større sannsynlig for at hendelsen vil inntreffe under den bestemte forutsetningen. Odds ratio er logaritmen til beta verdi utregnet i regresjonsligningen. Er odds ratio mindre enn 1 betyr det at det er mindre sannsynlig at hendelsen inntreffer ved forutsetningene. Er odds ratio lik 1 betyr det at forutsetningene ikke kan tillegges noen betydning for utfall. Jo høyere odds ratio er over 1, desto mer sannsynlig er det at hendelsen inntreffer under den bestemte forutsetningen. En odds ratio på f.eks. 3.0 gir tre ganger så stor sannsynlighet for at en hendelse skal inntreffe sammenlignet med en oddsratio på 1.0. I analysene oppgis det både odds ratio og sannsynlighet i prosent ((1- verdi på odds ratio) x 100) (Pallant,2010). 61

71 Hensikten med å gjennomføre en regresjonsanalyse i denne studien, er å teste om den enkelte korrelasjonene mellom den avhengige og hver enkelt av de uavhengige variablene endrer seg, når det kontrolleres for alle de uavhengige variablene samtidig. Fordelen med regresjonsanalyser er man kan avdekke tilfeldige, eller spuriøse korrelasjoner, ved å innlemme flere uavhengige variabler samtidig (Ringdal,2013). I de logistiske regresjonsanalysene brukes de avhengige variablene i dikotomisert variant. I analysene er det benyttes hypotesetesting for å undersøke om det foreligger en signifikant forskjell mellom gruppene, utvalg og populasjon. Nullhypotesen (Ho) er at det ikke foreligger en forskjell, og alternativ hypotese (Ha) er at det foreligger en forskjell. Fordi datamateriale som foreligger er et utvalg av den totale populasjonen, dreier signifikanstesting seg om å beregne den statistiske usikkerheten ved de observerte forskjellene mellom gruppene. En signifikanstest gir opplysning om det er rimelig å kunne konkludere med at det er forskjell mellom utvalget og hele sykepleiergruppen. Men fordi det kun er en del av gruppen som er undersøkt, og ikke hele populasjonen, vil det være risiko for å trekke feil konklusjon. Sannsynligheten for å trekke feil konklusjon uttrykkes i p-verdier, sannsynligheten for å forkaste en riktig nullhypotese (Ho). P kommer fra engelske "probability" som på norsk betyr sannsynlighet. Her er p-verdi satt til 0.05, det betyr at det er 5% sannsynlighet for å trekke feil konklusjon. Ved hypotesetesting for signifikant kan det forekomme to typer av feil. Type 1 feil er å trekke konklusjon at det er en forskjell mellom utvalg og populasjon når det ikke er det. Type 2 feil er å trekke konklusjon at det ikke er forskjell når det er forskjell (Johannessen et al., 2010). Analyser er utført i statistikk programmet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versjon 23 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL) 62

72 5.0 Resultater 5.1 Deskriptiv presentasjon av data I dette kapittelet presenteres fordeling på de ulike variablene i undersøkelsen. Her gis en beskrivelse av utvalget og av kontrollvariablene, for deretter deskriptivt besvare forskningsspørsmål 1, 2 og 3. Det er høy svarprosent ved alle avdelinger. Totalt ble det delt ut 221 spørreskjemaer ved de tre avdelingene. 193 spørreskjemaer ble levert tilbake ferdig utfylt, det resulterte i en total svarprosent på 87% for alle avdelingene. Ved sykehus A er svarprosenten 85%, sykehus B er svarprosenten 84% og ved sykehus C er svarprosenten 95%. I følge Christoffersen et al., 2015 regnes en svarprosent på 30%-40% som bra (Christoffersen et al., 2015). I denne studien er svarprosenten høy, og resultatene kan dermed være en god representasjon for gruppen som helhet Utvalg Tabell 5.1: Deskriptiv statistikk demografiske variabler Skala fra 1-5, der 1 =aldri eller uenig, 5 =alltid eller enig Sykehus A Sykehus B Sykehus C (n=193) Gj.sn (St.avvik) Gj.sn (St.avvik) Gj.sn (St.avvik) N - antall sykepleiere Kvinne, antall Alder, år 46 (8.11) 48 (8.40) 45 (8.80) Erfaring som intensiv sykepleier, år 14 (7.64) 12 (8.57) 12 (7.27) Arbeidstagerne er overrepresentert av kvinner. Ved sykehus B er antall kvinner 73, og derav antall menn 4. Ved sykehus C er antall kvinner 53, og menn 7 i antall. Ved sykehus A er det flest menn, de har et antall på 10 menn og 46 kvinner. Utvalget har stor skjevfordeling mellom antallet i gruppen menn og antallet i gruppen kvinner. Dermed er det ikke egnet til å gjøre statistiske sammenligninger. I følge Johannesen bør det være minst 30 i hver gruppe eller gruppene bør ikke være så skjevfordelte for å gjøre statistiske sammenligninger mellom grupper (Johannessen et al., 63

73 2010). Utvalget representerer en erfaren intensivsykepleiergruppe der gjennomsnittlig arbeidserfaring er år i begge utvalgene. Yngste intensivsykepleier er 26 år og eldste er 64 år. Utvalget beskriver en gruppe sykepleiere som har både teoretisk kunnskap som intensivsykepleiere, og lang erfaringskunnskap med sykepleie til intensivpasienter. Således har respondentene bred kunnskapsbakgrunn, og bør være godt egnet til å kunne ta stilling til spørsmålene i spørreskjemaet. 64

74 Tabell 5.2: Deskriptiv statistikk over alle variablene Skala fra 1-5, der 1 =aldri eller uenig, 5 =alltid eller enig Sykehus A Sykehus B Sykehus C Gj.sn (St.avvik) Gj.sn (St.avvik) Gj.sn (St.avvik) Antall sykepleiere (n=193) (n= 56) (n=77) (n= 60) Praksis for sedasjon Praktisering av analgosedasjon 3.31(1.33) 2.84(1.52) 4.43(0.97) Bruk av retningslinjer og direktiver Skriftlige prosedyrer 3.14(1.14) 2.26(0.97) 2.52(1.20) Subjektive skåringssystemer 4.45(0.60) 4.20(0.67) 4.75(0.51) Objektive verktøy 2.00(0.67) 1.57(0.70) 1.42(0.79) Forordning av lege 4.29(0.65) 4.20(0.69) 4.25(0.60) Forordning følges opp av sykepleier 4.09(0.79) 3.95(0.71) 4.52(0.54) Daglig sedasjonsstopp 2.73(0.82) 2.13(0.79) 2.93(1.04) Hjelpemidler ved sedasjonsvurdering MAAS 1.22(0.53) 2.27(1.78) 1.13(0.50) RASS 4.59(0.57) 4.16(0.71) 4.82(0.76) GCS 2.95(0.92) 2.53(0.90) 4.28(0.76) Andre hjelpemidler 1.48(1.00) 1.39(0.66) 3.21(2.01) Støykilder Respirator med alarm 3.80(0.70) 3.87(0.66) 3.67(0.54) Monitoreringsalarm 3.84(0.78) 3.79(0.73) 3.58(0.62) Sug trachea/svelg 3.45(0.87) 3.47(0.72) 3.42(0.70) Telefoner som ringer 3.16(0.97) 3.32(0.79) 2.82(0.76) Legevisitt 3.18(0.88) 2.96(0.76) 2.87(0.79) Sykepleiere som prater 4.00(0.66) 3.78(0.58) 3.37(0.61) Pårørende 3.32(0.72) 2.94(0.68) 2.83(0.62) Søppelbøtte med lokk 1.38(0.62) 2.84(0.85) 1.45(0.60) Radio/TV 1.98(0.56) 2.25(0.61) 2.35(0.58) Generelle omsorgsaktiviteter 3.32(0.77) 3.23(1.05) 3.10(0.72) Sykepleierens oppfatning om støy Pasientene er utsatt for støy 4.45(0.57) 3.97(0.54) 3.92(0.62) Støy uroer pasientenes nattesøvn 4.09(0.57) 3.57(0.66) 3.37(0.61) Støy medfører sederingsbehov på natt 3.91(0.94) 3.88(1.05) 3.03(1.15) Lyskilder på natten Taklys 2.71(0.83) 3.09(0.80) 2.13(0.62) Vegglys 2.37(0.84) 3.27(0.81) 2.20(0.68) Små lamper 3.13(1.08) 3.28(1.14) 3.27(1.21) Sykepleierens oppfatning om lys Skiller mellom dag og natt lys 4.25(0.61) 3.69(0.75) 4.42(0.59) Lys uroer nattesøvn 3.25(0.64) 3.11(0.70) 2.98(0.75) Lys på natten medfører sederingsbehov 3.27(1.05) 3.36(1.01) 2.95(0.98) 65

75 5.2 Praksis for analgosedasjon Dette kapittelet besvarer forskningsspørsmål en: I hvilken grad praktiseres analgosedasjon ved tre intensiv avdelinger i Norge? Figuren nedenfor viser gjennomsnittsmål på hva sykepleierne selv mener er praksis i egen avdeling. Figur 5.1: Praksis for analgosedasjon, n=193 4,43 Analgosedasjon 2,84 3,31 Sykehus C Sykehus B Sykehus A Analyse av sentralmål: Gjennomsnitt. Skala fra 1-5, der 1 er uenig og 5 er enig. Figuren viser at sykepleiere ved sykehus C oppgir større bruk av analgosedasjon enn sykepleiere fra sykehus A og B. En deskriptiv analyse viser at spredningen i rapporterte svar, standard avviket, er større for sykepleiere ved sykehus A og B enn sykehus C. Resultatet av en frekvensanalyse av rapporterte svar for hvert sykehus for variabelen i vår avdeling gjennomføres analgosedasjon viser ikke normalfordeling, og en Shapio-Wilk test viser at resultatet er statistisk signifikant (p<0.05). Med denne betingelsen gjennomføres den ikke parametriske Kruskal-Wallis testen for å undersøke om det er statistiske forskjeller i rapporterte svar for praksis for analgosedasjon mellom de tre sykehusene. Resultatet fra Kruskal-Wallis test viser at det er en 66

76 forskjell på sykepleiernes rapporterte svar sammenlignet med sykehus A, B og C, og forskjellen er statistisk signifikant (p<0.05). Sykehus C rapporterte et høyere median skår (median =5) enn sykehus A og B, som begge rapporterte en medianskår på 3. Resultatet antyder at det praktiseres analgosedasjon i ulik grad, det er forskjeller ved de tre intensivavdelinger i Norge, resultatet er statistisk signifikant (p<0.05). 5.3 Praksis for sedasjon Dette kapittelet besvarer forskningsspørsmål to: I hvilken utstrekning bruker intensivsykepleierne kartleggingsverktøy og formalisert praksis for sedasjon? Besvarelsen av spørsmålet vises i figur 2 som tar for seg formalisert praksis for sedasjon figur 3 som tar for seg i hvilken utstrekning intensiv sykepleier bruker kartleggingsverktøy. Figur 5.2: Formalisert praksis for sedasjon, n=193 Subjektive skåringssystemer Forordning følges opp av sykepleier Forordning av lege Daglig sedasjonsstopp Sykehus C Sykehus B Sykehus A Skriftlige prosedyrer Objektive verktøy Analyse av sentralmål: Gjennomsnitt. Skala fra 1-5, der 1 er aldri og 5 er alltid Q-Q plottet for de rapporterte svarene i disse seks spørsmålene viser at fordelingen ikke er normalfordelt, Shapio-Wilk test for normalfordeling viser at resultatet fra Q-Q plottet er statistisk signifikant (p<0.05). Derfor er det utført Kruskal-Wallis test med et målt kjikvadrat for å 67

77 statistisk teste sannsynligheten for at nullehypotesen er feil, og at det ikke foreligger forskjeller mellom sykehusene i rapporterte svar for hvert enkelt spørsmål. Figur 5.2 viser at sykepleierne i studien gjennomsnittlig rapporterer at de bruker subjektive skåringssystemer som RASS for å vurdere sedasjonsnivå ofte til alltid i sine avdelinger. Det er noen små forskjeller i rapporterte svar mellom avdelingene. Sykepleierne ved sykehus A rapporterer noe mer bruk av subjektive skåringssystemer, og forskjellene er statistisk signifikant (p<0.05). Forordninger følger ofte opp av sykepleier, pasientens sedasjonsnivå blir rutinemessig dokumentert, evaluert og/eller fulgt opp i forhold til forordnet nivå. Sykepleierne fra sykehus A rapporterer her også gjennomsnittlig små forskjeller sin oppfatning av hvor ofte forordningene følges opp, forskjellen er statistisk signifikant (p<0.05). Videre viser figur 5.2 at sykepleierne oppfatter ofte at legen rutinemessig forordner sedasjonsnivå på avdelingens intensivpasienter. Her er gjennomsnittet i besvarelsene omtrent helt likt ved alle tre sykehus. Kruskal-Wallis test for forskjeller mellom sykehus viser ikke statistisk signifikans (p= 0.948). På bakgrunn av et statistisk signifikansnivå (p<0.05) vil alternativ hypotese om forskjeller forkastes og nullhypotesen om det er ikke foreligger forskjeller består. Det er altså med 95% sannsynlighet ingen forskjeller mellom avdelingene i rapporterte svar om deres oppfatning om at lege forordner sedasjonsnivå på avdelingens intensivpasienter. Gjennomsnittlig rapporterer sykepleierne at det praktiseres daglig vekking/avbrytelse av sedering i liten grad eller av og til. To av avdelingene er med i en studie om sedasjon til intensivpasienter der daglig vekking er inkludert i protokoll, det kan ha forstyrret besvarelsen i dette spørsmålet til tross for at sykepleierne er blitt forklart at de skal svare slik sedasjon vanligvis praktiseres ved sin avdeling. Sykepleierne ved sykehus A svarer at de i større grad bruker daglig vekking til deres intensivpasienter enn sykepleierne ved sykehus B og C, og forskjellen mellom sykehusene er statistisk signifikant(p<0.05). 68

78 Figur 5.2 viser at sykepleierne gjennomsnittlig rapporterer de i liten grad bruker prosedyrer for sedasjon av intensivpasienter. Igjen rapporterer sykepleiere fra sykehus A at de av og til bruker prosedyrer for sedasjon av intensivpasienter. Forskjellen mellom sykehusene er statistisk signifikant(p<0.05). Til sist viser figuren at sykepleierne gjennomsnittlig nesten aldri bruker objektive vurderinger som bispectral index eller EEG for å vurdere sedasjonsnivå hos respiratorpasientene. Sykepleierne ved sykehus A rapporterer at de i liten grad mener det praktiserer objektive vurderinger for å vurdere sedasjonsnivået hos respiratorpasientene, og forskjellen er statistisk signifikant(p<0.05). Resultatet antyder at det brukes formalisert praksis for sedasjon ved de tre intensivavdelingene. Sykepleiernes oppfatning er at subjektive skåringssystemer, forordning av sedasjonsnivå fra lege og oppfølging av forordnet sedasjonsnivå i stor grad blir utført. Mens daglig vekking, objektiv vurdering og skriftlige prosedyrer blir i liten grad benyttet. Resultatet viser det er forskjeller i hvilken grad sykepleierne oppfatter hvor ofte formaliserte hjelpemidler blir benyttet, og forskjellen er statistisk signifikant(p<0.05). Figur 5.3: Kartleggingsverktøy, n=193 RAAS Andre GCS Sykehus C Sykehus B Sykehus A MAAS Analyse av sentralmål: Gjennomsnitt. Skala fra 1-5, der 1 er aldri og 5 er alltid Figur 5.3 viser at sykepleierne oppgir at de bruker Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) 69

79 ofte eller alltid for å vurdere sedasjonsnivå. Det er små forskjell mellom sykehusene, men det er signifikante forskjeller i intensivsykepleiernes bruk av RASS ut fra hvilket sykehus de tilhørte (p<0.05). I spørreskjema kunne sykepleierne fylle ut hvilke andre hjelpemidler de brukte. Sykepleierne ved sykehus C oppgir at de bruker Confusion Assessment Metode- Intensiv Care Unit (CAM-ICU) av og til for å vurdere sedasjonsbehov, de to andre sykehusene har ikke oppgitt de bruker CAM-ICU for å vurdere sedasjon. Videre viser figur 5.3 at Glascow Coma Scale (GCS) blir brukt sjelden eller av og til for å vurdere sedasjonsbehov. Det er små forskjeller i sykepleiernes gjennomsnittlige svar. Til slutt viser figur 5.3 at sykepleierne rapporterer de aldri bruker Motor Activity Assessment Scale (MAAS) ved sykehus A og C for å vurdere sedasjon, men ved sykehus B brukes hjelpemidlet i liten grad. Resultatet antyder at intensivsykepleierne selv oppgir de bruker kartleggingsverktøy for å vurdere behov for sedasjon hos respiratorpasientene ved de tre intensiv avdelingene. Sykepleierne oppgir at de bruker RASS brukes nesten alltid, GCS brukes av og til, CAM-ICU brukes hos noen av og til, mens MASS brukes sjelden. Resultatet viser det er forskjeller i hvilken grad sykepleierne bruker kartleggingsverktøyet RASS, og forskjellen er statistisk signifikant (p<0.05). 70

80 5.4 Betydelige støy og lys kilder i intensivrommet Dette kapittelet besvarer forskningsspørsmål tre: Hvilke støy og lys kilder er betydelige i pasientrom på intensivavdelinger? Besvarelsen av spørsmålet vises i figur 7 som tar for seg støykilder i intensivrommet og figur 8 som tar for seg lyskilder i intensivrommet. Figur 5.4 : Støykilder i intensivrommet, n= Sykehus A Sykehus B Sykehus C Analyse av sentralmål: Gjennomsnitt. Skala fra 1-5, der 1 er aldri og 5 er alltid Figur 5.4 viser at alarmer fra respirator og monitorer oppfattes i stor grad som en kilde til støy. Sykepleierne ved de tre sykehusene svarer noe ulikt når de skal vurderer hvorvidt de selv er kilde til støy i avdelingen, sykepleierne ved sykehus A vurderer sykepleiernes prat i stor grad som en betydelig kilde til støy, mens sykepleierne fra sykehus C er noe mer moderate i å vurdere seg selv som en betydelig støykilde. Sug trachea/svelg, telefoner som ringer, omsorgsaktiviteter angir sykepleierne til å være betydelige kilder til støy av og til. Sykepleierne vurderer pårørende som støykilde noe ulikt. På sykehus A vurderes pårørende mellom av og til og ofte som støykilde, mens ved sykehus C vurderes pårørende av og til som støykilde. Søppelbøtte med lokk er vurdert til å være en betydelig støykilde av og til ved sykehus B, men er ikke en kilde til støy ved sykehus A og C. Radio/TV vurderes sjelden til å være støykilde. 71

81 Resultatet antyder at sykepleierne oppfatter støykilder som alarmer fra respiratorer og monitorer, samt sin egen støy ved prat som en betydelig støykilde i intensivrommet. Mens støy fra telefoner og omsorgsaktiviteter ansees i noe mindre grad som støykilder. Legevisitt og pårørende oppfattes også i noen grad som kilde til støy. Mens søppelbøtte med lokk og radio/tv ikke oppfattes som støy kilder. Figur 5.5 : Lyskilder i intensivrommet, n = Sykehus A Sykehus B Sykehus C 2 1 Små lamper Vegglys Taklys Analyse av sentralmål: Gjennomsnitt. Skala fra 1-5, der 1 er aldri og 5 er alltid Figur 5.5 viser sykepleiernes oppfatning av graden av lyskilden i egen avdeling på natten. Sykepleierne ved alle de tre sykehusene angir små lamper av og til som lyskilde på natten. Mens ved sykehus A og C oppgir sykepleierne det sjelden brukes lys fra vegg og tak på natten, mens ved sykehus B brukes lys fra vegg og tak av og til. 72

82 5.5 Sederingsbehov ved støy og lys I dette kapitelet presenteres svar på forskningsspørsmål fire: I hvilken grad har støy og lys i rommet på natten betydning for sykepleiernes vurdering av pasientens behov for sedasjon? For å besvare forskningsspørsmålet er det utført en analyse av sentralmål, med gjennomsnitt for å finne ut hvor enige sykepleierne er i påstanden om at pasientene har behov for sedering ved støy. Deretter er det utført en Spearmans produktkorrelasjon for å finne styrken på samvariasjonen mellom om sykepleierne er enige i at pasienten har behov for sedering på natt ved støy og ulike faktorer det er teoretisk grunnlag for å teste ut. Figur 5.6: Ved støy på natt har respiratorpasienten behov for sedering for å sove, n=193 Sedering ved støy Sykehus C Sykehus B Sykehus A Analyse av sentralmål: Gjennomsnitt. Skala fra 1-5, der 1 er uenig og 5 er enig Figur 5.7 viser at sykepleierne ved sykehus A og B er litt enige i påstanden ved støy på natt har respiratorpasienten behov for sedering for å sove. Sykepleiere ved sykehus C oppgir at de er mer usikre i påstanden ved støy på natt har respiratorpasienten behov for sedering for å sove, enn sykepleierne ved sykehus B og A. En deskriptiv analyse viser at spredningen i rapporterte svar, standard avviket, er noe større for sykepleiere ved sykehus A og B, enn sykehus C. Det betyr at sykepleiere ved sykehus C er mer usikre i påstanden om at det er behov for sedering ved støy på natt, og at disse sykepleierne svarer mer ensartet enn sykepleierne ved de to andre sykehusene. 73

83 Innledende forundersøkelser for korrelasjonsanalyser er foretatt, dvs. variablene er sjekket for målenivå, normalfordeling, linearitet og homoskedastisitet (Pallant, 2013). Resultatet av en spredningsanalyse foretatt ved å regne ut et spredningsdiagram (scatterplots) av rapporterte svar, viser at fordelingen ikke er homoskedastisk. Med denne betingelsen utføres den ikkeparametriske Spearmans korrelasjon, da homoskedastisitet er en forutsetning for å utføre den parametriske Persons korrelasjoner (Pallant, 2013) Spearman s korrelasjonsanalyse for sedering ved støy Tabell 5.3: Spearman`s korrelasjonsanalyse mellom respiratorpasientene har behov for sedering ved støy og faktorer som innvirker på dette, n=193 Respiratorpasientene har behov for sedering ved (n=193) støy Spearmans rho p-verdi Praksis for analgosedasjon * Benytter kartleggingsverktøy RASS * Monitoreringsalarm * Sykepleiere som prater * Erfaring med at respiratorpasientene * er utsatt for støy Erfaring med at støy uroer * nattesøvnen til respiratorpasientene Holdning til at respiratorpasientene har behov for sedering ved belysning på natt * *Korrelasjonen er statistisk signifikant på nivå 0,05 Tabell 5.3 viser resultatene av en Spearmans korrelasjonsanalyse mellom en variabel som måler sykepleierens holdning til pasientens behov for sederende medikament og faktorer som kan ha innflytelse på sykepleierens holdning. Den avhengige variabelen har målt hvor enige sykepleierne er i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved støy i rommet. Tidligere 74

84 forskning viser at det er grunn til å anta at de syv uavhengige variablene inkludert i analysen kan ha innvirkning på sykepleierens holdning til å bruke sederende medikamenter. Videre i presentasjonen av resultatet vil det bli beskrevet sammenhengen, om den er positiv, negativ eller fraværende. Det blir også beskrevet styrke. I følge Christoffersen et al.,2015:196 er det ikke noe fasitsvar på hva som betegnes som sterke og svake korrelasjoner, det vil være avhengig av hva som undersøkes (Christoffersen et al., 2015). I den videre presentasjonen velger jeg å forholde meg til definisjon av styrke på korrelasjoner fra Christoffersen et al.,2015 s.196, der korrelasjoner mellom 0,3 til 0,5 ansees som relativ sterke korrelasjoner, korrelasjoner under 0,3 som moderate, og korrelasjoner under 0,15 som svake (Christoffersen et al., 2015, s196). Resultatet presentert i tabell 5.3 viser en negativ korrelasjon, med moderat styrke, mellom om respiratorpasienten har behov for sedering ved støy for å få sove, og bruk av analgosedasjon i avdelingen, Spearmans rho = -0.18, og resultatet er statistisk signifikant (p<0.05). Funnene i analysen antyder at det å ha implementert analgosedasjon fører til at sykepleierne er mindre enig i at respiratorpasientene har behov for sedering. Funnene antyder dermed at implementasjon av analgosedasjon vil påvirke sykepleierens til å vurdere at pasienten har mindre behov for sederende medikamenter. Korrelasjonsanalysen mellom om respiratorpasienten har behov for sedering ved støy for å få sove og implementert RASS viser svak negativ korrelert sammenheng, Spearmans rho = -0.14, og resultatet er statistisk signifikant (p<0.05). Resultatet peker mot at om sykepleierne bruker kartleggingsverktøyet RASS, medfører det at sykepleierne er mindre enig i at respiratorpasientene har behov for sedering. Således peker resultatene på at implementering av RASS vil påvirke sykepleiernes til å vurdere at pasienten har mindre behov for sederende medikamenter. Jeg har valgt å undersøke de kildene til støy som sykepleierne oppfatter som mest betydelige. Respiratoralarm var også en betydelig kilde til støy, som i første omgang ble innlemmet i analysen. Imidlertid ble den tatt ut igjen fordi den ikke var signifikant. Både monitoreringsalarm og sykepleiere som prater ble oppfattet som betydelige kilder til støy. Resultatet fra denne korrelasjonsanalysen viser at både monitoreringsalarm og sykepleiere som prater, er positivt korrelerte med om respiratorpasienten har behov for sedering ved støy for å få sove, hhv. med 75

85 Spearmans rho = 0.17 og Spearmans rho = 0.21, begge resultatet er statistisk signifikant (p<0.05). Disse funnene tyder på at støy fra monitorering og fra sykepleiere som prater, gjør at sykepleierne er mer enige om respiratorpasienten har behov for sedering ved støy for å få sove. Funnene tyder på at støy fra monitoreringsalarm og fra sykepleiere som prater vil påvirke sykepleierne til å vurdere at pasienten har behov for sederende medikamenter. Om sykepleierne mener respiratorpasientene er utsatt for støy er positivt, moderat korrelert med om respiratorpasienten har behov for sedering ved støy for å få sove, Spearmans rho= Resultatet er statistisk signifikant (p<0.05). Denne variabelen måler i hvilken grad sykepleierens oppfatter et høy støynivå i intensivrommet, og kan betraktes som et mål på intensivsykepleierens sensibilitet for støy. Disse funnene tyder på at sykepleiere som mener det er støy i avdelingen, er mer enige om respiratorpasienten har behov for sedering ved støy for å få sove. Dersom de oppfatter støynivået fører det til mer sedering av pasientene. En annen variabel måler i hvilken grad sykepleieren mener støy vil uroe respiratorpasientens søvn, og korrelert med om respiratorpasienten har behov for sedering ved støy for å få sove viser resultatet at samvariasjonen er betydelig, med Spearmans rho = Størrelsen på Spearmans rho viser at samvariasjonen er relativt sterk, og resultatet er statistisk signifikant (p<0.05). I denne studien viser resultatet at disse to oppfatningene som sykepleierne har, har en tendens til å opptre samtidig. Det betyr at de sykepleierne som mener at respiratorpasientens søvn blir uroet av støy, har også en tendens til å mene at respiratorpasientene har behov for sedering ved støy. Den sterkeste korrelasjonen innlemmet i denne analysen er mellom, de sykepleierne som mener pasientene har behov for sedering ved støy, og de som mener at pasientene har behov for sedering ved lys, korrelasjonen er så sterk som Spearmans rho= 0.53, og den er statistisk signifikant (p<0.05). Resultatet peker på et viktig funn, at sykepleieren har en holdning til at sederende medikamenter kan brukes til å få pasienten til å sove, tross støy og lys i intensivrommet. Til sist oppsummeres resultatet av analysen for å konkretisere betydningen. Variabelen ved støy i rommet har respiratorpasienten behov for sedering for å sove måler sykepleierens holdninger og erfaringer med håndtering av sedative medikamenter. I denne analysen er det testen noen forhold 76

86 som kan påvirke sykepleieren i vurderingen til å gi sederende medikamenter. Resultatene fra analysen i tabell 5.3 peker mot at innføring av analgosedasjon og kartleggingsverktøyet RASS bidrar til at sykepleierne i mindre grad velger sederende medikamenter til å lindre pasientens søvnproblemer grunnet støy. Imidlertid vil sykepleieren ha en større tilbøyelighet til å gi sederende medikamenter dersom støynivået øker, monitoreringsalarm og sykepleiere som prater er de mest støyende kildene i intensivrommet. Om sykepleieren selv er sensibel for støy, om sykepleieren oppfatter støy i intensivrommet, vil også øke sykepleierens tilbøyelighet til å gi sederende medikamenter. Sykepleierens holdning til å bruke sederende medikamenter er den viktigste faktoren. Om sykepleieren har en holdning til at respiratorpasienten kan få sederende medikamenter for å sove ved belysning i rommet har sykepleieren også en holdning til at sederende medikamenter kan benyttes for å sove ved støy i rommet. Figur 5.7: Ved lys i rommet har respiratorpasienten behov for sedering for å sove, n=193 Sedering ved lys Sykehus C Sykehus B Sykehus A Analyse av sentralmål: Gjennomsnitt. Skala fra 1-5, der 1 er uenig og 5 er enig Figur 5.7 viser at alle sykepleierne i utvalget er usikre på om de er enige om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove. Sykepleiere ved sykehus C oppgir gjennomsnittlig at de er litt mer usikre i om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove, enn sykepleierne gjennomsnittlig oppgir ved sykehus B og A. En 77

87 deskriptiv analyse viser at spredningen i rapporterte svar, standard avviket, er ganske likt for de rapporterte svarene for både sykehus A, B og C. Det betyr at sykepleiere ved sykehus C i større grad svarer at de er uenige er i om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove, enn sykepleiere ved de to andre sykehusene. Resultatet peker mot at sykepleiere ved sykehus C mener belysning i rommet på natten har en litt mindre betydning for praksis for sedasjon Spearman`s korrelasjonsanalyse behov for sedering ved belysning Tabell 5.4: Spearman`s korrelasjonsanalyse mellom respiratorpasientene har behov for sedering ved lys og faktorer som innvirker på dette, n=193 Respiratorpasientene har (n=193) behov for sedering ved lys Spearmans rho p-verdi Praksis for analgosedasjon * Benytter kartleggingsverktøy RASS * Belysning fra taket * Belysning fra veggen * Erfaring med at lys uroer nattesøvnen * til respiratorpasientene Gjennomføring av døgnrytme * (natt/dag) Holdning til at respiratorpasientene har behov for sedering ved støy på natt * *Korrelasjonen er statistisk signifikant på nivå 0,05 Tabell 5.4 viser en Spearmans korrelasjon for om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove og variabler som kan innvirke på hvor enige sykepleierne er i påstanden. Også forut for denne analysen er det utført innledende forundersøkelser for korrelasjonsanalyser (Pallant, 2013). Resultatet av spredningsanalysen av den avhengige variabelen om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove, foretatt ved å regne ut et spredningsdiagram (scatterplots) av rapporterte svar, viser at fordelingen ikke er homoskedastisk. 78

88 Også her utføres derfor den ikke-parametriske Spearmans korrelasjon, siden homoskedasitet er en forutsetning for å utføre den parametriske Persons korrelasjoner (Pallant, 2013). Videre i presentasjonen av resultatet vil det også her i likhet med forklaringen til tabell 3 bli beskrevet både type samvariasjon, om den er positiv, negativ eller fraværende. Det blir også beskrevet styrke, der styrke er definert i kommentarer videre i teksten under tabell 5.4. Resultatet presentert i tabell 5.4 viser en positiv korrelasjon, men veldig svak, nesten ubetydelig i styrke, mellom om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove og bruk analgosedasjon i avdelingen, Spearmans rho = 0.05, og resultatet er statistisk signifikant (p<0.05) nivå. Funnen i analysen antyder at det å ha implementert analgosedasjon ikke har betydning for at sykepleierne er enig i at respiratorpasientene har behov for sedering ved lys i rommet på natta. Korrelasjonsanalysen mellom om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove og RASS viser svak negativ, nesten ubetydelig, korrelert sammenheng, Spearmans rho = -0.06, og resultatet er statistisk signifikant(p<0.05). Resultatet peker mot at om sykepleierne bruker kartleggingsverktøyet RASS, medfører det at sykepleierne er mindre enig i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved belysning i rommet. Således peker resultatene på at implementering av RASS vil påvirke sykepleiernes til å vurdere at pasienten har mindre behov for sederende medikamenter. Også i denne korrelasjonsanalysen har jeg valgt å teste de kildene til lys som sykepleierne oppfatter som minst tilstede på natten. Både lyskilde fra taket og lyskilde fra veggen ble oppfattet som de minst tilstedeværende kilder til lys på natta i intensivrommet. Resultatet fra denne korrelasjonsanalysen viser at både lyskilden fra taket og lyskilden fra veggen, er i moderat styrke positivt korrelerte med om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove, hhv. med Spearmans rho = 0.22 og Spearmans rho = 0.17, begge resultatet er statistisk signifikant (p<0.05). Disse funnene tyder på lyskilder fra vegg og tak på natta samvarierer med at sykepleierne mener der er behov for sedering ved lys i intensivrommet på natta. Om sykepleierne mener respiratorpasientene blir uroet av lys i rommet på natten er i relativt sterk grad, positivt korrelert med om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove, Spearmans rho= Resultatet er statistisk signifikant(p<0.05). Denne variabelen måler 79

89 om sykepleieren mener lys i intensivrommet uroer nattesøvnen til respiratorpasientene. Resultatene i analysen peker mot at om sykepleieren er av den oppfatning av lys i rommet uroer nattesøvnen er det også slik at de i større grad sederer pasientene. En annen variabel måler i hvilken grad det skilles mellom dag og natt i avdelingen, altså om de har en døgnrytme i avdelingen, variabelen er svakt korrelert med om respiratorpasienten har behov for sedering ved belysning for å få sove, Spearmans rho= -0.13, og resultatet er statistisk signifikant(p<0.05). Funnet peker på at døgnrytme i avdelingen samvarierer med at sykepleierne er mindre enige i at pasienten har behov for sedering ved lys i rommet. Den sterkeste samvariasjonen i denne analysen er mellom de sykepleierne som mener pasientene har behov for sedering ved lys, og de som mener at pasientene har behov for sedering ved støy, korrelasjonen er så sterk som Spearmans rho= 0.53, og den er statistisk signifikant (p<0.05). Samvariasjonen peker mot at det antagelig ikke er støy eller belysning som er den sterkeste indikatoren for å vurdere sedasjonstiltak, men sykepleierens holdning til å benytte sedative medikamenter til det formålet å lindre ubehag knyttet til støy og belysning. Til sist oppsummeres resultatet av analysen for å konkretisere betydningen. Variabelen ved lys i rommet har respiratorpasientene behov for sedering for å få sove måler sykepleierens erfaringer og holdninger til å bruke sederende medikamenter. I denne analysen er det testet ut noen forhold som kan påvirke sykepleierens vurdering til å gi sederende medikamenter. Resultatet fra analysen i tabell 5.4 peker mot at innføring av analgosedasjon og kartleggingsverktøyet RASS ikke har noen betydning for hvilke holdninger sykepleieren har til å gi sederende medikamenter ved belysning i rommet på natten. Imidlertid vil sykepleieren ha en større tilbøyelighet til å gi sederende medikamenter ved sterk belysning i intensivrommet på natten, belysning fra tak og vegg er kilder til sterkere belysning på natten i intensivrom. Slik at sterk belysning i intensivrommet bidrar til at sykepleieren gir mer sederende medikamenter. Når sykepleieren er av den oppfatning at belysning forstyrrer søvnen til pasienten, er det en holdning som bidrar til mer sedering av respiratorpasienten. Dersom døgnrytme er innført dvs. at sykepleieren skiller mellom dag og natt, vil det peke i retning mot at sykepleieren i mindre grad vurderer å gi pasienten sederende medikamenter. Også i denne analysen, likt analysen i tabell 5.3 viser at de sykepleierne 80

90 som har holdning at sedasjon kan brukes for å få pasienten til å sove ved støy, vil også kan brukes for å få pasienten til å sove ved belysning. 5.6 Hvilken betydning har sykehuskultur, sykepleiernes alder og sykepleiernes erfaring for praksis for sedasjon? I dette kapitelet presenteres svar på forskningsspørsmål fem: I hvilken grad har sykehuskultur, sykepleierens alder og sykepleiernes erfaring betydning for deres vurdering av pasientenes behov for sedasjon på natten? Det er benyttet en logistisk regresjonsanalyse for å besvare forskningsspørsmålet. I utgangspunktet ble det benyttet en lineær regresjonsanalyse. I følge Johannessen et al.,2010 kan en lineær regresjonsanalyse benyttes der det er variabler med 5 eller flere verdier (Johannessen et al., 2010). Imidlertid viste P-P plottet i begge analysene at residualene ikke var normalfordelte, i tillegg viste også begge spredningsdiagrammene heteroskedastisitet. Antagelsen for linearitet var testet med å inkludere et annengradsledd ved hver singel regresjon, og det ble ikke funnet kurvelinearitet. Til tross for at det forelå lineære sammenhenger i analysen, ble statistiker via veileder kontaktet, for å vurdere om det kunne gjennomføres lineære regresjoner fordi betingelsen om normalfordelte residualer (ikke fordele seg langs en rett graf) og homoskedastisitet (spredningsmål på residualer skal være like) ikke var tilstede. Statistiker vurderte datasettet, og anbefalte logistiske regresjoner fordi han mente at variablene i streng forstand er på ordinalnivå. Logistiske regresjoner kan brukes når variablene er på ordinalnivå (Johannessen et al., 2010; Pallant, 2013). Det utføres her to logistiske regresjonsanalyser, en for støy og en for lys. De to avhengige variablene ble dikotomisert fra ordinalvariabler på fem verdier. Enig og litt enig er kodet 1, og usikkert, litt uenig og uenig er kodet 0. 81

91 5.6.1 Logistisk regresjonsanalyse ved støy Det er utført en logistisk regresjonsanalyse for faktorer som kan innvirke hvor enige sykepleierne er i at respiratorpasientene behov for sedering for å sove ved støy. Den logistiske regresjonsanalysen foretas med en trinnvis innføring av de uavhengige demografiske variablene. Modell 1 undersøker sammenhengen mellom sykepleiernes alder og om de er enige i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved støy uten andre kontrollvariabler inkludert i analysen. Modell 2 undersøker sammenhengen mellom sykepleiernes erfaring og om respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved støy, justert for alder. I modell 3 inkluderes også sykehus A, B og C, justert for alder og erfaring. Sykehus A, B og C er laget som et dummysett, der sykehus B er referansekategorien. Variablene i analysen viser ingen korrelasjoner høyere enn 0,7. Analysen angir Oddsratio (OR) og 95% konfidensintervall (KI). Signifikansnivået er satt til 0,05 eller 5%. 82

92 Tabell 5.5: Logistisk regresjonsanalyse ved støy, n=193 Tabell 5.5 viser resultatet fra en logistisk regresjon av om sykepleierne er enige i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved støy i rommet. Variablene som er brukt i analysen er sykepleiernes alder, sykepleiernes erfaring og sykehus A, B og C. I modell 1 ser vi at sykepleiernes alder ikke har noen signifikant betydning for den avhengige variabelen. Resultatet peker mot at sykepleiernes alder ikke har noen betydning for om de er enige i respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved støy i rommet. Modell 1 (n=193) Modell 2 (n=193) Modell 3 (n=193) OR 95%KI p-verdi OR 95%KI p-verdi OR 95%KI p-verdi Sykepleiernes alder 1,01 (0,98-1,05) 0,536 1,02 (0,97-1,08) 0,409 1,02 (0,96-1,08) 0,556 Sykepleiernes erfaring 0,99 (0,93-1,05) 0,631 0,98 (0,92-1,05) 0,687 Sykehus i kategorier (ref.= sykehus B) Sykehus A 1,49 (0,64-3,47) 0,351 Sykehus C 0,35 (1,11-5,62) 0,005* -2 Log likelihood 239, , ,782 83

93 I modell 2 inkluderer vi variabelen sykepleiernes erfaring. Etter at vi har inkludert den nye variabelen er sykepleiernes alder fremdeles ikke signifikant. I tidligere studier antydes det at sykepleiernes erfaring har betydning for vurdering av pasientens symptomopplevelser. De som er mest erfarne har 1% lavere odds for å være enige i respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved støy i rommet, imidlertid har ikke erfaring noen signifikant betydning i denne analysen for å innvirke på respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved støy i rommet. Til slutt i modell 3, inkluderer vi dummysettet med de ulike sykehusene. Hverken alder eller erfaring, er heller ikke i denne modellen signifikant. Sykehus B er satt som referanse, de to andre sykehusene sammenlignes med sykehus B. Analysen viser at sykepleiere fra sykehus A har 49% høyere odds for å være enige i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved støy i rommet, sammenlignet med sykepleiere fra sykehus B, imidlertid er dette resultatet ikke signifikant(p<0.05). Men sykepleiere fra sykehus C har hele 65% lavere odds for å være enig i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved støy i rommet, sammenlignet med sykepleiere fra sykehus B, og dette resultatet er signifikant(p<0.05). Resultatet fra analysen viser at sykepleierne rapporterer ulikt avhengig av hvilket sykehus de er tilknyttet. Sykepleiere fra sykehus C er mye mindre enige i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved belysning i rommet, sammenlignet med sykepleiere fra sykehus B. Funn fra den logistisk regresjonsanalysen peker mot at sykepleierens alder og erfaring ikke har betydning for om de vurderer å bruke sederende medikamenter for å få pasientene til å sove når det er støy i rommet. Imidlertid peker analysen mot at det er store forskjeller mellom intensivavdelingene hvorvidt de mener sederende medikamenter kan brukes for å få pasientene til å sove ved støy. Det er mindre sannsynlig at sykepleiere fra sykehus C gir sederende medikamenter for søvn ved støy. Således er det grunn til å anta at sykepleiere fra sykehus C bruker sederende medikamenter i mindre grad for å lindre uro og få pasientene til å sove ved støy i intensivrommet. 84

94 5.6.2 Logistisk regresjonsanalyse ved belysning Logistisk regresjonsanalyse for faktorer som kan innvirke på hvor enige sykepleierne er i at respiratorpasientene behov for sedering for å sove ved belysning i rommet. Den logistiske regresjonsanalysen foretas med en trinnvis innføring av de uavhengige variablene. Modell 1 undersøker sammenhengen mellom sykepleiernes alder og om de er enige i at respiratorpasientene behov for sedering for å sove ved belysning i rommet i utvalget uten andre kontrollvariabler inkludert i analysen. Modell 2 undersøker sammenhengen mellom sykepleiernes erfaring og respiratorpasientene behov for sedering for å sove ved belysning i rommet, justert for alder. I modell 3 inkluderes også sykehus A, B og C, justert for alder og erfaring. Sykehus A, B og C er laget som et dummysett, der sykehus B er referansekategorien. Variablene som er inkludert i analysen viser ingen korrelasjoner høyere enn 0,7. Analysen angir Oddsratio (OR) og 95% konfidensintervall (KI). Signifikansnivået er satt til 0,05 eller 5%. Tabell 5.6: Logistisk regresjonsanalyse ved belysning, n=193 Modell 1 (n=193) Modell 2 (n=193) Modell 3 (n=193) OR 95%KI p-verdi OR 95%KI p-verdi OR 95%KI p-verdi Sykepleiernes alder 1,00 (0,96-1,04) 0,931 0,98 (0,93-1,03) 0,452 0,96 (0,96-1,07) 0,184 Sykepleiernes erfaring 1,03 (0,97-1,09) 0,292 1,05 (0,91-1,05) 0,123 Sykehus i kategorier (ref.= sykehus B) Sykehus A 0,53 (0,45-2,70) 0,093 Sykehus C 0,45 (0,21-0,93) 0,031* -2 Log likelihood 258, , ,070 85

95 Tabell 5.6 viser resultatet fra en logistisk regresjon av om sykepleierne er enige i respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved belysning i rommet. Variablene som er brukt i analysen er sykepleiernes alder, sykepleiernes erfaring og sykehus A, B og C. I modell 1 ser vi at sykepleiernes alder har 0 prosent odds for å være enige i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved belysning i rommet, imidlertid er ikke resultatet statistisk signifikant(p<0.05). Resultatet av denne analysen peker mot at sykepleiernes alder ikke har noen signifikant betydning for å være enige i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved belysning i rommet. I modell 2 inkluderer vi variabelen sykepleiernes erfaring. Etter inklusjon av den nye variabelen er sykepleiernes alder fremdeles ikke signifikant (p< 0.05). I tidligere studier antydes det at sykepleiernes erfaring har betydning for vurdering av pasientens symptomopplevelser. Resultatene i denne undersøkelsen viser derimot at erfaring ikke har noen signifikant betydning for om sykepleierne er enige i respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved belysning i rommet. Til slutt i modell 3, inkluderer vi dummysettet med de ulike sykehusene. Hverken alder eller erfaring, er heller ikke i denne modellen signifikant. Sykehus B er satt som referanse, de to andre sykehusene sammenlignes med sykehus B. Analysen viser at sykepleiere fra sykehus A har 47% lavere odds for å være enige i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved belysning i rommet, sammenlignet med sykepleiere fra sykehus B, imidlertid er dette resultatet ikke signifikant (p< 0.05). Men sykepleiere fra sykehus C har hele 55% lavere odds for å være enig i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved belysning i rommet, sammenlignet med sykepleiere fra sykehus B, og dette resultatet er signifikant (p< 0.05). Resultatet fra analysen viser at sykepleierne rapporterer ulikt avhengig av hvilket sykehus de er tilknyttet. Sykepleiere fra sykehus A og C er mye mindre enige i at respiratorpasientene har behov for sedering for å sove ved belysning i rommet, sammenlignet med sykepleiere fra sykehus B. Funn fra den logistisk regresjonsanalysen peker mot at sykepleierens alder og erfaring ikke har betydning for om de vurderer å bruke sederende medikamenter for å få pasientene til å sove når det er belysning i rommet. Imidlertid peker analysen mot at det er store forskjeller mellom 86

96 intensivavdelingene hvorvidt de mener sederende medikamenter kan brukes for å få pasientene til å sove ved støy. Det er mindre sannsynlig at sykepleiere fra sykehus C gir sederende medikamenter for søvn ved belysning i rommet. Således er det grunn til å anta at sykepleiere fra sykehus C bruker sederende medikamenter i mindre grad for å lindre uro og for å få pasientene til å sove ved belysning i intensivrommet. 87

97 6.0 Drøfting av resultater Denne oppgaven drøfter i hvilken grad praksis for sedering påvirkes av støy og lys i intensivrommet, og oppgaven undersøker intensivsykepleiernes oppfattelser av sammenhengen. Det er utarbeidet fem forskningsspørsmål som besvarer problemstillingen. De to første forskningsspørsmålene undersøker praksis for sedering, og de tre siste undersøker omgivelsenes betydning for praksis for sedering. Først presenteres sykepleiernes oppfattelse av praksis for sedering ved tre norske intensivavdelinger. Det innebærer en drøfting av praksis for analgosedasjon, formelle hjelpemidler og kartleggingsverktøy. Deretter drøftes betydningen av støy og lys i intensivrommet for sykepleiernes vurdering om behov for sedasjon. Diskusjonen avrundes med en konklusjon der studiens konsekvenser og anbefalinger for fremtidig forskning skisseres. Avslutningsvis presenteres også en refleksjon over styrker og svakheter i metode og design av studien. 6.1 Praksis for sedering Her vil jeg drøfte mulige forklaringer for forskningsspørsmål 1 og 2. Jeg har spurt sykepleierne om deres oppfatning av praksis for sedering ved hjelp av tre hovedspørsmål. Drøfting av praksis for sedering er delt opp i tre underkapitler: Om analgosedasjon, og hjelpemidler til å vurdere sedasjonsbehov, som formalisert praksis for sedering og kartleggingsverktøy Analgosedasjon Forskningsspørsmål 1 stiller spørsmål om i hvilken grad analgosedasjon praktiseres ved tre intensivavdelinger i Norge. Analgosedasjon er en symptomhåndteringsstrategi der man først og fremst gir analgetika, og deretter kun ved indikasjon etter smertehåndtering, gis sederende medikamenter. Resultatet av en deskriptiv analyse som svarer på forskningsspørsmål 1, er at det i ulik grad praktiseres analgosedasjon ved de tre intensivavdelingene. Sykepleierne rapporterer at 88

98 de ved sykehus C gjennomsnittlig gjennomfører analgosedasjon nesten alltid, mens de ved sykehus A gjennomsnittlig gjennomfører analgosedasjon sjelden, og at de ved sykehus B gjennomsnittlig gjennomfører analgosedasjon av og til. En Kruskal-Wallis test viser at forskjellene er signifikante med 95% sannsynlighet, det er altså 95% sannsynlig at dette resultatet kan generaliseres til å gjelde for de tre intensiv avdelingene. Resultater fra viser at sykepleierne rapporterer om store forskjeller mellom sykehusene i hvilken grad det praktiseres analgosedasjon. Videre i drøftingen skal jeg ved hjelp av relevant teori og tidligere forskning forsøke å forstå hvorfor analgosedasjon blir gjennomført i så ulik grad ved de tre sykehusene. Symptomhåndteringsteorien foreslår at kultur er en viktig faktor som påvirker symptomhåndteringstrategier. Om sykepleieren vurderer respiratorpasientens symptomopplevelser som ubehagelige for pasienten, vil en symptomhåndteringsstrategi til denne symptomopplevelsen kunne være, at sykepleieren velger å gi bolus av et sederende medikament, eller øker et sederende medikament innen et forordnet intervall. Sykepleiernes helhetlige vurdering av om pasienten skal få sederende medikament eller ikke, vil i følge symptomhåndteringsmodellen være preget av den kulturen sykepleieren befinner seg i. I 2002 ble de første retningslinjene for behandling av smerte, sedasjon og delir publisert (Jacobi et al., 2002), og revidert i 2013 (Barr et al., 2013). Retningslinjene anbefaler lettere sedering, bruk av protokoll, daglig vekking, systematiske arbeidsprosesser for sedering og smertelindring av respiratorpasienter. Ved analgosedasjon kan vi sikre god smertelindring, etablering av spontanrespirasjon under respiratorbehandling og å fremskynde avvenning fra respirator. Å holde respiratorpasientene lettere sedert vil gi kortere respiratortid, mindre risiko for ventilasjons assosiert pneumoni (VAP), mindre smerter, kortere liggetid på intensivavdeling og redusert morbiditet (Barr et al., 2013; Devabhakthuni et al., 2012). I en norsk studie der det ble målt sedasjonsnivå ved hjelp av RASS, var gjennomsnittlig RASS måling på -2,27 (Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Det indikerer et sedasjonsnivå der pasienten klarer å åpne øyne ved tiltale, men ikke klarer å holde øyekontakt mer enn 10 sekunder. I følge internasjonale retningslinjer, der de anbefaler en mer våken og alert pasient (Barr et al., 2013), kan funn fra Wøiens studie tyde på at pasientene er for tungt sedert. Imidlertid undersøker ikke 89

99 Wøiens studie RASS nivå i sammenheng med diagnose og tilstand. Ut fra medisinske kriterier er det noen pasienter som bør sederes (Barr et al., 2013; OUS, 2016) Wøiens studie er foretatt på et universitetssykehus (Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Vanlig praksis ved intensivbehandling er at pasientene av og til overflyttes større sykehus, der de kan motta den mest avanserte behandling, og tilbys tilgjengelig ekspertise på antatt diagnose. Dermed kan studiens målte sedasjonsnivå være påvirket av mengden kritisk syke pasienter i denne avdelingen, sammenlignet med andre intensivavdelinger. Imidlertid er det flere studier som tyder på at respiratorpasientene fremdeles er for tungt sedert. I denne masteroppgaven ble det målt store forskjeller mellom sykehusene hvorvidt de er konsekvente i håndtering av smertelindring og sedering av respiratorpasienter. Andre studier støtter dette funnet som tyder på at pasientene kan være for tungt sedert (Girard et al., 2008; Payen et al., 2007). Så hva kan forklaringen være på at praksis for analgosedasjon varierer fra sykehus til sykehus? Symptomhåndteringsmodellen foreslår at ulik kultur kan innvirke på symptomhåndtering, dvs. hvordan helsepersonell ved ulike intensivavdelinger vurderer å være riktig måte å behandle hver enkelt pasientene på. Nortvedt et al., 2005 finner også i en norsk studie at det forekommer uenighet innad i avdelinger blant leger og sykepleiere om hva er riktig strategi for sedasjon for respiratorpasientene. Sykepleierne rapporterer at sedering av respiratorpasienter kan oppfattes moralske problematisk (Nortvedt et al., 2005). Kanskje er det være nettopp her noe av kjernen til uenigheten ligger. I sin utdanning er sykepleieren opplært i en tradisjon på å lindre lidelse og ivaretar pasientens verdighet og sikkerhet i møte med den teknologiske og helsepolitiske utvikling (NSF, 2011, lesedato: ). Legeprofesjonens etiske retningslinjer legger til grunn at legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse (Legeforening, 2016,lesedato: ). Det kan være at dette skillet er noe konstruert, men likevel gjenspeiler det to ulike perspektiver som kan prege profesjonene i forhold til hvilket syn de har på behandlingsalternativer for pasientene. Det kan være nærhet og distanse også kan legges til grunn for å forklare de ulike perspektivene. Legene ser helbredelse i et langtidsperspektiv, mens sykepleierne ser pasientens lidelse her og nå som et hovedfokus. I følge symptomhåndteringsmodellen kan forhold ved pasienten ha innvirkning på symptomhånteringen (Dodd et al., 2001). Noen pasienter bør være sedert ut i fra medisinske 90

100 kriterier. Det er en utbredt forståelse at det er riktig å sedere pasienter som har nevrologisk skade (økt intracranielt trykk), refraktær status epilepticus, terapeutisk hypotermi (hjertestans), sedasjon/relaksering vurdert som nødvendig for oksygenering (ARDS) (Flaatten, 2016). Til tross for at de tre intensivavdelingene som er med i studien er generelle intensivavdelinger, er en av avdelingene ved et universitetssykehus, og de til andre avdelingene fra to ulike regionsykehus. En mulig forklaring kunne vært at de har mer kritisk syke pasienter på universitetssykehuset, og slik sett sedere de pasientene i større grad ut fra medisinske kriterier. Vanlig praksis ved intensivbehandling er at pasientene av og til overflyttes større sykehus, der de kan motta den mest avanserte behandling, og tilbys tilgjengelig ekspertise. En forklaring kunne ha vært at sykepleieren på universitetssykehus også har et større fokus på å jobbe kunnskapsbasert. Dersom resultatet var at universitetsavdelingen i større grad utførte analgosedasjon, kunne det kanskje forklares ved at det er mer forskning ved et universitetssykehus, og at ny kunnskap dermed er mer tilgjengelig. Men resultatet i masteroppgaven er det ikke slik. Sykepleiere fra den minste intensivavdelingen rapporterer større bruk av analgosedasjon enn sykepleiere både fra universitetsavdelingen og fra den mellomstore intensivavdelingen. I følge Puntillo et al., 2012 er systemhåndteringsmodellen godt egnet til å forklare fenomener hos respiratorpasienter som ikke kan uttrykke seg verbalt. I de tilfellene er det sykepleieren eller pårørende som må tolke pasientens symptomer (Puntillo et al., 2012). Men det er forhold ved sykepleieren som dermed kan påvirke hvordan pasientens symptomopplevelser blir evaluert. Hvorvidt sykepleieren selv har oppdatert kunnskap om praksis for sedering, eller kunnskap om medikamentenes virkninger og bivirkninger vil kunne ha innvirkning på symptomhånteringen. Denne forståelse konteksten vil være preget av den kulturen sykepleieren er en del av. En europeisk studie antyder at sykepleiere rapporterer om forskjeller i praksis for sedering mellom ikke nordiske og nordiske land. Nordiske sykepleiere rapporterer at det har vært mer undervisning om sedering ved deres avdelinger, større grad av tverrfaglig samarbeid, sykepleierne er mer deltagende i å bestemme sederingsnivå hos respiratorpasientene (Egerod, Risom, et al., 2013). Den samme studien har også funn som tyder på at nordiske sykepleiere har 91

101 en praksis for sedering mer i overenstemmelse med internasjonale retningslinjer. Videre antyder Egerod et al.,2013 at det kan være lettere å gjennomføre analgosedasjon i den nordiske konteksten. Det er flere intensivsykepleiere per pasient, avdelingene er mindre, og det er en større tradisjon for tverrfaglig samarbeid i den nordiske konteksten (Egerod, Albarran, et al., 2013). Således kan omgivelser og kontekst har stor betydning for praksis for sedering. Modellen foreslår det kan oppstå manglende etterlevelse mellom sykepleierens fortolkning av pasientens symptomer og sykepleierens tiltak. Dette kan resultere i at symptomhånteringen ikke blir i overenstemmelse med pasienten ønsker og behov. Faktorer som kan innvirke på etterlevelsen av symptomhånteringen kan hos sykepleieren være kunnskap, holdninger, og hvilken kultur vi har for å synes at den opplevelsen pasienten har er tilstrekkelige for å motta sederende medikamenter Formelle hjelpemidler og kartleggingsverktøy I forskningsspørsmål 2 stilles spørsmålet om i hvilken utstrekning intensivsykepleieren bruker kartleggingsverktøy og formalisert praksis for sedasjon. Det er tidligere utført kartleggingsstudier i Norge, og jeg ønsker å evaluere om nåværende praksis har endret seg i forhold til tidligere praksis. De tre ulike intensivavdelingens bruk av formelle hjelpemidler og kartleggingsverktøy vil bli drøftet med tidligere studier og intensivsykepleiernes egen praksis. Sykepleierne rapporterer i denne studien at det ved deres avdeling blir benyttet subjektive skåringssystemer (som RASS o.l.) ofte, og at pasientens sedasjonsnivå ofte blir rutinemessig dokumentert, evaluert og/eller fulgt opp i forhold til forordnet nivå. Analyser viser at det er små forskjeller mellom avdelingene. Resultatene viser at det ofte er rutine at lege forordner sedasjonsnivå på avdelingens pasienter. Sykepleierens rapporterte bruk av overnevnte formelle hjelpemidler ved praksis for sedering er i overenstemmelse med anbefalinger fra internasjonale retningslinjer (Barr et al., 2013). Resultatene tyder på at retningslinjene er implementert når det gjelder overnevnte formelle hjelpemidler. Videre rapporterer sykepleierne sjelden at avdelingen benytter objektiv vurdering av 92

102 sedasjonsnivå (f.eks Bispectral Index/EEG), at det benyttes prosedyrer for sedasjon av respiratorpasientene i liten grad til av og til. Analyser viser at det er forskjell mellom avdelingene, men forskjellene er små. Sykepleierens rapporterte bruk av objektive vurderinger ved praksis for sedering er i overenstemmelse med anbefalinger fra internasjonale retningslinjer, de anbefaler ikke bruk av objektive skåringssystemer ved vurdering av sedasjonsnivå (Barr et al., 2013). Barr et al., 2013 kan ikke gi klare anbefalinger ved bruk av skriftlige prosedyrer ved sedasjon av intensivpasienter (Barr et al., 2013). Også her tyder resultatene på at retningslinjene er implementert når det gjelder overnevnte formelle hjelpemidler. Til slutt rapporterer sykepleierne at det praktiseres daglig vekking/daglig avbrytelse av sederingaldri til av og til, og det er forskjell mellom avdelingene. Barr et al, 2013 anbefaler daglig vekking der pasientene sederes og det er medisinsk forsvarlig. Slik kan resultatene her tyde på at daglig vekking ikke er rutine ved intensivavdelingene (Barr et al., 2013). Både i Wøiens, 2012 og Randens, 2010 studier blir det rapportert at skriftlige protokoller og objektiv vurdering i liten grad blir brukt ved praksis for sedering (Randen & Bjørk, 2010; Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Lignede funn fremkommer også fra den svenske (Samuelson et al., 2003), og den danske kartleggingsstudien (Egerod et al., 2006). Men i den europeiske kartleggingsstudien fra 2013, rapporterte nordiske og ikke nordiske sykepleiere ulikt. Ikke nordiske sykepleiere rapporterer mer bruk av skriftlige sedasjonsprotokoll (Egerod, Albarran, et al., 2013). Masteroppgavens funn fremstår litt overraskende da flere studier gjentatte ganger peker på at skriftlige protokoller ikke er implementert i avdelingen, og der forskerne konkluderer i sine artikler en anbefaling om å implementere skriftlige sedasjonsprotokoll. Resultater fra flere studier tyder på at bruk av sedasjonsprotokoll og bruk av validerte kartleggingsverktøy kan redusere tid på respirator, ventilator assosiert pneumoni, delirium og total lengde på sykehus opphold (Jacob et al., 2012; Fraser et al., 2013; Arias-Kiev et al., 2008; Brattebø et al., 2002). Imidlertid viser et nytt Cochrane review der de har evaluert mange studier med RCT design, at den direkte effekten på antall dager redusert respiratortid og antall dager redusert liggetid på sykehus ved bruk av skriftlige sedasjonsprotokoll er usikker, og at den positive effekten gjerne kan tilskrives kulturen i avdelingen der studiene ble utført (Aitken et al., 2015). 93

103 Hva som kan være årsak og virkning ved implementering kan belyses av Brattebøs studie fra 2002 (Brattebø et al., 2002). Der deltok sykepleiere og leger i en implementeringstudie, som var en del av en nasjonal kvalitetsforbedringstiltak ved Norske intensivavdelinger. Forskerne målte effekten av å implementere retningslinjer for sedasjon og kartleggingsverktøy. Resultatet ble en reduksjon i den gjennomsnittlige liggetid på respirator med 28%, og en redusert liggetid i intensivavdeling på 11% dag. Det forekom ingen aksidentell ekstubering, eller andre uheldige hendelser i perioden studien pågikk (Brattebø et al., 2002). Forskergruppen var tverrfaglig, og besto av både sykepleiere og leger, og dette kan være en av forklaringene til de positive effektene ved studien. I begge yrkesgruppene hadde de således representanter som hadde mer innsikt i studiens design, og kunne dermed påvirke egen yrkesgruppe. En mulig årsak til dette resultatet kan være den oppmerksomhet temaet fikk i avdelingen under studien. Dette kan ha medført økt bevissthet og årvåkenhet for å vurdere symptomopplevelsene hos pasienten. Dersom det er et ønskelig mål å redusere sedering som symptomhånderting, vil muligens helsepersonellet kunne ty til andre symptomhåndteringstrategier for å lindre pasientens ubehagelige symptomer. At studien pågikk over nesten et år forteller også noe om en konsistent og varig endring, noe som kan indikere studiens styrke. Det Brattebøs design illustrere er muligheten for påvirkning av andre faktorer som faglig engasjement for begge profesjonene i avdelingen. At daglig vekking ikke er en implementert praksis, er ut fra dette funnet, ikke endret sett i forhold til tidligere kartlegginger av slik praksis ved norske sykehus (Guldbrand et al., 2004; Randen & Bjork, 2010; Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Rapportert praksis ved alle studiene kan tyde på at helsepersonell ikke er oppdatert på fordelene ved daglig avbrytelse eller daglig vekking av pasientene slik studiene fra Kress og Schweickert tydet på (Kress et al., 2000; Schweickert, Gehlbach, Pohlman, Hall, & Kress, 2004). I masteroppgaven rapporterer sykepleierne at de dokumenterer, og evaluerer sedasjonsnivå ofte. Det er en positiv trend. I Randen og Wøiens studier ble det rapportert at sykepleierne dokumenterte og evaluerte sedasjonsnivå av og til (Randen & Bjørk, 2010; Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Det kan kanskje henge sammen med den positive utvikling ved økende bruk av subjektive skåringssystemer. Der Samuelson og Egerod sine funn kunne tyde på at subjektive skåringsssytemer var lite i bruk (Egerod et al., 2006; Samuelson et al., 2003), kunne Randen og 94

104 Wøien beskrive en forskjell som slikt sett har holdt seg i denne studien også (Randen & Bjork, 2010; Wøien, Stubhaug, et al., 2012). Sykepleiere rapporterer i masteroppgaven en uttalt bruk av subjektive skåringsssytemer. Tilsammen kan funn fra studiene tyde på at subjektive skåringssystemer nå er implementert ved norske intensivavdelinger. I et fokusgruppeintervju i Norge uttalte sykepleierne at bruk av verktøy kunne være et bidrag til å forbedre kvaliteten for kontroll av smerte og sedasjon hos intensivpasienten. Sykepleierne gav uttrykk for at de formelle hjelpemidlene var en støtte i deres beslutningstaking, og et hjelpemiddel for sykepleierne til å fokuserer på viktige symptomer og tegn for å vurdere pasientens symptomopplevelse, og evaluere sedering som tiltak (Wøien & Bjørk, 2012) Kartleggingsverktøy I denne masteroppgaven antyder resultatene at RASS blir brukt ofte eller alltid ved alle tre intensivavdelinger, mens MAAS og GCS aldri eller sjelden brukes for å vurdere behov for sedasjon hos intensivpasientene. Sykepleiere ved sykehus B rapporterer at de bruker MAAS kartleggingsverktøy av og til. Sykepleiere ved sykehus C rapporterer at de i tillegg til RASS bruker CAM-ICU for å vurdere behov for sedasjon. Funnene tyder altså på at RASS blir foretrukket som kartleggingsverktøy ved de tre norske intensivavdelingen. Det er også utarbeidet flere andre kartleggingsverktøy enn RASS for å vurdere sedasjonsnivå hos respiratorpasienter. Det er imidlertid RASS som skårer høyest på reliabilitetstester, sammenlignet med lignende verktøy for sedasjonsvurdering (Barr et al., 2013). På den bakgrunn er RASS et anbefalt kartleggingsverktøy for å vurdere sedasjonsnivå hos respiratorpasienter. Jeg har ikke lykkes i å finne studier som tyder på at det er feil å bruke RASS. I følge veiledende retningslinjer er det flere studier som finner gunstige effekter av å benytte kartleggingsverktøy generelt, men da RASS spesielt (Barr et al., 2013). Randen og Bjørk, 2010 utførte en norsk studie der praksis for smerte og sedasjon ble kartlagt. Resultatet fra den studien tyder på at MAAS var det eneste subjektive kartleggingsverktøyet som var i bruk, og at det ble anvendt ofte som kartleggingsverktøy for å vurdere sedasjonsnivå. 95

105 Mindre erfarne sykepleier brukte kartleggingsverktøyet mer systematisk enn de mer erfarne sykepleierne. Studiens design var en tverrsnittsundersøkelse, der data ble innhentet ved hjelp av spørreskjema utdelt til sykepleierne ved tre generelle intensivavdelinger i Norge (Randen & Bjørk, 2010). I denne masteroppgaven er imidlertid svarprosenten, og antall respondenter vesentlig høyere. Randen og Bjørk, 2010 hadde svarprosent på 47%, med 87 respondenter (Randen & Bjørk, 2010). I denne oppgaven var svarprosenter på 87%, og med 193 respondenter. Funnene fra denne masteroppgaven sammenlignet med funn fra Randen og Bjørk, 2010 peker på at sykepleiere nå i større grad bruker kartleggingsverktøy. Fordi begge studiene har like design, og at spørsmålet om kartleggingsverktøy er hentet fra denne studien, så er de velegnet til å sammenlignes. Imidlertid har ingen av studiene sannsynlighetsutvalg, noe som gjør at kulturelle variasjoner mellom ulike intensivavdelinger kan ha store innvirkninger på resultatene. I tillegg er skalen på spørsmålet i denne studien forenklet til fem svaralternativer, i Randen og Bjørks,2010 studie er skalen på 11 verdier (Randen & Bjork, 2010). Slik at en direkte sammenligning ikke kan utføres mellom studiene. Wøien et al., 2012 fant i sin norske kvantitative kartleggingsstudie at det å bruke skåringsverktøy for smerte og sedasjon bidrar til å redusere antall dager på respirator, og gir redusert liggetid på intensivavdeling. Andre studier støtter denne antagelsen (Arias-Rivera et al., 2008; Brattebø et al., 2002; Fraser et al., 2013; Jakob et al., 2012; Payen et al., 2009). I tillegg gir en systematisk bruk av kartleggingsverktøy mindre smerte hos pasientene (Wøien, 2012). I en fokusgruppeintervju fant Wøien og Bjørk at RASS hjalp sykepleierne til å fokuserer på betydningsfulle tegn og symptomer (Wøien og Bjørk, 2012) Det kan tyde på at kartleggingsverktøy øker bevisstheten for smerte og sedasjonsvurdering hos sykepleierne. Jeg har ikke lykkes i å finne studier som tyder på at det er feil å bruke kartleggingsverktøy. En fransk studie antyder at det kan finnes en sammenheng mellom dokumentert og faktisk sedasjonsnivå. De pasientene som i den franske studien ble vurdert for smertenivå hadde høyere sannsynlighet for å bli vurdert for sedasjonsnivå, for å motta smertelindrende medikamenter som er ikke- opiater, for å motta smertelindring før smertefulle prosedyrer, og de fikk mindre sederende medikamenter enn de som ikke ble smertevurdert (Payen et al., 2009). 96

106 Olsen et al,2015 antyder i en ny norsk studie å ha identifisert flere faktorer som kan ha innvirkning på sykepleieres bruk av kartleggingsverktøy. Faktorene er undersøkt etter at kartleggingsverktøyet for smertevurdering, BPS, ble implementert ved to norske intensivavdelinger. En multivariant logistisk regresjon foretatt i denne studien viste at skadde pasienter (traume pasienter), forgiftede pasienter (intox pasienter), pasienter med annen ytre fysisk skade har en lavere odds ratio for å bli vurdert med BPS, altså en lavere sannsynlighet for å bli smerteskåret med BPS sammenlignet med andre pasienter. I tillegg antyder denne studien at menn har en lavere odds ratio for å bli smertevurdert sammenlignet med kvinner. Den største forklarte variansen i denne studien var pleietyngde, altså den faktoren som forklarte mest av de inkluderte faktorene. Høy pleietyngde hadde en lavere odds ratio, sammenlignet med lav pleietyngde. Høy pleietyngde, om sykepleierne hadde mye å gjøre, reduserte sannsynligheten for å bruke kartleggingsverktøyet BPS. Imidlertid var ikke pleietyngde en signifikant faktor (Olsen et al., 2015). Funn fra denne studien viser at det er flere forhold som kan spille inn på sykepleierens vurdering av pasientopplevelser, akkurat slik symptomhåndteringsmodellen foreslår. Til tross for at denne studien begrenser seg å beskrive BPS, kan funnene tenkes å gjelde også for de andre hjelpemidlene for finnes for praksis for sedering. At sykepleieren bruker kartleggingsverktøy ulikt på pasientgruppene kan forklares i at sykepleieren ikke finner det hensiktsmessig å kartlegge pasienten, eller at det er så mye å gjøre med pasienten at sykepleieren ikke prioriterer å dokumentere kartlagt smerteskår. Alternativt at sykepleieren har mye å gjøre og prioriterer å bruke erfaring og intuisjon ved vurdering. Denne masteroppgaven viser at det er potensiale for forbedringer i systematisk bruk av subjektive skåringssystemer, og at det kan vurderes å bruke sykepleieledet protokoll for sedasjon. 97

107 6.2 Sykepleierens vurdering av behov for sedasjon hos respiratorpasienten Her vil jeg drøfte mulige forklaringer for forskningsspørsmål 3, 4 og 5. Jeg har spurt sykepleierne om deres oppfatning av faktorer som lys og støy har innvirkning på praksis for sedering. Denne drøftingen har jeg delt opp i tre underkapitler. Jeg drøfter kort operasjonalisering av kilder til støy og lys der funn fra denne studien blir sammenhold med funn fra andre studier. Jeg drøfter også sammenhenger om svarene fra de sykepleierne som mener det er behov for sedering ved støy har tendens stil å gå i sammen retning med svarene fra de sykepleierne som oppgir størst grad ved forekomst av de ulike støykildene. Tilslutt drøftes sykepleiernes alder, erfaring og at sykepleierne har svart ulik avhengig av hvilket sykehus de jobbet ved. Videre drøftes det om sykepleiernes sensitivitet for støy, og den samvariasjonen det har for om de mener pasienten har behov for sedering ved støy i rommet Støy og lys kilder i intensivrommet Forskningsspørsmål 3 tar for seg hvilke kilder til støy og lys som er betydelige i pasientrom på intensivavdelinger. I denne masteroppgaven angir sykepleierne at de mest betydelige støykildene som ofte forekommer i intensiv rommet er alarmer fra respirator, alarmer fra monitorering, og støy fra sykepleiere som prater. Videre rapporterer sykepleierne at støy fra kilder som å suge opp ekspektorat fra trachea og svelg, telefoner som ringer, omsorgsaktiviteter, legevisitter og pårørende oppfattes som betydelige støykilder av og til. Støy fra radio/tv oppfattes sjelden som støykilde. Støy fra søppelbøtte med lokk oppfattes sjelden som støykilde, bortsett fra ved sykehus B der denne kilden til støy blir betegnet til å være av og til. Støy Intensivavdelinger har et høyt gjennomsnittlig støynivå hele døgnet (Christensen, 2005; Johansson et al., 2012). For å kunne redusere støynivået er det nødvendig å identifisere kilder til støy. Jeg har ikke lykkes finne randomisert kontrollerte studier der støykildene selekteres og måles, for deretter bli sammenlignet. Imidlertid har Tembo og Parker lykkes identifisere foreliggende støykilder som er forstyrrende faktorer for søvn hos respiratorpasientene ved gjennomgang av litteratur (Tembo & Parker, 2009). I masteroppgaven rapporterer sykepleierne at 98

108 alarmer fra respirator og monitoreringsutstyr, samt støy fra sykepleiere som prater er de mest fremtredende kildene til støy. Dette funnet støttes av andre studier. Lawson, 2010 finner også at samtaler mellom sykepleiere og alarmer fra utstyr er støykilder som uroer pasientene søvn i størst grad (Lawson et al., 2010). Fordi falske alarmer forkommer hyppig på intensivavdeling, oppfatter helsepersonell ofte alarmer som unyttige (Chambrin, 2001). Sykepleierne kan dermed venne seg til lyden av alarmer, og vil kunne glemme at lyden kan oppleves plagsom for pasienten. På den måten vil den betydelige tilstedeværelsen av alamlyd, ikke bare kunne bidra til redusert pasientsikkerhet, men også medføre en betydelig påkjenning for pasienten. En studie antyder at mer pålitelige alarmer vil kunne øke den presise responsen fra sykepleierne, øke pasientsikkerheten, og også redusere støyforurensingen (Görges, Markewitz, & Westenskow, 2009). I denne masteroppgaven ble det rapportert at sykepleiere som prater som en av de mest betydelige kildene til støy. Også her støttes dette funnet av andre studier. Resultatet fra en Spearmans rho korrelasjonsanalyse fortatt i en studie av Christensen, 2005, viser at lyd nivå er positivt korrelert med antall helsepersonell i intensivrommet. Christensen, 2005 antyder at helsepersonell bidrar i stor grad til støyproduksjonen, og er dermed en av de mest betydelige kildene som øker lyd nivået i intensivavdelinger (Christensen, 2005). I en svensk studie fra 2012 ble lyd nivåer i intensivrommene målt til 55 db 70%-90% av døgnet, verdier helt opp mot 101 db ble målt i kortere perioder. Denne studien er en blandings metode studie (mix metode), der den kvantitative delen målte støynivå, den kvalitative delen intervjuet pasientene i etterkant av intensivoppholdet. De fleste pasientene husket noen lyder fra sitt intensivopphold. Lyder pasientene erindret var fra teknisk utstyr, fra helsepersonell, fra pasienter i samme rom og fra lyder i drømme (Johansson et al., 2012).. Altså identiske med de kildene til støy sykepleierne i denne masteroppgaven rapporterte som høyest forekomst. Til tross for at flere av pasientene i Johanssons et al., 2012 studie var oppmerksomme på lydene, var det flere av pasientene som ikke ble forstyrret av lydene. Imidlertid var det noen av pasientene som oppfattet støy belastende, de følte seg hjelpeløse, og uten mulighet til å komme seg vekk. Andre pasienter hadde minne av lyder som beroligende, og at stillhet heller føltes 99

109 skremmende (Johansson et al., 2012). Denne studien antyder at lyder ikke alltid oppleves som plagsom støy for intensivpasientene, men at lyder også kan være beroligende. Dog vil det kunne være metodiske svakheter ved resultatet til studier der intensivpasienter intervjues en stund etter intensivoppholdet. Mange av pasientene har ikke minne, eller de har illusjoner (vrangforestillinger), av sitt intensivopphold (Samuelson, 2011). Slik at resultatene som fremkommer gjennom kvalitative intervjuer i stor grad vil kunne påvirkes av pasientens glede ved å overleve intensivoppholdet, og de ubehagelige opplevelsene kan i ettertid blekne. Lys Sykepleieren rapporterer kilder til lys på natt noe ulikt. Ved sykehus B rapporterer de at alle kildene til lys er betydelige i middels grad til ofte. Ved sykehus A og C rapporterer de at små lamper på natten er betydelige i middels grad, men lys fra tak og vegg blir rapportert til å være i liten til middel grad. Resultatene viser at sykepleierne i stor grad er tilbakeholdende med sterk belysning på natten. I Sverige har Engvall et. al, 2015 gjennomført en intervensjonsstudie med døgnregulerte lys i intensivrom, og pasientopplevelser knyttet til denne belysningen. Lysstyrken i Engvalls studie ble dempet på natten. Lysstyrken på natten ble regulert ned til 2 lux, og på dagen regulert opp til 615lux. Gjennom dagen var det også variasjoner fra 615lux til 210lux. Lysstyrken i intervensjonsstudien var forhåndsinnstilt, slik at helsepersonell ikke kunne stille lysstyrken. Mange av pasientene rapporterte under intervjuer i ettertid at de kunne erindre en akseptabel grad av belysning på natten. Imidlertid var det noen av pasienten som synes belysning var noe sterk, men at de forstod at sykepleierne hadde behov for lys for å kunne arbeide. De mente også at belysning kunne være årsaken til at deres søvn ble forstyrret (Engwall et al., 2015). Pasientene beskrev i Engvalls studie også en sårbarhet og en følelse av avhengighet som forverret seg på natten når de ikke fikk sove. Flere av pasientene kunne fortelle om søvnløshet på natten. Symptomopplevelser som angst og redsel for å dø kom ofte snikende på natten. Pasientene beskriver trygghet ved å ha på litt belysning på natten. Litt belysning gjorde det lettere for pasientene å orientere seg i rommet (Engwall et al., 2015). At pasientene i denne studien har klart å reflektere og vurdere belysningen i omgivelsene til tross deres alvorlige og komplekse 100

110 sykdomsbilde, kan tyde på at belysning er viktig for respiratorpasientenes komfort. At denne pasientgruppen klarer å være så reflektert over belysning kan også ha en sammenheng med den hyppige forekomsten av søvnforstyrrelser hos intensivpasienter (Kamdar et al., 2012). Lys, døgnrytme og søvn henger sammen og er faktorer som gjensidig påvirker hverandre (Dijk & Archer, 2009). Knyttet til melatoninproduksjonen er lys på natten en kjent faktor som er knyttet til søvnforstyrrelser (Kamdar et al., 2012). I studien til Engvall et al.,2015 rapporterte de fleste pasientene at deres søvn var dårligere på intensivavdelingen enn hjemme. Dette funnet samsvarer med funn fra studien til Little et al.,2012 der pasientene oppga sterk belysning som en av de tre mest hyppige årsakene til søvnforstyrrelser (Little et al., 2012). Dempet belysning i intensivrommet er trolig gunstig for pasientenes hvile og restitusjon (Kamdar et al., 2012). Imidlertid kan sykepleieren som er på jobb på natten ønske å ha mer belysning i rommet, det kan lette nattarbeidet. Intensivsykepleiere har en tung vaktbelastning i sin turnus. Således kan noen av funnene om belysning på natt i denne masteroppgaven være knyttet til at litt mer belysning på natt er komfortabelt for sykepleierne. Det er indikasjoner på at den konstante variasjonen i døgnrytme, knyttet til forandringer i hormonnivået, har en økt risiko for kreft, infeksjoner og autoimmune sykdommer (Oyane et al., 2013) Om støy og lys har betydning pasientens behov for sedasjon I dette kapitelet drøftes forskningsspørsmål 4: I hvilken grad har lys og støy betydning for sykepleierens vurdering av pasientens behov for sedasjon? Symptomhåndteringsmodellen foreslår flere faktorer som kan påvirke hvordan symptomer oppleves og håndteres. Randen et al., 2013 beskriver i sin norske studie hvordan signifikante tegn og symptomer som kan tyde på behov for sedasjon hos respiratorpasienten (Randen et al., 2013). Wøien et al., 2012 beskriver i sine norske studier i hvilken grad sykdomstilstander, og bruk av hjelpemidler som kan føre til at sykepleierne mener pasientens har behov for sedasjon (Wøien, Stubhaug, et al., 2012; Wøien, Værøy, et al., 2012). Guttormson et al., 2010 beskriver i sin amerikanske studie at sykepleiernes holdning har betydning for vurdering av pasientenes behov for sedasjon (Guttormson et al., 2010). Symptomhåndteringsmodellen foreslår i tillegg at også forhold ved omgivelsene kan ha 101

111 innvirkning på symptomopplevelse og symptomhåndtering. Slik modellen foreslår er det undersøkt hvorvidt støy og lys kan ha innvirkning på pasientens symptomopplevelse og symptomhåndtering (Dodd et al., 2001). Behov for sedering ved støy En deskriptiv analyse av sentralmål viser at sykepleierne er litt enige i at respiratorpasienten kan ha behov for sedering for å sove ved støy i rommet. Analysen viser at sykepleiere fra sykehus A og B er mer enige enn sykepleiere fra sykehus C, som svarer de er usikre, men ikke uenige, i at pasienten har behov for sedering ved støy. For at nattesøvnen til pasientene ikke skal forstyrres anbefaler Verdens helseorganisasjon (WHO) at støynivået ikke bør overstige 30dB på natten (WHO, 2016, lesedato: ). Støymålinger foretatt i intensivavdelingen påviser gjentatte ganger støy over 50dB på natt, studier er foretatt verden over, og også i Sverige. En stor bekymring rettes mot at man antar at støynivået øker i intensivavdeling. En studie viser til en lineær sammenheng der lyd nivået øker med omtrent 0,38 db på dagen og 0,42 db på natten, per år (Konkani et al., 2012). Funnene fra denne masteroppgaven støtter resultatene fra disse studiene. Respondentene svarte at pasientene ofte eller alltid er utsatt for støy i intensivavdelingen, og at støy uroer nattesøvnen til pasientene. Studier som undersøker søvn hos pasienter viser at pasientene sover dårlig under intensivoppholdet. Både subjektive og objektive studier rapporterer støy som en av hovedårsakene til at pasientene ikke får sove (Dahl et al., 2015; Johansson et al., 2012). Studier som undersøker søvn hos pasienter viser at pasientene sover dårlig under intensivoppholdet (Kamdar et al., 2012). Spredningen i rapporterte svar for de sykepleierne som mener at pasientene er utsatt for støy er ikke veldig stor, men kan muligens tilskrives hver enkelt sykepleiers sensibiliteten for støy. Noen av sykepleierne i utvalget mener at støy forekommer av og til i avdelingen, men det overensstemmelse ikke med tidligere lyd målinger foretatt i intensivavdelinger. Mennesker har ulik sensibilitet for lyd (Berglund et al.,1999), og det som oppfattes som plagsom lyd for en person ikke nødvendigvis bør oppfattes som plagsom lyd for en annen person. I masteroppgaven 102

112 er det moderat sterk sammenheng mellom de som oppfatter at det er støy i avdelingen og de som mener pasienten har behov for sedering på natt for å få sove. Slik kan det tyde på at de sykepleieren som selv synes lydene er plagsomme, også tenker at lydene er plagsomme for pasienten. Tidligere forskning peker også på at støy kan påvirke sykepleierens omsorg for pasienten (Mahmood et al.,2011). Slik kan det tenkes at det er både sykepleieren og pasienten som blir påvirket av plagsom lyd. I systemhåndteringmodellen kan det arte seg som et av de forholdene som bidrar til mangel på etterlevelse mellom systemhåndteringstiltak og resultater. Pasienten opplever ubehag ved støy, men sykepleieren er ikke oppmerksom på årsaken til pasientens ubehag. Flere studier har funn som tyder på at det kan være et misforhold mellom sykepleierens fortolkning av symptomer og pasientens opplevde symptomer (Puntillo et al., 2008). Det er en relativt sterk sammenheng mellom de sykepleieren som mener at støy uroer nattesøvnene til pasientene, og om de mener pasienten har behov for sedering. Den sterke positive korrelasjonen kan tyde på at sykepleierne ser at pasientene er søvnløse når det er støy i rommet, og at de gir pasientene sedering. Støy fra utstyr og fra sykepleiere som prater har en moderat positiv sammenheng med om pasienten har behov for sedering. Denne studien skiller ikke på om pasientene ligger på flersengsrom, eller på enerom, slik at sykepleierne svarer på generelt basis. Mottak av intensivpasienter på flersengsrom på natt medfører mye lyd (Johannson et al.,2012). Pasienter som ligger på intensivavdeling har svikt i sentrale organer, og sirkulasjon, respirasjon og bevissthet må overvåkes. Sykepleieren må kommunisere med hverandre, med pasienten og med pårørende. Teknisk utstyr alarmerer ved oppstart, og inntil alarmgrenser er innstilt (Tembo & Parker, 2009). For pasienten i sidesengen vil en god natt søvn i tilfellet være vanskelig å oppnå. Dette kan være en av forklaringene på at utstyr og sykepleiere som prater er signifikante faktorer som øker behovet for sedering hos respiratorpasienten. Fordi de pasientene som ligger på intensiv avdeling er kritisk syke, vil det ofte hende akutte situasjoner. Både forutsette og uforutsette hendelser kan inntreffe. Det vil medføre at innstilte alarmgrenser overskrides, og utstyr alarmerer. I hvilken grad analgosedasjon er implementert har en negativ korrelerende sammenheng med sykepleierens vurdering av behov for sedering. Analgosedasjon er en strategi der man først og 103

113 fremst gir smertestillende medikamenter, og deretter gir sedasjon kun på indikasjon. Systemhåndteringmodellen foreslår at kulturen spiller en betydelig rolle for håndtering og behandling av pasientens ubehag (Dodd et al., 2001). Således vil kultur være infiltrert på alle nivåer, i alle prosesser som omhandler behandlingen av pasientens ubehag. I masteroppgaven er analgosedasjon ulikt implementert ved de tre intensivavdelingene. Både nasjonale veiledere og internasjonale guidelines anbefaler bruk av analgosedasjon, men avdelingens kultur vil dermed kunne være en barrierer for å implementere slik nye kunnskap. En norsk studie blant operasjonssykepleiere peker på at barrierer for bruk av kunnskapsbasert praksis kan være liten tid til implementering av ny kunnskap, mangel på autoritet til å endre praksis og utilstrekkelig kompetanse til å lese og vurdere forskningslitteratur (Hommelstad & Ruland, 2004). Fagutviklingsarbeidet må være fundamentert hos ledelsen (Sandvik, Stokke, & Nortvedt, 2011). På den måten vil kunnskapsnivået til sykepleierne ha sammenhenger med i hvilken grad ledelsen i avdelingen prioriterer å implementere ny kunnskap. Mer kunnskap om virkning og bivirkning ved de ulike medikamentene for sedasjon vil kanskje gjøre sykepleierne mer tilbakeholdene til å forslå for legen å sedere pasienter dypere, men heller foreslå å igangsette kontinuerlig infusjon av smertestillende medikament. Dermed kan implementasjon være negativ korrelerende med behov for sedasjon ved støy. Bruk av kartleggingsverktøyet RASS medfører også av sykepleierne mener at pasienten ikke har behov for sedasjon ved støy. Resultatet i studien viser at sammenhengen har en negativ korrelasjon med behov for sedering ved støy. Wøien og Bjørk, 2012 finner i sin studie at bruk av kartleggingsverktøy gjør sykepleierne mer oppmerksomme på signifikante tegn og symptomer hos pasienten (Wøien & Bjørk, 2012). Symptomhåndteringsmodellen foreslår at manglende etterlevelse mellom håndtering og resultat kan være forhold ved sykepleieren (Dodd et al., 2001). Det kan også tenkes at dersom kartleggingsverktøy øker bevisstheten og oppmerksomheten til sykepleierne, kan det medføre at de blir mer oppmerksomme på faktorer i omgivelsene, som støy. På den måten kan det være noe av forklaringen til at bruk av kartleggingsverktøyet RASS medfører at sykepleiere sederer pasientene mindre ved støy, fordi de utelukker faktoren støy først. 104

114 Den sterkeste korrelasjonen ses mellom de som rapporterer at respiratorpasientene har behov for sedering ved støy, og de som rapportere at respiratorpasientene har behov for sedering ved lys. Analysen viser en veldig sterk korrelasjon, men samtidig er ikke korrelasjonen så sterk at det kan regnes som begrepsmessig overlappende variabler. Flere sykepleiere mener gjennomsnittlig at det er behov for sedering ved støy, enn behov for sedering ved lys i intensivrommet. Det kan se ut som støy blir ansett for å være mer belastende enn belysning. Likevel kan årsak til den sterke korrelasjonen være at sykepleieren finner det nødvendig å kompensere for forstyrrende faktorer i omgivelsen med sederende medikamenter. Her er muligens noe av kjernen i diskusjonen omkring sedering eller ikke-sedering. En norsk studie viser at det forekommer uenighet mellom leger og sykepleiere om praksis for sedering (Nortvedt et al., 2005). Er det etisk forsvarlig å ikke sedere pasienter som opplever ubehag, uavhengig av årsak. Det er selvsagt lettere å fjerne en ytre årsak slik som støy og belysning. Likevel har kanskje pasienten blitt vekket opp av søvn og opplever ubehag. På den andre siden kan det nettopp være de som ikke har kunnskap om nye retningslinjer og ny forskning på bruk av sederende medikamenter som synes det er riktig å sedere pasienten. Behov for sedering ved belysning Lys er også en faktor i omgivelsene som systemhåndteringmodellen foreslår kan påvirke pasientens symptomopplevelser. Pasienter som ligger på intensivavdeling har stor risiko for å få forstyrelser i døgnrytmen (Engwall et al., 2014; Engwall et al., 2015). Lys antas å spille en viktig rolle i synkronisering av menneskets døgnrytmen (Kamdar et al., 2012). Døgnrytmen kontrolleres av hypotalamus som skiller ut melatonin. Melatoninproduksjonen i hypofysen undertrykkes av lyseksponering (Bjorvatn & Pallesen, 2009). I den deskriptive analysen rapporterte sykepleierne at de er usikre på om respiratorpasientene har behov for sedering for å få sove på natten ved lys i rommet. Resultatet viser at sykepleierne er mer usikre på om lys faktisk er en faktor som bidrar til økt sedering av respiratorpasientene. Også her viser en deskriptiv analyse av sentralmål at sykepleierne ved sykehus C er litt mer usikre, enn sykepleieren ved sykehus A og B. 105

115 Standard avviket er imidlertid stort, og det kan det være flere årsaker til. Det kan være at helsepersonell ikke tenker over at lys kan redusere søvnkvalitet og bidra til oppvåkninger (Bjorvatn & Pallesen, 2009). Engvall et al., 2015 utførte en svensk intervensjonsstudie der de monterte belysning som lignet på naturlig utelys med naturlig døgnvariasjon. Pasientene ble intervjuet i ettertid av sitt intensivopphold. Denne studien viste at pasientene til tross deres alvorlige og komplekse sykdomsbilde, klarte å reflektere og vurdere belysningen i omgivelsene (Engwall et al., 2015). I masteroppgaven er det en negativ korrelasjon mellom om sykepleierne skiller mellom dag og nattlys, altså døgnrytme i avdelingen og behov for sedering ved lys i intensivrommet. Resultatet antyder dermed at skille mellom dagslys og nattlys fører til at sykepleierne er mindre enige i at pasienten har behov for sedering ved lys i intensivrommet på natta. Forklaringen på dette resultatet kan være at pasientene generelt sover bedre når det er innført døgnrytme, og at bedre søvn reduserer behovet for sedasjon. Søvn er generelt et stort problem på intensivavdeling, og jevn døgnrytme er en kjent faktor som forbedrer søvnkvaliteten (Bjorvatn & Pallesen, 2009). Lys antas å spille en viktig rolle i synkronisering av menneskets døgnrytmen (Kamdar et al., 2012). I masteroppgaven er det en relativt sterk positiv korrelasjon mellom de som mener lys på natta uroer nattesøvnen og de som mener respiratorpasientene har behov for sedering ved lys. I Engvalls et al., 2015 studie var det noen av pasientene som syntes belysningen var for sterk på natten, men de forsto at sykepleierne hadde behov for lys for å kunne arbeide (Engwall et al., 2015). Mer belysning, og inntak av kaffe på ved skiftarbeid på natt gjør det lettere å trosse kroppens innebygde døgnrytme (Bjorvatn & Pallesen, 2009). Interessekonflikten mellom hva som er best for pasienten, og hva som er best for sykepleieren kan bidra til å farge de holdningene sykepleieren har om hvor mye lys det er akseptabelt å ha i et intensivrom på natten. I den deskriptive analysen fremkommer det at sykepleierne bruker å ha en mer dempet belysning i intensivrommet. Bruk av lys i taket og på veggen på natten har en moderat positiv korrelasjon med at respiratorpasientene har behov for sedering ved lys i rommet. At denne korrelasjonen ble svak kan ha en sammenheng med at sykepleierne bruker mer dempet belysning på natten. Pasientene i Engvalls studie kunne fortelle de ofte hadde opplevd angst, og beskriver en sårbarhet som blir verre på natten når de ikke får sove. Både angst for å dø, og symptomopplevelsen av smerte ble verre på natten enn på dagen. Pasienten følte trygghet ved å ha på litt belysning i 106

116 rommet på natten. Det var dermed lettere å kunne søke trygghet i omgivelsene, fordi de lettere kunne se sykepleieren (Engwall et al., 2015). Om det er implementert analgosedasjon i avdelingen, eller om sykepleierne bruker kartleggingsverktøyet RASS har tilnærmet ingen betydning for om sykepleierne mener respiratorpasientene har behov for sedering ved lys. Her var det en stor forskjell mellom faktorene støy og lys. Det kan ha en sammenheng med at støy har en så tydelig tilstedeværelse i omgivelsene, og man behøver ikke være syk for å selv synes det er belastende. Det kan også ha en sammenheng med at sykepleieren er flinke til å begrense belysningen på natta. I en norsk studie fremkommer det at det å trekke for gardiner, å slå av lys i rommet og i korridoren var en av de mest vanlige tiltakene for å tilrettelegge for søvn og hvile hos pasientene. Imidlertid er var det kun en liten andel som svarte at de demper lyset på monotoren på natten (Dahl et al., 2015). Samlet sett tyder resultatet på at sykepleierne er mer enige at støy er en faktor, enn at lys på natten er en faktor som har innvirkning på behov for sedasjon. Mange studier peker på at støy ses på som en mer belastende faktor enn det belysning gjør. Det kan ha sammenheng med at pasientene blir mer urolige av støy, og dermed sederer sykepleierne pasientens uro. Mange studier antyder også at pasientene sover mer på dagen under normalt belysning enn på natten. Imidlertid er det flere studier som antyder at belysningen på dagtid er svak, slik at pasienten ikke får en normal døgnrytme Om sykehuskultur, sykepleierens alder og sykepleiernes erfaring har betydning for sykepleiernes vurdering av pasientens behov for sedasjon? I dette kapitelet besvares forskningsspørsmål 5: I hvilken grad har sykehuskultur, sykepleierens alder og sykepleiernes erfaring betydning for deres vurdering av pasientenes behov for sedasjon på natten? Resultatet fra de to logistiske regresjonsanalysene som undersøkte sammenhengen mellom sykepleiernes alder, erfaring og hvilket sykehus de kom fra opp mot de to avhengige variablene: Behov for sedering ved lys og behov for sedering ved støy. I analysen har ikke sykepleiernes alder betydning for om de mener pasientene har behov for sedering ved støy (OR 107

117 på 1.01) og lys (OR på 1.00). Jeg har ikke lykkes finne andre studier der sykepleiernes alder er testet ut. Men i denne studien var det interessant å teste om alderen til sykepleierne hadde betydning for om de mente pasienten hadde behov for sedering ved støy og lys. Dette er imidlertid ikke et signifikant funn, og derfor kan det ikke generaliseres til å gjelde hele populasjonen. At sykepleiernes erfaring ikke har betydning var uventet. I analysen har sykepleiernes erfaring tilnærmet ingen betydning for om de mener pasientene har behov for sedering ved støy (OR på 0.99) og lys (OR på 1.03). Det var forventet at mer uerfarne sykepleiere støttet seg mer rigid mot ny forskning som anbefaler å være mer tilbakeholdne med sedativer. Randen et al., 2010 norske studie tyder på at uerfarne intensivsykepleiere bruker kartleggingsverktøy i større grad enn de erfarne (Randen og Bjørk, 2010). Imidlertid var det flere i Randens studie, enn i foreliggende studie, som hadde kortere erfaring. Chen et al.,2016 sin Taiwanske studie peker mot at erfaring har stor betydning for sykepleier vurderinger, og at erfarne sykepleiere i større grad bruker sin erfaringskunnskap i tillegg til sin formelle kunnskap i vurderingen av pasienten (Chen et al., 2016). Dette funnet støttes også av en Nederlands studie (Hoffmann et al., 2009). I foreliggende studie har de fleste sykepleierne mer enn 5 års erfaring som intensivsykepleier. Det kan være en av årsakene til at erfaring ikke har betydning i denne sammenhengen. Imidlertid er heller ikke erfaring et signifikant funn. Samtidig vil den høye svarprosenten styrke funnene til tross det ikke foreligger statistisk signifikans. Et veldig interessant funn er den store forskjellen i rapporterte svar mellom avdelingene. Sykehus B er det sykehuset med flest ansatte, og er dermed referansen de to andre sykehusene blir målt opp mot. I analysen mener sykepleiere fra sykehus C at pasientene i mye større grad ikke bør sederes ved hverken støy (OR på 0,35) eller lys (OR på 0,45). Mens sykepleiere fra sykehus A mener også i endel større grad enn sykehus B at pasientene ikke skal sederes ved lys (OR på 0,53). Imidlertid mener sykepleieren fra sykehus A at støy er en såpass plagsom faktor at pasientene har behov for sedering (OR på 1,49). Sykehus C har en intensivavdeling som er kjent for å ikke sedere respiratorpasientene. Det kommer tydelig frem i denne analysen, men også de andre analysene som er utført i denne oppgaven. Sykehus A er et universitetssykehus, der sykepleierne har jobbet kunnskapsbasert for å tilegne seg ny kunnskap sedasjon av 108

118 respiratorpasienter, de har samtidig også jobbet med støyreduserende faktorer i avdelingen. Derfor er det med litt undring den høye oddsratioen fremstår. Det kan ha sammenhenger med sykepleiernes oppmerksomhet og holdninger til støy i avdelingen, og at det er en årsak til at de har rapportert støy i avdelingen til å være et betydelig problem det er behov for å sedere pasientene for. 109

119 7.0 Styrker og svakheter i oppgaven Tidligere er det forsket mye på forhold ved pasienten og ved sykepleierne som kan innvirkning på praksis for sedasjon. Det er meg bekjent forsket lite på omgivelsenes betydning for praksis for sedasjon. Paradoksalt antyder denne studien at faktorer i omgivelsen som støy og lys, har ifølge sykepleierne betydelig innvirkning på praksis for sedasjon. Det er en styrke i masteroppgavearbeidet at en del av studiens tematikk omhandler nye områder innen forskning på sedering av respiratorpasienter. Jeg kunne gjort en ny metodologisk avveining for nyttet av å benytte logistisk regresjonsanalyse for å undersøke betydningen av alder, erfaring og sykehus. I ettertid ser jeg at jeg like gjerne kunne benyttet en Spearmans korrelasjonsanalyse for å finne svake og sterke sammenhenger mellom variablene istedenfor. Det kan være det hadde styrket funnene i studien ved konsekvent å bruke en logistisk regresjonsanalysen fremfor flere korrelasjonsanalyse i denne studien. For å kunne bruke en logistisk regresjonsanalyse måtte de avhengige variablene omkodes til to svaralternativer, fremfor fem svaralternativer. Dersom sykepleierne kun hadde fått to svaralternativer kan det hende de hadde valgt å svare litt annerledes enn det de gjorde ved fem svaralternativer. Omkodingen kan således ha gitt et noe annet resultat enn sykepleiernes intenderte å rapportere. Imidlertid er det en styrke i studien er at statistiker har vurdert datamateriale, og anbefalt analyser som vil øke validiteten for resultatet av analysene. En styrke i oppgaven er høy svarprosent på spørreskjemaundersøkelsen. En svarprosent på 84% - 95% må regnes som et svært godt nettoutvalg. Det styrker funnene i studien, og det er stor sannsynlighet at det sykepleierne har svart på spørreskjema kan tenkes å gjelde for de ulike avdelingene. De største svakhetene i studien, slik jeg ser det, er knyttet til instrumentet for datainnsamlingen. Fordi de fleste spørsmålene av spørreskjema er utviklet til denne studien var ikke tidsrammen for studiet stort nok til å gjennomføre en større grundig pilottest og omfattende vurdering av relabilitet. Imidlertid er det gjennomført en analyse for konsistens mellom de to spørsmålene som 110

120 utgjør den ene avhengige variabelen. Cronbachs alfa på 0,7 indikerer at den indre konsistensen er tilfredsstillende. Det er en styrke i studien. Det er også en styrke i studien at det ble gjennomført en mindre pilottest, som var relativt grundig i denne sammenheng. Det er benyttet ikke-parametriske analyser grunnet variablenes målenivå. Dersom jeg hadde benyttet svaralternativ på mer enn fem verdier i spørreskjema ville det vært mulig å bruke parametriske analyser. Det er forbundet mer usikkerhet til ved de ikke parametriske analysene sammenlignet med de parametriske analysene ( Pallant, 2010). Således er bruk av ikkeparametriske analyser en svakhet i oppgaven. 111

121 8.0 Konklusjon Hensikten med denne studien var å kartlegge intensivsykepleiers oppfatning av praksis for analgosedering i egen avdeling, samt å undersøke om støy og belysning har betydning for praksis for sedering på natt. Resultatene tyder på at analgosedering av de kritisk syke respiratorpasientene utføres ulikt ved de tre intensivavdelingene. Intensivsykepleierne mener støy kan øke behov for sederende medikamenter til de kritisk syke respiratorpasientene på natten. Alarmer fra respiratorer og monitoreringsutstyr, samt sykepleiere som prater er de hyppigste kildene til støy i intensivrommet. Sykepleieren oppgir det er vanlig med dempet belysning i intensivrommet på natten. Støy er klart en faktor som sykepleierne mener bidrar til økt sederingsbehov for respiratorpasientene, men sykepleierne er mer usikre på om lys i intensivrommet er en faktor som bidrar til økt sederingsbehov. Bruk av analgosedasjon og kartleggingsverktøyet RASS fører til at sykepleierne er mindre enige i at pasienten har behov for sedering, mens støykilder som alarmer fra utstyr og sykepleiere som prater fører til at sykepleierne er mer enige i behov for sedasjon. Døgnrytme i avdelingen er en negativ korrelerende faktor. Forhold ved sykepleieren har størst betydning for om mener pasientene har behov for sedering. Dette fordi sykepleiernes sensibilitet ovenfor støy er sterkt korrelerende, samt om sykepleieren mener lys er plagsomt for pasienten på natten er også sterkt korrelerende. Analgosedasjon er i varierende grad implementert ved intensivavdelingene. Kartleggingsverktøyet RASS er nå implementert i intensivavdelingene. Formelle hjelpemidler som daglig vekking, objektiv vurdering og skriftlige prosedyrer for sedering er ikke implementert. Sykepleierne oppgir de vurdere og evaluerer sederingsnivå etter legens forordning, og det er implementert en rutine at lege forordner sedasjonsnivå. Gjennom hele prosessen med arbeidet masteroppgaven har jeg diskutert med sykepleiere og leger ved intensivavdelingen jeg er ansatt. Sykepleie til kritisk syke respiratorpasienter er utfordrende i et høyteknologisk miljø. Disse pasientene er allerede psykisk og fysisk stresset av sin sykdomstilstand. Derfor kan det være vanskelig å tilrettelegge for god søvn hos de kritisk syke respiratorpasientene. Det er en sykepleieoppgaven å minimere belastninger som støy og sterk 112

122 belysning på natt. Men i et høyteknologisk miljø er det vanskelig, og resultatet for pasientene er at de blir engstelige og urolige fordi de ikke får tilstrekkelig søvn og hvile. Det er vanskelige vurderinger sykepleierne tar når de beslutter å sedere eller ikke sedere. Og hvor går grensen for hva man skal tåle av et annet menneskes ubehag? Etter at sykepleierne har vært med på spørreundersøkelsen i denne oppgaven har temaet vært til diskusjon på undervisningsdager. Det har medført noen endringen i organisering av døgnet slik at pasienten har fått lengere hviletid på natt. Mitt engasjement har også hatt ringvirkninger til andre avdelinger der det er blitt iverksatt kurs om smerte og sedasjon av intensiv pasienter. Hittil kan det kan se ut som ringvirkningene av et masteroppgavearbeid har større effekt enn det selve oppgaven medfører. Likevel kan masteroppgavearbeidet kanskje på sikt kunne være med å påvirke nye intervensjoner i klinikken. Noen av funnene i oppgaven ble publisert som poster, vedlegg 8, under NSFLIS årlige fagkongress september Under fagkongressen var alle intensivavdelingene i landet representert, dermed kunne temaet diskuteres på et nasjonalt plan. Erfaringsmessig er det spesielt mye støy i en intensivavdeling, både litteratur og studiens funn støtter opp om den oppfatningen. Det er grunn til å anta at støy er en faktor som bidrar til økt sedering hos intensivpasienter. Dersom Toft et al.,2014 i sin nye multisenter non-seda studie får funn som tyder på at det er bedre å unngå sedasjon til de kritisk syke respiratorpasientene (Toft et al., 2014), står intensivsykepleierne overfor store utfordringer for å sikre pasientkomfort og pasientsikkerhet. Jeg vil tro faktorer i omgivelsene, som oppmerksomhet ovenfor støy og lys, vil bli enda viktigere. Videre forskning på å fremskaffe ny kunnskap om hvordan intensivpasientene har det uten sedasjon, eller som lett sederte i et høyteknologisk miljø vil gi nye muligheter til å forbedre sykepleien til noen av de mest skjøre pasientene vi har i helsevesenet. "Hukommelsen er ikke det eneste, der bliver vendt op og ned, når man ligge på intensiv afdeling. Døgnets timer flyder sammen i en pærevælling, og som patient hade jeg ingen fornemmelse af dag eller nat. Der var uro, lys og lyde fra maskinerne. Der var sygeplejersker, som konstant rodede med medicin, slanger og apparater. Der var på afdeling en læge, som mente, at musik har en gavnlig virkning på respiratorpatienter. I mit tilfælde blev min mand derfor opfordret til at komme med nogle af mine ynglingsinnspillinger. Og musikken husker jeg. Ikke som det beroligende element, den var tænkt som. Men mere som uro. De drømmer og erindringer som bliver ved at dukke op i mit hoved, musikken som spillede og spillede. Jeg var hver aften midt i infernoet og ved at blive vanvittig, fordi der aldrig var ro." Anne Meiniche : "To kaffe og en staveplate, historien om en ulykke, s

123 Litteraturliste Aitken, L. M., Bucknall, T., Kent, B., Mitchell, M., Burmeister, E., & Keogh, S. J. (2015). Protocol-directed sedation versus non-protocol-directed sedation to reduce duration of mechanical ventilation in mechanically ventilated intensive care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1. Alm-Kruse, K., Slaaen, H. K., Varma, M., & Stafseth, S. (2013). Mindre støy på intensiv. Sykepleien, 1. Arbeidsmiljøloven. (2005). Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven). Retrieved from KAPITTEL_4. Arbeidstilsynet. (2016). Støy på arbeidsplassen. Retrieved from Arias-Rivera, S., Sanchez-Sanchez Mdel, M., Santos-Diaz, R., Gallardo-Murillo, J., Sanchez- Izquierdo, R., Frutos-Vivar, F.,... Esteban, A. (2008). Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome. Critical Care Medisin, 36(7), Aurell, J., & Elmqvist, D. (1985). Sleep in the surgical intensive care unit: continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care. British Medical Journal (Clinical Research Ed), 290(6474), Barr, J., Fraser, G. L., Puntillo, K., Ely, E. W., Gelinas, C., Dasta, J. F.,... American College of Critical Care, M. (2013). Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Critical Care Medisin, 41(1), Berglund, B., Lindvall, T., & Schwela, D. H. (1999). World Health Organization. Guidelines for Community Noise. Outcome of the WHO meeting held in London, United Kingdom. Hentet fra: Bjorvatn, B., & Pallesen, S. (2009). A practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Medicine Reviews, 13(1), Bjørk, I. T., & Solhaug, M. (2008). Fagutvikling og forskning i klinisk sykepleie: Akribe. 114

124 Bjørknes, G. (2012). Smertevurdering av sederte pasienter pa respirator. Sykepleien Forskning, 7, Brattebø, G., Hofoss, D., Flaatten, H., Muri, A. K., Gjerde, S., & Plsek, P. E. (2002). Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients need for ventilator support in a surgical intensiv care unit. British Medical Journal, 324, Brook, A. D., Ahrens, T. S., Schaiff, R., Prentice, D., Sherman, G., Shannon, W., & Kollef, M. H. (1999). Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Critical Care Medisin, 27(12), Burry, L., Rose, L., McCullagh, I. J., Fergusson, D. A., Ferguson, N. D., & Mehta, S. (2014). Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 7. Carskadon, M. A., & Dement, W. C. (2005). Normal human sleep: an overview. In: Kryger, M.; Roth, T.; Dement, WC., editors. Principles and practice of sleep medicine. Elsevier/Saunders; Philadelphia, PA. Chambrin, M. C. (2001). Alarms in the intensive care unit: how can the number of false alarms be reduced? Critical Care, 5(4). Christensen, M. (2005). Noise levels in a General Surgical Ward: a descriptive study. Journal of Clinical Nursing, 14, Christoffersen, L., Johannessen, A., Tufte, P. A., & Utne, I. (2015). Forskningsmetode for sykepleierutdanningene: Abstrakt forlag. Collop, N. A., Salas, R. E., Delayo, M., & Gamaldo, C. (2008). Normal sleep and circadian processes. Critical Care Clinics, 24(3), , v. Cooper, A. B., Thornley, K. S., Young, G. B., Slutsky, A. S., Stewart, T. E., & Hanly, P. J. (2000). Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest, 117(3), Dahl, A. F., Foss, H., & Fossum, M. (2015). Norske intensivavdelingers praksis rundt sovn og sedasjon: Sleeping and sedation practices in Norwegian intensive care units. Nordic Journal of Nursing Research, 35(2), Delaney, L. J., Van Haren, F., & Lopez, V. (2015). Sleeping on a problem: the impact of sleep disturbance on intensive care patients - a clinical review. Annals of Intensive Care, 5,

125 Desai, S., Chau, T., & George, L. (2013). Intensive care unit delirium. Critical Care Nursing Quarterly, 36(4), Devabhakthuni, S., Armahizer, M. J., Dasta, J. F., & Kane-Gill, S. L. (2012). Analgosedation: a paradigm shift in intensive care unit sedation practice. The Annals of Pharmacotherapy, 46(4), Dijk, D. J., & Archer, S. N. (2009). Light, sleep, and circadian rhythms: together again. PLoS Biology, 7(6). Dodd, M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J.,... Taylor, D. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33(5), Drageset, S., & Ellingsen, S. (2009). Forståelse av kvantitativ helseforskning-en introduksjon og oversikt. Norsk Tidsskrift for Helseforskning(nr 2), Egerod, I., Albarran, J. W., Ring, M., & Blackwood, B. (2013). Sedation practice in Nordic and non-nordic ICUs: a European survey. Nursing in Critical Care, 18(4), Egerod, I., Bergbom, I., Lindahl, B., Henricson, M., Granberg-Axell, A., & Storli, S. L. (2015). The patient experience of intensive care: a meta-synthesis of Nordic studies. International Journal of Nursing Studies, 52(8), Egerod, I., Christensen, B. V., & Johansen, L. (2006). Nurses' and physicians' sedation practices in Danish ICUs in 2003 A national survey. Intensive and Critical Care Nursing, 22(1), Egerod, I., Risom, S. S., Thomsen, T., Storli, S. L., Eskerud, R. S., Holme, A. N., & Samuelson, K. A. (2013). ICU-recovery in Scandinavia: a comparative study of intensive care followup in Denmark, Norway and Sweden. Intensive and Critical Care Nursing, 29(2), Ely, E. W., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S. M., Harrell, F. E., Jr.,... Dittus, R. S. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 291(14), Engwall, M., Fridh, I., Bergbom, I., & Lindahl, B. (2014). Let there be light and darkness: findings from a prestudy concerning cycled light in the intensive care unit environment. Critical Care Nursing Quarterly, 37(3),

126 Engwall, M., Fridh, I., Johansson, L., Bergbom, I., & Lindahl, B. (2015). Lighting, sleep and circadian rhythm: An intervention study in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing, 31(6), Europarådet. (2005). Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine. Council of Europe Hentet fra: Figueroa-Ramos, M. I., Arroyo-Novoa, C. M., Lee, K. A., Padilla, G., & Puntillo, K. A. (2009). Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifestations. Intensive Care Medicine, 35(5), Flaatten, H. (2016). Metodebok: Seksjon for intensivmedinis kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus. Hentet fra: Intensiv 2015.pdf Norsk sykepleier forbund (2011). Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Forskningsetiskekomite. (2015). Veiliedning for forskninsgsetisk og vitenskapelig vurdering av kvalitative forskninsprosjekt innen medisin og helsefag. Hentet fra: Forvaltningsloven. (2014). Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker Hentet fra: Fraser, G. L., Devlin, J. W., Worby, C. P., Alhazzani, W., Barr, J., Dasta, J. F.,... Spencer, F. A. (2013). Benzodiazepine versus nonbenzodiazepine-based sedation for mechanically ventilated, critically ill adults: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care Medicine, 41(9 Suppl 1), S Friese, R. S., Diaz-Arrastia, R., McBride, D., Frankel, H., & Gentilello, L. M. (2007). Quantity and quality of sleep in the surgical intensive care unit: are our patients sleeping? J Trauma, 63(6), NSFLIS Generalforsamling. (2016) Funksjonsbeskrivelse for intensivsykepleiere. Hemtet fra: 117

127 Girard, T. D., Jackson, J. C., Pandharipande, P. P., Pun, B. T., Thompson, J. L., Shintani, A. K.,... Ely, E. W. (2010). Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Critical Care Medicine, 38(7), Girard, T. D., Kress, J. P., Fuchs, B. D., Thomason, J. W., Schweickert, W. D., Pun, B. T.,... Ely, E. W. (2008). Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet, 371(9607), Gulbrandsen, T., & Stubberud, D. G. (2015). Intensivsykepleie (Vol. 3): Cappelen Damm AS. Guldbrand, P., Berggren, L., Brattebo, G., Malstam, J., Ronholm, E., Winso, O., & Scandinavian Critical Care Trials, G. (2004). Survey of routines for sedation of patients on controlled ventilation in Nordic intensive care units. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 48(8), Guttormson, J. L., Chlan, L., Weinert, C., & Savik, K. (2010). Factors influencing nurse sedation practices with mechanically ventilated patients: a U.S. national survey. Intensive and Critical Care Nursing, 26(1), Görges, M., Markewitz, B. A., & Westenskow, D. R. (2009). Improving Alarm Performance in the Medical Intensive Care Unit Using Delays and Clinical Context. Anesthesia & Analgesia, 108, Haraldsen, G. (1999). Spørreskjemametodikk : etter kokebokmetoden. Oslo: Ad Notam Gyldendal Helseforskningsloven. (2008). Lov om medisinsk og helsefaglig forskning. Hentet fra: Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell. Hentet fra: Hofhuis, J. G., Langevoort, G., Rommes, J. H., & Spronk, P. E. (2012). Sleep disturbances and sedation practices in the intensive care unit--a postal survey in the Netherlands. Intensive and Critical Care Nursing, 28(3), Holm, A., & Dreyer, P. (2015). Intensive care unit patients' experience of being conscious during endotracheal intubation and mechanical ventilation. Nursing in Critical Care. Hommelstad, J., & Ruland, C. M. (2004). Norwegian nurses perceived barriers and facilitators to research use. AORN JOURNAL, 79(3). 118

128 Jablonski, A., & Wyatt, G. K. (2005). A Model for Identifying Barriers to Effective Symptom Management at the End of Life. Journal of hospice and palliative nursing, 7(1). Jacobi, J., Fraser, G. L., Coursin, D. B., Riker, R. R., Fontaine, D., Wittbrodt, E.,... Lumb, P. (2002). Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine, 30, Jakob, S. M., Ruokonen, E., Grounds, R. M., Sarapohja, T., Garratt, C., Pocock, S. J.,... Dexmedetomidine for Long-Term Sedation, I. (2012). Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA, 307(11), Johannessen, A., Tufte, P. A., & Christoffersen, L. (2010). Introduksjon til samfunnsvitenskapelig metode (4 ed.). Oslo Abstrakt. Johansson, L., Bergbom, I., Waye, K. P., Ryherd, E., & Lindahl, B. (2012). The sound environment in an ICU patient room--a content analysis of sound levels and patient experiences. Intensive and Critical Care Nursing, 28(5), Kamdar, B. B., Needham, D. M., & Collop, N. A. (2012). Sleep deprivation in critical illness: its role in physical and psychological recovery. Jounal of Intensive Care Medicine, 27(2), Kollef, M. H., Levy, N. T., Ahrens, T. S., Schaiff, R., Prentice, D., & Sherman, G. (1998). The Use of Continuous IV Sedation Is Associated With Prolongation of Mechanical Ventilation. Chest, 114(2), Konkani, A., & Oakley, B. (2012). Noise in hospital intensive care units--a critical review of a critical topic. Journal of Critical Care, 27(5), 522 e Kress, J. P., Gehlbach, B., Lacy, M., Pliskin, N., Pohlman, A. S., & Hall, J. B. (2003). The longterm psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 168(12), Kress, J. P., Pohlman, A. S., O'Connor, M. F., & Hall, J. B. (2000). Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. The New England journal of medicine, 342(20), Laerkner, E., Egerod, I., & Hansen, H. P. (2015). Nurses' experiences of caring for critically ill, non-sedated, mechanically ventilated patients in the Intensive Care Unit: A qualitative study. Intensive & Critical Care Nursing,31(4),

129 Larson, P. J., Carrieri-Kohlman, V., Dodd, M. J., Douglas, M., Faucett, J., Froelicher, E.,... Underwood, P. (1994). A model for symptom management. Image Journal of Nursing Scholarship 26, Lawson, N., Thompson, K., Saunders, G., Saiz, J., Richardson, J., Brown, D.,... Pope, D. (2010). Sound intensity and noise evaluation in a critical care unit. American Journal of Critical Care, 19(6), e LeBlanc, J. M., Dasta, J. F., & Kane-Gill, S. L. (2006). Role of the bispectral index in sedation monitoring in the ICU. Annals Pharmacotherapy, 40(3), Legeforening. (2016). Etiske regler for leger. Hentet fra: Legemiddelhåndboka. (2016). Hentet fra: Legemiddelloven. (1992). Lov om legemidler. Hentet fra: Europeisk standard, EN (2011). CSN EN Light and lighting Lighting of Work Places Part 1: In- door Work Places. Hentet fra: me_nbn_en_ _fr.pdf Little, A., Ethier, C., Ayas, N., Thanachayanont, T., Jiang, D., & Mehta, S. (2012). A patient survey of sleep quality in the Intensive Care Unit. Minerva Anestesiologica, 78(4), Lockley, S. W., Brainard, G. C., & Czeisler, C. A. (2003). High sensitivity of the human circadian melatonin rhythm to resetting by short wavelength light. The Journal og Clinical Endocrinology and Metabolism, 88(9), Luetz, A., Balzer, F., Radtke, F. M., Jones, C., Citerio, G., Walder, B.,... Spies, C. (2014). Delirium, sedation and analgesia in the intensive care unit: a multinational, two-part survey among intensivists. PLoS One, 9(11), e Lusk, B., & Lash, A. A. (2005). The Stress Response, Psychoneuroimmunology, and Stress Among ICU Patients. Dimensions of Critical Care Nursing, 24(1), Maidl-Pultz, C., McAndrew, N. S., & Leske, J. S. (2014). Noise in the ICU: sound levels can be harmful. Nursing and Critical Care, 9(5),

130 Matthews, E. E. (2011). Sleep disturbances and fatigue in critically ill patients. AACN Advanced Critrcal Care, 22(3), McAndrew, N. S., Leske, J., Guttormson, J., Kelber, S. T., Moore, K., & Dabrowski, S. (2016). Quiet time for mechanically ventilated patients in the medical intensive care unit. Intensive & Critical Care Nursing. Meiniche, A. (2008). To kaffe og en staveplade- historien om en ulykke. People s Press. Meld.St.11. (2013). Kvalitet og pasientsikkerhet 2013 Hentet fra: Merilainen, M., Kyngas, H., & Ala-Kokko, T. (2010). 24-hour intensive care: an observational study of an environment and events. Intensive & Critical Care Nursing, 26(5), Mogensen, J. V., Rasmussen, L. S., & Vester-Andersen, T. (2014). Anæstesi (Vol. 4). København: FADLs forlag A/S. Morton, P. G., & Fontaine, D. K. (2013). Critical Care Nursing - A holistic Approach: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. NSD. (2015). Personvernombud for forskning. Hentet fra: Nortvedt, M. W., Jamtvedt, G., Graverholdt, B., Nordheim, L. V., & Reinar, L. M. (2012). Jobb kunnskapsbasert: Akribe. Nortvedt, P., Kvarstein, G., & Jønland, I. (2005). Sedation of patients in intensive care medicine and nursing: ethical issues. Nursing Ethics, 12(5), NSF. (2011). Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Hentet fra: NSF. (2013). Det bør du vite om faglig forsvarlighet. Hentet fra: utgave faglig_forsvarlighet.pdf. NSFLIS. (2016). Funksjonsbeskrivelse for intensivsykepleier. Vedtatt pa NSFLIS s Generalforsamling 2002, foreligger i ny utgave Hentet fra: for intensivsykepleier NSFLIS. (2015). NSFLIS Bemanningstandard for intensivsykepleie. Hentet fra: Nurses, I. I. C. o. (2007). ICNs ETISKE REGLER FOR SYKEPLEIERE(Norsk utgave).hentet fra: 121

131 Olsen, B. F., Rustoen, T., Sandvik, L., Miaskowski, C., Jacobsen, M., & Valeberg, B. T. (2015). Implementation of a pain management algorithm in intensive care units and evaluation of nurses' level of adherence with the algorithm. Heart & Lung, the journal of critical care 44(6), OUS. (2016). Sedasjon av respiratorpasienten. Hentet fra: Oyane, N. M., Pallesen, S., Moen, B. E., Akerstedt, T., & Bjorvatn, B. (2013). Associations between night work and anxiety, depression, insomnia, sleepiness and fatigue in a sample of Norwegian nurses. PLoS One, 8(8), e Pallant, J. (2013). SPSS survival manual : a step by step guide to data analysis using IBM SPSS (5th ed.). Maidenhead: McGraw-Hill. Pandharipande, P., Cotton, B. A., Shintani, A., Thompson, J., Pun, B. T., Morris, J. A., Jr.,... Ely, E. W. (2008). Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients. The Journal of Trauma, 65(1), Pandharipande, P., & Ely, E. W. (2006). Sedative and analgesic medicaions: risk factors for delirium and sleep disturbances in the critically ill. Critical Care Clinics, 22, Pandharipande, P. P., Girard, T. D., Jackson, J. C., Morandi, A., Thompson, J. L., Pun, B. T.,... Investigators, B.-I. S. (2013). Long-term cognitive impairment after critical illness. The New England Journal of Medicine, 369(14), Pasientrettighetsloven. (1999). Lov om pasient- og brukerrettigheter. Hentet fra: Payen, J. F., Bosson, J. L., Chanques, G., Mantz, J., Labarere, J., & Investigators, D. (2009). Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology, 111(6), Payen, J. F., Chanques, G. M., Mantz, J., Hercule, C., Auriant, I., Leguillou, J. L.,... Bosson, J. B. (2007). Current Practices in Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated Critically Ill Patients. A Prospective Multicenter Patient-based Study. Anesthesiology, 106,

132 Personopplysningsloven. (2000). Lov om behandling av personopplysninger. Hentet fra: Pisani, M. A., Friese, R. S., Gehlbach, B. K., Schwab, R. J., Weinhouse, G. L., & Jones, S. F. (2015). Sleep in the intensive care unit. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 191(7), Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (Vol. 9). Philadelphia: Wolters Kluwer Health. Puntillo, K. A., Arai, S., Cohen, N. H., Gropper, M. A., Neuhaus, J., Paul, S. M., & Miaskowski, C. (2010). Symptoms experienced by intensive care unit patients at high risk of dying. Critical Care Medicine, 38(11), Puntillo, K. A., Neuhaus, J., Arai, S., Paul, S. M., Gropper, M. A., Cohen, N. H., & Miaskowski, C. (2012). Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine, 40(10), Puntillo, K. A., Smith, D., Arai, S., & Stotts, N. (2008). Critical care nurses provide their perspectives of patients' symptoms in intensive care units. Heart & Lung, the journal of critical care. 37(6), Rammeplan. (2005). Rammeplan for videreutdanning i intensiv sykepleie. Hentet fra: dfv/ rammeplan_for_intensivsykepleie_05.pdf. Randen, I., & Bjork, I. T. (2010). Sedation practice in three Norwegian ICUs: a survey of intensive care nurses' perceptions of personal and unit practice. Intensive & Critical Care Nursing, 26(5), Randen, I., Lerdal, A., & Bjork, I. T. (2013). Nurses' perceptions of unpleasant symptoms and signs in ventilated and sedated patients. Nursing & Critical Care, 18(4), Riess, M. L., Graefe, U. A., Goeters, C., Van Aken, H., & Bone, H. G. (2002). Sedation assessment in critically ill patients with bispectral index. European Journal of Anaesthesiology, 19(1), Ringdal, K. (2013). Enhet og mangfold. Samfunnsvitenskapelig forskning og kvantitativ metode (Vol. 3): Fagbokforlaget. Ruyter, K. W. (2003). Forskningsetikk.Beskyttelse av enkeltpersoner og samfunn. Oslo: Gyldendal Akademisk. 123

133 Ruyter, K. W., Førde, R., & Solbakk, J. H. (2014). Medisinsk og helsefaglig etikk (Vol. 3). Oslo : Gyldendal Akademisk. Safdar, B., Heins, A., Homel, P., Miner, J., Neighbor, M., DeSandre, P.,... Emergency Medicine Initiative Study, G. (2009). Impact of physician and patient gender on pain management in the emergency department--a multicenter study. Pain Medicine, 10(2), Salluh, J. I., Wang, H., Schneider, E. B., Nagaraja, N., Yenokyan, G., Damluji, A.,... Stevens, R. D. (2015). Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and metaanalysis. BMJ, 350, h2538. Samuelson, Larsson, S., Lundberg, D., & Fridlund, B. (2003). Intensive care sedation of mechanically ventilated patients: a national Swedish survey. Intensive & Critical Care Nursing, 19(6), Samuelson, K. (2011). Unpleasant and pleasant memories of intensive care in adult mechanically ventilated patients--findings from 250 interviews. Intensive & Critical Care Nursing, 27(2), Sandvik, G. K., Stokke, K., & Nortvedt, M. W. (2011). Hvilke strategier er effektive ved implementering av kunnskapsbaser praksis i sykehus? Sykepleien Forskning, 6(2), Sauls, J. L., & Warise, L. F. (2010). Interventions for anxiety in the critically ill: a guide for nurses and families. The Nursing Clinics of North America, 45(4), Schindler, A. W., Schindler, N., Enz, F., Lueck, A., Olderog, T., & Vagts, D. A. (2013). ICU personnel have inaccurate perceptions of their patients' experiences. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 57(8), Schweickert, W. D., Gehlbach, B. K., Pohlman, A. S., Hall, J. B., & Kress, J. P. (2004). Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine, 32(6), Sessler, C. N., Gosnell, M. S., Grap, M. J., Brophy, G. M., O'Neal, P. V., Keane, K. A.,... Elswick, R. K. (2002). The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 166(10),

134 Spesialisthelsetjenesteloven. (1999). Lov om spesialisthelsetjenesten Hentet fra: Stickgold, R., & Walker, M. P. (2007). Sleep-dependent memory consolidation and reconsolidation. Sleep Medicine, 8(4), Strøm, T., Martinussen, T., & Toft, P. (2010). A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. The Lancet, 375, Strøm, T., Stylsvig, M., & Toft, P. (2011). Long-term psychological effects of a no-sedation protocol in critically ill patients. Critical Care, 15(6), R293. Svenningsen, H., & Tønnesen, E. (2011). Sedations- og deliriumvurdering pa danske intensivafdelinger. Sygeplejersken, 15, Søreide, E., Flatland, S., Flaatten, H., Helset, E., Haavind, A., Klepstad, P.,... Vinorum, O. G. (2014). Retningslinjer for intensivvirksomhet i Norge. Hentet fra: pdf Tamburri, L. M., DiBrienza, R., Zozula, R., & Redeker, N. S. (2004). Nocturnal care interactions with patients in critical care units. The American Journal of Critical Care, 13(2), ; quiz Tate, J. A., Devito Dabbs, A., Hoffman, L. A., Milbrandt, E., & Happ, M. B. (2012). Anxiety and agitation in mechanically ventilated patients. Qualitative Health Research, 22(2), Tembo, A. C., & Parker, V. (2009). Factors that impact on sleep in intensive care patients. Intensive & Critical Care Nursing, 25(6), Tembo, A. C., Parker, V., & Higgins, I. (2013). The experience of sleep deprivation in intensive care patients: findings from a larger hermeneutic phenomenological study. Intensive & Critical Care Nursing, 29(6), Thomassen, M. (2006). Vitenskap, kunnskap og praksis: Innføring i vitenskapsfilosofi for helseog sosialfag. Oslo: Gyldendal akademisk. Thornquist, E. (2003). Vitenskapsfilosofi og vitenskapsteori for helsefag: Fagbokforlaget. 125

135 Toft, P., Olsen, H. T., Jorgensen, H. K., Strom, T., Nibro, H. L., Oxlund, J.,... Chew, M. (2014). Non-sedation versus sedation with a daily wake-up trial in critically ill patients receiving mechanical ventilation (NONSEDA Trial): study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 15, 499. Trompeo, A. C., Vidi, Y., Locane, M. D., Braghiroli, A., Mascia, L., Bosma, K., & Ranieri, V. M. (2011). Sleep disturbances in the critically ill patients: role of delirium and sedative agents. Minerva Anestesiology, 77(6), Tunlind, A., Granstrom, J., & Engstrom, A. (2015). Nursing care in a high-technological environment: Experiences of critical care nurses. Intensive & Critical Care Nursing, 31(2), Utdannings-forskningsdepartementet. (2005). Rammeplan for intensivsykepleieutdanningen.hentet fra: dfv/ rammeplan_for_intensivsykepleie_05.pdf. Verceles, A. C., Silhan, L., Terrin, M., Netzer, G., Shanholtz, C., & Scharf, S. M. (2012). Circadian rhythm disruption in severe sepsis: the effect of ambient light on urinary 6- sulfatoxymelatonin secretion. Intensive Care Medicine, 38(5), Wassenaar, A., Schouten, J., & Schoonhoven, L. (2014). Factors promoting intensive care patients' perception of feeling safe: a systematic review. International Journal of Nursing Studies, 51(2), WHO. (2016). Støy i omgivelsene. Hentet fra: Wøien, H., Balsliemke, S., & Stubhaug, A. (2013). The incidence of delirium in Norwegian intensive care units; deep sedation makes assessment difficult. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 57(3), Wøien, H., & Bjørk, I. T. (2012). Intensive care pain treatment and sedation: nurses' experiences of the conflict between clinical judgement and standardised care: an explorative study. Intensive & Critical Care Nursing, 29(3), Wøien, H., Stubhaug, A., & Bjork, I. T. (2012). Analgesia and sedation of mechanically ventilated patients - a national survey of clinical practice. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 56(1),

136 Wøien, H., Stubhaug, A., Storsveen, A. M., & Berntzen, H. (2014). Protokoll, Introduksjon til analgo-sedasjon for voksne intensivpasienter. Oslo Universitetssykehus, Akuttklinikken, Generell Intensiv 1, avdeling Rikshospitalet. Wøien, H., Værøy, H., Aamodt, G., & Bjørk, I. T. (2012). Improving the systematic approach to pain and sedation management in the ICU by using assessment tools. Jotnal of Clinical Nursing, 23(11-12), Zhang, W. Y., Wu, W. L., Gu, J. J., Sun, Y., Ye, X. F., Qiu, W. J.,... Ye, W. Q. (2015). Risk factors for postoperative delirium in patients after coronary artery bypass grafting: A prospective cohort study. Journal of Critical Care, 30(3),

137 Vedlegg 1a Dokumentasjon av litteratursøk: Det er utført to systematiske hovedsøk ved masteroppgavearbeidet. Disse søkende er gjentatt flere ganger gjennom mastetoppgavearbeidet. Søk generelt på emnet: Sedasjon av respiratorpasienter Tabell 1: PICO skjema P I C O Intensiv care [ti/mesh] Sedation[ti] Sleep[mesh] Intensiv Care Units [mesh] Clinical assesment tools[mesh] Sedation[mesh] Conscious sedation [mesh] Sedativ*[ti] Delirium[mesh] ICU [ti/ab] Critical care nursing[mesh] Critical care Patient [mesh] Mechanically ventilated [ti] Critically ill [ti] Adult [mesh] Hypnotics and sedatives[mesh] Alle kombinasjoner av søk i mesh og tittel og abstrakt er ikke utført i hovedsøk. Pubmed: Systematisk søk 4.mars 2015 (mechanically ventilated [ti] OR icu [tiab] OR intensive care [mesh] OR intensive care units [mesh] critically ill [ti]) AND (sedation [ti] OR hypnotics and sedatives [mesh] OR sedativ* [ti] OR deep sedation [mesh] OR conscious sedation [mesh]) Swemed: Systematisk søk 9.mars 2015: (sedation[tiab] AND Intensive Care Units[tiab]) Cinahl: Systematisk søk 4.desember 2015: (sedation[tiab] AND intensiv Care[mesh] AND Nursing[tiab]) 128

138 Dokumentasjon av litteratursøk: Vedlegg 1b Problemstilling: I hvilken grad har støy og lys i intensivrommet betydning for administrasjon av sederende medikamenter til respiratorpasienter? Tabell 2: PICO skjema P I C O Intensiv care [ti/mesh] Noise[mesh] Sleep[mesh] Intensiv Care Units [mesh] Light[mesh] Sedation[mesh] Conscious sedation [mesh] Disturb[ti/ab] Delirium[mesh] ICU [ti/ab] Environment[ti] Critical care Patient [mesh] Mechanically ventilated [ti] Critically ill [ti] Adult [mesh] Hypnotics and sedatives[mesh] Pubmed datert: 3.desember 2015 (((((ICU[Title]) OR intensiv care[title])) OR ("Intensive Care"[Mesh] OR "Intensive Care Units"[Mesh] OR "Critical Care Nursing"[Mesh]))) AND (((((disturb*[title/abstract]) OR environment[title])) OR "Light"[Mesh]) OR "Noise"[Mesh]) Swemed: Systematisk søk 4.desember 2015: (sedation[tiab] AND sleep[tiab]) Cinahl: Systematisk søk 4.desember 2015: (sedation[tiab] AND sleep[tiab]) 129

139 Vedlegg 2 130

140 131

141 132

142 Vedlegg 3 PRETEST AV SPØRRESKJEMA Takk for at du har sagt deg villig til å preteste spørreskjemaet. Jeg ber deg om å lese igjennom spørsmålene nedenfor før du svarer på spørreskjemaet. Noter også hvor lang tid det tar å fylle ut spørreskjemaet. Besvar spørsmålene nedenfor etter at spørreskjemaet er fylt ut. Mvh Vivian. Om spørsmålsformuleringer, svaralternativ og innhold/substans 1. Forstår du spørsmålsstillingene? Π Ja Π Nei. Ikke spørsmål nr: Kommentarer relatert til spørsmål nr: 2. Er det logiske feil i spørsmålsstillingene? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei 3. Er det spørsmål som bør omformuleres? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei 4. Er det spørsmål som bør ha andre eller flere svaralternativ? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei 5. Er det uklare spørsmål (språklig)? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei 6. Er det spørsmål som bør være stilt på en annen måte? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei 7. Er det spørsmål som har for dårlig instruks? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei 8. Er det spørsmål som bør være stilt i en annen rekkefølge? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei 9. Er det noen spørsmål som fungerte spesielt dårlig? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei 133

143 Kapasitet/tidsaspekt Kommentarer relatert til spørsmål nr: 10. Hadde du forutsetninger for å svare på alle spørsmålene? Π Ja Π Nei. Ikke spørsmål nr: 11. Er det spørsmål det var for tidkrevende å svare på? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei 12. Hvor lang tid brukte du på å fylle ut skjemaet? Tid i minutter: Konsistens 13. Er det spørsmål som kan forveksles med hverandre? Π Ja. Spørsmål nr: Π Nei Kommentarer relatert til spørsmål nr: 14. Når du kom utover i spørreskjemaet - krysset du av for svar uten lenger å lese spørsmålene særlig nøye? Π Ja. Fra spørsmål nr: Π Nei 15. Sank noen gang interessen for å svare på spørsmålene? Π Ja. I spørsmål nr: Π Nei Hvor sikker var du da du valgte svaralternativ på spørsmål 5? (Sett ring rundt et svaralternativ) Svært usikker 1 Usikker 2 Både/og 3 Sikker 4 Helt sikker 5 Hvor sikker var du da du valgte svaralternativ på spørsmål 6? Svært usikker 1 Usikker 2 Både/og 3 Hvor sikker var du da du valgte svaralternativ på spørsmål 13? Svært usikker 1 Usikker 2 Både/og 3 Sikker 4 Sikker 4 Helt sikker 5 Helt sikker 5 134

144 Hvor sikker var du da du valgte svaralternativ på spørsmål 14 (Sett ring rundt et svaralternativ) Svært usikker 1 Usikker 2 Både/og 3 Sikker 4 Helt sikker 5 Hvor sikker var du da du valgte svaralternativ på spørsmål 15? Svært usikker 1 Usikker 2 Både/og 3 Hvor sikker var du da du valgte svaralternativ på spørsmål 16? Svært usikker 1 Usikker 2 Både/og 3 Sikker 4 Sikker 4 Helt sikker 5 Helt sikker 5 Hvordan var utseendet på skjemaet?.. Andre ting, innhold?. TAKK FOR HJELPEN! 135

145 Vedlegg 4 Forespørsel om deltakelse i masteroppgaveprosjektet Sedering av respiratorpasienten" I forbindelse med mitt masteroppgavearbeid ønsker jeg å gjøre en spørreundersøkelse blant intensivsykepleiere om deres oppfatning av intensivpasientens behov for sedering. Det er et mål at intensivpasienten tilkoplet respirator verken er oversedert eller undersedert. Fordi pasienten ikke verbalt eller nonverbalt tydelig kan uttrykke egne behov for sedering, er det utfordrende for helsepersonell å vurdere dette. Du som intensivsykepleier har en sentral rolle i denne vurderingen. Formålet med studien er å fremskaffe kunnskap om sederingspraksis ved norske intensivavdelinger, og hvorvidt lys og støy på pasientrommet har betydning for sedasjonspraksis. Dette prosjektet er en del av et mastergradstudie ved Høgskolen i Oslo og Akershus: Master i sykepleie - klinisk forskning og fagutvikling. I denne studien er det ønskelig å innhente data via spørreskjema fra alle intensivsykepleiere ved 3 generelle intensivavdelinger ved sykehus i Norge. Deltagelse i spørreundersøkelsen er frivillig. Vi ber deg som deltar om å besvare spørreskjemaet på individuell basis og så oppriktig som mulig. Spørsmålene er relatert til voksne intensivpasienter som sederes og respiratorbehandles i mer enn 24 timer, og pasienter som muskelrelakseres utelukkes. Retur av utfylt spørreskjema vil gjelde som informert samtykke. For hvert skjema skal du krysse av hvilket sykehus du kommer fra, men anonymisert slik at jeg ikke får vite hvem som har besvart hvert enkelt skjema. Alle data vil bli behandlet konfidensielt. Kombinasjoner av data vil bli behandlet på en slik måte at gjenkjenning av enkeltpersoner ikke vil være mulig. Data vil bli lagret og behandlet anonymt i fil på egen datamaskin i statistikkprogrammet SPSS. Masterprosjektet planlegges ferdigstilt innen 15.mai Datafilen vil etter det bli slettet. Studien er meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS. Vær vennlig å svare på spørreskjemaet innen 14 dager, dvs. 26.oktober Skjemaene vil bli distribuert av avdelingssykepleier i din avdeling via epost systemet questback. Dersom du har spørsmål til undersøkelsen vennligst kontakt student: Vivian Nystrøm(viviakr@online.no, tlf ) eller prosjektleder og veileder: Idunn Brekke(idunn.brekke@hioa.no) På forhånd takk! Med vennlig hilsen Vivian Nystrøm, Fredrikstad

146 Vedlegg 5 Em ne Fra Til Dat o REK sør-øst Henriette Snilsberg <henriette.snilsberg@medisin.uio.no> viviakr@online.no <viviakr@online.no> :09 Hei. Viser til innsendt henvendelse. Slik du beskriver prosjektet ditt i e-posten, så høres ikke dette ut som noe som trengs å søkes til REK. Dette er vurdert ut fra de opplysningene du har kommet med her, og om du likevel er i tvil, kan du sende inn en fremleggingsvurdering. Dette skal da inkludere en mer detaljert prosjektbeskrivelse. Framleggingsvurderingsskjema finnes her: sprosjekt?p_dim=34769&lan=2&_ikblanguagecode=n Da vi dessverre ikke kan garantere at framleggingsvurderingen vil ferdigbehandles før fristen den , så du må selv vurdere om det er mer hensiktsmessig å sende inn en fullstendig prosjektsøknad til denne fristen. For informasjon om hva som er fremleggelsespliktig for REK og ikke, se våre hjemmesider (under fanene "søknadsplikt" og "Lover og regler"): loverogregler?p_dim=34770&_ikblanguagecode=n Mvh Henriette Snilsberg Førstekonsulent Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, Sør-Øst C Tlf:

147 Emne: REK sør-øst : Forespørsel om søknad Fra: viviakr@online.no Dato: :37 Til: post@helseforskning.etikkom.no Kopi: Hei, Jeg er en student ved Hioa, Master i sykepleie-klinisk forskning og fagutvikling. I mitt mastergradsprosjekt skal jeg spørre intensivsykepleierne ved 3 norske intensiv avdelinger om deres oppfattelse av sederingsrutiner og hvorvidt støy og lys i avdelingen er faktorer som påvirker hvor sedert respiratorpasientene bør være. Intensiv sykepleieren har en sentral rolle ved vurdering av hvor godt sedert pasienten bør være. Dette er en spørreundersøkelse blandt intensivsykepleiere, data vil bli lagret anonymt, NSD er søkt. Slik jeg ser det er regnes dette som et kvalitetsforbedringsprosjekt, og vil dermed ikke i være søknadspliktig til REK. Vil dere være vennlige å bekrefte at søknad til REK ikke er nødvendig? Med vennlig hilsen Vivian Nystrøm 138

148 Vedlegg 6 Idunn Brekke Institutt for sykepleie Høgskolen i Oslo og Akershus Postboks 4 St. Olavs plass 0130 OSLO Vår dato: Vår ref: / 3 / LT Deres dato: Deres ref: TILBAKEMELDING PÅ MELDING OM BEHANDLING AV PERSONOPPLYSNINGER Vi viser til melding om behandling av personopplysninger, mottatt Meldingen gjelder prosjektet: Behandlingsansvarlig Daglig ansvarlig Student Sedering av respiratorpasienten.hvordan fremstår sedasjonspraksis ved intensivavdelinger i 2015? Hvor stor betydning har demografiske forhold ved sykepleierne og fysiske forhold i avdelingen for sedasjonspraksis? Høgskolen i Oslo og Akershus, ved institusjonens øverste leder Idunn Brekke Vivian Nystrøm Personvernombudet har vurdert prosjektet og finner at behandlingen av personopplysninger er meldepliktig i henhold til personopplysningsloven 31. Behandlingen tilfredsstiller kravene i personopplysningsloven. Personvernombudets vurdering forutsetter at prosjektet gjennomføres i tråd med opplysningene gitt i meldeskjemaet, korrespondanse med ombudet, ombudets kommentarer samt personopplysningsloven og helseregisterloven med forskrifter. Behandlingen av personopplysninger kan settes i gang. 139

149 Det gjøres oppmerksom på at det skal gis ny melding dersom behandlingen endres i forhold til de opplysninger som ligger til grunn for personvernombudets vurdering. Endringsmeldinger gis via et eget skjema, Det skal også gis melding etter tre år dersom prosjektet fortsatt pågår. Meldinger skal skje skriftlig til ombudet. Personvernombudet har lagt ut opplysninger om prosjektet i en offentlig database, Personvernombudet vil ved prosjektets avslutning, , rette en henvendelse angående status for behandlingen av personopplysninger. Vennlig hilsen Katrine Utaaker Segadal Lis Tenold Kontaktperson: Lis Tenold tlf: Vedlegg: Prosjektvurdering Kopi: Vivian Nystrøm viviakr@online.no Personvernombudet for forskning Prosjektvurdering - Kommentar Utvalget informeres skriftlig om prosjektet og samtykker til deltakelse. Informasjonsskrivet er godt utformet. Personvernombudet legger til grunn at forsker etterfølger Høgskolen i Oslo og Akershus sine interne rutiner for datasikkerhet. Dersom personopplysninger skal sendes elektronisk eller lagres på privat pc, bør opplysningene krypteres tilstrekkelig. Forventet prosjektslutt er Ifølge prosjektmeldingen skal innsamlede opplysninger da anonymiseres. Anonymisering innebærer å bearbeide datamaterialet slik at ingen enkeltpersoner kan gjenkjennes. Det gjøres ved å: - slette direkte personopplysninger (som navn/koblingsnøkkel) - slette/omskrive indirekte personopplysninger (identifiserende sammenstilling av bakgrunnsopplysninger som f.eks. bosted/arbeidssted, alder og kjønn) 140

150 Vedlegg 7 Til avdelingssjefer ved intensivavdelingene ved sykehus "A, B og C" kopi: Avdelingsledere Vivian Nystrøm, Nordre Skrellen 39,1613 Fredrikstad Vivian.Nystrom@so-hf.no, (evt viviakr@online.no), tlf Fredrikstad Søknad om å benytte sykepleietjenesten ved intensivavdelingen som forskningsfelt for masteroppgave ved Institutt for sykepleie, Høgskolen i Oslo og Akershus Jeg er intensivsykepleier ved intensivavdelingen i Fredrikstad, og samtidig student ved Institutt for sykepleie, Høgskolen i Oslo og Akershus. Jeg gjør et masteroppgavearbeid, studiens foreløpige tittel er: Sedering av respiratorpasienten. Hvordan fremstår sedasjonspraksis ved intensivavdelinger i 2015? Hvor stor betydning har demografiske forhold ved sykepleierne og fysiske forhold i avdelingen for sedasjonspraksis? Dette masterstudiet heter Master i sykepleie, klinisk forskning og fagutvikling. Dette et rent teoretisk studie i forskningsmetode på 120 studiepoeng, der 60 studiepoeng er selve masteroppgaven. Studiet er mer kjent som hovedfag/mastergrad i sykepleievitenskap ved Universitetet i Oslo/Hioa, men foreligger nå med ny tittel. Planen er å gjennomføre en spørreundersøkelse blant intensivsykepleiere som arbeider ved generelle intensivavdelinger i Norge. Denne henvendelsen gjelder søknad om tillatelse til å gjennomføre spørreundersøkelsen blant intensivsykepleiere som har minst et halvt års erfaring ved din intensivavdeling. Spørreundersøkelsen vil foregå ved 3 intensivavdelinger i Norge samtidig. Spørreskjema er tenkt distribuert i Questback format, og via epostliste fra avdelingsledere fra hver enkelt avdeling. Hensikten med studien er å fremskaffe kunnskap om sykepleiernes oppfattelse av sederingspraksis ved norske intensivavdelinger, og hvorvidt lys og støy på pasientrommet har betydning for sedasjonspraksis. Sykepleiere har en delegert myndighet til å gi sederende medikamenter, forordnet ved behov eller forordnet innenfor et intervall. Nyere forskning viser at pasienter som kun smertelindres og ikke sederes har kortere liggetid på respirator, kortere liggetid på intensiv avdeling og totalt kortere liggetid på sykehus. Det diskuteres i fagmiljø at det fremdeles er en utbredt rutine med kontinuerlig infusjon av sedativer hos respiratorpasienter. Studier viser også at undersedering har uheldige konsekvenser som angst, uro og inadekvat ventilasjon. Fordi respiratorpasienten ikke verbalt eller nonverbalt tydelig kan uttrykke egne behov for sedering, er det utfordrende for helsepersonell å vurdere sedasjonsbehovet. Intensiv sykepleieren har en sentral rolle i denne vurderingen. 141

151 Før masteroppgaven hadde jeg flere uformelle samtaler med helsepersonell i egen avdelingen om hva som opplevdes som utfordrende i vårt arbeid. Sedasjon var et tema flere synes var utfordrende. Legene underet seg hvorfor sykepleierne fortsatte å sedere pasienter som medisinsk faglig ikke hadde behov for sedasjon, sykepleiere etterlyste mer formalisert sedasjonspraksis. Med lang erfaring som intensiv sykepleier har jeg også selv erfart det kan være vanskelig å vurdere sedasjonsbehov til respiratorpasientene. Den første delen av problemstillingen er en sammenligning og evaluering av sykepleierens oppfattelse av dagens sedering kontra to lignede studier utført i Norge i Den siste delen av problemstillingen er en ny kartlegging av hvorvidt støy og lys i avdelingen har betydning for pasientens sederingsbehov. Det er meg bekjent ikke gjennomført en lignende kartlegging tidligere. Funn fra studien vil kunne bidra til å sette fokus på faktorer som kan medføre et redusert sederingsbehov hos respiratorpasienten, med påfølgende konsekvens: Kortere behandlingstid på respirator og kortere liggetid på intensivavdeling. Studien er meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS, prosjektet er registret ved forskningsavdelingen i Fredrikstad. Spørreskjemaet er utformet kort og konkret, det tar maksimalt 5-10 min å fylle det ut. Spørreundersøkelsen forventes utført i uke Jeg vil ta nærmere kontakt for distribusjon av spørreskjema når svar på alle søknader foreligger. Ved spørsmål relatert til undersøkelsen kan de rettes til meg eller min veileder Idunn Brekke, 1.amanuensis ved Institutt for sykepleie, Høgskolen i Oslo og Akershus Vedlegg 3 Vennlig hilsen Vivian Nystrøm, intensivsykepleier ved intensiv avdelingen i Fredrikstad og mastergradsstudent ved Hioa Vedlegg: Prosjektprotokoll, Spørreskjema, Følgebrev-forespørsel om å delta i masteroppgaveprosjekt 142

152 V Vedlegg 8 143