Sikkerhet, øvelser og læring et luftfartsperspektiv

Transkript

1 Sikkerhet, øvelser og læring et luftfartsperspektiv Innhold i foredraget Otto Lagarhus Luftfartskonsulent (tidl. Luftfartsdirektør og konserndirektør i SAS) Hvordan luftfarten bruker erfaring fra operasjoner, øvelser/trening og ulykker en kort gjennomgang. To eksempler fra virkeligheten, tatt fra egen erfaring i arbeide med internasjonale flyselskaper. En konklusjon og min oppfatning om hvor skoen trykker mest *********** Luftfartens bruk av erfaring fra operasjoner, øvelser/trening og ulykker I min gjennomgang tar jeg som grunnlag et middelstort europeisk flyselskap med en flyflåte bestående av ca. 50 moderne fly, og de rapporter og funksjoner et slikt selskap normalt vil ha. Flyflåten til dette selskapet utfører flygninger pr. dag. Det betyr at det flere hundre ganger hver eneste dag.. - skal finnes et luftdyktig fly ved gate i rett konfigurasjon og til rett tid - skal finnes en besetning med rett kompetanse, sertifikater og korrekte manualer - skal lastes bagasje, passasjerer, frakt, brennstoff, mat og drikke - skal utføres hundrevis av mindre operasjoner i og utenfor flyet - skal gjøres beregninger og foretas hundrevis av beslutninger som gjelder nettopp denne spesielle flygning I bakgrunnen må det finnes funksjoner og personer som foretar vedlikehold av fly, håndterer reservedeler, skriver prosedyrer, utdanner flygere og kabinbesetninger, samt mye, mye, mer..! Feil kan forekomme i mange av disse elementer. Dersom man tar den havarifrekvens som flyindustrien hadde på femtitallet og projiserer den frem til dagens virksomhet, så skulle flyselskapet som brukes som eksempel ha en ulykke en gang i måneden. Det faktum at sivil luftfart ikke har slik ulykkesstatistikk viser at sikkerhet kan bedres radikalt ved en seriøs og strukturert tilnærming.

2 Vi innen luftfart har gradvis lært oss å kontrollere den ene risikofaktor etter den andre. Dette skjer til en stor grad gjennom en strukturert feedback-prosess, hvor input kommer fra daglige operasjoner, øvelser/trening, incidenter og ulykker. Økt sikkerhet gjennom kontroll av risiko er en av hovedfaktorene som har gjort det mulig for den sivile flytrafikkens ekspansjon, og at det å fly har blitt allment akseptert. I luftfarten - både hos luftfartsmyndigheter og flyselskaper - er man fullstendig klar over at den forbedringsprosessen som har funnet sted aldri må stoppe. Vi må sørge for at vi stadig blir bedre. Status quo er ikke nok, flysikkerheten må - gjennom egen innsats - stadig forbedres. Analyser av operasjonene facts not fiction En fundamental forutsetning for utvikling mot et høyere sikkerhetsnivå er at problemer rapporteres og analyseres, og at tiltak settes i verk for å hindre repetisjon. Bak hvert havari finnes oftest en rekke mindre incidenter som hver for seg ikke har fått alvorlige konsekvenser, men som en dag - sammen - kan danne en kjede som gir et havari som resultat. Det er derfor uhyre viktig å følge opp alle incidenter, også de mindre. Til dette formål har sivil luftfart implementert et omfattende rapporteringssystem som er under stadig utvikling. Her følger en kort beskrivelse over noen av disse. La oss ta det tekniske først. Her er «the Aircraft Log» et viktig element, hvor avgående besetning rapporterer alle tekniske feil som er oppdaget på flyet under den siste flygning. For hver anmerkning registreres og bokføres de tiltak som er gjort av teknikerne for å korrigere feilen. I denne loggen kan man også se hvilke sjekker som er utført, og dermed fastslå at flyet er luftdyktig. Alle logganmerkninger registreres i et datasystem som finnes tilgjengelig i hele flyselskapet - og de er også fullt tilgjengelig for myndighetene. Dersom noe viktig skjer under flyging, og som har med sikkerheten å gjøre, skriver kapteinen en såkalt «Flight Occurence Report». Gjennomsnittlig blir det en eller to slike rapporter pr. dag hos et flyselskap som i vårt eksempel. Disse rapportene klassifiseres i hovedområder (teknisk, operativ eller annen) og etter en skala av viktighet/dignitet. Visse rapporter kan umiddelbart legges til side, og siden distribueres som ren informasjon. Andre resulterer i en utredning av større eller mindre omfang. Ved en mindre utredning er det de ansvarlige avdelingene som selv får utrede og forklare hva som har hendt, samt å foreslå tiltak som skal hindre repetisjon. Ved en større utredning, derimot, er det et frittstående team som gjennomfører utredningen i henhold til de metoder som ICAO har bestemt skal brukes for havariutredninger. I tillegg til Flight Occurence Report finnes normalt et utvalg av spesialrapporter som behandler spesielle sikkerhetsproblem. Det kan for eksempel være rapporter om flygeledertjenesten, kollisjoner med fugl, arbeidsmiljøproblemer etc. Kabinbesetningen har normalt også egne rapporteringsrutiner som omhandler deres ansvarsområde. Formålet med enhver rapport og utredning er å sørge for at ytterligere problemer av samme art elimineres. Derfor inneholder utredningsrapportene som oftest tilrådninger om korrigerende tiltak. Disse tilrådninger vurderes grundig, og innføres deretter normalt i 2

3 driften. Myndighetene gjøres delaktige i utredningsrapportene, og viser stor interesse for hvordan flyselskapene håndterer rekommandasjonene. I de fleste europeiske flyselskap skjer rapportering åpent med fullt navn på den som skriver rapporten. For å oppnå et bra system med full rapporteringsvillighet er det viktig at alle føler de kan rapportere uten noen som helst form for straff eller forfølgelse fra selskapet eller myndighetene. Det er derfor meget viktig at man etablerer en kultur for trygghet i rapporteringsrutinene, og også innser hvor enkelt det kan være å ødelegge denne gjensidige tilliten i flysikkerhetsspørsmål. Her bør vi være kritiske til en viss utvikling på myndighetssiden i enkelte land, hvor en stadig større fokus på tiltale og straff i flysikkerhetssaker faktisk kan resultere i dårligere flysikkerhet gjennom å stimulere til «forsiktig» rapportering. Det burde være et mål fra både myndigheter og flyselskap å aktivt stimulere til åpen rapportering, og det burde være et felles mål å få frem en enda større rapporteringsvilje. I deler av verden (og også enkelte flyselskap her i Europa) har en helt annen rapporteringskultur medført at man har innført anonym eller konfidensiell rapportering som et komplement til de åpne rapporteringssystem. Det skal allikevel konstateres at man til nå ikke har klart å få samme rapporteringskvalitet og volum i slike system. Det er av stor viktighet at rapporteringssystemet håndteres på en profesjonell måte som gir tillit. Den som skriver en rapport skal vite at den behandles seriøst og leder til forbedringer. Det er den viktigste måte å øke rapporteringsviljen og derved gjøre sikkerhetssystemet bedre. Automatisk rapportsystem. Parallelt med det beskrevne manuelle rapporteringssystem har flyselskapet også et avansert automatisk rapportsystem. Som dere alle vet er ethvert fly i dag utrustet med en såkalt Flight Data Recorder til bruk ved havari, den såkalte «black box». I moderne fly er denne recorder kraftig forbedret og utvidet utover myndighetskravet. Flere hundre parameter spilles inn rutinemessig under flyging. Det er helt normalt at et flyselskap med en moderne flyflåte har en funksjon med tilhørende utstyr som systematisk gransker fyldige opptak av viktige parameter fra hver eneste av flyging. For flyselskapet i vårt eksempel vil det bety analyse av bortimot 300 daglige flyginger. Hver flyging blir med datakraft analysert ut fra et stort antall aspekter. Man har etablert et antall kriterier som definerer SAFE, MARGINAL eller UNSAFE kondisjoner. Det kan være parameter som viser hvor nøye pilotene følger prosedyrene for innflyging, hvordan han/hun holder de avtalte høyder og hastigheter, samt mange andre begrensninger. I dette store materiale kan vi siden identifisere trender over hvor bra selskapets piloter utfører sitt arbeide - i det minste ut fra de aspekter som lar seg måle på dette vis. Det viktige er follow-up, i vårt eksempel som følger: Månedlig presenteres statistikk fra dette systemet for ledelse/sjefspiloter og deres nærmeste medarbeidere. Basert på denne informasjon kan de så foreta de tiltak som anses nødvendige for å holde den operasjonelle standard. I denne statistikk kan ingen enkeltflyging identifiseres. Men mønster i det samlede pilotkorpsets måte å fly på kan tydelig identifiseres og måles med stor sikkerhet. 3

4 Dette lukter jo «Big Brother» lang vei - ikke sant..? Ja, det er klart at piloter er en meget sterkt voktet yrkeskategori som ikke kan foreta seg mye utenfor det normale før det blir oppdaget. Men de fleste piloter forstår de sikkerhetsmessige fordelene med systemet, og systemet er ofte utformet i samarbeid med respektive pilotforening og med tanke på den enkeltes integritet. I enkelte spesialtilfeller kan systemet oppdage en ikke rapportert overtredelse av en slik art at det er nødvendig å foreta en forføyelse mot en enkelt pilot, eller at man må søke en forklaring på det som fremkommer i de data som foreligger. Også i disse tilfeller må den enkelte pilots integritet respekteres i høy grad. I begynnelsen er det bare operativt definert nøkkelpersoonale som kjenner pilotens identitet, og som så kan presentere den aktuelle saken for flygesjefen uten å avsløre pilotens navn. Kun dersom flygesjefen bedømmer hendelsen som meget alvorlig blir en identitet satt på den aktuelle flygingen og på besetningen. Det er veldig sjelden at disse rutiner blir nødvendige å ty til. Det automatiske oppfølgingssystemet er effektivt, men det er viktig at man legger stor vekt på å håndtere det slik at pilotene fortsatt har stor tiltro til ledelsens gode hensikter og respekt for systemet og den enkelte pilots integritet. Trening og øvelser To ganger pr. kalenderår må hver pilot gjennomgå en såkalt referesher training. Det er en nøye opplagt treningssesjon som består av en muntlig eksaminasjon og diskusjon, samt en flyging i simulator hvor en komplett besetning blir satt på prøve gjennom å utføre en flyging med komplikasjoner. Dette kan være alt fra hijacking til motorbortfall, vanskelige værforhold samt «incapacitation» av en eller flere besetningsmedlemmer. Hovedformålet med denne treningen er ikke å teste en pilot på hans dyktighet i å fysisk håndtere en flymaskin, men går mer på evnen og kompetansen til å samarbeide som en besetning, og å bruke alle tilgjengelige resurser - i luften og på bakken - til å løse en vanskelig situasjon på beste måte, slik at passasjerer og mannskap kommer best mulig ut av situasjonen, med minst mulig skade på mennesker og materiale. Det blir brukt mye resurser og kreativitet for å skape en så realistisk treningssituasjon som mulig, med det formål å skape forståelse for at kompetanse, mellommenneskelige relasjoner og samarbeid til sammen er det som skal til for å få en lykkelig utgang av en vanskelig situasjon. Også på dette området produseres rapporter, statistikk etc., som siden går inn i den totale statistikk rundt flyoperasjoner, samt inn i arbeidet med å forbedre treningsprogrammene. Havariberedskap og øvelser Flyselskapet har også grundig dokumenterte og myndighetsgodkjente rutiner for å håndtere situasjoner som i samband med alvorlige hendelser eller ulykker. Disse avviker nok ikke i stor grad fra hva andre sektorer benytter, men har etter min oppfatning en større fokus og en bedre kontinuitet i øvelser og trening. Grunnen til dette er selvsagt at flyging anses pr. definisjon som farlig (historikk/høyde/fart), og at flyselskapenes rutiner på området er gjenstand for myndighetsgodkjennelser og regelmessige kontroller og audits, både fra myndigheter og bransjeorganisasjoner, slik som IATA. (Det refereres til de muntlige fremlagte eksempler for mer informasjon) 4

5 Ulykker, øvelser og læring - eksempler fra virkeligheten (Det utgis ikke skriftlig materiale, og detaljer fra den muntlige informasjonen som gis her skal benyttes med varsomhet) 1. Ulykke, analyse, øvelse/test (Basert på SIA B747 - Taiwan) 2. Ulykke, analyse, øvelse(r), ulykke 2 + findings (Basert på THAI A310 Katmandu + THAI A310 Surat Thani Konklusjon og anbefalinger Luftfartens styrke sikkerhetsmessig er å kunne kontrollere risiko i en aktivitet som faktisk har en mengde innebygde risikomomenter som potensielt kan skape store ulykker og tap av mange menneskeliv. En av hovedgrunnene til at vi har kommet så langt som vi har (mindre enn 600 menneskeliv tapt world wide i 2012) er det strukturerte arbeidet som kontinuerlig foregår gjennom analyser av daglige operasjoner, incidenter og ulykker, og at resultatet av disse analysene blir innarbeidet i prosedyrer/rutiner, i tekniske forbedringer samt fører til forbedringer i treningsprogrammer og øvelser. Hva er det så vi kan gjøre bedre; hvor trykker skoen mest..? Som på så mange andre områder (les: kvalitetssikring, HMS, ulike sertifiseringer etc.) så er hovedproblemet manglende implementering og manglende kontinuitet. Gode hensikter, flotte konsulentutredninger, realistiske og omfattende øvelser og erfaringen fra disse har en sterk tendens til hurtig å bli overskygget av utfordringene i daily operations. Forbausende raskt får beredskap og øvelser lavere prioritet, mindre interesse, for til slutt å støve ned på bokhyllen til den ansvarlige, som i mellomtiden har fått et antall andre (og viktigere) oppgaver. Alt er så fryd og gammen til det smeller på nytt. Så la det være klart at den største utfordringen er: Effektiv implementering og follow-up..! Ledelsens ansvar på dette området bør være soleklart, og manglende/dårlig beredskap for ulykker må ikke aksepteres. Med ledelse mener jeg ikke bare den daglige, operative ledelse, men også i styrerommene må kriseberedskap få fokus, og gode eksempler settes og statueres. Til slutt vil jeg sitere en havarirapport fra en sjøfartsulykke: The company was infested by sloppiness, from the mahogany table in the boardroom to the deck hand manning the winch. Det er jo slik at medarbeiderne fokuserer mest på føttene til en leder (hvor han går ), og ikke så mye på hva han sier..! DSB/Issue3/LAC/Otto Lagarhus/25JAN2013 5