går til legen for en «hensiktsmessig» rusbruk eller et misbruk.

Transkript

1 Alle går til legen TEMA: Ruspolitiske virkemidler rettes i økende grad mot individet. Fra å være samfunnets kollektive ansvar blir rusbruk hver enkelts valg. På allmennlegens kontor kan vi styrkes i det informerte, individuelle valget. Her er syv av ti nordmenn innom, hvert år. Av TONE ØIERN Helsetjenesten er forlengst utpekt som forebyggende arena. Så langt er r&a sitt legepanel enige, men fra hvert sitt ståsted som «spesialist», forsker/utreder og allmennpraktiker ser de ulike virkemidler. Angst for tabu? Hvor stor er allmennlegens mulighet for å finne et begynnende misbruk? Stor, sier John Berg. Sammen med bedriftshelsetjenesten er allmennlegen sentral i å finne det begynnende misbruket. Men det forutsetter at legene både ser etter og ser tegnene, og at de arbeider i en tverrfaglig sammenheng. Paradokset er at langt flere personer med begynnende rusproblemer oftere henvender seg til allmennlegen enn til spesialtiltak 1. John Berg er opptatt av å endre legers avventende holdning til å ta opp rusbruk. De bør ikke nøle. For behandleren er det umulig å vente på fasiten, hvordan det går med pasienten etter for eksempel 10 år. Han må ta standpunkt til om det han ser i dag er et uttrykk 1 En studie fra USA fra 1993 (Weisner, C and L. Smith: Alcohol and drug problems among divers health and social service populations, Am J Publ Heath, 1993) viser at 40 prosent av de som henvender seg til primærhelsetjenesten er nye problemdrikkere og ukentlige brukere av illegale stoffer mens den samme gruppen bare utgjør fem prosent av de nye henvendelsene direkte til psykiatrien og rusmiddelomsorgen. for en «hensiktsmessig» rusbruk eller et misbruk. Hvorfor er leger skeptiske til å spørre om rusvaner? Norske allmennleger har et konservativ syn på helseskadelig forbruk av alkohol, og de mestrer rådgivning og veiledning om alkoholbruk dårligere enn for eksempel om tobakksbruk, fastslår Arne Johannesen. Disse funnene var han med på å hente som deltaker i en internasjonal samarbeidsstudie om korttidsintervensjoner overfor personer med forhøyet alkoholforbruk i allmennpraksis som han for seks år siden var med på å iverksette den norske delen av (se ramme). Etter egne utsagn manglet legene både tid og kompetanse. Leger er fagfolk. De lar seg ikke styre gjennom direktiver eller imperativer. For å kunne gi økt oppmerksomhet til et område må de ha klar vitenskapelig dokumentasjon for at det nytter. Skal legen foreta tidlig identifisering og oppfølging av personer med forhøyet alkoholforbruk, må hun ha metoder med påviste effekter. Er det å drøfte alkoholbruk med pasienten tabubelagt? Arne Johannesen: Vi burde få mer kunnskap om hvorvidt dette området er så tabuisert blant pasientene som mange forstiller seg. I et forsøk der an- Panelet John Erik Berg er i likhet med andre norske leger i gavnet om ikke i navnet «spesialist» i medisinsk rusmiddelbehandling. Berg har et par tiårs erfaring som lege i ulike rustiltak, men arbeider for tiden i psykisk helsevern. Leder for Norsk forening for medisinsk rusmiddelproblematikk. Jan Kristoffersen driver allmennpraksis ved Skårer legesenteret i Lørenskog og har mangeårig erfaring med metadonbehandling. Arbeidet i ett år som lege ved Metadonsenteret i Oslo, MARIO, men valgte nylig å vende tilbake til sin allmennlegepraksis. Arne Johannesen har siden 1994 vært kommuneoverlege i Skien kommune. Arbeidet tidligere som koordinator for forskningsprosjekt i WHO for å utvikle og implementere et verktøy for korttidsintervensjoner (AUDIT). Leder for Offentlige legers forening. 21 rus & avhengighet nr

2 satte ved et sosialkontor systematisk spurte klientene om deres drikkevaner, sa de fleste klientene etterpå at de ikke opplevde det som sjenerende inngrep i privatsfæren. 2 Legen har dessuten fordelen av å kunne gå langsomt fram om han føler at et tema oppleves som sensitivt. Særegent for vår arbeidsmetode er nettopp at dialogen med pasienten kan pågå og utvikles over lang tid. 2 «Og alkoholproblemer har du vel ikke?» En modell for kort intervensjon av Helene Havnen, Kristiansund sosialkontor rus & avhengighet nr Grensen for hensiktsmessig rusbruk John Berg: Mange leger vegrer seg mot å stemple pasientens bruk av alkohol, vanedannende medikamenter eller illegale rusmidler som misbruk. Misbruk er en dramatisk diagnose. Ufarlig bruk og misbruk er ytterpunkter på en lang skala. Det spørs om det er gitt noen faggruppe å sette noen klar grense mellom disse begrepene. Den grensen diagnosesystemene ICD- 10 og DSM-IV setter for når en person betraktes som misbruker, eller avhengig av et rusmiddel, er temmelig tilfeldig satt. Etter min mening er det nyttigere å vurdere tilstander langs en skala fra lite mot mye. Grensen mellom bruk og misbruk vil være avhengig av den kulturelle settingen, av alder og kjønn og mange andre forhold. Er en norsk gutt på 12 år som drikker tre halvflasker øl hver helg, en misbruker? Hva med en norsk 20-åring som drikker det samme? Hvis 12-åringen reduserer inntaket til en halvflaske øl hver lørdag, er han fortsatt en misbruker? Grensen kan oppfattes som et styringsparameter; slik en blodtrykksmåling kan gi klart svar på tilstanden, men der en i gråsoner må trekke inn andre forhold for å angi hva som er «normalt» eller «for høyt». Hvilken funksjon rusbruken har for pasienten, må være i fokus for legens interesse. Inntak av én flaske øl én gang vil neppe alene være en helserisiko, selv ikke for gravide. Engangsinntak av en ecstasytablett for personer som ikke tåler den nærpsykotiske opplevelsen som følger, er selvsagt en tablett for mye og en stor helserisiko. 22 Kjenner de fleste leger sine pasienter godt nok til å vurdere slike spørsmål? Nei, mener John Berg. Hvis legen skal gi råd, står han overfor den umulige oppgaven å skulle si noe klart om sannsynligheter, der han ikke vet noe særlig om beslutningsgrunnlaget. Medisinsk kunnskap står ofte maktesløs overfor rusmiddelproblemer. Ikke fordi de medisinske tiltak ikke er kraftfulle nok, men fordi rusmiddelmisbruk ofte bare er det synlige tegn på vansker av ikke-medisinsk karakter, vansker som må møtes med andre tilnærminger. Det å se dette bildet krever enten spesialkunnskap eller lengre erfaring, noe leger med andre spesialiteter ikke har tilegnet seg. I en ny medisinsk doktorgrad går det fram at legers kjennskap til sosiale forhold rundt pasientene, inkludert deres rusmiddelbruk, ofte er fragmentarisk og blir et dårlig fundament for en helhetlig tilnærming til pasienten. 3 Rådgivning på rusfeltet kan fort bli en spesialistoppgave, som allmennlegen enten må kontakte kolleger for å få svar på, eller for eksempel ha tilgang til nyttige informasjoner om på nettet, mener Berg. Vær obs på unge Fra sin praksis ser Jan Kristoffersen at gruppen voksne pasienter som sannsynligvis vil ha rus som en del av sine helseproblemer, kan deles i to; de faste som han kjenner familien og nærmiljøet til, og ukjente pasienter som gjerne etter- 3 Pål Abrahamsen. Social contact in general practise. Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin i UiO i Illustrasjonsfoto: Gunilla Lindström / Samfoto

3 spør angstdempende eller søvnfremkallende medikamenter. For den første gruppen har primærlegen ofte indikatorer på rusproblemet allerede før det springer ut i et åpenbart rusrelatert helseproblem. Ut fra et legeskjønn vil du være oppmerksom på at forhøyet alkoholbruk kan forekomme for eksempel i sammenheng med overvekt og røyking hos middelaldrende menn. Hos kvinner er alkoholens ansikt vanskeligere å kjenne igjen. Det samme gjelder unge eksperimentbrukere av illegale stoffer. For oss presenterer de gjerne angst eller depresjon. Jeg tror vi i allmennpraksis ikke bør undervurdere betydningen av slike symptomer særlig om pasientene er underlige, for eksempel påfallende mistenksomme eller unnvikende. Når yngre pasienter søker lege for slike problemer, er det grunn til å tro at problemene er komplekse og betydelige og forbundet med et rusbruk som kan akselerere raskt. De har oftest overskredet en høy terskel ved å oppsøke hjelp, men flagger sjelden rusbruket ved den første kontakten. Kristoffersen er enig i at det å få til åpenhet rundt pasientens rusproblem er en prosess. Til å begynne med må jeg lufte mistanke om det uten at pasienten bør oppleve det som støtende og bryter kontakten. I senere konsultasjoner vil jeg gradvis spørre pasienten mer konkret og diskutere mer åpent. En viktig del av allmennlegens arbeidsform er modning av problemstillinger over serier av møter. Skjema og tester Jan Kristoffersen er ikke blant de som hyppigst bruker kliniske spørreskjemaundersøkelser for å avdekke rusbruk. Jeg er ikke noe «skjemamenneske», men benytter i blant en enkel test på fire spørsmål, Cage Questionnaire, om rustrang, «reparering», andres bekymring for din rusbruk eller egen dårlig samvittighet. Får jeg bekreftende svar på ett eller to av spørsmålene, skjønner både pasienten og jeg umiddelbart at det er grunn til å «gå videre», er hans erfaring. Hvor nyttig er det for eksempel å måle fettinnholdet i leveren Gamma GT som indikator på overforbruk av alkohol? Slike tester er ikke sikre; de kan gi utslag på blant annet overvekt og medisinsk korrekt medikamentbruk. Hvis jeg vil ha etterprøvet en klinisk mistanke med laboratorieanalyser, bruker jeg gjerne både Gamma-GT og andre, men jeg tror nytten av disse testene er overdrevet i en allmennpraktikers pasientpopulasjon. Arne Johannesen har større tro på nytten av standardiserte spørreskjema og enkle oppfølgende korttidsintervensjoner som den han var med på å prøve ut i den internasjonale studien. Bruken av denne testen på et mindre antall pasienter i flere land viste at de i gjennomsnitt reduserte sitt alkoholkonsum med 20 prosent. Ved siden av å anbefale og prøve ut slike instrumenter må vi også på andre måter fremme slike arbeidsmetoder i allmennpraksis, sier Johannesen. Trolig vil økonomiske incitamenter i form av egne honorarsatser for leger som benytter slike tester, øke bruken. Det samme vil økte muligheter for veiledning eller smågruppevirksomhet 4 der leger i en region kartlegger sider ved egen praksis, reflekterer over den og diskuterer ulike strategivalg. På samme måte vil det at leger blir kjent med samarbeidspartnere på rusfeltet, minke opplevelsen av at «hvis dette blir avdekket må jeg gjøre en hel masse». Arne Johannesen har prøvd å forhandle fram egne normaltariff-satser for leger som benytter AUDIT, slik man for eksempel nå honorerer konsultasjoner om røykeavvenning, men forslaget er avvist av Sosial- og helsedepartementet. Johannesen kan forstå ideologisk begrunnet skepsis mot å stimulere all- 4 Slik smågruppevirksomhet både i forhold til rus og andre sentrale tema for kommunehelsetjenesten utvikles nå i GRUK under prosjektnavnet SATS WHO-studien Studien startet med at 25 leger i 12 land utviklet et instrument for avdekking av risikabel alkoholbruk (A Use Disorder Identification Test, AUDIT). Den norske delen av studien ble ledet av professor Olaf G. Aasland. Den fant positiv effekt av enkel rådgivning til personer i risikosonen. Fra 1995 pågikk utprøvingen av instrumentet ved hjelp av medarbeiderne fra fire regionale kompetansesentrene for rus (Rogalandklinikken, Stiftelsen Bergensklinikkene, Nordlandsklinikken og Borgestadklinikken) med midler fra legeforeningens kvalitetssikringsfond og Rusmiddeldirektoratet. Utprøvingen ble koordinert av GRUK (Gruppe for kvalitetsutvikling i helsetjenesten). Prosjektet ville kartlegge markedet for AUDIT hos legene og prøve ut ulike strategier for å fange legenes interesse: Var et brev eller en telefon tilstrekkelig eller måtte besøk på legekontoret til? Det viste seg at de legene som kompetansesentrenes folk besøkte, ikke viste særlig større interesse enn de som fikk henvendelsen per telefon. Fasiten var at de norske legene var lite interesserte i å ta i bruk AUDIT for «case finding» eller screening av hele pasientpopulasjoner, men var mer opptatt av å bruke instrumentet selektivt; overfor pasienter der de fra før har indikasjoner på misbruk. 23 rus & avhengighet nr

4 mennmedisinsk praksis ved hjelp av et takst-system. At leger skal styres etter økomiske incentiver er betenkelig, men det er en kjensgjerning at det skjer og da bør takstsystemet stimulere til innsatser på områder der det finnes god dokumentasjon for effekt. Ikke råd? Er rusrelatert rådgivning noe leger i allmennpraksis egentlig ikke har tid og råd til? I en turbopraksis vil en nok kunne vurdere det slik, sier Jan Kristoffersen. Men de fleste leger benytter muligheten for å søke refusjon for konsultasjoner som varer lenger enn 20 minutter. Til det hører en egen sats. Omtrent 30 prosent av norske konsultasjoner hos allmennlegen betales etter denne forhøyede satsen. Mye tid på legekontorer i Norge benyttes altså til samtaler, så grunnen til at legen ikke går inn med motiverende eller problemløsende samtaler, ligger neppe i bristen på betalt tid. Vil et sterkere lovfestet henvisnings og innsøkingsansvar á la sosialtjenestens bringe helsesiden mer på banen? Diskusjonen virker avsporende, mener Kristoffersen. Rus er et samfunnsproblem, og kan aldri «eies» av noen profesjon heller ikke den medisinske. Forvaltningsmessige omorganiseringer eller økt plassering av ansvar hos leger vil neppe føre til at vi gjør jobben bedre enn i dag. Legen som «pusher» Det er flere grunner til lite positive samspill mellom leger og pasienter en vet har rusproblemer, sier John Berg. En av dem er at legen har en rolle, ikke bare som behandler av sykdommer, men også som en kontrollør som regulerer tilgangen til det en rusavhengig oppfatter som et gode eller en nødvendighet. Noen pasienter vil forsøke å manipulere eller presse legen til en ønsket forskrivning. Mange leger blir også skuffet når pasienten ikke holder eventuelle løfter. rus & avhengighet nr Jan Kristoffersens allmennpraksis mangler rykte som «snill», og han har derfor få eksempler på rusmiddelmisbrukere på «shopping» etter resepter på medikamenter som kan inngå i misbruket. Fra tiden som lege for opiatmisbrukere har jeg nok flere erfaringer med målgruppens atferd og tenkemåte enn mange kolleger og kan holde hodet kaldt. En misbruker kan oppsummere en legekonsultasjon slik: «Jeg gikk for å få dop og fikk det». Legens versjon er en helt annen: «En narkoman mann med et betent sår fikk forskrevet antibiotika og for å få ro til å gjennomføre behandlingen et valiumpreparat». Noen almenpraktikere får vansker med å avslutte slik forskrivning av vanedannende medikamenter, men antagelig havner praktiserende spesialister minst like ofte i denne situasjonen. Jeg tror at de fleste allmennpraktikere har et vern i form av vårt obligatoriske etterutdanningsprogram som gir oss hyppig kontakt med og oppdatering fra kolleger. Spesialistene har etter endt spesialisering større sjanse for å isoleres fra kolleganettverket og har lite samspill med sosialtjenesten. Dermed kan de lettere anta at de er den eneste behandleren pasienten har å støtte seg til. Kristoffersen mener at vi i dag vet nok om storforskrivende leger til å kunne rette informasjon direkte til dem det gjelder: Noen leger har nok direkte uedle motiver for storforskrivning, eller er selv rusmisbrukere som vikler seg inn i uheldige bindinger og pressituasjoner. Mange leger er nok genuint opptatt av de stoffavhengige. De viser det med reseptblokken, men overskuer ikke konsekvensene av det de gjør. De fleste storforskrivere vil være kjent i rustiltakene. Jeg mener at en del av problemene rundt villforskrivning bør kunne takles gjennom direkte kollegial dialog mellom legene det gjelder og leger i rustiltakene. I tillegg mener jeg at tilsynsmyndighetene bør forsterke sin kontroll. I dag kan det se ut til at fylkeslegene arbeider svært lenge med å 24 kvalitetssikre mistanke om storforskrivning. Disse sakene kan være så alvorlige at fylkeslegene bør kaste av seg noe av denne forsiktigheten og raskt gå inn i dialog med leger med en gang de for eksempel ut fra apotekdata ser forhøyet forskrivning av vanedannende medikamenterer i en praksis. En annen ting er at den misbrukende legeshopperen har et alt for sterkt rettsvern gjennom taushetspliktbestemmelsene. De hindrer for eksempel et apotek å varsle legene når samme pasient får store mengder vanedannende medikamenter fra flere leger. Fordi det oftest dreier seg om en diskusjon mellom leger om hvordan yte best hjelp, ser jeg dette problemet som tross alt relativt begrenset og i mange tilfeller løsbart på kollegialt vis. Et større problem enn pasienters press på leger er legers avvisning av misbrukere som pasienter som uromomenter i praksisen, påpeker Kristoffersen. Fastlegeordningen som skal iverksettes fra januar 2001 gir håp om at leger bedre vil takle en tettere kontakt også med denne delen av virkeligheten! John Berg har ikke tro på at fastlegen vil endre omfanget av skader eller sykdommer som er relatert til rusmiddelmisbruk. Om fastlegen og misbrukeren finner hverandre på annet enn pilleforskrivning, kan dialogen vokse, men ordningen kan ikke erstatte særtiltakene som narkotikaoverdosene har utløst og som også alkoholmisbrukere har behov for. For vi er i ferd med å gjeninnføre en særomsorg for rusmiddelmisbrukere. Olafiaklinikken i Oslo har et åpent tilbud på virusområdet. Feltpleien i Oslo og andre, særlige helsetiltak for rusmiddelmisbrukere er bygget opp i andre byer. En fastlege kan ikke dekke det samme behovet som feltlegen. Trolig bør dessuten finansieringen av helsetjenester være nær gratis for misbrukeren. Å gjennomføre reformen avhenger av et større antall leger enn dagens, minner Arne Johannesen om. I dag

5 er det 300 ubesatte legestillinger i kommunehelsetjenesten og Sosial- og helsedepartementet er lite villige til å legge ut de gulrøttene som trengs for å gjøre den til en mer fristende arbeidsplass! Egen spesialitet? Som leder for Norsk forening for medisinsk rusmiddelproblematikk var John Berg nylig med på å foreslå en spesialistutdanning for rusmedisin. Gjennom å gjøre medisinsk rusbehandling til en egen karrierevei, økes mulighetene for en mer systematisert veiledning for allmennmedisinerne i behandlingen av pasientenes rusproblemer, mener foreningen. En slik veiledningsordning forutsetter etter dens mening at tilstrekkelig mange har høy nok kompetanse til å få en fruktbar dialog med sine legekolleger. Rusmiddelfeltet er i dag dominert av psykologiske og sosiale tilnærmingsmåter; de medisinske aspekter blir til dels oversett eller bagatellisert. Slik ufullstendig takling av problemene kan bare oppveies av at en gruppe leger får aksept for sin kunnskap på feltet, er Bergs overbevisning. Slik aksept kan oppnås gjennom en egen akademisk tilknyttet spesialitet. Forslaget vant ikke gehør i legeforeningens landsstyre. Det er skeptisk til utviklingen av enda en spesialitet, til å binde flere ressurser til rusfeltet og ser ennå ikke «rusmedisin» som noe tydelig avgrenset vitenskapsfelt. Riktig nok, medgir John Berg. Hittil har intet land i den vestlige verden opprettet en slik spesialitet. I noen land finnes alkohologi eller narkologi som underspesialiteter under psykiatrien og i USA finnes en organisasjon som holder sertifiseringskurs for rusleger, men uten at de gir noen fordeler for disse «spesialistene». Noe av grunnen til denne tilstanden er at misbruk er fagovergripende: Nær sagt alle medisinske spesialiteter, inklusive allmennmedisin og arbeidsmedisin, kommer 5 Se boka «Alkohol og helse det bagatelliserte alvor», red Geir Riise et al, Universitetsforlaget, Fastlege til gavn Trondheim og Tromsø kommuner er to av en håndfull kommuner som har prøvet ut fastlegesystemet som skal gjennomføres for hele landet fra år Begge bykommunene har fordelt tunge, rusbrukende klienter mellom alle fastlegene. Tromsø har i tillegg et sosialmedisinsk senter med en fulltidsansatt lege. Senteret forestår aldri forskrivning av vanedannende medikamenter, men skal følge opp legemiddelassistert rehabilitering. Fastlegene har ansvaret for den øvrige medisinske oppfølgingen av hver sine pasienter. Både kommunelege Helge Garåsen i Trondheim og helsesjef Reidar Høifødt i Tromsø mener at fastlegesystemet står og faller på at det er nok leger. Ved knapphet vil noen brukergrupper bli mer rammet enn andre, påpeker Garåsen. Det gjelder blant annet aktive rusmiddelmisbrukere. For dem er allmennlegetjenesten i dag mindre tilgjengelig enn for andre. De greier sjelden å oppsøke legen med somatiske helseplager. Han eller hun må kunne møte legen når de er i stand til det uten vanlig timebestilling. Dette krever mye tid og engasjement. Legedekningen bør være stabil, mener også Høifødt. I Tromsø er ikke dette noe problem, men mindre utkantkommuner i Nord-Norge med ustabil legedekning vil fortsatt ha problemer. Blant annet ser vi at utenlandske leger som bemanner legestillinger i utkantene kan ha andre holdninger til utskrivning av b-preparater enn norskutdannede leger har. jevnlig i kontakt med misbruk og konsekvensene av det for omgivelsene 5. Generalist spesialist Arne Johannesen er enig i at ruskompetanse må tilføres medisinsk personell i førstelinjen, men at de også bør få et tydeligere lovfestet ansvar for pasienter med rusproblemer. Innen psykiatrien og rusomsorgen gir dagens lovgivning annenlinjen et tydelig spesialistansvar. Etter annenlinjens handlingsveiledning blir oppgaven til De to er også enige om at en viktig gevinst ved det nye systemet er at «doktor-shoppingen» etter medikamenter som inngår i misbruket, hindres. Vi slipper svarteper-spillet rundt de tunge rusmiddelmisbrukerne, sier Høifødt. Legene kan ikke avskrive pasienter og på samme måte kan ikke pasientene stadig oppsøke nye leger for å få de medisinene de ønsker. Men så lenge misbrukerne selv velger lege, vil det også i et slikt system være viktig med en solidarisk og konsekvent forskrivningspraksis. En lege som blir kjent for å være spesielt «snill» og har åpen liste, vil trekke til seg pasienter som ønsker det slik. I begge kommunene stilles krav til at leger går inn i tverrfaglig arbeid som ansvarsgrupper rundt disse klientene, som del av sitt ordinære arbeid. Trondheim legger vekt på å utvikle et bedre samarbeid mellom sosial- og helsetjenesten i kommunene for å styrke lege-pasientkontakten. Av og til er det for eksempel hensiktsmessig at de blir fulgt til legetimer av andre kontakter i sosial- eller helsetjenesten, sier Garåsen. I Trondheim er det i tillegg lagt vekt på at ikke mange i denne pasientgruppen har samme fastlege. Tromsø ser fordelene med å beholde sine spesielle tjenester. En av dem er at tjenestene er gratis, en annen at man unngår diskusjoner rundt egne betalingssatser for arbeidskrevende oppgaver i forbindelse med metadonbehandling. Hvis vi innfører egne satser, vil snart flere grupper hevdes å være tunge, tidkrevende og «dyrere», frykter Høifødt. helsepersonell i førstelinjen å besørge den kontinuerlige og daglige oppfølgingen av klientene. Mer spesialisering gjør behandlingen oppstykket. Om derimot allmennlegen fikk en mer sentral rolle, ville vi kanskje oppnå å gjøre behandlingen mer integrert og tverrfaglig. De fleste klienter med rusproblemer har sammensatte behov, og parallelle spesialistbehandlinger er ineffektive. I stedet bør allmennlegetjenesten rustes opp og få naturlige samarbeidsparter med kompetanse på nyttige 25 rus & avhengighet nr

6 Illustrasjonsfoto: Mimsy Møller / Samfoto 6 «Borgestadgruppen» vil også utrede behovet for å endre det lov- og forvaltningsmessig fundering av ansvar for rustiltak og forsøke å finne ut om pasientkategorier går tapt fordi sosialtjenesten har det lovpålagte henvisnings- og innsøkningsansvaret til behandling. rus & avhengighet nr strategier, mener kommuneoverlegen. For eksempel sitter de regionale kompetansesentrene for rus på mye kunnskap, men utover sin deltakelse i WHO-studien har de hatt lite kontakt med målgruppen leger og bør utvikle bedre strategier for å nå den. Dette er blant temaene som nå utredes av en arbeidsgruppe som det regionale kompetansesenteret for rus ved Borgestadklinikken har opprettet med blant andre Arne Johannesen som medlem. 6 Rusmiddeldirektoratet har bedt klinikken utrede legens rolle i forebyggingen. Johannesen håper at arbeidsgruppen også vil bidra til å videreføre arbeidet med å utvikle egnede metoder på tidlig intervensjon og rusmiddelbehandling og å prøve ut nye tiltak på begrensete områder. Spesialistkravet er en av flere strategier vi bør drøfte for å løfte rusfeltets status innen forskningen og innen utdanningene, og for å løfte rusbrukernes status som klient. Jan Kristoffersen er redd for at synet på ruspasienter som vanskelige og «sære» skal befeste seg. Jeg har registrert at leger i Asker og Bærum har kroner som et årlig tillegg for å innlemme en metadonpasient blant sine pasienter, bl.a. begrunnet med at rutinene rundt urintesting er kostnadskrevende. Selv om denne ordningen fremmer en rask innføring av desentralisert metadonassistert rehabilitering kan det også sees som en kamuflert takstendring for en enkelt kategori ressurskrevende pasienter i allmennpraksis. Det finnes mange andre svake og innsatskrevende pasientgrupper som legene kunne ønsket seg mer betalt for å avsette mer tid til. Om vi ønsker å prøve slike ordninger, har vi muligheter for å stille krav gjennom legeforeningens forhandlinger om takstsystemet. Det kan virke uheldig å gi en liten gruppe særordning hos legen. Medikalisering og legeoptimisme Er økt medikalisering prisen vi må betale for at legenes rolle på rusfeltet skal bli mer sentral? John Berg: Erkjennelsen av at legene ikke kan «løse» rusproblemene annet enn i et tverrfaglig fellesskap, går sammen med en utvikling i retning av økende medikalisering via vedlikeholdsbehandling, sugreduserende medikamenter og avrusning i narkose. I de seneste ti årene har vi fått økt tilfang av kunnskap om de nevrobiologiske prosessene som antas å ligge bak 26 utvikling og vedlikehold av misbruk. Om noen år vil vi kanskje ha medikamenter på markedet som på en helt annen måte griper inn i den enkeltes behandlings og rehabiliteringsprosess. I tillegg ser vi en økende forekomst av medisinske og psykiatriske komplikasjoner knyttet til rusmiddelbruk. Uten godt skolerte medisinere knyttet til rusmiddelinstitusjoner, vil behandlingen fort få et tilfeldig og ufaglig preg. Jan Kristoffersen har en mer avventende holdning til denne utviklingen. Når først et prinsipp eller et nytt paradigme er innført på et fagområde ta medikamentstøttet behandling får vi en nyorientering og ny forflytning av forholdet mellom sentrale aktører, i dette tilfellet den farmakologiske industrien, pasientene og legene. Man prøver ut ulike strategier og handlingsvalg. Lanseringen av noen av medikamentene er kommersielle flopper. Men jeg ser jo at fremgangen for det nevrobiologiske forskningsfeltet åpner for bedre og mer spesifikk medisinering av både heroin-, amfetamin- og alkoholavhengighet. Mulighetene for medikamentell behandling vil nok også påvirke rusbrukernes status som pasienter. Dessverre er det slik at sykdommer som kan behandles, får høyere status ikke nødvendigvis pasientenes hjelpebehov.