Strategivalg i forebyggende helsearbeid

Transkript

1 1 Strategivalg i forebyggende helsearbeid Medisinstudiet NTNU IIIc 2013 Førsteamanuensis dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin

2 2 Forebyggende helsearbeid Skal man forebygge drukning ved å stå nedi elva å forsøke å fiske opp de som kommer flytende? Eller kan det være lurt å ta en tur oppover for å se hva som skjer der de faller uti?

3 3 Globale helseforskjeller

4 4 Nasjonale helseforskjeller

5 5 Helse varierer betydelig mellom grupper i samfunnet

6 6 Men motivasjonen for forebyggende helsearbeid starter ofte i møte med individer Leger møter pasienter med lidelser. Kunne dette vært unngått? Forskere avdekker risikofaktorer hos individer. Kan vi redusere risikoen? Legemiddelindustrien designer medikamenter for å forebygge sykdom hos individer i rike land Politisk press omkring individuelle skjebner Individsentrert tenkning bli nærliggende

7 7 Epidemiologien har også mistet mye av sin relevans for samfunnsmedisin på grunn av fokuseringen på individuelle risikofaktorer Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30:433-4.

8 8 Forebygging, problematisk for mange leger Legemiddelindustrien prioriterer å produsere medisiner som skal forebygge sykdommer i den rike del av verden Antall hjerte- og kar-risikanter øker når risikodefinisjon «flyttes inn i normalbefolkningen» Omkring en million nordmenn trenger oppfølging hvis grensen for høyt blodtrykk skal være 140/90 mm Hg En like stor gruppe har kolesterolverdier over 5 mmol/l Skal vi prioritere friske risikanter foran syke pasienter?

9 9 90% over 50 år at risk Westin S, Heath I. Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ, 2005; 330:

10 10 Risikofokusering

11 11 La oss se på begrepet risikofaktor

12 12 Kan vi skille mellom risikofaktorer for individuell sykdom risikofaktorer for insidens av sykdom i befolkningen

13 13 Risikofaktorer for individuell sykdom Individuelle risikofaktorer Adferd, livsstil Biologi Hormoner Immunologi... Overvekt Sykdom Feil ernæring Blodtrykk Kolesterol Lav fysisk aktivitet Gener Røyking

14 14 Risikofaktorer for individuell sykdom Hvorfor fikk denne pasienten denne sykdommen på dette tidspunktet? Livsstil, blodtrykk, kolesterol, genforandring Svært mye individbasert forskning Vi bruker case-control og cohort studier i epidemiologien Relative risk (RR), basis-representasjonen på etiologi/årsak Svarene gir hypoteser om mulig forebygging, men egentlig ikke om individuell risiko kun gruppens gjennomsnitt Men, hva finner vi med epidemiologisk metode hvis en felles faktor påvirker alle, alle er eksponert?

15 15 Hvis alle er eksponert... Risikofaktoren vil ikke kunne påvises ved epidemiologiske studier i denne befolkningen Hvis alle røykte, ville lungekreft være en genetisk sykdom?

16 16 Risikofaktorer for insidens Hvorfor er denne sykdommen så hyppig i denne befolkningen? Det er en nyttig øvelse å skille tydelig mellom risikofaktorer for individuell sykdom og risikofaktorer for insidens Vi kan oppnå en komplett forståelse for hvorfor sykdom varierer mellom to individer, men likevel ikke være i nærheten av de viktigste folkehelsespørsmål Forhold I samfunnet som alle/mange er utsatt for Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30: Schwartz S, Diez-Roux R. Int J Epidemiol, 2001;30:435-9.

17 17

18 18 Effekter av endringer på populasjonsnivå.

19 19 Eksempel: Insidens av uførepensjon i Norge Total Legislation adjusted Women Men År Krokstad S, Westin S. Soc Sci Med 2004.

20 20 Sammenligning av grupper og populasjoner (alle er eksponert) Sharper AG, 1967.

21 21 Vi kan skille mellom risikofaktorer for sykdom hos individet og insidens av sykdom i befolkningen Hva kan det bety for hvordan vi tenker forebygging?

22 22 Forebyggingsstrategier

23 23 Den korresponderende forebyggingsstrategi Risikofaktor for individuell sykdom Høyrisiko-strategi Risikofaktor for høy insidens Populations-strategi

24 24 Høyrisiko-strategi Antall Intervensjonsgrense Høyrisiko strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko

25 25 Høyrisiko-strategi Fordeler Ulemper Adekvat for individet Individet kan motiveres Leger er motivert Kost-effektiv bruk av ressurser Fordel/ulempe ratio fordelaktig Problemer og kostnader med screening, medikalisering Palliative og utsettende ikke radikal Angiper ikke årsakene de sårbare er eksponert for Begrenset potensial for a) individ og b) populasjon Dårlig effekt på adferd

26 26 Populasjons-strategi: Påvirke alle Antall Populasjons strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko

27 27 Populasjons-strategi Fordeler Ulemper Radikal, reduserer årsakene til årsakene Det alle er eksponert for Stort potensial for populasjonen Effektiv på adferd Liten effekt på hvert individ Lav motivasjon blant folk Lav motivasjon blant helsepersonell Individuell frihet versus politiske og sosiale grep Krever modige politikere

28 28 Forebyggingens paradoks 1. En høy-risikostrategi kan være effektiv for individet, men har begrenset effekt i populasjonen 2. En populasjons-strategi har liten effekt på hvert individ, men kan være meget effektiv i populasjonen 3. Et høyt antall mennesker med middels risiko gir ofte opphav til mange flere sykdomstilfeller enn et lite antall med høy risiko (over intervensjonsgrensen)

29 29 Forebyggingens paradoks (2) Antall Antall syke Middels risiko Høy risiko

30 30 Forebyggingens paradoks (3)

31 31 Andel CVD-døde menn mellom 40 og 70 år (%) N=34877 Antall døde i av hjertekarsykdom i 2009 i alderen år blant menn etter nivå av blodtykk, fordelingen av blodtykk i befolkningen og risiko (prosent døde i ). Data fra Finnmark, SogF og Oppland Dødsårsaksregistret. 7 Antall CVD-døde ner %) Systolisk BP. (mmhg)

32 32 Forebyggingens paradoks (4) Antall Intervensjons cut-off Populasjons strategi Høy-risiko strategi Høy risiko

33 33 Når vi peker på samfunnsforhold som viktige årsaker til sykdom kan vi få kritiske spørsmål om hvordan vi kan vite at slike forhold virkelig er en årsak. Har vi evidens?

34 34 La oss derfor se på begrepet årsak

35 35 Hva er en årsak? De som kritiserer samfunnsmedisinerne bruker den klassiske årsaksforståelse; causes of cases Proximal (nær) individuell årsak Koch s kriterier for å kunne kalle en årsak en årsak: Definerer patofysiologien til sykdommen Forekommer før sykdommen i tid Spesifikk for hver sykdom Finnes hos alle sykdomstilfellene Eliminasjon av årsaken eliminerer sykdomstilfellet Eks. Røyking ved lungekreft Bakterie ved infeksjon Kolesterolplakk i coronar-arterie ved hjerteinfarkt

36 36 I individual-medisinen er dette sett på som årsaker Individuelle risiko faktorer Adferd, livsstil Biologi Hormoner Immunologi... Overvekt Sykdom Ernæring Fysisk aktivitet Gener LpA Blodtrykk Kolesterol Røyking

37 37 I samfunnsmedisinen er vi opptatt av: Årsaker til insidens Distale (bakenforliggende) årsaker Kan ofte ikke oppdages når man sammenligner individer Definert på gruppe/populasjonsnivå Eliminasjon av årsaken fører til reduksjon i insidens Eks. Reduksjon av fattigdom Fartsgrenser i trafikken Lover som reduserer alkohol- tobakk - sukkerkonsumet i populasjonen Rensing av drikkevann Massevaksinasjon mot virus

38 38 Vi kan skille mellom årsaker til sykdom hos individet og årsaker til høy insidens av sykdom i befolkningen Hva kan det bety for strategivalg i forebyggende medisin? En forståelsesmodell:

39 39 Tenk, hvis alle er eksponert... Sosial forhold Individuelle risikofaktorer Adferd Biologi Hormoner Immunologi... Sykdom

40 40 og hvis vi bytter ut begrepet risikofaktor med sårbarhet/tilbøyelighet Sosial forhold Årsaker til insidens Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Sykdom

41 41 Hva former de sosiale forhold? Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold Årsaker til insidens Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Sykdom Distale årsaker Proximale årsaker

42 42 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold: Alkoholtilgjengelighet Alkoholkonsum Individuell tilbøyelighet Høyt alkoholforbruk Alkoholisme Distale årsaker Proximale årsaker

43 43 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold: Fet mat billig og lett å skaffe seg Sukker er billig og lett å skaffe seg Dagligliv med lite fysisk aktivitet Individuell sårbarhet Høyt energiinntak Fedme Distale årsaker Proximale årsaker

44 44 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosiale forhold: Tobakk lett tilgjengelig Reklame Sosialt press Individuell sårbarhet Røyking Lungekreft Distale årsaker Proximale årsaker

45 45 Eksempel, insidens av drap i to populasjoner

46 46 Eksempel, insidens av drap i to populasjoner

47 47 Effekter av endringer på populasjonsnivå.

48 48 Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over ( ) Liter ren alkohol 8 Alkohol totalt Brennevin Vin Øl Rusbrus 7 6 Gode tider Gode tider 5 Forbudstiden Sterk vekst etter andre verdenskrig 4 3 Andre verdenskrig 2 1 Laddevinsperioden

49 49 Betydningen av den sosiale kontekst The group thinks, feels and acts entirely differently from the way its members would if they were isolated. If therefore we begin by studying these members separately, we will understand nothing about what is taking place in the group Durkheim Det er ofte det vi gjør i helsetjenesten og i forskningen Durkheim, E. Rules of the Sociological Method

50 50 Hvordan de sosiale fakta påvirker biologien (embodiment) Måtene sosiale fakta virker på biologien er sannsynligvis mange og interaktive De kan ikke reduseres til enkle forståelsesmodeller på individnivå De former helse-relatert adferd De påvirker biologi, immunstatus, hormonnivå, (+ interaksjoner) De endrer sårbarheten for mange sykdommer

51 51 Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial fakta Årsaker til insidens Individuell sårbarhet Mange sykdommer Distale årsaker Proximale årsaker

52 52 Forebygging Populasjons-strategi Høyrisiko-strategi Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial fakta Årsaker til insidens Individuell sårbarhet (Livsstil) Sykdom Hindre at folk faller uti Fisker opp de som kommer flytende

53 53 Forebygging Populasjons-strategi Høyrisiko-strategi Individer Sårbarhet og behov Sykdom

54 54 Forebygging Jo lenger bak i årsakskjeden tiltaket settes inn, jo bedre blir effekten i befolkningen og jo billigere blir som regel tiltakene Sykdom Jo lenger fram i årsakskjeden, jo dyrere blir løsningen, og jo lettere er den målbare effekten på individene

55 55 Forebygging, på alle nivå! Nivå Type Ansvar Tiltak Individuelt Høy-risiko Helsetjenesten Mestringskurs Inter-individuelt Høy-risiko Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Div. tiltak Organisasjons Høy-risiko / Populasjon Organisasjoner Psykososiale intervensjoner Samfunn Politisk Populasjon Populasjon Kommuner Regjering Sosial org. regulering Lover, sosial og øko. politikk

56 56 Hvordan endre helserelatert adferd i befolkningen? Folk gjør det som er mulig (gå - sykler - kjøre) billig (prispolitikk) behagelig (fryse kjøle) moteriktig (røyking, klær, mat) lovlig En intelligent folkehelsepolitikk tar fordel av disse enkle prinsippene for å påvirke helserelatert adferd.

57 57 Hvordan evaluere tiltak? Populasjonsbaserte effektive og rimelige tiltak kan være vanskelig å evaluere Praktiske, økonomiske og etiske årsaker gjør at det ofte ikke er mulig å gjennomføre randomiserte, kontrollerte forsøk (RCTs) Individbaserte høyrisiko ineffektive (på populasjonsnivå) tiltak kan lettere evalueres i for eksempel RCTs Konsekvens og utfordring: Individbaserte tiltak kan bli valgt framfor populasjonsbaserte

58 58 Evidens og kostnadseffektivitet Naturlige eksperiment ofte beste kilde tilevidens Vi har ganske omfattende kunnskap om effekt av befolkningsrettede (strukturelle) tiltak og av individbaserte forebyggende tiltak Finnes en rekke samfunnsøkonomiske analyser av enkelttiltak som viser at forebyggende helsearbeid er kostnadseffektivt Hvordan det går med enkeltindivider over tid, om de har effekt av forebyggende medikamenter for eksempel, vet vi derimot lite om.

59 59 _Health/papers/DaveySmith_2011_IJE_ v40.pdf

60 60 Naturlige eksperiment

61 61 Effekter av endringer på populasjonsnivå.

62 62 Hvordan hadde denne figuren vært uten målrettet folkehelsearbeid i Norge? Prosentandel dagligrøykere blant voksne i 24 kommuner Stjørdal Høylandet 50 Leka HUNT1 Namsos Steinkjer 40 Snåsa Fosnes HUNT2 Inderøy 30 Flatanger HUNT3 20 Overhalla Namdalseid 10 Levanger Leksvik 0 Namsskogan Meråker Stiplet linje: Fylkesgjennomsnitt Verdal Verran Mosvik Frosta Vikna Grong Røyrvik Nærøy Lierne

63 Hjerte- og karsykdommer Dødelighet per menn Antall døde per Kreft Lungesykdommer Hjerte - karsykdommer, Nord - Trøndelag Hjerte - karsykdommer, Norge Kreft, Nord - Trøndelag Kreft, Hele Norge Lungesykdommer, Nord - Trøndelag Lungesykdommer, Hele Norge Kilde: Statistisk Sentralbyrå

64 64 Tannhelse Fluor!

65 65 Hvor mange trafikkdrepte hadde vi hatt uten fartsgrenser?

66 66 Er kunnskapsgrunnlaget godt nok?

67 67 Evaluering av populasjonstiltak Sammenligne land og regioner med forskjellig politikk Utnytte naturlige eksperiment Følge utviklingen i helse i befolkningen over tid sammenholdt med utviklingen i sosiale- og økonomiske levekår Før- etter studier For eksempel antall skadde og døde på en vegstrekning etter fartsreduksjon, sammenlignet med utviklingen nasjonalt

68 68 En tankeøvelse: Lag en nasjonal målbar målsetting for en av følgende aktuelle folkehelseutfordring 1. Økende forekomst av fedme 2. Store sosiale ulikheter i røyking 3. Økende alkoholkonsum og helseskader forårsaket av alkohol Noter aktuelle strategier og tiltak på alle nivå for å følge opp strategien (se neste bilde)

69 69 Tankeøvelse: Forebyggende helsearbeid. Hvilke mulige tiltak er aktuelle på nivå 1 5 for å forebygge oppgitte helseproblem? Helseproblem:. Nivå 1. Individuelt Type Høy-risiko Ansvar Helsetjenesten/ legekontor Tiltak, forslag 2. Gruppe/familie Høy-risiko Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten 3. Organisasjon/skole Høy-risiko / Populasjon Organisasjoner 4. Lokalsamfunn Populasjon Kommuner 5. Nasjonalt Populasjon Regjering/Storting

70 70 Litteratur: Geoffrey Rose Professor of Epidemiology, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London Have made a huge impact on fields of epidemiology and public health, and theories for preventive medicine Litteratur Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14: Reiteration: Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 2001;30: Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. New York: Oxford University Press, 1992 Krokstad S. Grunnleggende strategivalg i forebyggende helsearbeid. Utposten 2009;38(4):13.17.