Søknad om opptak til Forskerlinjen ved Det medisinske fakultet

Transkript

1 Universitetet i Oslo Det medisinske fakultet Søknad om opptak til Forskerlinjen ved Det medisinske fakultet Formål Graden cand.med. med Forskerlinje Søknadsfrist Høst Vår 15. mars 15. oktober Søknad med vedlegg skal du sende både med vanlig post og e-post: o Send fire eksemplarer til Forskerlinjen, PB 1078 Blindern, 0316 Oslo o Send også i e-post til postmottak@medisin.uio.no Søknad vil ikke bli vurdert hvis den mangler underskrifter og godkjenninger Fyll ut skjemaet elektronisk. Bruk kun håndskrift i signatur Personopplysninger Etternavn: Fornavn (alle): Studentnr. (6 siffer): Nasjonalitet: Kjønn: E-postadresse ved UiO: Bostedsadresse: Postnr.: Poststed: Tlf. privat: Hvor langt har du kommer i studiet? Modul 2, termin 2 Modul 3, termin 2 Bakgrunn Annen utdanning etter videregående skole Kopi av vitnemål må vedlegges for det du eventuelt fører opp her. Type utdanning Lærested Eksamensår/-semester

2 2 Tidligere forskningserfaring Har du hatt studentstipend tidligere? Ja Nei Hvis ja, hvilket tidsrom? Har du forsket uten stipend? Ja Nei Hvis ja, hvor lenge? Er Forskerlinjen en forlengelse av tidligere forskningstema? Ja Nei Navn på eventuell tidligere veileder: Plan for forskerlinjen Forskerlinjen påbegynnes Semester: Vår Høst År: Cand.med.-studiet avsluttes Semester: Vår Høst År: Arbeidstittel på forskningsprosjekt: Område for vitenskapelig spesialisering: Laboratorieforskning Klinisk forskning Samfunnsmedisinsk forskning/epidemiologi Innebærer prosjektet bruk av forsøksdyr? Ja Nei Godkjenninger Kryss av de nødvendige godkjenninger du har fått tildelt. REK (Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk sør-øst) NSD (Personvernombudet for forskning) Datatilsynet Helsedirektoratet Forskningsenhet Institutt: Postnr.: Poststed: Tlf. arbeid:

3 3 Veiledere Hovedveileder Medveileder Fakultetsansatt veileder hvis de andre veilederne ikke er tilknyttet fakultetet Kursplan Planen skal til sammen utgjøre 30 studiepoeng Fyll ut så nøyaktig som mulig med studiepoeng. Om godkjenning av kurs, se studieplan. A. Kurs som vil bli gjennomført i avtaleperioden (Obligatoriske og valgfrie) Kurskode Kursnavn Avlegges semester/år Antall stp

4 4 B. Tidligere gjennomførte forskerkurs Dokumenteres i vedlegg. Kursnavn Studiepoeng Antall timer Finansiering og utstyr Du får automatisk NFR-stipend hvis du tas opp på Forskerlinjen. Kontonummer du vil stipendiet skal settes inn på: Studenten blir tilbudt en normalt utstyrt arbeidsplass ved følgende institutt, avdeling eller seksjon: Ekstra utstyr som kreves av prosjektet, og som institutt og avdeling forplikter seg til å stille til disposisjon: Attestasjoner Hovedveileder (sign.) Fakultetsansatt veileder (sign.) * *Kun nødvendig hvis ingen av veilederne er tilknyttet Det medisinske fakultet, UiO. Medveileder (sign.) Instituttleder (sign.) ** ** Denne attestasjonen innhenter Forskerlinjen for deg.

5 5 Vedlegg Alle vedlegg i denne listen er obligatoriske. 1. Én side om egen motivasjon for forskningen 2. CV for student (maks. én side) 3. Dokumentasjon for eventuelle tidligere gjennomførte kurs (for studenten) 4. Prosjektbeskrivelse (maks. fire sider) inkludert sammendrag (maks. 200 ord) 5. CV/publikasjonsliste for hver veileder (maks. to sider) 6. Veilederuttalelse (maks én side) 7. Bekreftelse fra eventuelle samarbeidspartnere (maks. én side) 8. Dokumentasjon for eventuelle godkjenninger Underskrift Dato:.. Søker (sign.)