Kevin Sunde Oppegaard Runa Heimstad Tonje Lippert Therese Salvadores- Hansen

Transkript

1 Kap 33 Cervixmodning/induksjon av fødsel Kevin Sunde Oppegaard Runa Heimstad Tonje Lippert Therese Salvadores- Hansen Definisjoner og teori Epidemiologi Indikasjoner og kontraindikasjoner Metoder Mekanisk tøyning av

2 cervix/ stripping /hinneløsning Ballongkateter i cervix Induksjon med prostaglandin Andre alternativer Overvåking Induksjon ved intrauterin fosterdød Litteratursøk UpToDate, The WHO Reproductive Health Library, Royal College of Obstetricians & Gyneacologists, American College of Obstetricians and Gynecologists, Cochrane database, Kunnskapssenteret, FIGO, Misoprostol.org, danske og svenske retningslinjer. Definisjoner og teori Induksjon av fødsel Kunstig igangsetting av fødselen ved svangerskapslengde >24+0 uker, der det grunnet maternell eller føtal indikasjon er

3 ønskelig å avslutte svangerskapet, og hvor det ikke foreligger kontraindikasjoner mot vaginal fødsel. Cervixmodning Prosessen der en lang, fast, lukket cervix forvandler seg til en kortere, mykere og åpnere cervix. Hos gravide skjer dette fysiologisk mot slutten av svangerskapet. Teorien bak cervixmodning Den eksakte mekanismen som fører til cervixmodning er ikke kjent. Før i tiden trodde man at cervixmodning ble forårsaket av rier. Nå heller man til at cervixmodning er en inflammatorisk prosess som fører til at cervix blir myk, kortere og åpner seg. Man tror at økt prostaglandindannelse forårsaker omsettingen og reguleringen av kollagen i cervix. Mifepriston (antiprogesteron) har også en modningseffekt på cervix og stimulerer uteruskontraksjoner.

4 Cervixmodning tar tid. Den fysiologiske cervixmodningsprosessen kan inndeles i fire stadier, men flere stadier kan foregå parallelt: 1. Cervixvevet blir mykt ved at kollagenfibrenes mengde og struktur endrer seg. En langsom prosess, som antas å foregå over dager/uker 2. Modning av vevet ved at prostaglandinkaskaden aktiveres. Dette stadiet foregår raskere og antas å ta timer/dager 3. Livmorhalsen dilaterer seg i løpet av timer 4. Etter fødselen gjenoppbygges vevet i cervix tilbake til den opprinnelige strukturen Epidemiologi Ifølge tall fra Medisinsk fødselsregister (MFR) for året 2010, ble 17,5 % av alle

5 fødsler indusert. Dette er trolig lavere enn den reelle forekomsten. I 2008 ble 15,1 % av alle fødsler i Norge indusert. I statistikken fra MFR 2010 ble 10,6 % av fødslene indusert med prostaglandin, 4,5 % med amniotomi, 2,1 % med oksytocin og 2,3 % med annen metode (kateter?). Indikasjoner og kontraindikasjoner Induksjon av fødsel bør foretas når fordelene for mor eller barn antas større enn risikoen ved å fortsette svangerskapet. Steroider for lungemodning skal gis ved induksjon før 34 fullgåtte uker. Kfr. kapittel 23 i Veileder i fødselshjelp 2013: Truende for tidlig fødsel. Alle induksjoner bør ha en indikasjon, og indikasjonsstillingen bør være dokumentert i journalen. Indikasjoner Overtidig svangerskap (sterk anbefaling)

6 Preeklampsi/hypertensjon/PIH (Pregnancy Induced Hypertension) (sterk anbefaling) Diabetes mellitus (sterk anbefaling) Intrauterin tilveksthemning (forslag) Vannavgang >24 timer uten oppstart av rier (sterk anbefaling) Tvillingsvangerskap (sterk anbefaling) Polyhydramnion/oligohydramnion (anbefaling) Svangerskapskolestase (forslag) Andre medisinske/sosiale indikasjoner Kontraindikasjoner Alvorlig preeklampsi der forløsning innen kort tid ikke kan forventes Tegn på føtal distress ved CTGregistrering eller doppler hvor man har grunn til å tro at fosteret ikke har tilstrekkelige ressurser til å tåle

7 fødsel (III) Annen kontraindikasjon for vaginal forløsning Vesentlig ved induksjon er vurdering av cervix modningsgrad (se vedlegg 1 Skjema for fødselsinduksjon ). Poengsum 8: moden cervix hos nullipa 6: moden cervix hos multip Pasientinformasjon Det er viktig at den gravide i forkant får informasjon om behandlingen og forventet forløp ved modning av cervix/induksjon av fødsel. Det anbefales at fødeavdelingen lager skriftlig pasientinformasjon tilpasset sykehusets rutiner (se vedlegg 2 Pasientinformasjon fødselsinduksjon ). Journalnotat Det skal journalføres når fødselen induseres. Det anbefales at fødeavdelingen lager en

8 standard mal for induksjon (se vedlegg 3 Mal for fødselsinduksjon ). Modning av cervix Metoder Alternativer Rekkefølgen er ikke uttrykk for prioritering. På den enkelte avdeling må man beslutte hva som skal være hovedmetode og rekkefølgen av eventuelle øvrige metoder. Mekanisk tøyning av cervix/ stripping /hinneløsning (I) Mekanisk tøyning av cervix ( stripping of the membranes ) forårsaker økt phospholipase A2- og prostaglandin F 2α aktivitet. Ved vaginalundersøkelse fører man inn pekefingeren gjennom indre mormunn og løsner fosterhinner fra nedre uterinsegment ved at man dilaterer cervix med sirkulære bevegelser. Tøyning av cervix kan utføres mens kvinnen ligger på undersøkelsesbenk eller i benholdere i GU-stol. Det er ukjent hvor lenge man må tøye cervix for å modne

9 cervix. Stripping av hinner kan med fordel gjøres ved svangerskapskontroller etter termin (sterk anbefaling). Komplikasjoner Ubehag for kvinnen og litt blødning er vanlig ved denne metoden. Bruk av ballongkateter i cervix, f.eks latex Foleykateter Ch (BARD ) eller Cervical Ripening Balloon (Cook ) (Sterk anbefaling) Modning av cervix med kateter har fått en renessanse de siste år. Denne metoden ble tilsidesatt da prostaglandiner ble tatt i bruk uten at det noen gang var vist at prostaglandiner var tryggere eller mer effektive. Fordi man nå er mer bekymret for fødselsinduksjon med prostaglandiner etter tidligere keisersnitt pga. risiko for uterusruptur, har interessen for kateterinduksjoner økt. Randomiserte kliniske studier som sammenligner kateter

10 mot prostaglandiner viser at kateter er like effektivt som prostaglandiner til å indusere fødsel I. Induksjon med kateter har flere tilleggsfordeler fremfor prostaglandiner. Det er lavere risiko for hyperstimulering av uterus med kateter og lavere risiko for mekoniumavgang fra foster II. Kvinner trenger ikke nødvendigvis innleggelse eller overvåking av fosteret, dersom ikke svangerskapet ellers har tegn til patologi. Mekanismen for cervixmodning er ikke kjent, men man har fremmet teorien om at lokal vevsnekrose forårsaket av trykk fra kateteret igangsetter prostaglandinkaskaden. Vaginalvask med klorhexidin har ikke vist forebyggende effekt mot infeksjon Foleykateter Ch /Cook cervical ripening balloon føres gjennom cervix forbi indre mormunn. Kan enklest gjøres ved hjelp av selvholdende spekel og korntang. Ikke grip cervix med

11 kuletang pga. risiko for rift og blødning Fyll ballongen med ml NaCl. Dersom ballongen ligger i cervix, vil kvinnen ofte få smerter umiddelbart. Trekk da ut noe av væsken og skyv kateteret litt lenger inn. Trekk forsiktig i kateteret for å være sikker på at ballongen ligger på plass og ikke i cervikalkanalen. Transvaginal ultralyd kan brukes for å bekrefte riktig plassering. Fest kateteret uten stramming med tape til kvinnens lår ved bruk av Foley Kateteret kan ligge inne timer Komplikasjoner De svenske studiene indikerer ikke større risiko for amnionitt ved kateterinduksjoner når PROM foreligger, men maksimal

12 innleggelsestid for kateter i studiene har vært 24 timer. Mer kortvarig kateterinduksjon foreslås dersom det foreligger PROM (12-24 timer) (forslag). Følgende muligheter foreligger etter ballonginnleggelse (24-36 timer) Kvinnen har født Kvinnen har fått rier og er i fødsel Fostervannet har avgått, ikke rier Induksjon med prostaglandin eller oksytocin Ikke vannavgang eller rier Moden cervix amniotomi Umoden cervix videre modning med prostaglandin Induksjon med prostaglandin (Sterk anbefaling) Intravaginal applikasjon av misoprostol tablett (Cytotec tabletter/pfizer, Angusta tabletter/azanta AS). Misoprostol er en syntetisk prostaglandin E1-

13 analog som har tilsvarende virkningsmekanisme som dinoproston (Minprostin, Pfizer) endocervikal gel og (Prostin E2, Orifarm) vaginaltablett. Angusta 25 µg misoprostol tabletter har indikasjon cervixmodning hos pasienter i graviditetens sluttfase (fra og med 38. graviditetsuke). Preparatet må foreløpig søkes på SLV-skjema for registreringsfritak (januar 2013). Preparatet Cytotec er ikke registrert på indikasjonen modning av cervix/induksjon av fødsel av Pfizer. I Norge er det fortsatt Cytotec som brukes ved mange sykehus i stedet for andre prostaglandiner. Misoprostol er mer effektiv til modning av cervix med hensyn til induksjon av fødsel I og har mye kraftigere modningseffekt på cervix nærmere termin, sammenlignet med i tidlig graviditet og hos ikke-gravide. Misoprostolkapsler på ca 25 µg lages fra Cytotec ved flere større norske sykehusapotek. Dosering: Misoprostol (Cytotec ) 25 µg i bakre fornix. Samme dose

14 kan gjentas hver time dersom regelmessig riaktivitet ikke er etablert (sterk anbefaling). Up To Date (sist oppdatert januar 2013) anbefaler vaginal misoprostol som anbefalt metode, basert på en Cochrane Review fra 2010 (Hofmeyer GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C). WHO har i 2011 gjennomgått Cochrane reviewer fra 2010, 2006 (Alfirevic Z, Weeks A) og 2004 (Muzonzini G, Hofmeyer GJ) om misoprostol og fødselsinduksjon og konkluderer at peroral lavdose misoprostol (20-25 μg hver 2. time) er tryggere og mer effektiv enn vaginal misoprostol. Vaginal misoprostol i doser over 25 μg er mer effektiv enn andre metoder for fødselsinduksjon men er forbundet med større risiko for hyperstimulering av uterus I. Intracervikal applikasjon av prostaglandin E2/PGE2 dinoproston (Minprostin endocervikal gel, Pfizer) I følge pakningsvedlegg fra produsenten er

15 det denne måten preparatet skal doseres. Dosering: 0,5 mg. Samme dose hos førstegangs- og flergangsfødende. Kan gjentas etter seks timer. Maks dose 1,5 mg/døgn. Intracervikal PGE2 gel har vist seg i studier å være mindre effektiv til induksjon sammenlignet med intravaginal applikasjon I. Intravaginal applikasjon av PGE2 gel (Minprostin gel) i bakre fornix Dette er en doseringsmåte utenfor godkjenningsområdet fra produsenten. Det er gjort flere studier som har sammenlignet forskjellige doser intravaginal applikasjon av PGE2 gel I-II Det tidligere doseringsregime i Veileder for Obstetrikk er basert på noen få studier fra 1990-tallet og vi anbefaler heller induksjon med misoprostol, som er bedre undersøkt og dokumentert. Intravaginal applikasjon av PGE2 tablett (Prostin E2 vaginaltablett Orifram) Dosering: 1 tablett à 3 mg. Kan gjentas etter

16 seks timer. Maks dose 9 mg/døgn. Komplikasjoner Hyperton riaktivitet (overstimulering) av uterus kan forekomme ved induksjon med alle prostaglandiner. Prostaglandin gitt ved moden cervix er forbundet med økt risiko for hyperstimulering I. Uterusruptur kan forekomme. Ved tidligere keisersnitt og tidligere operasjoner på uterus bør kateter være første valg for induksjon III. Andre alternativer Amniotomi hvis mulig (cervix >2 cm), Bishop skår fortrinnsvis >5 hos multipara, fortrinnsvis >7 hos nullipara. Hvis ingen riaktivitet etter en til tre timer, stimuleres med oksytocin intravenøst. Amniotomi eventuelt etterfulgt av oksytocin anbefales som første valg ved moden cervix III. Oksytocin intravenøst Komplikasjoner Amnionitt og hyperton riaktivitet kan

17 forekomme ved amniotomi/oksytocininduksjon. Overvåkning (gjelder både ved bruk av oksytocin og PGE) CTG-registrering før modning/induksjon Ny CTG-registrering, eventuelt STAN, ved endring i forløpet som begynnende riaktivitet eller vannavgang. Deretter intermitterende, evt. kontinuerlig overvåkning Komplikasjoner Hyperton riaktivitet (fem eller flere kontraksjoner per 10 minutter): Risiko 1-5 % Behandling Atosiban (Tractocile, Ferring Pharmaceuticals A/S) 7,5 mg/ml, 0,9 ml

18 (hetteglass) = 6,75 mg intravenøst over minst ett minutt eller Injeksjon terbutalin (Bricanyl, AstraZeneca) (0,5 mg/ml) 0,25-0,5 mg subkutant eller 0,25 mg intravenøst Induksjon ved senabort/intrauterin fosterdød Metode: Før svangerskapsuke 24: (sterk anbefaling) 200 mg mifepriston (Mifegyn, Mifepristone) per os timer senere: 800 µg misoprostol vaginalt. Dette er 4 stk. 200 µg tabletter misoprostol (Cytotec, Pfizer) (ikke det samme som 25 µg kapsler misoprostol Cytotec til fødselsinduksjon). Om kvinnen ikke får rier skal det etter 3 timer gis 400 µg misoprostol (dvs. 2 stk 200 µg tabletter Cytotec ) peroralt eller sublingualt og hver tredje time deretter til hun får rier. Ved svangerskapsuke 24 til uke 26: (sterk anbefaling) 200 mg mifepriston (Mifegyn, Mifepristone) per os timer senere:

19 100 µg misoprostol vaginalt. Om kvinnen ikke får rier skal det etter tre timer gis 100 µg misoprostol peroralt eller sublingualt og hver tredje time, maksimalt fire doser. Dersom kvinnen fremdeles ikke får rier må det vurderes om forholdene ligger til rette for amniotomi og stimulering med oksytocin. Oksytocin gis vanligvis i dobbel styrke. Amniotomi vurderes individuelt tilbakeholdenhet ved umoden cervix og forventet lang induksjonstid. Svangerskapsuke 27-43: (forslag) Vurdere modenhetsgraden av cervix. 25 µg misoprostol vaginalt hver 6. time eller 25 µg misoprostol per oralt hver 2. time. Vurdering etter seks doser dersom ingen effekt. Kan vurdere vanlig induksjonsprosedyre med ballongkateter, misoprostol (25 µg kapsler hver 6. time), eller amniotomi.

20 Litteratur 1. Leppert PC. Anatomy and physiology of cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 1995;38: Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 3. Mozurkewich EL et al. Methods of induction of labour: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth 2011;11: Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Guideline "Induction of labour" (CG70). Sist aksessert American Congress of Obstetricians and Gynecologists: ACOG issues

21 revision of labor induction guidelines Sist aksessert Fisch JM, English D, Pedaline S, Brooks K, Simhan HN. Labor Induction Process Improvement. Obstet Gynecol 2009;113: Crane J, Leduc L, Farine D, Hodges S, Reid GJ, van Aerde J. Induction of labour at term. SOGC Clinical practice Guidelines 2001; 107: Kunnskapssenteret : Rapport fra Kunnskapssenteret nr : Misoprostol ved igangsetting av fødsel 9. Misoprostol in obstetrics and gynaecology - Clinical Guidelines. Sist aksessert Elati, A. and A.D. Weeks. The use of misoprostol in obstetrics and gynaecology. BJOG : p. 61-

22 Wing DA, Lockwood CJ, Barss VA. Principles of labor induction. UpToDate Sist aksessert Abdel-Aleem H. Misoprostol for cervical ripening and induction of labour: RHL commentary the WHO reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization. 13. Hofmeyr, G.J. and A.M. Gulmezoglu. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2003(I): p. CD Kelly, A.J., J. Kavanagh, and J. Thomas. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev, 2003(4): p. CD Murthy, K., et al.. Trends in induction of labor at early-term gestation. Am J Obstet Gynecol, ; 435 e1-6.

23 16. Mauldin, J.G. and R.B. Newman. Prior cesarean: a contraindication to labor induction? Clin Obstet Gynecol, (3): Weeks AD, Fiala C, Safar P. Misoprostol and the debate over offlabel drug use. BJOG 2005; 112: Pennell CE, Henderson JJ, O`Neill MJ, McCleery S, Doherty DA, Dickinson JE. Induction of labour in nulliparous women with an unfavourable cervix: a randomised controlled trial comparing double and single balloon catheters and PGE2 gel. BJOG 2009;116: Prager M, Eneroth-Grimfors E, Edlund M, Marions L. A randomised controlled trial of intravaginal dinoprostone, intravaginal misoprostone and transcervical balloon catheter for labour induction. BJOG 2008;115:

24 20. Roberts, L.M., et al.. Misoprostol to induce labour: A review of its use in a NSW hospital. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, ; Weeks, A., et al.. Misoprostol for induction of labor with a live fetus. International Journal of Gynecology & Obstetrics, : Austin, S.C., L. Sanchez-Ramos, and C.D. Adair. Labor induction with intravaginal misoprostol compared with the dinoprostone vaginal insert: a systematic review and metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, ; 624.e1-624.e Calder, A.A., et al.. Induction of labour in nulliparous and multiparous women: a UK, multicentre, open-label study of intravaginal misoprostol in comparison with dinoprostone. BJOG: An International Journal of

25 Obstetrics & Gynaecology, : Crane, J.M.G., et al.. Misoprostol compared with prostaglandin E2 for labour induction in women at term with intact membranes and unfavourable cervix: a systematic review*. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, : Souza, A.S.R., M.M.R. Amorim, and F.E.L. Feitosa. Comparison of sublingual versus vaginal misoprostol for the induction of labour: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, : Fox, N.S., et al.. Intravaginal misoprostol versus Foley catheter for labour induction: a meta-analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, : p

26 27. Boulvain M, Irion O, Marcoux S, Fraser W. Sweeping of the membranes to prevent post-term pregnancy and to induce labour: a systematic review. BJOG 1999;106: de Miranda E, van der Bom JG, Bleker OP, Rosendaal FR. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomized controlled trial. BJOG 2006; 113: Lalitkumar S, Bygdeman M, Gemzell- Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Hum Reprod 2007; 13: Misoprostol Recommended Dosages Gemzell-Danielsson K, Lalitkumar S. Second trimester medical abortion with midepristone-misoprostol and misoprostol alone: a review of

27 methods and management. Reproductive Health Matters 2008; 16:

28

29

30 Skjema for fødselsinduksjon Pasientinformasjon Induksjon (igangsetting av fødsel) Til deg som får satt fødselen i gang Igangsetting av fødselen kan være en tidkrevende og slitsom prosess. Vi vet at det er større risiko for å få et langvarig fødselsforløp, og at fødselen oftere må avsluttes med keisersnitt, vakuum eller tang. Det skal derfor være en god årsak til igangsetting. Enten er det forhold hos barnet eller forhold hos mor som gjør at vi mener at svangerskapet bør avsluttes. Igangsetting av fødselen kan foregå i to faser og strekke seg over dager. Før vi setter i gang fødselen din, vil vi, så sant det er mulig, legge en plan for hvordan

31 igangsettingen skal foregå. Hvilket trinn vi skal starte på er avhengig av hvor moden livmorhalsen er. Legen vil alltid gjøre underlivsundersøkelse for å vurdere modenhet for å bestemme hvilken igangsettingsmetode vi skal bruke. Første fase Dersom livmorhalsen er umoden, må du være innstilt på at igangsettingen kan strekke seg over flere dager. Livmorhalsen modnes med ballongkateter eller hormonet prostaglandin. Ballongkateter settes forbi indre mormunn og ligger mellom hodet til barnet og livmorhalsen. Dette kan føles ubehagelig men er ikke smertefullt. Det kan ligge i inntil 36 timer. Prostaglandin gis i form av kapsler som settes i skjeden. Etter at prostaglandinet er satt må du ligge i ca. 1 time for at

32 medikamentet ikke skal renne ut. Barnets hjerteaktivtet vil bli kontrollert før og etter (CTG-registrering). Kapslene gis med 4-6 timers intervall. Det er vanlig at en vil få korte og hyppige sammentrekninger i livmoren og menstruasjonslignende smerter de første timene. Slike smårier kan gå over i ordentlige rier og fødsel. Andre fase Dersom livmorhalsen er moden, men fødselen ikke har kommet ordentlig i gang, kan jordmor eller lege ta hull på fosterhinnen med en tynn plastpinne slik at fostervannet går. Dette føles som en vanlig underlivsundersøkelse og er ikke smertefullt hverken for deg eller barnet. Både før og etter dette vil barnets hjerteaktivitet bli registrert. Som regel er det også nødvendig med et riestimulerende middel som heter oksytocin. Dette gis direkte inn i en blodåre på hånden din. Det er viktig at du får i deg

33 næring i form av lett mat og rikelig drikke slik at får tilført energi. En fødsel er hardt arbeid og krever mange kalorier!

34 Dikteringsmal for fødselsinduksjon Graviditetsuke...Termin UL...Termin Naegle... Gravida...Para...Beskriv kort tidligere fødsler. Innledning (årsak til induksjon): På indikasjon...: MAC 96 FØDSELSINDUKSJON MED FOLEY/COOK- KATETER (Dr...) MAGM16 + A02B B01 FØDSELSINDUKSON MED MISOPROSTOL MAC 00 AMNIOTOMI FØR FØDSEL MAC 96 RISTIMULERING MED OXYTOCIN INTRAVENØST CTG:...

35 Ved vaginal eksplorasjon anslår man modenhetsgraden til cervix tilsvarende Bishops skår:... Foleykateter størrelse 20/Cook induksjonskateter føres forbi indre mormunn med aspetisk teknikk og fylles med tilsammen ml saltvann kl... Kateteret festes til låret med lett strekk. (Evt 25 g Cytotec settes i fornix posterior kl... Pasienten overvåkes med CTG i en time). Plan for oppfølging: