Nyere utvikling i kognitiv behandling av søvnløshet. Håvard Kallestad Psykolog/forsker St. Olavs Hospital, Avd. For Forskning og Utvikling

Transkript

1 Nyere utvikling i kognitiv behandling av søvnløshet Håvard Kallestad Psykolog/forsker St. Olavs Hospital, Avd. For Forskning og Utvikling 1

2 Opplevd effekt av atferdsterapi Søvnlatens min (43%) (d = 1.1) Oppvåkninger min (56%) (d = 1.0) Ant. oppvåkn (32%) (d =.83) Total søvntid 5.5t 5.8t (6%) (d =.46) Søvnkvalitet (28%) (d = 1.4) Gj. Snitt: d = 0.97 Effekten vedvarer over tid (Morin et al., 2006) Smith et al. (2002) Comparative Meta-Analysis of Pharmacotherapy and Behavior Therapy for Persistent Insomnia. Am J Psychiatry. 2

3 CBT: Søvnrestriksjon Perlis et al (2005) CBT-I, Session by session guide 3

4 Hvorfor forbedre behandlingen Mange som ikke responderer Lavere effektstørrelse enn ved andre lidelser Selv om søvnkvaliteten blir bedre, er det ikke sikkert opplevelse på dagen blir det Det er ikke sikkert at alt kan forklares med dårlig søvn Diagnosekriterier F51.0 Ikke-organisk insomni (ICD-10) A) Søvnproblemer B) Bekymringer - både dag og natt C) Nedsatt funksjon i dagliglivet 4

5 Hvordan videreutvikle kognitiv behandling for insomni? Flere kunnskapskilder Andre psykiske lidelser Eksperimentell / basal forskning Teori Behandlingsstudier Klinikk 5

6 3 bølger kognitiv atferdsterapi 1. bølge: atferdsterapi Fokus: atferdsendring & eksponering med habituering Søvnrestriksjon Fobier 2. bølge: Kognitiv (atferds-) terapi Fokus: endring av uhensiktsmessige tanker + atferdseksperimenter Beck: Standard CBT Clark: Lidelsesspesifikk CT 3. bølge: Nyere kognitiv terapi Fokus: endring av tankeprosesser og oppmerksomhet Metakognitiv terapi: Wells (?) Acceptance and Commitment Therapy 6

7 CBT og CT Analysere en situasjon som pasienten opplevde som vanskelig Hva skjedde? Hvilke automatiske tanker fikk du? La oss analysere innholdet disse Hvor sikker er du på at disse er riktige? Hva er beviset? Er det andre mulige tolkninger? Hva følte du da du fikk disse tankene? Hva gjorde du? Hvordan påvirket dette tankene og følelsene dine? Atferdseksperimentet Finne frem til en kognitiv antakelse / prosess og teste virkningen av denne 7

8 Andre psykiske lidelser Utvikling av lidelsesspesifikke kognitive modeller Sosial fobi Panikk PTSD Depresjon Generalisert Angstlidelse Har ført til store fremskritt i behandlingen av disse lidelsene Må vite hvilke kognitive mekanismer som er involverte i insomni 8

9 Hvordan videreutvikle kognitiv behandling for insomni? Flere kunnskapskilder Andre psykiske lidelser Eksperimentell / basal forskning Teori Behandlingsstudier Klinikk 9

10 Sömnlös i Skåne av Timbuktu Jag somnar sällan lätt nuförtiden Jag tänker för mycket är hetsk och förvriden Det passerar mycket vätskor förbi en Jag springer mellan toan och sängen gnolar refrängen Bollar med orden och tankar Beatet blir på nattduksbordet jag bankar Ut ska tankarna som dagen bjuder Natten är tyst och jag blir galen av detta ljudet Ändrar position typ tusen gånger Hundra planer beslut och ånger saker som händer sånt som kommer i sömnlöshet går jag arton ronder går upp ur sängen öppnar ett fönster för pigg och sova men trött på detta mönster tänder en cigg lunkar av och an borde runka det funkar bra ibland men internet är nere och min fantasi känns just nu som Sinai Hör tidningsbudet direkt på ljudet jag är tidigt ute i vestibulen Jag öppnar upp och snackar med han Men han är tung han har sjappat redan Går ut i köket för och koka vatten Riktigt långtråkig bok i handen En kopp kammomill och sömn är garanterad Så pigg som jag är så tömmer jag väl hela Sätter mig funderar på När jag inser att det är ett tobakspris Shit då får jag lägga mig och räkna får Kanske nån timmes sömn är säkrad då Jag hinner blunda men kommer inte mer än till fyra När jag kommer på att jag är sen med min hyra Igjen! Tredje gången detta året Slutsovit jag går och tvättar håret Borsta flabben, på med stassen Frukosten består av två glas vatten Jag måste hitta tiden och vila i fan snart ska jag upp - jag har för lite tid jag snöar på att miljoner människor är vakna fem tidzoner till vänster undra hur många som har sex ännu fett för dom men jag blir knäpp i huvet. Hur ska denna storyn sluta klockan är sju och jag ska ut på Möllevångstorg och kuta drar på mig jackan sätter mig ner knyter vänster sko och sen... sen... 10

11 Sleep effort If you ask what good sleepers do to sleep, they seem rather bevildered and do not understand the question (...) We must therefore conclude that the good sleeper sleeps like he walks or talks, without thinking about it. Colin Espie, 2002, Annu Rev Psychol. Paradoksal intervensjon

12 Antakelser om søvn 12

13 Antakelser: Om søvn Jeg må ha 8 timer søvn for å fungere Hvis jeg legger meg tidlig, vil jeg ha mer tid å sove på Alle vansker på dagen skyldes søvnløshet Jeg kommer til å bli gal av søvnløshet Søvnløshet ødelegger livet mitt Sover jeg dårlig en natt blir hele resten av uken ødelagt Sovner jeg ikke innen kl 23, blir jeg liggende hele natten 13 13

14 Antakelser om søvn kan gi opphav til bekymringer og trygghetsatferd 14

15 Antakelser: Carney & Edinger, 2005 Søvnløse skårer høyere - spesielt antakelser om kontroll Worried may lose control over sleep Can t predict sleep No control over racing mind Disse endrer seg etter CBT-I Should try harder when having sleep problems Worried may lose control over sleep Can t predict sleep Disse predikerer godt utfall No control over racing mind Worried may lose control over sleep Insomnia due to a chemical imbalance 15

16 Antakelser: Metakognitive Positive metakognitive antakelser 97% sier bekymring hjelper get things sorted out in my mind Predikerer alvorlighetsgraden av insomni Negative metakognitive antakelser 97% sier at bekymring hindrer dem å sovne 74% sier at bekymring stresser dem Opplever lav kontroll over tankene endrer seg ikke i CBT-I prediktor for bedring 16 Broomfield et al., 2009 Harvey, 2003 Carney & Edinger,

17 Forskjell kognitiv og metakognitiv teori Morin & Harvey: Beliefs about sleep ---> Worry Wells: Metacognitive beliefs ----> Worry ----> Beliefs about sleep 17

18 Tankeinnhold om natten Wicklow & Espie, 2000, BRAT

19 Tang & Harvey,

20 Bekymring Diagnosekrav i ICD-10 Selvrapport Eksperimentelt indusert Speach threat Bekymring vs annen kognitiv aktivitet Påvirker tidspersepsjon Enn om Psykofysiologisk EEG 20

21 Threat monitoring 21

22 Threat monitoring For å forutse og for å ta nødvendige grep Følelse av trøtthet Følelse av våkenhet Følelse av hvor god søvnen har vært Klokken Energi Endrer opplevelsen av søvn Å se på klokken endrer tidsopplevelsen Eksperimentelt: Reaksjonstid på søvnrelaterte stimuli 22 Harvey et al., 2005 Tang et al.,

23 Opplevelse av søvn Subjektiv søvnlengde er kortere enn objektiv søvnlengde Rapporterer mer våkenhet ved søvn Drømmer? Påvirket av bekymring og fysiologsk arousal Eksperiment: Manipulering av opplevd søvnkvalitet endrer dagtidfungering Sivertsen et al, 2006 Neitzert Semler & Harvey, 2005 Mercerer et al., 2002

24 Tankekontroll Paradoksal effekt: mer av det som en vil unngå Gir opphav til antakelse bekymring er ukontrollerbart Distraksjon gir bedre søvn Ree & Harvey,

25 Trygghetsatferd Forsøk på å håndtere trøtthet og kontrollere søvn Oppstår fra antakelser om søvn og bekymring Gir mer symptomer Påvirker Søvnrytmen (sove lenge, høneblund, gå til sengs tidlig) Følelse av trøtthet (spare energi, avlyse avtaler) Livskvalitet (unngåelse, reduserer det en tror en kan gjøre) Opprettholder fokus på søvn (planlegge dagen) 25 Ree & Harvey,

26 Oppsummering: Kognitive faktorer i insomni Antakelser Om søvn Om strategier som kan benyttes for å få sove/ regulere uro Bekymring Selektiv oppmerksomhet Trygghetsatferd Tankekontroll 26 26

27 Sömnlös i Skåne av Timbuktu Jag somnar sällan lätt nuförtiden Jag tänker för mycket är hetsk och förvriden Det passerar mycket vätskor förbi en Jag springer mellan toan och sängen gnolar refrängen Bollar med orden och tankar Beatet blir på nattduksbordet jag bankar Ut ska tankarna som dagen bjuder Natten är tyst och jag blir galen av detta ljudet Ändrar position typ tusen gånger Hundra planer beslut och ånger saker som händer sånt som kommer i sömnlöshet går jag arton ronder går upp ur sängen öppnar ett fönster för pigg och sova men trött på detta mönster tänder en cigg lunkar av och an borde runka det funkar bra ibland men internet är nere och min fantasi känns just nu som Sinai Hör tidningsbudet direkt på ljudet jag är tidigt ute i vestibulen Jag öppnar upp och snackar med han Men han är tung han har sjappat redan Går ut i köket för och koka vatten Riktigt långtråkig bok i handen En kopp kammomill och sömn är garanterad Så pigg som jag är så tömmer jag väl hela Sätter mig funderar på När jag inser att det är ett tobakspris Shit då får jag lägga mig och räkna får Kanske nån timmes sömn är säkrad då Jag hinner blunda men kommer inte mer än till fyra När jag kommer på att jag är sen med min hyra Igjen! Tredje gången detta året Slutsovit jag går och tvättar håret Borsta flabben, på med stassen Frukosten består av två glas vatten Jag måste hitta tiden och vila i fan snart ska jag upp jag har för lite tid jag snöar på att miljoner människor är vakna fem tidzoner till vänster undra hur många som har sex ännu fett för dom men jag blir knäpp i huvet. Hur ska denna storyn sluta klockan är sju och jag ska ut på Möllevångstorg och kuta drar på mig jackan sätter mig ner knyter vänster sko och sen... sen... 27

28 Hvordan videreutvikle kognitiv behandling for insomni? Flere kunnskapskilder Andre psykiske lidelser Eksperimentell / basal forskning Teori Behandlingsstudier Klinikk 28

29 Modeller: CBT-I (Morin, 1993)

30 Modeller: Lundh & Broman (2000)

31 Modeller: Espie (2006)

32 Modeller: CT-I (Harvey, 2002) 32

33 Modeller: CT-I (Harvey, 2005) 33 33

34 Modeller: CT-I 34

35 Kognitiv terapi for insomni Fokuserer på alle kognitive mekanismer vist tidligere, ikke bare søvn. Fokuserer både på dagtid og kveldstid. Benytter atferdseksperimenter i stor grad 35

36 Kognitiv terapi for insomni: Antakelser Antakelse: Jeg må ha minst 8 timer søvn for å fungere Gir A) prestasjonspress for å sove B) bekymring allerede ved oppvåkning C) legger seg før han er trøtt Operasjonalisere (hva er fungere?) Hvor sikker er du? (0-100) Ville det vært godt dersom det viste seg at du fungerte OK på 6 timer? Endre fokus på vurdering fra opplevd følelse til det en får gjort Eksperiment: 4 dager med 6 timer i seng, 3 dager med 9 timer Utfall: Hadde det ikke behagelig, men merket at han fikk til det han måtte Sov bedre ved mindre tid i sengen 36

37 Kognitiv terapi for insomni: Antakelse om strategi Antakelse: Jeg må spare energi for å klare meg gjennom dagen Gir opphav til unngåelse og rutineaktig hverdag Reformulert antakelse: Den eneste måten å få energi på er å være rolig eller sove Alternativt perspektiv: Det kan være andre måter å få energi Prediksjon: Når jeg har sovet dårlig vil jeg håndtere dagen bedre dersom jeg sparer energi (0-100) Eksperiment: Over noen dager test ut hva som skjer (humør, energi, trøtthet, overskudd, hva du får gjort) dersom du A) bruker energi i 4 timer B) sparer energi i 4 timer 37

38 Kognitiv terapi for insomni: Søvn og sosial angst Jeg ser forferdelig ut når jeg har sovet dårlig Trygghetsatferd: kansellere avtaler Reformulert antakelse: jeg ser ut slik som jeg føler meg har et bilde av seg selv basert på følelsene (sosial fobi) Intervensjon: foto hver morgen, samme tid, samme klær, føre dagbok Få fire personer til å se på bildene og si hvor pasienten er trøttest 38

39 Kognitiv terapi for insomni Opplevelse av søvn Aktigrafmålt søvn vs selvrapportert søvn 2 uker med aktigraf + søvndagbok Utskrift av aktigrafmåling til å sammenlikne med søvndagbok Ikke alltid at dette funker. 39

40 Hvordan videreutvikle kognitiv behandling for insomni? Flere kunnskapskilder Andre psykiske lidelser Eksperimentell / basal forskning Teori Behandlingsstudier Klinikk 40

41 Effekt CT-I 41

42 Søvn og psykiske lidelser Symptom eller egen lidelse? Egne mekanismer som opprettholder søvnproblemet Søvnproblemer som restsymptom gir Raskere tilbakefall Hyppigere tilbakefall Depresjonsbehandling blir bedre med CBT-I Kan behandle komorbid insomni med CBT-I Kognitiv og metakognitiv terapi kan (i teorien) være godt egnet Bygger på transdiagnostiske prosesser 42

43 43

44 Utfordringer Spre kunnskapen! Behandling av komorbide insomnier. Utvikle bedre modeller og behandlinger 44 44