INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER MAI 2011

Transkript

1 INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER MAI 2011

2 INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER Heterogen gruppe av ikke-maligne, ikke-infeksiøse lungesykdommer med både kjent og ukjent etiologi, karakterisert ved et vidt spekter av inflammatoriske og fibrotiske forandringer i lungeparenkymet

3

4

5

6 IDIOPATISK PULMONAL FIBROSE (IPF) Definisjon: Spesifikk form av kronisk, fibroserende, progredierende interstitiell pneumoni av ukjent årsak. Oppstår primært hos voksne. Assosiert med røntgenologisk og histopatologisk UIP mønstre.

7 IDIOPATISK PULMONAL FIBROSE (IPF) Alder 50 70, M > K Risikofaktorer:, røyking, gastroøsofageal refluks, eksponering for metal, trestøv, organiske løsemidler, mykotoksiner, hydrogen peroksid Genetiske faktorer (Familiær IPF 0,5% -3,5% )

8 KLINISK BILDE VED IPF Symptomer: Tung pust og hoste Auskultasjon: end-inspiratoriske knatrelyder Clubbing hos 60% Lungefunksjonsundersøkelse: restriktiv ventilasjonsinnskrenkning med redusert dif.kapasitet

9 HRCT ved IPF Positive predictive value % UIP pattern Retikulæreforandringer subpleuraltog basalt Honeycombingmed eller uten traksjonsbronkiektasier Ingen forandringer som er i uoverensstemmelse med UIP Possible UIP pattern Inconsistent with UIP pattern

10 DIAGNOSTISK ALGORITME FOR IPF Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

11 FORLØP AV IPF 5-års overlevelse 20% Gjennomsnittlig levetid 2-5 år

12 BEHANDLING AV IPF ATS/ERS/JRS/ALAT Statement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol183: Evidence-based anbefalinger: Kraftig «JA» 1. Langtidsoksygen hos pasienter med klinisk signifikant hypoksemi i hvile 2.Lungetransplantasjon hos selekterte pasienter

13 BEHANDLING AV IPF ATS/ERS/JRS/ALAT Statement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol183: Evidence-based anbefalinger Svak «JA» 1. Kortikosteroider ved akutt forverrelse 2. behandling av asymptomatisk gastroøsofageal refluks 3.Lungerehabilitering

14 BEHANDLING AV IPF ATS/ERS/JRS/ALAT Statement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol183: Evidence-based anbefalinger Kraftig «NEI» 1.Monoterapi med kortikosteroider 2.Kolhicin 3.Cyklosporin A 4. Kombinasjon Kortikosteroider + immunomod 5.Interferon-gama 6.Bosentan 7.Etanercept

15 BEHANDLING AV IPF ATS/ERS/JRS/ALAT Statement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol183: Evidence-based anbefalinger Svak «NEI» 1. kortikosteroider+ azatioprin+nac 2. Monoterapi med NAC 3.Antikoagulering 4. Pirfenidon

16 HENVISNING TIL LUNGETRANSPLANTASJON TL CO < 40% Forverrelse av lungefunksjon i løpet av 6 mnd FVC > 15%, TL CO > 10%

17

18 NON-SPESIFIKK INTERSTITIELL PNEUMONI (NSIP) Alder 40-50, K=M, røyking mindre vanlig Distinkt klinisk fenotype men samme radiologisk og patologisk bilde finnes ved bindevev-sykdommer, medikamentutløst reaksjon i lunger, infeksjoner (HIV) og EABA HRCT:Kombinasjon av ground-glass og retikulære forandringer Kliniske varianter: 1.fibrotisk og cellulær 2. Overlap NSIP/IPF, NSIP/OP, NSIP/HP Forløp: Nicholson AG. Am J Resp Crit Care Med 2000;162: NSIP/IPF 5 års overlevelse 45% Nagai S Eur Respir J 1998;12: NSIP/OP 58% bedring, 15% komplett regress, 16% døde

19 NON-SPESIFIKK INTERSTITIELL PNEUMONI (NSIP) Gullstandard for diagnostisering NSIP er kirurgisk biopsi

20 NON-SPESIFIKK INTERSTITIELL PNEUMONI (NSIP) Gullstandard for diagnostisering NSIP er kirurgisk biopsi Behandling: Kortikosteroider : Svak respons ved NSIP/UIP type, bra respons ved NSIP/OP og NSIP/HP

21

22 DESKVAMATIV INTERSTITIELL PNEUMONI (DIP) Røykere 80%, M>K, Alder år Distinkt klinisk fenotyp, men finnes ogsåved eksponering for asbest, nitrofurantoin, anorganiske partikler, ved virale infeksjoner, leukemi, autoimmune sykdommer Familiær DIP Klinisk bilde: progredierende dyspnoe. Sjeldent arter seg som alvorlig respirasjonssvikt Clubbing hos 20% - 50%., inspiratporiske knatrelyder

23 DESKVAMATIV INTERTITIELL PNEUMONI HRCT: ground-glass i midt og nedre deler. Kan affisere øvre deler også

24 DESKVAMATIV INTERSTITIELL PNEUMONI Diagnostisering: kirurgisk biopsi

25 DESKVAMATIV INTERSTITIELL PNEUMONI Diagnostisering: kirurgisk biopsi Behandling: kortikosteroider + røykestopp

26 DESKVAMATIV INTERSTITIELL PNEUMONI (DIP) Forløp av sykdommen: -De fleste pasienter blir stabilisert eller bedre under kortikosteroidterapi. - Noen kan progrediere til uttalt lungefibrose - Spontan regress hos noen. Feildiagnostisering? Carrington.N Engl J Med 1978;298: patienter. 9 årsoverlevelse 68%. De fleste (63%) ble stabilisert. 15% komplett regress. Spontan regress 22 % Forverrelse hos 63% etter seponering av kortikosteroider. Bra respons på ny iverksettelse av steroidbehandling

27

28 RESPIRATORISK BRONKIOLITT ASSOSIERT MED INTERSTITIELL LUNGESYKDOM Kun røykere og eksrøykere inntil 3år etter røykestopp Alder , M/K 1:1 Klinikk: Dyspnoe, hoste, endinspiratoriske knatrelyder, ingen clubbing Lungefunksjonsundersøkelse: Blandet obstruktiv/restriktiv ventilasjonsinnskrenkning

29 RESPIRATORISK BRONKIOLITT ASSOSIERT MED INTERSTITIELL LUNGESYKDOM Centrilobulære noduli Flekkvis mattglass fortetninger

30 BAL ved RB-ILD Økt prosent makrofager

31 RB-ILD Diagnostisering: røykeanamnese+klinisk bilde + HRCT + BAL +/-kirurgisk lungebiopsi

32 RESPIRATORISK BRONKIOLITT ASSOSIERT MED INTERSTITIELL LUNGESYKDOM Behandling: -RØYKESTOP - ved alvorlig eller persisterende sykdom kortikosteroider +/- cytostatika Prognose: Bra

33

34 KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Affiserer alle aldre, M:K=1:1 Klinisk bilde: subakutt oftere enn akutt. Feber, frysninger, vekttap, muskelsmerter, dyspne, hoste Inspiratoriske knatrelyder BAL: Lymfocytter dominerer oftest Distinkt klinisk fenotip men samme radiologisk og histologisk bilde sees ved medikamentutløste lungeskader, graft vs. host reaksjon, stråling, malignitet, autoimmune sykdommer spes. ved RA, PM/DM

35 KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI HRCT: Konsolidering bilateralt, perifert I mindre grad ground-glass fortetninger noduli, perifere retikulære forandringer

36 KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Diagnostisering: Typisk klinisk bilde + HRCT + TBLB = KOP Ved atypisk bilde: kirurgisk lungebiopsi

37 KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Forløp av sykdommen: generelt bra IzumiT.Chest1992;102:715-9 Costabel U. Chest1992;102:14-20S Yamamoto M. Chest1992;102:21-25 Spontan regress i ca.50% Bra respons på kortikosteroider Residiver kan oppstå

38 KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Uvanlige kliniske bilder: - Akutt, fulminant, ARDS bilde men histologisk KOP Bra respons på steroider - Fibroserende KOP Cohen AJ.Am J Respir Crit Care Med 1994;149: pasienter med fulminant progredierende fortetninger til tross behandling. Klinisk bilde og histologi var forenlig med KOP. Ved autopsi fibrose forandringer med honeycombing - Unifokal KOP Solitær nodus. Oftest ender med reseksjon. Ingen residiver

39 KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Behandling: Kortikosteroider. Optimal dose og varighet ikke bestemt. 0,75mg/kg 1 mg som start dose med nedtrapping og avslutting etter 6 til 12 mnd. Interstitial Lung Disease Guidline. British Thoracic Society Interstitial Lung Disease Guideline Group Thorax September 2008 Vol 63 Supplement V

40

41 LINFOCYTÆR INTERSTITIELL PNEUMONI (LIP) Hyppigere hos kvinner år Distinkt klinisk fenotype men samme radiologisk og histologisk bilde sees ved autoimmune sykdommer (Sjøgren), HIV infeksjon og hypogammaglobulinemi Klinisk bilde: subakutt dyspne, tørr hoste, noen gang mild feber, frisninger, vekttap, mild anemi

42 LIMFOCYTÆR INTERSTITIELL PNEUMONI HRCT: ground-glass fortetninger tynnveggede cyster

43 LYMFOCYTÆR INTERSTITIELL PNEUMONI BAL Lymfocytter dominerer

44 LINFOCYTÆR INTERSTITIELL PNEUMONI (LIP) Behandling: Kortikosteroider ofte brukt. Varighet og doser ukjent. Koss MN. Pathology 1987;19: Strimlan CV. Ann Intern Med 1978;88: pasieneter, alle behandlet med kortikosteroider, noen i tillegg ciklofosfamid og klorambucil 25% dramatisk bedring og komplett regress 15% mild regress 25% uendret 35% progress. Dødsårsak: lungefibrose, infeksjoner, transformasjon til lymfom

45

46 AKUTT INTERSTITIELL PNEUMONI (AIP) Diffus alveolær skade Etiologi: Lungeskader fra okkult infeksjon?, aspirasjon?, medikamenter? Sees ved bindevevssykdommer, egsacerbasjon av IPF Alder rundt 55 M:K=1:1 Klinisk bilde: akutt og rask progredierende dyspnoe, tørr hoste, feber, virusinfeksjonlignende plager i begynnelsen

47 AKUTT INTERSTITIELL PNEUMONI HRCT Johkoh T. Radiology 1999;211; Ground glass 100% Traksjonsbronkiektasier 100% Konsolidering 92% Fortykkelse av interlobulære septa 89% Nodulære forandringer 86% Honeykombing 14%

48 AKUTT INTERSTITIELL PNEUMONI Forløp: Mortalitet 50% - 90% Blant de som overlevde: 25% normal lungefunksjon 25% redusert lungefunksjon, stabil tilstand 50% progredierende fibrose Vourlekis JS. Semin Respir Crit Care Med 2001;22: Ichicado K. AmJ Respir Crit Care Med 2002;165:

49 AKUTT INTERSTITIELL PNEUMONI BAL: neutrofili Dif. dg: ARDS, fulminant KOP Behandling: ingen kjent

50

51 RELATIV FOREKOMST AV INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER VED BINDEVEVSSYKDOMMER

52 RELATIV FOREKOMST AV INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER VED BINDEVEVSSYKDOMMER

53 RELATIV FOREKOMST AV INTERSTITIELL PNEUMONI VED BINDEVEVSSYKDOMMER

54 UIP mønstre RHEUMATOID ARTRITT

55 RHEUMATOID ARTRITT NSIP + bronkiektasier

56 NSIP DERMATOMYOSITIS

57 SJØGREN SYNDROM LIP (groundglass + cyster)

58

59 ALVEOLÆR PROTEINOSE Akumulasjon av store mengder surfaktantlignende materiale i alveoler og distale luftveier. Materielet består av fosfolipider og proteiner produsert av pneumocytter type II Interstitielle strukturer i lunger er velpreservt bortsett fra hyperplasi type II pneumocytter

60 ALVEOLÆR PROTEINOSE Primær (idiopatisk) Sekundær:Infeksjoner(Mycobakterium, nokardiose, pneumocystis, histoplasmose, HIV) Eksponering for silicium,metal støv, kjemikalier Malignitet (Lymfom, leukemi) Kongenital forme: mangel på surfaktant B

61 ALVEOLÆR PROTEINOSE Patogenese: feil i sekresjon og nedbryting av surfaktant GM-CSF rolle - dyre studier - anvendelse hos pasienter med AP anti GM-CSF antistoffer påvist

62 ALVEOLÆR PROTEINOSE Klinisk bilde: Hoved symptomer: sakte-økende dyspnoe tørr hoste Mindre hyppige symptomer:feber, vekttap, slapphet, vundt i bryste, hemoptyser

63 ALVEOLÆR PROTEINOSE Rtg thorax: Diffuse, bilaterale alveolære infiltrater (sommerfugel mønstre) HRCT: Crazy paving

64 ALVEOLÆR PROTEINOSE Lungefunksjonsundersøkelse: Restriktiv ventilasjoninnskrenkning med redusert diffusjonskapasitet. latent eller manifest hypoksemi

65 ALVEOLÆR PROTEINOSE BAL: melkeaktig Acellulær materiale som er basofil påmay- Grunwald-Giemsa farging og PAS+ Sjeldne makrofager, Ly kan være økt

66 ALVEOLÆR PROTEINOSE Diagnostisering: symptomer + typisk Rtg thorax og HRCT+ BAL/TBLB Ingen behov for kirurgisk lungebiopsi

67 ALVEOLÆR PROTEINOSE Behandling: hellunge-lavage Fra Costabel: Diffuse Parenchimal Lung Disease Prog Respir res Basel, Karger,2007,vol36: Inhalasjon av GM-CSF (fortsatt eksperimentelt)

68

69 LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM) Ukjent etiologi Distinkt forme Finnes hos ca. 40% pasienter med Tuberos sclerose kompleks Afisserer primært kvinner i fertil alder Proliferasjon av glattmuskellignende celler (LAM celler) perivaskulart, peribronkialt og i lymfekar i thorax og abdomen

70 LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM) Klinisk bilde: Tung pust, hoste, haemoptyser, hyloptyser Lungefunksjonsundersøkelse: Obstruktiv ventilasjon innskrenkning, redusert diffusjons kapasitet, hiperinflasjon

71 LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM)

72 LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM) European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and menagement of lymfangioleiomyomatosis Eur Respir J 2010;35:14-26 SIKKER DIAGNOSE: Typisk HRCT + lungebiopsi Typisk HRCT + amgiomyilipoma inyre, chylothorax, chyløs ascites lymfangioleiomyoma, affeksjon av lymfeknuter med LAM, Tuberos sclerose kompleks Hvis HRCT og histologisk bilde viser «sannsynlig»og «mulig»lam stilles diagnose i en tverrfaglig diskusjon

73 LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM) BEHANDLINGSTRATEGI Å forebygge pneumothorax Unngå østrogene som kontraseptiva /sybstitusjon Behandling av osteoporose Progesteron skal ikke brukes rutinemessig, kan prøves ved rask forverrelse. Evaluering etter 1 års bruk Antiestrogen behandling har ikke vist seg effektiv LUNGETRANSPLANTASJON

74

75 Langerhans-celle histiocytose Ukjent årsak, assosiert med røyking Proliferasjon av celler som morfologisk og immunologisk ligner på Langerhans celler. Infiltrasjon av forskjellige organer

76 Langerhans-celle histiocytose Klinisk bilde: unge røykere (alder 20-40) Dyspnoe, tørr hoste, smerter i bryste, haemoptyser Pneumothorax ( 20% ved diagnosetidspunktet) Feber, anoreksi, vekttap ca. 30% Ekstrapulmonale manifestasjoner : Cyster i bein, diabetes insipidus Lungefunksjonsundersøkelse: obstruktiv ventilasjons innskrenkning høyere i forhold til røyking, lungehyperventilasjon, redusert diffusjonskapasietet

77 Langerhans-celle histiocytose

78 Langerhans-celle histiocytose BAL unormal hos ca % Hypercellulær Økt antall alveolære makrofager Hvis >5% Langerhans celler diagnostisk verdi

79 Langerhans-celle histiocytose Diagnostisering: Kombinasjon av symptomer, HRCT og lungebiopsi eller biopsi fra andre organer (bein, hud)

80 Langerhans-celle histiocytose Behandling: Eur Respir J 2009;46: RØYKESTOPP Ingen medikamentell behandling ble bekreftet som effektiv Ingen kontrollerte studier ble gjennomført Kortikosteroider har ført til stabilisering av sykdommen i enkelte studier og bør prøves ved progredierende sykdom til tross for røykestopp. Bedre reaksjon i tidlig fase med granulomer på HRCT Ved disseminert sykdom ble cytostatika brukt men overbehandling bør unngås

81

82 Literatur An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and menagement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol 183: Interstitial Lung Disease Guideline Thorax 2008;63(Suppl V) Interstitial Lung Diseases Eur Respir Mon, 2009;46 Diffuse Lung Disorder A Comprehensive Clinical-Radiological Overview Miliam Sperber ISBN