Ly Van Nguyen (Van Ly Nguyen) Studienummer: SVQ608 Semester: Efterår Spesiale ved Københavns Universitet Institut for Psykologi Mars, 2014

Transkript

1 Borderline personlighetsforstyrrelse - en analyse av en personlighetsforstyrrelse i lys av tilknytningsteorier, mentaliseringsteorier og mentaliseringsbasert terapi Hvordan kan man forstå utviklingen av borderline personlighetsforstyrrelse ut ifra klassiske og nyere tilknytningsteorier, og hva er effekten av mentaliseringsbasert terapi på borderline personlighetsforstyrrelse? Ly Van Nguyen (Van Ly Nguyen) Semester: Spesiale ved Institut for Psykologi Mars, 2014 Veileder: Mette Væver Antall tegn: Antall normalsider: 79,85

2 Forord Ifra september 2013 til mars 2014 har jeg arbeidet med denne kandidatavhandlingen (speciale) med stor entusiasme og glede. Det har vært en spennende reise ifra dag en, som besto av lange dager med kontinuerlig skriving, litteratursøk og kritisk gjennomgang av litteratur. Det har vært lærerikt og interessant. Siden utdanningsløpet beveger seg mot slutten, vil jeg rette en takk til familie, venner, medstudenter og praksiskolleger som har støttet, motivert og hatt troen på meg. I tillegg er jeg takknemlig ovenfor opptakskomitéen til, som tok avgjørelsen at jeg skulle bli tatt opp på kandidatstudiet i psykologi. Å ha gitt meg muligheten til å utøve psykologifaglig arbeid, setter meg i en takknemlighetsposisjon. Jeg vil ta godt vare på muligheten til å være med på å utvikle psykologifaget og hjelpe mennesker, som profesjonell psykolog. Jeg vil også spesielt rette en stor takknemlighet til lektor Mette Skovgaard Væver, som har vært min veileder gjennom denne avhandlingen, ved å ha tatt seg tid til flere veiledningsmøter og til å se gjennom tidligere oppgaveutkast til denne avhandlingen. Dine innspill og bidrag har vært utviklende, lærerike og verdifulle. PS: Navnet "Ly Van Nguyen" på forsiden, er mitt folkeregistrerte navn. Men folkeregisteret har en gang i tiden dessverre blandet på rekkefølgen på navnene mine. I denne kandidatavhandlingen (specialet) har jeg måttet skrive "Ly Van Nguyen" av eksamensbelagte grunner ifra. Mitt egentlige navn, som mine foreldre gav meg, er "Van Ly Nguyen". Eventuelle, fremtidige utgaver av kandidatavhandlingen (specialet) og andre, fremtidige publikasjoner vil forhåpentligvis gå under navnet "Van Ly Nguyen", hvis en eventuell fremtidig saksbehandling om navneendring går uten problemer. Håper dette oppklarer eventuelle misforståelser nå og senere. Oslo, Norge, den 11. mars 2014 Van Ly Nguyen Side 1 av 92

3 Abstract This thesis will explore how borderline personality disorder (BPD) is seen in light of the classic and modern attachment-theories and mentalization-based therapy (MBT). BPD is characterized by instability in interpersonal relationships, affect regulation and self-image. These issues often lead to acts such as self-harm or/and suicide. The diagnostic area of BPD is under debate, where scientists are divided if BPD should be understood and be diagnosed by categorical or dimensional criteria. Through John Bowlby and Mary Ainsworth classic theories of attachment, they suggest that infants have a fundamental need to be attached to other people, especially their primary caregivers. Experiences from early childhood is significant for normal development. Ainsworth s studies of the interaction of mothers between their infants, conclude that dependent the contents of the interaction between the infant and the primary caregiver, leads to different attachment styles. Modern attachment theories (theories of mentalization) are built on the classic theories of attachment which states that mentalization the ability to understand and reflect about our own and other peoples thoughts and actions, develops from the presence of the primary caregiver with the infant, through marked mirroring by the infant s caregivers. On the other hand, it is unclear if the process of mirroring is a one-way process. From the perspective of attachment, deficits of mentalization is a cause to the development of BPD later in life. Deficits of mentalization in adults have different causes, including disorganized attachment styles, failure of parental mirroring, maltreatment and abuse. These factors are believed to be influential on the development of BPD. Mentalization-based therapy (MBT) has roots from psychodynamic theory, with influences from theories of attachment and mentalization. MBT is focusing on enhancing the client s mentalization to decrease symptoms from BPD. Studies on MBT effectiveness show that MBT is relatively effective to treating BPD, but it is unclear exactly why the client with BPD is showing improvement and if the treatment outcome is stable for a longer period of time. Keywords: borderline personality disorder, BPD, attachment, disorganized attachment, mentalization, mentalization-based therapy, MBT Side 2 av 92

4 Innholdsfortegnelse Tittel: Side: 1.0 Innledning Avgrensning og disposisjon Metode Begrunnelse for valg av tema og problemformulering Borderline personlighetsforstyrrelse Personlighet Relasjonelt perspektiv Kontekstuelt perspektiv Personlighetsforstyrrelse Diagnostiske kriterier for borderline personlighetsforstyrrelse Diagnostiske sider ved BPD-diagnosen Komorbiditet Prevalens av borderline personlighetsforstyrrelse Symptombilde Selvskading og selvmord Er borderline en personlighetsforstyrrelse? Fallgruver med diagnoser Kategoriske vs. dimensjonale kriterier Klassiske tilknytningsteorier John Bowlby sin tilknytningsteori Indre arbeidsmodeller Mary Ainsworth sine perspektiver Ganda-prosjektet Baltimore-prosjektet Fremmedsituasjonen Side 3 av 92

5 Tittel: Side: Tilknytningsstiler Tilknytningsstil A (Engstelig-unnvikende tilknytningsstil) Tilknytningsstil B (Trygg tilknytningsstil) Tilknytningsstil C (Utrygg-ambivalent tilknytningsstil) Tilknytningsstil D (Usikker-desorganisert tilknytningsstil) Kulturelle forskjeller ved fremmedsituasjonen og tilknytningsstiler Kritikk av klassiske tilknytningsteorier Kontroverser med metodikk Kan man stole på selvrapporteringer? Debatten om morsdeprivasjon Nyere tilknytningsteorier Mentaliseringsteori Nærliggende begreper til mentalisering Theory of mind Mindfulness Empati Selvinnsikt Reflekterende funksjon Adult Attachment Interview Utfordringer med mentaliseringskonseptet Psykisk ekvivalens Forestillingsmodus Hvordan utvikles mentaliseringsevnen? Sosial biofeedback Markert speiling Er speiling kun en enveisprosess? Side 4 av 92

6 Tittel: Side: 5.0 Tilknytning, mentalisering og borderline Kan tilknytningsteorier forklare årsaken til utvikling av borderline personlighetsforstyrrelse? Svekket evne til å mentalisere gir rom for borderline personlighetsforstyrrelse Mislykket speiling ved spedbarnsalder Det fremmede selvet Svekket affektrepresentasjon og oppmerksomhetskontroll bidrar til borderline personlighetsforstyrrelse Mishandling og overgrep svekker evnen til mentalisering Mangel på interaksjon med omsorgsgivere Mentaliseringsbasert-terapi (MBT) Forsterke mentaliseringsevnen til klienten Dekke gapet mellom klientens affekt og deres representasjoner Fokus på klientens nåværende mentale tilstander Være klar over klienten sine svekkelser Mentaliseringsterapiens tre faser Fravær i behandlingen Innledningsfasen Mellomfasen Sluttfasen Oppfølging Empiriske studier av MBT sin effektivitet Kritikk mot mentaliseringsbasert-terapi Dialektisk atferdsterapi vs. mentaliseringsbasert-terapi Konklusjon og perspektivering Litteraturliste Side 5 av 92

7 My family is my strength and my weakness. - Aishwarya Rai Bachchan Side 6 av 92

8 1.0 Innledning Begrepet "borderline personlighetsforstyrrelse" var ofte forbundet med negative holdninger uten noe optimisme at pasientene med denne typen problematikk kunne bli bedre (Krawitz & Jackson, 2008), om ikke en klinisk umulighet (Waldinger, 1993). På 1930-tallet var begrepet "borderline personlighetsforstyrrelse" opprinnelig foreslått av terapeuter som ikke passet inn i andre kategorier i diagnosesystemene. Terapeuter fant ut at det var en gruppe klienter som oppfylte mange av kriteriene til "nevrotisk"-kategorien (angsteller depressive lidelser), men som ikke responderte på de vanlige behandlingene på den tiden. Terapeuter på den tiden mente at folk med borderline falt mellom det nevrotiske og psykotiske-kategorien (Krawitz & Jackson, 2008). Man begynte å kartlegge denne "mellomgruppen" og tale de som "borderline-tilstander". Pasientene presenterte noen symptomer og søkte hjelp på noe som lignet nevrotiske symptomer, samtidig som at man oppfattet det at det lå en mer alvorlig forstyrrelse i grunn (Jørgensen, 2009). Helt fram til 1980 med innføringen av DSM-III, har borderlinebegrepet vært meget upresist definert og blitt forbundet med en veldig bred og uklar avgrenset gruppe av pasienter (Jørgensen, 2009). Adskillelsen av særskilte diagnoser for forstyrrelser i personligheten kom opprinnelig av psykoanalytiske teoretikere forståelse av en gruppe pasienter, som på den ene siden fungerer for dårlig til å profitere på klassisk psykoanalytisk behandling, men på en annen side ikke var så dårlige at de faller inn under schizofreni og psykotiske lidelser (Jørgensen, 2009). Freud mente at det er pasienter som utvikler en klassisk overføringsnevrose, som egner seg til den psykoanalytiske behandling, derimot pasienter med narsissistiske nevroser etter hans egen oppfattelse som ikke er tilgjengelig for den psykoanalytiske metode. Borderlinebegrepet og beslektede begreper som "latent schizofreni", "psykotisk karakter", "grensepsykose", "ambulant schizofreni" ble brukt for å beskrive forstyrrelser på flere forskjellige nivåer (Jørgensen, 2009:81-83). Det var og er ofte de mest alvorlige syke pasientene med BPD som forblir i helsesystemet (Paris, 2012:446). Men på slutten av 90-tallet så begynte psykologer å endre og tilpasse deres behandlinger, som resulterte i at folk med borderlineproblematikk å oppleve lettelse av symptomer og bedring. Borderline personlighetsforstyrrelse kan bli effektivt behandlet, med spesifikke former for psykoterapi. Studier av Gunderson et al. (2011) som fulgte borderline- Side 7 av 92

9 pasienter i løpet av ti år, viste at 85 % av pasientene med BPD gikk inn i remisjon (at man ikke oppfylte kriteriene lenger), mens 12 % av pasientene fikk tilbakefall av BPD (Gunderson et al., 2011). Utfordringen ligger i å gjenkjenne og diagnostisere lidelsen med hensynet til komorbiditet (Krawitz & Jackson, 2008:3; Paris, 2012:446). 1.1 Avgrensning og disposisjon I denne avhandlingen vil jeg begynne med en utforskning av personlighetsbegrepet, ifra relasjonelle og kontekstuelle perspektiver i avsnitt 2.0 til Deretter skal vi i avsnitt 2.2 til 2.5 se på begrepet personlighetsforstyrrelse, diagnostiske kriterier for borderline personlighetsforstyrrelse (BPD), komorbiditetsspørsmålet og prevalensen av borderline personlighetsforstyrrelse. I avsnitt til skal vi diskutere symptombildet, selvskadning/selvmordsproblematikken og diagnosen til borderline personlighetsforstyrrelse. I avsnitt 3.0 til vil det bli belyst og diskutert klassiske tilknytningsteorier ifra John Bowlby sine indre arbeidsmodeller og Mary Ainsworth sine tilknytningstyper, der vi også skal se på noen studier til opprinnelsen av tilknytningsteorien til Mary Ainsworth. Deretter følger avsnitt 4.0 til der mentaliseringsbegrepet blir diskutert i dybde med sentrale konsepter som psykisk ekvivalens, forestillingsmodus, sosial biofeedback og markert/umarkert speiling. Deretter følger avsnitt 5.0 til 5.7 der vi skal diskutere om tilknytnings- og mentaliseringsteorier kan forklare utviklingen av borderline personlighetsforstyrrelse, sett i sammenheng med utvikling av det fremmede selvet, mentaliseringssvikt, svekket affektrepresentasjon og oppmerksomhetskontroll. Vi skal også se på hva traumatiske hendelser gjennom mishandling og overgrep påvirker utviklingen av borderline personlighetsforstyrrelse og utforske virkningen av mislykket speiling og mangel på interaksjon med omsorgsgivere i barndommen. I avsnitt 6.0 til 6.5 skal vi se på mentaliseringsbasert-terapi (MBT), på styrkene og begrensningene til metodene til MBT og diskutere forskningen som har blitt gjort på effektiviteten til MBT. Avslutningsvis vil jeg trekke noen sammenligninger med MBT og DBT (Dialektisk atferdsterapi), som er et annet alternativ til behandling av BPD, før en oppsummering og konklusjon følger i avsnitt 7.0. Jeg kommer ikke til å diskutere i dybden angående nevrobiologiske, biokjemiske og genetiske forutsetninger for BPD, tilknytning og mentalisering. Jeg har også valgt å ikke eksplisitt diskutere foreldresstil, hvordan rusmisbruk påvirker mentaliseringsevnen og Side 8 av 92

10 oppdragelsesstilen og medisinske og gruppebehandlinger for BPD. Jeg har også latt være å ta med Daniel Stern sine teorier. 1.2 Metode Siden dette er en teoretisk avhandling (speciale), så baserer avhandlingens metode seg på et teoretisk litteraturstudie som baserer seg på litteraturbøker og vitenskapelige artikler. Litteratursøket har foregått gjennom Psychinfo, Researchgate.net, og samt fysiske biblioteker i København og Oslo. Se litteraturliste i avsnitt 8.0 for en detaljert liste over litteratur. 1.3 Begrunnelse for valg av tema og problemformulering Min motivasjon til å skrive en kandidatavhandling om borderline personlighetsforstyrrelse, belyst ut ifra tilknytningsteorier, mentaliseringsteorier og mentaliseringsbasert terapi, ligger i det at jeg har alltid hatt interesse for de psykologiske teoriene på hvorfor folk ifra hendelser og interaksjoner i tidlig barndomsalder, utvikler alvorlig psykopatologi senere i livet. Vanskeligheter med emosjonsregulering har vist seg til å være en prominent faktor blant borderlinepasienter, i tillegg at de selv har store vansker med selvbildet og å relatere seg til andre mennesker. Er en ifra fødselen genetisk betinget for å utvikle borderline personlighetsforstyrrelse? Hvor kommer miljøet inn i bildet? Hva kan terapeutene bidra med? Jeg er da motivert til å finne ut dette som psykologistudent, så jeg kan forstå hele bildet på borderline personlighetsforstyrrelse, en psykisk lidelse som er omdiskutert. Problemformuleringen lyder som følger: Hvordan kan man forstå utviklingen av borderline personlighetsforstyrrelse ut ifra klassiske og nyere tilknytningsteorier, og hva er effekten av mentaliseringsbasert terapi på borderline personlighetsforstyrrelse? Side 9 av 92

11 2.0 Borderline personlighetsforstyrrelse Vi skal begynne med å diskutere personlighetsbegrepet før avhandlingen fortsetter videre på borderline personlighetsforstyrrelse Personlighet Larsen og Buss (2008:4) velger å definere personlighet, slik: "Personlighet kan bli forstått som et sett av psykologiske trekk og mekanismer i individet som er organisert og relativt vedvarende og som påvirker hans eller hennes interaksjoner med, og tilpasninger til, det intrapsykiske, fysiske, og sosiale miljøer." Vi skal nå belyse personlighetsbegrepet ifra relasjonelle og kontekstuelle perspektiver Relasjonelt perspektiv Ut ifra et relasjonelt perspektiv kan personligheten og personlighetsforstyrrelsene imidlertid ikke bli forstått tilstrekkelig, hvis man tar utgangspunkt i teorier som bare fokuserer på prosesser og mekanismer til et enkeltindivid. Jørgensen (2009:37) skiller ut forskjellige nivåer av faktorer som har betydning for personlighetens utvikling og funksjon: - Det basale nivået består av genetikk, intelligens, kroppslige faktorer (utseende, fysisk sunnhet), forskjellige sårbarheter, grunnleggende personlighetstrekk og strukturell personlighetsorganisering. - Et nivå som inneholder individet sine forskjellige tilpasninger til sin omverden. Dette går under sosiale, tekniske, kulturelle kompetanse, samt holdninger verdier og mål. - Et nivå består av individets implisitte og eksplisitte selvoppfatning, personlige identitet, sosial identitet, objektiv livshistorie og narrativ livshistorie. - Et nivå som inneholder ytre påvirkninger av individet i fortid og nåtid. Dette går under sosialisering, utdanning, eventuelle traumatiske opplevelser, kulturelle faktorer, kollektiv identitet og sosioøkonomiske faktorer. Jørgensen (2009:38) mener at det overordnet finnes to forskjellige oppfattelser av personligheten. Den ene oppfatningen er i hvilken forstand man kan si, om personligheten eksisterer. Det andre store spørsmålet i hvilken grad personligheten blir påvirket av miljøet rundt personen (Jørgensen, 2009:38). Murray sine klassiske studier mener at individet alltid Side 10 av 92

12 befinner seg i en kontekst som bestemmer individets atferd. En kontekst vil forandre seg over tid og det vil bli problematisk hvis man prøver å forankre individets personlighet og egenskaper uten å ta konteksten i betraktning. Personligheten er et uttrykk og et produkt av både personens tidligere og nåværende samspill med andre og den sosiale kontekst i bred forstand (Murray, 1938, ref. i Jørgensen, 2009:38-39). Ut ifra et relasjonelt perspektiv er en person sin atferd i en gitt situasjon ikke primært bestemt av medfødte eller dypt forankrede trekk, men tidligere relasjonelle erfaringer og faktorer i den aktuelle situasjon og kontekst. Relasjonelle perspektiver mener at det ikke er mulig å isolere personligheten ifra en kompleks interaksjon av interpersonelle relasjoner (Jørgensen, 2009:39) Kontekstuelt perspektiv Kontekstuelle perspektiver på personlighet vil si at to mennesker som blir eksponert til den samme objektive hendelsen, vil tolke hendelsen veldig forskjellig. I de potensielt ubegrensede dimensjoner av miljøet som personen oppholder seg i, har egenskaper som våre psykologiske mekanismer som tillater oss å eventuelt respondere til konteksten. Et eksempel på dette er at en mann ikke er betraktet som hensynsløs som person, men velger å være hensynsløs med å komme seg ut av et lokale om brannalarmen skulle gå av (Larsen & Buss, 2008:9-10). Ens personlighet kan da få reaksjoner framkalt av andre. Til en grad skaper vi det sosiale miljøet vi befinner oss i. Et barn med høy aktivitetsnivå kan framkalle ens foreldre til å forsøke å begrense og roe ned barnet, selv om disse forsøkene ikke nødvendigvis er intensjonelle av barnet. Kontekster og situasjoner kan også bli manipulert av andre mennesker, for å påvirke andre. Noen som har angst eller er lett redde kan prøve å påvirke gruppen de er en del av for å unngå skrekkfilmer eller berg- og dalbaner (Larsen & Buss, 2008:9). 2.2 Personlighetsforstyrrelse En personlighetsforstyrrelse er en lenger tids mønster av mistilpasset atferd, tanker og følelser. For bli diagnostisert med en personlighetsforstyrrelse, må en voksen ha vist disse symptomene ifra ungdomstiden eller i tidlig voksen alder (Nolen-Hoeksema, 2008:422). Personlighetsforstyrrelser defineres ved personlighetstrekk (Evang, 2010:123). Personlighetsforstyrrelser gjenkjennes ved at det over lenger tid er mistilpasset, konfliktfylt og preget av innskrenkninger i individets sosiale og arbeidsmessige funksjon (Jørgensen, 2009:50). Side 11 av 92

13 American Psychiatric Association (2013) i DSM-V beskriver personlighetsforstyrrelse gjennom disse punktene: A. Et varig mønster av indre opplevelser og atferd som avviker markert fra forventningene i den kultur hvor vedkommende lever. Denne opplevelsen er manifesterer seg i to (eller flere) av følgende områder: 1) Kognisjoner (dvs. måter å oppfatte og forstå seg selv, andre mennesker og begivenheter på.) 2) Affektivitet (dvs. variasjonsbredden, intensiteten, ustabiliteten og det passende i følelsesmessige situasjoner.) 3) Mellommenneskelig fungering. 4) Impulskontroll. B. Det varige mønsteret er ikke fleksibelt og går igjen i et bredt område av personlige og sosiale situasjoner. C. Det varige mønsteret fører til ubehag eller nedsatt funksjon i sosiale, yrkesmessige eller andre viktige funksjonsområder av et omfang som er av klinisk betydning. D. Mønsteret er stabilt og av lang varighet, og starten kan spores tilbake senest til ungdomstiden eller tidlig voksen alder. E. Det varige mønsteret er ikke bedre forstått som en manifestasjon eller konsekvens av en annen mental forstyrrelse. F. Det varige mønsteret skyldes ikke den direkte fysiologiske effekt av stoff (for eks. stoffmisbruk, medisiner) eller en generell medisinsk tilstand (for eks. hodetraume). DSM-V mener at når det kommer til diagnosesetting av personlighetsforstyrrelser kreves det en evaluering av individets mønstre av fungering over lenger tid, og de spesifikke personlighetsegenskapene må være tilfelle ved tidlig voksen alder. Disse personlighetstrekkene må også være distinkt ifra egenskapene som kommer i respons til spesifikke situasjonelle stressende elementer eller mer forbigående mentale tilstander (f. eks depressive eller angstlidelser; rusinntak). Psykologen bør da vurdere stabiliteten over Side 12 av 92

14 personlighetstrekk over tid og gjennom forskjellige situasjoner. Dette gjøres via intervjuer, gjerne over tid og ved hjelp av informanter. Hvis disse kriteriene er oppfylt, kan man da gå videre i prosessen for å se hvilken personlighetsforstyrrelse dette gjelder. (American Psychiatric Association, 2013). Det er også viktig å ta med i diagnostiseringen at man ikke må forveksle personlighetsforstyrrelse med normale uttrykk for kulturelle skikker eller religiøse og politiske verdier, som knytter seg til den enkelte person sin kultur. Før man stiller en personlighetsforstyrrelse er det verdt å merke seg om personlighetsforandringen kan skyldes traumatiske opplevelser eller andre former for ekstreme belastninger, som da heller kan peke mot traumespekteret, eventuelt PTSD (Jørgensen, 2009:88). Individer med en personlighetsforstyrrelse kan ha en massiv rigiditet eller svekket fleksibilitet med sentrale psykologiske funksjoner. Evnen til å skape et stabilt grunnlag for opplevelse av mening og sammenheng er utilstrekkelig utviklet. Ofte vil en personlighetsforstyrrelse føre til en svekket evne til å fungere selvstendig (Jørgensen, 2009:51-52). Vi skal senere i avsnittene diskutere fordeler og ulemper med diagnoser. Vi skal nå se på hva de diagnostiske kriteriene ifra DSM-V for borderline personlighetsforstyrrelse Diagnostiske kriterier for borderline personlighetsforstyrrelse American Psychiatric Association (2013) i DSM-V beskriver borderline personlighetsforstyrrelse (BPD) som et gjennomgripende mønster av ustabilitet av interpersonlige forhold, selvbilde, og affekter, og tydelig impulsivitet, som startet ved tidlig voksen alder og er nåværende i en eller flere variasjoner av sammenhenger, indikert av fem (eller mer) av følgende: 1) Desperate anstrengelser for å unngå virkelig eller innbilt å bli forlatt. (PS: Inkluderer ikke suicidale eller selv-skadende atferd dekket i kriteria nummer 5.) 2) Viser et mønster av ustabile og intense interpersonelle forhold kjennetegnet av en veksling mellom ytterpunktene idealisering og devaluering. 3) Identitetsforstyrrelse: markert og vedvarende ustabilt selvbilde og ustabil følelse av å være et selv Side 13 av 92

15 4) Impulsivitet på minst to områder som er potensielt selvskadelige (f.eks. sløsing av penger, seksuell aktivitet, rusmisbruk, hensynsløs bilkjøring, patologisk overspising). (PS: Inkluderer ikke suicidale eller selv-skadende atferd dekket i kriteria nummer 5.) 5. Gjentatt suicidal adferd, -demonstrasjoner eller -trusler eller selvskadende adferd. 6. Ustabilt følelsesliv på grunn av markert stemningsreaktivitet (f.eks. intens, episodisk nedstemthet, irritabilitet eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden noe mer enn noen få dager). 7. Kronisk tomhetsfølelse. 8) Upassende, intens sinne eller har vanskeligheter med å kontrollere sinne (f.eks. hyppige raseriutbrudd, konstant sinne, gjentatte slagsmål.) 9) Forbigående, stressrelatert paranoid tankeinnhold eller alvorlige dissosiasjonssymptomer. Jeg kommer til å bruke DSM-V sine kriterier av BPD som utgangspunkt for oppgaven, men nevner allikevel ICD-10 sin beskrivelse av forstyrrelsen: ICD-10 velger å kalle rammen rundt borderlineproblematikken for emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse (F60.3), og beskriver lidelsen slik: En personlighetsforstyrrelse som karakteriseres av en uttalt tendens til å agere impulsivt og uten å tenke gjennom eventuelle konsekvenser. Humøret er uberegnelig og foranderlig. Det er vanlig med følelsesmessige utbrudd og en manglende evne til å kontrollere de voldsomme reaksjonene. Det fins en tendens til omstridt og konfliktsøkende atferd, spesielt da impulsive handlinger bremses eller hindres. To typer av personlighetsforstyrrelser kan utskilles: den impulsive typen som fremst karakteriseres av emosjonell ustabilitet og brist på impulskontroll og borderlinetypen som karakteriseres av usikkerhet og som omhandler selvoppfatning, livsmål og indre valg, en kronisk følelse av indre tomhet, intense og ustabile interpersonelle relasjoner samt en tendens til selvdestruktivt atferd inkludert selvmordshandlinger og selvmordsforsøk (Rydén & Wallroth, 2008:224) Diagnostiske sider ved BPD-diagnosen I kriteria nummer 1 av DSM-kriteriene av BPD vil individer med BPD vil gjøre desperate og harde forsøk for å unngå at folk forlater dem. Oppfatningen at en separasjon eller avvisning kan føre til betydelige endringer i ens selvbilde, affekt, kognisjon og atferd. De er ofte redd for å bli forlatt og reagerer (American Psychiatric Association, 2013) Det har blitt foregått faktoranalyser av de ni DSM-kriteriene ovenfor. Dette har resultert seg i Side 14 av 92

16 en-faktor og en tre-faktor modell (Skodol et al., 2005). Den første modellen understøtter da dagens borderlinekonsept. Tre-faktormodellen inkluderer faktorene: 1) Forstyrrede relasjoner 2) Dysregulerende atferd 3) Affekt dysregulering Denne tre-faktormodellen mener at det finnes distinkte undergrupper av pasienter med BPD (Soloff og Chiapetta, 2012). Siden det eksisterer ni kriterier som da mange kombinasjoner av borderlinelidelsen, har det vært uenighet om hvordan man skal forstå begrepet. Uenigheten gir da ulike teorier om borderlineforstyrrelsen sin etiologi og hvordan man den skal behandles. Uavhengig hvordan kriteriene er for å diagnostisere borderline personlighetsforstyrrelse, så gjenstår en problemstilling om diagnose. Hvordan skal diagnostiske kriterier skal bli anvendt til individuelle saker? Et alternativ som har blitt foreslått av forskere, er å bruke den nåværende prosedyren i DSM ved å gjøre kategoriske ja/nei avgjørelser på hver diagnostisk kriterie, telle hvor mange kriterier som ble møtt og bruke cut-offs-skårene. Et annet forslag er å bruke et antall nummer av symptomer møtt som en dimensjonal diagnose og bruke kategoriske diagnoser som et supplement og kommunikasjonsverktøy mellom fagfolk (Bradley, Conklin, Westen, 2007:189). Den andre mindre konservative metode er en protype matching approach, som mener at psykologer rangerer gjenspeilingen av pasient og diagnostisk prototyp. Forskere har foreslått at man kan bruke en fem-poengs-skala (1=beskrivelsen passer ikke; 2=pasienten har noen trekk av lidelsen; 3 = pasienten har signifikante egenskaper av denne lidelser; 4 = pasienten har denne lidelsen, diagnosen brukes; 5 = pasienten eksemplifiserer denne lidelsen, prototypisk case). Prototype matching approach har høy relabilitet og sikrer at man dekker kategoriske og dimensjonale forståelser av BPD (Bradley et al., 2007:189). Vi skal se nærmere på dette i avsnitt BPD er en diagnose som er mest brukt bare på voksne som er 18 år eller eldre. Som ungdom er man i en periode der mange BPD symptomer er en del av vanlig ungdomsutvikling, der mange terapeuter foretrekker å ikke bruke diagnosen hos tenåringer. BPD har noen ganger blitt brukt for å beskrive unge mennesker som har problemer relatert til aspekter av BPD men som er for unge til å vite om de har lidelsen, når de trer inn i voksen alder. Andre psykologer mener at en eventuell, tidlig BPD-diagnose på en ungdom vil igangsette effektiv behandling Side 15 av 92

17 som vil motvirke skadelige atferdsmønstre. Selv om enkelte psykologer er nølende til å behandle ungdommer med BPD, fordi mangel på kunnskap på BPD hos ungdommer og at personligheten ikke er stabil og holdbar nok hos en person i ungdomsalderen. Randomiserte, kontrollerte studier konkluderer at det er mulig å identifisere og effektivt behandle ungdommer med BPD av mer eller mindre rad, også på noen måte ved å lindre frykt av diagnoser i ungdomsalder (Bateman & Krawitz, 2013:5; Sharp & Romero, 2007:86). Enkelte hevder at BPD kan bli funnet hos ungdommer, men at BPD hos ungdommer er mer påvirkelig for endringer, spesielt hvis psykoterapeutiske tilnærminger tilpasset BPD blir anvendt før alvorlig symptomutvikling (Cailhol, Gicquel & Raynaud, 2012:15). Jørgensen (2009:83) argumenterer at hvis ikke borderline-pasienten har utviklet objektkonstans (evnen til å fastholde en representasjon av det betydningsfylte objekt, når det rent konkret er fraværende), må kvaliteten av pasientens aktuelle relasjon til det primære objekt tillegges avgjørende betydning for selvets stabilitet og funksjon (Jørgensen, 2009) 2.4 Komorbiditet Komorbiditet er forstått som at diagnostiseringen av sykdommer og anvendes normalt for å angi, hvor stor andel av de personer som oppfyller de diagnostiske kriterier for en spesifikk lidelse, på et gitt tidspunkt også oppfyller de diagnostiske kriterier for en annen spesifikk lidelse (Jørgensen, 2009:105). Undersøkelser har vist at en stor andel av de pasienter som har BPD, har også en affektiv lidelse. En forklaring på dette er at personlighetsforstyrrelser øker sårbarheten og risikoen for utvikling av en depresjon (Jørgensen, 2009:107). Dette gjelder unipolare depresjoner og to kategorier av bipolare lidelse I og II. Undersøkelser har vist forskjellige resultater, der en undersøkelse viste at 83 % av pasientene med BPD som ble undersøkt, hadde depresjon, mens 10 % hadde en bipolar II-lidelse. En annen undersøkelse viste 37 % av pasientene med BPD hadde depresjoner men kun 9 % hadde bipolar lidelse I (Jørgensen, 2009:221). Det er noe usikkerhet og uenighet hvor sterk sammenheng det er mellom borderline personlighetsforstyrrelse og affektive lidelser, selv om de fleste er enige at de ofte forekommer med hverandre. Enkelte forskere mener at BPD i virkeligheten er en eventuell subsyndromal eller subaffektiv manifestasjon av en affektiv lidelse. Andre mener at det er en uvanlig variant av den bipolare lidelsen (Jørgensen, 2009). Borderline-pasienter er også hyppig diagnostisert med spiseforstyrrelser og rusmisbruk (Jørgensen, 2009: ). Ashman og Haigh mener at folk med BPD har også ofte andre Side 16 av 92

18 personlighetsforstyrrelser og akse-i lidelser (Ashman & Haigh, 2006:585) Av personlighetsforstyrrelser viser forskning ifra Frankrike at unngående personlighetsforstyrrelse (21 %) eller dyssosial personlighetsforstyrrelse (22 %) var hyppigst av Akse II-forstyrrelse i DSM (Cailhol, Gicquel & Raynaud, 2012:8). Et studie viste at 49,7 % av forsøkspersonene ved oppstart hadde sosial fobi, 58,3 % hadde PTSD, 53,8 % hadde spiseforstyrrelser og 62,1 % hadde misbrukt rusmidler (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich & Silk, 2004). Borderline-pasienter har ofte opplevd overgrep i tidligere alder og har høy komorbiditetsprosent med PTSD (62 % for kvinner og 21 % for menn). Studier viser at det er kjønnsforskjeller i forhold til komorbiditet hos kvinner og menn med borderline, der menn ofte er impulsive gjennom uttrykk i mer eksternaliseringer, f. eks rusmisbruk. Kvinner med borderline personlighetsforstyrrelse viser impulsivitet i høyere grad i internaliserende uttrykk, f. eks spiseforstyrrelser (Jørgensen, 2009:111). Det har også blitt funnet assosiasjoner mellom ADHD og BPD (Bateman & Fonagy, 2004:7). Side 17 av 92

19 Tabell 1: En sammenligning av pasienter med BPD og kontrollsubjekter på akse-1 lidelser, gjennom seks år (Zanarini et al., 2004:2110). Uavhengig hvordan man definerer BPD, hvor stor del av befolkningen er diagnostisert med borderline personlighetsforstyrrelse? 2.5 Prevalens av borderline personlighetsforstyrrelse Epidemiologiske studier foreslår at mellom 1 til 2 % av befolkningen vil utvikle BPD en gang i løpet av deres liv (Nolen-Hoeksema, 2008:442). Kvinner blir mer diagnostisert med BPD enn menn, ifølge studier gjort i USA (Nolen-Hoeksema, 2008:442). Man mener at det at skyldes at 1) kvinner oftere rapporterer om seksuelle overgrep, 2) BPD-diagnosen er basert på emosjonell uttrykkelse, som er mer frekvent blant kvinner, 3) kvinner er opplært mer enn menn å legge mer verdi i relasjoner, som gjør at kvinner har høyere sannsynlighet for å bli Side 18 av 92

20 utsatt for relasjonsproblemer (Krawitz & Jackson, 2008). Dessuten blir ofte minoritetsgrupper og folk i lavere sosialøkonomisk klasse diagnostisert med lidelsen. Forklaringen er at ofte har afrikanske-amerikanere blir utsatt for mer stress, samtidig som at sterke emosjoner er mer akseptert hos afrikanske-amerikanere (Nolen- Hoeksema, 2008:442). Personer med denne lidelsen er ofte innom psykisk helsevern. En studie fant ut at 50 prosent hadde søkt hjelp hos psykisk helsevern de siste seks månedene, mens senere studier viste at 50 prosent fortsatte å møte de diagnostiske kriteriene syv år etter (Nolen-Hoeksema, 2008:442). DSM-V har et median prevalens estimert til 1,6 % men kan være så høyt som 5,9 % (American Psychiatric Assosication, 2013:665). I en amerikansk studie av Zimmerman, Rotschild & Chelminski. (2005) der 845 pasienter ble undersøkt, hadde 45.5 % en personlighetsforstyrrelse. 9.3 % av de 845 hadde borderline personlighetsforstyrrelse. Dette kan tyde på at det er et flertall når det kommer til BPD i kliniske utvalg (Zimmerman et al., 2005) Symptombilde Det er viktig å poengtere at folk med borderline personlighetsforstyrrelse ikke er helt like. Enkelte fungerer godt, har stabile relasjoner, fast arbeid og oppfyller kanskje ikke alle kriteriene for diagnosen. Det er viktig å huske at det kliniske symptombilde er komplekst. Fem av de ni diagnostiske kriteriene for BPD må oppfylles, noe som gir en kombinasjon av 256 ulike måter å "være borderline" på (Andersen et al., 2011:10). To pasienter kan få borderline-diagnosen men bare ha ett symptom til felles (Bradley et al., 2007:170). Enkelte psykologer og forskere har fått kritikk for å være for generell med klassifiseringen av BPD. I praksis kan to personer dele et kriterium, men få samme diagnose. Borderline diagnosens validitet har da blitt til gjenstand for kritikk (Akiskal, 2004). Begrepet "borderline" har blitt kritisert av enkelte for å være for upresis, selv om de fleste har funnet begrepet veldig anvendelig (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2004:354). Krawitz og Jackson (2008:15), Fonagy et al., 2004) og Newman, Stevenson, Bergman & Boyce (2007:598) beskriver mennesker som har BPD med mer eller mindre av disse symptomene: Sensitivitet. Mennesker med BPD har ofte høy sensitivitet (rask emosjonell respons til både små og store situasjoner). Man har også høy reaktivitet (stor emosjonell respons), samtidig Side 19 av 92

21 som at den emosjonelle stresset varer lenger enn de som ikke har BPD. Mennesker med BPD har ofte store tillitsproblemer til andre mennesker. Hendelser som man betrakter som små kan personer med BPD utløse sinneutbrudd eller angst. Folk med BPD har ofte også ustabile og kaotiske relasjoner og kan gå så langt som å skade seg selv eller ha suicidal atferd (Krawitz & Jackson, 2008:15; Newman et al., 2007:598). Impulsivitet gjenkjenner mennesker med BPD er ofte emosjonelt aktivert og mangler selvkontroll, på grunn av mangel på affektregulering, som skyldes mangel på bevissthet om egne og andres emosjonelle tilstander (Fonagy et al., 2004). Alt eller ingenting-tenking er ofte fremtredende i folk med BPD sammenlignet med de som ikke har BPD. Tilknytningsforholdene de har vil være preget av ustabilitet og folk med BPD veksler mellom idealisering og devaluering av andre mennesker. Mange som har BPD er sosiale og har en patologisk frykt om å være alene, og er deltagende i sitt eget liv med mye intensitet og drama. De kan ofte være kompromissløse i sine egne krav. Dette kommer av at oppfattede konflikter i deres relasjoner vil skape angst og urolighet (Krawitz & Jackson, 2008:15; Newman et al., 2007:598). Folk med BPD er også opptatt av rettferdighet. Tidligere traumer og erfaringer gjør at folk med BPD er veldig sensitive for tegn av urettferdighet (Krawitz & Jackson, 2008:15; Newman et al., 2007:598) og er ofte harde mot seg selv og/eller andre. Lav selvaksept gjør ofte slik at man ikke ser seg i et positivt lys, og ofte kan man være hard mot andre som ikke når opp til et høyt ideal (Krawitz & Jackson, 2008:15; Newman et al., 2007:598). Dette manifesterer seg ofte i splitting, en forsvarsmekanisme der man mener at andre sine intensjoner, ønsker, verdier og mål ikke er motsigende eller ambivalent. Folk med BPD blir ofte veldig skuffet og usikre om de ikke ser noen rasjonell sammenheng blant det andre folk tenker eller gjør. Det er også vanlig med projisering, der man tillegger egne mentale tilstander til andre (Fonagy et al., 2004). Dessuten vil de være preget av aktiv passivitet. Folk med BPD vil ofte være passive med vilje, f. eks gjennom tilbaketrekning, ved å ikke være løsningsorientert, noe som øker hjelpeløsheten (Krawitz & Jackson, 2008:15; Newman et al., 2007:598). Akiskal (2004:401) nevner at BPD har blitt forenklet og utstrakt, fordi at BPD-diagnosen sammenfaller med gruppe A («eksentriske») og gruppe C («angstpregede») personlighetsforstyrrelser. Enkelte forskere tror at borderline personlighetsforstyrrelse at egentlig er mer en sammenblanding av andre personlighetsforstyrrelser (Akisal, 2004:401). BPD kan også bli sett som en dysforiske fasetten av cyklotymi. Borderline personlighetsforstyrrelse inneholder som regel en affektivt element, noen ganger så Side 20 av 92

22 komplisert at det kan være bipolare elementer i BPD, selv om dette kan være i kortere perioder. Interpersonlig følsomhet, stemningsreaktivitet og labilitet eksisterer både i BPD og cyklotymi (Akiskal, 2004:402) Selvskading og selvmord Mennesker med borderlineproblematikk har ofte sterke følelsesmessige reaksjoner som destabiliserer mentale funksjoner og produserer opplevde, uutholdelige tilstander, som kan utarte seg at vedkommende skader seg selv eller/og, utøver selvmordsforsøk eller begår selvmord (Jørgensen, 2009). Første prioritet blant folk med BPD er å redusere livstruende atferd, spesielt suicidale atferd og dets nivå bør bli aktivt og konsistent overvåket (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004:454). Hvordan kan vi forstå selvmord blant personer med BPD? Rundt 75 prosent av folk med denne lidelsen forsøker å ta sitt eget liv og rundt 10 prosent dør av selvmord. Den største risken for selvmord ser ut til å være ett år eller to etter diagnosen har blitt satt. Dette er fordi folk ofte ikke blir diagnostisert med denne lidelsen, til en krise bringer dem til helsevesenets oppmerksomhet (Nolen-Hoeksema, 2008:442). Selvmordsgester og selvmordstrusler kommer oftere mye mer enn selvmordsforsøk, der man ifølge estimater observerer dette i 90 prosent av borderline pasientene (Gunderson & Ridolfi, 2001:61). Vi skal senere i avhandlingen (kapittel 5 og 6) diskutere hvorfor folk med BPD ofte tyr til selvskading og selvmord Er borderline en personlighetsforstyrrelse? Enkelte forskere mener at BPD å reklassifisere det under affektive, angstpregede, epileptiske avhengige eller/og psykopatiske forstyrrelser. Forskning ifra Zanarini et al. (2004) viser at 96,9 % av borderlinepasienter møtte kriteriene for en depressiv eller affektiv lidelse, og to tredjedeler av pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse ikke oppfylte kriteriene lenger (remisjon) for diagnosen. Studiet hevder at BPD preges av episodiske, affektive episoder enn at BPD er en kronisk lidelse (Zanarini et al., 2004:2110). De som støtter at borderline personlighetsforstyrrelse er en personlighetsforstyrrelse mener at depressive elementer i BPD er atypiske og avviser kritikken. Det er også blitt stilt spørsmålstegn om borderline-konseptet en subaffektiv lidelse eller subschizofrenilidelse, der studier fant ut at klienter med BPD hadde blitt redefinert med dysfori, cyklotymi og bipolare lidelser (Akiskal, 2004: ). Side 21 av 92

23 Kernberg (1967) argumenterer for at borderline-problematikken ikke er en personlighetsforstyrrelse, men burde heller bli betraktet som en borderline personlighetsorganisering (BPO). BPO består av fire intrapsykiske egenskaper: 1) identitetsforvirring, 2) primitive forsvar av projeksjon, projektiv identifikasjon, splittelse, benektelse, 3) delvis intakt realitetstesting som er sårbar mot konfrontasjon og nederlag og 4) karakteristiske objektrelasjoner (Bateman & Fonagy, 2004:5) Fallgruver med diagnoser Seligman, Walker og Rosenham (2001:55) legger vekt på at diagnoser består av lange og kompliserte prosedyrer, men argumenterer for at det kan være nødvendig med diagnoser for at fagfolk skal klare å kommunisere med hverandre for å diskutere et tverrfaglig problem. Samtidig kan diagnoser gi oss innsikt i lidelsens etiologi. Hvis en klient skulle bli diagnostisert med autisme, kan vi ifølge forskningen som fins konkludere at autisme ser ut til å være en konsekvens av genetiske faktorer og problemer i løpet av prenatal utvikling. (Seligman et al., 2001:55). Med en klar diagnose, kan dette åpne opp for behandlingsmuligheter, istedenfor å gjette fram hvilken behandling som kan være effektiv. Uten diagnoser er ikke videre utvikling i behandlingsformer mulig. Diagnoser bidrar også med å vite mer om lidelsen og gir klienter behandlingsmessige og økonomiske rettigheter (Seligman et al., 2001:55). Diagnoser er et rammeverk med et sett av symptomer som ser ut til å opptre sammen. Hvis man f.eks. har symptomer som sammenfaller med kriteriene for schizofreni, er det generelt trodd at man har en "biologisk" sykdom kalt schizofreni, selv om det ikke er noen sikre, biologiske tester for psykiske lidelser. Å identifisere symptomer som opptrer sammen blir da en utfordring, fordi noen symptomer passer til en beskrivelse av et syndrom og folk har forskjeller i hvordan de opplever disse symptomene. En legger vekt på at syndromer ikke er lister av symptomer mennesker har hele tiden, men at symptomene har tendens til å komme en gang iblant. Symptomer ifra flere lidelser kan også overlappe (Nolen-Hoeksema, 2008:118). Enkelte mener at bruker psykiatriske diagnoser for å stemple folk som "ikke passer inn", at psykiske lidelser egentlig ikke eksisterer og at folk som har psykiske lidelser lider av undertrykkingen av et samfunn som ikke aksepterer deres alternative måter av oppførsel og verdenssyn (Nolen-Hoeksema, 2008:125). Selv når en pasient slutter å vise trekk ifra Side 22 av 92

24 diagnosen, kan samfunnet behandle dem annerledes enn andre som ikke har diagnoser. En annen fallgruve er selvoppfyllende profetier, der stempler av diagnoser gir pasienten en følelse av å være diagnosen ved å akseptere den, med alle tilleggende meninger og forventninger, og oppfører seg i akkord med stemplingen (Nolen-Hoeksema, 2008:125). Andre mener at diagnoser har sin funksjon at dette sikrer kommunikasjonen ifra en kliniker til en annen over tid, noe som kan hjelpe i behandlingsform og eventuelle medisiner (Nolen-Hoksema, 2008:127). Ulempene spesifikt til BPD kan være at psykologen og klienten utløser pessimistiske holdninger pga. diagnosen, og vanskeligheter med å gjenkjenne klienten sin unikhet sammen med lidelsen. Diagnosen kan tjene som en veileder til effektiv behandling, der klinikere og klienter utveksler og diskuterer informasjon om lidelsen, pga. utarbeide klare behandlingsplaner og samarbeid (Bateman & Krawitz, 2013:5) Kategoriske vs. dimensjonale kriterier Borderline personlighetsforstyrrelse (som andre personlighetsforstyrrelser) er mest diagnostisert ved å bruke en kategorisk tilnærming, samtidig at personlighet vanligvis er studert dimensjonalt, som man antar gir mer eller mindre normalt fordelte sett av underliggende trekk som beskriver variasjonen mellom individer (Bateman & Fonagy, 2004:2). Dimensjonale modeller av borderlineproblematikk gir mer reliable skår. Dessuten hjelper dimensjonale modeller av BPD å forklare heterogenitet i symptomer og går i dybden av personlighetstrekk som kan være av klinisk interesse, som man knytte inn til et klassifiseringssystem (Distel, Trull & Boomsa, 2009:5). Et alternativ for å forstå BPD er gjennom dimensjonale modeller, som foreslår at personlighetsforstyrrelser er en forsterkelse av normale personlighetstrekk (Bateman & Fonagy, 2004:8). Åttefaktormodellen av Cloninger og forskere foreslår at dimensjonene av BPD inneholder 1) novelty seeking, 2) unngåelse av skade, 3) avhengighet av belønning, 4) utholdenhet, 5) autonomi, 6) samarbeidsvillighet, 7) medfølelse og 8) selv-transcendens (identitet) (Bateman & Fonagy, 2004:8). Mer nylig har Bateman & Fonagy (2004:8) foreslått en dimensjonal måling av disse tolv dimensjonene: 1) psykologisk helse, 2) psykopati, 3) fiendtlighet, 4) narsissisme, 5) emosjonell dysregulering, 6) dysfori, 7) schizoid orientering, 8) besettelse, 9), tankeforstyrrelser, 10) ødipuskonflikt, 11) dissosiasjon og 12) seksuell konflikt. Side 23 av 92

25 En rekke studier har rapportert av BPD er assosiert med høye nivåer av skadeunngåelse (f. eks tvangsmessige handlinger) og "novelty-seeking" (f.eks impulsivitet). Faktoranalyser har også vist at personlighetsforstyrrelser (spesielt BPD) er forbundet med emosjonell dysregulering/affektiv ustabilitet, impulsivitet og tvangsmessige tendenser. Disse dimensjonene har gitt det kliniske miljøet et ønske om en multimodal tilnærming til borderlineforstyrrelsen sin etiologi (Bateman & Fonagy, 2004:8). DSM sin tilnærming angående personlighetsforstyrrelser, baserer seg på at psykopatologi i personligheter er kategoriske, selv om det eksisterer forskning som konkluderer med at borderlineproblematikken er basert på dimensjonal enn kategorisk forståelse (Bradley et al., 2007:170). Bateman og Fonagy (2004:2-3) argumenterer at kategoriske tilnærminger til BPD er mer passende, men nevner også at kategoriske tilnærminger har sine begrensninger fordi individer som blir identifisert av kriteriene til BPD er forskjellige ifra andre sammenligningsgrupper. De som ikke møter kriteriene til BPD (f. eks en gruppe av deprimerte pasienter) vil da få en annerledes påvirkning på sykdomsforløpet og utfallet av deres behandlinger (Bateman & Fonagy, 2004:3). Femfaktormodellen (FFM) har blitt brukt på en rekke studier for å måle dimensjonale kategorier av BPD og konkluderte med at BPD er assosiert med høye nivåer av nevrotisisme og lave nivåer av medmenneskelighet. Faktoranalyser av 18 personlighetstrekk og 939 informanter fant ut emosjonell dysregulering, dyssosial atferd, hemmet atferd og tvangsmessighet var fire faktorer som var assosiert med BPD (Bateman & Fonagy, 2004:8-9). På grunn av uenigheter om kategoriske eller dimensjonale forståelser skal brukes, så har det blitt ytret ønsker om en multimodell tilnærming til etiologien av BPD (Bateman & Fonagy, 2004:8-9). Vi har nå sett på de forskjellige aspektene av borderline personlighetsforstyrrelse. Vi skal nå se på teorien bak de klassiske tilknytningsteoriene. 3.0 Klassiske tilknytningsteorier Interpersonlige relasjoner har vært under tilpasning ifra evolusjonistiske perspektiver: uten dype, positive, gjensidige bånd, kan ikke individer overleve (Yalom & Leszcz, 2005:19). Det er generell enighet om at barn knytter seg til ulike personer, men ulike syn på hva som er fundamentet for tilknytningen. De tidligste forklaringene på tilknytningsatferd var at barn knytter seg til dem som fyller deres behov. Barn sin tilknytningsatferd i tidlig alder ble sett Side 24 av 92

26 som et uttrykk for en avhengighet som ble dannet gjennom oppfyllelsen av primære behov (Tetzchner, 2001:454). Tilknytning er oversatt ifra ordet attachment, som man betegner både et opplevelsesaspekt (hvordan barnet opplever andre mennesker) og et adferdssystem (hva man gjør for å søke trygghet). Barn sin tilknytningsatferd er tydeligst når barn er i tre- til fireårsalderen (Kvello, 2010:88). Flere studier har pekt på tilknytningsvansker som en kjerneegenskap til folk som utvikler BPD. De mener at John Bowlby sin teori av tilknytningssystemet forklarer delvis av usikre tilknytninger, men klarer ikke å putte dette i en borderlinekontekst (Bateman & Fonagy, 2004:34). Tilknytning vil da vare hele livet og har overlevelse som funksjon (Bowlby, 2005:136) John Bowlbys tilknytningsteori Bowlby (1969/1982) foreslår at det er fire faser i utviklingen av en spedbarns tilknytning til en omsorgsgiver: - I førtilknytningsfasen (preattachment phase) som er rundt 0-2 måneder etter fødsel, så er spedbarn veldig interessert og responsive til å skape sosial kontakt og er åpen for interaksjoner. De er også mottakelige og aksepterende til omsorg ifra hvem som helst. - I skapelsen-av-tilknytnings-fasen (attachment-in-the-making-phase) som er rundt 2-6 måneder, begynner spedbarn å skille mellom omsorgsgivere ved å gi sosiale signaler (smil, gråt, vokaliseringer) på forskjellige lydnivåer. - I entydige tilknytningsfasen (clear-cut attachment-phase) som er i begynnelsen av 6-7 måned, begynner barn å vise tilknytningsatferd. Barnet er også sentrert rundt en spesiell omsorgsgiver. Dette viser seg gjennom spedbarnets aktive innsats for å opprettholde nærhet, ha trygge soner og bli opprørt når primæromsorgsgiveren forlater rommet. - Ved siste fasen kalt mål-rettet partnerskap (goal-corrected partnership) som er rundt 26 måneder, har barn mindre umiddelbare behov for fysisk nærhet og har muligheter til å forhandle med omsorgsgivere om seperasjoner og tilgjenglighet. Endringer i kognitiv utvikling vil reflektere dette stadiet. Hva vil de si å være tilknyttet? Hazan, Gur-Yaish og Campa (2004:56) legger vekt på identifisere tilknytningsmarkører, som vil hjelpe å avdekke grunnleggende prosesser av tilknytning og gi oss objektive standarder i tilknytningsforskning. Så lenge tilknytningspersonen forblir tilgjengelig og responderer skapes det tilknytningsmønstre. Bowlby foreslo at en sunn utvikling av tilknytningsatferd leder til utviklingen av følelsesmessige bånd mellom barnet og en voksen. Båndene er aktive gjennom hele livet og Side 25 av 92

27 ikke begrenset til kun tidlig barndom. Han mente at tilknytningsbånd krevde at man viste forskjellige former for tilknytningsatferd (Bowlby, 1998:39). De primære omsorgsgivere er differensiert ifra andre folk i spedbarn sine sinn i løpet det første leveåret, ved at spedbarn former tilknytningsbånd med deres primære omsorgsgivere. Prosessen med å forme emosjonelle bånd med tilknytningspersoner er universelt akseptert, selv om det kan variere i forskjellige kulturer. Et sentralt premiss med tilknytningsteori er at naturlig utvalg favoriserer spedbarn som blir tilknyttet til deres omsorgsgivere fordi de mest sannsynlig hadde ressurser til bedre beskyttelse ifra farer hos forfedrenes omgivelser (Rholes & Simpson, 2004:5). De fleste av de intense emosjonene dukker opp i løpet av dannelsen, opprettholdelsen, forstyrrelsen og fornyelsen av tilknytningsforhold. Bowlby mener er at tilknytning er et resultat av evolusjon, fordi individet sjanse for overleve øker ved å etablere tilknytninger til andre (Bowlby, 1998:40). Bowlby legger vekt på at psykopatologi ikke kommer av fiksering av tidligere utviklingsmønstre, men av tilknytningsmønstre som har utviklet seg avvikende. Trygge tilknytningsmønstre vil da øke sjansen for overlevelse (Bowlby, 1998:41). Tilknytningsatferden sine mål er å opprettholde et følelsesmessige bånd. Enhver situasjon som individet oppfatter som truende, utløser handling for å bevare båndet. Desto sterkere trusselen er, desto mer intens og variert kan handlingene bli for å forhindre det. Bowlby argumenter for at tilknytningsbånd blir sterkere ved å bli "primet" gjennom interaksjoner med omsorgsgivere (Bowlby, 1998:42-43). Det etologiske perspektivet forklarer tilknytning som et adferdssystem et individ har for å oppnå beskyttelse. Han fremhever at undersøkelser viser at barn som vokser opp på barnehjem med lite sosial stimulering, utvikler seg dårlig selv om de får tilstrekkelig mat og fysisk stell. Tilknytning går for at barn får informasjon om hvordan man bør handle for at samspillet skal fungere med andre mennesker. Den fysiske nærheten er funksjonen til tilknytningsatferden og danner samtidig grunnlaget for den følelsesmessige relasjonen mellom barnet og tilknytningspersonen (Tetzchner, 2001:455) Indre arbeidsmodeller Gjennom den første tilknytningsprosessen så tilegner og danner barn seg indre arbeidsmodeller. En indre arbeidsmodell kan beskrive de indre mentale representasjoner som barn utvikler i verden og av signifikante folk, inkludert selvet (Bowlby, 1973). En arbeidsmodell kan betraktes som et kart over bestemte aspekter i omgivelsene, basert på tidligere erfaringer. Arbeidsmodellene danner grunnlag for barns egen forventninger og Side 26 av 92

28 oppfattelser til andre og til seg selv, og vil da påvirke hvordan barn oppfatter andre mennesker i sosial- og relasjonell sammenheng i fremtiden. Forskning har også vist at menneskets belønningssystem aktiveres av hudkontakt ved tilknytningsatferd. Bowlby mente i sine tidlige publikasjoner at relasjonen til moren (som oftest er den primære omsorgsgiveren) danner da grunnlag for alle senere tilknytninger, selv om andre undersøker viser at de fleste barn har tilknytning til flere personer i noe ulik grad (Tetzchner, 2001:457; Rydén & Wallroth, 2008:51). I tidlig barndomsalder, er arbeidsmodeller relativt åpen til endring hvis kvaliteten av omsorg endrer seg. Arbeidsmodeller er kognitive-affektive strukturer som er antatt å bli lagret i langtidsminnet og aktivert i respons med tilknytningsrelevante cues, som organiserer tidligere erfaringer og gir et rammeverk for å forstå fremtidige erfaringer og interaksjoner (Collins, Guichard, Ford & Feeney, 2004:196; Shemmings & Shemmings, 2011:30-31). Den indre arbeidsmodellen er en abstrakt versjon av nærhet til en tidlig tilknytningsperson. Funksjonen for disse arbeidsmodellene krever en kognitiv modning, som legger til rette for å skape et indre, mentalt bilde av en generell situasjon av trygghet med en annen person, basert på tidligere erfaringer. Representasjonene ifra barn-omsorgsgiverforholdet sannsynlig opere automatisk og ubevisst, og bli motstandsdyktige til dramatiske endringer. Selv om arbeidsmodeller av selvet og andre har røtter i barndom og ungdomsalder, fortsetter de å slipe sosial oppfatning og atferd i nære forhold senere i livet (Rydén & Wallroth, 2008:54; Collins et al., 2004:196). Desto tidligere og lenger seperasjoner mellom mor og barn i tidlig barndomsalder, vil det forløpe prosesser hos barn og voksne senere i livet som er preget av psykopatologi (Bowlby, 1996:58). Bowlby hevder at spedbarn som opplever en følelse av separasjonsangst i en situasjon som vil aktivere både flukt- og tilknytningsatferd ved fraværet av en tilknytningsperson (Bretherton, 1992). Arbeidsmodellene blir da hovedsakelig dannet fram ifra fødsel til 3-4-årsalderen, som Bowlby mener det er en sensitiv periode i relasjonsutviklingen. Etter denne alderen blir erfaringer med relasjonspartnere man danner i fremtiden tilordnet arbeidsmodellene som er dannet (assimilasjon), selv om erfaring med tiden kan føre til at det skjer endringer i arbeidsmodellene (akkommodasjon). Ifølge Bowlby vil slike endringer skje langsomt over tid (Bretherton, 1992). De barna som er mest tillitsfulle og kompetente har oftest et sikkert og trygt forhold til foreldrene, mens barn som ikke hadde noe sikkert forhold til noen av foreldrene har større sannsynlighet til å utvikle lite selvtillit og angst. Bowlby hevder at de barna som hadde sikkert tilknytningsforhold til en av foreldrene men ikke til den andre, befant Side 27 av 92

29 seg midt i mellom (Bowlby, 1988:19). Man hevder også at spedbarn som er under ett år har lettere for å stabilisere tilknytningsmønstre enn de som er eldre (Dozier, Manni og Lindheim, 2005). Hjelpen barna får til å regulere emosjoner, har konsekvenser på hvor vellykket dannelsen av relasjonelle arbeidsmodeller og barnas fremtidige forståelse av sine egne og andre sine handlinger og følelser (Tetzchner, 2001:459). Selv om tilknytningsatferd er mest sensitiv i barndomsalderen, er den til gjenstand for endring gjennom hele livet, spesielt i kritiske situasjoner, f. eks under stress (Bowlby, 1988:35) Mary Ainsworth sine perspektiver Hvordan så tilknytningsforskeren Mary Ainsworth på John Bowlby sin forskning? Mary Ainsworth argumenterte for at man trengte å videreføre John Bowlby sitt arbeid, spesielt å forske mer på forholdet mellom alder til barnet, varigheten og alvorligheten av fravær av omsorgsgiver og resulterende effekter av fraværet. Selv om Bowlby sitt arbeid påpekte at skadene på omsorgsgiverfravær var alvorlige, så var prosessen gjennom omsorgsgiverfraværet som skaper tilknytningsvansker ikke fullt forstått. Rollen på interpersonlig interaksjon som sliper utviklingen av barnet trengte en mer adekvat og forskningsbasert forståelse (Ainsworth, 1962). Ainsworth argumenterte for at Bowlby sine observasjoner om tilknytning og fravær av morsfigur ikke var så enkelt som Bowlby foreslo (Prugh & Harlow, 1962). Variasjoner av morens kapasitet for å imøtekomme spedbarnets følelsesmessige behov kan komme ifra hennes emosjonelle problemer, som reflekterer tidligere konflikter eller ifra nåværende vansker i andre forhold henne har (Prugh & Harlow., 1962). Studier av omskiftninger i mor-spedbarn-forholdet foreslår at kvaliteten av de tidlige gjensidige forholdene og det emosjonelle klimaet er viktig for normal, emosjonell utvikling enn effekten enn spesifikke oppdragelsesmetoder (Prugh & Harlow, 1962) Gandaprosjektet Inspirert av Bowlby sine idéer, så hadde Mary Ainsworth opprinnelig planlagt observasjonsstudier av spedbarn sine seperasjonsresponser gjennom å ikke gi dem morsmelk, men bestemte seg istedenfor å observere utviklingen av mor-barn-tilknytning. Ainsworth rekrutterte 26 familier som hadde barn mellom 12 og 24 måneder som hun observerte annenhver uke i to timer over en ni-månedersperiode og samlet kvalitative data (Bretherton, 1992; van der Horst, 2011:139). Side 28 av 92

30 Hun fant ut at mødre som var informanter ga mye detaljer var vurdert som høy sensitive, i kontrast med mødrene som virket uimottakelige av barna sine nyanser av atferd. Det ble observert tre tilknytningsmønstre hos spedbarna (Bretherton, 1992): 1) Trygge tilknyttede spedbarn. Disse gråt lite og virket som de var fylt med mot til å utforske omgivelsene, betinget at moren var der. Ainsworth tolket resultatene at sikker tilknytning korrelerte med moderlig sensitivitet. 2) Usikre tilknyttede spedbarn. Disse barna gråt ofte selv om de ble holdt av moren og var begrenset i forhold til utforskning. Mødrene som ble klassifisert som 'mindre sensitive' hadde ofte usikre tilknyttede barn. 3) Barn som foreløpig ikke har etablert tilknytningsmønstre. Disse viste ingen spesiell, differensiert atferd mot moren Baltimore-prosjektet Når Mary Ainsworth analyserte datamaterialet ifra Ganda-studiet, fikk hun en idé å skape et nytt observasjonsstudiet med naturalistiske observasjoner og mindre intervjuer. Ainsworth analyserte dataene og fant karakteristiske mor-barn-interaksjonsmønstre de første tre månedene. Hun fant ut at mødrene responderte forskjellig til signalene deres barn avga, spesielt med tanke på mating (Bretherton, 1992). Når mødrene maskerte deres lekfulle atferd med deres babyer, begynte barna å reagere med å hoppe og smile. Hvis mødrene startet interaksjonene stille og uten å ha et smilende uttrykk, var interaksjonene med barna veldig korte og stumme. Det var også store variasjoner i hvor mange gråteepisoder som ble ignorert av moren og hvor lenge hun lot barnet gråte. Ainsworth konkluderte med at hvis moren responderer til barnet, vil dette gjøre barnet mer selvsikker og utvikle barnets følelse av kontroll av hva som skjer med barnet. Harmoniske forhold mellom mor og barn var assosiert med moderlig sensitivitet. De barna som hadde færre gråteepisoder, hadde mødre som var svært sensitive ovenfor gråting, som førte til at barna utviklet egenskaper som å tolke ansiktsuttrykk og vokalbruk (Bretherton, 1992) Fremmedsituasjonen Mary Ainsworth sine tidligere prosjekter i Uganda og Baltimore ble grunnlaget for hennes egen metode som senere skulle bli kalt fremmedsituasjonen. Mary Ainsworth gikk ut ifra at tilknytning og utforskning er komplementære systemer. Hun utviklet en standardisert framgangsmåte for å utløse tilknytningsatferd hos yngre barn. Fremmedsituasjonen har blitt Side 29 av 92

31 en av de mest relevante observasjonene og målingene av tilknytning i spedbarn i nåværende spedbarnsforskning (Van der Horst, 2011:149; Tetzchner, 2001: ). I begynnelsen ble dette eksperimentet betraktet som kontroversielt fordi man skulle utsette ettåringer for betydelig stress. Subjektene i Ainsworth sine studier var ifra amerikanske middelklassefamilier og eksperimentet foregikk i tjue minutter med åtte forskjellige episoder. Eksperimentet foregikk ved at mor og barn ble plassert i et lekerom, der de senere ble introdusert for en fremmed person. Mens den fremmede leker med barnet drar moren ut av rommet og kommer tilbake etter noen minutter. Spesifikke interessepunkter som ble observert var mengden av utforskende atferd, angstreaksjonene mot fremmedpersonen, barnets reaksjoner når moren drar og når moren kommer tilbake. Ainsworth tolket resultatene at barn var mer lekende og utforskende når moren var til stede i rommet, enn når en fremmed inntok rommet eller at moren var fraværende ifra rommet (Bretherton, 1992; Bowlby, 1973:61; Van der Horst, 2011:148). Figur 1: Illustrasjon av fremmedsituasjonen. Figurene viser plasseringen i rommet, av fremmede (F) og moren (M). Enveisspeil med forskere bak, registerer aktivitetsnivå, lek, gråt, tegn på uro, avstand til moren/omsorgsgiver, forsøk på å få hennes oppmerksomhet, avstand til den fremmede (F) og villighet til å interagere med fremmede (Tetzchner, 2001:448). Side 30 av 92

32 Analysene ifra Baltimore-prosjektet og fremmedsituasjonen ble sammenlignet av Ainsworth for å observere om det var noen sammenhenger mellom studiene når det kom til gjenforening mellom mor og barn. Det viste seg at barn reagerer veldig ulikt i fremmedsituasjonen: Barn som ble klassifisert som trygt tilknyttet, hadde mødre som viste mest sensitivitet ovenfor barna i de tre første månedene etter fødsel og utforsket miljøet mye. Barn med unnvikende tilknyttede atferd hadde mødre som viste avvisende og lite nærkontakt med barnet. Barnet ble observert som helt følelsesmessig uberørt ut både når moren var i og ute av rommet (Bretherton, 1992; van der Horst, 2011: ). Ambivalent tilknyttende barn hadde mødre som viste inkonsekvent atferd til barnets atferd. Ainsworth så at mødrene til disse barna var ufølsomme for barnets behov, opptrådde seg neglisjerende og fokuserte mer på sine egne følelsesmessige behov enn barnet sine behov. Noen ganger viste mødrene sensitivitet ovenfor barnet, andre ganger avviste de barnet. De ambivalente og unnvikende tilknyttende barna viste mer problematferd enn de trygge tilknyttede barna som viste rolige og harmoniske former for samspill ovenfor deres mødre. (Bretherton, 1992 ; Rydén & Wallroth, 2008:41-45). Kritiske belysninger av fremmedsituasjonen går på at det er urimelig på rundt tjue minutter å konkludere de viktige aspektene ved tilknytning som har blitt formet gjennom flere tusen timer med samvær med moren og/eller faren. Mange av studiene bruker bare en del av de 21 minuttene (Tetzchner, 2001: ). Fremmedsituasjonen har også fått kritikk for å at subjektene har kommet stort sett ifra hvite, middelklassefamilier (Main & Solomon, 1990). Senere konkluderte Ainsworth med at det eksisterte en tilkytningstype til (tillegg til de tre tilknytningstypene hun hadde først identifisert), kalt desorganisert tilknytning. Vi skal nå se nærmere på disse tilknytningstypene Tilknytningsstiler En tilknytningsstil kan ses som en parallell til det første stadiet i Erik Eriksons stadieteori. I Eriksons teori består det første stadiet av det første leveåret av et barn, og besår av konflikten mellom grunnleggende tillit mot mistillit til seg selv og omverdenen. Formen på barns tilknytning kan man betegne som tilknytningsstil. Barn får et fundament til fremtidig tilknytningsatferd gjennom ulike omsorgspersoner, ved samhandling i hjemmet (Kvello, 2010:88). Ved moderat stress en person sin tilknytningsstil mest synlig. Dette er på grunn av at de viser sin karakteristiske måte å søke trygghet på, med tanke at mennesker på tvers av Side 31 av 92

33 tilknytningsstil har en tendens for å være mer ulike ved fravær av stress enn ved høy grad av stress/panikk (Kvello, 2010:89). Det er viktig å påpeke at disse kategoriene som blir beskrevet under er kategorier som skal gi generelle beskrivelser hos barn. De er ment til å beskrive kvaliteten på den relasjonen mellom barnet og den voksne personen som er en del av undersøkelsen i fremmedsituasjonen til Ainsworth prinsipper (Tetzchner, 2001:449). Vi skal nå ta en titt på de fire tilknytningsstilene som vi kjenner til i dag Tilknytningsstil A (Engstelig-unnvikende tilknytningsstil) Hva kjennetegner barn og senere voksne med A tilknytningsstil? Kvello (2010:90) legger vekt på at egenomsorg karakteriserer personer med en A tilknytningsstil. Det betyr at barna har opplevd at deres foreldre som lite responderende og omsorgsfulle at de prøver å ta vare på seg selv pga. de ikke forventer ikke noe omsorg. De søker den heller ikke. Med en unnvikende tilknytning har man funnet en strategi der man ikke trenger å kjenne på den smerte som seperasjon innebærer, ifra en viktig tilknytningsperson (Rydén & Wallroth, 2008:44). Personer med tilknytningsstil A har ofte høy aksept for seg selv, men har en tendens til å være usikre og viser distanse i sosiale situasjoner, gjennom mistenksomhet og oppfatter ofte andre mennesker som upålitelige (Kvello, 2010:90-91) Tilknytningsstil B (Trygg tilknytningsstil) Personer med tilknytningsstil B har ofte gode erfaringer med sine omsorgsgivere, der de har vært forutsigbare, fysisk og følelsesmessig tilgjengelige. Omsorgsgiverne tar ofte initiativ til samspill og responderer til barnet. Mødre med trygge barn har vært raske til å ta opp barnet når de gråt (Rydén & Wallroth, 2008:43). I tråd med denne erfaringen opplever de hovedsakelig mennesker som snille, pålitelige og til å stole på. Personer med denne tilknytningsstilen balanserer godt mellom nærhet og avstand, mellom det å tilhøre et sosialt felleskap og å være enige. De vil derfor ikke velge ekstreme former for atferd for å uttrykke redselen for å bli forlatt eller avvise andre fordi de er redd for å være gode nok, og de vil ofte ikke ha frykt at andre har negative intensjoner når de blir kjent med andre (Kvello, 2010:92). Connell sine studier i 1976 fant at mor-barn par som havnet i tilknytningskategori B, hadde mer frekvens og lenger interaksjon (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978:301). Ved barnehagestart viser barn med trygg tilknytningsstil ofte reaksjoner i forhold til de andre tilknytningsstilene A og D. Personer med en trygg tilknytningsstil blir som regel åpne og positive i sosiale omganger og har evne til dybdekontakt, empati og kontaktutvikling, noe som gjør dem verdsatt blant andre. Barn med trygg tilknytningsstil leker ofte med høy Side 32 av 92

34 konsentrasjon og har mye læringsutbytte av lek. Dette bidrar da til en god kognitiv, emosjonell og sosial utvikling (Kvello, 2010:92) Tilknytningsstil C (Utrygg-ambivalent tilknytningsstil) For en person som er ambivalent i sin tilknytning, innebærer det at man betrakter andre mennesker som upålitelige og ikke til å stole på, samtidig at barnet ikke oppmuntres eller støttes til selvstendighet (Rydén & Wallroth, 2008:45). Tilknytningsstil C indikerer at barnet har opplevd nokså noe respons og omsorg ifra omsorgsgiverne. Det som skiller denne tilknytningsstilen ifra den trygge tilknytningsstilen (B), er at omsorgen og bekreftelsene har vært såpass ujevn at barnet blir nødt til å forsterke sine signaler for å få respons og omsorg (Kvello, 2010:93). Personer med utrygg-ambivalent tilknytningsstil vil ha en patologisk frykt for å bli glemt og oversett, og dette øker ens oppmerksomhetskrav og de blir mer selvsentrerte. De med tilknytningsstil C blir ofte oppfattet som ukritiske og som eier lite dybde, der de ofte er kontaktsøkende på grunn av at de er ofte er redde for å være ensomme. De kan føle seg veldig avhengig og klamre seg til en person en dag, men neste uken kan den samme personen være likegyldig i de som har denne tilknytningsstilen. De er også svært krenkelige og opptatt av hva andre tenker om dem (Kvello, 2010:93). Barna er ofte irriterte når omsorgsgiveren er sammen med dem, bare som et resultat av å være i et fremmed miljø (Tetchzner, 2001:449). I Ainsworth sine studier så ble det observert en atferd som utgjorde en motsetning til det unnvikende mønsteret. Barna viste en hyperaktiverende strategi, for å uttrykke og få fylt sine tilknytningsbehov. Hjemmeobservasjonene viste også at mødrene til de utrygg-ambivalente barna kunne en gang iblant møte tilknytningsbehovene til barnet, men på en lunefull og uforutsigbar måte (Wennerberg, 2011:55-56) Tilknytningsstil D (Usikker-desorganisert tilknytningsstil) I fremmedsituasjonen lurte Bowlby og Ainsworth på om noen av barna kunne ha blitt utsatt for mishandling eller misbruk. Main og Judith Solomon lurte på hvorfor noen barn ikke kunne klassifiseres i tilknytningsstil A, B eller C. Main og Solomon analyserte og gikk gjennom videoopptak av alle barna og opprettet de en ny kategori, som de gav navnet tilknytningsstil D, som senere navngitt som usikker-desorganisert tilknytningsstil (Main & Solomon, 1990:122). Barn med denne form for tilknytning opplever tilknytningspersonen ikke som en trygg base. Å ha en tilknytning av desorganisert type innebærer at nære relasjoner preges av kaos og redsel, der følelsen av samme person man lengter etter er den man frykter mest (Rydén & Wallroth, 2008:45). Når omsorgsgiveren returnerte til disse uklassifiserte barna, Side 33 av 92

35 merket forskerne at disse barna som oftest oppførte seg abnormalt. Disse barna er ofte preget av motsigende atferd, ved at de kan nærme seg moren uten å se på henne. Noen av dem virker følelsesløse og deprimerte (Shemmings & Shemmings., 2011:33; Tetzchner, 2001:449). I fremmedsituasjonen kunne man se disse barna i en transeliknende tilstand (Rydén & Wallroth, 2008:45). De tidlige studiene til Mary Main og Erik Hesse konkluderte med at foreldre med undertrykte følelser, kan lede til alvorlige forstyrrelser i omsorgsgivning. Forstyrrelser i omsorgen blir at mødrene trekker seg unna barnet eller får en aggressiv måte å interagere med barnet (Shemmings & Shemmings, 2011:55-56). Det legges vekt på at det ikke er traumatiske hendelser i seg selv som skaper desorganiserte tilknytningsmønstre, men på hvordan vi tolker hendelsene er avgjørende om hendelsene blir integrert eller ikke, i ens indre arbeidsmodeller. Desorganisert tilknytningsatferd er observert i spedbarn i kort tid, mens i tidlig ungdomsalder er desorganisert tilknytningsatferd er mer i ungdommens kontroll (Shemmings & Shemmings, 2011:34-35). Cyr, Euser, Bakersmans-Kranenburg & Van Ijzendoorn (2010: ) sine metaanalyser av studier av desorganiserte tilknytningsmønstre, poengterer at det ofte ikke er bare en årsak til at barn utvikler tilknytningsstil D, men at utviklingen av tilknytningsstil D er en kumulativ effekt av forskjellige korrelater. Meta-analysens resultater vektlegger at det er multiple veier til å desorganisert tilknytningsstil. Vi skal nå se på disse korrelatene. Shemmings og Shemmings (2011:53) mener at foreldre-spesifikke-karakteristika kan være en medvirkende årsak at barn utvikler tilknytningsstil D. Forskning viser at foreldre som utøver mishandling mot sine barn, øker sannsynligheten at deres barn utvikler tilknytningsstil D. Et studie mener at frekvensen for mishandling øker hvis omsorgsgivere lider av depresjon og er rusmisbrukere, fordi de benytter seg oftere av vold innenfor familien. Cyr et al. (2010:103) poengterer at å være vitne til vold i hjemmet har større sannsynlighet for å utvikle tilknytningsstil D (Cyr et al., 2010:103), mens Madigan et al. (2006) referert i Shemmings og Shemmings (2011:57) peker på Madigan og forskere metaanalyser som har ikke funnet signifikante determinanter av deprimerte foreldre og tilknytningsstil D. Det har heller ikke blitt funnet noen signifikant link mellom tilknytningsstil D og kjønn eller temperament (Shemmings & Shemmings, 2011:55). Main og Solomon har hevdet at tilknytningsstil D forteller mer om interaksjonen mellom omsorgsgiver og barnet, enn at det anses at barnet har nevrologiske eller andre type vansker. Deres analyser av intervjudata ifra fremmedsituasjonen konkluderte at barn med tilknytningsstil D hadde foreldre som diskuterte sin relasjon til barnet Side 34 av 92

36 sitt i en usammenhengende, irrasjonelt og på en fryktfull måte. De konkluderte også at foreldrene hadde uløste traumer som førte til at mødre viste fryktfull atferd mot barnet, som igjen førte til utvikling av desorganiserte tilknytningsmønstre hos barnet (Main & Solomon, 1990:124). Ettersom omsorgsgiveren interagerer med barnet, kan miljøet eller barnets eget atferd utløse erindringer om tidligere traumer og lede omsorgsgiveren til en dissosiativ tilstand, som skaper fryktfull atferd mot barnet. Barnet havner i en paradoksal situasjon der omsorgsgiveren som skader barnet, er også personen som kan gi omsorg (Cyr et al., 2010: ). Den mest vesentlige årsaken til desorganisert tilknytningsstil, er skremmende atferd ifra omsorgspersonen (Allen, Fonagy & Bateman, 2010). Metastudier konkluderer med at fryktfull og ekstremt insensitiv omsorgsgivning er en faktor for utvikling av tilknytningsstil D, men viser også til metastudier der under halvparten av de 12 studiene som ble gjennomgått hadde en sammenheng med fryktfull atferd ifra foreldrene og barnets utvikling av tilknytningsstil D, når foreldrenes uløste traumer var tatt med som en variabel (Bakersmanns- Kranenburg & van Ijzendoorn, 2007, ref. i Shemmings & Shemmings, 2011:57) Genetiske forutsetninger spiller inn i om barn utvikler tilknytningsstil D, som resiliens og sårbarhet. Genetiske forskjeller i dopamin-relaterte gener kan skape foreldre mer eller mindre sårbar mot hverdagslige problemer (Cyr et al., 2010:104). Forskning viser også at sosioøkonomiske forskjeller er med på å ha en kumulativ effekt på utviklingen av tilknytningsstil D. Forskere tror at dette bidrar til omsorgsgiveren opplever mer stress og skaper overaktivitet ved tilknytningssystemer hos barnet. Amerikanske studier mener at man finner en større frekvens av barn med tilknytningsstil D i minoritetsfamilier enn hvite familier (Cyr et al., 2010:100). Side 35 av 92

37 Figur 2: Desorganisert tilknytning: en multippel-vei modell for risiko og mishandling: Ifølge denne modellen vil genetikk ifra foreldrene, barnet og miljømessige variabler som traumer/tap, mishandling/overgrep føre til kronisk aktivert tilknytningssystem som fører til utviklingen av desorganisert tilknytningsstil (Cyr et al., 2010). Barn i tilknytningsstil D er usikre på sine relasjoner rundt dem og som har opplevd at det er viktig å ikke prøve å framprovosere overgrep ifra omsorgsgivere. Barnet føler frykt som baserer seg på mangelen på å være forberedt, fravær av bånd og paranoia (Shemmings & Shemmings, 2011:34). Barn som har denne tilknytningsstilen, har ofte foreldre som er rusmisbrukere, utøver vold og har psykiske lidelser som utarter seg i emosjonell neglisjering, vold eller seksuelle overgrep mot barnet. Risikoen for at barn utviklet usikker-desorganisert tilknytningsstil er når mor eller far har en alvorlig, kronisk depresjon. Engstelige foreldre er også i faresonen for å bidra til at barnet tilegner seg usikker-desorganisert tilknytningsstil, fordi forelderen ikke framstår som kompetent og trygg på beskyttende rolle som omsorgsgiver. Forekomsten av usikker-desorganisert tilknytningsstil av barn som er inne i barnevernet og barnepsykiatrien er mellom prosent (Kvello, 2010:95) Kulturelle forskjeller ved fremmedsituasjonen og tilknytningsstiler Forskere hevder at de har funnet kulturelle forskjeller i fordeling av tilknytningsreaksjoner, som gir grunn å være usikker ved hva barna reaksjoner i fremmedsituasjonen faktisk forteller. (Tetzchner, 2001: ). Mary Ainsworth fant det samme mønsteret i tilknytningsatferd i Uganda som i USA, men nyere forskning påstår at det er kulturelle forskjeller i fordelingen av tilknytningsformer. I de fleste undersøkelser i landene som har blitt undersøkt, viser flest barn sikker tilknytning til mødrene sine i fremmedsituasjonen. De største forskjellene fant i Side 36 av 92

38 tilknytningsstil A og C. En forklaring på dette er at fremmedsituasjonen ikke er like godt egnet til å framkalle tilknytningsatferd i alle kulturer. I Japan er spedbarn sjeldent adskilt fra moren sin, og mange av dem reagerer veldig sterkt på adskillelsen i fremmedsituasjonen. Ved en gjenforening er de vanskelige å trøste. De blir da plassert i C-kategorien. Motsatt er det med tyske og nederlandske foreldre som lar barna ligge i barnevognen mens de er inne i butikker eller lar dem være alene hjemme hvis man skal ut på et kort ærend. Barna i disse landene er vant med det som skjer i fremmedsituasjonen og det er ikke naturlig for moren å gi ekstra mye oppmerksomhet når de er tilbake, til barna. Ut ifra systemet til Ainsworth vil atferden til de barna bli kategorisert som usikker-avvisende (kategori A) (Tetchzner, 1998: ). Tabell 2: Tilknytningsatferd i forskjellige land, i prosentandel på tilknytningsstil A, B og C (Tetchzner, 2001:452). Resultatene i tabellen over går ikke mot en antakelse om at tilknytningsatferd er universell. men bare bruken av fremmedsituasjonen som en universell metode for å måle tilknytningsreaksjoner. Tilknytningsatferd forekommer hos barn i alle kulturer, men at det er varierende når det kommer til hvilke betingelser den vil bli utløst. Andelen av barn som gråter når deres mor forlater dem i en fremmed situasjon, er større i noen kulturer enn andre. Forskjellene gir et bilde hvor vant barna er til å være borte ifra moren og i hvilke situasjoner det skjer. Det er ikke nødvendigvis kulturelle forskjeller i hengivenhet, der man spekulerer om mengden av gråt har ikke noe med kvaliteten på omsorgen, men hvor ukjent det er at barn er borte ifra moren (Tetchzner, 1998:452). Side 37 av 92

39 3.4.0 Kritikk av klassiske tilknytningsteorier Bowlby (1988:53) legger vekt på at undersøkelser av hvordan barn virkelig behandles av sine foreldre, bør observeres av hvordan barnas indre og ytre, innbyrdes samspill. Bowlby mener at dette er kun det ville vært mer nyttig å ha mye mer systematisk kunnskap om virkningene på barnet av dets opplevelser i familien i tidlig alder Kontroverser med metodikk Bowlby (1951) understreker at det er vanskelig å arrangere at barn blir fratatt sin mor uten at dette skaper sterke reaksjoner. Tilgang til barn som har omsorgsgivere eller fosterhjemsarbeidene vil også kunne true objektiveten til eventuelle studier. Dessuten vil barn som bor i institusjoner ha forskjellige tidspunkter de blir skrevet ut som fører til deltagerne beveger seg ut av forskningssituasjonen før man har eventuelt samlet nok data. Å observere barn kan indusere angst og skyld og om forskeren trenger en terapeutisk rolle for å redusere angstfølelser som kan forekomme hos barnet. Bowlby foreslår å ha flere observasjonsteknikker så de kan komplementere hverandres styrker og svakheter (Bowlby, 1951) Kan man stole på selvrapporteringer? Det har blitt kritisert at direkte observasjoner av barn kan inneholde flere relevante variabler man ikke har identifisert, som kan påvirke forskningsresultatene i forhold til barns sosioemosjonelle utvikling (Bowlby, 1988:54). Mary Ainsworth sine studier på barn i fremmedsituasjonen har blitt kritisert av Bowlby. Han begrunner dette med at Ainsworth sine studier har lagt for stor rolle på tilknytningsutviklingen på moren eller faren med tanke på om de skal utvikle seg følelsesmessig stabilt. Bowlby mener også at barnet kan være født "vanskelige" og mødrenes reaksjoner av negativ art er ikke noe annet å forvente (Bowlby, 1988:58). Han legger også vekt på at når tilknytningsrelasjoner blir et tema i gjenstand for forskning eller/og terapi, er det viktig at det fremmer terapeutisk forandring for deltagerne. Forskeren må også være klar over at under forskningsprosjekter, spesielt med barn, kan det være tyngende for pasienter at forskerne frembyr på et "kunstig" selv. Den "ekstreme avhengighetsperiode" som pasienter opplever gjennom forskning og/eller terapi, og advarer forskere at pasienter som kan bli for avhengige av dem om de gir feil inntrykk av hvem de er, som kan gi et feil bilde av relasjonen, som påvirker retningen på studier (Bowlby, 1988:67). Motstandere av målinger gjennom selvrapporteringer mener at en person har en dårlig evne til å trekke fram det rike, brede materiale som oppstår i menneskers narrative om Side 38 av 92

40 tilknytningserfaringer. Tilknytningsrelaterte prosesser inneholder kontekster, erfaringer og minner som er forskjellig ifra person til person som svekker selvrapportering som metode, viser studier (Shaver & Mikulincer, 2004:31-32) Debatten om morsdeprivasjon Eksperimentelle metoder og situasjoner (som Mary Ainsworth sin oppsett av fremmedsituasjonen) har begrenset anvendelighet i studiet av fraværet av mødre (Ainsworth, 1962). Å forske på effektene av fravær av morsfigur mener enkelte forskere kan bli vanskelig, fordi det er mulig å skape en situasjon av kontrollert natur og grad av alvorlighet, der fraværet av morsfigur der barnet er introdusert i en gitt alder og holdt for en forutbestemt tid. Effektene i eksperimenter av fravær av omsorgsfigur er også et punkt for kritikk fordi man ser kanskje ikke effektene med en gang, i forhold til typiske eksperimenter der man ser effektene med en gang. Effektene og variablene av morsdeprivasjon må også observeres over lenger tid og ha reliable instrumenter som måler presise effekter av morsdeprivasjon (Ainsworth, 1962). Kritikk mot tilknytningsteori har også vist seg på å gå på diverse punkter. Den første kritiske punktet fokuserer på hvilken rolle av skyld moren har i dette. En antok at også en voksen var livsviktig for barnets påfølgende utvikling. Ved å fokusere på de tidligste omgivelsene for omsorg, vil da tilknytningsteori ende opp å kritisere mødre hvis optimale betingelser ikke var tilstede (Shemmings & Shemmings, 2011:22). Bowlby gjenkjente begrensningene i å vektlegge for mye mor-barn-forholdet, så han i senere verk vektla at det ikke nødvendigvis være moren, så lenge det finnes en primær omsorgsgiver(tilknytningsfigur). Bowlby sine tilknytningsteorier har også blitt kritisert ifra evolusjonære perspektiver, at gj.snittsantallet til omsorgsgivere et barn hadde, var ofte fire stykker og ikke en (Shemmings & Shemmings, 2011:22). Shemmings og Shemmings (2011) argumenterer at "spedbarnsdeterminisme" er usannsynlig, pga. nyere forskning indikerer at spedbarnsalderen som en sensitiv periode for utvikling av tilknytning enn en kritisk periode. Tidlig tilknytning ikke er helt avgjørende for senere utvikling, men gir en unikt bidrag med andre påvirkningsfaktorer (Shemmings & Shemmings, 2011:23). Bretherton (1992) nevner at tilknytningsteorier trenger å bli mer forsket på, blant annet konseptet med arbeidsmodeller i forhold til representasjonssystemer. Utviklingen av nye metodikk må bygge på Bowlbys teorier med nye perspektiver av Freud sine teorier om motivasjon, emosjon og utvikling. Teoriene trenger også å bli mer generelle i forhold til Side 39 av 92

41 personlighetsorganisering og relasjonell utvikling (Bretherton, 1992). Enkelte kritikere setter spørsmålstegn om validiteten til morsfravær fører til tilknytningspatologi. Når andre variabler til variasjoner i graden av skade ikke tas med i beregningen, er den eneste variasjonen som gjenstår er individuelle forskjeller i sårbarhet, og disse er i tillagt enten til forskjeller i genetikk eller forskjeller i miljømessige innflytelser i utvikling før fraværet av omsorgsgiver eller til begge (Ainsworth, 1962). Samtidig er man kritisk til varigheten til effektene av fraværet av omsorgsgiver(e), spesielt hvis et barn får kompensert fraværet og at de varige effektene senere i livet av tilknytningstraumer blir kun utløst under spesielle tilfeller. Et annet spørsmål er også om miljøet har lave nivåer av stimulus enn at omsorgsgiveren ikke interagerer nok med barnet (Ainsworth, 1962). 4.0 Nyere tilknytningsteorier I dette kapittelet skal vi se på de nyere tilknytningsteoriene, også kalt mentaliseringsteorier Mentaliseringsteori Mentaliseringsetorien kommer ifra antakelsen at mennesket blir født med et grunnleggende behov for å bli sett og forstått som et mentalt vesen, og det er denne mentaliserende forståelsen som skaper den trygge tilknytningen og ligger til grunn for barnets egen utvikling av mentaliseringsevnen (Wennerberg, 2011:104). Mentalisering betyr selve evnen til å attribuere følelser, intensjoner og tanker, både til seg selv og andre (Bateman og Fonagy., 2004:76; Moe, Slinning og Hansen, 2010:130). Mennesker som har opplevd trygg tilknytning i sin oppvekst har større sannsynlighet for å utvikle god mentaliseringsevne (Skårderud, 2012:178). Dette perspektivet på mentalt liv skaper forutsetning for å forstå og kunne reflektere over egne og andre menneskers handlinger, følelser og tanker. Dette gjør slik at en person med god mentaliseringsevne har forutsetninger for å forstå og reagere på mellommenneskelig samhandling og kommunikasjon, som er avgjørende for sosial persepsjon og affektregulering. Gjennom affektregulering, blir barnet i stand til å tenke og forstå utover det konkrete som skjer, noe som skaper en psykologisk selvstendighet (Moe et al., 2010:130). Mentaliseringsevnen er mest optimal i en kontekst der omsorgsgivere og barnet har oppdragelse preget av lek (Bateman & Fonagy, 2004:70). Å kunne skille mellom indre og ytre tilstander vil barnet forstå f. eks at sinne ifra en person kan være utløst av mange forskjellige årsaker, og at det ikke nødvendigvis har noe med barnet å gjøre. Mentalisering innebærer en implisitt og ikke nødvendigvis en eksplisitt forestilling om følelser og tanker i eget eller andre Side 40 av 92

42 mennerskers sinn (Moe et al., 2010:130). Antonio Damasio mener at implisitt mentalisering for en emosjonell tilstand som er i sammenheng til opplevelsen av sin egen identitet. Ved å mentalisere, kan man identifisere, modulere og uttrykke sine følelser. Dette er da avgjørende for affektregulering (Moe et al., 2010:130). Studier har funnet en sterk forbindelse mellom foreldrenes evne til å mentalisere, å sette seg inn i barnets indre, psykologiske tilstand, forstå det, og utvikling av trygg tilknytning hos et barn (Allen et al., 2008, ref. i Wennerberg, 2011:105). Mentaliseringsteorien utgjør et perspektiv som kan være bindeleddet mellom Bowlbys tradisjonelle syn på tilknytning og den moderniserte versjonen som Lyons-Ruth og andre har etterlyst (Wennerberg, 2011:104). Allen et al. (2010) omtaler mentaliseringssvikt som "psykologisk utilgjengelighet" eller "blindhet for andres sinn", som er en motsetning til optimal mentalisering. Nevrologiske studier har også funnet ut at prefrontale cortex, hjernedelen som aktiveres når et menneske overveier og vurderer situasjoner, er hemmet når mentaliseringssvikten oppstår. Punktene nedenfor beskriver typiske trekk ved ikke-mentalisering (Bateman og Fonagy, 2007): 1) Ikke-mentalisering omhandler en spesiell detaljerte eksklusjoner av motivasjon, følelser eller tanker. Folk med svekket mentalisering opptatt av detaljer at de glemmer å ta et steg tilbake og forestille seg at andre kan ha andre intensjoner enn det de tenker av detaljer. 2) Fokus på eksterne sosiale faktorer, som f.eks. skole, naboer. Svak mentalisering gjenkjenner at man unngår å diskutere individer, men heller generelle, eksterne faktorer. 3) Fokus på fysiske og strukturelle kategorier. Eksempler på dette er kategorier som latskap, slitsomhet, smarthet,deprimert, korte lunter. Svak mentalisering gjenkjenner at atferd stammer kun ifra en diagnose eller personlighet. 4) Opptatt av regler, ansvar, hva folk burde gjøre og ikke gjøre. Svak mentalisering gjenkjenner at man er opptatt av regler og normer, at disse er adekvate forklaringer til atferd. 5) Benektelse av problemer. Svak mentalisering gjenkjenner at personen nøler med å mentalisere og se sin egen og andres intensjoner på en meningsfylt måte. 6) Opptatt av plassering av skyld. Svak mentalisering gjenkjenner at personen ønsker å ta en snarvei til genuin mulighet av forståelse. 7) Uttrykkelse av sikkerhet om andres tanker og følelser. Et individ kan uttrykke at deres mening om andres sinn er det eneste som stemmer. Side 41 av 92

43 4.1.1 Nærliggende begreper til mentalisering Vi skal nå se på noen begreper som kan forveksle med mentalisering og vice versa Theory of mind Mentalisering ligger veldig nært det kognitive psykologien vil kalle "theory of mind" (TOM), som handler om egenskapen med å oppfatte og forstå at andre har en bevissthet, at de er mentale vesener, der man har et sett av tanker og ønsker som tillegger til å forklare en person sin atferd (Bateman & Fonagy, 2004:72). Mentaliseringsbegrepet skiller seg på flere måter ifra TOM, fordi TOM har fokus på rene, kognitive aspekter ved forståelsen av andre. Samtidig betones hvordan denne kunnskapsmodulen i hjernen utvikles med utgangspunkt i menneskets genetiske kode, så har mentaliseringsbegrepet både et dypere og bredere innhold. Mentalisering handler både om det egne selvet og om andre, og inneholder mentale tilstander som følelser, tanker og lengsler (Wennerberg, 2011:105) Mindfulness Mindfulness er et konsept som er hentet ifra buddhistiske tradisjoner, som har kommet inn i psykoterapien. Mindfulness betraktes som et supplement til den kognitive terapien og har blitt beskrevet som en del av den tredje bølgen av kognitiv atferdsterapi og andre terapiformer. Mindfulness blir forstått som en opphøyd oppmerksomhet og bevissthet om nåtiden. Mindfulness handler om å holde fokus på det som farer gjennom hodet uten å holde fast på noe særskilt (Rydén & Wallroth, 2008:138). Mindfulness har prinsipper som ligner det psykoanalytiske prinsippet om fri assosiasjon, som tillater hva som helst å komme fram i en terapisituasjon. Spørsmålet om rett og galt nedtones. Mentaliseirng og mindfulness frakobler tankene ifra atferden og fokuserer på aksept (Rydén & Wallroth, 2008:138). Et skille er at mentalisering er en fortløpende prosess, der individet forsøker å gjenkjenne følelser hos andre og hos seg selv. Mentalisering er en kognitiv og emosjonell prosess, og kan handle om både nåtid og fortid. Mentalisering er noe en gjør både eksplisitt og implisitt, mens mindfulness preget av en mer klare, eksplisitte holdninger (Rydén & Wallroth, 2008:139) Empati Empati handler om å være klar over andre menneskers følelser og handle ut ifra dette, som brukes for å komme i kontakt med andre (Jensen et al., 2012:10). Heinz Kohut (1959) referert i Rydén og Wallroth (2008: ) mente at empati er et verktøy for å tilegne seg kunnskap og forståelse for et annet menneske indre verden. For Heinz Kohut var empati en måte å bruke Side 42 av 92

44 introspeksjon og å få kunnskap om andre mennesker. Empati handler om hvordan man anvender seg selv for å forstå andre, mens mentalisering handler om hvordan man bruker denne evnen til å forstå seg selv. Nyere forskning om speilnevroner har understreket betydningen av å kjenne igjen seg selv i andres følelser og omvendt (Rydén & Wallroth, 2008: ) Selvinnsikt Å ha selvinnsikt betyr at man er klar over sine sterke og svake sider. Selvinnsikt fokuserer på hva individet tenker om sine tidligere erfaringer, valg de har tatt og hvordan man tidligere har oppfattet andre mennesker. Det finnes aspekter her som minner om mentalisering, men begrepet selvinnsikt har fokuset på innholdet i de innsiktene vi gjør oss. Mentaliseringsbegrepet vektlegger selve prosessen på å forsøke å forstå hva en eller andre kan tenke og føle (Rydén & Wallroth, 2008:140). Vi skal nå se på operasjonaliseringen av mentaliseringskonseptet Reflekterende funksjon Bateman og Fonagy (2004) har valgt å operasjonalisere mentalisering i Reflective functioning Scale (RF Skalaen) som reflekterende funksjon (RF). RF er mentalisering i en tilknytningskontekst og er forankret i hvordan voksne bruker, eller feiler med å bruke mentalt språk når man skal gi en beskrivelse av deres utviklingshistorie. RF har da et interpersonelle og selvreflekterende aspekter, som gjør slik at man kan klare å se forskjell mellom ens indre virkelighet og den ytre virkeligheten. RF legger forutsetning at kan utforske hva handlingene og intensjonene til andre mennesker, slik at individet kan finne mening og analysere sine egne opplevelser. Dette gir da videre grunnlag til affektregulering og impulskontroll. Forskjellen mellom RF og mentalisering blir mer klart når man sammenligner rene kognitive oppgaver og rene affekt og emosjon-oppgaver (Shemmings & Shemmings., 2011:140). Med reflekterende funksjon vil man da klare å modulere (regulere) intensiteten og da få en klarere definert emosjon (Shemmings & Shemmings., 2011:140). Fonagy og Target (1997:693) poengterer at barn som har blitt utsatt for overgrep har større risiko i å finne deres egen intensjonelle væremåte innenfor sinnet av omsorgsgiveren. Studier av yngre skolebarn som hadde blitt utsatt for mishandling eller/og misbruk brukte proporsjonalt færre ord for å beskrive deres indre tilstander. Samtidig kontrollerte de angsten sin ved å modifisere deres språk til å ekskludere visse aspekter og kontekster assosiert med Side 43 av 92

45 mishandlingen. Dette mønsteret foreslår at mishandlingen får barna til å trekke seg tilbake ifra deres egen mentale verden (Marjorie Beeghly & Dante Cicchetti, 1984, 1991, ref. i Fonagy & Target, 1997:693). Fonagy et al. (2004) legger vekt på at for å utvikle en sunn reflekterende funksjon, så må aktør-følelsen styrkes, så individet kan oppleve og utøve kontroll. Barn som har blitt utsatt for omsorgssvikt eller/og overgrep ifra foreldrene, får en innskrenket aktørperspektiv. Disse barna vil bli passive og føle seg hjelpeløse på grunn av at de ikke føler at de er i kontroll av egen kropp og sinn (Tetzchner, 2001:470). Språket er et viktig redskap for at mennesker skal klare selvrefleksjon, fordi det barn sier gir innsikt i hvordan de oppfatter seg selv og andre, deres intensjoner og følelser. Betydningen av mentalisering for selvutviklingen har en forutsetning at kvaliteten av RF er objektivt og pålitelig. Noe som kan forstyrre reflekterende funskjon er hvis reflekteringen er gjennomsyret av ønsketenking og overveldende følelser. Sped- og småbarn bør komme i sosial interaksjon med andre for å utvikle RF ved at barnet gjennom sosial interaksjon fordyper seg i mentale tilstander gjennom et handlende selv (Fonagy et al., 2004) Adult Attachment Interview Det mest brukte intervjuverktøyet for måling tilknytning i voksen alder, er Adult Attachment Interview (AAI). Dette intervjuet vurderer og måler hvordan minner ifra barndomserfaringer med tilknytningsfigurer er mentalt organisert. AAI plasserer individer i en av tre hovedkategorier: avvisende (dismissive), trygg (secure) eller opptatt (preoccupied) (Rholes & Simpson, 2004:4). "Avvisende"-kategorien i AAI er veldig lik med avvisende-unngående gruppe i selvrapporteringsmålinger og tilknytningsdimensjoner av unngåelse. De som havner i denne kategorien bruker mye krefter på å hente støtte ifra tilknytningsfigurer, hemmet gjennom undertrykking og minner av sårbarhet og avvisning ifra tilknytningsfigurer ifra barndommen. De benekter ofte også viktigheten med tilknytningsforhold. "Opptatt"-kategorien i AAI er ofte fremtredende hos personer som rapporterer "angst" og har vanskeligheter med å komme til en forståelse med vanskelige erfaringer med tilknytningspersoner i barndommen, som leder til livslangkompliserte forhold, ofte med sinne med foreldre eller andre tilknytningsfigurer. "Trygg"-kategorien er mest relatert til de som har lave skår på både unngående og angstfylte dimensjoner. De har ofte en følelse av personlig selvstendighet og evne ti å utforske fortid og Side 44 av 92

46 nåtidens tilknytningsforhold på en objektiv måte. De håndterer uløste følelser og tanker på en adekvat og sunn måte (Rholes & Simpson, 2004:4). Reflekterende funksjon (RF) er vurdert og målt med skår fra 1 til 9, til å reflektere over sine egne og andres mentale tilstander. Grunnen til at det er viktig at man måler mentaliseringsevne, er å bruke skåren ifra AAI som en indikator for borderline personlighetsforstyrrelse, samtidig å skille mellom andre psykiske lidelser (Choi-Kain & Gunderson, 2008). Disse egenskapene og beskrivelsene til tilknytningsnarrativene hvor intervjuere ser etter evidens av høy RF, som er bevissthet av naturen til mentale tilstander, eksplisitt innsats til å få fram underliggende mentale tilstanders atferd, gjenkjennelsen av utviklingsmessige aspekter av mentale tilstander og uttrykkelsen av bevissthet av mentale tilstander i relasjon til intervjueren (Bateman & Fonagy, 2004:75). Studier har funnet en sterk relasjon mellom scoringsresultater på RF-skalaen og atferd hos spedbarn i fremmedsituasjonen og der mødre og fedre ble vurdert i å bruke AAI før fødselen til barnet (Bateman & Fonagy, 2004:75). Forskning har vist at det eksisterer linker mellom mentalisering og tilknytning. En omsorgsgivers bevissthet av barnets mentale tilstander ser ut til å være en signifikant predikerende variabel til trygg tilknytning. Nylig evidens viser at autonome (trygg tilknytning) i AAI representerte deres forhold til spedbarna på en mer sammenhengende måte, viste mer glede i forholdet enn de med avvisende og selvopptatte mødre (Slade et al., 1999, ref. i Bateman & Fonagy, 2004:75). Moren sin representasjon i hvert barn er en viktig faktor i tilknytningsutviklingen. En omsorgspersons kapasitet til å tilegne en intensjonell stand imot et spedbarn uten en utviklet aktørfølelse, å tenke om spedbarnet som en tenkende, følende og ønskende, er en nøkkelmediator i overføringen av tilknytning og forklarer da klassiske observasjoner som gjelder innflytelsen av omsorgssensitivitet (Bateman & Fonagy, 2004:75). En rekke studier av Arietta Slade et al. (2001) referert i Bateman & Fonagy (2004:76) viser til mødre med høye nivåer av RF på AAI hadde sannsynlighet for å ha høy RF på Parent Development Interview (et intervju som utforsker foreldrenes representasjon av barnet) og til å ha barn som har trygg tilknytning til foreldrene. Foreldre som ikke har svekket mentaliseringsevne, gir en følelse av sikkerhet, som fører til sikker tilknytning i spedbarnet. Meins et al. (2001) referert i Bateman & Fonagy (2004:76) analyserte innholdet av morens tale til deres egne seks måneder gamle barn og kodet et antall av kommentarer moren ga til barnets mentale tilstander, barnets emosjonelle engasjement, kommentarer av barnets mentale prosesser eller kommentarer om hva spedbarnet tenker at moren tenker. Kommentarene var videre kodet som passende hvis en Side 45 av 92

47 uavhengig koder var enig i at moren leste barnets mentale tilstander korrekt, tatt i sammenhengen med interaksjonens historie (Bateman & Fonagy, 2004:76). Proporsjonen av den slags 'passede sinn-relaterte kommentarer' var høyt signifikant linket med trygge tilknytninger i barnet seks måneder senere og signifikant bidragsyter, selv når tradisjonelle målinger av modersensitivitet var kontrollert for (Bateman & Fonagy, 2004:76) Utfordringer med mentaliseringskonseptet Det fins enkelte utfordringer ved å bruke RF som en variabel på kapasiteten for å mentalisere. Det er tids- og ressurskrevende, med tanke på at det er gjort få studier som der RF er benyttet som variabler, f. eks i sammenheng med BPD. Det er da ikke etablert nok validitet eller testretest relabilitet for RF i studier av personlighetsforstyrrelser. Samtidig er det også begrensninger i tolkningen av score ifra RF. Et eksempel på dette er at kapasiteten blir vurdert gjennom RF-skalaen som multidimensjonal, med faktorer som troverdighet, konsistens, kompleksitet og originalitet. Kritikere av RF mener at man ikke kan gradere disse skårene til faktoranalyse og avgjøre om en pasient lider av BPD eller ikke. Per dags dato har RF bare vist å være predikerende til BPD i de pasientene som har historier med mishandling og/eller misbruk. Måleutfordringer eksisterer ved at en pasient sin reflekterende funksjon kan lett veksle mellom god og dårlig, avhengig av emosjonell tilstand. Dette er da et spesielt problem med personer med BPD med tanke at de ofte er varierende i emosjonalitet og er ofte hypersensitive, spesielt i relasjonelle kontekster. Det trengs da mer forskning for å utvikle validiteten til RF og dets forhold til relaterte skalaer, BPD og andre diagnostiske grupper (Choi-Kain & Gunderson, 2008:1133). 4.3 Psykisk ekvivalens Allen et al. (2010) argumenterer at psykisk ekvivalensmodus, er det som kjennetegner BPD, der det skjer en sammensmelting av et menneske sin indre virkelighet og ytre virkelighet. Gjennom ulike stadier via førmentaliserende tanke- og væremåter (som kalles modes), utvikles mentaliseringsevnen. Forutgående mentale modes er viktige fordi man mener at traumatisering kan føre til en tilbakegang (permanent eller midlertidlig) av en førmentaliserende forståelse av virkeligheten (Wennerberg, 2011:113). Bateman og Fonagy (2004:69) argumenterer at tidlig bevissthet av mentale tilstander finner sted i to moduser (modes), det indre og eksterne. Side 46 av 92

48 Fonagy og hans medarbeidere var opptatt av bevisstheten til småbarn. Han påsto at spedbarn ikke klarte å skille mellom sin egen subjektive opplevde virkelighet og den ytre virkelighet. Et spedbarn har da ikke noe som helst skille mellom den indre, psykiske virkeligheten og den ytre, fysiske virkeligheten, fordi spedbarnet oppfatter begge disse verdenene som identisk. Dette fører til feiltolkninger og ukontrollerte, følelsesmessige, sterke reaksjoner, fordi alt man ser og hører påvirkes sterkt av sine egne tanker og følelser. En blander sammen sin, indre, psykiske virkelighet med den ytre fysiske og forutsetter at alle mennesker tenker og føler på samme måte som en selv. Tanker og følelser oppleves som direkte og påtrengende, enhetlig virkelige. Et eksempel på dette er hvis f. eks barnet har en forestilling at det eksisterer en løve under sengen, så er denne forestillingen svært skremmende fordi barnet opplever at det man tenker må være bokstavelig virkelig (Wennerberg, 2011:114; Wallroth, 2011:70). En vanlig uttrykksmåte av psykisk ekvivalensmodus er projisering, som betyr at en person forsøker å kvitte seg med en ubehagelig følelse ved å spille den over til en annen. De som er mest sårbare for psykisk ekvivalensmodus er de med en ambivalent/usikre/desorganiserte tilknytninger, som har et mønster som ønsker seg nærhet til andre mennesker, at det er vanskelig å skille mellom hvem som føler hva og der man mener å vite nøyaktig hva andre mener (Wallroth, 2011:70-72). 4.4 Forestillingsmodus Bateman og Fonagy (2004) legger vekt på at barnet etterhvert lærer seg å separere sin indre opplevelse ifra resten av sitt ego, som kalles forestillingsmodus (pretend mode), som betyr at spedbarnet har fått en betydelig frigjøring ifra den psykiske ekvivalensen. Forestillingsmodus er en alternativ form for barnet sitt måte å erfare virkeligheter på (Skåderud, 2012:181). Barnets mentale tilstand er avkoblet ifra ekstern og fysisk realitet, men den indre tilstanden tror man ikke har implikasjoner ifra verden utenfor. Personen oppfører seg som om sine tanker og følelser ikke har noen helst forbindelse med den faktiske virkeligheten (Bateman & Fonagy, 2004:69-70). Wallroth (2011) nevner to uttrykksformer for forestillingsmodus. Den ene er intellektualisering, der følelsesopplevelser unngå ved å bruke abstrakt tenkning. Den andre er innsnevring, der man mister kontakten med det som foregår rundt seg ved at oppmerksomheten din snevres (Wallroth, 2011:73-76). I denne modusen kan nå barnet være i stand til å adskille den ytre virkelighet og sine indre opplevelser. En vellykket mentaliseringsutvikling vil barnet utvikle og erfare at den ytre og indre opplevde virkelighet er integrert, da skaper man mentalisering. Der kan man se hvilke tanker og følelser som er Side 47 av 92

49 opplevd som representasjoner. Indre og eksterne realitet er sett som koblet, men separert og er ikke lenger likestilt eller dissosiert ifra hverandre (Bateman & Fonagy, 2004:70). Men hvordan foregår denne prosessen? Dette skal vi nå se på Hvordan utvikles mentaliseringsevnen? Utvikling av mentalisering følger en generell psykologisk utvikling, det vil si ifra implisitte til eksplisitte selvprosesser, som oppstår ifra rundt fireårsalderen. Foreldrenes mentaliserende regulering av barnets primære affekter skjer allerede fra første leveår (Wennerberg, 2011:108). Hvordan skjer dette utviklingen? Hvordan oppdager barnet sitt eget selv i det affektive samspillet med forelderen? Sosial biofeedback Fonagy mener at felles oppmerksomhet er noe spedbarnet allerede har ifra fødselen, der spedbarnet kan kjenne igjen likheter, men også diskriminere små forskjeller. Dette området blir sakte utviklet ifra nøytral øyekontakt til barnets evne til å følge blikket. På denne måten vil spedbarnet være i stand til å se noe i felleskap med andre. Felles øyekontakt skaper en forbindelse mellom to personer, mens felles oppmerksomhet er å la to personer ha fokus på noe bestemt, som da skaper en ekstern realitet (Hart & Schwartz, 2008:227; Rydén & Wallroth, 2008:115). Ifølge teorien om sosial biofeedback så vil barnet i løpet av det andre leveåret utvikle ferdighet til mentalistisk (men ikke noe helt mentaliserede) intersubjektivitet, som vil si at spedbarnet registrerer at det har et indre, mentalt liv, samtidig som at spedbarn tidlig har en oppfatning om indre intensjonelle mentale tilstander (Wennerberg, 2011:113; Rydén & Wallroth, 2008:115). Mange studier bekrefter teorien om sosial biofeedback (Bateman & Fonagy, 2004:67). Mellom cirka to og fem års alder beveger barnet seg fra mer primitive måter å forholde seg til den mentale virkeligheten til en reell mentaliseringsevne, en prosess som i særlig grad avhenger av om barnet har kunnet utvikle trygg tilknytning til sin primære tilknytningsperson (Wennerberg, 2011:113; Rydén & Wallroth, 2008:115). Dette gir da rom for mentaliseringsutvikling med at når to personer deler oppmerksomhet på noe som er utenfor begge dem selv, blir fokuset på den eksterne realitet konstruert ut ifra delte intensjoner og følelser (Hart & Schwartz, 2008:227). Hvis barnet skal ha en sunn utvikling av en grunnleggende selvstruktur, må faren eller moren klare å reflektere over sitt barns opplevelse. Spedbarn kommuniserer på en ikke-verbal, kroppslig måte som en mor er stand til å tolke, der moren blir nødt til å ha en adekvat reaksjon på barnets følelsesmessige tilstand, samtidig som at hun fortolker den og formidler den tilbake (Fonagy et al., 2004). Side 48 av 92

50 Figur 3: Fødselen av de psykologiske selv (agentive self): Tilknytningsfiguren «oppdager» spedbarnet (infant) sin subjektivitet/sinn. Barnet internaliserer omsorgsgiveres representasjon for å forme det psykologiske selvet (agentive self). Tilknytningsfigurer (Attachment figure) som har en trygg, lekfull interaksjon med spedbarnet, vil skape en integrasjon av primitive moduser av å erfare indre realitet. Dette kalles mentalisering (Bateman & Fonagy, 2004:69). Barnet har en medfødt evne for ulike affekter, det hermer og kjenner foreldrenes respons, men er ikke i stand til å vite hva det kjenner og kan i mye mindre grad beskrive det (Rydén & Wallroth, 2008:115). Hvordan dette foregår, skal vi se på i neste avsnitt om markert speiling Markert speiling Fonagy et al. (2004) poengterer at avvikende former for speiling, som omfatter eksternalisering av spedbarnets negative affekter i form av umarkerte og realistiske negative emosjonelle reaksjoner fra omsorgspersonen sin side kan føre til eskalering snarere enn modulering av spedbarnets negative affekttilstand. Eksternaliseringer av negativt indre innhold og traumatisering kan foregå. Et sånt tilknytningsmiljø kan føre til generell unngåelse av eksternalisering som middel til selvregulering, som resulterer til mangel på impulskontroll (Fonagy et al., 2004). Spedbarn er veldig påvirkelige av andre sine stemmer, gester og ansiktsuttrykk, sammenlignet med voksne (Bowlby, 1979:16). Det er viktig med samsvar mellom spedbarnets emosjonsuttrykk og foreldrenes affektspeiling, mimikk og stemmelyder for at barn skal selv skjønne hva de føler. Dette blir kalt markert speiling. Et eksempel på markering er at moren viser en speilingsatferd, som er distinkt ifra hennes egen følelsesmessige tilstand men Side 49 av 92

51 samtidig er i overenstemmelse i spedbarnets emosjonelle tilstand (det vil si ikke identisk). Hvis overenstemmelsen er for stor mellom omsorgspersonen sitt uttrykk og spedbarnet sin tilstand, kan det da være overveldende for barnet. Grunnen til dette er fordi omsorgspersonen gir uttrykk for dets egen følelse, som etterlater barnet med et inntrykk at smitteeffekten er stor blant barnets følelser (Bateman & Fonagy, 2004; Hart & Schwartz, 2008: ). I en trygg relasjon ved hjelp av omsorgspersonens nærvær kan spedbarnet bli bevisst over hva det føler, så barnet kan føle seg forstått. Internalisering av opplevelsen ifra barnets side blir da viktig for at barnet skal få utviklet et system av representasjoner av indre tilstander for fremtidige tolkninger av egne følelser (Fonagy et al., 2004). Markeringen av foreldrenes følelsesuttrykk er viktig for spedbarnet så det kan oppleve seg selv atskilt fra forelderen som et separat, mentalt vesen. Markeringsprossessen gjør da slik at barnet vil med tid innlære seg å se sammenheng mellom fysiologiske, indre affekttilstander og den representerte følelsen det oppfatter i foreldrenes ansiktsuttrykk. Det gir da barnet muligheten for introspeksjon av eget selv, som gir da et økt følelse av begripelse og øker evnen for å eksplisitt mentalisere senere i livet (Wennerberg, 2011:111). Hvis spedbarnet registrerer omsorgspersonens følelse som identisk med sin egen, vil spedbarnet eskalere med sine følelser enn å regulere dem (Hart & Schwartz, 2008:230). Barnet kan da endre virkeligheten og fantasere med egne tanker (Wennerberg, 2011:115). Forestillingsmodusen og psykisk ekvivalensmodus integreres til en egen psykisk realitet (Fonagy et al., 2004). Hvis den ytre virkeligheten gjennomtrenger seg, blir de skapte mentale forestillingene som barnet har, vist ut. Det har ikke kapasitet for å forholde seg til fantasien (pinnen er et sverd) samtidig å forholde seg til virkeligheten (pinnen er bare en pinne). Fra å ha vært identiske med hverandre, blir både den indre psykiske verden og ytterverdenen mer eller mindre atskilt, avhengig av hvor vellykket mentaliseringsutviklingen foregår (Wennerberg, 2011:115). Barnet forstår nå at alle mennesker er mentale vesener, og opplevelsen at deres virkelighet filtreres gjennom unike, individuelle mentale strukturer (Wennerberg, 2011:115). Filtreringen sikrer da at man klarer å eksternalisere hendelser vi opplever så man ikke opplever psykisk ekvivalensmodus, dette er da viktig for å se flere sider av en sak eller en person. Eksternalisering av affektivt ladet innhold har ofte hensikt med å regulere, opprettholde, modifisere, svekke eller intensivere affektive tilstander. Å lære seg å eksternalisere impulser er da viktig for emosjonsregulering (Fonagy et al., 2004). Side 50 av 92

52 4.5.3 Er speilingen kun en enveisprosess? Arnold Sameroff (1994) foreslår at barnets utviklingsprosess ikke bare er en enveisprosess. Han argumenterer i hans miljøreguleringsmodellen av utvikling (enviromental regulation model of development) av utvikling at barnet og miljøet (i dette tilfellet, omsorgsgivere) påvirker hverandre gjensidig i interaksjonsprosessen, i tillegg til at effektene av interaksjonen påvirkes over tid. Egenskapene ved miljøet (omsorgsgiveren) er betinget av barnets natur (temperament, genetikk), der forskjellige karakteristika vil utløse forskjellige responser ifra miljøet (omsorgsgiveren). Patterson et al. (1986) referert i Sameroff, (1994:204) viser til studier på transaksjonsprosesser i utvikling hos antisosiale barn viste at de barna som utviste ikke-føyende atferd (som er upassende i forhold til alder og utviklingsnivå i løpet av tidlig barndomsalder) framprovoserte inkompetent oppdragelse ifra noen foreldre som forsterket barnets ikke-føyende atferd (skriking, mobbing, klaging og misfornøydhet). Disse atferdene ifra barna fikk foreldrene til å utvise negative straffereaksjoner som igjen framprovoserte aggressiv og ikke-føyende atferd ifra barna (Sameroff, 1994: ). Studier ifra van den Boom (1989) konkluderte med at mødre irriterte spedbarn hindret moren i større grad i å vise mottakelighet for barnet, i tillegg til at når barnet fysisk distanserte seg ifra moren, viste moren mindre mottakelighet for barnet. Dette foreslår at utviklingsprosesser ved interaksjon mellom barn og mor går begge veier. Mødrenes og barnas atferd var da forskjellige i relasjon til nyfødte barns temperament (van den Boom, 1989), som blir betraktet som atferden til spedbarn og unge barn i respons av bredden av stimuli og kontekst (Zeanah & Fox, 2004:33). Figur 4: Sameroffs modell om miljøreguleringsmodellen (enviromental regulation model of development) argumenterer at miljøet (E) og barnet (C) påvirker hverandre i sin interaksjon. Miljøet og barnet endrer seg også over tid, som påvirker framtidige interaksjoner mellom miljøet (E) og barnet (C) (Sameroff, 1994:204). Side 51 av 92

53 Sameroff (1994: ) skiller mellom genotype, som han definerer som det "grunnleggende nivået av ens biologiske organisering som regulerer det fysiske utfallet av hvert individ". Fenotype, som er uttrykkelsen av ens genetiske sammensetning/genotype og envirotype, som beskriver reguleringen av sosialiseringsmønstre, der envirotypen består av kulturelle, familie- og foreldremessige subsystemer/foreldrenes individuelle koder. Sameroff (1994) argumenterer for at interaksjonen mellom miljøet (omsorgsgiver) og barnet består av interaksjonen mellom genotype/fenotype og envirotypene (Sameroff, 1994:206). Sameroffs miljøreguleringsmodell utfordrer Bateman og Fonagy sin teori om markert speiling, der Bateman og Fonagy argumenterer for at utviklingen av psykopatalogi (BPD) avhenger stort sett hvordan moren speiler barnets følelser (Bateman & Fonagy, 2004). 5.0 Tilknytning, mentalisering og borderline Vi har nå sett på klassiske tilknytningsteorier og nyere tilknytningsteorier. Vi skal nå videre diskutere hvordan dette henger sammen med borderline personlighetsforstyrrelse (BPD). 5.1 Kan tilknytningsteorier forklare årsaken til utvikling av borderline personlighetsforstyrrelse? Fonagy et al. (2004) argumenterer at det eksisterer en sammenheng mellom desorganiserte /usikre tilknytningsmønstre og utvikling av BPD, fordi barnets mislykkede forsøk i å finne sin nåværende tilstand via omsorgsgiverens speiling, har større sannsynlighet for å internalisere omsorgsgiverens tilstand som en del av sin selvstruktur. Barn opplever mentaliseringssvikt når de som opplever deres egen aktivering som en faresignal for å bli forlatt, der barnet trekker seg tilbake og får et bilde av angst eller sinne, der barnet reagerer med å bli dissosiert. Fordi denne indre erfaringen ikke blir kategorisert og oppleves kaotisk, blir den ukategoriserte affekten årsaken til dysregulering, som er en fremtredende symptom i BPD (Fonagy et al., 2004). Atferden ifra spedbarnet som kommer av den desorganiserte tilknytningsmønsteret og interaksjonen med en kontrollerende og kjeftete atferd ifra omsorgsgiverne, kan bli forstått av barnet som rudimentære forsøk av å få ut vanskelige aspekter av selvrepresentasjoner. Forskning viser at desorganiserte spedbarn ofte prøver å kontrollere omsorgsgiveren gjennom oppførsel som signaliserer at spedbarnet prøver å straffe moren (Fonagy et al., 2004). Svekket mentalisering av spedbarnet i moren gir rom for atferd som svekker interpersonlig forståelse som igjen svekker tilknytningsprosesser og leder til et desorganisert selv. Desorganiserte Side 52 av 92

54 tilknytningsmønstre har lenge blitt spekulert som årsak til at folk utvikler BPD (Bateman & Fonagy, 2004). Flere studier viser at det er en sterk assosiasjon mellom BPD og usikre former for tilknytning, som gir grunnlag til å tro at teorien som interpersonlig ustabilitet ser det som kjernesymptomer for BPD (Agrawal, Gunderson, Holmes, Lyons-Ruth, 2004: ). Studier av Fonagy og hans forskere konkluderte også med at desorganiserte tilknytninger var prominent i individer med BPD (Fonagy et al., 2004). Bowlby sin hypotese at mennesker har en iboende biologisk driv for tilknytning og det som er sentralt for tesen er at intoleranse for ensomhet er kjernen av psykopatologi av borderline pasienter. Suicidale og selvdestruktive idéer og adferd trenger å bli forstått innenfor en interpersonlig kontekst (Gunderson & Rudolfi, 2001:64). Bowlbys tilknytningsteori foreslo at alle spedbarn har en grunnleggende instinkt mot å knytte seg til deres omsorgsgivere, som oftest er foreldrene. Nærhet kreves for utviklingen av en indre følelse av sikkerhet og kjærlighet. Barn med tidlige, utrygge tilknytningsmønstre vil da feile å utvikle objektkonstans på grunn av fraværende eller frustrerte omsorgsgivere (Gunderson, 1996:753; Nolen-Hoeksema, 2008:443). Det er generell enighet i at en borderlinepasient sine erfaringer med interpersonlige angrep, neglisjering, trusler om å bli forlatt kan forklare deres opplevelse av nåværende forhold som angripende og neglisjerende (Fonagy et al., 2004). Levy, Beeney & Temes (2010:51) mente at grunnene til at folk utvikler BPD er at de tidligere mor-barn seperasjoner kan fylle barnet med forvirring og at barnet kan føle skyld for disse seperasjonene, som da bidrar til forstyrrede representasjoner av seg selv og andre, der de ikke trodde at de fortjente kjærlighet og så andre som avvisende. Dette kan da forklare at folk med BPD ofte føler seg tomme over tid og at de har et ustabilt selvbilde, fordi forståelsene til seperasjonene i barndommen har ikke blitt utforsket og nyansert gjennom å mentalisere forskjellige aspekter ved hendelser i barndommen (Levy et al., 2010:51). Fonagy et al. (2004) argumenterer for at klienten med BPD, oppfatter terapeuten som en utvidelse av klientens selv, pga. mangel på stabile representasjoner og et stabilt selv, noe som man mener skyldes usikre tilknytninger ifra spedbarnsalder. Levy og forskere sine studier indikerer at representasjonene som ble målt i barndommen og ungdomsalderen medierte forholdet mellom desorganisert tilknytning i spedbarnsalder og BPD symptomer. Disse funnene foreslår at tidligere desorganiserte tilknytningene og relaterende erfaringer kan forsterke utviklingen av personlighetspsykopatalogi, ved at svekkede selv-representasjoner blir til (Levy et al., 2010:51). Disse funnene styrker da argumentet at desorganiserte tilknytningsmønstre har Side 53 av 92

55 sammenheng med utvikling av BPD, med tanke på at folk med BPD har et ustabile selvbilder blandet med en stor følelse av tomhet, noe som kan tolkes som at de svekkede selvrepresentasjoner ifra spedbarnsalder fortsatt dominerer hos en med BPD (Levy et al., 2010). Et studie fant at ut at de barna med desorganisert tilknytningsstil hadde vansker med sosial oppmerksomhetskontroll med deres omsorgsgiver (Schölmerich et al., 1997, ref. i Bateman & Fonagy, 2004:86). Et annet studie gjort på rumenske foreldreløse barn som ble sent adoptert og hadde sterke desorganiserte tilknytningsmønstre, foreslår at alvorlige oppmerksomhetsproblemer er mer vanlig i denne gruppen. Et annet studie konkluderte med at mangel på oppmerksomhet av individer som var allerede sårbar for depresjoner hadde også en historie med dårlig omsorg ifra moren. Bateman og kolleger argumenterer for sin modell av borderline psykopatologi, at svekkede oppmerksomhetssystemer er en konsekvens av desorganiserte tilknytningsmønstre, som er linket med svekket affektrepresentasjoner som svekket mentalisering og velfungering hos individer (Bateman & Fonagy, 2004:86-87). Å ikke utvikle trygge tilknytningsstiler er ikke synonymt med senere utvikling av personlighetsforstyrrelser. Studier ifra Waters, Merrick, Treboux, Crowell og Albersheim (2000) som er gjort på hvite middelklassefamilier, argumenterer at det er mulig med å endre tilknytningsmønstre i voksen alder enten om man hadde en sikker, usikker, ambivalent eller desorganiserte tilknytning ifra tidlig barndom. God sosial støtte ifra venner og familie motvirker utvikling av usikre tilknytningsmønstre og fremtidig psykopatologi. Fonagy et al. (2004) legger også vekt på at normative observasjoner av tilknytning i spedbarnsalder ikke kan fortelle alt om atferden til klienter med BPD. Selv om individer med BPD har forstyrrede former for tilknytninger, så har ikke alle klienter med BPD en tilknytningsforstyrrelse ifra spedbarnsalder. Fonagy et al. (2004) argumenterer dette med at folk med forstyrrede tilknytninger ikke nødvendigvis er selvskadende, har suicidal atferd eller/og er voldelige mot sine partnere. Samtidig er det viktig å poengtere at trygge tilknytninger innebærer ikke nærværet av omsorgsfullt atferd, men at trygge tilknytninger er en forutsetning for å fremme mentalisering. Trygge tilknytninger ifra barndomsalder betyr ikke at man ikke kommer til å utvikle borderline personlighetsforstyrrelse senere i livet. Det betyr bare at man har bedre forutsetninger for utvikling av mentalisering, som forebygger psykopatologi (Allen et al., 2010). Side 54 av 92

56 5.2 Svekket evne til å mentalisere gir rom for borderline personlighetsforstyrrelse Ustabil eller redusert mentaliseringskapasitet er en av karakteristikkene til BPD. Mentaliseringsteori legger vekt på at individer som har blitt sårbare på grunn av høyt stressende erfaringer i barndommen, øker risikoen for utvikling av borderlineforstyrrelser (Bateman & Fonagy, 2004). Mennesker med BPD vil ha større problemer med å mentalisere enn de som ikke BPD, på grunn av deres tilknytningssystemer er lettere å aktivere. Reflekterende funksjon blir da svekket når tilknytningssystemer blir aktivert (Gunderson, 1996). Dette støttes opp mot nylige nevrobiologiske funn som fant ut at hyperaktivering av tilknytningssystemer ser ut til å hemme en normal person sin evne til å mentalisere (Bartels & Zeki, 2004). Bateman og Fonagy (2004) har spekulert på basis av observasjoner av tidlige mor-barn interaksjoner, at en svekkelse av mentalisering og påfølgende primitive mentale tilstander er kjernen i psykologiske defekter i pasienter med BPD. Bateman og Fonagy (2004:61) argumenterer for den teleologiske modus, der en person begynner å differensiere sine handlinger ifra deres utfall og tenker at handlinger skal til for å nå bestemte mål. Allen et al. (2010) argumenterer at borderlinepasientens ønsker og affekter må uttrykkes i handling. En person med BPD vil ha vanskeligheter med å mentalisere sine emosjoner, og ender opp med å f. eks kutte seg selv og vise sine blødende armer som sin uttrykksmåte, siden borderlinepasienter ikke klarer å uttrykke sine emosjoner gjennom ord. Når en person med BPD driver med selvskading, føler individet ofte lettet og opplever en større følelse av sammenheng. Selvskadingen finner sted fordi borderlinepasienten befinner seg i en psykisk ekvivalensmodus (pga. svekket mentalisering) der deler av kroppen blir betraktet som ekvivalent til spesifikke mentale tilstander som kan bli fjernet gjennom fysiske handlinger (selvskading), som utføres for å prøve å regulere sin affekt (Bateman & Fonagy, 2007). Shemmings & Shemmings (2011:141) legger vekt på at folk med BPD har tendenser til å idealisere og devaluere mennesker. Pasienter med BPD har en betydelig svekket reflekterende funksjon, fordi de oppfatter verden ofte i svart-hvitt og dermed har vanskeligheter med modulere sine følelser for å se gråsoner i ting, i forhold til folk som ikke har BPD. Et studie av Steele og Steele som undersøkte foreldre, konkluderte med at det var viktig å ha høy reflekterende funksjon hvis de hadde opplevd utfordringer i deres liv. Dette er viktig for å øke sjansen at deres eget barn ikke utvikler usikre tilknytningsmønstre som gir grobunn for BPD (Steele & Steele, 2005). Side 55 av 92

57 Undersøkelser på førskolebarn konkluderte at de barna som har trygge tilknytninger til deres mødre i tidlig barndom, får et mye sterkere evne til fantasi gjennom late-som-leker, noe som viste seg å styrke deres score i mentaliseringstester (Hart & Schwartz, 2008:241). Trygge tilknyttede barn vil da danne meningsfylte narrativer, mens utrygge tilknyttede barn har store utfordringer med å integrere meningen av deres erfaringer. De vil ofte idealisere eller devaluere tidligere relasjoner fordi de ikke har utviklet mentaliseringsevne til å se at det er mulig at personer både kan ha dårlige og gode sider. Mennesker med BPD vil i et typisk symptombilde ta avvisning og det å bli forlatt veldig tungt og mest sannsynlig veldig personlig. Mennesker med BPD ikke klarer å mentalisere eller modulere følelsene sine på grunn av manglende reflekterende funksjon, vil det si at de ikke klarer å se flere sider ved av tap av relasjon, f. eks at det kan være en mulighet til selvstendighet, at det kan ha grunner som ikke nødvendigvis går på personen med BPD. Med manglende reflekterende funksjon vil man da ikke klare å modulere sine følelser til mindre intensitet (Hart & Schwartz, 2008: ). Bateman & Fonagy (2004:85) legger vekt på at manglende reflekterende funksjon vil da gi en tvangsmessig søken etter mening av tomheten som forestillingsmodusen skaper. Dette passer da med den kliniske beskrivelsen av folk med BPD med tanke at de ofte føler dyp tomhet og prøver å idealisere mennesker samtidig som at de devaluerer dem. Undersøkelser av Steele & Steele (2005) konkluderte med at de som ikke kunne reflektere over sine barndomsopplevelser på en sammenhengende måte, hadde ofte dårlige emosjonsreguleringsstrategier, noe som sammenfaller med personer som lider av BPD. 5.3 Mislykket speiling ved spedbarnsalder Bateman og Fonagy (2004:83) argumenter for at hvis omsorgsgiveren forsøk på speiling ikke er kongruent (passer med barnets primære følelse), vil det skape et fremmed, narsissistisk selv-struktur. Spedbarn som får nøyaktige men umarkerte speiling av omsorgsgivere, kan utvikle BPD. De reagerer som ofte til spedbarnets negative emosjoner med å reflektere dem nøyaktig, men på en umarkert måte. Speilingen av affekt bli tillagt til omsorgsgiveren som hennes eller hans virkelige emosjon, og det vil da ikke bli forankret i spedbarnet. Barnet møter da på en forvrengt speiling, ettersom følelsen er markert, kobles den ikke til omsorgsgiveren. Den sekundære representasjonen av spedbarnets primære emosjonstilstand vil ikke bli etablert, som vil lede til et gap i selvoppfatning av selv-kontroll og affekt. Istedenfor å regulere spedbarnets negative affekt, blir oppfatningen av foreldrenes negative emosjoner eskalere spedbarnets negative tilstander (Bateman & Fonagy., 2004:83), som Side 56 av 92

58 barnet kan oppleve som traumatiserende (Fonagy, 2006:68). Ettersom speilingen har en tilstrekkelig høy grad av sammenheng med barnets affekt, selv om den blir feilkategorisert, kommer den til å relateres med den opprinnelige affekten. Speiling som ikke reflekterer den opprinnelige affekten på et noenlunde rimelig måte, blir den sekundære representasjonen forstyrret. Det leder til at barnets måte å lese seg selv og sine følelser blir forvrengt. Et eksempel på dette er et barn som søker kroppskontakt ifra sin omsorgsgiver, f. eks mor. Moren har vanskeligheter med kroppskontakt og som ganske lett blander sammen intimitet med seksuelle følelser. Det som hun markerer er sitt eget forsvar mot seksuelle følelsene, nemlig aggressivitet Barnet kan ende opp i tilstander som oppleves som uhåndterlige ettersom de savner fungerende sekundære representasjoner (Rydén & Wallroth, 2008: ). I en studie så ble mødrene intervjuet med AAI der forskerne gav mødrene enten trygg, avvisende eller opptatt (se avsnitt 4.4.1). Deretter skulle mødrene synge til deres stressede spedbarn. Det viste seg at når mødrene sang til sine spedbarn, demonstrerte trygge tilknyttede mødre at de var i stand til å kombinere uttrykkelser av upassende emosjoner med uttrykkelser av kongruent affekt. Mødre som hadde opptatte tilknytningskategorier sang med tristhet, som speilet spedbarnets følelse, som forstyrrer en normal utvikling av emosjonsregulering. De mødrene som ble klassifisert som avvisende, deres utførelser av syngingen var ikke relatert til spedbarnets følelsesmessige tilstand, i tillegg til at de ikke anerkjente spedbarnets negative affekt. Dette viser at tilknytningsmønstre påvirker utførelsen av speiling av affekter senere i livet (Milligan, Atkinson, Trhub, Benoit & Poulton, 2003). Følelsene eksisterer i selvet og føles som fremmende øyner av usymboliserte, ubegripelige deler. Følelsenes intensitet truer stabiliteten til selvet. Følelsene kan bli lagt for forakt for nedverdigelse, så følelsene behøver å bli plassert utenfor det egne selvet eller hos noen andre. Selvet blir truet om disse personene forsvinner, ved at disse følelsene returnerer uforandret (Rydén & Wallroth, 2008: ). Dette leder da til traumatisering og barnet utvikler projektiv identifisering, som er en patologisk forsvarsmekanisme hos folk med BPD. Dette støtter da veldig beskrivelsen av personer med borderline personlighetsforstyrrelse, med tanke at de finner sine følelsesmessige tilstander veldig forvirrende og intense. Folk med BPD er oftest fortvilet over at de har sterke følelsesmessige tilstander, fordi de har ingen eller lite utviklet register av følelsesmessige tilstander å identifisere sine emosjonstilstander med, så ytterpunktene av emosjoner er det eneste som kan oppfattes, fordi identifiseringen og oppfattelsen av gråsoner er fremmed eller ikke-eksisterende på grunn et lite utviklet følelsesmessig register (Bateman & Fonagy, 2004:83). Wennerberg (2011:120) hevder at hvis Side 57 av 92

59 affektspeilingen går feil, så har dette negative konsekvenser for barnets ferdighet til å mentalisere. Utrygghet ifra omsorgspersonen øker sannsynligheten for markeringen av følelsesrepresentasjonen. Foreldrene forstår barnets følelsesopplevelse, men den blir speilet i umarkert form. Et eksempel på dette er hvis et barn gråter og omsorgspersonen reagerer med sinne. Dette skaper da en overveldende følelsesmessig kaos der de stenges av istedenfor for å bli regulert, og barnet får da ingen muligheter til å separere sine følelser fra foreldrenes. Folk med BPD klarer ikke å integrere både de positive og negative kvalitetene til seg selv eller andre, fordi deres tidlige omsorgsgivere var omsorgsfulle når de var avhengige og konforme mot dem, mens omsorgsgiverne ble fiendtlige og avvisende når de prøvde å separere ifra dem. Dette indikerer at tidlige erfaringer med affektspeiling påvirker utviklingen av BPD (Nolen- Hoeksema, 2008:443). Siden spedbarnet vil tillegge den speilede affekten til omsorgsgiveren, vil spedbarnet oppleve hans eller hennes egen negative affekt "ute der" som da tilhører en annen, enn en selv. Isteden for å regulere barnets negative affekt, blir oppfattelsen av en negativ emosjon i omsorgsgiveren eskalere spedbarnets tilstand og traumatisere barnet (Bateman & Fonagy, 2004:83). Erfaringen av nøyaktig men umarkert speiling av omsorgsgiveren i barnet kan spille en viktig kausal rolle i å etablere projektiv identifisering som en dominant form av emosjonell erfaring i utvikling av personlighetsegenskaper av BPD hos mennesker. På en annen side, hvis en omsorgsgivers forsøk på å speile ikke er kongruent, hvis det da ikke passer spedbarnets primære erfaring og opplevelse, vil selvet utvikle seg mot et falskt, narsissistisk falsk selv-struktur der representasjoner av indre tilstander korresponderer til uvirkelighet, en følelse som ofte er tilfelle hos mennesker med BPD (Bateman & Fonagy., 2004:83). Svekket mentalisering av spedbarnet i moren tillater atferd som underminer en sunn utvikling av spedbarnets emosjonelle fungering, som igjen underminerer tilknytningsprosesser (Bateman & Fonagy, 2004:88). Evidens ifra Gardner og Qualter sine studier konkluderte med at dårlig emosjonshåndtering negativt korrelert med BPD kriterier (Gardner & Qualter, 2009:97). Vi har nå sett at hvis affektspeilingen feiler, får det negative konsekvenser for barnets ferdighet til å mentalisere. Affektspeilingen kan også svikte ved at foreldrene systematisk unnlater å speile visse affekter hos barnet eller gir tilbake en representasjon av en helt annen følelse, på grunn av affekttilstanden til barnet vekker opp ubevisst angst hos forelderen. Følelsestilstandene blir da ubegripelige og utilgjengelige for barnet, som isteden kan utvikle sterke opplevelser av uvirkelighet. Disse utsagnene kan tolkes at vi kan da se i folk som har Side 58 av 92

60 BPD som ofte har paranoide forestillinger, der ting føles uvirkelig på grunn av intense følelser som ikke blir regulere og samtidig som at de ikke forstår seg selv (Wennerberg, 2011:120). 5.4 Det fremmede selvet Allen et al. (2010) argumenterer at kliniske beskrivelser av BPD betegner ustabil selvoppfattelse som et fremtredende trekk. Bateman og Fonagy (2004:88) argumenterer for at normalutvikling vil gi en "agentive self", et selv der man har en følelse av kontroll av sin egen kropp og sinn.. I tidlig barndom argumenterer Bateman og kolleger at desorganiserte tilknytningsmønstre kan senere føre til forstyrrelser i emosjonell utvikling. Hvis de sosiale prosesser som gjør at et spedbarn utvikler en selv som sin egen aktør mislykkes, vil spedbarnet utvikle det fremmede selvet. Dette kan da igjen føre til barnet ikke utvikler et fullt, fungerende selv. Grunnen til dette er at unøyaktig speiling vil lede til internalisering av representasjoner av omsorgsgiveren sin følelsesmessige tilstand enn barnets egen følelsesmessige erfaring. Hvis ikke barnet har tilgang til en voksen som kan gjenkjenne og respondere til barnets indre tilstander, vil barnet ha vanskeligheter å gi mening egne indre tilstander. Hvis omsorgsgiverens speilingsreaksjoner ikke nøyaktig reflekterer barnets opplevelse, må barnet bruke inkongruente refleksjoner for å tolke og organisere sine indre tilstander. Siden de voksnes speiling av barnets opplevelse er nøyaktig, vil spedbarnets selv være sårbart for desorganisering, følelse av mangel av sammenheng og fragmentering (Bateman & Fonagy, 2007). Det "agentive self" blir fullt skapt og integrert på grunn av andre-ordens representasjoner av selvets tilstander er forstyrret fordi de inneholder representasjoner av andre (Bateman & Fonagy., 2004:88). Side 59 av 92

61 Figur 5: Skapelsen av det fremmede selvet (the alien self): Omsorgsgiveren sin oppfatning i speilingen er unøyaktig eller umarkert eller begge deler. Å finne seg selv som et spedbarn/individ med intensjonelle tanker og følelser, blir forstyrret av at internaliseringen av en representasjon kommer ifra omsorgsgiveren (morens representasjoner) til spedbarnets selv ((Bateman & Fonagy, 2004:89). Bateman og Fonagy (2004:96-99) argumenterer for at mennesker med BPD har relasjoner fordi de trenger å stabilisere deres selv, samtidig som at selvet er også kilden til sårbarhet. Sårbarheten kommer til syne når relasjoner tar slutt. Personer som har BPD prøver å frigjøre selvet ifra den fremmede delen av selvet - ved hjelp av eksternalisering. Et eksempel på dette er at personen som har BPD, kan bruke sin kjæreste som syndebukk for vedkommende sine problemer. Pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse reagerer veldig sterkt til at mennesker i deres liv forlater dem, med tanke på at de trenger mer enn andre å avreagere (eksternalisere) sin smerte. Dette kan også forklare hvorfor folk med borderline personlighetsforstyrrelse blir lett avhengige av mennesker i livet deres (spesielt partnere og ektefeller) fordi de klarer ikke å se seg for seg fremtiden uten å ha noen å eksternalisere sitt fremmede selv til. Eksternaliseringen av smertefulle, følelsesmessige tilstander ifra folk med BPD til andre rundt seg fordi de vil ha en følelse av kontroll av det de oppfatter som vanskelig eller umulig å kontrollere. Den fremmede delen i selvet ønsker å ødelegge resten av selvet, der folk med BPD føler seg onde fordi de har internalisert ondskap i den delen av selvet. Når en person er da til nært nok til stede, vil da eksternaliseringen foregå av det opplevde smertefulle delen av selvet (fremmede selvet). Personer med BPD tror at eksternalisering av det fremmede selvet (som er smertefull) er den eneste løsningen for å kvitte seg med smertene. Dette kan forklare hvorfor mennesker med BPD har tendens til å devaluere andre Side 60 av 92

62 mennesker for å kvitte seg med egen smerte forsaket av det fremmede selvet. (Bateman & Fonagy, 2004:97). Figur 6: Et individ med desorganisert tilknytningshistorikk som opplever kontrollerende, tvingende atferd ifra omsorgsgiver, vil oppnå av koherens innenfor selvrepresentasjonen (self-representation). Ved å skape en koherent selvrepresentasjon som har blitt skapt gjennom kontrollerende og manipulerende atferd ifra omsorgsgiver, vil eksternaliseringen (externalization) av det fremmede selvet (alien self) foregå hos folk med BPD, til andre mennesker (perceived other) (Bateman & Fonagy, 2004:91). Fonagy et al. (2004) argumenterer for at når barnet eksternaliserer aspekter av sin selvrepresentasjon, som relaterer seg til representasjonen av moren i barnets selv, noe som signaliserer at barnet prøver å kvitte seg med dysregulerte, intense følelser som er kommer ifra det fremmede selvet som blitt utviklet av morens interaksjon med barnet (Fonagy et al., 2004). Bateman og Fonagy (2004: ) argumenterer for at tap av personer forstyrrer prosessen av eksternalisering, som ofte gir utslag i ødeleggelse av den ikke-fremmede delen av selvet. Tapet av objektet dreier seg mer om forstyrrelse av følt sammenheng i selvet og at selvskading for folk som har BPD er en eksternalisering av det fremmede delen av selvet. En person med BPD vil da føle sammenheng med selvet gjennom eksternalisering av den fremmedgjorte delen av selvet til en del av deres kropp. Forsøk på selvskading er at det skaper et pusterom ifra utålelige følelser fordi folk med BPD prøver å bli kvitt den fremmede delen av selvet. Selvskading er da mer vanlig når pasienten er i isolasjon eller når et tap av en person er tilfelle i livet til en person med BPD, fordi den personen var en mottaker for eksternaliseringen av den fremmede delen av selvet (Bateman & Fonagy, 2004: ). Ifølge dette argumentet blir selvskading og selvmord en handling som er rettet mot å ødelegge Side 61 av 92

63 den fremmedgjorte delen av selvet. Mennesker med BPD vil tro at selvmord vil utslette det fremmedgjorte selvet, så det ekte selvet vil overleve ifra de vonde smerten det fremmede selvet skaper. De vil da oppfatte selvmordsforsøk som et utvei for at selvet skal kvitte seg med det fremmende selvet. Pasienter med BPD føler at selvmord som en løsning som reduserer eksistensiell frykt som er foresaket av det fremmede selvet. Ifølge dette så kan det forklare hvorfor tanker om å skade seg selv eller ta selvmord ikke føles så skremmende, fordi det handler om overlevelse gjennom ved å kvitte seg med det fremmedgjorte selvet som påfører dem intens smerte (Bateman & Fonagy, 2004:101). Figur 7: Eksternalisering (externalization) blir nødvendig for folk med BPD for å kvitte seg med uutholdelige, smertefulle emosjonelle tilstander ifra indre tilstander skapt av det fremmede selvet. Tvingende, kontrollerende atferd blir da anvendt for å slippe unna opplevd smerte ifra det fremmede selvet (i selvrepresentasjonen/self representation), som gir selvdestruktive tendenser og eksternalisering av opplevd smerte ifra det fremmede selvet, til andre (perceived other) (Bateman & Fonagy, 2004:99). 5.5 Svekket affektrepresentasjon og oppmerksomhetskontroll bidrar til borderline personlighetsforstyrrelse Bateman & Fonagy (2004:85) argumenterer for at mangelen på et stabilt selv er viktig i forståelsen av BPD. Kapasiteten for symbolske representasjoner av ens egne mentale tilstander er en viktig forutsetning for en følelse av identitet. En manglende følelse av identitet vil gi lave nivåer av selvkjærlighet og selvbilde som forsaker at en med BPD går inn i relasjoner med forvirring og intens affekt, som gir vanskeligheter i emosjonsregulering. Et uklart, diffust selvbilde gir rom for ustabil emosjonsregulering. Dette gir igjen rom for impulsivitet ens selv har svekket kontroll over, som bidrar til intense emosjoner og selvskading, som er forenlig med BPD symptomer (Bateman & Fonagy, 2004:85). Side 62 av 92

64 Tilknytningssystemer tjener som en mekanisme som reduserer frykt-generert ubalanse som er knyttet til indre eller ekstern stimuli. Tilknytningssystemers funksjon er å kontrollere stress ved å ved hjelp av oppmerksomhetsfokus. Samspillet mellom spedbarnet og omsorgsgiver gir spedbarnet muligheten kontrollere sin stress. Dette foregår ved å orientere spedbarnet ved å trøste og involvere spedbarnet i aktiviteter som får spedbarnet til å tenke på noe annet (Bateman & Fonagy, 2004:86). Arntz et al. (2000) referert i Bateman og Fonagy (2004:87) viser til evidens angående begrensninger i kapasiteten for oppmerksomhetskontroll i pasienter med BPD som ble undersøkt med Stroop-testen (en test av oppmerksomhetskontroll). I Stroop-testen så ser man farger på fargenavn, der den som blir testet skal si selve ordet og ikke fargen ordet er fylt med. Pasienter med diagnosen BPD hadde flere feil og hadde senere responstid. Korfine og Hooley (2000) referert i Bateman og Fonagy (2004:87) viser til studier av folk med BPD som husket ord som "avvisning", "sinne", "selvskading", "forlatt" (ord som er emosjonelt ladd). Disse funnene indikerer at oppmerksomhetsproblemer er prominent hos folk med BPD. På en annen side kan resultatene tolkes at folk med BPD ikke har oppmerksomhetsproblemer, men har et større fokus på emosjonalitet i forhold til andre. Ifølge dette har de som utvikler BPD hatt omsorgsgivere som har feilet å lære selvregulering til barnet for å modellere for barnet å gjenkjenne komplekse følelser, isteden for å ty til svarthvitt-tenking som leder til intense, vonde følelser (Bateman & Fonagy, 2004:87). Studier viser at trygge tilknyttede barn tolker omsorgspersonens atferd ved å tilskrive mentale tilstander. De utrygge, unnvikende tilknyttede barna distanserer seg ifra andre sine mentale tilstander, mens de utrygge ambivalente tilknyttede barn fokuserer på deres egne vanskeligheter. I en usikker tilknytning er muligheten for å danne en reguleringsmekanisme betraktelig svekket, samtidig som evnen til å mentalisere er lite utviklet (Hart & Schwartz, 2008:241). Studier av Levy og hans kolleger bekrefter at svake reguleringsmekanismer henger sammen med BPD, der de har vist at lavere RF og tilknytning predikterte økte nivåer av impulsivitet og mer svekket eksekutiv kontroll når de studerte pasienter med BPD. Dette kan forklare at pasienter med BPD har ustabile forhold og vanskeligheter med å beholde relasjoner, fordi deres manglende impulskontroll gjør slik at intense følelser blir lettere å slippe til uten den reflekterende evnen til å filtrere (Levy et al., 2010:54). Studier indikerer at spedbarn med desorganiserte tilknytninger hadde vanskeligheter med sosial oppmerksomhetskordinasjon i interaksjon med omsorgsgiveren (Fonagy, 2008:25). Side 63 av 92

65 5.6 Mishandling og overgrep svekker evnen til mentalisering Siden mennesker med BPD oftere finner seg i neglisjering, mishandling eller/og misbruk ifra sin partner, kan mentaliseringssvikt forklare at de ikke klarer å forlate sin partner og er veldig avhengig av dem, fordi de ikke klarer å se hva som ligger bak mishandlingen. Tidlig litteratur på BPD har fokusert på den etiologiske rollen av barnemishandling, der faktorer som er mer eller mindre konstant over flere år ifra tidlig barndom bidrar til utvikling av borderline personlighetsforstyrrelse. Flere studier mener at det er en sammenheng mellom mishandling/seksuell misbruk og BPD (Bradley et al., 2007:177). Herman, Perry og Van der Kloks (198) referert i Bradley et al. (2007:177) viser til at 81 % av BPD pasientene har barndomshistorier som inkluderer barndomsmishandling, både fysisk mishandling (71 %) og seksuell misbruk (67 %). Zelkowitz, Paris, Guzder, og Feldman (2001) referert i Bradley et al. (2007:177) fant ut at folk som har opplevd seksuell misbruk i barndommen hadde fire ganger større sannsynlighet å utvikle BPD enn de som ikke hadde opplevd seksuell misbruk. Andre studier har ikke funnet en signifikant link mellom mishandling i barndommen og BPD (Bradley et al., 2007:177). Allen et al. (2010) hevder at omsorgssvikt svekker utviklingen av en person sin mentaliseringskapasitet. Dette skaper da en dobbel ulempe: Omsorgssvikt skaper fortvilelse, ulykkelighet og svekker samtidig utviklingen av evnen til affektregulering, noe som er viktig for å ikke utvikle BPD. Tilknytningstraumer skaper en defensiv tilbaketrekning ifra den indre, mentale verden, noe som skaper en unngåelse av å mentalisere. For barnet vekker det angst å være bevisst om overgriperens sin indre verden, på grunn av det blir smertefullt å erkjenne og kjenne på overgriperens holdninger (grusomhet, hat og likegyldighet) og intensjoner. Dette gjør slik at barnet lar være å reflektere, som gir nedsatt evne til forestillingsmodus og mentalisering (Allen et al., 2010). I tillegg skjer det en svekkelse av en person sine språkevner, som er viktig for å forstå sine indre tilstander (mentalisering). Å ikke kjenne på sine følelser skaper en forvirrende og kaotisk forståelse av sine følelser, som fører til dysregulering, som er en prominent karakteristika hos folk med BPD. Svekket mentalisering reduserer evnen til mestring i forbindelse med et forhold preget av mishandling, som fører til en ond sirkel. Gjennom mishandling og overgrep ifra omsorgsgivere blir barnet sin depresjon og hjelpeløshet forsterket og mentaliseringsevnen blir innskrenket. Mentaliseringssvikten hos barn øker da sannsynligheten for ytterligere overgrep, noe som øker sannsynligheten for å utvikle BPD (Allen et al., 2010). Side 64 av 92

66 Mentalisering virker som en buffer mot intense emosjoner. Hvis en person vokser opp med mishandling i hjemmet, vil da de indre arbeidsmodellene være preget mishandlingen og anta at mishandling er normalt. At man ikke er i stand til å skape alternative hypoteser (mentalisering) om hendelser eller søker en dypere forståelse og forklaring for mishandling, gir rom for gjentakelser (Fonagy, 2000:1139). Interpersonlige skjemaer er rigide i pasienter med BPD fordi de ikke kan forestille seg å ha en konstruksjon av virkeligheten som er forskjellig ifra den de opplever. En dypere og bredere forståelse av en situasjon vil da kreve å identifisere alternative underliggende motivasjoner og baktanker for å forklare den observerte atferden, noe som er oppleves vanskelig for folk med BPD fordi deres mentaliseringsevne er innskrenket fordi å drøfte motivasjoner, følelser og tanker hos andre kan oppleves som smertefullt på grunn av tidligere, dårlige erfaringer med andres intensjoner og motiver. Pasienter med BPD vil da synes at dette er svært vanskelig fordi deres evne til å forestille seg andres indre tilstander (mentalisering), fordi deres mentaliseringsevne er hemmet og at det er vanskelig å diskutere og kjenne og reflektere over andre sine motiver, tanker og følelser. Det skaper da en ond sirkel av svekket mentaliseringsevne og unngåelse av utforskning av andre sine intensjoner. Folk med BPD unngår å mentalisere fordi det er vondt å utforske andre sine intensjoner, motiver og følelser, og folk med BPD har problemer med å se andres perspektiver, selv om de vil, pga. dårlig utviklet mentaliseringsevne som et resultat av mishandling og overgrep (Fonagy, 2000:1139; Bateman & Fonagy, 2004). Wennerberg (2011:120) hevder at utrygge og traumatiske tilknytningsrelasjoner fører til vanskeligheter med mentalisering og følelsesregulering hos barnet. Hvis det oppstår tilfeller der kun enkelte følelser er tillatt mellom omsorgsperson(er) og barnet i tilknytningsrelasjonen, vil da ikke tilknytningen oppleves som trygg av barnet. Dette gjør slik at den trygge basen for utforskning av verden blir oppfattet som innskrenket og utrygg. Direkte traumatisering ifra foreldre vil også prege mentaliseringsevnen som gir da rom for utvikling av BPD (Wennerberg, 2011:120). Fonagy et al. (2004) poengterer at selv om individer blir utsatt for psykologiske, fysiske eller seksuelle overgrep, ikke er synonymt med utvikling av borderline personlighetsforstyrrelse. Tidlig neglisjering kan gjøre individer sensitive for tilknytningstraumer, men tilknytningskonteksters kvalitet har også en påvirkning på utviklingen av BPD (Fonagy et al., 2004). En veldig sentral faktor for predisponerer barn for BPD, er et familiemiljø som er lite Side 65 av 92

67 ordsterke i form av at familiemiljøet motvirker en sammenhengende kommunikasjon om mentale tilstander. Den primære årsak til BPD er ikke overgrep i seg selv, men overgrep i familier vil veldig ofte være forbundet med svekket mentalisering (Allen et al. 2010; Stein, 2006:311). Enkelte undersøkelser hevder at emosjonell mishandling, mangel på foreldreinvolvering, ikke-stimulerende familiemiljøer avgjørende predikerende faktorer for BPD, enn selve overgrepene som oppstår. Traumatiske hendelser blir ikke tilskrevet noen eksklusiv rolle i utviklingen av BPD, men spiller en vesentlig rolle i utviklingen av BPD hos personer, som er sårbare for psykososiale erfaringer som oppleves som belastende, spesielt i en tilknytningssammenheng, som er forbundet med desorganisert tilknytning. Mishandling og overgrep er som sagt ikke synonymt med at man automatisk får BPD i voksen alder, men at mishandling og overgrep hemmer mentaliseringsevnen som kan bidra til utvikling av BPD (Allen et al., 2010). Svekket mentaliseringsevne kan også forsterke senere traumer, men traumer kan også påvirke kapasiteten til å mentalisere senere i livet. Tilstander av borderline kommer fordi tidlige traumer reduserer en person sin evne til å mentalisere senere traumatiske hendelser. Forskning på amerikanske veteraner ifra Vietnamkrigen, viste at veteranene hadde en høyere forekomst av mishandling i tidlig alder, og høyere sårbarhet for PTSD (Yehuda et al., 1995, ref. i Bateman & Fonagy, 2004:92). Mentalisering fremmer mentalisering og ikke-mentalisering avler ikke-mentalisering (Allen et al., 2010). Å bygge opp en god evne til å mentalisere er viktig for å forebygge tidligere og eventuelt senere psykopatologi (Bateman & Fonagy, 2004:92). Et barn som vokser opp med et følelsesklima basert på frykt, blir utsatt for stressreaksjoner, mistillit og har fluktmekanismer bygd inn i sin historie og sitt nervesystem. Mennesker som har blitt krenket emosjonelt, fysisk eller seksuelt, er i en risikosone for å tolke verden på måter som undergraver god følelsesregulering, som bidrar til BPD (Skårderud, 2012:178). I en undersøkelse av tilknytningsklassifikasjoner, med pasienter med personlighetsforstyrrelser gjort av Fonagy og kolleger i 1996, fant ut at de pasientene som hadde BPD hadde svekket RF. Forskerne mente at traumer på grunn av omsorgssvikt eller/og overgrep kan la seg bearbeidere om man har en tilknytningsrelasjon som individet finner trygt og nært (Fonagy et al., 2004). Mangel på mentalisering som voksen kan da gjøre slik at de kan få et veldig svekket aktørperspektiv (det å ikke oppleve følelsen av utøvelse og kontroll Side 66 av 92

68 av sine emosjonelle tilstander). Personer med BPD oppleves ofte av andre som dramatiserende og tyr ofte til selvskading, på grunn av en svekket aktørfølelse som kan forklares med at tidligere opplevde overgrep og mishandling har internalisert erfaringer at det som skjer med dem, er ute av kontroll og bestemt av andre. (Fonagy et al., 2004). Nolen-Hoeksema (2008:443) poengterer at omsorgsgivere tidligere kan ha straffet barn som et forsøk på å individualisering og separering, så barnet aldri lærer å fullt skille deres sinn av dem selv ifra andres meninger om dem, noe som trolig gjør folk med BPD sensitive til andres meninger om dem og veldig redde for å bli forlatt av andre. Tanken om å bli forlatt av andre blir da veldig tungt og mer smertefullt for mennesker med BPD fordi de ikke klarer å forestille seg at det kan by på muligheter for endring. Forsøket på individualiseringen som har blitt møtt med straff ifra omsorgsgiverne, kan også forklare en svekket aktørfølelse i folk med BPD. Samtidig er det viktig å påpeke at selv om foreldre har blitt utsatt for mishandling eller/og seksuelt misbruk, betyr det ikke at de vil mishandle deres egne barn (Bateman & Fonagy, 2004:76). Bateman og Fonagy (2004:92) argumenterer at traumer gir en midlertidig og delvis kollaps av interpersonlig forståelse. Effektene av traumer på oppmerksomhet og stress er godt dokumentert der mentaliseringen er svekket av de som har opplevd traumer. Studier av seksuelt misbrukte jenter i Canada viste at de hadde lavere RF score på intervjuer i forhold til kontrollgrupper. For å gjenkjenne alvorlige personlighetsforstyrrelser så bør en se på mentaliseringsnivået. Pasienter med BPD vil aktivt unngå å tenke på mentale tilstander av seg selv og andre, fordi disse erfaringene har ført dem til erfaringer med smerte over mishandling. Det å ha vanskeligheter å forestille seg sine egne og andre sine mentale tilstander mener man sammenfaller høyt med diagnosen av BPD (Bateman & Fonagy, 2004:92-93). I et studie ble pasienter bedt om å finne filmklipp med emosjonelle temaer som det å bli forlatt, avvisning, mishandling og ble bedt om å skrive ned reaksjonene til seks filmpersonligheter. Funnene foreslo at de med alvorlige personlighetsforstyrrelser var assosiert med svake komplekse beskrivelser av personligheten til folk (Arntz & Veen, 2001, ref. i Bateman & Fonagy, 2004:93). Mishandling i barndom- og ungdomsalderen ledet til defekter i interpersonelle relasjoner som kunne bli tolket som et resultat av mentaliseringssvikt, viser studier (Bateman & Fonagy, 2004:93). Samtidig argumenteres for at en sine fremmedgjorte erfaringer med mishandling og/eller seksuell misbruk (som er knyttet til pasientens selvstruktur), føles eid av andres sinn av disse delene av ens selv. Dette Side 67 av 92

69 kan forklare hvorfor folk med BPD ofte finner dem selv i situasjoner der de blir mishandlet eller misbrukt av sin partner, fordi de føler at i de situasjonene så er det andre som er i kontroll av disse delene av selvet, der BPD kan bli forsterket av eventuelle fremtidige mishandling og overgrep, som forsterker BPD. Individer som er tiltrukket av individer som vil mishandle dem, kommer av at en vil eksternalisere smertefulle, mentale tilstander som de opplever (Bateman & Fonagy, 2004:98-99). Forskning viser at mange seksuelle overgrep opplevd av folk i universitetsalder blir ofte utført av en de kjente. En studie viste at 81 % av seksuelle overgrep gjort på reviktimiserte, voksne kvinner så var gjerningsmannen en mannlig bekjent av kvinnen (Cloitre et al., 1997, ref. i Bateman & Fonagy, 2004:98-99). 5.7 Mangel på interaksjon med omsorgsgivere Omsorgsgivere som bruker av lek i interaksjonen med barn, legger grunnlag for integreringen av forestillings- og psykisk ekvivalens modusene i senere fremtid, som bidrar til gode mentaliseringsevner. Oppdragelse med lek og sikker tilknytning har blitt linket over tid, f. eks studier ifra Dunn og forskere foreslår at hos familier der lek er en viktig prioritet, vil da barna utvikle mentaliseringsevner raskere (Dunn, 1996; Dunn et al., 1999, 2000, ref. i Bateman & Fonagy, 2004:84). Oppdragelse med lek mellom omsorgsgivere og barnet eksisterer mindre i familier der det er barnemishandling, der barnet er nødt til å ta omsorgsgiverens handlinger seriøst fordi de har tillært seg at konsekvenser kan komme om de ikke adlyder foreldrene. Dette kan da hemme utviklingen av mentalisering fordi foreldrene ikke lærer barnet å kjenne igjen sine følelser gjennom å utvikle representasjonssystemer og ikke minst at barnet ikke lærer seg på hva som er virkelig og ikke virkelig gjennom lek, som stimulerer utviklingen av late-som og psykisk ekvivalens modusene. Ved å stimulere barn gjennom lek så klarer man å skille hva som virkelig og ikke virkelig, noe som er viktig for barnets utvikling (Bateman & Fonagy, 2004:84). Undersøkelser viser at mødre som ble klassifisert som trygge ifra deres narrativ i AAI hadde større sannsynlighet å bli observert til å være trygt tilknyttet til mødrene, er vurdert som at de synger mer beroligende til deres spedbarn i stressende situasjoner enn avvisende eller opptatte mødre der spedbarnet har større sannsynlighet å utvikle avvikende tilknytninger (Milligan et al., 2003, ref. i Bateman & Fonagy, 2004:84). Omsorgsgiverens mislykkede forsøk på å skape en relasjon kan utvikle primitive moduser av psykisk realitet hos barnet (Bateman & Fonagy, 2004:84). Individer med BPD kan da veksle mellom tilstander der de ikke føler "dem selv" innenifra og late-som-modus av opplevelsen av indre realitet. En ekstrem form for late-som-modus manifesterer seg i dissosiasjoner som ofte Side 68 av 92

70 er grunnlag for psykoser og kjennetegn i BPD, der folk med BPD ikke har et klart følelse av seg selv pga. manglende interaksjon, blant annet gjennom lek (Bateman & Fonagy, 2004). 6.0 Mentaliseringsbasert-terapi (MBT) Hvis det ikke hadde vært for konflikt, hadde det sannsynligvis ikke eksistert psykoterapi. - (Spinelli, 2007). Mentaliseringsbasert-terapi (MBT) er en relativt nytt felt for å operasjonalisere en tilnærming til en behandling som har sine prinsipper ifra tilknytningsteori (Bradley et al., 2007:185). Denne tilnærmingen fokuserer på å utvikle og øke mentaliseringskapasitet hos pasienter med BPD, ved å hjelpe pasienter å identifisere og forstå emosjoner ved å klargjøre og nevne de, uttrykke de godt, lære at responsen til andre er mest sannsynlig til å ha en reaksjon til pasientens emosjonelle uttrykkelse (Bateman & Fonagy, 2007; Allen, 2006:18). Målet er at pasienten skal finne ut om hvordan vedkommende tenker og føler om seg selv og andre, hvordan dette påvirker vedkommende sin respons på andre, finne mening i uforståelige følelser og beholde stabilitet (Bateman & Fonagy, 2007). Psykoanalytiske regler vil gjøre eksternaliseringen av indre affektivt innhold et sentralt punkt i terapien. En avslappet og trygg atmosfære vil da øke sjansen for at pasienten blir mer oppmerksom på ens indre verden og tjener da til å eksternalisering av aspekter av denne innenfor den trygge virkelighetsfrakoblede "late-som"-verden, som utgjør den analytiske situasjon (Fonagy et al., 2004). Bateman & Fonagy (2004:203) og Rydén & Walroth (2008:232) argumenterer for at borderline personlighetsforstyrrelse har mentaliseringssvikt som hovedårsak. Vanskelighetene oppstår i interpersonelle situasjoner hvor individer med BPD er veldig sårbare og klarer ikke å håndtere de intense følelsene som dukker opp. Pasienter må utvikle en kapasitet til mentalisering hvis det skal eksistere en buffer mellom følelser og handling, samtidig som at impulser må bli fanget opp før de blir overveldende, og motivasjonen til selvet og andre kan bli forstått. Dette fokuserer de på i MBT, og foreslår fire mål for å oppnå bedring blant pasienter med borderlineproblematikk: 1) Forsterke mentaliseringsevnen hos klienten, 2) dekke gapet mellom affekt og deres representasjoner, 3) jobbe hovedsakelig med nåværende mentale tilstander og 4) være klar Side 69 av 92

71 over pasienten sine svekkelser. Vi skal starte med å se på hva det innebærer å forsterke mentaliseringsevnen hos klienten Forsterke mentaliseringsevnen til klienten Terapeuten må opprettholde et terapeutisk fokus på mentalisering og motoverføringsresponser. Terapeuten må være mentalt tilgjengelig for pasienten slik at det fremmende selvet blir funnet inne i pasienten sitt selv. Det er da viktig med en balansegang mellom å opprettholde en mentaliseringsstandpunkt, men samtidig kommunisere med tilstanden til pasienten uten å projisere deler av det fremmede selvet til pasienten for fort. Det er viktig å identifisere affekten til pasienten og utforske emosjonene, uten å fortelle pasienten hva terapeuten tror pasienten føler, fordi det kan føre til at pasienten blir forvirret over hva som egentlig er han eller hennes virkelige emosjoner. Når emosjonene først er identifisert og tolket av pasienten selv, begynner terapiens fokus på den mentale og fysiske effekten til emosjonene (Bateman & Fonagy, 2004:204). Terapeuten bør ha en positiv innstilling og rose pasienten når vedkommende har brukt mentalisering med positive resultater. Ved å utfordre nysgjerrigheten rundt pasienten sine motiver og handlinger, øker sannsynligheten for tilfredshet og kontroll over følelser. Mentalisering har også et mål om å motvirke rasjonaliseringer og få pasienten til å se fordelene med mentalisering (Bateman og Fonagy, 2007:150) og at terapeuten ikke bruker terapien til personlige agendaer (Craaford, 1996) Dekke gapet mellom klientens affekt og deres representasjoner Psykoterapien sin kjerne angående individer med personlighetsforstyrrelser, er som nevnt å forsterke reflekterende prosesser. Bateman og Fonagy (2004:205) argumenterer for at gapet mellom indre opplevelser som ens eget representasjon bidrar til impulsivitet, som er et karakteristika med BPD. Terapeuten må hjelpe pasienten med å identifisere og forstå sine emosjonelle tilstander, samtidig å sette emosjonene i sammenheng med sin fortid, samtidig skape et terapeutisk miljø der følelsesmessige opplevelsene får mening. Å fokusere på korte, spesifikke tolkinger av følelser som kommer fram mellom pasient og terapeut, fører til endringer. Et eksempel på dette er når klienten i sinne forteller om en gang han blir innkalt til lærerens/veilederens kontor, der veilederen vil diskutere klienten sin eksamen. Veilederen forteller hva klienten kunne ha gjort bedre og hva han kan gjøre bedre neste gang, men før veilederen får fullført, så stormer klienten ut av veilederens kontor. Fokuset i mentaliseringsterapi blir da å fokusere på selve intense følelsene som dukker opp når klienten forteller om noe i terapien. Det er anbefalt av Bateman og Fonagy (2004) at terapeuten ikke Side 70 av 92

72 skal tolke hendelsen for klienten, men at klienten skal utforske og tolke selve følelsesreaksjonen når den dukker opp. Bateman og Fonagy (2004:183) legger vekt at prinsippet med MBT er at man skal ha et høyt nivå av struktur, pålitelig implementering, faglig sammenheng, fleksibilitet, intensitet etter behov, individuelt tilpasset til omsorg, koordinering og integrasjon med andre instanser som er tilgjengelig for pasienten Fokus på klientens nåværende mentale tilstander Fokuset går hovedsakelig på klientens aktuelle mentale tilstand enn å utforske og diskutere tidligere mentale tilstander, fordi klienten skal få en mer klar oppfatning av hvordan de "er" enn hvordan de "var" (Allen et al., 2010). Pasienter med BPD har ofte sterke, emosjonelle uttrykksmåter, spesielt hvis de skal prate om traumatiske hendelser. I en emosjonell-ladet situasjon, hjelper man pasienten med å kontrollere emosjoner så utforskningen av pasientens fortid foregår i terapirommet. Dette øker da sannsynligheten for pasienten sin kapasitet for å reflektere over en selv i nåtid, selv om man prater om fortiden med intense, sterke følelser. Sinne og andre sterke emosjoner kan komme, samtidig som det er viktig å ha fokus på hva som blir prosjektert ifra pasienten. Det er også viktig å unngå metafor-bruk, fordi pasienter med BPD har svekket evne til å bruke andre-hånds-representasjoner, noe som fører til mer forvirring og distraherer fokuset ifra nåværende mentale tilstander. Pasienter med BPD har vanskeligheter for å ha mer enn et forslag, ønske, behov om gangen og har liten tilgang til alternative tilstander (Bateman & Fonagy, 2004: ). En terapeut trenger å opprettholde en mentaliseringsfokus for å hjelpe pasienten til å utvikle en kapasiteten til å mentalisere, så pasienten sine ord og atferd kan utforskes for mening (Bateman & Fonagy, 2004:204). Ifølge psykodynamisk teori, så består forholdet mellom klient og terapeut blant annet av overføring, som betyr at terapeuten er en "clue" til ubevisste konflikter og behov. Når overføringen oppstår, vil overføringsteori si at klienten reagerer på terapeuten som om terapeuten var en viktig person for klienten ifra tidligere (Nolen-Hoeksema, 2008:145). Overføring kan bli betraktet som "en interesse å repetere fortiden inn i nåtiden" (Anderson & Goolishan, 1992:116) og er ikke primært knyttet til egenskaper eller væremåter hos terapeuten (Bae & Waastad, 1993). Motoverføring er de følelser som vekkes hos terapeuten i møtet med pasienten, som er en reaksjon til overføringen og kan i verste fall forstyrre det terapeutiske arbeidet (Green, 2005). Utfordringen for terapeuten er også dette fokuset i Side 71 av 92

73 motoverføringsresponser som kan friste terapeuten til å reagere enn å tenke. Terapeuten blir da et "kjøretøy " for den fremmede selvet til klienten (Bateman & Fonagy, 2004:204). Ifra en nøytral posisjon har terapeuten en mulighet til å få en nyansert innlevelse i pasientens indre konflikter, som forutsetter en personlig og autentisk tilstedeværelse ifra terapeutens side, hvis det skal etableres kontakt og allianse (Zachrisson, 2012:88) Terapeuten sin holdning om å mentalisere bør inneholde ydmykhet ifra en ikke-vitende posisjon, tålmodighet og aktiv spørring om detaljerte beskrivelser av erfaringer (Karterud & Bateman, 2010). Ikke-vitende posisjoner øker sannsynligheten for at klienten klarer å utforske sine egne følelser og sette ord på de (Anderson & Goolishian, 1992). I MBT så fokuserer man på å bearbeide affekt, der handlinger spores tilbake til følelser. Handlingene må etablere prosessen, fra bilde for bilde, fram til selve handlingen. Terapeuten må være oppmerksom på ethvert mislykket forsøk på å forstå sinn. Når terapeuten stiller spørsmål, så kan pasienten lete etter en alternativ forståelse for den mislykkede mentaliseringen (Bateman & Fonagy, 2007:152). Et eksempel på dette er hvis pasienten forteller om sin kone spurte han hvorfor han kom senere hjem til sin familie senere enn planlagt, så tok han det ille opp og bare gikk rett til sengs. Mannen kan da tolke sin kones spørsmål som et angrep på han. For at terapeuten og pasienten skal bearbeide hans affekt så må terapeuten utforske følelsesmessige tilstanden til pasienten og se etter alternative forklaringer til en hendelse. Det er viktig å poengtere at uttrykkelse av sterk affekt vil hemme mentalisering og hindre at man kan komme fram til andre perspektiver. Ved å identifisere følelser og plassere dem i sammenheng, reduseres forvirring hos pasienten. Sannsynligheten reduseres for å håndtere følelser gjennom selvskading eller annen form for agering (Bateman & Fonagy, 2007:152). Å mentalisere overføring er en betegnelse som kompliserer en utfordring for pasienten om å reflektere rundt en nåværende relasjon. Pasienten sine oppmerksomhet fokuseres på sinnet til andre. Dette hjelper til å skape et skille mellom pasienten sin selvopplevelse, hvordan en person oppfattes av andre, av terapeuten eller andre medlemmer i en terapigruppe. Overføringen blir viktig for å demonstrere for pasienten, at atferd kan oppleves og oppfattes på ulike måter. Gjennom refleksjoner i MBT kan pasienten finne ut hvorfor og hvordan situasjoner, som kan hjelpe pasienten med å gjenfinne kapasiteten til å mentalisere. Rigide, skjematiske måter å orientere seg på kan bli mindre rigide (Bateman & Fonagy, 2007:172). Side 72 av 92

74 6.1.3 Være klar over klienten sine svekkelser Pasienter med BPD kan dekke over mentaliseringssvikt ved å virke intellektuelle og late som at man har kompleksiteten til å forstå alternative perspektiver. Opplevelsene og meningene til BPD er ofte veldig flyktige, fordi det kan endre seg ifra det ene til det andre i løpet av veldig kort tid. Terapeuten sin oppgave i MBT blir da å ha kontinuitet mellom standpunktene (Bateman & Fonagy, 2004:215), samtidig at terapeuten er oppmerksom på den måten innholdet uttrykkes på og hvordan klienten forholder seg til sin egen fortelling (Fog, 1994; Metze & Nystrup, 1994). Grunnen til at pasienter med BPD idealiserer og devaluerer andre mennesker i løpet av kort tid, skyldes at de ikke klarer å holde forskjellige representasjoner og samtidig deres affekt. Det er viktig for terapeuten å akseptere at de har to perspektiver samtidig selv om de virker motstridende. Mennesker med BPD har problemer med å se underliggende motiver bak andre sine handlinger, fordi utfallet av en hendelse som en med svekket mentaliseringsevne opplever blir ofte betraktet som sann. Et eksempel på dette er hvis en med svekket mentaliseringsevne bygger et korthus og noen velter det (med vilje eller ikke), så vil vedkommende fokusere på selve kollapsen av korthuset. Vedkommende vil raskt og automatisk tro det var kun vondt ment, på grunn av svekket evne til å forestille seg andre alternativer (Bateman & Fonagy, 2004:215) Mentaliseringsterapiens tre faser Allen et al. (2010) har utviklet to varianter av MBT. Den første er et dagtilbud, der pasienter deltar fem dager i uken med varighet på måneder. Dette tilbudet inneholder individuell terapi og gruppeterapi. I dette tilbudet fokuserer man på implisitte mentaliseringsprosesser og ekspressive terapier (f. eks kunstterapi og kreativ skriving) som fremmer eksplisitt mentalisering hos pasienter. Den andre varianten er gruppeterapi, som har som mål for å øke mentalisering gjennom å utforske sitt eget sinn og andres. For å delta i dagtilbudet må pasienten ha høy risiko for selvskading eller å skade andre, ha gjentatte innleggelser og meget ustabil mentalisering (Allen et al., 2010) Fravær i behandlingen Det er relativt vanlig at pasienter syns den individuelle terapi er mer komfortabelt og akseptabel enn gruppeterapien. I dagtilbudet på måneder kombineres både individualog gruppeterapien med aktiv deltagelse og lite fravær. Grunnen til at det strenge regler på Side 73 av 92

75 deltagelse er fordi at borderline-pasienter lytter til andre sine problemer, har de en begrenset evne til å være bevisste om seg selv, samtidig erkjenne at andre er bevisste om dem. Å interagere med andre i gruppeterapi vil øke sannsynligheten at de ikke distanserer ifra andre og seg sine indre tilstander, noe som fremmer mentaliseringsevnen (Allen et al., 2010). Det er viktig å kartlegge i begynnelsen om det er en forskjell i motivasjon hos en pasient ifra gruppeterapien i forhold til individualterapien, med tanke på at en del pasienter skriver seg inn hovedsakelig for å motta individualterapi (Bateman & Fonagy, 2007). En terapigruppe som har følelse av å være en sammensveiset enhet vil også bidra til mer fortrolig blant gruppemedlemmene. Når fortroligheten øker, øker det sannsynligheten for interpersonlig læring og vekst, spesielt hvis gruppemedlemmene oppfatter at man ikke er alene om å oppleve problemer (Shaffer & Galinsky, 1989: ). Bateman og Fonagy (2007) nevner at det er tre hovedfaser i mentaliseringsbasert-terapi: innledningsfasen, mellomfasen og sluttfasen Innledningsfasen Innledningsfasen handler hovedsakelig om å skaffe seg oversikt og forståelse over pasientens problematikk, samtidig at måler mentaliseringsevnen (reflekterende funksjon). Deretter foreslår Bateman og Fonagy (2007:49) at man skal informere pasienten om BPD-diagnosen og introdusere hva MBT innebærer. Terapeuten skal forklare hensikten med diagnosen ifra et MBT-perspektiv - der MBT skal oppmuntre til refleksjon. Om pasienten har noe kunnskap om BPD er det viktig å kartlegge vedkommende sin kunnskap, samtidig at man gjør prosessen så lite angstfylt som mulig. Pasienten kan ha behov for psykoedukasjon om BPD, lidelsens etiologi og mentalisering i sammenheng med tilknytningsrelasjoner (Bateman & Fonagy, 2007:49). I MBT fokuserer man på å lære klienten å mentalisere, som blir betraktet som en evne mer enn et konsept eller teori (Haslam-Hopwood, Allen, Stein & Bleiberg, 2006:250). Terapeuten lytter nøye etter hvordan pasienten omtaler seg selv og andre, og identifiserer trekk som kan tyde på mentalisering. Pasienten blir dermed vurdert om han eller hun skal inn i et dagsprogram på fem dager i uken eller to ganger i uken (en individualterapi-time og et gruppemøte). Gruppearbeidet er viktig fordi det kan brukes for å prate om menneskers evne til å interagere i grupper i samfunnet, noe som krever høye nivåer av mentalisering. I tillegg skal klargjøring av grunnleggende regler i terapeut-pasient-forholdet være avklart, spesielt i kriseperioder hos pasienter (Bateman & Fonagy, 2007:49). Side 74 av 92

76 Bateman og Fonagy (2007) legger vekt på god lagmoral for å forhindre at klientene går lei og for å minke upassende emosjonelle responser mot andre klienter og terapeuter. Gruppeterapien kan brukes for å fremme økt mestringsfølelse i sosiale situasjoner som stadig endrer seg, så klienter med BPD ikke melder seg ut av sosiale situasjoner hvis man føler det blir vanskelig. Sosiale interaksjon kan også skape angst og misforståelser, der mentaliseringssvikt kan oppstå. Mennesker med BPD har en tendens til å flykte ifra sosiale situasjoner istedenfor å bli i situasjonen og prøve å mentalisere i sosiale situasjoner (Bateman & Fonagy, 2007) Mellomfasen I mellomfasen så skal terapeuten ha en bedre forståelse av pasientens vanskeligheter og ha et mer sammenhengende bilde av vedkommende, mens pasienten også har blitt klar over hvordan terapeuten jobber. Terapeutens primære oppgaver er å identifisere vansker i behandlingsforløpet, i tillegg til å opprettholde en god lagmoral er viktig for å forhindre at pasienten og andre pasienter i gruppen blir utbrent, samtidig som man minsker upassende emosjonelle reaksjoner mot pasienter og til andre terapeuter. Det er viktig å gi pasienten en følelse av sikkerhet og motivasjon. Negative følelser som håpløshet, angst må unngås, fordi dette kan forsterke fortvilelsen og speile mange av de indre følelsene til pasienten som føler at det som er indre tilstand er virkelig (psykisk ekvivalens). Det er også viktig at terapeuten holder seg mentaliseringsprinsipper i behandlingen og er klar over overføring- og motoverføringsresponser (Bateman & Fonagy, 2007:70) Sluttfasen I sluttfasen skapes forberedelser til avslutningen for pasienten som har vært i MBT. Dette foregår når det er rundt seks måneder igjen av en 18-måneders-behandling. Målet for avsluttende fase er å utvide pasientens ansvar og uavhengige fungering (sosialt og interpersonlig), konsolidere og kontrollere tidligere arbeid og legge eventuelle kriseplaner. I sluttfasen gjelder det for terapeuten å være oppmerksom på de følelser av tap som er knyttet med at terapien avsluttes, i tillegg til at terapeuten er fokusert på å hjelpe pasienten på hva han holde på utbyttet av behandlingen. Om pasienten ønsker oppfølging, må den tilpasses til pasienten. Det er viktig å la pasienten bestemme sine egne planer etter fullført behandling, som f. eks kan være studier, deltidsjobb, etc. (Allen et al. 2010; Bateman og Fonagy, 2007:70-71). Side 75 av 92

77 6.2.5 Oppfølging Om det er behov for behandling etter sluttfasen, så er det et ansvar for terapeuten å utarbeide en sammenhengende oppfølging for klienten. En del pasienter velger å ta imot tilbudet om oppfølging, som man mener er en måling på hvor vellykket behandlingen var, men samtidig kan dette bety at klienten ikke klarer å gi slipp på behandlingen. Oppfølgingen kan være individualterapi, gruppeterapi, karriereveiledning og lignende. Mennesker med BPD trenger så mye stabilitetsutvikling de kan få (Bateman & Fonagy, 2007). 6.3 Empiriske studier av MBT sin effektivitet Forskningen som er gjort på MBT jeg har valgt ut i denne avhandlingen, består av to randomiserte studier ifra 1999 og Et randomisert, kontrollert studie (RCT) blir betraktet av flere forskningsdisipliner som det sterkeste forskningsdesignet for å evaluere effektene av intervensjoner i helsefeltet (Viera & Bangdiwala, 2007:132). Randomisering gir hver enhet (informant/pasient) en lik sannsynlighet til å bli tildelt en av intervensjonene i studiet (Pedhazur & Schemlkin, 1991:217). Randomisering er en serie av hendelser som inkluderer, men ikke begrenset til en generering av en tilfeldig fordelingsekvens. Effektene av intervensjonene studeres under og etter studiet. Dette øker sjansen for økt validitet ved at forskjeller mellom intervensjoner og kontrollgrupper er som to tilfeldige utvalg ifra populasjonen (Viera & Bangdiwala, 2007:132). Et randomisert og kontrollert studie ifra Bateman og Fonagy (1999) for behandling av BPD i dagtilbudet viste signifikante og vedvarende endringer av affektive tilstander og bedret interpersonlige funksjoner, sammenlignet med kontrollgruppen. Endringene var betydelige også i en etterfølgende periode på 18 måneder. Forskerne fant stor og betydelig bedring hos de fleste pasientene som ble undersøkt med tanke på nedsatt hyppighet på selvmordsforsøk, selvskadende handlinger, sykehusinnleggelser, benyttelse av servicetjenester, selvrapportert depresjon, angst og økt interpersonelig funksjon og sosial tilpasning. De pasientene som var i kontrollgruppen viste liten tegn til endringer i samme periode. Dette tyder på at pasientene ble i stand til å takle stress og belastninger uten å ty til selvskadende atferd som mestringsstrategi (Allen et al., 2010). Oppfølgingsundersøkelser av pasientene, sammenlignet forskerne langtidseffekten av MBT mot den vanlige polikliniske behandlingen. Kun et lite mindretall av pasientene i MBT-gruppen møtte kriteriene for BPD. Kontrollgruppen hadde fortsatt mange som oppfylte disse kriterier. Sosial funksjon og impulsivitet var lavere i MBT-gruppen sammenlignet med kontrollgruppen (Allen et al., 2010; Bateman & Fonagy, 2008). Side 76 av 92

78 Figur 8: Oppfølgingsstudier på effektene av MBT (Mentalization-based therapy) og TAU (Treament as usual) viser at MBT sin behandlingsform (over 18 måneder) bidrar til at pasienter med BPD begår færre selvmordsforsøk, har mindre behov for sammensatte og koordinerte tjenester, har færre sykehusinnleggelser, har redusert medisinbruk, har færre pasienter som besøker akuttavdelingen og har flere pasienter som er i arbeid eller skole, sammenlignet med TAU i en oppfølgingsperiode på 60 måneder (Bateman & Fonagy, 2008). Studiets begrensninger går på at det ikke er nok forsøkspersoner og krever flere uavhengige replikasjoner (Bateman & Fonagy, 2007:204), så det er mulig å avgjøre om studiet er generaliserbart og at terapeutiske faktorer som fører til bedring er uklare. I tillegg er man kritisk til om det er behandlingen eller den lange tiden pasientene var innlagt som er årsaken til bedringen. Det stilles også spørsmålstegn til kontrollgruppen i studiet, som manglet sammenheng på grunn av kontrollgruppens informanter ikke ble regelmessig anvendt i Side 77 av 92