Klinisk prosedyrekodeverk 2005

Transkript

1 Klinisk prosedyrekodeverk 2005

2

3 KLASSIFIKASJON AV KIRURGISKE INNGREP 2005 Norsk utgave av The NOMESCO Classification of Surgical Procedures Med tillegg av foreløpige koder for ikke-kirurgiske prosedyrer

4 Omslagsbilder: Motiver fra lærebok i kirurgi av Lorenz Heister anno 1750 Grafisk design: Kirsti Grut Grafisk produksjon: Bjærum AS Tilrettelegging/redigering: Trine K. Andersen, KITH AS Utgave opplag Trondheim opplag Trondheim opplag Trondheim 2000 Utgave opplag Trondheim 2001 Utgave opplag Trondheim 2004 Utgave opplag Trondheim 2004 ISBN Utgitt av Sosial- og helsedirektoratet og KITH AS med tillatelse fra NOMESKO Boken bestilles hos: BJÆRUM AS, Postboks 118 Berkåk, 7391 Rennebu, Telefaks , e-post: herbert@bjarum.no Elektroniske utgaver tilgjengelig fra Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS, Telefaks ,

5 Innholdsfortegnelse v Innholdsfortegnelse Forord til nordisk grunnutgave 1996viii Forord til norsk utgave x Forord til norsk utgave xiii Forord til norsk utgave xv Forord til norsk utgave xvii Veiledning... xviii Innledning...xviii Klassifikasjonens struktur...xviii Kodeveiledning...xxii Midlertidige nasjonale særkoder...xxviii Vedlikehold og utvikling av klassifikasjonen...xxix Nervesystemet...1 AA Kranium og intrakranielle strukturer... 1 AB Spinalkanal, ryggmarg og nerverøtter... 6 AC Perifere nerver... 8 AD Det autonome nervesystem... 9 AE Forskjellige operasjoner på nervesystemet... 9 AW Reoperasjoner etter inngrep på nervesystemet...10 Endokrine organer BA Tyreoidea...11 BB Paratyreoidea...12 BC Binyre...12 BD Glomus caroticum...13 BW Reoperasjoner ved endokrin kirurgi...13 Øyet og øyeregionen...14 CA Orbita...14 CB Øyelokk...15 CC Tåreapparatet...18 CD Øyeeplet...19 CE Øyemusklene...20 CF Conjunctiva...21 CG Cornea og sclera...22 CH Fremre kammer, kammervinkelen, iris og corpus ciliare...23 CJ Linsen...25 CK Choroidea, corpus vitreum og retina..28 CW Reoperasjoner på øyet og øyeregionen...30 Øre, nese, bihuler og strupehode...32 DA Aurikkel...32 DB Øregang...33 DC Trommehinne og mellomøre...33 DD Ørebeinskjeden...34 DE Processus mastoideus og tinningbeinet...34 DF Det indre øre...35 DG Tuba auditiva...35 DH Nese...36 DJ Neseseptum...36 DK Inngrep ved neseblødning...37 DL Plastiske operasjoner på nese...37 DM Maksillarsinus...38 DN Ethmoidalsinus og ethmoidalbeinet...38 DP Frontal- og sfenoidalsinus...39 DQ Larynx...39 DW Reoperasjoner etter inngrep på øre, nese, bihuler og strupehode...40 Tenner, kjever, munn og pharynx...42 EA Lepper...42 EB Tenner...43 EC Gingiva og alveoler...44 ED Underkjeve...45 EE Overkjeve...46 EF Forskjellige operasjoner på kjevene...47 EG Kjeveledd...48 EH Ganen...49 EJ Tunge og munngulv...50 EK Kinn...51 EL Spyttkjertler...51 EM Tonsiller og adenoid vev...52 EN Pharynx og tilstøtende strukturer...53 EW Reoperasjoner etter inngrep på tenner, kjever, munn og pharynx...54 Hjertet og de store intratorakale kar.56 FA Store intratorakale vener...57 FB Lungearterien med greiner...59 FC Torakal- og torakoabdominalaorta, eksklusive misdannelser...62 FD Misdannelser med relasjon til torakalaorta...65 FE Perikard...68 FF Atriene, atrieseptum og lungevenene.70 FG Trikuspidalklaffen...73 FH Ventrikkelseptum...74

6 vi Innholdsfortegnelse FJ Høyre ventrikkel og pulmonalklaffen 77 FK Mitralklaffen...78 FL Venstre ventrikkel...80 FM Aortaklaffen...81 FN Koronararteriene...83 FP Arytmier og ledningsforstyrrelser...85 FQ Hjerte- og hjerte-lungetransplantasjon...88 FW Reoperasjoner etter inngrep på hjertet og de store intratorakale kar...89 FX Prosedyrer ved ekstrakorporal eller assistert sirkulasjon...91 Brystvegg, pleura, diafragma, trachea, bronkier, lunger og mediastinum GA Brystvegg, pleura og diafragma...94 GB Trachea...98 GC Bronkier...99 GD Lunger GE Mediastinum GW Reoperasjoner ved torakskirurgi Mamma HA Mamma HW Reoperasjoner ved mammakirurgi Fordøyelsesorganer og milt JA Bukvegg, peritoneum, mesenterium og store oment JB Diafragma og gastroøsofageal refluks JC Øsofagus JD Ventrikkel og bulbus duodeni JE Appendiks JF Tarm JG Rectum JH Anus og perianalt vev JJ Lever JK Galleveier JL Pancreas JM Milt JW Reoperasjoner ved gastroenterologisk kirurgi Urinorganer, mannlige genitalia og retroperitonealrommet KA Nyre og nyrebekken KB Ureter KC Urinblære KD Urethra KE Prostata og sædblærer KF Scrotum og skrotalorganer KG Penis KK Retroperitonealrommet KW Reoperasjoner ved urologisk kirurgi.170 Kvinnelige kjønnsorganer LA Ovarium LB Eggleder LC Uterus med ligamenter LD Cervix uteri LE Vagina LF Vulva og perineum LG Kvinnelig sterilisasjon LW Reoperasjoner ved gynekologisk kirurgi Fødselshjelp MA Inngrep under svangerskap og ved forløsning MB Inngrep etter fødsel og abort MC Keisersnitt og obstetriske laparotomier MW Reoperasjoner etter obstetriske inngrep Bevegelsesapparatet NA Kolumna NB Skulder og overarm NC Albue og underarm ND Håndledd og hånd NE Bekkenet NF Hofteledd og lår NG Kne og legg NH Ankel og fot Perifere kar og lymfesystemet PA Arterier som avgår fra aortabuen og dens greiner PB Overekstremitetsarterier PC Suprarenale bukaorta og visceralarterier PD Infrarenale bukaorta og iliakalarterier med greiner PE A. femoralis med greiner og rekonstruksjoner til poplitealarterier 276 PF Poplitealarterier, arterier i legg og fot og rekonstruksjoner fra a. femoralis til infrapopliteale arterier PG Ekstraanatomiske arterieforbindelser PH Vener PJ Lymfesystemet PW Reoperasjoner etter inngrep på perifere kar og lymfesystemet Hud QA Hode og hals QB Trunkus QC Overekstremitetene QD Underekstremitetene

7 Innholdsfortegnelse vii QX Uspesifisert hudregion QW Reoperasjoner på hud Mindre kirurgiske inngrep TA Mindre inngrep på nervesystemet TB Mindre inngrep på endokrine organer TC Mindre inngrep på øyet og øyeregionen TD Mindre inngrep på øre, nese, bihuler og strupehode TE Mindre inngrep på tenner, kjever, munn og pharynx TF Mindre kardiologiske inngrep TG Mindre torakskirurgiske inngrep TH Mindre inngrep på mamma TJ Mindre inngrep på fordøyelsesorganene TK Mindre urologiske inngrep TL Mindre gynekologiske inngrep TM Mindre obstetriske inngrep TN Mindre inngrep i ortopedisk kirurgi.311 TP Mindre karkirurgiske inngrep TQ Mindre kirurgiske inngrep på hud TX Mindre kirurgiske inngrep på uspesifisert organsystem Transluminal endoskopi UD Transluminal endoskopi av øre, nese og larynx UE Transluminal endoskopi av midtre og nedre pharynx UG Transluminal endoskopi av trachea, bronkier og pleura UJ Transluminal gastrointestinal endoskopi UK Transluminal endoskopi av urinveiene UL Transluminal endoskopi av kvinnelige genitalia Undersøkelser i forbindelse med kirurgiske inngrep XC Øyeundersøkelser XD Øreundersøkelser XF Hjerteundersøkelser XG Peroperativ og endoskopisk intratorakal ultralydundersøkelse XJ Gastroenterologiske undersøkelser XK Urologiske undersøkelser XL Gynekologiske undersøkelser XM Obstetriske undersøkelser XP Undersøkelser ved perifer karkirurgi 329 XX Undersøkelser på uspesifisert organsystem Uttak av organer eller vev til transplantasjon Tilleggskoder til alle øvrige kapitler334 ZF Tilleggskoder til kapittel F ZL Tilleggskoder til kapittel L ZS Inngrepets tilknytning til tidligere kirurgi ZX Forskjellige forhold ved operative inngrep ZZ Transplantater, lapper og vevsekspandere Kodestruktur i kapittel N og P, samt gruppen TN i kapittel T Kodestruktur i kapittel N Kodestruktur i kapittel T, gruppe TN Kodestruktur i kapittel P Midlertidige nasjonale særkoder Kumulativ endringsdokumentasjon Nye koder og endringer Koder som utgår, inklusive nasjonale særkoder

8 viii Forord til nordisk grunnutgave 1996 Forord til nordisk grunnutgave 1996 På initiativ av NOMESKO (Nordisk Medicinalstatistisk Komité) ble det tidlig i 1980-årene iverksatt en sammenlignende undersøkelse av kirurgisk virksomhet og operasjonshyppighet i de nordiske land. Den resulterte i 1989 i utgivelsen av en nordisk kortliste over kirurgiske inngrep for Danmark, Finland, Norge og Sverige. På grunnlag av erfaringen med dette arbeidet ble det besluttet å opprette en arbeidsgruppe under NOMESKO for å utarbeide strukturen til en felles nordisk klassifikasjon av kirurgiske inngrep. Følgende personer ble oppnevnt til medlemmer av arbeidsgruppen: Henning Bay- Nielsen, leder (Danmark), Peter Sylvest Olsen (Danmark), Timo Niinimäki (Finland), Steffen Birkeland (Norge), Glen Thorsen (Norge), Sven Aschberg (Sverige, inntil januar 1992), Hubertus van Paaschen (Sverige) (fra januar 1992) og Björn Smedby (Nordisk WHO-Center för klassifikation av sjukdomar, Uppsala). Arbeidsgruppen utarbeidet et forslag til struktur for en nordisk klassifikasjon av kirurgiske inngrep som ble fremlagt og bifalt ved et nordisk seminar i november På seminaret fikk spesialister innen de forskjellige fagfelt i oppdrag å utarbeide kapitlene eller å være kontaktpersoner for utarbeidelsen. I alt har ca. hundre eksperter vært tilknyttet prosjektet. Følgende har vært ansvarlige for utarbeidelsen av kapitlene: Steffen Birkeland og Glen Thorsen (Norge) Struktur og klassifikasjonsveiledning Olli Heiskanen (Finland) Kapittel A Nervesystemet Arto Sivula (Finland) Kapittel B Endokrine organer Henry Aasved (Norge) Kapittel C Øyet og øyeregionen Magnus Lind (Sverige) Kapittel D - Øre, nese, bihuler og strupehode Pentti Ahonen og Heikki Puhakka Kapittel E Tenner, kjever, munn og (Finland) pharynx Odd Geiran (Norge) Kapittel F Hjertet og de store intratorakale kar Nils B. Fjeld (Norge) Kapittel G Brystvegg, pleura, diafragma, trachea, bronkier, lunger og mediastinum Börje Sundell (Finland) Kapittel H Mamma Glen Thorsen (Norge) Kapittel J Fordøyelsesorganer og milt Henning Bay-Nielsen (Danmark) Kapittel K Urinorganer, mannlige genitalia og retroperitonealrommet Karin Pihl (Sverige) Kapittel L Kvinnelige kjønnsorganer Karin Pihl (Sverige) Kapittel M Fødselshjelp Niels Dieter Röck (Danmark) Kapittel N Bevegelsesapparatet

9 Forord til nordisk grunnutgave 1996 ix David Bergqvist og Staffan Törngren Kapittel P Perifere kar og (Sverige) lymfesystemet Börje Sundell (Finland) Kapittel Q Hud Kapitlene T, U, X, Y og Z ble utarbeidet av redaksjonskomiteen, som hadde følgende medlemmer: Henning Bay-Nielsen, leder Danmark Timo Niinimäki Finland Jónas Magnússon Island Steffen Birkeland Norge (inntil mai 1995) Glen Thorsen Norge (fra januar 1995) Hubertus van Paaschen Sverige Etter seminaret som ble avholdt i november 1991, har redaksjonskomiteen vært ansvarlig for samordningen av de endelige beslutninger om klassifikasjonens utforming. NOMESKO s sekretær Johannes Nielsen har vært sekretær for arbeidsgruppen og senere redaksjonskomiteen. Klassifikasjonen er oversatt til engelsk av Glen Thorsen. Henning Bay-Nielsen Leder for redaksjonskomiteen

10 x Forord til norsk utgave 1999 Forord til norsk utgave 1999 Lokale og sentrale helsemyndigheter har behov for dokumentasjon og statistikk over de kliniske utredninger og behandlinger pasienter får ved landets sykehus. Fram til i dag har man benyttet Klassifikasjon av operasjoner, 3.versjon som ble utgitt av Statens institutt for folkehelse i samarbeid med Statens helsetilsyn. Denne klassifikasjonen har imidlertid vist seg utilfredsstillende etter dagens behov. For å avklare alternative og aktuelle kodesystemer, arrangerte Samordningsgruppe for medisinske kodeverk og klassifikasjoner (SMKK) 1 et brukerseminar i 1995 der ulike prosedyrekodeverk og normative referanser ble presentert av norske og utenlandske eksperter. SMKK nedsatte ved utgangen av 1996 en arbeidsgruppe som utredet ulike alternativer, og på grunnlag av arbeidsgruppens innstilling, iverksatte SMKK et prosjekt for tilrettelegging av en norsk versjon av The NOMESCO Classification of Surgical Procedures, NCSP, med tanke på nasjonal innføring f.o.m. 1. januar NCSP ble utviklet med bl. a norsk medvirkning på oppdrag fra NOMESKO (Nordisk Medisinalstatistisk Komité) gjennom et seks års prosjekt, og klassifikasjonen ble utgitt i bokform på engelsk som NOMESKO-publikasjon NOMESCO 46:1996 under tittelen Classification of Surgical Procedures (NCSP-E). Den danske utgaven ble tatt i bruk samme år. Året etter ble nasjonale utgaver av NCSP også tatt i bruk i Sverige, Finland og Island. NCSP-E oppdateres en gang i året, med gyldighet fra 1. januar påfølgende år. Revisjonsarbeidet ivaretas av en nordisk referansegruppe for medisinske klassifikasjonsspørsmål i regi av det nordiske WHO-senteret for sykdomsklassifikasjon i Uppsala. Første utgave av den norske versjonen, NCSP-N, skal tas i bruk fra 1. januar 1999 og erstatter nåværende Klassifikasjon av operasjoner, versjon 3, Denne utgaven har fått navnet Klassifikasjon av kirurgiske inngrep, og den er supplert med nasjonale koder som ikke finnes i NCSP. Dette er nødvendig av hensyn til de mange formål denne utgaven skal ivareta, blant annet finansieringsreformen Innsatsstyrt finansiering. Prosedyrekoder fra den norske utgaven kan også brukes innen andre kliniske fagområder enn de kirurgiske. På lengre sikt er det aktuelt å integrere de kirurgiske prosedyrekodene og framtidige prosedyrekodeverk innenfor annen klinisk virksomhet som moduler i et felles system av kliniske prosedyrekodeverk. Enhver prosedyre som det er nyttig og nødvendig å registrere og gjøre rede for, kan i et slikt system gis en unik kode i én modul og bare der. Visse koder i NCSP (særlig i kapitlene T, U og X) vil da 1 SMKK er et rådgivende organ for Sosial- og helsedepartementet (SHD). Gruppen har representanter fra SHD (leder), Statens helsetilsyn, Den norske lægeforening, Statistisk sentralbyrå, Statens institutt for folkehelse, Kommunenes Sentralforbund og KITH (sekretariat).

11 Forord til norsk utgave 1999 xi med fordel også kunne flyttes til nye prosedyrekodeverk hvor de mer naturlig vil høre hjemme. Sosial- og helsedepartementet iverksatte overgangen til ny prosedyreklassifikasjon gjennom to prosjekter. Kompetansesenter for informasjonsteknologi i helsevesenet (KITH) fikk i oppdrag å oversette og tilrettelegge klassifikasjonen til norske forhold og Statens helsetilsyn fikk i oppdrag å koordinere tiltak i forbindelse med innføring, herunder også å lede en faglig referansegruppe. SMKK har vært styringsgruppe for prosjektene. Prosjektgruppen ved KITH har bestått av Bjørn Buan (administrativ leder), Jim Yang, Olafr Steinum, Glen Thorsen (medisinsk faglig leder) og Stefi Stabell Wetteland (sekretær). Prosjektgruppen har fått bistand til elektronisk tilrettelegging av klassifikasjonen fra Lars Tungen i ABARIS A/S. Til støtte under oversettelsesarbeidet oppnevnte prosjektgruppen følgende medisinsk faglige konsulenter: Bjørn Magnæs Kapittel A Nervesystemet Rolf Kåresen Kapittel B Endokrine organer og kapittel H Mamma Henry Aasved Kapittel C Øyet og øyeregionen Ian W.S. Mair Kapittel D Øre, nese, bihuler og strupehode Ida Gjessing Trumpy Kapittel E Tenner, kjever, munn og pharynx Odd Geiran Kapittel F Hjertet og de store intratorakale kar Nils B. Fjeld Kapittel G Brystvegg, pleura, diafragma, trachea, bronkier, lunger og mediastinum Trygve Talseth Kapittel K Urinorganer, mannlige genitalia og retroperitonealrommet Per Børdahl Kapittel L Kvinnelige kjønnsorganer og kapittel M Fødselshjelp Torbjørn Strand Kapittel N Bevegelsesapparatet Ola D. Sæther Kapittel P Perifere kar og lymfesystemet Hallvard A. Vindenes Kapittel Q Hud Kapittel J - Fordøyelsesorganer og milt ble ivaretatt av faglig prosjektleder. Kapitlene T, U, X, Y og Z ble forelagt samtlige konsulenter til uttalelse.

12 xii Forord til norsk utgave 1999 Innføringsprosjektet ved Statens helsetilsyn har vært ledet av Asbjørn Haugsbø, med Elin Sæther som sekretær. Dette prosjektet har vært støttet av en referansegruppe sammensatt av følgende spesialister: Jens Christian Aure Trond Buanes Trygve Bull-Njaa Harry Johansen Tormod Kollevold Ketil Natvig Leidulf Segadal Lodve Stangeland Arne Trippestad Klassifikasjonen er gitt en språkdrakt nært opp til norsk utgave av ICD-10 (Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer, 10. revisjon) Visse modifikasjoner er likevel innført av hensyn til innholdets egenart. Norsk Termbank har bistått med råd om valg av termer og ortografi. I første norske utgave av klassifikasjonen er det satt inn nasjonale særkoder for registrering av prosedyrer som ikke finnes i NCSP. Disse kodene er inkludert av hensyn til faglige eller offentlige registreringsbehov. De fleste særkodene er fremmedelementer i NCSP og følger ikke NCSP-kodenes logikk og struktur, og må derfor oppfattes som en midlertidig løsning inntil det foreligger permanente prosedyrekodeverk for ikke-kirurgiske virksomhetsområder. I forbindelse med en høring sommeren 1998 kom det fram en rekke forslag til endringer i NCSP og i de nasjonale særkodene. Forslag til endringer i NCSP vil bli vurdert for behandling i den nordiske referansegruppen. Under forutsetning av at det opprettes en permanent nasjonal referansegruppe for prosedyrer vil forslag til nasjonale koder bli behandlet fortløpende. Slike henvendelser kan inntil videre rettes til KITHs sekretariat. Oslo og Trondheim, september 1998 Anne Alvik Bjørn Engum

13 Forord til norsk utgave 2001 xiii Forord til norsk utgave 2001 Siden første utgave av Klassifikasjon av kirurgiske inngrep 1999 utkom, har klassifikasjonen vært vedlikeholdt og videreutviklet i elektronisk form, og oppdateringene har vært publisert på KITHs Internetsted i form av boktekst i PDF-format1, endringsdokumentasjon, koderegisterfiler til bruk for systemleverandører, og elektronisk søkeverktøy til bruk under koding av inngrep. I februar 1999 ble det utarbeidet en korreksjonsliste, hovedsakelig av trykkfeil i bokutgaven, med gyldighet fra 1. januar Denne ble også trykket opp av forlaget for distribusjon til kjøpere av boken. Videre oppdateringer følger vedlikeholds- og videreutviklingsrutinen for den nordiske grunnutgaven, og kommer årlig med gyldighet fra 1. januar påfølgende år. I tillegg til endringene i grunnutgaven kommer endringer i forklarende tekster til kodene i den norske utgaven som brukerstøttehenvendelser har avdekket behov for, og fjernelse av enkelte midlertidige nasjonale særkoder som er erstattet av nye genuine NCSP-koder fra grunnutgaven. Etter opprettelsen av en Nasjonal referansegruppe for ICD-10 og NCSP høsten 1999, har endringene ved oppdateringene for år 2000 og 2001 blitt forelagt referansegruppen og godkjent av den. År 2000-utgaven ble publisert på Internet som nevnt ovenfor, men ikke utgitt som bok. På grunn av de mange endringer ved to års videreutvikling av klassifikasjonen er det nå besluttet å utgi 2001-utgaven i bokform. Nytt av året er at kumulativ endringsdokumentasjon fra første norske bokutgave til 2001-utgaven er satt inn som Vedlegg 3 bakerst i boken. Her skal ellers bare kort nevnes de viktigste endringene fra til 2001-utgaven, for detaljer og tidligere endringer vises til Vedlegg 3: I kapittel A er kodene for dekompresjon av ryggmarg og nerverøtter (ABC) revidert ved at informasjon om indikasjon for inngrepene (diagnose) er fjernet fra kodetekstene og en kode (ABB 50) som representerte samme type inngrep på annen indikasjon er utgått. I kapittel F er det tilkommet en rekke nye koder for hjerteoperasjoner, og informasjon om indikasjon er fjernet fra inngrep på perikard. I kapittel J er det tilkommet en kodegruppe (JHE) for anale sfinkterproteseinngrep. 1 Adobe Portable Document Format, godkjent dokumentformat etter norsk arkivstandard NOARK-4

14 xiv Forord til norsk utgave 2001 I kapittel P (og i vedlegg 1) er det gjort en revisjon for å rette feil i kodestrukturen, det er tilkommet flere nye inngrep, og kodetekstene er endret for alle inngrep med injeksjon av terapeutisk eller skleroserende substans. Her er eller skleroserende fjernet, fordi dette begrepsmessig omfattes av terapeutisk, og fordi sklerosering er uaktuelt i de fleste karregioner hvor det finnes koder som nå har teksten injeksjon av terapeutisk substans. I kapittel T blir nå gruppen TN trykket med komplette 5-tegnskoder, slik det allerede var gjennomført i den elektroniske 2000-utgaven. Trondheim, oktober 2000 Bjørn Buan Glen Thorsen

15 Forord til norsk utgave 2004 xv Forord til norsk utgave 2004 Siden Klassifikasjon av kirurgiske inngrep 1999 utkom, har kodeverket blitt vedlikeholdt og videreutviklet i elektronisk form, og de årlige oppdateringene har vært publisert på KITH's Internetsted i form av boktekst i PDF-format1, endringsdokumentasjon, koderegisterfiler til bruk for systemleverandører, og elektronisk søkeverktøy til bruk under koding av inngrep. I 2001 ble det i tillegg trykket en ny utgave av boken (Klassifikasjon av kirurgiske inngrep 2001). Antallet endringer siden den utgaven har motivert en ny bokutgave. I veiledningskapittelets siste avsnitt om vedlikehold og utvikling er det i 2004 lagt til en redegjørelse for oppdateringsrutiner i den nordiske grunnversjonen og hvordan norske forslag kan fremmes. De nasjonale oppdateringene er synkronisert med oppdateringene av grunnversjonen. Vedrørende selve kodene, skal her bare kort oppsummeres de viktigste endringer i utgavene fra 2001 til For detaljer, rent tekstlige endringer og tidligere endringer vises til den kumulative endringsdokumentasjonen i Vedlegg 3. Endringer i 2002: Kapittel Nye koder Nye 3-tegnsgrupper Nye 2-tegnsgrupper A G 1 J 2 Dessuten én ny midlertidig nasjonal særkode, som unikt unntak fra det prinsipp at nasjonale særkoder ikke skal legges til, men avvente utviklingen av ikke-kirurgiske prosedyrekodeverk. I kapittel N ble 15 ekspanderte koder2 strøket som uaktuelle, uten endringer i bokens matrixkoder Endringer i 2003: En større gjennomgang og revisjon av kodemuligheter for fjerning av fremmedlegemer inntrengt gjennom legemsoverflate førte til følgende antall nye koder: 1 Adobe Portable Document Format, godkjent dokumentformat etter norsk arkivstandard NOARK-4 2 Forklaring: Se Veiledningskapittelet

16 xvi Forord til norsk utgave 2004 Kapittel D: 5 Kapittel F: 8 Kapittel K: 1 Kapittel N: 8 matrixkoder med i alt 15 ekspanderte koder I tillegg endret 5 koder i kapittel Q meningshold ved at fjerning av dype fremmedlegemer ble overført til andre kapitler, i hovedsak til nye koder i kapittel N Andre kodemuligheter for disse inngrepene ble angitt ved i alt 42 inklusjonsmerknader i forskjellige kapitler, og en lang rekke kryssreferanser Øvrige endringer: Kapittel J: 5 nye koder, kapittel N: 1 ny matrixkode med 8 ekspanderte koder, kapittel Z: 2 nye koder i 1 ny 2-tegnsgruppe, 1 ny kode i hvert av følgende kapitler: K, P, T og Y. En kode i kapittel D utgått, erstattet av den nye i kapittel T. Endringer for 2004: Kapittel Nye koder Nye 3-tegnsgrupper C 4 1 E 2 G 4 Dessuten utgår én kode fra kapittel G (feilretting). Trondheim, november 2003 Bjørn Buan Glen Thorsen

17 Forord til norsk utgave 2005 xvii Forord til norsk utgave 2005 Klassifikasjon av kirurgiske inngrep utkommer i årlige utgaver, som hvert år publiseres på KITHs internettsider under i form av elektronisk søkeverktøy, en bokfil i pdf-format1, endringsdokumentasjon og koderegisterfiler (sistnevnte til bruk for systemleverandører, ikke til oppslag for brukere av klassifikasjonen). Bokutgaven utgis ikke hvert år, og det var ikke planlagt ny bokutgave for Men det foreligger nå et antall bestillinger som langt overstiger restopplaget av 2004-utgaven. Siden det er mange endringer for 2005, synes det mer hensiktsmessig å utgi Klassifikasjon av kirurgiske inngrep 2005 som bok enn å trykke et nytt opplag av 2004-utgaven. Alle som bruker kodeverket trenger tilgang til gjeldende års utgave, og for de som bruker det i bokform, er det naturligvis bedre å ha årsaktuell bok enn å måtte sammenholde eldre utgaver med endringsdokumentasjon. Endringene fra 2004-utgaven finnes i den kumulative endringsdokumentasjonen, bokens vedlegg 3, hvor det er de endringene som er markert [2005]. For de som ønsker separat dokumentasjon av endringer fra 2004 til 2005, kan den lastes ned fra ovennevnte nettsted. Av de mange endringer for 2005 er flertallet rent språklige og gjenspeiler særlig at man i den felles nordiske grunnutgaven dette år har oppdatert alle kodetekster for stenter. Da NCSP første gang utkom i 1996, var dette faguttrykket ikke gjengs i de nordiske språk, og heller ikke konsekvent innarbeidet i engelskspråklige kodeverk. Stentene ble derfor gitt ulike betegnelser i ulike deler av boken. Språkbruken i de kirurgiske spesialiteter har siden utviklet seg slik at dette korte, greie faguttrykket nå generelt brukes om slike implantater i alle aktuelle organ- og spesialitetsområder. Det har derfor både i nordisk og norsk sammenheng vært naturlig å gjøre denne språklige oppdateringen. Trondheim, desember 2004 Glen Thorsen 1 Adobe Portable Document Format, godkjent dokumentformat etter NOARK-4 standarden.

18 xviii Veiledning Innledning Veiledning The NOMESCO Classification of Surgical Procedures (NCSP) ble utarbeidet som et felles nordisk prosjekt av Nordisk medisinalstatistisk komité (NOMESKO), og er den første felles nordiske klassifikasjon av kirurgiske inngrep. Første utgave (versjon 1.0, 1996) bygget på kirurgisk praksis i de nordiske land i Den vedlikeholdes av en nordisk referansegruppe for medisinske klassifikasjonsspørsmål i regi av det nordiske WHO-senteret for sykdomsklassifikasjon i Uppsala, med årlige oppdateringer av tekstfilen til klassifikasjonens grunnversjon, som er på engelsk (heretter kalt NCSP-E). Den første norske utgaven: Klassifikasjon av kirurgiske inngrep 1999 (NCSP-N) bygget på versjon 1.3, gjeldende fra 1. januar 1999, og ble tatt i bruk i Norge fra denne dato. Klassifikasjonens struktur Oversikt NCSP består av 15 hovedkapitler (A-H, J-N, P-Q) med kirurgiske inngrep ordnet etter funksjonelt-anatomisk organsystem, fire underordnede kapitler (T, U, X, Y) som inneholder diagnostiske og terapeutiske prosedyrer med tilknytning til kirurgisk virksomhet, og et kapittel med tilleggskoder (Z). I den norske versjonen er det som Vedlegg 2 tatt med en liste over midlertidige nasjonale særkoder. Særkodene er satt inn som henvisninger i de forskjellige kapitlene der det er naturlig å søke etter dem. De er omtalt til sist i veiledningen. De underordnede kapitlene er: Mindre kirurgiske inngrep (T), Transluminal endoskopi - gjennom naturlige eller kunstige kroppsåpninger (U), Undersøkelser i forbindelse med kirurgiske inngrep (X), Uttak av organer eller vev til transplantasjon (Y). Inngrepskodene i kapitlene A-Y, det vil si hovedkapitlene og de underordnede kapitler, er klassifikasjonens grunnkoder. Grunnkodene omfatter alle aksepterte kirurgiske inngrep og et utvalg av prosedyrer med tilknytning til kirurgisk virksomhet. Tilleggskodene i kapittel Z inneholder tilleggsinformasjon om det inngrep som beskrives av grunnkoden. De må alltid knyttes til en grunnkode, og kan ikke benyttes alene.

19 Veiledning xix Kodestruktur Kodene i NCSP består av tre alfabetiske kodeposisjoner (1-3) og to numeriske posisjoner (4 og 5). Alle versaler (store bokstaver) i det engelske alfabet tillates i de alfabetiske posisjoner, unntatt I og O, men ikke alle er tatt i bruk. Prosedyrekodene er knyttet til organsystem, men ikke til de enkelte kirurgiske spesialiteter. I prinsippet er diagnostisk informasjon utelukket fra prosedyrekodene, med unntak av inngrep som er unike for en diagnose, og hvor den diagnostiske informasjon er nødvendig for å oppnå en hensiktsmessig kode og konsis kodetekst. Eksempler: FHE 00 Transatrial rekonstruksjon ved Fallots tetrade FHH 10 Utvidelse av ventrikkelseptumdefekt ved double outlet ventrikkel Hver grunnkode finnes bare på et sted i klassifikasjonen. Eksklusjonskriterier til en kode vil som regel være ledsaget av krysshenvisning til de aktuelle koder, kodegrupper eller kapitler. For å kunne relatere grunnkodene i klassifikasjonen til generelle pasientdata (som alder, kjønn, etc.), til administrative data, og til elementer fra andre klassifikasjonssystemer (for eksempel kliniske og patologisk-anatomiske diagnoser) er et informasjonsteknologisk støtteapparat uunværlig. Det foreligger derfor en komplett, sekvensiell kodeliste uten forklaringer som kan gjøres tilgjengelig som utskrift eller tekstfil for å tillate integrering av klassifikasjonen i kliniske ITsystemer. Hovedkapitlene A-Q I hovedkapitlene er kodene oppbygget som beskrevet nedenfor: Første nivå (posisjon 1) i koden viser til kapittel, og representerer i de 15 hovedkapitlene det funksjonelt-anatomiske organsystem, for eksempel kapittel A Nervesystemet. Andre nivå (posisjon 2) viser til den funksjonelle anatomiske region innenfor det aktuelle organsystem, for eksempel regiongruppen AA Kranium og intrakranielle strukturer. Tredje nivå (posisjon 3) beskriver inngrepets (inngrepsgruppens) generelle metode, for eksempel prosedyregruppe AAA Diagnostiske intrakranielle inngrep.

20 xx Veiledning De to siste sifrene i koden (posisjon 4 og 5), identifiserer det spesifikke inngrep i gruppen, bestemt ved kirurgisk teknikk og presis anatomisk lokalisering. Med denne strukturen har rekkefølgen av alfabetiske og numeriske posisjoner i koden en ensartet betydning gjennom alle 15 hovedkapitler i klassifikasjonen. De underordnede kapitler T-Y I de underordnede kapitlene, er bokstaven for organsystem, svarende til et hovedkapittel, og anatomisk region, svarende til en regiongruppe i et hovedkapittel, begge rykket en posisjon utover i koden, henholdsvis til posisjon 2 og 3. For eksempel motsvarer UD Transluminal endoskopi av øre, nese, bihuler og strupehode kapittel D Øre, nese, bihuler og strupehode, og UDQ Laryngoskopi motsvarer regiongruppen DQ Larynx. I disse kapitlene brukes de to sifrene i posisjon 4 og 5 til å karakterisere metode og teknikk slik det passer for det enkelte underordnede kapittels innhold. Tilleggskoder i kapittel Z Tilleggskodene i kapittel Z gir generell tilleggsinformasjon som kan anvendes på grunnkodene i alle hoved- og underordnede kapitler. Grunnkodenes definisjon eller kodetekster endres ikke ved tilføyelse av en eller flere tilleggskoder. Bokstaven Z i kodens posisjon 1 representerer kapittelet, som i alle andre kapitlers koder. Bokstavene X, Z og S i kodens posisjon 2 viser alle til uspesifisert anatomisk region kodene er tilgjengelige for karakteristikk av inngrep i alle andre kapitler. I NCSP versjon 1.0 fantes følgende tre grupper: ZX-kodene karakteriserer forskjellige omstendigheter og forhold under utførelsen av inngrepene klassifikasjonens hoved- og underordnede kapitler. ZZ-kodene karakteriserer bruk av vev i rekonstruktive inngrep: Frie transplantater (unntatt av bein og vev i øyet og orbita), lapper og frie mikrovaskulære transplantater, inklusive sammensatte vevslapper og mikrovaskulære transplantater som omfatter bein. Kodene spesifiserer arten og opprinnelsen av slike transplantater eller lapper. Dessuten finnes det ZZ-koder for bruk av vevsekspandere i tillegg til eller som alternativ til vevstransplantasjon. ZS-kodene knytter et inngrep til et tidligere utført inngrep, med tillegg av en bokstav i posisjon 3 som viser til det aktuelle hoved- eller underordnede kapittel for det tidligere inngrep. I NCSP versjon 1.0 fantes kun disse andre posisjonsgruppene, men man ønsket å kunne legge til grupper med kapittelspesifikke tilleggskoder i senere utgaver. Disse

21 Veiledning xxi kodegruppe skulle ha Z i første posisjon i koden, og en bokstav i posisjon 2 som svarer til det korresponderende hoved- eller underordnede kapittel. (Tilleggskoder i kapittel Z som er spesifikke for kapittel X anses for uaktuelle.) I NCSP-E versjon 1.3, som NCSP-N 1999 bygger på, er det tatt inn kapittelspesifikke Z-koder (ZF-gruppen) for å karakterisere forskjellige teknikker ved transluminale inngrep på hjertet, koronarkar og de store intratorakale kar. Til versjon 1.4 er det meningen å tilføye ytterligere ZF-koder for materialbruk og tilsvarende ZP-koder for teknikk og materialbruk ved perifer karkirurgi. Ytterligere kapittelspesifikke Z-kodegrupper kan opprettes etter hvert som fagmiljøene etterlyser slike koder. Spesifikke elementer i kodestrukturen I alle kapitler unntatt kapittel Z, har bruken av visse bokstaver og sifre i bestemte posisjoner i koden spesiell betydning, på følgende måte: X i posisjon 2 betegner uspesifisert anatomisk region innenfor det aktuelle organsystem. W i posisjon 2 betegner reoperasjoner. Anatomisk region innenfor det aktuelle organsystem spesifiseres ikke for disse gruppene. W i posisjon 3 betegner eventuelle inngrep som foreløpig ikke finnes i klassifikasjonen ( andre -grupper). Siffer 9 i posisjon 4 betegner eventuelle andre -inngrep på samme måte som W i posisjon 3 betegner andre -grupper. Siste siffer i koden (posisjon 5) har spesiell betydning i de hovedkapitler som har tilknytning til bryst- og bukhulen, det vil si følgende: F (Hjertet og de store intratorakale kar), G (Brystvegg, pleura, diafragma, trachea, bronkier, lunger og mediastinum), J (Fordøyelsesorganer og milt), K (Urinorganer, mannlige genitalia og retroperitonealrommet), L (Kvinnelige kjønnsorganer) og M (Fødselshjelp). I disse kapitlene inneholder siste siffer informasjon om tilgangen, på følgende måte: 0, 3 og 6 betegner: Åpen eller annen konvensjonell tilgang (inklusive blind perkutan tilgang). 1, 4 og 7 betegner: Endoskopisk tilgang gjennom snitt eller innstikk (inklusive perkutan, transvaginal, etc.) 2, 5 og 8 betegner: Transluminal endoskopisk tilgang (gjennom naturlig eller kunstig kroppsåpning).

22 xxii Veiledning I kapittel F (Hjertet og de store intratorakale kar), gjelder dette med den modifikasjon at sluttsifrene 2, 5 og 8 brukes for perkutane transluminale inngrep. I gruppen BC (Binyre) i kapittel B (Endokrine organer), er sifrene 1, 4 og 7 brukt på samme måte, mens 0, 2, 3, 5, 6 og 8 alle kan brukes til inngrep med konvensjonell tilgang. Den samme bruk av siste siffer gjelder i disse kapitlene også for andre - kodene, som har 9 i posisjon 4, mens andre -kodene i de øvrige kapitlene har 99 i posisjon 4-5. I de anatomiske kodegruppene i kapittel T (Mindre kirurgiske inngrep), U (Transluminal endoskopi) og X (Undersøkelser i forbindelse med kirurgiske inngrep) som svarer til kapitlene G, J, K, L, og M, benyttes samme ordning som ovenfor for siste siffer i koden. Kodeveiledning Generelle retningslinjer Hovedprinsippet er at ethvert kirurgisk inngrep skal kunne beskrives av en grunnkode (fra hoved- eller underordnet kapittel A-Y), så nøyaktig og utvetydig som mulig, og alltid med bruk av alle fem posisjoner i koden. Dette prinsipp gjelder også sifrene 96, 97, 98 og 99 i 4-5 posisjon, som beskrevet ovenfor. Disse andre -kodene skal ikke brukes som uspesifiserte koder, kun til å kode (nye) inngrep som ikke finnes i NCSP. Men hver av disse kodene kan omfatte et ubegrenset antall typer mulige inngrep som hører hjemme i den aktuelle inngrepsgruppe (tredje posisjons-gruppe). Tilleggskodene i kapittel Z skal alltid knyttes til en grunnkode. De kan aldri stå alene, og tjener bare som bærere av generell tilleggsinformasjon om inngrepene. Foruten herværende kodeveiledning, er klassifikasjonen i de enkelte kapitler utstyrt med detaljert veiledning i form av korte, forklarende tekster om inklusjon, eksklusjon, kryssreferanser og henvisninger til tilleggskoder.

23 Veiledning xxiii Eksempel: JDD Total gastrektomi Inklusive: Omentektomi og reseksjon av tilstøtende øsofagus Inklusive: Lokal lymfeknutedisseksjon Tilleggskode for utvidet lymfeknutedisseksjon (f.eks. D2): Se PJD 98 Samtidig separat torakotomi: Se GAB 10, torakolaparotomi: Se JAH 40 Samtidig splenektomi: Se JMA 10 Subtotal gastrektomi: Se JDC JDD 00 Total gastrektomi med Roux-en-Y øsofagojejunostomi JDD 96 Total gastrektomi med annen rekonstruksjon Inklusive: Med konstruksjon av reservoar Bruken av Inklusive: ovenfor er til å gjøre rede for tekniske aspekter eller detaljerte modifikasjoner av inngrepet som omfattes av kodens definisjonsmessige avgrensning, men som ikke nødvendigvis er obligatoriske for bruk av koden. I andre tilfelle kan Inklusive: beskrive synonymer til de termer som er benyttet i kodeteksten. Terminologiske merknader Kodetekstene er deskriptive og har til hensikt å gjengi vanlig terminologisk praksis blant nordiske kirurger. Men denne hensikten gjelder kun klassifikasjonsformål kodetekstene skal ikke være normgivende for terminologien i operasjonsbeskrivelser og journaler! Det er tilstrebet en mest mulig enhetlig terminologi i hele klassifikasjonen, og dette medfører visse avvik fra de vanligste betegnelser på enkelte inngrep i noen kirurgiske spesialiteter. En kodetekst har avgrensende funksjon, og kan ofte omfatte flere nært beslektede modifikasjoner av et kirurgisk inngrep. Den er utformet for å definere det utvalg av inngrep som omfattes av den aktuelle kode. I en operasjonsbeskrivelse kan man være bedre tjent med å bruke termer som er mer spesifikke eller som er lokalt akseptert og foretrukket ved den aktuelle kirurgiske enhet. Forutsatt at de riktige prosedyrekoder blir brukt for registreringsformål, er det ikke noe mål for NCSP å erstatte tradisjonell kirurgisk terminologi i operasjonsbeskrivelser med kodetekster fra NCSP. Inngrep med åpen eller konvensjonell tilgang vil vanligvis ikke ha tilgangen spesifisert i kodeteksten. Åpen eller konvensjonell tilgang forutsettes hvis ikke annet er spesifisert i kodeteksten. Reseksjonsinngrep: I den engelske grunnversjonen av NCSP benyttes termen excision som omfattende ekstirpation, reseksjon, enukleasjon og lignende, og det skilles mellom partiell og total eksisjon. I den norske versjonen benyttes i hovedsak eksisjon om total eller subtotal fjerning av et organ, reseksjon om

24 xxiv Veiledning partiell eksisjon, og ekstirpasjon, ev. enukleasjon om fjerning av en lokalisert lesjon fra et organ eller vev. Reseksjonsinngrep hvor kodeteksten har sluttstavelsen ektomi brukes i tilfelle hvor dette har nordisk tradisjon om eksisjon av et organ, altså total eller subtotal fjerning. (I den engelske grunnversjonen er det tilsvarende ectomy brukt om både eksisjon og reseksjon, etter engelskspråklig terminologisk tradisjon.) Begrepet lesjon omfatter alle slags lokale forandringer i organer eller vev, således tumor i klinisk forstand, så vel som flate eller ekskaverte vevsforandringer eller defekter, uansett om etiologien er neoplastisk, inflammatorisk, traumatisk eller av annen patologisk natur. Modifisert kodestruktur i kapitlene A, N, P, Q og T I hovedkapitlene N (Bevegelsesapparatet), P (Perifere kar og lymfesystemet), Q (Hud), regiongruppen AC (Perifere nerver) i kapittel A og gruppen TN (Bevegelsesapparatet) i kapittel T er sifrene i det to siste posisjoner i koden bærere av spesiell informasjon. Det samme gjelder bokstaven i tredje posisjon i gruppen TN (Bevegelsesapparatet) i kapittel T. I kapitlene P og Q er kodene fullt utviklet, slik at disse kapitlene kun inneholder fullstendige koder. I kapittel N og gruppene AC og TN, derimot, benyttes matrixkoder, hvor en posisjon i den fullt utviklede kode er representert av en minuskel (liten bokstav), henholdsvis x i gruppe AC og y i de øvrige ovennevnte, og med anvisning av hvilket siffer (gruppe AC og kapittel N) eller hvilken bokstav (gruppe TN) som skal erstatte substituttbokstaven når inngrepet utføres på de forskjellige anatomiske lokalisasjoner eller med angitte modifikasjoner. Hensikten med dette er å oppnå et mer oversiktlig omfang av tekstvolumet i kodeboken for kapittel N og de to gruppene enn om alle fullt utviklede koder var oppført. Et spesielt forhold for kapittel N er at det på denne måten er mulig å konstruere enkelte meningsløse koder, f.eks. for margnagling av knokler som ikke har margkanal. For å unngå at meningsløse koder registreres ved inntastingsfeil, er det på tekstfil tilgjengelig en komplett liste over fullt ekspanderte koder til integrering i datasystemer, for at datasystemene kan utformes slik at kun koder som finnes i listen godkjennes. Det skal også påpekes at selv om siste siffer 9 for mange kodegrupper i kapittel N er forklart som uspesifisert valg for substitusjonsbokstaven y, gjenspeiler dette bare det varierende spesifiseringsnivå som ofte er nødvendig for inngrep i samme prosedyregruppe i dette spesielle kapittelet. Bruken av siste siffer 9 for å konstruere uspesifiserte koder i kodegrupper hvor spesifiserte koder finnes er ikke tillatt i NCSP, og slike uspesifiserte koder vil ikke gjenfinnes i den komplette kodelisten for kapittelet.

25 Veiledning xxv Uspesifiserte andre -koder med siste sifre 99 finnes i kapittel N som i de fleste øvrige kapitler. Eksempel: NBQ Amputasjon og tilhørende operasjoner i skulder og overarm Nøkkel til siste kodesiffer i gruppen NBQ: 1 Intertorakoskapulær 2 Humeroskapulær 3 Av humerus 9 Annen eller uspesifisert NBQ 0y Amputasjon eller eksartikulasjon i skulder eller overarm NBQ 29 Revisjon av amputasjons- eller eksartikulasjonsstump i skulder eller overarm NBQ 99 Annen amputasjon eller tilhørende operasjon i skulder eller overarm I dette eksempelet skal det fremgå at siste siffer er brukt i NBQ 99 til å markere andre tenkelige amputasjonsnivåer eller amputasjonsinngrep. I NBQ 29 er det markert at revisjonsinngrepene ikke skal spesifiseres på amputasjonstype. For NBQ 0y, derimot, vil den komplette kodeliste ikke inneholde andre kombinasjoner enn NBQ 01, NBQ 02 og NBQ 03. Koden skal være spesifisert, og konstruksjon av en uspesifisert kode NBQ 09 tillates ikke. Koderekkefølge for reoperasjoner og tilleggskoder Reoperasjoner: Koden for reoperasjon (bokstaven W i posisjon 2) bør være den første koden som brukes for å registrere en reoperasjon, etterfulgt av kodene for de spesifikke inngrep som ble utført under reoperasjonen. Datasystemer må utformes slik at et slik spesifikt inngrep kan markeres som hovedinngrep selv om den står etter en reoperasjonskode. Tilleggskoder: Kodene fra kapittel Z bør oppføres umiddelbart etter den grunnkode de er knyttet til. Hvis det brukes mer enn en tilleggskode til et inngrep, bør koder fra gruppene ZXA-ZXD, ZZ og kapittelspesifikke Z-grupper, som beskriver tekniske detaljer ved enkeltinngrep oppføres før andre tilleggskoder (fra gruppene ZXE-ZXG og ZS), som beskriver omstendigheter og inntrufne hendelser som gjelder hele operasjonsseansen. Eksempel: JCE 40 Rekonstruksjon av øsofagus med lapp

26 xxvi Veiledning ZZR 10 Lapp av hud og muskel og om ønsket: ZXD 10 Elektivt inngrep ZXE 20 Mer enn tre og inntil fem timer ZXG 05 Peroperativ lukket hjertekompresjon Sammensatte og multiple inngrep Enkelte veletablerte standardinngrep består av mer enn en enkeltprosedyre, som ellers kan utføres som selvstendig inngrep. Hvis et slikt standardinngrep er vanlig og uten unntak alltid omfatter de samme delinngrepene, kan det sammensatte inngrepet være tildelt en egen grunnkode, som en sammensatt grunnkode. En sammensatt grunnkode er likeverdig med enhver annen grunnkode og representerer alle inngrepets delinngrep, som ikke skal kodes hver for seg. Eksempel: JAH 20 Eksplorativ laparotomi med systematiserte lymfeknutebiopsier Staging laparotomi ved lymfomer. Omfatter også leverbiopsi Samtidig splenektomi: Se JMA 10 Ved dette inngrepet, brukes ikke separate koder for lymfeknutebiopsi og leverbiopsi, som utføres uten unntak. Splenektomi utføres vanligvis, men ikke uten unntak, og må derfor kodes separat. Hvis derimot lymfeknutedisseksjon inngår i en operasjon hvor inngrepets grunnkode ikke omfatter fjerning av lymfeknuter, må det benyttes egen kode for dette. Eksempel: HAB 40 PJD 42 Kilereseksjon av mamma Eksisjon av aksillær lymfeknute og om ønsket: ZXA 00 Høyre side Koderekkefølge ved multiple inngrep Hvis det utføres mer enn et inngrep i samme seanse, og det ikke finnes en sammensatt kode som omfatter kombinasjonen, må det registreres multiple koder med koden for hovedinngrepet som første kode, og de øvrige i kronologisk

27 Veiledning xxvii rekkefølge. Hovedinngrepet er det inngrep som etter kirurgens bedømmelse er mest omfattende og krever størst ressursbruk. Eksempel: GAE 26 Rekonstruksjon av brystvegg ved skade AAD 00 Evakuering av epiduralt hematom EDC 34 Lukket reposisjon og immobilisering av fraktur av corpus mandibulae og om ønsket: ZXD 00 Øyeblikkelig hjelp Urelaterte inngrep som utføres samtidig kodes som multiple inngrep. Eksempel: JKA 20 JAB 10 Kolecystektomi Operasjon for lyskebrokk og om ønsket: ZXD 10 Elektivt inngrep Hvis det benyttes tilleggskoder til enkeltinngrep under en operasjon som består av flere inngrep, plasseres tilleggskodene umiddelbart etter den delprosedyre de tilhører. Eksempel: PDG 10 Operasjon på infrarenale bukaorta for aneurisme ZXD 10 Elektivt inngrep PDE 30 Trombektomi eller embolektomi i iliakalarterie ZXD 00 Øyeblikkelig hjelp ZXA 05 Venstre side Dobbeltsidige operasjoner Når samme inngrep utføres på begge sider, kan operasjonen kodes som to uavhengige inngrep etter hverandre, eller ved å bruke den felles grunnkode og tilleggskode for dobbeltsidig inngrep. Eksempel: eller: NBJ 51 NBJ 51 NBJ 51 Osteosyntese av humerusfraktur med margnagle Osteosyntese av humerusfraktur med margnagle Osteosyntese av humerusfraktur med margnagle

28 xxviii Veiledning ZXA 10 Bilateral Operativ tilgang Ved inngrep hvor bare en operativ tilgang er mulig, skal separat kode for tilgangen (for eksempel laparotomi, torakotomi, kraniotomi) ikke brukes. Det skal heller ikke brukes separat kode for tilgang hvis den enkleste eller vanligste tilgang benyttes. Hvis en mer omfattende tilgang benyttes, kan det registreres en separat kode for denne. Eksempel: JBC 00 Gastroøsofageal antirefluksoperasjon GAB 10 Antero- eller posterolateral torakotomi Legg merke til at tilgangskoden er plassert etter koden for hovedinngrepet under operasjonen. Midlertidige nasjonale særkoder I Klassifikasjon av operasjoner 3. versjon, utgitt av Statens helsetilsyn og Folkehelsa (heretter kalt SIFF-95) er det tatt med et stort antall koder for prosedyrer som fagmiljøene har hatt behov for å registrere, men som på ingen måte kan betegnes som kirurgiske inngrep. Slike prosedyrer hører hjemme i andre medisinske prosedyrekodeverk, og er i meget liten utstrekning tatt med i NCSP. Unntaket er noen av kodene i kapittel T Mindre kirurgiske inngrep, og hele kapittel X - Undersøkelser i forbindelse med kirurgiske inngrep. Men hensikten er at alle ikke-kirurgiske prosedyrer skal utgå etter hvert som andre medisinske prosedyrekodeverk utvikles. I Danmark er kapittel X tatt ut av den nasjonale utgave av NCSP. Som midlertidig nødløsning er det i NCSP-N satt inn midlertidige nasjonale særkoder til erstatning for de SIFF-95-koder som ikke finnes og til dekning av andre relevante klassifikasjonsbehov. Det er tre hovedgrunner til å sette inn slike midlertidige særkoder i første utgave av den norske versjonen: Nytt inngrep som kan forventes å bli opprettet i NCSP-E (grunnversjonen) ved neste oppdatering Prosedyre som har kode i SIFF-95, men ikke i NCSP-E Prosedyre som det er behov for å registrere av særlige faglige hensyn, eller fordi den er med i grunnlaget for innsatsstyrt finansiering. De midlertidige kodene forutsettes å utgå når permanent NCSP-kode opprettes, eller prosedyrene får plass i andre medisinske prosedyrekodeverk. Det er ikke hensikten å ta inn nye ikke-kirurgiske koder ved senere revisjoner av NCSP-N.

29 Veiledning xxix Man må forutsette at hensiktsmessige ikke-kirurgiske prosedyrekodeverk blir utviklet for å dekke slike behov. Av strukturelle grunner er det ikke mulig å integrere andre prosedyrekodeverk i NCSP. Kodestrukturen i særkodene skal skille seg fra NCSP, slik at de ikke kan forveksles med ekte NCSP-koder. Hvis kodestrukturen i NCSP illustreres slik: ABC 12, vil særkodene se slik ut: AB1 23. Tredje posisjon i koden inntas altså av et siffer i stedet for en bokstav. De to bokstavene svarer til de bokstaver koden ville ha fått hvis den hørte hjemme i NCSP. Sifrene i særkodene fremkommer på en av følgende måter: Nye koder som forventes opprettet i NCSP senere: Vilkårlig valgt siffer (som regel 0) i posisjon 3, og i posisjon 4-5 de sifre koden kan forventes å få i NCSP Koder fra SIFF-95: De tre siste sifre i SIFF-95-koden, eller i noen få tilfelle hvor dette førte til kodelikhet: Andre, fjerde og femte siffer i SIFF-95-koden Koder fra svensk V-liste, som brukes i Innsatsstyrt finansiering: De tre siste sifre i V-koden De midlertidige nasjonale særkodene er satt inn som Vedlegg 2 til sist i boken. I tillegg er de referert i de kapitler kodene svarer til, markert med egen typografi for særkoder. I hovedkapitlene A-Q er det bare tatt med seks særkoder. Fire av disse (to i kapittel A, en i kapittel D og en i kapittel F) foreslås opprettet i NCSP-E ved første anledning, og vil i så fall bli byttet ut med en vanlig NCSP-kode ved neste nasjonale revisjon. De to siste, i kapittel M, gjelder fosterkirurgi, som ikke har fått noen endelig løsning i NCSP hittil. De vil senere bli erstattet med NCSP-koder, eller eventuell kode i annet kodeverk som omfatter intrauterine inngrep på foster. Det store flertall midlertidige nasjonale særkoder finnes i kapittel T Mindre kirurgiske inngrep, og i kapittel X - Undersøkelser i forbindelse med kirurgiske inngrep. Disse kodene bør utgå når de får sin plass i andre medisinske prosedyrekodeverk, i tillegg bør også alle grunnkoder i kapittel X overføres til slike kodeverk, slik at kapittel X på lengre sikt kan utgå. Vedlikehold og utvikling av klassifikasjonen Tekstfilene til NCSP-N forutsettes oppdatert i takt med de årlige oppdateringer av grunnversjonen NCSP-E. Det samme gjelder det elektroniske søkeverktøyet til bruk ved koderegistrering. Formelle beslutninger om de årlige oppdateringene av NCSP treffes av styret for det Nordiske senteret for klassifikasjoner i helsetjenesten, og bygger på