RØNTGEN- KONTRASTMIDLER

Transkript

1 RØNTGEN- KONTRASTMIDLER Jarl Å. Jakobsen, dr.med., MHA, Klinikksjef i og professor, Bilde- Jarl Å. og Jakobsen, intervensjonsklinikken dr.med., MHA, Professor og klinikksjef, Bilde- og intervensjonsklinikken, Rikshospitalet Modalitetskurset, O Rikshospitalet 27/8-09 AKTUELLE PROBLEMSTILLINGER Akutte bivirkninger Senbivirkninger Renale bivirkninger og dialyse Ekstravasering Metformin og lactoacidose Graviditet og amming Effekt på thyroideafunksjonen Gadolinium som røntgenkontrastmiddel Pheochromocytom Interaksjoner HISTORIKK Würzburg 8. november : Jod oppdaget som røntgenabsorberende stoff, senere andre tungmetaller som kvikksølv, bly, sølv 1927: Syntese av Selectan Neutral med Schering AG. Første cerebrale angio 1929: Moniz: Thorotrast, brukt til angiografi HISTORIKK eksempler Postmortem injeksjon av kvikksølv januar : Dos Santos: Første translumbale aortografi, med natriumjodid : 3-iodinert benzoat: Urografin, Isopaque 1968: Almén: non-ionisk metrizamide sammen med Nyegaard & Co 1970-: Iopamidol, iohexol, ioxaglate, iopromide, etc 1980: Iotrol, iodixanol, iotrolan CT tatt på RH på 1990-tallet, ca. 40 år etter injeksjon av Thorotrast Pantopaque, RH, tatt 24/2 og 2/ HISTORIKK eksempler fra galleveier HISTORIKK eksempler fra urinveier 1

2 ERFARINGER VED RIKSHOSPITALET 1969 Amipaque 1985 Elektrolytter i Isopaque Omnipaque fase I, II, og III Spesialstudier 2002 MR 1990 USCA fase II USCA fase II Visipaque fase I, II og III Imagopaque, fase I, II og III Standard studier Spesialstudier: pediatri, nyre, hjerte PREKLINIKK KLINIKK REG. Kjemi Fase I Toksikologi Fase II Farmasi Fase III TID PENGER MARKED Fase IV Bivirkningsregistrering VITEN Dokumentasjon Annet DET IDEELLE RØNTGENKONTRASTMIDDEL Meget god sikkerhets-/bivirkningsprofil Ingen akutt toksisitet, allergilignende reaksjoner, kvalme, nevrologiske reaksjoner Fysiologisk inert Ingen endringer i hemodynamisk balanse, i hjertefrekvens eller blodtrykk, ingen effekt på rheology, koagulasjon og hemostase, ingen effekt på endothel Intet ubehag mens det injiseres Ingen bevegelse under bildeopptak eller under intervensjon Ingen vevsskade ved ekstravasering Ingen nefrotoksisitet Gir høykvalitetsbilder En forutsigbar bolus, god vaskulær kontrastforsterkning, (inkludert viscerale venefaser), god kontrastforskjell mellom normal og sykt vev (spesielt i lever). Jakobsen JÅ. Physiologic effects of contrast media for use in multidetector row computed tomography. EJR 2007; 62:S14-S25 TOKSISITET Akutt toksisitet Subakutt toksisitet Reproduksjonsstudier PREKLINISK FARMAKOLOGI Farmakokinetikk ki ikk Farmakodynamikk FARMASI Resept Pakning Holdbarhet LD 50 g I/kg 30 5 non-ioniske dimere non-ioniske monomere ioniske dimere ioniske monomere Contrast medium Trometamol Sodium calciumedetate Hydrochloric acid Water for inj to 100 ml q.s. FYSIKALSK-KJEMISKE EGENSKAPER Jodinnhold I mg I/ml ( ) 40-50% av molekylet er jod I kroppen: 50 mg totalt, thyroidea 1/3, blod µg/ml Osmolalitet og viskositet som funksjon av jodkonsentrasjonen Høy vannløselighet ca. 2/3 av volumet er tørrsubstans Viskositet (mpa s) Øker med jodkonsentrasjonen og molekylvekt Faller med økende temperatur Osmolalitet Øker med ionisitet og konsentrasjon Speck U, et al. In: Recent developments in nonionic contrast media, Eds Taenzer V and Zeitler E. Georg Thieme side 12 2

3 KLASSIFIKASJON OSMOLALITET AV NOEN RKM Osmolalitet (mosm/kg H 2 O) høyosmolære (1600 mosm/kg H 2 O) lavosmolære (650 mosm/kg H 2 O) isotone (290 mosm/kg H 2 O) Ionisitet it t R ioniske ikke-ioniske I I Monomere R R Dimere I R I COO Na + I I R VANNLØSELIGE JODHOLDIGE KONTRASTMIDLER I NORGE 1 Salgsnavn Generisk Firma Klasse Myelografi? navn Gastrografin* Diatrizoinsyre Bayer Schering Ionisk monomer Hexabrix Joxaglinsyre Guerbet Ionisk dimer Iomeron Iomeprol Bracco Nonionisk i monomer + Omnipaque Joheksol GE Nonionisk monomer + Optiray Ioversol Tyco healthcare Nonionisk monomer Ultravist Jopromid Bayer Schering Nonionisk monomer Visipaque Iodixanol GE Nonionisk dimer + Xenetics Iobitridol Guerbet Nonionisk monomer 1 Felleskatalogen på nett, sett 2. mai 2009 Fysikalsk-kjemiske egenskaper CM Jod [C] mg I/mL Viskositet mpas 37 o Osmolalitet mosm/kg H 2 0 Na + mmol/l *Ca ++ mmol/l Iodixanol (iso) Iotrolan (iso) 6 0 Iobitridol (lav) 0 0 Iomeprol (lav) 0 0 Iomeprol (lav) 0 0 Iopromide (lav) 0 0 Ioversol (lav) 0 0 Ioxaglate (lav) *Free ion concentration, Ca++ bound to EDTA not included Modified after Dunkel et al. Acta Radiol. 1995; Jakobsen et al. EJR 2007 BIOLOGISKE EGENSKAPER KONTRASTINJEKSJON Vannløselig, bindes lite til protein Ekstracellulært Lekker ut fra karene til interstitiet mellom cellene. Tar en viss tid (distribusjonsfase 15 min) jo mer lekke karene er, jo mer kommer ut Tas ikke opp i celler (med få unntak) Passerer ikke normal blod-hjerne-barriere Filtreres fritt i glomerulus og reabsorberes ikke Kan brukes som markør for GFR Ved nyresvikt er det noe ekstrarenal utskillelse Fortynn 3

4 Praktisk farmakokinetikk 1 Praktisk farmakokinetikk 2 VANLIG VEV Vaskulær fase Senfase kar PLASMA Interstitium vev utenfor kar Renal utskillelse: filtrasjon konsentrasjon side 19 HJERNEVEV MED BLOD-HJERNE- BARRIERE Vaskulær fase i hjernen hjernevev utenfor kar Senfase i hjernen kar i hjernen? Praktisk farmakokinetikk 2 Human farmakokinetikk (i.v.) - blod VANLIG VEV Vaskulær fase vev utenfor kar Senfase kar 18 mg/ml g I/kg 0.6 g I/kg 0.3 g I/kg Distribusjonsfasens halveringstid: t ½α : 1/4 time Eliminasjonsfasens halveringstid: t ½ß : 2 timer Distribusjonsvolum extracellulært: 1/4 l pr kg Ingen metabolisme Ingen dose-avhengig kinetikk Serumkonsentrasjonen (= CT-mål) er avhengig av kons. til injisert KM Timer Human farmakokinetikk - urin Utskilt fraksjon av CM-dose i urin Urin volum 100 % av 350 ml/t 80 dosen g I/kg 0.6 g I/kg g I/kg Saltvann Baseline 0-1 time Timer etter injeksjon Timer etter injeksjon Røntgenbilder av fysiologien konsentrasjon papillary blush Serum kons. (i.v.) % of dose utskilt Timer Faser i CT-skanning (i.v. kontrastbolus) kortikale kortikomedullære ekskresjonsfase 4

5 Plasma clearance med normal og dårlig nyrefunksjon logc (kons.) Nyresvikt PRAKTISK FARMAKOKINETIKK PÅ CT Endringer i HU hos friske menn etter inj. av 0,6 gi/kg (ca ml kontrast) Normal GFR Et vannfantom hadde en standardavvik på ± 3 HU HU Liver Gallbl Muscle Aorta Timer etter inj. Tid etter i.v. injeksjon (timer) EKSTRARENAL KONTRASTUTSKILLELSE GFR ca 20 ml/min Før 1 dag 2 dager ABSORPSJON AV RØNTGENSTRÅLER 3 dager 5 dager 7 dager Speck U, et al. In: Contrast media, Ed: Speck U. Springer Kontrastopptak i vev (HU) KONTRASTINJEKSJON HU 150 Aorta Etter i.v. inj. av 13,5 g I med hastighet 5 ml/s 1 mg I/ml (voxel) = 25 HU I sprøyta: 300 mg I/ml = 7500 HU 100 Vena cava Milt Pancreas Lever Time (s) 120 Portvene Hvor ble det av kontrasten? I aorta: HU etter IV kontrast= maks 20 mg I/ml i fullblod 40 mg I/ml konsentreres i urin 50 til 100 ganger Krause W Invest Radiol 1996:31;

6 NaCL Kontrastmidler KONTRASTINJEKSJON BOLUSGEOMETRI (aorta) 1 mg I/ml (voxel) = 25 HU I sprøyta: 320 mg I/ml = 8000 HU I aorta: HU etter IV Hvor ble det av kontrast kontrasten? = maks 20 mg I/ml i fullblod, ca 40 Buffring i vener mg I/ml i plasma - arm, jugularis, azygos, VCI Inflowfra - v. Jugularis - v. Brach.ceph.sin. - VCI (2/3 av volumet til h.a.) Annet? HU Inj Pasientfaktorer: -Anatomi - Hjertefrekvens - Slagvolum tid HU Inj 1 mg I /ml = 25 HU tid EKSEMPLER PÅ GOD KONTRASTBRUK Generell tilnærming før en kontrastundersøkelse Forsikre om at kontrast er nødvendig i forhold til pasient og indikasjon Minimere sannsynligheten for kontrastreaksjon Kontraindikasjoner? Økt risiko for bivirkninger? Være fullt forberedt på å håndtere en kontrastreaksjon BIVIRKNINGER KLASSIFIKASJON BIVIRKNINGER - FOREKOMST Type 1. Allergilignende, ikke doseavhengige 2. Organspesifikke, doseavhengige Etter tid: Akutte bivirkninger: < 1 time etter injeksjonen Senbivirkninger: Fra 1 time til 1 uke etter injeksjonen Veldig sene bivirkninger: mer enn 1 uke etter injeksjon Etter alvorlighetsgrad Lette Moderate Alvorlige Alle grader av bivirkninger Alvorlige bivirkninger I hele pasientpopulasjonen Forekomst av bivirkninger (%) Hos pasienter med tidligere kontrastreaksjon Hos pasienter med allergi 3,13 12,24 6,85 0,04 0,18 0,10 6

7 BIVIRKNINGER GENERELT Risikofaktorer for kontrastreaksjoner Forekomst Fase I-III: 2-10 ganger vanlig enn på markedet Forekomst hyppige (>1/100) til sjeldne <1/1000. Vanligst i alderen år I.v. injeksjonshastighet uten betydning for de allergilignende Dødelighet Ioniske: mellom 1: og 1: ; Nonioniske: veldig lav, ikke gode tall Kjønn og rase Vanligere hos kvinner, og i UK vanligere blant indiske og middelhavsfolk enn blant innfødte briter. Hva er normalt om man ikke gir kontrast? Bettmann MA et al. Adverse events with radiographic contrast agents: Results of the SCVIR contrast agent registry. Radiology 1997;203: RISIKOFAKTORER FOR AKUTTE BIVIRKNINGER Tidligere kontrastreaksjoner: Øker risikoen for ny reaksjon Pasienter med astma: 5,8 ganger større risiko enn de uten Høyfeber, eksem og lignende: liten sammenheng, men dårlige tall Allergi: Pasienter med matallergi, legemiddelallergi etc. har svakt høyere risiko Sjømatallergi: ikke annerledes enn for annen allergi Jodallergi i hud: kontaktdermatitt, ingen sammenheng med kontrastreaksjon Svært syk pasient, spesielt hjertesyk DØDELIGE BIVIRKNINGER Hva dør man av? 58 %> nyresvikt 19 % anafylaksi 10 % hjertestans 8 % respirasjonssvikt 4 % slag eller cerbral ischemi Median alder 73 år, 60% kvinner, 94% hvite inkl spanskættede Wysowski DK, Nourjah P. Deaths attributed to X/ray contrast media in U.S. Death Certificates. AJR 2006;196: Bivirkninger og legemidler Beta-blokkere og calciumantagonister: Gir ikke økt risiko Betablokkere kan maskere anafylaksi slik at den feiltolkes som vasovagal reaksjon. Kan og svekke respons på behandling for eventuell reaksjon Interleucin-2-blokkere (Simulect Novartis ) Hindrer T-celleproliferasjon. Indikasjon: profylakse av akutt organrejeksjon etter de novo allogen nyretransplantasjon. Har mange bivirkninger. Pasienter behandlet mindre enn 2 uker før kontrast har økt risiko for senreaksjoner (influensalignende reaksjoner eller hudreaksjoner) men kan også komme innen første time AKUTTE ALLERGILIKNENDE BIVIRKNINGER (< 1 time etter injeksjon) Begynner som regel < 15 min etter injeksjon Gradering Milde: kvalme, urticaria og kløe, varme, lette brekninger Moderate: Quincke-ødem, dyspnoe, bronchospasme, kraftige brekninger Alvorlige: blodtrykksfall, respirasjonsstans, hjertestans, kramper, + kombinasjoner) Forbehandling neppe effektiv Injeksjonshastighet betyr intet for allergiliknende bivirkninger Behandling etter alvorlighetsgrad Testdose gir ingen informasjon 7

8 AKUTTE BIVIRKNINGER: Forebygging og behandling OBS risiko i sykehistorien Tidligere moderat eller alvorlig reaksjon på jodholdig røntgenkontrast Asthma Terapiavhengig allergi e) Alvorlig kardiovaskulær sykdom (2 ggr) Bruk av beta-blokker og ACE-hemmer (2 ggr) Tiltak for alle pasienter Bruk nonionisk kontrast Observeres i 30 min etter injeksjon Ha beredskap klar! Tiltak for høyrisikopasienter Vurder annen metode Bruk et annet kontrastmiddel enn det pasienten reagerte på sist Vurder forbehandling om du tror på det (methylprednisolon 30 mg p.o. 12 og 2 timer før inj.) Behandling av akutte bivirkninger 1 Kvalme og brekninger Lett, forbigående: Vanlig støttende behandling Kraftig vedvarende: vurder anti-kvalmemedikament Urticaria Lett, forbigående: Vanlig støtte, observasjon Lett og spredt, protrahert: vurder H1-antihistamin i.m. eller i.v. Alvorlig, hissig og utbredt: Vurder adrenalin i.m. Bronkospasme Oksygen på maske, 6 l/min Beta-2-agonist, 2-3 dype inhalasjoner Adrenalin (normalt blodtrykk: 0,1-0,3 mg i.m., obs reduser ved koronasykdom; blodtrykksfall: 0,5 mg i.m.) Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 Behandling av akutte bivirkninger 2 Behandling av akutte bivirkninger 3 Larynxødem Oksygen på maske, g l/min Adrenalin i.m., 0,5 mg i.m. (voksne) Hypotensjon Isolert hypotensjon: heve beina, oksygen på maske, i.v. væske raskt inn (Ringer, fysiologisk saltvann og lignende). Ingen respons: adrenalin 0,5 mg i.m. Vagal reaksjon (hypotensjon og bradikardi): heve beina, oksygen på maske, atropin 0,6 1,0 mg i.v., repetert om nødvendig etter 3-5 minutter, til maksimum 3 mg totalt (voksne). Intravenøs væske rakst, fysiologisk saltvann eller Ringer Generell anafylaktoid reaksjon Kall resusiteringsgruppen (nummer??) Sug luftveier om nødvendig Heva beina om pasienten er hypotensiv Oksygen på maske, 6 l/min Adrenalin 0,5 mg i.m. Eventuelt gjenta. Intravenøs væske (fysiologisk saltvann, Ringer) Histamin-H1-blokker, for eksempel diphenhydramine 25 mg i.v. Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 DOSEAVHENGIGE OG LOKALE BIVIRKNINGER OSMOLALITET OG VARME/SMERTE Umiddelbare bivirkninger: Varme (vanlig, lavest med isotone k.m. behagelig?), flushing, og smaksendringer. Varer noen minutter, klinisk ubetydelig Kvalme (vanlig) og brekninger Urtikaria og kløe ved injeksjonsstedet Smerte på injeksjonsstedet Ekstravasering Trombedannelse (endotelskade) Ubehag /smerte i karseng (i.a., osmolalitetsavhengig) Hagen B. In: Recent developments in nonionic contrast media, Eds Taenzer V and Zeitler E. Georg Thieme

9 ORGANSPESIFIKKE BIVIRKNINGER Angiografi Smerter og ubehag Myelografi: Hodepine (30%) Kvalme (10%) Svimmelhet Cardioangiografi: Varme og brystsmerter Mindre EKG-endringer Blodtrykksfall HSG Smerter nedre abdomen Cerebral angiografi: Varme og smerte Sensoriske forstyrrelser Renale bivirkninger: Proteinuri Tubulusaffeksjon Redusert nyrefunksjon ERCP Smerter Pankreatitt SENRAKSJONER ETTER RØNTGENKONTRAST 1 Definisjon: kommer etter 1 time, og innen 1 uke Økt risiko for senreaksjon ved: a) Allergi b) Dimert kontrastmiddel (Visipaque) c) Interleukin-2 behandling d) Sesongvariasjon, topp april-juni e) Overrepresentasjon av kvinner f) De mest alvorlige hudreaksjoner har opptrådt hos pasienter med SLE eller pasienter som bruker hydralazin. Bla.a. fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 SENRAKSJONER ETTER RØNTGENKONTRAST 2 Generelle senreaksjoner er vanlige, med diffuse symptomer fra GI og CNS, og vanligere enn akutte reaksjoner Diverse symptomer Kvalme, brekninger, hodepine, muskelsmerter, feber etc. Insidens opp mot 40% (enkeltfenomener), hyppigere enn akutte Kommer hyppigst fra CNS (hodepine, svimmelhet) og GI (kvalme, brekninger), sjeldnere fra hud Alle kontrastmidler gir senreaksjoner Behandling er symptomatisk SENRAKSJONER ETTER RØNTGENKONTRAST hud T-celle mediert allergi (Type 4) Risikofaktorer Tidligere kontrastreaksjon, IL-2-behandling. Genese usikker, ca. 5 % får utslett grunnet noceboeffekten. Ca 75 % av utslettene skyldes bakgrunnsstøy Klinikk: Som etter andre legemiddelutslett. Hyppigst rundt 72 timer etter injeksjonen. Milde til moderate. Krever vanligvis ingen behandling, evt. antihistamin/glucocorticoider. Behandling Symptomatisk. Informer risikopasienter, be dem om å kontakte egen lege om problemer Trenger ingen profylakse, eventuelt steroider om de har hatt det flere ganger Bla.a. fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 Bla.a. fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 HYPPIGHET AV SENREAKSJONER VS AKUTTE REAKSJONER AKUTTE BIVIRKNINGER HVA ER NORMALT? Valentine A, Jakobsen JÅ, Klaveness AJ. Iopentol (Imagopaque 350) compared with diatrizoate (Urografin 370) in cerebral CT. A clinical trial assessing immediate and late (7 days) adverse events and diagnsotic informaiton (visualization quality and Hounsfield units measurements). Eur Radiol 7 (Suppl), S145 S148 (1997). Schild HH, Kuhl CK, Hübner-Steiner U, Böhm I, Speck U. DAdverse Events after Unenhanced and Monomeric and Dimeric Contrast-enhanced CT: A Prospective Randomized Controlled Trial. Radiology 2006; 240:

10 SEN- BIVIRK- NINGER HVA ER NORMALT? Schild HH, Kuhl CK, Hübner-Steiner U, Böhm I, Speck U. DAdverse Events after Unenhanced and Monomeric and Dimeric Contrast-enhanced CT: A Prospective Randomized Controlled Trial. Radiology 2006; 240: KONTRASTUTLØST NYRESKADE: KLINISK FORLØP Stigning i P-kreatinin ca 24 timer etter injeksjon Normaliseres vanligvis i løpet av 1 2 uker, men irreversibel skade kan skje Kan ha forløp som akutt nyresvikt, spesielt hos risikopasienter Pasientene kan bli så dårlig at de må dialysebehandles Kan øke risikoen for ikke-renale komplikasjoner, og forlenge hospitalsoppholdet pga økt morbiditet, og også øke risikoen for død av andre årsaker enn nyresvikten side 55 TILTAK MOT KONTRASTUTLØST NYRESKADE Identifisere høyrisikopasienten egfr < 60 ml min -1 1,73 m -2 og andre. Kreatinin innen 7 dgr før inj Finn ev. alternative metoder Hydrere risikopasienter! Fysiologisk saltvann, 1 ml per kg per time med i 6 timer før inj. Minimere KM-dose men gi nok Bruke et kontrastmiddel med lav nefrotoksisitet Etter undersøkelsen Hydrering av risikopasienter i 6 timer etter inj. METFORMIN OG RISIKOPASIENTER Metforminhydroklorid i Norge: Glucophag Lipha, Metformin Weifa, Orabet Gea. Bakgrunn Ikke vist at metformin akkumuleres i pasienter med normal S-Kr. Faren for pasienter som får metformin, er at RKM kan gi nedsatt nyrefunksjon, som igjen får konsekvenser for utskillelse av metabolitter! Akuttpasient egfr > 60 ml min -1 1,73m -2 : kan fortsett egfr < 60 ml min -1 1,73m -2 : risikovurdering, stopp metformin om kontrast må gis Følg så opp nyrefunksjonen før ny start av metformin Elektiv egfr < 60 ml min -1 1,73m -2 : stoppes 48 timer før, start ev på nytt 48 timer etter undersøkelsen om nyrefunksjonen er tilbake på vanlig nivå NB: prosedyrene er forenklet EKSTRAVASJON Hva er ekstravasjon perivaskulær injeksjon av kontrastmidler Når og hvor ofte skjer det? Dynamisk CT Flebografi Insidens 0,3-04% 04% Cochran ST, Bomyea K, Sayre JW. Trends in adverse events after iv administration of contrast media. AJR Am J Roentgenol 2001 Jun;176(6): til 0,6% (Jacobs 1998) til 3,6% (sjekket med CT (Birnbaum 99)) Forebyggelse Teste venflon Kontrollere injeksjonen palpatorisk Aldri ionisk kontrast Hva med ionisk, isoosmolar dimer? Injeksjonshastighet neppe avgjørende (Jacobs 98, Federle 98) Ekstravasjon (kont.) Funn og symptomer Smerter, hevelse, erythem, blemmer Når skaden har skjedd: heve armen (letter drenasjen fordi hydrostatisk trykk i vevet minker) kjøling (ispose) gir vasokonstriksjon som stopper hevelse, og er smertestillende Normalt forløp: Går over av seg selv innen 1-3 dager Symptomer avgjør videre behandling (vurderes av plastisk kirurg) ev. kirurgi ved uvanlig alvorlige tilfeller (drenasje, fasciotomi) gir godt resultat om utført innen de første 6 timer Hva er uavklart? enzyminjeksjon (hyaluronidase) kirurgi effekt av indikator / automatisk varsler 10

11 Effekt på tyreoideafunksjonen hos voksne GRAVIDITET OG AMMING Absolutt kontraindikasjon Joderte kontrastmidler skal ikke gis til pasienter med manifest hyperthyroidisme Utvikling av tyreotoksikose etter joderte kontrastmidler Ingen risiko: Pasienter med normal tyreoideafunksjon Har risiko: Pasienter med knutestruma og tyroidea-autonomi, spesielt hos eldre og de med endemisk jodmangel Anbefalinger - Profylakse er vanligvis ikke indisert - Risikopasientene bør følges av endokrinolog - I utvalgte pasienter bør man konsultere endokrinolog - Intravenøs cholangiografikontrast bør ikke gis til risikopasienter Isotopundersøkelser av tyreoidea Isotopundersøkelsen bør utsettes til to måneder etter undersøkelse med jodholdig røntgenkontrast Graviditet Dersom det er svært sterke medisinske indikasjoner, kan kontrast gis Om mor har fått kontrast i graviditeten, bør thyroideafunksjonen til den nyfødte sjekkes innen en uke Amming Ammingen kan fortsette som normalt selv om mor har fått røntgenkontrast RØNTGENKONTRAST VS MR-KONTRAST HVA ER SANN VITEN? Ingen cross-over Ingen likheter mellom rtg-kontrast og MR-kontrast, derfor heller ikke større sannsynlighet for bivirkninger når det ene gis om man har reagert på det andre MR-kontrast skal ikke brukes som rtg-kontrast Nefrotoksisiteten synes mindre fordi dosen medikament er mindre, og gitt intravenøs, men er sannsynligvis mer nyretoksisk enn RKM i doser som gir lik attenuasjon, og gitt arterielt Samme behandling av bivirkninger Fare for nefrogen systemisk fibrose hos pas m egfr < 60 ml min -1 1,73 m -2 Biondi-Zoccai G, Lotrionte M. A critical review of meta-analysis of adverse events after contrast agents. In: Thomsen HS, Webb JAW. Colntrast media. Safety Issues and ESUR Guidelines. 2nd revised Edition. Springer EN SLAGPASIENT ESUR Guidelines 11

12 12