DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGI. 25. november 1999 kl

Transkript

1 UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGI 25. november 1999 kl Eksamen består av 10 oppgaver med del spørsmål. Der hvor del spørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis I oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjeme punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Kirurgisk institutt ca. kl LYKKE TIL! Cl~ D~" ~(',7 Arne Bjørge ~. Sensor \\ i'~9aj )~ Asgaut Viste eksaminator J

2 / En 75 år gammel kvinne, tidligere frisk bortsett fra gjennomgått sectio, har en I2-timers sykehistorie med smerter midt i abdomen. Hun har aldri hatt spesielle problemer med avføring. Hun er kvalm og brekker seg og er subfebril. Du er tilkalt legevaktslege og finner at hun er diffust øm og utspilt i buken. Det er sparsomme tarmlyder. Hun er lett medtatt. 1:1 Hvilke diagnoser vil du overveie, og hva vil du gjøre med pasienten? 1:2 Du er vakthavende turnuslege og mottar samme pasient på sykehus. Dersom du kan velge tre spesialundersøkelser/laboratorieprøver som skal hjelpe deg med diagnosen, hva velger du da? (begrunn svarene). 1:3 Neste morgen (1/2 døgn senere) er pasientens tilstand uendret. Etter diverse undersøkelser oppfatter du tilstanden som akutt divertikulitt. Hvordan vil du behandle pasienten?

3 1:4 Vi antar at pasienten kan utskrives etter en ukes sykehusopphold. Hvordan vil du følge henne opp? (begrunn svaret).

4 / Som allmennlege blir du oppsøkt aven 36-årig kvinne som de siste ukene har kjent en kul i sitt venstre bryst. Ved undersøkelse kjenner du også tydelig kulen, som er ca. 2 cm i diameter. 2: l Hvilke anamnestiske opplysninger er relevant å få fram hos denne kvinnen? 2:2 Hva vil du legge vekt på i den kliniske undersøkelse av denne kvinnen med tanke på hva du vil ta med i din henvisning for videre utredning?

5 2:3 Hvilke diagnostiske prosedyrer er aktuelle hos en slik pasient? 2:4 Hvis det skulle vise seg at dette er et invasivt carcinom i mamma, hva slags behandlingsalternativer, lokalt og systemisk, vil være aktuelle hos denne pasienten?

6 / Du sitter som kommunelege i en noe avsidesliggende kommune på Vestlandet. I løpet aven arbeidsdag får du kontakt med de nedenfor oppførte pasienter. For hver av de tre pasienteksemplene gi en oversikt over hva du: -ville gjøre selv med disse på kontoret/evt. ved sykebesøk. -hvilke supplerende undersøkelser er det aktuelt å gjøre og/eller rekvirere? Hva vil du nå gjøre med pasienten. 3: 1 En 20 år gammel mann som en uke tidligere hadde tilfeldig merket en "klump" i høyre testikkel. Denne var da smertefri, men hadde blitt noe øm i løpet av de siste dagene. Han var afebril og hadde ingen vannlatingssymptomer. 3:2 En 65 år gammel kvinne som dagen før etter vannlating hadde sett friskt blod i klosettet ved to anledninger. Hun hadde hatt litt ubehag i "underlivet" samt noe svie ved vannlatingen i en ukes tid. Det fremkommer at hun i ungdomsårene var mye plaget med urinveisinfeksjoner og at hun de siste par månedene hadde blitt plaget av urininkontinens av urge type. Hun var afebril.

7 3:3 Du blir på vakttid kontaktet aven 40 år gammel mann som i løpet av ettermiddagen hadde fått sterke venstresidige abdominalsmerter. Han var afebril.

8 / En 25 år gammel kvinne ble som fører aven eldre personbil (kjøretøy A) påkjørt bakfra aven annen personbil (kjøretøy B). Hun hadde stoppet opp i et lyskryss for rødt lys. Kvinnen satt normalt i førersetet og var ikke oppmerksom på bilen som kom bak. Hastigheten til kjøretøy B ble anslått til 50 km/t i skadeøyeblikket idet det ikke var synlige bremsespor. Det ble betydelige materielle skader på begge bilene. Den 25 år gamle kvinnen var alene i kjøretøy A. I kjøretøy B var det to personer, den 30 år gamle mannlige føreren og hans 60 år gamle mor som satt i passasjersetet foran. Alle tre hadde sikkerhetsbelte montert. Det var ikke air bag i noen av bilene. Alle tre blir kjørt til lokalsykehuset hvor du har vakt, og ankommer samtidig ca en time etter ulykken. Ambulansepersonalet forteller at da de kom til ulykkesstedet ca 15 minutter etter kollisjonen, sto føreren av bil A på gaten og virket psykisk oppskaket. Føreren av kjøretøy B var våken, men fortumlet, og satt fortsatt i bilen. De fikk ikke kontakt med den 60 år gamle forsetepassasjeren. I setet ved siden av henne lå det en tyngre gjenstand som de antok hadde ligget i bakvinduet og truffet henne i bakhodet. Føreren av kjøretøy A kommer gående, og klager over stivhetsfølelse og smerte i nakken, samt hodepine. Hun husker hele hendelsesforløpet, og tror ikke hun har vært bevisstløs. Føreren av kjøretøy B ligger på båre, er kvalm og kaster opp, husker ikke hva som har skjedd, men kan gi opplysninger om egne data. Klager over smerte i brystet og hodepine. Han har et lite skrubbsår i venstre tinning. Passasjeren i kjøretøy B ligger på båre, er vanskelig kontaktbar, og har en stor kul i bakhodet. Hun beveger spontant på alle fire ekstremiteter. Hun har brillehematom, og fra høyre øre siver det noe som ser ut som tyntflytende blod. 4: 1 Hvilke skademekanismer har de tre personene vært utsatt for, og hvilke skader mistenker du hos de tre skadelidte?

9 :2 Ved klinisk undersøkelse (inklusiv en orienterende nevrologisk status) av fører av kjøretøy A finner du ikke noe spesielt bortsett fra palpasjonsømhet i nakkemuskulaturen og moderat innskrenket bevegelighet i nakken. Hvordan vil du utrede pasienten videre, og hvilken behandlingsstrategi vil du foreslå hvis de supplerende undersøkelsene er normale? 4:3 Fører av kjøretøy B har Glasgow Coma Score (GCS) 14. Han har mgen nevrologiske utfall. Hvordan vil du utrede og behandle denne pasienten? 4:4 Passasjeren i kjøretøy B har Glasgow Coma Score (GCS) 9 (øyner 2, motorisk respons 5, verbal respons 2), ellers ingen nevrologiske utfall. Hvordan vil du behandle denne pasienten hvis: a) cerebral CT er normal?

10 b) cerebral CT viser en kontusjonsblødning (diameter ca 2 cm) basalt i høyre frontallapp, ellers normale funn? c) cerebral CT viser en impresjonsfraktur occipetalt?

11 5/ En 70 år gammel mann kontakter lege p.g.a. claudicatio intermittens høyre underekstremitet med en gangdistanse på under 100 m. Det er manglende puls i høyre lyske og DSA (digital subtraksjons angiografi) viser okklusjon av iliaca communis på høyre side. Apen iliaca externa på høyre side. Apne forhold i bekkenarteriene på venstre side. Du mener at det er indikasjon for behandling. 5: l a) Hvilke behandlingsalternativer finnes? b) Hvilket alternativ vil du først tilby pasienten? 5:2 En 80 år gammel kvinne forteller ved legekonsultasjonen at hun hadde et tilfelle av forbigående blindhet på høyre øye for 2 mnd. siden. Anfallet varte i 2 minutter. Siden har hun ikke hatt lignende symptomer. Det er ingen bilyd over carotidene. a) Hva vil du gjøre? b) En senere utført carotisangiografi viser en glatt 90% stenose på høyre carotis interna. Hvilke behandlingsalternativer finnes?

12 6/ En 60 år gammel mann som i noen måneder hadde hatt anstrengelsesrelaterte brystsmerter blir innlagt for vedvarende brystsmerter og rar diagnosen akutt nedreveggs infarkt. Smertene klinger gradvis av i løpet av ett døgn, men det utvikler seg betydelige Ekg-forandringer med nye Q-takker og det kommer betydelig enzymstigning. Fem dager senere utvikler han i løpet aven time hviledyspnoe og rar blodtrykksfall. Som vakthavende blir du tilkalt og finner ham klam med Bt 90/60, puls 120. Over cor høres en sterk systolisk bilyd. 6: l a) Hvilke tilstander kan ha oppstått? (Funksjonelle og anatomiske diagnoser) b) Hvordan skal diagnosen kunne stilles? c) Hva er behandlingen og prognosene for de mulige diagnoser du har nevnt?

13 6:2 En 20 år gammel kvinne er som syklist blitt påkjørt av bil fra siden og har antagelig truffet fortauskanten med høyre del av thorax. Straks sterke smerter i høyre axillær-flate og vanskelig for å puste. En halv time senere finner du pasienten gråblek med hivende respirasjon, leppecyanose. a) Hvilke tilstander tenker du på og hvordan vil du klinisk diagnostisere dem. b) Hvilke tiltak kan komme på tale på skadestedet. c) Du vil transportere pasienten med ambulanse. Hvilke forholdsregler og tiltak krever transporten?

14 7/ En 6 år gammel pike falt av husken ("dissen"). Etterpå hadde hun vondt i venstre albue region, og synlig deformitet i samme område. 7: l Hva er den mest sannsynlige diagnosen, og eventuell( e) differensial diagnoser? 7:2 Hvilke (lokale) kliniske undersøkelser gjør du, og hvilken supplerende undersøkelse? 7:3 Hvilke behandlingsmetoder er aktuelle? 7:4 Hvilke alvorlige komplikasjoner kan forekomme?

15 / En mann på 43 år kommer på legekontoret og klager over intense smerter i venstre bein. Smertene sitter på baksiden av lår og legg, og forverres når han bøyer seg framover. Han føler at beinet svikter ham etter kortere gangdistanse og mestrer ikke jobben som mekaniker. Han har kronisk bronkitt, som han mener kommer av røyking, og når han hoster rar han smerter også i ryggen. Han har tidligere hatt en del ryggvondt i forbindelse med jobben, men regner seg ellers som frisk. 8: l a) Hva er ut fra sykehistorien den mest sannsynlige diagnosen? b) Beskriv i stikkord den kliniske undersøkelsen du vil utføre. 8:2 a) Hvilke nevrologiske utfall ville du eventuelt forvente på bakgrunn av det han forteller?

16 b) Andre viktige kliniske funn for å stadfeste diagnosen? 8:3 a) Hva vil videre utredning innebære? b) Hvilke funn forventer du ved denne utredningen dersom funnene skal stemme overens med sykehistorien? 8:4 a) Redegjør for konservativt behandlingsopplegg?

17 b) Hva er indikasjon for kirurgisk behandling? c) Hva ville få deg til å legge ham inn som øyeblikkelig hjelp? d) Nevn noen komplikasjoner etter kirurgi av denne type?

18 9/ En 50 år gammel mann som tidligere hadde vært mye eksponert for sol og vind merket et sår på overgangen mellom kinn og neseving. Han oppsøkte ikke lege og såret grodde med intakt hudoverflate. Etter en tid merket han at det ble en forandring i området med fordypning sentralt. 9: 1 a) Hvilken hudforandring har han mest sannsynlig fått? b) Hvilken behandling ville du anbefale for denne hudforandringen? 9:2 Han ble operert, og tilheiingen gikk ukomplisert. Etter et 1/2 år merket han nye forandringer med ujevnheter mot kinn og nese i kanten av tidligere operasjonsområde. a) Hva kan disse hudforandringene tyde på? b) Hva vil du nå foreslå som behandling?

19 c) Hvilke anatomiske lokalisasjoner i ansiktet er det spesielt viktig å ta hensyn til ved påvisning av hudkreft i dette området? 9:3 Beskriv forskjellige former for kirurgisk behandling for å dekke huddefekter. 9:4 Angi inndeling av brannskader på huden og beskriv karakteristiske kliniske funn.

20 10/ På en solrik september-søndag pådrar en 55 år gammel mann seg en brannskade da han bruker bensin for å antenne en haug med løv i hagen. Han ankommer sykehus en time senere og klager da over sterke sviende smerter i armer og på bryst. Han er våt i tøyet (en nabo avkjølte ham med vann fra en hageslange i minutter). Pasienten opplyser at han har hatt insulin-behandlet diabetes i åtte år. Ellers har han tidligere vært alminnelig frisk. Han får morfin mg Lv., blir litt trøtt, men samarbeider rimelig greit ved undersøkelsen. Av skadens utbredelse synes det klart at han på skadetidspunktet var iført langbukse, men hadde bar overkropp. Buksen bærer ikke preg av å ha brent. Du finner at han har brannskade med rubor og rikelig med blemmer og blemmerester på begge håndrygger, sirkulært på begge over- og underarmer, samt forflaten av thorax og abdomen (over beltestedet). Halsen virker uskadet, i ansiktet er det litt sot og rubor på begge kinn, men ellers lite unormalt. 10: l a) Anslå hvor stor del av kroppsoverflaten som er brannskadet? b) Hva menes med inhalasjonsskade? c) Nevn anamnestiske holdepunkt og kliniske funn som kan indikere at en pasient har inhalasjonsskade.

21 Kand.nr. : :2 a) Etter sårstell klager pasienten over sviende smerte i de brannskadde hudområder. Gi et forslag til dosering av smertestillende medikament(er) det første døgnet etter skaden. b) Ut fra skadestørreise trenger denne pasienten intravenøs væsketilførsel. Pasienten opplyser at hans vanlige vekt er 75 kg. Nevn kort hvordan du vil legge opp væsketerapien første døgn etter skaden. c) Hvilke parametre kan en bruke til å styre væskebehandling ved større brannskader? d) Kl.02 natten etter skaden ser du som vakthavende lege til pasienten. Han er våken, men klager nå over smerte spesielt i høyre underarm. Høyre hånds fingre kjennes kjølige ut. Er det behov for andre tiltak enn å gi mer analgetika (og i tilfelle hvilke tiltak)?

22 Kand.nr. : 10:3 To dager etter skaden blir begge håndrygger skåret ned og transplantert. En syre-base prøve tatt natten etter operasjonen viser ph 7,20, P ac kpa, BE= -1,8, P a0 2 16kPa. Norma/verdier: ph 7,36-7,44, P ac0 2 4,5-6,1 kpa, BE -2,5 - +2,5 mmo//l, HC mmo//l, P a kpa a) Hvilken syre-base forstyrrelse foreligger? b) Hva kan være årsaker til dette, og hvilke tiltak må en vurdere? 10:4 Tredje dag etter skaden er pasientens vekt 83 kg, og han har moderate ødemer over begge ankelregioner. For å mobilisere ødemene blir det så daglig gitt furosemid (Diural) 20 mg x 3 p.o. Niende dag etter skaden viser en arteriell syre-base (tatt på romluft) ph 7,47, P ac02 6,2 kpa, BE +7, HC03 34 mmol/l, P a02 11,9 kpa. Norma/verdier: ph 7,36-7,44, PaC0 2 4,5-6,1 kpa, BE -2,5 - +2,5 mmo//l, HC mmo//l, P a kpa a) Hvilken syre-base forstyrrelse foreligger? b) Hva kan være årsak( er) til syre-base forstyrrelsen?