Vård i Norden online!

Transkript

1 Redaksjonelt Leder Christina Forsberg redaktør Vård i Norden online 3 Styrelsen i Sjuksköterskornas samarbete i Norden (SSN) har beslutat att utge Vård i Norden online från och med detta nummer. Frågan om andra möjliga samarbetspartners för online publicering har diskuterats under SSN styrelse har kommit fram till att i nuläget är den bästa lösningen att utge Vård i Norden online i egen regi. SSN önskar att Vård i Norden skall publicera både vetenskapliga och utvecklingsartiklar på danska, norska, svenska och engelska. Hösten 2004 tillsatte SSN styrelse en arbetsgrupp för att se över Vård i Nordens framtida verksamhet. Arbetsgruppen första rapport kommer att diskuteras på SSN-mötet i mars. Under 2005 kommer alla abonnenter att få en papperskopia av Vård i Norden samt en online version av tidskriften. Tillgången till online versionen kommer att ske via Vård i Nordens hemsida. och Genom att ange abonnentnummer och en kod som anges i varje nummer av tidskriften får alla abonnenter tillgång till de sista numret av Vård i Norden samt tidigare publicerade nummer. Detta gäller både betalande abonnenter och de med gratisabonnemang som refereepersoner för tidskriften. Systemet kommer kontinuerligt att uppdateras så att nya abonnenter får tillgång till online så snart de har betalt avgiften. Det är ännu inte beslutat hur långt tillbaka vi skall gå med att lägga in tidigare nummer. I första omgången kommer alla tidigare nummer tillbaka till 1996 att läggas online. Läsarundersökning Redaktionen känner väl till vilka som prenumererar på Vård i Norden men tror att läsekretsen är större än antalet prenumeranter. I syfte att få veta hur ofta Vård i Norden läses eller lånas ut har en enkät skickas ut till 25 högskole- och universitetsbibliotek i Sverige. Arton svar kom in. Resultat visade entydigt på att Vård i Norden är en populär tidskrift som läses av många studenter och lärare. Många bibliotek uttryckte ett starkt önskemål om en online version av tidskriften. Tack alla bibliotek som svarade! Nu finns Vård i Norden online! Vård i Norden online! REDAKTØR CHRISTINA FORSBERG

2 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science Läkares erfarenheter vid beslut att avstå hjärt-lungräddning 4 Lena Liljedahl, RN, Degree of Master of Science in Nursing, Helena Lindberg, RN, Degree of Master of Science in Nursing and Elisabeth Jonsén, RN, RNT, PhD, Senior Lecturer PHYSICIANS EXPERIENCE OF DECISION TO REFRAIN FROM RESUSCITATION ABSTRACT Many lives can be saved today thanks to modern resuscitation technology. However, heart-lung resuscitation (HLR) is sometimes used in situations where it is of little or no use to the patient. The aim of this study was to map physicians experience of situations where they had decided not to resuscitate and to study whether there are any differences in the experience of different groups of physicians. The study was quantitative and the instrument was a questionnaire where data were statistically analysed. The result shows that clinical belonging affects physicians attitudes and experience and largely determines whether or not they decide to refrain from heart lung resuscitation. The patients and their families wishes as well as the patients diagnoses, prognoses, and age formed the basis of the physicians decisions. The anaesthesiologists represented to a lesser degree the view that the nurse should be involved in the decision than the physicians at the medico-geriatric clinic (p=0.006), the gynaecological clinic (p=0.04), and the surgical clinic (p=0.03). Twenty-nine per cent experienced that the patient was involved in the decision to refrain from HLR. The physicians at the surgical clinic represented to a lesser degree the view that the patient took part in the decision than the physicians at the anaesthetic and medico-geriatric Bakgrund Den vanligaste dödsorsaken i Sverige är död pga hjärt-kärlsjukdom. Årligen drabbas många människor av plötsligt hjärtstopp (1). Det är mer än 40 år sedan Kouwenhoven och medarbetare beskrev sina erfarenheter om hjärt-lungräddning (HLR), vilket kom att förändra den medicinska vetenskapen (2). Med dagens återupplivningsteknik kan många liv räddas (3). Sedan introduktionen av hjärt-lungräddning har användandet ökat så mycket att nästan alla som får ett hjärtstopp är potentiella kandidater för HLR. Detta medför att HLR ibland används i situationer där insatsen leder till liten eller ingen nytta för patienten (4). Huvudorsaken till att avstå HLR är patientens dåliga prognos. Hjärtstopp utanför sjukhus, sepsis, tidigare återupplivning, asystoli eller hjärt-lungräddning i mer än 25 minuter samt tre eller flera svåra sjukdomar (ex. hjärt-kärlsjukdom, lungsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, malignitet, diabetes, kronisk njur- eller leversjukdom) minskar chansen för överlevnad. I dessa fall är påbörjad och pågående hjärt-lungräddning ofta utsiktslös (5). Hjärt-lungräddning kan hos clinics (p=0.001 and p=0.05, respectively). Sixty-five per cent experienced that family members took part in the decision to refrain from HLR. More than half of the physicians were of the opinion that the decision-making and the documentation of the decision to refrain from HLR can be improved. Only 29 % were of the opinion that there were clear guidelines regarding where to document the decision. In the study, wishes were expressed that guidelines shared by different clinics should be drawn up. KEY WORDS: heart-lung resuscitation, ethics, physician, decision-making, documentation döende patienter samt hos patienter med progressiva kroniska sjukdomar primärt återställa hjärtfunktionen, men HLR leder ofta till förlängt lidande och förlängd dödsprocess för dessa patienter (3,6). Ett värdigt avsked från livet är en av de högst prioriterade rättigheterna inom vården. Det råder enighet om att läkare, när patienten befinner sig i livets slutskede, kan avstå från att ge såväl behandling riktad direkt mot sjukdom som livsuppehållande åtgärder, exempelvis HLR (7). Socialstyrelsen utgav 1992 «Allmänna råd om livsuppehållande åtgärder vid livets slutskede». I råden anges att alla människor har rätt att bestämma över sitt eget liv, få bästa möjliga vård samt att dö under värdiga former (8). En studie från 1997 visade att 84% av de tillfrågade läkarna någon gång tagit beslut att avstå HLR (9). Beslut att påbörja eller att avstå hjärt-lungräddning är en viktig och krävande del av en läkares arbete och beslutet påverkas av ett komplext mönster av etiska och kulturella normer. Det är därför viktigt att inse att inte endast patientens hälsotillstånd, utan även vårdpersonalens attityd till dessa svåra etiska ställningstaganden påverkar beslutet (10 13). Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik utgav 2000 «Riktlinjer för beslut angående Hjärt Lungräddning (HLR)». I riktlinjerna anges att vid vård av svårt sjuka patienter i terminalt skede bör man ta ställning till om man ska avstå från HLR. Inför beslut bör samtal med patienten ske när så är möjligt samt samråd med berörd vårdpersonal. Beslut skall fattas av för patienten ansvarig läkare samt dokumenteras och finnas lättillgängligt i patientjournalen på för vårdenheten enhetlig plats. Information till och samtal med närstående bör ske. När beslut att avstå HLR fattas skall en översyn göras av hur fortsatt vård skall bedrivas (14). Beslutsfattandet kräver alltid balanserade avvägningar, och det ideala vore att på förhand veta patientens önskan angående HLR (15). Enligt en svensk studie ansåg 50% av de tillfrågade läkarna att beslut att avstå hjärtlungräddning borde diskuteras med patienten, medan undersökningen visade att endast 33% av patienterna var delaktiga i beslutet (9). Detta kan jämföras med en studie i Holland där 32% av patienterna informerades om beslut att avstå HLR (16). Asplund & Britton genomförde en studie som visade att det var mindre vanligt att läkaren diskuterade frågan om HLR med patienten själv än med de anhöriga (17). En undersökning från 1998 visade att 67% av de tillfrågade läkarna ansåg att anhöriga till en icke-beslutskompetent patient borde informeras om beslut att avstå hjärt-lungräddning (18). I en annan studie framkom att 81% av läkarna tyckte att sjuksköterskan borde vara delaktig i beslutet (19). I tidigare studier framkom att dokumentationen av beslut att avstå livsuppehållande behandling ofta var bristfällig (12, 17). Beslut att avstå HLR överfördes vanligen muntligt från läkaren till sjuksköterskan och endast 28% av läkarna uppgav att de signerade ordinationen (17). Litteraturen visar att beslut att avstå HLR är ett svårt ställningstagande vilket kan medföra problem kring beslutsfattandet. En tidigare studie visade signifikanta skillnader i skattade upplevelser mellan sjuksköterskor på olika kliniker vid beslut att avstå hjärt-lungräddning (20). Eventuella skillnader i erfarenheter mellan olika läkargrupper är inte närmare studerat. Syftet med studien var att kartlägga läkares erfarenheter angående diskussion, beslutsfattande, delaktighet och dokumentation vid beslut att avstå hjärtlungräddning. Syftet var också att undersöka skillnader i erfarenheter mellan olika läkargrupper avseende kön, ålder, tjänstgöringstid, läkarkategori och kliniktillhörighet. VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 4 9

3 Metod Försökspersoner och urval Studien genomfördes vid ett länsdelslasarett i norra Sverige. Samtliga allmäntjänstgörande, ej legitimerade läkare (AT-läkare), legitimerade läkare under specialistubildning (ST-läkare) och specialistläkare (N=74) vid medicingeriatrisk klinik, kirurgklinik, kvinnoklinik och anestesiklinik ingick i studien. Dessa kliniker valdes ut eftersom beslut att avstå hjärt-lungräddning kan bli aktuellt på alla avdelningar där svårt sjuka patienter vårdas. Av de totalt 74 läkarna besvarade 63 enkäten (85%). På medicin-geriatriska kliniken svarade 93% (n= 25 av totalt 27), på kirurgkliniken svarade 83% (n=19 av totalt 23), på kvinnokliniken svarade 70% (n=7 av totalt 10) och på anestesikliniken svarade 86% (n=12 av totalt 14). Majoriteten av läkarna var män (65%). Flertalet av läkarna var 41 år eller äldre (59%) och hade tjänstgjort minst 15 år (54%). Av de svarande läkarna var 65% specialistläkare, 21% var ST-läkare och 14% var AT-läkare. Instrument Studien genomfördes med hjälp av en enkät som utformats av författarna. Enkäten hade använts i en tidigare studie för att undersöka sjuksköterskors upplevelser vid beslut att avstå hjärt-lungräddning (20). Enkätens frågeställningar som var riktade mot sjuksköterskor modifierades för att kunna undersöka läkarnas upplevelser. En specialistläkare i anestesi, med stor kunskap inom området och som ej deltog i studien, granskade enkäten varefter den kompletterades med frågan om man tagit beslut att avstå HLR samt grunden till beslutet. En fråga som ansågs ledande formulerades om och svarsalternativ som kunde ge svårtolkade svar togs bort från åtta frågor. Inga ytterligare frågejusteringar gjordes. Enkäten innehöll 25 frågor. Två av frågorna var öppna. Resterande frågor hade givna svarsalternativ varav sju frågor hade en öppen följdfråga. Enkäten inleddes med bakgrundsdata i form av försökspersonernas ålder, tjänstgöringstid och arbetsplats. Sedan efterfrågades erfarenheter av HLR, upplevelser vid beslut om att avstå HLR, vårdpersonalens och anhörigas delaktighet i beslutet, samt dokumentation av beslut att avstå hjärt-lungräddning. Enkäten har testats med Cronbach s koefficient alpha som är Datainsamlingsprocedur Försökspersonerna informerades först muntligt om studien vid klinikernas läkarträffar. Via internpost, skickades därefter ett informations brev till försökspersonerna angående studiens syfte och etiska överväganden. I brevet framgick att deltagandet var frivilligt samt att data skulle behandlas konfidentiellt och ej vara möjlig att identifiera. Med brevet bifogades enkäten. Besvarade enkäter lades i bifogat svarskuvert och postades via internpost till projektledarna. Enkäterna var kodade och besvarades således anonymt. Etik Studien har genomgått granskning av etisk kommitté vid medicinska fakulteten, Umeå Universitet. Deltagandet i studien var frivilligt. Materialet hanterades på ett sådant sätt att försökspersonernas anonymitet garanterades. Endast projektledarna hade tillgång till enkätsvaren, som hanterades konfidentiellt. Materialet förvarades inlåst. Studiens resultat presenteras på ett sådant sätt att ingen individ kan identifieras. Analys Efter datainsamling sammanställdes och analyserades materialet statistiskt med hjälp av SPSS (Statistical Pacage for the Social Sciences) version Valet av statistiskt bearbetning bestämdes utifrån karaktären i de data som samlats in. Det mest använda testet för att bedöma samband i korsfördelade data på nominal nivå är chi-två-testet (21). Chi-två värdet är ett mått på avvikelsen mellan två serier av frekvenser (22). När undersökningsenheterna är få, och/eller deras fördelning på några av variablerna är särskilt sned, ger inte chi-två-testet ett riktigt resultat. Då bör man istället använda Fishers exakta test. Fishers exakta test bygger på den noggrant uträknade sannolikheten för att slumpmässigt observera den fördelning man har fått fram. Statistikens svar är i form av ett p-värde (22). Enkätens slutna frågor analyserades med deskriptiv statistik. Svaren på de två öppna frågorna och de sju öppna följdfrågorna kodades till kategorier och varje kategori blev en variabel för att kunna analyseras statistiskt. För att undersöka skillnader i erfarenheter mellan olika läkargrupper användes chi-två-test och Fishers exakta test. Variabeln ålder kodades om och indelades två åldersklasser, 40 år respektive 41 år. Variabeln tjänstgöringstid kodades om och delades in i två grupper, 15 år respektive 16 år. Svarsalternativet «vet ej» analyserades ej vid testen. Ett p-värde <0,05 ansågs statistiskt signifikant. Resultat Vid analys av resultatet uppvisade ingen fråga i undersökningen signifikanta skillnader utifrån genusperspektiv. Erfarenheter av hjärt-lungräddning Nästan alla läkare, 98%, hade någon gång deltagit vid hjärt-lungräddning. På frågan vad läkarna upplevde som svårast i samband med HLR angav 37% svårigheten att veta när man ska avsluta pågående HLR. Att besluta om man ska påbörja HLR tyckte 24% var svårt och känslan av misslyckande angavs av 14%. Svårigheten att få ett fungerande samarbete i HLR-situationen uppgavs av 8%, och lika många pekade på praktiska problem, exempelvis ventilering av icke-intuberad patient. Att ta hand om anhöriga ansåg 5% vara svårt i en HLR-situation. Fem procent angav att liten erfarenhet av HLR medförde en osäkerhet i situationen. Nästan hälften, 43% hade någon gång upplevt det felaktigt att starta HLR på en patient. Av dessa läkare uppgav 56% att det handlat om multisjuka patienter. Bristande bakgrundsinformation om patienten uppgavs av 33% och 11% angav bristande dokumentation som orsak till att felaktigt starta hjärt-lungräddning. Det förekom en signifikant skillnad (p=0,006) beträffande arbetslivserfarenhet som läkare och upplevelse att någon gång felaktigt ha startat HLR. Av de läkare som tjänstgjort längre än 15 år hade 59% någon gång upplevt det felaktigt att starta hjärt-lungräddning. Av de som arbetat mindre än 15 år hade sju läkare (24%) någon gång upplevt det felaktigt att starta HLR. Här sågs även en signifikant skillnad (p=0,03) beroende på om läkaren var under eller över 40 år. Specialistläkare hade i större utsträckning upplevt det felaktigt att starta HLR än ATläkare och ST-läkare. Signifikanta skillnader sågs gentemot både AT-läkare (p=0,02) och ST-läkare (p=0,04). Beslut att avstå hjärt-lungräddning Majoriteten av läkarna, 81%, hade någon gång tagit beslut att avstå hjärt-lungräddning. De läkare som arbetat längre än 15 år hade i större utsträckning tagit beslut att avstå HLR än de som arbetat kortare tid (p=0,001). Här sågs även en signifikant skillnad avseende ålder. Av de läkare som var över 40 år hade fler tagit beslut att avstå HLR än de som var yngre än 40 år (p=0,001). På 5 LENA LILJEDAHL, HELENA LINDBERG OG ELISABETH JONSÉN

4 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science Figur 1. Svarsfördelning på frågan om vad läkaren grundade beslut att avstå HLR på. Figur 2. Svarsfördelning på frågan om sjuksköterskan var delaktig i beslut att avstå HLR. denna fråga sågs även signifikanta skillnader avseende läkarkategorier. Fler specialister än ST-läkare (p=0,04) och AT-läkare (p=0,02) hade någon gång tagit beslut att avstå HLR. Fler STläkare än AT-läkare hade också tagit beslut att avstå hjärt-lungräddning (p=0,008). Nästan alla, 96%, av de som tagit beslut att avstå HLR angav att de grundar sitt beslut på patientens sjukdomshistoria. De specifika sjukdomstillstånd som angavs samt övriga grunder till beslut att avstå HLR visas i figur 1. Samma läkare kan ha uppgivit en kombination av flera alternativ. Endast 14% hade någon gång upplevt ett beslut att avstå hjärtlungräddning som felaktigt. Av dessa läkare svarade samtliga att detta berodde på att patientens tillstånd initialt hade bedömts felaktigt eller att tillståndet under tiden förbättrats och att beslutet därför behövde omvärderas. De flesta läkare, 87%, diskuterade situationen med någon innan de fattade beslut att avstå hjärtlungräddning. Tjugofyra procent av läkarna angav att de diskuterade beslutet att avstå HLR med patienten, anhöriga och vårdpersonal. En större andel läkare, 33%, diskuterade situationen med anhöriga och vårdpersonal, medan 21% resonerade endast med vårdpersonal. Majoriteten av läkarna, 67%, ansåg att tjänstgörande sjuksköterska var den som oftast tog upp frågan om att avstå hjärt-lungräddning. Tjugoen procent ansåg att tjänstgörande överläkare var den som oftast tog upp frågan. Av läkarna upplevde 71% att sjuksköterskan var delaktig i beslut att avstå HLR. Svarsfrekvensen vad gäller sjuksköterskans delaktighet i beslutsfattandet vid olika kliniker presenteras i figur 2. På frågan om sjuksköterskan var delaktig i beslut att avstå hjärt-lungräddning sågs signifikanta skillnader mellan olika kliniker. En mindre andel läkare på anestesikliniken än på medicingeriatriska kliniken (p=0,007) och kirurgkliniken (p=0,03) tyckte att sjuksköterskan var delaktig i beslutsfattandet. Majoriteten, 75%, ansåg att sjuksköterskan bör vara delaktig i beslut att avstå HLR. I figur 3 presenteras svarsfördelning utifrån kliniker på frågan om sjuksköterskan bör vara delaktig i beslutsfattandet. På frågan om sjuksköterskan bör vara delaktig i beslut att avstå hjärt-lungräddning sågs signifikanta skillnader mellan anestesiläkarna och läkarna på övriga kliniker. Anestesiologerna ansåg i mindre utsträckning att sjuksköterskan bör vara delaktig i beslutet i jämförelse med läkarna på medicin-geriatriska kliniken (p=0,006), kvinnokliniken (p=0,04) och kirurgkliniken (p=0,03). Figur 3. Svarsfördelning på frågan om sjuksköterskan bör vara delaktig i beslut att avstå HLR. Figur 4. Svarsfördelning på frågan om patienten var delaktig i beslut att avstå HLR. 6 VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 4 9

5 Figur 5. Svarsfördelning på frågan om patienten ska få information om beslut att avstå HLR Figur 6. Svarsfördelning på frågan om det fanns riktlinjer var beslut att avstå HLR ska dokumenteras. 7 Endast 29% av läkarna upplevde patienten delaktig i beslut att avstå HLR. Fyrtionio procent ansåg att patienten inte var delaktig i beslutet och 22% svarade vet ej. I figur 4 redovisas svarsfördelning utifrån kliniker angående patientens delaktighet i beslutsfattandet. Kirurgklinikens läkare ansåg i mindre utsträckning att patienten var delaktig i beslut att avstå HLR än läkarna på medicin-geriatriska kliniken och anestesikliniken (p=0,04 respektive p=0,001). Mer än hälften av läkarna, 56%, ansåg att patienten bör vara delaktig i beslut att avstå HLR, medan 21% tyckte att patienten inte bör vara delaktig i beslutet. På denna fråga svarade 24% vet ej. Här sågs inga signifikanta skillnader mellan olika kliniker. Femtiosex procent ansåg att patienten skulle få information om beslut att avstå HLR, medan 21% inte tyckte att patienten ska informeras om beslutet. På denna fråga svarade 24% vet ej. I figur 5 redovisas svarsfördelningen utifrån olika kliniker. Kirurgklinikens läkare ansåg i mindre utsträckning att patienten skulle informeras om beslut att avstå HLR i jämförelse med läkare på medicin-geriatriska kliniken (p=0,04) och anestesikliniken (p=0,03). Av läkarna upplevde 65% att anhöriga var delaktiga i beslut att avstå HLR. Mer än hälften, 60%, ansåg att anhöriga bör vara delaktiga i beslut att avstå HLR, medan 27% inte tyckte att anhöriga bör vara delaktiga i beslutet. Majoriteten, 87%, ansåg att anhöriga ska få information om beslut att avstå HLR. Flertalet läkare, 63%, ansåg att beslutsfattandet att avstå hjärtlungräddning kan förbättras. Som förslag till förbättrat beslutsfattande uppgavs ökad delaktighet för patienten, anhöriga och vårdpersonal, oftare ta beslut i det enskilda fallet, riktlinjer kring beslutsfattandet samt fler etiska diskussioner. Dokumentation av beslutet De flesta läkare, 89%, informerade övrig vårdpersonal om beslut att avstå HLR både muntligt och skriftligt, medan 8% endast informerade personalen muntligt om beslutet. Endast 29% av läkarna ansåg att det fanns klara riktlinjer om var beslut att avstå HLR skulle dokumenteras. En ojämn svarsfördelning sågs mellan klinikerna på frågan om det fanns riktlinjer var beslut att avstå HLR ska dokumenteras (figur 6). En större andel läkare på medicin-geriatriska kliniken i jämförelse med övriga kliniker ansåg att riktlinjer fanns. Det förelåg en signifikant skillnad vad gäller riktlinjer mellan medicin-geriatriska kliniken och kvinnokliniken (p=0,04). Majoriteten av läkarna, 70%, angav att symboler eller förkortningar används i samband med dokumentationen av beslut att avstå HLR. Mer än hälften av läkarna, 60%, ansåg att dokumentationen av beslut att avstå hjärt-lungräddning kan förbättras. Som förslag till förbättrad dokumentation uppgavs att alltid dokumentera beslutet, dokumentera grunden till beslutet, dokumentera vilka som informerats om beslutet samt använda speciellt dokument eller särskild plats i journalen för dokumentation av beslut att avstå HLR. Diskussion Syftet med studien var att kartlägga läkares erfarenheter angående diskussion, beslutsfattande, delaktighet och dokumentation vid beslut att avstå hjärt-lungräddning. Syftet var också att undersöka skillnader i erfarenheter mellan olika läkargrupper. I denna studie framkom att läkare upplevde många olika svårigheter i HLR-situationer. Läkarna påpekade svårigheter som att veta när man ska avsluta pågående hjärt-lungräddning samt svårigheter att besluta om HLR ska påbörjas. Dessa ställningstaganden underlättas om resultatet av HLR kan bedömas på ett objektivt sätt (23). Svåra ställningstaganden om att avsluta eller påbörja HLR kan relateras till etiska teorier eller etiska reflektioner. Konsekvensetik fokuserar på aktuella konsekvenser och långsiktiga konsekvenser av en handling (24). Vilka konsekvenser blir det för patienten om HLR påbörjas eller avslutas? Läkaren kan vid återupplivningssituationer uppleva att det är svårt att välja mellan två alternativ som båda kan kännas otillfredsställande. Frågor om det är rätt eller fel, gott eller ont att påbörja eller avsluta en hjärtlungräddning kan förstås i ett relationsetiskt och i ett handlingsetiskt perspektiv. Ett relationsetiskt resonemang innebär att besvara frågor som; är jag en god läkare? Hur skall jag förhålla mig till min patient? Att resonera handlingsetiskt är att argumentera för val av handlingar när osäkerhet uppträder (24). Det innebär att fråga; är det rätt att påbörja eller avsluta hjärtlungräddning? Etiskt svåra situationer eller etiska problem kan analyseras som en konflikt mellan generella etiska principer; principen att respektera patientens autonomi, principen om att göra gott och inte skada, samt principen om rättvisa (25). Söderberg LENA LILJEDAHL, HELENA LINDBERG OG ELISABETH JONSÉN

6 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science 8 (1996) skriver att det är viktigt att tolka den svåra situationen realistiskt, att ha mod att lyssna till andra vårdares perspektiv och att kommunicera, att respektera egna etiska värderingar och att ge realistisk behandling (26). En svensk avhandling har funnit att läkare inom intensivvård anser sig vara dåligt förberedda att möta situationer som död, sorg, misslyckad behandling och att ta svåra beslut som att avstå och/eller avsluta behandling (25). Läkare vill göra det som är rätt och gott när de behandlar patienten (27, 25). En majoritet av läkarna i denna studie hade någon gång tagit beslut att avstå hjärt-lungräddning. De läkare som arbetat längre än 15 år hade i större utsträckning tagit beslut att avstå HLR än de som arbetat kortare tid. Resultatet visade också att läkare som var över 40 år hade fler tagit beslut att avstå HLR än de som var yngre än 40 år. Sørli (2001) skriver i sin avhandling att unga läkare saknar etisk träning och hon anser att de behöver diskutera svåra beslut med mer erfarna kollegor. Hon visar även i studier att mindre erfarna läkare tycker att de saknar kollegialt stöd och att det är bristande kommunikation om svåra ställningstaganden i vården (28). Nästan samtliga läkare som tagit beslut att avstå HLR angav i denna studie att de grundar sitt beslut på patientens sjukdomshistoria. Andra svenska studier har presenterat liknande resultat (9, 29). I vår studie framkom även att 16% av läkarna ansåg att patientens ålder var av betydelse vid beslut att avstå HLR. Detta står i motsats till Svenska riksdagens Prioriteringsutredning (1995:5) som anser att kronologiska åldersgränser inte får tillämpas vid ställningstagande till medicinska åtgärder (7). Även en studie av Melltorp & Nilstun visade att patientens ålder inverkade på beslut att avstå livsuppehållande behandling (30). I denna studie ansåg anestesiologerna i mindre utsträckning än övriga läkare att sjuksköterskan bör vara delaktig i beslutet. En förklaring kan vara att anestesiläkarna har stor erfarenhet av HLR eftersom de ofta deltar vid hjärtstopp på sjukhuset och därför är vana att fatta egna beslut i dessa situationer. Att anestesiologer ofta konfronteras med svåra beslut angående livsuppehållande åtgärder bekräftas i litteraturen (31). Knappt en tredjedel av läkarna tyckte att patienten var delaktig i beslut att avstå HLR. En mindre andel läkare på kirurgkliniken än på medicin-geriatriska kliniken och anestesikliniken ansåg att patienten var delaktig i beslutet. Läkarna på kirurgkliniken ansåg i mindre utsträckning än läkarna på medicin-geriatriska kliniken och anestesikliniken att patienten skulle informeras om beslut att avstå HLR. Enligt Montelibano (4) stödjer nästan alla läkare patientens rätt att avstå behandling samt vara delaktig i beslut angående sin egen hälsa. När det gäller HLR är det mer komplicerat, eftersom vid tidpunkten för hjärtstoppet kan inte patienten själv fatta beslut och alla patienter har inte heller tagit ställning till HLR före hjärtstoppet. Enligt autonomiprincipen så har människor rätt att bestämma själv, men i en återupplivningssituation kan patienten inte själv fatta beslut. Frågan blir då, vem skall fatta beslut? Är det så att läkaren fattar beslut i patientens ställe men med patientens bästa framför sig? Den hippokratiska etiken beskriver begreppet medicinsk paternalism och talar om vikarierande beslutsfattande. Det är med patientens bästa framför sig som man motiverar ett paternalistiskt förhållningsätt (24). Läkare kan tycka att det är opraktiskt och onödigt att diskutera beslut angående HLR med akut sjuka patienter vid tidpunkten för inläggning på sjukhus, eftersom flertalet av dessa patienter är för sjuka för att diskutera frågan vid denna tidpunkt. Många läkare vill också bespara sina patienter den oro som diskussionen kan innebära (4). En brittisk studie visade dock att 55% av de tillfrågade patienterna själv ville fatta beslut om hjärt-lungräddning, medan 45% ansåg att läkaren skulle ta beslutet (32). I studien framkom att flertalet läkare ansåg att anhöriga var och bör vara delaktiga i beslut att avstå HLR, samt bör få information om beslutet. Enligt en undersökning gjord bland patienter i Storbritannien så önskade endast 20 % av de tillfrågade att anhöriga skulle vara delaktiga i beslut om hjärt-lungräddning (32). I allmänna råd om livsuppehållande åtgärder vid livets slutskede så påpekar Socialstyrelsen i Sverige att anhöriga inte bör belastas med eget ansvar för beslut om vård i livets slut (8). De flesta läkare i denna studie informerade övrig personal om beslut att avstå HLR både muntligt och skriftligt. Majoriteten av läkarna angav att symboler eller förkortningar används i samband med dokumentationen av beslut att avstå HLR. Detta överensstämmer med en studie av Asplund & Britton som visade att symboler och kodord var vanligt förekommande i dokumentationen (17). Användandet av självförklarande symboler i kombination med fullständig dokumentation av förhandsbeslutet i journal kan vara förenligt med gällande bestämmelser (33). Studien genomfördes med hjälp av en enkät som utformats av författarna. Vid utformandet av ett instrument är validiteten en viktig faktor, eftersom den visar om instrumentet mäter vad det avser att mäta. Genom att göra en utförlig litteraturgenomgång om ämnet samt att låta experter utvärdera instrumentet så har en innehållsvalidering av instrumentet utförts (34). Instrumentets reliabilitet eller tillförlitlighet har testats med Cronbach s alpha som visade acceptabla värden. Vår slutsats är att läkarnas kliniktillhörighet påverkar inställning och erfarenhet kring beslut att avstå hjärt-lungräddning. Som grund för beslut att avstå HLR föreligger patientens diagnos, prognos, ålder samt även patientens och anhörigas vilja. Mer än hälften av läkarna anser att beslutsfattandet och dokumentationen av beslut att avstå HLR kan förbättras. Att attityder hos läkare är beroende av medicinsk specialitet visar även en holländsk studie, som dock inte fastställer huruvida läkarnas attityder avgör valet av specialitet eller om specialiteten formar attityderna (35). Etik handlar om vårt sätt att vara och att reflektera över mänskliga värderingar och handlingar. Normativ etik är hur vi bör vara och hur vi bör handla. Deskriptiv etik är hur vi är och hur vi handlar. Ett handlingsetiskt resonemang kan vara av värde i samband med svåra ställningstaganden och när vårdpersonal känner osäkerhet över hur de skall handla. En etisk grupp inom vårdverksamheten bestående av olika personalkategorier skulle kunna vara till hjälp för att lyfta fram betydelsen av etiska frågor i vården. Sjukvårdspersonal kan se på situationer utifrån helt skilda perspektiv och det är därför av värde att diskutera etiska problem (36). Det är också viktigt att diskutera önskemål kring vård i livets slutskede med patienten och anhöriga. Varje beslut angående livsuppehållande åtgärder bör anpassas till den enskilda patienten och därför är generella riktlinjer svåra att utarbeta och följa (13). Viktigt att betona är att ett förhandsbeslut om att avstå hjärt-lungräddning inte på något sätt får utesluta god omvårdnad av patienten. Lena Liljedahl 1, RN, Degree of Master of Science in Nursing, Helena Lindberg 1, RN, Degree of Master of Science in Nursing and Elisabeth Jonsén 2, RN, RNT, PhD, Senior Lecturer 1 Copian, Skellefteå lasarett, Skellefteå, Sweden 2 Institutionen för Omvårdnad, Umeå Universitet, Umeå, Sweden VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 4 9

7 Correnspondence: Lena Liljedahl operationsavdelningen Skellefteå lasarett SE Skellefteå tel: fax: Godkjent for publisering Referenslista 1. Axelsson, M. (1997). Omvårdnad vid akut sjukdom och skada. Lund: Studentlitteratur. 2. Kouwenhoven, W. B., Jude, J. R., & Knickerbocker, G. G. (1960). Closed-chest cardiac massage. JAMA 173: Fine, P. G., & Jackson, S. H. (1995). DNR in OR: more rights than wrongs. The American Journal of Anesthesiology 12: Montelibano, L. (2000). Cardiopulmonary resuscitation and medical ethics. The Journal of the Louisiana State Medical Society 152(12): Khalafi, K., Ravakhah, K., & West, B. C. (2001). Avoiding the futility of resuscitation. Resuscitation 50: Marik, P. E., & Zaloga, G. P. (2001). CPR in terminally ill patients? Resuscitation 49: Prioriteringsutredningen (1995:5). Vårdens svåra val. Göteborg: Graphic Systems AB. 8. Socialstyrelsen (1992:2). Allmänna råd om livsuppehållande åtgärder vid livets slutskede. Stockholm: Modin-tryck. 9. Löfmark, R. & Nilstun, T. (1997b). Do-not-resuscitate orders should the patient be informed? Journal of Internal Medicine 241(5): Meyer, W., & Balck, F. (2001). Resuscitation decision index: a new approach to decision-making in prehospital CPR. Resuscitation 48: Abramson, N., de Vos, R., Fallat, M. E., Finucane, T., Kettler, D., Pepe, P., Steen, P. A., & Strobos, N. C. (2001). Ethics in emergency cardiac care. Annals of Emergency Medicine 37(4): Melltorp, G., & Nilstun, T. (1996). Decisions to forego lifesustaining treatment and the duty of documentation. Intensive Care Medicine 22: Sjökvist, P., Berggren, L., & Cook, D. J. (1999). Attitudes of Swedish physicians and nurses towards the use of life-sustaining treatment. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 43: Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik (2000). Riktlinjer för beslut angående Hjärt Lungräddning. 15. Eisenberg, M. S., & Mengert, T. J. (2001). Cardiac resuscitation. The New England Journal of Medicine 17: van Delden, J. J., van der Maas, P. J., Pijnenborg, L., & Looman, C. W. N. (1993). Deciding not to resuscitate in Dutch hospitals. Journal of Medical Ethics 19: Asplund, K., & Britton, M. (1990). Do-not-resuscitate orders in Swedish medical wards. Journal of Internal Medicine 228: Löfmark, R., & Nilstun, T. (1998). Informing patients and relatives about do-not- resuscitate decisions. Attitudes of cardiologists and nurses in Sweden. Journal of Internal Medicine 243(3): Löfmark, R., & Nilstun, T. (1997a). Deciding no to resuscitate: responsibilities of physicians and nurses - a proposal. Scandinavian Journal of Caring Sciences 11(4): Liljedahl, L., & Pettersson, H. (2001). Sjuksköterskors upplevelser i samband med beslut att avstå hjärt-lungräddning samt dokumentationen av beslutet. Umeå: Umeå Universitet, Institutionen för omvårdnad. 21. Björndal, A., & Hofoss, D. (1998). Statistik för hälso- och sjukvårdspersonal. Stockholm: Universitetsförlaget. 22. Henriksson, W. (1999). Statistik. Icke-parametriska metoder. Umeå: Umeå Universitet, Pedagogiska institutionen. 23. Holm, S., & Jörgensen, E. O. (2001). Ethical issues in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 50: Lynöe, N. (1999). Mellan cowboyetik och scoutmoral. Malmö: Liber förlag. 25. Söderberg, A. (1999). The practical wisdom of enrolled nurses, registered nurses and physicians in situations of ethical difficulty in intensive care. Umeå: Umeå University, Department of Nursing. 26. Söderberg, A., Norberg, A., & Gilje, F. (1996). Meeting tragedy: interviews about situations of ethical difficulty in intensive care. Intensive and Critical Nursing 12: Lindstedt, A., Marhaug, V., Norberg, A., & Udén, G. (1994). Registered nurses and physicans reflections on their narratives about etichally difficult care episodes. Journal of Advanced Nursing 20: Sørli, V. (2001). Being in ethically difficult care situation. Umeå: Umeå University, Department of Nursing. 29. Sjökvist, P., Sundin, P.-O., & Berggren, L. (1998). Limiting life support. Experiences with a special protocol. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 42: Melltorp, G., & Nilstun, T. (1996). Age and life-sustaining treatment. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 40: Fritsche, P. (1999). Decisionmaking in borderline situations anesthesiological aspects. Anaesthesiologie und Reanimation 24(6): Sayers, G. M., Barrat, D., Gothard, C., Onnie, C., Perera, S., & Schulman, D. (2001). The value of taking an «ethics history». Journal of Medical Ethics 27: Nilstun, T., & Löfmark, R. (1996). «Dolda» beslut att avstå hjärtlungräddning. Läkartidningen 6: Grant, J. S., & Davis, L. L. (1996). Selection and use of content experts for instrument development. Research in Nursing & Health 20(3): Batenburg, V., Smal, J. A., Lodder, A., & de Melker, R. A. (1999). Are professional attitudes related to gender and medical specialty? Medical Education 33(7): Udén, G., Norberg, A., & Norberg, S. (1995). The stories of physicians, registered nurses and enrolled nurses about ethcally difficult care episodes in surgical care. Scandinavian journal of caring sciences 9(4): LENA LILJEDAHL, HELENA LINDBERG OG ELISABETH JONSÉN

8 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science Inger-Johanne Thidemann førstelektor THE VULNERABLE LEARNING ARENA IMPLICATIONS OF COMMUNITY OF PRACTICE FOR LEARNING AND COMPETENCE DEVELOPMENT IN NURSING. ABSTRACT The article presents and discusses results from two follow up studies of nurses during the first five years after qualifying. The purpose has been to attain knowledge relating to factors that have a significance for the nurses regarding competence development and how learning occurs among nurses in the post educational period and factors that inhibit such development of competence. In this study both quantitative and qualitative methods have been used. The study shows that learning and competence development during this period are tied to ongoing activities and practices in the community of practice and experienced colleagues play an important part through their interactions. Factors that inhibit such interactions and development of competence are related to findings which are associated to power relations expressed through knowledge, authority and abstractions of practice, and through possibility which is connected to resources and prioritizing. The study indicates how power relations both within the local community of practice and with other communities of practice influence the nurse`s daily activities. KEY WORDS: nurses, community of practice, competence development, power relations Den sårbare læringsarenaen om praksisfellesskapets implikasjoner for sykepleieres læring og kompetanseutvikling Introduksjon Helsetjenestens virksomhet og legitimitet er grunnlagt på organisering av kunnskap, læring og utvikling av kompetanse. Kompetansebegrepet er definert som kunnskaper, ferdigheter og evner som kan bidra til å løse problemer og/eller utføre arbeidsoppgaver (1). En operasjonalisering av begrepet forutsetter at mulighet implementeres i definisjonen. Mulighet er knyttet til menneskelige, organisatoriske og økonomiske ressurser og til prioriteringer. Slik knyttes politikk og kompetanse sammen og synliggjør hvordan makt og beslutninger inngår i mellommenneskelige relasjoner og prosesser og påvirker læring. Gjennom åtte år har jeg fulgt et kull sykepleierstudenter hvor læring og kompetanseutvikling har stått sentralt. Undersøkelsenes design, er gjengitt i figur 1. I denne artikkelen vil jeg presentere og drøfte noen funn fra de to oppfølgingsundersøkelsene som ble gjennomført tre og fem år etter avsluttet grunnutdanning i sykepleie. Begge oppfølgingsundersøkelsene har samme problemstilling, men dette er undersøkt på to ulike måter, den første kvantitativt, den andre kvalitativt: «Med bakgrunn i dine erfaringer som utøvende sykepleier, hvilke faktorer har og har hatt betydning for kompetanseutviklingen din i årene etter avsluttet grunnutdanning i sykepleie?» Problemstillingen begrunnes i to overordnete spørsmål og hvor hensikten var å få kunnskap om følgende: Hvordan skjer læring og kompetanseutvikling blant sykepleierne i de første årene etter avsluttet grunnutdanning? Hva hindrer læring og kompetanseutvikling blant sykepleierne? Design og metode Under sykepleierstudiet evaluerte studentene kontinuitet og progresjon i egen læringsprosess etter hver kliniske periode. Studien er tidligere beskrevet (2). Det var 62 sykepleiere som oppfylte det fastsatte kriteriet for deltakelse i oppfølgingsundersøkelsene. De hadde fulgt en ny fagplan ved høgskolen og avsluttet studiet etter tre år. 1. Disse fikk tilsendt spørreskjema og informasjonsskriv tre år etter avsluttet grunnutdanning. Det var 52 (84 %) som besvarte skjemaet. Spørreskjemaet var strukturert med lukkede svaralternativer, men åpnet for konkretiseringer og begrunnelser. Resultatene fra de lukkede spørsmålene er statistisk bearbeidet med dataprogrammet SPSS, versjon Det er gjort kvalitative innholdsanalyser av de åpne spørsmålene. 2. Av de 52 sykepleierne som returnerte spørreskjemaet var 33 (64%) villige til å bli intervjuet fem år etter avsluttet grunnutdanning. Blant disse er det foretatt et strategisk utvalg på 9, som deltok i dybdeintervjuundersøkelse. Kriterier for utvelgelse: ivareta representativitet i forhold til gruppene: ikke skiftet arbeidssted og skiftet arbeidssted i løpet av disse fem årene. Sykepleierne skulle være ansatt i hel eller tilnærmet hel stilling og ikke ha hatt lengre avbrudd med ulike permisjoner. Begrunnelsen er antakelse om at erfaring som sykepleier har betydning for kunnskap og innsikt vedrørende problemstillingen og de overordnede spørsmålene. Kvalitativ metode er valgt for å få en dypere forståelse av og kunnskap om problemstillingen og de overordnede spørsmålene. Enkelthendelser som tillegges stor betydning sier noe om hva som er vesentlig i menneskers liv. Ved å la sykepleierne fortelle om spesielle episoder viser dette at de tillegger hendelsene meninger fordi disse har vært betydningsfulle for dem. Før intervjuene fikk informantene tilsendt informasjonsskriv som avklarte forståelsen av begrepet kompetanse 1. Intervjuguide ble lagt ved informasjonsskrivet. Samtlige intervju hadde et standard åpningsspørsmål: Kan du fortelle, så detaljert som mulig, en historie eller enkeltepisode som du husker spesielt godt fordi den har hatt betydning for deg og din kompetanseutvikling? Sykepleierens historie(r) dannet rammen rundt intervjuet som en dialog. Mening i det fortalte ble fortolket, verifisert og kommunisert i samtalen. Intervjuguiden fungerte som et hjelpemiddel ved behov, forøvrig snakket informantene åpent og fritt om sine erfaringer om læring og kompetanseutvikling som utøvende sykepleiere. Samtalene varte cirka en og en halv time, og ble tatt opp på mini disc. En modifisert tilnærming av Giorgi`s analysemetode er benyttet, som med basis i fenomenologisk tenkning sier at formålet er å utvikle kunnskap om informantens erfaringer og livsverden innen et bestemt felt. Teksten ble skrevet ut i sin helhet og lest linje for linje for å se hvilke temaer som skimtes i materialet og som kunne belyse problemstillingen og de overordnede spørsmålene. Temaene var foreløpige veivisere i identifiseringen av meningsbærende enheter. Teksten ble så lest på nytt og hvor meningsbærende enheter ble systematisert og klassifisert i grupper. De meningsbærende enhetene i hver gruppe ble videre transformert til mer kondenserte og eksplisitte uttrykk ved å utvikle abstraherte beskrivelser forankret i 10 VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP Studien er gjennomført før staten overtok ansvaret for sykehusene. 1 Kompetanse: kunnskaper, ferdigheter og evner som kan bidra til å løse problemer og/eller utføre arbeidsoppgaver (1).

9 Figur 1: Design av de tre undersøkelsene Problemstilling Metode Antall informanter Tidsperiode Undersøkelse 1: Sykepleierstudiet Spørreskjema 62 studenter Under sykepleierstudiet Hvordan bør studiet etter hver av tilrettelegges for å gi de fire kliniske størst mulig grad av faglig periodene kontinuitet og progresjon i læringsprosessen? Undersøkelse 2: Hvilke faktorer har og har hatt betydning for Spørreskjema 52 sykepleiere 3 år etter avsluttet kompetanseutviklingen svarprosent: 84% grunnutdanning din etter avsluttet i sykepleieavsluttet grunnutdanning i sykepleie? Undersøkelse 3: Hvilke faktorer har og har hatt betydning for Dybdeintervju av et 5 år etter avsluttet kompetanseutviklingen strategisk utvalg 9 sykepleiere grunnutdanning din etter avsluttet i sykepleie grunnutdanning i sykepleie? datamaterialet. Det ble så gjort en rekontekstualisering. Til slutt er det foretatt et utvalg av representative sitater fra intervjuene. Metodetriangulering begrunnes med intensjon om å sikre både en generell oversikt over og en særlig innsikt i vesentlige forhold vedrørende problemstillingen og de overordnede spørsmålene (3,4,5,6,7,8,9). Sett fra et statistisk metodisk ståsted er det i den første oppfølgingsundersøkelsen en høy svarprosent hele 84%. Det er benyttet to ulike metodetilnærminger for å sikre undersøkelsens gyldighet og pålitelighet. Undersøkelsen er godkjent av datatilsynet. Skriftlig informert samtykke fra undersøkelse 1 (figur 1) gav mulighet for å gjennomføre de to oppfølgingsundersøkelsene som presenteres i denne artikkelen. Krav til anonymisering og konfidensiell behandling av datamaterialet er ivaretatt. Teoretiske tilnærminger Ulike teorier er benyttet i analysearbeidet for å strukturere myriaden av aktiviteter og relasjoner som influerer på sykepleiernes læring og kompetanseutvikling og som kom frem gjennom intervjuene. Disse inkluderer læringsforskerne Jean Lave og Etienne Wenger og deres teori om situert læring (10), lærings- og organisasjonsforskerne John Seely Brown og Paul Duguid (11,12) og deres forskning som bidrar til å belyse læring i organisasjoner og vitenskapsteoretiker Michel Foucault (12,13,14,15) og hans forståelse av maktbegrepet. Lave og Wengers (10) teori om situert læring representerer et relasjonelt syn på læring. Det viktigste elementet i teorien er begrepet praksisfellesskap («community of practice»). Kunnskap er knyttet til fellesskapet og ikke primært til det enkelte individet. Medlemmene i praksisfellesskapet får tilgang til den ved å delta i handlinger i det sosiale fellesskapet. Begrepet legitim perifer deltakelse («legitimate peripheral participation») beskrives som et analytisk verktøy for å forstå hvordan læringsprosessen skjer i et praksisfellesskap. Nykommere («newcombers») som befinner seg i det perifere av praksisfellesskapet lærer av sine mer erfarne kollegaer («oldtimers»). Etter hvert som nykommerne mestrer stadig mer av oppgavene, øker legitimiteten og de beveger seg fra å være perifere til å bli fullverdige medlemmer i praksisfellesskapet. Lave og Wenger bruker begrepene perifer deltakelse («peripheral participation»), delvis deltakelse («partial participation») og fullverdig deltakelse («full participation») for å vise mangfoldet og variasjonene i læringsprosessen. Brown og Duguid (11,12) knytter situert læringsteori og begrepet praksisfellesskap til læring i organisasjoner. De argumenterer for at vi bør se på organisasjoner som fellesskap i praksisfellesskap («communities of communities of practice»). En organisasjon består av mange praksisfellesskap som hver utvikler sin kultur og arbeidsform ut fra sine oppgaver. De gjør et begrepsskifte ved å betrakte arbeid, læring og innovasjon som innbyrdes forbundet og derfor som potensielt komplementære til hverandre. På den måten blir forbindelsen mellom dem tydeligere, og de presenterer begrepet «learning-in-working». Læring fungerer som en bro mellom arbeid og innovasjon. Foucault`s forståelse av maktbegrepet er sammensatt av hans ideer om kunnskap, makt og selvet (12,13,14,15). Hans oppfatning er at makt ikke nødvendigvis er noe mennesker eier, er i besittelse av og som kan utøves overfor andre for å dominere eller begrense. Makt manifesterer seg bare når den blir brukt og ytrer seg som styrkerelasjoner og synliggjøres ved handlinger i forhold til selvet, andre og annet. Styrkerelasjonene, som i kraft av sin asymmetri, fremkaller konstante makttilstander og som bestandig er lokale og ustabile. Presentasjon av funn og diskusjon Undersøkelse 2: Spørreskjema tre år etter avsluttet grunnutdanning I det følgende presenteres bakgrunndata, sykepleiernes opplæring ved stillingsansettelser, deres stabilitet som arbeidstakere og hovedårsaker til at de avslutter arbeidsforhold. Funnene er relevante for sykepleiernes opplevelser av læring og kompetanseutvikling og drøftes i tilknytning til presentasjon og drøfting av funn fra intervjuundersøkelsen. Jakten på det gode arbeidsstedet De 52 sykepleierne som returnerer spørreskjemaet tre år etter 11 INGER-JOHANNE THIDEMANN

10 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science 12 avsluttet grunnutdanning har en geografisk spredning i 8 av landets fylker, og arbeider innenfor følgende områder: 33% (17) ved somatiske sykehus, 6% (3) ved psykiatriske sykehus, 19% (10) i hjemmesykepleie, 10% (5) ved sykehjem, 17% (9) er under videreutdanning, mens 15% (8) er ansatt ved ulike sentra, institusjoner og bedrifter som sykepleiere. Opplæringen ved stillingsansettelser er generelt mangelfull, lite strukturert, systematisk og er i liten grad individuelt tilrettelagt. For de fleste dreier det seg om 2 5 såkalte bli-kjent-vakter, hvor det primære er å orientere seg om arbeidsstedet. En fjerdedel av sykepleierne har ikke fått opplæring. Et par av sykepleierne er ansatt ved statlige sykehus. De beskriver individuell og systematisk opplæring og veiledning av erfarne kollegaer over tid. Læring og utvikling av kompetanse i de første tre årene etter avsluttet grunnutdanning i sykepleie, handler primært om prosesser som finner sted i det sosiale og lokale praksisfellesskapet. I følge 85% (44) av sykepleierne er arbeidsmiljøet og kollegaene de faktorene som har størst betydning. I løpet av de tre første årene har imidlertid 34 sykepleiere (65%) skiftet arbeidssted 1 7 ganger, hvorav halvparten av disse har skiftet 1 2 ganger. Hovedårsaken til at de slutter er opplevelse av at arbeidsoppgavene ikke er forenelig med tilgjengelige ressurser, noe som har konsekvenser både for arbeidsmiljøet og for utsiktene til læring og utvikling av kompetanse. Undersøkelse 3: Intervjuer fem år etter avsluttet grunnutdanning Sykepleiernes historier bekrefter at læring og kompetanseutvikling i stor grad handler om prosesser som er knyttet til det lokale praksisfellesskapet og til samhandlende og tilgrensende praksisfellesskap i en konkret handlingskontekst. Relasjoner fra tidligere praksisfellesskap, som utdanningsinstitusjonen, har også innflytelse. Læring og kompetanseutvikling er knyttet til makt som gir seg uttrykk gjennom kunnskap, autoritet og abstraksjoner, og til mulighet som er knyttet til ressurser og prioriteringer. I det følgende diskuteres dette. Jakten på det gode arbeidsstedet fortsetter Intervjuundersøkelsen viser at jakten på det gode arbeidssted fortsetter. Åtte av de ni sykepleierne i utvalget har skiftet arbeidssted siden de besvarte spørreskjemaet to år tidligere. Og hovedårsaken til at de slutter er samsvarende med det som ble oppgitt den gangen. Grunnutdanningen er en verktøykasse Når sykepleierne forteller gjør alle tidvis retrospektive vurderinger av grunnutdanningen og av kunnskap som de ervervet under studiet. Flere benytter metaforene verktøykasse eller verktøyskrin når de beskriver grunnutdanningen. En gir følgende representative karakteristikk: Gjennom grunnutdanningen får du med deg masse verktøy. Utfordringen er å bruke det riktige verktøyet. Det får du gjennom erfaring. Det kan du ikke få på skolen. Du kan fylle opp verktøykassen, men så må du finne ut hvilke verktøy som du kan bruke når du står der i situasjonen. Hver pasient er et nytt menneske og her ligger utfordringen. Grunnutdanningen gir sykepleierne en generell og grunnleggende kompetanse. Å konsolidere og videreutvikle denne kompetansen ut fra arbeidsstedets egenart er både sykepleiernes og arbeidsgivernes ansvar. Flere forteller om glede, lettelse og begeistring når de for eksempel opplever at sykepleierteorier fungerer som verktøy i utfordrende og vanskelige situasjoner med pasienter og pårørende. Men de forteller også om hvor ressurskrevende verktøyene er. Anvendelse av Joyce Travelbee`s teori (16) om sykepleiens mellommenneskelig aspekter og de egostyrkende sykepleieprinsippene (17) er eksempler på dette 1. I tilknytning til historiene fortelles det både om mye arbeid og overtid eller at kollegaer må overta oppgaver for dem. Ønsket om å benytte funksjonelle kunnskaper fordrer at sykepleieren går inn i forhandlinger eller gjør bruk av overtalelse for å få aksept fra virksomhetsleder og kollegaer om å benytte ønsket verktøy i praktisk handling. Makten manifesterer seg ved at sykepleieren måler styrke med andre i det lokale praksisfellesskapet og hvor hensiktmessig fagkunnskap vurderes opp mot tilgjengelige ressurser; økonomiske og bemanningsmessige. Hvordan skjer læring og utvikling av kompetanse i praksisfellesskapet For de fleste har arbeidsmiljø og kollegaer hatt størst betydning for læring og kompetanseutvikling i løpet av de første tre årene etter avsluttet grunnutdanning. I intervjuene, fem år etter avsluttet grunnutdanningen, understøttes dette gjennom sykepleiernes detaljerte historier. De beskriver hendelser hvor faglige resonnement og handlingsvalg reflektere innsikt i komplekse situasjoner. Hvilken kompetanse beskriver sykepleierne at de har fått med fem års yrkeserfaring? De kaller det erfaringskompetanse eller livskompetanse. Erfaringskompetanse er kompetanse som erverves over tid og hvor dialog med erfarne kollegaer i praksisfellesskapet har betydning for utviklingen av denne typen kompetanse. En sykepleier sier det slik: Desto mer erfaring du får, desto lettere blir det å bedømme situasjoner. Faget er jo det å bedømme et menneske hvor det er. Mange ganger har du ikke noen fasit på hva som er riktig og galt. Jeg har lært masse av de som har vært her lenge, spesielt da jeg var ny. Det som er viktig er at vi som jobber sammen er trygge på hverandre. Vi snakker sammen, vi er åpne og har en spørrekultur. Men det tar tid å etablere trygghet i et miljø. De som bruker betegnelsen livskompetanse beskriver innholdet slik det fremkommer i erfaringskompetanse, men de inkluderer også erfaringer ut over det faglige. En uttrykker det slik: Kompetanse har ikke bare med det faglige å gjøre. Jeg kaller det livskompetanse fordi det har noe med det livet som er levd å gjøre. Når vi møter mennesker i krise, som har fått en kreftdiagnose og skal dø eller mennesker som har vært utsatt for et traume og deres pårørende. Da tror jeg at både faglige erfaringer og erfaringer fra eget liv kan ha betydning. Alle sykepleierne sier at prosedyrer læres fort. Det er situasjonen som prosedyren skal utføres i, med sin individuelle pasienttilpasning og uforutsigbarhet, som utgjør utfordringene. Læring og konsolidering av kunnskap skjer i stor grad i konkrete situasjoner når noe plutselig skjer med pasienter og/eller ved at det oppstår et behov for å søke råd, veiledning eller å diskutere med erfarne kollegaer i der-ogda-situasjoner. Det karakteristiske er at når sykepleierne er ny i stillingen og mangler erfaring, så søker de til de mer erfarne og ber om råd og veiledning. Men studien synliggjør også hvordan de erfarne sykepleierne handler og lærer i praksisfellesskapet. De erfarne henvender seg som oftest til andre erfarne kollegaer. Den vanligste framgangsmåten er å resonnere høyt over sine faglige vurderinger og valgte handlingsalternativer og ofte avslutter de med et spørsmål: tenker jeg riktig 1 Teoriene vektlegger interaksjonsprosessen mellom pasient og sykepleier. Å utvikle relasjoner er et middel til å hjelpe pasienten og hvor kommunikasjon og opparbeidelse av tillitsforhold er sentralt. VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 10 15

11 nå? Hvoretter bekreftelse eller andre faglige vurderinger og handlingsalternativer drøftes. Erfarne kollegaer har stor betydning både for læring og utvikling av kompetanse, og for stabiliteten i personalgruppen. Gjennom sykepleiernes historier fremkommer også en annen fellesstruktur. Læring og kompetanseutvikling finner ofte sted når muligheten byr seg. Og mulighet er knyttet til menneskelige, organisatoriske og økonomiske ressurser og prioriteringer og synliggjør en sårbar læringsarena. Den sårbare læringsarenaen Læring og konsolidering av kunnskap er i stor grad knyttet til konkrete og ofte uforutsigbare situasjoner som involverer pasienter. Det er en sårbar læringsarena. Man er avhengig av at det lokale praksisfellesskapet både har tilgang på erfarne sykepleiere og har tilstrekkelig bemanning og tid, slik at virksomhetens læringsog kompetansepotensial kan utnyttes. I denne studien er det bare sykepleiere ansatt ved statsdrevne sykehus som har erfaringer med en bemanningspolitikk hvor dette synes å være prioritert. Studien synliggjør at vaktturnusen representerer et sentralt verktøy. Den manglende praksiserfaring som nyutdannede og nyansatte sykepleiere har, medfører et behov for å få bekreftet om faglige vurderinger og handlingsvalg er korrekte eller akseptable. Dette innebærer et konstant behov for erfarne kollegaer på alle vaktskift. Gjennom fortellingene framtrer det nok en fellesstruktur. Innledningsvis sier sykepleierne at de følte lettelse fordi de hadde en erfaren kollega sammen med seg på vakten da behovet for råd, veiledning og assistanse plutselig oppstod. Og de forteller at det var tilfeldig. Mulighet for læring er knyttet til erfarne kollegaers tilstedeværelse, noe som ikke er en selvfølge. Sykepleierne har behov for å ha en best mulig totalkompetanse i praksisfellesskapet på det enkelte vaktskift. Men de opplever ofte at vaktskiftets totale kompetanse vurderes til godt nok, bare antallet sykepleiere ivaretas. Fordelingen av erfarne og uerfarne kollegaer på samme vakt synes i stor grad å være tilfeldig og styrt av andre hensyn enn kompetanse. Dette gjelder ansettelsesforhold både i kommune og fylkeskommune: Kveldsvaktene er de verste. Da er vi færre på vakt. Jeg er veldig avhengig av kunnskapen og erfaringene til de som jeg skal ha vakt sammen med. Ofte kan jeg gå hele dagen og grue meg, eller være spent eller utrygg på hva som kan skje på kveldsvakten, spesielt hvis jeg skal gå sammen med andre som har mindre kompetanse enn meg selv. Kveldsvakt representerer et tidsintervall på døgnet med redusert bemanning. Bemanningsreduksjonen synliggjør tydeligere tilstedeværelsen av kompetanse i praksisfellesskapet og sårbarheten i systemet. Fordi det er færre kollegaer å rådføre seg med og søke veiledning hos, er sykepleierne avhengige av at de som er til stede har den nødvendige erfaringen og kompetansen. Makten manifesterer seg gjennom sykepleiernes behov for tilstrekkelig bemanning og kompetanse på vaktskift og de som tar beslutninger 1 om hva som er akseptabelt. Av de ni sykepleierne i utvalget har fem erfaringer fra ansettelser i hjemmesykepleien. Årsaken til at de sluttet dreide seg om omfang og kompleksitet i arbeidsoppgaver kombinert med opplevelsen av å være alene. 1 virksomhetsleder og administrative praksisfellesskap i organisasjonen Læring og utvikling av kompetanse i praksisfellesskapet tre sentrale komponenter som gjensidig påvirker hverandre Studien synliggjør tre sentrale komponenter som gjensidig og kontinuerlig påvirker hverandre og som har betydning for sykepleiernes muligheter for læring og kompetanseutvikling og for praksisfellesskapets kompetanseoppbygging. Ut fra det som særpreger dem, har jeg valgt å kalle disse pasientkomponent, kompetansekomponent og lederskapskomponent. Pasientkomponenten omfatter antallet pasienter, kompleksiteten i pasientsituasjonene og endringer i pasientsituasjonene akutt eller over tid. Komponenten er en variabel og ofte uforutsigbar faktor. Kompetansekomponenten handler både om den totale kompetansen som finnes blant sykepleierne i praksisfellesskapet og på den enkelte vakt, samt den generelle bemanningssituasjonen. Lederskapskomponenten dreier seg om tilstedeværelsen av lederskapet i praksisfellesskapet. Tilstedeværelse handler om at virksomhetslederne må gjøre kontinuerlige analyser av pasientkomponenten og sammenholde denne med kompetansekomponenten. Analysene må så legges til grunn når det fattes beslutninger om nødvendige ressurser og effektuering av beslutningene. Unnlatelse av å gjøre dette medfører at læring og utvikling av kompetanse oppleves som tilfeldig, når muligheten byr seg. Sykepleierne forteller at når omfanget av arbeidsoppgaver blir for omfattende, deaktiveres mye av den kompetansen som finnes i praksisfellesskapet. Den er der, men benyttes i liten grad. Studien viser at ved arbeidsplasser hvor den faglige virksomhetsleder unnlater å gjøre de nødvendige analysene, så kan man en tid surfe på et godt sosialt miljø. Styrkeforholdene ytrer seg ved lederskapets unnlatelse, som også er en handling, og ved at sykepleierne gir en foreløpig akseptasjon av tilstanden. Men hvis kompetansen i praksisfellesskapet i liten grad benyttes og mulighetene for læring og faglig utvikling forblir marginale, får dette konsekvenser både i form av dårligere kvalitet på arbeidet og ved at sykepleierne sier opp stillingen. Abstraksjoner er maktredskaper som maskerer virkeligheten Sykepleierne gir uttrykk for at de ofte erfarer at det er et gap mellom det de har lært er god sykepleie gjennom grunnutdanningen og muligheten for å imøtekomme dette i samhandlingen med den enkelte pasient. I grunnutdanningen ble det fokusert på det ideelle, slik kunnskaper, ferdigheter og holdninger bør utøves. Mens faktorer som tidspress, overbelegg og underbemanning i liten grad ble berørt og problematisert. Sykepleierne sier at de prøver å etterleve lærdommen fra utdanningen så godt de kan, i det minste reflekterer de ofte over hvordan det burde være. Men dette avstedkommer ofte frustrasjoner og oppgitthet for mange. For eksempel: Jeg tenker på måten som vi gjør et morgenstell på mange ganger. Vi har ofte så dårlig tid at vi må gjøre det meste for pasientene, og da kan aldri pasienten bli så bra at han kan gjøre ting selv. Og dermed har vi «laget oss» en pasient. Det var akkurat det som dere sa på sykepleierhøgskolen. Dere sa at vi måtte bruke tid på å la pasienten få trene seg opp til å nå et realistisk egenomsorgsnivå. Men det har vi nesten aldri tid til. Det er frustrerende og slitsomt. Vi har en tilmålt tid til hver pasient, og så må vi rase videre. Det handler jo egentlig ikke bare om å gjøre et morgenstell. Det handler om mye mer. Det er så mange faktorer som virker inn. Problematikken er ofte sammensatt og kompleks. Vi skulle ha brukt ressursene på en annen måte. Sitatet illustrerer hvordan et morgenstell endres fra å være en potensiell betydningsfull pasient- sykepleier- relasjon som et redskap for bedret egenomsorg, til å bli en kontekstløs prosedyre en abstraksjon. Avhengig av hvilket praksisfellesskap i organisasjonen som vurderer den, det administrative eller det faglige. De kortsiktige, økonomiske perspektiver overskygger de faglige og langsiktige vur- 13 INGER-JOHANNE THIDEMANN

12 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science 14 deringene som reflekterer gevinster både menneskelig og økonomisk. Og man skimter tilgrensende praksisfellesskap, høgskolen og det ideelle læringsfokuset, som utgjør sykepleiernes faglige referanseramme. Å integrere kunnskaper, ferdigheter og holdninger slik det ideelt sett bør være, er et bidrag til å kvalitetssikre sykepleiestudiet. Det er denne kunnskapen sykepleierne tar med seg ut i arbeidslivet og som de, etter beste evne, forsøker å praktisere. Men de synes utdanningen har fokusert lite på hvordan abstraksjonene effektivitet, produktivitet og kvalitet skal integreres og operasjonaliseres i sykepleieutøvelsen. Det gjør heller ikke arbeidsgiverne. Operasjonaliseringen overlates til den enkelte sykepleier. Fordi opplæringen, for de som har fått det, stort sett dreier seg om å gjøre seg kjent ved arbeidsstedet. Brown og Duguid (11) hevder at i organisasjoner som fokuserer på abstraksjoner er detaljene blitt unødvendige og uviktige. Det erverves en oppfatning om at detaljene vil ivaretas når abstraksjonene er presentert. I denne studien opplever sykepleiene ofte et dilemma når kvalitet på arbeidet sidestilles med arbeidsgiveres krav til effektivitet og produktivitet. Den manglende fellesforståelsen av abstraksjonene og manglende analyser av betingelser og konsekvenser, med bakgrunn i arbeidsstedets og arbeidets egenart, medfører at det reelle ressursbehovet ofte skjules. Måten sykepleierne faktisk jobber på maskeres og abstraksjonene er redskapene som gjør dette mulig. 1 Statsdrevet sykehus Når gapet mellom det antatte og reelle ressursbehovet øker, tvinges sykepleierne til å handle etter skjema Studien viser at når virksomhetsledere unnlater å gjøre kontinuerlige og faglige analyser av pasientkomponenten og kompetansekomponenten, men vurderer virksomheten ut fra kontekstløse abstraksjoner i form av begreper, tall, skjema og prosedyrer, så får dette ringvirkninger i praksisfellesskapet. I hektiske perioder tvinges sykepleierne til å endre fokus som en mental beskyttelse. Fokusendringen innebærer en dreining i oppmerksomhet fra pasienten og til å utføre det nødvendigste knyttet til pasienten. Sykepleierne kaller det de gjør å handle etter skjema. Skjemaet blir det sentrale kognitive og instrumentelle verktøyet i samhandlingen med pasienten, og medfører at de verken får brukt sin individuelle kompetanse fullt ut eller drar nytte av den totale kompetansen som er tilstede i praksisfellesskapet. Når de har for mange pasienter eller at oppgavene tilknyttet pasienter blir for omfattende, så blir skjemaet viktig. En uttrykker det slik: Da blir jeg veldig fokusert på at det og det må jeg gjøre. Skjemaet blir veldig viktig og jeg blir veldig fokusert på oppgavene som jeg må gjøre. De mest nødvendige. Da ser jeg bare enkeltoppgavene og ikke helheten. Oppgavene kommer i fokus, ikke pasienten. Skjemaet blir det vesentlige i pasientrelasjonen og fungerer som en legitimering av sykepleiernes virksomhet. Når de oppsummerer sine erfaringer gjennom fem år, beskrives en hverdag hvor kravene til økt tempo gradvis har medvirket til økt anvendelse av skjematenkning og skjemahandling. Den faglig frustrasjonen som dette avstedkommer, medvirker til å opprettholde jakten på det gode arbeidssted som en pågående prosess. Ryktet om det gode arbeidssted Flere forteller at rykter om gode arbeidssteder i økende grad får betydning for de valg de gjør: Jeg søkte meg hit 1 fordi jeg hadde hørt rykte om at her var det god bemanning. Bemanningen samsvarer med det arbeidet som jeg skal gjøre. For jeg orker ikke mer dette med all løpingen, å ha et ansvar og samtidig ikke ha oversikt over alt det jeg skal gjøre. Her får jeg god opplæring og oppfølging av erfarne kollegaer. Her er det et fast opplæringsprogram og med kurs som er relevant for arbeidet ved posten. Ved de andre stedene som jeg har arbeidet var det omtrent ingen opplæring. Jeg følte at jeg fikk ansvar som ikke stod i forhold til min kompetanse. Jeg gruet meg etter hvert til å gå på jobb. Derfor sluttet jeg. Studien synliggjør at vi lever i et lite land og hvor rekruttering kan bli vanskelig for arbeidsgivere og ledere som unnlater å ta ansvar for sentrale oppgaver som bemanning, opplæring og muligheter for kompetanseutvikling. Maktens relasjonelle vesen manifesterer seg i det lokale praksisfellesskapet og ytrer seg gjennom ulike styrkeforhold Ved å gripe fatt i Foucault`s vektlegging av styrkerelasjoner forandres forståelsen av praksisfellesskap og læring i praksisfellesskap (12,13,14,15). I stedet for å tenke i termer av mennesker som arbeider og lærer sammen med andre, kan vi i stedet tenke på styrkerelasjoner på ethvert punkt i et nettverk. Da fremtrer en ny dimensjon. Læring kan forståes som en agonistisk kamp. Sykepleiernes mulighet for læring og utvikling av kompetanse blir ut fra dette perspektivet en prosess av en lokal kamp i praksisfellesskapet som har mange fasetter og relasjoner. Krav og forventninger om økt effektivitet, produktivitet og kvalitet er abstraksjoner som spres av aktører fra andre praksisfellesskap nedover i helsetjenestens nettverk. Spredningsmodellen er et effektivt maktredskap og styrkerelasjonene kommer til uttrykk gjennom pålegg og tvang. For aktørene i de politiske og administrative praksisfellesskapene er pasientene (og sykepleierne) abstraksjoner som synliggjøres ved tall og beregninger. I sykepleiernes lokale praksisfellesskap, er pasienten derimot ikke en abstraksjon. Pasienten er den som legitimerer virksomheten, og organisering av kunnskap, læring og utvikling av kompetanse utgjør bærebjelkene. Maktens relasjonelle vesen manifesterer seg i datamaterialet ved at sykepleierne måler styrke med seg selv i forhold til den fagkunnskapen og de oppfatninger som de har av hva god sykepleie er og som er ervervet fra utdanningsinstitusjonens praksisfellesskap og erfaringer som er gjort. De måler styrke med andre i det lokale praksisfellesskapet; virksomhetsledere og kollegaer og hvor styrkerelasjonene ytrer seg ved forhandlinger, overtalelser eller aksept. Sykepleierne måler styrke med materiell uttrykt gjennom abstraksjoner som rammebetingelser og formelle, kontekstløse dokumenter som prosedyrer, arbeidsinstrukser og vaktturnuser. Handlingene kommer til uttrykk gjennom akseptasjon eller ved å gjøre motstand. Aksept innebærer at sykepleierne i økende grad utøver arbeidet ved å tenke og handle etter skjema. Motstandens ytterste konsekvens er å avslutte et arbeidsforhold. Maktens relasjonelle vesen manifesterer seg gjennom styrkeforhold og ytrer seg ved handlinger som er knyttet til fagkunnskapen. Konklusjon Studien viser at læring og utvikling av kompetanse blant sykepleierne i de første årene etter avsluttet grunnutdanning og som nyansatte ved et arbeidssted, primært skjer gjennom relasjoner og prosesser som er knyttet til det lokale praksisfellesskap og til samhandling med tilgrensende og overlappende praksisfellesskap i en lokal handlingskontekst. Arbeidsmil- VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 10 15

13 jøet og kollegaer har størst betydning for læring og kompetanseutvikling. Men praksisfellesskapet er en sårbar læringsarena. Studien viser at mulighet for læring og kompetanseutvikling er sterkt influert av politiske, menneskelige, organisatoriske og økonomiske beslutninger og tiltak. Abstraksjoner medvirker til å maskere kompleksiteten av sykepleiernes praksis. Med sin kontekstløshet fungerer de som maktredskaper som kamuflerer den myriaden av pågående aktiviteter, formelle og uformelle, som utøves for å ivareta dokumentenes innhold. Det reelle ressursbehovet kamufleres og hindrer sykepleierne i å nyttiggjøre seg de mange og potensielle muligheter for læring og kompetanseutvikling som bestandig er tilstede som følge av arbeid og læring i et praksisfellesskap. Studien kan gi signaler om at sykepleierne er i ferd med å nå grensen for en kamufleringsvirksomhet som de tvinges inn i. De opplever seg presset til å velge mellom to alternative handlinger. Enten å avslutte et arbeidsforhold eller å akseptere i økende grad å utøve sykepleie ved å handle etter skjema. Det første alternativet medfører faglig ustabilitet som vil kunne ødelegge kompetansen som er bygget opp i det enkelte praksisfellesskapet. Aksepteres det i økende grad å utøve sykepleie ved å handle etter skjema, vil dette kunne medføre en stille endring av etikken som sykepleien er grunnlagt på. Det kan bli en trussel mot innholdet i sykepleien og sykepleiens identitet. Og som kan initiere en grunnleggende endringsprosess som det kan bli vanskelig å snu. Begge aspekter får konsekvenser for sykepleieres læring og kompetanseutvikling. Godkjent for publisering Inger-Johanne Thidemann Høgskolen i Agder Fakultet for helse- og idrettsfag Service Box 604 NO 4809 ARENDAL Inger. J. Thidemann@hia.no Referanser 1. NOU (1997:25). Ny kompetanse. Grunnlaget for helhetlig etter- og videreutdanningspolitikk. 2. Thidemann, I. J. (1997) Det kliniske studiet sykepleierstudiet. Hvordan bør studiet tilrettelegges for at studentene, i sin læringsprosess, skal oppleve størst mulig grad av faglig kontinuitet og progresjon. Presentasjon og drøfting av studenters erfaringer. Høgskolen i Agder, Skriftserien nr. 23, Lorensen, M. (red) (1998). Spørsmålet bestemmer metoden. Forskningsmetoder i sykepleie og andre helsefag. Universitetsforlaget AS. 4. Kvale, S. (1997) Interview. En introduksjon til det kvalitative forskningsintervju. København: Hans Reitzels Forlag a/s. 5. Giorgi, A. Sketch of a psykological phenomenological method. In Giorgi A, ed. Phenomenology and Psychological Reaseach. Pittsburgh: Duquesne University Press, 1985: Giorgi, A. A Phenomenological Perspective on Certain Qualitative Research Methods. Jounal of Phenomenological Psychology 1994; 25 (2): Harder, I. Fænomenologisk kvalitativ forskning. Vård i Norden, 10 (1): Holme, I.M. & Solvang B.K. (1986). Metodevalg og metodebruk. Tano A.S. 10. Lave, J. & Wenger E. (1991). Situated learning Legitimate peripheral participation. New York; Cambridge University Press. 11. Brown, J.S. & Duguid, P. Organizational learning and communities of practice: toward a unified view of working, learning, and innovation. Organization Science 1991; 2 (1): Fox, S. Communities of Practice, Foucault and Actor-Network Theory. Jounal of Management Studies 2000; 37 (6): Brodtkorb, E. Norvoll, R. & Rugkåsa, M. (red.) (2001). Mellom mennesker og samfunn. Gyldendal Norsk Forlag AS. 14. Neumann, I.B. & Sending O.J. (red.) (2003). Regjering i Norge. Pax Forlag A/S. 15. Asdal, K., Brenna, B. & Moser I. (red.) (2001). Teknovitenskapelige kulturer. Spartacus Forlag AS. 16. Travelbee, J. (1971). Interpersonal Aspects of Nursing. 2. utg. Philadelphia, Pennsylvania: F.A. Davis. 17. Strand, L. (1992). Fra kaos mot samling, mestring og helhet. Ad Notam Gyldendal. 15 Takk til Ida Hydle, Professor, Høgskolen i Agder, for faglig bistand i tilknytning til undersøkelse Malterud, K. (1996). Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. Tano Aschehoug. INGER-JOHANNE THIDEMANN

14 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science 16 Gjertrud Husøy Høgskolelektor/Ass. Professor LIFE AFTER A TRAFFIC-ACCI- DENT. A PHENOMENOLOGI- CAL STUDY OF STRESS AND COPING OF PERSONS WITH WHIPLASH AFTER A TRAFFIC- ACCIDENT ABSTRACT: Traffic-accidents are a major problem in our society. There has not been done much nursing research on the coping aspects after a traffic-accident. The research question was: How does a person with whiplash experience life after a traffic-accident? This project is placed in a phenomenal research tradition and six persons were interviewed, three men and three women. The Norwegian Whiplash Union was helpful in finding interviewees. The result was analysed according to Giorgi`s phenomenological method. The discussion is based on Benner`s and Wrubel`s nursing theory on stress and coping. Lazarus`s and Folkmann`s psychological theory is also used. The article is presented in five themes based on the results of the research, the first two are about the accident and the pain, the next two is about the help they received and how the new life turned out after the accident, and the last one is about acseptation. This statments resulted in a number of coping strategies. KEY WORDS: Whip lash, trafficaccident, nursing research, phenomenology Livet etter trafikkulykken En fenomenologisk studie av stress og mestring hos personer med nakkeslengskade som følge av en trafikkulykke 1.0 Innledning Trafikkskader er et stort problem i vårt samfunn, både menneskelig og materielt. Mange pådrar seg en nakkeslengskade etter å ha vært involvert i trafikkuhell. Hensikten med denne artikkelen er å rette søkelyset mot hvordan personer med slik skade mestrer livet etter ulykken. Artikkelen er basert på min hovedfagsoppgave i helsefag der jeg som utgangspunkt foretok kvalitativt intervju med personer med nakkeslengskader. Det var flere grunner til at jeg ønsket å fordype meg i dette temaet. For det første jobbet jeg flere år på en røntgenavdeling. Der tok jeg i mot mange personer som hadde vært utsatt for trafikkulykker, det var ofte dramatikk og oppstyr omkring mottakelsen. Senere kom disse pasientene igjen, enten til kontroll eller på grunn av senplager. Disse pasientene må ha gjort inntrykk på meg, for flere år etter at jeg hadde sluttet på denne avdelingen kunne jeg «kjenne» luktene av blod, asfalt, bensin og oppkast når jeg så slike sener på TV. Jeg har dessuten selv opplevd en kjedekollisjon og har kjent støtet, selv om det var lite, og opplevd overraskelsen ved det som skjedde. Nakkesleng som lidelse har vært kjent i over 30 år, men det kan fortsatt være problemer med å få stilt denne diagnosen som antas å ramme rundt 200 nordmenn hvert år. Rundt halvparten av nakkeslengskadene kommer etter bilulykker, men problemet er å fastslå med sikkerhet at smertene skyldes ulykken. Det hevdes også at det er et stort problem at helsevesenet ikke har bedre kunnskaper om problemet (1). 2.0 Hensikt og bakgrunn Hensikten med studien var å få innsikt i hvordan personer med nakkeslengskade opplever at de diffuse plagene innvirket på deres livssituasjon og mestringsevne. For helsepersonell generelt og sykepleiere spesielt vil det være nyttig å vite mer om mulige plager slike skader kan medføre, og hva disse pasientene kan trenge av informasjon. Mye forskning foreligger på trafikkskade, jeg har kun funnet en forskningsrapport som er skrevet av sykepleiere (2). I tidligere forskning har det ikke vært mulig å finne årsakssammenheng mellom traumet og de kroniske følgetilstandene til denne lidelsen. Whiplashskade eller nakkeslengskade er en vanlig skade som følge av trafikkulykke med bil. Nakkesleng er definert som en «akselerasjon deselerasjons mekanisme som overfører energi til nakken» (3, 4, 5), og forklarer nakkeslengskade som en skade som kan oppstå når en person i bil blir påkjørt av bil bakfra eller forfra og får «piskesnertbevegelse» av nakkevirvlene. Det er registrert en økning i prosentandel hals/nakkeskader de senere år. Symptomene på nakkeskader av piskesnert typen er uspesifikke og forenelig med en rekke andre medisinske tilstander(6). Det kan derfor være vanskelig å vite hva plagene kan skyldes i det enkelte tilfellet. Hyppighet og forekomst av nakkeslengskader i den vestlige verden er 1 pr 1000 (7). Av de som utsettes for whiplashskade får ca 10 % varig men, og sees mest i aldersgruppen år, kvinneandelen er her så stor som ca. 70 %. Kvinner og barn har større sjanse for å få nakkeslengskade enn menn. Ofte er traumene små, og mange søker legekontakt av forsikringsmessige grunner. En kanadisk undersøkelse viste at over 95 % av pasientene med nakkeslengskade hadde symptomlindring i løpet av kort tid, mens 1 % av de skadde hadde alvorlige følger med vedvarende, betydelige nevrologiske utfall (3). Men her er det store mørketall, mange blir ikke registrert fordi den skadde selv ikke vet hva som feiler han. Man blir utsatt for et trafikkuhell og utvikler etter hvert symptomer som man ikke forstår eller setter i direkte sammenheng med uhellet. Norske og svenske data viser at opp mot 40 % av de som får symptomer etter nakkesleng blir langtidssykemeldt eller uføretrygdet. Men i forhold til diagnostiseringen må en ta i betraktning at 14 % av befolkningen har nakkeplager (5). I tillegg til helsemessige konsekvensene er de trygdemessige konsekvensene av den typen skader betydelige. Det er diskutert om whiplash er en diagnose eller om det er et syndrom. SMM (Senter for medisinsk metodevurdering) rapport 5/2000 (5) konkluderer med at det ikke finnes noen diagnostisk gullstandard for undersøkelsesteknikk for å fastslå en sikker diagnose. I følge Kierulf (8) gjelder følgende kriterier for diagnosen: Det må ha foreligget tilstrekkelige krefter i ulykkesøyeblikket Symptomene må ha meldt seg innen 72 timer etter ulykken Det må foreligge brosymptomer (er man bra etter noen uker, for så å få vondt igjen etter et par år, gir ikke det grunnlag for erstatning. Det er da lite sannsynlig at det foreligger noen sammenheng) Det må ikke foreligge andre sannsynlige årsaker til skaden Legen stiller diagnosen på bakgrunn av skademekanismes art og pasientens plager. Whiplash kan ikke sees på MR-scanning, CTscanning eller ved hjelp av andre billeddiagnostiske undersøkelser. Røntgenbilde taes ved mistanke om brudd eller prolaps i halsvirvelsøylen (5). 3.0 Utvalg og metode Metodologisk vil denne forskningen kunne plasseres i et fenomenologisk perspektiv. På grunn av studiens hensikt ble kvalitativt forskningsintervju valgt som metode. Det er en hensiktsmessig måte å bli kjent med informantenes synspunkter og meninger på (9). En slik tilnærmingsmåte gir VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 16 20

15 også anledning til fordypning i fenomenet. Jeg valgte å konsentrere meg om personenes opplevelse av stress og mestring etter ulykken. Tidligere forskning viser at stress kan være relatert til fysiske plager eksempelvis synsproblemer (10). Det er også rapportert om manglende mestring i forhold til bilkjøring (10), arbeid, familie og deltagelse i samfunnsliv (11). Det viser seg for øvrig at kvinner og menn opplever tilværelsen etterpå noe forskjellig (12, 13). Utfra dette var ønsket primært å belyse opplevelse av fysiske plager, synsforstyrrelser, bilkjøring, familie, nettverk, arbeidsevne og informasjon fra helsevesenet. Herunder var det også av betydning å få kjennskap til hvorvidt det var gitt hjelp til å bearbeide inntrykkene fra ulykken. Intervjuguiden hadde en åpen form slik at informanten fritt kunne gi uttrykk for sine opplevelser og meninger. Norges Whiplashforbund var behjelpelig med å skaffe informanter ved å sende ut informasjon til et utvalg av sine medlemmer som svarte til følgende inklusjonskriterier; kvinner og menn mellom 25 og 50 år, og at det skulle være mellom 2 til 10 år siden ulykken fant sted. Fire av medlemmene sa seg villig til å delta. Jeg fikk kjennskap til ytterligere to informanter via bekjente som sa seg villig til å delta. Totalt ble tre kvinner og tre menn i alderen 38 og 53 år intervjuet, og tid fra ulykkestidspunktet varierte fra 1 1 /2 til 12 år. Hvert intervju varte en time, de ble tatt opp på lydbånd og transkribert ordrett. Jeg valgte Amadeo Giorgis (14) metode for analyse av de innhentede dataene. Denne analysemetode kjennetegnes ved meningsfortetting, det vil si at en trekker ut et konsentrat av meninger i det som fortelles. Disse meningsenhetene blir samlet i tema, dataene syntetiserte slik at essensen av det informantene «snakker om» kommer frem. Forskningsetiske retningslinjer gitt i Helsinkideklarasjonen ble fulgt. Ikke terapeutisk forskning reiser etiske problemer, for Helsinkideklarasjonen sier at individet må gå foran det som er nyttig for samfunnet og forskningen. Jeg innhentet informert samtykke fra informantene, og gav informasjon om at de kunne avbryte sin medvirkning når tid som helst uten konsekvenser for dem. Under arbeidet ble registrering, oppbevaring og bruk av data gjort etter de regler som Datatilsynet krever. 4.0 Teoretiske referanser Jeg tok utgangspunkt i Benner og Wrubels (15,16) teori om stress og mestring. De definerer stress som brudd i det som er meningsfullt, det man forstår og ens jevne fungering, noe som medfører smerte, tap og utfordringer, og man trenger å utvikle nye forståelsesmåter og ferdigheter. Det en gjør med disse forandringene eller forstyrrelsene, kalles mestring. I forhold til mestring støttet jeg meg videre til Lazarus og Folkmanns (17) teori. De beskriver mestring som en prosess som inkluderer tanker, følelser og handlinger i en gjensidig avhengighet. Følelser kan skape tanker og handlinger, handlinger kan skape tanker og følelser, og tanker kan skape handlinger og følelser. Lazarus og Folkmann (17) legger også vekt på individuelle forskjeller i mestringsprosessen. Det er den opplevde trussel som vil være utfordringen, mens det en gjør for å møte utfordringen, er mestringsstrategien. De mestringsstrategier en foretar etter at de kroniske plagene har meldt seg er mer sekundærvurderinger. Forfatterne snakker her om to reaksjonsmønstre for mestring, problemfokusert mestring og emosjonell fokusert mestring. Problemfokusert mestring er handlinger som har til hensikt å definere problemet, utvikle alternative løsninger, vurdere fordeler og ulemper mellom ulike løsninger, velge mellom dem og handle. Emosjonelt fokusert strategi er mer eller mindre bevisste handlinger hvor en forsøker å lindre eller regulere følelser. Emosjonell kontroll og avreagering har til hensikt å opprettholde håp og samtidig holde følelsene under kontroll. Resignert akseptering vil si å forsone seg med situasjonen og akseptere den slik den er. Alt dette er strategier for å mestre de følelser som situasjonen kan utløse, og for å opprettholde den følelsesmessige balansen hos personen. Som tidligere nevnt har en både tanke og følelse med seg i de handlinger en foretar seg. Alle informantene i denne studien opplever plager som samsvarer med det en kaller whiplashsyndromet og har utviklet en rekke mestringsstrategier for å takle plagene de er påført. 5.0 Funn og resultat 5.1 Ulykken Informantene sier at situasjonen var en tilfeldighet og at ingen kan lastes for ulykken, og flere har dessuten omtanke for «den andre» dvs. personen i den andre bilen. «Lurte på hvordan det var gått med den andre. Han foran stoppet for å slippe inn en bil og han bak meg i minibussen så hørte jeg et smell og så kjente jeg dunket og så for brillene av meg, jeg tenkte ikke på meg selv.» «Kroppen husker» hendelsen flere år etterpå, samt hva en tenkte, lydene og følelsene en hadde under selve ulykken, men flere sier de har skjøvet følelsene foran seg. Alle unntatt en hevder at de ikke har fått bearbeidet hendelsen ved profesjonell hjelp. De mestrer tilværelsen og følelsene noe forskjellig, noen forteller at de har hatt hjelp ved å snakke om det som hendte, mens andre fortsatt har tanker om å få profesjonell hjelp til å bearbeide hendelsen. 5.2 Smerten I dette forskningsprosjektet har jeg fått kjennskap til kunnskap og ferdigheter personer med nakkeslengskade har utviklet. For det første har de gjort seg godt kjent med sykdomskomplekset whiplash. Videre er de blitt eksperter på kroppslig viten ved å kjenne når «stresset setter seg som en klo i nakken», og eksperter på å kjenne hvilke aktiviteter som kan utløse smerter, en sier for eksempel at «asfalt er pyton». De har fått erfaring og kunnskap om hvordan man kan bevege kroppen til tross for sykdom som «ikke bære for tungt». De ønsker å unngå smertestillende medikamenter og oppsøker annen måte å få smertelindring på som for eksempel trim, fysioterapi og akupunktur. Flere sier også at de har bagatellisert plagene og tenkt at det går nok over. Å takle smertene kan beskrives slik: «Takle det med å stålsette meg. Det skal ikke ødelegge meg og mitt. Tar fram det en har av forsvarsmekanismer, nødvendig for å klare det. Stoppe opp innimellom. Fortrenge alt dreier seg om utholdenhet. Bevisstgjøring av kroppen, min tilstedeværelse, alle situasjoner og gjøremål. Kan fort gjøre ting feil for å provosere smerten tenke positivt, ikke minst det å gjøre kjekke ting, tenke på alt som kunne vært verre.» 5.3 Hjelpen Informantene forteller at de har fått hjelp, men har da spurt om det selv. Opplevelse av stress og mestring i forhold til jobb viser likhet mellom kjønnene, og for alle gjelder det at når plagene blir for store klarer en kanskje ikke å være i jobb lenger. Mange forhold spiller inn her, slik som jobbens karakter og graden av støtte en kan få både av arbeidsgiver og kollega. De sier at de har satt seg inn i forsikringsvilkår, trygderettigheter og rettigheter i forhold til jobb, attføring og omskolering, og gjort erfaring om hvor en kan 17 GJERTRUD HUSØY

16 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science 18 få støtte og hjelp til helseplagene, samt skaffet seg kunnskap om hvor en kan få økonomisk støtte for skadene ulykken har påført dem. Flere hevder at dette har opplevdes som en kamp, en sier: «Føler det er en veldig belastning alt du skal gå igjennom, altså, forsikringsselskap og leger og fysioterapeut, alt som følger med å få erstatning» Dette føles også bittert, en sa det slik: «Ja av og til så kan jeg bli litt sånn bitter på det, det verste er å slite med økonomien når du engang har jobbet hele livet og prøvd å yte, og den dagen du kanskje ikke greier å jobbe i den grad som tidligere, da skal det bli dårlig økonomi på toppen, for det er et slit det og» En sier at han først ikke ble trodd av sin lege, men etter et par år forlangte forsikringsselskapet spesialisterklæring, og hos spesialisten ble diagnosen stilt: «Men bare det å få en diagnose, det hjalp meg jo veldig da.» Det å få diagnostisert en whiplashskade vil ha betydning i forhold til erstatning fra forsikringsselskapet, for eksempel til dekning av utgifter til behandling og til dekning av eventuelle hjelpemidler. En slik diagnose kan også ha betydning i forhold til en jobbsituasjon, samt trygderettigheter. Malterud (18) sier det kan være belastende å lide av en tilstand som ikke heter noe. Pårørende og arbeidskamerater vil sjelden akseptere at pasienten er ute av funksjon uten at de vet hvorfor. Hun sier videre at noen ønsker diagnose for ikke å bli avfeid med merkelappen «bare nerver», andre for å få en bekreftelse for hvorfor de føler seg så elendig. Atter andre ønsker navn på plagene som uttrykk for at legen har funnet ut av det, eller at symptomene ikke er tegn på farligere sykdom. 5.4 Den nye hverdagen Hverdagen er blitt forandret og det har vært viktig å bli møtt med støtte og forståelse av de nærmeste. For familien og det sosiale livet har det skjedd en del forandringer, flere sier de er mindre sosiale enn før. De har utviklet kunnskap om hvilke aktiviteter de kan klare, og som det er mulig å delta i sammen med familien. Ektefellen har tatt over enkelte funksjoner i hjemmet, og de har lært å søke støtte og hjelp til praktiske oppgaver i hjemmet og på arbeid. Videre har de utviklet god teft i å unngå stressede situasjoner både i hjemmet, sosialt og på arbeid. Fire av informanter sier de har noe problem i forhold til bilkjøring. En kvinne hevder å ha så store problemer og at hun inntil videre vil vente med å kjøre bil. En av mennene sier han ikke har hatt problem med bilkjøring, men så kjører han flere mil til og fra jobben hver dag. I denne studien har forholdet til bilen fått en dominerende plass, og det synes for meg som om bilen kan stå som en indikator på hvordan de mestrer tilværelsen etterpå. Følelse av kontroll blir her viktig. «Har problem altså når jeg kjører, får angst, det knyter seg» Man kan undre seg over om denne angsten skyldes smerter i nakken eller om det er ubearbeidet krisereaksjon. Ut fra diagnosekriteriene for post traumatisk stress disorders (PTSD) får en symptomer ved møte med hendelser som symboliserer eller likner på den traumatiske hendelsen (11). Det kan synes som om angsten kommer hver gang en skal ut å kjøre bil. Dalgaard (11) sier at en har økt risiko for sykdom hvis en har vært utsatt for flere traumatiske livshendelser. Tidligere undersøkelser har vist at vansker med bilkjøring kan ha sammenheng med synet, og at det igjen kan skyldes nevrologiske skader (10). Flere klager over tretthet, hodepine og konsentrasjonsvansker og noe som selvfølgelig også kan influere på kjøreferdighetene. Nakkesmerter kan også føre til problem når en vrir seg. En av informantene sa at det å vri på nakken var svært plagsomt, spesielt når han skulle lukeparkere eller rygge. Flere takler gjennomføring av aktiviteter med god planlegging. 5.5 Akseptasjon Troen på at en skal bli som før er til stede hos noen, men også bekymring for at bedring kanskje ikke kommer. En sier: «Jeg håper jo at jeg skal bli frisk igjen perioder føler jeg det nå, nå føler jeg at nå kommer jeg meg, men så, ja, men så begynner det på igjen. Det er av og til jeg har troen på at jeg, nå er det kommet seg, men håpet har jeg ennå heldigvis» Livet har forandret seg og informantene beskriver bekymringen for framtiden, helsen, familien og det økonomiske. Flere sier at å akseptere at skaden har ført til varige plager har vært vanskelig, og at det har tatt tid. Plagene kan oppleves som endeløse og uten snev av håp innen overskuelig framtid. Flere gir uttrykk for at det har vært en lang prosess å kunne akseptere at smertene ville komme til å vare, og at livet derfor ville bli forandret. «Jeg vet ikke om jeg fikk øynene opp for det før jeg kom til og fikk en annen lege jeg kunne prate med søke på halv uføretrygd det har jo skremt meg litt, for da visste jeg nesten med meg selv, at da var det ikke noen vei tilbake i arbeidslivet igjen. Så jeg har prøvd å unngå det hittil da» Ønsket om å slippe smerte og ubehag kan gjøre at en utsetter det å akseptere lidelsen i det lengste slik en forteller: «Så plager har jeg, men det har jeg lært meg å leve med. Det er noe å akseptere den skaden du har fått. Sette punktum lå veldig høgt hos meg, før jeg greidde å akseptere. Jeg ville ikke være syk, være skadet, ville ikke være svak, kan du si» Det tar tid å forsone seg med situasjonen og slå seg til ro med at konsekvensene av det som har skjedd ikke kan forandres. Sentralt i fenomenologisk tenkning står forståelsen av menneskets livsverden, det kjennetegnes ved at en tolker og legger mening i det en opplever. Av de informantene som her er intervjuet har fire fått ulykken så pass på avstand at de har akseptert forandringene og funnet nye verdier i livet Diskusjon Funnene i en fenomenologisk studie kan vanligvis ikke generaliseres, derimot kan funnene ha allmenn betydning. Da dette er en beskrivende studie kan ikke resultatet gi medisinske eller psykologiske svar på forhold vedrørende årsak virkning. Den kan bare gi en bedre forståelse for hvordan personer med nakkeslengplager kan ha det. Denne innsikten kan være nyttig når vi som helsepersonell eller kollega møter personer med disse plagene. At flere av informantene var medlem av Norges Whiplashforbund kan ha hatt innvirkning på resultatene, også det at det var mer enn 10 år siden trafikkuhellet for en av informantene. Men dette til tross, etter intervjuene satt forsker med det helhetsinntrykk at pasienthistoriene var ganske like, uavhengig av kjønn og medlemskap i interesseorganisasjon, og at en trenger tid til å bearbeide og akseptere sin nye livssituasjon. Informantene har her fortalt om sine liv, de gir dermed sykepleieren kunnskap om deres livsverden og hva som er viktig for dem. Benner og Wrubel (16) er opptatt av at man bør anerkjenne og gjøre bruk av pasienters erfaringskunnskap, og sier at en systematisk studie av denne kunnskap kan lede til ny teori. Et slikt syn deler de med Malterud (18), VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 16 20

17 som sier at en behøver ikke bli lammet av medisinsk hjelpeløshet i møtet med de ubestemte plagene, hvis vi i større grad nyttiggjør oss pasientens egen kompetanse og kunnskap. Benner og Wrubel (16) beskriver seks områder av slik erfaringskunnskap som pasient, eventuelt pårørende, kan tilegne seg ved å leve med kronisk sykdom. man kan utvikle en økt evne til konstruktive kroppslige reaksjoner på symptomer bli var for sin kroppslige tilstand utvikle komplekse ferdigheter i forhold til å gjenkjenne hvilke aktiviteter som kan utløse eller forverre symptom, og derved forebygge anfall bygge opp kunnskap i forhold til dosering av medisiner bygge opp kunnskap om hva slags mat man tåler eller ikke under behandling av sykdomstilstander bygge opp kunnskap om hvordan man kan bevege kroppen til tross for sykdom Denne studien har gitt innblikk i en rekke mestringsstrategier. Den problemfokusert mestring er i følge Lazarus og Folkmann (17) en handling som har til hensikt å definere problemet og utvikle alternative løsninger. Når spesielle situasjoner oppstår, sier Lazarus og Folkmann (17), foretar personen en kognitiv vurdering av hva som står på spill, og hva det betyr i forhold til egne verdier og mål. Man gjør et skille mellom vurderinger en foretar primært og sekundært i forhold til en hendelse. Det som synes som de mest karakteristiske kjennetegn ved primærvurderingene her er at alle informantene har opplevd en stressende hendelse som har ført til et vendepunkt i livet, men som de i utgangspunktet ikke forstår rekkevidden av. En sa det slik: «Vi gikk jo heile ut av bilen». Det som er viktig for en som førlighet og jobb, står da i fare. Informantene i denne studien sier at de har søkt støtte både på jobben, hjemme og sosialt. Videre har de testet ut sine egne grenser for hvor store belastninger de kan tåle før de får smerter. I tillegg har de lært seg nye måter å takle situasjoner på, som for eksempel gå ut av stressede situasjoner eller avlyse avtaler. Ulempen med slik fokusert mestring, sier Benner og Wrubel (16), er at noe av spontaniteten forsvinner. Den emosjonellt fokuserte strategi, sier Lazarus og Folkmann (17), er mer eller mindre bevisst handling hvor en forsøker å lindre eller regulere følelser. Emosjonell kontroll og avreagering har til hensikt å opprettholde håp og samtidig holde følelsene under kontroll. Mange sliter med plager i lang tid før de blir bra, så tidsdimensjonen blir her viktig. «Tid oppleves ikke som noe abstrakt. Den er spesifikk og formet av hva som er skjedd tidligere og av hva man forventer skal skje. Dette betyr at fortid og fremtid er viktige dimensjoner både av stress og av mestring» (16 s.67). Lazarus og Folkmann (17) hevder videre at det ikke kan være følelse uten tankemessige vurderinger, uttrykt på en annen måte: Du blir hva du tenker. Benner og Wrubel (16) ser det på en annen måte, og mener at en ikke kan si om en person at vedkommende er skyld i sin sykdom. Og du kan ikke uten videre tenke deg frisk, du må handle, det vil si gjøre noe aktivt for å komme videre. Nakkeslengskadde er en liten gruppe pasienter, men disse pasientene møter en i alle deler av helsetjenesten. Jeg har selv støtt på denne pasientgruppen da jeg arbeidet som røntgensykepleier. Jeg har også møtt personer med nakkeslengsplager privat, samt i student- og kollegasammenheng. Når en hører om nakkesleng tenker en straks på forsikringssaker og store utbetalinger. Slikt er vel unntakene, men til gjengjeld har slike saker fått stor medieoppmerksomhet. I dette forskingsprosjektet er det kommet frem et sett av plager nakkeslengskadde kan ha, men lidelsen er uklar. Denne uklarheten kan igjen føre til at helsepersonell kan vegre seg for å engasjere seg for mye. Men etter hvert som vi får mer kunnskap om lidelsen, og diagnosen blir mer akseptert, vil disse pasientene på sikt få bedre og mer adekvat hjelp. Dette til tross, Benner og Wrubel (16) skiller mellom det å ha patologisk sykdom og hva pasienten opplever av sykdom. Sykdomsopplevelsen henger sammen med tap eller nedsatt funksjon, den er reell i forhold til hva pasienten føler uansett om det foreligger en diagnose eller ikke. Dette er viktig for en sykepleier å være klar over, og var nok en av grunnene til at jeg i utgangspunktet ikke sette krav om at diagnose var stilt, samtidig kan dette være en minus for oppgaven. Konsmo (15) skriver at dersom en sykepleier både har gode kunnskaper om sykdommen og i tillegg forstår den enkelte pasients opplevelser, vil hun ha en unik posisjon i forhold til å hjelpe mennesker. Benner og Wrubel (16) skriver at de helsefremmende tiltakene må bygge på personens ressurser, samtidig som en må ta hensyn til personens «spesielle anliggende» dvs. det de bryr seg om og verdsetter. De hevder videre at omsorg alltid er spesiell og relasjonell og at en aldri vil finne en kontekstfri liste over råd om hvordan man bør mestre forhold for å løse stress, og sier følgende: «Fordi personen ikke fritt har valgt sine følelser, og fordi den eneste kilden til hva som er mulig er det nåværende, må tiltakene baseres på en nøyaktig fortolkning av pasientens nåværende måte å være i situasjonen på. Endring til en annen måte å være i situasjonen på, kan bare skje ut fra den situasjonen han er i» (16 s.277) Derfor er det viktig å få kartlagt den situasjonen pasienten er i. Videre sier de at omsorg er en grunnleggende og nødvendig del av sykepleien, og at en av forutsetningene er å bry seg om pasientene. 7.0 Konklusjon Det finnes i dag mange forskjellige behandlingsmetoder for whiplashskade, alt fra immobilisering på den ene siden til aktivisering på den andre siden, samt passive behandlingsformer med elektroterapi, farmakologisk behandling og mer psykososiale tilnærmingsmåter (4). Det er gjort flere studier som tar for seg effekten av ulike behandlingsformer ved nakkeslengsproblem. Når det gjelder behandling av slike skader sier Nygren (4) at ved oppfølging 2 år etter avsluttet behandling, viser det seg at pasienter som behandles med mobilisering, det vil si smertestillende medisiner og myk halskrage i starten, og de pasienter som får ordinert hvile etter ulykken, har likt behandlingsresultat. Han sier videre: «Gruppen som hade fått förhållningsråd och hemträningsprogram visade sig ha signifikant högre grad av förbettring en de två andra grupperna» (4 s.61 62). Og da blir spørsmålet, hva er god informasjon og oppfølging for den enkelte. I følge sykepleierne Gouzed og Kearney (2) burde pasienter som har vært utsatt for et nakkeslengstraume bli fulgt bedre opp etterpå, fordi god oppfølging vil føre til mindre senplager. Men hvordan kan vi komme i kontakt med disse menneskene? De har jo ingen synlige skader. De har selv gitt beskjed slik at de har fått hjelp med bilen, og har omtanke for de andre som har vært med i ulykken. Etter uhellet kommer de seg hjem ved egen hjelp, eller de drar på jobb og tror at alt er i orden. Der er ingen sykebil eller lege som tar hånd om dem, og som kan gi råd og veiledning. De har derfor ingen anelse om hva de kan ha i vente. Vi står derfor overfor en utfordring når det gjelder å nå fram med støtte og informasjon til personer som har vært 19 GJERTRUD HUSØY

18 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science Dr Lisbeth Hockey of Edinburgh a great pioneer utsatt for nakkesleng. Det er slik at de fleste blir bra, men noen få får diffuse plager over lang tid som de ikke helt kjenner årsaken til. Derfor har fokus i dette forskningsprosjektet vært på det sekundærforebyggende plan, som det å få innblikk i hva informantene snakker om, hva de opplever som stressende og hvordan de mestrer tilværelsen. Under arbeidet har nye spørsmål og tanker dukket opp. Det hadde vært interessant å få vite mer om hvordan en arbeidssituasjon eller skolesituasjon kan legges til rette slik at personer med nakkeslengsplager kan få en bedre hverdag. Og er det spesielle grunner til at enkelte får plager mens andre ikke. Et annet viktig område som dukket opp under arbeid med forskningsprosjektet var flere avisartikler som omhandlet barn og barns problem etter en nakkeslengskade. Barn er en stor gruppe trafikkanter, jeg tenker i denne sammenheng at de ofte er passasjerer i bil, det er vel nok å antyde alle turene til og fra forskjellig slags trening, samt ferieturer med foresatte. Det kunne ha vært interessant å få mer kunnskap om hvordan barn utsatt for nakkesleng opplever en slik situasjon, og hvordan de mestrer livet etter et trafikkuhell. Godkjent for publisering Gjertrud Husøy Høgskolen Stord/Haugesund Avd. Sykepleie Stord Postboks 5000 NO 5409 STORD gjertrud.husoy@hsh.no 4. Nygren Å. (2000) Nackskador efter bilolyckor. Studentlitteratur. Lund 5. SMM-rapport nr 5/2000 Nakkeslengskader. SINTEF rapport. Oslo 6. Helsedirektoratets utredningsserie 3/92 Trafikkskaddes situasjon i Norge 7. Olsen V. et.al. (2000) Nevrologi og nevrokirurgi. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busch. København 8. Knoph et.al. (1999) Synsproblemer ved nakkeslengskade. Hovedprosjekt Institutt for optometri. Høgskolen i Buskerud 9. Kvale S.(1997) Det kvalitative forskningsintervju. Ad Notam Gyldendal. Oslo 10. Gimse R. Bjørgen H. og Straume A. (1997) Driving skills after whiplash. Scandinavian Journal of Psychology. 38(3): Dalgaard O.S.Døhlie E. Ystegaard M. (red)(1995) Sosialt nettverk. Universitetsforlaget, Oslo 12. Haukeland J. (1991) Velferdstap ved trafikkulykker. Personskadeulykkene i vegtrafikken og deres velferdsmessige konsekvenser. Transportøkonomisk institutt. Rapport 0092/1991. Oslo 13. Lundalv J. (1998) Formåga till välfard. Fischer & Co. Stockholm 14. Giorgi A. (1988) Phenomenology and Psychological Research. Duquesne University Press. Pittsburg, PA 15. Konsmo T.(1995) En hatt med slør-: om omsorgens forhold til sykepleie: en presentasjon av Benner og Wrubels teori. Tano Oslo Lisbeth Hockey, a great friend and supporter of the growing field of nursing research in Europe and perhaps especially in Sweden during the 1980s died on June 15 th The Scotsman, Scotland s national newspaper wrote on 25 th June: «With the death of Lisbeth Hockey, the nursing profession has lost one of its most distinguished personalities who was recognised internationally for her contribution to research and teaching in nursing». Dr Hockey was born in Graz, Austria in She studied medicine at Graz University just before the German occupation. Her Jewish parents opposed Nazism and advised her to leave Austria for England. Both parents perished later in concentration camps. In London Lisbeth Hockey started a nursing career and with her bright mind became a challenge to her superiors through her conviction that the care of patients must be research- based. Early on she also started to take an interest in the economies of nursing. In the 1960s she earned a degree in economics. She served as Research Officer at the Queen s Institute of District Nursing during She was appointed to Director of the Nursing Research Unit at the University of Edinburgh in 1971, where she stayed until retirement in This unit was one of the first of it s kind in Europe. She received numerous honorary appointments in Great Britain and elsewhere including an O.B.E. (Order of the British Empire) in 1979 and honorary doctorates from several universities, among them University of Alberta, Canada in 1975 and Uppsala University in We met her for the first time when she was invited to Uppsala University for its 500 th Jubilee in She understood our need to increase scientific knowledge related to nursing. Since the early nurse researchers in Sweden only had members of other academic disciplines as scientific advisors, we were happy to be given the opportunity to participate in doctoral courses, seminars and conferences at the Nursing Research Unit in Edinburgh. Dr Hockey also taught preparatory and doctoral courses arranged at that time by the Programme for Research in Nursing and other Caring Sciences at Uppsala University and often stayed for longer periods. She took part in the first international conference of the WENR, Workgroup of European Nurse Researchers in Uppsala in 1982, where she concluded with a brilliant «Summing up Lecture» evaluating the conference and looking into the future. One challenge she stressed was that «researchers should attempt to answer the questions which have been asked by nurses, and not just questions that are easy to answer». She also quoted what Dag Hammarskjöld wrote about friendship in his book «Markings» (Vägmärken). Lisbeth Hockey was a true friend who inspired and challenged. We, like many others, remember her for her outstanding contribution to nursing science/caring science in our own country and elsewhere. We thank her for many years of co-operation and friendship. Elisabeth Hamrin Catharina Lindencrona Alice Rinell-Hermansson Linköping Uppsala Uppsala 20 Litteratur 1. Gran M.A.(2001) Nakkesleng. Motor.3: Gouzed B. Kearney K. (2000) Emergency: Whiplash Injury. American Journal of Nursing 100(3): Hunskår S. (1997) Allmenmedisin Ad Notam Gyldendal. Oslo 16. Benner og Wrubel (1989) The primacy of caring. Addison-Wesley Publishing Company. California. 17. Lazarus R.S. Folkmann S. (1984) Stress, appraisial and coping. John Wiley and sons. Chichester 18. Malterud K. (1993) Vanlige helseplager hos kvinner ubeste og diffuse; i Schei et.al. Kvinnemedisin. Ad Notam Gyldendal. Oslo Lisbeth Hockey May 1985 as Doctor Honoris Causa in Medicine at Uppsala University. VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 16 20

19 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science Ansatte på sykehus sine holdninger til eldre pasienter med urininkontinens Førstelektor Anne Norheim Førsteamanuensis Anne Guttormsen Vinsnes STAFF S ATTITUDES TOWARDS HOSPITALISED ELDERLY PATIENTS WITH URINARY INCONTINENCE ABSTRACT Staff members meet urinary incontinence (UI) among elderly in their daily practice. It is documented that knowledge about UI contains misunderstandings. The aim of this study was to get insight in staff s attitudes towards elderly patients with UI. Both qualitative and quantitative methods were included. Focus group interviews were used in the qualitative part. One group of six registered nurses and one group of six nursing assistants (oneyear education), working in an elderly care setting in hospital, were included. The transcribed interviews were analysed and the data systematized and categorized before interpretation. The quantitative part is not described in this article. Results show that even though staff intended to take care of patients with UI and treat them with respect, UI was not considered specifically. One reason for this was a lack of consciousness because UI problems were trivial. Medical oriented diagnosis were given higher priority and there was a severe lack of knowledge among staff members of UI. Patients were not asked by the staff about their own reactions related to their UI. However, staff members were able to question their own practice and they claimed that the present study stimulated them to be more conscious about the patients UI. KEY WORDS: Urinary Incontinence Attitudes Staff Elderly Focus group Hospital Hensikt Hensikten med denne studien har vært å undersøke hvordan helsepersonell beskriver omsorgen til pasienter med urininkontinens (UI), og å undersøke om og på hvilken måte omsorgen påvirkes av personellets holdninger og institusjonens kultur. Bakgrunn Spørsmålet om pleie- og omsorgstjenestene holder et kvalitativt faglig nivå er blitt sterkt fokusert de senere årene både nasjonalt og internasjonalt (1 4). Målet for alle kvalitetsforbedrende tiltak i sykepleietjenesten er at brukerne av tjenestene skal få dekket sine grunnleggende behov på en individuelt tilfredsstillende måte. Selv om pasientens behov definerer hvilken kompetanse ansatte bør besitte, kan det stilles spørsmål om hvilken kompetanse det er behov for på ulike fagområder. Urininkontinens et vanlig pasientproblem Helsepersonell møter ofte pasienter med UI. Det er et problem som øker med alderen, spesielt blant kvinner over 70 år (5). På sykehjem er det dokumentert forekomst av UI blant kvinner på over 80% (6). UI er dobbelt så vanlig hos kvinner enn hos menn. Forekomsten hos menn stiger imidlertid i større grad med alderen enn hos kvinner. Hvilke holdninger helsepersonell har til pasientens UI vil, fordi den kommer til uttrykk gjennom atferd, påvirke kvaliteten på den pleie og omsorg som blir gitt. Det er viktig å avdekke helsepersonells holdninger til UI. Det ble derfor planlagt en studie med følgende problemstillinger: 1. Hvordan beskriver helsepersonellet omsorgen til eldre pasienter med UI? 2. Hvordan beskriver helsepersonellet at omsorgen påvirkes av deres holdninger, og det de oppfatter som pasientens egne holdninger? 3. Hvordan beskriver de at omsorgen påvirkes av institusjonens kultur? Teoretisk referanseramme Denne studien inkluderer holdningsbegrepet, omsorg knyttet til pleiekultur og en avklaring av hvilket verdigrunnlag pleiekulturen bygger på. Avklaring av holdningsbegrepet Holdninger har til hensikt å beskrive, evaluere og forsvare våre handlinger i forhold til den situasjon vi står overfor, og dette forklarer hvorfor holdninger er relativt vedvarende og ikke lette å endre (7). Holdninger kan ikke måles direkte, men de kan observeres gjennom den respons den fører til. Denne respons kan være på et kunnskapsmessig, følelsesmessig eller handlingsmessig nivå. Respons på et kognitivt nivå fører til en kunnskapsmessig evaluering av den situasjonen eller personen man responderer i forhold til. Respons på et affektivt nivå berører følelser, og er ofte spontanreaksjoner uten forutgående evalueringer. Respons på et atferdsmessig nivå viser en evaluert handling. Når det er dårlig samsvar mellom en tilkjennegitt holdning (hva du sier) og atferd (hva du gjør), er det sannsynlig at en annen, men ikke tilkjennegitt holdning er kongruent med atferden (8). Dette er en situasjon som ofte kan forårsake stress fordi det gjenspeiler det etiske dilemmaet: Hva du synes du burde gjøre og hva du virkelig gjør. Holdninger påvirker den omsorg vi gir til pasienter vi møter. Når vi vil undersøke holdninger er det viktig å undersøke hvilken kunnskap som eksisterer, hvilke følelser som aktiveres og vite hvilke handlinger som utføres. Tidligere forskning på holdninger til pasienter med urininkontinens Det er dokumentert at pleiepersonellet har overveiende positive følelser overfor pasienter med UI (9). På den annen side rapporteres det at UI kan forårsake stress fordi UI er en økt belastning med hensyn til tidsforbruk, og at dette fører til frustrasjon (10). Studier av ulike kroppsprodukter har påvist en konsistent tendens til at kroppsprodukter utløser negative følelser (11, 12). Kunnskap om UI inneholder mange misforståelser. For eksempel så mangler helsepersonell tilstrekkelig kunnskap både med hensyn til årsak og behandling av UI (13). Studier har rapportert at selv om ansatte ser det som viktig å utvide sin kunnskap om UI, så har de færreste oppgradert sin basiskunnskap etter endt utdanning (14). På den annen side er det rapportert at god kunnskap om UI fører til høyere grad av jobbtilfredshet (15). I eldreomsorgen ser det ut til at man passivt aksepterer UI, uten å iverksette adekvate tiltak i behandlingsøyemed (15), og det er dokumentert at UI er et problem som både blir underrapportert og oversett av helsepersonell (16). Studier dokumenterer at pasienter savner at personellet er mer aktive med hensyn til å tilby toalettbesøk og til å gi dem veiledning og rettledning med hensyn til sin UI (17, 18). Når man skal arbeide med å implementere retningslinjer for pasientbehandling, er det viktig å legge opp strategier som har som mål å få helsepersonell til å følge opp og tilby anbefalte behandlingstiltak. Det er rapportert at det ikke bare er undervisning som er avgjørende for at program blir implementert og fulgt opp, veiledning og kommunikasjon er også nødvendig (13). Avklaring av omsorgbegrepet knyttet til pleiekulturen og verdigrunnlaget Holdninger påvirker kvaliteten på omsorgen som utøves. Selv om det ovenfor er redegjort for holdningsbegrepet vil holdninger bare utgjør en del av omsorgsbegrepet. 21 ANNE NORHEIM OG ANNE GUTTORMSEN VINSNES

20 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science 22 Profesjonell omsorgsutøvelse bør føre til god pleie. Det er viktig å ha gode retningslinjer for profesjonell omsorg. Grunnlaget for profesjonell omtanke er et objektivt hjelpebehov som en tilsvarende faglig kompetanse skal dekke (19). Kari Martinsen (20) hevder at det å være profesjonell ikke står i motsetning til å ha en følsom kommunikasjon med pasienten, å kunne lytte til og leve med i pasienten og dennes forståelse av sin sykdom. Å være profesjonell innebærer videre å ha en fagkunnskap som gir muligheter for å se pasienten som et menneske. Martinsens syn på profesjonalitet er forenlig med verdigrunnlaget som ligger til grunn for denne studien. Verdigrunnlaget tar utgangspunkt i et humanistisk menneskesyn med et praksisideal hvor det enkelte menneske vises respekt ut ifra egenskaper som at det er fornuftig, har fri vilje og at det i utgangspunktet er godt (21). Verdigrunnlaget har med andre ord likeverdighet i fokus. Kampen om knappe ressurser vil prege kulturen på en avdeling. Omsorgsutøveren må ta utgangspunkt i overordnede prioriteringer som tar hensyn til en rettferdig og kostnadseffektiv fordeling av ressursene (19). Våre holdninger påvirker våre handlinger (1, 8), og de blir motivert ut fra våre verdier. Det vil si at det vi foretar oss eller prioriterer ikke er verdinøytralt. Her vil holdninger hos dem som styrer prioriteringene spille en viktig rolle. Dersom kulturen i institusjonen prioriterer effektivitet, vil denne holdningen lett kunne prege pleiekulturen. Omsorgen er med andre ord influert av den rådende pleiekulturen. Målet for helsetjenesten er både effektivisering og en god faglig standard (22). Behandling er ofte sykehusets mål, og behandling framstilles som en motsetning til pleien. Moderne behandling gjør pleie unødvendig, hevdes det (22). Denne type holdning kan få meget uheldige konsekvenser for pasienter med svikt i evnen til å ivareta sine grunnleggende behov som gjør at de har behov for individuell pleie og omsorg. Mål Målet med studien har vært å: 1. få en dypere innsikt i ansattes følelser overfor pasienter med UI 2. få kartlagt eksisterende kunnskap knyttet til problematikken 3. få beskrevet ansattes atferd overfor pasienter med UI 4. få økt innsikt i hva som vektlegges i selve omsorgen til pasienter med UI. Utvalg og deltakere Målgruppen i denne studien har vært sykepleiere og hjelpepleiere som arbeider med geriatri på sykehus. Eldre pasienter i sykehusavdelinger er en stor pasientgruppe, og etablering av geriatri i sykehus har ført til en økt forskning innenfor geriatri som åpner opp for et bedret utrednings- og behandlingstilbud til syke gamle (23). Vi ville derfor gjennomføre en studie blant ansatte ved geriatriske avdelinger på sykehus, og det ble sendt en søknad om å gjennomføre studien til det aktuelle sykehus. Etter at vi fikk tilgang til feltet ble det gitt informasjon om studien og dens betydning. De som inngikk i studien ble alle forespurt om å delta, og de ga sitt samtykke til å delta. Det ble gjort et strategisk utvalg blant ansatte. Deltakerne ble valgt fordi de hadde erfaringer med pasienter med inkontinens. Både hjelpepleiere og sykepleiere ble forespurt. I alt ble 12 ansatte inkludert i denne studien og to grupper ble etablert og rekruttert fra to forskjellige geriatriske avdelinger. Seks til åtte deltakere anbefales i denne type gruppe (24). Vi valgte derfor å inkludere seks i hver gruppe. Begrunnelse for dette var at vi ønsket å legge til rette for at alle kunne komme fram med sine synspunkter, samtidig som intervjuerne hadde oversikt og kunne styre gruppeprosessen. Prosjektleder ledet gruppeintervjuene sammen med en ekstern medhjelper. Prosjektleder har til daglig ikke noe forhold til de aktuelle avdelingene. Gruppesamlingene var fagspesifikke på tvers av avdelingene, det vi si en sykepleiergruppe og en hjelpepleiergruppe med tre deltakere fra hver avdeling i hver gruppe. Valget av fagspesifikke grupper ble begrunnet ut i fra en antakelse om at deltakerne ville føle seg mer fri dersom man fikk diskutere sammen med sin egen faggruppe. Metode Med utgangspunkt i studiens ulike forskningsspørsmål og mål ble det lagt opp til et deskriptivt/ eksplorativt design som inkluderte kvalitativ metodikk. Deltakerne ble samlet to ganger i fokusgruppeintevju. Fokusgruppeintervju Fokusgruppemetoden er særlig nyttig for å studere holdninger og erfaringer og hvordan kunnskap og ideer utvikles og opererer innen en gitt kulturell kontekst (25). Fokusgruppeintervju er en uformell diskusjon mellom utvalgte personer om et bestemt tema som angår den aktuelle situasjonen. Det er en anbefalt metode når man ønsker å undersøke hvordan folk føler og tenker om et tema (24). Vi valgte metoden fordi vi nettopp ønsket å undersøke hvordan ansatte beskriver sin egen omsorg til eldre pasienter med UI, hvordan omsorgen påvirkes ansattes holdninger og hvordan omsorgen blir påvirket av institusjonens kultur. En intervjuguide ble benyttet under intervjuene. Den tok opp tema som følelser, handlinger, kunnskap og respekt i forhold til pasienter med UI. Deltakerne ble samlet til fokusgruppeintervju to ganger. Intervjuene varte i mellom 1 1/2 2 timer. De ble tatt opp på lydbånd og transkribert. I tillegg ble det tatt feltnotater under intervjuene. Deltakelse er basert på et informert frivillig samtykke. Deltakerne er arbeidskollegaer. Det kan være en svakhet ved studien at vi ikke med sikkerhet kan vite at alle hadde mot til å si hva de mente. Det var på forhånd avtalt full konfidensialitet i gruppen. Analyse Intervjuene ble analysert i henhold til Kvale s seks analysetrinn (26) hvor hensikten med intervjuet utgjør forforståelsen og dermed hva dataene blir analysert i forhold til. 1. Beskrivelse Informantene beskrev sine opplevelser i en dialog med intervjuer. Disse opplevelsene ble tatt opp på bånd. 2. Oppdagelse Analyseprosessen begynte allerede under gruppeintervjuene ved at informantene oppdaget nye forhold i løpet av intervjuet, og så nye betydninger i deres opplevelser og handlinger. 3. Tolkning Analyseprosessen fortsatte under intervjuene ved at intervjueren foretok en oppsummering av det som ble sagt. Informantene fikk da mulighet til å si seg enig eller ikke. 4. Intervjuerens tolkning av det transkriberte intervjuet Etter intervjuet lyttet intervjuer gjennom intervjuet og dannet seg et helhetsinntrykk av innholdet. Intervjuer skrev deretter ordrett ut intervjuet. Informantene fikk tilsendt utskriften slik at de kunne gi en skriftlig eller muntlig kommentar. Intervjumaterialet ble deretter strukturert og intervjuenes meningsinnhold ble analysert fram. Først ble det foretatt en meningsfortetting. Intervjuene ble deretter kodet i kategorier. Det ble dannet VÅRD I NORDEN 1/2005. PUBL. NO. 75 VOL. 25 NO. 1 PP 21 25