Omslag: igrafisk Omslagsfoto: Espen Kjelling Boka er satt med Sabon 10,5/13 pkt Trykk og innbinding: Prinfo Unique, Larvik.

Transkript

1 E-BOK

2 Erling Folkvord: Byråden mot hjelpepleieren Forlaget Rødt! Omslag: igrafisk Omslagsfoto: Espen Kjelling Boka er satt med Sabon 10,5/13 pkt Trykk og innbinding: Prinfo Unique, Larvik. Printed in Norway ISBN

3 Kan De fatte og begripe hvor de har sin raaskap fra? Jens Bjørneboe

4 Takk til de som har bidratt Jeg retter en stor takk til de som satte av tid til å snakke med meg og svare på spørsmål mens jeg arbeidet med denne boka: Kommunalt ansatte i og utenfor rådhuset, politikere fra de fleste partiene i bystyret, tillitsvalgte i flere fagforbund, journalister, pårørende og andre med ulike innfallsvinkler. Flere ønsker ikke å bli navngitt. Derfor: Ingen nevnt, ingen glemt. Uten allsidig hjelp hadde det ikke vært mulig å få til en såpass grundig beskrivelse. Om det likevel er feil i denne boka, er det helt og fullt mitt ansvar. Oslo 8. juni 2013 Erling Folkvord

5 Innhold Hvordan er det mulig? Hvordan ledes Sykehjemsetaten? Januar 2010: Første varsel om ulovlig håndtering av medisiner Overgrepsbeskyldningene fra dag til dag Et enstemmig bystyre krevde gransking Helsetilsynet åpnet tilsynssak mot Sykehjemsetaten Byråder plantet drapsmistanke Hva oppdaget byrådslederens hemmelige tjeneste? Arbeidsgiveren brydde seg ikke om politiets henleggelse Hva mener eldrebyråden god sykefraværsoppfølging er? Kommunerevisjonen konkluderer Ledersvikt på alle nivåer. Hvem har ansvaret da? Skal arbeidsgiver eller fagforening statuere et eksempel? Noter og kilder

6 Bruk av navn i denne boken Politikere og personer med direktørtittel er i denne boka omtalt med fullt navn. Andre er enten omtalt med stillingsbetegnelse eller anonymisert med initialer. Bortsett fra første gang hun nevnes, omtales sykehjemsoverlegen bare som overlegen. Der det er fare for forvekslinger fordi flere personer har samme stillingsbetegnelse, er navnet oppgitt i en note første gang vedkommende omtales. I sitater har jeg satt inn disse forkortelsene for å anonymisere: AA er lederen av sykehjemmets fagavdeling, som i boka omtales som fagsjefen. BB er daværende avdelingssykepleier på Post 5. DD er daværende assisterende avdelingssykepleier på Post 5. EE er daværende institusjonssjef. MM og NN er to demente pasienter mellom 85 og 100 år.

7 Hvordan er det mulig? Denne boka beskriver spredning av drapsmistanke og usanne voldtektspåstander. Unnlatelser og tjenestefeil som i følge Syke hjemsetatens tidligere direktør kan ha satt pasienters liv og helse i fare. 1 Det handler om hvordan byrådet og den øvrige toppledelsen i Oslo kommune ivaretar sine ulike roller. De har ansvaret for beboeres rettigheter og sikkerhet på sykehjem. De skal også skjøtte kommunens plikter som arbeidsgiver i samsvar med lover og inngåtte avtaler. Hvordan står det til med sykehjemspasienters rettssikkerhet, ansattes rettigheter og lederes ansvar? Hjelpepleier Stig Berntsen har jobbet på sykehjem i en årrekke. Høsten 2009 fikk han jobb på Oslos største sykehjem. Den høsten kom daværende eldrebyråd Sylvi Listhaug (FrP) på besøk. Hun delte ut en utmerkelse: Lindeberg omsorgssenter var kåret til byens beste sykehjem (se faksimile neste side). Siden november 2011 har Sykehjemsetaten utestengt Berntsen fra arbeidsplassen hans. Sykehjemsetatens daværende direktør, Bente Riis, anmeldte Berntsen til politiet. Helsetilsynet vedtok midlertidig inndragning av hjelpepleierautorisasjonen hans. I januar 2012 ble han likevel valgt til å være en av Fagforbundets tillitsvalgte på Lindeberg omsorgssenter. Politiet henla direktørens anmeldelse. Helsetilsynet ga han autorisasjonen tilbake. Personaldirektør Randi Mogård i Sykehjemsetaten sa i feb ruar 2013 at hun er glad for dette og for at Stig Berntsen «dermed kan gjenoppta sitt arbeid.» 2 Likevel stenger Sykehjemsetaten fortsatt Berntsen ute fra hans egen jobb. Hvorfor har ikke etatens nye direktør, Per Johannessen, retta opp feilene som forgjengeren gjorde? Hvorfor tillater eldrebyråd Aud Kvalbein (KrF) enda mer av trakasseringen som noen få av hennes underordnede startet i november 2011? 7

8 Hvorfor tråkker Oslo kommunes toppledelse så brutalt på en hjelpepleier og faglig tillitsvalgt som ikke har gjort noe galt? Denne boka er et forsøk på finne svar. Institusjonssjefen og avdelings lederen på Post 5 møtte eldrebyråd Listhaug da hun delte ut diplom til byens beste sykehjem. (Lokalavisen Groruddalen 3. desember 2009.) Det tok enda litt tid før den ulovlige medikamenthåndteringa ble kjent. (Aftenposten 10. juli 2012) 8

9 Hvordan ledes Sykehjemsetaten? I 2006 bestemte Oslos daværende eldrebyråd Sylvi Listhaug (FrP) seg for å samle alle sykehjemmene i en ny etat. 3 Fram til da hadde sykehjemmene hatt tilknytning til hver av de 15 bydelene i Oslo. Bystyret sa ja. Opprettingen av Sykehjemsetaten ble et hastverksarbeid. Alt skulle være på plass i løpet av tre måneder. 4 Det kunne ikke gå bra, og det gjorde det heller ikke. I sine seks første år hadde Sykehjemsetaten fire direktører. En ble rekruttert fra det private næringsliv, de tre andre ble beordret. To av de fire sluttet brått og uventet, men «etter eget ønske.» Siden 1. mai 2012 er Per Johannessen konstituert direktør fram til utgangen av Eldrebyråd Aud Kvalbein (KrF) er direktørens overordnede. Byrådet har i disse årene redusert antall sykehjemsplasser. 5 Byrådet reduserte i tillegg sykehjemmenes bemanningsnormer med virkning fra januar I mars 2013 fikk 12 sykehjem ordre om å kutte hele 21,5 millioner i løpet av de neste ni månedene. Sykehjemsetaten hadde gitt institusjonssjefene uriktige opplysninger om 2013-budsjettet. Etatens ledelse sa det var «en inkurie». 6 Institusjonssjefene fikk jobben med å gjennomføre nye kutt. Disse forholdene er noe av bakteppet for hendelsene som både i media og i Oslo bystyre har blitt omtalt som Lindebergsaken. 9

10 Januar 2010: Første varsel om ulovlig håndtering av medisiner Høsten 2009 ble hjelpepleier Stig Berntsen ansatt på Lindeberg omsorgssenters Post 5. På den nye arbeidsplassen reagerte han på at avdelingsleder styrte på tvers av lover og regler. Avdelingslederen ordnet medisinutdelingen etter eget hode. Hun satte ikke inn vikar selv om hun sa hun var enig i at bemanningen noen ganger var uforsvarlig. Berntsen mente dette gikk på bekostning av både pasienters sikkerhet og ansattes rettigheter. Da Berntsen tok opp slike forhold, ga avdelingslederen klar beskjed om at han burde finne seg en annen jobb. Berntsen gjorde ikke det, han kontakta heller fagforeningen. Foreningsledelsen tok raskt et initiativ. Både avdelingslederen, lederen av Sykehjemsetatens fagforening, Liv Andreassen, og Berntsen deltok i et møte hos institusjonssjefen på Lindeberg. Berntsen laget en skriftlig redegjørelse før dette møtet i januar Han viste til Arbeidsmiljølovens varslingsparagraf 7 og skrev bl.a.: «Jeg påpekte overfor BB (avdelingslederen, min anm) at når hun selv mener at bemanningen er uansvarlig og hun ikke får løst dette tjenestevei, så er hun faktisk forpliktet til å varsle Arbeidstilsynet om uforsvarlige arbeidsforhold. BB svarte med å si at jeg ikke fikk lov til å kontakte Arbeidstilsynet. Jeg poengterte da at det hadde jeg heller ikke sagt at jeg skulle gjøre, men at jeg ville skrive avvik pga uforsvarlig bemanning. Jeg sa videre at det forøvrig lå utenfor BBs fullmakter å nekte ansatte å kontakte Arbeidstilsynet hvis vi ikke nådde fram tjenestevei (ref.varslerparagrafen i Arbeidsmiljøloven). BB sa seg uenig i dette og sa at hvis jeg ikke innfant meg med hennes måte å lede avdelingen på burde jeg vurdere å finne meg noe annet å gjøre.» 8 Institusjonssjefen ga i dette møtet klar beskjed om at medisinrutinene skal følges. Avdelingslederen svarte «yes, sir», og så fortsatte hun akkurat som før. Det hjalp heller ikke at andre ansatte i 2010 og 2011 skrev avviksmeldinger om til dels alvorlige forhold. 10

11 Til politiet ga avdelingslederen seinere sin versjon av den første tiden Berntsen jobbet på Post 5. Hun fortalte om mer enn pleiefaglige uenigheter, og sa at «det hendte at Klassekampen lå fremme på bordet, og at han kom med en upassende kommentar. Han var aktiv da han kom til Sykehjemmet, men det ble verre.» 9 I september 2011 påpekte Berntsen at turnusen var ulovlig. Avdelingslederen hadde laget en ordning hvor det ikke framgikk nøyaktig klokkeslett for når arbeidstiden begynte og sluttet. Berntsen godtok ikke dette. Han fikk fagforeningens medhold i at opplegget var ulovlig. 10 Noe senere på høsten oppdaget Berntsen en grovere uregelmessighet. Noen medisinuttak krever to underskrifter. Da avdelingslederen foretok et slikt medisinuttak alene, hadde hun skrevet Stig Berntsens navn ved siden av sitt eget. Berntsen fikk aldri svar da han skriftlig ba avdelingslederen om en forklaring. Fredag 11. november var ikke avdelingslederen på jobb, hun avspaserte. Institusjonssjefen hadde ferie. Da Berntsen kom på kveldsskift, fikk han en velkomst som kom til å forandre livet hans. På vaktrommet ventet sykehjemsoverlegen på han. 11 Hun hadde en viktig beskjed å komme med. 11

12 Overgrepsbeskyldningene fra dag til dag På grunn av smittefare måtte en pasient på Post 5 tidlig i november 2011 isoleres på rommet sitt. 12 De som i slike situasjoner skal pleie pasienten, må bruke arbeidstøy som oppfyller kravene til det som kalles smitteregime. Sykehjem har rutiner for slik pleie. Stig Berntsen ble beordret til å jobbe overtid natt til mandag 7. november. Han skulle ta seg av stell av pasienten med smitteregime, og kom i tillegg til den ordinære nattevakten på avdelingen. Hans egen turnus omfatter bare dag- og kveldsvakter. Det er ikke underlig om en langtkommen dement pasient blir skremt av en mann med munnbind og tildekket hode. Ved slutten av denne nattevakten rapporterte Berntsen at pasienten hadde slått han ved bleieskift. Han fulgte reglene om at alt som er uvanlig, skal rapporteres. 13 Dagen etter, dvs. mandag 7. november arbeidet Stig Berntsen kveldsvakt. Under morgenstellet tirsdag 8.november sa pasienten med smitteregime til assisterende avdelingssykepleier at en mann hadde voldtatt henne. Mannen hadde banket på utsiden av vinduet og kommet inn på rommet hennes. Hun nevnte ingen navn og sa hun aldri hadde sett han før. 14 Pasienten oppga ikke noe tidspunkt for når dette skulle ha skjedd. Post 5 er i tredje etasje. Etter morgenstellet gikk assisterende avdelingssykepleier til avdelingslederen og orienterte henne. Overlegen har senere forandret assisterende avdelingssykepleiers beskrivelse av denne hendelsen og brukt sin nye versjon for å sannsynliggjøre at Stig Berntsen voldtok denne pasienten natt til tirsdag. 15 Berntsen jobba dagvakt tirsdag 8. november. Så hadde han turnusfri på onsdag og arbeidet kveldsskift torsdag. 12

13 «Ånder» på sykehjemmet I sin vitneforklaring beskriver daværende avdelingsleder denne torsdagen slik: «Den kom det frem på morgenrapporten at det måtte være noen ånder på dette rommet som MM lå på. En annen pasient som heter NN, hadde også bodd på dette rommet og fortalt om sånne ting. Etter rapporten gikk vitnet (avdelingsleder, min anm.) ned i etasjene med post og møtte på fagsjef AA og husøkonomen. Hun spurte om de hadde hørt om ånder som gikk igjen tidligere. Vitnet sa at det ikke var det hun tror mest på, men man vet ikke hva som skjer mellom himmel og jord. AA fortalte at de hadde opplevd noe sånt på post 2 en gang, og at de da fikk presten til å komme inn på rommet. Presten leste velsignelsen og da forsvant det som hadde gått igjen. Vitnet tenkte da å få tak i presten.» 16 Overlegen har bekreftet at fagsjefen hadde snakket med avdelingslederen om ånder og fortalt om den gangen presten lyste fred over rommet. Da de fortalte henne om dette, sa overlegen at hun ikke trodde noe på det. Hun sa «at hun derimot tror på seksuelle overgrep for det er det mye av i samfunnet.» 17 På legevisitten på torsdag snakket avdelingssykepleieren, assisterende avdelingssykepleier og overlegen om det en av pasientene hadde sagt tirsdag morgen. De var enige om at det ikke var grunn til å gjøre noe spesielt. Assisterende avdelingssykepleier har i ettertid redegjort skriftlig for dette: «Jeg tar hendelsen med MM (pasientens navn, min anm.) opp på legevisitten senere på dagen. Jeg mener at når MM føler slike ting, er det viktig å informere legen på huset. Legen sier dette kan være noe som faktisk har skjedd, sammen undersøker vi om noen hadde kunnet komme seg inn nødutgangen som ligger rett ved dette rommet på natten, uten at noen har merket det. Plasthylsene på nødutgangene er hele og det hadde ikke vært mulig å kommet seg samme veien ut igjen. ( ) Sykehjemslege og u.t ble enige om at det skulle gjøres ekstraordinære tiltak hvis anklager kom igjen, at pasientene da skulle utredes om det i det hele tatt hadde vært tilfelle om overgrep hadde funnet sted.» 13

14 Fagsjefen suspender fra T-banen Det er ikke så uvanlig at demente pasienter forteller om overgrep eller andre hendelser, som viser seg å ikke ha funnet sted. Slike opplysninger må derfor alltid vurderes faglig. Dette er også omtalt i faglitteraturen. 18 På fredagen kom uvanlige hendelser i rask rekkefølge: Overlegen ringte til fagsjefen og la fram påstander om at Stig Berntsen hadde forgrepet seg på pasienter. Fagsjefen satt da på T-banen og opplyste «at han er i en situasjon der han ikke kan si noe». 19 Så brukte han en myndighet han ikke hadde og besluttet midlertidig suspensjon av Berntsen. 20 Fagsjefen delegerte samtidig gjennomføringa til overlegen. Hun hadde heller ikke noen myndighet i personalsaker. 21 Da Berntsen kom på jobb, venta overlegen på han. På vaktrommet, med døra til korridoren åpen, beskyldte hun han for å ha begått seksuelle overgrep mot to beboere. Etter noen minutters samtale på vaktrommet beordret hun Berntsen til å forlate sykehjemmet. Like etterpå fortalte hun en av pasientene at hjelpepleieren var midlertidig suspendert. 22 Det er ikke lett å forstå legens vurderinger. Som overlege må hun antas å være kjent med at det trengs en faglig vurdering av utsagn fra demente personer. Hun må også antas å ha kjent til etiske regler for leger og visst at en lege skal sørge for undersøkelse av en pasient som sier hun har vært utsatt overgrep. Det blir ikke lettere å forstå om vi ser på hva avdelingssykepleieren forklarte i sitt siste politiavhør. Til politiet sa hun da at hun ikke hadde noen som helst mistanke mot Stig Berntsen. Hun ordla seg slik: «Grunnen til at denne saken kom opp skyldes at MM begynte å snakke om mannen som hadde vært inne hos henne da BB stelte henne. Det skulle ha skjedd kvelden før. Det var Stig som jobbet kvelden før. Når legen fikk vite dette trodde hun det var Stig. Vitnet hadde ingen mistanke om at det var Stig som hadde gjort det. Hun hadde ingen annen mistanke mot han heller.» 14

15 Fagforeningen varsler direktøren Avdelingslederen fortalte også politiet litt om hva de andre ansatte på avdelingen sa: «Det som var gjentakende da de snakket sammen om saken, var at alle ansatte trodde på Stig...» 23 Overlegen forlot sykehjemmet kort tid etter at hun hadde gjennomført fagsjefens ulovlige suspensjon. Legens handlinger denne fredagen kan ellers oppsummeres slik: Hun undersøkte ikke de to pasientene hun mente hadde blitt voldtatt. Hun journalførte ikke noe om hendelsene. Hun varslet ikke overgrepsmottaket ved legevakta. Senere sa overlegen at hun unnlot å journalføre fordi ledelsen ba henne om det. 24 Stig Berntsen ble igjen til vaktskiftet. På rapporten orienterte han kollegene sine. Så forlot han arbeidsplassen. Han ringte til fagforeningen og fortalte hva som hadde skjedd. Nestleder Per Egil Johansen i Sykehjemsetatens fagforening ringte med en gang til etatsdirektør. Da han orienterte henne om det et av foreningens medlemmer nettopp hadde blitt utsatt for på Lindeberg, opplyste hun at dette var ukjent for henne. Verken fagsjefen eller overlegen hadde varslet direktøren, den eneste i etaten med myndighet til å suspendere en ansatt. Ingen av lederne i Sykehjemsetaten brydde seg om å ta kontakt med Berntsen. De gjorde ikke noe for å ivareta han. De overlot han til seg selv de tre første dagene. Han fikk via fagforeningen vite at han var «fritatt for arbeidsplikt» fram til søndag. Da ringte fagforeningens nestleder Per Egil Johansen til Sykehjemsetatens personalkonsulent. Hva skulle skje videre? Det ble en merkelig telefonsamtale. Johansen sier at han aldri før hadde opplevd et slikt fravær av arbeidsgiveransvar. Han fikk vite at Berntsen var «fritatt for arbeidsplikt» også på mandag. 25 Søndag skrev overlegen sakens første dokumenter. Fremdeles var verken politiet eller overgrepsmottaket varslet. Institusjonssjefen hadde ferie den uka da alt dette skjedde. Stig Berntsen og fagforeningens nestleder Per Egil Johansen møtte henne i et møte 15

16 noen uker seinere. Hun sa da at hvis alle hadde gjort det de skulle den fredagen, så hadde vi ikke sittet her. 26 Direktøren valgte å være uinformert Fem dager etter fagsjefens suspensjonsbeslutning skrev overlegen en bekymringsmelding til Helsetilsynet. 27 Hun snakket med sine overordnede først. Sykehjemsetatens ledelse ga klarsignal. Direktør Riis valgte samtidig å ikke involvere seg. Hun ba ikke en gang om å få kopi av overlegens informasjon til Helsetilsynet. Slik sørget direktøren selv for å forbli uvitende om at Helsetilsynet fikk uriktige opplysninger. 28 Overlegens arbeidsmetode framstår som noe spesiell. Hun oppga avdelingssykepleier og assisterende avdelingssykepleier som kilder for overgrepspåstandene. Begge reagerte sterkt på at legen brukte dem slik. Assisterende avdelingssykepleier skrev et eget brev til Helsetilsynet etter at Berntsen sørget for at hun fikk lese legens bekymringsmelding. 29 Her er noen eksempler fra Overlegens bekymringsmelding og kommentarene som assisterende avdelingssykepleiers sendte til Helsetilsynet: Overlegen: «Jeg har fått vite fra avd.spl og spl DD at det i lang tid har kommet anklager fra pasienter om at S.B skal ha begått seksuelle overgrep mot dem.» Assisterende avdelingssykepleier: «U.t kjenner seg ikke igjen i utsagnet.» Overlegen: «De har videre fortalt meg at S.B hele tiden har hatt et påfallende og overengasjert forhold til enkelte av de kvinnelige pasientene. ( ) Avd.spl. og spl. DD har spesielt vært obs. på S.B i stellsituasjoner med kvinnelige pasienter og har reagert negativt på hans adferd.». Assisterende avdelingssykepleier: «U.t har ikke hatt et spesielt øye til han med tanke på pasientsituasjoner, men sett at S.B har hatt mye omsorg. Heller ikke fulgt med han ekstra i stellesituasjoner.» Overlegen: «En kvinnelig dement pasient ble funnet liggende splitter naken i sengen sin en dag, og da sykepleier spurte hvorfor hun lå slik hadde pasienten sagt at hun ventet på en mann og at dette var S.B.» 16

17 Assisterende avdelingssykepleier: «Dette er ikke korrekt, pasienten sa hun ventet på en mann! Ikke hvem. Det var undertegnede som var inne hos pasienten.» Legeteori om lokalkjent nattevakt Sykepleieren som legen oppgir som hovedkilde for sine mistanker mot Stig Berntsen, skriver avslutningsvis i sitt brev til Helsetilsynet: «S.B er kjent for å gjøre en grundig jobb, han har en evne til å se de som ikke roper høyest eller maser mest, han viser mye omsorg, er pliktoppfyllende og svært engasjert i rettferdighet, lover og regler.» Overlegen tidfestet som nevnt den påståtte voldtekten til natten til tirsdag 8. november da Stig Berntsen ikke var på jobb. I bekymringsmeldingen til Helsetilsynet bygde overlegen opp et resonnement om at overgriperen må ha vært svært godt kjent med hvordan avdelingen fungerte om natta. Hun trodde åpenbart at Berntsen hadde nattevakter i turnusen sin. Overlegen gjenga ellers det hun hevdet var utsagn fra flere navngitte ansatte på avdelinga. Hun lot dem ikke lese igjennom «uttalelsene» hun gjengav skriftlig. De var dermed uvitende om at overlegen brukte dem som sannhetsvitner i bekymringsmeldingen til Helsetilsynet. Da de seinere fikk lese utsagnene som overlegen hadde tillagt dem, ga de beskjed om at de ikke kjente seg igjen i overlegens framstilling. Direktøren krevde tiltale og straff Direktør Bente Riis hevdet seinere at hun drev «egne undersøkelser» de neste dagene. 30 Tirsdag kveld den 15. november anmeldte hun Stig Berntsen og overlot videre etterforsking til til politiet. Anmeldelsen avsluttes med krav om at Berntsen blir tiltalt og straffet. 31 Slik tok etatens ledelse stilling til skyldspørsmålet før politiet startet etterforsking. Ingen krever at en uskyldig skal straffes. 17

18 Til tross for at Berntsen aldri var arrestert skrev Aftenposten at den siktede mannen «er løslatt» og hadde «vært gjennom lange politiavhør.». (Aftenposten På grunnlag av overlegens bekymringsmelding vedtok Helsetilsynet en midlertidig inndragning av Berntsens autorisasjon som hjelpepleier. Dette er vanlig rutine mens Helsetilsynet undersøker en slik sak. Til Helsetilsynet skrev Stig Berntsen et tilsvar til bekymringsmeldinga. Han påpekte en rekke feil. Likevel protesterte han ikke på at Helsetilsynet fulgte sin rutine og ville gjøre et slikt vedtak. Berntsen regna med at det hele ville bli kortvarig. Slik kunngjorde Sykehjemsetaten 15. desember 2011 at den såkalte «overgrepssaken» gjaldt en ansatt ved Lindeberg omsorgssenter. 18

19 Også Helsetilsynets saksbehandling ble prega av feil. Saksbehandleren la bare vekt på overlegens bekymringsmelding. Han så bort fra at flere ansatte skrev at overlegen hadde tillagt dem utsagn de ikke kjente igjen. Feilene hadde det felles at de var til skade for Stig Berntsen. «Pleier siktet for overgrep mot eldre», var overskriften i Aftenpostens nettavis 25. november Dagsrevyen, Østlandssendinga og aviser over hele landet fulgte raskt opp. Sykehjemsetatens informasjonsdirektør og en av områdedirektørene bidro til disse første oppslagene. Aftenposten skrev at den siktede «har vært gjennom lange politiavhør», senere løslatt og at han var permittert fra stillingen på sykehjemmet. 33 Sannheta var at politiet aldri arresterte Stig Berntsen og at han bare ble avhørt en gang. Særlig langt var avhøret heller ikke. Han var heller ikke permittert, men var glad for å forklare seg for politiet fordi han ønska å bidra til at politiet kunne avklare fakta. Aftenposten kunngjorde også at den siktede var en mannlig pleier i 30-årene. Avisen skrev at «områdedirektør Sølvi Karlstad i sykehjemsetaten i Oslo kommune bekrefter Aftenpostens opplysninger.» Karlstad gjorde ikke saken mindre da hun selv føyde til at «vi vurderer nå fortløpende om vi skal gå ut og varsle pårørende til samtlige beboere og pasienter ved det aktuelle sykehjemmet.» 34 Noen uker seinere offentliggjorde Sykehjemsetaten også navnet på institusjonen. Byråd Kvalbein lovet gransking For media var det da en smal sak å identifisere Berntsen. Han stod overfor et vanskelig valg da media begynte å kontakte han. Han valgte å stå fram med fullt navn. Han hadde behov for å forsvare seg og ville dessuten hindre mistenkeliggjøring av mannlige kolleger ved Lindeberg omsorgssenter. Direktør Riis sa nei til å bli intervjuet da TV2 i januar 2012 startet sine undersøkelser. Etatsledelsen visste dermed at Lindeberg-saken ville bli presentert på TV. Fagforeningens nestleder Per Egil Johansen forteller at fagforeningsmedlemmer på Post 5 ble mer enn forundret da de fikk beskjed om å samle flest mulig av beboerne på stua slik at de 19

20 kunne se hva som kom på TV. Jeg har verken før eller siden opplevd at et sykehjem utsetter demente sykehjemsbeboere for en slik belastning, sier Johansen. 35 TV2 omtalte Lindebergsaken i flere nyhetssendinger. I det siste innslaget meldte TV2 at «Eldrebyråden i Oslo vil granske overgrepssaka på Lindeberg omsorgssenter, etter avsløringar her på TV2. Mistankar om overgrep mot tre eldre blei meldt alt for seint. Carl I Hagen meiner det må vurderast straffereaksjonar mot dei ansvarlege.» 36 20

21 Et enstemmig bystyre krevde gransking Eldrebyråd Aud Kvalbein er Sykehjemsetatens overordnede. Hun skal passe på at etaten drives både lovlig og forsvarlig. 37 Bystyret skal føre et overordnet tilsyn med eldrebyråden. Til daglig betyr det at Helse- og sosialkomiteen i bystyret skal føre tilsyn med hva både eldrebyråden og Sykehjemsetaten driver med. 38 Lindebergsaken ble en gjenganger på komitemøtene. I komiteens møte 12. januar 2012 spurte Bjørnar Moxnes (Rødt) om eldrebyråd Kvalbein syntes det var riktig av Sykehjemsetaten å offentliggjøre navnet på institusjonen denne saken handler om. Eldrebyråd Kvalbein svarte da at hun ikke var klar over at Sykehjemsetaten hadde gjort det. 39 Da Moxnes så spurte om eldrebyråden var tilfreds med Sykehjemsetatens håndtering av overgrepsbeskyldningene i perioden fra direktøren ble orientert på ettermiddagen 11. novem ber, svarte byråd Kvalbein at spørsmålet var så nært politietterforskingen at hun ikke kunne svare på det. Dette fikk Carl I Hagen (FrP) til å spørre om den pågående etterforskingen var rettet mot et eventuelt overgrep eller om det var slik at politiets etterforsking gjaldt kommunens etterl evelse av lover og regler. Byråd Kvalbein svarte kort at «politiets etter forsking har jo ikke jeg kjennskap til.» Medlemmer av komiteen reagerte på at Berntsens overordnede hadde latt han fortsette å stelle de pasientene som de etterpå hevdet at de mistenkte han for å ha begått overgrep mot. Trodde ikke arbeidsgiver på de angivelige mistankene eller var det pasientene de ikke brydde seg om? Direktøren kjente ikke egne retningslinjer Direktør Riis henviste tidlig i komiteens januarmøte til at Sykehjemsetaten har retningslinjer for håndtering av slike saker. Hagen 21

22 spurte da eldrebyråden om disse retningslinjene sier at en overgrepssiktet kan jobbe på sykehjem eller om retningslinjene sier at han ikke kan jobbe på sykehjem. En skulle tro at spørsmålet var klart nok. Byråd Kvalbein svarte at hun ikke kjente retningslinjene i detalj. Hun ba derfor direktør Riis om å svare. Direktøren var spesielt innkalt til komitemøtet for å orientere og svare på spørsmål om Lindebergsaken. Hun svarte at «jeg har ikke disse retningslinjene foran meg her» og at «jeg vet ikke om det står noe om dette i retningslinjene.» Etter årets første komitemøte oversendte eldrebyråd Kvalbein et notat hun hadde mottatt fra etatsdirektøren. 40 Her skal vi bare ta med et par eksempler. Du kan lese mer i denne bokas Del 2. Direktøren skriver: «Etaten har også opplevd at det har vært en tilfredsstillende dialog med ansattes fagforeningsrepresentant, og at denne har gitt uttrykk for at etatens håndtering har vært i tråd med retningslinjer og rettigheter den ansatte har. Den ansattes advokat har heller ikke gjort gjeldende noe kritikk av arbeidsgivers håndtering av saken.» 41 Notatet fikk Sykehjemsetatens fagforening til å sende et nytt brev til bystyrets helse- og sosialkomite. Fagforeningens korte kommentar til dette punktet: «Dette medfører IKKE riktighet. Fagforeningen har siden kl kritisert Sykehjemsetatens håndtering av saken.» 42 Komiteen fikk også en klar tilbakemelding fra advokat Harald Stabell: «Ganske freidig denne meldingen fra arbeidsgiver! Meld tilbake at min oppgave som forsvarer har så langt vært å forholde meg til straffesaken. Jeg har overhode ikke sett på, eller er kjent med, hvordan arbeidsgiver har forholdt seg i saken.» 43 En uvanlig debatt i bystyret Komitemedlemmer fra Høyre, Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Rødt stilte konkrete spørsmål i komitemøtene utover vinteren og våren Etter som månedene gikk ble det mer og mer vanlig at byråd Kvalbein nektet å svare. Helse- og sosial komiteen fant det til slutt nødvendig å granske saken. Dette endte med at et enstemmig bystyre i mai gjorde et 22

23 uvanlig vedtak: «Bystyret ber kontrollutvalget foreta en granskning av Oslo kommunes saksbehandling i Lindeberg-sakene.» 44 Når det står kontrollutvalget i et slikt vedtak, betyr det i praksis Kommunerevisjonen. De ble dermed pålagt å granske all saksbehandling fra Post 5 på Lindeberg omsorgssenter og helt opp til byrådslederens kontor. Bystyret har flere ganger gitt Kommunerevisjonen granskingsoppdrag, men har aldri før vedtatt en så omfattende gransking. Bystyredebatten 23. mai 2012 ble også noe utenom det vanlige. Komiteleder Tone Tellevik Dahl (A) åpnet slik: «Helse- og sosialkomiteen har på alle sine møter i år fulgt den såkalte overgrepssaken på Lindeberg omsorgssenter svært nøye. Byrådet og etat har vært på hvert møte og redegjort for forløp, status og videre fremdrift og det som ellers følger av en slik sak.» Hun sa at komiteen ønsket gransking fordi «Oslo kommune forutsettes på en korrekt måte å ivareta både beboernes rettigheter i sykehjemmene og de sykehjemsansattes rettigheter som arbeidstakere. Når det oppstår vedvarende tvil om hvorvidt de som på ulike nivåer er tildelt ansvar på kommunens vegne, har ivaretatt disse rettigheter på en korrekt måte, er det nødvendig at forholdene undersøkes av uhildet instans.» Byrådets egen Internrevisjon hadde allerede begynt undersøkelser. Internrevisjonen er en del av byrådslederens kontor. Moxnes (Rødt) sa «det er utilstrekkelig med en styrt undersøkelse fra internrevisjonen, som er under instruksjon fra byrådslederen.dette handler om hvorvidt byrådet sikrer kvalitet og rettssikkerhet ved sykehjemmene våre. Rødt mener at kommunens ledelse i mer enn et halvt år har utsatt beboere, pårørende og ansatte for urimelige påkjenninger. Spørsmålet er både hva slags rettssikkerhet beboerne skal ha og også de ansatte på sykehjemmene. Skal kommunen følge de reglene som er avtalt mellom kommunens ledelse og fagforeningene, eller skal hver ansatt være prisgitt overordnedes innfall og utfall?» Hagen (FrP) tok også opp politiets arbeid: 23

24 «Det er helt klart at den som er påstått som overgriper fra november, hvor politiet ikke har ferdig etterforsket saken, har det selvsagt meget vanskelig. Vi skal ikke på noen måte ta stilling til hva som har skjedd, det er politiets jobb. Men å holde på et halvt år er altfor lang tid. ( ) De undersøkelseskritt som må gjøres, kan og må selvsagt gjøres relativt raskt etter at de påståtte hendelser har funnet sted. Men å la en ansatt, som selv hevder ikke å ha gjort noe galt, være siktet eller tiltalt et halvt år, med all den usikkerhet og problemer det medfører, det synes jeg ikke vi som seriøs arbeidsgiver skal akseptere uten i hvert fall å ha meddelt oss til politiet om disse konsekvenser. ( ) Det er uakseptabelt å ha slike anklager hengende over seg i saker som egentlig bør kunne etterforskes og konkluderes med i løpet av maksimalt 2 måneder.» 45 Eldrebyråd Kvalbeins handtering av Lindebergsaken vakte oppmerksomhet også utenfor bystyret. Hun fikk terningkast to da Aftenposten senere presenterte det avisen kalte byrådets karakterbok. Aftenposten skrev at byråd Kvalbein har «pekt på andre eller rygget når sakene på Hovseterhjemmet, Ammerudlunden og skandalen på Lindeberg kom opp.» 46 Det hjalp kanskje ikke så mye at Aud Kvalbein fortalte bystyret at «det er viktig for denne byråden at Lindebergsakene blir så godt opplyst som mulig.» 47 24

25 Helsetilsynet åpnet tilsynssak mot Sykehjemsetaten Overlegen skrev 20. januar 2012 en ny bekymringsmelding til Helsetilsynet. Hun beskrev ulovlig medikamenthåndtering og andre uregelmessigheter ved Post 5, som hun først nå hadde blitt klar over. Hennes opplysninger utløste voldsomme og langvarige reaksjoner. Bekymringsmeldingen inneholdt egentlig ikke mye som var nytt. Stig Berntsen hadde jo brukt tjenesteveg og varslet om ulovlig medikamenthandtering allerede to år tidligere. Flere av kollegene hans hadde sendt et stort antall avviksmeldinger i løpet av de siste årene. 48 For Helsetilsynet var dette imidlertid nye opplysninger. Ifølge overlegen hadde avdelingslederen gjentatte ganger endret medisineringen av pasienter helt egenrådig og uten samråd med lege. Dette gjaldt også endringer som kan medføre alvorlige skader for pasienten. 49 Et knusende oppgjør med avdelingslederen I bekymringsmeldingen ga overlegen en mer detaljert beskrivelse enn Berntsen hadde gjort to år tidligere. Noe av det hun skrev, var også denne gangen andre- eller tredjehånds informasjon. Alt i alt var dette dels bevis og dels sannsynliggjøring av at beboere på Post 5 ikke fikk den behandlingen de hadde rett til. Overlegen tok et knusende oppgjør med avdelingslederen og hennes metoder. Dermed leverte hun også en krass kritikk både av sykehjemmets fagsjef, institusjonssjefen og Sykehjemsetatens ledelse. De hadde jo aldri grepet inn. 50 Overlegen varslet politiet mens hun arbeidet med bekymringsmeldingen, og sendte kopi til politiet da hun var ferdig. Hun sendte ikke kopi til sin egen arbeidsgiver.. Dette må kunne betraktes som illojalt overfor kommunen og kollegaene og kunne i seg selv kvalifisere til en reaksjon. Helsetilsynet 51 varslet direktør Bente Riis en måned senere og varslet tilsynssak. Helsetilsynet spurte om «Sykehjemsetaten var klar over forholdene ved Post 5 ved Lindeberg omsorgssenter». 52 Igjen mottok 25

26 direktør Riis ny og alarmerende informasjon på en fredag. Også denne gangen tok hun frihelg. Onsdag 29. februar måtte avdelingslederen møte på teppet hos ledelsen i Sykehjemsetaten. Først nå stilte etatsledelsen omfattende spørsmål om hvordan hun ledet Post 5 og om hun ivaretok beboernes rettigheter og pleiebehov slik hun skulle. 53 I møtereferatet skriver seniorkonsulenten i personalavdelingen at avdelingssykepleieren bekreftet «flere av påstandene som var knyttet opp mot mangelfull eller delvis misvisende dokumentasjon på medisinering.» Ifølge referatet innrømmet hun også at «hun i ett tilfelle hadde brukt en kollegas identitet da hun skrev et såkalt overføringsnotat i det elektroniske journalsystemet Gerica. Hun benektet derimot påstander om at hun uten godkjenning av lege hadde gitt ulike pasienter marevan og et morfinpreparat. Hun benektet også dokumentforfalskning.» Siste setning i referatet hadde kanskje passet bedre ved en diplomutdeling: «Møtet ble avsluttet med overrekkelse av suspensjon.» 54 Bystyrets helse- og sosialkomite vedtok flere ganger at den ville ha innsyn i dette møtereferatet. Eldrebyråd Kvalbein har nektet hver gang. 55 Arbeidsmiljøundersøkelse fra bedriftshelsetjenesten Rett før denne overrekkelsen, leverte bedriftshelsetjenesten sin rapport etter en arbeidsmiljøundersøkelse på Post Ansatte kunne nå uttale seg trygt. Bedriftshelsetjeneste hadde lovt at verken avdelingslederen eller etatsledelsen skulle få vite hvem som sa hva. Bedriftshelsetjenesten skrev i rapporten «at det blir nevnt av flere at de ikke tør si hva de mener da de er redde for å miste jobben sin, opplever forskjellsbehandling og at de som har turt å si fra tidligere har mistet sitt arbeidsforhold. Det blir også fortalt at det er trusler fra avdelingsleder angående dette. ( ) De som har vært sykemeldt føler at de har blitt mistenkeliggjort og at de har blitt mast på. ( ) De aller fleste svarer at de kun er hjemme fra jobb når de er så syke at de ikke kan komme seg ut av sengen.» 57 26

27 Aftenposten 14. juni 2012 Det kan se ut som at direktør Riis i slutten av februar 2012 ble klar over noen av avdelingslederens og fagsjefens mangler. Avdelingslederen ble ansatt på Post 5 mange år før Sykehjemsetaten ble opprettet i Direktøren skrev en måned senere til Helsetilsynet at «avdelingssykepleieren trivdes best med ansatte som ikke stilte spørsmål. Flere har fortalt om represalier hvis de har stilt spørsmål eller meldt avvik. Hun skaper frykt, og kvitter seg med ansatte som sier henne i mot. ( ) Gjennom samtale med de ansatte har det tegnet seg et bilde av en 27

28 sterkt kontrollerende og manipulerende leder, som alltid har svar på rede hånd. ( ) Resultatet fra egne undersøkelser forsterker alvoret i saken. Avdelingssykepleieren kan ha representert en fare for pasientsikkerheten med hensyn til liv og helse, og en fare for pasientenes rettssikkerhet i forhold til vilkårlig flytting på institusjonen. Sykehjemsetaten ser alvorlig på dette.» 58 Fem års uvitenhet Hvordan var det mulig for direktøren, hennes områdedirektører og hennes IA-konsulenter 1 å forbli uvitende om disse tilstandene helt fram til februar 2012? Kan det ha å gjøre med at verken direktøren eller hennes overordnede, eldrebyråden, hadde brydd seg om hvorvidt sykehjemmet ble drevet på lovlig og forsvarlig måte? Direktøren forlot Sykehjemsetaten to måneder seinere på direktørers vis og angivelig etter eget ønske. Den suspenderte avdelingslederen avsluttet sitt arbeidsforhold i mai Helsetilsynet arbeidet videre med tilsynssaken vedrørende forholdene ved Post 5 og Sykehjemsetatens ledelse av Lindeberg omsorgssenter. I slutten av mai 2013, var tilsynssaken fortsatt ikke avsluttet. 60 En kan også spørre seg hvor langt Stig Berntsens varsling nådde i januar Burde han også ha varslet Helsetilsynet i stedet for å følge tjenesteveg? Er tjenestevegen i Sykehjemsetaten bare et blindspor? 1 Forkortelsen IA betyr inkluderende arbeidsliv. Oslo kommune har inngått en IA-avtale med fagforbundene. 28

29 Byråder plantet drapsmistanke For direktør Bente Riis var fredag 27. april 2012 den nest siste arbeidsdagen i Sykehjemsetaten. Dagen ble uvanlig for flere enn henne. Hun fikk annet enn kontorpulten å rydde. Hos byrådet startet dagen med hektisk møteaktivitet. Byrådsleder Stian Berger Røsland (H) spilte en sentral rolle. 61 Kontoret hans har en Seksjon for internrevisjon. De arbeider ikke slik som vanlige revisorer. 62 I Rådhuset omtales Internrevisjonen også som byrådslederens hemmelige tjeneste. I sin gransking av Post 5 ved Lindeberg omsorgssenter, hadde de nå gjort urovekkende funn 63 Overflatisk telling av dødsfall De avla muntlig rapport om «dødsraten». Den var høy på Post Fagfolk vet at overflatisk telling av dødsfall på en sykehjemsavdeling ikke gir grunnlag for noen som helst slutninger. Byrådet har fagfolk som vet dette. 65 Byrådslederen har ikke fortalt om han ba om råd fra noen av dem. For første gang i Lindebergsaken ventet ikke kommunens ledelse fra fredag til mandag før de iverksatte tiltak. Kommunaldirektør Bjørg Månum Andersson utførte hasteoppdraget. På vegne av eldrebyråd Kvalbein sendte hun en ordre som hun stilet til direktør Bente Riis PERSONLIG. 66 Overskriften kunne ikke misforstås: «LINDEBERG OMSORGSSENTER INSTRUKS OM HANDLING». Legeuttalelsen som fulgte med, understreket dramatikken: «Hadde jeg fått riktig informasjon fra avdelingssykepleier så hadde flere pasienter vært i live ved post 5.» 67 Direktør Riis kunne knapt fått et verre budskap: Minst to pasienter måtte i løpet av fire-fem måneder ha dødd som direkte følge av at avdelingssykepleieren ikke ga legen riktig informasjon. 68 Legens navn ble ikke oppgitt. 29

30 Eldrebyråden krevde nye suspensjoner Institusjonssjefen og fagsjefen ved Lindeberg omsorgssenter skulle «med øyeblikkelig virkning fjernes midlertidig fra stillingene.» Dette var nødvendig bl.a. fordi «byrådsavdelingen er av den oppfatning at hensynet til pasientenes sikkerhet, faglig forsvarlighet, tillit til Oslo kommunes tjenesteapparat og de interne arbeidsforhold ved omsorgssenteret, tilsier at de to navngitte ansatte suspenderes fra sine stillinger.» 69 Slik fikk direktør Riis vite at både menneskeliv og Oslo kommunes omdømme stod i fare. Instruksen inneholdt ikke informasjon om når legen hadde sagt dette eller til hvem. Heller ingen opplysninger om når pasientene døde, hva legen da hadde journalført eller hva legen ellers gjorde etter dødsfallene. Direktøren kan ha trodd at eldrebyråden hadde forsikret seg om at slike opplysninger var innhentet, kvalitetssikret og fulgt opp. Direktøren kastet hva hun enn hadde i hendene. Institusjonssjefen ble innkalt til noe som må ha lignet en slags standrett på direktørens kontor. 70 Da dette skjedde, hadde kommunens ledelse i over en måned visst at politiet etterforsket avdelingslederens håndtering av medisiner på Post Den eneste nye opplysningen må ha vært at overlegen nå sa at feilinformasjon til henne forårsaket minst to dødsfall. Tre måneder tidligere hadde hun ikke nevnt dødsfallene i bekymringsmeldingen til Helsetilsynet. Eldrebyråden fikk bred mediedekning etter en pressemelding hun og byrådsleder Røsland sendte ut søndag 29. april. De kunngjorde både suspensjonene og at de hadde anmeldt en avdelingssykepleier fordi «dødsraten ved angjeldende post kan synes høyere enn ved sammenlignbare poster.» 72 Byrådenes ordvalg gjorde det lett å identifisere både den anmeldte og en av de suspenderte. Oslo kommunes praksis er ellers å ikke omtale personalsaker i media, og i alle fall ikke oppgi hvem det gjelder på et stadium da ingenting er avklart. 73 Allerede mandag forelå Sykehjemsetatens tall fra sammenlignbare avdelinger ved andre sykehjem. VG intervjuet da Sykehjemsetatens områdedirektør Anne Berger Sørli. I intervjuet som VG trykte neste 30

31 dagen, sa hun at «denne avdelingen ved Lindeberg skiller seg ikke nevneverdig ut hvis vi ser på tallene for 2011.» 74 Byrådslederen i media om drapsmistanke Samme dag som innhentede fakta forelå, publiserte Dagens Medisin et noe uvanlig intervju. Byrådsleder Røsland, som tidligere var advokat, uttalte seg skarpt og entydig om sakens alvor: «Dagens Medisin: Når og i hvilken periode antas det at den nå anmeldte avdelingssykepleieren har begått de straffbare forholdene? Byrådsleder Røsland: Det er en av tingene vi og politiet nå går inn i. Fra kommunens side er de to konkrete forholdene bakgrunn for at vi går inn i saken. Vi går ikke langt tilbake i tid. Det er snakk om en observasjon litt tilbake i tid. Dagens Medisin: Hvor mange dødsfall er det eventuelt snakk om at avdelingssykepleieren skal ha forårsaket? Byrådsleder Røsland: Det ligger i sakens natur at det på et sykehjem er mange naturlige dødsfall. Det er vanskelig å si hva som skyldes det ene eller det andre. Det er en dødsrate ved denne posten som er høyere enn det en finner på sammenlignbare poster. Dagens Medisin: Er det noe som tyder på at avdelingssykepleieren har tatt liv med overlegg? Byrådsleder Røsland: Overlegg er et stort begrep, men det er grunn til å tro at det er straffbare forhold som politiet må etterforske, om det foreligger, og om det i så fall er uaktsomt eller gjort med vilje og overlegg.» 75 Enda en gang ble Lindeberg omsorgssenter gjenstand for skandaleoppslag i riksmedia. Det er ikke ofte hovedstadens byrådsleder sier i full offentlighet at en bestemt avdelingssykepleier kan tenkes å ha begått uaktsomt eller overlagt pasientdrap. Politiet måtte berolige pårørende Politiadvokat Cecilie Schløsser-Møller var påtaleansvarlig i Lindebergsaken. I en kommentar noe senere, mer enn antydet hun at byråd- 31

32 slederen hadde spredd uberettiget bekymring og frykt blant pårørende. Aftenposten fortalte at politiet hadde startet undersøkelser om mulig svikt i medisinhåndteringen lenge før byrådets anmeldelse. Politiet hadde orientert Sykehjemsetaten om dette. 76 Politiadvokaten sa rett ut: «Vi trengte ikke denne anmeldelsen. Det var ingen nye opplysninger for oss, bortsett fra den antydningen om at det var en høyere dødsrate på posten. ( ) Vi har innhentet mye dokumentasjon, og pr. i dag er det ingen holdepunkter for at det er en unaturlig høy dødsrate som kan relateres til straffbare forhold ved avdelingen. Jeg synes det er viktig at det kommer ut, av hensyn til pårørende og andre berørte. Hvorfor byrådet valgte å gå ut med slike påstander, må de svare for selv.» 77 I juni 2013 står dette spørsmålet fortsatt uten svar. 78 Eldrebyråden og byrådslederen visste at de bygde medieutspillene sine på usikre påstander. De visste at deres egne fagfolk ikke hadde kvalitetssikret verken opplysningene fra byrådslederens interne granskere eller overlegens påstand om flere dødsfall. 79 Sykehjemsetatens nye direktør opphevet de to suspensjonene i juni Han påpekte, at det etter hans vurdering verken var grunnlag for avskjed eller videre suspensjon. 80 Institusjonssjefen sa senere opp sin stilling i Sykehjemsetaten. Eldrebyråden har i ettertid kanskje ikke vært helt fornøyd med at hun ga så dramatiske instruksjoner på sviktende grunnlag. Kommunens ledelse gjorde i alle fall sitt ytterste for å hemmeligholde instruksen. Først da Fylkesmannen i februar 2013 opphevet kommunens innsynsnekt, ble det mulig å lese instruksen som er gjengitt ovenfor. 81 Da Internrevisjonen la fram Lindebergrapportene sine i juni 2012, skrev de ikke et ord om forhøyet dødsrate på Post 5. Overlegens skråsikre påstand ble heller ikke nevnt. 82 Legeetiske spørsmål ble hengende i luften. 83 Det samme gjaldt spørsmål rundt eldrebyrådens sakshåndtering. Internrevisjonens rapporter ga ikke noe svar på hvorfor hun 27. april 2012 sendte ut den dramatiske instruksen. 32

33 Faksimile av Aften 14. juni

34 Hva oppdaget byrådslederens hemmelige tjeneste? Internrevisjonen ved byrådslederens kontor leverte i juni 2012 to udaterte rapporter om Lindebergsaken. Internrevisorene er ikke som andre revisorer. De oppga ikke hvilke fagfolk de hadde hatt hjelp fra og heller ikke hvem som utarbeidet rapportene. Kanskje ikke så rart at Internrevisjonen også kalles byrådslederens hemmelige tjeneste. Byråd Aud Kvalbein har opplyst at hun allerede i januar 2012 ba Internrevisjonen starte gransking av Lindebergsaken. 84 Senere brukte hun internrevisjonens gransking som begrunnelse for å ikke besvare spørsmål fra bystyrets helse- og sosialkomite. Stig Berntsen kontaktet Internrevisjonen og tilbød informasjonsom han mente kunne være nyttig. Internrevisjonssjefen skrev raskt tilbake at de skulle «ikke gjennomføre granskning av den aktuelle saken.» 85 Derfor ville de verken snakke med Berntsen eller motta informasjon. Samtidig startet de gransking av nettopp saken mot Berntsen. De intervjuet personer som var «involverte i hendelsen i november 2011.» 86 To uker etter at Internrevisjonen brukte mandatet sitt som begrunnelse for å avvise Berntsen, hevdet eldrebyråd Kvalbein både muntlig og skriftlig at mandatet enda ikke var fastsatt. 87 Byrådens påstand vakte vakte noe munterhet i helse- og sosialkomiteen etter at Bjørnar Moxnes leste opp Internrevisjonens brev som henviste til mandat de allerede hadde fått tildelt. Var det byråden som styrte Internrevisjonen eller var det motsatt? Ingen skriftlige rutiner for håndtering av overgrepspåstander Oslo kommune innførte i 1999 regler for håndtering av overgrepspåstander rettet mot helse- og sosialarbeidere. Likevel «forelå (det) ikke tilfredsstillende skriftlige prosedyrer i Syke hjemsetaten for håndtering av slike hendelser i november 2011.» Direktør Riis som ble intervjuet sa rett ut at hun ikke hadde kjennskap til regelverket

35 Rapporten slo derfor fast: «Det forelå ingen skriftlige rutiner som beskrev hvordan ansatte skulle reagere eller håndtere slike tilfeller i november 2011.» Sykehjemsetaten hadde likevel en generell beredskapsplan for ulykker, brann og andre krisesituasjoner. Avdelingslederen på Post 5 fulgte heller ikke varslingsrutinene i denne planen: «Internrevisjonens vurdering er at varsling til institusjonsledelsen ikke ble gjennomført i henhold til varslingsrutinene.» De skriver også «at politiet burde vært kontaktet på et tidligere tidspunkt.» Denne delen av kritikken rammet også direktør Bente Riis. Hun drev egne undersøkelser og ventet derfor i fire dager før hun varslet politiet. Internrevisjonen intervjuet den ansatte som tirsdag 8.november overhørte det pasientutsagnet som tre dager senere og i forandret form ble brukt som begrunnelse for fagsjefens suspensjon av Berntsen. Den ansatte fortalte til Internrevisjonen hva beboeren hadde sagt: «En mann hadde banket på utsiden av vinduet hennes i annen etasje og kommet inn på rommet hennes. Beboeren har aldri sett han før, og nevner ingen navn.» 89 Rapporten skjemmes av feil. De skriver for eksempel: «Politiet ble varslet først tirsdag , en uke etter at beboeren første gang hadde informert om overgrepet.» Her skriver Internrevisjonen «overgrepet» som om det var påvist at overgrep hadde funnet sted. De gir beboerutsagnet troverdighet gjennom å skrive «informerer», uten å nevne at pasienten har langtkommen demens. Internrevisjonen skriver også at den samme pasienten «forteller at en mann hadde banket på utsiden av vinduet hennes.» Her brukes ikke uttrykket «informerer». Kan det ha sammenheng med at pasientens rom befinner seg i 3.etasje? 90 Internrevisjonen tok seg også andre friheter. De skriver at de «har heller ikke vurdert den personalmessige håndteringen av saken i henhold til Arbeidsmiljøloven.» Internrevisjonens oppgave var å undersøke om Sykehjemsetaten fulgte lover og regler. De sier ikke noe om hvorfor de valgte å se bort fra Arbeidsmiljøloven. Kan det ha sammenheng med at Internrevisjonens overordnede, byrådslederen, kanskje ikke er så opptatt av ansattes lovfestede rettigheter? 35

36 Disse sitatene viser at Internrevisjonen gransket håndteringen av overgrepspåstandene i november. «Represalier hvis de meldte avvik.» I den andre rapporten var Internrevisjonens oppgave å gjennomgå styring og ledelse ved omsorgssenteret «på bakgrunn av bekymringsmelding til Helsetilsynet, angående medisinsk uforsvarlig drift og uetisk behandling ved post 5 ved Lindeberg Omsorgssenter.» Her er noen av Internrevisjonens konklusjoner: «Kulturen for å melde avvik er i utvikling ved Omsorgssenteret, men det varierer fra post til post hva som meldes og på hvilken måte. Ved post 5 under tidligere avdelingssykepleier opplevde de ansatte represalier hvis de meldte avvik.» Kvalitetslosen er Sykehjemsetaten elektroniske system for å varsle avvik. Opplæring og passord er nødvendig for å kunne varsle avvik. Ifølge etatsledelsen hadde alle ansatte på Lindeberg tilgang til Kvalitetslosen. Internrevisjonen fant ut at dette var usant og at: «ekstravakter og vikarer, det vil si rundt 45% av de ansatte ved sykehjemmet, ikke har tilgang til Kvalitetslosen av ukjent årsak. ( ) Internrevisjonen har ikke fått svar på årsaken til dette avviket.» Internrevisjonen lar enda et forhold forbli uavklart: «Det er nesten dobbelt så mange ansatte som stillingshjemler ved omsorgssenteret. Internrevisjonen har ikke vurdert bakgrunnen for dette, men det kom opp i flere samtaler at dette er en utfordring ved omsorgssenteret.» 36