Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten"

Transkript

1 Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 12. mai 2014 Mandag 2. juni 2014, kl St. Svithun hotell Gerd-Ragna Bloch Thorsens gate 8, Stavanger MØTEINNKALLING Leder: Bjørn Guldvog, helsedirektør Nestleder: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt Trond Michael Andersen, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Cecilie Daae, divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Karen Kaasa, kommunalsjef, Larvik kommune Nina Langeland, dekan, Det medisinsk-odontologisk fakultet, UiB Wenche Malmedal, førsteamanuensis, Høgskolen i Sør-Trøndelag Bjarne Robberstad, professor, Senter for Internasjonal Helse, UiB Peder Olsen, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret Vegard Vige, kommuneoverlege, Grimstad kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Lars Ødegård, spesialrådgiver, Norges Handikapforbund Trond F. Aarre, avdelingsleder, Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Khang Nguyen, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

2 MØTEINNKALLING Sak 26/14 Sak 27/14 Godkjenning av saksliste og innkalling Sakslisten til møtet ble sendt ut til rådets medlemmer 12. mai Leders forslag til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Godkjenning av referat Referat fra møtet 7. april 2014 ble sendt ut 30. april 2014 og godkjent 9. mai Det godkjente referatet er vedlagt sakspapirene. Sak 28/14 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet. Sak 29/14 Sak 30/14 Leders forslag til vedtak: Eventuelle kommentarer protokollføres. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Leders forslag til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering Innkomne forslag Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Sak 31/14 Vignetter Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Vignett 31/14: Screening av gravide og barselkvinner Forslagsstiller: Norsk forening for allmennmedisin Sak 32/14 Vignetten blir presentert av rådsmedlem Anette Fosse. Drøftingssak: Respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Vignett om dette temaet ble behandlet i september Saken problematiserer bruken av invasiv respiratorbehandling for ALS-pasienter, om dagens omfang av denne typen behandling er riktig gitt kostnader, gevinster og de etiske utfordringene som følger. Behandlingen gir økt overlevelse, men har samtidig høye kostnader. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Vedlegg til saksframlegget oversikt over enkeltartikler Saksdokument: Rapport fra Nasjonalt register: Langtidsmekanisk ventilasjonsbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) samt tilleggssvar Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

3 MØTEINNKALLING Saksdokument: Sammendrag av Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) Saksdokument: Innspill fra Foreningen for muskelsyke (FFM) Saksdokument: Innspill fra Kommunesektorens organisasjon (KS) Saksdokument: Betenkning om ALS og respiratorbehandling i hjemmet, oversendt fra spesialergoterapeut Bjørg Petra Brekke Saken vil bli belyst av: sekretariatet Trygve Holmøy, professor ved UiO og overlege ved Akershus universitetssykehus Leders forslag til vedtak: ALS er en sjelden og alvorlig sykdom. Den kan ikke kureres, og levetid fra diagnosetidspunktet er i de fleste tilfeller kort. Helsedirektorat har gitt ut en veileder og nasjonal faglig retningslinje for langtidsmekanisk ventilasjonsbehandling. Invasiv respiratorbehandling kan gi forlenget levetid for pasienter med ALS. Det foreligger liten informasjon om livskvalitetskonsekvenser. Tiltaket medfører høye kostnader og kan derfor få som konsekvens at andre helsetilbud må prioriteres ned. Å ta i bruk svært kostbar behandling kan følgelig gi et helsetap for andre pasientgrupper. Å tilby livsforlengende respiratorbehandling skaper etiske dilemmaer som det ikke er enkle svar på. Ulike vurderinger av disse tilfellene vil dermed kunne føre til ulikheter i tilbudet, uten at dette er i strid med retningslinjene. Rådet anbefaler at alle helseforetak som behandler ALS-pasienter, sikrer tverrfaglig kompetanse og prosesser for best mulig å ivareta pasientene, og at fordeler og ulemper ved videre behandling drøftes grundig med pasientene. Pasientens bostedskommune skal involveres tidligst mulig for å utarbeide gode planer for videre ivaretakelse. Pasienten skal om mulig være kjent med disse planene når beslutning om invasiv respiratorbehandling tas. Kommunene peker på behov for at Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling (NKH) styrker sin aktive rolle i veiledning og tilrettelegging. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

4 MØTEINNKALLING Sak 33/14 Drøftingssak: Rehabilitering - hva skal til for å lykkes? I rådsmøtet 7. april 2014 satte rådet ned en arbeidsgruppe som fikk i oppgave å utarbeide et utkast til et brev som skal sendes som et innspill til Helse- og omsorgsdepartementets arbeid med en opptrappingsplan for rehabiliteringsfeltet. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: utkast til brev fra rådet til Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet av arbeidsgruppe (ettersendes) Saken vil bli belyst av: rådsmedlemmene Trond Michael Andersen, Liv Arum og Karen Kaasa. Sak 34/14 Leders forslag til vedtak: Sekretariatet og arbeidsgruppen ferdigstiller utkastet til brev og tar hensyn til de innspillene som kom fram i rådsmøtet. Brevet fra rådet oversendes deretter Helse- og omsorgsdepartementet. Temasak: Multisyke pasienter i primærhelsetjenesten Vignetten ble foreslått av professor Anders Grimsmo og vedtatt til behandling 15. april Ivaretagelse av multisyke pasienter, ofte eldre, er en utfordring for primærhelsetjenesten. De sammensatte problemstillingene skaper også utfordringer for utvikling og bruk av kunnskapsbaserte retningslinjer. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saken vil bli belyst av: Anders Grimsmo, professor ved NTNU Morten Finckenhagen, allmennlege og overlege ved Statens legemiddelverk Bjarne Austad, allmennlege og stipendiat NTNU Sak 35/14 Leders forslag til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Orienteringssak: Nasjonale retningslinjer og veiledere: Helsedirektoratets organisering av arbeidet Det vil bli orientert om forprosjektet for arbeidet med retningslinjer i Helsedirektoratet. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: notat fra Helsedirektoratet Saken vil bli belyst av: helsedirektør Bjørn Guldvog Leders forslag til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

5 MØTEINNKALLING Sak 36/14 Orienteringssak: Helse i utvikling 2014 I møtet gis en kort statusrapport for arbeidet med konferansen. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saken vil bli belyst av: sekretariatet Leders forslag til vedtak: Redegjørelsen om arbeidet med Helse i utvikling 14 tas til orientering. Rådsmedlemmene vil arbeide aktivt for å skape interesse for konferansen. Sak 37/14 Eventuelt Helse Stavanger arrangerer folkemøte om prioriteringer i etterkant av rådsmøtet. Folkemøtet holdes i sykehusets aula kl Rådsmedlemmer er spesielt velkomne. Møtedatoer første halvår mars 18. mai Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

6

7 Sak 27/14

8

9 MØTEREFERAT Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 7. april 2014 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo Leder: Bjørn Guldvog, helsedirektør Nestleder: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt (til kl ) Trond Michael Andersen, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Cecilie Daae, divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (fra kl til kl ) Karen Kaasa, kommunalsjef helse og omsorg, Larvik kommune Nina Langeland, dekan, Det medisinsk-odontologisk fakultet, UiB (til kl ) Wenche Malmedal, førsteamanuensis, Høgskolen i Sør-Trøndelag Peder Olsen, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen (til kl ) Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS (til kl ) Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn (til kl ) Vegard Vige, kommuneoverlege, Grimstad kommune Lars Ødegård, spesialrådgiver, Norges Handikapforbund Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Khang Nguyen, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) (til kl ) Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Bjarne Robberstad, professor, Senter for Internasjonal Helse, UiB Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Trond F. Aarre, avdelingsleder, Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 11

10 MØTEREFERAT Dato 22. april 2014 Sak 14/14 Godkjenning av saksliste og innkalling Rådets leder Bjørn Guldvog ønsket velkommen og redegjorde for forfall til dagens møte. Rådsleder benyttet også anledningen til å gratulere Lars Ødegård med tildelingen av kongens fortjenstmedalje. Ingen hadde kommentarer til saksliste eller til innkallingen. Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Sak 15/14 Godkjenning av referat Referatet fra møtet ble sendt ut og godkjent pr e-post Audun Hågå spurte om RHFene hadde fulgt opp sak 11/14 om ulike dialysemetoder. Trond Michael Andersen opplyste at saken er fulgt opp fra RHFenes side. Sekretariatsleder viste til vedtaket i sak 10/14, der sekretariatet ble gitt i oppgave å sende et brev til HOD og HDir om konsekvenser av den budsjettprioriteringen som da ble lagt fram. Hun opplyste at dette brevet ikke var sendt, da den økonomiske situasjonen var endret, slik det ville bli orientert om under sak 24/14. Vedtak: Godkjent referat tas til orientering. Sak 16/14 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter å kunne være av betydning for deres habilitet. Ingen hadde meldt om slik habilitetsproblematikk til dagens saksliste. Sak 17/14 Vedtak: Ingen habilitetskonflikter meldt til sakene på dagens saksliste. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork redegjorde for at det tidligere kun har vært orientert svært kort for hvilke saker som er omtalt i det skriftlige framlegget, uten noen grundig behandling av dette punktet. Av tidshensyn tilstrebes på ny å begrense diskusjonene knyttet til disse sakene. Det ble kommentert at til tross for at rådet ikke lenger legger opp til behandling av sak 08/11 1 «Hva er hensiktsmessige ventetider i spesialisthelsetjenesten?» bør temaet ventetider fortsatt være viktig for rådet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 11

11 MØTEREFERAT Det ble stilt spørsmål ved eventuell videre oppfølging fra rådets side av sak om HPV-vaksine, gitt funnene i ny rapport fra Kunnskapssenteret. Rådsleder mente det i utgangspunktet ikke vil bli lagt opp til en drøfting i rådet av denne saken. Sak 18/14 Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Innkomne forslag Sekretariatsleder redegjorde for at det var kommet inn et nytt forslag, men at dette ikke var en sak for rådet, og at innsender var orientert om dette. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 19/14 Vignetter Vignett 19/14: Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn Saken er foreslått av Perinatalkomiteen i Helse Sør-øst. Vignetten ble presentert av professor Drude Fugelseth, Oslo Universitetssykehus. Hun la i sin presentasjon vekt på ønsket om å skape konsensus omkring felles behandlingsgrenser for premature barn. Det ble avholdt en konsensuskonferanse i 1998, og siden den gang har det oppstått mange og uheldige forskjeller mellom sykehusene. I dag er det uklare grenser knyttet til behandling av både mor og barn, samt at det finnes ulikheter knyttet til terminfastsettelsen som igjen får konsekvenser for behandlingsvalg. Behandlingsvalgene får store konsekvenser for barna og familiene deres. Det er ikke kun et spørsmål om overlevelse, mange av barna får varige skader, ofte av betydelig omfang. Spørsmål knyttet til foreldrenes medbestemmelsesgrad når det kommer til behandlingsvalg er også sentralt. Ingen som tok ordet til diskusjonen ytret seg imot at saken skal inn i rådet. Flere pekte på at saken er av prinsipiell, overordnet karakter, samt at den synliggjør ulike etiske dilemmaer innenfor heletjenesten. Nyfødtmedisin, habilitering, helseregistre, erfaringer fra andre land og ulike brukerperspektiv vil stå sentralt i saken. Det ble opplyst at konsensuskonferanser ikke lenger er et virkemiddel som benyttes av Helsedirektoratet fordi metoden oppfattes å kunne komme i strid med en kunnskapsbasert tilnærming. Flere rådsmedlemmer tok til orde for å unngå at rådet skal inn i de mest detaljerte faglige vurderingene, for eksempel knyttet til nøyaktig hvor behandlingsgrensene skal gå. Rådets rolle bør i større grad knytte seg til å Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 11

12 MØTEREFERAT drøfte de overordnede problemstillingene, samt å medvirke til å sette i gang gode prosesser for å sikre en harmonisering av praksis. Rådsleder oppsummerte med at saken er ønsket tilbake, og at det bør være mulig å finne et riktig nivå for hva rådet skal si noe om. Sekretariatsleder opplyste om at saken er krevende å utrede og neppe vil komme tilbake til behandling før tidligst i Sak 20/14 Drøftingssak: Rådets arbeidsform Rådsleder redegjorde for at det fra Helse- og omsorgsdepartementets side legges opp til en evaluering av rådet høsten Det er fortsatt uklart hvordan evalueringen vil bli gjennomført. Denne saken om rådets arbeidsform vil være en god forberedelse til den forestående evalueringen, der rådets medlemmer må forvente å bidra. Rådsleder minnet om at også Norheimutvalgets prioriteringsarbeid vil bli lagt fram til høsten, og at evalueringen av rådet vil måtte sees i sammenheng med det som kommer fra utvalget. I den sammenheng må rådsmedlemmene være forberedt på en situasjon der rådets oppnevningstid kan komme til å bli forlenget fram mot sommeren Sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork redegjorde for hovedpunktene i saken. Hun minnet om at rådet med jevne mellom har fått seg forelagt saker om rådets arbeidsform, og at dette er den tredje gangen i denne rådsperioden. Noen av punktene var også oppe i forbindelse med behandlingen av årsrapporten i februarmøtet. Hovedpunktene i saken: Rådets medlemmer oppfordres til i større grad å foreslå saker for rådet. Rådsleders ønske om å ha med seg sine ansatte i direktoratet i formøter med sekretariatet kan komme i strid med hensynet til å skulle likebehandle alle rådsmedlemmene. Det planlegges færre eksterne innledere til drøftingssakene. Det planlegges foreløpig ingen ny arbeidsform i møtene, for eksempel ved gruppearbeid. Utfordringene knyttet til uklar rollefordeling i kommunikasjonsarbeidet er drøftet, og arbeidsfordelingen er blitt tydeligere. Rådsleder og andre rådsmedlemmer problematiserte det kompliserte i dobbeltrollen som både rådsleder og helsedirektør. Kombinasjonen er krevende når det er motstrid mellom standpunkter, og krevende overfor media. Ut fra hensyn til koordinering og kvalitetssikring ønsker rådsleder å kunne ha med seg fagfolk i direktoratet i formøter med sekretariatet der dette er til det beste for saksforberedelsene. Det ble fra andre rådsmedlemmer påpekt at direktoratets tunge rolle inn i rådet tidvis kan være krevende for dem i den rollen de er i. Det ble foreslått at flere rådsmedlemmer kan hentes inn i Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 11

13 MØTEREFERAT saksforberedelsene, også i forberedende møter, samt at flere rådsmedlemmer kan bistå i kommunikasjonsarbeidet ved å være tilgjengelige for media i etterkant av møtene. Det ble uttrykt enighet om at eksterne innledninger i en del tilfeller har blitt tillagt for mye vekt i behandlingen av saker, på bekostning av grundige saksutredninger som ivaretar flere perspektiver. Flere rådsmedlemmer foreslo at eksterne innledere likevel fortsatt kan benyttes dersom bestillingen om hva de skulle snakke om og på hvilken måte blir tydeligere. Det ble uttrykt støtte til standpunktet om ikke å endre møteform. I tillegg til disse punktene ble det fremmet en bekymring knyttet til om rådet i tilstrekkelig grad er bevisst sin egen prioritering av tid. Rådet sier ikke nei til saker, og spørsmålet er om det er de riktige sakene som behandles i rådet. I tillegg ble det stilt spørsmål ved at det stadig oftere legges fram saker uten innstilling. Det ble argumentert med at dette kunne hemme diskusjonen, og at en mulighet kunne være å si noe om hva vedtaket bør inneholde uten at det er fullt ut formulert i forkant. Sak 21/14 Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Drøftingssak: Lindrende enheter i kommunene Saken er en oppfølging av sak 52/13 «palliativ omsorg og behandling i kommunene», en temasak behandlet av rådet Saken ble presentert av seniorrådgiver Nina Bachke i sekretariatet. Hennes presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside. Det ble understreket tidlig i debatten at det ikke hadde vært noe ønske fra KS side å undergrave nasjonal politikk på dette området, men at det er krevende for små kommuner å oppfylle alle kravene. Det kan være en tanke å se på kompetansen i en noe større sammenheng på tvers av kommuner. Flere trakk fram viktigheten av å ha på plass lindrende enheter for å sikre gode pasientforløp og understreket at det ikke er noen motsetning mellom hjemmedød og disse enhetene. Ofte fungerer enhetene som en plan B for de pasientene som ønsker å tilbringe mest mulig tid hjemme. Enhetene sikrer kompetanse og kontinuitet i tjenestene. Det ble fra flere uttrykt et tydelig ønske om funksjonskrav og kvalitetskrav, samt krav til kompetanse framfor detaljerte krav til organisering av de palliative tiltakene. Det ble uttrykt bekymring omkring store ulikheter i tjenestetilbudet mellom kommuner. Flere påpekte at kommunene har ansvar for mange ulike grupper med behov for palliasjon, og at handlingsprogrammet Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 11

14 MØTEREFERAT og den organisatoriske strukturen har et historisk utgangspunkt innenfor kreftomsorgen. Flere påpekte et behov for å se på finansieringsordningene, som kan tenkes å ha vridende effekt på hvilke løsninger som velges og som kan være et hinder for å få til en videre utbygging. Klarere krav til fastlegenes rolle for å muliggjøre god palliasjon i kommunene ble etterlyst. I tillegg var flere rådsmedlemmer opptatt av kunnskapsmangelen på området. Det finnes lite kunnskap knyttet til hvilke ønsker pasientene har, hvilke tiltak som har best effekt osv. Det ble uttalt at det var krevende for rådet å skulle være tydelig i sin anbefaling når kunnskapsgrunnlaget er så vidt tynt. Mer forskning på området ble derfor trukket fram som et klart behov. Sak 22/14 Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten fastslår at det er betydelig mangel på kunnskap om hvilke faktorer som sikrer god palliativ behandling i kommunehelsetjenesten, og hvordan pasientenes behov blir møtt i dag. Dette bør reflekteres i utviklingen av fremtidige forskningsstrategier. Rådet ser at det i større grad bør legges vekt på funksjonskrav, kvalitetskrav og utvikling av kompetanse i kommunene enn spesifikke krav til organisering. De nasjonale faglige anbefalingene må i større grad ivareta alle pasienters behov ved livets slutt, uavhengig av alder og diagnose. Det er ingen motsetning mellom mer hjemmedød og en videre utbygging av lindrende enheter/palliative senger i kommunene. Fastlegenes rolle må avklares, også hva gjelder oppfølging av pasienter som får palliativ behandling i hjemmet. Rådet anbefaler en gjennomgang av finansieringssystemene slik at pasientens behov er avgjørende. Rådet anbefaler at dette følges opp i arbeidet med helse- og sykehusplan, legemiddelmeldingen og melding om primærhelsetjenesten. Rådet anbefaler videre at de regionale helseforetakene sørger for at det blir etablert palliative team i de helseforetakene som ennå ikke har gjort dette. Vi anbefaler at behandlingstilbud i livets sluttfase blir en integrert del av avtalestrukturen mellom RHF og kommunene. Temasak: Rehabilitering hva skal til for å lykkes? Statsråden har varslet at det vil bli lagt fram en opptrappingsplan for rehabiliteringsfeltet. I den forbindelse ønsket Helse- og omsorgsdepartementet å invitere rådet til å komme med innspill. Avdelingsdirektør Maren Skaset redegjorde for opptrappingsplanens plass i flere av de prosessene som nå foregår i departementet. Hun redegjorde for at opptrappingsplanen ble varslet gjennom regjeringsplattformen, der det også ble uttrykt tydelig at det ikke skal bygges ned rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten før det er bygget opp Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 11

15 MØTEREFERAT kapasitet i primærhelsetjenesten. Det er særlig fire punkter som er sentrale i arbeidet med planen. Det første er knyttet til rehabiliteringsbegrepet. Det andre er knyttet til prioriteringer innenfor rehabiliteringsfeltet. Det tredje til arbeidsdeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Det fjerde til tidlig innsats. Målet er at planen skal legges fram som en melding for Stortinget høsten Fordi det legges opp til budsjettkonsekvenser fra 2016, må hovedsatsingene være klare innen utgangen av Både nasjonal sykehusplan og melding om primærhelsetjenenesten vil også komme til å berøre rehabiliteringsfeltet, men de konkrete satsingene er ment å komme i denne fireårige opptrappingsplanen. Flere momenter ble trukket fram av rådsmedlemmene i innspillsrunden: Det er behov for å gjøre prioriteringer på området, selv om få våger å påpeke det. Det er en stor og variert gruppe som er brukere av rehabiliteringstjenester. Begrepet «mestring» kan innebære ulike ting for ulike grupper. Mangfold og sosial ulikhet er viktig når en ser på dette feltet. En ytterligere nedtrapping fram til at planen iverksettes ved årsskiftet 2015/2016, er sannsynlig og uheldig. Kommunene må gis incitamenter til å trappe opp rehabiliteringsinnsatsen, samt sikres ressurser og kompetanse for å være i stand til det. Det mangler mye kunnskap på rehabiliteringsfeltet. Det må gjøres en solid innsats for å framskaffe bedre oversikt over behov og over hvilke grupper som ikke får det de skal ha. Det er behov for bedre statistikk. Det er oppleves vanskelig og urimelig å skulle komme med innspill om hvilke grupper som skal nedprioritereres på dette området når hele rehabiliteringsfeltet har blitt nedprioritert over år. Rehabiliteringsbegrepet er sammensatt og vanskelig, men verden er sammensatt og kompleks. Spesialisthelsetjenesten leverer i dag mange rehabiliteringstjenester som er å anse som kommunale rehabiliteringstjenester, men en kan ikke regne med at det kommer til å være slik på sikt. Rehabilitering må være tverrfaglig for å lykkes. Den helsefaglige delen av rehabiliteringsprosessen blir ofte tillagt for mye vekt på bekostning av den sosiale. Brukerens prosess må fremmes for at en skal lykkes. Det er behov for mer oppmerksomhet omkring pårørendes rolle og situasjon. Antallet personer med behov for rehabilitering vil komme til å øke. Hjelpemiddelområdet er viktig og bør undersøkes nærmere. Tilpasning av bolig er en sentral del av rehabiliteringen. Rehabilitering må få et faglig statusløft. Det er behov for mer enn en opptrappingsplan, kanskje en hel reform der en undersøker om det virkelig er de riktige pasientene som mottar Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 11

16 MØTEREFERAT rehabilitering. Er det de som det er lettest å jobbe med som prioriteres, ikke de som trenger det mest? Det er avgjørende å få på plass en god ansvarsdeling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Barn og unge må prioriteres høyere. Det er store ulikheter i rehabiliteringstilbudet etter hvor du bor og hvilket bistandsbehov du har. Selv om det i rådet ikke er enighet om alle forhold på rehabiliteringsfeltet, er det kanskje mulig å få utarbeidet en felles problemforståelse. Selv om flere skal komme med høringssvar gjennom egne organisasjoner, er det viktig for rådet å benytte muligheten til å komme med innspill til departementet. Det ble besluttet å sette ned en arbeidsgruppe bestående av Liv Arum, Karen Kaasa og Trond Michael Andersen. Denne gruppa skal utarbeide et skriftlig utkast til innspill fra rådet i god tid før rådsmøtet i juni, med det siktemål at rådet kan komme med et felles innspill. Sak 23/14 Vedtak: Det nedsettes en gruppe som utarbeider et utkast til innspill fra rådet. Utkastet drøftes i neste møte, før det oversendes Helse- og omsorgsdepartementet som innspill til arbeidet med opptrappingsplan for rehabiliteringsfeltet. Drøftingssak: Innføring av et kostbart legemiddel for cystisk fibrose og ordningen med individuell refusjon Saken ble presentert av seniorrådgiver Hege Wang i sekretariatet. Hennes presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside. Rådsleder redegjorde for at saken er lagt fram uten innstilling, men at han ville presentere et forslag til vedtak som utgangspunkt for diskusjonen. Han understreket at dette forslaget ikke representerer Helsedirektoratets syn i saken. Forslag til vedtak fra rådsleder: Medfødte tilstander med livsvarig betydelig prognosetap (som cystisk fibrose forårsaket av mutasjonen G551D) har i prioriteringsmessig forstand høy alvorlighet. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten tilrår at alvorlighetskriteriet ved slike tilstander tillegges stor vekt når prioriteringsbeslutninger skal fattes. Rådet opprettholder tidligere vedtak fra 2011 om at sjeldenhet i seg selv ikke gjøres til et selvstendig prioriteringskriterium. Alvorlighetsdimensjonen i en sjelden og medfødt tilstand blir tydeligere ivaretatt gjennom en presisering av alvorlighetskriteriet (se over). Rådet mener det kan være akseptabelt med Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 11

17 MØTEREFERAT noe mildere krav til dokumentasjon av nytten av tiltaket, gitt at gruppens størrelse setter begrensninger for mulighet til å framskaffe sikker kunnskap. Når ny og kostbar teknologi skal vurderes, må man også se om ressursene kan anvendes på en alternativ måte som er bedre. Hvis man sier ja til å ta i bruk svært kostbar behandling med en beskjeden helsegevinst, vil medgåtte ressurser generere et helsetap for andre pasientgrupper. Rådet ønsker at prioriteringsutvalget, som nå vurderer prioriteringskriteriene på nytt, drøfter hvor stor avstanden kan være mellom den helsegevinsten som oppstår hos pasientgruppen som tar i bruk teknologien og det helsetapet som påføres andre pasientgrupper. I den konkrete situasjonen mener rådet at denne avstanden stor, og at det kan utfordre prinsippet om likeverd mellom pasientgrupper. Rådet mener at alle prioriteringskriteriene bør gjøres gjeldende for legemidler som er finansiert gjennom individuell refusjon. Det aktuelle medikamentet ivakaftor er allerede finansiert for mange pasienter gjennom ordningen med individuell refusjon. Rådet anbefaler at dette vurderes på nytt når man ser de ulike behandlingstilbudene i en sammenheng når alle prioriteringskriteriene gjelder. Deler av diskusjonen knyttet seg til vurderingen av sjeldenhet som selvstendig kriterium i prioriteringer. Det ble både argumentert for at dersom en skal kunne sikre likeverdig behandling for de sjeldne tilstandene, må det være en vilje til å betale en høyere pris, men også at sjeldenhet ikke skal være et selvstendig kriterium. Forskningen avdekker stadig flere undergrupper av ulike sykdommer og tilstander, som dermed hver for seg kan rubriseres som sjeldne. Det ble også hevdet at det er vanskelig å sette et absolutt tall for når en tilstand er sjelden, og at en må unngå å komme i en situasjon med stor forskjellsbehandling mellom tilstander som har nesten samme antall pasienter. Det ble uttrykt tilfredshet med ønsket om å forsøke å rydde opp i et uheldig finansieringsansvar for legemidler. For mange legemidler skrives ut av spesialisthelsetjenesten på individuell refusjon uten at betalingsansvaret følger med. De som har sørge-for-ansvaret, bør også ha finansieringsansvaret. Hensikten med ordningen med individuell refusjon var at den skulle være en sikkerhetsventil for ordningen med forhåndsgodkjent trygderefusjon. Det ble påpekt at det i prinsippet er paradoksalt å skulle vurdere kostnadseffektivitet for legemidler på individuell refusjon fordi hensikten med ordningen er å kunne tilby legemidler i spesielle situasjoner til små pasientgrupper eller nye legemidler uten tilstrekkelig effektestimater. Det ble påpekt at det kan være vanskelig å skulle overføre vurderings- og finansieringsansvaret for legemidler som allerede har vært tildelt over individuell refusjon. Enkelte påpekte at de syntes det kunne være vanskelig for Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 11

18 MØTEREFERAT rådet å anbefale finansieringsansvaret overført uten at den delen av saken er grundigere belyst. Det ble uttrykt en bekymring for at det vil kunne utvikle seg geografisk ulike vurderinger. Mot dette ble det argumentert at det nye systemet for vurdering av ny teknologi forutsetter konsensus mellom RHF ene i deres vurderinger. Den høye prisen og hvordan legemiddelpriser fastsettes var også gjenstand for diskusjon. Det ble argumentert for større grad av forhandlinger for å oppnå kostnadseffektive priser og tilgang til legemidlene. Utviklings- og produksjonskostnadene er sjelden direkte relatert til prisen som forlanges i utgangspunktet. Det ble minnet om at dersom vi skal kunne forhandle på pris, må vi være villige til å også å si nei til å kjøpe. Rådsleder oppfordret rådsmedlemmene til å tørre å ta diskusjonen om hvorvidt det finnes grenser for det offentliges betalingsvilje også i denne saken. Flere ga uttrykk for at med dagens pris er dette tiltaket for dyrt, mens andre uttrykte at helsegevinsten i denne saken er for stor til å kunne si nei. Det ble også uttrykt at det for Norheimutvalget blir viktig å se på vektingen av prioriteringskriteriene. Tillegges alvorlighetskriteriet tilstrekkelig vekt? Det ble også sagt at diskusjonen om dette enkelttiltaket fremstår som umulig å ta. Det er mange usikkerheter knyttet til effekten og den reelle prisen for det gjeldende legemiddel, samtidig som pasientene er lett identifiserbare barn. To rådsmedlemmer ga uttrykk for at de ikke ville stille seg bak en konklusjon om at dette legemiddelet har en for høy alternativkostnad, og at de dermed ønsket å stå på en dissens i rådets vedtak. De resterende 11 tilstedeværende rådsmedlemmene sluttet seg til flertallets syn. Vedtak: Cystisk fibrose er en medfødt tilstand med livsvarig betydelig prognosetap. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten tilrår at alvorlighetskriteriet ved slike tilstander tillegges stor vekt. Rådet viser til tidligere vedtak fra 2010 om at sjeldenhet i seg selv ikke skal gjøres til et selvstendig prioriteringskriterium. Likeverdighet i tilbudet tilstrebes. Rådet mener det må stilles krav til dokumentasjon om effekt og sikkerhet av tiltaket, blant annet ved hjelp av forskningsprotokoll, internasjonalt samarbeid og oppfølging over tid, fortrinnsvis i form av registerdata. Rådet mener det kan være akseptabelt med mildere krav til dokumentasjon av effekt gitt at gruppens størrelse setter begrensninger for mulighet til å framskaffe sikker kunnskap. Rådet oppfordrer til prisforhandlinger med utgangspunkt i Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 11

19 MØTEREFERAT Sak 24/14 legemiddelets effektdokumentasjon, med sikte på å oppnå akseptabel kostnadseffektivitet. Hvis man sier ja til å ta i bruk svært kostbar behandling, vil medgåtte ressurser generere et helsetap for andre pasientgrupper. Når nye og kostbare metoder skal vurderes, må man også se om ressursene kan anvendes på en alternativ måte som er bedre. Rådet ønsker at prioriteringsutvalget, som nå vurderer prioriteringskriteriene på nytt, drøfter hvor stor avstanden kan være mellom den helsegevinsten som oppstår hos pasientgruppen som tar i bruk metodene, og det helsetapet som påføres andre pasientgrupper. Med unntak av Lars Ødegård og Liv Arum mener rådet at gitt dagens pris er denne avstanden stor, og at det kan utfordre prinsippet om likeverd mellom pasientgrupper. Rådet mener at alle prioriteringskriteriene bør gjøres gjeldende for legemidler som er finansiert gjennom individuell refusjon der det er hensiktsmessig. Orienteringssak: Helse i utvikling 14 Framdriften knyttet til arbeidet med konferansen Helse i utvikling 14 ble presentert av seniorrådgiver i sekretariatet, Khang N Nguyen. Hans presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside: Helse i utvikling 14. Det ble stilt spørsmål om hva som hadde skjedd siden det forrige møtet i rådet, der en avlysning av konferansen ble bebudet. Rådsleder redegjorde for at det i mellomtiden var blitt foretatt enkelte omprioriteringer både i Helse- og omsorgsdepartementet og i Helsedirektoratet for å få på plass konferansen. Vedtak: Redegjørelsen om arbeidet med Helse i utvikling 14 tas til orientering. Rådsmedlemmene vil arbeide aktivt for å skape interesse for konferansen. Sak 25/14 Eventuelt Neste rådsmøte finner sted 2. juni i Stavanger, med etterfølgende folkemøte om prioriteringer. Det ble avholdt seminar med den britiske helseøkonomen Carl Claxton den 26. mars som et samarbeid mellom rådet og Universitet i Oslo. Seminaret, som raskt ble fulltegnet, er i sin helhet filmet og publisert på rådets hjemmeside. 4. juni avholder rådet og Kunnskapssenteret et seminar med professor Donald W. Light jr. Light presenterer et arbeid fra Harvard med tittel: «Few Benefits from New Drugs and Many Serious Costly Risks». Rådsmøtet som tidligere har vært berammet 22. september, utgår grunnet den samlede ressurssituasjonen for rådet og sekretariatet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 11

20

21 Sak 29/14

22

23 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 29/14 Saksnummer 14/00064 Dato 8. mai 2014 Kontaktperson Hege Wang Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har tidligere uttrykt ønske om å bli oppdatert om hva som skjer i etterkant av rådets behandling av sakene. Offentlig initierte studier på kreftområdet Rådet og Norges forskningsråd har sammen ansvaret for dette forskningsprogrammet. Sekretariatet minner om fagseminaret som arrangeres 11. juni 2014 i Forskningsrådets lokaler i Stensberggata 26 i Oslo, kl Programmet er nå klart, og det er åpnet for påmelding fra programmets nettside: Professor Per Eystein Lønning, Universitetet i Bergen - "Individtilpasset medisin: myter og fakta" Seniorforsker Signe Flottorp, Kunnskapssenteret - "Implementering av forskningsresultater i klinisk praksis" Førsteamanuensis Eline Aas, Universitetet i Oslo - "Helseøkonomiske og prioriteringsmessige aspekter ved individrettet kreftbehandling" Innføring av nye kreftlegemidler I møtet 15. april 2014 redegjorde Helsedirektøren for hendelsesforløpet og anbefalinger om bruk av dyre kreftlegemidler. Den varslede forskningsstudien med bruk av Ipilimumab hos pasienter med malignt melanom ble godkjent av Regional etisk forskningskomite (REK) og Statens legemiddelverk av november 2013 og er nå i gang. Studien ledes av Helse Sør-Øst RHF ved Oslo universitetssykehus HF, og 8 andre sykehus deltar (Sykehuset i Vestfold, Sørlandet sykehus Kristiansand, Stavanger universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, St. Olavs Hospital, Ålesund sykehus, Nordlandssykehuset, Universitetssykehuset i Nord-Norge.) Planen er å inkludere til sammen 100 pasienter over to år. Frem til 24. april 2014 var det inkludert 23 pasienter. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

24 SAKSFRAMLEGG Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Rådet ble 2. desember 2013 orientert om det nye nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Statens legemiddelverk publiserte 25. april 2014 tre helseøkonomiske vurderinger om nye kreftlegemidler. For ett av legemidlene har produsenten tilbud en såkalt «risk sharing» rabattavtale. Det opplyses at de fire administrerende direktørene i de regionale helseforetakene skal beslutte om disse legemidlene skal tas i bruk 19. mai. Mobile CT-ambulanser for tidligere trombolytisk hjerneslagbehandling Rådet ble 3. desember 2012 framlagt et vignett om hvorvidt mobile slagenheter med CT bør innføres som en del av akuttjenesten i Norge. Forslagsstiller var Universitetssykehuset i Nord-Norge HF. Sekretariatet har vært i kontakt med Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) og Helse Nord RHF, og situasjonen har endret seg siden vignetten ble lagt fram. SNLA er i ferd med å gjennomføre flere forskningsprosjekter og opplyser at man planlegger å benytte slagambulansene kun til forskning, ikke innført i den ordinære helsetjenesten. I samråd med Helse Nord RHF innstiller sekretariatet på at saken ikke kommer til drøfting nå. Det kan bli aktuelt å ta opp igjen saken når forskningsresultatene foreligger. Helsetjenestetilbud til personer med fibromyalgi Rådet drøftet i møtet 10. februar 2014 en vignett fremmet av Norges Fibromyalgiforbund. I første runde ønsket rådet å få seg forelagt et grunnlagsdokument som vurderer hva som ligger innenfor begrepet fibromyalgi, og hva som er relaterte tilstander. Med dette utgangspunktet ville rådet beslutte om en fremtidig sak bør dreie seg om fibromyalgi alene eller inkludere andre tilstander som er vanskelige å avgrense og diagnostisere. Helsedirektoratet informerte 6. mai 2014 sekretariatet om at direktoratet har henvendt seg til flere fag- og kompetansemiljøer i Norge knyttet både til primær- og spesialisthelsetjenesten og at disse har meldt tilbake et behov for mer tid til vurderinger og kvalifiserte tilbakemeldinger. Helsedirektoratet er derfor ikke rede til å gi en samlet tilbakemelding innen juni- møtet, men vil kunne levere grunnlaget til senere møte i Depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel Helsedirektoratet ga 9. april 2014 ut Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen «Nytt liv og trygg barseltid for familien». Kapittel handler om depresjon/depressive symptomer i barseltiden og kapittel om screening for depresjon. I dette kapittelet vises det til rådets behandling av spørsmålet om screening med EPDS-metoden, og rådets vurderinger og konklusjon gjengis. Det slås fast i retningslinjen at «Det foreslås ikke screening for depresjon i barseltiden». Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

25 Sak 30/14

26

27 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 30/14 Saksnummer 2014/00064 Dato 7. mai 2014 Kontaktperson Hege Wang Sak Innkomne forslag Sekretariatet har mottatt følgende forslag til sak siden foregående møte: Prioritering av primærmedisin for befolkning generelt og barn og ungdom spesielt Forslagsstiller: Ole Rikard Haavet, fastlege dr. med. Dato mottatt: 4. april 2014 Kort beskrivelse av tema: Forslagsstiller har i en årrekke, både som samfunnsmedisiner og allmennmedisiner, observert hvordan myndighetenes satsing på helsetjeneste blir prioritert til de sene stadier i sykdomsforløpet (spesialisthelsetjenesten) og til de sjeldne sykdommene. Han ønsker en høyere prioritering av primærmedisin generelt og barn og unge spesielt. Forslaget ligger til vurdering i sekretariatet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

28

29 Sak 31/14

30

31 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 31/14 Saksnummer 14/00064 Dato 7. mai 2014 Kontaktperson Hege Wang Sak Vignetter Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten vedtok i 2007 en modell for hvordan saker fremmes (sak 07/555). Saker forelegges rådet først i form av en vignett, som er en kortfattet beskrivelse av en problemstilling. Rådet tar i vignettdiskusjonen stilling til om dette er en sak man ønsker å få seg forelagt på et seinere tidspunkt til drøfting, og om det er spesielle aspekter ved saken som skal utredes særskilt. Oversikt over vignetter til behandling i dette møtet Vignett 31/14: Screening av gravide og barselkvinner Forslagsstillere: Norsk forening for allmennmedisin, ved rådsmedlem Anette Fosse Vignetten er vedlagt. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

32

33 VIGNETT Møtesaksnummer 31/14 Saksnummer 14/00423 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 27. april 2014 Fra Norsk forening for allmennmedisin Hege Wang Rådet skal delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner. Screening av gravide og barselkvinner Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Norsk forening for allmennmedisin (NFA) er bekymret for om helsetjenestens oppfølging av kvinner under graviditet og barseltid koples til en uvitenskapelig og usystematisk innføring av stadig nye sjekkpunkter og screeningliknende tiltak. Depresjonsscreening: Rådet har tidligere vurdert depresjonsscreening av kvinner under svangerskap og barsel. Bakgrunnen for saken var en uttrykt bekymring blant allmennleger om at en organisert screening for barseldepresjon var under innføring i Norge, uten at dette hadde vært vurdert av sentrale helsemyndigheter. Rådet anbefalte at screening for barseldepresjon ikke innføres som et nasjonalt tilbud på det nåværende tidspunkt. Kartlegging av levevaner: NFA er kjent med prosjektet FRIDA som kan minne om den gradvise innføringen av depresjonsscreeningen i kommunene. FRIDA er et pilotprosjekt som tilbyr gravide i Rogaland tidlig samtale med jordmor om levevaner i svangerskapet. Samtalen kommer i tillegg til og før første samtale i det ordinære svangerskapsprogrammet. Prosjektet, som øker i omfang, er innrettet slik at en evaluering av effekten er vanskelig, utover om deltakerne og helsepersonellet er fornøyde. Voldsscreening: Daværende regjering la i mars 2013 frem Meld. St. 15 ( ), Forebygging og bekjempelse av vold i nære relasjoner - Det handler om å leve. Kapittel 7.9 i meldingen omhandler helse- og omsorgstjenestens avdekking av vold, blant annet mot gravide. Det gis i meldingen pålegg om at det i forbindelse med revisjon av «Retningslinjer for svangerskapsomsorgen» fra 2005 (IS-1179) skal innføres rutinemessige spørsmål til alle gravide om vold. Vold i nære relasjoner er et alvorlig samfunnsproblem som må jobbes med helhetlig og fra flere vinkler. Vold i nære relasjoner gir betydelig økt risiko for sykelighet - ikke bare under svangerskap, men også i et livsløpsperspektiv. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

34 VIGNETT Helsepersonell er for dårlige til å håndtere vold i nære relasjoner, og NFA ser betydningen av at vi må bli bedre på dette. Samtidig er det pr dags dato ikke faglig grunnlag for å innføre screening av alle gravide. NFA anbefaler heller en case-basert tilnærming der man spør om tema utfra klinisk mistanke om at kvinnen blir utsatt for vold, begrunnet ut fra nyere forskning som er gjort rundt temaet. Alle disse områdene er viktige og har forbedringspotensial. NFA ser likevel med bekymring på velment, men uvitenskapelig og slumpvis innføring av stadig flere sjekkpunkter og screeninglignende tiltak mot gravide. Fra å ha et «frisk-fokus» beveger svangerskapsomsorgen seg mot et fokus på «føre-var» og risikooppsporing. Svangerskapsomsorgen er i seg selv også en form for screeningprogram. Det gjennomføres enkelte steder flere kontroller og flere UL-undersøkelser enn retningslinjene anbefaler. Dersom nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorgen gjennomgående ble fulgt, ville formodentlig ressursbruken gå ned. Hva er de mest sentrale problemstillingen vignetten reiser - Hva skal ligge til grunn for å innføre nye elementer i svangerskapsomsorgen? - Hvordan bør eventuelle nye elementer innrettes (screening? case-basert?) - Hvilken forskning trengs for å få mer kunnskap om effekt og bivirkninger av svangerskapsomsorgen? Hvilke pasientgruppe er berørt? Gravide, omtrent hvert år. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Primærhelsetjeneste (helsestasjon og fastleger) Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (IS-1179) ble utgitt av Helsedirektoratet i Helsedirektoratet er i ferd med å revidere anbefalingen for temaet "Vold og seksuelle overgrep mot gravide". Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

35 Sak 32/14

36

37 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 32/14 Saksnummer 13/00377 Dato 12. mai 2014 Kontaktperson Nina Bachke Sak Respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Rådets tidligere behandling Denne saken ble foreslått av lungelege Elin Tollefsen og nevrolog Sigrid Sando, begge St Olavs hospital våren Rådet behandlet vignetten i september 2013 og besluttet av det ønsket saken tilbake. Rådet har også tidligere drøftet tilbud om hjemmerespirator (sak 07/579), da uavhengig av diagnose. Sammendrag ALS er en sjelden, alvorlig nevrologisk sykdom som rammer muskulaturen, også pustemuskulaturen. Hjemmerespirator, såkalt langtids mekanisk ventilasjon, vil kunne gi pasienten økt levetid. I Norge starter om lag 6-7 pasienter hvert år invasiv respiratorbehandling, der pasienten ventileres via et hull på halsen. Denne behandlingsformen kan gi utvalgte pasienter flere års ekstra levetid, men livskvaliteten for pasientene varierer mye. Sykdommen fortsetter å utvikle seg, selv om pasienten får hjelp til å puste. Belastningen for de pårørende er ofte stor. Kostnadene for behandlingen er høye, minimum 3,5 millioner kroner i året, ofte langt mer. Det er kommunehelsetjenesten som etter igangsatt behandling skal sørge for at pasienten mottar faglig forsvarlig pleie og omsorg 24 timer i døgnet. En høy andel får igangsatt behandling etter akutt pustesvikt. I henhold til de nasjonale retningslinjene skal behandling kun igangsettes etter grundige prosesser og en individuell vurdering av den enkelte pasient. Individuelle vurderinger, basert på noe uklare kriterier, medfører noen ulikheter i tjenestetilbudet. Hovedproblemstillinger Bør invasiv respiratorbehandling tilbys pasienter med ALS på grunn av tiltakets livsforlengende effekt, gitt mange etiske problemstillinger og høye kostnader? Skal oppstart av invasiv respiratorbehandling for ALS-pasienter baseres på individuelle vurderinger i den grad som retningslinjene legger opp til, eller bør det utarbeides klarere kriterier? Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 23

38 SAKSFRAMLEGG Hvilke tiltak kan begrense antall situasjoner der invasiv respiratorbehandling startes opp akutt uten at det er avklart på forhånd om behandlingsmåten er ønsket av og egnet for pasienten? Hvilke tiltak kan igangsettes for å bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten for pasienter med ALS som er aktuelle for behandling med respirator? Utredningen Sekretariatet har søkt å fremskaffe et bredest mulig kunnskapsgrunnlag om effekt av invasiv respiratorbehandling for pasienter med ALS, og hovedkildene har vært tall fra Nasjonalt register for langtidsmekanisk ventilasjon, samt relevante forskningsartikler og retningslinjer framskaffet gjennom Kunnskapssenteret. Foreningen for muskelsyke (FFM), samt Kommunesektorens interesseorganisasjon (KS), har levert skriftlige innspill etter oppfordring, som er vedlagt som saksdokumenter. Det samme er et innspill oversendt spontant av spesialergoterapeut Bjørg Petra Brekke. Sekretariatet har hatt møter med lungelege Sigurd Aarrestad, som var medlem av arbeidsgruppen som utarbeidet retningslinjene, og nevrolog Olaf Aaserud, som leder ALS-teamet ved Oslo universitetssykehus. Oslo kommune, rådsmedlem Karen Kaasa, samt KS har vært behjelpelige med å fremskaffe tall for kostnader. Bakgrunn Om amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Ved ALS rammes nervecellene som styrer viljestyrt muskulatur. Mangelen på impulser fra nervesystemet gjør at muskelkraften gradvis svekkes. Svelge- og talevansker er vanlige startsymptomer. Andre tidlige symptomer er tungpust ved anstrengelser, døsighet, morgenhodepine, svekket konsentrasjonsevne og utmattelse. Etter hvert mister pasientene evnen til å bevege seg. Pustekraften avtar gradvis, og pasienten får økende pustevansker også i hvile, svekket hostekraft og slim i luftveiene. Adferdsendringer og kognitiv svikt er vanlig, og demens forekommer (1). I Norge er det antatt at ca personer har sykdommen ALS (2). Sykdommen rammer ca. 110 nye pasienter årlig, basert på en studie fra Møre og Romsdal, som anslår en insidens a på 2,17 per innbyggere hvert år (3). Studien viser også at antall nye pasienter har økt de senere 30 år, og at det tar gjennomsnittlig 13,5 måneder fra symptomdebut til diagnosen er stilt. Sykdommen rammer menn noe oftere enn kvinner (115 menn per 100 kvinner). Gjennomsnittsalder ved sykdomsstart er 55 år b, og de fleste får a Insidens: antall nye tilfeller som oppstår innen en tidsperiode i en befolkning. Insidensen av ALS oppgis ofte som antall nye tilfeller per innbyggere per år. b Kildene varierer noe på dette punktet. Gjennomsnittsalder oppgis i noen tilfeller høyere. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 23

39 SAKSFRAMLEGG sykdommen mellom 40 og 70 år. I % av tilfellene oppstår ALS sporadisk, det vil si uten klar sammenheng med noen risikofaktorer, mens 5 10 % av tilfellene er arvelige. Den vanligste dødsårsaken er pustesvikt eller lungebetennelse som følger av denne. Halvparten av pasientene dør innen 2,5 år etter at diagnosen er stilt, men en liten gruppe pasienter kan leve i minst 10 år også uten behandling (1). Behandling av ALS Sykdommen er progredierende og uhelbredelig. Legemidlet riluzol kan forlenge livet med to til tre måneder hos pasienter med ALS (4, 5). Tall fra det norske reseptregisteret viser at 285 personer brukte riluzol i Norge i Pasienter med ALS får oppfølging på sykehus og i kommunene. Et tverrfaglig team med nevrolog, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, klinisk ernæringsfysiolog og sosionom følger opp og legger forholdene til rette for pasienter og pårørende (6). Blant annet vurderes regelmessig puste- og svelgfunksjonen, ernæringsstatus samt tale og språk. Lungelege bistår med undersøkelser av lungefunksjonen og behandling av pustesvikt (7). Pustesvikt og LTMV Ved langt fremskreden ALS blir pustekraften så vidt dårlig at pasientene har meget korte leveutsikter dersom de ikke får pustehjelp fra en respirator. Hjemmerespirator omtales også som langtids mekanisk ventilasjon (LTMV). En hjemmerespirator er en maskin som ventilerer pasienten gjennom maske eller en kanyle. Respiratorbehandling via maske gir god lindring av symptomene og kan brukes deler av døgnet. På grunn av sykdomsprogresjonen vil det vanligvis bli behov for ventilasjonsstøtte et økende antall timer i døgnet, men respiratorbehandling via maske kan ofte være tilstrekkelig over et par år (7). Maskebehandling blir presentert som en lite kontroversiell behandling og er den formen for respiratorbehandling som krever minst ressurser. Noen pasienter kan imidlertid ventileres via maske også ved langt fremskreden sykdom og da i en situasjon som krever langt mer stell, tilsyn og oppfølging enn ved maskebehandling kun deler av døgnet. Dersom pasienten trenger pustehjelp mer enn 16 timer i døgnet, har manglende kontroll av øvre luftveier eller problem med slim i luftveiene som vanskeliggjør maskebehandling, eller har symptomer på pustesvikt tross optimal maskebehandling, kan invasiv behandling vurderes. Det innebærer at luften føres gjennom en kanyle rett inn i luftrøret via et hull på halsen (trakeostomi). Ventilering via hull på halsen (invasiv) gir i dette tilfellet mer effektiv og trygg ventilering enn via maske (non-invasiv), men krever også langt mer stell, tilsyn og oppfølging. Både invasiv og non-invasiv pustehjelp Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 23

40 SAKSFRAMLEGG kan forlenge livet og bedre livskvaliteten. Ved invasiv behandling kan livslengden i noen tilfelle økes betydelig (flere år). Sykdommen fortsetter likevel å utvikle seg. Ideelt sett drøftes invasiv respiratorbehandling nøye med pasient og pårørende før den startes i form av et planlagt (elektivt) inngrep. Alternativt kan behandlingen starte som et akutt inngrep i forbindelse med at pasienten opplever akutt pustesvikt. Ved langt fremskreden ALS kan pasienter vanligvis kommunisere ved hjelp av øyebevegelser. Hos noen blir lammelsen derimot så total at all evne til kommunikasjon opphører (8). Pasienter som mottar invasiv respiratorbehandling, risikerer dermed å havne i en komplett «locked intilstand», selv om mye kan gjøres for å hindre dette gjennom optimal bruk av alternativ og supplerende kommunikasjon. En undersøkelse fra Japan viste at 18 % av pasientene som var blitt behandlet med respirator i fem år eller mer, var fullstendig uten evne til meddelelse (locked in), mens 33 % hadde minimal evne til kommunikasjon. Organisering av tjenesten i dag I et godt pasientforløp (9) blir en pasient med ALS utredet og fulgt opp av nevrolog som samarbeider tverrfaglig med bl.a. sykepleier, ergoterapeut, fysioterapeut, sosionom samt lungelege. Mange av sykehusene som behandler ALS-pasienter, dog ikke alle, har et eget ALS-team. Hensikten med oppfølgingen, som består av faste avtaler hver 3. måned (eventuelt hjemmebesøk), er å bidra til best mulig livskvalitet og autonomi lengst mulig. Ettersom LTMV er definert som en spesialisthelsetjeneste, er det spesialisthelsetjenesten som vurderer og avgjør hvorvidt behandling med LTMV skal igangsettes for den enkelte pasient (10). Mange sykehusavdelinger igangsetter invasiv respiratorbehandling, med den konsekvens at noen av sykehusene behandler få pasienter årlig. Dersom det er besluttet i spesialisthelsetjenesten at en pasient skal få behandling med LTMV, vil kommunen måtte innrette seg etter den medisinskfaglige vurderingen som er foretatt i spesialisthelsetjenesten (10). En beslutning fra spesialisthelsetjenesten om å tilby en pasient behandling med LTMV vil likevel ikke i seg selv være bindende for hvordan kommunens tjenestetilbud til pasienten skal organiseres. Organiseringen og ressursbehovet i kommunene er beskrevet senere i dokumentet. Nasjonale retningslinjer Rådet har diskutert bruk av hjemmerespirator i flere tidligere møter. I 2008 anbefalte rådet at Helsedirektoratet utarbeidet en veileder om organisering av tilbudet om hjemmerespirator, og ferdigstilte de nasjonale kliniske retningslinjene for hjemmerespiratorbehandling. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 23

41 SAKSFRAMLEGG I januar 2012 utga Helsedirektoratet «Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV)» (9). I juni samme år ble «Nasjonal faglig retningslinje for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV)» (11) publisert a, der utdypning av faglige anbefalinger til helsepersonell ble presentert. I kapittel 2 i de nasjonale faglige retningslinjene står «ALS står i en særstilling fordi behandling med LTMV, i større grad enn ved andre undergrupper av nevromuskulære sykdommer hos voksne, reiser etiske problemstillinger. LTMV ved ALS kan lindre symptomer på en meningsfull måte, men kan også forlenge lidelsene. LTMV hos paseinter med ALS kan være en stor utfordring for pasient, pårørende og helsepersonell» (11). Veilederen er bredere enn retningslinjen. Den inneholder anbefalinger som har som siktemål «å bidra til likeverdighet i tilbudet og til kvalitet og helhet i pasientforløpet.» Anbefalingene omfatter praktiske og organisatoriske forhold samt kunnskapsbaserte faglige anbefalinger. ALS er gitt en egen omtale i kapittel Det tilrås at ALS-pasienter tilbys LTMV etter en individuell helhetsvurdering. Behandlingsstart med masketilpasning er anbefalt hos pasienter som har pustesvikt, og som selv ønsker behandlingen. I sluttfasen anbefales at maskebehandlingen vurderes avsluttet til fordel for bedre palliative tiltak ved livets slutt. Det står videre at diskusjonen omkring valg av trakeostomi bør være åpen og direkte. «Et slikt valg skal planlegges sammen med kommunen i forhold til videre pleie og omsorg». Ett forhold ved veilederen kommenteres spesielt. Veilederen «tar ikke utgangspunkt i helseøkonomiske prioriteringer, men tar sikte på å gi anbefalinger om tiltak og tjenester ut fra en helhetsvurdering av det enkelte individ» (side 40). Veilederen henviser også til Helsedirektoratets nasjonale veileder «Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende» fra 2009, revidert i 2013 (12). Hensikten med veilederen er «å kvalitetssikre beslutningsprosesser knyttet til det å ikke sette i gang eller å avslutte livsforlengende behandling av alvorlig syke pasienter med dårlig prognose, som uten slik livsforlengende behandling vil dø innen kort tid, dvs. i løpet av dager eller uker.» Veilederen tar også opp situasjoner der uenighet oppstår mellom pasient/pårørende og behandlingsteam, samt blant behandlerne eller pårørende. Andre land Sverige Sverige har et nasjonalt kvalitetsregister - «Andningssviktregistret» (Swedevox) - som inkluderer behandling med LTMV. Data fra a Helsedirektoratet opplyser at retningslinjene vil bli oppdatert i 2015/2016 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 23

42 SAKSFRAMLEGG Andingssviktregistret viser at antall ALS-pasienter med LTMV har økt de siste årene, og det er store geografiske forskjeller i bruk av LTMV i Sverige. Invasiv behandling startes oftere i Norge enn i Sverige. I de svenske «Riktlinjer LTMV i hemmet» (13), datert mars 2013, er det et eget kapittel om invasiv ventilasjon. Ved ALS anbefales individuell vurdering med hensyn til invasiv behandling. Danmark Danmark har ikke et nasjonalt register for LTMV. Det finnes en veileder utgitt av Sundhetsstyrelsen i 1990 om pasienter som lider av kronisk pustesvikt som følge av blant annet nevromuskulære lidelser (14). Sundhedsstyrelsen viser til en statusrapport fra 2012 om tilrettelegging av behandling ved kronisk pustesvikt som følge av blant annet nevromuskulære lidelser (15). I denne anbefales blant annet at «Sundhedsstyrelsens vejledning vedrørende kronisk respirationsinsufficiens fra 1990 fastholdes som grundlag for den fremtidige tilrettelæggelse», men at veilederen oppdateres. Pasienter med ALS følges opp av ALS-team på 10 sykehus. Oppfølging av pasientens pustefunksjon ivaretas av 3 sentre. En nylig publisert artikkel fra Respirasjonscenter Vest tyder på at danske ALS-pasienter oftere får LTMVbehandling enn norske pasienter. 22 % av ALS-pasientene ved Respirasjonssenteret fikk invasiv behandling (16). England England har ikke et nasjonalt register for LTMV. Organisasjonen NICE (National Institute for Health and Care Excellence) estimerte i 2010 at 8 % av ALS-pasientene brukte non-invasiv LTMV (17). Det er estimert at ca. 1 % av alle ALS-pasienter i England får invasiv LTMV (18). NICE utga i 2010 en klinisk retningslinje om non-invasiv ventilasjon ved ALS. Det finnes ingen omtale av invasiv behandling i retningslinjen. I tilknytning til retningslinjen publiserte NICE to helseøkonomiske analyser. Den ene beregner kostnader per vunnet leveår ved non-invasiv LTMV-behandling. I den andre beregnes økningen i kostnader som følge av at retningslinjene implementeres, og antall pasienter med non-invasiv LTMV derigjennom vil øke. Kunnskapsgrunnlaget Flere kilder er brukt for innhenting av kunnskapsgrunnlaget: Rapport fra Kunnskapssenteret En rapport fra Kunnskapssenteret ble utarbeidet i 2012 etter bestilling fra Helsedirektoratet om oppsummert forskning om effekt av LTMV for pasienter med blant annet nevromuskulær sykdom (19). Kunnskapsgrunnlaget for ALS i rapporten baserer seg på et søk utført i 2009 av National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Rapporten gir også en oversikt over relevante studier som har kommet mellom 2009 og Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 23

43 SAKSFRAMLEGG Oppdatert søk Kunnskapssenteret gjennomførte et oppdateringssøk for perioden fra juni 2012 fram til oktober Dette søket, sammen med oversikten over artikler etter 2009 i rapporten, ga oversikt over den nyeste forskningen på området. Til sammen dreide dette seg om en håndfull artikler som omhandlet effekt a, samt et par artikler som vedrører andre forhold ved invasiv respiratorbehandling for pasienter med ALS. Det er ikke funnet noen nyere systematisk kunnskapsoppsummering, derimot en såkalt usystematisk oversiktsartikkel (20). I tillegg er det funnet en felles europeisk retningslinje (1). Nasjonalt register for LTMV Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon ble opprettet i 2002 og er underlagt Helse Bergen. Registeret ble i 2012 godkjent som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister. Registeret har i februar 2014 levert en rapport, som er vedlagt som saksdokument. Til sammen 311 ALS-pasienter som er behandlet med LTMV, er registrert siden Registeret har også fremskaffet ytterligere data på forespørsel underveis i utredningen. Annen dokumentasjon Det har også blitt innhentet annen dokumentasjon, blant annet saker fra kliniske etikkomiteer ved sykehusene, samt en artikkel som omhandler avslutning av behandling (21). Doktorgradsavhandlingen til Knut Dybwik, intensivsykepleier ved Nordlandssykehuset, om hjemmerespiratorbehandling fra 2011 har belyst flere av de etiske problemstillingene knyttet til behandlingen og familienes og kommunehelsetjenestens rolle i forbindelse med bruk av hjemmerespirator (22). I tillegg er det funnet en helt ny artikkel (2014) fra Danmark (16) med data på blant annet overlevelse. Effekt på levetid Nasjonale retningslinjer for LTMV baserer seg på kunnskapsoppsummeringen i Kunnskapssenterets rapport om effekt. I rapporten er det inkludert kun én studie som sier noe om effekt av invasiv respiratorbehandling. Denne observasjonsstudien fra Australia fra 2006 (23) viser signifikant bedre overlevelse blant pasienter med trakeostomi enn blant respiratorpasienter på maske (41 måneder versus 32 måneder). Disse resultatene baserte seg på svært få pasienter. Flere av artiklene som er publisert etter 2009, da NICE avsluttet sitt søk, omhandler effekt av invasiv respiratorbehandling. Det er vanskelig å trekke noen entydig konklusjon fordi disse observasjonsstudiene er gjennomført i svært ulike kontekster. En kort oversikt over studiene og hovedfunnene i disse er presentert i vedlegg til saksframlegget. a En kort oversikt over disse artiklene finnes i vedlegg til saksframlegget Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 23

44 SAKSFRAMLEGG Nasjonalt register for LTMV har med bakgrunn i de registrerte pasientene regnet ut levetidseffekter. Registeret har ikke dato for diagnosetidspunkt for pasientene som er registrert. Overlevelse regnes derfor fra etablert behandling for respirasjonssvikt. Det er signifikant forskjell i overlevelse for pasienter som får trakeostomi versus maskebehandling. Median overlevelse er 6 år (72,1 måneder) for trakeostomerte mot et drøyt år (14,6 måneder) for behandling med maske. Gruppene som mottar ulik behandlingsform, består av i utgangspunktet ulike pasienter. De trakeostomerte pasientene er eksempelvis klart yngre ved behandlingsstart enn de som ventileres ved hjelp av maske. Randomiserte kontrollerte studier er ikke utført. Det er derfor ikke mulig å beregne en ren målbar levetidsgevinst som effekt av den ene behandlingsformen framfor den annen. Danmark har samlet behandlingen av sine ALS-pasienter på respirator på tre behandlingssteder a. I 2014 ble det publisert en observasjonsstudie med oversikt over samtlige ALS- pasienter ved det ene senteret (16). Tallene fra denne studien gir et godt bilde av effekt av LTMV i et land som likner på vårt. Gruppen med pasienter som først behandles med maske og deretter invasivt, hadde en median overlevelse på nærmere fem år, mot de som kun ble trakeostomert eller kun behandlet med maske, som hadde median overlevelse på henholdsvis i underkant av tre år og i overkant av to år. Det tas imidlertid et forbehold om at gruppen med lengst levetid også besto av de klart yngste pasientene. Sekretariatet har ikke funnet oversikt over hvor mange av de trakeostomerte pasientene som har vært maskebehandlet først. Et viktig funn i den danske studien var at alder var den eneste faktoren som i tillegg til valg av luftveistilgang (trakeostomi/maske) hadde signifikant effekt på overlevelse (16). Median overlevelse var for pasientene under 49 år på 3,2 år, for de mellom 50 og 69 år på 2,7 år, mens de som var over 70 år hadde en median overlevelse på 1,8 år. Også andre observasjonsstudier (24) viser bedre effekt av invasiv respiratorbehandling for de pasientene som var under 60 år ved oppstart av behandlingen. Andelen ALS-pasienter med invasiv respiratorbehandling Av de totalt 311 registrerte ALS-pasientene i Norge med langtids mekanisk ventilasjon er 77 % av pasientene behandlet med maske, 23 % med trakeostomi. Med bakgrunn i den årlige antatte insidensraten anslår registeret at det har vært diagnostisert mer enn 1200 pasienter med ALS siden registreringen begynte i Flere enn 2/3 av pasientene har derved ikke a Fram til 2011 var det to sentra. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 23

45 SAKSFRAMLEGG vært behandlet med LTMV. Registeret anslår at knapt 6 % av diagnostiserte ALS-pasienter er blitt trakeostomert. Per februar 2014 fikk totalt 44 ALS-pasienter invasiv respiratorbehandling. Dette utgjorde 36 % av alle ALS-pasienter med LTMV som fortsatt er i behandling per februar a Ifølge Nasjonalt register for LTMV ble invasiv respiratorbehandling startet opp hos henholdsvis 6, 6 og 7 pasienter de siste tre årene b. Andelen ALS-pasienter som behandles invasivt, varierer fra land til land. Dersom pasientene er selektert etter strenge kriterier, vil gjennomsnittlig levetid for respiratorpasientene kunne bli bedre i land med lav andel ALSpasienter på respirator og motsatt der andelen er høy. Andelen invasiv behandling synes å variere fra 1% i Storbritannia (17), 3% i Tyskland, 2-5% i Frankrike og 4,2% i Sverige (25) til 11% i Nord-Italia og 22% i Danmark (16). Kjønn og alder Det er vanligere for menn enn for kvinner å bli syke av ALS. Om lag 53% av pasientene er menn. Det er flere menn enn kvinner som får eller velger LTMVbehandling. 81% av pasientene som er i behandling med trakeostomi, er menn. Disse funnene samsvarer med det som finnes av studier fra andre land, for eksempel Danmark, der menn utgjør 67 % (16). Det foreligger ingen dokumentasjon som forklarer denne kjønnsforskjellen. Det norske registeret viser at alder ved behandlingsstart er signifikant lavere for trakeostomerte enn for dem som er behandlet med maske. Median alder ved behandlingsstart var henholdsvis 57 år for alle trakeostomerte ALSpasienter registrert siden 2002, og 54 år for de som fortsatt er under behandling. Til sammenligning var median alder ved oppstart henholdsvis 66 og 67 år for dem som behandles med maske. Kostnader Kostnadene til invasiv respiratorbehandling består først og fremst av de daglige utgiftene til pleie og omsorg i kommunehelsetjenesten og avhenger av bemanningsbehovet. Invasiv respiratorbehandling krever bemanning 24 timer i døgnet. I veilederen skisseres det et behov for 7,33 årsverk for å sikre døgnbemanning med 1:1-bemanning. I enkelte tilfeller kan det være behov for høyere bemanning. a Prevalensen (36 %) av trakeostomerte er høyere enn insidensen (23 %), fordi de trakeostomerte lever lenger. b 2011, 2012 og 2013 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 23

46 SAKSFRAMLEGG Det er innhentet tall på kostnader fra til sammen 6 kommuner/bydeler. Kostnadene som oppgis varierer fra om lag 3,5 millioner kroner opp til 5 millioner kroner for respiratorpasienter med behov for døgnbemanning. I de tilfellene det er behov for en høyere bemanning, kan kostnadene komme opp i det dobbelte, det vil si fra 7 til 10 millioner kroner. Alle kommuner som yter særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester til enkeltmottakere, kan søke om delvis refusjon av direkte lønnsutgifter knyttet til disse tjenestene. Tilskuddet forvaltes av Helsedirektoratet. Kommunene kan søke om å få refundert 80 % av direkte lønnsutgifter som overstiger et innslagspunkt på kroner. Det må foreligge et enkeltvedtak fra kommunen, og ordningen gjelder ikke personer som har fylt 67 år (26). Spesialisthelsetjenesten dekker utgiftene til materiell. Det er opplyst at en respirator koster opp mot kroner a. Den har en levetid på om lag 10 år. I tillegg kommer noen kostnader til forbruksmateriell. Innleggelse av pasientene i forbindelse med oppstart av behandlingen utgjør en del kostnader for helseforetakene, og i de tilfellene det er foretatt en akutt trakeostomi, blir sykehusoppholdene ofte av lenger varighet fordi kommunene bruker tid på å etablere et tjenestetilbud til pasienten. Individuell vurdering av pasienter og behandlingsmåte I henhold til nasjonale retningslinjer (11) skal det foretas en individuell vurdering av hver enkelt pasient når det gjelder beslutningen om bruk av LTMV. De følgende to avsnittene er i stor grad basert på samtale med overlege Olaf Aaserud, leder av ALS-teamet på Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus (som har lest igjennom og godkjent teksten). Sammen med ansvarlig lege skal det tas en beslutning om behandlingsmåte. Ideelt sett er dette en prosess som går over noe tid, og det er avgjørende med god informasjon om fordeler og ulemper ved behandlingene. Dette kan være et vanskelig tema, især tidlig i sykdommen. Det blir ansett som viktig at emnet tas opp flere ganger, da pasientens holdninger og følelser endres over tid. Det er ønskelig å kjenne pasientens holdning til spørsmålet i en stabil fase, også med tanke på hvordan en skal forholde seg ved en akutt respirasjonssvikt. Respekt for pasientens autonomi er et viktig hensyn i dialogen med pasienten. Det er likevel en del pasienter som enten ikke ønsker eller evner å forholde seg til sin dødelige sykdom, og som heller ikke uttrykker noen tydelige preferanser når det gjelder behandlingsvalg. Noen leger mener at et uklart standpunkt til invasiv respiratorbehandling hos en pasient som har fått grundig informasjon om behandlingens konsekvenser, er å oppfatte som et «nei» til denne behandlingen, men dette praktiseres ikke konsekvent. Det fins mange a Muntlig kilde: Lungelege Sigurd Aarrestad, Oslo Universitetssykehus Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 23

47 SAKSFRAMLEGG eksempler på at det blir startet invasiv respiratorbehandling hos pasienter som ikke har tatt noe klart standpunkt, hvis det oppstår akutt pustesvikt. Det synes å være enighet i fagmiljøene omkring de rent medisinske indikasjonene som tilsier når invasiv respiratorbehandling kan eller bør vurderes a. De avgjørende faktorene er som regel knyttet til om pasienten «egner seg». Forhold som kan tale for å igangsette invasiv respiratorbehandling, er at pasienten er motivert, har et formål med å leve videre, har en realistisk forståelse av sykdommen, er kognitivt intakt, har et egnet sted å være, har pårørende som er motivert og i stand til å leve med en respiratorpasient, og har gode relasjoner til nærmeste. Forhold som taler mot respiratorbehandling, er demens/kognitiv svikt hos pasienten, at angsten for å dø er hovedmotivet for å behandles videre, svak motivasjon, psykiske lidelser, utrygghet og dårlige/svake relasjoner til nærmeste, mangel på egnede lokaliteter og tilrettelegging i kommune/hjemmetjeneste, høy alder og/eller rask progresjon av sykdommen. I hvilken grad behandlende lege ser en person som er i stand til å finne livet verdt å leve og ivareta verdighet og autonomi til tross for at vedkommende blir helt avhengig av andre, vil ofte være avgjørende for om vedkommende vil kunne anbefale invasiv respiratorbehandling. Enkelte behandlingssteder opplyser at det er en forutsetning at det foreligger av avtale om hvordan og når behandlingen skal avsluttes, særlig i de tilfellene der det oppstår en locked-in-situasjon. I noen tilfeller signaliserer kommunen før oppstart av eventuell respiratorbehandling hvordan den ser for seg å gi den bistanden pasienten har behov for. For noen pasienter kan betydningen av å bo hjemme være så stor at dersom kommunen ikke ser seg i stand til å bidra til en slik løsning, kan det få avgjørende konsekvenser for pasientens syn på invasiv respiratorbehandling (27). Hvordan retten til «second opinion»-ordningen praktiseres og det reelle innholdet i denne, var et viktig moment for forslagsstillerne. I pasientrettighetslovens 2-3 står det: "Etter henvisning fra allmennlege har pasienten rett til fornyet vurdering av sin helsetilstand av spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare én gang for samme tilstand (28)." Det er anbefalt i nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon at behandlingsteamet skal ha lange og omfattende beslutningsprosesser før invasiv respiratorbehandling iverksettes. Ved annenhånds vurdering møter legene pasienten kun en gang, og de har begrensede muligheter til å inkludere det familiære og kommunale aspektet i sine vurderinger. Helsedirektoratet informerer om at «resultatet av en fornyet vurdering er kun et alternativ til den opprinnelige vurderingen. Den fornyede vurderingen har ikke forrang foran den første vurderingen dersom de to vurderingene er forskjellige. Det vil altså a Muntlig kilde: Lungelege Sigurd Aarrestad, Oslo Universitetssykehus Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 23

48 SAKSFRAMLEGG foreligge to vurderinger som har sidestilt status. Pasienten må i samråd med henvisende instans velge hvilken av vurderingene som skal legges til grunn for videre undersøkelse/behandling» (29). Rådet var i diskusjonen av vignetten til denne saken opptatt av «second opinion-ordningen», men det ble tatt til orde for at dette var en mer generell problemstilling, som omfattet svært mange andre pasientgrupper. I avgrensningen av denne saken er derfor ikke denne problemstillingen ytterligere utredet. Akutt oppstart av invasiv respiratorbehandling I retningslinjer utarbeidet av The European Federation of Neurological Societies a (1) står at akutt oppstart av invasiv respiratorbehandling skal unngås. Norske fagmiljøer bekrefter at det er en uttalt målsetting å unngå invasiv respiratorbehandling som akutt behandling b. Det blir likevel påpekt at akutte inngrep er vanskelig helt å unngå. I noen tilfeller oppstår en akutt situasjon så tidlig at pasienten knapt har blitt diagnostisert eller har rukket å ta stilling til videre behandlingsform. Nasjonalt register for LTMV har oversikt over andelen elektive inngrep blant ALS-pasientene som er registrert. Under halvparten av trakeostomiene utføres på disse pasientene som planlagt behandling. Registertallene gir ikke grunnlag for å si at det har vært endringer i dette bildet siden Geografisk variasjon i bruk av respirator ved ALS Tall fra Nasjonalt register for LTMV kan indikere en viss geografisk variasjon i bruken av LTMV c hos ALS-pasienter (se saksdokument side 10) d. Det ble ikke funnet noen forskjell mellom helseregionene når det gjelder andelen som fikk trakeostomi versus maskebehandling (se saksdokument side 12). Geografiske variasjoner ble også vist i en tidligere publikasjon om bruk av LTMV generelt i perioden I det materialet utgjorde pasienter med ALS kun 9,4 % (30). Livet med respirator Bosted Det er flere pasienter som bor hjemme nå enn det var tidlig i registreringsperioden fra Av de pasientene som fortsatt lever, bor 26 % på institusjon/servicebolig, 74 % hjemme. Det er signifikant flere av maskepasientene som bor hjemme enn de med trakeostomi. a En europeisk sammenslutning av de nasjonale nevrologiske foreningene i 45 land. b Muntlig kilde: Lungelege Sigurd Aarrestad (UiO), Nevrolog Olaf Aaserud (UiO) og Lungelege Terje Tollåli (Nordlandssykehuset). c Invasiv og non-invasiv samlet. d Det er for øvrig ingen sikker kunnskap om hvorvidt sykdomsforekomsten varierer mellom ulike deler av Norge. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 12 / 23

49 SAKSFRAMLEGG Knut Dybwik omtaler i sin doktoravhandling spørsmålet om hvor respiratorpasienten skal bo som ett av de mest sentrale når det gjelder denne formen for behandling (22). Han finner, i likhet med andre (31), at pasientene og familiene ønsker at behandlingen skal foregå i deres private hjem. Dette gir en følelse av frihet og trygghet. Han skriver også at «av erfaring vet vi at å få bo hjemme for noen pasienter kan ha helt avgjørende betydning for om de ønsker respiratorbehandling». Pasientens livskvalitet Det er først og fremst pasienten selv som må leve med konsekvensene av en invasiv respiratorbehandling. Konsekvensene er gjerne økende kommunikasjonsutfordringer og høy grad av avhengighet og passivitet. Selv om det gis informasjon på forhånd, kan det være vanskelig å se for seg hva et respiratoravhengig liv vil innebære. Flere peker på, blant annet forslagstillerne til denne saken, at enkeltpasienter kan oppleve god livskvalitet og få sitt liv forlenget med flere år. Det er likevel ikke tilfelle for alle, og det er enkelte pasienter som velger å avslutte behandlingen (21). Det finnes sparsomt med data knyttet til opplevd livskvalitet for respiratorpasienter med ALS, og resultatene spriker. Det er foretatt enkelte studier som ser på forskjellene i opplevd livskvalitet mellom pasienter med invasiv respiratorbehandling og pasienter som ventileres via maske. Det finnes studier som konkluderer med at det ikke finnes noen forskjell i opplevd livskvalitet (32), og andre som konkluderer med det motsatte (20). Det ser likevel ut til å være enighet om at motiverte pasienter med planlagt behandling opplever bedre livskvalitet enn pasienter der behandlingen igangsettes akutt uten direkte samtykke på forhånd (20). Studier viser samtidig at en betydelig andel pasienter med trakeostomi utvikler depressive symptomer eller depresjon (over halvparten), men at dette først og fremst er knyttet til det å være syk av ALS fremfor om pasientene er trakeostomert eller ikke (33). Det er funnet at pasienter som bodde hjemme, opplevde høyere livskvalitet enn de som ikke gjorde det (20). Familiens livskvalitet Den høye belastningen for familien ved respiratorbehandling i hjemmet er trukket fram både i retningslinjer, gjennom muntlige og skriftlige innspill, samt i litteratur og forskning. Graden av informasjon og veiledning, samt mulighet for avlastning, varierer mye. De europeiske retningslinjene understreker at respiratorbehandling innebærer en stor byrde for familien, og at hensynet til familiemedlemmene og den videre oppfølgingen av disse bør tillegges mer vekt (1). Studier viser at depresjonssymptomer er like utbredt blant de nærmeste pårørende som hos pasientene selv (20), og i en større undersøkelse (34) oppga 30 % av de pårørende en lavere livskvalitet enn Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 13 / 23

50 SAKSFRAMLEGG pasienten selv. Det å leve med en respiratorpasient i huset kan oppleves som en «evigvarende sorg» a. Dybwik har i sin doktorgrad undersøkt familienes situasjon. Han viser blant annet at med pleiere inn og ut av døren hele døgnet begrenses muligheten for privatliv (22). Familiemedlemmer opplever å bli isolert fordi pasienten får redusert mulighet til å kommunisere, på samme tid som de er bundet til huset der pasienten befinner seg. Familiemedlemmene opplever også at deres ekspertkompetanse er uunnværlig for å sikre en forsvarlig omsorg. Når familiemedlemmene ble spurt om deres erfaringer, var det likevel det å «skulle kjempe mot systemet» som de oppga som mest belastende. Et flertall av hjemmerespiratorpasienter oppgir at de ville valgt avansert respiratorbehandling hvis de måtte velge på nytt. Et flertall av helsepersonell ga uttrykk for at de ikke ville valgt respiratorbehandling i hjemmet hvis de selv eller noen av deres nærmeste ble syke. Familiemedlemmene så derimot ut til å være delt på dette punktet. Kommunens rolle LTMV representerer store helsefaglige, etiske, juridiske og økonomiske problemstillinger for kommunene. Det stilles store krav til kompetanse for å etablere og drifte LTMV-tilbud, samtidig som det er svært ressurskrevende økonomisk for kommunene å gi slike tilbud. LTMV reiser også etiske og juridiske problemstillinger knyttet til grensen mellom brukeres ønsker og kommunens muligheter. I følge KS har noen kommuner erfaring med at de ikke kobles på tidlig nok i prosessen knyttet til brukere som er aktuelle for LTMV. Det er spesielt problematisk dersom kommunen ikke involveres før en beslutning er fattet, og pasienten har blitt forespeilet et kommunalt tilbud av spesialisthelsetjenesten uavhengig av hva kommunen har mulighet til. Kommunens forpliktelser I de norske retningslinjene, samt gjennom helse- og omsorgslovgivningen, er det satt begrensninger i kommunenes plikt til å etterkomme pasientens ønske om behandling i eget hjem. Det er kommunens ansvar å etablere et behandlingsopplegg som sikrer at behandlingen kan gis på en forsvarlig måte (9). Det betyr at kommunen må vurdere hvor behandlingen kan gis på en forsvarlig måte, eksempelvis i pasientens private bolig, eller om pasienten må flytte til særlig tilrettelagt bolig eller kommunal institusjon. Veilederen angir at «Det legges vekt på pasientens og pårørendes ønsker i denne sammenheng», men sier ikke noe mer presist om hvor langt deres medbestemmelsesrett går. Dersom kommunen kan vise til at det vil være faglig uforsvarlig å gi et tilbud til bruker hjemme, vil kommunen kunne fatte vedtak om at tilbudet skal gis f.eks. i bofellesskap, selv om dette er i strid med brukers ønske. Det vil være i strid a Skriftlig innspill fra spesialergoterapeut Bjørg Petra Brekke, saksdokument Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 14 / 23

51 SAKSFRAMLEGG med blant annet helse- og omsorgstjenestelovens 4-1 å fatte vedtak om et tjenestetilbud som er uforsvarlig. Det kan imidlertid også her bli spørsmål om hvor langt kommunen ressursmessig må strekke seg for å forsøke å få til et tilbud i brukers hjem. Det vil kunne variere fra kommune til kommune hva som er mulig å få til, både ut fra kommunens størrelse, ressurssituasjon og mulighet for rekruttering a. I praksis har det vist seg mer problematisk å trekke grensen mellom kommunens styringsrett og brukers medvirkningsrett i de tilfellene hvor det kan etableres et tilbud i brukers hjem som for så vidt er forsvarlig i den forstand at det ikke faller under minstegrensen i lovverket, men hvor et tilbud i f.eks. bofellesskap vil bli bedre, sett fra kommunens side. Kompetanse, kvalitet og arbeidsmiljø i kommunene Kommunene kan velge ulike løsninger for å sikre god omsorg for pasienten. Ofte bygges det opp et team rundt den enkelte pasient, fordi de som skal jobbe med respiratorpasienten, har behov for forholdsvis omfattende opplæring for å kunne ta ansvaret alene. Konsekvensene kan være fatale dersom noe skulle gå galt. Det finnes eksempler på at det er bygget opp team innenfor den kommunale hjemmetjenesten, men også eksempler på at kommunene har kjøpt hele tjenesten av en privat leverandør. I noen tilfeller organiseres tjenesten som brukerstyrt personlig assistanse (BPA), der pasienten får rollen som arbeidsgiver (tjenesten er likevel betalt av kommunen). Ofte benyttes en kombinasjon av BPA og hjemmesykepleie b. Det er svært krevende for kommunene å drifte et LTMV-tilbud, særlig når dette organiseres i brukers hjem. Det skal sørges for tilstrekkelig kompetanse. Erfaringene viser at det er krevende for de ansatte å stå i stillingen over tid c. Dybwik (22) har vist at det ofte oppstår konflikter overfor familiene knyttet til hvem som skal ta viktige beslutninger, om de blir «godtatt» av familiemedlemmene, og at pleierne ofte føler seg som gjester i andres hjem, til tross for at det er deres daglige arbeidsplass. Ofte oppleves arbeidssituasjonen som ensom. Dette fører til gjennomtrekk av ansatte, som igjen skaper utfordringer når det gjelder å bygge opp og beholde kompetansen. For å sikre fagligheten i tilbudet ønsker kommunen gjerne å organisere tilbudet om TLMV på annen måte enn i brukerens hjem, for eksempel i bofellesskap. En slik organisering innebærer gjerne større robusthet i personalgruppen når det gjelder fravær og turnover. Kommunene etterlyser i sitt innspill til arbeidet med denne saken mer bistand fra Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling (NKH) d. De etterlyser større grad av kommunal kompetanse som kan bidra med rådgivning a Skriftlig innspill fra KS, saksdokument b Skriftlig innspill fra spesialergoterapeut Bjørg Petra Brekke, saksdokument c Skriftlig innspill fra KS, saksdokument d Skriftlig innspill fra KS, saksdokument Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 15 / 23

52 SAKSFRAMLEGG og veiledning, både i konkrete brukersaker og på systemnivå. Kommunene mener NKH bør ha en rolle ved å tilrettelegge for ressursnettverk. Avslutning av respiratorbehandling I en del tilfeller avsluttes respiratorbehandlingen, slik at pasienten dør. Dette skjer i noen tilfeller etter avtale, fordi det etter en tid oppstår en «locked-in situasjon» der pasienten ikke lenger er i stand til å kommunisere med sine omgivelser. I andre tilfeller skjer det på pasientens eget initiativ, enten ved egen hjelp eller med bistand fra sykehuset. Norsk lov vektlegger to etiske prinsipper ved avslutning av livsforlengende behandling: pasientautonomi og forbud mot eutanasi (21). En konsekvens av dagens vektlegging av pasientautonomi er at legen som skrur av respiratoren ikke utfører eutanasi, selv om handlingen medfører at pasienten dør. Når behandlingen trekkes tilbake, dør pasienten av sin grunnsykdom. Det foreligger ikke tall for hvor mange som avslutter behandlingen i Norge. I Danmarks ene region valgte 12 respiratorpasienter av omkring 300 å avslutte behandlingen mellom 1998 og Begrunnelsen oppgitt for alle disse pasientene var at de ikke lenger opplevde livet verdt å leve (35). Diskusjonsmomenter Etiske vurderinger Livsforlengende behandling i form av invasiv respiratorbehandling til pasienter med ALS reiser mange og vanskelige etiske problemstillinger. Ansvarlig lege skal foreta en vurdering, som regel sammen med pasienten, de pårørende og annet helsepersonell som kjenner pasienten. Det kan i mange tilfeller være svært krevende beslutninger der flere hensyn peker i ulik retning, og der konsekvensene av valgene er store. Som gjort rede for er de avgjørende faktorene i en beslutning ofte andre enn de rent medisinske. Pasientorganisasjonen spør i sitt innspill: «hvem skal avgjøre hvilket liv som ikke er verdt å leve?» a. Knut Dybwik gjennomførte en sekundæranalyse av de kvalitative dataene han hadde samlet inn i forbindelse med sin doktorgrad (22). Sammen med kolleger b skrev han en artikkel som omhandler de etiske utfordringer knyttet til hjemmerespiratorbruk. De har tatt utgangspunkt i de legeetiske hensynene «pasientautonomi»,» å gjøre godt», «å ikke skade», samt å ivareta hensynet til «rettferdighet». Disse etiske hensynene kan komme i strid med hverandre, ofte kan det være krevende å tolke ut av en situasjon eller et valg hva som er mest rettferdig, hva som gjør godt og hva som ikke skader. Konteksten er som regel a Innspill fra Foreningen for muskelsyke (FFM), saksdokument b Professor Erik Waage Nielsen, Universitetet i Tromsø og Nordland og Professor Berit S Brinchmann, Universitetet i Nordland Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 16 / 23

53 SAKSFRAMLEGG et valg mellom liv og død. De følgende fire avsnittene er basert hovedsakelig på Dybwiks artikkel (22). Pasientens autonomi skal søkes ivaretatt. I de tilfellene pasienten klart uttrykte et ønske ble utfordringene færre for de som skulle ta beslutninger om behandling. I noen tilfeller kan det derimot være de pårørendes ønsker som blir mest uttalt, og i noen tilfeller til dels i motstrid til det pasienten selv gir uttrykk for. I noen tilfeller opplevde legene at de overlot beslutninger som nesten ble for vanskelige til pasientene. Dessuten opplevde mange sykehusleger at både pasient og pårørende hadde vanskeligheter med å kunne se for seg hva et liv på respirator innebærer på sikt. Dybwik viser også til at helsearbeidernes profesjonelle autonomi i noen tilfeller blir utfordret av at helsetjenestene skal utøves i private hjem, der de pårørende lett kan få rollen som den medisinske eksperten. For kommunehelsetjenesten kan det være etisk utfordrende å skulle følge pasientens ønske om å få bo hjemme dersom en ser at dette vil kreve en svært stor andel av kommunebudsjettet og dersom en ser at løsningen fungerer dårlig for de ansatte, og i noen tilfeller også for familien. Sykehuslegene blir stadig stilt overfor spørsmålet om det å igangsette invasiv respiratorbehandling er «å gjøre godt, å ikke skade»? Er det i pasientens interesse å leve et liv på respirator? Er det et verdig liv med god nok livskvalitet både for pasienten og for de pårørende? Dersom legen selv ser respiratorbehandling som «å forlenge dødsprosessen», er det da riktig å tilby denne behandlingsformen? For noen kan invasiv respiratorbehandling fremstå som en overbehandling som verken er i pasientens eller samfunnets interesse, særlig sett i lyst av at det dreier seg om livsforlengende og ikke kurativ behandling. En høy andel helsearbeidere svarte at de selv ikke ville ha valgt denne behandlingsmåten for seg selv eller sine nærmeste. På den andre siden finnes det faglige «entusiaster» som stiller seg positive til invasiv respiratorbehandling. I hvor stor grad skal disse entusiastene alene få ta avgjørelser som i så stor grad vil avgjøre pasienters og pårørendes livskvalitet for år framover? Det skal både søkes rettferdighet mellom pasienter med samme sykdom, men også mellom ulike pasientgrupper. Dette spørsmålet er særlig relevant fordi invasiv respiratorbehandling er svært bemanningsintensivt og dermed koster mye penger, særlig for kommunene. Kostnadene knyttet til behandling av en respiratorpasient i en kommune får konsekvenser for tilbudet til andre pasienter og andre formål i samme kommune. Men også for helsetjenesten og samfunnet som et hele kan det stilles spørsmål ved om de høye kostnadene står i forhold til den gevinsten som oppnås. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 17 / 23

54 SAKSFRAMLEGG Den enkelte helsearbeiders egne erfaringer, kunnskaper og verdisyn vil alltid prege etiske avveininger, og det å skulle handle på tvers av disse kan oppleves å gå på tvers av ens profesjonelle integritet. Prioriteringskriteriene Prioriteringsforskriften (36) slår fast at de tre kriteriene alvorlighet, tiltakets effekt/nytte og kostnadseffektivitet skal være oppfylt for at et tiltak skal prioriteres. Vektingen av prioriteringskriteriene er utfordrende. Prioriteringsforskriften sier at de tre vilkårene alle må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til nødvendig helsehjelp. ALS er en meget alvorlig sykdom, som representerer stort tap av leveår og vesentlig redusert livskvalitet. Om nytte eller effekt av et medisinsk tiltak står det i Lønning 2 (37) at «den medisinske effekt av et tiltak kan være: økt sannsynlighet for overlevelse, fysisk eller psykisk funksjonsforbedring, smertereduksjon eller reduksjon av fysiske eller psykiske plager». Behandling med invasiv respiratorbehandling gir forlenget levetid, men fordi gruppene i studiene er ulikt sammensatt, er det ikke mulig å gi et presist mål på hva den spesifikke behandlingen gir av levetidsgevinst. Noen kan vinne flere års levetid (2), men med variabel gevinst på livskvalitet. Det tredje kriteriet i prioriteringsforskriften innebærer at «de forventede kostnadene skal stå i et rimelig forhold til tiltakets effekt». Sekretariatet er ikke kjent med at det er gjennomført noen helseøkonomiske beregninger for invasiv respiratorbehandling. Behandlingen koster minimum 3,5 millioner NOK årlig, og kostnaden per vunnet leveår (ikke kvalitetsjustert) må følgelig være minst så høy. I direktoratets veileder (9) står det spesifikt at man ikke tar utgangspunkt i helseøkonomiske vurderinger, og i de nasjonale faglige retningslinjene (11) er heller ikke kostnadseffektivitet omtalt eller problematisert. Sekretariatet har ikke lykkes i å få klarhet i hvorfor man valgte å se bort fra helseøkonomi som prioriteringskriterium i utarbeidelsen av disse to dokumentene. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (38) vektlegger helseøkonomisk analyse og har også med et eget punkt i sjekklisten: «Konsekvenser i forhold til helseøkonomi/ressursbruk er vurdert». I utviklingstrekkrapporten fra Helsedirektoratet fra 2012 «Prioriteringer i helsetjenesten» (39), som rådet fikk seg forelagt ved utgivelsen, er hjemmerespirator omtalt i kapittelet «Tiltak som kanskje ikke skal prioriteres». Direktoratet understreker at eksemplene er valgt som illustrasjon og til refleksjon. Direktoratet skriver at «ressurshensyn er sjelden åpent tema i faglige drøftinger rundt kostbar livsforlengende behandling». Videre stilles Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 18 / 23

55 SAKSFRAMLEGG spørsmålet «hvor går grensen for når ressurshensyn må veie tyngre enn plikten til å forlenge livet?» Videre står det (vår kursivering): «Mulighetene som ligger i avansert livsforlengende teknologi som hjemmerespiratorbehandling hos pasienter med dødelige nevrologiske lidelser eller dialyse av kronisk nyresvikt er fantastiske. Behandlingen er kostbar og invasiv og går ofte over flere år. Ofte er det vanskelig å vite når det er riktig å stoppe slik behandling, og ofte er ikke dette drøftet med pasienten. Da kan i noen tilfeller kostbar behandling fortsette etter at det ikke lenger blir opplevd som nyttig eller meningsfullt av pasienten selv.» Mens det rundt 1990 bare var rundt 20 pasienter (40) på hjemmerespirator i Norge, har man i 2010 rundt 1304 pasienter a. Selv om disse pasientene har varierende grad av ressursbehov og ulike diagnoser, er hjemmerespirator et eksempel på en svært kostnadskrevende helsetjeneste som er innført uten noen forutgående prioriteringsdiskusjon. Bruken har økt betydelig. Nasjonalt råd uttalte da også i sitt vedtak i 2008 at «rådet konstaterer at 24 timers bemannet invasiv hjemmerespiratorbehandling er svært personellkrevende, og at en behandling som medfører så stort personellbruk, ikke kan tilbys et stort antall pasienter.» Rådet er presentert for det nyetablerte «Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten». Kunne man sett for seg at kostbar hjemmerespiratorbehandling ville blitt vurdert innenfor dette systemet dersom behandlingen hadde blitt innført i dag? Mot dette taler at hjemmerespirator i stor grad er gjenstand for tredjepartsfinansiering, ved at den store kostnaden kommer i kommunene ikke i spesialisthelsetjenesten, der behandlingen besluttes. Andre prioriteringskriterier Lønning 2 foreslo at alder bare bør være relevant som prioriteringskriterium i den grad alder kan brukes som indikator på tiltakets forventede effekt. Når det gjelder invasiv respiratorbehandling, er det vist at alder har en effekt på overlevelse (16). Når det gjelder «andre forhold» som taler for eller mot behandling, slik som familiesituasjon, bosituasjon og lignende, er det tydelig at dette tillegges vekt av behandlere bc. Tall som viser fordeling av behandlingen mellom menn og kvinner reiser spørsmålet om det er mekanismer som gjør kjønn til et indirekte prioriteringskriterium. a På grunn av overgang til ny elektronisk løsning har ikke registeret oppdatert disse tallene siden b Se avsnittet om individuelle vurderinger av pasientene. c Muntlig kilde: Leder av ALS-teamet ved Oslo Universitetssykehus Olaf Aaserud Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 19 / 23

56 SAKSFRAMLEGG Individuelle vurderinger, retningslinjer og ulikheter Det har ved ulike anledninger blitt reist kritikk mot at behandlingstilbudet er ulikt, blant annet ved en interpellasjon på Stortinget i april 2013 om ALS (41). Lønning 2 omtaler likebehandling som rettferdighetsnorm. Det er vist at det finnes en viss geografisk variasjon i dagens bruk av LTMV, men ikke hva denne beror på. Kombinasjonen av at retningslinjene baserer seg på skjønn og individuelle vurderinger, og at det totale antallet pasienter er lavt, gjør at det er vanskelig å se for seg en situasjon der det ikke oppstår noen forskjeller. Det er ofte de samme fagpersonene som tar slike beslutninger på samme behandlingssted over noen år. Fordi disse vil ha med seg sine individuelle betraktninger og erfaringer med behandlingsformen, vil det kunne medføre en viss grad av systematiske ulikheter uten at dette er i strid med retningslinjene. Det er vanligvis en viss grad av aksept for at det finnes ulikheter i tilbud mellom kommunene. Det kan likevel oppleves som problematisk for pasienter at det gis ulikt behandlingstilbud i ulike kommuner. Ofte finnes det en forventning om at retningslinjer og veiledere skal gi tydelige svar på hva som er faglige anbefalinger og normerende for hvordan tjenestetilbudet skal utformes, og hva som skal tilbys. Når det gjelder invasiv respiratorbehandling, er det eksempler på at heller ikke retningslinjer gir entydige faglige anbefalinger om hvilke pasienter i spesialisthelsetjenesten som skal tilbys behandlingen, og hva slags videre behandling som skal tilbys i kommunene. For LTMV i kommunene åpner veilederen for ulike løsninger, der grenseoppgangen mellom pasientens forventninger og ønsker på den ene siden, og det kommunen er forpliktet til å tilby på den andre siden, ikke er entydig fastsatt. 1. Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, de Carvalho M, Chio A, Van Damme P, et al. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS)--revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012;19(3): Indrekvam S, Fondenes O, Gjerdevik M, Bakke P. Langtidsmekanisk ventilasjonsbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS). Bergen: Nasjonalt register for langtidsmekanisk ventilasjon (LTMV); Gundersen MD, Yaseen R, Midgard R. Incidence and clinical features of amyotrophic lateral sclerosis in More and Romsdal County, Norway. Neuroepidemiology 2011;37(1): Miller RG, Mitchell JD, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). Cochrane Database Syst Rev 2012;3:Cd Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 20 / 23

57 SAKSFRAMLEGG 5. Hva er ALS? Nesbru: Foreningen for muskelsyke ALS - Amyotrofisk Lateral Sklerose. Informasjon til pasienter og pårørende. Oslo universitetssykehus Ullevål; Fondenes O. Hjemmerespiratorbehandling i Norge Status, utfordringer og veien videre.. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for hjemmerespiratorbehandling; (Saksdokument til rådsmøte ). 8. Holmøy T, Worren T. Kommunikasjonshjelpemidler ved amyotrofisk lateral sklerose. Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(19): Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV). Oslo: Helsedirektoratet; (IS- 1964). 10. Tollefsen E, Syltern J, Aasen OF, Nørstebø EA, Schumann Olsen O-P. Langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) for barn og voksne i Helse Midt-Norge. Statusrapport Bergen: Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling; Nasjonal faglig retningslinje for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV). Oslo: Helsedirektoratet; (IS-2004). 12. Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlige syke og døende. Oslo: Helsedirektoratet; (IS-2091). 13. Midgren B, Jakobsson J, Markström A. Riktlinjer LTMV i hemmet. Lund: Andningssviktregistret Swedevox; Sundhedsstyrelsen. Kronisk respirationsinsufficiens vedrørende visitation og sygehusbehandling af patienter, som lider af kronisk respirationsinsufficiens som følge af neuromuskulære lidelser, thoraxdeformiteter m.m. København: Sundhedsstyrelsen; Sundhedsstyrelsen. Kronisk respirationsinsufficiens som følge af neuromuskulære lidelser, thoraxdeformiteter mv. - tilrettelæggelse af behandling. Sundhedsstyrelsen; Dreyer P, Lorenzen CK, Schou L, Felding M. Survival in ALS with home mechanical ventilation noninvasively and invasively: A 15-year cohort study in west Denmark. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2014;15(1-2): Non-invasive ventilation in the management of motor neurone disease. Costing report. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; (NICE clinical guideline 105). 18. O'Neill CL, Williams TL, Peel ET, McDermott CJ, Shaw PJ, Gibson GJ, et al. Non-invasive ventilation in motor neuron disease: An update of current UK practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83(4): Brurberg KG, Landmark B, Kirkehei I, Reinar LM. Effekt av langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) del 1: nevromuskulær sykdom eller svikt i sentral respirasjonsstyring. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; Barras ACH, Adler D, Ferfoglia RI, Ricou B, Gasche Y, Leuchter I, et al. Is tracheostomy still an option in amyotrophic lateral sclerosis? Swiss Med Wkly 2013;143. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 21 / 23

58 SAKSFRAMLEGG 21. Holmøy T, Aarrestad S, Engstrand P, Ottesen S, Syse A, Førde R. Avslutning av respiratorbehandling ved amyotrofisk lateral sklerose. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129(7): Dybwik K. Hjemmerespiratorbehandling: "mellom barken og veden" : en kvalitativ studie av intensivbehandling i hjemmet. Tromsø: Universitetet i Tromsø; Berlowitz DJ, Detering K, Schachter L. A retrospective analysis of sleep quality and survival with domiciliary ventilatory support in motor neuron disease. Amyotroph Lateral Scler 2006;7(2): Spataro R, Bono V, Marchese S, La Bella V. Tracheostomy mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: Clinical features and survival analysis. J Neurol Sci 2012;323(1-2): Tollefsen E, Sando SB. Skriftlig innlegg på rådsmøtet Oslo: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester - rapportering av utgifter påløpt i Helsedirektoratet. [Lest ]. Tilgjengelig fra: ALS og hjemmerespirator. Senter for medisinsk etikk. [Oppdatert ; Lest ]. Tilgjengelig fra: Fornyet vurdering - second opinion. Norsk helseinformatikk AS. [Lest ]. Tilgjengelig fra: html?page= Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). LOV Tollefsen E, Gulsvik A, Bakke P, Fondenes O. Prevalens av hjemmerespiratorbehandling i Norge. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129(20): Ballangrud R, Bogsti WB, Johansson IS. Clients' experiences of living at home with a mechanical ventilator. J Adv Nurs 2009;65(2): Rousseau MC, Pietra S, Blaya J, Catala A. Quality of life of ALS and LIS patients with and without invasive mechanical ventilation. J Neurol 2011;258(10): Sancho J, Servera E, Díaz JL, Bañuls P, Marín J. Home tracheotomy mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: causes, complications and 1-year survival. Thorax 2011;66(11): Kaub-Wittemer D, Steinbuchel N, Wasner M, Laier-Groeneveld G, Borasio GD. Quality of life and psychosocial issues in ventilated patients with amyotrophic lateral sclerosis and their caregivers. J Pain Symptom Manage 2003;26(4): Dreyer PS, Felding M, Klitnaes CS, Lorenzen CK. Withdrawal of invasive home mechanical ventilation in patients with advanced amyotrophic lateral sclerosis: ten years of Danish experience. J Palliat Med 2012;15(2): Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften). FOR Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 22 / 23

59 SAKSFRAMLEGG 37. Prioritering på ny: gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. Oslo: Statens forvaltningstjeneste; (NOU 1997: 18). 38. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. Helsediretoratet; (IS-1870). 39. Prioriteringer i helsesektoren. Verdigrunnlag, status og utfordringer. Oslo: Helsedirektoratet; Saksframlegg om hjemmerespiratorbehandling. Oslo: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten; (Møtesaksnummer 30/08). 41. Interpellasjon fra Sonja Irene Sjøli (H) til helse- og omsorgsministeren. Interpellasjon nr. 76 ( ). Stortinget. [Lest ]. Tilgjengelig fra: Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 23 / 23

60

61 Vedlegg til sak 32/14 «Respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose» Oversikt over nyere studier om invasiv respiratorbehandling for ALS-pasienter for er referert til i saksframlegget Artikkel 1 Home tracheotomy mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral scleroses: causes, complications and 1-year survival Jesus Sancho, Emilio Servera, José Luis Diaz et al. Publisert i juni 2011 (Thorax) En studie av alle ALS-pasienter med behov for TTMV som er blitt henvist til en lungemedisinsk enhet mellom 2001 og pasienter, 76 av disse hadde behov for trakeostomi. 38 av disse startet behandling, hvorav 21 akutt og 17 elektivt. 78,9 % av pasientene levde fortsatt etter ett år. Dødsårsakene var hovedsakelig andre enn pustesvikt. Pustesvikt var derimot hovedårsaken bak de sykehusinnleggelsene som forekom i løpet av første år etter behandlingsstart. Artikkel 2 Tracheostomy mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: Clinical features and survival analysis Rossella Spataro, Valeria Bono, Santino Marchese, Vincenzo La Bella. Publisert i september 2012 (Journal of the Neurological Sciences) Kohortestudie av alle ALS-pasienter som følges ved ett ALS-senter. Av 279 ALS-pasienter ved senteret mellom 2001 og 2010 ble 87 trakeostomert. 52 pasienter kunne inkluderes i studien. 31,3% av pasientene ble trakeostomert, med en overvekt av mannlige pasienter og med median alder 61 år. Trakeostomi øker median overlevelse med 16 måneder (47 mnd vs 31 mnd) sett i forhold til maskebehandling. Størst effekt hos pasienter under 60 år (57,5 mnd vs 38,5 mnd). Artikkel 3 Tracheostomy in amyotrophic lateral sclerosis: a 10-year population-based study in Italy A Chio, A Calvo, P Ghiglione et al. Publisert i 2010 i Journal of Neurological and Neurosurgical Psychiatry. Registerstudie av alle ALS-pasienter med ALS i to italienske regioner i perioden av pasientene ble trakeostomert, dvs 10,6%. Overvekt av mannlige pasienter (85 av 134 dvs. 63,5%). Median varighet på sykehusopphold er 52 dager. 20,1% av pasientene døde mens de fremdeles var

62 på sykehus. Median overlevelse etter trakeostomi var på 253 dager. Finner også at sosiokulturelle faktorer påvirker sannsynligheten for å bli trakeostomert. Artikkel 4 Survival in ALS with home mechanical ventilation non-invasively an invasively: A 15-year cohort study in west Denmark Pia Dreyer, Charlotte Kirkegård Lorenzen, Lone Schou og Michael Felding. Publisert i 2014 i Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration En kohortestudie av alle ALS-pasienter henvist til ett av to (tre) behandlingssentra for respiratorbehandling i Danmark. Til sammen 431 pasienter behandlet i perioden Gjennomsnittlig behandlingstid i gruppene (fram til pasientens død) var 1) for de uten behandling 22,9 mnd 2) de med non-invasiv respiratorbehandling 25,8 mnd 3) for de som behandles først noninvasivt etterfulgt av invasiv 56,8 mnd 4) for de som behandles kun invasivt 33,8 mnd. Artikkel 5 Quality of life of ALS and LIS patients with and without invasive mechanical ventilation Marie-Christine Rousseau, Stéphane Pietra, José Blaya, Anne Catala Publisert i april 2011 Sammenligner livskvaliteten hos pasienter med og uten invasive respiratorbehandling. 27 ALSpasienter og 7 LIS-pasienter (locked-in syndrome) var inkludert i studien. 12 hadde invasiv respiratorbehandling, 22 hadde non-invasiv respiratorbehandling. Livskvaliteten var ikke signifikant lavere hos pasienter med invasiv behandling enn for de med noninvasiv, men funksjonsnivået var signifikant lavere. Artikkel 6 Is tracheostomy still an option in amyotrophic lateral sclerosis? Barras, Adler, Ferfoglia, Ricou et al Publisert i august 2013 i Swiss Medical Weekly En usystematisk oversiktsartikkel som ser på effekt (overlevelse og livskvalitet), etikk, palliasjon. Artikkelen ser også på trender for behandling i Sveits og Frankrike. Konkluderer med at invasiv respiratorbehandling for paseinter med ALS er «a second line option, to be considered only when NIV (non-invasive ventilation) fails and when prolonged survival is the goal and specific request of the patient.

63 Rapport Langtidsmekanisk ventilasjonsbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Nasjonalt register for langtidsmekanisk ventilasjon (LTMV) Februar 2014 Solfrid Indrekvam, Ove Fondenes, Miriam Gjerdevik og Per Bakke 1. Bakgrunn Nasjonalt register for LTMV har fått forespørsel fra Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten vedrørende respiratorbehandling til pasienter med ALS. Nasjonalt råd vedtok i september 2013 å behandle en drøftingssak om bruk av invasiv respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS). Saken står på dagsorden på rådets møte primo april I utredningen av saken trenger sekretariatet data for andel av ALS-pasienter med invasiv behandling, overlevelsesdata og data om geografisk variasjon (samt eventuelle andre data som fagmiljøet mener er relevante for rådets behandling av saken) fra Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV). 2. Tilgrunnleggende data Nasjonalt register for LTMV ble opprettet i 2002 og er underlagt Helse Bergen. I 2012 ble registeret godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister. Registeret har de siste tre år hatt en tidkrevende overgang fra papirbasert til elektronisk løsning (OpenQReg). Det elektroniske registeret er ennå ikke kommet opp, men de ansvarlig for IKT-løsningen har lovet å ferdigstille de nye elektroniske løsningene i løpet av våren. Rapporten er utarbeidet med basis i det eksisterende nasjonale registeret. 1

64 Registerdatabasen fra 2010 er supplert med innsendte skjema for ALS-pasienter de siste tre år. Alle ALS-pasienter i registeret er kontrollert med tanke på eventuell dødsdato. I tillegg er det gjort en dekningsgradsanalyse i alle helseforetak med tilbakemelding av basisopplysninger for å være sikker på å kunne gi oppdaterte og valide tall. Alle helseforetak med LTMV behandlingstilbud ble kontaktet og har gitt tilbakemelding om sine ALS-pasienter per 15. februar Det ble i denne forbindelse brukt et forenklet spørreskjema om antall pasienter, demografi (kjønn, alder) og behandling (maske-/ trakeostomi, dato for oppstart, se kapittel 8.). 3. Amyotrofisk lateral sclerose (ALS) Amyotrofisk lateral sclerose (ALS) er en samlebetegnelse for en gruppe motorneuronsykdommer der de nervecellene som styrer skjelettmuskulaturen (motoriske nerveceller eller motorneuron) dør. Ryggmargens ytre (laterale) del erstattes av bindevev (sklerose), og de musklene (myos) som ikke får impulser fra nervesystemet forvitrer (atrofi). Det finnes mange ulike typer av ALS. Felles er at de er progressive og bryter ned det motoriske nervesystemet slik at musklene svekkes. Klassisk ALS er vanligst, andre vanlige former er progressiv spinal muskelatrofi (PSMA), progressiv bulbær parese (PBP), pseudobulbær parese og primær lateral sclerose (PLS). ALS finnes over hele verden, antall pasienter som får sykdommen har økt de senere 30 år. Internasjonal insidens har vist at flere menn enn kvinner får sykdommen [1]. Tilstanden inntrer i voksen alder. I Norge er det antatt at ca personer har sykdommen ALS. I en nylig publisert artikkel fant en i Møre og Romsdal en årlig insidens på 2.17 per for perioden (2.32 for menn og 2.03 for kvinner) og prevalens per på 4.06 per [2]. Det foreligger imidlertid ingen nasjonal database eller studie som gir pålitelige tall for insidens og prevalens for ALS i Norge. Det er også mulig at det kan være geografiske forskjeller i insidens på bakgrunn av genetisk disposisjon. 4. Langtidsmekanisk ventilasjon (LTMV) Respiratorisk svikt er den mest vanlige årsak til død hos disse pasientene. LTMV er et behandlingstilbud gitt utenfor sykehus for utvalgte pasienter med sykdom som gir pustesvikt. LTMV gis non-invasivt (BIPAP/respirator tilsluttet maske, heretter kalt maskebehandling) eller invasivt (respirator tilsluttet trakeostomi, heretter kalt trakeostomibehandling). I en Cochrane Database Systematisk review er median overlevelse av ALS uten behandling etter 2

65 påvist respirasjonssvikt angitt til 171 dager og ved LTMV med maskebehandling til 219 dager [3]. 5. Karakteristikk av ALS-pasientene i registeret Totalt er det registrert 311 ALS-pasienter i perioden mellom For 304 pasienter har vi informasjon om maske eller trakeostomi behandling. Det er 92 (30%) kvinner og 212 (70%) menn. I alt 234 (77%) er behandlet med maske og 70 (23%) er behandlet med trakeostomi. Median alder ved oppstart er 64 år. Vi har delt inn i landsregioner etter befolkningsstatistikk fra Statistisk sentralbyrå, framfor regionale helseregioner grunnet ønske om litt jevnere befolkningstall på tvers av gruppene. Inkludert i landsregion Øst er Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland og Buskerud. a) Karakteristikk av alle ALS-pasientene i registeret med LTMV behandling med maske eller trakeostomi Tabell 1. Karakteristikk av alle registrerte ALS-pasienter med LTMV behandling. Trakeostomi Maske p-verdi Totalt N = 70 N = 234 N = 304 Alder ved behandlingsstart (år)*, 57.6 (49.8, 64.1) 66.3 (58.9, 71.7) < (56.0, 70.1) median (25,75 prosentiler) Menn, Antall (%) 53 (73.6) 159 (68.5) 0, (69.7) Landsregion, antall (%) 0,85 Øst 25 (34.7) 79 (34.1) 104 (34.2) Sør 9 (12.5) 32 (13.8) 41 (13.5) Vest 19 (26.4) 73 (31.5) 92 (30.3) Midt 10 (13.9) 26 (11.2) 36 (11.8) Nord 9 (12.5) 22 (9.5) 31 (10.2) Elektiv behandling*, antall (%) 29 (47.5) 171 (79.9) < (72.7) Boligform*, antall (%) Sammen med familie 35 (53.8) 152 (71.4) 187 (67.3) Alene 5 (7.7) 22 (10,3) 27 (9.7) Servicebolig 4 (6.2) 11 (5.2) 15 (5.4) Institusjon 21 (32.3) 28 (13.1) 49 (17.6) 3

66 * Mangler informasjon om 2 pasienter for alder ved behandlingsstart, 29 pasienter for elektiv versus akutt behandling og 26 pasienter for boligform. Kruskal Wallis-test for alder, Fishers eksakte test for kategoriske variable med < 5 observasjoner per celle, kjikvadrattest for kategoriske variable med >= 5 observasjoner per celle. Alder ved behandlingsstart er signifikant lavere for trakeostomerte enn for de som er behandlet med maske, se tabell 1. Det er flere menn enn kvinner som får eller velger LTMV behandling, men forskjellen er ikke signifikant med hensyn til maske eller trakeostomi behandling. Dette er også funnet tidligere [4]. Det er heller ikke signifikant forskjell mellom landsregionene med hensyn til behandling med maske eller trakeostomi (figur 1). Figur 1. Behandlingsmetode ved ALS per helseregion totalt Det er derimot flere med elektiv behandlingsoppstart hos pasienter som får maskebehandling enn for de trakeostomerte pasientene (79.9 % mot 47.5%). Totalt starter 73% av pasientene elektivt. Det er signifikant forskjell mellom behandlingsgruppene når det gjelder boligform, da flere trakeostomerte ble behandlet ved sykehjem og færre var bosatt hjemme. 4

67 b) Karakteristikk av registrerte ALS-pasienter under aktiv LTMV behandling med maske eller trakeostomi per 15. februar Vi ser de samme forskjellene mellom trakeostomi og maske for pasienter med pågående behandling som for totalgruppen av behandlede pasienter i registeret, se tabell 2. Det er signifikant lavere alder ved oppstart, og lavere andel elektiv behandling. Det er også grensesignifikante forskjeller i boligform, men det er færre trakeostomerte som bor i institusjon nå. Tabell 2. Karakteristikk av registrerte ALS-pasienter som er i fortsatt aktiv behandling Trakeostomi Maske p-verdi Totalt N = 37 N = 63 N = 100 Alder ved behandlingsstart*, 53.7 (49.6, 62.5) 67.1 (58.3, 71.2) < (53.0, 69.2) median (25,75 prosentiler) Menn, Antall (%) 30 (81.1) 44 (69.8) 0,22 74 (74.0) Landsregion, antall (%) 0,79 Øst 14 (37.8) 18 (28.6) 32 (32.0) Sør 5 (13.5) 8 (12.7) 13 (13.0) Vest 11 (29.7) 18 (28.6) 29 (29.0) Midt 4 (10.8) 12 (19.0) 16 (16.0) Nord 3 (8.1) 7 (11.1) 10 (10.0) Elektiv behandling*, antall (%) 15 (45.5) 46 (90.2) < (72.6) Boligform*, antall (%) 0,052 Sammen med familie 20 (58.8) 45 (83.3) 65 (73.9) Alene 5 (14.7) 2 (3.7) 7 (8.0) Servicebolig 2 (5.9) 1 (1.9) 3 (3.4) Institusjon 7 (20.6) 6 (11.1) 13 (14.8) * Mangler informasjon om én pasient for alder ved oppstart, 16 pasienter for elektiv versus akutt behandling og 12 pasienter for boligform. Kruskal Wallis-test for alder, Fishers eksakte test for kategoriske variable med < 5 observasjoner per celle, kjikvadrattest for kategoriske variable med >= 5 observasjoner per celle. 5

68 Det er ingen signifikant forskjell mellom landsregionene når det gjelder valg av behandlingsmetode, trakeostomi eller maskebehandling (tabell 2 og figur 2). Figur 2. Behandlingsmetode ved ALS per helseregion for pågående behandling 6. Resultater - Overlevelse for maske versus trakeostomi behandling Kaplan-Meier-plott for alle ALS-pasienter under behandling med maske/ trakeostomi er vist i figur 3. Median overlevelse (25,75-prosentiler) er 20.5 måneder (7.98, 57.6). Dette er overlevelse fra tidspunkt fra etablert behandling for respirasjonssvikt, og vi har ikke data i registeret vedrørende overlevelse fra diagnosetidspunkt. I en eldre studie fra Norge publisert i 1994, basert på data fra , fant en median overlevelse fra diagnosetidspunkt på 16.5 måneder. [5] 6

69 Figur 3. Overlevelses av ALS-pasienter i registeret Figur 4 gir Kaplan-Meier-plott for overlevelse mellom kvinner og menn. Median overlevelse (25,75-prosentiler) er 16.4 (6.2, 43.8) for kvinner og 21.2 (9.0, 61.7) for menn. Log-rank-test viser ingen signifikant forskjell mellom kjønn (p-verdi 0,16). I en tidligere publisert studie fra Hordaland for tidsrommet , det vil si før LTMV var etablert som et behandlingstilbud, fant en den gang signifikant høyere mortalitet hos kvinner [6]. Figur 4. Overlevelse av ALS-pasienter i registeret sett i forhold til kjønn 7

70 Det er signifikant forskjell i overlevelse for pasienter som får trakeostomi versus maskebehandling illustrert ved Kaplan-Meier-plott i figur 5 (log-rank-test gir p-verdi < 0.001). Median overlevelse (25,75-prosentiler) er 72.1 måneder (44.1, 112.8) for trakeostomerte mot 14.6 måneder (5.8, 29.3) for behandling med maske. Figur 5. Overlevelse av ALS-pasienter i registeret iht. maske eller trakeostomi-behandling 8

71 7. Insidens og prevalens utvikling de siste 10 år Figur 6 viser utviklingen de siste 10 år. De første årene registeret er i drift er det en gradvis økning av ALS-pasienter som er registrert. Etter 2007 begynner kurven å jevne seg ut for antall nye pasienter og pasienter som dør hvert år. Totalt sett er det en gradvis stigning i antall pasienter under pågående behandling. Figur 6. Langtidsmekanisk ventilasjonsstøtte ved ALS i Norge Prevalensen av LTMV-behandling med ALS har vært gradvis stigende fram til 2014, se figur 7. Det kan se ut som om prevalensen vil fortsette å øke. Steady state-beregninger viser derimot at prevalensen vil stabilisere seg omkring dagens nivå dersom insidensen og andel trakeostomerte holder seg stabil. Dersom insidensen på landsbasis stiger til dagens insidensrate for Vestlandet, kan en forholdsvis liten økning i prevalens forventes. 9

72 Figur 7. Prevalens av LTMV ved ALS i Norge Årlig insidensrate per landsregion for siste 5 års periode er høyest for Vestlandet med 1.02 og lavest for Nord-Norge (0.46) som vist i figur 8. Femårig insidenssammenlikning: Insidensen varierer mellom landsregionene. (Likelihood ratio-test for sammenligning av to poisson-tilpassede modeller med og uten landsregioner, begge justert for årstall, gir p-verdi 0.009). Figur 8. Årlig insidensrate for LTMV ved ALS per landsregion

73 8. Tilbakemeldinger fra helseforetakene om ALS-pasienter med LTMV i Norge, 15. feb Alle helseforetak med tilbud om LTMV-behandling ble kontaktet og har gitt opplysninger om sine ALS-pasienter under behandling per Svarprosent er 100%. Tabellen nedenfor viser resultat fra spørreskjema om antall pasienter, demografi og type behandling. Antall ALS-pasienter med LTMV i Norge per februar 2014 er ut fra disse tilbakemeldinger totalt 122 og totalt 100 (82%) av disse er registrert i registeret. Alle landsdeler bortsett fra Østlandet har registrert mer enn 80% av sine ALS-pasienter. Tabell 3. Karakteristikk av rapporterte ALS-pasienter som er i aktiv behandling Register Ikke i register p-verdi Totalt N = 100 N = 22 N = 122 Alder, median (25,75 prosentiler) 66 (57,72) 63 (47,72) (55.7,72.0) Menn, Antall (%) 70 (70.7) 15 (75.0) (71.4) Trakeostomert, Antall (%) 39 (39.0) 5 (22.7) (36.1) Landsregion, antall (%) Øst 31 (31.0) 16 (72.7) 47 (38.5) Sør 15 (15.0) 2 (9.1) 17 (13.9) Vest 31 (31.0) 2 (9.1) 33 (27.0) Midt 14 (14.0) 2 (9.1) 16 (13.1) Nord 9 (9.0) 0 (0.0) 9 (7.4) * Mangler informasjon om fire pasient for alder og tre for kjønn. Kruskal Wallis-test for alder, Fishers eksakte test for kategoriske variable med < 5 observasjoner per celle, kjikvadrattest for kategoriske variable med >= 5 observasjoner per celle. Det er 85 (71%) menn og 34 (29% kvinner). Totalt 78 (64%) av pasienter får ventilering via maske og 44 (36%) er trakeostomert. De fleste trakeostomerte pasientene er registrert. Østlandet har registrert færre av sine ALS-pasienter. Vi ønsker av den grunn å utføre nye analyser på insidensforskjeller når det foreligger oppdaterte tall. 11

74 Figur 9. Rapportert behandlingsmetode ved ALS i pågående behandling 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % Trakeostomi Maske 30 % 20 % 10 % 0 % Østlandet Sørlandet Vestlandet Midt -Norge Nord-Norge Norge Det er ikke signifikant forskjell mellom helseregionene i valg av behandlingstype trakeostomi/ maske for pasienter med rapportert pågående behandling per 15.februar 2014, se figur Oppsummering Totalt er det registrert 311 ALS-pasienter i Norge med LTMV behandling i perioden mellom , av disse er fortsatt 100 pasienter i live og under behandling per 15.februar De fleste, 234 (77%) pasienter, ble behandlet med maske og 70 (23%) ble behandlet med trakeostomi. Med en årlig insidensrate på 2.17 [2] kan en anslå at det har vært diagnostisert mer enn 1200 pasienter med ALS i samme tidsrom og mer enn 2/3 av pasientene har derved ikke vært behandlet med LTMV. Tilsvarende kan en anslå at knapt 6% av diagnostiserte ALS-pasienter er blitt trakeostomert. Alder ved behandlingsstart er signifikant lavere for trakeostomerte enn for maskebehandlede (median 57.6 år mot 66.3 år). Det er flere menn enn kvinner som får/velger behandling, men ikke signifikant forskjell med hensyn til type tilslutning. Totalt starter 73% av pasientene 12

75 elektivt, men ALS er en sykdom som kan utvikle seg fort, og vel halvparten av de trakeostomerte får etablert denne behandlingen i forbindelse med en akutt respirasjonssvikt. Alle helseforetak med tilbud om LTMV behandling ble kontaktet og har gitt opplysninger om sine ALS pasienter under behandling per februar Antall ALS-pasienter med LTMV er ut fra disse tilbakemeldinger totalt 122 og 100 (82%) av disse er registrert i registeret per dags dato. De fleste trakeostomerte pasienter er registrert. Totalt 78 (64%) av pasienter får ventilering via maske og 44 (36%) er trakeostomert. Årsaken til den relativt høye prevalens av trakeostomerte henger sammen med overlevelseseffekten. Det er signifikant bedre overlevelse for pasienter som får trakeostomi versus maskebehandling (median 72 måneder mot 15 måneder). Det skal dog bemerkes at det ikke har vært gjennomført noen randomisert sammenligning mellom de to behandlingsmetodene, men på den annen side er det etisk vanskelig å tenke seg at det er mulig å gjennomføre. Det er ingen signifikant forskjell mellom landsregionene når det gjelder valg av behandlingsmetode, trakeostomi og maskebehandling. Dette indikerer at behandlingsmetodene anvendes likt, og at årsaker til forskjeller i forekomst heller kan være relatert til hvor mange pasienter som blir henvist til vurdering for behandling i den enkelte landsdel og/ eller forskjell i sykdomsforekomst. Dersom vi legger til grunn et estimat for prevalens av ALS på 4 pr [2], innebærer dette at omkring 50% av hele ALS pasientpopulasjonen har en form for LTMV. Insidensen varierer mellom landsregionene, imidlertid var dekningsgraden lavest for Østlandet noe som også må tas i betraktning. Velger en å legge den landsdel som har høyest årlig insidens av LTMV behandling til grunn vil det være omkring 50 pasienter med ALS i Norge som utvikler respirasjonssvikt årlig. Den totale pasientpopulasjonen med LTMV ved ALS vil stabilisere seg på et nivå som i høy grad avhenger av hvor stor andel pasienter som trakeostomeres. Prevalensen ser ut til å stabilisere seg omkring dagens nivå dersom insidensen og andel trakeostomerte holder seg stabil. 13

76 Referanser 1. Mitchell J.D. and Borasio G.D, Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet, (9578): p Gundersen M.D., Yaseen R, and Midgard R, Incidence and clinical features of amyotrophic lateral sclerosis in More and Romsdal County, Norway. Neuroepidemiology, (1): p Radunovic A., Annane D, Rafiq MK, Mustafa N., Mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev, : p. CD Tollefsen E., Midgren B, Bakke P, Fondenes O, Amyotrophic lateral sclerosis: gender differences in the use of mechanical ventilation. Eur J Neurol, (11): p Tysnes O.B, Vollset S.E, Larsen J.P, Aarli J.A, Prognostic factors and survival in amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology, (5): p Seljeseth Y.M, Vollset S.E, and Tysnes O.B, Increasing mortality from amyotrophic lateral sclerosis in Norway? Neurology, (9): p

77 TILLEGGSSVAR TIL RAPPORT OM ALS OG LTMV BEHANDLING April 2014 Solfrid Indrekvam Spørsmål 1. Kan vi få antall nye ALS-pasienter med LTMV (årlig insidens) de siste 3 årene? 2. Kan tallene ovenfor brytes ned mht. maske vs. trakeostomi og elektiv vs. Akutt innsetting? Svar Antall nye ALS pasienter med LTMV siste tre år Totalt N = 25 N = 40 N= 42 N = 107 Trakeostomert*, antall (%) 6 (25) 6 (15) 7 (17) 19 (18) Elektiv behandling totalt, antall **(%) 20 (80) 26 (72) 31 (84) 77 (79) *Manglende data for tilslutning maske/trac ved oppstart for en pasient. - To pasienter endret til trakeostomi i behandlingsforløpet. ** Manglende data for elektiv/akutt tilpassing for ni pasienter. Antall nye pasienter per år er ellers vist grafisk i figur 6 i rapporten for år 2002 til 2013.

78 Spørsmål 3. Hvor stor andel utgjør ALS-pasienter av totalt antall LTMV-brukere de siste 3 årene? (ALS utgjorde 9,9 % av alle i perioden , ifølge Tollefsen, Eur J Neurology 2010) Svar Registeret vil denne våren gå fra papirbasert til elektronisk løsning. For å kunne gi valide svar angående ALS pasientene har vi gjort et tidkrevende arbeid med å kvalitetssikre data og forsikre oss om at dekningsgraden var tilfredsstillende. 1. Databasen fra 2010 er supplert med nye ALS pasienter samlet opp ved papirskjema de siste 3 år. 2. Alle ALS pasienter er kontrollert mht. evt. dødsdato. 3. Det er gjennomført en dekningsgradsanalyse blant alle landets foretak for å kunne si om dekningsgraden for ALS pasientene var tilfredsstillende og våre data valide. Dette arbeidet vil også bli gjort med de resterende pasientgruppene når vi kommer over i elektronisk format. Det vil imidlertid ta tid å kvalitetssikre data for flere tusen pasienter og det er derfor ikke mulig å kunne gi korrekte opplysninger om dette med så kort varsel. Vi ser imidlertid fra registerdata at fra 2007 begynner kurvene å flate ut for antall nye pasienter med ALS og antall pasienter med ALS som dør hvert år. I følge registerdatabasen fra 2010 utgjorde ALS pasienter den gang 9,0 % av alle pasienter med LTMV registrert i registeret, som kan indikere at den relative andelen av ALS pasienter i LTMV populasjonen er synkende. Dette er imidlertid en lite relevant parameter å beskrive med mindre en går grundigere inn på det faktum at LTMV populasjonen er svært heterogen og den største enkeltgruppen av pasienter med adipøs hypoventilasjon har økt mye sterkere enn alle andre grupper gjennom hele perioden. Dette er pasienter med en helt annen epidemiologi og sykdomsforløp, svært mye enklere behandling og lite omsorgsbehov i forhold til ALS.

79 Spørsmål 4. Kjenner dere til eventuell geografiske variasjoner i bruk av LTMV hos ALS-pasienter? (Ifølge Tollefsen var det store regionale variasjoner i hjemmerespiratorbehandling, der ALS utgjorde kun 9,4 % av alle TDNL 2009) Svar Geografiske variasjoner er omtalt i rapporten. Kort resymeres: Det er ikke funnet signifikant forskjell mellom landsregionene når det gjelder valg av behandlingsmetode, trakeostomi og maskebehandling hverken for totalt antall registrerte ALS pasienter i registeret eller ALS pasienter under pågående behandling. Dette indikerer at behandlingsmetodene anvendes likt. Se tabell 1, 2 og 3 og figur 1, 2 og 9. Insidensen varierer mellom landsregionene, imidlertid var dekningsgraden lavest for Østlandet noe som også må tas i betraktning. Årsaker til forskjeller i forekomst kan være relatert til hvor mange pasienter som blir henvist til vurdering for behandling i den enkelte landsdel og/ eller forskjell i sykdomsforekomst. Se figur 8.

80

81 Heftets tittel Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) Utgitt: 01/2012 Bestillingsnummer: IS-1964 ISBN-nr Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling omsorgstjenester Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-1964 Heftet kan lastes ned fra: Forfattere: Sigurd Aarrestad Ove Fondenes Lillian Fritzon Ingunn Orø Haugland Svein Høegh Henrichsen Johnny G. Johansen Karen Kaasa Randi Salvesen Elin Tollefsen Monica Linea Vold Frøydis Olafsen Jens Grøgaard Kjersti Hillestad Hoff Kristin Refsdal Unni Ånstad, redaktør Utgitt i samarbeid med: 2

82 Forord Helsedirektoratet legger med dette frem Veileder for behandling med langtids mekanisk ventilasjon. Veilederen er utarbeidet etter vedtak i Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten i 2008 Helsedirektoratet benytter i denne veilederen begrepet langtids mekanisk ventilasjon (LTMV). LTMV er mer i samsvar med internasjonai språkbruk og favner noe videre enn begrepet hjemmerespiratorbehandling. LTMV kan gis ved forskjellige metoder og skjer i Norge alltid utenfor sykehus, fortrinnsvis i eget hjem. Pasientgruppen som behandles er heterogen og omfatter pasienter med svært varierende behov for omsorg og hjelp. I underkant av 10% av pasienter med LTMV i dag tilhører en gruppe pasienter med komplekse tilstander som krever omfattende hjelp og bistand eventuelt på 24 timers basis. Veilederen gir anbefalinger rettet mot denne gruppen men også mot den største gruppen med mindre bistandsbehov og varierende grad av selvhjulpenhet. Veilederen vektlegger organisatoriske og praktiske forhold for gjennomføring av behandlingen samt kunnskapsbaserte faglige anbefalinger knyttet til det helsefaglige området LTMV berører flere nivåer og aktører i helsetjenesten og kan i betydelig grad involvere pårørende og ikke minst pasienten selv. Juridiske og økonomiske avklaringer samt etiske overveielser må vies stor oppmerksomhet, spesielt når det handler om pasienter med komplekse tilstander og utfordringer. Faglige anbefalinger rettet mot medisinske og helsemessige forhold knytter seg spesielt til vurdering av indikasjon og beslutning om å starte behandling med LTMV samt forhold som skal sikre en medisinsk forsvarlighet gjennom hele behandlingsforløpet. Samhandlingsreformen, ny helse- og omsorgslov og ny nasjonal helse- og omsorgsplan kan influere på spesialisthelsetjenestens og kommunens praksis i gjennomføring av LTMV. Oslo, 10. januar 2012 Bjørn Inge Larsen Helsedirektør 3

83 Sammendrag Helsedirektoratet har utarbeidet Langtids mekanisk ventilasjon - en nasjonal veileder. som oppfølging av vedtak i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Veilederen kommer med anbefalinger knyttet til sentrale temaer vedrørende langtids mekanisk ventilasjon (LTMV), tidligere kalt hjemmerespiratorbehandling. Anbefalingene har som siktemål å bidra til likeverdighet i tilbudet og til kvalitet og helhet i pasientforløpet Anbefalingene omfatter praktiske og organisatoriske forhold supplert med kunnskapsbaserte faglige anbefalinger innenfor det medisinske og helserelaterte fagfeltet. De faglige anbefalingene er gjengitt i eget kapittel, men må tematisk sees i sammenheng med omtale og anbefalinger i øvrige kapitler.. I kapittel 3 presenteres data som viser at det er store geografiske variasjoner i forekomsten av LTMV. Det understrekes at pasienter med LTMV er en svært heterogen gruppe både når det gjelder grunnsykdom og hjelpebehov. Pasienter med komplekse tilstander og omfattende hjelpebehov utgjør en liten del av den totale LTMV populasjonen. I følge Nasjonalt register for LTMV har andelen av pasienter med invasiv LTMV utgjort cirka syv prosent av den totale LTMV populasjonen gjennom de siste årene. Vurdering og tiltak for utjevning av geografiske ulikheter og for å skape kvalitet og helhet i pasientforløpene er beskrevet i kapittel 4. Heterogenisiteten i gruppen gjør at pasientforløpene kan bli svært ulike. Kapittel 5 og 6 tar opp etiske og juridiske forhold på generelt grunnlag i forhold til LTMV. Disse kapitlene danner grunnlag for beslutningsprosesser og tiltak som er beskrevet senere i dokumentet. I kapittel 7 redegjøres for effekt av LTMV ved ulike grunnsykdommer. Dette danner grunnlag for faglige anbefalinger om hvem som bør tilbys behandling, basert på kunnskapssøk, ekspertvurderinger og konsensus i arbeidsgruppen. I kapittel 8-10 er beskrevet prosesser og tiltak i de ulike fasene av pasientforløpet, fra en observasjonsperiode før hypoventilasjon manifesterer seg og til LTMV er igangsatt og følges opp etter utskrivning. Det understrekes i kapittel 8 at pasienter med aktuelle grunnsykdommer må følges nøye med kontroll og diagnostikk så vurdering av LTMV kan bli tatt opp til rett tid. I kapittel 9 er redegjort for diagnostikk, utredninger og tiltak som er nødvendig i vurdering og oppstart av LTMV. Oppstart av LTMV skal skje på bakgrunn av en tverrfaglig helhetsvurdering, selv om det er pasientens lege i spesialisthelsetjenesten som fatter beslutning. Vurderingen må omfatte etiske vurderinger, først og fremst for pasienter med komplekse problemstillinger. 10

84 Tidlig etablering av samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunen samt pasient og pårørende er nødvendig for en god vurdering og et godt resultat. I kapittel 10 er beskrevet nødvendig oppfølging av pasientene etter overføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Plan for oppfølging skal foreligge ved utskrivningen og den må inkludere en planmessig revurdering av indikasjonen for LTMV. Kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten på begge nivåer er beskrevet i kapittel 11. Krav om forsvarlighet i tjenesten på begge nivåer må møtes med blant annet organisatoriske tiltak, kompetansekrav og profesjonskrav. Det foreslås at vurdering og oppstart av LTMV hos barn og hos voksne med komplekse tilstander blir sentralisert til noen helseforetak for å sikre tilstrekkelig erfaringsgrunnlag til de skjønnsmessige avgjørelser som ofte er nødvendige. Samarbeidsrutiner, kommunikasjon og faglig veiledning er sentrale elementer i en faglig forsvarlig praksis i kommunehelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for at personell som skal bistå pasienter ved LTMV har nødvendig kompetanse til en hver tid. Etablering av tverrfaglige team med kompetanse på LTMV både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen anses som et godt virkemiddel for å sikre kvalitet på begge nivåene. Kommunesamarbeid om å opprettholde kommunal kompetanse og kapasitet for LTMV kan være aktuelt. I kapittel 12 er beskrevet spesielle utfordringer ved LTMV hos barn. Det dreier seg ofte om komplekse, eventuelt uavklarte tilstander, som krever omfattende utredning og etiske overveielser før man kan fatte beslutning om LTMV. Pårørende blir involvert på en annen måte enn hos voksne, selv om komplekse tilstander hos voksne også kan involvere pårørende i omfattende grad. Arbeidet med veilederen har avdekket mangelfull kunnskap og behov for kvalitetsutvikling på flere områder. Videre forskning og fagutvikling er skissert i kapittel 14 I kapittel 15 er samlet kunnskapsbaserte faglige anbefalinger generelt og spesielt for barn. Anbefalingene er tematisk relatert til ulike kapitler i veilederen og må leses i sammenheng med disse og tilhørende anbefalinger. Implementering og økonomiske og administrative konsekvenser er vurdert i kapittel 17 og kapittel 18. Enkelte temaer er utdypet i vedlegg, kapittel 20: Behandlingsmetoder Sekretmobilisering Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende. Nasjonal veileder. IS-1691 Forslag til bemanning av team for 24-timers bruker Eksempel på pasientforløp ved LTMV hos barn og ungdom fra St.Olavs hospital 11

85 Sekretariatet for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten BOKS 7004 St. Olavsplass 0130 OSLO Trondheim, Uttalelse vedrørende invasiv behandling av ALS. Foreningen for Muskelsyke har mange medlemmer som er avhengig av langtids mekanisk ventilasjon (LTMV). De fleste av disse har maskebehandling, og noen har invasiv behandling. Vi har medlemmer med ALS, og for disse er det, eller vil det, bli nødvendig med LTMV. Vi har således kunnskap til hvordan pasienter og pårørende opplever det å leve med invasiv LTMV og den nødvendige assistansen det innebærer. Prinsipielt mener vi at den økonomiske kostnaden ved et behandlingstilbud ikke skal være avgjørende når man bestemmer om pasienten skal få LTMV. Likeså bør ikke de kommunale resursene der pasienten bor være avgjørende for om behandling gis eller ikke. Det som bør bli vektlagt er pasienten og pårørendes ønsker, og hvilken mulighet de har til å håndtere de utfordringene som LTMV innebærer. LTMV er, som vi ser det, livsforlengende behandling som pasienten skal kunne velge, hvis han/hun ønsker og er i stand til å håndtere denne type behandling. Når det er sagt, vet vi at invasiv LTMV behandling kan være krevende, for pasient og pårørende. Det er ikke en lett beslutning å velge denne typen behandling, og pasient og pårørende bør være godt informert om hva en slik behandling innebærer. Det kan være lett tidlig sykdomsforløpet å tenke at dette er en behandling jeg skal ha når jeg trenger det, helst litt før, slik at jeg kan bli vandt til å bruke det før jeg blir helt avhengig. Realiteten når behovet kommer, er kanskje en man ikke klarer å forestille seg, både fysisk, psykisk og kognitivt. I seg selv er de medisinske prosedyrene man må følge etter en trakeostomi krevende, og medfører endinger i hverdagen og hvordan man lever. Opplevelsen av å være avhengig av en maskin for å leve og frykten/bekymringer som kan følge med dette krever at man har gode mestringsmekanismer og et godt team rundt seg. For ALS pasienter er det nødvendig med 24/7 assistanse når sykdommen er så vidt framskredet at det blir behov for invasiv LTMV. Det å motta assistanse i eget hjem påvirke livet, spesielt for de pårørende. Det kan være en stor psykisk belastning å ha andre mennesker rundt seg hele døgnet. Man er aldri alene, og mister på mange måter privatlivet sitt. Dynamikken i et parforhold eller en familie kan bli endret. Dette påvirker livskvaliteten til de involverte partene. Tilsluttet FFO (Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon), Muskel Norden, Treat-NMD (Nevromuscular Network) Postadresse: Fekjan 7 F, 1394 Nesbru. Tlf.: Org.nr.: Bankgiro: Forskningsfond:

86 Administrativ krever det mye å drifte en 24/7 assistent ordning. Det må være tilstrekkelig personell resurser på hjemstedet til å bemanne ordningen. Noen pasienter må derfor velge å flytte fra hjemkommunen sin for å kunne få tilstrekkelig assistanse, fordi de bor på et sted med lite personalresurser. Pasienten må velge om han/hun selv skal ta ansvar for administreringen, eller om dette skal gis til kommunen. Velger man å ta ansvar for dette selv, har det også sine utfordringer. Sett utenifra kan det være lett å si at et liv med trakeostomi med alt det medfører, ikke er verdt å leve. Vi kjenner mange eksempler å det motsatte. Hva som gjør livet verdt å leve for den enkelte bestemmes av helt andre faktorer. Vi kjenner mange pasienter som lever gode liv med invasiv LTMV. Det er fult mulig, selv om det kan være krevende. De har god livskvalitet og lever aktive liv. FFM mener at ALS-pasienter skal kunne få invasiv LTMV, og at dette skal vurderes der pasienten og pårørende ønsker det. Det er imidlertid en forutsetning at pasient og pårørende er i stand til å håndtere dette. Vi mener derfor at dette er en beslutnings som ikke kan tas mange/noen år før en eventuell invasiv LTMV er aktuell, fordi man ikke vet hvor pasienten er kognitivt og psykologisk når behovet oppstår. Det er viktig å lytte til pasient og pårørendes ønsker, samtidig som det gjøres en totalvurdering av situasjonen. Dette gjøres best av behandlende spesialist. Hvis det er behov for en second opinion, bør det være mulighet for pasienten å få denne hos en av de spesialistene som er knyttet til Kompetansesenteret for LTMV på Haukeland. Da bør både pasient, pårørende og behandlende spesialist høres. En second opinion gitt av et «tilfeldig valgt» sykehus er ikke ønskelig. Dessverre opplever mange at de må kjempe mot kommunen for å få nødvendig assistanse, og for å få bo i sine egne hjem. Vi mener det er viktig at spesialisthelsetjenesten er en aktiv pådriver for at personer som har LMTV skal få den nødvendige assistansen til å kunne leve gode liv i eget hjem. Med vennlig hilsen Foreningen for Muskelsyke Tone I. Torp/s/ Styreleder Laila Bakke Interessepolitisk talsperson 2

87 KOMMUNESEKTORENS ORGANISASJON The Norwegian Association of Local and Regional Authorities Nasjonalt råd for prioritering og kvalitet i Helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass 0130 OSLO Vår referanse: 09/ Arkivkode: 033 Saksbehandler: Tone Marie Nybø Solheim Deres referanse: Dato: Langtids mekanisk ventilasjon og innspill til sak i Nasjonalt råd Bakgrunnsnotat langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) I dette notatet beskrives først erfaringer i kommunene med langtids mekanisk ventilasjon (LTMV), herunder særlige utfordringer og behov. Deretter beskrives hvilken rolle kommunene ser for seg at Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling (NKH) kan spille. Til sist beskrives kommunenes behov i forhold til Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon. Kommunenes erfaringer LTMV representerer store helsefaglige, etiske, juridiske og økonomiske problemstillinger for kommunene, særlig hva gjelder de mest krevende brukerne. Det stilles store krav til kompetanse for å etablere og drifte LTMV-tilbud, samtidig som det er svært ressurskrevende økonomisk for kommunene å gi slike tilbud. LTMV reiser også etiske og juridiske problemstillinger, f.eks. grensen mellom brukers ønsker og kommunens muligheter. Problemstillingene når det gjelder LTMV ligger både i grensesnittet mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten, og mellom kommunen og brukeren. Grensesnittet mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten LTMV regnes ifølge Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) som spesialisthelsetjeneste, noe som illustrerer kompleksiteten i denne type helsehjelp. Det vil kunne variere fra kommune til kommune hvor mye og hvilken type veiledning og opplæring som trengs. Det er derfor viktig at spesialisthelsetjenestens veiledning og opplæring er tilpasset den enkelte kommunes behov. Noen kommuner har erfaringer med at de ikke kobles på tidlig nok i prosessen i forhold til brukere som er aktuelle for LTMV. Det er svært viktig at det etableres et tett samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen tidlig i prosessen, for å sikre forsvarligheten i tilbudet til bruker. Det er spesielt problematisk når kommunen ikke involveres før en beslutning om LTMV er fattet og pasienten har fått forespeilet et kommunalt tilbud av spesialisthelsetjenesten uavhengig av hva kommunen har av rammer og muligheter til. Haakon VIIs gate 9 T: ks@ks.no Bankgiro Postboks 1378, Vika, 0114 Oslo F: Org. nr Iban: NO

88 Brukerens rett til medvirkning opp mot kommunens rett til å avgjøre hvordan tjenestetilbudet skal organiseres Erfaringene viser at det ofte er et sterkt ønske fra brukere med LTMV og deres pårørende om at bruker skal få bli boende hjemme. Kommunene har organisert tilbudet til brukere med LTMV på ulike måter, f.eks. organisert team rundt brukere hjemme, gitt tilbud i bofellesskap eller i sykehjem. Det er svært krevende for kommunene å drifte et LTMV-tilbud, ikke minst hvor dette organiseres i brukers hjem. Det er utfordrende ressursmessig, og det er også utfordrende å sørge for tilstrekkelig kompetanse, for å sikre at tilbudet er faglig forsvarlig. Erfaringene viser at det er svært krevende for de ansatte å stå i stillingen over tid. Dette fører til gjennomtrekk av ansatte, som igjen skaper utfordringer i forhold til å bygge opp og beholde kompetansen. Hjemmerespirator-teamene blir med andre ord svært sårbare. For å sikre fagligheten i tilbudet, ønsker kommunen gjerne å organisere tilbudet om LTMV på annen måte enn i brukers hjem, f.eks. i bofellesskap. En organisering av tilbudet i bofellesskap vil normalt innebære større robusthet i personalgruppen i forhold til f.eks. sykefravær, ferieavvikling og turnover, noe som gir mindre risiko for svikt i tjenestetilbudet. En slik organisering vil imidlertid, som det fremgår ovenfor, ofte kollidere med brukers ønske om å få bo hjemme. I disse tilfellene blir spørsmålet hvor langt kommunenes rett til å avgjøre hvordan tjenestetilbudet skal organiseres strekker seg, opp mot brukers rett til å medvirke og få innflytelse på hvordan og hvor tjenestetilbudet skal gis. i Oppsummering av kommunenes erfaringer, utfordringer og behov Kommunene ser behov for økonomiske rammebetingelser som ivaretar forventningen om at kommunene skal bygge opp tilbud til brukere med LTMV. Videre ser kommunene behov for juridiske grensedragninger, både hva gjelder kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar. Tilstrekkelig veiledning og opplæring fra spesialisthelsetjenesten, samt et godt og forpliktende samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten er også av grunnleggende viktighet for å kunne etablere faglig forsvarlige tilbud i kommunen, herunder sikre tilstrekkelig kompetanse og ivareta faglige og etiske problemstillinger. NKHs rolle Kommunene har behov for at Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling (NKH) spiller en aktiv rolle i forhold til veiledning og tilrettelegging på området, ikke minst med henblikk på kommunenes særskilte utfordringer og behov. Kommunene har behov for at NKH i større grad har kommunal kompetanse som kan bidra med rådgivning og veiledning, både i konkrete brukersaker hva gjelder helsefaglige, etiske og tekniske problemstillinger, og på systemnivå. Rådgivning og veiledning på systemnivå kan f.eks. gjelde prosesser for samarbeid mellom kommunen, spesialisthelsetjenesten, bruker og pårørende. Det er i kommunen behandlingen gjennomføres, og det er i dag ikke kompetanse og forståelse for kommunenes rammer for langtids mekanisk ventilasjonsbehandling. Antallet LTMV-brukere er lite hva gjelder de mest krevende brukerne, noe som betyr at mange kommuner vil ha begrenset erfaring med å gi denne type tilbud. I tillegg til behovet for veiledning og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten og NKH, ser kommunene også behov for å sikre erfaringsutveksling med andre kommuner med tilsvarende utfordringer. Kommunene mener NHK bør ha en rolle i forhold til å tilrettelegge for ressursnettverk som kan ivareta dette behovet. Kommunene mener NKH har en viktig rolle i forhold til å formidle nasjonale veiledere på området. Videre oppdaterte faglige prosedyrer, arbeidsmåter, maler for samarbeid og forskning. NKH er i dag forankret i spesialisthelsetjenesten, nærmere bestemt Haukeland universitetssjukehus. LMTV er en spesialisthelsetjeneste, og spesialisthelsetjenestens rolle er viktig i denne forbindelse. Erfaringene nevnt ovenfor kan imidlertid tyde på at det er behov for at NKH i større grad også forankres i kommunene, for å sikre kompetanse på kommunenes særlige utfordringer når det gjelder LTMV. Dette bør gjenspeile seg både i den kompetanse NKH bygger opp, og rekruttering til NKHs nettverk. Det er fra kommunes ståsted nødvendig med et Nasjonalt kompetansesenter som har

89 kompetanse på samhandling og kommunal virkelighet. Det er en realitet at denne kompetansen i dag finnes andre steder enn i NKH. Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) Kommunene har behov for et oppdatert og kvalitetssikret register for å planlegge av sine tjenester. Det vil være behov for å vite både insidens og prevalens når det gjelder ulike former for LTMV. Videre bør registeret har en oversikt over ulike typer organisering av tjenester for pasienter med LTMV i kommunene, hvilken type personell som blir benyttet etc. Det er viktig at registeret inneholder data som kan danne grunnlag for forskning ut fra kommunenes behov for gode og levedyktige tjenester for pasientgruppen. i Det fremgår av helse- og omsorgslovgivningen, herunder lovforarbeider og nasjonal veileder, at kommunen har det avgjørende ordet i forhold til hvordan tjenestetilbudet skal organiseres, herunder hvor tjenestene skal gis. Bruker har imidlertid rett til å medvirke, og det skal legges stor vekt på hva bruker mener. Tilbudet må i tillegg være faglig forsvarlig. Dersom kommunen kan vise til at det vil være faglig uforsvarlig å gi et tilbud til bruker hjemme, vil kommunen kunne fatte vedtak om at tilbudet skal gis f.eks. i bofellesskap, selv om dette er i strid med brukers ønske (en annen sak er at kommunen ikke kan legge bruker inn med tvang i bofellesskapet). Det vil være i strid med bl.a. helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 å fatte vedtak om et tjenestetilbud som er uforsvarlig. Det kan imidlertid også her bli spørsmål om hvor langt kommunen ressursmessig må strekke seg for å forsøke å få til et tilbud i brukers hjem. Det vil kunne variere fra kommune til kommune hva som er mulig å få til, både ut fra kommunens størrelse, ressurssituasjon og mulighet for rekruttering. I praksis har det vist seg mer problematisk å trekke den juridiske grensen mellom kommunens styringsrett og brukers medvirkningsrett i de tilfellene hvor det kan etableres et tilbud i brukers hjem som for så vidt er forsvarlig i den forstand at det ikke faller under minstegrensen i lovverket, men hvor et tilbud i f.eks. bofellesskap vil bli mye bedre. Kan kommunen fremdeles fatte vedtak om at tilbudet skal gis annet sted enn i brukers hjem, selv om bruker er uenig i dette? Notatet er utarbeidet i samarbeid med Stavanger kommune, Trondheim kommune, Larvik kommune, Bergen kommune og KS. Med hilsen Tone Marie Nybø Solheim Ad dir Helse og velferd i KS

90

91 Betenkning om ALS og respiratorbehandling i hjemmet Med denne betenkningen håper jeg å sette i gang en diskusjon om de etiske, moralske og praktiske sidene ved ALS pasienter og den informasjonen de og de pårørende får før de tar beslutnig om å få respiratorbehandling i hjemmet eller ikke. Etter å ha sett hjemmerespiratorbehandlingens konsekvenser i praksis, stiller jeg et spørsmål om hvilken informasjon ALS pasientene og deres familier får i forkant av sin beslutning og jeg er svært usikker på om de får realistisk nok og god nok informasjon til å ta et informert valg. Betenkningen er basert på undertegnedes egne erfaringer og med det forbehold at forholdene nevnt under ikke er diskutert med noen av de 10 hjemmeboende ALS pasientene jeg har vært i kontakt med de siste 20 årene. Det ser imidlertid ut til at antallet ALS pasienter i kommunehelsetjenesten er raskt stigende og saken må derfor diskuteres. Pasienten Livsforlengende behandling gir mulighet for å se egne barn vokse opp, være sammen med ektefelle, gjøre ferdig livsoppgaver, delta i livet med venner, se barn konfirmeres, gifte seg, oppleve barnebarns fødsel osv. Disse fordelene ser pasienten og er, vil jeg tro, sannsynligvis det som fører til at hun velger hjemmerespirator. Det er lett å forestille seg og er i en klar motsetning til det å dø, som er ukjent og veldig vanskelig å velge selv. Før respirator settes inn skal det være diskutert grundig når avslutning av denne livsforlengende behandlingen skal skje, og hvem som da skal ta avgjørelsen. Som oftest er avtalen at avslutning skal skje når pasienten har nådd locked in stadium og ikke lenger kan kommunisere med utenverdenen. Trykksår - eller begynnende trykksår- oppstår hos de aller fleste. Det er smertefullt, krever hyppig stillingsendring, trykkavlastende sete- og ryggputer, madrasser- ofte trykkvekslende type med motor og svak støy som kan virke forstyrrende for asienten selv og for ektefelle. Det er behov for ergo- og fysioterapeut for å vurdere-, søke, tilpasse og bytte hjelpemidler, men da trykksår kan oppstå svært raskt, kommer de nødvendige hjelpemidlene ofte vel sent. Det er behov for kompetent personale til å hjelpe med stillingsendring, stell av sår, forebyggende behandling. Sonderernæring Pasienten kan etterhvert ikke lenger spise/drikke selv og opplever ofte avmagring. Sondemat må gis til faste tider, pasienten må kanskje ligge under mattilførselen. Ofte oppstår plager som kvalme, oppblåsthet og luftsmerter. Slimdannelse Ser ut til å følge med respiratorbehandlingen og fører til at respiratorslangen må tas ut og slimet må suges opp fra luftrøret. Kan lindres med ulike medikament og 1

92 strålebehandling, men ikke unngås. Kan gi kvelningsfornemmelser hvis ikke slimet fjernes raskt. Hosting Pasienten må ofte ha hjelp til å hoste opp slim, enten ved hjelp av hostemaskin eller av trenet personale som kan bevege pasientens armer og overkropp passivt. Stadige pustestopp som oppstår når slim fjernes, respiratorslangen løsner fra maskinen, ved strømstans osv. kan oppleves som svært skremmende både av den syke og hjelperne. Kognitiv svikt og Frontallappsdemens Det har inntil nylig vært en sannhet at ALS ikke medfører kognitiv svikt, noe som stemmer for de fleste ALS pasienter. Men nylig har det framkommet opplysninger om at ca 25% av pasientene utvikler frontallappsdemens.(samtale med ergot. T.Worren i ALS teamet på Ullevål sykehus) UT er ikke kjent med når i forløpet demens oppstår/kan diagnostiseres, eller om dette er en faktor som tas med når hjemmerespirator blir diskutert. Når skal sedering for livsavslutningbegynne /respirator skrus av og hvem skal ta beslutningen? Det ser ut til at dette er et vanskelig spørsmål selv om det skal være grundig diskutert og avtalt før behandling igangsettes. Er det brukeren selv, ektefelle eller annen nærstående familie som skal ta avgjørelsen om når pasienten ikke lenger kan kommunisere? Eller er det sykehuset der pasienten går til kontroll hver 3.måned, (ALS teamet) fastlegen eller hjemmesykepleien? Det er en ting å avtale på forhånd, en helt annen ting er å være den som skal si at Nå begynner vi avslutningen, det tar jeg ansvaret for. For Når er riktig tid? Hvor skal livsavslutningen skje Dette er heller ikke rett fram. Skal sedering igangsettes i soverommet hjemme med hele familien til stede? Og hvem skal sette medisinene som avslutter pasientens bevissthet slik at respiratoren kan skrus av, hjemmesykepleieren, fastlegen eller noen andre? Eller skal avslutningen foregå i en seng på et sykehus? Familien Evigvarende sorg Med et familiemedlem med respirator, har man hele tiden en hjelpetrengende person ved siden av seg. Man vet at dette er en tilstand som kan vare lenge, men ikke hvor lenge. Man ser et elsket familiemedlem endres og stadig bli mer hjelpe- og pleietrengende og vet at dette er en ubønnhørlig og uhelbredelig tilstand. Man følger deres sorg over tapt funksjon, men de fleste vil nok også føle sorg over at ektefelle som før støttet, elsket og var nær nå har nok med seg selv. Grunnet tap av taleevne blir de gode samtaler redusert og ikke alle 2

93 klarer å finne gode opplevelser å dele. Noen må også tåle å se sitt syke familiemedlem bli mer og mer desperat og deprimert, frustrert og understimulert. Stor usikkerhet Med en progredierende og uhelbredelig sykdom, lever familien hele tiden med en usikkerhet i forhold til hva som kan komme til å skje. Sykdomsforverringen lurer hele tiden i bakgrunnen og mange opplever mye komplikasjoner med stadige infeksjoner i tillegg til grunnlidelsen. Økonomisk kan også situasjonen bli usikker; kan ektefelle klare å stå i arbeid? Full jobb, redusert? Hva skjer hvis den syke må flytte på institusjon likevel? Flere har brukt mye penger på å tilpasse huset slik at det skal bli brukbart for en sterkt funksjonshemmet, legge tilrette for at pleiere og assistenter skal ha en rimelig arbeidssituasj, og har kanskje måttet ta opp lån. Men værst er nok usikkerheten i forhold til den sykes helse og funksjonsnivå- og resten av familiens tålgrense. Når skal sedering for behandlingsavslutning begynne så respirator kan skrus av, og hvem skal ta beslutningen? Dette er det store og helt nødvendige spørsmålet som det virker som om alle kvier seg for å svare på. Det det faktisk dreier seg om, er å helt bevisst ta den avgjørelsen at nå skal dette spesielle mennesket dø. Å sedere for å avslutte behandling er faktisk det samme som å drepe et menneske selv om vi kaller det noe annet. Det er mor, far, kjæreste,ektemann, hustru, søster eller bror som skal dø, og det er du som familiemedlem som skal bestemme når tiden er inne? Dette synes jeg et et umenneskelig ansvar å legge på familien, og det er, etter mitt syn, både umoralsk og dypt uetisk å sette en familie i et slikt dilemma. Mangel på privatliv Med et familiemedlem som har hjemmerespirator, har man også sagt ja tilå ha helsepersonell i hjemmet da det hele tiden må være pleier tilstede. Overgangen er gradvis; Helt i begynnelsen av sykdomsforløpet, før respirator er nødvendig, er det nok med ergoterapeuten innom av og til for å skaffe nødvendige hjelpemidler, så kommer fysioterapeuten inn en eller to ganger i uka. Etterhvert som sykdommen utvikler seg kommer hjemmesykepleiere og Brukerstyrte Personlige Assistenter (BPA) daglig og når respiratorbehandlingen igangsettes, er det tilslutt helsepersonell inne 24 timer i døgnet, 365 dager i året. Kanskje er det nødvendig med to stykker hele tiden, og på grunn av turnusordning og døgnbemanning er det behov for mange ulike personer. Hvis noen blir syke, kommer det vikarer. Det krever plass og stor fleksibilitet fra familien å få dette til å gli smidig. Familien oppgir ofte at privatlivet er borte og de bor i en miniinstitusjon. Pleierne skal også ivaretas det er jo deres arbeidsplass. Mange velger å bo i omsorgsbolig eller institusjon, noe som belaster familien mindre, men uansett er det behov for pleiere 24/7 og det gir lite rom for privatliv ved besøk. 3

94 Mental og fysisk belastning Som familiemedlem; ektefelle, barn eller søsken, opplever mange en lojalitetskonflikt mellom ønsket om å for egen del, kunne fortsette å leve som vanlig med adspredelser, moro, reiser og liknende, og følelsen av at dette er et svik mot den syke. Behovet for å ivareta egen mental og fysisk helse, og ønske om nødvendig avkopling, blir satt opp mot behovet for å ivareta den sykes interesser og behov. Dette gir erfaringsvis ofte fysiske plager og en følelse av ekstrem slitenhet. Samtidig kan det også gi stor tilfredsstillelse å kunne ha ektefelle eller far/mor, boende hjemme og å være den som får dette til å fungere. For mange ektefeller dreier dette seg om den ultimate konsekvensen av å ha lovet å elske og ære i gode og vonde dager. Men hvem kan ivareta de pårørendes mentale helse i denne svært belastende situasjonen? Er det psykolog, prest eller venner? Etter mitt kjennskap, har det f.eks. vært vanskelig å få til fungerende pårørendegruppe fordi situasjonen har vært så varierende i de ulike familiene. Pleierne Stort ansvar Det er et stort ansvar å i flere tilfeller, bokstavelig talt - holde pasientens liv i hendene. Det skjer lett at respiratorslangen faller ut av festet, får en knekk som hindrer okygen inn til pasienten, slimproduksjonen truer med tette luftrøret, strømmen går, osv. Da må pleiepersonalet være svært oppmerksomme og være på pletten med en gang. Ellers dør faktisk pasienten. Dette er et stort ansvar for pleiere i en sykehus- eller institusjonsavdeling, og enda tyngre å pålegge hjelpere som jobber alene eller bare to, i et privat hjem og ikke har sykepleiere eller leger å støtte seg til. Liten kompetanse Mange av pleierne som jobber i hjemmene til respiratorpasienter, har liten eller ingen formell kompetanse, mange er unge og har liten erfaring. Dette er en vanskelig situasjon for dem- og for den syke og familiene. De pårørende kan se problemet og kan ofte være med på å redde uheldige situasjoner når pleierne selv er usikre på om de kan takle de vanskelige situasjonene som kan oppstå med så pleietrengende pasienter. Andre ganger kan personalet ha vansker med familiene, som er usikre på om personalet har nødvendig kompetanse for krisehåndtering. Vanskelige arbeidsforhold: når arbeidsplassen din er brukernes hjem Det krever stor takt, smidighet og ofte diplomatiske evner for å kunne få til en pleiesituasjon som er god både for pleiepersonale, pasient og familie ellers. Et vanlig diskusjonstema er bruk av tekniske hjelpemidler, spesielt i forhold til forflytning. Pasienten vil ofte ønske å være lengst mulig uten hjelpemidler og vil heller bli løftet av hjelperen enn at det skal benyttes personløfter. Det er lett å forstå at pasienten ser 4

95 hjelpemidlene som et konkret uttrykk for sin hjelpeløshet- og som derfor kan være vanskelig å godta. Men hjelpernes helse skal også i varetas og ofte betyr hjelpemidlene, når de først er på plass, en bedre forflytningssituasjon og en øket livskvalitet for pasienten. Fysisk og psykisk belastning-tungt og ensomt Det er ikke til å komme fra at det etterhvert blir tungt og ensomt å være BPA eller pleier hjemme hos en pasient med hjemmerespirator. Det blir fysisk tunge forflytnings- og andre arbeidssituasjoner, og det blir psykisk belastende å skulle være den som tar av for den sykes sorg, redsel og bekymring. Etterhvert blir det også vanskelig å tyde uklar tale og /eller tegngiving. Dette avhenger selvsagt både av den sykes personlighet, familiesituasjon, og evne til å benytte kommunikasjonshjelpemidler. Men slik jeg har erfart gjennom mange år, er det svært vanskelig å ikke oppleve maktesløshet, utilstrekkelighet og frustrasjon når man har ansvar for å stelle og hjelpe en kronisk syk med progredierende lidelse. Det blir tett når man arbeider i hjemmet på denne måten Kommunen Store kostnader Kostnadene for hjemmerespiratorbehandling er store. I begynnelsen, før pasienten blir helt avhengig av å ha noen hos seg, er det ikke avskrekkende, og pasienten kan klare seg med besøk av hjemmesykepleien. Men når respiratoren er på plass, er det behov for en og ofte to personer hele døgnet. Da kan kostnadene komme opp i svært store summer. Dette er vel kostnader som kommunene får dekket gjennom statlige bevilgninger, men det er likevel store summer uansett hvor pengene kommer fra. Vanskelig å skaffe personale Som det er nevnt flere steder i teksten over, er det tungt, krevende, ansvarsfullt og ensomt arbeide å være hjelper hos en ALS pasient med hjemmerespirator. Slik jeg har erfart, er det vanskelig å rekruttere og beholde kompetent personale som kan stå i en slik arbeidssituasjon over tid, med hyppig turnover som følge. Hvor skal hjelpen gis På bakgrunn av faktorene nevnt over, diskuteres det i kommunen om man kan fortsette praksisen med å gi ALSpasienter respiratorbehandling i hjemmet, eller om man må samle slike pasienter i en egen institusjonsavdeling. Dette av hensyn til personalets behov for et fagmiljø, bedre utnytting av personalressurser og større robusthet ved sykdom og ferieavvikling. Dette kan også bety større trygghet for pasienten. ALS-teamets rolle og ansvar Slike team vet vi er opprettet ved de nevrologiske avdelingene ved de store sykehusene, men i førstelinjetjenesten er vi ukjente med deres rolle og 5

96 ansvar ift. den syke og deres familier. Her er det behov for en avklaring på ALSteamenes mandat og ansvar, spesielt hva angår god og realistisk informasjon om sykdommen. Generelt Kostnader ved respiratorbehandling/ kostnader til medikamentell behandling for kreftpasienter For en tid siden foregikk en debatt i media der kreftsykes ønske om behandling som kunne bedre livskvaliteten og forlenge levetiden med et år eller så, ble avslått med henvisning til at det ble for dyrt. Behandlingen kostet ca per år. Dette finner jeg underlig med tanke på at hjemmerespiratorbehandling for ALSpasienter visst nok kan koste opp mot 8 millioner årlig, kan pågå i mange, mange år og det kan sås tvil om hvilken livskvalitet pasienten egentlig får ( ) Hvis det er så at kostnader ved behandling er en faktor, ser jeg dette som en ulikebehandling av diagnoser, som jeg ikke forstår kan forsvares ut fra noen etikk eller likebehandlingsprinipp. Jeg er overrasket over mangelen på diskusjon om dette temaet og ville ønske at denne type livsforlengende behandling på ubestemt tid ble gjenstand for en grundig debatt. Lovverket Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven): 3-1.Pasientens og brukerens rett til medvirkning Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og Informasjonens form Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av opplysningene. 6

97 I tilfellet med respiratorbehandling av ALS pasienter, er jeg usikker på om pasientene har fått informasjon om hva denne behandlingen innebærer for dem selv og familien på en slik måte at de har forstått hva de begir seg inn på. Jeg er også usikker på om leger og annet personale på sykehusenes nevrologiske avdelinger er klar over de utfordringene pasientene deres møter i dagliglivet og om det er tatt opp med pasientene forut for behandlingsstart. Lov om kommunehelsetjensten: 3-1.Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. 3-2.Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester 6. Andre helse- og omsorgstjenester, herunder: a. helsetjenester i hjemmet, b. personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, c. plass i institusjon, herunder sykehjem og d. avlastningstiltak. 4-1.Forsvarlighet Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene. Ut fra lovteksten over, ser vi at kommunen klart har et ansvar for å gi nødvendige helse- og omsorgstjenster i hjemmet. Tjenesten skal være forsvarlig. Så kan man diskutere hva det ligger i disse begrepene. Er livsforlengende behandling en nødvendig helse- og omsorgstjeneste, og er det forsvarlig overfor pasienten, familiene og tjenesteyterne? Dette bør komme til diskusjon på et generelt plan. 7

98 Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven). 4-2.Krav til tilrettelegging, medvirkning og utvikling (2) I utformingen av den enkeltes arbeidssituasjon skal: a) det legges til rette for at arbeidstaker gis mulighet for faglig og personlig utvikling gjennom sitt arbeid, b) arbeidet organiseres og tilrettelegges under hensyn til den enkelte arbeidstakers arbeidsevne, kyndighet, alder og øvrige forutsetninger, c) det legges vekt på å gi arbeidstaker mulighet til selvbestemmelse, innflytelse og faglig ansvar, d) arbeidstaker så langt som mulig gis mulighet til variasjon og for å se sammenheng mellom enkeltoppgaver, e) det gis tilstrekkelig informasjon og opplæring slik at arbeidstaker er i stand til å utføre arbeidet når det skjer endringer som berører vedkommendes arbeidssituasjon. 4-3.Krav til det psykososiale arbeidsmiljøet (1) Arbeidet skal legges til rette slik at arbeidstakers integritet og verdighet ivaretas. (2) Arbeidet skal søkes utformet slik at det gir mulighet for kontakt og kommunikasjon med andre arbeidstakere i virksomheten. (3) Arbeidstaker skal ikke utsettes for trakassering eller annen utilbørlig opptreden. (4) Arbeidstaker skal, så langt det er mulig, beskyttes mot vold, trusler og uheldige belastninger som følge av kontakt med andre. 4-4.Krav til det fysiske arbeidsmiljøet (1) Fysiske arbeidsmiljøfaktorer som bygnings- og utstyrsmessige forhold, inneklima, lysforhold, støy, stråling o.l. skal være fullt forsvarlig ut fra hensynet til arbeidstakernes helse, miljø, sikkerhet og velferd. (2) Arbeidsplassen skal innredes og utformes slik at arbeidstaker unngår uheldige fysiske belastninger. Nødvendige hjelpemidler skal stilles til arbeidstakers disposisjon. Det skal legges til rette for variasjon i arbeidet og for å unngå tunge løft og ensformig gjentakelsesarbeid. Ved oppstilling og bruk av maskiner og annet arbeidsutstyr skal det sørges for at arbeidstaker ikke blir utsatt for uheldige belastninger ved vibrasjon, ubekvem arbeidsstilling o.l. Det er til stor bekymring at arbeidstakere står i en, oftest ensom og svært ansvarsfull, situasjon der de må utvise en sværdeles stor aktsomhet under stell for å unngå at respiratorslangen kommer i klem eller oksygeninntaket hemmes på noen måte. Arbeidstakeren står her med ansvar for pasientens liv. Ikke alle arbeidstakere kan tåle denne type arbeidssituasjon. Filosofiske betraktninger Hvordan bør fellesskapets midler fordeles? Kan vi sette kostbar livsforlengende behandling opp mot noe så annerledes- men svært viktig - som spesialundervisning for førskolebarn med lærevansker? Begge deler betales av fellesskapets midler. I samsvar med hvilke prinsipper skal man fordele? Kan man lage en kost/nytte analyse av hjemmerespiratorbehandling? 8

99 Jeg ønsker meg en debatt der man ser på filosofiske og teologiske (rett til liv/ aktiv dødshjelp/ansvar for andres død) aspekt av en så omfattende behandling som hjemmerespiratorbehandling er. Når noe koster, går det på bekostning av noe annet. Noe jeg har tenkt mye på er begrep som Hva er liv? Et verdig liv, hva er det? Er liv viktig for enhver pris, og til enhver pris? Er livet alltid det beste? I så fall; for hvem, den ALS syke eller familien? Ute i førstelinjetjenesten mangler vi kompetanse på filosofi og teologi. Jeg skulle derfor ønske at temaet om respiratorbehandling av ALS pasienter og annen livsforlengende behandling av uhelbredelig syke kunne diskuteres i disse fagmiljøene. Konklusjon Min egen konklusjon er at det ikke bør gis tilbud om livsforlengende behandling av uhelbredelig syke mennesker som til slutt vil komme i en situasjon der de ikke selv kan gi uttrykk for når behandling skal avsluttes. Et unntak er når både den syke selv og familien ber om respirator etter grundig informasjon om også de negative virkningene som slik behandling medfører. Denne type behandling påfører omgivelsene store belastninger, spesielt når den sykes liv må avsluttes. Med håp om en grundig og saklig offentlig debatt Bjørg Petra Brekke Spesialergoterapeut 9

100

101 Sak 33/14

102

103 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 33/14 Saksnummer 13/00975 Dato 5. mai 2014 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Rehabilitering hva skal til for å lykkes? I rådsmøtet 7. april 2014 orienterte avdelingsdirektør Maren Skaset fra Helseog omsorgsdepartementet om departementets arbeid med en opptrappingsplan for rehabiliteringsfeltet. I forkant av rådsmøtet hadde sekretariatet gjort en omfattende kartlegging av igangsatte prosesser, utvikling og resultater innen rehabilitering og sammenfattet offentlige dokumenter og statistikk i et saksframlegg for rådet. Arbeidet med opptrappingsplanen er i en meget tidlig fase, og rådet ønsket å levere et tidlig innspill til departementets arbeid. Det ble nedsatt en gruppe blant rådsmedlemmene, Trond Michael Andersen, Liv Arum og Karen Kaasa, som fikk i oppgave å utarbeide et utkast til brev fra rådet til departementet. Arbeidsgruppen er i gang med arbeidet, og utkast til brev vil bli ettersendt til rådsmedlemmene før rådsmøtet 2. juni Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

104

105 Sak 34/14

106

107 SAKSDOKUMENT Møtesaksnummer 34/14 Saksnummer 31/13 Dato Kontaktperson Hege Wang Sak Multisyke pasienter i primærhelsetjenesten Rådets tidligere behandling Nasjonalt råd diskuterte på møtet 15. april 2013 vignetten «Multisyke pasienter i primærhelsetjenesten» fremmet og presentert av professor Anders Grimsmo. Rådet besluttet å behandle saken som en temasak. Bakgrunn Om multisyke Begrepet multisyke synliggjør kompleksiteten hos pasienter som har flere sykdommer, uten å fokusere på én enkeltsykdom. Multisykdom inkluderer tradisjonelle sykdommer og syndromer som hjertelidelser, diabetes, revmatologiske tilstander, kols og demens. Multisykdom blant eldre er svært vanlig, men det foreligger lite forskning på dette området. En studie viste at 23 % av en stor pasientpopulasjon i Skottland var multisyke (1). Studien viste også at multisykdom inntreffer tidligere i livsløpet hos de som bodde i mindre velstående områder. Disse gruppene hadde også høyere forekomst av psykiske plager. Valgte tema Problematikken multisyke har mange innfallsvinkler, og ulike tema ble spilt inn da vignetten ble presentert. I tråd med problemstillingen som forslagsstiller la vekt på, har sekretariatet tatt utgangspunkt i allmennlegetjenesten og å utdype problemstillingene retningslinjer og uheldig legemiddelbruk. Disse temaene vil bli belyst med muntlige innlegg på rådsmøtet. Et generelt problem er at retningslinjer hovedsakelig er tilpasset enkeltdiagnoser. De tar ikke utgangspunkt eller er tilpasset den store gruppen av multisyke pasienter. I tillegg kan det være en utfordring at forskningen retningslinjene baseres på, er gjort på strengt selekterte pasientgrupper, og at resultatene derfor kanskje er mindre overførbare til multisyke eller eldre. Dersom anbefalingene i hver enkelt retningslinje skal følges for multisyke, kan antall legemidler og andre tiltak bli nærmest uhåndterlige, og også komme i konflikt med hverandre. Dette aspektet er omtalt av tidsskriftet British Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

108 SAKSDOKUMENT Medical Journal (BMJ) i forbindelse med deres «Too much medicine» kampanje, og May og medarbeidere sier «We need to think more about the burden of treatment» (2). I en kronikk i Dagens Medisin illustrerer Anette Fosse og Anders Grimsmo utfordringene med et eksempel (3). En kvinne på 79 år med høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke og kols skal ifølge gjeldende norske retningslinjer bruke tolv separate medisiner, totalt 19 doser per dag. I tillegg skal hun følge 14 anbefalte daglige aktiviteter, som å sjekke føtter og blodsukker og å trene. Hun må til fastlege fire ganger årlig, regelmessig kontroll hos spesialsykepleier, årlig til øyelege samt få vaksiner. Retningslinjene inneholder lite informasjon om interaksjoner eller potensielt uheldige virkninger mellom de ulike anbefalte behandlingsregimene. Om retningslinjer: De viktigste norske retningslinjene for allmennmedisin finnes tilgjengelige på Helsebiblioteket (4). Det er flere utgivere; både fagmiljø, kompetansesentre, pasientorganisasjoner og nasjonale myndigheter. Bare Helsedirektoratet har mandat til å utgi nasjonale faglige retningslinjer, dette er en lovfestet oppgave. Nasjonale faglige retningslinjer inneholder systematisk utviklede råd og anbefalinger, som etablerer en nasjonal standard for forebygging, diagnostisering, behandling og/eller oppfølging av pasientgrupper, brukergrupper eller diagnosegrupper innenfor helse- og omsorgstjenestene (5). Nasjonale faglige retningslinjer kan bidra til å løse samhandlingsutfordringer og til å sikre helhetlige pasientforløp. De kan også være virkemidler for å sikre god kvalitet, riktige prioriteringer og for å hindre uønsket variasjon i tjenesten. Helsedirektoratet har i løpet av de siste årene publisert 7-8 nasjonale faglige retningslinjer hvert år. Retningslinjer har vært betraktet som et velegnet virkemiddel for å heve kvaliteten innenfor helsetjenesten på områder der det har vært behov for å klargjøre hva som bør være en nasjonal standard. Per i dag er det 48 Nasjonale faglige retningslinjer (hvorav 16 på kreftområdet). Referanser: 1. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. The Lancet;380(9836): May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ 2009;339:b Retningslinjer til besvær i primærhelsetjenesten. Dagens medisin. [Oppdatert ; Lest ]. Tilgjengelig fra: 4. De viktigste norske retningslinjene for allmennmedisin. Helsebiblioteket. [Lest ]. Tilgjengelig fra: 5. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. Oslo: Helsedirektoratet; (IS-1870). Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

109 Sak 35/14

110

111 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 35/14 Saksnummer 13/00834 Dato 5. mai 2014 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Nasjonale retningslinjer og veiledere: Helsedirektoratets organisering av arbeidet Det ble orientert om status for denne saken i rådsmøtet 2. desember 2013 under sak 47/13 - oppfølging av tidligere saker og vedtak. Saken ble opprinnelig drøftet i rådet i 2008 etter forslag fra Sosial- og helsedirektoratet, og rådet fattet den gang følgende vedtak: Rådet ber om at Sosial- og helsedirektoratet legger frem saken på nytt. Direktoratet bes, som en del av saksforberedelsene, om å legge frem en oversikt over ferdig utarbeidede retningslinjer, retningslinjer som er under utarbeidelse og planlagte retningslinjer. I tillegg ønsker Rådet at SHdir redegjør for hvordan man kan få til en bredere forankring av retningslinjearbeidet ute i både primær og spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet har så i brev av 9. oktober 2013 gjort rede for at man ønsker å trekke saken fra videre rådsbehandling. Dette ble begrunnet blant annet med at det var iverksatt et internt prosjekt som ville se på ulike løsninger for å organisere arbeidet annerledes. Brevet er publisert på sakens hjemmeside. I rådsmøtet 2. desember 2013 opplyste rådsmedlem Cecilie Daae at direktoratet i første rekke gjennomfører et forprosjekt, som er forventet å følges opp av et hovedprosjekt som vil ende opp med et rammeverk for direktoratets arbeid med retningslinjer videre. Flere rådsmedlemmer ba om at rådet ble orientert når forprosjektet var ferdigstilt. Direktoratet forprosjekt er nå ferdigstilt, og det vises til vedlagte orientering fra Helsedirektoratet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

112

113 v Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Dato: Saksnr.: 14/ Fra: Assisterende helsedirektør Saksbehandler: Karin Yan Kallevik Ansvarlig: Cecilie Daae Notat Hovedprosjekt for utvikling og implementering av nytt rammeverk for Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer og veiledere Bakgrunn I rollen som faglig rådgiver har Helsedirektoratet ansvar for å sammenstille kunnskap og erfaringer i faglige spørsmål og opptre nasjonalt normerende på ulike områder. Etablering av en kunnskapsbasert praksis i helse- og omsorgstjenesten for å styrke befolkningens helse er overordnet målsetting. Det betyr at Helsedirektoratet skal bidra til at helse- og omsorgspersonells handlinger og valg er basert på en kombinasjon av beste tilgjengelige kunnskap fra forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukernes ønsker og behov i en gitt kontekst. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere er sentrale normative virkemidler som Helsedirektoratet har til disposisjon for å bidra til å etablere en kunnskapsbasert praksis. Flere tidligere interne analyser og studier samt Riksrevisjonens forvaltningsrevisjon av Helsedirektoratet i 2013 har pekt på flere forbedringsområder i forbindelse med utvikling og implementering av nasjonale retningslinjer og veiledere. På denne bakgrunnen etablerte direktoratet i oktober 2013 et forprosjekt som skulle sammenstille tidligere erfaringer og utarbeide et forslag til et hovedprosjekt for å etablere og implementere et nytt rammeverk for utvikling og implementering av nasjonale retningslinjer og veiledere. Forprosjektets rapport ble

114 behandlet i Helsedirektoratets ledermøte ultimo februar Her ble det vedtatt å etablere et hovedprosjekt som skal utvikle og implementere forprosjektets anbefalinger. Prosjektet vil gå over to år med fokus på utvikling i 2014 og implementering i Rammeverket vil bestå av styringsmodell og revidert arbeidsprosess som: Forkorter tilvirkningstiden Forbedrer kvaliteten Bidrar til ønsket effekt hos helse- og omsorgspersonell og pasienter Digitalisering av retningslinjer Et sentralt virkemiddel for å implementere bedre er å digitalisere retningslinjene. Dette skal sikre lagring og vedlikehold av strukturerte data ett sted og samtidig gi mulighet til publisering i mange kanaler. Helsedirektoratet har gjennom brukeranalyser avdekket et behov for restrukturering av informasjonen i retningslinjene/veilederne og bedre tilgjengeliggjøring for helsepersonell og andre brukere blant annet gjennom integrasjon som beslutningsstøtte i EPJ, visning på mobile enheter og «apper». I 2014 utvikles det parallelt med utviklingen av rammeverket for retningslinjer et system for informasjonsarkitektur og webpublisering slik at anbefalingene blir mest mulig tilgjengelige og bakgrunnsinformasjonen legges bak. Innholdet skal åpnes for andre gjennom et grensesnitt (API), slik at det enkelt kan vises på andre nettsteder/intranett, samt i EPJ (kontekstsensitivt) og mobile applikasjoner. Det skal utvikles eller anskaffes et forfatterverktøy som bidrar til at innholdet legges inn strukturert og med nødvendige metadata. Prosjektet jobber med en datamodell for hvordan retningslinjer og veiledere bør struktureres. Modellen blir tatt opp i NUFA og GIN Norden for å etablere en nasjonal og felles nordisk struktur. Prosjektets utvalgte piloter: Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Nasjonal faglig retningslinjer for diagnostisering og behandling av diabetes Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring Prioriteringsveilederne Etter fullføring av hovedprosjektet for digitalisering kan rammeverket benyttes til publisering av Helsedirektoratets resterende retningslinjer og veiledere etter hvert som disse skal revideres og publiseres i nye versjoner. Ny styringsmodell Den nye styringsmodellen skal bidra til at arbeidet med retningslinjer og veiledere skjer i en strategisk kontekst. Det betyr at hvilke nasjonale retningslinjer og veiledere som skal utvikles, baseres på årlige vurderinger knyttet til behov og utfordringer og besluttes med referanse til definerte kriterier og aktualitet i forhold til Helsedirektoratets strategi og virksomhetsplan. Resultater i form av etterlevelse og helseeffekt måles og vurderes løpende som grunnlag for neste års prioriteringer og får å få en god balanse mellom nyutvikling og vedlikehold basert på tilgjengelig kompetanse og kapasitet. Helsedirektoratet vil involvere tjenestene i disse vurderingene gjennom en referansegruppe for årlig prioritering av retningslinjearbeidet. 2

115 Videre skal styringsmodellen sikre at arbeidet med retningslinjer og veiledere koordineres med Helsedirektoratets øvrige virkemiddelapparat som for eksempel prioriteringsveiledere, arbeidet med kvalitetsindikatorer og helseregistre, tilskuddsordninger og nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten for å nevne noen sentrale tilgrensende områder. Dette krever en profesjonalisering og styrkning av Helsedirektoratets ressurser for å styre og støtte retningslinjearbeidet. Som en del av hovedprosjektet skal det derfor etableres en ny fagenhet som etter behov skal støtte fagavdelinger og arbeidsgrupper med kompetanse og kapasitet. Revidert arbeidsprosess for utvikling og implementering av nasjonale retningslinjer og veiledere Prosessen deles inn i fasene; kartlegge, utvikle, godkjenne, publisere, implementere og måle og vedlikeholde. Aktivitetene i prosesshjulet er ikke tydelig avgrenset etter faseinndelingen, men overlapper hverandre. Dette illustreres ved at fargene i hjulet går over flere faser. Den nye arbeidsprosessen for utvikling og implementering skal adressere følgende hovedområder til forbedring: 1. Bedre metodestøtte. Metodeverket oppdateres og gjøres lettere tilgjengelig med eksplisitte sjekklister og maler. Ny enhet etableres. 2. Økt fokus på implementering i tjenestene for å bidra til bedre etterlevelse og økt helseeffekt. 3. Styrket helsepersonell- og pasientinvolvering for bedre nytteopplevelse og etterlevelse. 4. Samhandlingen med Kunnskapssenteret forbedres og effektiviseres. 5. Retningslinjearbeidet må i større grad koordineres mot direktoratets samlede virkemiddelapparat som for eksempel prioriteringsveiledere, arbeidet med kvalitetsindikatorer og helseregistre, tilskuddsordninger og nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. 6. Måling og oppfølging av effekt skal følge retningslinjer med sterke anbefalinger. Dette for å etablere et datagrunnlag som muliggjør evaluering som grunnlag for årlig styring og prioritering av fagområder og balansering av ressurser mellom vedlikehold og nyutvikling. 3

116 Plan og status for hovedprosjektet Planlegging Utvikling av ny styringsmodell Revisjon av prosess Forankring Implementering Utviklingsløpet for ny styringsmodell og revidert prosess går gjennom Det legges vekt på løpende forankring og del-implementering av enkelt-komponenter underveis i en trappetrinnsmodell parallelt med utviklingsløpet i Slik kan vi bygge erfaring med løsningene underveis og etablere kompetanse i prosjektet. Fokus på helsepersonell- og pasientopplevelse gjennom bruk av tjenestedesign er sentralt i utviklingsarbeidet. Tjenestedesign er en metodisk og kreativ tilnærmelse for å levere helhetlige, effektive, forståelige og attraktive tjenester med hovedfokus på brukerens opplevelse. Pågående retningslinjearbeid i første halvdel av 2014 vil i svært begrenset grad bli påvirket av prosjektet. Det er en ambisjon at fra og med start 2015 vil oppstart av nytt retningslinjearbeid skje i henhold til nytt rammeverk. 4

117 Sak 36/14

118

119 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 36/14 Saksnummer 13/00844 Dato Kontaktperson Khang Ngoc Nguyen Sak Helse i utvikling 14 HiU14 vil være på Oslo kongressenter 18. og 19. november. Hovedtemaet er praksisnære prioriteringer. Fem rådsmedlemmer deltar i programkomitéen sammen med sekretariatet: Anette Fosse, Audun Hågå, Baard-Christian Schem, Randi Talseth og Trond F. Aarre (leder). Hovedkonferansen 19. november tar opp problemstillinger om og verktøy for prioritering i spesialist- og primærhelsetjenesten samt psykisk helse og rus. Det er lagt opp til tre parallelle workshops. Temaet for satellittseminaret 18. november er kommunikasjon om prioriteringer «Hvordan forklare, forsvare og bevare et nei». Det planlegges en uformell middag for rådsmedlemmer og foredragsholdere på Festningen restaurant, Myntgata 9 i Oslo 18. november. Arbeidet med programmet er i rute. Påmeldingsløsningen er klar før sommeren. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

120

121 Sak 37/14

122

123 Prioritering Hva styrer prioriteringene i helsevesenet? Tid: 2. juni 2014 klokken Sted: Stavanger universitetssjukehus, aula, 2. etasje sydbygg Helse Stavanger inviterer til folkemøte Bård Lilleeng Administrerende direktør, Helse Stavanger HF Hva styrer prioriteringene i et helseforetak? Bjørn Guldvog Direktør, Helsedirektoratet og leder for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgestjenesten Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten - utfordringer og muligheter. Jeanette Skaland Fylkessekretær, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), Rogaland Prioriteringer i helsetjenesten - hva mener brukerne/pasientene i FFO? Ole Alexander Opdalshei Assisterende generalsekretær i Kreftforeningen Prioriteringer i helsetjenesten - hva mener brukerne/pasientene i Kreftforeningen? Kåre Reiten Fastlege og leder (H) i kommunalstyret for levekår i Stavanger kommune Hvilke prioriteringssituasjoner står en overfor som fastlege i Stavanger - og som kommunalpolitiker? Bjarte Sørensen Fastlege og sykehjemslege i Hjelmeland Hvilke prioriteringssituasjoner står en overfor som fastlege og sykehjemslege i Hjelmeland? Randi Mobæk Avdelingsdirektør, avdeling unge voksne - Psykiatrisk divisjon, Helse Stavanger HF Hvilke prioriteringssituasjoner står en overfor innenfor rusfeltet og psykisk helsevern? Hans Johan Breidablikk Fagdirektør, Helse Førde HF Forskjeller i forbruk av helsetjenester - hva er overdiagnostikk/overbehandling og underforbruk? Geir Sverre Braut Seniorrådgiver, forskningsavdelingen, Helse Stavanger HF Forventninger til helsevesenet - hvordan takle forventningsgapet? Møteleder Lars Helle, redaktør i Stavanger Aftenblad

Mandag 7. april 2014 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo

Mandag 7. april 2014 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 7. april 2014 kl. 10.00 17.00, Radisson

Detaljer

Mandag 2. juni 2014 kl. 10.00 16.30, St. Svithun hotell, Stavanger

Mandag 2. juni 2014 kl. 10.00 16.30, St. Svithun hotell, Stavanger Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 2. juni 2014 kl. 10.00 16.30, St. Svithun hotell, Stavanger

Detaljer

Torsdag 22.september 2016, kl , KS Agenda Møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo

Torsdag 22.september 2016, kl , KS Agenda Møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 22.september 2016, kl. 10.00 16.00, KS Agenda Møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder: Bjørn Guldvog,

Detaljer

Møtesaksnummer 35/15. Saksnummer 15/ Dato 5. november Kontaktperson Siv Cathrine Høymork. Sak

Møtesaksnummer 35/15. Saksnummer 15/ Dato 5. november Kontaktperson Siv Cathrine Høymork. Sak Møtesaksnummer 35/15 Saksnummer 15/00019 Dato 5. november 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Rådets arbeidsform Rådet har i en rekke møter drøftet sin egen arbeidsform. Det blir lagt opp til en

Detaljer

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Saksliste Formål, dato, sted: Fjerde møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 26. november, kl. 10.00 16.00,

Detaljer

Møtesaksnummer 43/09. Saksnummer 09/41. Dato 25. august Kontaktperson Ånen Ringard. Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak i Nasjonalt råd

Møtesaksnummer 43/09. Saksnummer 09/41. Dato 25. august Kontaktperson Ånen Ringard. Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak i Nasjonalt råd Møtesaksnummer 43/09 Saksnummer 09/41 Dato 25. august 2009 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak i Nasjonalt råd Bakgrunn Dette notatet gir en oppdatering og status for

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 24. april 2014

Styret Helse Sør-Øst RHF 24. april 2014 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 24. april 2014 SAK NR 023-2014 ETABLERING AV NASJONALT SYSTEM FOR INNFØRING AV NYE METODER DE REGIONALE HELSEFORETAKENES ROLLE OG ANSVAR Forslag

Detaljer

Nasjonale retningslinjer er et av Rådets fem hovedansvarsområder. Rådet SAKSFREMLEGG

Nasjonale retningslinjer er et av Rådets fem hovedansvarsområder. Rådet SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 04/10 Saksnummer 09/41 Dato 15. januar 2010 Kontaktperson Kristin Skutle Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak i Nasjonalt råd Bakgrunn Dette notatet gir en oppdatering og status for

Detaljer

Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder de regionale helseforetakenes rolle og ansvar, oppdatert

Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder de regionale helseforetakenes rolle og ansvar, oppdatert Møtedato: 27. mars 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Randi Brendberg, 75 51 29 00 Bodø, 25.3.2014 Styresak 33-2014 Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder de regionale helseforetakenes

Detaljer

Dato, sted Mandag 11. februar 2013, kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo

Dato, sted Mandag 11. februar 2013, kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Formål Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Dato, sted Mandag 11. februar 2013, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten

Detaljer

Mandag 18. mai 2015 kl. 10.00 16.00, Radisson Blu Scandinavia Hotel Holbergsgate 30, Oslo

Mandag 18. mai 2015 kl. 10.00 16.00, Radisson Blu Scandinavia Hotel Holbergsgate 30, Oslo Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 18. mai 2015 kl. 10.00 16.00, Radisson Blu

Detaljer

Mandag 2. mars 2015 kl. 10.00 16.30, Radisson Blu Scandinavia Hotel Holbergsgate 30, Oslo

Mandag 2. mars 2015 kl. 10.00 16.30, Radisson Blu Scandinavia Hotel Holbergsgate 30, Oslo Formål Dato, sted Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 2. mars 2015 kl. 10.00 16.30, Radisson Blu Scandinavia Hotel Holbergsgate 30, Oslo Deltakere

Detaljer

Møtesaksnummer 53/13. Saksnummer 13/ Dato 30. oktober Kontaktperson Siv Cathrine Høymork. Sak

Møtesaksnummer 53/13. Saksnummer 13/ Dato 30. oktober Kontaktperson Siv Cathrine Høymork. Sak Møtesaksnummer 53/13 Saksnummer 13/00897 Dato 30. oktober 2013 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Rådets mandat og arbeidsform formidling av innkomne innspill Rådets tidligere behandling På rådsmøtet

Detaljer

Møtesaksnummer 28/ mai Dato. Karianne Johansen. Kontaktperson i sekretariatet. Oppdatering av tidligere saker. Sak

Møtesaksnummer 28/ mai Dato. Karianne Johansen. Kontaktperson i sekretariatet. Oppdatering av tidligere saker. Sak Møtesaksnummer 28/08 Dato Kontaktperson i sekretariatet 05. mai 2008 Karianne Johansen Sak Oppdatering av tidligere saker Dette notatet gir en oppdatering og status for saker som er behandlet i Rådet.

Detaljer

Vedtak: Ingen habilitetskonflikter meldt til sakene på dagens saksliste

Vedtak: Ingen habilitetskonflikter meldt til sakene på dagens saksliste Vedtaksprotokoll Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten 2. mars 2015 Sak 1/15 Godkjenning av saksliste og innkalling Innstilling: Saksliste og innkalling godkjennes

Detaljer

Ansvar: Sekretariatet i samråd med forslagsstiller Helsedirektoratet De kliniske etikk-komiteene

Ansvar: Sekretariatet i samråd med forslagsstiller Helsedirektoratet De kliniske etikk-komiteene Møtesaksnummer 08/11 Saksnummer 2011/50 Dato 24. januar 2011 Kontaktperson Jan Marcus Sverre Sak Oversikt over vignetter som er vedtatt til behandling til møte 1/2011 Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering

Detaljer

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Dato Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 19. september, 2011 kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets

Detaljer

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 17. mars 2014 Mandag 7.april 2014, kl. 10.00 17.00 Radisson

Detaljer

Vurderingen refusjon for bittskinne er for tiden til behandling i Helsedirektoratet.

Vurderingen refusjon for bittskinne er for tiden til behandling i Helsedirektoratet. Møtesaksnummer 17/09 Saksnummer 09/41 Dato 31. mars 2009 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Oppdatering av saker tidligere behandlet av Nasjonalt råd Bakgrunn Dette notatet gir en oppdatering og status for

Detaljer

Mandag 15. april 2013 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo

Mandag 15. april 2013 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Dato Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 15. april 2013 kl. 10.00 16.00, Radisson

Detaljer

System for håndtering av ny teknologi i sykehus

System for håndtering av ny teknologi i sykehus Saksfremlegg Administrative opplysninger: Møtesaksnummer: 42/07 Saksnummer: 07/572 Dato: 31. oktober 2007 Kontaktperson sekretariatet: Berit Mørland/Karianne Johansen System for håndtering av ny teknologi

Detaljer

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten 29. januar 2016

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten 29. januar 2016 Vedtaksprotokoll Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten 29. januar 2016 Sak 1/16 Godkjenning av saksliste og innkalling Innstilling: Saksliste og innkalling godkjennes

Detaljer

Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) IS-1964

Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) IS-1964 Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) IS-1964 1 Heftets tittel Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) Utgitt: 01/2012 Bestillingsnummer: IS-1964 ISBN-nr.978-82-8081-245-2

Detaljer

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Formål, dato, sted: Deltakere: Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 08. september, kl. 10.00 16.00, Sosial-

Detaljer

Nasjonalt råd for prioritering

Nasjonalt råd for prioritering Nasjonalt råd for prioritering Siv Cathrine Høymork schoymork@outlook.com Bakgrunn og interessekonflikter Tidligere mottatt foredragshonorarer og reisestøtte fra flere legemiddelfirmaer og leverandører

Detaljer

Siv Cathrine Høymork sekretariatsleder

Siv Cathrine Høymork sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork sekretariatsleder «Prioritering globalt og nasjonalt» «Prioritering i kommunal helse- og omsorgssektor» «Hvem skal få og hvem skal ikke få?» Utgangspunkt i grenseverdidiskusjonen «Hvem

Detaljer

Sak Drøftingssak: Nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjensten innspill til nytt rundskriv

Sak Drøftingssak: Nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjensten innspill til nytt rundskriv Møtesaksnummer 10/11 Saksnummer 2011/52 Dato 13. januar 2011 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Drøftingssak: Nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjensten innspill til nytt rundskriv Bakgrunn Nasjonale

Detaljer

Prioriteringer i helsevesenet tilfeldig politikk eller kunnskapsbaserte beslutninger

Prioriteringer i helsevesenet tilfeldig politikk eller kunnskapsbaserte beslutninger Prioriteringer i helsevesenet tilfeldig politikk eller kunnskapsbaserte beslutninger Avdelingsdirektør Siv Cathrine Høymork Sekretariatet for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Detaljer

Ekstern høring - revisjon av gjeldende nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen på temaet "Vold og seksuelle overgrep mot gravide"

Ekstern høring - revisjon av gjeldende nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen på temaet Vold og seksuelle overgrep mot gravide v2.1-18.03.2013 HERE Se mottakertabell Deres ref.: Vår ref.: 13/10865-1 Saksbehandler: Kjersti Kellner Dato: 20.12.2013 Ekstern høring - revisjon av gjeldende nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen

Detaljer

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Mandag 13. februar 2012 kl. 10.00 16.00, Rica Hell Hotell, Værnes

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Mandag 13. februar 2012 kl. 10.00 16.00, Rica Hell Hotell, Værnes Formål Dato, sted Deltakere Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 13. februar 2012 kl. 10.00 16.00, Rica Hell Hotell, Værnes Leder: Bjørn-Inge Larsen, Direktør,

Detaljer

Torsdag 8. juni 2017 kl , HUNT forskningssenter, Forskningsvegen 2, Levanger

Torsdag 8. juni 2017 kl , HUNT forskningssenter, Forskningsvegen 2, Levanger Formål Dato, sted Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Torsdag 8. juni 2017 kl. 10.00 16.20, HUNT forskningssenter, Forskningsvegen 2, Levanger Deltakere Leder:

Detaljer

Mandag 2. desember 2013 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo

Mandag 2. desember 2013 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 2. desember 2013 kl. 10.00 17.00, Radisson Blu Hotel

Detaljer

Mandag 24. november, kl. 10.00 16.00, Sosial- og helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Lunsj blir servert mellom 1200-1245

Mandag 24. november, kl. 10.00 16.00, Sosial- og helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Lunsj blir servert mellom 1200-1245 Formål Dato, sted Deltakere Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 24. november, kl. 10.00 16.00, Sosial- og helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten

Detaljer

Forslag om etablering av nasjonale ordninger for pasienter som ikke lenger har et etablert behandlingstilbud for alvorlige sykdommer

Forslag om etablering av nasjonale ordninger for pasienter som ikke lenger har et etablert behandlingstilbud for alvorlige sykdommer Forslag om etablering av nasjonale ordninger for pasienter som ikke lenger har et etablert behandlingstilbud for alvorlige sykdommer Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 03.12.12

Detaljer

Mandag 4. juni kl. 11.00 16.30, Refsnes gods, Godset 5, 1518 Moss

Mandag 4. juni kl. 11.00 16.30, Refsnes gods, Godset 5, 1518 Moss MØTEINNKALLING Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Dato Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 4. juni kl. 11.00 16.30, Refsnes gods,

Detaljer

Mandag 11. februar, kl. 10.00 16.00 Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo

Mandag 11. februar, kl. 10.00 16.00 Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 11. februar, kl. 10.00 16.00 Helsedirektoratets lokaler, Møterom

Detaljer

Sak Oversikt over vignetter som er vedtatt til behandling men som ikke er drøftet i Nasjonalt råd møte 2/2010

Sak Oversikt over vignetter som er vedtatt til behandling men som ikke er drøftet i Nasjonalt råd møte 2/2010 Møtesaksnummer 18/10 Saksnummer 09/41 Dato 26. mars 2010 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Oversikt over vignetter som er vedtatt til behandling men som ikke er drøftet i Nasjonalt råd møte 2/2010 Bakgrunn

Detaljer

Temasak: Lands- og flerregionale funksjoner og nasjonale kompetansesentra i spesialisthelsetjenesten

Temasak: Lands- og flerregionale funksjoner og nasjonale kompetansesentra i spesialisthelsetjenesten Møtesaksnummer 32/08 Saksnummer 08/162 Dato Kontaktperson i sekretariatet 05. mai 2008 Karianne Johansen Sak Temasak: Lands- og flerregionale funksjoner og nasjonale kompetansesentra i spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Torsdag 16. februar 2017, kl , KS Agenda Møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo

Torsdag 16. februar 2017, kl , KS Agenda Møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Formål Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 16. februar 2017, kl. 10.00 16.00, KS Agenda Møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder:

Detaljer

Mandag 3. desember 2012 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo

Mandag 3. desember 2012 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Dato Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 3. desember 2012 kl. 10.00 16.00, Radisson

Detaljer

Møtesaksnummer 47/12. Saksnummer 2012/231. Dato. 31. august Kontaktperson. Siv Cathrine Høymork. Sak. Rådets arbeidsform

Møtesaksnummer 47/12. Saksnummer 2012/231. Dato. 31. august Kontaktperson. Siv Cathrine Høymork. Sak. Rådets arbeidsform Møtesaksnummer 47/12 Saksnummer 2012/231 Dato Kontaktperson Sak 31. august 2012 Siv Cathrine Høymork Rådets arbeidsform Rådets tidligere behandling Nasjonalt råd har tidligere behandlet flere saker om

Detaljer

1 NYE METODER OG PROSESS FOR INNFØRING AV LEGEMIDLER I SPESIALISTHELSETJENESTEN OG UNNTAKSBESTEMMELSER

1 NYE METODER OG PROSESS FOR INNFØRING AV LEGEMIDLER I SPESIALISTHELSETJENESTEN OG UNNTAKSBESTEMMELSER 1 NYE METODER OG PROSESS FOR INNFØRING AV LEGEMIDLER I SPESIALISTHELSETJENESTEN OG UNNTAKSBESTEMMELSER I Meld. St. 16 (2010-2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015, Meld. St.10 (2012-2013) God kvalitet

Detaljer

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 9. februar 2015 Mandag 02.03. 2015, kl. 10.00 16.30 Radisson

Detaljer

Årsrapport HelseOmsorg21 (HO21)

Årsrapport HelseOmsorg21 (HO21) Årsrapport 2015 HelseOmsorg21 (HO21) HelseOmsorg21 HelseOmsorg21 (HO21) er en nasjonal forsknings- og innovasjonsstrategi for helse og omsorg. HelseOmsorg21 skal legge til rette for en målrettet, helhetlig

Detaljer

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Leder: Bjørn-Inge Larsen, Helsedirektør

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Leder: Bjørn-Inge Larsen, Helsedirektør MØTEINNKALLING Formål Dato, sted Deltakere Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 05. desember 2011, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratet, Møterom 206, Universitetsgaten

Detaljer

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Formål, dato, sted: Deltakere: Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 26. mai, kl. 10.00 16.00, Sosial- og

Detaljer

Nye metoder og rituksimab

Nye metoder og rituksimab Nye metoder og rituksimab Jan Frich, direktør for medisin og helsefag / professor Helseforetakenes MS seminar, 16.-17. januar 2019 Kostnader til legemidler Totalt AIP i 2017: 19 MNOK Totalt AUP i 2018:

Detaljer

Ultralydsaken i Nasjonalt råd

Ultralydsaken i Nasjonalt råd Ultralydsaken i Nasjonalt råd Geir Stene-Larsen Nestleder i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten og direktør i Folkehelseinstituttet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering

Detaljer

Torsdag 17. mars 2016 kl , KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo

Torsdag 17. mars 2016 kl , KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Formål Dato, sted Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Torsdag 17. mars 2016 kl. 10.00 16.00, KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder: Bjørn

Detaljer

Hvorfor ønsket regjeringen å utrede palliasjonsfeltet? Sentrale anbefalinger i rapporten

Hvorfor ønsket regjeringen å utrede palliasjonsfeltet? Sentrale anbefalinger i rapporten Anne Marie Flovik 23.04.18 Hvorfor ønsket regjeringen å utrede palliasjonsfeltet? Mandatet til utvalget: Gjennomgå og vurdere dagens palliative tilbud Vurdere innholdet i tjenestene, uavhengig av diagnose,

Detaljer

Mandag 15. februar 2010, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo

Mandag 15. februar 2010, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 15. februar 2010, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten

Detaljer

Mandag 16. april 2012 kl. 10.00 15.45, Radisson Blu Scandinavia, Holbergs gate 30, Oslo

Mandag 16. april 2012 kl. 10.00 15.45, Radisson Blu Scandinavia, Holbergs gate 30, Oslo Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 16. april 2012 kl. 10.00 15.45, Radisson Blu Scandinavia, Holbergs

Detaljer

Mandag 7. juni 2010, kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo

Mandag 7. juni 2010, kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Formål Dato, sted Deltakere Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 7. juni 2010, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Leder:

Detaljer

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 20. januar 2014 Mandag 10. februar 2014, kl. 10.00 16.00, Radisson

Detaljer

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten - rolle, oppgaver og ansvar

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten - rolle, oppgaver og ansvar Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten - rolle, oppgaver og ansvar Ånen Ringard Sekretariatet for Nasjonalt Råd for Kvalitet

Detaljer

Mandag 16. september 2013, kl , Radisson Blu Hotell, Storgata 2 Bodø

Mandag 16. september 2013, kl , Radisson Blu Hotell, Storgata 2 Bodø Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 16. september 2013, kl. 11.00 16.30, Radisson Blu Hotell, Storgata 2 Bodø MØTEINNKALLING

Detaljer

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten MØTEINNKALLING Formål Dato, sted Deltakere Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 19.september 2011, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets lokaler, Møterom

Detaljer

Innføring av nye kreftlegemidler status for arbeid i Hdir. Divisjonsdirektør Cecilie Daae

Innføring av nye kreftlegemidler status for arbeid i Hdir. Divisjonsdirektør Cecilie Daae Innføring av nye kreftlegemidler status for arbeid i Hdir Divisjonsdirektør Cecilie Daae Orientering om 1. Status vedr. Helsedirektoratets arbeid i fht overordnede problemstillinger omkring innføring av

Detaljer

Nytt system for vurdering av nye metoder i spesialisthelsetjenesten

Nytt system for vurdering av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Nytt system for vurdering av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Møte med LFH 30. november 2012 Møte med LFH - 30. november 2012 1 Nasjonal helseog omsorgsplan (2011-2015) Oppdrag til aktørene 2011

Detaljer

Oppdragsdokumentet System for innføring av nye metoder og ny teknologi

Oppdragsdokumentet System for innføring av nye metoder og ny teknologi Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Bestillerforum RHF Alice Beathe Andersgaard,

Detaljer

Torsdag 2. juni 2016 kl. 10.00 16.00, KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo

Torsdag 2. juni 2016 kl. 10.00 16.00, KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Formål Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 2. juni 2016 kl. 10.00 16.00, KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder: Bjørn

Detaljer

Møtedato: 24. oktober 2018 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2018/12-81/012 diverse Bodø,

Møtedato: 24. oktober 2018 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2018/12-81/012 diverse Bodø, 2018/12-81/012 diverse Bodø, 12.10.2018 Styresak 139-2018 Orienteringssaker Det vil bli gitt orientering om følgende saker: 1. Informasjon fra styreleder til styret muntlig 2. Informasjon fra adm. direktør

Detaljer

Torsdag 22. september 2016 kl , KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo

Torsdag 22. september 2016 kl , KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Formål Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 22. september 2016 kl. 10.00 16.00, KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder:

Detaljer

Protokoll fra møte i Statens seniorråd

Protokoll fra møte i Statens seniorråd Protokoll fra møte i Statens seniorråd Dato: 03. desember Klokkeslett: 09.00-16.00 Sted: Hotel Bristol Til stede: Wenche Frogn Sellæg, Carl I. Hagen, Rita Lekang, Hans Olav Tungesvik, Liv Thun, Ole Mathis

Detaljer

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Innkalt dato 11.11.2013 Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 2. desember 2013, kl. 10.00 17.00 Radisson

Detaljer

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Referat Formål, dato, sted: Fjerde møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 26. november, kl. 10.00 16.00, Sosial-

Detaljer

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten: Hva blir saker og hvordan skal de behandles?

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten: Hva blir saker og hvordan skal de behandles? Til: Kopi: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering - 3.møte Dato: 8. oktober 2007 Saksnr: 26/07 Fra: Fagansvarlig: Ånen Ringard/Håkon Lund Sign: Notat Ansvarlig: John-Arne Røttingen Sign: Nasjonalt

Detaljer

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 18. mai 2015 kl. 10.00 16.00, Radisson Blu Scandinavia Hotel Holbergsgate 30, Oslo MØTEINNKALLING Deltakere

Detaljer

Møtesaksnummer 30/09. Saksnummer 09/41. Dato 15. mai Kontaktperson Ånen Ringard. Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak i Nasjonalt råd

Møtesaksnummer 30/09. Saksnummer 09/41. Dato 15. mai Kontaktperson Ånen Ringard. Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak i Nasjonalt råd Møtesaksnummer 30/09 Saksnummer 09/41 Dato 15. mai 2009 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak i Nasjonalt råd Bakgrunn Dette notatet gir en oppdatering og status for saker

Detaljer

Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Ellen Nilsen, Helsedirektoratet

Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Ellen Nilsen, Helsedirektoratet Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Ellen Nilsen, Helsedirektoratet System for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Nasjonal helseog omsorgsplan (2011-2015)

Detaljer

Protokoll fra foretaksmøte i Helse Sør-Øst RHF. Oppfølging av Nasjonal helseog sykehusplan avklaring av akuttfunksjoner

Protokoll fra foretaksmøte i Helse Sør-Øst RHF. Oppfølging av Nasjonal helseog sykehusplan avklaring av akuttfunksjoner Protokoll fra foretaksmøte i Helse Sør-Øst RHF www.helse-sorost.no Foretaksmøte 24. april 2017 Protokoll fra foretaksmøte i Helse Sør-Øst RHF Oppfølging av Nasjonal helseog sykehusplan avklaring av akuttfunksjoner

Detaljer

Prioritering på norsk

Prioritering på norsk Prioritering på norsk Avdelingsdirektør Siv Cathrine Høymork Sekretariatet for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Kunnskapssenteret Helsetjeneste på norsk Offentlig

Detaljer

Prioritering etter Prioriteringsmeldingen hva nå? Kristin Svanqvist Enhetsleder Metodevurdering og refusjon

Prioritering etter Prioriteringsmeldingen hva nå? Kristin Svanqvist Enhetsleder Metodevurdering og refusjon Prioritering etter Prioriteringsmeldingen hva nå? Kristin Svanqvist Enhetsleder Metodevurdering og refusjon Hva jeg skal snakke om Prioriteringsmeldingen hva og hvordan Hva sier Prioriteringsmeldingen

Detaljer

Innkalt av Leder- Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Innkalt av Leder- Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 15. april, kl. 10.00 16.00, Radisson Blu Scandinavia Hotel, Holbergsgate 30,

Detaljer

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Dato Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 6. juni, 2011 kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets

Detaljer

Forskning, eksperimentell, utprøvende og etablert behandling - noen oppsummeringer

Forskning, eksperimentell, utprøvende og etablert behandling - noen oppsummeringer Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Deres ref.: Saksbehandler: MSJ Vår ref.: 08/6731 Dato: 31.03.2009 Forskning, eksperimentell, utprøvende og etablert behandling - noen oppsummeringer Helse- og

Detaljer

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten MØTEINNKALLING Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 6. juni 2011, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets

Detaljer

1. Seksjon Palliasjon - organisering. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud

1. Seksjon Palliasjon - organisering. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud 1. Seksjon Palliasjon - organisering November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud Palliasjon Palliasjon er aktiv lindrende behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og

Detaljer

Camilla Dunsæd (Kvinesdal kommune) Inger Østensjø (KS) Kristin W Wieland (Bærum kommune) Arild Sundberg (Oslo kommune)

Camilla Dunsæd (Kvinesdal kommune) Inger Østensjø (KS) Kristin W Wieland (Bærum kommune) Arild Sundberg (Oslo kommune) Møte i Nasjonalt e-helsestyre Møte 2/2016 Dato 14.april 2016 Tid 10:00 17:00 Sted Radisson Blu Plaza Hotell, Oslo Medlemmer Tilstede Christine Bergland (Direktoratet for e-helse) Herlof Nilssen (Helse

Detaljer

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Referat Formål, dato, sted: Femte møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 28. januar, kl. 10.00 16.00, Sosial-

Detaljer

Beslutningsforum for nye metoder. Radisson Blu Airport Hotel, Oslo Gardermoen. stabsdirektør, Helse Nord RHF (sekretariat)

Beslutningsforum for nye metoder. Radisson Blu Airport Hotel, Oslo Gardermoen. stabsdirektør, Helse Nord RHF (sekretariat) Protokoll Deres ref.: Vår ref.: 2014/182-2/012 Saksbehandler/dir.tlf.: Karin Paulke, 75 51 29 36 Sted/dato: Oslo, 19.5.2014 Møtetype: Beslutningsforum for nye metoder Møtedato: 19. mai 2014 kl. 9.15 Møtested:

Detaljer

Beslutningsforum for nye metoder

Beslutningsforum for nye metoder Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Beslutningsforum for nye metoder Cathrine

Detaljer

Svar på Statens legemiddelverks høring vedr. forslag til nye retningslinjer for dokumentasjonsgrunnlag for hurtig metodevurdering av legemidler

Svar på Statens legemiddelverks høring vedr. forslag til nye retningslinjer for dokumentasjonsgrunnlag for hurtig metodevurdering av legemidler v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Innland 24800331 Statens legemiddelverk Postboks 6167 Etterstad 0602 OSLO Deres ref.: 17/08011 Vår ref.: 17/19375-5

Detaljer

Torsdag 3. desember 2015, kl , Oslo kongressenter, møterom Forum, Youngsgate 11, Oslo

Torsdag 3. desember 2015, kl , Oslo kongressenter, møterom Forum, Youngsgate 11, Oslo Dato, sted MØTEINNKALLING Møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Torsdag 3. desember 2015, kl. 10.00 16.00, Oslo kongressenter, møterom Forum, Youngsgate 11, Oslo Deltakere

Detaljer

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Dato Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 14. februar, 2011 kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets

Detaljer

adm. direktør, Helse Sør-Øst RHF deltok per telefon ass. helsedirektør - vararepresentant for helsedirektør

adm. direktør, Helse Sør-Øst RHF deltok per telefon ass. helsedirektør - vararepresentant for helsedirektør Besøksadresse Postadresse Telefon: 74 83 99 00 Wesselsveg 75 Postboks 464 Telefaks: 74 83 99 01 7502 Stjørdal 7501 Stjørdal postmottak@helse-midt.no Org.nr. 983 658 776 Protokoll - foreløpig Vår ref.:

Detaljer

Nina Bachke, sekretariatsleder Tove Ringerike, seniorrådgiver Elida R H Wirkola, rådgiver

Nina Bachke, sekretariatsleder Tove Ringerike, seniorrådgiver Elida R H Wirkola, rådgiver Møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 6. april 2017, kl. 10.00 16.00, KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, direktør,

Detaljer

Torsdag 30. november 2017 kl , KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo

Torsdag 30. november 2017 kl , KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Formål Dato, sted Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Torsdag 30. november 2017 kl. 10.00 16.00, KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder:

Detaljer

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 3. desember, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets lokaler, Møterom

Detaljer

Systemet Nye metoder og Beslutningsforum. Cathrine M. Lofthus administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF

Systemet Nye metoder og Beslutningsforum. Cathrine M. Lofthus administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Systemet Nye metoder og Beslutningsforum Cathrine M. Lofthus administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF 06.02.19 1 Bakgrunn for etablering av Nye metoder Nasjonal helseog omsorgsplan (2011-2015) Stortingsmelding

Detaljer

adm. direktør, Helse Sør-Øst RHF deltok delvis per telefon kommunikasjonsrådgiver, Helse Midt-Norge RHF

adm. direktør, Helse Sør-Øst RHF deltok delvis per telefon kommunikasjonsrådgiver, Helse Midt-Norge RHF Besøksadresse Postadresse Telefon: 74 83 99 00 Wesselsveg 75 Postboks 464 Telefaks: 74 83 99 01 7502 Stjørdal 7501 Stjørdal postmottak@helse-midt.no Org.nr. 983 658 776 Protokoll - foreløpig Vår ref.:

Detaljer

Forslag til felles nytt rundskriv om nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten.

Forslag til felles nytt rundskriv om nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten. Forslag til felles nytt rundskriv om nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet har med bakgrunn i teksten til gjeldende rundskriv, lagt inn forslag til ny tekst basert på denne

Detaljer

Referat fra møte i Nasjonalt e-helsestyre

Referat fra møte i Nasjonalt e-helsestyre Referat fra møte i Nasjonalt e-helsestyre Møte 5/2016 Dato 10. - 11. november 2016 Tid Torsdag 10. november kl. 13:00 fredag 11. november 12:00 Sted Radisson Blu Airport Hotell, Oslo Gardermoen Medlemmer

Detaljer

Protokoll - foreløpig

Protokoll - foreløpig Protokoll - foreløpig Vår ref.: 2014/182-304/012 Saksbehandler/dir.tlf.: Karin Paulke, 906 88 713 Sted/dato: Oslo, 18.12.2017 Møtetype: Beslutningsforum for nye metoder Møtedato: 18. desember 2017 - kl.

Detaljer

Revisjon av Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen. Jan Henrik Rosland Leder av revisjonsgruppen i Hdir

Revisjon av Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen. Jan Henrik Rosland Leder av revisjonsgruppen i Hdir Revisjon av Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen Jan Henrik Rosland Leder av revisjonsgruppen i Hdir Historikk Handlingsprogrammet ble første gang publisert i 2007. Den gang var det

Detaljer

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten MØTEINNKALLING Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Dato Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 11. april, 2011 kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets

Detaljer

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Referat

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Referat Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Referat Formål, dato, sted: Deltakere: Andre møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Mandag 11. juni, kl. 10.00 16.00, Sosial- og helsedirektoratets

Detaljer

Sundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del Bilag 406 Offentligt 1/7/2016

Sundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del Bilag 406 Offentligt 1/7/2016 Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 406 Offentligt 1/7/2016 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted,

Detaljer

Den vanskelige prioriteringen

Den vanskelige prioriteringen Den vanskelige prioriteringen Nye metoder og dilemmaer i prioriteringsprosessen Trondheim seniorråd Fagseminar 15.3.2017 Henrik A. Sandbu Fung. fagdirektør, Helse Midt-Norge RHF «Vi finner det derfor

Detaljer

Fotograf: Wilse, A. B. / Oslo byarkiv

Fotograf: Wilse, A. B. / Oslo byarkiv Fotograf: Wilse, A. B. / Oslo byarkiv Fotograf: Wilse, A. B. / Oslo byarkiv Lørdagsseminar 8.november 2014 Kampen mot kreft Velkommen ved prodekan Kristin Heggen og professor Marit Bragelien Veierød Kulturelt

Detaljer