Vurdering av Høyringsdokumentet for Utviklingsplan for Møre og Romsdal HF. Romsdal Regionråd v/britt Flo DATO

Transkript

1 BEHANDLING UTTALELSE ORIENTERING ETTER AVTALE SINTEF Teknologi og samfunn Postadresse: Postboks 4760 Sluppen 7465 Trondheim Notat Vurdering av Høyringsdokumentet for Utviklingsplan for Møre og Romsdal HF Sentralbord: Telefaks: Foretaksregister: NO MVA SAKSBEHANDLER / FORFATTER Marte Lauvsnes Asmund Myrbostad GÅR TIL Romsdal Regionråd v/britt Flo x Skriv Prosjektnr / sak nr DATO GRADERING Intern 1 Bakgrunn og avgrensing SINTEF har fått i oppdrag fra Romsdal Regionråd å vurdere noen sentrale problemstillinger knyttet til "Høyringsdokumentet for Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF". Det er gjennomført en omfattende og faglig solid utredning av fremtidig sykehusstruktur i Helse Møre og Romsdal HF. På grunn av den korte fristen for denne leveransen har vi ikke hatt muligheter til å gå grundig inn i og vurdere alle grunnlagsdokumentene og det har heller ikke vært tid til å gjøre egne utredninger og analyser. Vi har derfor avgrenset arbeidet til å se nærmere på to sentrale problemstillinger: 1. Hva er grunnlaget for valg av sykehusstruktur, herunder hvilke kriterier som er lagt til grunn, og hvordan er alternativene vurdert i forhold til disse kriteriene? 2. Hvilken betydning har lokalisering av sykehuset for rekruttering av spisskompetanse? Andre konsekvenser av lokalisering? Utviklingsplanen omfatter hele Møre og Romsdal HF, med dette notatet er avgrenset til å vurdere konsekvenser for lokalisering av sykehusfunksjoner i Nordmøre og Romsdal. 2 Referanser Grunnlaget for dette notatet er gjennomgang av dokumenter og erfaringer fra arbeid med utviklingsplaner, strategiske planer og konkrete sykehusprosjekter. Dette notatet inneholder prosjektinformasjon og foreløpige resultater som underlag for endelig prosjektrapport. SINTEF hefter ikke for innholdet, og tar forbehold mot gjengivelse. 1 av 19

2 I tillegg til rapporter og dokumenter fra det pågående arbeidet med Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF har følgende dokumenter har vært viktig i denne sammenhengen: Sykehusstruktur Dokument Forfatter Dato Innhold Idéskisse for planlegging av Nytt sykehus i Narvik og revidert HFP Nytt sykehus i Vesterålen, Asmund Myrbostad, Marte Lauvsnes, SINTEF Feb Grunnlag for planlegging av nytt sjukehus i Vesterålen og Narvik. Aktivitet, kapasitetsbehov og arealbehov. Sykehusstruktur. Helse Sør-Øst RHF, plan for strategisk utvikling Omstillingsprogrammet" Helse Sør-Øst Plan for gjennomføring av strategiske føringer Utviklingsprosjekt for Nordfjord sjukehus, Framtidas lokalsjukehus, delutredning om skadepoliklinikk. Strategi strategi for utvikling av tjenestetilbudet i Helse Midt-Norge Prosjektgruppe for utviklingsprosjektet Framtidas Lokalsykehus Jan 2012 Utviklingsprosjekt for organisering av lokalsykehustjenester, finansiert av Helse- og omsorgsdepartementet Helse Midt-Norge 2009 Utviklingsstrategier for helseforetak og sykehusstruktur i Helse Midt-Norge Lokalisering generelt Dokument Forfatter Dato Innhold Statlig lokalisering og god by- og stedsutvikling. Gode eksempler Statsbygg, Miljøverndepartementet August 2009 Definisjon av god stedsutvikling. Nasjonale mål for arealpolitikk og stedsutvikling. Gode eksempler. St. Olavs Hospital er eksempel fra helsesektoren. Vurdering av måloppnåelse. Lokalisering av sykehusfunksjoner Dokument Forfatter Dato Innhold Funksjonsfordeling og samling av akuttfunksjoner i Helse Nordmøre og Romsdal HF SINTEF; Marte Lauvsnes, Asmund Myrbostad mfl Februar 2010 Analyse av aktivitet, fremskriving. Transportarbeid analyser. Konsekvenser ved nivå 1-4 sjukehus og lokalisering av akuttfunksjoner hhv Molde og Kristiansund. Scenarioanalyse, delleveranse til Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF Tilgjengelighetsanalyser, rapport 4: Befolkning og transportnettverk for utrykning 2030 Sykehuset og samfunnet. Regionale virkninger av omstrukturering i Sykehuset Innlandet HF. Deloitte Consulting Asplan Viak HiL, forskningsrapport nr.124/2005. Tor Selstad, Reidun Grefsrud og Svein Erik Hagen. Sept September 2012 Analyse av alternative scenarioer for lokalisering av sykehusene u Møre og Romsdal Analyse av reiseavstander for befolkningen ved utrykning i Møre og Romsdal. Beregning av tidsbruk for øyeblikkelig hjelp transporter knyttet til alternative modeller for sykehusstruktur Analyse av virkningene av ny sykehusscenarier, direkte og indirekte innvirkning på sysselsetting, befolkning, bosetting, romlig struktur. 2 av 19

3 3 Sykehusstruktur 3.1 Noen referanser Både i Norge og andre sammenlignbare land ser man noen klare utviklingstrekk: Økt fokus på effektivisering av tjenestene gjennom mer effektive pasientforløp, effektive styringssystemer, relativ reduksjon i beredskapskostnader. Sentralisering av akuttsykehusfunksjoner, krav til større opptaksområder for lokalisering av akuttsykehus. Sentralisering av høyspesialisert tjenester innen diagnostikk og behandling. Samhandling mellom tjenestenivåene. Selv om det er ulikt eierskap til og finansiering av spesialist- og primærhelsetjenestene for land i Europa, skjer det en utvikling og forsterking av primærhelsetjenestene og en overføring av oppgaver og pasienter mellom nivåene. Økt bruk av IKT og medisinsk teknologi øker mulighetene for å tilby mer komplekse tjenester nært pasientene og innenfor mindre enheter. Økt markedsstyring. Økning i omfanget av private tjenesteleverandører innenfor alle deler av helsetilbudet. Bakgrunnen for utviklingen er politisk, økonomisk og faglig. Det satses på større enheter for å sikre høy kvalitet, spesialisering og avanserte tjenester, robuste fagmiljøer, forskning og utvikling, rekruttering og driftseffektivitet. Samtidig arbeides det med ulike modeller for å tilby tjenester til de store pasientgruppene nært der pasientene bor. Dette gjelder både akutte og elektive tilbud. Ulike løsninger for samhandling er et uttrykk for dette, men det arbeides også med nye lokalsykehusmodeller. Det synes også å skje en liberalisering i forhold til private aktørers rolle både i utbygging og drift av sykehusene. I Holland er et sterkt, statlig planleggings- og styringssystem for sykehusbygg erstattet med en markedstilpasset løsning for utbygging og eierskap. Det er økt bruk av privat-offentlig samarbeid (PPP, PFI) i mange land, selv om man har blandede erfaringer med slike løsninger i England som har vært et foregangsland på dette området. Man ser også et økt innslag av store, private sykehuskjeder i bl.a. Tyskland (Röhn Klinikum), som eier alle typer sykehus fra lokalsykehus til universitetsklinikker, og som konkurrerer med offentlige sykehus. I bl.a. Spania ("Alzira Model") finner man eksempler på private eiere som leverer en integrert løsning for alle helsetjenester til befolkningen i et opptaksområde. Det gjennomføres nå en omfattende utvikling og fornying av danske sykehusanlegg gjennom et statlig finansiert og rammestyrt utbyggingsprogram. I dette programmet inngår nedlegging og sammenslåing av mindre akuttsykehus til større enheter. Helse Sør-Øst RHF legger i sin Plan for strategisk utvikling opp til, at som hovedprinsipp skal akuttfunksjoner samordnes innenfor hvert sykehusområde og et akuttsykehus skal ha et opptaksområde svarende til et helseforetak eller mer. Det akuttmedisinske tilbudet ved lokalsykehusene skal videreføres men tilpasses lokale forhold. Det kan bl.a. bety endringer i det kirurgiske akuttilbudet og fødetilbudet og utvikling av samarbeidsordninger med kommunehelsetjenesten. Normalt skal et sykehusområde levere % av befolkningens behov for tjenester, noe som innebærer at de vanligste, spesialiserte tjenester må være tilgjengelig i alle sykehusområdene. (Et sykehusområde kan omfatte mer enn ett helseforetak, men Møre og Romsdal vil kunne sammenlignes med et slikt sykehusområde.) Flere helseforetak arbeider med utviklingsplaner som kan resultere i strukturelle endringer på kort og lang sikt. Sykehuset Innlandet HF, Sørlandet sykehus HF og Helse Fonna HF er noen av de helseforetak som er i gang med slike utredninger. Bakgrunnen for de strukturelle endringene er blant annet endring i alderssammensetning i befolkningen, økt folketall, prioritering av kompetanse, bredde i tilbudet og kvalitet fremfor nærhet og andre lokale hensyn. I tillegg er det behov for å legge strategiske planer for utviklings av bygningsmassen slik at denne dekker de fremtidige behov. Hvilke funksjoner man vil få ved lokalsykehusene i fremtiden er ikke avklart. 3 av 19

4 I sin Strategi 2020 legger Helse Midt-Norge RHF opp til at det er ett akuttsykehus med kirurgisk beredskap i hvert helseforetak. Etter etableringen av det nye Helse Møre og Romsdal HF har alle tre helseforetak et akseptabelt befolkningsgrunnlag for gode akuttfunksjoner selv om befolkningsunderlaget i Helse Nord-Trøndelag er ganske lavt og delvis spredt. Utfordringene på sikt vil være lange avstander og opprettholdelse av løsninger for kirurgisk beredskap og fødeavdelinger ved de minste sykehusene. Helse Sør-Øst RHF legger vekt på at lokale forhold, særlig reisetid til mer spesialisert sykehus, må legges til grunn ved utforming av det enkelte lokalsykehus sine akutte og elektive funksjoner. I Helse Førde HF gjennomføres det et pilotprosjekt med støtte fra Helse- og omsorgsdepartementet for å utvikle fremtidene lokalsykehus. Grunnmodellen synes å være et lokalsykehus med medisinsk beredskap og i tillegg en akuttpoliklinikk som sammen med kommunehelsetjenesten ivaretar nødvendig akuttkirurgisk beredskap. 3.2 Samhandlingsreformen Samhandling mellom sykehus og kommunehelsetjenesten har pågått i mange år. Med Samhandlingsreformen og tilhørende lovendringer fikk man de formelle og økonomiske rammene for utvikling av samarbeidet mellom kommunene og helseforetakene. Mens tidligere samhandlingstiltak i hovedsak var motivert ut fra ønsket om desentralisering og bedre tilbud av tjenester til mindre samfunn langt fra sykehus, ligger trolig den største effekten av samhandlingsreformen i en endring i arbeidsdelingen mellom sykehus og kommune i byer og tettsteder. Motivet er å redusere unødig bruk av sykehustjenester (spesielt senger) for de store pasientgruppene bl.a. eldre og kronisk syke. I større byer kan man trolig få en glidende overgang mellom spesialisthelsetjenestens tilbud og kommunale institusjoner, som kan levere gode og driftseffektive tjenester både for diagnostikk og behandling av akutte og elektive pasienter. I Finland finner man universitetssykehus og kommunale sykehus vegg-i-vegg som samarbeider gjennom integrerte pasientforløp. For mindre byer med et lite lokalsykehus kan samhandlingsreformen med de nye kommunale tjenestene representere en ny trussel og konkurransesituasjon. Det kan argumenters med at etablering av gode Lokalmedisinske senter (LMS) for store pasientgrupper kan erstatte lokalsykehuset. Det finnes også eksempler på hvordan planlegging av integrerte løsninger for lokalsykehuset og kommunale tjenester kan styrke begge funksjonene, ref planene for Nye Narvik sykehus og utviklingsprosjekt for Nordfjord sjukehus hvor man utreder "Framtidas lokalsjukehus". Erfaringene fra reformen hittil viser reduksjon i liggedager for ferdigbehandlede pasienter og en raskere utskriving av pasienter til kommunal behandling og omsorg. Det er også en økt bruk av kommunale akuttsenger noe som antas å redusere innleggelser i sykehus. Mange kommuner har bygget opp nye og videreutviklet eksisterende tilbud for spesielt eldre pasienter, men det kan også synes som om at de økonomiske insentivene fører til en raskere omstilling enn forventet. Status for samhandlingsreformen som utgis av Helsedirektoratet viser at dersom man legger til grunn liggedøgn for første tertial 2012, vil totaltallet for utskrivningsklare pasienter i sykehus i 2012 ende på en reduksjon på liggedøgn, som er en halvering fra Når det gjelder forventet medfinansiering av sykehustjenester fra kommunene (kommunenes betaling for bl.a. ferdigbehandlede pasienter) viser erfaringene for 1. tertial 2012 at kommunene i Møre og Romsdal ligger omtrent på det planlagte nivået. Det indikerer at effekten av samhandlingsreformen for sykehusene i helseforetaket er som forventet i 2012 og innenfor de planene som er lagt. 3.3 Alternative løsninger i Helse Møre og Romsdal I Høringsdokumentet presenteres 7 alternativ i tillegg til 0-alternativet, for utbygging av sykehusstrukturen for Molde og Kristiansund. Med unntak av 0-alternativet som innebærer utvikling av dagens to-sykehusløsning, forutsetter de andre alternativene sentralisering til ett akuttsykehus. Alternativ 1A og B viser rehabilitering og utvikling av det ene av dagens sykehus som videreføres som akuttsykehus, mens alternativ 2A og B viser tilsvarende med nybygg i "nærheten av" henholdsvis Molde 4 av 19

5 og Kristiansund. Alternativ 3 viser nybygg midt mellom sykehusene hvor 3A opprettholder virksomhet i de to gamle anleggene i Molde og Kristiansund mens 3B forutsettes at disse avvikles. Med henvisning til utredningene i utviklingsplanen, har vi valgt å se på nybygg-alternativene 2A og B og 3A og B, og legger vekt på forhold som har betydning for lokalisering nært en by eller til et sted utenfor byene men med lik avstand til både Molde og Kristiansund. Transportanalysen viser at alternativ mellom byene gir bedre tilgjengelighet ved akutte behov Vi legger til grunn at ut over dette er alternativene 2 A og B og 3A og B like og likeverdige lokalsykehus. I delrapporten "Berekning av arealbehov i alternative løysingsmodellar" er det innført en struktur for leveranse av sykehustjenester som innebærer en to-delt modell: 1. Poliklinikk og dagbehandling 2. Poliklinikk, dagbehandling, elektiv døgn og akuttilbud 3.4 Mer om de desentrale poliklinikkene og dagenhetene Innhold i og tilbud fra de desentrale poliklinikkene og dagenhetene er ikke spesifisert. Utgangspunktet for kapasitets- og arealberegningene er dagens aktivitet i dagens sykehus og fremskrevet til Akuttpoliklinikker slik man for eksempel utreder i Nordfjord er ikke nevnt. Det innebærer at det ikke er kirurgiske, akutte spesialisthelsetjenester utenfor akuttsykehuset. I rapporten blir det ikke drøftet om den spesialiserte poliklinikken og dagbehandlingen knyttes til eller sees i sammenheng med kommunale samhandlingstiltak. Desentrale tjenestetilbud fra spesialisthelsetjenestene er en viktig del av samhandlingsreformen. Det finnes mange eksempler på ambulerende spesialistpoliklinikker knyttet til kommunale sykehjem, legesenter og distriktsmedisinske/lokalmedisinske senter (DMS/LMS). I høringsdokumentet og utviklingsplanen er dette i liten grad drøftet. Det er heller ikke drøftet hvordan man skal tilby indremedisinske akuttjenester lokalt ut over det som vil finnes i det sentrale akuttsykehuset, f.eks. i forbindelse med kommunale LMS/akuttenheter. Dette gjelder hovedtyngden av den akutte virksomhet i sykehuset og bl.a. store grupper eldre med i hovedsak indremedisinske og ofte kroniske sykdommer. Det er ikke sagt noe om hvordan dette eventuelt kan påvirke kapasitetsbehov og oppgavefordeling. Det planlegges ett spesialisert, fullverdig akuttsykehus med døgnbaserte elektive tjenester. I rapporten vises det til at i alternativene 2A og 2B blir 60 % av den totale dag-/polikliniske aktiviteten lokalisert til akuttsykehuset og den resterende 40 % lokaliseres til det andre sykehuset. I alternativ 3A får akuttsykehuset 60 % mens de to lokalisasjonene i byene Molde og Kristiansund får 20 % hver. Alternativ 3B har ikke desentrale poliklinikker og dagenheter. Denne 60/40 fordelingen blir dermed lik for alle de tre alternativene. Volumet av poliklinisk aktivitet er knyttet til de befolkningstette områdene. Dette er vist ved at i alternativ 2A og B antas det at 40 % av aktiviteten for poliklinikk og dagbehandling skjer i den byen som ikke har akuttsykehus. Hvis den samme arbeidsdelingen også anvendes på alternativ 3A, og hvis man antar at de to byene forbruker like mye poliklinikk og dagbehandling som i alternativene 2A og 2B, så vil kun 20 % av poliklinikk og dagvirksomheten være knyttet til det spesialiserte akuttsykehuset med sin avanserte diagnostikk og behandling. I delrapporten forutsettes det imidlertid at forbruket av slike tjenester i byene halveres til 20 % når reiseavstanden blir kortere for en del av pasientene. Dermed opprettholder man 60 % av produksjonene ved akuttsykehuset. I alternativ 3B er all poliklinikk og dagbehandling sentralisert til akuttsykehuset som ligger ca. 40 minutter fra hver av de to byene. Det sies ikke noe om hvordan dette kan påvirke behovet for ambulerende polikliniske tilbud eller private spesialister. 5 av 19

6 Løsningene for poliklinikker og dagbehandling kan ha stor betydning for organisering, bemanning og drift av det samlede sykehustilbudet og for samhandlingen med de store bykommunene. Det er relativt stor forskjell mellom dagens poliklinikk og dagvirksomhet mellom Molde og Kristiansund. I 2030 vil fordelingen være 60/40 av den samlede virksomheten til fordel for Molde, og Molde vil ha en virksomhet som er 1,5 ganger større enn i Kristiansund. Den symmetriske delingen som modellen legger opp til synes derfor lite realistisk. I 2030 vil den samlede virksomheten for poliklinikker og dagbehandling (målt i antall polikliniske konsultasjoner og dagopphold) være som vist i tabellen nedenfor. Molde Kristiansund Sum Poliklinikk Dagbehandling Sum Fordeling: Akuttsykehuset 60% Alternativ 2: "Det andre sykehuset" 40% Alternativ 2A: Fordelt på begge byene med 20% Figur 1 Tall hentet fra delrapport "Berekning av arealbehov i alternative løysingsmodellar" I tallene inngår alle fagområder også for dagbehandling. Dagkirurgi utgjør ca. 54 % av dagbehandlingen og det aller meste av den ligger i dag i Molde. I delrapporten er det vist til at samhandlingsreformen vil utgjøre en reduksjon i antall liggedager (og dermed heldøgnsplasser) på % men det er ikke tallfestet effekter i rapporten på grunn av usikkerhetene i tallene. Med en så omfattende lokalisering av poliklinikker og dagbehandling utenfor akuttsykehuset som i alternativ 2 A og B og 3A, kan det ligge til rette for et tettere samarbeid mellom disse tjenestene og den kommunen som ikke har akuttsykehuset. En så sterk tilstedeværelse av spesialistkompetanse vil styrke mulighetene for å utvikle et faglig tett samarbeid mellom sykehuset og kommunehelsetjenesten slik samhandlingsreformen legger opp til. Det er grunn til å anta at slike modeller kan etableres også i vertskommunen til lokalsykehuset i alternativ 2 A og B og i begge de to byene i alternativ 3A. Dette kan hevdes å være en fremtidsrettet og god løsning med høy grad av tilgjengelighet til integrerte og gode tjenstester i samhandlingsreformens ånd. Hvis en nærmere analyse av tallgrunnlaget og fordelingen av aktivitet mellom akuttsykehuset og byen uten akuttsykehus skulle vise at den symmetriske modellen som ligger til grunn for beregning av aktivitet, kapasitet og arealer ikke er korrekt, vil dette ha betydning for sammenligningen mellom alternativene. I byer finner man også privatpraktiserende spesialister med eller uten avtale med det regionale helseforetaket, og som et supplement til sykehuspoliklinikkene. Noen lokalsykehus har leieavtaler med private spesialister som levere sine tjenester i sykehusets lokaler. Det er en sterk økning i kjøp av helseforsikringer både fra private og for ansatte i firmaer. Slike avtaler dekker kjøp av tjenester for pasienter som ikke faller inn under rettighetsbestemmelsene og som i mange tilfeller må vente på behandling i et offentlig sykehus. Avtalen dekker kjøp av tjenestene fra private spesialister uten avtale fra private klinikker og sykehus. Det kan trolig forventes økning i slike tilbud og frem mot 2030 kan dette bli en konkurrent til de offentlige sykehusene hvis det politisk legges til rette for det. Dette inngår i 2 av de 4 scenarioene som presenteres ifm utviklingsplanen men det blir ikke trukket inn som en faktor som påvirker valg av alternativ. Det antas at en løsning med ett sykehus relativt langt fra befolkningssenterne øker faren for at private tjenesteleverandører etablerer seg og overtar en del av aktiviteten i akuttsykehuset, noe som vil kunne svekke det økonomiske grunnlaget for sykehuset. 6 av 19

7 3.5 Fremskriving og drivere For å beregne aktivitet, kapasitet, arealbehov og kostnader er det gjort fremskriving basert på endringer i aktivitet som skyldes demografisk utvikling, epidemiologiske endringer/realvekst, omstilling fra innleggelse til dagbehandling og poliklinikk, effekter av samhandlingsreformen, effektivisering av pasientforløp/redusert liggetid og bruk av pasienthotell. I tillegg er det valgt ut noen sentrale drivere som påvirker utvikling av rammebetingelsene for spesialisthelsetjenestene og dermed sykehusstruktur og lokalisering. Disse er presentert i delrapporten "Scenarioanalyse" og omfatter: Infrastruktur/samferdsel o Kommunikasjon og utveksling av informasjon o Pasienttransport o Arbeidskraftmobilitet "Den nye pasienten" o Høye forventninger til kvalitetssikret og effektiv drift o Rettighetsorientert o Forventer åpenhet o Kompetanse på egen sykdom o Behov for veiledning o Mobil o Enkelte har stor kjøpekraft Rekruttering (arbeidsmarked, næringsutvikling) o Attraktivitet ved arbeidsplassen/fagmiljøet o Lokalt næringsliv o Tilhørighet Medisinskfaglig- og teknologisk utvikling (IKT) o Kvantesprang i utviklingen som vil kreve fleksibilitet i bygg og organisering o Investeringsutfordring for kostbart utstyr o Spredning av rimelig teknologi o Teknologien flyttes ut til pasienten o Felles elektronisk kjernejournal o Sykdommer som utraderes o Endret sykdomspanorama med økende utfordringer knyttet til infeksjonssykdommer o Økt bruk av genteknologi Politisk retning og prioritering. o Endring i holdning til privatisering o Endring i foretaksmodellen o Endring av fylkeskommuner/kommuner o Endringer i nasjonaløkonomien (BNP) o Omlegging i prioritering På grunnlag av forventninger i utvikling av driverne har man utviklet fire scenarioer for fremtidige løsningsalternativer. Dette er en ny og lite anvendt metodikk og gir muligheter for å beskrive hvordan den fremskrevne aktiviteten med sine krav til kapasitet, bygg og investeringer bør sees i sammenheng med ulike scenarioer. Det vil være ulike scenarioer for ulike forventninger til rammebetingelsene, noe som vil kunne påvirke alternative løsninger for organisering og lokalisering av fremtidige sykehusanlegg. I praksis har man valgt å vise hvordan man vurderer konsekvensene for de drivere som i hovedsak gjelder systeminterne forhold ("Den nye pasienten", Rekruttering (arbeidsmarked, næringsutvikling) og Medisinskfaglig- og teknologisk utvikling (IKT)) på grunnlag av endringer i de eksterne driverne (infrastruktur/samferdsel og politikk og prioritering) og som gir rammene for hvordan helseforetaket kan innrette seg. 7 av 19

8 Figur 2 Figur hentet fra scenarioanalysen for Utviklingsplanen for Møre og Romsdal HF Figuren viser hvordan de 4 scenarioene er fordelt langs aksene liten stor andel privat virksomhet og liten stor forbedring av kommunikasjonen (avgrenset til etablering av fergefri stamvei eller den infrastrukturen som er lagt til grunn i utviklingsplanen). På dette grunnlaget drøftes det hvilke konsekvenser de ulike scenarioene får for HFet og hvordan planen påvirkes av disse endringene/utfordringene. I alle scenarioene konkluderes det med at man vil få " et utfordringsbilde der en optimal organisering innebærer en samling av de deler av spesialisthelsetjenestefunksjonene som ikke er lagt til førstelinjetjenesten. ", altså en løsning med samling av sykehusene i Molde og Kristiansund til ett akuttsykehus. Ellers fokuseres det på at " helseforetaket må bygge opp attraktive fagmiljøer for å være konkurransedyktige i kampen om nødvendig kompetanse og at helseforetaket må dokumentere og synliggjøre kvalitet, og ha økt fokus på service, tilgjengelighet og forutsigbarhet for å møte pasientenes forventninger." Det pekes også på at " kronikeromsorg bør i størst mulig grad organiseres nært pasienten, altså i et nært samarbeid mellom dagens første- og andrelinjetjeneste ved at man aktivt utnytter de teknologiske muligheter som finnes" og for scenarioene med godt utbygde kommunikasjoner legges det vekt på at "kronikeromsorgen kan styrkes ytterligere ved at det her er enklere å få til et ambulant tjenestetilbud." Sentrale punkter i kriteriene for vurderingen av alternativene og hvilken betydningen dette har fått for prioritering av alternativer, er drøftet i kapittel 4.6 nedenfor. Der har man landet på at de fleste kriteriene oppfylles best ved bygging av et nytt akuttsykehus midt mellom de to byene. Vektleggingen av konkurranse fra fremtidige, private tjenesteleverandører som er en av de viktige driverne i scenario 1 og 2 ("Scenarioanalyse, delleveranse til Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF"), synes ikke å være drøftet opp i mot en desentral lokalisering til et lokalsamfunn uten alternative arbeidsplasser og med en reiseavstand til nærmeste by på ca 40 minutter. På samme måte har man heller ikke drøftet konsekvensene av å legge sykehuset så langt fra forskning og utdanning som drives ved Høgskolen i Molde. Dette er tatt opp nedenfor. 8 av 19

9 Ellers kunne man i lys av samfunnsutviklingen ha ønsket seg en drøfting av hvordan lokaliseringen av sykehuset vil kunne bli påvirket av scenarioet med økt krav til reduserte utslipp av klimagasser og redusert bilbruk og dermed redusert mobilitet. 3.6 Kriterier for vurdering av alternativene I Utviklingsplanen er det brukt følgende kriterier for vurdering og sammenligning av alternativene: Sikre kvalitet på tjenestetilbudet (mål) Sikre prioritering av store pasientgrupper Gode pasientforløp Kunnskapsbasert pasientbehandling Rekruttering og robuste fagmiljø God infrastruktur (MTU/ bygg/ IKT) Samle funksjoner - men samtidig desentralisere Adekvat kombinasjon av fag i sjukehus Kunne utføre lovpålagte oppgaver innen utdanning og forsking Likeverdige tjenester (mål) Avstand ved akutt sjukdom Avstand til behandling for sjukdom som ikke haster Komplette og stabile fagtilbud i sjukehus God informasjon om tjenestetilbudet God ressursutnytting (mål) Nytte personale til aktiv behandling fremfor passiv vakt Gode rutiner og system Investeringskapasitet Driftsøkonomi Tabellen viser hvordan de ulike alternativene (2 A og B og 3 A og B) blir vektlagt i høringsdokumentet. Nr Kriterium Vurderinger av alternativer i rapporten 1 Sikre prioritering av store pasientgrupper Alle alternativer får samme nøytrale skår 2 Gode pasientforløp 3B høy skår, andre alternativ nøytrale 3 Kunnskapsbasert pasientbehandling 3B høy skår, andre alternativ nøytrale 4 Rekruttering og robuste fagmiljø 3A og 3B får høy skår, 2A positiv mens 2B er nøytral 5 God infrastruktur (MTU/ bygg/ IKT) Alle alternativ får same høye skår 6 Samle funksjoner - men samtidig desentralisere 3A får høy skår, 3B lav skår og 2A og 2B får nøytral skår 7 Adekvat kombinasjon av fag i sykehus Alle alternativ får same høye skår 8 Kunne utføre lovpålagte oppgaver innen 3B får høy skår, andre alternativ nøytral skår utdanning og forsking 9 Avstand ved akutt sjukdom Alle alternativ likeverdige 10 Avstand til behandling for sjukdom som ikke 3B nøytral, alle andre alternativ får same høye skår haster 11 Komplette og stabile fagtilbud i sjukehus Alle alternativ får same høye skår 12 God informasjon om tjenestetilbudet 3B får høy skår, alle andre alternativ får same nøytrale skår 13 Nytte personale til aktive behandling framfor 3B får høy skår, alle alternativ får same nøytrale skår passiv vakt 14 Gode rutiner og system 3B får høy skår, 3A lav skår mens 2 A og 2 B får nøytral skår 15 Investeringskapasitet Alle alternativ får lav skår, 2A noe høyere enn de andre 16 Driftsøkonomi 3A får lav skår, 2A får nøytral skår, 3B og 2B noe bedre enn 3A 9 av 19

10 Tabellen viser at alle alternativene skårer likt på kriteriene 1, 5, 7, 9 og 11. Alternativ 3B skårer høyest på 8 av de resterende 11 kriteriene. Det eneste kriteriet hvor alternativene 2 A og B skårer høyere enn 3 A og B er på driftsøkonomi. 3B skårer høyt på kriteriene: Gode pasientforløp Kunnskapsbasert pasientbehandling Kunne utføre lovpålagte oppgaver innen utdanning og forsking God informasjon om tjenestetilbudet Gode rutiner og system 3B skårer lavt på kriteriene: Samle funksjoner - men samtidig desentralisere Investeringskapasitet Driftsøkonomi Det betyr at man ved vurdering av kriteriene i forhold til bygging av nytt sykehus, så er lokalisering midt mellom de to byene den optimale løsningen. Dette kan sees som riktig hvis det legges ensidig vekt på kriterier knyttet til reiseavstand. Det er derimot vanskelig å se forskjellene mellom alternative 2A og B og 3A for kriterier som gode pasientforløp, god informasjon, nytte av personalet til aktivt arbeid fremfor vakt og gode rutiner og systemer. Når det gjelder robuste fagmiljøer og rekruttering skårer 3A og 3B høyt og bedre enn alternativ 2, hvor 2A (Molde) vurderes som noe bedre enn Kristiansund (2B). Dette er overraskende etter som det i samfunnet ellers er en pågående og villet sentralisering til byer. Forskningsrapporter og utredninger legger vekt på at unge arbeidstakere, og spesielt høyt utdannet personell, foretrekker å bosette seg i byer hvor alternative jobbtilbud og andre sosiale tilbud og tjenester er bedre utbygget. Det kan også dokumenteres at personer som bor i mindre byer er mindre villig til å akseptere lange arbeidsreiser enn folk som bor i storbyer. Alternativet til en relativ lang arbeidsreise (ca 40 minutter) for alternativ 3B er å flytte til det nye stedet hvor sykehuset lokaliseres. Det kan se ut som om den to-delte modellen med desentrale poliklinikker og dagenheter som man har i alternativ 2 A og B og i 3A, er vurdert som negativ sammenlignet med en modell med samling av all virksomhet på samme sted og midt i mellom de to byene. Dette er ikke nærmere begrunnet i rapporten men vi har foran diskutert mulighetene for samordning med kommunale tjenester. Det kan argumenteres for at så godt utbygde poliklinikk- og dagtilbud vil øke mulighetene for kommunale tilbud og f.eks. private radiologiske tjenester. Det kan derfor hevdes at modell 3B ved en samling av alle funksjoner på ett sted ikke svarer på samhandlingsreformens og fremtidens utfordringer når det gjelder utvikling av desentrale løsninger ved bruk av ny teknologi og nye modeller for organisering. I scenarioutviklingen vises det til at konkurranse fra private tilbydere er en viktig driver for utviklingen av de offentlige sykehustjenestene. Nyetablering av et sykehus utenom de to byene vil kunne svekke konkurransekraften i forhold til de private aktørene. Dette vil gjelde spesielt for alternativ 3B. 4 Lokalisering Sykehusanlegget er rammene omkring sykehusets virksomhet og skal bidra til en optimal leveranse av spesialisthelsetjenester til befolkningen i opptaksområdet. I tillegg har helseforetakene plikt til å bidra med opplæring av ansatte og pasienter samt undervisning, forskning og utvikling tilpasset det enkelte sykehusets rolle og funksjoner. I en slik sammenheng vil også lokalisering av anleggene være viktig. I en samlet vurdering av faglige, virksomhetsmessige krav har man konkludert med at samling av akuttfunksjonene i ett sykehus er den beste løsningen. Dagens to sykehusanlegg er til dels svært gamle 10 av 19

11 og nedslitte og må erstattes med nye bygg. Dette gjelder særlig sykehuset i Molde. Rapporten viser til at 0-alternativet og alternativene 1A og 1B ikke er realistiske. Realistiske alternativer er dermed nybygg av sykehus i "nærheten" av Molde eller Kristiansund, eller lokalisert til et sted som ligger like langt fra begge de to byene. En samling av alle akuttjenestene antas å være den beste løsningen faglig og økonomisk, men vil innebære nye ulemper med økt avstand til tilbudet for deler av befolkningen. Dette kan avhjelpes ved at deler av tilbudet legges til det (de) stedene som ikke vil få et sykehus, f.eks. deler av poliklinikk og dagbehandling. Samhandlingsreformen legger opp til en utbygging av det kommunale tjenestetilbudet for sluttbehandling av pasienter som er innlagt i sykehus og for øyeblikkelig hjelp. Slike løsninger kan styrkes ved en samordning med desentrale spesialistfunksjoner. Det kan også legges til grunn at den teknologiske utviklingen innenfor IKT, velferdsteknologi og medisinsk teknologi fører til at en økende andel av diagnostikk og behandling kan skje utenfor sykehusene. Det synes derfor realistisk å finne løsninger som både muliggjør en utvikling av gode akuttsykehusfunksjoner, samtidig som store pasientgrupper med behov for nærhet til tjenestene får sine tilbud gjennom et samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenestene. Valg av lokalisering må også ses i et større samfunnsmessig perspektiv. Da må det legges vekt på konsekvenser for transportbehovet, miljøhensyn/co 2 utslipp, rekruttering/bosetting, utvikling av gode lokalsamfunn, samarbeid om undervisning, utdanning og forskning og forholdet til private, konkurrerende tilbydere. Den beste løsningen tilfredsstiller både de sykehusfaglige kravene og andre samfunnsmessige behov. 4.1 Lokalisering av sykehus og betydning for miljø og klima I dokumentet "Statlig lokalisering og god by- og stedsutvikling. Gode eksempler" er det definert følgende 8 mål for lokalisering som bygger på stortingsmeldinger og rikspolitiske handlingsplaner og retningslinjer: - Redusere utslipp av klimagasser - Bidra til godt miljø lokalt - Bruke arealene effektivt - Legge til rette for verdiskapning - Bidra til et levende sentrum - Bidra til kvalitet i utforming - Bevare kulturmiljøer - Sørge for tilgjengelighet og brukbarhet for alle Utslipp av klimagasser: I dokumentet står det at "lokalisering påvirker transportomfanget og fordelingen av transportmidler på all transport knyttet til virksomheten. Jo mer sentralt i tettstedet lokaliseringen foretas, jo mindre blir transportomfanget. Jo større blir også mulighetene for at en del av transporten kan foregå til fots eller på sykkel. I større tettsteder med et visst kollektivtilbud vil man også kunne øke kollektivandelen ved sentral lokalisering. " Lokalisering av virksomheter der det er høy aktivitet og forflytning av mennesker har stor betydning for klimagassutslipp. Klippet under fra en analyse hos Statsbygg viser konsekvensene mht klimagassutslipp knyttet til lokalisering av høgskoler, der Bodø og Majorstua er sammenlignet. Høgskolen i Bodø som er lokalisert 5 km fra sentrum har et høyere klimagassutslipp enn Norges musikkhøgskole som er lokalisert på Majorstua i Oslo sentrum. 11 av 19

12 Figur 3 Presentasjon fra Statsbygg om miljøkonsekvenser lokalisering av høgskoler Med utgangspunkt i en forutsetning om at den beste lokaliseringen for å unngå negative miljømessige konsekvenser, vil det være en fordel å lokalisere et sykehus i et sentralt tettsted for å redusere transportomfanget. Dette var også noe av argumentasjonen for lokalisering av St. Olavs Hospital sentralt i Trondheim. 4.2 Lokalisering av et sykehus i by eller utenfor bysentrum, konsekvenser for brukerne Sykehusets virksomhet involverer mange aktører. Det er pasienter, pårørende, ansatte, studenter og lærere, leverandører av servicetjenester til sykehuset, prehospitale tjenester og beredskap fra andre nødetater. Det er høy daglig aktivitet og lokaliseringen har stor betydning for tilgjengelighet og transport. Avstand og transportmåte henger sammen, og jo lengre bort fra bosted og bysentrum sykehuset blir lokalisert, jo mindre sannsynlig vil det være at de som skal til sykehuset vil gå eller sykle. Det blir behov for å øke og etablere nye kollektivtilbud og bruk av egen bil øker. Dette vil øke proporsjonalt med økningen i avstand. En lokalisering av sykehus utenfor bysentrum vil gi redusert tilgjengelighet for en stor del av pasienter og pårørende. De må i større grad enn ved lokalisering i/nært byen bruke egen bil. Pårørende/besøkende får lengre vei og vil ha større barrierer for å besøke pasientene. Dette gjelder også i alternativ 2A og B for den byen som ikke har sykehus. For ansatte vil en lokalisering utenfor bysentrum gi redusert tilgjengelighet. Lengre responstid, mindre mulighet for hjemmevakt, mer byrdefull vaktordning. Dette vil påvirke attraktivitet og derved rekruttering. Dette gjelder også i alternativ 2A og B for personell som bor i den byen som ikke har sykehus For sykehus utenfor de største byene er det en utfordring med rekruttering av spesialutdannet personell. Et nytt sykehus vil være attraktivt for mange men en forutsetning om stor grad av pendling og reisetid kan for mange virke negativt ved valg av arbeidssted. Mye uro og større omstillinger i arbeidsmiljøet medfører ofte stor grad av usikkerhet og derved negativt inn på rekruttering. Det siste punktet vil gjelde uansett hvilket alternativ man velger. Høgskolen med sykepleierutdanning og andre forsknings- og undervisningsmiljø er lokalisert i Molde og lokalisering av sykehuset relativt langt fra sentrum gir redusert tilgjengelighet for studenter og lærere. Det blir økt press på kollektivtrafikk og mer bruk av egen bil. 12 av 19

13 Det er omfattende leveranser av servicetjenester til sykehuset. En lokalisering utenfor bysentrum medfører økt transportarbeid for alle som arbeider med servicetjenester i sykehuset til daglig (renhold, gartner, tekniske tjenester mm) i tillegg til leverandører som kommer fra bysentrum. Det gir økt avstand for eksterne servicetjenester, godstransport og varedistribusjon. Når sykehuset ligger langt fra sentrum der ambulansestasjonene er lokalisert, øker risiko for samtidighetskonflikt for de prehospitale tjenestene (ambulanse). Dette kan gi behov for flere ambulanser. Når det gjelder beredskap for andre nødetater slik som brann og politi har avstand fra bysentrum en betydning. Dette er spesielt kritisk for brannvesenet som vil kunne få behov for økt beredskap. 4.3 Kriteriene benyttet i utviklingsplanen og høringsnotatet I avsnittene under har vi drøftet noen av kriteriene for bedømming av alternativene som det vises til i høringsdokumentet. Gode pasientforløp I utviklingsplanen er alternativ 3B det eneste som er gitt + score for dette kriteriet. Her er det ikke definert hva man mener med pasientforløp. Når en det hevdes at en sentralisering av pasienter og personale ett sted utenfor byene gir den beste forutsetningen for gode pasientforløp, legges det trolig vekt på sykehuspersonalets perspektiv og det tas for lite hensyn til kommunikasjon og flyt mellom kommune og sykehus. Det er ikke vist hvorfor man får bedre pasientforløp med en lokalisering midt i mellom byene i forhold til lokalisering til den av byene som vil være vertskommune og ha en spesiell interesse i å utvikle samarbeidet med sykehuset. En lokalisering av sykehuset midt imellom byene gir lengre avstand til kommunale tjenester, og dersom man tar utgangspunkt i tverrgående pasientforløp som også omfatter kommunale tjenester, vil en lokalisering mellom byene ikke støtte de vurderingene som er gjort i høringsrapporten. Kunnskapsbasert pasientbehandling I utviklingsplanen er alternativ 3B det eneste som er gitt + score. Det er her argumentert for en sentralisering for å styrke fagmiljøet ("fleire" fagfolk tenkjer betre enn ein). Man vil kunne anta at alle løsninger med ett akuttsykehus uansett lokalisering vil gi likeverdige muligheter til å gi kunnskapsbasert behandling. Videre kan man gå ut fra at god rekruttering og robuste fagmiljø er den viktigste forutsetningene for at dette målet oppfylles. I alternativ 2A, 2B og 3A legges det opp til at en stor del av poliklinikker og dagenheter er skilt ut fra sykehuset. Dette kan gi en oppsplitting av fagmiljøene. Det antas at dette er poliklinikker som bemannes fra sykehuset og at spesielt legepersonalet går i turnus og dermed er en del av den samlede staben. Problemstillingen er relevant men kan kompenseres med rotasjonsordninger og felles faglig utvikling med forskning, undervisning og veiledning. Det må antas at fremtidige krav til kvalitet krever den samme faglige utvikling, like retningslinjer for diagnostikk og behandling og beste praksis som om tjenestene skulle vært utført i sykehuset. Den positive effekten av en bynær lokalisering vil ha på rekrutteringen er omtalt nedenfor. Det antas at dette mer enn oppveier de mulige negative effektene på opplæring og fagutvikling som en oppdeling av virksomheten på to steder vil ha. I lys av samhandlingsreformen, befolkningens behov for tilgang til tjenestene og fremtidig konkurranse fra private aktører vil det totalt sett være riktig å ha tilgang på poliklinikk og dagbehandling i byene. Dette bør imidlertid ikke sees separat, og i byer og tettsteder med høyt befolkningsgrunnlag vil det være faglig riktig å legge spesialisert ambulant poliklinisk virksomhet samlokalisert med kommunale helsetjenester. Dette vil gi en styrking samlet sett i helsetjenesten av kunnskapsbasert pasientbehandling. 13 av 19

14 Rekruttering og robuste fagmiljø I Utviklingsplanen er Molde beskrevet som et sykehus med et robust fagmiljø, men med rekrutteringsutfordringer innenfor noen grenspesialiteter. Kristiansund har kritisk lav bemanning og sårbarhet innenfor flere fagmiljø. Bare alternativ 3A og 3B får + score under dette punktet. Det skjer en sentralisering av bosettingen til byene. Dette er både folks preferanser og en villet politikk fra myndighetene. Alternative jobbmuligheter, nærhet til skole og service og reiseavstand er faktorer som påvirker rekruttering. Det er høyere aksept for lang reisetid til jobb i storbyer (f.eks. Oslo) enn i områder med mindre byer og tettsteder. Noe av grunnlaget for rekrutteringen til en arbeidsplass utenfor storbyene er forventninger om korte avstander til hjem, skole, barnehage og arbeidsplass. Andre faktorer som er viktige i rekruttering av helsepersonell er faglig kvalitet, arbeidstidsordninger og omdømme. En lokalisering av et sykehus midt imellom byene gir for mange en økte reisetid som kan innebære at hjemmevakt må erstattes med tilstedevakt for å tilfredsstille krav til oppmøtetid for bakvakt. Dette er også en faktor som øker bemanningskostnadene. En flytting av fagmiljøene mellom sykehusene ved en lokalisering av et felles sykehus nært en av byene eller til et sted midt i mellom, vil kunne ha stor negativ betydning for rekruttering og stabilitet over mange år mens omstruktureringen foregår. Det er lite sannsynlig at man vil akseptere en daglig pendling mellom Molde og Kristiansund, og det er usikkert hvor mange som vil akseptere en fremtid med bolig i Molde eller Kristiansund og arbeidsreise på ca. 40 minutter til et sted mellom byene. Der er også svært usikkert hvor mange som på kort eller lang sikt som ønsker å bosette seg på f.eks. Batnfjordsøra. Studier fra Sykehuset Innlandet viser at ansatte i liten grad flytter fra en større by til en mindre (fra Hamar til Elverum). De foretrekker heller å pendle. ("Sykehuset og samfunnet. Regionale virkninger av omstrukturering i Sykehuset Innlandet HF". HiL Forskningsrapport nr.124/2005). En lokalisering av et sykehus i kun en av byene eller midt imellom åpner for konkurranse fra private tjenesteytere slik det er omtalt i scenarioanalysene. Kunne utføre lovpålagte oppgaver innen utdanning og forskning I utviklingsplanen er alternativ 3B det eneste som er gitt + score for denne faktoren. Den sentraliseringen av et stort fagmiljø som man kan oppnå i alternativ 3B synes å være brukt som begrunnelse for at dette alternativet skårer høyest. Avhengig av omfanget av poliklinikk/dagbehandling som lokaliseres utenfor sykehuset vil dette i stor grad også gjelde for alternativene 2A, 2B og 3A. En vesentlig ulempe med lokalisering av sykehuset utenfor de etablerte bymiljøene er avstanden til utdannings- og forskningsmiljøene, f.eks. fra høyskoleutdanning for helsepersonell som er lokalisert til Molde sentrum. I Trondheim har man ved St. Olavs Hospital gått i helt motsatt retning ved å integrere undervisning og forskning i sykehuset og å legge utdanningsinstitusjonene i eller vegg i vegg med sykehuset. Dette integrerte universitetssykehuset har betydelige fordeler når det gjelder felles satsing på forskning og undervisning og bruk av felles personell. For studenter som hovedsakelig vil bo nært bysentrum og utdanningsinstitusjoner, betyr en slik løsning økt transporttid og mindre tilgjengelighet til sykehuset. I høyskolene er det også vanlig å benytte personell fra sykehuset i undervisning, og en lokalisering av sykehuset midt imellom byene vil gi økt tidsbruk og kostnader til reising og mindre til undervisning og pasientbehandling. Likeverdige tjenester, avstand ved akutt sykdom Som underlag for Utviklingsplanen er det flere tilgjengelighetsanalyser utført av Asplan Viak. Rapport 4: "Befolkning og transportnettverk for utrykning 2030" viser reisetid for befolkningen ved behov for øyeblikkelig hjelp i sykehus. Dette er et viktig punkt i beslutninger om lokalisering av sykehus. 14 av 19

15 I tabellene 22, 27 og 32 vist under som er hentet fra denne analysen er de tre alternativene 2A, 2B og 3 sammenstilt. Det er lagt til grunn blant annet en etablering av Møreaksen, som medfører kortere tidsbruk mellom Molde og Ålesund. For reisetid ved utrykning fra befolkningens bosted er det flere som når sykehuset ved et sykehus lokalisert bynært Molde sammenlignet med en lokalisering bynært Kristiansund eller midt imellom de to byene. Figur 4 Tabell 22 fra Asplan Viak rapport om reisetid ved utrykning, tilsvarende alt.2a Figur 5 Tabell 27 fra Asplan Viak rapport om reisetid ved utrykning, tilsvarende alt.2b Figur 6 Tabell 32 fra Asplan Viak rapport om reisetid ved utrykning, tilsvarende alt.3a og 3B Et viktig spørsmål er hva akseptabel tid for tilgang til øyeblikkelig hjelp er. I analysen fra Asplan Viak er lokalisering av et sykehus bynært Molde det alternativet som gir best tilgjengelighet for den samlede befolkningen innenfor 60 minutter, mens et sykehus midt imellom byene gir best tilgjengelighet innenfor 30 minutter. I utviklingsplanen legges møreaksen til grunn for beregning av tilgjengelighet. I møreaksen inngår fergefri forbindelse mellom Molde og Ålesund. Asplan Viaks analyser viser at jo nærmere et nytt sykehus etableres Kristiansund, jo flere innbyggere totalt sett får kortere vei til Ålesund. Hvordan fritt sykehusvalg vil påvirke pasientstrømmene i de ulike alternativene er ikke drøftet. Det må imidlertid vurderes hva man legger i "likeverdige tjenester". Det vil alltid være ulik avstand til sykehus for befolkningen i Norge. Dette kompenseres med en variasjon i beredskaps- og tjenestetilbudet i prehospitale tjenester i tillegg til tilgang på øvrige kommunale og spesialiserte helsetjenester. 15 av 19

16 Lokalisering av et sykehus midt imellom byene med en samling av all øyeblikkelig hjelp virksomhet alternativ (3B) fører til at alle mindre alvorlige hendelser av øyeblikkelig hjelp karakter også må transporteres ut av byene. Det er ikke beskrevet hvordan man løser skadepoliklinikk/legevakt og kommunenes tjenestetilbud for øyeblikkelig hjelp iht. samhandlingsreformen. Det ville kunne gi et mer nyansert bilde av hvilket tilbud befolkningen vil få. I et slikt perspektiv er alternativene 2A og 2B interessante og kan ta opp i seg en diskusjon om samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste om et helhetlig tjenestetilbud. Dersom det bygges opp et mer utvidet kommunalt tilbud for øyeblikkelig hjelp med diagnostikk og behandling i den byen som ikke har sykehus, og man i tillegg har tilgang til spesialister i poliklinikkene på dagtid og faglig oppfølging fra spesialister på døgn fra sykehusene, vil dette gi et redusert behov for transport av pasienter til sykehuset. Nytte personalet til aktiv behandling framfor passiv vakt. Alternativ 3B får høyeste skår. En sentralisering av funksjonene vil gi et godt grunnlag for at fagpersonell kan benyttes både til beredskap og aktiv behandling på samme sted. For noen fagområder er det imidlertid lite eller ingen akuttvirksomhet (som hud, ØNH, øye, nevrologi) og andre fagområder har en så stor aktivitet med så mange ansatte at det er mulig og hensiktsmessig å ha desentrale poliklinikker (medisin, kirurgi, ortopedi). Faste dager med dagbehandling og poliklinikk og dagbehandling kan også øke effektiviteten og gi bedre service til pasientene. En fordel som private klinikker og legespesialister har er bl.a. skjerming fra andre aktiviteter. I utviklingsplanenes scenarioer er det beskrevet en deling av poliklinikk/dagvirksomhet likt i alle alternativene uavhengig av hvor akuttsykehuset plasseres og fag. Dette synes lite realistisk. Samhandlingsreformen har motivert mange sykehus og kommuner til å utvikle ulike modeller der kommunale funksjoner og sykehusets poliklinikk- og dagvirksomhet er integrert og samhandler i lokalmedisinske sentre. Det mangler en god beskrivelse av sammenhengen mellom kommunale tjenester og omfang og innhold av sykehusets tjenester i de alternativene som legges fram. 5 Oppsummering Behovet for å samlokalisere sykehusfunksjonene som nå er fordelt til Kristiansund og Molde er godt dokumentert og inngår i det regionale helseforetakets strategi. Behovet for å erstatte dagens sykehusanlegg i Molde er åpenbart og tilgjengelig tomteareal og lokalisering viser at det ikke er en god løsning å bygge nytt sykehus på dagens tomt i Kristiansund. Alternativet er å bygge ett nytt akuttsykehus på ny tomt. 5.1 Sykehusfaglige spørsmål og hensyn Det sentrale avklaringspunktet er om tomta for dette nye sykehuset bør ligge midt mellom de to byene. Hvis det er åpenbart riktig så unngår man en konfliktfylt diskusjon om hvilken by man skal ligge nært. Noen vil si at erfaringene fra de senere års diskusjoner viser at dette er den eneste løsningen. Avstand ved akutt sykdom er som regel et sentralt kriterium og de 3 hovedalternativene skiller seg ikke vesentlig fra hverandre. Det samme synes å gjelde avstand ved sykdom som ikke haster men alternativet uten desentrale tilbud er litt svakere (3B). I høringsdokumentet fremgår det at midt i mellom alternativet med alle aktiviteter på samme sted (3B) er det beste. Samme alternativ, men med noe desentralisering av poliklinikker og dagenheter til de to byene, skårer dårligere og er ikke bedre enn de bynære alternativene. Det tyder på at mulighetene for å samle alt under ett tak tillegges avgjørende betydning. 16 av 19

17 For noen av de sykehusfaglige kriteriene er det relevant og en oppdeling av virksomheten kan bety høyere kostnader og svekkelse av kvaliteten. Dette vil gjelde for kriterier som god informasjon om tjenestetilbudet og gode rutiner og system. Gode pasientforløp kan også omfatte samhandling med kommunehelsetjenesten. Da vil en desentral lokalisering kunne bidra til en fremtidsrettet løsning som styrker fremtidig drift av sykehuset. For andre kriterier som kunnskapsbasert pasientbehandling, rekruttering og robuste fagmiljø er slik sentralisering ikke avgjørende. Her vil den samlede rekrutteringssituasjonen være det viktigste og det synes hevet over tvil at lokalisering relativt langt fra de to bysentrene vil svekke rekrutteringsmulighetene. For å kunne utføre lovpålagte oppgaver innen utdanning og forskning kreves det god kompetanse og rekruttering, og det er viktig å kunne samarbeide tett med utdanningsinstitusjonene og forskningsmiljøene. Det eneste relevante utdannings- og forskningsmiljøet ligger i Molde. En lokalisering som både svekker rekrutteringen og fjerner seg fra eksisterende samarbeidsparter kan i denne sammenhengen ikke vurderes som en god løsning. Høringsdokumentet har i liten grad tatt opp hvordan endringer i oppgavefordeling mellom kommunale helsetjenester og spesialisthelsetjenester vil påvirke sykehusstrukturen. Det er etablert en modell med desentral poliklinikk og dagbehandling i noen alternativ, men det er ikke drøftet hvordan en slik ambulant poliklinikk og dagbehandling kan samordnes med kommunale helsetjenester. Gode pasientforløp, kunnskapsbasert pasientbehandling og robuste fagmiljø bør ikke ses på som kun en sykehusintern kvalitet. 5.2 Andre spørsmål og hensyn Ut over disse sykehusfaglige kriteriene vil en lokalisering langt fra begge de tunge befolkningssentra ha negative samfunnsmessige konsekvenser. Lokalisering av virksomheter der det er høy aktivitet og forflytning av mennesker har stor betydning for klimagassutslipp. I et fremtidsscenario med begrensninger og høye kostnader for bruk av privatbil, vil ikke lokalisering av et sykehus langt fra befolkningssentrene være en god løsning. I byer og bynære områder er det investert omfattende i infrastruktur og verdien av slike investeringer øker når utnyttelsen øker. Det samme gjelder etablerte tekniske, administrative og sosiale tjenester. Små samfunn blir ofte underkritiske i størrelse for å kunne utvikle og vedlikeholde tjenester som krever høy kompetanse og store investeringer. Dette kan gjelde tjenester som beredskap for brann, ambulanse og politi, men også mangfold og kvalitet i private tilbud. 5.3 Avhengigheter og motsetninger I en vurdering av lokalisering blir rekrutteringsmuligheter og hvordan man bygger et godt og robust fagmiljø avgjørende. Den lokaliseringen som styrker rekrutteringen og et robust fagmiljø bidrar dermed også positivt til andre viktige, faglige målsettinger for sykehuset. Det finnes sterke, faglige argumenter for at lokalisering relativt langt fra de to byene på et sted med få urbane kvaliteter, vil svekke muligheter for rekruttering av høyt utdannet personell. I høringsrapporten er rekruttering positivt knyttet til alternativet med lokalisering midt mellom de store byene. Det er overraskende at man i utviklingsplanen har kommet til denne konklusjonen. Den beste løsningen for sykehuset og pasientene bør ikke stå i en motsetning til samfunnsmessige interesser. Lokalisering midt i mellom byene har større negative samfunnsmessige konsekvenser enn de andre alternativene. 17 av 19

18 Gjennomgang av evalueringskriteriene viser at de positive sidene ved alternativ 3B i hovedsak er knyttet til at man kan unngå at deler av poliklinikken og dagbehandlingen desentraliseres. Det er fullt mulig å etablere et sykehus bynært med ambulant poliklinisk virksomhet og dagbehandling i den andre byen uten de ulemper som beskrives i utviklingsplanen. Dette kan organiseres på ulike måter og i samarbeid med kommunene der man vil høste både sykehusfaglige og samfunnsmessige fordeler av en slik løsning. 5.4 Forutsetninger for vurdering av alternativene i utviklingsplanen I utredningene som ligger til grunn for høringsrapporten er det skapt noen logiske avhengigheter og sterke føringer som påvirker alternativvurderingene: 1. En lokalisering til en av byene krever en sykehusstruktur med oppdeling i et akuttsykehus og en betydelig poliklinikk og dagvirksomhet, hele 40 % av aktiviteten går til byen uten sykehus. 2. Denne oppdelingen fører til svakere skåringer for de alternativene som må ha en slik struktur, på sentrale, faglige og driftsmessige kriterier. Dette gjelder også rekruttering som er en kritisk faktor for det faglige tilbudet. 3. Denne logikken underbygger (eller tvinger frem) en løsning hvor alle funksjoner kan samles under ett tak, et midt i mellom alternativ Dette alternativet, 3B, er det som i størst grad svekker kjernekravet om rekruttering og robuste fagmiljøer, svekker mulighetene for utvikling av forskning og utdanning, og som samtidig har negative samfunnsmessige konsekvenser. En rekke forhold knyttet til lokaliseringsspørsmålet er uavklart: Finnes det flere alternative løsninger for tilbudet til byen uten sykehus Kan en samordning med kommunen bringe frem nye løsninger som både pasientene og sykehuset vil ha fordeler av Hva er risikoen for at det oppstår økte rekrutteringsproblemer til et sykehus som ligger km fra en av byene, sammenlignet med dagens rekrutteringsproblemer Hvilke samfunnsmessige konsekvenser vil en midt i mellom lokalisering ha når det gjelder miljø, bruk av privatbil, byutvikling, arbeidsplasser, offentlige tjenester oa 5.5 Molde eller Kristiansund Diskusjonene etter utredningene om funksjonsfordeling og samling av akuttfunksjoner i Helse Nordmøre og Romsdal HF i 2010 og SINTEF-rapporten "Nye Molde sjukehus kartlegging av gjennomføring av tidligfasen sept 2011", viser at valg av sykehustomt først og fremst er et politisk spørsmål. De utredningene som høringsdokumentet for utviklingsplanen bygger på viser imidlertid at på viktige punkter er Molde et bedre alternativ enn Kristiansund. Hvis de kriteriene som anvendes i høringsdokumentet ble brukt som grunnlag for å velge mellom Molde eller Kristiansund, vil flere slå ut til fordel for Molde: Rekruttering og robuste fagmiljø (basert på dagens erfaringer) Kunnskapsbasert pasientbehandling (som vel er avhengig av robuste fagmiljø) Utføre lovpålagte oppgaver innen utdanning og forskning (Høgskolen ligger i Molde) Avstand ved akutt sykdom (utredningen fra Asplan Viak) Avstand ved behandling for sykdom som ikke haster (Utredningen fra Asplan Viak) Det kan hevdes at for de to siste kulepunktene er ikke forskjellen stor men dette er i alle tilfeller ikke et argument for lokalisering av et sykehus i Kristiansund. I en videre utredning av bynær lokalisering bør det vurderes hva som er beste tomteløsning. 20 km fra sentrum er en betydelig avstand både for publikum og jobbpendling, og man bør vurdere konsekvensene av en lokalisering nærmere bykjernen. 18 av 19

19 Beslutningen om hvor det nye akuttsykehuset skal ligge vil utløse usikkerhet og problemer i en overgangsperiode. Dette kan skape rekrutteringsproblemer, redusere kvaliteten på behandlingen og gi økte kostnader. Det er viktig at tiden fra beslutning fattes til planer realiseres blir så kort som mulig. 19 av 19