Intensivbehandling av gamle

Transkript

1 Intensivbehandling av gamle -hva skjer med vitale organfunksjoner når vi blir eldre? Anne K. Gulsvik (MD, PhD) Medisinsk avdeling, Diakonhjemmet sykehus AS

2 Disposisjon Introduksjon aktualitet Hjerte (HLR og PCI) Lunger (BiPaP, CPAP) Nyrer (Dialyse, transplantasjon) Hvordan predikere hvem som kan nyttegjøre seg intensivmedisinsk behandling? Oppsummering og konklusjon 2

3 Forventet levetid har økt lineært i 200 år Forventet levetid i Norge øker med 3 mndr hvert år Kirkwood TB, Nature,

4 4

5 Posted Jan health professionals surveyed Given the current standard of care of older patients, I am concerned about how I will be treated by the healthcare system when I am older. Older patients in my country s healthcare system are less likely to have their complaints given full attention than younger ones. 5

6 Hva kjennetegner aldring? Progressivt tap av funksjon/fleksibilitet i ulike organer Redusert fertilitet Økt mortalitetsrisiko When an old person dies it is like when a library burns Økt visdom Kirkwood, Nature,

7 Hva skjer i hjertet? Redusert respons på katekolaminer (adrenalin) Redusert baroreseptorrespons (ortostatisme) Redusert antall pacemakerceller (arytmi) Økt stivhet i karveggene (hypertensjon, ortostatisme) VV hypertrofi og økt ventrikulær stivhet (hjertesvikt) 7

8 8 Kvinne (86) med dyspnoe Innlagt grunnet uttalt dyspnoe og surklete respirasjon. Tiltakende dyspnoe siste måned. Ikke hospitalisert siste 10 år Litt ustø, men helt selvhjulpen i det daglige i enebolig med stor hage.

9 9 Vurdering: tiltak: vurdering Lungeødem: BiPaP, medikamenter, pleuratappet 900 ml. God klinisk respons. Aortastenose?: Henvist ecco cor. HLR- og Respirator-: Pasienten ønsker uannsett ikke kirurgisk behandling. Overflyttes hjertemedisinsk avd neste dag

10 10 17 dager etter ØHJ innleggelsen Biologisk aortaventil og ACB til RCA. Fjernet en stor forkalket trombe i ve.atrium og lukket en PFO. Ukomplisert postoperativt forløp. Utskrives til GodtHåb 14 dager postop.

11 11 3 mnd postop. Poliklinisk kontroll Klinisk svært kjekk. BT 150/80, systolisk bilyd grad 2. Hjemmeboende, selvhjulpen Albyl-E 75 mg x 1, Selo-Zok 50 mg x 1, Simvastatin 20 mg x 1, Adalat Oros 30 mg x 1 +

12 12 7 måneder postop: fortsatt alive-and-kicking Pasienten takker OUS for innsatsen!

13 HLR+/- Alder og prognose ved HLR Sannsynligheten for å overleve en hjertestans Prehospitalt <5% I sykehus <20% 13

14 14

15 = Overlevelse og funksjon etter hjertestans blant eldre i sykehus

16

17 Funksjonstap etter rescusitering Kun 4 studier Sprikende funn 1 fant at 62% av overleverne ble skrevet ut til institusjon 1 studie fant at 80 % av overleverne (80+) var hjelpetrengende i ADL i institusjon 2 fant at de gamle (70+) ikke hadde signifikant endret funksjonsstatus 1 måned etter stans

18 Pre-arrest predictors of survival (70+) VF (21%) vs asystole (2.6%) Kortvarig rescusitering (<5 min) 22.5% vs 2.6% Hb<12 og 2 akutte sykdommer (0.0%) Uavhengighet i ADL og normal mentalstatus ga ikke signifikant økt sannsynlighet

19 Forekomst av koronarsykdom 19

20 Hjertesvikt 20

21 Invasiv behandling for koronarsykdom 21

22 After Eighty Study (Lancet 2016;387:105) RCT, 4187 NSTEMI, UAP, alder 80+, oppfølging 1.53 år 457(!) randomisert til angiografi el konservativ Angiografigruppen hadde 50% redusert risiko for nytt infarkt (ikke redusert risiko for død) 22

23 Hva skjer i lungene? Tap av elastisitet (økt dødvolum) Muskelatrofi (redusert kapasitet) Svekket gassutveksling OBS: menn>75 år: 8.3 kpa, kvinner>75 år: 7.9 kpa) Svekket hosterefleks og dysfagi 23

24 Akutte lungetilstander hos gamle INFLUENSA: 6:1 økt sannsynlighet for sykehusinnleggelse v/influensa (90% av alle dødsfall) KOLS: 20% av alle sykehusinnleggelser hos gamle. PNEUMONI: Obs atypiske symptomer. LUNGEEMBOLI (anbefalt aldersjustert d-dimer, obs CT thorax m/kontrast!) Respiratory emergencies in geriatric patients. Emerg Med Clin N Am 34 (2016)

25 = Kan BiPaP avverge intubasjon hos gamle KOLS-pasienter? 82 pas, >75, med exkols akutt respirasjonssvikt i romluft (ph<7.35, pco2 >5.99, po2<7.33, RF >20 og uttalt dyspnoe NIV vs standard behandling Endepunkt behov for intubasjon etter 1 time (forverring) og død etter 12 måneder

26 Tidlig og liberal bruk av NIV anbefales ved akutt respirasjonssvikt

27 Hva skjer i nyrene? 10% volumtap per ti-år etter 50 års alder basalmembran og ekstracellulær matrix (medikamentopphopning) Redusert renal blodforsyning (nyresvikt) Redusert tubulær funksjon (salt/vann balanse) Long DA, et al, Nephron Exp Nephrol

28 Jassal et al. reported that in patients aged 80 years or older, of whom 78% were self-sufficient before starting hemodialysis, 33% died and only 28% were independent after 6 months.[87] 28

29 Konservativ behandling - Dialyse - Transplantasjon Blant dialysepasienter i alderen 80+, der 78% var selvhjulpne før oppstart dialyse, var 33% døde og kun 28% uavhengige etter 6 måneder. Transplantasjon er billigere, gir økt overlevelse, økt QoL. OBS krever compliance, fravær av infeksjon- og malign sykdom. MEN kun 20% av dialysepasienter >65 år står på venteliste for transplantasjon. Screening for Frailty Comorbidity - Dementia 29

30 30

31 Forventet gjenstående levetid i Norge Wyller TB,

32 Hvordan predikere reservekapasitet? 32

33 Prediktorer for 1-års mortalitet blant gamle indremedisinske pasienter > 265 Walter, JAMA,

34 Reservekapasitet - CGA Funksjonsnivå (ADL, iadl) Komorbiditet Polyfarmasi Ernæringsstatus Emosjonell status/depresjon Sosialt nettverk Wyller TB, Geriatri en lærebok,

35 Klinisk skjønn Older looking twins die first (Christensen et al, BMJ 2009) 35

36 36

37 Nedgang i fysiologiske reserver: Heterogenitet sentralt prinsipp Muravchik, Anesthesia 5th ed,

38 Oppsummering Aldring innebærer naturlig tap av funksjon i alle organer Kronologisk alder gir begrenset informasjon pga store variasjoner Intensive behandlingsbeslutninger bør baseres på forventet gjenstående levetid (Nb: morbiditet og ADL) Takk for oppmerksomheten! annekristine.gulsvik@diakonsyk.no 38