Gravide innlagt på Borgestadklinikken. i perioden

Transkript

1

2 Gravide innlagt på Borgestadklinikken etter LOST 6-2a i perioden Av Frid Hansen og Siri Svenkerud ISBN

3 FORORD Den kliniske hverdag i en behandlingsinstitusjon er ofte hektisk, og møtet med pasientene preges både av nærhet og involvering på en slik måte at det er vanskelig å få et systematisk oversiktsbilde av hvem våre pasienter er og hva deres vansker består i. Dette aktualiserer spørsmålet om våre opplevelser og inntrykk av pasientene er gyldig eller ei. Har vi valid kunnskap om pasientgruppen, eller er det slik at behandlerne blir sittende med hver sin bit av helheten og derav skaper seg et subjektivt forståelsesbilde basert på møtet med den enkelte pasient, dennes vei inn til oss, og dennes behandlingsmessige forløp? Borgestadklinikken kompetansesenter er av Sosial- og helsedirektoratet gitt ansvar for å inneha spisskompetanse på feltet gravide rusmiddelmisbrukere og familier med små barn. Som behandlingsinstitusjon har Borgestadklinikken hatt over halvparten av de tvangsinnlagte gravide rusmiddelmisbrukende kvinnene i Norge, i de ti årene som har gått siden 6-2a i Lov om sosiale tjenester (LOST) ble innført i Kjernen i 6-2a i LOST er at gravide rusmiddelmisbrukende kvinner kan tilbakeholdes i institusjon mot eget samtykke, dersom rusmiddelbruken gjør at det er overveiende sannsynlig at fosteret kan ta skade, og frivillige hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Et fosters rett til å bli skånet fra skader rusmiddeleksponering kan medføre, ble av lovgiver veid opp mot kvinnens rett til å bestemme selv, og beskyttelse av fosteret fikk forrang. Tilbakeholdelse mot eget samtykke, eller bruk av tvang som det da er, er et alvorlig inngrep i den enkelte kvinnes rett til selvbestemmelse og handlefrihet. Når vi foretar et så alvorlig inngripen i et menneskes liv, må vi ha systematisk kunnskap om hva vi gjør, og hvilke følger det får. Denne undersøkelsesrapporten er et ledd i dette arbeidet. Vi har her fokusert på når og hvordan kvinnen var blitt fanget opp av hjelpeapparatet, hvordan hun var blitt forsøkt hjulpet, og prosessen frem til at tvang ble aktualisert. Det var også av stor interesse for oss å få vite mer om hvordan kvinnens og barnets forløp ble etter fødsel. Vi håper rapporten kan være til nytte for alle som på en eller annen måte blir berørt av denne problematikken. Vårt ønske er at de resultatene som presenteres også kan inspirere andre til å jobbe videre med de utfordringer som vi står overfor når det gjelder denne pasientgruppen. Takk til kollegaer ved Borgestadklinikken: fullmektig Jane Flohr for hennes store og viktige bidrag til undersøkelsen. Hun har systematisk og samvittighetsfullt gjennomlest journalene til disse kvinnene, og lett seg frem til svar på våre problemstillinger. Det er et krevende arbeid; ikke bare rent mengdemessig, men også rent følelsesmessig, å gjennomgå dette materialet. Takk til seksjonssjef Ragnhild Myrholt som ga oss nødvendig og verdifull bistand slik at vi kunne systematisere dataene rundt de fødte barna. Takk til overlege Ånund Hobbesland som ga oss verdifulle innspill og kommentarer til hele vårt manus. Sist, men ikke minst, takk til overlege og ass. klinikksjef Egil Nordlie for hans bidrag gjennom sin egen undersøkelse av utvikling av barnas fødselsvekt over tid, for vurdering av om fosterskadene som er rapportert er rusrelaterte eller ei, og for gjennomlesning og korrektur av manus. Borgestadklinikken, Frid A. Hansen Fagsjef. Siri Svenkerud Spesialkonsulent. 3

4 Innholdsfortegnelse FORORD... 3 LISTE OVER TABELLER: INNLEDNING Skader på fosteret Borgestadklinikkens møte med kvinner på tvang UNDERSØKELSE AV 6-2A PASIENTEN PÅ BORGESTADKLINIKKEN Utvalget Reliabilitet Validitet RESULTATER BAKGRUNNSVARIABLER Pasientenes alder Sivilstatus på innleggelsestidspunktet Hvilke(t) rusmiddel benytter kvinnen Antall fødsler tidligere Tidligere innleggelser ved graviditet Om kvinnene har omsorg for barn ved innleggelsestidspunktet TIDEN FØR INNLEGGELSE Når i svangerskapet oppdaget kvinnen at hun var gravid? Hvem avdekket og meldte fra til sosialtjenesten Frivillighet prøvd, flere steder/ journalnotater Hvor lang tid går det mellom noen vet/ kvinnen fanges opp, frivillighet prøves, og til tvangsvedtak fattes? TIDEN UNDER INNLEGGELSE Antall uker gravid ved innleggelsestidspunktet Har kvinnen tatt abort etter innleggelse ved Borgestadklinikken (ifbm dette tvangsvedtaket)? Under innleggelse, har kvinnen blitt overført til en annen paragraf? Hvis gift/ samboende: legger mannen seg inn i løpet av kvinnens innleggelsesperiode? TIDEN ETTER FØDSEL Hva skjer med mor og barn etter fødsel? Hva vet vi om barnets tilstand rett etter fødselen? Fødselsvekt Barselsopphold ved Borgestadklinikken OPPSUMMERING UTFORDRINGER FREMOVER REFERANSER APPENDIKS APPENDIKS 2:

5 Liste over tabeller: Tabell 1. Oversikt over antall 6.2a innleggelser i Norge Tabell 2. Antall innlagt etter 6-2a på Borgestadklinikken pr.år 15 Tabell 3. Gjennomsnittsalder for kvinnene som legges inn etter 6-2a Tabell 4. Hvilke(t) rusmiddel benytter kvinnene innlagt etter 6-2a..18 Tabell 5. Hvem avdekket og meldte fra til sosialtjenesten..22 Tabell 6. Antall uker på innleggelsestidspunktet minus antall uker ved oppdaget graviditet..26 Tabell 7. Antall uker på vei ved innleggelsestidspunktet 29 Tabell 8. Meldeinstans krysset med antall uker på vei ved innleggelsestidspunktet...29 Tabell 9. Antall uker på vei på innleggelsestidspunktet fordelt på år..30 Tabell 10. Om kvinnene har tatt abort etter innleggelse, krysset på år 31 Tabell 11. Antall uker gravid ved innleggelsestidspunktet krysset med om kvinnen har tatt abort etter innleggelse ved Borgestadklinikken.. 32 Tabell 12. Under innleggelse, har kvinnen blitt overført til en annen paragraf...33 Tabell 13. Hva skjer med mor og barnet etter fødsel...35 Tabell 14. Om kvinnene beholder omsorgen for barnet, krysset på år 38 5

6 1. Innledning Borgestadklinikken er Helseregion Sørs kompetansesenter for rusrelaterte problemer. Helseregion Sør består av fylkene Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust Agder og Vest Agder. Vår kjernevirksomhet er å bidra til opprettholdelse og videreutvikling av kompetanse om rusrelatert problematikk for personell i både kommunene og spesialisthelsetjenesten i regionen. I tillegg har hvert av landets kompetansesentra sine definerte spisskompetansområder hvor man er forventet å ha særlige kunnskaper og kompetanse. Borgestadklinikken kompetansesenter har Gravide rusmiddelmisbrukere og familier med barn som sitt spisskompetanseområde, og på dette feltet er vi av Sosial-og helsedirektoratet gitt et nasjonalt ansvar for kunnskapsspredning og kompetanseheving. Bakgrunnen for denne rapporten, er at den er et ledd i å skaffe til veie mer systematisert kunnskap om de gravide innlagt etter 6-2a i Lov om sosiale tjenester. I rapporten Bruk av tvang overfor gravide rusmiddelmisbrukere har Stian Flaaterud beskrevet foranledningen til at vi i Norge med virkning fra og med 1.januar 1996 er gitt anledning til å tilbakeholde gravide rusmiddelmisbrukende kvinner i institusjon mot deres vilje. Dette er hjemlet i lov om sosiale tjenester 6-2a, og benevnes ofte som tvangsparagrafen. Det er imidlertid viktig å ha in mente at: Paragraf 6-2.a i Lov om sosiale tjenester (LOST) inneholder ikke begrepet tvang, men i dagligtalen blir paragrafen omtalt som tvangsparagrafen for gravide. De uttrykkene loven bruker er at den gravide rusmiddelmisbrukeren uten eget samtykke kan tas inn i institusjon og holdes tilbake der. En skal være oppmerksom på at paragrafen ikke hjemler rett til tvangsbehandling, loven gir utelukkende hjemmel for å holde tilbake i institusjon og motivere for og tilby behandling. (Flaaterud 2000: 10-12). Paragrafens ordlyd er som følger: 6-2a. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere Det kan vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter 6-1 ikke er tilstrekkelig. Fylkesnemnda skal samtidig ta stilling til om det skal være adgang til å ta urinprøver av den gravide under institusjonsoppholdet. Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet. Sosialtjenesten skal, i samråd med institusjonen, minst hver tredje måned vurdere om det fortsatt er grunnlag for tilbakeholdelse. Tilbakeholdelsen kan bare fortsette dersom sosialtjenesten treffer avgjørelse om det innen denne fristen. Saksbehandlingen følger ellers reglene i kapittel 9. Sosialtjenesten kan la være å sette et vedtak i verk om forholdene tilsier det. Er vedtaket ikke satt i verk innen to uker, faller det bort.(1-4 ledd). 6

7 Hovedhensikten, eller det primære mål, med 6-2a er vern av fosterets helse. Det innebærer at beskyttelse av kvinnens helse, eller hensynet til hennes personlige frihet, i denne sammenheng er av underordnet betydning. Likefullt står hensynet til kvinnen sentralt, ved at det presiseres at oppholdet skal benyttes til å tilby kvinnen behandling for sine rusmiddelproblemer og hjelp til å bli i stand til å gi barnet god nok omsorg, men det er altså et sekundært mål Skader på fosteret Som sentral premissleverandør for etableringen av tvangsparagrafen var overlege Rolf Lindemanns utredning (Lindemannutredningen, i Ot. Prp. 48, ). Denne ble vedlagt både høringsnotatet og proposisjonen som ble avgitt i forbindelse med innføringen av 6-2a, og der heter det blant annet: Det er foreløpig få data som kan angi hvor stort misbruket må være for at barnet skal få skader. Her er det helt sikkert individuelle variasjoner fra kvinne til kvinne, avhengig av hennes evne til å nedbryte/omsette stoffet. Så lenge vi ikke kan forutsi i hvilken grad barnet skades, må ethvert misbruk kunne anses å føre til varige skader (Lindemannsutredningen Vedlegg til Ot. Prp. 48, ; side: 25-28). Det er usikkert og varierende når i svangerskapet skadene oppstår. Vi vet at organutviklingen starter svært tidlig, og hjernen er under utvikling gjennom hele svangerskapet. Fosteret er således sårbar for rusmiddeleksponering gjennom hele svangerskapet. Vi vet at det farligste stoffet for et foster er alkohol. Vi vet ikke noen nedre sikker grense for mengden av inntak av alkohol som med sikkerhet indikerer trygghet for fostret (Shdir, Rapport IS-1284, 2005). Medfødte alkoholskader omhandler et vidt spekter, fra små og ubetydelige skader, til alvorlige multihandikap og i ytterste tilfelle død. Alkohol kan skade alle barnets organer, sentralnervesystemet og innebære veksthemming. Den alvorligste skaden er føtalt alkoholsyndrom (FAS) karakterisert ved hjerneskade, veksthemming (innebærer både vekt, lengde, og hodeomkrets) og spesielle ansiktstrekk. Ca. 50 % av barna med FAS har også medfødte misdannelser i andre organer som for eks. leppe-ganespalte, hjertefeil, misdannelser i kjønnsorganene og klumpfot (Killèn & Olofsson 2003:5). Mindre uttalte alkoholrelaterte skader som barnet fødes med, kan også diagnostiseres som Føtalt Alkohol Effekter (FAE) som betegnes som en mildere form for FAS, men som omfatter noen av kriteriene som ble beskrevet under FAS. FAE innebærer også fare for livslange og alvorlige skader knyttet til barnets utvikling. Undersøkelser viser at barn med FAE forekommer ca. tre ganger så hyppig som barn med FAS (Ibid). Begrepet FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorder) brukes for å inkludere både FAS og FAE. I Norge anslåes det at det årlig fødes mellom barn med FAS og mellom barn med FAE (Moe 2002). Narkotika er her brukt som fellebetegnelsen av gruppen illegale rusmidler og enkelte vanedannende medikamenter. Narkotiske stoffer har i varierende grad stimulerende, dempende og/eller hallusinogene effekter på hjerne og nervesystem. Noen er naturlige stoffer, andre er syntetisk fremstilt. Stoffene har i prinsippet den samme virkning på fostrets hjerne og nervesystem som på den vordende mor. Når moren er påvirket, er fostret det også. Når moren har abstinenser har også fostret det samme. Virkningene på morens organisme kan føre til surstoffmangel i livmoren med fare for at fostret dør eller får varige skader på hjernen og nervesystemet. Killèn & Olofsson (2003) beskriver stoffenes virkning for fosteret slik: 7

8 Barn av opioidbrukende mødre fødes med lav fødselsvekt, det eksisterer fare for abort, fosterdød, for tidlig fødsel, fødselskomplikasjoner og til dels store abstinenssymptomer. Det er også mulig økt risiko for krybbedød. Kokain kan gi kraftig nedsatt blodgjennomstrømming gjennom morkake og navlestreng, med konsekvens nedsatt tilgang av surstoff og næringsstoffer til fostret. Bruk av kokain i svangerskapet kan føre til hjerneblødning, fare for fosterdød eller hjerneskade. Amfetamin har samme effekt som kokain på hjernen og nervesystemet, og effekten på fosterutviklingen er dermed også lik. Det er rapportert at amfetamin også kan ha teratogen effekt (dvs. kan gi misdannelser hos fostret), samt fødselskomplikasjoner. Cannabis er ved siden av alkohol verdens mest anvendte rusmiddel. På tross av stor utbredelse er kunnskapen om stoffets virkning på fosterutvikling, graviditet og fødsel begrenset og undersøkelser viser ulike resultater. Cannabiseksponerte fostre kan utvikle abstinenssymptomer, men de rapporteres å være av mildere art enn fra andre rusmidler. Cannabis i svangerskapet øker Co2 i blodet, og kan gi veksthemming og for tidlig fødsel. Benzodiazepiner er et legalt foreskrevet medikament men med stort misbrukspotensiale, og anvendes ofte i kombinasjon med andre rusmidler. Stoffet kan ha teratogen effekt. Stoffet hemmer også fosterveksten. Benzodiazepiner er avhengighetsskapende, og den nyfødte kan oppleve abstinenser. Det mest fremtredende symptom er floppy infant syndrome, med slapphet, søvnforstyrrelser, spisevegring og pustevansker (stoffenes virkning: Killèn & Olofsson, 2003). Vi vet at mange kvinner som har et høyt forbruk av rusmidler under graviditeten også vil kunne utsette fostret for andre risikofaktorer som blant annet røyking og dårlig ernæring. Kvinnen vil også ofte bruke ulike typer rusmidler slik at det er vanskelig å identifisere skadene ved det enkelte rusmiddels spesifikke effekt. Skadene barn av rusmiddel- eller medikamentavhengige mødre kan få, blir å betrakte som multifaktorielt. Det primære mål med 6-2a er å forhindre disse mulige skadene på fosteret. Det sekundære mål er som nevnt at oppholdet skal benyttes til å tilby kvinnen behandling for sine rusmiddelproblemer og hjelp til å bli i stand til å gi barnet god nok omsorg Borgestadklinikkens møte med kvinner på tvang. I 6-2a er kvinnens handlefrihet vurdert opp mot fostrets behov for beskyttelse. Det verdifulle og viktige prinsippet om handlefrihet kan altså begrenses, dersom det kan lede til alvorlige skader som barnet risikerer å måtte leve med resten av livet. Retten til å bestemme over seg selv vurderes som en fundamental menneskerettighet, og det kan oppleves utålelig når andre skal treffe valg på ens egne vegne. Hvordan har dette blitt imøtegått i behandlingsopplegget til de gravide innlagt på Borgestadklinikken, mot sitt samtykke? Borgestadklinikken tok i mot den første gravide kvinne innlagt på tvang Da hadde tvangsloven vært i kraft i fem dager. Kvinnen fødte en snau måned etter innleggelse. Vi vet at barnevernet overtok omsorgen for barnet rett etter fødselen. Da vi møtte vår første kvinne på tvang, hadde Borgestadklinikken allerede arbeidet systematisk med frivillige 8

9 innlagte gravide kvinner og kvinner med små barn siden Våre erfaringer fra dette tok vi med i vårt møte med kvinner som ble tvangsinnlagt. Selve behandlingsprosessen starter som oftest med avgiftning og abstinensbehandling i egen enhet. Her blir fostret og mor undersøkt, og vurdering av eventuell nedtrapping foretatt. I denne fasen får hun tilbud om å følge behandlingstilbudet ved avgiftning og abstinensbehandlingsenheten. Når fostrets og mors situasjon er stabilisert, blir hun overflyttet til skjermet enhet. Her får hun tilbud om deltakelse i dagsprogrammet og det behandlingstilbud som er utviklet ved enheten. Teamet som arbeider sammen med de vordende mødre er: miljøterapeuter, individuell behandler, lege, jordmor, samt at en prest også er tilgjengelig for enheten. Selve behandlingstilbudet er tuftet på fem grunnleggende holdninger som styrer vårt møte med de tvangsinnlagte kvinnene: 1. Vi møter den tvangsinnlagte kvinnen med samme grunnholdning som vi møter frivillige innlagte gravide. Med utgangspunkt i kunnskap om rusmiddelavhengighet og erfaring med det å jobbe under motstand, kombineres kunnskap og kompetanse i det å arbeide med gravide rusmiddelmisbrukere generelt. Tre områder fokuseres i arbeidet med kvinnene: Den gravides forhold til barnet, som dreier seg om utvikling av tilknytning. Om ansvar og kjærlighet. Å våge å tilknytte seg barnet. Kvinnens forhold til seg selv. Om verdighet, om håp og tro på muligheter for endring i eget liv. Kvinnens forhold til behandlerne og til institusjonen. Om tillit. Å skape allianse og godt samarbeid. Om å skape en bærende relasjon med terapeuten. Det dreier seg om å forholde seg aktivt til, og ta på alvor, den ambivalensen som svært mange av disse kvinnene opplever når de blir innlagt mot sitt samtykke. Ambivalensen dreier seg både om det å være gravid, det å bli en mamma, og det å legge rusmiddelmisbruket bak seg med alt det innebærer av nyorienteringer. Målet i møtet med den gravide er å fremme alle prosesser som gjør det mulig for kvinnen å tenke ansvarlighet, egenutvikling og rusfrihet. Svangerskapet er en periode i livet hvor store naturlige forandringer skjer, og hvor den gravide befinner seg i en unik situasjon for endring (Winnicott 1965). Graviditetens mål er å skape et nytt menneske og skape en mor til dette nye mennesket. Den psykologiske utviklingsprosessen gjennom graviditet og fødsel, familiens sosiale situasjon og psykiske konflikter fra eget liv, er i stor grad med på å bestemme hvordan mor vil bli som omsorgperson for sitt barn (Stern 1995). Broden (1989, 2004) bruker begrepet mødringsprosess om alle de følelser og alle de handlinger som omfatter å gi utrykk for omsorg for barnet. Hun beskriver at denne prosessen utvikles også gjennom biologiske prosesser, men det viktigste er den følelsesmessige tilgjenglighet mor utvikler i forhold til barnet. Våre erfaringer fra arbeidet med frivillig innlagte gravide rusmiddelmisbrukere har vært at graviditeten utover den rent medisinske kjensgjerningen ofte har vært forbausende 9

10 fraværende. Igangsettelse av en mødringsprosess er ofte helt nødvendig (Brekke 2002). Erfaringsmessig vet vi at alle måter å tydeliggjøre barnet på, oppleves som verdifull hjelp for å fastholde fokus på barnet. Denne prosessen fasiliteres gjennom å samarbeide med kvinnen om praktiske forberedelser som å kjøpe utstyr, leker og kjøp av mammatøy, arrangering av fødselsforberedende kurs, samtaler og videofremvisning og hyppige kontroller hos jordmor. Bruk av ultralyd er også et godt hjelpemiddel (Brekke 2002). 2. Tvang er et alvorlig inngripen i et menneskes liv. Det er naturlig å møte kvinnen ut fra en erkjennelse av at det kan oppleves som opprørende og krenkende at ens egen handlefrihet er blitt begrenset. Vårt motsvar i denne akutte fasen er å anerkjenne opplevelsen av overgrep og krenkelse. Vår oppgave er å forsøke å skape ro og forutsigbarhet. Gi informasjon og gi omsorg. Behovet for kontakt med advokat, sosialtjeneste, og pårørende kan være påtrengende i en startfase. Hjelp til å avklare og oppklare uklarheter og opplevelse av forvirring står ofte sentralt i denne akutte situasjonen. Vi bestreber oss på alltid å gi informasjon og begrunnelser for hvorfor vi handler som vi gjør, hvilke regler som gjelder og hvorfor. Kvinnen kan delta i åpen rapport om hun ønsker det. Det betyr at pasientene ved vaktskifte kan være med personalet for å høre hvilke observasjoner personalet skriver ned i deres rapportperm. Pasienten kan gi tilbakemelding på det observerte, og selv formidle hvordan hun har det. Dersom det er spørsmål eller uenighet vedrørende rapporten kan pasienten alltid ta det opp med den som har skrevet rapporten. Det å ha en egen skjermet enhet innebærer for kvinnen at hun alltid vil møte andre i lignende situasjon; en kvinne som har kommet litt lengre, som har opplevd tingene på samme måte; men som har tatt noen skritt lengre gir alltid mulighet for motivasjon, og gjør det lettere å roe seg ned. 3. Tvang er ingen behandlingsmetode. Tvang er en ramme hvorfra selve allianseoppbyggingen og selve behandlingen starter. Grad av kontroll og skjermethet blir kontinuerlig vurdert og justert. Kvinnens motivasjon og opparbeidelse av tillit er bestemmende for grad av frihet. Intensiteten og dybden av den behandlingsmessige kontakten skal alltid justeres etter kvinnens motivasjon og ønske om forandring. Innholdet i det terapeutiske arbeidet dreier seg både om å motivere for behandling, fokus rettet mot graviditet, forberedelse til fødsel, rusmiddelavhengighet, motivering for frivillig innleggelse, og tiden etter fødsel. Dersom kvinnen ønsker det, og det vurderes som gunstig, inviteres hennes partner med til innleggelse ved klinikken. Han må da innlegges etter det samme strenge skjermingsregimet som kvinnen. 4. Barnet er i følge 6-2a vår primærpasient. Vår primæroppgave er å redusere eller hindre rusmiddelrelaterte skader på fostret. Vår grunnleggende holdning er at ingen kvinner ønsker å skade sitt barn. Maktesløsheten over russuget hindrer kvinnen i å leve opp til dette idealet. Vi hjelper henne ved å fastholde trygge, klare og faste grenser. Vi utforsker sammen med kvinnen hvordan vi best mulig sammen kan 10

11 beskytte hennes ufødte barn; vi vet at det er et felles mål. Vår hypotese er at om mor har det bra; ja, så har fosteret det også bedre. 5. Det gis tilbud om barselsopphold ved Borgestadklinikken etter fødsel Borgestadklinikken ønsker å gi nødvendig ivaretakelse og hjelp etter fødsel, der det etter nøye vurderinger er funnet nødvendig og riktig. Det gis mulighet for 6 ukers opphold ut fra følgende situasjoner: Med barn: * tilbud om barselopphold i familieenheten som et enkeltstående barseltilbud. * tilbud om barselsopphold som overgang til et behandlingstilbud. Uten barn: * for å bearbeide fødselen og tap av barnet. * for å etablere samværsavtaler og videre samarbeid med Sosial- og barnevernstjenesten. 2. Undersøkelse av 6-2a pasienten på Borgestadklinikken. Intensjonene bak 6-2a.; tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere, sies å være de beste både fra lovgivers side og fra behandlingsinstitusjonens side. En ønsker å beskytte det ufødte barnet, og å gi den gravide kvinnen et så godt behandlingstilbud som mulig. Det imidlertid verdt å merke seg at 6-2a i Lov om sosiale tjenester, er en særnorsk bestemmelse. Det finnes ingen tilsvarende lov i de andre nordiske eller europeiske landene. Norge står altså alene om å tvangsinnlegge gravide rusmiddelmisbrukere. Når vi foretar en så alvorlig handling, må vi undersøke omfang, praksis og konsekvensene av det. Bakgrunnen for å foreta denne undersøkelsen, er et ledd i det å skaffe til veie mer systematisert kunnskap om de gravide innlagt etter 6-2a i Lov om sosiale tjenester. Induktivt.. For å oppnå dette var det nødvendig å ha en viss størrelse på datamaterialet, og valget falt på å gjøre en studie som tar utgangspunkt i journalene til samtlige av kvinnene innlagt på Borgestadklinikken etter 6-2a siden 1996 og frem til og med En journalgjennomgang er et omfattende og tidkrevende granskningsarbeid. Det foreligger en mengde informasjon i tekstform, som må kodes og struktureres til et håndterlig og hensiktsmessig materiale. Vi valgte å lage et skjema som skulle besvares ut fra de data som fremkom i journalen. Skjemaet for innhenting av informasjon besto av spørsmål om; bakgrunnsvariabler, om forløpet før innleggelse, om kvinnen mens hun er på institusjonen, og spørsmål hva som skjer med mor og barn etter fødsel (se skjema i vedlegg). Gjennomlesning og registrering av data ble foretatt av èn person for å sikre at tolkning av tekst for avkryssing på skjemaet skulle bli gjort på en enhetlig måte. Bearbeidingen av data ble gjort av en annen person i nært samarbeid med den som registrerte opplysningene. Som databearbeidingsverktøy ble SPSS benyttet. 11

12 I presentasjonen av materialet har vi i tillegg til rene tall valgt å ta med noen beskrivelser fra journalene, da dette gir oss mer utfyllende informasjon og skaper nærhet til materialet. Det kan bidra til økt forståelse av den virkelighet disse kvinnene faktisk befant seg i Utvalget. Inklusjonskriteriet i denne undersøkelsen er samtlige innleggelser etter 6-2a i perioden pasienter var registrert innlagt på 6-2a på Borgestadklinikken i denne perioden, men fem av disse ekskluderes, fordi de reelt sett ikke oppfyller inklusjonskriteriet. De som tas ut er: Nr 1: ble aldri lagt inn på Borgestadklinikken. Kvinnen rømte før innleggelsen, i mellomtiden ble tvangsvedtaket gjort om. Nr 2: Det ble fattet hastevedtak, men det viste seg ved urinprøve tatt etter innleggelse på Borgestadklinikken at pasienten ikke var gravid. Nr 3: Lagt inn på 6-2a, men det viste seg ved urinprøve tatt etter innleggelse på Borgestadklinikken at pasienten ikke var gravid. Nr 4: Ble aldri vedtatt 6-2a. Innlagt på 6.3, ønsket å dra hjem, Borgestadklinikken benytter først tilbakeholdelsesretten, men blir enige med sosialtjenesten om at pasienten følges opp lokalt og utskrives. Nr 5: Rakk aldri å vedta 6-2a før pasienten fødte. Ble "kun" frivillig innleggelse på 6.3. Totalt i hele perioden ( ) har vi da hatt 91 innleggelser etter 6-2a. Seks av pasientene har vært lagt inn to ganger, en pasient har vært lagt inn tre ganger. Vi kan da ta bort 8 innleggelser hvis vi er interessert i antall kvinner som materialet består av. Det vil da si at disse 91 vedtakene er fordelt på 83 kvinner. 1 Undersøkelsesenheten er imidlertid ikke antall kvinner, men antall innleggelser. Så i datamaterialet er alle de 91 innleggelsene behandlet som nye pasienter, da det er et nytt 6-2a vedtak for hver innleggelse Reliabilitet Reliabilitet angir i hvilken grad det er pålitelighet i målingene. Reliabiliteten bestemmes av hvordan målingene som leder frem til tallene i datamatrisen er utført, betegnelsen sikter til nøyaktigheten i de ulike operasjonene i denne prosessen (Hellevik 1993:159). Spørsmålet er altså om det er tilfeldige eller systematiske målefeil i datamaterialet. De 91 spørreskjemaene som ble fylt ut, ble punchet inn i SPSS, hvor databearbeidingen ble gjort. Den rene tallpunchingen ble selvfølgelig gjort så samvittighetsfullt som mulig, og siden kontrollert på lister. Vi må anta at denne rent tekniske biten er bra nok, men hva med grunnlaget, det som ble punchet? Spørreskjemaet er i stor grad strukturert med ferdige svarkategorier, mens 4 spørsmål har åpne kategorier. Spørsmålene `meldeinstans ved dette tvangsvedtaket`, `henvisningsgrunn`, `hvem den gravide før innleggelse har vært til kontroll hos/ vært i kontakt med i løpet av graviditeten`, og `om det er registrert abstinenser/ skader hos barnet` var åpne spørsmål, ut fra en erkjennelse av at her visste vi ikke på forhånd hva de dekkende svaralternativene ville kunne være. Svarene på disse ble først skrevet inn i en egen tekstfil, for lettere å se hvilken 1 (6 kvinner a 2 innleggelser = -6 innl.) + (1 kvinne a 3 innleggelser = -2 innl.). 91 8= 83 kvinner. 12

13 kodingsnøkkel som ville være mest egnet. Når en velger en kodingsnøkkel er det et valg blant flere alternativer, og slik kan en ha valgt en uhensiktsmessig nøkkel som det vil kunne hefte målefeil til. Meldeinstans, 2 og hvem pasienten har vært i kontakt med, er rene opplistninger av klart definerte størrelser (sosialkontor, barnevern, lege osv), og slik sett ikke vanskelig å kode. Henvisningsgrunn er i alle tilfeller at et frivillig opplegg ikke har vært tilstrekkelig, men vi hadde dette åpent for å få mer informasjon om hva som utløste vedtaket akkurat da. Dette viste seg imidlertid å være så ulikt at vi ikke valgte å kode det nærmere, men vil i noen grad ta journalnotater inn som illustrasjoner på hvordan dette kan foregå. Siden loven har dette felles vilkår før anvendelse, ser vi det som uproblematisk ikke å kode henvisningsgrunnen nærmere. Det siste åpne spørsmålet; om det er registrert abstinenser/ skader hos barnet er spørsmålet det hefter mest usikkerhet ved. En ting er skadene som oppgis vet vi at de er et resultat av mors rusing? De registreringer som foreligger ble sjekket ut med våre leger, og av dem karakterisert som sikre eller usikre uttrykk for ruseksponering. De usikre er tatt ut, slik at de funn som faktisk presenteres anses som relevante. Vi har likevel ikke noe dekkende bilde av den faktiske situasjon, da vi mangler tilstrekkelige opplysninger på mange av pasientene (ufullstendige journalnotater for barna som ikke kommer tilbake til oss, det går ikke automatisk noen melding fra sykehuset til oss). Her har vi et klart reliabilitetsproblem. Det er i denne undersøkelsen ikke tilstrekkelige tall vedrørende omfanget av rusrelaterte skader på fosteret, slik at resultatene på dette spørsmålet må tolkes med stor forsiktighet. De resterende spørsmål i skjemaet ble kategorisert på forhånd, for her var svaralternativene mer kjent. Et annet reliabilitetsproblem kan være hvis de forhåndsdefinerte svaralternativene passer dårlig i forhold til hva som står oppgitt i journalene, slik at mulige vesentlige forhold som hadde kunnet kommet frem om det hadde vært åpne kategorier, overses gjennom å ha standardiserte svaralternativer. En konsekvens kan være at den som leter opp opplysningene i journal (registrator) krysser av for alternativer som kun anser som `det best mulige alternativ`, eller i verste fall; det blir mye uregistrert fordi en ikke finner noen alternativ. I vårt tilfelle, hvor det har vært èn registrator av samtlige skjema, kan det sees som en fordel at denne har kunnet hatt en konsekvent tolkning og lik avkryssing på de samme forhold. Men heri ligger også en stor utfordring for reliabiliteten, idet registrator da også kan ha registrert ut fra en systematisk feiltolkning av ett eller flere spørsmål. Dette anses likevel ikke som en vesentlig feilkilde idet de ferdigkategoriserte spørsmålene i sin karakter er objektorienterte/ faktaorienterte. Og i de tilfeller hvor det var avvik fra de forhåndsdefinerte kategoriene, ble det notert på skjemaet, og tatt hensyn til i bearbeidingsprosessen. Til spørsmålet Når i svangerskapet oppdaget kvinnen at hun var gravid? knytter det seg stor usikkerhet, fordi det for halvparten av kvinnene ikke er oppgitt noe i det hele tatt. Denne usikkerheten er det imidlertid tatt hensyn til ved bearbeiding av data. 2 Med meldeinstans menes her den/ de som melder bekymring om rusmiddelmisbrukende gravide kvinner til sosialtjenesten. Om opplysningsplikten står det i Helsepersonelloven: Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til sosialtjenesten, når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, jf. lov om sosiale tjenester 6-2a. Også etter pålegg fra de organer som er ansvarlige for gjennomføringen av lov om sosiale tjenester, skal helsepersonell gi slike opplysninger (Helsepersonelloven 32, 2.ledd). 13

14 Den største trusselen for reliabiliteten er likevel selve det å foreta journalstudier, det å innhente data på denne måten. Vi har ingen garanti for at det som står i journalene er fullstendige, korrekte og relevante opplysninger om pasienten. Det er ulik praksis, kultur og nøyaktighet både hos de instanser som registrerer det som utgjør forhistorien til kvinnene, og blant dem som registrerer opplysninger under behandlingen på Borgestadklinikken. Det er mange innstanser og aktører som hver fokuserer ulikt på hva som anses relevante og irrelevante opplysninger å ta med i journal. Dette er imidlertid bare et forhold man må leve med. Selv med den potensielle reliabilitetstrusselen dette er, får vi frem data vi ikke på andre måter ville kunne få frem, når vi i ettertid vil undersøke disse forhold. Så, innenfor rammen av en journalstudie, er det rimelig å anta at krav til reliabilitet er oppfylt. God reliabilitet er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for god validitet. La oss da se på de andre forutsetningene for validitet, og om disse er oppfylt: Validitet Når man snakker om validitet er det spørsmål om hvorvidt data er relevante for problemstillingen. Her kommer man inn på målingsproblematikk på det teoretiske plan. Har man definert og operasjonalisert begrepene på en slik måte at man faktisk måler det man intenderer å måle? I denne undersøkelsen har vi ingen klar, overordnet utgangshypotese som vi ønsker å teste ut. Vi har en bredere tilnærming, idet vi ønsker å samle og systematisere den informasjonen vi kan om pasientgruppen som blir innlagt etter 6-2a. Undersøkelsen kan sies å ha både et induktivt og et deduktivt utgangspunkt. Induktivt i den forstand at vi ikke har systematiserte data fra denne pasientgruppen fra før, slik at utgangspunktet er åpent og omfattende; siktemålet med undersøkelsen er i vid forstand å finne ut hvem 6-2a-pasientene er. Samtidig stiller vi jo ikke med blanke ark. En behandlingsinstitusjon med ti års erfaring med denne pasientgruppen har etter hvert utviklet erfaringsbaserte oppfatninger, og stiller på det grunnlag med noen utgangsspørsmål. Disse utgjør det deduktive element i undersøkelsen, og er det som dannet grunnlaget for spørsmålsbatteriet journalgjennomgangen tok utgangspunkt i. At dette er en journalstudie innebærer klare begrensninger i forhold til de data en kan få frem. Dette er en retrospektiv undersøkelse. Datamaterialet er kun det som ligger i journal. Pasientene selv kan for eksempel ikke korrigere eller gi utfyllende informasjon slik de ville kunne gjort i et intervju, eller også ved et spørreskjema de selv fylte ut. Det er også data som er beskrevet ut fra et annet siktemål enn vårt. Journalnotatene er registrering av pasientdata, de forhold som er viktige i et behandlingsforløp. Det er en mengde data pr. pasient. Disse opplysningene tar vi ut et konsentrat av, og transformerer til en kartlegging av typiske forhold for hele pasientgruppen. Hva vi velger ut som fokusområder er førende for de resultater vi kommer frem til, og det er kun disse forhold vi kan si noe om, ikke de områdene vi ikke har valg ut. Nettopp fordi dette er en journalstudie, har vi valgt å fokusere de mer objektive, faktaorienterte fremfor de mer personlige og innholdsmessige spørsmål - som datamaterialet ikke ville kunne gitt noe godt svar på uansett. Sagt på en annen måte, så ser vi på spørsmål av typen hvor mange, hva, hvem, når, og ikke på spørsmål av typen hvordan og hvorfor. De fremtredende utgangsspørsmålene var; Hva karakteriserer denne pasientgruppen? Hvem i 14

15 hjelpeapparatet er de i kontakt med i løpet av graviditeten? Hvor lang tid utprøves frivillighet? Hva skjer med mor og barn etter fødsel? Så lenge vi har i mente at det ikke er pasientenes opplevelser, deres følelser, deres behandlingserfaringer eller -motivasjon vi her kan si noe om, kun noe om rammene rundt dette at de blir innlagt på 6-2a, - hva som skjer i den forbindelse - så er det rimelig å anta at data er valide. 3. Resultater. Totalt i hele perioden ( ) har vi hatt 91 innleggelser etter 6-2a. Det er journalnotatene i forbindelse med disse 91 innleggelsene som utgjør datagrunnlaget for denne undersøkelsen. I perioden ble det på landsplan fattet 108 vedtak etter 6-2a 3. I samme periode har Borgestadklinikken hatt 62 innleggelser etter 6-2a. For denne perioden ( ) står da Borgestadklinikken for 67% av innleggelsene. Vi har ikke tall for antall tvangsvedtak som er fattet i Norge i , men vi har oversikt over antall 6.2a innleggelser i Norge 2005: Tabell 1. Oversikt over antall 6.2a innleggelser i Norge 2005: Fylke Behandlede Vedtak Fylkestilhørighet saker Agder fra Vest-Agder, 2 fra Aust-Agder Rogaland Møre og Romsdal 3 1 Møre og Romsdal Hordaland og Sogn og Fjordane 8 4 Alle fra Hordaland Sør- og Nord Trøndelag 1 1 Sør-Trøndelag Nordland Troms og Finnmark 1 1 Troms Vestfold og Buskerud fra Vestfold, 3 fra Buskerud Telemark 5 2 Telemark Oslo og Akershus fra Oslo, 1 fra Akershus Hedmark og Oppland 3 1 Oppland Østfold 8 1 Østfold Totalt Samtlige fylker i Disse tallene har vi fra Søvigs doktorgrad (2004:41). Han presiserer der at departementets oversikt viser 124 i samme tidsrom, men at differansen skyldes dels feilføringer ved at Oslo- Akershus data også ble oppført i Telemark, og dels skyldes ulike måter for hvordan vedtakene registreres på. 4 Verken henvendelse til fylkesmannsembetene, eller henvendelse til Sosial- og helsedirektoratet har gitt de ønskede opplysninger. 15

16 Tabellen viser antall behandlede saker om tvangsinnleggelse etter 6-2a, antall endelige vedtak om tvangsinnleggelse, og hvilken fylkestilhørighet de kvinnene som vedtaket omfattet hadde. Vi ser at det ble behandlet 54 saker, vedtak ble fattet i 23 av sakene. Denne diskrepansen mellom tilmeldte saker og endelige vedtak kan enten skyldes at kvinnene tar imot frivillig behandling, de tar abort, føder før vedtaket fattes, eller at grunnlaget for vedtak etter 6-2a på andre måter ikke er tilstede. Av de 23 som ble lagt inn etter 6-2a i fjor, ble 13 av dem lagt inn på Borgestadklinikken. Det vil si at de gravide tvangsinnlagte ved Borgestadklinikken i 2005 representerer snaut 3/5 (57%) av den totale populasjonen det år. Antall innleggelser ved Borgestadklinikken fordelt på år viser at det har vært en økt bruk av 6-2a i perioden. Tabell 2. Antall innlagt etter 6-2a på Borgestadklinikken pr.år År: Antall Prosent , , , , , , , , , ,4 Total ,0 Antall pasienter i årene lå mellom 1-6 innleggelser i året, og fra mellom pasienter i året. Vi vet ikke hva denne økningen i innleggelser etter 6-2a skyldes, men det kan finnes mange forklaringer; det kan være at lovhjemlet er bedre kjent, den har større aksept for sitt formål, eller at det reelt sett er flere kvinner i fruktbar alder som ruser seg, sosial- og helsetjenestene kan ha blitt flinkere til å avdekke gravide med et rusmiddelproblem, eller en blanding av disse (og eventuelt andre) forklaringer. Økningen i bruk av tvangsbestemmelsen er i tråd med hva som ønskes fra politisk hold. I strateginotatet; Bedre behandlingstilbud til rusmiddelmisbrukere fra Helse og Omsorgsdepartementet (2004:40) står det: Bruken av bestemmelsen om tvang i sosialtjenesteloven har vært begrenset. Det har ved gjentatte anledninger vært gitt politiske signaler om at bestemmelsene bør brukes oftere. Det er derfor en utfordring for de regionale helseforetakene å legge forholdene til rette, slik at sosialtjenesten finner det formålstjenlig å fremme sak når grunnlaget vurderes å være til stede, og likeledes for fylkesnemnda å fatte vedtak. 16

17 Pasientene som har blitt innlagt etter 6-2a ved Borgestadklinikken, har kommet fra 11 fylker. Disse fordeler seg slik: Flest fra Telemark (19), Buskerud (14), Vestfold (12) og Akershus (10). Dernest 8 fra Nordland, 7 fra Oslo, 7 fra Vest-Agder, 5 fra Aust-Agder, 5 fra Hordaland, 3 fra Sogn og Fjordane, og 1 fra Rogaland. Det kan se ut som om Borgestadklinikken benyttes som 6-2a-institusjon for kvinner fra Akershus og sørover, vestlandet, samt Nordland fylke. Vi ser av oversikten at det er ulikt i hvilken grad de ulike fylkene fattet vedtak etter 6-2a i I Søvigs doktorgrad (2004) konkluderer han med at det er liten regional forskjell når det gjelder nemndenes rettsoppfatning for når tvangsinnleggelser er berettiget. Han mener at de mest interessante regionale forskjellene knyttes til de forhold som gjelder utvelgelse av saker som fremmes for fylkesnemndene. I hans materiale, som strekker seg til og med 2003, fant han at Telemark, Nordland og Rogaland var de fylker som hadde flest begjæringer om tvangsinnleggelser. Hedemark/Oppland og Troms/Finmark var de med færreste fremleggelser for begjæring om tvangsinnleggelser dataene viser et litt annet bilde, hvor vi ser at Rogaland, Troms/Finmark og Sør- og Nord-Trøndelag har de færreste med en sak hver, og Nordland har 0. Men det gir ikke noe grunnlag for å si at noe vesentlig er endret. Her har vi ikke tallene for 2004, og kun ett år med divergerende tall kan like gjerne være utslag av tilfeldig variasjon ift. antall gravide rusmiddelmisbrukere i de ulike fylkene dèt året. Hvis vi ser på hvor stort vårt utvalg av pasienter innlagt etter 6-2a er i forhold til den totale populasjonen ser vi at de innlagte ved Borgestadklinikken utgjør brorparten av populasjonen 5, men med skjev geografisk tilfang. Resultatene fra denne studien kan da med større sikkerhet sies å være representative for sør- og vestlandet samt Nordland, enn de er for Midt- og Nord- Norge. Det er ingen grunn for at det skal være forskjellig praksis mellom landsdelene i Norge, siden loven er lik for alle, men vi kan heller ikke se bort fra at praksis varierer Bakgrunnsvariabler De bakgrunnsvariablene vi har valgt å se på er nært knyttet opp mot den pasientgruppen vi undersøker. Vi har sett på geografisk tilhørighet, alder, sivilstatus, hvilke(t) rusmiddel hun bruker, om kvinnen har vært gravid før, om hun har vært innlagt etter 6-2a før, og om hun hadde omsorg for barn ved innleggelsestidspunktet Pasientenes alder Alderen på de innlagte etter 6-2a varierer mellom 17 og 44 år. Medianverdien 6 er 28 år. Dette harmonerer med datamaterialet fra Søvig (2004), idet han fant at den gjennomsnittlige alderen for de tvangsinnlagte kvinnene ( ) var 27.8 år. Her fordeler kvinnene seg slik 7 : 5 Fra : 67%, vi har ikke tallet for 2004, men i 2005, utgjør våre pasienter 57% av populasjonen. 6 Medianverdien er den som deler fordelingen i to, altså midtverdien i en stigende rekkefølge. Medianverdien er slik et mer robust gjennomsnittsmål enn aritmetisk gjennomsnitt, idet ekstremverdiene ikke får så stort utslag. (Johannessen og Tufte 2002). 7 Vi husker at det er 91 vedtak, men 83 kvinner. Her er regnet ut fra vedtakene, idet kvinnene har ulik alder for hvert svangerskap. 17

18 I aldersgruppen år er det 10 kvinner (11 %), I aldersgruppen år er det 18 kvinner (20 %), I aldersgruppen år er det 32 kvinner (35 %), I aldersgruppen år er det 16 kvinner (18 %), I aldersgruppen år er det 12 kvinner (13 %), I aldersgruppen år er det 3 kvinner (3 %). Vi ser av tabell 3 at det er ingen trend på om kvinnene som legges inn etter 6-2a er eldre eller yngre nå enn før: Tabell 3. Gjennomsnittsalder for kvinnene som legges inn etter 6-2a Innleggelsesår Gjennomsnittsalder , , , , , , , , , , Sivilstatus på innleggelsestidspunktet På innleggelsestidspunktet var 57 av kvinnene gift/ samboende, 30 var ugift, 2 var skilt/ separert. To er det ikke oppgitt sivilstatus for. Ingen oppgir å være enke, men en ble det under innleggelse, idet samboer til en av pasientene døde mens hun var innlagt Hvilke(t) rusmiddel benytter kvinnen Søvigs doktorgradsarbeid (2004), som dekker gravide innlagte etter 6-2a i tidsepoken , viser at 81% av de tvangsinnlagte kvinnene misbrukte narkotika. Opiater var det dominerende illegale rusmiddelet. Vårt materiale bekrefter og forsterker denne tendensen med det illegale forbruket. Kvinnene som tvangsinnlegges på Borgestadklinikken har det vi vil kalle et typisk blandingsmisbruk, med klar overvekt av illegale stoffer. Både det opiatdominerte misbruket og det 18

19 amfetamindominert misbruket preges av at kvinnene også misbrukte cannabis og benzodiazepiner, og for noen også forbruk av alkohol (Nordlie 2005). Vi ser av tabell 4 at flertallet av kvinnene som legges inn etter 6-2a misbruker narkotika, enten det alene, eller oftest med andre rusmidler: Tabell 4. Hvilke(t) rusmiddel benytter kvinnene innlagt etter 6-2a Antall Prosent Kun alkohol 2 2,2 Kun narkotika 11 12,1 Kun foreskrevne legemidler 2 2,2 Både alkohol, narkotika og legemidler 23 25,3 Alkohol og narkotika 4 4,4 Alkohol og legemidler 5 5,5 Narkotika og legemidler 43 47,3 Ikke svart/ missing 1 1,1 Total ,0 Når vi vet antallet som bruker narkotika sammenlignet med antallet som bruker alkohol (alene eller sammen med andre rusmidler), er det en rimelig antagelse at det er en klar underidentifisering og underhenvisning i hjelpeapparatet av kvinner som bruker kun alkohol (2% - begge oppdaget og sendt bekymringsmelding fra politiet), og alkohol og legemidler (6%) Antall fødsler tidligere 38 kvinner (42% av materialet) er førstegangsfødende. 25% av materialet består av annengangsfødende, 15% av tredjegangsfødende, og 15% har 4 eller flere fødsler bak seg før dette tvangsvedtaket. Den med flest, har 12 fødsler fra før. Det vil si at 45 av de 91 innleggelsene som er med i vårt utvalg, har en eller flere fødsler bak seg før det svangerskapet de nå legges inn for 8. Medianverdien på antall tidligere fødsler er Tidligere innleggelser ved graviditet Tidligere innleggelser under graviditet: 12 innleggelser har vært etter 6-2a, 1 etter 6.3, og 2 etter 6.1. De 7 kvinnene som tidligere er nevnt i forhold til re-innleggelser (jf pkt 2.1.1), står 8 Totalt 83 kvinner 38 førstegangsfødende = 45 flergangsfødende 19

20 for disse 15 innleggelsene, idet at 6 av kvinnene har vært innlagt under graviditet to ganger, 1 kvinne har vært innlagt tre ganger Om kvinnene har omsorg for barn ved innleggelsestidspunktet Vi har sett at 45 av pasientene har en eller flere fødsler bak seg før det svangerskapet de nå legges inn for. De fleste av dem har imidlertid ikke omsorg for disse barna, ved innleggelsestidspunktet denne gang. Kun 6 av de 45 kvinnene har omsorg for barn ved innleggelsestidspunktet. De kommer fra både store og små kommuner. Av type rusmiddel de bruker er det en som bruker `kun foreskrevne legemidler`, 2 som bruker `både alkohol, narkotika og legemidler`, en som bruker `alkohol og legemidler`, og to som bruker `narkotika og legemidler`. Journalkommentarer ift de seks dette gjelder: Nr. 1: Pasienten var innlagt frivillig sammen med samboer og barn på familieavdelingen ved Borgestadklinikken. Hun var ikke gravid på innleggelsestidspunktet, men ble gravid med annen medbeboer. Frivillig avtale fungerte ikke, 6-2a ble fattet. Under oppholdet opphevet sosialtjenesten vedtaket og Borgestadklinikken besluttet innleggelse etter 6.3. Etter det reiste kvinnen, og vi har ikke opplysninger om fødsel/barn. Nr. 2: Pasienten var allerede søkt inn på Borgestadklinikken til frivillig behandling i familieenheten med mann og to av tre tidligere barn (Det tredje barnet, som hun hadde med tidligere samboer, var et eldre barn plassert i fosterhjem). Pasienten ønsket å legge seg inn til familiebehandling (kvinnen, samboer og to barn; 4 og 6 år). Samboer og barna ble aldri innlagt her. Barna ble plassert i fosterhjem (så barnehjem) dagen før pasientens innleggelse. Pasienten og samboer ble i samme tidsrom oppsagt fra kommunal bolig, slik at de sto uten bolig. Sosialtjenesten vedtok 6-2a grunnet mors rusmisbruk, ingen bosted og at barnevernet overtok omsorgen for hennes to barn. Under oppholdet dør pasienten (hjerte), fosteret døde med mor i 8.svangerskapsmåned. Nr. 3: Pasienten mistet omsorg for 2 barn på 90-tallet. Fikk 2 barn til i etterkant. Hun hadde inntil få uker før 6-2a vært innlagt i flere måneder med mann og barn på familieavdelingen ved Borgestadklinikken. Graviditet ble påvist under denne innleggelsen. Telefonhenvendelse fra XX sosialtjeneste om at det ikke forelå noe vedtak på 6-2a. fordi vedtaket vi hadde fått om dette, var en misforståelse i saksgangen hos fylkesnemnden. Det var mange samtaler med advokat og nemnden, hvor av advokaten ikke ville at det skal bli vedtatt 6-2a. Pasienten ville imidlertid gjerne være under behandling på Borgestadklinikken under 6.3. Pasienten reiste hjem mens det ble en avklaring ift innleggelsen. Etter noen få uker hjemme gikk hun på en skikkelig sprekk. Mannen ringte Borgestadklinikken, da pasienten hadde vært borte i flere timer, og han var redd for overdose. Sosialtjenesten synes sprekken viste at pasienten ikke klarte å fokusere på det ufødte barnet, og fattet tvangsvedtaket. Under oppholdet ble pasienten overført fra 6-2a til 6.3. Da dro pasienten. Etter 3 dager ble 6-2a gyldig igjen, men pasienten ble senere overført til 6.3 igjen. Mor beholder omsorgen for barnet, pasienten ønsker videre behandling, frivillig på Borgestadklinikken. Nr. 4: Pasienten var innlagt på avgiftningsenheten, med tanke på frivillig innleggelse på familieenheten ved Borgestadklinikken. Urinprøver viste positiv ved oxazepam og nitrazepam, 9 (6 kvinner x 2 innleggelser = 12) + (1 kvinne x 3 innleggelser = 3) = 15 innleggelser. 20

21 og det ble derfor fattet vedtak 6-2a. Mor beholder omsorgen for barnet, legger seg frivillig inn til videre behandling ved Borgestadklinikken. Pasienten var innskrevet i barsel ca 2 uker, men personalet var svært i tvil om hun kunne nyttiggjøre seg behandlingen i familieenheten fordi hun virker sløv. Sovnet på møter, uteble fra avtaler. Hun virket stadig ruset, og nektet urinprøvekontroller. Borgestadklinikken bestemte i samarbeid med 1.linjetjenesten å avslutte behandlingskontrakten da pasienten ikke fulgte opp avtalen. Pasienten hadde 8 tidligere innleggelser, i tidsrommet fra Hun var ikke innlagt til tidene rundt den første sønnens fødsel (2001). Nr. 5: Omsorg for barn: har samværsrett for første barn annenhver helg + onsdager. Barnet bodde hos sin far. Pasienten bodde alene, men hadde ved innleggelse ny kjæreste som er far til baret hun venter. I begrunnelsen for vedtaket står det at 6.1 ikke var tilstrekkelig. Pasienten benyttet seg ikke av oppfølging, verken fra XX klinikken eller sykehusets poliklinikk, og hun avbrøt avgiftningsbehandling på XX sykehus. Pasienten var 36 uker på vei da hun blir innlagt på Borgestadklinikken. Pasienten beholder omsorgen for barnet, utskrives til kommunen. Nr. 6: Samme pasient hadde tidligere vært innlagt på 6-2a i 2001.Pasienten var innlagt ved en annen rusbehandlingsinstitusjon i et annet fylke sammen med samboer og barn frem til ny graviditet. Etter utskrivelse der, og frem til innleggelse på Borgestadklinikken, tok hun urinprøver i XX kommune. Grunnen til at søknaden fra sosialtjenesten kom til Borgestadklinikken var fordi pasienten gikk til poliklinisk behandling hos jordmor ved Borgestadklinikken i denne tiden. Pasienten får en russprekk når hun er 35 uker på vei. Hun ble da lagt inn alene på Borgestadklinikken, uten samboer og barn, etter 6.3. Får en ny russprekk og det blir vedtatt 6.2a hun var da 39 uker på vei. Pasienten kom ikke tilbake til Borgestadklinikken etter fødsel. Det som synes å være felles for disse kvinnene som ved innleggelsestidspunktet hadde beholdt omsorgen for tidligere barn, er at de i forkant av dette tvangsvedtaket har mottatt frivillig behandling eller har søkt om det. Fire av disse var søkt inn i familiebehandling i forkant av det nye svangerskapet, en hadde samværsrett for første barn slik at hun hadde annenhver helg + onsdager. Den sjette som har omsorg for barn ved innleggelsestidspunktet, hadde vært i behandling med mann og barn et annet sted før denne tvangsinnleggelsen ved Borgestadklinikken. Fem av disse seks kvinnene hadde altså daglig omsorg for barn, mens de samtidig har et rusmiddelforbruk som oppleves risikabelt for det nye barnet i magen, og hvor kvinnen gjentatte ganger ikke lykkes i å avstå fra inntak av rusmidler, slik at kvinnen pendler mellom 6-3 og 6-2a. Det disse eksemplene også illustrerer, er at på tross av tidligere hjelp for sitt rusmiddelproblem og hjelp for å etablere seg som gode edrue omsorgpersoner, så lykkes de ikke å etablere trygge og stabile rammer rundt sine barn. De barna de har omsorg for, kan derfor være barn som over tid har levd med foreldre med omfattende rusmiddelproblem både før frivillig hjelp tidligere, og etter at denne graviditeten er påvist og tvangsvedtak fattet 10. De få eksemplene her påminner oss om det vanskelige fagetiske dillemma som vi alltid blir stående overfor i møte med foreldre med et rusmiddelproblem. Hvor lenge kan et barn vente? 10 Vi ser av våre data at tre av disse seks kvinnene, mister omsorgen for sitt nyfødte barn etter dette tvangsvedtaket. 21