Årsrapport 2015 Koordineringsgruppen for storulykkeforskriften (KFS)

Transkript

1 Årsrapport 2015 Koordineringsgruppen for storulykkeforskriften (KFS)

2 1. Innledning Koordineringsgruppen for storulykkeforskriften (KFS) er opprettet for på beste måte å oppfylle Sevesodirektivets krav til oppfølging av myndighetsforpliktelsene. Samarbeidende myndigheter er Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB), Arbeidstilsynet (AT), Miljødirektoratet, Næringslivets sikkerhetsorganisasjon (NSO) og Petroleumstilsynet (Ptil). DSB leder koordineringsgruppen, og har et teknisk sekretariat som støtte for myndighetenes oppfølging av forskriften. KFS sine arbeidsoppgaver er beskrevet i mandat av 6. desember 2011, sekretariatets oppgaver fremkommer av vedlegg til mandatet for KFS. Koordineringsgruppen har i 2015 hatt følgende medlemmer: Etat Navn Funksjon AT Karl Henry Johnsen/ Ingar Andersen til 1. mars Ingar Andersen/ Kristin Log Indbjo fra 1. mars Medlem/ varamedlem Medlem/ varamedlem Miljødirektoratet Lars Drolshammer/ Håkon Oen Medlem/ varamedlem NSO Bjørn Egil Jacobsen / Inger Bye Medlem / varamedlem Ptil Arne Johan Thorsen / Espen Landro Medlem/ varamedlem DSB Vibeke Henden Nilssen Kåre Løvdal Ragnhild Gjøstein Larsen Sekretariat (saksbehandler) Sekretariat (juridisk saksbehandler) Sekretariat (leder og saksbehandler) Koordineringsgruppen har i 2015 hatt sju ordinære møter og et to-dagers planleggingsmøte. Storulykkemyndighetene har også i 2015 brukt mer ressurser enn normalt på arbeidet i koordineringsgruppen. Dette skyldes arbeidet med ny storulykkeforskrift og implementeringen av kravene i Seveso III direktivet, med særskilt fokus på utvikling av temaveiledninger og et omfattende informasjonsopplegg for storulykkevirksomheter og andre interesserte parter. Kapasiteten til saksbehandling i DSBs sekretariat og i koordineringsgruppen har også i 2015 vært noe redusert som følge av arbeidet med ny forskrift. Dette har også i 2015 forårsaket lengre saksbehandlingstid enn normalt, og er en situasjon vi ikke er bekvemme med. Vi har informert storulykkevirksomheter om dette. DSB har i 2015 brukt ca. to årsverk på koordineringsgruppen og arbeidet i sekretariatet for storulykkekoordineringen. Sekretariatet står for saksbehandling, tilrettelegging og saksforberedelse til møter, kontakt med virksomheter og har hovedansvaret for gjennomføring av seminarer og konferanser og for revisjon av storulykkeforskriften. Videre ivaretar sekretariatet hovedkontakten mot EU og tekniske arbeidsgrupper i EU-systemet. En jurist og to medarbeidere med teknisk/naturvitenskaplig bakgrunn er tilknyttet sekretariatet. DSB har hovedtyngden av oppfølgingen av virksomhetene mht det høye antallet eksplosivvirksomheter og tankanlegg for olje og gass. 1

3 Tall fra sekretariatet for 2015 viser følgende omfang relatert til sikkerhetsrapporter og meldinger: 29 sikkerhetsrapporter er sendt til behandling. Mange rapporter blir fortsatt underkjent ved første gangs behandling fordi de ikke tilfredsstiller forskriftens krav. 25 meldinger etter storulykkeforskriften er sendt myndighetene til behandling. Meldinger for eksplosivlagre er behandlet av DSB i fm utstedelse av tillatelse og kommer i tillegg til de 25. DSB sitt arkiv har for 2015 registrert 226 journalposter for koordineringsgruppens sekretariat, for 2014 var tallene henholdsvis 247. I tillegg til dette kommer den myndighetsinterne korrespondansen relatert til disse journalpostene, møter og annen kontakt med virksomheter som ønsker informasjon og veiledning relatert til utarbeidelse eller oppdatering av dokumentasjon. Sekretariatet mottar i løpet av året mange henvendelser fra lokale og regionale myndigheter med anmodninger om mer detaljert informasjon om virksomheters sikkerhetsrapporter, meldinger og tilsynsresultater. Antallet innsynsbegjæringer er relativt stabilt. 2. Rapportering av status for planlagte aktiviteter i Seveso III-direktivet og arbeidet med revisjon av storulykkeforskriften Seveso III-direktivet ble vedtatt av EU i juli DSB oversendte 31. oktober 2014 ny storulykkeforskrift til departementene med anmodning om fastsettelse, og har i 2015 arbeidet med forhold relatert til oppfyllelse av direktivets krav til arealplanlegging og ekstern beredskap, forbedringer av veiledningsteksten, og utarbeidelse av tre nye temaveiledninger om henholdsvis sikkerhetsrapport, melding og strategi. Fastsettelse av forskriften måtte avvente behandling i EØS-komiteen. Dette skjedde i komiteens juli-møte. Det er i arbeidet med ny storulykkeforskrift identifisert et behov for å ansvarliggjøre lokale myndigheter ytterligere i henhold til Seveso III direktivets krav til arealplanlegging og beredskap. Representanter fra forskriftsgruppen har også i 2015 hatt kontakt med KMD og JD for å klargjøre behovet i forhold til endringer i plan- og bygningslovgivningen, og det er nå avklart at KMD ikke ser behov for endringer utover veiledning og ytterligere informasjonstiltak. Koordineringsgruppen vil arbeide videre med hvordan dette kan følges opp på en best mulig måte. Videre har koordineringsgruppen arbeidet med å se på hvordan vi kan få til en bedre forankring av kravene i Seveso III-direktivet om ekstern beredskap i norsk myndighetspraksis og relevant lovgivning. JD har her bidratt i møter med Politidirektoratet og Helse- og sosialdepartementet/helsedirektoratet. Det er også gjennomført et møte med Kystverket og møter med de avdelingene i DSB som har ansvar for oppfølging av henholdsvis forskrift om kommunal beredskapsplikt og regulering av brannvesenets arbeid. Dette arbeidet fortsetter i Temadag for tilsynspersonell om ny storulykkeforskrift Koordineringsgruppen arrangerte 16. april 2015 en temadag om ny storulykkeforskrift hos Miljødirektoratet. Formålet med temadagen var å gi tilsynspersonell informasjon om hva som er nytt i storulykkeforskriften, og om endringer i Seveso III-direktivet som er av betydning for myndighetene. Det var 22 deltakere på temadagen Informasjonsmøter om ny storulykkeforskrift 2

4 Koordineringsgruppen for storulykkeforskriften (KFS) gjennomførte høsten 2015 fire informasjonsmøter om ny storulykkeforskrift. Møtene ble arrangert hos Miljødirektoratet i Oslo og Trondheim, hos Petroleumstilsynet i Stavanger og hos DSB i Tønsberg. Målgruppe for informasjonsmøtene var virksomheter som er underlagt storulykkeforskriften, lokale myndigheter og konsulenter som utarbeider dokumentasjon for storulykkevirksomheter. Formålet med møtene var å gi informasjon om ny storulykkeforskrift, og om endringer i Seveso III-direktivet som får betydning for virksomheter og myndigheter. Vi hadde til sammen 233 påmeldte til møtene, og mottok mange gode tilbakemeldinger fra deltakerne både på gjennomføring og innhold. 2.4 Storulykkeseminar 2015 Seminaret ble gjennomført 21. og 22. januar 2015, og er en viktig faktor i arbeidet med å sikre at etatenes tilsynspersonell opptrer mest mulig likt når de gjennomfører tilsyn, og sikring av informasjon og erfaringsutveksling mellom etatene. Seminaret hadde 34 deltakere, inklusive en kollega fra Danmark, og tok for seg følgende temaer: Oppsummering av tilsynsresultater fra 2014 Føringer for tilsynet i 2015 Informasjon fra storulykkesekretariatet Hva forventer vi som myndigheter av oss selv når vi i tilsynet skal se på systematisk styring og gjennomføring av aktiviteter. Virksomhetens systematiske oppfølging av arbeidstillatelser innlegg fra Yara Praxair Virksomhetens systematiske arbeid med kjemikaliehåndtering og opplæring av ansatte innlegg fra NOAH AS Gruppearbeid som forberedelse til tilsynet i 2015 Informasjon om ny storulykkeforskrift, endringer for virksomheter og for tilsynet. Evalueringene viste at deltakerne var meget godt fornøyd med arrangementet og det faglige innholdet. Storulykkeseminar 2016 ble planlagt og forberedt andre halvår Tilsynet på storulykkeområdet Tilsynsmyndighetene har i 2015 gjennomført tilsyn med storulykkevirksomheter med bakgrunn i den fordelingen som ble avtalt i desember Grunnet den budsjettmessige situasjonen og andre oppgaver måtte DSB nedprioritere noen tilsyn. NSO gjennomførte fire av disse, og DSBs sekretariat gjennomførte postale tilsyn på sju virksomheter hvor det opprinnelig var planlagt tilsyn. I tillegg gjennomførte DSB en motivasjon-, årvåkenhet- tilsynsaksjon på eksplosivområdet som blant annet omfattet ti meldepliktige storulykkevirksomheter. Det er interessant å merke seg at det i tilsynsaksjonen ble registrert et bedre sikkerhetsnivå i de anleggene som er omfattet av storulykkeforskriften, enn i de øvrige anleggene. Medregnet de postale tilsynene og DSBs tilsynsaksjon er det i 2015 gjennomført tilsyn med totalt 80 virksomheter omfattet av storulykkeforskriften. Det ble ikke gjennomført konserntilsyn i Utover det ordinære tilsynet ble det gjennomført særskilt oppfølging av et konsern og en virksomhet som følgende av manglende vilje eller evne til å gjennomføre forbedringer, og et nedleggingstilsyn som følge av konkurs. Sju planlagte tilsyn ble av ulike årsaker ikke gjennomført. Avvikene skyldes blant annet sykdom, personellmangel og uhell i virksomhet på avtalt tilsynstidspunkt. 3

5 23 rapportpliktige virksomheter hadde ikke tilsyn i 2015 fordi det er etablert en flerårig tilsynsplan for disse. Koordineringsgruppen er fortsatt opptatt av få til en god risikobasering av tilsynet med storulykkevirksomhetene både gjennom etablering av flerårige tilsynsplaner for virksomheter som kvalifiserer for sjeldnere tilsyn, og gjennom effektivisering av tilsynet med konsern som eier flere virksomheter underlagt forskriften. Dette er i samsvar med bestemmelsene i både Seveso II- og Seveso III-direktivet. Dette bidrar til en bedre styring av ressursbruken mot virksomheter hvor tilsyn er mer påkrevd. Det ble i planleggingen for 2016 besluttet at i alt 13 sikkerhetsrapportpliktige virksomheter i tilsynet i 2016 skal vurderes for to- eller treårig tilsynsfrekvens. I løpet av 2015 har koordineringsgruppen vurdert 12 virksomheter for to- eller treårig plan, basert på innspill fra tilsynspersonell. Av disse ble tre avslått og skal vurderes på nytt i 2016 eller 2017 og ni ble vedtatt. Videre ble det i 2015 vedtatt konsernplaner for ni konsern som eier to eller flere storulykkevirksomheter. På grunn av overgangen til ny forskrift ble det besluttet at myndighetene selv skulle prioritere obligatorisk tema for tilsynet med storulykkevirksomheter i 2015, og at de i tilsynet skulle sjekke ut hvordan valgt tema er forankret i virksomhetens systematiske arbeid Som i mange år tidligere, er det også alltid obligatorisk å følge opp virksomhetens tiltak etter forrige storulykketilsyn. De samlede tilsynsresultatene viser en interessant utvikling: samlet nedgang i gjennomsnittlig antall avvik og anmerkninger ved ti tilsyn ble det ikke gitt avvik eller anmerkninger ( i 2014 var tallet fire) ved 15 tilsyn ble det ikke avdekket avvik, kun anmerkninger (i 2014 var tallet fem) En mer detaljert omtale av de samlede tilsynsresultatene er gitt i vedlegg til rapporten. Seveso II-direktivets krav om tilsynsfrekvens for sikkerhetsrapportpliktige virksomheter er med dette overholdt. For meldepliktige virksomheter ser vi at det er problematisk å få til en overholdelse av kravet om tilsyn hvert fjerde år. Dette blir ikke mindre utfordrende med Seveso III-direktivets krav om at tilsyn skal være på stedet, og minst hvert tredje år for meldepliktige virksomheter. KFS har i 2015 startet diskusjoner omkring hva vi kan gjøre for å møte Seveso III-direktivets skjerpede tilsynskrav. KFS utarbeidet i desember føringer for obligatoriske tema for tilsynet i Oversikt over og informasjon om storulykkevirksomheter Oversikter over rapport- og meldepliktige virksomheter oppdateres kontinuerlig av sekretariatet. Oversiktene benyttes aktivt både i tilsynsplanlegging, i forbindelse med informasjon til regionale og lokale myndighetene om storulykkevirksomheter innenfor deres ansvarsområder, og for andre oppgaver som krever slik oversikt. Pr kan vi summere opp søm følger: Det er registrert 90 sikkerhetsrapportpliktige og 233 meldepliktige storulykkevirksomheter. Eksplosivlagre, gassanlegg og tankanlegg for olje og gass utgjør ca. 200 av de meldepliktige virksomhetene. 164 kommuner har storulykkevirksomheter. 4

6 Oppdaterte oversikter ble sendt ut fra DSBs sekretariat til regionale og lokale myndigheter i desember Slik informasjon har blitt gitt årlig siden juni Som en konsekvens av arbeidet med Seveso IIIdirektivet utvidet vi i år mottakerne til også å omfatte Politidirektoratet, Helsedirektoratet og Kystverket. Sekretariatet mottar årlig mange henvendelser fra lokale og regionale myndigheter med anmodninger om mer detaljert informasjon om virksomheters sikkerhetsrapporter, meldinger og tilsynsresultater. DSBs sekretariat oppdaterer årlig individuelle oversikter over tilsynsresultater for hver enkelt storulykkevirksomhet underlagt forskriftens 9. Oversiktene sendes tilsynspersonell som informasjon for tilsynsplanleggingen, og skal også bidra til at vi lettere kan identifisere virksomheter som har gjentatte avvik innenfor samme område, og som kanskje ikke evner eller har vilje til å iverksette nødvendige forbedringer etter tilsyn. Slike virksomheter følges opp særskilt, og i 2015 har DSB innkalt lederne for to slike virksomheter til møte for å informere om forventningene til omfattende forbedringsarbeid i virksomhetene. 2.7 Seveso-konferanse og Seveso-nettverk Arbeid med planlegging av Sevesokonferanse i 2016 ble påbegynt senhøsten I programkomitéen for arrangementet er Borregaard, Lloyds Register, Felleskjøpet, Miljødirektoratet og DSB. Det ble i 2015 ikke avholdt møte med Sevesonettverket, på grunn av det omfattende informasjonsopplegget som vedrørende ny storulykkeforskrift. Sevesosnettverket består av de storulykkevirksomheter som har interesse av å motta særskilt informasjon, og møtes normalt én gang pr år hos DSB. 2.8 Informasjon fra koordineringsgruppen Koordineringsgruppen har supplert og revidert informasjon på FTD.no og dsb.no, og har identifisert behov for større endringer i 2016 som følge av ny storulykkeforskrift. Sekretariatet har i 2015 laget jevnlige nyhetsoppslag for etatenes hjemmesider. Tema for disse har vært årets storulykketilsyn, tilsynsresultater 2014, aktuelle saker fra EU, og status informasjon om status for ny storulykkeforskrift og invitasjon til informasjonsmøter om denne. 2.9 Dominovedtak En gruppe av virksomheter ble i 2015 vurdert av koordineringsgruppen i forhold til mulig dominoeffekt. Varsel om vedtak er sendt virksomhetene, men endelig vedtak var ikke sendt innen utløpet av året, da vi ønsket å hjemle vedtakene i ny storulykkeforskrift Internasjonalt arbeid Det har i 2015 ikke vært møter i Committee of Competent Authorities (CCA) og Seveso Expert Group (SEG). DSB har deltatt på møter i arbeidsgruppen og i styringsgruppen for Technical Working-group 2 (TWG2) i DSB leder gruppen sammen med Tysklands representant. TWG2 arbeider for erfaringsutveksling på tilsynsområdet og arrangering av Mutual Joint Visits (MJVer) for tilsynspersonell. MJVer bidrar til erfaringsoverføring og større likhet i landenes praktisering av Seveso II-direktivet, og vil bli et viktig verktøy fremover når Seveso III skal implementeres. 5

7 Norge hadde ingen representanter på MJV i Haag i september DSB har starten innledende planlegging av MJV om Eksplosiver som skal holdes i Norge november i Planer for Koordineringsgruppens arbeid i Koordineringsgruppen utarbeidet i desember 2015 en aktivitetsplan for arbeidet i Tønsberg 29. februar 2016 Ragnhild Gjøstein Larsen På vegne av koordineringsgruppen for storulykkeforskriften 6

8 Vedlegg: Oppsummering av tilsynsresultater for 2015 A. Innledning Tilsynsmyndighetene har i 2015 gjennomført tilsyn med storulykkevirksomheter med bakgrunn i den fordelingen som ble avtalt i desember Grunnet den budsjettmessige situasjonen og andre oppgaver, måtte DSB nedprioritere noen tilsyn. NSO gjennomførte fire av disse, og DSBs sekretariat gjennomførte postale tilsyn på sju virksomheter hvor det opprinnelig var planlagt tilsyn. I tillegg gjennomførte DSB en motivasjon-, årvåkenhet- og tilsynsaksjon på eksplosivområdet som blant annet omfattet ti meldepliktige storulykkevirksomheter. Det er interessant å merke seg at det i tilsynsaksjonen ble registrert et bedre sikkerhetsnivå i de anleggene som er omfattet av storulykkeforskriften, enn i de øvrige anleggene. Medregnet de postale tilsynene og DSBs tilsynsaksjon er det i 2015 gjennomført tilsyn med totalt 80 virksomheter omfattet av storulykkeforskriften. Det ble ikke gjennomført konserntilsyn i Utover det ordinære tilsynet ble det gjennomført særskilt oppfølging av et konsern og en virksomhet som følgende av manglende vilje eller evne til å gjennomføre forbedringer, og et nedleggingstilsyn som følge av konkurs. Sju planlagte tilsyn ble av ulike årsaker ikke gjennomført. Avvikene skyldes blant annet sykdom, personellmangel og uhell i virksomhet på avtalt tilsynstidspunkt. 23 rapportpliktige virksomheter hadde ikke tilsyn i 2015 fordi det er etablert en flerårig tilsynsplan for virksomhetene. Koordineringsgruppen er fortsatt opptatt av få til en god risikobasering av tilsynet med storulykkevirksomhetene både gjennom etablering av flerårige tilsynsplaner for virksomheter som kvalifiserer for sjeldnere tilsyn, og gjennom effektivisering av tilsynet med konsern som eier flere virksomheter underlagt forskriften. Dette er i samsvar med bestemmelsene i både Seveso II- og Seveso III-direktivet. Dette bidrar til en bedre styring av ressursbruken mot virksomheter hvor tilsyn er mer påkrevd. Det ble i planleggingen for 2016 besluttet at i alt 13 sikkerhetsrapportpliktige virksomheter i tilsynet i 2016 skal vurderes for to- eller treårig tilsynsfrekvens. I løpet av 2015 har koordineringsgruppen vurdert 12 virksomheter for to- eller treårig plan, basert på innspill fra tilsynspersonell. Av disse ble tre avslått og skal vurderes på nytt i 2016 eller 2017 og ni ble vedtatt. Videre ble det i 2015 vedtatt konsernplaner for tilsynet med ni konsern som eier to eller flere storulykkevirksomheter. På grunn av overgangen til ny forskrift ble det besluttet at myndighetene selv skulle prioritere obligatorisk tema for tilsynet med storulykkevirksomheter i Obligatorisk tema for tilsynet med storulykkevirksomheter i 2015 var derfor som følger: oppfølging og tiltak etter siste storulykketilsyn, fritt valgt tema innen storulykkeforskriften med utsjekk av hvordan valgt tema er forankret i virksomhetens systematiske arbeid, dele ut informasjonsark om ny storulykkeforskrift. Det at myndighetene konsekvent sjekker oppfølgingen etter siste tilsyn, uansett hvilken myndighet som utførte tilsynet, gir en god demonstrasjon av myndighetenes samarbeid og samordning. Fordelingen mellom tilsynsmyndighetene var som følger (obs: noen samtidige tilsyn som telles dobbelt): AT 17, DSB 6, Miljødirektoratet 19, NSO 13, Ptil 5, DSB-sekretariatets brevtilsyn 7, DSB tilsynsaksjon eksplosiver 10. 7

9 De samlede tilsynsresultatene viser en interessant utvikling: samlet nedgang i gjennomsnittlig antall avvik og anmerkninger ved 10 tilsyn ble det ikke gitt avvik eller anmerkninger ( i 2014 var tallet fire) ved 15 tilsyn ble det ikke avdekket avvik, kun anmerkninger (i 2014 var tallet fem) I det postale tilsynet med sju virksomheter ble tilsynstemaet i hovedsak valgt ut med grunnlag i kommentarer, anmerkninger og avvik fra tidligere tilsyn. Tilsynet avdekket to avvik og tre anmerkninger. For tre av virksomhetene ble det ikke gitt avvik eller anmerkninger. Seveso II-direktivets krav om tilsynsfrekvens for sikkerhetsrapportpliktige virksomheter er med dette overholdt. For meldepliktige virksomheter ser vi at det er problematisk å få til en overholdelse av kravet om tilsyn hvert fjerde år. Dette blir ikke mindre utfordrende med Seveso III-direktivets krav om at tilsyn skal være på stedet, og minst hvert tredje år for meldepliktige virksomheter. KFS har i 2015 startet diskusjoner omkring hva vi kan gjøre for å møte Seveso III-direktivets skjerpede tilsynskrav. Et enkeltstående tiltak er at alle meldepliktige virksomheter som har tilsyn i 2016, skal vurderes for sjeldnere tilsyn enn hvert 3. år. KFS utarbeidet i desember føringer for obligatoriske tema for tilsynet i B. Mer detaljert om storulykketilsynet i 2015 og resultatene av dette Det ordinære tilsynet med storulykkevirksomhetene avdekket i 2015 til sammen 61 avvik og 105 anmerkninger. Dette representerer i gjennomsnitt 1,3 avvik og 1,9 anmerkning pr tilsyn, eller et samlet gjennomsnitt på 3,2 funn pr tilsyn (se Tabell 1). Tallene viser en betydelig nedgang fra tilsynet i 2014, hvor samlet gjennomsnitt var 4,3 funn pr tilsyn. Det er viktig å presisere at antallet funn kun gir et bilde av tilstanden og utviklingen, det å telle avvik i seg selv sier ikke noe om nivået på tilstanden i virksomhetene. Det er innholdet i manglene og forbedringsområdene som best beskriver tilstanden. På linje med resultatene fra tidligere år, ser vi at det fortsatt er flere funn hos meldepliktige virksomheter som har sjeldnere tilsyn enn hos rapportpliktige virksomheter. De fleste meldepliktige virksomheter har tilsyn kun hvert fjerde år, og vi mener at omfanget av mangler som finnes hos disse virksomhetene har en sammenheng med at de har sjeldnere tilsyn. Koordineringsgruppen har i mange år vært opptatt av at det i myndighetenes rapportering av tilsyn skal angis korrekt hjemmel for avvik. Det er viktig å få en mest mulig korrekt hjemling av avvik både i storulykkeforskriften, internkontrollforskriften og etatenes eget fagregelverk. Dette er også viktig for at virksomhetene skal gis en best mulig forståelse av forholdet mellom fagregelverket, storulykkeforskriften og internkontrollforskriften. Vi har siden 2010 erfart jevnlig forbedring med hensyn til det hjemmelsgrunnlaget som angis i tilsynsrapportene, men i rapporteringen fra 2014 så vi en tilbakegang som vi ikke likte, og tok dette opp på seminaret for tilsynspersonell i januar I 2010 hadde i størrelsesorden 30 % av rapportene et eller flere avvik som var hjemlet i storulykkeforskriften. For rapportene i 2013 var det samme tallet i overkant av 90 %, mens tallet for 2014 var 75%. For 2015 var tallet 77 %, så vi har stadig noe å strekke oss etter. 8

10 Avvik som ikke var hjemlet i storulykkeforskriften omfattet bla: rør- og utstyrsmerking måleprogrammer eksplosjonsvern og eksplosjonsverndokumentasjon vedlikehold, kontroll risikovurdering beredskap / beredskapsplan rapportering av uhell mangel på kvalifisert personell utslipp kalibrering av utstyr. a) 2.1. Resultater fra tilsynet i 2015 sammenliknet med tidligere år Ser vi på den generelle utviklingen ift. antall funn på tilsynene, har vi registrert følgende utvikling siste seks år: År Antall tilsyn Gjennomsnitt avvik pr tilsyn Gjennomsnitt anmerkninger. pr tilsyn Samlet gjennomsnitt (avvik+ anmerkninger) pr tilsyn ,9 2,4 3, ,6 1,9 3, ,3 1,8 4,1 (av tot 67) ( 6: 3,9) ( 6: 2,2) ( 6: 6,1) ,1 2,0 4,1 (av tot. 58) ( 6: 3,0) ( 6: 2,6) ( 6: 5,6) ,1 2,2 4,3 (av. tot 66) ( 6: 2,5) ( 6: 2,4) ( 6: 5,9) (av. tot 57) 1,3 ( 6: 2,05) 1,9 ( 6: 2,1) 3,2 ( 6: 4,15) Tabell 1: Utvikling i gjennomsnittlig antall funn fra

11 b) Fordeling av avvik og anmerkninger på tema I tabellen nedenfor er det listet opp hvordan avvik og anmerkninger fra samtlige tilsyn i 2015 er fordelt på ulike tema. Tallene i parentes angir resultatene i Antall avvik 2015 (2014) Antall anm (2014) Dokumentasjon/ system 13 (35) 21 (22) Vurdering og dok. risiko 14 (27) 12 (11) Tekniske forhold, div 11 (15) 6 (19) Vedlikehold/ tilstandskontroll 14 (11) 15 (11) Daglig HMS-relatert rutiner/arbeid 5 (8) 8 (11) Eksplosjonsvern 3 (7) 2 (3) Beredskap og øvelser (Obl. 2013) 4 (4) 5 (9) Opplæring 2 (4) 9 (6) Internt tilsyn/ overvåking 0 (4) 5 (3) Avviksbehandling 2 (2) 10 (14) Ansvarsforhold 2 (2) 5 (6) Sikkerhetsrapport/ melding 1 (1) 3 (1) Informasjon allmennhet 0 (0) 1 (3) Tabell 2: Avvik og anmerkninger fordelt etter tema Diagram avvik AVVIK STORULYKKETILSYN Informasjon allmennhet Sikkerhetsrapport/ melding Ansvar/organisering Avviksbehandling Internt tilsyn/ overvåking Opplæring Beredskap og øvelser Eksplosjonsvern Daglig HMS-relatert rutiner/arbeid Vedlikehold/ tilstandskontroll Tekniske forhold, div Risikovurdering og dok Dokumentasjon/ system Antall avvik 2013 Antall avvik 2014 Antall avvik 2015 Det høye antall avvik på beredskap i 2013 skyldes at beredskap var obligatorisk tema dette året. 10

12 Diagram anmerkninger ANMERKNINGER STORULYKKETILSYN Informasjon allmennhet Ansvar/organisering Internt tilsyn/ overvåking Beredskap og øvelser Daglig HMS-relatert rutiner/arbeid Tekniske forhold, div Dokumentasjon/ system Antall anm 2013 Antall anm 2014 Antall anm 2015 Tilsynet viste i 2015 som i tidligere år at de fleste mangler og svakheter blir funnet innenfor områdene dokumentasjon og styringssystem, risikovurdering og dokumentasjon av oppfølging av slike vurderinger, vedlikehold og tilstandskontroll, og tekniske mangler i anleggene. Hovedinntrykket av tilstanden hos storulykkevirksomhetene er likevel at storulykkevirksomheter er opptatt av å drive anleggene sine sikkert. En stor del av de mangler og forbedringsområder som avdekkes i tilsynet er relatert til manglende eller mangelfull dokumentasjon på ulike områder, og slik har det vært så lenge vi har registrert tilsynsresultater på storulykkeområdet. Dette indikerer kanskje, sammen med en relativt god uhellsstatistikk for de samme virksomhetene, at de fleste arbeider godt på det praktiske planet, men at de ikke i tilstrekkelig grad er opptatt av å dokumentere hvordan de arbeider og resultatene av dette. Mht. kvaliteten på tilsynet ser vi det gjøres mye godt arbeid av vårt tilsynspersonell. Det er imidlertid viktig at tilsynsmyndighetene er opptatt av kontinuerlige forbedringer også på tilsynsområdet. Ved gjennomgangen av tilsynsrapportene registrerer vi et fortsatt forbedringspotensial på følgende områder: Enkelte avvik er dårlig formulert og vanskeliggjør forståelsen av hvordan det skal følges opp. Avvik og/eller anmerkninger relatert til samme systemfeil kan med fordel slås sammen. Enkelte anmerkninger som gis kunne ha vært avvik fordi manglene det vises til er klare brudd på regelverket. Hjemlingen av avvik i storulykkeforskriften kan fortsatt bli bedre. Vi så vi en negativ utvikling fra 2013 til 2014, en minimal forbedring er registrert for Påpekte forbedringsområder følges videre opp av koordineringsgruppen og av den enkelte etat. 11

13 c) Eksempler på avvik og anmerkninger fra tilsynet i 2015 Nedenfor gis noen eksempler på avvik og anmerkninger som er påpekt gjennom tilsynet. Formuleringene er ikke identiske med tilsynsrapportene, og eksemplene er gitt for å vise typiske mangler som påpekes innenfor de ulike områdene. Ansvar og organisering Virksomheten har ikke et system som sikrer vernetjenestens/amus medvirkning i viktige HMS-saker. Virksomheten har manglende beskrivelse av styring av endringer når det gjelder organisatoriske endringer. Ansvars- og myndighetsforhold mellom virksomhetens beredskap og det samlede industrivernet på området bør avklares bedre og bli tydeligere. Virksomhetens organisasjonskart er ikke tydelig på hvem som har operatøransvar. Beredskap og øving av beredskap Det ble ikke gjennomført en beredskapsøvelse i Virksomheten har ikke gjennomgått beredskapsplanen årlig. Virksomheten kan ikke dokumentere at beredskapen er øvet før Virksomheten har vurdert at de har behov for kjemikaliedykkertjeneste, men har ikke tilstrekkelig kvalifisert personell til å ivareta denne tjenesten. Virksomheten bør avklare med industriparken hvilke ressurser som inngår i førsteinnsatsen og eventuelt hvilke ressurser som inngår i andre innsatsen, og om det stilles noen krav til fremmøte tid for tilleggsressurser. Det kan med fordel gjennomføres større evakueringsøvelser i praksis for å teste at alle kommer på de møteplassene de skal. Verneutstyr bør være personlig og tilpasset den som skal bruke det. Det bør være rutine for kontroll og bytte av filter til gassmasker. Målformuleringen og evalueringen av dokumenterte øvelser kan forbedres. Med tydeligere og mer presise mål blir evalueringen mer målrettet og forbedringsområder lettere identifisert. Dokumentasjonen for gjennomførte øvelser mangelfull, spesielt når det gjelder dokumentasjon av sanitetsgruppas øvelser. Virksomheten bør på en bedre og enklere måte kunne dokumentere hvem som har deltatt på industrivernøvelsene. Vurdering og dokumentasjon av risiko Virksomhetens risikovurderinger med hensyn på å forebygge storulykke har enkelte mangler. Risikoanalysen av anlegget kan vise feilaktige risikonivåer av de ulike hendelsene på grunn av den anvendte utregningsmetoden. Virksomheten har ikke i tilstrekkelig grad noen rutine for gjennomføring av risikoanalyse før iverksettelse av kritiske arbeidsoperasjoner i anlegget. Virksomheten har manglende gjennomføring av risikovurdering for mulige storulykkehendelser. Det bør angis i de avdelingsvise risikoanalysene hvilke områder/ utstyr som har storulykkepotensial. Virksomhetens risikovurderinger har forbedringspunkter i forhold til ytre miljø. Virksomheten mangler dokumentasjon av oppfølging av foreslåtte forbedringstiltak i risikoanalyse. Virksomheten har ikke vurdert om det er behov for tiltak i etterkant av egen risikovurdering. Systematisk overvåkning og gjennomgang av HMS-systemet/ styringssystemet. Ledelsens gjennomgang dokumenteres ikke skriftlig. Ledelsens gjennomgang har forbedringspunkter i forhold til ytre miljørelaterte tema. Det er forbedringspotensial når det gjelder oppfølging av bedriftens HMS-styringssystem. Virksomheten har ikke et system som sikrer gjennomføringen av obligatoriske ukekontroller. 12

14 Dokumentasjon, styringssystem, internkontroll Virksomhetens HMS styringssystem er ikke oppdatert i henhold til gjeldende lovverk. Virksomheten har mangelfullt styringssystem for forebygging og begrensning av mulige konsekvenser av storulykke. Virksomheten har ikke sendt melding iht. storulykkeforskriftens 6 til DSB. Virksomheten kan ikke legge frem en skriftlig handlingsplan for HMS- tiltak. Virksomheten har ikke et system som sikrer vernetjenestens/amus medvirkning i viktige HMS-saker. Sammenhengen mellom fravik og endring bør beskrives klarere i prosedyrene. Framlagt perm for beskrivelse av kontrolloppgaver for virksomhetens driftspersonell er ikke revidert siden anleggets idriftsettelse i PI&D for anlegget blir ikke oppdatert som følge av endringer i anlegget. Opplæring og kompetanse Manglende dokumentasjon på gjennomført opplæring av personell som utfører arbeidsoppgaver på anlegget. Det fremkom under tilsynet at ingen av de fast ansatte personene på anlegget har tilstrekkelig kompetanse på håndtering av LPG. Skjema for opplæringskontroll for nyansatte på anlegg er sist revidert Dokumentet bør revideres. Virksomheten bør sørge for at eksisterende rutine for verifikasjon av at sjåfører (innleid transportør) har fått nødvendig opplæring, dokumenteres skriftlig. Vedlikehold og tilstandskontroll Virksomhetens forebyggende vedlikeholdssystem har mangler. Det mangler en overordnet beskrivelse av vedlikehold for LPG-anleggene. Nødvendig sambandsutstyr er ikke vedlikeholdt. Virksomheten har mangler ved gjennomføring av forebyggende vedlikehold på anlegg og utstyr. Virksomheten har ikke brukt uavhengig kontrollør for systematisk tilstandskontroll på anlegget. Virksomheten har noen mangler i det forebyggende arbeidet rettet mot tilstandskontroll og vedlikehold av kritisk utstyr. Systemet for vedlikehold og tilstandskontroller har enkelte mangler. Virksomhetens forebyggende inspeksjons- og vedlikeholdsprogram har forbedringspunkter Rapporter fra inspeksjon av sikkerhets- og utslippsrelatert utstyr kan forbedres Stort etterslep på korrektivt vedlikehold. Virksomheten har manglende definering av hva som er sikkerhetskritisk utstyr på anlegget. Diverse tekniske mangler og svakheter Anlegget som er tatt ut av bruk er ikke sikret forsvarlig. Virksomheten har mangler ved merking av rørstrekk for storulykkestoff ved lossestasjon og mikser før støping. Tanker og rør er ikke tilfredsstillende merket med innhold og strømningsretning samt farepiktogram. Sikkerhetsskilting er mangelfull/utydelig. Tankene har ikke overfyllingsvern og innkjøpte nivåalarmer for tankene er ikke montert. Identifisering, merking og rydding av avfall kan forbedres. Det finnes brennbart materiale like utenfor gjerdet rundt anlegget. 13

15 Avviksbehandling Virksomhetens system for oppfølging av handlingspunkter kan forbedres. Skjema for sikkerhetsrunde bør vise om et avvik er overført til TQM Enterprise. Hensikten er at det vil være lettere for virksomheten å dokumentere oppfølging av avvik som avdekkes under en sikkerhetsrunde. Virksomhetens avviksbehandling kan forbedres. Det finnes ikke skriftlige rutiner som beskriver hvordan avvik rapportert av innleid transportør legges inn i virksomhetens system for avvikshåndtering. Eksplosjonsvern Virksomheten har mangler ved eksplosjonsverndokumentet. Virksomheten har ikke stilt krav til bruk av antistatisk bekledning i eksplosive atmosfærer i egne prosedyrer. Det er heller ikke sikret at innleid personell benytter antistatisk bekledning. Virksomhetens eksplosjonsverndokument og oppfølging av eksplosjonsvern har mangler. Det bør fremkomme av eksplosjonsberndokumentet at støveksplosjonsfare er vurdert for Zn pulver i blåsekammeret. Eksplosjonsverndokumentet er ikke godkjent og oppdatert. 14