Aktuelt fra. Laboratorieprosedyrer i ny drakt (s10-11) Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus

Transkript

1 Aktuelt fra Profilmagasin fra Noklus 2015 Kan primærhelsetjenesten i Norge bli bedre på pasientidentifikasjon? (s5) Kontrollutsendelse fra A til Å (s6-7) Besøk i nord og sør (s8-9) Laboratorieprosedyrer i ny drakt (s10-11) Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus noklus.no

2 Noklus utvider tilbudet på «Min side» I årets utgave av «Aktuelt fra Noklus» får du blant annet vite mer om elektroniske laboratorieprosedyrer på «Min side», nasjonal dugnad for å bedre preanalytiske forhold og samlokalisering av Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) med Noklus. Sverre Sandberg, leder i Noklus. Noe av det første Noklus startet opp med for over tjue år siden, var å gi hver deltaker to permer som blant annet inneholdt laboratorieprosedyrer tilpasset den enkelte deltaker. Disse prosedyrene har blitt regelmessig oppdatert. I løpet av de siste årene har det vært arbeidet med å få disse inn som elektroniske laboratorieprosedyrer på «Min side» på Vi er veldig glade for at dette arbeidet nå er fullført, og for at vi kan tilby våre deltakere et bedre produkt. I løpet av 2015 vil også de fleste programmene for ekstern analytisk kvalitetskontroll være nettbaserte. Dette skal resultere i hurtigere tilbakemelding og bedre oversikt for deltakerne. Vi oppfordrer alle deltakere til å bruke denne muligheten når de svarer på eksterne kvalitetskontrollutsendelser. Undersøkelser viser at de fleste feil ved en laboratorieprøve oppstår i den preanalytiske fasen, og Noklus ønsker å gjøre en innsats for å redusere disse feilene. Høsten 2014 deltok de fleste av landets sykehuslaboratorier på en nasjonal dugnad der fire preanalytiske feil skulle registreres på alle innsendte prøver fra primærhelsetjenesten. Resultatene fra registreringen kan du lese om i denne utgaven av «Aktuelt fra Noklus». Prosjektet vil gå over tre år for å se om kvaliteten på prøver som sendes inn blir bedre. Da SKIL ble stiftet i starten av januar 2014, sendte det allmennmedisinske miljøet i Bergen en søknad om å få lagt senteret til Bergen og få det samlokalisert med Noklus. Dette er blitt en realitet. Samlokaliseringen var også et ønske fra vår side fordi vi har stor tro på gode synergieffekter mellom Noklus og SKIL, spesielt når det gjelder den klinisk rettede delen av Noklus sin aktivitet. Vi håper dere finner noe av interesse i årets utgave av «Aktuelt fra Noklus». 2

3 Profilmagasin fra Noklus 2015 Kort om Noklus Noklus sitt mål er at laboratorieanalyser utenfor sykehus rekvireres, utføres og tolkes riktig i samsvar med pasientens behov for utredning, behandling og oppfølging. For å bidra til dette har Noklus laboratoriekonsulenter og legespesialister tilknyttet lokale helseforetak i hele Norge. Noklus tilbyr tjenester til laboratorier ved legekontor, sykehus, sykehjem, oljeplattformer, hjemmetjenester, helsestasjoner, bedriftshelsetjenester og andre. Laboratoriekonsulentene gir veiledning i prøvetaking, prøvebehandling og analysering ved besøk, kurs, telefonkontakt og e-post. Noklus tilbyr eksterne kvalitetsvurderingsprogram for de fleste analyser som gjøres i primærhelsetjenesten. Andre aktiviteter er instrumentutprøvinger, egenkontroll antikoagulasjonsbehandling, forskning, samt kvalitetsforbedring av både rekvireringsrutiner og tolkning av analysesvar. Noklus har også ansvaret for den daglige driften av Norsk diabetesregister for voksne. Aktiviteten mot legekontor finansieres av Legeforeningens Kvalitetsforbedringsfond III, mens andre deltakere betaler for å være med. Noklus har rundt 3000 deltakere. Noklus er en av de største kursarrangørene for helsepersonell i Norge, og arrangerer hvert år kurs for flere tusen helsearbeidere. I 2014 ble det arrangert 330 kurs med cirka 5000 deltakere fra legekontor, sykehjem og andre. I tillegg fikk 207 pasienter opplæring i egenkontroll av antikoagulasjonsbehandling, INR-måling og dosering ved ni helseforetak. Rundt 800 pasienter har fått opplæring i egenkontroll siden oppstart i I 2014 ble det gjennomført 37 utsendelser av kontrollmateriale, der 29 var med egenprodusert materiale. I tillegg hadde vi fem utsendelser uten kontrollmateriale: Vurdering av bakterietype og -mengde ut fra et bilde av en urin dyppekultur, spørreskjema for kartlegging av preanalytiske rutiner, parallellanalysering for to typer INR-instrumenter og to kasuistikkutsendelser (pasienthistorier). Tema for den første kasuistikkutsendelsen var bruk av INR i sykehjem, og denne ble sendt elektronisk til sykehjemsleger. Den andre utsendelsen ble sendt til både sykehjemsleger og fastleger, og tema var bruk av laboratorieprøver ved diabetes i sykehjem og allmennpraksis. For utfyllende opplysninger om våre aktiviteter, besøk vår hjemmeside 3

4 Nasjonal dugnad For andre år på rad er preanalyse årets tema i Noklus. Undersøkelser viser at de fleste feil ved en laboratorieprøve oppstår i den preanalytiske fasen, det vil si før prøven analyseres. Noklus ønsker å gjøre en innsats for å redusere disse feilene. Vi kan bli mye bedre på pasientidentifikasjon, utfylling av rekvisisjon og merking av prøver. Høsten 2014 ble det satt i gang et samarbeidsprosjekt mellom Noklus og Norsk Klinisk-kjemisk Kvalitetssikring (NKK). Hensikten var å finne ut om det er mange feil Tabell s. 4, Nasjonal dugnad på prøver sendt inn til samarbeidende laboratorier fra primærhelsetjenesten. På bakgrunn av resultatene vil vi informere og jobbe lokalt for å redusere feilene. Prosjektet går over tre år og er kalt Nasjonal dugnad for å registrere preanalytiske feil. Det var nesten 100 % oppslutning om dugnaden. Den første registreringen ble gjennomført i september 2014, og laboratoriene har fått en tilbakemelding om resultatene. Fordeling av medianverdi for de fire feilene registrert ved ulike typer prøvemottak i laboratoriene 2,5 2 Prosent 1,5 1 0,5 0 Feil I. Feil II. Feil III. Feil IV. Følgende feil ble registrert ved 94 laboratorier i Norge: I. Feil/manglende identifikasjon av pasienten II. Opplysninger om prøvens rekvirent eller kopimottaker mangler eller er ufullstendige III. Prøvetakingstidspunkt er ikke påført prøverør/rekvisisjon der det er påkrevd IV. Prøvematerialet er feil eller mangler / ikke tilstrekkelig mengde Figuren viser fordelingen av medianverdi for de fire feilene registrert ved de ulike typer prøvemottak i laboratoriene. Antall (n) er oppgitt i parentesen. Preanalytiske feil kan gå ut over pasientsikkerheten Selv om det prosentvis ikke ble registrert så mange feil, gjelder dette totalt mange pasientprøver. Hvis man ser alle laboratoriespesialitetene under ett, er det manglende prøvetakingstidspunkt som er den feilen som er registrert oftest. Deretter følger manglende eller for lite prøvemateriale. Feil eller manglende opplysninger om pasientidentifikasjon forekommer oftere enn det som er akseptabelt, sett i forhold til nasjonale kvalitetsindikatorer. Preanalytiske feil kan føre til at svaret blir feil eller forsinket, og kan i verste fall føre til feilbehandling av pasienten. Dersom prøven må tas på nytt, blir det merarbeid og merkostnad både for pasienten, laboratoriet og rekvirenten. I september 2015 og 2016 gjøres tilsvarende registrering. Vi håper at slike registreringer kan føre til mer oppmerksomhet på preanalytiske feil både i primærhelsetjenesten og på de medisinske laboratoriene, slik at vi sammen over tid får redusert slike feil til beste for pasientene. 4

5 Profilmagasin fra Noklus 2015 Kan primærhelsetjenesten i Norge bli bedre på pasientidentifikasjon? Noklus startet i 2013 med årlige preanalytiske utsendelser, og pasientidentifikasjon går igjen som en rød tråd i alle utsendelsene. Feil pasientidentifikasjon eller feilmerking av prøver er den alvorligste preanalytiske feilen som gjøres. Utsendelsene viser at fokus på pasientidentifikasjon nytter. Ved siste utsendelse, som omhandlet veneprøvetaking, svarer 91 % av allmennpraksiser, legevakter, spesialistpraksiser og bedriftshelsetjenester at de spør etter navn og fødselsdato eller -nummer hvis pasienten er ukjent. Hvis pasienten er kjent, er det 61 % som spør etter dette. Spørsmålstillingen var ikke helt lik som ved tidligere utsendelser, men i 2014 svarte bare 34 % av samme gruppe at de alltid spør etter navn og fødselsdato eller -nummer ved prøvetaking. Sykehjem, hjemmetjeneste og rehabilitering har stort sett kjente beboere, og har lavere prosentandel som spør etter navn og fødselsdato eller -nummer. Men også her er det stor forbedring. Tidligere oppga 16 % at de alltid spør etter navn og fødselsdato eller -nummer. Nå oppgir 65 % at de spør om dette hvis pasienten er ukjent, og 27 % dersom pasienten er kjent. Dette viser at primærhelsetjenesten i Norge kan bli bedre på pasientidentifikasjon! Vil sikre god kvalitet på legemiddelgjennomgang Nyetablerte Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) har som mål å skreddersy et opplegg for kvalitetsarbeid i legekontor, og har valgt legemiddelgjennomgang i allmennpraksis som sitt første satsningsområde. SKIL har kommet godt i gang med arbeidet siden starten i januar 2015, og ifølge daglig leder, Nicolas Øyane, er temaet for det første satsningsområdet et resultat av ulike hensyn. «Temaet er valgt ut fra viktigheten for pasienten, faglig nytte for legen, og en generell interesse for emnet blant annet gjennom Pasientsikkerhetsprogrammet.» SKILs strategi fremover er å tilby nettkurs, gode IT-verktøy og veiledede kollegagrupper. «Deltakelse i SKILs aktiviteter vil gi tellende poeng i etter- og videreutdanningen for leger», sier Øyane, og forteller videre at forskningsmiljøet i Bergen er invitert fra starten. Første pilotprosjekt er beregnet å starte i løpet av høsten 2015, og vil deretter tilbys legekontor i resten av landet. SKIL er samlokalisert med Noklus hovedkontor i Bergen, noe Nicolas Øyane ser på som en stor fordel. «Noklus har jobbet med systematisk kvalitetsarbeid i flere tiår og opparbeidet bred kontaktflate mot norsk allmennpraksis. I tillegg har Noklus viktig kompetanse på datauttrekk fra legens praksis for lærings- og kvalitetsformål.» SKIL ønsker svært gjerne kontakt med personer som har faglige eller praktiske innspill, og kan kontaktes per e-post nicolas.oyane@skilnet.no Administrasjonskonsulent Grethe Cecilie Bjørnestad og daglig leder Nicolas Øyane. Foto: SKIL Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) ble stiftet i starten av januar 2014 og har som formål å støtte og veilede forbedringsarbeid i fastlegeordningen og for avtalespesialister. SKIL er resultatet av et samarbeid mellom Den norske legeforening, Norsk forening for allmennmedisin, Norsk samfunnsmedisinsk forening, Praktiserende spesialisters landsforening og Allmennlegeforeningen. 5

6 Kontrollutsendelse fra A til Å Noklus sender ut kontroller til de fleste laboratorieanalyser som utføres i primærhelsetjenesten. Det er mye arbeid som ligger bak dette, og her får du et innblikk i hvordan en kontrollutsendelse fra Noklus foregår. De eksterne kvalitetskontrollene bør være så like pasientprøver som mulig. Der det er mulig lager Noklus kontrollmaterialet selv, og til dette trenger vi mange blodog uringivere. Vi samler for eksempel inn litervis av urin når ca 2700 deltakere skal kontrollere urinstrimmelanalysen sin. Fire ganger årlig får vi besøk av hyggelige og velvillige personer med diabetes, slik at vi kan tappe blod med naturlig forekomst av litt høy HbA1c. Om bekjente får mononukleose, undersøker vi muligheten for å få tappet litt blod når de er friske nok. På denne måten får Noklus blod med naturlig innhold av heterofile antistoffer til mononukleosetester. Vi er også en god kunde i Blodbanken i Bergen, og kjøper blod av blodtyper de har nok av. Noen kontrollmaterialer lager vi imidlertid ikke selv, for eksempel materiale til D-dimer, INR og streptokokker. I RUTE MED NOKLUS: Noklus tapper... og samler i litervis. Urin samles i dunker på 20 liter. «Pippi» pipetterer (fyller) i glass og skrur på korker. Kontroller fordeles i kurver og legges i konvolutter. Her må alt stemme! 6

7 Profilmagasin fra Noklus 2015 Under produksjonen blir kontrollmaterialet justert til ulike konsentrasjonsnivå, og vår fantastiske maskin «Pippi» hjelper oss med å pipettere (fylle) i glass og skru på korker. «Pippi» kan lett takle 40 rør i minuttet. Kontrollene pakkes i konvolutter sammen med svarskjema og følgebrev. På legekontor, oljeplattformer, i sykehjem, hjemmetjenester, fengsler, forsvarsenheter og andre mindre laboratorier, analyseres kontrollene, og resultatene registreres på «Min side» på Når resultatene er kommet til Noklus hovedkontor i Bergen, bearbeides disse statistisk. Resultatene vurderes mot fasit fra referanselaboratorium eller beregnet fasit. Noklus ser også om en instrumentgruppe har tendens til å gi for høye eller for lave svar, eller om noen lot.nr. gir avvikende resultater. I så fall får produsenten beskjed og eventuelle feil kan rettes. Noklus kan også beregne hvor mye resultatene varierer innad i laboratoriet og mellom laboratoriene. Deltakerne i Noklus får vurdering av egen analysekvalitet og bidrar samtidig med informasjon om hvor godt instrumentet fungerer i daglig praksis. Posten henter opptil 30 sekker med kontroller som skal sendes til cirka 3000 deltakere. Deltaker mottar fullblod, serum, plasma, fæces eller urin, avhengig av hva som skal analyseres og hvilken metode som benyttes. Og deltaker analyserer. Resultatene registreres..og bearbeides statistisk. Vurderingsbrevet legges ut på «Min side». 7

8 Besøk i nord og sør Noklus har laboratoriekonsulenter i alle landets fylker. Arbeidsoppgavene er de samme, men arbeidshverdagen er likevel forskjellig. Først og fremst på grunn av geografi, avstander og ikke minst vær! Marit Holm Sølsnes i Nordland og Camilla Aker i Oslo forteller her litt om sine jobbhverdager. I nord: Som laboratoriekonsulent i Nordland har jeg kanskje en av verdens vakreste arbeidsplasser. Vakker, men også ofte veldig utfordrende. God planlegging er avgjørende. Vi reiser langt og prøver å nå så mange deltakere som mulig på samme reise. Første utfordring er å få tak i rette vedkommende for å avtale et besøk. Noen legekontor har åpent kun visse dager i uken. På mindre steder må de fleste sykepleierne på sykehjem delta i turnusordninger, så det kan ta tid før rette vedkommende har dagvakt. Først til mølla får velge tidspunkt først, og så håper vi det siste alternativet passer for sistemann. Noen ganger må vi omrokere, men det ordner seg! Været er en faktor vi ikke styrer over, men som vi har lært oss å kalkulere med. Morgentåken i Rana er et kjent fenomen, så her gjelder det å komme seg nedover dagen før besøket. Kuling og storm spør ikke om reiseplanene våre og er en del av hverdagen både på fly- og båtturer. Som han sa på Andøy lufthavn da vi landet passe kvalm etter en heftig tur med Widerøe: Det her nei, det e jo bære så pass at ikkje mygga sætt sæ! Ja, været endrer seg fort, og på bare noen timer kan de flotteste naturopplevelsene observeres på ny, mens leiebilen legger bak seg mil etter mil til verdifulle møter med våre deltakere i nord. Overnatting på Tranøy fyr. Både fly og båt er viktige fremkomstmidler for laboratoriekonsulentene i nord. Foto side 8: Marit Holm Sølsnes Mil etter mil i all slags vær. 8

9 Profilmagasin fra Noklus 2015 og sør: I Oslo er det korte avstander, men vi har andre utfordringer enn våre kolleger i nord. På grunn av kø og mangel på parkeringsplasser, må vi beregne litt ekstra tid. En strekning på et par kilometer kan ta en time hvis man er skikkelig uheldig, men det er heldigvis ikke ofte. Vi trenger ikke å planlegge noen reiserute. Vi avtaler besøk når det passer for deltakerne. Hektiske dager og stramme tidsplaner hos deltakerne kan innimellom gjøre det vanskelig å finne rom for besøk. Både trikk og sykkel er aktuelle fremkomstmidler for laboratoriekonsulentene i Oslo. Å reise rundt i Oslo by er ikke å forakte. Det er mange flotte steder, parker og bygninger å se, og jeg møter mange spennende mennesker med ulike kulturer. Jeg tar gjerne buss, T-bane eller trikk til deltakere der det egner seg. En app på mobiltelefonen gjør det enkelt å finne ut når neste buss eller trikk går. Og dersom jeg ikke rekker den, tar det sjelden mer enn ti minutter til neste kommer. I vår tok jeg i bruk bysykkel som fremkomstmiddel enkelt og miljøvennlig! Det blir ofte korte besøk i Oslo, men til gjengjeld så har vi muligheten til å komme oftere, siden hvert besøk ikke krever så mye tid eller organisering. Fine omgivelser i urbane strøk. Noen ganger tar det tid å komme frem. Arbeidshverdagen fortoner seg på mange måter ulikt for laboratoriekonsulentene rundt om i Norge, men vel fremme og innomhus hos den enkelte deltaker, vil innholdet og budskapet i store trekk være det samme. Vi gir veiledning i laboratoriearbeid, slik at analyseresultatene blir riktige og pasientene får god behandling og oppfølging. Riktig svar er viktig! Foto side 9: Camilla Aker 9

10 Laboratorieprosedyrer i ny drakt Noklus tilbyr nå et mer brukervennlig og til enhver tid faglig oppdatert verktøy til våre deltakere. Laboratorieprosedyrene ligger nå i en elektronisk katalog på «Min side» på og er blitt betydelig redigert og faglig oppdatert i overgangen fra papir- til digitalversjon. Laboratorieprosedyrene ligger under en egen fane på «Min side» sammen med ekstern kvalitetsvurdering og e-læring. Økt brukervennlighet Det nye web-formatet gir bedre oversikt og er mer leservennlig. Alle laboratorieprosedyrene kan åpnes i enten fullversjon eller kortversjon. I fullversjonen er all informasjon knyttet til kvalitetsmessig bruk og utførelse av laboratorieanalysen beskrevet. I kortversjonen er det fokusert mer direkte på praktisk utførelse av analysen. Alle laboratorieprosedyrene har en «Gi kommentar-funksjon», hvor leserne kan gi kommentarer direkte til prosedyreforfatter. Snarveier til egne analyseprosedyrer Under fanen «Alle laboratorieprosedyrer» ligger den fullstendige prosedyrekatalogen. Under fanen «Mine laboratorieprosedyrer» finner deltakerne i Noklus snarveier til analyseprosedyrer for egen virksomhet. 10

11 Profilmagasin fra Noklus 2015 Alltid oppdaterte prosedyrer Oppdatering av laboratorieprosedyrene vil bli utført fortløpende ved behov. Oppdaterte prosedyrer blir merket, og informasjon om oppdateringen vil ligge tilgjengelig under fanen «Siste endringer». Prosedyrer til de mest vanlige laboratorieanalysene som blir utført utenfor sykehus, ligger samlet under analysenavn. Noklus har også utarbeidet prosedyrer i prøvetaking og prøvebehandling. Veiledende anbefalinger og informasjon knyttet til laboratoriearbeid, som «Bruk av laboratorieutstyr», «Analytisk kvalitetskontroll» og «Smittevern/Hygiene» er samlet i egne teorikapitler. Prosedyrekatalogen har en egen søkefunksjon, hvor leser kan søke etter prosedyrer eller informasjon om laboratoriearbeid. Nytt kapittel tilpasset sykehjem Samhandlingsreformen har medført økt behov for laboratoriemedisin i primærhelsetjenesten. Noklus har derfor innlemmet et nytt kapittel i prosedyrekatalogen, «Laboratoriearbeid på sykehjem». Her er spesielle forhold knyttet til laboratoriemedisin på sykehjem omtalt, og de vanligste analysene som utføres på sykehjem er spesielt beskrevet. 11

12 Profilmagasin fra Noklus 2015 Lokale rutiner for bruk av laboratorieprøver i sykehjem Kasuistikkutsendelse (pasienthistorie) fra Noklus høsten 2014, viser at mange sykehjem mangler lokale rutiner for bruk og tolkning av kapillær glukosemåling i sykehjem. Det er grunn til å anta at dette også gjelder for andre laboratorieprøver. Medisinsk vurdering av prøvesvar er vanligvis en oppgave for leger. I mange sykehjem arbeider lege i bistilling, og er sjelden tilgjengelig på lørdager, søndager og på kveldstid. Når skal det utføres laboratorieprøve? Hvem skal ha ansvaret for tolkning av prøvesvaret? Dette er spørsmål som best avklares lokalt og bør nedfelles i lokale rutiner. Dersom slike rutiner mangler, kan ansvar for medisinske vurderinger knyttet til bruk og tolkning av prøvesvar, bli overført til pleiepersonell. Dette kan medføre usikker pasientbehandling og overforbruk av laboratorieprøver. Noklus ønsker å gi bistand til sykehjem som mangler slike lokale rutiner. Skjema til utarbeiding av lokalt tilpassede rutiner finnes i Noklus sin nye prosedyrekatalog. Eksempel på lokale rutiner vises i tabellen under. Vurdering av avvikende prøveresultat fra laboratorium i sykehjem Når det påvises prøvesvar som er spesifisert i tabellen, må de angitte tiltak iverksettes. Analyse Prøveresultat Klinisk situasjon Glukose Glukose <4,0 mmol/l <4,0 mmol/l Med ingen eller milde symptom på hypoglykemi som bedres med mat og drikke Med alvorlige symptom på hypoglykemi Hastegrad for kontakt med lege Før neste dose med antidiabetika Raskt Høsten 2015 sender Noklus ut nye pasienthistorier til sykehjem, hjemmetjeneste og legekontor. Tema er bruk av urinprøver ved diagnostikk av urinveisinfeksjon hos eldre, og målgruppe er alle grupper helsepersonell. Alle deltakere får tilbakemelding med informasjon om hvordan en lokalt kan forbedre det tverrfaglige samarbeidet om urinprøver. Tabell: Eksempel på lokale rutiner for bruk av kapillær glukosemåling i sykehjem. Henvendelser om artiklene i profilmagasinet rettes til noklus@noklus.no Noklus Boks Bergen E-post: noklus@noklus.no Tlf: design Artgarden, foto Noklus