I Nutec NORSK UNDER VANNSTEKNOLOGISK SENTER A.S. Rapport nr: Revisjon nr: 5 Dato: Prosjekt nr: P210,,0. Rapportens tittel :

Transkript

1 I Nutec NORSK UNDER VANNSTEKNOLOGISK SENTER A.S Posiboks 6, 5034 Ytre Laksevåg. Telefon Telex nutec n. Telefax: Rapport nr: 2094 isjon nr: 5 Dato: Prosjekt nr: P210,,0 Rapportens tittel : HelseundersØkelse av dypdykkere Kontrollert av Arvid Hope Godkjent av Brit K. Kambestad &)7Z Klient/oppdragsgiver : Statoil, Hydro, Saga, Oljedirektoratet (Omegaprogramniet) Klients/kontaktpersons referanse: Cato Hordnes Arbeidet utført av : Jan Risberg, Alf Brubakk, Marit Grønning, John Hjelle, Otto Inge Molvær, Einar orsen, Ragnar Væmes Rapportskrivers signatur: Sammendrag NUTECrapport 3689 anbefalte retningslinjer for helseundersøkelse av dypdykkere. Rapporten ble anbefalt revidert med regelmessig intervall. Denne rapporten beskriver reviderte anbefalinger om helseundersøkelse av dypdykkere (dykkere som skal dykke dypere enn [80 meter). I denne reviderte anbefalingen er det lagt vesentlig større vekt på helseundersøkelsenes begrunnelse og arbeidsrettslige forhold enn den originale rapporten. HelseundersØkelsenes omfang, metoder og funksjonskrav er revidert og begrunnet ut fra tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon om sammenheng mellom dykking, og spesielt dypdykking, og helseskader. Det er ikke dokumentert at sikkerhetsmessige forhold berettiger spesielle helsekrav ved sertfiseringsundersøke1ser av dypdykkere. Sertifiseringsundersøkelsene bør være identisk for grunn og dyp dykking. Akutte og lang tids helseskader kan oppstå ved all dykking, risikoen synes Øket ved Økende dykkeeksposisjon inkludert dykkedybde. Rapporten tilrår at alle dykkere gjennomgår periodisk helseovervåking for å avdekke yrkesrelaterte helseskader. Fordi kunnskapen om helseskader av dypdykking er begrenset, er det spesielt viktig at dypdykkere gjennomgår et slikt overvåkingsprogram. Denne rapporten beskriver helseundersøkelser som bør gjennomføres på dypdykkere før og etter dypdykk. Helseundersøkelsene skal administreres av arbeidsgiverens bedriftshelsetjeneste i likhet med annen yrkesmedisinsk forebyggende virksomhet. Det anbefales at krav om slike undersøkelser formaliseres gjennom offentlig forskrift eller veiledning. Helseovervåkingen av dypdykkere er ikke en sertifiseringsundersøkelse og dykkeren skal ikke tape eller få restriksjoner i dykkesertifikat som følge av resultatene av slik undersøkelse. Emneord på engelsk Deep diving Medical examination Health effects Company health service Occupational medicine Emneord på norsk Dykking Medisinsk undersøkelse Helseeffekter Bedriftshelsetjeneste Yrkesmedisin ERKLÆRING VED FORDELING: Fortrolig X Fri Distribusjon Graderingen gjelder til ISBN: L Uten skriftlig tillatelse fre NU1tC ml rapporten ikke gjengis amt enn i sin krllt. F Antall Sider : 38+Vedlegg

2 2.1 BEGREPSAVKLARING OG FORKORTELSER 5 2 INNLEDNING 5 INNIIOLDSFORTEGNELSE i NUTEC 4.2 UNDERSØKELSES OMFANG Klinisk nevrologisk undersøkelse BEGRUNNELSE REFERANSER 25 NEVROLOGISKE UNDERSØKELSEN EEG HELSEKRAV KOMPETANSEKRAV FOR LEGE SOM SKAL GJENNOMFØRE DEN Anamnese 24 4 NEVROLOGI FORMÅL Generell klinisk undersøkelse Sykehistorie med egenerklæring og eksponeringsdata UNDERSØKELSESOMFANG Supplerende undersøkelser Absolutte kontraindikasjoner mot dypdykking Generelt 21 UNDERSØKELSESOMFANG KOMMENTARER TIL OG BEGRUNNELSE AV 3.4 HELSEKRAV Relative kontraindikasjoner mot dypdykking REFERANSER 23 GENERELL HELSEUNDERSØKELSE AV DYPDYKKERE KOMPETANSEKRAV TIL LEGE SOM SKAL GJENNOMFØRE 3.1 FORMÅL 17 3 GENERELL HELSEUNDERSØKELSE HELSEUNDERSØKELSE AV YRKESDYKKERE Helseovervåldng av dykkere Nasjonal utvikling Behov for helseoverväking HISTORIKK OG BAKGRUNN FORMÅL Myndighetspålagte helseerklæringer Internasjonal utvikling HELSESERTIFISERING AV DYKKERE 2.6 ER DET BEHOV FOR HELSEUNDERSØKELSE AV DYKKERE? Behov for helsesertifisering REFERANSER 15 OG NASJONALE TRENDER 11 INTERNASJONALE SAMMENDRAG OG KONKLUSJONER 3

3 2 5.4 FUNKSJONSKRAV Absolutte kontraindikasjoner mot dypdykking Generelt 28 UNDERSØKELSESOMFANG 26 NUTEC VEDLEGG Vedlegg A Egenerklæring og legeundersøkelse av yrkesdykkere Vedlegg B Helseerklæring/udyktighetserklæring for dykking på den norske kontinentalsokkelen Vedlegg C Helseerklæring for personer i petroleumsvirksomheten ARBEIDSTAKERFORHOLD 38 HELSEUNDERSØKELSE HELSEKRAV Vestibularundersøking 36 UNDERSØKELSEN 32 AV DYPDYKKERE 30 GJENNOMFØRE KLINISK NEVROPSYKOLOGISK UNDERSØKELSE Den klinisk nevropsykologiske undersøkelse KOMMENTARER TIL OG BEGRUNNELSE FOR 5.2 UNDERSØKELSESOMFANG 26 5 KLINISKNEVROPSYKOLOGISKE UNDERSØKELSER FORMÅL KOMPETANSEKRAV TIL NEVROPSYKOLOG SOM SKAL 5.6 REFERANSER 30 6 HJERTE/LUNGEUNDERSØKELSEN FORMÅL UNDERSØKELSESOMFANG BEGRUNNELSE HELSEKRAV KVALIFIKASJONSKRAV FOR GJENNOMFØRING AV 6.6 REFERANSER 32 7 ØYRENASEHALS UNDERSØKINGA FORMÅL OMFANG KOMMENTARAR OG GRUNNGJEVJNG Taleaudiometri REFERANSAR 36 8 PRAKTISK GJENNOMFØRING HJEMMEL FOR UNDERSØKELSEN ANSVAR FOR GJENNOMFØRINGEN FREKVENS MANGLENDE OPPFYLLELSE AV NELSEKRAV KLAGEADGANG 8.6 DYKKERE UTENFOR ETABLERTE ARBEIDSGIVER 8.7 UTENLANDSKE STATSBORGERE, LIKESTILT 38

4 2O4 lagt til grunn for obligatoriske helseundersøkelser i.f.m. et mulig dypdykk På bakgrunn av denne uklarheten, og fordi det i rapporten ble anbefalt revisjon av innholdet SAMMENDRAG OG KONKLUSJONER 3 NUTEC Rapporten beskriver undersøkelsesomfang, funksjonskrav, krav til undersøker og praktiske forhold ved helseovervåking av dypdykkere. Undersøkelsen skal administreres av sikkerhetsrisiko i det aktuelle dykkeoppdraget. Eksempler på slike skader er bennekrose, lungefunksjonsforandringer og seneffekter på nervesystemet. Det er av denne grunn nødvendig å overvåke dykkerens helse. Hensikten med en slik helseovervåking vil først dykkeren kan velge alternativ yrkeskarriere før helseskadene påvirker livskvaliteten (sekundær forebyggelse). Det er bare i begrenset grad mulig å gjennomføre primær forebyggelse, dvs, foreta forundersøkelser som kan varsle om at et individ er mottagelig for utvikling av dykkerelaterte senskader. Hensikten med helseovervåking vil altså være organsystemer som med sikkerhet skades ekskiusivt ved dypdykking. Det er derfor behov helseskader ved dypdykldng anbefaler vi likevel at denne dykkekategorien spesielt blir tidspunkt, helst når funnene er subkliniske. Denne rapporten har ikke identifisert for helseovervåking ved all dykking. Fordi det er så stor usikkerhet m.h.t. omfanget av tilgodesett med et tilpasset helseovervåkingsprogram. å kunne informere dykkeren om oppståtte yrkesrelaterte helseskader på tidligst mulig og fremst være å informere dykkeren om helseskader på et tidligst mulig tidspunkt slik at All dykking medfører også risiko for helseskader som ikke nødvendigvis utgjør en er fortsatt uklart om dypdykking Øker risikoen for helseskader etter dykket sammenholdt med grunnere dykicing. Det er omfattende dokumentert at dykking generelt medfører risiko for en rekke veldefinerte akutte skader og sykdomstilstander som kan være livstruende for dykkeren og/eller begrense hans evne til å ivareta sikkerhetskritiske luftfylte hufrom. Det er alminnelig enighet om at dykkere av denne grunn må ha en tilfredstillende helse. SertifiseringsundersØkelser er nødvendig for å ekskludere dykkere Dypdykking, definert som dykking dypere enn 180 meter, gjennomføres i praksis svært sjelden. Vår kunnskap om mulige helseskader ved slik dykking er derfor begrenset, og det funksjoner. Eksempler på slike skader er gassemboli, oksygenmangel og trykkskader på som p.g.a sykdom, skade eller lyte ikke er i stand til å ivareta egen eller andres sikkerhet under vann, eller som kan tenkes å representere en sikkerhetsrisiko av andre grunner. Denne rapporten har ikke kunnet identifisere helsemessige forhold som berettiger særskilte helsekrav til dypdykkere sammenlignet med dykkere som skal dykke grunnere. å revidere rapportens innhold. Denne rapporten gir en oppsummering av prosjektgruppens etter fem år, ble prosjekt Helseundersøkelse av dypdykkere iverksatt 1994 med målsetting oppfatning av helsekravene til dypdykkere basert på medisinske kunnskaper og yrkesmedisinsk praksis En tidligere rapport (NUTEC rapport 3689) med tittel Helsekontroll av djupdykkarar har anbefalt retningslinjer for helsekontroll av dykkere som skal dykke dypere enn 180 meter. Rapporten beskrev undersøkelsesomfang, undersøkelsesfrekvens og helsekrav til slike dykkere, men viste seg i praksis å være kontroversiell og arbeidsrettslig uklar da den ble

5 nevropsykolog, Ørenesehalsspesialist samt utvalgte lungefunksjonsundersøkelser. Funksjonskravene skal være identiske for dyp og grunn dykking. Rapporten beskriver praktisk framgangsmåte hvis forundersøkelsen avdekker helsemessige forhold som kan påvirke dykkerens silckerhet under vann. Det skal gjennomføres en generell undersøkelse og spesialistundersøkelse av nevrolog, 4 NUTEC ikke foreligger medisinskfaglige grunner til å begrense helseovervåking til dypdykkere kan tenkes å være en like stor helsemessig belastning som dypdykking. viktig at et slikt program klart skilles fra sertifiseringsundersøkelser som bare skal sikre at helseovervåkingsprogram utilgjengelig for alle dykkere. Vi vil likevel understreke at det Tilsynsmyndighetene for denne typen dykking bør derfor vurdere behovet for en generell helseovervåking av alle dykkere. Uavhengig av hvilken gruppe som helseovervåkes er det dykkeren kan ivareta egen og andres sikkerhet under vann. Vi erkjenner at praktiske, Økonomiske og adminstrative forhold foreløpig gjør et alene. Miljøpåvirkningen ved grunnere luftdykking og dykking med overflatedekompresjon dypdykk. Undrsøkelsen skal gjennomføres før dykk (gyldighetstid 12 mnd) og 3 mnd etter arbeidsgivers bedriftshelsetjeneste og være obligatorisk for de dykkere som skal delta i avsluttet dykk. Påviste helseskader etter dykk skal utredes etter vanlige kliniske kriterier.

6 dykking. 2 INNLEDNING 5 NUTEC 2.1 BEGREPSAVKLARING OG FORKORTELSER i og gjennombiødning av lungene. TL FEV 1 Ettsekunds forsert vitalkapasitet. Luftmengden som tømmes ut av dybde, metningsdøgn og dekompresjonshastighet er noen av sikre at (dykkeren) ikke er til fare for egen eller andres sikkerhet som følge av helsemessige forhold. hjernen Variablene er bare delvis avklart og inkluderer forhold som lungene i løpet av det første sekundet ved maksimal utånding. lunger. rapporten. Med helsekontroll forstås en undersøkelse som skal nyttes for å bedre arbeidsmiljøet (påvirke arbeidsmiljøforholdene). HPNS Høyttrykksnervesyndromet. Syndrom som inntreffer i Økende grad ved dykking dypere enn 180 meter og viser seg ved bl.a. OD Oljedirektoratet. Tilsynsmyndighet for utaskjærs dykking. m.fl. TFS Trykkfallssyke minimums opplæring og bestemte helsekrav. I Norge utsteder en virksomhet. Sertifikatbestemmelsene for dykking angir av arbeidsmiljøet. Resultat av helseundersøkelsene skal primært Dykkeeksposisjon Den miljødosen som kan utløse helseskader hos dykkere. oksygendeltrykk og gassdannelse i blod og vev. Bunntid, parametrene som nyttes ved estimering av dykkeeksposisjon. EEG Elektroencefalogram. Undersøkelse av elektriske potensial i EKG Elektrokardiogram. Undersøkelse av hjertets elektriske potensial FVC Forsert vitalkapasitet. Luftmengden som kan tømmes fra helt fylte koordinasjonssvikt, skjelving, søvnproblemer, appetittreduksjon Sertifisering Uavhengig formalisert bekreftelse av tilfredsstilte krav til å utøve DAT sertifikat for innaskjærs dykking, Kl I og III, mens OD utsteder sertifikat for utaskjærs dykking Kl I og II. SHT Statens Helsetilsyn. Forvalter tilsynsmyndigheten for helsemessige forhold ved utaskjærs dykking. Har rådgivende status overfor DAT m.h.t. helsemessige forhold ved innaskjærs dykking. Helsekontroll Helsekontroll nyttes synonymt med helsesertifisering i Helseovervåking Helseundersøkelser med formål å påvise helseeffekter som følge Helsesertifisering Se helsekontroll 0 Diffusjonskapasiteten i lungene. Et indirekte mål på blodvolum DAT Direktoratet for Arbeidstilsynet. Tilsynsmyndighet for innaskjærs CT Computertomografi. Dataassistert røntgenundersøkelse.

7 De første sikkert kjente helsekrav for norske marinedykkere ble utgitt 1955 (Sjøforsvaret Historisk har helseundersøkelse av dykkere en lang tradisjon. I et sitat fra 1873 anbefaler Siebe at alle dykkere gjennomgår helseundersøkelse på forhånd (Siebe 1873). (helsesertifisering) av yrkesdykkere, enkelte nasjoner har også presisert helsekravene 1955). De fleste vestlige land har i dag formalisert krav om helseundersøkelse 6 NUTEC forbindelse med mulig dypdykking ned til ca 340 msv. Klienten krevet at SCS skulle praktiske problemer åpenbare. Først og fremst var det arbeidsrettslig uklarhet omkring Som ledd i rammeavtalen mellom de tre norske oljeselskapene og dykkeentreprenøren Stolt Comex Seaway (SCS) skulle sistnevnte mobilisere dykkeberedskap 1992 i følge kravene stilt i dykkekriteriene (Statoil 1993) også hva angikk helseundersøkelse arbeidsgivers rett til å pålegge dykkeme å gjennomgå en undersøkelse som ikke var regulert gjennom lov eller forskrift. Dernest var det uklart om dykkere som motsatte sammenhengen mellom sertifiseringsundersøkelsene (Direktoratet for Arbeidstilsynet undersøkelsesomfanget skulle oppfattes som absolutt. Det ble også reist spørsmål om seg deler av undersøkelsen (ekkokardiografi), måtte ekskiuderes eller om det anbefalte helseundersøkelsene. Ved gjennomføringen av disse undersøkelsene ble en rekke av dypdykkere. NUTEC filck operativt ansvar for gjennomføring av likevel mistanken om at dypdykking kunne utvilde lang tids helseskader som gjorde at I denne rapporten anbefalte prosjektgruppen bestemte helseundersøkelser for dykkere som skulle dykke dypere enn 180m og helsekrav som burde stilles til slike dykkere. De helseundersøkelser som del av kriteriene for selskapenes dykkeoperasjoner, og rapporten (Statoil 1993). petroleumsforekomster på den norske kontinentalsokkelen. Etter hvert viste forskningsresultatene at dykking kunne utløse senskader på lunge, Øre, sentralnervesystem og skjelett (Mc Callum 1993, Todnem et al 1991, Molvær og Albrektsen 1990, Thorsen et al 1993). Dypdykking representerte et spesielt problem både på grunn av de ekstreme trykkforholdene, men også fordi omfanget av dypdykking var risikerer dykkerne å utvikle høyttrykksnervesyndromet (HPNS) (Bennett og Rostain medisinske kriterier, f.eks. ved nevropsykologiske tester (Rostain et al 1983). Det var forskningsprogrammet FUDT finansierte prosjekt Helsekontroll av djupdykkarar årene var preget av stadig dypere dykking i tilknytning til utvinning av 1993) som i vesentlig grad kan begrense operasjonell yteevne. Av rent operasjonelle og så begrenset at kunnskapen om medisinske senfølger var ufullstendig. Ved dypdykking Økonomiske grunner kunne man derfor se gevinst i å selektere dykkere basert på tre norske oljeselskapene Statoil, Norsk Hydro og Saga valgte å innarbeide slike er fortsatt retningsgivende for de tre selskapene ved dykking dypere enn 180 msv 1980). undervannsoperasj oner i petroleumsvirksomheten (Oljedirektoratet 1990). Forskrift om dykking (Direktoratet for Arbeidstilsynet 1990) og Forskrift for bemannede Helsedirektoratet utga 1980 retningslinjer for slike undersøkelser (Sosialdepartementet som skal oppfylles. I Norge er krav om helseundersøkelse for yrkesdykkere hjemlet i 2.2 HISTORIKK OG BAKGRUNN

8 og Oljedirektoratet sitt forskningsprogram Omega finansierte 1994 en slik revisjon Den gjeldende anbefalingen om helsekontroll av dypdykkere (Molvær et al 1990) anbefaler at undersøkelsesprogrammet revideres hvert 5. år. Statoil, Saga, Norsk Hydro hvor det skulle legges vekt på en synliggjøring av rammebetingelsene for slike undersøkelser, hvilke juridiske og arbeidsrettslige forhold regulerer slike undersøkelser, 1990, Oljedirektoratet 1990) og helsekontroll av dypdykkere (Molvær et al 1990). NUTEC Dykking (Direktoratet for Arbeidstilsynet 1990, senere referert til uten kildeangivelse). Denne forskriften er gitt i medhold av Arbeidsmiljøloven. I veiledningen til forskriftens For innaskjærs dykking under tilsyn av Direktoratet for Arbeidstilsynet (DAT) er krav Helsedirektoratet (nå Statens Helsetilsyn). Krav om særskilt godkjenning for lege som undersøkelse av dykkere, gitt av Helsedirektoratet (i det følgende forenidet til forskrift er det i praksis bare godkjente dykkerleger som gjennomfører sertifiseringsundersøkelse av innaskjærs yrkesdykkere. Resultatet dokumenteres på 1980). Selv om kompetansekravet til sertifiserende lege ildce er gitt ved lov eller om årlig helseundersøkelse (helsekontroll) av yrkesdykkere hjemlet i 21 i Forskrift om Rettiedning for leger uten etterfølgende referanseangivelse) (Sosialdepartementet skal foreta helsekontroll av dykkere er også presisert i Rettiedning for leger ved 21 er det sagt at slike undersøkelser skal gjøres av lege som er særskilt godkjent av Myndighetspåta2te helseerklæringer 2.4 HELSEUNDERSØKELSE AV YRKESDYKKERE Rapporten har gjennomgående beskrevet behovet for helseundersøkelser av dypdykkere. helseovervåking til dypdykkere, og rapporten vil derfor også beskrive forhold som berører helseovervåking ved grunnere dykking. Som det vil fremgå av teksten er det medisinskfaglig lite grunnlag for å begrense omfang og funlcsjonskrav til helsekontroller (sertifiseringsundersøkelser) med de undersøkelsene som ble anbefalt for dypdykkere. I den grad tid og praktiske forhold gjorde det mulig skulle prosjektet sammenholde 2. idere NUTEC Rapport 3689 ( Helseundersøkelse av dypdykkere ) 1. Utrede behovet for helseundersøkelse av dypdykkere Formålet med dette prosjektet var: 2.3 FORMÅL 89 hvor det er lagt større vekt på undersøkelsenes begrunnelse og bakgrunn. sertifiseringsundersøkelsene osv. Denne rapporten er en revisjon av NUTEC rapport 36 hvorfor skal de gjennomføres, hvilket forhold bør det være til 7

9 Det er verdt å merke seg at gyldig helseattest inngår som en del av sertifiseringsgrunnlaget for innaskjærs yrkesdykkere (Dykkersertifikat fra DAT Kl I og 8 NUTEC Personale som deltar i bemannede undervannsoperasjoner skal ha gyldig Dykkeforskrift) (Oljedirektoratet 1990). ODDykkeforskrift, som er gitt i medhold av sikkerhetsmessige forhold som skal legges til grunn ved vurdering av dykkerens helsemessige skikkehtet: det formelle regelverket entydig. Krav om gyldig helseerklæring er formulert i 83 i Silckerhetsforskriften (Oljedirektoratet 1985) beskriver i 83 at det klart er Forskrift for bemannede undervannsoperasjoner (I det følgende forenklet til OD For utaskjærs dykkere som faller inn under tilsynsområdet for Oljedirektoratet (OD) er sikkerhetsrisilco for dykkeren eller andre. leger) har i praksis blitt tolket strengt både av undersøkende leger og DAT. vurdering, kvalifisere til tap av helseeerklæring selv om de ikke utgjør noen Begrepene nedsatt helse (Forskrift om dykking, 21) og hemme (Rettiedning for Helsemessige forhold som kan forverres som følge av dykking kan, etter individuell som kan hemme dykkeren eller føre til at dykkeren ikke tar nødvendig hensyn leger) til faktorer som har betydning for egen eller andres sikkerhet. (Rettiedning for Legen skal legge vekt på å avdekke alle avvik fra normal helsetilstand, så som kroniske tilbakevendende eller interkurrente mentale eller fysiske sykdommer i slikt arbeid. (Forskrift om dykking, 21) Øker risiko for ulykke eller nedsatt helse ved dykkerarbeid skal ikke sysselsettes Arbeidstaker som ved legeundersøkelse viser seg å ha sykdom eller skade som helseundersøkelsene. Helsekravene er skissert i Rettledning for leger. Disse er på en er hovedsakelig beskrevet i tilknytning til enkeltundersøkelsene og ikke i form av en Blankett 213F, sammen med Rettiedning for leger, beskriver det praktiske omfanget av rekke områder svært eksakte (blodtrykk, lungefunksjon, arbeidskapasitet, synstyrke, hørsel m.fl.), men kriteriet/kriteriene for om en dykker skal anses helsemessig skikket overordnet målsetting med undersøkelsene. For innaskjærs dykking skal disse forholdene legges til grunn: i Norge (Motorkjøretøy for sivil luftfart, om legeundersøkelse av arbeidstakere på skip). Vegtrafilddoven, forholdet. Tilsvarende forskrftsfestede koblinger mellom offentlige sertifikater og krav om periodiske godkjente helseerklæringer eksisterer bare for noen få andre yrkesgrupper Arbeidstakere på skip Forskrift Sivil luftfart Bestemmelser III). Forskrift om dykking 21 og veiledningen til dette punktet beskriver klart dette som formelt godkjenner dykkerens helse. DAT benytter egen lege som vurderer disse konidusjon m.h.t dykkerens helsemessige skikkethet for dykking. Det er likevel DAT helseerklæringene. blaiikett 213F (Vedlegg A). UndersØkende lege gir i særskilt punkt på skjemaet sin

10 andre på grunn av sin helsetilstand. (ODDykkeforskrift 83, uavkortet) slik eksklusjonsundersøkelse skal ikke forveksies med overvking av helsetilstanden til erklæring fra lege om at han/hun i samsvar med forskrift fastsatt av Helsedirektoratet, er funnet helsemessig skikket til dette ut fra en sikkerhetsmessig vurdering av om vedkommende utgjør en fare for seg selv eller Veiledningen til samme paragraf presiserer det samme og tydeliggjør ytterligere at En NUTEC...Hensikten med de periodiske/målrettede helseundersøkelser er å avdekke arbeids situasjon. sammenhengen mellom arbeidsmiljø og evt. helseproblemer, samt å følge opp symptomer og tegn på sykdom eller skade som erfaringsmessig kan opptre i forbindelse med den enkelte arbeidstakers yrke, alder, kjønn, eksponering og/eller I kommentarene til samme paragraf presiseres: og foretar nødvendig oppfølging Overvåker og kontrollerer arbeidstakerens helse i forhold til arbeidssituasjonen Med helseovervåking forstås i denne sammenheng helsekontroller som defmert i Forskrift om verne og helsepersonale (Direktoratet for arbeidstilsynet 1994) 6.d: HeJseovervåking av dykkere undersøkelse for offshore helseattest for utaskjærs dykkere, men bare utstedelse av For utaskjærs dykking må dykkeren ha godkjent helseerklæring for personer i petroleumsvirksomheten (Helsedirektoratet 1990) (Vedlegg C). De generelle helsekravene for denne helseerklæringen er mindre streng enn for dykkere, slik at forskriftens 4 om likeverdighet med annen helseundersøkelse praktiseres (ingen egen helseerklæring). at det bare er spesielt godkjente leger som kan utstede helseattest, men godtar også Oljedirektoratet. Helseerklæring/Udyktighetserklæring for dykking på den norske undersøkelsesskjemaet og dykkerens egenerklæring. OD har iforskriften (83) presisert bestemt sertiftkat (OD kl I, II, DAT kl I, III, HSE kl I, II) men til deltagelsen i bemannede undervannsoperasjoner. OD verken gjennomgår eller etterprøver helseundersøkelser. Det er tilstrekkelig dokumentasjon for OD å motta blanicett kontinentalsokkelen (Vedlegg B), selv om enkelte leger også innsender kopi av selve helseerklæring utstedt av godkjente britiske dykkerleger. For utaskjærs dykkere (OD sitt tilsynsområde) er ikke helseerklæringen knyttet til et personale som etter eksklusjonsunersøkelsen anses helsemessig skikket til å delta i helseskadelige faktorer som knytter seg til bemannede undervannsoperasjoner. bestemte operasjoner, gjennom planlagte helsekontroller for å avdekke mulige 9

11 innaskjærs dykkere gjennomgår ikke målrettede helseundersøkelser utover de helsemessige sertifiseringsundersøkelsene. Uavhengig av krav om bedriftshelstetjeneste 10 NUTEC Veiledningen til samme paragraf presiserer at helsetjenesten skal ha et system for (Kommunal og Arbeidsdepartementet 1977) er også gjort virksom på kontinentalsokkelen, og 14, referert over, beskriver de samme kravene. Dykkeselskapenes mulighet til å håndheve denne bestemmelsen er sterkt begrenset i en situasjon hvor flertallet av dykkerne er tilsatt på korttidskontrakter og ofte er tilsatt hos overvålcing av personalets helsetilstand både på kort og lang silct. Arbeidsmiljøloven Helsetjenesten skal overvåke helsetilstanden til de som deltar i bemannede undervannsoperasjoner, samt de relevante faktorer som kan ha innvirkning på helsetilstanden. 85): For utaskjærs dykking er krav om helseovervåking fastsatt i forskrift (ODDykkeforskrift arbeidsplassen for den enkelte arbeidstakeren. av helsetilstand over tid. Sertifiseringsundersøkelsene er ekskiusjonsundersøkelser som følger ikke et program tilpasset dykkerens virksomhet, yrkeseksponering eller endring eller andre for fare. Periodiske helsekontroller og målrettede/selektive hovedsakelig er rettet mot å hindre at helsemessig uskikkede dykkere utsetter seg selv helseundersøkelser har som viktigste formål å optimalisere arbeidsmiljøet og tilpasse sertifiseringsundersøkelsene. Sertifiseringsundersøkelsene (kan) gjøres av ulike leger og Faglig er det viktig å skille periodiske helsekontroller som nevnt over fra Krav om helseovervåking synes derfor formelt tilstrekkelig hjemlet i eksisterende kravet gjentas i Forskrift om dykking. lovverk, men praktiseres stort sett ikke for innaskjærs dykkere, sannsynligvis fordi ikke d helse, når det kan være fare for at påvirkninger i arbeidsmiljøet kan c sørge for en løpende kontroll med arbeidsmiljøet og arbeidstakernes b a For å sikre at hensynet til arbeidstakemes sikkerhet, helse og velferd blir ivaretatt på alle plan i virksomheten skal arbeidsgiveren: utvikle helseskader på lang sikt. av arbeidsmiljøet og arbeidstakerens helse i 14: setter arbeidsmiljøloven (Kommunal og Arbeidsdepartementet 1977) krav om overvåking 1990) pålegger dykkefirma å etablere bedriftshelsetjeneste. I praksis har derfor ikke (Direktoratet for Arbeidstilsynet 1989) så lenge dykking kan anses som hovedvirksomhet. Heller ikke forskrift om dykking (Direktoratet for Arbeidstilsynet For innaskjærs dykking er det ikke myndighetskrav om bedriftshelsetjeneste dykkefirma med virksomhet innen innaskjærs dykking etablert slike ordninger, og

12 og varigheten av oppdragene begrenser slik kontroll for det meste til predive medic dykkefartøyet umiddelbart før og umiddelbart etter metningsdykk. og postdive medic, dvs. forenidede helsekontroller av sykepleier ombord på virksomme på norsk kontinentalsokkel, har alle etablert en bedriftshelsetjeneste. Det er ulike arbeidsgivere (også innen andre bransjer). De tre dykkeentreprenørene som er gjort forsøk på et systematisk helseovervåkingsprogram, men arbeidstakemes mobiitet NUTEC Helsesertifisering Periodiske Helseundersøkelsene, Helseundersøkelsen Omfattende Enklere skulle baseres på forhold som påvirket dykkerens sikkerhet under vann. Langtidseffekter og subkliniske effekter skulle i seg selv ikke legitimere eller påvirke helsesertifiseringen. skulle gjennomføres med en omfattende og kvalifisert undersøkelse ved dykkerperiodens start. kontrollundersøkelser skulle gjennomføres årlig. helsekontroller skulle differensieres slik at omfattende kontroller ble gjennomført med lengre mellomrom (f.eks 35 år), mens enkle helsekontroller skulle gjøres ved autoriserte dykkemedisinske sentra kontrollundersøkelser skulle gjøres hos autoriserte leger, men med en (typisk 13 /nasjon) vesentlig mindre omfattende undersøkelse og med vektiegging av forhold som akseptkriteriene, krav til undersøker, undersøkelsesintervall hadde oppstått siden forrige undersøkelse. forhold: deltagelse fra myndighetsorganer og dykkeindustri i de fleste europeiske land. Formålet med konferansen var å etablere en felles forståelse av det som kan kalles sikker ervervsmessig dykking. Konferansen behandlet medisinske og operasjonelle forhold, utstyr og utdanning. Fritidsdykking og militærdykking ble ikke behandlet. Basert på organer slik at regelverk for dykking kunne baseres på en europeisk standard. Konferansen ga varierende resultater i de ulike gruppene, men i den medisinske gruppen var det enighet (Elliott 1995, Risberg 1995 personlig meddelelse) om følgende 1994 gjennomførte European Diving Technology Committee (EDTC) en konferanse med en felles forståelse kunne EDTC i neste omgang påvirke nasjonale og overnasjonale Internasjonal utviklin2 TRENDER 2.5 HELSESERTIFISERING AV DYKKERE INTERNASJONALE OG NASJONALE som skal dykke dypere enn 180 msv. Denne helsekontrollen skal gjennomføres iht Klienten kan også rette krav om helsetjeneste, f.eks. slik Statoil, Norsk Hydro og Saga sikt og dykkeentreprenøren pålegges å gjennomføre særskilt helsekontroll av dykkere har gjort (Statoil 1992). I kapittel 8 har disse selskapene presisert dykkeentreprenørens plikt til å etablere systemer for oppfølging av dykkernes helsetilstand på kort og lang NUTECrapport

13 akseptert uten forbehold av Øvrige signaturstater. EDTC arbeider nå for å få satt ned en mindre arbeidsgruppe som skal konkretisere disse forslagene til et slikt nivå at myndighetene kan ta stilling til dem. Det er uklart når arbeidsgruppen blir nedsatt og evt retningslinjer vedtas. osv, skulle være standardiserte for Europa, slik at et nasjonalt helsesertifikat ble NUTEC 20/94 Helsedirektoratet (nå Statens Helsetilsyn) utarbeidet 1980 retningslinjene for rettslig status som retningslinjer, men praktiseres i stor grad som formell standard av Direktoratet for Arbeidstilsynet som har forskriftspliktet ansvar for helsemessig godkjenning av innaskjærs dykkere. Offshore dykkere får sin helseerklæring direkte fra sertifiserende lege, i praksis benyttes retningslinjene også som standard for disse legene, men tvilstilfeller diskuteres med erfarne kolleger. Retningslinjene fra 1980 er ikke faglig oppdatert, og Helsedirektoratets kontinentalsokkelkontor utarbeidet 1991 helseundersøkelse av dykkere (Sosialdepartementet 1980). Denne publilcasjonen har Nasional utvikling uskilcket til dykking. Dette vil være en vesentlig innstramming i vår vurdering av arbeidstalcergruppen. Den berører virksomhet som sysselsetter mer enn 15 arbeidstakere. ble yrkesmes sig diskriminert. Loven beskriver oppsigelsesvern, arbeidsgivers ansvar for Uavhengig av disse europeiske initiativene har en amerikansk lov, Americans with disability act av 1990 (ADA), påvirket vår forståelse av?helsekravu for dykkere. Loven ble utformet for å hindre at personer med sykdom, skade eller funksjonshemming tilpasning av arbeidsplassen og andre yrkesrelaterte forhold for denne Loven uttrykker generelt at ingen kvalifisert person må diskrimineres grunnet funksjonshemming m.h.t ansettelsesprosedyre, ansettelse, forfremmelse, avskjed, lønn, arbeidstrening/kurs eller andre betingelser eller goder tilknyttet ansettelsen. Arbeidsgiveren kan ikke nytte standarder eller kriterier som i sitt resultat vil forårsake eller legen han benytter, må bevise at en påstått sykdom eller skade utgjør en direkte diskriminering pga funksjonshemming med mindre prosedyrene er vist å være jobbtilknyttet for den aktuelle stillingen og nødvendig av driftsmessige hensyn. For dykkere risiko for dykkeren selv, eller dykkepersonellet, før dykkeren skal kjennes helsemessig dykkernes helsemessige skikkethet. Det er foreløpig ilcke etablert rettspraksis som loven også vil påvirke europeisk praksis i årene som kommer. innebærer loven en begrensning i tolkning av helsemessige forhold. Arbeidsgiveren, klargjør tolkningen av loven ytterligere. Det er vår oppfatning at denne amerikanske ). Hvis eller når disse retningslinjene blir vedtatt, vil det være vanskelig for en retningslinjer for helseundersøkelse av dykkere (MA 1). De har sendt ut et høringsutkast med nye retningslinjer som har tatt hensyn til konklusjonene fra EDTC Britiske Health and Safety Executive (HSE) har varslet Ønske om å revidere sine konferansen (Draft 2 presentert for Diving Medical Advisory Committee i skriv av nasjon utenfor EU (som Norge) å påvirke resultatet. 12

14 samordnes med forslagene presentert i denne rapporten. og røntgen av lange rørknokler). Høringskommentarene til dette forslaget viste at Vi vil tifrå at saksbehandlingen av disse retningslinjene sluttføres så snart som mulig og retningslinjene kunne optimaliseres ytterligere, men det er vår oppfatning at nye retningslinjer vil kunne la seg utarbeide uten en uforholdsmessig stor saksbehandling. 13 NUTEC Risikoen for utvikling av høyttrykksnervesyndromet (HPNS) tiltar ved Økende dykkedybde (Bennett og Rostain 1993). HPNS kan representere både en sikkerhetsrisiko for dykkeren og begrense arbeidsevnen. Det synes derfor rimelig å ekskiudere nevrologiske tilstander som kan tenkes å forverre HPNS i den sertfiserende Det er vanskelig å dokumentere behov for særskilte helsekrav (=sertifiseringskrav) for dypdykkere (dykking dypere enn 180 msv). Spesifikke forskjeller mellom dypdykking døgn) representerer likevel etter vår mening en marginal reduksjon av dykkerens sikkerhet hvis sykdom eller skade skulle oppstå i.f.m. dykkingen. En dekompresjonstid på inntil åtte døgn er i seg selv så langvarig at alle metningsdykkere må være selektert dykkerens sikkerhet som følge av en forlengelse i dekompresjonstiden fra 8 til 24 døgn. dykking. Vi er ikke kjent med helsemessige forhold som i vesentlig grad vil påvirke og grunnere dykking vil være økning i absolutt omgivelsestrykk, Økning i pustearbeid og forlenget dekompresjonstid. Dekompresjonstiden fra 180 msv er knapt 8 døgn. Fra 360 msv vil dekompresjonstiden være nesten 24 døgn. Denne forlengelsen (fra 8 til 24 slik at ikke kjente helsemessige forhold kan Øke risiko for sykdom eller skade under som barotraumer, trykkfallssyke, nedkjøling, bevissthetstap og redusert fysisk yteevne. selv og dem han dykker sammen med eller som må komme til unnsetning. Enigheten sykdommer, sammen med slike miljøfaktorer, vil disponere for akutte helseskader slik pusteatmosfæren, isolasjon og en rekke andre kjente ytre miljøfaktorer representerer veldefinerte risiki for dykkeren. Det er alminnelig medisinsk enighet om at en rekke Inntreffer slike skader kan noen av dem utgjøre en sikkerhetsrisilco for dykkeren selv eller andre. Det er f.eks. alminnelig enighet om at bevissthetstap eller plutselig tap av fysisk yteevne under vann vil utgjøre en vesentlig sikkerhetsrisilco både for dykkeren om at dykkere av denne grunn må velges ut, er etablert med en så omfattende historisk og logisk bakgrunn at helsebetingede seleksjonsundersøkelser ikke nødvendiggjør omfattende diskusjon (se f.eks. autoritative lærebøker som Bennett og Eliott 1993, Edmonds et al 1992, Bove og Davis 1990). Innhold og krav i helseundersøkelsene er derimot under løpende debatt. øket omgivelsestrykk, lav vanntemperatur, endret sammensetning av gasser i Behov for helsesertifisering 2.6 ER DET BEHOV FOR HELSEUNDERSØKELSE AV DYKKERE? Høringsutkastet foreslår en begresning av undersøkelsesomfanget (EKG, røntgen thorax, forslag til nye retningslinjer. Retningslinjene ble sendt ut til høring (Helsedirektoratets kontinentalsokkellcontor/ /0891/91/eb/esb), men har ikke senere blitt ferdigstilt.

15 dypdykking medfører særskilt sikkerhetsrisiko for dykkere som ellers er helsemessig helsekravene for dypdykkere på denne bakgrunn. Vi er ikke kjent med dokumentasjon som godtgjør at Økning i pustearbeidet ved som skal sertifiseres for dypdykking. skikket til grunnere metningsdyklcing. Vi ser derfor ikke grunn til endring av 14 c NtJTEC som ikke har vært involvert i dykkeulykker eller som har vært eksponert for Det er påvist endringer i skjelettet, sentralnervesystemet og lungene hos dykkere sammenfatning av vår nåværende kunnskap ble nylig publisert (Hope et al 1994). Konsensusuttalelsen sier: De mest omdiskuterte helseskadene ved dykking er langtidseffektene. En undersøkelsene er dagens sertifiseringsundersøkelser så omfattende at de ikke trykkfallssyke og ulike gassforgiftninger (Bennett og Elliott 1993, Edmonds et al 1992). Konsekvensene av slike skader for dykkerens helse over tid er ufulistendig klarlagt, men det er liten grunn til å tro at et helseovervåkingsprogram vil utløse tiltak som begrenser senfølgene av slike akutte skader. Hvis sertifiseringsundersøkelsene i større grad imidlertid bli behov for en forebyggende helseovervåking som kan rådgi dykkeren om begrenses til forhold som er av umiddelbar betydning for dykkerens sikkerhet vil det forhold som kan Øke risikoen for akutte helseskader. Som presentert senere i denne rapporten er dykkere utsatt for nevrologisk trykkfallssyke og HPNS. Nevrologiske og denne sammenhengen. Med et mulig unntak for disse nevrologiske og nevropsykologiske nevropsykologiske undersøkelser (og tilleggsundersøkelser) kan tenkes å predilcere risiko for slike skader, men undersøkelsenes sensitivitet, spesifisitet og validitet er ukjent i forekomsten av akutte helseskader. Dykicing kan forårsake en rekke akutte helseskader, f.eks trykkskader (barotraumer), nødvendiggjør ytterligere helseovervåking ut fra en målsetting om å redusere Behov for helseovervåking av dykkere bestemmes dels av skader og helseeffekter som overordnet helsepolitisk vurdering må avslutningsvis ta stilling til om konsekvensene av utløses av dykkingen, dels av mulighetene for å bremse eller behandle skadene. En overvåkingen (nytte) står i et rimelig forhold til Økonomiske utlegg og ubehag ved undersøkelsene (kostnad) Behov for helseovervåkin2 særskilte helsekrav eller undersøkelsesprosedyrer for dykkere som skal gjennomgå Vår samlede vurdering er at det ikke forligger sikkerhetsmessige forhold som berettiger helsesertifisering for dykking dypere enn 180 msv. undersøkelser kan være metoder som er egnet til dette. Inntil helsegevinst er dokumentert vil vi likevel ikke anbefale at slike undersøkelser pålegges yrkesdykkere helseundersøkelsen. EEG, kvalifisert nevrologisk undersøkelse og nevropsykologisk

16 Uttalelsen legitimerer en helsekontroll av dykkere for å varsle utviklingen av langtidseffekter, helst på et tidspunkt hvor forandringene er reversible. Risikoen for og innvirker ikke på dykkerens livskvalitet. Imidlertid er endringene av en slik andre kjent arbeidsmiljøbelastninger. Disse endringene er i de fleste tilfeller små art at de kan påvirke dykkerens fremtidige helse. NUTEC Saunders Company Ltd, W.B. Saunders Company Ltd, Seminars Elliott D. Medical assessement of fitness to dive. Ewell, Biomedical Elliott D: The phyisiology and medicine of diving. 4 utg. London, W.B. knyttet til seg verne og helsepersonale (Bedriftshelsetjeneste). Oslo, Direktoratet for Arbeidstilsynet, ButterworthHeinemann Ltd Edmonds C, Lowry C, Pennefather J. Diving and subaquatic medicine. Oxford, Bennett P, Elliott D: The phyisiology and medicine of diving. 4 utg. London, 4. Bove AA, Davis JC. Diving medicine. Philadelphia, W. B. Saunders company 6. Direktoratet for Arbeidstilsynet. Forskrift om verne og helsepersonale. Oslo, 4. Direktoratet for Arbeidstilsynet. Forskrift om hvilke virksomheter som skal ha 5. Direktoratet for Arbeidstilsynet. Forskrift om dykking. Best. nr 511. Oslo, 1. Bennett PB, Rostain JC. The high pressure nervous syndrome. I: Bennett P, 2.7 REFERANSER av å påvise et positivt funn bør nøye vurderes før man introduserer en ny Vi er inneforstått med at Økonomiske, organisatoriske og praktiske forhold foreløpig gjør slike undersøkelser utilgjengelig for flertallet av dykkerne. av akutte helseskader hos dypdykkere. Overvåking av bestemte organsystemer kan Vår samlede vurdering er at helseovervåking har beskjeden nytte i primær forebyggelse imidlertid muliggjøre sekundær forebyggelse. Med sekundær forebyggelse forstås at dykkeren kan få råd om helsemessige konsekvenser av en fortsatt dykkekarriere på et tidspunkt hvor påviste helseskader er subkliniske eller av liten betydning for livskvaliteten. Kostnadnytteeffekten av slik overvåking er usilcker og konsekvensene undersøkelsesmetode. Undersøkelsene referert i de følgende kapitler er valgt ut for å avdekke akutte helseskader og lang tids helseeffekter av dypdykking. Flertallet av undersøkelsene er ikke spesifikke for dypdyklcing, men burde i prinsippet vært gjennomført hos alle dykkere som del av bedriftshelsetjenestens forebyggende arbeide. langtidseffekter av dykicing på nervesystemet. al 1994). Konsensuskonferansen presenterte forskjellige oppfatninger m.h.t. skader på sentralnervesystemet, lunge og skjelett synes Øket ved Økende dykkeeksposisjon, men sammenhengen er omdiskutert og ufulistendig klarlagt (Hope et 15

17 Mc Callum RI, Harrison JAB. Dysbaric osteonecrosis: Aseptic necrosis of bone. arbeidervern og arbeidsmiljø. Oslo, NUTEC 16. Oljedirektoratet. Forskrift for bemannede undervannsoperasjoner i 17. Rostain JC, Lemaire C, GardetteChauffour MC, Doucet J, Naquet R.Estimation 18. Siebe H. The progress of invention. I: The conquest of the sea. London, Chatto 19. Sjøforsvaret. Reglement for medisinsk undersøkelse av personell i Marinen ;48: Sosialdepartementet. Retningslinjer for leger ved undersøkelse av dykkere gitt av Helsedirektoratet. Oslo, Sosialdepartementet, Thorsen E, Segadal K, Kambestad BK, Gulsvik A. Pulmonary function one and 23. Todnem K, Nyland H, Skeidsvoll H, Svihus R, Rinck P, Riise T, Kambestad BK, of human susceptibility to the high pressure nervous synclrome. J Appl Physiol: Helsekontroll av djupdykkarar. Retningsliner for utveljing og overvaking epidemiologic study. Undersea Biomed Res 1990;17: (idert utgåve). NUTEC rapport Bergen, NUTEC, Stavanger, Oljedirektoratet, petroleumsvirksomheten. Stavanger, Oljedirektoratet, four years after a deep saturation dive. Scan J Work Environ Health 1993;19: Molvær OIM, Albrektsen G. Hearing deterioration in professional divers: An 14. Molvær 01, Hjelle JO, Thorsen E, Todnem K, Værnes R, Kloster B. W.B. Saunders Company Ltd, Resp Environ Exercise Physiol 1983 ;54: Statoil Statoil technical standard for purchase. Criteria for diving operations. H and Windus, SP010. Stavanger, Statoil, Aarli JA. Neurological long term consequenses of deep diving. Br I md Med I: Bennett P, Elliott D: The phyisiology and medicine of diving. 4 utg. London, 15. Oljedirektoratet. Forskrift om sikkerhet m.v. til lov om petroleumsvirksomhet. 10. Hope A, Lund T, Elliott DH, Halsey MJ, Wiig H. Long term heakh effects of i petroleumsvirksomheten. Stavanger, Helsedirektoratets kontinentalsokkellcontor. Forskrift om helsekrav for personer dliving. Bergen, NUTEC Kommunal og Arbeidsdepartementet. Lov nr. 4 av 4. februar 1977 om

18 3.1 FORMÅL kjemiske prøver som skal gjennomføres. Dette kapittelet beskriver den generelle helseundersøkelsen av dypdykkere samt klinisk Jan Risberg 3 GENERELL HELSEUNDERSØKELSE NUTEC 20/94 måte at de er tilgjengelige i samme tidsperiode som oppbevaringsplikt for journal Bedriftshelsetjenesten skal sikre at alle relevante eksponeringsdata oppbevares på en slik eksisterer. Med eksponeringsdata forstås skriftlige prosedyrer, logger og annen er ikke nødvendig å oppbevare slike data sammen med helseopplysningene hvis dokumentasjon som viser endringer i arbeidsmiljøforhold i tiden dykkeren arbeidet. Det tilgjengeligheten til dem silcres på annen måte. anføres. Skjema Egenerklæring (u.nr.) utgitt av Oljedirektoratet, anbefales brukt. tidligere helse. Det skal legges særskilt vekt på å få dokumentert endringer i helsetilstanden siden forrige undersøkelse. Omfang av og grunn for sykefravær skal UndersØkende lege skal innhente mest mulig nøyaktige opplysninger om dykkerens Sykehistorie med egenerklæring og eksponeringsdata Sykehistorie Generell Supplerende med egenerklæring klinisk undersøkelse undersøkelser Den generelle undersøkelsen består av følgende elementer: 3.2 UNDERS ØKELSES OMFANG opplysninger innhentet ved spesialundersøkelser. Endelige konklusjoner m.h.t. egnethet for dypdykking skal gis av lege ansvarlig for den generelle undersøkelsen. Legen ansvarlig for den generelle helseundersøkelsen har også ansvaret for å integrere overvåke helsemessige forhold som kan påvirkes som følge av dykkerens arbeidsmiljø. Den generelle helseundersøkelsen skal legge særskilt vekt på å avkiare slike forhold som ikke naturlig faller inn under spesialistundersøkelsene. Formålet med undersøkelsen er å overvåke helsen til arbeidstakeren (dypdykkeren) på kort og lang sikt. UndersØkelsen skal ikke være en sertifiseringsundersøkelse, men skal 17

19 Den generelle kliniske undersøkelsen bør omfatte følgende elementer: Generell klinisk undersøkelse 18 NUTEC øyets stilling, bevegelighet og lysreaksjoner Puls Høyde Vekt Blodtrykk Hudens utseende, farge og fuktighet Luftpassasje gjennom begge nesebor Otoscopi Inspeksjon av svelget Palpasjon av hals (glandler/gl.thyroidea) Perkusjon og auskultasjon over lunger Auskultasjon over hjerte, lokalisering av hjertets spisstøt Palpasjon av abdomen, inkludert inguinalkanaler Gange Generell vurdering av motilitet ved: Aktiv bevegelighet i overekstremitetens ledd Bevegelse av columna Vurdering av tale (talefeil, dysfasi osv.)

20 B Retikulocytter Røntgenundersøkelse av lange rørknokler (long bone) Kliniskkjemiske prøver (B: Fuliblod, S: Serum, Ery: Erythrocytt): BHemoglobin Supplerende undersøkelser NUTEC 20/94 Skjelettrøntgenundersøkelse av lange rørknokler skal være utført i løpet av de siste 12 mnd før dypdykkingen gjennomføres. Ny undersøkelse skal gjennomføres innen 2 år etter senest 6 mnd etter avsluttet dypdykk). Konvensjonell skjelettrøntgenundersøkelsene skal områdene. Callum og Harrison 1993). Alternative visualiseringsmetoder skal synliggjøre de samme avsluttet dypdykking. Konvensjonell røntgenundersøkelse kan erstattes av CT/MR (kontrollog etterundersøkelse) eller scintigrafi (etterundersøkelse, men denne må taes tidligst 3 og gjennomføres etter retningslinjene definert av MRC Decompression Sickness Panel (Mc Risikoen for aseptisk bennekrose hos dykkere er godt dokumentert (se McCalIum og Kliniskkjemiske prøver utføres for å avklare mulige endringer i lever og benmargsfunksjon. Det er rapportert histologiske forandringer i lever, leverfunksjonsforandringer og endringer i benmargsfunksjonen under og etter dykking litteraturgjennomgang). generelt, og dypere metningsdykking spesielt (Se Risberg 1992 for av endringer i organfunksjon (f.eks. lungefunksjon). Omfanget av den generelle helseundersøkelsen tar primært sikte på å verifisere at Tilstedeværelse av interkurrent sykdom eller skade vil kunne vanskeliggjøre tollcningen dykkerens generelle helse ikke har endret seg siden forrige undersøkelse. 3.3 KOMMENTARER TIL OG BEGRUNNELSE AV UNDERSØKELSESOMFANG S Ferritin S Albumin S43T (Gamma glutamyltransferase) B Thrombocytter EryGl6PDH (Glucose 6fosfat dehydrogenase) BLPK (Leucocytt partikkellconsentrasjon) BLeucocytter (diff) SASAT (Aspartat aminotransferase) SALAT (Alanin aminotransferase) SALP (Alkalisk fosfatase) SCK (Kreatin kinase) SProtein 19

21 20 røntgenbilder vurdert i MRC Decompression Sickness Panel (Medical Research Coundil (Risberg 1993). På den ene siden foreligger det altså en klart påvist risiko for 1974). Aktuell prevalens blant norske dykkere er trolig vesentlig lavere enn dette NUTEC 20/94 = bennekrose innebære strålebelastning av dykkeren. Basert på de manglende kliniske konsekvensene en påvisning av sykdommen har bør derfor undersøkelsen være frivillig. Med unntak av MRundersøkelse, vil enhver visualiseringsmetode av aseptisk til terapeutiske tiltak. Konsekvensene av å fortsette dykkekarrieren hvis aseptisk at en fortsettelse av dylckekarrieren vil aksellerere utviklingen av skaden. Anbefalingen grunn sjelden blir symptomgivende og at påvisning av sykdommen vanligvis ikke fører (MR) forut for dypdykket. Fordi også andre sykdommer (og annen dykking) kan utløse yrkesrelatert skade (aseptisk bennekrose), på den annen side kan vi registrere at sykdomsomfanget viser tilbakegang de siste 1020 år. Vurderingen kompliseres ytterligere av at sykdommen vanligvis lokaliseres i metafysen (ikke leddnært) og av den bennekrose er påvist er usikker, det er til nå ikke publisert data som positivt bekrefter m.h.t undersøkelse for aseptisk bennekrose er basert på en samlet, men skjønnsmessig vurdering av disse forholdene. Vi tilrår at dypdykkeren gjennomgår en konvensjonell skjelettrøntgen (longbone), computertomografi (CT) eller magnetresonansundersøkelse forandringene bør undersøkelsen gjennomføres i løpet av de siste 12 mnd før dykket. Ideelt burde MR benyttes til undersøkelsen fordi det nå er publisert data som sannsynliggjør at intramedullære forandringer kan registreres tidligere ved denne metodikken enn ved konvensjonell røntgen (Vande Berg et al 1993). Undersøkelsen er imidlertid ressurskrevende, kostbar og begrenset tilgjengelig. Inntil videre vil vi derfor tilrå at valg av visualiseringsmetode avgjøres av en totalvurdering av tilgjengelighet, kostnad, klinisk erfaring og evt. ny dokumentasjon. Ved bruk av scintigrafi eller MR bør trolig undersøkelsen etter dykk gjøres mellom tre og seks måneder etter avsluttet dypdykk (Lin et al 1993). Harrison 1993 for sarnmendrag og litteraturgjennomgang). Det britiske Medical Research Council estimerte en prevalens på 3% blant de dykkerne som hadde fått sine

22 dypdykkingen. Dykkeren skal fra før ha gjennomgått en helsesertifisering hos (annen) sertifiserende lege som godtgjør at han/hun er helsemessig skikket til ervervsmessig Hensikten med helseovervåkingen er primært å overvåke helseeffekter utløst av Generelt 3.4 HELSEKRAV NUTEC Evnen Sykdommen Evnen funksjoner under dykking. Eksempler på sikkerhetsfunksjoner er: kan begrense dykkerens evne til å utføre silckerhetsrelaterte til å registrere unormale tilstander (visuelle og akustiske signaler, til å reagere korrekt ved unormale tilstander (fysisk kraft, kognitive funksjoner) andre typer sikkerhetskritisk informasjon) lyte eller funksjonssvekkelse bør dykkeren ikke pålegges dypdykking hvis: liste over sykdommer som medfører udyktighet. Hvis det registreres en sykdom, skade, For denne undersøkelsen (generell helse) anses det ikke hensiktsmessig å referere en Disse kravene vil være identiske for grunn og dyp dykking Absolutte kontraindikas joner mot dypdykking Ovennevnte eksklusjonskriterier er ikke spesifikke for dypdykking å ivareta sikkerhetsrelaterte funksjoner. Tilstander Tilstander Tilstander Tilstander Tilstander Tilstander ben eller armer uten forvarsel som påvirker dykkerens bevissthetstilstand og spesielt når dette skjer som utløser smerte i en slik grad at dykkerens yteevne, fysisk eller som nedsetter dykkerens arbeidskapasitet og fysiske yteevne. psykisk, blir redusert hukornmelse. som nedsetter dykkerens intellektuelle funksjoner, konsentrasjon eller som nedsetter dykkerens førlighet (kraft, tempo eller koordinasjon) i som p.g.a annen påvirkning av dykkeren reduserer dykkerens evne til undersøkelser avdekker forhold som ildce ble observert under sertifiserings tilrår at følgende forhold bør diskvalifisere for dypdykking hvis de avdekkes under sikkerhetsrisilco spesifikk for dypdykking. Det kan likevel ha inntruffet sykdom eller dykking. Vi har ikke identifisert helsemessige forhold som representerer en undersøkelse. Det kan også hende at mer sensitive undersøkelsesmetoder og spesialist undersøkelsene. Bedriftshelsetjenesten skal forebygge yrkesrelaterte helseskader, og vi skade i tidsrommet mellom sertifiseringsundersøkelsen og helseovervåkingens førclykk forundersøkelsen (se kap 8.3): 21