Årsaksforhold og tiltak knyttet til konstruksjonsog maritime hendelser på norsk sokkel

Transkript

1 Årsaksforhold og tiltak knyttet til konstruksjonsog maritime hendelser på norsk sokkel Konstruksjonsdagen 2014 Elisabeth Lootz, sjefingeniør Petroleumstilsynet (Ptil) 1

2 Gjennomføring Studie i regi av Risikonivå norsk petroleumsvirksomhet (RNNP 2013, publisert i 2014) Studie gjennomført av tverrfaglig team fra Safetec for Petroleumstilsynet - Jens Christen Rolfsen, prosjektleder Safetec - Jan Erik Vinnem, Preventor - Stein Haugen, Safetec - Vibeke F. Een, Safetec - Helene Kjær Thorsen, Safetec - Jorunn Seljelid Safetec - Trygve Steiro Safetec - Stian Antonsen, tidligere i Safetec, nå i Sintef Intern tverrfaglig referansegruppe internt i Ptil

3 DFU 8 i RNNP DFU 8 er begrenset til skade på plattformkonstruksjon/stabilitets-/forankrings-/posisjoneringsfeil - Svikt i hovedbærekonstruksjoner som kan medføre tap av bæreevne for hele konstruksjonen eller vitale deler av den (konstruksjonshendelser), - Hendelser som involverer tap av posisjon, stabilitet og oppdrift (maritime hendelser). Kollisjon som årsak er ikke med i denne dybdestudien Kun hendelser som har storulykkepotensial

4 Antall hendelser Bakgrunn Negativ utvikling - rapporterte konstruksjonshendelser To alvorlige hendelser i Floatel Superior - Scarabeo Flyttbar NUI Kompleks Flytende produksjon Fast produksjon 0 Antall innmeldte hendelser og skader på konstruksjoner og maritime systemer som tilfredsstiller kriteriene til DFU8

5 Mål Samle data om årsaksforhold og tiltak for konstruksjons- og maritime hendelser Gjøre en helhetlig vurdering og analyse av menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaksforhold og bakenforliggende faktorer På grunnlag av identifiserte årsaker, foreslå områder for forbedring og konkrete tiltak som næringen bør ta tak i.

6 Data grunnlag Gjennomgang av granskinger ( ) Gjennomgang av nasjonal og internasjonal faglitteratur Intervjuer Spørreskjemaundersøkelse Informasjon på bransjenivå - anonymisert 7

7 Lenke til studien: Omfattende studie, mye data Vil her ta utgangspunkt i noen sentrale funn Vil vise mønstre i datamaterialet Sitater vil være «typiske» for andres likende uttalelser om samme tema

8 Hva fant vi i noe begrenset grad....systematisk og detaljert kunnskap om utløsende og bakenforliggende årsaker - Svært få granskinger av konstruksjonshendelser (Av 40 hendelser registrert i RNNP var 4 gransket) - Granskinger av maritime hendelser dekker i liten grad bakenforliggende årsaker (av 75 hendelser registrert i RNNP ble 26 granskinger gjennomgått)..en omfattende forskningslitteratur om årsaker og årsakssammenhenger datakilder identifisert, 48 av disse ble grundig gjennomgått Utfordrende å danne seg et helt korrekt bilde over direkte utløsende og bakenforliggende årsaker til hendelser Et sentralt funn i seg selv at det granskes så få konstruksjonshendelser

9 Desto viktigere å lytte til erfarne fageksperter Selskapene valgte selv i ut sine beste og mest erfarne fagpersoner innen konstruksjonsfaget og maritime operasjoner til intervjuer, og til deltakelse i spørreskjemaundersøkelsen Eksperter fra operatørselskap, redere, engineeringselskap, utstyrsleverandører, forskningsmiljø, klasseselskap og myndigheter Kompetanse på prosjektering, bygging, drift, rådgivning eller forskning Totalt 85 fageksperter deltok (overvekt av selskapenes egen fagfolk) ble intervjuet - 41 deltok i spørreskjemaundersøkelsen (med fritekst) Det ble åpnet opp for at ekspertene selv kunne komme med flere forslag til flere informanter «Mettede» data

10 Hva la fagekspertene hovedvekt på? Avgjørende å sikre valg av robuste designløsninger i tidlig prosjektfase - Avgjørende å prosjektere primærkonstruksjonen slik at man har gode sikkerhetsmarginer og slik at konstruksjonen tåler svikt av enkeltkomponenter uten katastrofale konsekvenser (redundans) - Sentralt å ta høyde for konstruksjonens evne til å håndtere mulige fremtidige behov knyttet til å plassere eksempelvis nytt og tyngre produksjonsutstyr «plattformene bygges slik at de er akkurat for små for behovet akkurat nå» - Behov for å prosjektere slik at kraftgangen i konstruksjonen er enklest mulig - dette gjør det enkelte å verifisere godhet av et konsept gjennom håndberegninger og god ingeniørkompetanse - bør ikke være avhengig av detaljerte beregninger med programvare alene for å verifisere konseptet

11 Hva var fagekspertenes bekymringer? Svakheter ved oppfølging av detaljprosjektering og bygging Utfordringer knyttet til oppfølging av komplekse utbyggingsprosjekt der mange selskaper er inne i ulike faser, og hvor utviklingen går mot at mer og mer arbeid gjennomføres på ulike lokasjoner «Vanskelig og dyrt å få til god oppfølging på verft i Asia gir dårligere kobling mellom engineering og verft» «Bygging i Østen krever stort team for oppfølging» «Operatør setter ikke nok ressurser inn på oppfølging av verft med liten byggerfaring av aktuell installasjon»

12 45,4 % er uenig eller helt uenig i at byggeprosessen følges godt opp

13 Hva trekkes frem som utfordrende med oppfølgingen? Bekymringene er knyttet både til prosjektfremdrift og sikkerhet Manglende oppfølging fører til behov for redesign, ombygginger, og kan føre til tidspress, noe som igjen går ut over kvalitet i prosjektering og bygging Manglende erfaring med prosjektering og bygging for norske forhold offshore Manglende forståelse av de lastene konstruksjonene vil bli utsatt for Verft som ikke kjenner norske regelverkskrav og gjeldende standarder Fysiske avstander gjør at oppfølging er krevende og dyrt Noen språkmessige utfordringer Kulturelle forskjeller eksempelvis flate uformelle organisasjoner med frittalende medarbeidere versus mer hierarkiske, autoritære «man stiller ikke spørsmål ved ordre man får, uansett om de oppfattes som riktige og fornuftige eller ikke» «Hvis man vet hva man skal ha før man starter bygger man i Østen, ellers bygger man i Norge»

14 Svakheter i informasjonsutveksling mellom ulike faser og forskjellige aktører Informasjonsutveksling og læring mellom ulike selskaper, leverandører og ulike faser bør forbedres Særlig ble behov for tilbakeføring av informasjon fra driftsfase til prosjektfase trukket frem «Vansker i erfaringsoverføring fra prosjekt til drift, kollektiv glemsel, hvordan kan organisasjonen huske på begrensningene til innretningen» Når det gjelder dette med skader, har vi fått veldig lite tilbakemeldinger om skader og korrosjon på konstruksjonen. Så vi vet ikke om det vi bruker som designkriterier faktisk fungerer. Utveksling av informasjon og læringspunkter mellom operatørselskap Arenaer for informasjonsdeling ble etterlyst

15 34, 8 % av respondentene oppga at de var enige i at erfaringer fra tidligere konstruksjonshendelser i liten grad blir tatt hensyn til i konseptvalg og prosjektering

16 Inspeksjon og tilstandskontroll Brukes designteamenes kunnskap godt nok? Er det god nok overføring av informasjon mellom aktører? Knutepunktene i topsiden ble beskrevet i en rapport fra [engineeringselskap], hvor en beskrev hva som var de mest kritiske knutepunktene. I inspeksjonsplanen ble det lagt opp til å inspisere 5% av knutepunktene i året, men det var de samme 5% som ble inspisert hvert år, og det var de mest tilgjengelige og ingen av de mest kritiske som ble valgt ut.

17 Hva var fagekspertenes bekymringer om operasjonelle maritime forhold? 55,5 prosent av respondentene i spørreskjemaundersøkelsen oppga at maritime systemer er et område som får for lite oppmerksomhet i sikkerhetsarbeidet i næringen Svakheter ved kunnskap og praksis om maritime systemer - Faktiske laster på forankringssystemer - Etterlyser bedring av vedlikehold på forankringssystem Utfordringer med kapasitet og kompetanse hos maritimt personell offshore, men også vedrørende maritim kompetanse i organisasjoner på land - Svak formalkompetanse innen stabilitet og posisjonering - Opplæring i riggspesifikt utstyr og prosedyrer - Rask progresjon i hierarkiet ombord Utfordringer knyttet til kontrollromutforming og maritime systemer som kan føre til økt risiko for feiloperasjon - «hyllevare» fremfor god arbeidsplassutforming

18 25,9% oppga at de ikke var enige i at maritime systemer er enkle å forstå og bruke

19 Et konstruksjonsfag under press? Langt fra alle av fagekspertene, men en betydelig andel ga uttrykk for dårligere vilkår for konstruksjonsfaglig spisskompetanse: En rekke fageksperter uttrykte bekymringer for status til eget fagområde Svekket konstruksjonsfaglig kompetanse i organisasjonene Incentiver knyttet til å utvikle seg til faglige generalister, få incentiver knyttet til å det å være spissfaglig og «stå i faget» over tid Få granskinger gir mindre oppmerksomhet til faget - og kan kanskje være en medvirkende faktor? Rapporterer om økt kostnadspress Bevisbyrden er snudd? «Nå må de bevise at en løsning ikke holder i stedet for at en skal bevise at den faktisk holder Rapporterer om mindre gjennomslag for faglige vurderinger av robust design

20 Utsagn som tyder på at det har blitt dårligere vilkår for budbringere av dårlige nyheter Har fag nok status? Nei, en ser mange eksempler på at fagfolk blir overkjørt av blåruss Kultur som forutsatte at ledelsen kunne overkjøre fagfolk på tekniske forhold Når du har et team på site og kommer på besøk fra Norge vil ledelsen heller høre på optimistiske versjoner fra verftet enn dårlige nyheter fra besøkende fra Norge Økonomenes inntogsmarsj, mye mer fokus på optimalisering og nåverdi enn før. Det er optimisme og positivitet som er karrierefremmende «Manglende kompetanse og bevissthet om behov for å sikre rett kompetanse og teknisk kvalitetskontroll. Fagpersonen med faglig integritet blir overstyrt.»

21 27,2% oppga at de var uenige eller helt uenige i påstanden om at det gir status å være ekspert på konstruksjonsfaget

22 Hvordan bør vi tolke dataene? Granskinger viser at beslutninger tatt og arbeid utført under prosjektering og bygging har introdusert latente feil som senere har ført til storulykker ref A. Kielland Valg av robuste designløsninger forutsetter at kompetente, spissfaglige og sterke fagfolk blir lyttet til og aktørene har en årvåkenhet ift beslutninger som kan føre til mindre robuste konstruksjoner Er det evne og vilje til å sette spørsmålstegn ved om risikonivået er kjent og styrt, selv ved mange års fravær av alvorlige hendelser? Er det en god forståelse av sikkerhetsstyring i et storulykkeperspektiv?

23 Anbefalinger Granskinger - Kvantitet på granskinger av konstruksjonshendelser, kanskje også av initierende konstruksjonshendelser - Kvalitet på granskinger av maritime hendelser Informasjonsutveksling mellom aktører og faser - Diskusjon og samhandling mellom aktører innen konstruksjonsfaget - Mer systematisk tilbakeføring av driftserfaringer fra operatører og redere til engineeringselskapene Kunnskap og praksis maritime systemer - Faktiske laster på forankringssystemer - Bedring av vedlikehold på forankringssystem - Forbedring av skjermer og utstyr for kontroll av ballastsystemer - Innføring av scenariobasert basert opplæring for kontrollromspersonell

24 Anbefalinger Petroleumsnæringen bør sikre at konstruksjonsfaglig ekspertise og vurderinger sees på som sentrale elementer i arbeidet med å forebygge storulykker, og sikre at god håndtering av målkonflikter i konstruksjonssammenheng er en integrert del av arbeidet med å skape og opprettholde en god sikkerhetskultur

25 Takk for meg