Ulykkesgranskning og Rapport Perspektiver fra den granskete. Jens Körte Considium Consulting Group

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Ulykkesgranskning og Rapport Perspektiver fra den granskete. Jens Körte Considium Consulting Group"

Geir Fosse
7 år siden
Visninger:

1 Ulykkesgranskning og Rapport Perspektiver fra den granskete Jens Körte Considium Consulting Group

2 Innhold Hva skjer i organisasjonen når ulykken skjer? Undersøkelsen og rapporten Åpenhet og interessekonflikter Konklusjoner - Læring

3 Ulykken - Berørte og involverte parter Pårørende Kunder Undersøkelseskommisjon - flernasjonal Politi Ansatte Styret, Eiere Regulerende myndigheter Media Fabrikanter Forsikringsselskap

4 Organisasjonens møte med granskningen Granskningskommisjonen møter en organisasjon som er traumatisert og midt i prosessen med å håndtere de direkte konsekvensene av ulykken. Ingen organisasjon er forberedt for å møte ulykken Beredskaps/Kriseplaner er en forutsetning for å unngå kaos og dobbel krise. Granskningskommisjonen kan være en viktig aktør i så vel fysisk håndtering av ulykken, som en hjelp for organisasjonen til å håndtere andre aktører og media. Det er vesentlig at kommisjonen oppleves som profesjonell, rettferdig og myndig

5 Organisasjonens psykologi Organisasjonen var i god tro om sin evne til kontroll frem til ulykken Vi gjør vårt beste Ulykken knuser hypotesen om kontroll Vårt beste er ikke godt nok Mestre ubehaget angsten skyldfølelsen Noen får det veldig vondt Det er ikke nødvendigvis de som faktisk er involvert som har det verst

6 Den rammede virksomhetens behov Behov for å gjøre opp for seg materielt, legalt og moralsk Behov for å balansere energi til håndtering av ulykken med å holde forretningen gående. Behov for å forstå Hva skjedde? Hva har vi gjort galt? Hva må vi gjøre? Behov for å komme tilbake til en stabil forretningshverdag

7 Undersøkelsesrapportens rolle Identifiser årsaker Hva gikk galt? Identifisere korrektive og forebyggende tiltak Hva må vi rette på? Identifisere ansvar Hvem må gjøre hva? Sikre at også de andre parter alle elementer i sikkerhetssystemet gjør sin del for å gjenopprette en orden. Legitimere at verdenen er i balanse igjen Innledning til prosedyrer for fordeling av økonomisk ansvar Hvem gjorde feil og hvem bærer det økonomiske ansvar?

8 Anomalier i egen organisasjon Hadde vi kontroll? Organisasjonens kontrollparadigme: Vi skal kontrollere handlinger gjennom å beskrive og foreskrive Alt som gjøres skal beskrives, alt som er beskrevet skal gjøres. Granskninger blottlegger anomalier fra en forventet/idealisert prosess Man finner Anomalier i skrevne prosedyrer & spesifikasjoner Variasjoner i utførelse som funksjon av omstendigheter Variasjon som følge av individers fortolkning av krav og spesifikasjoner Naturlig variasjon som funksjon av et stort antall gjentakelser Unnlatelser i en presumptiv profesjonell organisasjon med høyt nivå av kontroll Det er lett å hoppe fra en observert anomali til konklusjon om årsak.

9 Åpenhet og interessekonflikter Idealet om den fullstendige åpenheten Full åpenhet om data, informasjon og om hypoteser? De enkelte aktører har materielle og ideelle interesser i hypoteser og konklusjoner Aktørene går inn i granskningen med sin respektive ballast av kunnskap om metoder og data, av preferanser, ønsker og roller. Havarigranskning har et element av kamp om kunnskap og legitimitet, om makt Nasjonalitet binder sammen aktører fra et land (for eksempel operatør, myndighet og landets havarikommisjonsrep.) vil kunne ha sympatier. Granskningsarbeid krever kunnskap, erfaring og myndighet fra kommisjonen

10 Granskningsrapporten - observasjoner Granskningen opererer med begrensete ressurser, tid, teori- og datatilfang. Det kan alltid gjøres mer. Kommisjonen må avbryte granskningen etter et skjønn for å trekke konklusjoner. Det er varierende grad av innflytelse for de forskjellige aktørene til å påvirke innholdet i granskningsrapporten. Granskere kan være ganske sære Når utkastet til rapporten er skrevet, så er det for sent å endre noe Det finnes ingen ankeinstans for en granskningsrapport. Kommisjonen kan ikke pålegge å innføre korrektive tiltak men har en høy moralsk myndighet.

11 Konklusjoner - Læring Læringen i berørte organisasjoner er størst mens ulykken er nær: Granskninger bør gjennomføres så rask som praktisk mulig. Læringen skjer under granskningen og i dialog med kommisjonen Granskningsrapporten henvender seg primært mot de direkte involverte aktørene i den aktuelle ulykken. Granskningsrapporters anbefalinger dreier seg mest om: Hvordan kan vi unngå denne ulykken i fremtiden? For læring utover den spesifikke hendelsen må resultatene fra granskningen kunne generaliseres utover de spesifikke forhold ved ulykken. Overlevering av rapporten: Kan det tenkes andre former med større gjennomslagskraft og læringseffekt

12 SPØRSMÅL? TAKK FOR MEG

Like dokumenter

24.01.2014. Når uhellet er ute. Av Øyvin Tjore Øyvin Tjore Kommunikasjon

24.01.2014. Når uhellet er ute. Av Øyvin Tjore Øyvin Tjore Kommunikasjon Når uhellet er ute Av Øyvin Tjore Øyvin Tjore Kommunikasjon 1 2 Media i en krisesituasjon Er ofte først på ballen Vet ofte mer enn du gjør Dekker hendelsen løpende på nett Tøff konkurranse om å være først